Новые Достижения в Неонатологии
реклама
Новые Достижения в Неонатологии Дана Джонсон (Dana E. Johnson), M.D., Ph.D. Профессор педиатрии Кафедра неонатологии и кафедра международной педиатрии Университет Миннесоты (США) Новые Достижения в Неонатологии • Лечение постоянной легочной гипертензии новорожденных (ПЛГН) • Новые направления в ИВЛ • Питание младенцев с низким весом при рождении Болезни, связанные с ПЛГН • • • • • • • • Аспирация мекония Сепсис Респираторный дистресс синдром Легочное кровотечение Перинатальная асфиксия Врожденная грыжа дафрагмы Легочная гипоплазия Олигогидрамнион • Аномалии почек • Водянка Плода (Hydrops fetalis) Легочная артериола Эндотелиальные клетки Гладкая мышца сосудистой стенки NEJM 2004, 351:1425-36 NO синтетаза Растворимая гуанилат циклаза Вдыхаемая окись азота NEJM 2004, 351:1425-36 Вдыхаемая окись азота Идеальный легочный вазодилататор • Эффект локализован в легочном сосудистом русле • Быстрая инактивация гемоглобином • Вазодилатация даже после повреждения эндотелиальных клеток • Улучшение соотношения вентиляции /перфузии (V / Q), поскольку вазодилатация происходит в вентилируемых областях ВдNO - Клинические выводы Множественные рандомизированные клинические исследования • Снижение резистентности легочных сосудов • Улучшение оксигенации • Повышение PaO2 • Снижение FiO2 • Снижение среднего давления в воздухоносных путях • Меньше потребность в ЭКМО • Число “Необходимо лечить” 3-7 • Смертность не изменяется • +/- эффект на бронхолёгочную дисплазию ВдNO - дозирование • Стандартная начальная доза • 20 ppm • Дозы выше связаны с • Метгемоглобинемией • Повышением NO2, пероксинитрита • Низкая начальная доза • 5 ppm • Большинство младенцев отвечают • Увеличение положительного эффекта при повышении до 20 ppm ВдNO - Критерии для начала применения • Индекс оксигенации = OI • ИO = Fi02 x MAP x 100 Pa02 • Раннее применение вдыхаемой NO • ИО 15-25 • Уменьшение прогрессирования к тяжелой дыхательной недостаточности • Тенденция к снижению применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) Раннее применение ВдNO (iNO) NO доза - 5 ppm – величение до 20 ppm, есди не было ответа на протяжении 30 минут Раннее применение ВдNO (iNO) Исходы - дозировка • у 35 % младенцев, получавших 5 ppm iNO, не наблюдалось повышения PaO2 > 20mm Hg • Когда им дали 20 ppm iNO, у 36% не ответивших наблюдалось повышение PaO2 > 20mm Hg (12% от всей группы) ВдNO - дополнительно к другим видам лечения • iNO - высокочастотная осцилляторная ИВЛ • Синергический эффект • Улучшение результатов • Меньше потребность в ЭКМО • iNO - Сурфактант • Не изучалось, но часто применяется • Исследование ранней iNO - сурфактант применялся >80% • Важность методик, обеспечивающих оптимальный объем лёгких Ингибиторы ФДЭ5 Сидденафил NEJM 2004, 351:1425-36 Sildenafil (Viagra) • Ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа • Высокая концентрация ФДЭ 5 в лёгких • Селективный легочный вазодилататор • Мин. Эффект на большой круг • Усиливает эффекты iNO • Перорально (единственная форма выпуска) • В/в • Аэрозоль Sildenafil • Клинические испытания • Взрослые • Педиатрия • Новорожденные • Улучшение вазодилатации при совместном применении с iNO • Меньше эффекта рикошета легочной гипертензии при отлучении от iNO Sildenafil • Basquero с соавт. • Pediatr 2006; 117:1077-1082 • Рандомизированное контролируемое исследование младенцев с ПЛГН • N = 13 • Отсутствие iNO или ЭКМО для спасения Sildenafil • Характеристики младенцев • >35 недель • Индекс оксигенации >25 • Доза • Внутрь 1 mg/kg (раствор) • Каждые 6 часов Sildenafil Исходы • Выживание • Sildenafil • Плацебо 86% (6/7) 17% (1/6) Общие рекомендации • Использование оптимального объёма лёгких при выборе режима ИВЛ • Низкий порог для перехода к высокочастотной вентиляции • Агрессивное применение экзогенного сурфактанта для младенцев с повреждением паренхимы лёгких любой степени Общие рекомендации • Раннее применение iNO начиная с 20 ppm • Ранняя оценка с помощью эхокардиографии • функция ПЖ Общие рекомендации • Аггрессивная поддержка функции ПЖ • Объём • Мониторинг ЦВД • Инотропные агенты / Ca • Подумайте о применении ПГE1 у новорожденных с закрытым или узким артериальным протоком и признаками ПЖ-недостаточности Общие рекомендации • Когда следует агрессивно переливать эритроцитарную массу: • Гипоксемия • Неадекватный сердечный выброс • Потребность в кислороде тканей превышает доставку с кровью • Агрессивное применение седативных средств (+/- миорелаксанты) Общие рекомендации • Аггрессивная поддержка функции ПЖ / перфузии органов • SvO2 >65-70 • Лактат • iNO может безопасно применяться в центрах без ЭКМО • Агрессивное отлучение от iNO и FiO2 Высокочастотная вентиляция • Осцилляторная высокочастотная ИВЛ • Струйная высокочастотная ИВЛ Высокочастотная вентиляция The HiFi Study Group. NEJM 320;88:1989 Высокочастотная вентиляция Итак, для чего же она хороша? Высокочастотная вентиляция Henderson-Smart DJ с соавт. Сравнение элективной осцилляторной высокочастотной ИВЛ с обычной вентиляцией при острой легочной дисфункции у недоношенных младенцев. Кохрановские обзоры 2, 2004. • Проанализировано 11 рандомизированных контролируемых исследований • Может быть небольшое снижение хронич. заболеваний лёгких, статистически недостоверно; на смертность не влияет • НЕ рекомендуется как начальная стратегия - нет явных преимуществ, недостаток данных о исходах Неинвазивные респираторные методики лечения Инвазивная тактика = интубация, ИВЛ • Эндотрахеальная трубка • Травма возд. путей • Нарушенный мукоцилиарный клиренс • Вентилятор • Устройство с положительным давлением против физиологии отрицательного давления • Потенциальная травма развивающихся лёгких • Ятрогенные повреждения • инфекция • устройства отсасывания Неинвазивные респираторные методики лечения – виды • Носовая маска (CPAP) • Носовая (IPPV) прерывистая ВПД • Носовая канюля CPAP: постоянное положительное давление в дыхательных путях По Morley CJ и соавт., Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F343 Носовая маска CPAP: • Вода • бумажные линейки • Пузырьки • Это не сложно! Раннее применение CPAP 500-1500 г младенцы: Вариации при ХБЛ * *p<0.0001 % * * * Van Marter et al. Pediatrics 2000;105:1194-1201 Неинвазивные дыхательные методы • CPAP - новый способ вентиляции? • Начальная терапия, ± сурфактант • Меньше острой/хронической патологии, меньше стоимость, лучше исходы??? • Назальная искусственная принудительная механическая вентиляция легких с положительным давлением CPAP с поддержкой частоты • Другая начальная терапия, ± сурфактант? • Переходная терапия - апноэ недоношенных , экстубация • Носовая канюля - CPAP без зубцов? • Меньше травм носа, выше комфорт пациента • Где ей место? Предположения: 21-ый век • Кислород + давление + объём = воспаление = ТРАВМА • Вентилятор + компьютер ≠ baby + основание мозга • Неинвазивные побеждают инвазивные Рост и питание новорожденного • Темпы роста самые высокие в первые 6 месяцев жизни человека • Потребность в питательных веществах в пересчёте на вес также максимальная в первые 6 месяцев • Быстрый рост органов и их развитие происходит в последнем триместре и в первые 6 месяцев • Пагубные последствия дефицитов питания умножаются в периоды быстрого роста органов (т.е., уязвимые периоды роста мозга) Кормление младенца: цели Обеспечение достаточной доставки макро- и микронутриентов для обеспечения нормального роста и состава тела, что определяется по графикам, основанным на исследовании популяции. Младенец: Энергетические требования • Энергетическая потребность у недоношенных младенцев выше на 20% из-за: • Более высокого метаболического уровня • Низкого коэффициента всасывания жиров и углеводов • Заболевания младенцев (сердечные, неврологические, легочные) повышают базальный метаболический уровень и потребность в энергии Младенец: Потребность в белках • Последние месяцы беременности и младенчество периоды наивысшего прирроста белковых тканей за человеческую жизнь • Потребность в белке колеблется от 1.5 г/kг/день (здоровый младенец на грудном вскармливании) до 3.5 г/kг/день (сепсис, недоношенный младенец) • Синтез аминокислот неполный у недоношенных; изза незрелости ферментных систем таурин и цистеин являются дополнительными незаменимыми аминокислотами Стратегии питания: Парентеральное питание • Начинать парентеральное питание в первый день. • Начинать с 2 г белка г/кг/день и прибавлять 0.5-1.0 г/кг/день до максимума 3.5 г/кг/день. • Начинать внутривенно липиды 0.5-1 г/кг/день и прибавлять 0.5-1 г/кг/день до максимума 3.5-4 г/кг/день. • Ограничить инфузии углеводов у глубоко недоношенных младенцев Стратегии питания: Энтеральное питание • Начинать энтеральное питание на 1-2 день • Использовать 20 Kкал/30 мл смеси или грудного молока • Использовать болюсное питание • Продолжать 20 мл/кг/день • Можно кормить детей с постоянными катетерами • Избегать кормления детей, получающих вазопрессоры, индометацин или при клинически значимом незаращении Боталлова протока. Оценка питания Развитие Тревожные значения Прибавка веса Рост Окружность головы < 15 г/кг/день < 1 см/неделю < 0.7 см/неделю (по данным Hall, 2002) Оценка питания Проводится еженедельно: Биохимический тест Фосфор Щелочная фосфотаза Мочевина Преальбумин Ферритин Тревожные значения < 4.5 mg/dL > 350 IU/L < 5 mg/dL < 10 mg/dL < 60mcg/L Польза материнского молока • • • • • • Здоровье Диетологическая Иммунологическая Развитие ЦНС Экономическая Влияние на окружающую среду Преимущества: Здоровье ребенка • Исследования в развитых странах • Меньше болеющих: • Диарея • Средний отит • Инфекции нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей • Некр. энтероколит (у недоношенных) • Синдром внезапной смерти SIDS Преимущества: Здоровье ребенка Защита от хронических заболеваний: • Инсулин-зависимый диабет • (OR 0.61) • • • • • Воспалительные заболевания Кишечника Аллергические заболевания Лимфома Ожирение Преимущества: Здоровье матери Профилактика: • Беременности • Послеродового кровотечения • Деминерализации костей • Рака яичников Преимущества: Развитие ЦНС • Лучше острота зрения (ранняя) • Роль ДНК • (Докагексаеноевая к-та - омега-3 длинноцепочечная полиненасыщенная жирная кислота). • Выше IQ (дискутабельно) • Не зависит от вскармливания • Компоненты материнского молока, могущие потенцировать эффект: • ДНК • Факторы роста Преимущества: Защита от ожирения При ГВ на 25% снижается риск ожирения • Степень ответа (Koletzko et al) • Подростковое ожирение • 12% если ГВ < 1месяца • 2% если ГВ 12 месяцев • “Малый” эффект, если родители с ожирением или мало физически активны. Преимущества: Индивидуальная экономика • Снижение стоимости питания • Убирается стоимость смеси (-855 долларов/год) • Повышается материнское потребление (<+$400) • Общая экономия >400 долларов на ребенка • Снижение стоимости мед. помощи благодаря: • Снижению детской заболеваемости • Снижение потерь дохода благодаря: • Меньше дней, проведенных с больным ребенком
