Синдром капиллярной утечки, возможности
реклама
ПЛЕНУМ ПРАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ XII Всернссийская маучмн-летндическая кнмферемция с леждумарндмыл участиел “СТАНДАРТЫ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ” Гелемджик, 17-19 лая 2015 г. СИНДРОМ КАПИЛЛЯРНОИ УТЕЧКИ, ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Д.м.н., доцент Климов А.Г. СИНДРОМ КАПИЛЛЯРНОЙ УТЕЧКИ Клинический случай рецидивирующего отечного синдрома, сочетающегося с проявлениями гиповолемического шока у молодой женщины. Патология заключалась в периодической и необъяснимой потере части плазмы крови из сосудистого русла в интерстиций т Clarkson B. Cyclical edema and shock due to increased capillary permeability / B.Clarkson , D.Thompson , M.Horwith , E.H. Luckey // Am. J. Med. - 1960. – Vol. 29. – P.193–216. К настоящему времени описано, по разным источникам, от 150 до 1000 случаев идиопатической формы синдрома капиллярной утечки с частотой смертельного исхода, составляющей 21 % . Курсов С.В., 2011; Druey K.M., 2011; Kubicki R., 2013; Rabbolini D.J., 2013; Milani G.P., 2013; Hayama M., 2014; Lamou H., 2014 ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ФОРМА СКУ • клинически проявляются эпизодически возникающими, угрожающими жизни гипотензиями, гипоальбуминемией и сгущением крови Rahn Т., 2012; Rabbolini D.J. et all. 2013; Eui-Kyun Jeong, 2014; Iwasa T., 2014; Muñoz-Guillén N.M., 2014. • Для идиопатической формы синдрома капиллярной утечки характерны внезапно возникшая дестабилизация гемодинамики с отеком легких, лихорадка, рвота, боли в животе, диарея Amoura Z., 1997; Clarkson B., 1960; Dhir V., 2007. ДИАГНОЗ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ СКУ: • необъяснимая гипотензии; • сгущение крови; • гипоальбуминемия СИНДРОМ КАПИЛЛЯРНОЙ УТЕЧКИ (НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ) • наблюдающееся в условиях критических состояний (сепсис, шок, ожоги, респираторный дистресс-синдром) прогрессирующее патологическое нарастание капиллярной проницаемости, ведущее к потере жидкой части крови в интерстициальный сектор внеклеточного водного пространства, с дальнейшим развитием гиповолемии, гипоперфузии органов и тканей, затруднением транспорта кислорода и быстрым формированием полиорганной дисфункции . Курсов С.В., 2011; Eui-Kyun Jeong, 2014. МЕХАНИЗМЫ ПЕРЕХОДА ЖИДКОСТИ ИЗ СОСУДОВ В ИНТЕРСТИЦИЙ Обмен жидкости между внутрисосудистым и интерстициальным сектором подчинен закону Эрнста Генри Старлинга 1) увеличение градиента гидростатического давления в артериальной части капилляра; 2) снижение градиента коллоидноосмотического давления в венозном конце капилляра; 3) нарушение лимфатического дренирования ПРОБЛЕМЫ СКУ значительную капиллярную утечку с точки зрения теории Старлинга объяснить не всегда возможно: 1. Прогрессирующий переход жидкости из сосудов в интерстиций способствует повышению в нем гидростатического давления, а следовательно, и уменьшению одноименного градиента на уровне «артериола — интерстиций». 2. Вода, накапливаясь в интерстиции, снижает в нем концентрацию протеина, что приводит к увеличению градиента онкотического давления на уровне «венула — интерстиций». 3. Повышенная капиллярная проницаемость, как следует из уравнения Старлинга, может способствовать как переходу жидкости из сосудов в интерстиций, так и ее возврату, т.е. нарастание отека всегда ограничено и он должен разрешиться сам собой. 4. Решающее значение при экстравазации имеет трансцитоз жидкости – транспорт в пиноцитотических везикулах прямо через цитоплазму эндотелиоцитов, а не между ними (Cohen S.G., 2010) ВОЗМОЖНОСТИ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА СКУ • В многочисленных экспериментах показан выход плазменных белков или флюоресцирующих декстранов, имеющих такие же размеры молекул, из посткапиллярных венул в интерстиций после локальной аппликации гистамина, брадикинина и других медиаторов воспаления • В процессе действия медиатора количество «открытых» щелей возрастает, однако только до определенного предела. • «Открытие» щелей может быть приостановлено введением целого ряда лекарственных препаратов – антигистаминных средств, глюкокортикоидов, b-адреномиметиков, вазопрессина, ксантинов, блокаторов медленных кальциевых каналов. МЕДИАТОРЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К ВЫХОДУ ДЕКСТРАНА ИЗ ПОСТКАПИЛЛЯРНЫХ ВЕНУЛ Медиатор Эффективная концентрация, М Гистамин, серотонин 10-6 Брадикинин, субстанция Р 10-7 АДФ, аденозин,инрзин 10-5 Прстагландины Е1, Е2, F2 >10-8 Лейкотриены C4, E4, B4 >10-9 Компоненты комплемента С3а, С5а >10-9 Фактор агрегации тромбоцитов >10-9 Svensjö E. Evidence for the regulation of macromolecular permeability in the postcapillary venules by mediation of the endothelial cells (Article) [Ochevidnost' reguliatsii makromolekuliarnykh venulakh posredstvom mediatsii éndotelial'nykh kletok.] //Vestnik Akademii meditsinskikh nauk SSSR. – 1988. - Vol. 2. – P. 57-62 ОСОБЕННОСТИ СКУ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ • I стадия - кратковременная, немедленная, констатируется даже при сравнительно слабом повреждении. Повышение проницаемости развивается спустя секундыминуты после воздействия, достигает максимума через 5-10 минут и исчезает через 15-30 минут, обусловлена высвобождением гистамина, серотонина и брадикинина, при этом происходит сокращение эндотелиоцитов и расширение межэндотелиальных щелей в мелких и средних венах Meier Т.О. Microvascular regeneration in meshed skin transplants after severe burns / Т.О. Meier, M. Guggenheim S.T,M. Vetter , S.R.Husmann // Burns. - 2011. - Vol. 37, № 6. - P. 1010-1014. • II стадия - более продолжительна, характерна для глубоких ожогов с повреждением микрососудов подкожной клетчатки. Резкое повышение проницаемости развивается в течение 1-5 часов, с 8-го часа идет на убыль и сохраняется до 5 суток после травмы. При этом происходит гибель эндотелиальных клеток в венулах, артериолах и капиллярах, Показано, что данная реакция развивается также и в непораженных зонах, т.е. носит системный характер. Goertz O. Influence of anti-inflammatory and vasoactive drugs on microcirculation and angiogenesis after burn in mice / O. Goertz, A. Ring, B. Buschhaus. T. Hirsch // Burns. - 2011. - Vol. 37, № 4. - P. 656-664. СКУ У ОБОЖЖЕННЫХ • III стадия нарушения сосудистой проницаемости характеризуется развитием после продолжительного латентного периода после ожога (до 5-7 суток), и в последующим продолжается несколько (2 – 4) суток. При этом эндотелиальные клетки не сокращаются, и нарушаются межэндотелиальные связи в капиллярах и венулах Ueda T. Vascular endothelial growth factor increases in serum and protects against the organ injuries in burns / T. Ueda, Y. Takeyama, T. Yasuda // J. Surg Res. - 2006. - Vol. 134, №2. -P. 223-230. СКУ У ОБОЖЖЕННЫХ Развитие отека тканей в этом случае связывают с действием: • вазоактивного интестинального полипептида Altintas A.A. Local burn versus local cold induced acute effects on in vivo microcirculation and histomorphology of the human skin / A.A. Altintas, M. Guggenheim, A. Oezcelik // Microsc. Res. Tech. - 2011. - Vol. 74, № 10. - P. 963-969. Lindblom L. Importance of nitric oxide in the regulation of burn oedema, proteinuria and urine output / L. Lindblom, J. Cassuto, L. Yregard, U. Mattsson // Burns. - 2000. - Vol.26, №1. - P. 13-18. • протеолизом базальных мембран медленно реагирующей субстанцией анафилаксии, а также фактором, активирующим кровяные пластинки. Dyess D.L. Modulation of microvascular permeability by 21- aminosteroids after burn injuries / D.L.Dyess, J.N.Collins, J.L.Ardell // J. Burn Care Rehabil. - 2000. - Vol. 21. -P. 406-413. Введение их антагонистов уменьшает формирование отека Cohen S.G. Slow reactive substance of anaphylaxis / S.G. Cohen, J.C. Mazzullo // J. Allergy Clin. Immunol. - 2010. - Vol. 125, № 4. - P. 950-951. Jing С. An experimental study on systemic inflammatory response syndrome induced by subeschar tissue fluid / С. Jing, Z. Yi-Ping, R. Xin-Zhon // Burns. 2000. - Vol. 26. - P. 149-155. Yamada Y. Tumor necrosis factor-a and TNF receptor 1, II levels in patients with severe burns / Y.Yamada, C.Endo // Burns. - 2000. - Vol.26. - P. 239-244. ДИАГНОСТИКА С К У (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ) 1. Измерение плазмотока, лёгочного лимфотока, концентрации белков (Staub N.C., 1975) 2. Измерение у овец выхода белка из сосудов, используя трансферрин и эритроциты, меченные индием-113 и технецием-99, соответственно, с помощью гамма-камеры (Gorin A.B., Weidner W.J., Demling R.H., Staub N.C.., 1978). 3. Двойной радионуклеидный метод (сывороточный альбумин с технецием-99 и йодом131) ( Gorin A.B., Weidner W.J., Demling R.H., Staub N.C., 1978). 4. Измерение системного увеличения проницаемости капилляров к альбумину в эксперименте с грызунами, используя эритроциты, меченные хромом-51, и меченный йодом-125 альбумин (Filep J.G., 1997). 5. Мониторинг (с видеоизображениями) выхода альбумина из лёгочных капилляров в альвеолы с помощью альбумина, меченного флюоресцеином, и красителя родамина (Fingar VH, Taber SW, Wieman TJ. , 1994). 6. Одновременное измерение начального объёма распределения индоцианина зелёного (ИЗ) и глюкозы в качестве метода диагностики распространённой капиллярной утечки у собак с сепсисом (Sakai I, Ishihara H, Iwakawa T, Suzuki A, Matsuki A. , 1998). ДИАГНОСТИКА С К У (КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ) Стандартизированных критериев для диагностики капиллярной утечки нет! 1. Двойной радионуклеидный метод с использованием трансферрина, меченного галлием-67, и эритроцитов, меченных технецием-99 при оценке отёка лёгких (Raijmakers P.G ., 1996) 2. Измерение скорости транскапиллярного выхода альбумина, меченного йодом-125, в качестве суррогатного критерия СКУ (Margarson M.P., Soni N.C., 2002) 3. Увеличение внесосудистой воды лёгких предлагалось в качестве морфологического критерия лёгочного отёка (Groves M., Puri V.K., Raheja R. , 1987) и использовалось для анализа лёгочной капиллярной утечки (Hill S.L,. Flings V.B., Lewis F.R., 1980 ). 4. Методика плетизмографии венозного стаза, предназначенную для неинвазивной оценки фильтрационной способности как критерия проницаемости воды в системе микроциркуляции и изоволюметрического венозного давления – величины, связанной балансом фильтрационных сил в сосудах микроциркуляции (Christ F., 1993; Gamble J, Gartside IB, Christ F. , 1993). ДИАГНОСТИКА С К У Плетизмография венозного стаза ПВС позволяет проводить неинвазивную оценку этих показателей Christ F., 1993; Gamble J, Gartside IB, Christ F. , 1993. Расчёт объема плазмы методом разведения индоцианина зеленого и по начальному объёму распределения глюкозы Одновременное измерение двух объёмов распределения помогает прогнозировать СКУ Sakai I., 1998 Циркулирующий трансферрин, меченный галлием-67, и эритроциты, меченные технецием-99, для измерения лёгочной микроциркуляторной проницаемости Циркулирующий трансферрин, меченный галлием-17, и эритроциты, меченные технецием-99, полезны при дифференцировании РДСВ от ГОЛ Raijmakers P.G ., 1996 Ранняя диагностика синдрома капиллярной утечки серийный микродиализ для Ueda T. , 2006 определения цитокинов (интерлейкин [IL] -6, IL-8, IL-10) ДИАГНОСТИКА С К У метод Возможности исследования Авторы Внесосудиста вода легких, измеренная с помощью биоимпедансного анализа, динамическая реакция КОД на введение гиперонкотического раствора Измерение ВВЛ с помощью Marx G, Vangerow B, БИА в сочетании с Burczyk C, et al.6 2000, Xie динамической реакцией H., 2014. КОД на инфузию гиперонкотического раствора даёт возможность диагностировать СКУ СТВ альбумина, меченного иодом-125 скорость транскапиллярного выхода Margarson M.P., Soni N.C., 2002 Скорость экскреции альбумина с мочой Альбумин мочи может использоваться как суррогатный критерий СКУ Allison K.P., Gosling P., Jones S., Pallister I., Porter K.M. , 1999 ЛЕЧЕНИЕ СКУ • Основным направлением интенсивной терапии синдрома капиллярной утечки является комплексное лечение основного заболевания • назначением антагонистов действия медиаторов воспаления Острые аллергические реакции острый панкреатит, тяжелая травма, ожоги, кровотечение Окисление арахидоновой кислоты (продукция лейкотриенов) антагонисты аденозина блокаторы Н1гистаминовых рецепторов Ингибиторы протеаз кверцетин (корвитин). Ксантины (теофиллин, пентоксифилл ин) ЛЕЧЕНИЕ СКУ: ГЛКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ – «ЗА» И «ПРОТИВ» «ЗА» «ПРОТИВ» Стабилизируют мембраны клеток и лизосом, ограничивая тем самым выход из них активных гидролаз: ограничение повреждения тканей при воспалении. Как малые, так и большие дозы глюкокортикоидов уменьшения смертности больных с сепсисом не обеспечивают. Способствуют поддержанию целостности клеточной мембраны даже в присутствии токсинов, что снижает отечность клеток. Применение метилпреднизолона способствует усугублению эндотелиальной дисфункции по сравнению с контрольной группой. (Калиниченко А.П., 2011) Усиливают синтез липомодулина — эндогенного ингибитора фосфолипазы А-2, угнетая этим ее активность. Стимулируют синтез межклеточного вещества — гиалуроновой кислоты, понижающей проницаемость сосудистой стенки. Снижение секреции гистамина и изменение чувствительности адренорецепторов к катехоламинам: повышение сосудистого тонуса и снижение проницаемости сосудистой стенки КОЛЛОИДЫ И КРИСТАЛЛОИДЫ: ВЛИЯНИЕ НА ПРОНИЦАЕМОСТЬ (ГЛИКОКАЛИКС) NaCl ГЭК Альбумин Время, мин. после реперфузии Jacob M et al.Contrasting effects of colloid and crystalloid resuscitation fluids on cardiac vascular permeability.Anesthesiology 2006; 104: 1223-31 ЭСЦИН — ТРИТЕРПЕНОВЫЙ ГЛИКОЗИД, • Эсцин препятствует активации лизосомальных ферментов, расщепляющих протеогликан, повышает тонус венозной стенки, устраняет венозный застой, уменьшает проницаемость и ломкость капилляров. • Как капилляропротектор, эсцин нормализует состояние сосудистой стенки, повышает устойчивость капилляров, снижает их ломкость. Эффект обусловлен угнетением активности лизосомальных ферментов, что предупреждает расщепление протеогликана (мукополисахаридов) капиллярной стенки. Эсцин ингибирует активность гиалуронидазы, оказывает и выраженное противоотечное действие, снижая проницаемость капилляров (прежде всего проницаемость плазмолимфатического барьера), препятствует экссудации низкомолекулярных белков, электролитов и воды в межклеточное пространство; облегчает опорожнение варикозных узлов, увеличивает содержание сухого остатка лимфы СУКЦИНАТСОДЕРЖАЩИЕ СУБСТРАТНЫЕ АНТИГИПОКСАНТЫ Антиоксиданты предотвращают окислительные реакции, стабилизируя свободные радикалы, защищая тем самым клетки от повреждения КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ДИСБАЛАНСА поступление в клетки глюкозы; усиление скорости гликолиза; растормаживание гликолиза «на выходе»; трансформацию лактата в пируват; обеспечение кругооборота цикла Кребса. антигипоксанты-цитопротекторы (поддержка перечисленных функциональных систем). СУБСТРАТНЫЕ АНТИГИПОКСАНТЫ Энергетическая емкость сукцината и фумарата: полное окисление одной молекулы янтарной кислоты может в реакциях окислительного фосфорилирования давать 5 молекул АТФ. Энергетическая ценность сукцината более чем в 2 раза превышает энергию, получаемую путем анаэробного гликолиза (Виноградов А.Д., 1999) Потенциальная буферная активность натриевых солей янтарной кислот способность сукцината и фумарата к внутриклеточному окислению с заменой одной молекулы водорода на натрий с образованием бикарбоната ( Davenport A., Will E.J., Davison A.M.,1991; Oh M.S., Uribarri J., Friedman E.A., Carroll H.J., Del Monte M.L., Heneghan W.F., Kee C.S., 1985; Zander R., 1993) Процессы внутриклеточного аэробного окисления с образованием макроэргических соединений в цикле ди- и трикарбоновых кислот. (Лукьянова Л.Д., 1999, 2001; Шах Б.Н., Лапшин В.Н., Теплов В.М., Смирнов Д.Б., Кырнышев А.Г., 2011; Чеснокова Н.П., Понукалина Е.В., Бизенкова М.Н., 2006; Protti A., Carré J., Frost M.T., Taylor V., Stidwill R., Rudiger A., Singer M., 2007) Добавление сукцината приводило к повышению активности митохондриального дыхания, особенно в группе с тяжелым сепсисом (Singer M., De Santis V., 2004; Rudiger A., Singer M., 2013; The heart in sepsis: from basic mechanisms to clinical management. Curr. Vasc. Pharmacol. 2013; Singer M., 2007) ВЛИЯНИЕ ГЭК НА СИСТЕМНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ И АКТИВАЦИЮ ЭНДОТЕЛИЯ • Провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин 6 (ИЛ-6) и ИЛ-8, играют важную роль в регуляции острой воспалительной фазы. • Ряд исследований выявил интересный факт о возможности влияния растворов ГЭК на уровень медиаторов воспаления. • Используя культуру человеческих и мышиных эндотелиальных клеток, H.-J. Dieterich и соавт. Dieterich H.-J., Weissmu Ёller T., Rosenberger P., (2006) обнаружили, что физиологические концентрации растворов ГЭК способны уменьшать адгезию нейтрофилов in vitro, а также капиллярную утечку и интестициальный отек легких у животных, получавших растворы ГЭК. ЦИТОПРОТЕКТОРНЫЕ СВОЙСТВА СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫХ КРАХМАЛОВ • Сильно разветвленные молекулы крахмала образуют защитный барьер в пространствах между клетками эндотелия по всей базальной мембране, эффективно устраняют транскапиллярную утечку, имеющуюся при многих патологических состояниях, и защищают эндотелиоциты от повреждений различными агентами (Lang K., Suttner S., Boldt J. et al., 2003; Treib J., Baron J.-F., Grauer M. T., Strauss R. G., 1999). ПРОИЗВОДНЫЕ ЖЕЛАТИНЫ И С К У • Желатин вызывает увеличение выброса интерлейкина-1Р, который стимулирует воспалительные изменения эндотелия. • Инфузия препаратов желатина приводит к снижению концентрации фибронектина, что может ещё больше увеличивать проницаемость эндотелия. • Введение этих препаратов способствует увеличению выброса гистамина, с хорошо известными печальными последствиями. Velanovich V., 1989 Collis R.E., Collins P.W., Gutteridge C.N., 1994; «УТЕЧКА» КОЛЛОИДНЫХ РАСТВОРОВ В ИНТЕРСТИЦИАЛЬНУЮ ТКАНЬ ЛЕГКИХ Эффективность фуросемида с альбумином при гипопротеинемии у больных с ОПЛ ОПЛ (билатеральная инфильтрация, PaO2/FiO2< 300, ЛКДЗ< 18 мм рт.ст., концентрация белка в сыворотке < 60 г/л, ИВЛ>24 ч. Протокол лечения: 25 г 25% альбумина (Plasbumin, Bayer) в течение 30 мин., затем вн/венно 20 мг фуросемида с по-следующей его инфузией в течение 3 суток в дозе 3-5 мг/час, ориентируясь на уровень креатинина) для дости-жения отрицательного водного баланса и уменьшения массы тела > 1 кг/сутки. Альбумин вводили каждые 8 ча-сов в течение 3 суток. Контрольная группа: фуросемид + плацебо - изотоничес-кий электролитный раствор (Martin G. Et al., 2005) ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ОЖОГОВОГО ШОКА У пострадавших с глубокими ожогами кожи, поражением дыхательных путей и отсрочкой начала противошоковой терапии, расчетный объем инфузионной терапии увеличивается. Коллоиды (альбумин, свежезамороженная плазма ) вводятся спустя 12 часов после травмы. «А» Гипертонические солевые растворы могут вводится только под контролем уровня натрия плазмы. «В» Пожилым пациентам и пострадавшим, у которых нет эффекта от проводимой противошоковой терапии, инфузионная терапия должна продолжаться под контролем инвазивного гемодинамического мониторинга. «А» (Рекомендации Американской ассоциации комбустиологов (Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation Pham T. N. et al., 2008; Протокол диагностики и лечения ингаляционной травмы у пострадавших с многофакторными поражениями, Рекомендации ОБЩЕРОССИЙСКОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ КОМБУСТИОЛОГОВ «МИР БЕЗ ОЖОГОВ « , 8 сентября 2011 г. ) ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ОЖОГОВОГО ШОКА У пострадавших с глубокими ожогами кожи, поражением дыхательных путей и отсрочкой начала противошоковой терапии, расчетный объем инфузионной терапии увеличивается. Коллоиды (альбумин, свежезамороженная плазма ) вводятся спустя 12 часов после травмы. «А» Гипертонические солевые растворы могут вводится только под контролем уровня натрия плазмы. «В» Пожилым пациентам и пострадавшим, у которых нет эффекта от проводимой противошоковой терапии, инфузионная терапия должна продолжаться под контролем инвазивного гемодинамического мониторинга. «А» (Рекомендации Американской ассоциации комбустиологов (Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation Pham T. N. et al., 2008; Протокол диагностики и лечения ингаляционной травмы у пострадавших с многофакторными поражениями, Рекомендации ОБЩЕРОССИЙСКОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ КОМБУСТИОЛОГОВ «МИР БЕЗ ОЖОГОВ « , 8 сентября 2011 г. ) ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СПЕЦИФИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ Показатель Перекисное окисление липидов Норма ПОЛ сыворотки спонтанно 2,62-3,58 ммоль/л ПОЛ сыворотки стимулированно 0,58-2,40 мкмоль /л Цитокины Медиаторы воспаления Компоненты комплемента Фактор некроза опухоли ⍶ 0-5 пг/мл Интерлейкин-2 0 пг/мл Интерлейкин-6 0-50 пг/мл Компонент комплемента С3а 48-150 нг/мл Компонент комплемента С5а 0,3-20 нг/мл ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СУБСТРАТНЫХ АНТИГИПОКСАНТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СКУ У ОБОЖЖЕННЫХ 140 60 120 10 45 40 100 40 80 30 60 И/Л 2 И/Л 6 ФНО α С3а С5а 20 40 10 20 0 0 ВЕ – ммоль/л 50 С – нг/мл ИЛ, ФНО – пг/мл 5 35 30 0 25 20 -5 15 Эт2 Эт3 Эт4 ПРОСПЕКТИВНАЯ ГРУППА Эт1 Эт2 Эт3 pH арт pO2 вена 5 -15 Эт4 0 Эт1 КОГТРОЛЬНАЯ ГРУППА Эт2 Эт3 Эт4 ПРОСПЕКТИВНАЯ ГРУППА 9 Эт1 Эт2 Эт3 Эт4 КОГТРОЛЬНАЯ ГРУППА 7 6 5 ПОЛ/стим 4 ПОЛ/сп -1 3 мин , мм вод.ст., мм рт. ст. 140 8 ПОЛ –мкмоль/л BE арт 10 -10 Эт1 pO2 – мм рт.ст. 70 2 1 0 120 100 80 ЧСС ЦВД 60 pO2 вена 40 20 0 -20 Эт1 Эт2 Эт3 Эт4 ПРОСПЕКТИВНАЯ ГРУППА Эт1 Эт2 Эт3 Эт4 КОГТРОЛЬНАЯ ГРУППА Эт1 Эт2 Эт3 Эт4 ПРОСПЕКТИВНАЯ ГРУППА Эт1 Эт2 Эт3 Эт4 КОГТРОЛЬНАЯ ГРУППА
