Режимы ИВЛ часть первая

Режимы ИВЛ
NSICU.RU
Восемь лекций по книге
Основы ИВЛ
А.С.Горячев
VIII
1
Режимы ИВЛ
часть восьмая
Режимы ИВЛ обеспечивающие
спонтанное дыхание
на двух уровнях давления
А.С.Горячев
2
Режимы ИВЛ
часть восьмая
BIPAP и другие
А.С.Горячев
3
BIPAP и другие
4
Названия этих режимов
Названия режимов на основе двух уровней СРАР
1 названия, принадлежащие фирмам:
1.1. «Biphasic positive airway pressure» («BIPAP») Dräger
1.2 «Duo-PAP» Hamilton Galileo
1.3 «ARPV/ Biphasic» Viasys Avea
1.4 «BiVENT» «Bi-vent» MAQUET Servo-s, Servo-i
1.5 «Bilevel» Puritan Bennett 840
1.6 «SPAP» E-Vent Inspiration LS
2 названия, доступные всем:
2.1 «Airway pressure release ventilation» («APRV»)
2.2 «Intermittent CPAP».
2.3 «CPAP with release».
5
Эти режимы похожи как близнецы
В руководствах от фирмы Dräger обычно даются сразу два
определения:
1.«BIPAP» – это режим спонтанной вентиляции
на двух уровнях СРАР с переключением с
одного уровня давления на другой через
заданные временные интервалы.
2. «BIPAP» – это «Pressure control ventilation» с
возможностью спонтанного дыхания в
течение всего дыхательного цикла. Иными
словами – спонтанное дыхание, совмещенное
со стандартным режимом «PCV».
6
BIPAP и APRV
• «BIPAP». Первое описание режима
«BIPAP» («Biphasic positive airway pressure»),
как режима ИВЛ на основе переключения
между двумя уровнями СРАР сделано
группой M. Baum и H.Benzer в 1988 году, а
с1989 года фирма Dräger выпускает аппараты
ИВЛ серии «Evita», оснащенные этим
режимом. Название режима «BIPAP»
является зарегистрированной торговой
маркой фирмы Dräger.
7
BIPAP и APRV
• «APRV». С 1987 года публикуются
результаты использования нового
режима ИВЛ «APRV» («Airway pressure
release ventilation»). Эти работы
выполнены J.Downs и M.Stock в США в
содружестве с европейской группой
H.Benzer.
8
Зачем нужны эти режимы ИВЛ?
BIPAP
сохранение спонтанной дыхательной
активности пациента на ИВЛ
адаптация работы аппарата к пациенту
без использования седации
режим ИВЛ, который можно описать как
PC-CMV с возможностью спонтанного
дыхания в течение всего
дыхательного цикла
9
Зачем нужны эти режимы ИВЛ?
BIPAP
сохранение спонтанной дыхательной
активности пациента на ИВЛ
адаптация работы аппарата к пациенту
без использования седации
режим ИВЛ, на двух уровнях СРАР с
переключением с одного уровня
давления на другой через заданные
временные интервалы
10
Режим ИВЛ на двух уровнях СРАР с
переключением с одного уровня давления
на другой через заданные временные
интервалы
• BIPAP
(Biphasic positive airway pressure)
• CPAP
(Constant Positive Airway Pressure)
• Biphasic
фазы = заданные
временные интервалы
11
«Constant Positive Airway Pressure»
«CPAP»
«CPAP» - это режим спонтанной
вентиляции, при котором
аппарат ИВЛ поддерживает
постоянное давление в
дыхательных путях
12
«Constant Positive Airway Pressure»
«CPAP»
13
Constant Positive Airway Pressure
CPAP
14
Как из CPAP сделать BIPAP?
cmH20
Pressure
30
20
Спонтанные вдохи
Спонтанные вдохи
10
0
15
Два уровня постоянного
давления
cmH20
30
Pressure
2
20
10
1
0
16
Два уровня постоянного
давления
cmH20
30
Pressure
2
20
10
1
0
17
cmH20
Pressure
30
20
Спонтанные вдохи
Спонтанные вдохи
1
10
0
cmH20
Pressure
Спонтанные вдохи
30
20
10
2
Спонтанные вдохи
1
0
18
Два уровня постоянного
давления
cmH20
30
Pressure
CPAP high и CPAP low (PEEP)
2
20
10
1
0
19
cmH20
30
20
два временных интервала (фазы)
Pressure
T high
Спонтанные вдохи
T low
Спонтанные вдохи
10
0
cmH20
30
CPAP high
20
T high
Pressure
T low
Спонтанные вдохи
Спонтанные вдохи
10
CPAP low
0
20
Эти режимы похожи как близнецы
В руководствах от фирмы Dräger обычно даются сразу два
определения:
1.«BIPAP» – это режим спонтанной вентиляции
на двух уровнях СРАР с переключением с
одного уровня давления на другой через
заданные временные интервалы.
2. «BIPAP» – это «Pressure control ventilation» с
возможностью спонтанного дыхания в
течение всего дыхательного цикла. Иными
словами – спонтанное дыхание, совмещенное
со стандартным режимом «PCV».
21
«BIPAP» – это «Pressure control
ventilation» с возможностью
спонтанного дыхания в
течение всего дыхательного
цикла.
Иными словами – спонтанное
дыхание, совмещенное со
стандартным режимом «PCV».
22
PC - CMV
или
принудительная ИВЛ по давлению
График давления
cmH20
Pressure
30
20
10
0
23
PC - CMV
или
принудительная ИВЛ по давлению
График давления
cmH20
Pressure
30
Inspiratory pressure
20
10
0
PEEP (Baseline pressure)
24
PC - CMV
или
принудительная ИВЛ по давлению
График давления
cmH20
30
Pressure
High pressure
Inspiratory pressure
20
10
0
PEEP (Baseline pressure)
Low pressure
25
PC - CMV
или
принудительная ИВЛ по давлению
График давления
cmH20
30
Pressure
Inspiration
Expiration
20
10
0
26
PC - CMV
или
принудительная ИВЛ по давлению
График давления
cmH20
30
Pressure
T high
Inspiration
T low
Expiration
20
10
0
27
cmH20
Pressure
30
20
Спонтанные вдохи
Спонтанные вдохи
10
0
cmH20
Pressure
30
20
10
0
28
cmH20
Pressure
30
20
Спонтанные вдохи
Спонтанные вдохи
10
0
cmH20
Pressure
Спонтанные вдохи
30
20
Спонтанные вдохи
10
0
29
CPAP
BIPAP
PC - CMV
30
Ernst Bahns
«BIPAP Two Steps forward in Ventilation»
31
СРАР на двух уровнях или
PCV с возможностью спонтанного дыхания во
всех фазах
Пасхальные яйца Фаберже
32
Зачем нужны эти режимы ИВЛ?
BIPAP
сохранение спонтанной дыхательной
активности пациента на ИВЛ
адаптация работы аппарата к пациенту
без использования седации
33
BIPAP и APRV
APRV
Airway pressure release ventilation
pressure release – сброс
давления
ИВЛ со сбросом давления
в дыхательных путях
34
APRV
(цель разработчиков)
сохранить достоинства режимов с
удлиненной фазой вдоха («IR-PCV»),
улучшив адаптацию работы аппарата ИВЛ
к пациенту
удерживать лёгкие пациента в
максимально «открытом» состоянии без
использования седации
ключом к решению было сохранение
спонтанной дыхательной активности у
пациента на ИВЛ
35
Повысить уровень СРАР
(попытка найти решение)
cmH20
30
Pressure
2
20
10
1
0
36
В чем смысл APRV?
• Сохранить преимущества CPAP
– CPAP защищает лёгкие от коллабирования и
перерастяжения
– Высокое PEEP, низкое пиковое давление при
высоком среднем давлении (MAP)….
–Но!
cmH20
Pressure
30
20
10
0
L/min Flow
80
40
0
-40
-80
37
В чем смысл APRV?
• При таком CPAP долго дышать
невозможно:
– Пациент не справится с избыточной
работой дыхания (WOB) и погибнет от
дыхательной недостаточности
(гиповентиляция)
cmH20
Pressure
30
20
10
0
L/min Flow
80
40
0
-40
-80
38
Другая возможность обеспечить
вентиляцию и удаление C02
(J.Downs)
Pressure
cmH20
ФОЕ (FRC) Функциональная остаточная
емкость
PЕEP / CPAP / Baseline pressure
39
Другая возможность обеспечить
вентиляцию и удаление C02
(J.Downs)
Volume
mL
PЕEP / CPAP / Baseline pressure
ФОЕ (FRC) Функциональная остаточная
емкость
40
Другая возможность обеспечить
вентиляцию и удаление C02
(J.Downs)
Volume
mL
PЕEP / CPAP / Baseline pressure
ФОЕ (FRC) Функциональная остаточная
емкость
41
Другая возможность обеспечить
вентиляцию и удаление C02
(J.Downs)
Volume
Обычно...
ФОЕ(FRC)
42
Другая возможность обеспечить
вентиляцию и удаление C02
(J.Downs)
PЕEP / CPAP
Обычно...
ФОЕ(FRC)
43
Другая возможность обеспечить
вентиляцию и удаление C02
(J.Downs)
Можно и так…
Обычно...
ФОЕ(FRC)
44
Другая возможность обеспечить
вентиляцию и удаление C02
(J.Downs)
45
Другая возможность обеспечить
вентиляцию и удаление C02
(J.Downs)
46
Другая возможность обеспечить
вентиляцию и удаление C02
(J.Downs)
47
Другая возможность обеспечить
вентиляцию и удаление C02
(J.Downs)
Можно и так…
ФОЕ (FRC) Функциональная остаточная
емкость
48
APRV – в чём выигрыш?
Стратегия CPAP с дополнительными возможностями
– Длинные фазы спонтанного дыхания с короткими фазами
«выдохов» (release) обеспечивают вентиляцию и удаление CO2
В результате легкие расправляются без пиков
давления, меньше влияние на гемодинамику при
том
же среднем давлении (MAP)
Stock C, Downs J, Frolicher D., CRIT CARE MED 1987; 15; 459-461 & 462-466
Putensen C, Mutz N, Putensen-Himmer G, J RESPIR CRIT CARE MED 1999; 159; 1241-48
cmH20
Pressure
30
20
10
0
L/min Flow
80
40
0
-40
-80
49
BIPAP и APRV
cmH20
Pressure
BIPAP
Спонтанные вдохи
30
Спонтанные вдохи
20
10
0
cmH20
Pressure
Спонтанные вдохи
BIPAP- APRV
30
20
10
0
50
BIPAP и APRV
BIPAP
APRV
51
T high
BIPAP
T low
APRV
T high
T low
52
BIPAP и APRV
Задачи разные,
а решение одно.
53
Техническое решение
Активный клапан выдоха
(Active expiratory valve)
54
Обычный клапан выдоха
• Во время аппаратного вдоха закрыт
– Если пациент пытается дышать или
кашлять возникает конфликт с аппаратом
ИВЛ
cmH20
30
20
10
0
Pressure
L/min Flow
80
40
0
-40
-80
55
Активный клапан выдоха отличается от простого
клапана выдоха, работающего по принципу да/нет (или
открыт, или закрыт).
Активный клапан выдоха с электронным
управлением позволяет пациенту дышать спонтанно на
любом уровне давления в дыхательных путях.
Система управления клапаном, меняя
сопротивление выдоху, обеспечивает постоянное
предписанное давление в дыхательных путях в течение
всего заданного временного интервала.
cmH20
30
20
10
0
Pressure
L/min Flow
80
40
0
-40
-80
56
Техническое решение
Активный клапан выдоха
в этих режимах включён постоянно.
Главная особенность, что он работает в
тот момент когда аппарат выполняет
вдох управляемый по давлению.
Изящная вещь!
Ошибка в настройке и калибровке приведёт к
блокированию спонтанного дыхания или к
невыполнению аппаратного вдоха (весь вдох уйдёт на
выдох)
57
Универсальность двухуровневых
BIPAP и аналоги этого
режима не менее
универсальны чем
IMV
58
Универсальность BIPAP
1. Если у пациента полностью отсутствует
дыхательная активность, «BIPAP» неотличим
от PC- CMV.
2. Если при этом time high, больше чем time low,
«BIPAP» превращается в «IR-PCV», поскольку
вдох длиннее выдоха.
3. Если пациент сохраняет спонтанное дыхание
только на нижнем уровне давления, «BIPAP»
неотличим от PC-SIMV+CPAP.
4. Если пациент сохраняет спонтанное дыхание
и на верхнем и на нижнем уровне давления,
«BIPAP» показывает свое истинное лицо.
5. Если установить одинаковое значение
верхнего и нижнего давления, «BIPAP»
превращается в «CPAP».
59
cmH20
Pressure
BIPAP
Спонтанные вдохи
1
30
Спонтанные вдохи
20
10
0
cmH20
Pressure
BIPAP или PC-CMV?
30
20
10
0
60
cmH20
Pressure
Спонтанные вдохи
BIPAP- APRV
2
30
20
10
0
cmH20
Pressure
BIPAP- APRV или PC – IRV?
30
20
10
0
61
cmH20
Pressure
BIPAP
Спонтанные вдохи
3
30
Спонтанные вдохи
20
10
0
cmH20
Pressure
BIPAP или PC-SIMV+CPAP?
30
20
Спонтанные вдохи
10
0
62
cmH20
Pressure
BIPAP
Спонтанные вдохи
4
30
Спонтанные вдохи
20
10
0
cmH20
Pressure
Спонтанные вдохи
BIPAP = BIPAP
30
20
Спонтанные вдохи
10
0
63
cmH20
Pressure
BIPAP
Спонтанные вдохи
5
30
Спонтанные вдохи
20
10
0
cmH20
Pressure
BIPAP или СРАР ?
30
20
Спонтанные вдохи
Спонтанные вдохи
10
0
64
Двухуровневые и Weaning
От полного замещения
функции дыхания,
до полностью
самостоятельного дыхания
65
Ernst Bahns
«BIPAP Two Steps
forward in Ventilation»
66
Ernst Bahns
«BIPAP Two Steps
forward in Ventilation»
67
Ernst Bahns
«BIPAP Two Steps
forward in Ventilation»
68
Ernst Bahns
«BIPAP Two Steps
forward in Ventilation»
69
Ernst Bahns
«BIPAP Two Steps
forward in Ventilation»
70
Ernst Bahns
«BIPAP Two Steps
forward in Ventilation»
71
Особенности двухуровневых
1. переход на верхний уровень
2. синхронизация переходов
– снизу вверх
– сверху вниз
3. поддержка спонтанных вдохов
72
Pressure ControlСлайд №92 из лекции «Режимы на основе CМV(5)»
Pressure
Time (s)
Flow
0
Time (s)
Volume
73
Pressure Control 53-й слайд из лекции «Режимы на основе CSV(6)»
Pressure
Time (s)
Flow
0
Time (s)
Volume
74
Pressure Control 53-й слайд из лекции «Режимы на основе CSV(6)»
Pressure
Time (s)
Чем больше поток, - тем быстрее набор высоты!
Flow
0
Time (s)
Volume
75
переход на верхний уровень
постоянного давления
Pressure
cmH20
30
t1
t2
2
20
Ramp
10
1
0
t
Rise time или Time ramp
76
переход на верхний уровень
постоянного давления
Pressure
cmH20
30
t1
t2
2
20
Ramp
10
1
0
t
Rise time или Time ramp
77
переход на верхний уровень
постоянного давления
Pressure
cmH20
30
t1
t2
2
20
Ramp
10
1
0
t
Rise time или Time ramp
78
переход на верхний уровень
постоянного давления
Pressure
cmH20
30
t1
t2
2
20
Ramp
10
1
0
t
Rise time или Time ramp
79
Скорость перехода с уровня
CPAP low на уровень CPAP high
80
Давление и поток
81
Названия
•
•
•
•
Rise Time
Rise Time Factor
Tramp (Time ramp, Ramp time)
Flow acceleration factor
82
Flow acceleration factor
Скорость перехода с уровня PEEP на уровень
давления вдоха задаётся с помощью коэффициента или множителя (factor), выраженного в
процентах. По-английски называется Rise Time
Factor или Flow acceleration factor (ускорение
потока). Главное запомнить, чем больше этот
коэффициент, тем круче подъём кривой давления. Выбор от 1% до 100%. При настройке режима аппарат предлагает выбрать 50%. В инструкции к «РВ-840» на русском языке этот
коэффициент назван «процент времени
роста».
83
Синхронизация
84
Близнецы-братья
Отличие режима «BiLevel» от «BIPAP» в том, что в «BIPAP» частота
переключений между уровнями постоянна, а в «BiLevel» может
увеличиваться при высокой дыхательной активности пациента.
85
Как работает SPAP?
cmH20
Pressure
Спонтанный вдох и выдох
синхронизированы с работой
аппарата.
Аппарат позволит пациенту
завершить вдох и после
этого начнёт выдох.
30
20
10
0
Inspiration-LS
86
Как работает SPAP?
cmH20
Pressure
Спонтанный вдох и выдох
синхронизированы с работой
аппарата.
Аппарат позволит пациенту
завершить вдох и после этого
начнёт выдох.
30
20
10
0
Inspiration-LS
87
Особенности двухуровневых
поддержка спонтанных вдохов
Для поддержки
спонтанных вдохов
возможно активировать
PSV
88
Близнецы-братья
89
Близнецы-братья
90
91
Близнецы-братья
92
Близнецы-братья
Режим «Duo-PAP/APRV» на аппаратах
«Hamilton» очень похож на «BiLevel»
на аппарате Puritan Bennet 840
93
Близнецы-братья
Режим «SPAP» «Smart Positive Airway
Pressure» на аппаратах ИВЛ «Ispiration»
фирмы e-Vent отличается от «BiLevel» на
аппарате Puritan Bennet 840 тем, что
уровень поддержки давлением
устанавливается раздельно для P-high и Plow, как в режиме «Bi-Vent» на аппарате
Servo-I фирмы MAQUET.
94
Как работает SPAP?
SPAP + PSV
уровень поддержки давлением устанавливается
раздельно для P-high и P-low
Inspiration-LS
95
Близнецы-братья
уровень поддержки давлением устанавливается
раздельно для P-high и P-low
96
SPAP и BIPAP похожи
как близнецы
Inspiration-LS
97
Как работает SPAP?
• Можно активировать PSV.
– Совмещение двух режимов ИВЛ
Inspiration-LS
cmH20
30
Pressure
Pressure Support
Pressure Support
20
10
0
98
Слайд118 из из лекции «Режимы на основе CMV(5)»
99
Техническое решение
Активный клапан выдоха
(Active expiratory valve)
100
Режим SPAP
настраивают по давлению
Режим PRVC
настраивают по объёму
101
Зачем нужны новые режимы ИВЛ?
1.Сохранить активность дыхательной
мускулатуры
2.Снизить уровень седации
3.Предотвратить «конфликт» пациента
с аппаратом
4.Облегчить и ускорить прекращение
респираторной поддержки.
5.Улучшить результаты лечения
102
Конец восьмой части
Спасибо за внимание!
Задавайте вопросы!
NSICU.RU
103