рецензия - Научный центр сердечно

РЕЦЕНЗИЯ
На
диссертационную
«Использование
работу
неинвазивной
послеоперационных
Медресовой
вентиляции
легочных
осложнений
Асель
для
у
Тураровны
профилактики
кардиохирургических
пациентов», представленной на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук по специальностям: «сердечно-сосудистая хирургия» 14.01.26, «кардиология» – 14.01.05.
Актуальность темы исследования.
Со времен начала развития кардиохирургии количество операций на
сердце, выполняющихся во всем мире, экспоненциально увеличивается.
Несмотря на значительный прогресс в послеоперационном уходе, нарушения
функции легких остаются самыми распространенными осложнениями,
которые
наблюдаются
Послеоперационные
после
легочные
кардиоторакальных
осложнения
по-прежнему
операций.
увеличивают
заболеваемость и смертность пациентов, продолжительность пребывания в
госпитале и финансовые издержки на лечение.
Вопрос относительно эффективности таких методов профилактики
развития
и
дыхательная
лечения
послеоперационных
гимнастика,
кашлевые
легочных
упражнения,
осложнений,
ранняя
как
активизация
пациентов, остается спорным. Инвазивная вентиляция легких, являющаяся
стандартным методом лечения острой дыхательной недостаточности,
приводит к большому количеству осложнений. Неинвазивная вентиляция
легких – вентиляция без использования эндотрахеальной трубки - с успехом
применяется для лечения и профилактики развития послеоперационных
легочных осложнений у пациентов различного хирургического профиля.
Использованию превентивной неинвазивной вентиляции легких в режиме с
двумя уровнями положительного давления в дыхательных путях после
операций на сердце посвящены единичные работы с различным дизайном
исследований.
Все
вышеперечисленные
обстоятельства
определяют
актуальность данной научной работы.
В данной работе автор определила факторы риска и разработала
систему прогнозирования риска развития послеоперационных легочных
осложнений
у
кардиохирургических
эффективность
использования
пациентов,
неинвазивной
а
также
вентиляции
оценила
легких
для
профилактики таких осложнений после операций на сердце и улучшения
результатов хирургического лечения больных с различной сердечнососудистой
патологией.
Полученные
результаты
свидетельствуют
о
несомненной важности и актуальности диссертационной работы Медресовой
Асель Тураровны.
Конкретное личное участие автора в получении изложенных
результатов
Автор
исследований
принимала
и
непосредственное
операциях
большинства
участие
пациентов,
в
проведении
участвовала
в
послеоперационном лечении исследуемых больных, проводила сеансы
неинвазивной вентиляции легких. Полученные результаты диссертант
сопоставила с данными, опубликованными в мировой литературе.
Степень обоснованности научных положений, выводов и практических
рекомендаций диссертации
Методическая достоверность работы определяется доказательностью
клинических и инструментальных данных, а 165 клинических наблюдений
позволили четко аргументировать и строго обосновать достоверность всех
научных положений, выводов и практических рекомендаций. Выводы и
практические
рекомендации
диссертации
закономерно
вытекают
из
основных научных положений, защищаемых автором, сформулированы
кратко, имеют несомненное научное и практическое значение.
2
Документальные данные, приведенные в диссертации, полностью
соответствуют
имеющимся
записям в
историях
болезни
и
другим
документам, находящихся на хранении в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Все данные, полученные и
приведенные в диссертации, полностью соответствуют записям в историях
болезни, протоколах исследований, операционных журналах отделения
неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной
патологии и отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца
и малоинвазивной коронарной хирургии Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
Степень научной новизны представленной работы
Данная
диссертационная
работа
является
одним
из
первых
клинических исследований в нашей стране, посвященных определению и
стратификации факторов риска развития послеоперационных легочных
осложнений и их профилактике с использованием неинвазивной вентиляции
легких у кардиохирургических пациентов. В ходе работы получены данные,
свидетельствующие о том, что применение неинвазивной вентиляции легких
в раннем послеоперационном периоде в комплексе лечебных мероприятий
сопровождается улучшением показателей внешнего дыхания и газообменной
функции легких с сохранением положительного эффекта после прекращения
использования метода, не оказывая отрицательного влияния на показатели
сердечного выброса.
Сведения о внедрении и предложении, о дальнейшем использовании
полученных результатов
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные
в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в
отделении
неинвазивной
аритмологии
и
хирургического
лечения
комбинированной патологии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии
3
им. А.Н. Бакулева РАМН. Результаты, полученные при выполнении
диссертационного исследования, можно рекомендовать для внедрения в
клиническую
практику
кардиохирургических
и
кардиологических
стационаров, занимающихся лечением кардиохирургических больных.
Сведения о полноте публикаций
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4
статьи в рецензируемых научных изданиях, определенных ВАК. Материалы,
представленные
в
научных
публикациях,
полностью
соответствуют
содержанию диссертационной работы. Личный вклад в опубликованных
работах, заключался в подборе пациентов, их обследовании, участием в
курировании больных, выборе и анализе полученных данных, а также в
написании работ.
Соответствие содержания диссертации указанной на титульном листе
специальности
Содержание диссертационной работы Медресовой Асель Тураровны
«Использование
неинвазивной
послеоперационных
пациентов»,
легочных
соответствует
вентиляции
осложнений
специальностям:
для
у
профилактики
кардиохирургических
«Сердечно-сосудистая
хирургия» - 14.01.26, «Кардиология» – 14.01.05, указанным на титульном
листе.
Содержание работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и
методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения
полученных
результатов,
заключения,
выводов
и
практических
рекомендаций. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста,
содержит 25 рисунков, 6 диаграмм и 30 таблиц, ссылки на 23 отечественных
и 216 зарубежных литературных источников. Диссертация изложена на
русском языке.
4
Глава 1 (Обзор литературы)
Глава написана хорошим литературным языком и представляет оценку
проблемы по литературным данным. Раздел написан полно, охватывает
патогенез и подробное описание факторов риска развития легочных
осложнений, в том числе специфичных для операций на сердце. Достаточно
полно раскрыты преимущества использования неинвазивной вентиляции
легких по сравнению с инвазивными и малоинвазивными методами
респираторной поддержки, история развития этого метода, физиологические
эффекты, показания к неинвазивной вентиляции легких при острой
дыхательной недостаточности, противопоказания, предикторы «успеха» и
«неуспеха».
Данные обзора литературы освещают возможности использования
неинвазивной вентиляции легких в кардиохирургическом стационаре.
Приведены результаты исследований, изучавших эффективность различных
методов респираторной физиотерапии, включая неинвазивную вентиляцию
легких, для допущения ранней экстубации, профилактики и лечения
послеоперационных легочных осложнений.
Глава 2 (Материал и методы исследования)
Клинический материал. В первую часть исследования с целью
разработки системы прогнозирования риска развития послеоперационных
легочных осложнений на основании выявленных факторов риска было
включено 135 пациентов. Во вторую часть вошли пациенты с высоким
риском развития послеоперационных легочных осложнений (> 51 баллов по
шкале, разработанной в первой части исследования), которые были
разделены на две группы: 1) группа неинвазивной вентиляции легких
(основная) и 2) контрольная группа (стандартного лечения). В первой и
второй части данной научной работы наличие клинически значимого
легочного осложнения в раннем послеоперационном периоде (до 5 суток
после операции) являлось соответственно конечной и первой конечной
точками
исследования.
Во
второй
5
ее
части
продолжительность
госпитализации
после
операции
являлась
второй
конечной
точкой
исследования. Подробно описаны все методы обследования и общие
принципы и алгоритм использования неинвазивной вентиляции легких в
основной группе.
Глава
3
(Система
прогнозирования
риска
развития
послеоперационных легочных осложнений (первая часть исследования).
Собственные данные)
В
работе
проводилось
определение
факторов
риска
развития
клинически значимых легочных осложнений в раннем послеоперационном
периоде у кардиохирургических пациентов. В итоге из 33 количественных и
неколичественных параметров до-, интра- и послеоперационного периодов
было выбрано 6 предикторов. При выполнении статистической обработки в
зависимости от степени влияния каждому из них было присвоено
определенное количество баллов: факторам риска индекс массы тела > 25
кг/м² и количество дренажей в грудной полости > 2 – по 26 баллов, инфаркт
миокарда в анамнезе и продолжительность постельного режима после
интубации ≥ 4 суток – по 16 и 15 баллов соответственно, резервный объем
выдоха (ERV) < 1,0 л – 9 и длительность операции > 330 мин – 8 баллов.
Сумма баллов <40 соответствует низкой, 40-51 – средней и > 51 высокой
вероятности развития послеоперационных легочных осложнений.
Глава 4 (Применение неинвазивной вентиляции легких с целью
профилактики развития послеоперационных легочных осложнений у
пациентов группы высокого риска их развития (вторая часть
исследования). Собственные данные)
Проводилась
вентиляции
легких
оценка
у
эффективности
пациентов
группы
применения
высокого
неинвазивной
риска
развития
послеоперационных легочных осложнений (> 51 баллов по шкале,
разработанной в первой части исследования).
Неинвазивная вентиляция легких оказала положительное влияние на
показатели внешнего дыхания и газообмена. Величины показателей
6
статических и динамических легочных объемов и емкостей и силы
дыхательной мускулатуры (максимальное экспираторное давление – MEP,
максимальное инспираторное давление - MIP) имели тенденцию к снижению
на 5 сутки с последующим повышением на 10 день. На 5 сутки после
операции в основной группе по сравнению с контрольной значения
показателей статических легочных объемов и емкостей (форсированная
жизненная емкость легких - FVC, резервный объем выдоха - ERV) были выше
с достоверным повышением жизненной емкости легких (VC) (р < 0,05). При
сравнении значений между группами на 10 сутки после операции не было
обнаружено достоверных различий.
Значения показателей газообмена были достоверно выше в основной
группе в отношении парциального напряжения кислорода в артериальной
крови (PaO2) через 6 и 12 ч после экстубации (через 3 и 9 ч после начала
применения неинвазивной вентиляции легких) и насыщения гемоглобина
артериальной крови кислородом (SaO2) через 12 ч после экстубации и через 1
ч после прекращения применения неинвазивной вентиляции легких. Автором
также была отмечена тенденция к снижению этих показателей в течение
периода наблюдения в контрольной группе и динамика увеличения в
основной группе с сохранением положительного эффекта через 1 ч после
прекращения неинвазивной вентиляции легких.
Применение
неинвазивной
вентиляции
легких
с
дыхательной
гимнастикой в основной группе привело к достоверному снижению
клинически значимых послеоперационных легочных осложнений (основная
группа - 8 пациентов (26,7%), контрольная группа – 21 пациент (67,7%);
p=0,0013). Артериальная гипоксемия достоверно чаще встречалась в
контрольной группе (группа неинвазивной вентиляции легких=3 (10%);
группа контроля=14 (45%); p=0,0023). Таких осложнений, как пневмония и
дыхательная недостаточность, в группе неинвазивной вентиляции легких
отмечено
не
было.
Однако,
продолжительность
послеоперационной
госпитализации была достоверно выше в основной группе (15,2±3,7 суток
7
против 12,1±5,9 группы контроля; p=0,0173), что, возможно, связано с более
тяжелым состоянием пациентов и наличием большего количества других
(нелегочных) осложнений в группе неинвазивной вентиляции легких.
Глава 5 (Обсуждение результатов) обобщает и связывает воедино
полученные автором результаты исследования, позволяет представить работу,
как законченное исследование, посвященное решению актуальной научнопрактической задачи. В ней проведен сравнительный анализ собственных
полученных результатов и данных мировой и отечественной литературы.
Принципиальных замечаний по этой главе нет.
Заключение
Диссертация
Медресовой
Асель
Тураровны,
выполненная
под
руководством доктора медицинских наук, академика РАМН Бокерия Л.А. и
доктора медицинских наук, члена-корреспондента РАМН Голуховой Е.З.,
является законченной научно-квалификационной работой, которая содержит
новое
решение
актуальной
периоперационного
использованием
ведения
неинвазивной
научной
задачи
–
кардиохирургических
вентиляции
легких
для
оптимизация
больных
с
профилактики
развития послеоперационных легочных осложнений, которая имеет большое
значение для сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии.
полностью
соответствует
диссертационным
работам
требованиям
на
соискание
медицинских наук.
8
Работа
ВАК,
предъявляемым
ученой
степени
к
кандидата
Принципиальных замечаний по работе нет. После исправления
замечаний
диссертация
Медресовой
Асель
Тураровны
может
быть
представлена к официальной защите на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук по специальностям: «сердечно-сосудистая хирургия» 14.01.26, «кардиология» –14.01.05, в Диссертационный Совет Д 001.015.01
при НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Официальный рецензент
кандидат медицинских наук
Скопин А. И.
Подпись кандидата медицинских наук Скопина А. И., заверяю:
Ученый секретарь
НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
доктор медицинских наук, профессор
19.10.2011.
9
Ярустовский М. Б.