Смерть мозга

ДОНОРСТВО,
ТЕХНИКА ЗАБОРА ОРГАНОВ
Кафедра трансплантологии и
искусственных органов
МГМСУ заведующий
профессор М.Ш.Хубутия
ДОНОРЫ



Живые (родственные) доноры.
Доноры с констатированной необратимой
остановкой сердечной деятельности и дыхания.
(NHBD или асистолический донор )
В этом случае возможно изъятие почек.
( и только при определенных условиях печени).
Доноры с констатированной смертью мозга.
(Brain death)
При этом - сердечная и дыхательная функции
поддерживаются реанимационными
мероприятиями. В этом случае возможно
мультиорганное изъятие.
ЖИВОЙ ДОНОР
- почка,
- доля печени,
- часть поджелудочной
железы.
нефрэктомия
Смертность:
живой донор
США 1 на 3 000
ЕЭС 3 на 8 000
причины:
- эмболия,
- кровотечение,
- сепсис
ЛЕВАЯ ЛАТЕРАЛЬНАЯ СЕКТОРЭКТОМИЯ У ДОНОРА
ГЕПАТЭКТОМИЯ У РЕЦИПИЕНТОВ РАННЕГО ВОЗРАСТА
РЕЦИПИЕНТ: ИМПЛАНТАЦИЯ ЛЕВОГО ЛАТЕРАЛЬНОГО СЕКТОРА
ПЕЧЕНИ
ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
(ПАРАЦЕТАМОЛ)
Егор 2г.2 мес, начало операции через 20 часов, после
поступления в клинику 25.03.2011.
3 сутки п/о
1,5 года п/о
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ ОРГАННЫЙ
ДОНОР
пациент, признанный умершим на основании
диагноза смерти мозга или в результате необратимой
остановки сердечной деятельности.
- Пациенты с полной и необратимой утратой функции
головного мозга – смерти мозга, когда
кровообращение в органах сохраняется
(возможно мультиорганное изъятие)
-
Пациенты с установленной биологической смертью
(изъятие при неработающем сердце донора ,
только почки)
Основные понятия органного донорства
Смерть мозга - наступает при полном
и необратимом прекращении всех
функций головного мозга,
регистрируемом при работающем
сердце и искусственной вентиляции
легких.
Смерть мозга эквивалентна
смерти человека.
Основные понятия органного донорства
Ст.8 «Закона о трансплантации органов и/или
тканей человека».
Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей.
Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается,
если учреждение здравоохранения на момент изъятия
поставлено в известность о том, что при жизни данное
лицо либо его близкие родственники или законный
представитель заявили о своем несогласии на изъятие
его органов и (или) тканей после смерти для
трансплантации реципиенту.
Презумпция согласия предусматривает изъятие органов и
тканей у трупа, не требующие обязательного
испрошенного согласия потенциального донора или
его родственников.
Маастрихтская классификация ДНС
(гибель пациента до развития клинической картины смерти мозга)
Неконтролируемые
доноры
1 категория
Остановка сердца до
госпитализации.
2 категория
Остановка сердца при
транспортировке в ЛУ.
Контролируемые доноры
3 категория
Остановка сердца в
реанимации.
4 категория
Остановка сердца в процессе
постановки диагноза смерть
мозга.
5 категория
Внезапная остановка сердца в
реанимации.
Факторы риска развития внезапной остановки
кровообращения у пациентов с тяжёлой
патологией головного мозга, находящихся без
сознания
1. Пациент в шоковом зале.
2. Сочетанная травма без повреждения органов
брюшной полости.
3. Отсутствие спонтанного дыхания.
4. ЧДД при отключении от аппарата <15.
5. Допамин >10 мкг/кг/мин.
6. Сатурация < 80%.
7. Внутричерепная гематома >150 мл.
8. Ушиб головного мозга тяжёлой степени.
9. Кровоизлияние в желудочки головного мозга.
ДОНОР С ОСТАНОВИВШИМСЯ СЕРДЦЕМ
(гибель пациента до развития
клинической картины смерти мозга)
донорские почки
в США 40%,
в России 90%
(выше частота развития отсроченной
функции)
ПЕР Ф УЗИЯ I N SI TU ЧЕР ЕЗ ДВУХ БАЛЛОННЫ Й
КАТЕТЕР
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ ОРГАННЫЙ ДОНОР
пациент, признанный умершим на
основании диагноза смерти мозга.
-
C полной и необратимой утратой
функции головного мозга – смерти мозга, когда
кровообращение в
органах сохраняется
(возможно
мультиорганное
изъятие)
смерть мозга
Концепция "смерть мозга" была впервые
предложена французскими невропатологами
в 1959 году. В настоящее время констатация
"смерти мозга" в Российской Федерации
осуществляется в соответствии с Законом
РФ "О трансплантации
органов и (или) тканей
человека"
и регламентируется
Приказом
МЗ РФ №189
от 10.08.93 года.
Смерть мозга
отключение от
аппарата ИВЛ
поддержание
эффективной
гемодинамики и
эксплантация
органов
смерть мозга
органное изъятие возможно при
"смерти мозга", вызванной либо
черепно-мозговой травмой,
либо сосудистыми поражениями
головного мозга, либо другими
причинами, не способными оказать
негативного воздействия на организм
реципиента после трансплантации.
Оптимальный возраст доноров не должен
превышать у мужчин 35 лет, у женщин 40 лет.
Возможно изъятие у более старших, но после
проведения коронарографии, для исключения
поражения коронарного русла.
В анамнезе донора не должно быть указаний
на травму или заболевания сердца.
Умеренно выраженный трахеобронхит не
противопоказание.
Причины смерти доноров
UNOS
217(4,3%)
635(12,7%)
1549(30,9%)
2215(44,2%)
Всего 5475 доноров - 19 960 органов
из них только 69 (1,3%) асистолические доноры
ВЧК/инсульт
ЧМТ
Ранения
ССС
Асфиксия
Лекарст.инт.
Судорож.прип.
Утопление
Прочие
Мультиорганное донорство
1 донор






Сердце
Печень
(сплит) +1
Почки
П. железа
Легкие
Кишечник
4-9 спасенных
реципиентов
В условиях существующего дефицита донорских
органов - каждый потенциальный донор должен
рассматриваться как мультиорганный!
Показания к мультиорганной
эксплантации органов:
1.
наличие трупа-донора с установленной
смертью головного мозга
2.
наличие трансплантационных центров,
готовых использовать донорские органы
Мультиорганная эксплантация
-
это операция, требующая высокого мастерства, слаженности в
исполнении и хорошего технического обеспечения.
Выполняется с участием
нескольких
хирургических бригад
иногда из различных
центров:
• кардио-хирурги
• гепато-хирурги
•бригада по изъятию почек
• и другие
от качества ее выполнения во
многом
зависят
результаты
будущей трансплантации.
-
Организация мультиорганной
эксплантации





каждый потенциальный донор должен оцениваться как
мультиорганный;
от каждого донора должно быть забрано максимальное
число органов, пригодных для пересадки нескольким
реципиентам;
процедура мультиорганного изъятия должна быть
организована и проведена таким образом, чтобы не были
скомпрометированы или повреждены функциональное
состояние и анатомическая целостность ни одного органа;
изымаемые органы должны подвергаться минимальному
воздействию тепловой ишемии, консервация должна
начинаться уже в процессе изъятия сразу после остановки
кровообращения;
каждый орган должен содержать сосудистые структуры
необходимые для его полноценной реваскуляризации во
время трансплантации, учитывая возможности
экстракорпоральной реконструкции.
Организация мультиорганной
эксплантации
Принципы:



Координация локальных и внешних
бригад
Кооперация
Взаимопонимание, исключение
конфликтных ситуаций
Цель: Максимальное сокращение
продолжительности процедуры в
интересах донорской базы и
трансплантационных центров
Оснащение донорской бригады
1.
Спец. автотранспорт
2.
Комплект операционного и
хирургического белья
3.
Кардиохирургический сетка с
инструментами
4.
Сетка с абдоминальным набором
инструментов
5.
Электрокоагулятор 2 шт
6.
Операционный отсасыватель
7.
Газовый анализатор
8.
Следящий монитор
9.
Транспортный дыхательный аппарат
10. Перфузор
11. Аппарат ЭКГ
12. Ультразвуковой портативный
аппарат экспертного класса
13. Консервирующие растворы
14. Медикаменты и растворы для
кондиционирования донора
15. Экспрес-тест системы на ВИЧ,
гепатиты и сифилис
16. Изотермические контейнеры для
льда и транспортировки
трансплантатов
Органоспецифические критерии селекции
мультиорганного донора (почка)
Моложе 70 лет
Заболевания почек,
сочетанная травма с повреждением почек,
СД.
Противопоказания.
Обследования и ограничения.
Анализ мочи.
Критерии совместимости.
Уровень азотемии.
Группа крови
HLA-типирование, перекрестная проба
Органоспецифические критерии селекции
мультиорганного донора (печень)
Моложе 60 лет
Заболевания. Травма
брюшной полости. Отравления
гепатотропными ядами. Остановка сердца.
Длительность ИВЛ более 7 сут.
Противопоказания.
Печёночные
пробы. Билирубин. HBs- антиген. А/т к
вирусу гепатита С. УЗИ печени.
Обследования и ограничения.
Критерии совместимости.
Рост + масса тела. Группа крови .
Перекрестная проба.
Органоспецифические критерии селекции
мультиорганного донора (сердце)
Моложе 50 лет
Заболевания ССС, травма
грудной клетки, остановка сердца.
Противопоказания.
ЭКГ,
рентгенография грудной клетки,
эхокардиография.
Обследования и ограничения.
Рост + масса тела.
Группа крови . Перекрестная проба.
Критерии совместимости.
Органоспецифические критерии селекции
мультиорганного донора (pancreas)
Моложе 50 лет
Cахарный диабет, травма
брюшной полости, ожирение, хр.алкоголизм.
Противопоказания.
Обследования и ограничения.
амилаза крови и мочи.
Критерии совместимости.
перекрестная проба.
Глюкоза крови,
Группа крови,
1. Сепсис
2. Любые злокачественные опухоли
(кроме первичных опухолей головного мозга).
3. Инфекционные заболевания (вирусный гепатит,
сифилис, туберкулез, СПИД, цитомегаловирусная
болезнь).
4. Наличие в анамнезе сахарного диабета,
декомпенсированное течение заболеваний
сердечно-сосудистой системы (гипертоническая
болезнь).
5. Длительный период гипотензии или асистолии,
влекущие за собой ишемическое повреждение
органов.
6. Системное заболевание и болезни обмена веществ
7. Интоксикации (кроме отравления угарным газом).
Клиническая картина
полное и устойчивое отсутствие сознания;
отсутствие спонтанного дыхания;
расширение и ареактивность зрачков
фиксированных в среднем положении;
атония всех мышц;
исчезновение любых реакций на внешнее
раздражение и любых видов
рефлексов дуги которых
замыкаются выше
уровня спинного мозга
(атоническая кома).
Симптомы выявляющиеся в более чем 50%
случаев.
гипотермия (температура тела менее 35С - 80%
наблюдений);
артериальная гипотензия (АДсист < 100 мм рт. ст.)
снижение ЦВД менее 3 мм рт. ст.;
полиурия ( темп диуреза более 5 мл/кг/ч );
артериальная гипокапния (PaCO2 < 25 мм рт. ст.);
метаболический ацидоз ( pH менее 7,3;
дефицит оснований около –11 ммоль/л );
гипернатриемия (150-192 ммоль/л).
- с помощью инфузионной и
симпатомиметической терапии
поддерживать гемодинамические
показатели на уровне:
систолическое АД
90 - 100 мм рт. ст.,
ЧСС 90 - 100 в мин,
ЦВД 100 мм в.ст.
- поддерживать в артериальной
крови
парциальное давление кислорода
на уровне 70-100 мм рт ст.,
HbO2а не ниже 95%
рСО2 – не менее 25 мм рт.ст.
-поддерживать t тела 35-36 С;
поддерживать диурез на уровне
не менее 1 мл/кг/ч
при необходимости
используя фуросемид 40-100 мг
- поддерживать содержание
гемоглобина в крови около 90 г/л.
-нормализовать уровень калиемии
и уменьшить выраженность
метаболического ацидоза.
Необходим вариант пособия,
обеспечивающий оптимальные
условия для сохранения
функциональных резервов тех
органов, трансплантацию
которых планируют.
В условиях эндокринной
дисфункции и преобладания
анаэробного метаболизма
обосновано использовать:
инсулин 1ЕД/кг/ч,
преднизолон 15 мг/кг,
креатинфосфат 50 мг/кг/ч.
МО эксплантация
изъятие печени
изъятие печени
Холодовая перфузия абдоминальных органов in situ при МОЗ.
(1 - канюля в нижней брыжеечной вене, 2 – канюля
в брюшной аорте, 3 – канюля в нижней полой вене).
критерии для получения
органа реципиентом
критерии для получения
органа реципиентом
- время ожидания
- показатели совместимости
с донорским органом (группа
крови, иммунологические
характеристики и размер органа)
- отдельный лист ожидания для
ургентных пациентов.
критерии для получения
органа реципиентом