Ассоциация московских вузов

НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
«АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ»
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ
ПНЕВМОНИИ. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИКИ,
ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ. ОШИБКИ ЛЕЧЕНИЯ
Москва 2011г.
Оглавление.
Основные факты……………………………………………………..…..3
Анатомо-физиологические особенности строения
органов дыхания у детей……………………………………………..…3
Определение пневмонии………………………………………..………14
Патогенез………………………………………………………………...18
Этиология……………………………………………………………….. 21
Резистентность основных возбудителей к АМП…………………..….24
Диагностика…………………………………………………………..….25
Особенности клинического течения внебольничной
пневмонии у детей на фоне хламидийной инфекции……..………….32
Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии…………..…...38
Клинические особенности при различных формах пневмонии……….40
Инструментальные критерии…………………………………………....44
Дифференциальная диагностика…….…………………………………..50
Решение вопроса о госпитализации……………………………………68
Эмпирическиое лечение пневмоний…………………………………….91
Организация лечения на дому…………………………………………...108
Ошибки в диагностике пневмоний врачами поликлиник…………..….109
Пневмоцистная пневмония………………………………………………127
Вирусная пневмония……………………………………………………...154
Микоплазенная пневмония……………………………………………….158
Пневмонии новорожденных……………………………………………..164
Осложнения пневмонии у детей………………………………………...175
Хроническая пневмония у детей………………………………………...179
Лечение плеврита легких у детей………………………………………..187
Абсцесс……………………………………………………………………191
Эмпиема…………………………………………………………………...198
Вакцинопрофилактика………………………………………………..….200
Список литературы……………………………………………………….217
2
Основные факты
Пневмония является главной причиной смертности детей во всем мире.
Пневмония уносит жизни примерно 1,8 миллионов детей ежегодно больше, чем СПИД, малярия и корь вместе взятые.
Пневмонию могут вызывать вирусы, бактерии и грибки.
Пневмонию можно предупредить с помощью иммунизации, адекватного
питания и устранения экологических факторов.
Пневмонию можно лечить антибиотиками, однако менее 20% детей с
пневмонией получают необходимые им антибиотики.
Пневмония является одной из форм острой респираторной инфекции,
воздействующей на легкие. Легкие состоят из мелких мешочков, называемых
альвеолами, которые при дыхании у здорового человека наполняются
воздухом. При пневмонии альвеолы заполняются гноем и жидкостью, что
делает дыхание болезненным и ограничивает поступление кислорода.
Пневмония является важнейшей отдельно взятой причиной смертности
детей во всем мире. Ежегодно она уносит жизни примерно 1,8 миллионов детей
в возрасте до пяти лет. На ее долю приходится 20% всех случаев смерти детей в
возрасте до пяти лет во всем мире. Ежегодно в мире регистрируется около 155
миллионов
случаев
заболевания
пневмонией
у
детей.
Пневмония
распространена повсеместно, но дети и семьи страдают от этой болезни в
наибольшей степени в Южной Азии и африканских странах, расположенных к
югу от пустыни Сахара. Пневмонию можно предупредить с помощью простых
мер, она поддается лечению простыми недорогостоящими препаратами при
надлежащем уходе.
Анатомо-физиологические особенности строения органов дыхания у
детей
Развитие органов дыхания начинается на 3-й неделе эмбрионального
развития и продолжается в течение длительного времени после рождения
ребенка. На 3-й неделе эмбриогенеза из шейного отдела энтодермальной
3
трубки появляется выпячивание, которое быстро растет, а на каудаль-ном
отделе его возникает колбовидное расширение. На 4-й неделе оно делится на
правую и левую части - будущее правое и левое легкие, - каждая из которых
древообразно ветвится. Образовавшиеся выпячивания врастают в окружающую
мезенхиму, продолжая делиться, на концах их появляются шаровидные
расширения - зачатки бронхов - все более мелкого калибра. На 6-й неделе
формируются долевые бронхи, на 8-10-й - сегментарные. Типичное для
взрослого человека число воздухоносных путей образуется уже к концу 16-й
недели развития плода. Из этого энтодермального зачатка образуется эпителий
легких и дыхательных путей. Гладкомышечные волокна и хрящи бронхов
формируются из мезодермальной мезенхимы (формирование хрящевого
каркаса трахеи и бронхов начинается с 10-й недели развития плода). Это так
называемая псевдожелезистая стадия развития легких. К нижним долям легких
подходит большее число бронхов, воздухоносные пути которых имеют
большую протяженность по сравнению с верхними.
Каналикулярная фаза (реканализации) - 16-26-я недели - характеризуется
образованием просвета в бронхах, продолжением развития и васкуляризацией
будущих респираторных отделов легкого. Завершающая фаза (альвеолярная) период образования альвеол - начинается с 24-й недели, к рождению не
заканчивается, образование альвеол продолжается и в постнатальном периоде.
К моменту рождения в легких плода насчитывается около 70 млн. первичных
альвеол.
Органы дыхания у детей имеют относительно меньшие размеры и
отличаются
незаконченностью
анатомо-гистологичес-кого
развития.
Нос
ребенка раннего возраста относительно мал, носовые ходы узкие, нижний
носовой ход отсутствует. Слизистая оболочка носа нежная, относительно сухая,
богата кровеносными сосудами. Вследствие узости носовых ходов и обильного
кровоснабжения их слизистой оболочки даже незначительное воспаление
вызывает у маленьких детей затруднение дыхания через нос. Дыхание же через
рот у детей первого полугодия жизни невозможно, так как большой язык
4
оттесняет надгортанник кзади. Особенно узким у детей раннего возраста
является выход из носа - хоаны, что часто является причиной длительного
нарушения у них носового дыхания.
Придаточные пазухи носа у детей раннего возраста развиты очень слабо
или совсем отсутствуют. По мере того как увеличиваются в размерах лицевые
кости (верхняя челюсть) и прорезываются зубы, возрастают длина и ширина
носовых ходов, объем придаточных пазух носа. К 2 годам появляется лобная
пазуха, увеличивается в объеме гайморова полость. К 4 годам появляется
нижний носовой ход. Этими особенностями объясняется редкость таких
заболеваний, как гайморит, фронтит, этмоидит, в раннем детском возрасте. Изза недостаточного развития пещеристой ткани у детей раннего возраста слабо
согревается вдыхаемый воздух, в связи с этим детей нельзя выносить на улицу
при температуре ниже -10° С. Пещеристая ткань хорошо развивается к 8-9
годам, этим объясняется относительная редкость кровотечений из носа у детей
1-го года жизни. Широкий носослезный проток с недоразвитыми клапанами
способствует переходу воспаления из носа на слизистую оболочку глаз.
Проходя через нос, атмосферный воздух согревается, увлажняется и очищается.
В полость носа выделяется 0,5-1 л слизи в сутки. Каждые 10 мин носоглотку
проходит новый слой слизи, которая содержит бактерицидные вещества
(лизоцим, комплемент и др.), секреторный иммуноглобулин А.
Глотка у детей относительно узкая и имеет более вертикальное
направление, чем у взрослых. Лимфоглоточное кольцо у новорожденных
развито слабо. Глоточные миндалины становятся видимыми лишь к концу 1 -го
года жизни. Поэтому ангины у детей до 1 года бывают реже, чем у более
старших детей. К 4-10 годам миндалины уже развиты хорошо, и может легко
возникать их гипертрофия. В пубертатном периоде миндалины начинают
претерпевать обратное развитие. Миндалины являются как бы фильтром для
микробов,
но
формироваться
интоксикацию
при
частых
очаг
и
воспалительных
хронической
сенсибилизацию
процессах
инфекции,
организма.
в
них
вызывающий
Разрастание
может
общую
аденоидов
5
(носоглоточной миндалины) наиболее выражено у детей с аномалиями
конституции, в частности с лимфатико-гипопластическим диатезом. При
значительном увеличении аденоидов - 1,5-2-й степени - их удаляют, так как у
детей нарушается носовое дыхание (дети дышат открытым ртом - воздух не
очищается и не согревается носом, и поэтому они часто болеют простудными
заболеваниями), изменяется форма лица (аденоидное лицо), дети становятся
рассеянными (дыхание ртом отвлекает внимание), ухудшается их успеваемость.
При дыхании ртом нарушается также осанка, аденоиды способствуют
формированию неправильного прикуса.
Евстахиевы
трубы
у
детей
раннего
возраста
широкие,
и
при
горизонтальном положении ребенка патологический процесс из носоглотки
легко распространяется на среднее ухо, вызывая развитие среднего отита.
Гортань у детей раннего возраста имеет воронкообразную форму (позже цилиндрическую) и расположена несколько выше, чем у взрослых (на уровне 4го шейного позвонка у ребенка и 6-го шейного позвонка - у взрослого). Гортань
относительно длиннее и уже, чем у взрослых, хрящи ее очень податливы.
Ложные голосовые связки и слизистая оболочка нежные, богаты кровеносными
и лимфатическими сосудами, эластическая ткань развита слабо. Голосовая
щель у детей узкая. Голосовые связки у детей раннего возраста короче, чем у
старших, поэтому у них высокий голос. С 12 лет голосовые связки у мальчиков
становятся длиннее, чем у девочек. Указанные особенности гортани объясняют
легкое развитие у детей стенотических явлений даже при умеренных
воспалительных изменениях слизистой оболочки гортани. Большое значение
имеет также повышенная нервно-мышечная возбудимость маленького ребенка.
Осиплость голоса, отмечаемая часто у маленьких детей после крика, чаще
зависит не от воспалительных явлений, а от слабости легко утомляемых мышц
голосовых связок.
Трахея у новорожденных воронкообразной формы, просвет ее узок,
задняя стенка имеет более широкую фиброзную часть, стенки более податливы,
хрящи мягкие, легко сдавливаются. Слизистая оболочка ее нежная, богата
6
кровеносными сосудами и суховата вследствие недостаточного развития
слизистых желез, эластическая ткань развита слабо. Секреция желез
обеспечивает слой слизи на поверхности трахеи толщиной 5 мкм, скорость
продвижения которого - 10-15 мм/мин (обеспечивается ресничками - 10-30
ресничек на 1 мкм2). Рост трахеи происходит параллельно с ростом туловища,
наиболее интенсивно - на 1-м году жизни и в пубертатном периоде.
Особенности строения трахеи у детей приводят при воспалительных процессах
к легкому возникновению стенотических явлений, определяют частые
изолированные
(трахеиты),
комбинированные
с
поражением
гортани
(ларинготрахеиты) или бронхов (трахеоброн-хиты) поражения. Кроме того, в
связи с подвижностью трахеи может происходить ее смещение при
одностороннем процессе (экссудат, опухоль).
Бронхи к рождению достаточно хорошо сформированы. Рост бронхов
интенсивен на 1-м году жизни и в пубертатном периоде. Слизистая оболочка их
богато васкуляризирована, покрыта слоем слизи, которая продвигается со
скоростью 3-10 мм/мин, в бронхиолах медленнее - 2-3 мм/мин. Правый бронх
является как бы продолжением трахеи, он короче и шире левого. Этим
объясняется частое попадание инородного тела в правый главный бронх.
Бронхи узкие, хрящи их мягкие. Мышечные и эластические волокна у детей 1го года жизни развиты еще недостаточно. Нежность слизистой оболочки
бронхов, узость их просвета объясняют частое возникновение у детей раннего
возраста брон-хиолитов с синдромом полной или частичной обструкции.
Легкие у новорожденных весят около 50 г, к 6 мес масса их удваивается,
к году утраивается, к 12 годам увеличивается в 10 раз, к 20 годам - в 20 раз.
Легочные щели выражены слабо. У новорожденных легочная ткань менее
воздушна, с обильным развитием кровеносных сосудов и соединительной ткани
в перегородках ацинусов и недостаточным количеством эластической ткани.
Последнее обстоятельство объясняет относительно легкое возникновение
эмфиземы при различных
легочных
заболеваниях. Слабым развитием
эластической ткани отчасти объясняется склонность детей раннего возраста к
7
ателектазам, чему способствуют также недостаточная экскурсия грудной
клетки, узость бронхов. Этому же способствует недостаточная продукция
сурфактанта, прежде всего у недоношенных детей. Особенно легко возникают
ателектазы в задненижних отделах легких, так как эти отделы особенно плохо
вентилируются в связи с тем, что ребенок почти все время лежит на спине, и
легко возникает застой крови. Ацинусы недостаточно дифференцированы. В
процессе
постнатального
развития
образуются
альвеолярные
ходы
с
типичными альвеолами. Их количество быстро увеличивается в течение 1-го
года и продолжает нарастать до 8 лет. Это приводит к увеличению дыхательной
поверхности. Количество альвеол у новорожденных (24 млн.) в 10-12 раз, а их
диаметр (0,05 мм) - в 3-4 раза меньше, чем у взрослых (0,2-0,25 мм).
Количество крови, протекающее через легкие в единицу времени, у детей
больше, чем у взрослых, что создает у них наиболее благоприятные условия
для газообмена.
Формирование структуры легких происходит в зависимости от развития
бронхов. После разделения трахеи на правый и левый главные бронхи каждый
из них делится на долевые бронхи, которые подходят к каждой доле легкого.
Затем долевые бронхи делятся на сегментарные. Каждый сегмент имеет
самостоятельную
вентиляцию,
концевую
артерию
и
межсегментарные
перегородки из эластической соединительной ткани. Сегментарное строение
легких уже хорошо выражено у новорожденных. В правом легком различаются
10 сегментов, в левом - 9. Верхние левая и правая доли делятся на три сегмента
- 1, 2 и 3-й, средняя правая доля - на два сегмента - 4-й и 5-й. В левом легком
средней доле соответствует язычковая, также состоящая из двух сегментов - 4го и 5-го. Нижняя доля правого легкого делится на пять сегментов - 6, 7, 8, 9 и
10-й, левого легкого - на четыре сегмента - 6, 8, 9 и 10-й. У детей
пневмонический процесс наиболее часто локализуется в определенных
сегментах (6, 2, 10, 4, 5-м), что связано с особенностями аэрации, дренажной
функцией бронхов, эвакуацией из них секрета и возможного попадания
инфекции.
8
Внешнее дыхание, то есть обмен газов между атмосферным воздухом и
кровью капилляров легких, осуществляется посредством простой диффузии
газов
через
альвеолярно-капиллярную
мембрану
вследствие
разницы
парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе и венозной крови,
притекающей по легочной артерии в легкие из правого желудочка. По
сравнению со взрослыми у детей раннего возраста имеются выраженные
отличия внешнего дыхания в связи с развитием ацинусов, многочисленными
анастомозами
между
бронхиальными
и
пульмональными
артериями,
капиллярами.
Глубина дыхания у детей значительно меньше, чем у взрослых. Это
объясняется небольшой массой легких и особенностями строения грудной
клетки. Грудная клетка у детей 1-го года жизни как бы находится в состоянии
вдоха в связи с тем, что переднезадний ее размер приблизительно равен
боковому, ребра от позвоночника отходят почти под прямым углом. Это
обусловливает
диафрагмальный
характер
дыхания
в
этом
возрасте.
Переполненный желудок, вздутие кишечника ограничивают подвижность
грудной клетки. С возрастом она из инспираторного положения постепенно
переходит в нормальное, что является предпосылкой для развития грудного
типа дыхания.
Потребность в кислороде у детей значительно выше, чем у взрослых. Так,
у детей 1-го года жизни потребность в кислороде на 1 кг массы тела составляет
около 8 мл/мин, у взрослых - 4,5 мл/мин. Поверхностный характер дыхания у
детей компенсируется большой частотой дыхания (у новорожденного - 40-60
дыханий в 1 мин, в возрасте 1 года - 30-35, 5 лет - 25, 10 лет - 20, у взрослых 16-18 дыханий в 1 мин), участием в дыхании большей части легких. Благодаря
большей частоте минутный объем дыхания на 1 кг массы в два раза выше у
детей раннего возраста, чем у взрослых. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), то
есть количество воздуха (в миллилитрах), максимально выдыхаемого после
максимального вдоха, у детей значительно ниже по сравнению со взрослыми.
ЖЕЛ увеличивается параллельно росту объема альвеол.
9
Таким образом, анатомические и функциональные особенности системы
органов дыхания у детей создают предпосылки к более легкому нарушению
дыхания, чем у взрослых.
При проведении обследования больного с патологией органов дыхания
следует выяснить следующее:
1) является ли поражение органов дыхания ведущим у данного больного;
2) где локализуется основной патологический процесс - в верхних
дыхательных путях, гортани, бронхах, легких, плевре, средостении;
3) имеет бронхолегочный процесс диффузный (распространенный) или
локальный характер;
4) какой тип нарушения вентиляции преобладает - обструк-тивный или
рестриктивный;
5) является данный эпизод острым заболеванием или обострением
хронического процесса;
6) связано ли заболевание с инфекцией; какую инфекцию (вирусную,
бактериальную и т.д.) можно считать ведущей;
7) играет ли аллергия роль в развитии болезни, какой ее тип;
8) вероятна ли генетическая обусловленность заболевания;
9) каков возможный прогноз болезни для жизни больного и в отношении
развития стойких изменений;
10) каков был эффект лечения в прошлом.
Ответы на эти вопросы или на некоторые из них иногда можно получить
уже
при
первом
осмотре
дифференциально-диагностический
больного,
круг
что
позволяет
заболеваний
на
определить
основании
выявляемых симптомов и синдромов и провести необходимые дополнительные
исследования.
Наиболее частыми симптомами при болезнях органов дыхания являются
цианоз, одышка, кашель, боль в грудной клетке и др.
Розовый оттенок кожи и слизистых оболочек у здорового ребенка
обусловлен
главным
образом
оптимальным
насыщением
кислородом
10
гемоглобина в артериальной и капиллярной крови. В нормальных условиях это
насыщение достигает в артериях 95- 96% максимально возможного (каждый
грамм гемоглобина способен связывать 1,39 мл кислорода, каждые 100 мл
плазмы могут переносить в растворенном состоянии лишь 0,3 мл кислорода; в
100 мл артериальной крови содержится 19-20 мл кислорода, в таком же объеме
венозной - 13-15 мл кислорода). При сильном плаче и крике, при симптоме
натуживания артериальное насыщение кислородом падает до 92%. Насыщение
ниже этого минимума считается патологическим.
ВП относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционныч
заболеваний. Согласно
официальной статистике
(Центральный
научно-
исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения
МЗ РФ), в 1999 г. в России среди лиц в возрасте > 18 лет было
зарегистрировано 440049 случаев заболевания (3,9‰), а в 2003 г. во всех
возрастных группах показатель заболеваемости составил 4,1‰. Сходными с
федеральными данными оказываются показатели заболеваемости и в отдельных
регионах нашей страны: республика Татарстан (2004 г.) - 2,8‰, Свердловская
область (2004 г.) - 3,5‰, Санкт-Петербург (2003 г.) - 2,96‰. Очевидно, однако,
что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая
согласно расчетам достигает 14-15‰, а общее число больных ежегодно
превышает 1 500 000
человек. Но
даже эти
цифры не являются
окончательными, поскольку у отдельных категорий обследуемых показатель
заболеваемости ВП оказывается существенно выше.
Так, в частности, по данным ежегодных отчетов медицинской службы
Министерства обороны РФ заболеваемость ВП у военнослужащих срочной
службы в 2000 – 2003 гг. превышала 40‰. Согласно данным зарубежных
эпидемиологических исследований заболеваемость ВП у взрослых (> 18 лет)
колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста 1-11,6‰;
в старших возрастных группах - 25-44‰. В течение года общее число взрослых
больных (> 18 лет) ВП в 5 европейских странах (Великобритания, Франция,
Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн. человек. В США ежегодно
11
диагностируется 5–6 млн. случаев ВП, из которых более 1 млн. требуют
госпитализации. Из числа последних непосредственно от ВП умирают более 60
000 человек. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ в 2003 г. в нашей
стране от пневмонии умерло 44438 человек, что составляет 31,0 случай на 100
тыс. населения. Смертность от ВП в республике Татарстан в 2002 г. составила
23,0 / 100 000, в Санкт-Петербурге в 2003 г. – 34,4 / 100 000, в Екатеринбурге с
2000 по 2004 гг. – 35,8-39,9 / 100 000. Летальность при ВП оказывается
наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих
заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной
сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких,
злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания
почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях
тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия,
частота дыхания ≥ 30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность), этот
показатель достигает 15-30%.
Анализ российских данных в отдельных регионах свидетельствует, что
наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного
возраста. Одним из типичных для нашей страны факторов риска летального
исхода является также позднее обращение пациентов за медицинской
помощью.
Внебольничная пневмония (ВП) относится к группе инфекционных
заболеваний нижних отделов дыхательных путей, которые включают, кроме
пневмонии, острый бронхит, обострение хронической обструктивной болезни
легких (ХОБЛ) и осложненные случаи гриппа.
Эпидемиологическими исследованиями установлено, что более 25%
случаев обращений к врачам связано с заболеваниями дыхательных путей.
Около одной трети из них приходится на инфекционные заболевания нижних
отделов дыхательных путей. Заболеваемость пневмонией составляет от 3 до 15
случаев на 1000 населения и отличается определенной цикличностью. Так, в
Свердловской области заболеваемость пневмониями на протяжении ряда лет
12
колеблется следующим образом: в 1993 г. – 4,7 случая на 1000 населения, в
1996 г. – 3,9 и в 2001 г. – 4,7.
Летальность при пневмониях достигает 5% и более, среди лиц пожилого
возраста она возрастает до 15–20%. Пневмония занимает шестое место среди
всех причин смертности. Пневмония – одно из наиболее распространенных и в
то же время плохо диагностируемых заболеваний органов дыхания. Только у
одной трети пациентов с пневмонией правильный диагноз устанавливается при
обращении к врачу в амбулаторных условиях, из них в первые три дня болезни
– лишь у 35%. Между тем, ранняя диагностика пневмонии и своевременно
начатое лечение во многом определяют прогноз заболевания.
Решение о госпитализации пациента или лечении его в домашних
условиях является, возможно, наиболее важным клиническим заключением,
принимаемым
врачом
в
течение
всей
болезни.
Это
решение
имеет
непосредственное отношение к определению места, оценке лабораторных
исследований, выбору антибактериальной терапии и стоимости лечения.
В
настоящее
время
принцип
обязательной
госпитализации
всех
пациентов с пневмонией утратил свое значение. Появление в клинической
практике антибактериальных препаратов с оптимальным спектром действия,
достигающих высоких концентраций в легочной ткани при пероральном
приеме,
позволяет
осуществлять
лечение
большинства
пациентов
в
амбулаторных условиях.
Немаловажна и экономическая сторона такой переориентации тактики
лечения ВП, поскольку госпитализация значительно его удорожает. В
нынешних условиях преимущества стационара перед поликлиникой часто
сомнительны. Стационары зачастую не могут предложить условия пребывания
лучше домашних, а скученность в палатах, особенно в осенне-зимний период,
способствует распространению инфекции, возникновению нозокомиальных
пневмоний.
В международных исследованиях показано, что стоимость лечения
пневмонии в стационаре в 20 раз больше, чем в домашних условиях. Несмотря
13
на имеющиеся международные и национальные рекомендации по лечению
пневмоний, в поликлиниках продолжается практика назначения при пневмонии
малоэффективных
антибактериальных
препаратов:
гентамицина,
ципрофлоксацина, бисептола, ампициллина внутрь.
Решением Комиссии по антибиотической политике МЗ РФ признано, что
распространенную практику широкого использования аминогликозидов при
лечении внебольничных пневмоний следует признать ошибочной, так как
аминогликозиды реально не обладают антипневмококковой активностью.
Необоснованное назначение перечисленных лекарственных средств ведет к
повышению
устойчивости
бактериальных
патогенов
к
антибиотикам,
усугубляет течение заболевания, приводит к росту числа госпитализаций и к
неблагоприятным исходам.
Cовременные отечественные и международные руководства по лечению
пневмоний
подчеркивают
необходимость
установления
этиологического
диагноза для обоснования этиотропной терапии. Однако ни один из
микробиологических методов ввиду существенных ограничений не способен
идентифицировать
всех
потенциальных
возбудителей
бронхолегочной
инфекции, поэтому у 30–50% больных этиологию инфекционного процесса
установить не удается, а назначение антимикробных препаратов как в начале,
так и на всем протяжении заболевания осуществляется эмпирически. В этой
связи
важно
на
первоначальном
этапе
лечения
правильно
выбрать
лекарственное средство для подавления инфекции с учетом современных
представлений об этиологии пневмоний в разных группах больных и
фармакологических характеристик химиопрепаратов.
Определение пневмонии
Пневмония – острое инфекционное заболевание преимущественно
бактериальной этиологии, сопровождаемое очаговым или сегментарным
поражением паренхимы легких, наличием внутриальвеолярной инфильтрации,
выявляемой при физикальном и/или рентгенологическом исследовании органов
14
грудной клетки, и выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и
интоксикацией организма.
Пневмонии
–
морфологической
бактериальных)
группа
различных
по
этиологии,
патогенезу,
характеристике острых инфекционных (преимущественно
заболеваний, характеризующихся
очаговым поражением
респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной
экссудации.
Поскольку ВП - острое инфекционное заболевание, то определение
«острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более, что
диагноз «хроническая пневмония» является патогенетически не обоснованным,
а соответствующий термин - устаревшим.
В Международной классификации болезней, травм и причин смерти X
пересмотра (МКБ-Х, 1992 г.) ВП четко обособлены от других очаговых
воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Так, из
рубрики «Пневмония» исключены
заболевания, вызываемые физическими
(лучевой пневмонит) или химическими («бензиновая» пневмония) факторами, а
также имеющие аллергическое («эозинофильная пневмония») или сосудистое
(инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии)
происхождение.
Воспалительные
процессы
в
легких
при
ряде
высококонтагиозных заболеваний, вызываемых облигатными патогенами
бактериальной
или
вирусной
природы,
рассматриваются
в
рамках
соответствующих нозологических форм (Ку-лихорадка, чума, брюшной тиф,
корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики «Пневмония». Не
вызывает сомнений, что классификация, наиболее полно отражающая
особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную
терапию, должна быть построена по этиологическому принципу. Этот принцип
положен в основу классификации пневмонии, представленной в МКБ-X.
Однако
недостаточная
продолжительность
информативность
традиционных
и
микробиологических
значительная
исследований
(отсутствие у 20-30% пациентов продуктивного кашля, невозможность
15
выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных
диагностических подходов, идентификация возбудителя лишь спустя 48-72 ч с
момента
получения
материала, трудности
в разграничении
«микроба-
свидетеля» и «микроба-возбудителя», распространенная практика приема
антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью)
являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50-70% пациентов,
что делает невозможным широкое практическое использование этиологической
классификации ВП.
Классификация
пневмонии
в
соответствии
с
Международной
классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992 г.)
Рубрика Нозологическая форма
J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
(исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. – J16.0 и «болезнь
легионеров» - А48.1) J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J5.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В
J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными
бактериями
J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8 Другие бактериальные пневмонии
J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16 Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в
других рубриках (исключены: орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – В59)
J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
16
J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J17* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других
рубриках
J17.0* Пневмония при заболеваниях бактериальной природы,
классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе –
А42.0, сибирской язве – А22.1, гонорее – А54.8, нокардиозе – А43.0,
сальмонеллезе – А022.2, туляремии – А721.2, брюшном тифе – А031.),
коклюше – А37.)
J17.1* Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в
других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни – В25.0, кори –
В05.2, краснухе – В06.8, ветряной оспе – В01.2)
J17.2* Пневмония при микозах
J17.3* Пневмония при паразитозах
J17.8* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других
рубриках (пневмония при: орнитозе – А70, Ку-лихорадке – А78, острой
ревматической лихорадке – 100, спирохитозе – А69.8)
J18 Пневмония без уточнения возбудителя
* Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других
рубриках и не входящие в рубрику «Пневмония»
В
настоящее
время
наибольшее
распространение
получила
классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание,
особенности
инфицирования
легочной
ткани,
а
также
состояние
иммунологической реактивности организма пациента. Правильный учет
перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности
предсказать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией
выделяют следующие виды пневмонии:
1.
Внебольничная
(приобретенная
вне
лечебного
учреждения)
пневмония
(синонимы: домашняя, амбулаторная).
17
2. Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония
(синонимы: госпитальная, внутрибольничная).
3. Аспирационная пневмония.
4. Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета
(врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
С практической точки зрения наиболее значимым является подразделение
пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Следует подчеркнуть, что
такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания,
основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в
котором развилась пневмония.
Таким образом, под ВП следует понимать острое заболевание,
возникшее во внебольничных условиях - то есть вне стационара или
диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации или
развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского
ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения
≥
14суток, -
сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных
путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в
грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих»
очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной
диагностической альтернативы.
Патогенез
Противоинфекционную защиту нижних отделов дыхательных путей
осуществляют
механические
факторы
(аэродинамическая
фильтрация,
разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные
движения
ресничек
мерцательного
эпителия),
а
также
механизмы
неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития
воспалительной реакции могут быть как снижение эффективности защитных
механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или
18
их
повышенная
вирулентность.
Можно
выделить
четыре
патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие
ВП:
• аспирация секрета ротоглотки;
• вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
• гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага
инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический
тромбофлебит);
• непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных
органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при
проникающих ранениях грудной клетки.
Необходимо отметить, что основными являются первые два из
вышеперечисленных механизмов.
Аспирация содержимого ротоглотки – главный путь инфицирования
респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм
развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например
Streptococcus pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы
дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета
ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся практически у
половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой
рефлекс,
мукоцилиарный
клиренс,
антибактериальная
активность
альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают
элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей
и
их
стерильность.
трахеобронхиального
При
повреждении
дерева,
например,
механизмов
при
вирусной
«самоочищения»
респираторной
инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается
фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные
условия
для
развития
ВП.
В
отдельных
случаях
самостоятельным
патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов
19
или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных
высоковирулентных микроорганизмов.
Ингаляция микробного аэрозоля – менее часто наблюдающийся путь
развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов
дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. Еще
меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например,
Staphylococcus spp.) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции.
С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в
подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов
дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста
пациента и общего состояния здоровья.
Ведущим патогенетическим механизмом, обусловливающим развитие
пневмонии, является микроаспирация бактерий, составляющих нормальную
микрофлору верхних дыхательных путей (ВДП). При этом имеет значение
массивность дозы микроорганизмов или их повышенная вирулентность на фоне
снижения противоинфекционной защиты нижних дыхательных путей (НДП).
Менее часто наблюдающийся путь возникновения пневмонии – вдыхание
аэрозоля,
содержащего
возбудитель,
что
обычно
отмечается
при
инфицировании облигатными патогенами. Еще меньшее значение по частоте
встречаемости имеет гематогенное распространение микроорганизмов из
внелегочного
очага
инфекции
(эндокардит
трехстворчатого
клапана,
септический тромбофлебит вен таза) и непосредственное распространение
инфекции из соседних пораженных тканей (абсцесс печени, проникающие
ранения грудной полости и др.).
Таким образом, исходя из патогенеза пневмоний их этиологическая
структура чаще всего представлена микрофлорой ВДП, состав которой может
отличаться у различных пациентов в зависимости от внешней среды,
окружающей
индивид, возраста, общего
состояния здоровья, наличия
сопутствующих заболеваний, предшествующей антибактериальной терапии.
20
Учет этих особенностей важен для прогнозирования этиологии пневмоний
внебольничного
происхождения
микробиологического
обследования
(ВП),
пациента
планирования
и
выбора
тактики
рациональной
эмпирической антимикробной терапии.
Этиология
Описано более 100 микроорганизмов, способных вызывать ВП, почти все
они были хотя бы однократно выделены при биопсии легочной ткани. Однако в
рутинной практике для установления этиологического диагноза опираются на
микробиологические исследования крови, мокроты или плевральной жидкости
и результаты серологических исследований.
Данные об этиологии ВП, полученные в различных исследованиях,
зависят от:
– обследованной популяции пациентов (возраста, наличия и тяжести
сопутствующих заболеваний – ХОБЛ, иммунодефицитных состояний; места
развития пневмонии – дома престарелых, изолированные коллективы);
– эндемичных особенностей региона и эпидемиологической обстановки
во время проведения исследования;
– применяемого набора диагностических методов, их чувствительности и
специфичности, используемых критериев оценки получаемых результатов.
Многочисленные
исследования
показали,
что наиболее
частым
возбудителем ВП является пневмококк, который, по данным различных
авторов, в 15–60% случаев вызывает заболевание. Реже (табл. 1) встречаются
гемофильные палочки, микоплазмы, хламидии, легионеллы, золотистый
стафилококк, моракселла, грамотрицательные бактерии (ГОБ – Klebsiella
pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp., Pseudomonas spp. и др.), вирусы
(респираторно–синтициальный,
вирусы
гриппа
А
и
В,
парагриппа,
аденовирусы).
21
При так называемых аспирационных пневмониях, возникающих в 6–10%
случаев на фоне психической заторможенности, энцефалопатии, травм,
цереброваскулярных
заболеваний,
возбудителями
являются
анаэробы
микрофлоры полости рта (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veilonella
spp. и др.).
Постгриппозные
пневмонии
чаще
вызываются
гемолитическим
стрептококком серогруппы А (Streptococcus pyogenes), S. aureus, H. influenzae
или S. pneumoniae. У курильщиков наиболее частые возбудители ВП –
нетипируемые штаммы H. influenzae. У больных с иммунодефицитами, в том
числе с нейтропенией, помимо пневмококков, стафилококков и ГОБ, нередко
встречаются пневмоцисты (Pneumocystis carinii), «атипичные» микобактерии,
грибы, цитомегаловирусы (последние считаются маркерами ВИЧ–инфекции).
При
муковисцидозе
ведущими
возбудителями
пневмонии
являются P.
aeruginosa, S. aureus и грибы рода Candida, часто в виде смешанной инфекции.
На практике широко используется термин «атипичные пневмонии», под
ним в 40–е годы понимали интерстициальное или сегментарное поражение
более легкого течения, чем типичная пневмококковая долевая пневмония.
Позднее атипичными стали считать пневмонии с необычными клиническими
проявлениями. Они могут протекать как в стертой форме (растянутое во
времени начало с симптомами вирусной продромы, недомогание, артралгия,
боли в горле, субфебрилитет), так и с выраженной интоксикацией, кашлем с
минимальным отделением мокроты в течение 3 суток или более скудной
аускультативной картиной, отсутствием или слабо выраженным лейкоцитозом.
Группа возбудителей этих пневмоний включает разные по своей биологии
22
микроорганизмы,
характеризующиеся
преимущественно
внутриклеточной
локализацией(табл. 2).
Частота микоплазменных пневмоний может достигать в среднем 20% от
общего числа ВП в периоды эпидемических подъемов, повторяющихся через
каждые
4–7
лет
преимущественно
в
осенне–зимний
период. C.
pneumoniae вызывает инфекцию по крайней мере у 10% больных молодого
возраста в сравнении с 2–6% орнитозных пневмоний среди пациентов разных
возрастных групп. Легионеллезные ВП встречаются у 5–20% больных,
нуждающихся в стационарном лечении, а интерстициальные пневмонии при
спорадических случаях и вспышках ку–лихорадки не превышают 1–2%.
Наиболее наглядно различия в этиологии пневмоний в зависимости от
возраста выражены у детей(табл. 3).
Результаты многих исследований указывают на зависимость этиологии
ВП от тяжести заболевания. Так, у пациентов, не нуждающихся в
госпитализации, наиболее вероятными возбудителями пневмонии являются S.
pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae и вирусы. У пациентов,
подлежащих стационарному лечению в терапевтическом отделении, помимо
вышеназванных возбудителей, возрастает роль Legionella spp. и анаэробов (при
23
аспирационной ВП), а у пациентов, госпитализируемых в ОРИТ (Отделение
реанимации и интенсивной терапии) – S. pneumoniae, H. influenzae, Legionella
spp., ГОБ и S. aureus .
До 10% ВП обусловлено ассоциацией двух и более микроорганизмов,
чаще всего S. pneumoniae и H. influenzae. При этом неясно, являются ли в
каждом случае оба микроорганизма равноценными этиологическими агентами,
или один из них служит только предрасполагающим фактором инфекции,
вызванной другим возбудителем.
Следует также отметить, что целый ряд инфекционных заболеваний
сопровождается
поражением
НДП,
в
том
числе:
туберкулез
легких
(Mycobacterium tuberculosis), Ку–лихорадка (Coxiella burnetii), пситтакоз
хламидийная
(Chlamydophila
psittaci),
trachomatis),
эндемичные
кокцидиоидомикоз),
микозы
гантавирусный
инфекция
у
детей
(гистоплазмоз,
легочный
синдром
(Chlamydia
бластомикоз,
(Hantaviruses),
туляремия (Francisella tularensis), другие особо опасные инфекции (сибирская
язва – Bacillus antrhacis, чума – Yersinia pestis), вероятность которых
увеличивается в связи с появлением случаев биотерроризма.
Резистентность основных возбудителей к АМП
S. pneumoniae
Важной проблемой в настоящее время является распространение среди
пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В
некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60%,
причем многие из них обладают резистентностью к трем и более классам
антибиотиков. Такие штаммы пневмококков называют полирезистентными.
Резистентность
пневмококков
устойчивостью к
к
пенициллину
цефалоспоринам I-II
обычно
сочетается
с
поколений, тетрациклинам, ко-
тримоксазолу. В то же время сохраняют активность цефалоспорины III-IV
поколений
(кроме
цефтазидима),
респираторные
фторхинолоны
(левофлоксацин, моксифлоксацин), ванкомицин и линезолид.
24
Как показывает исследование, уровень устойчивости пневмококков к
пенициллину в нашей стране остается стабильным и не превышает 10%, при
этом в большинстве случаев выявляются умереннорезистентные штаммы. Все
пенициллинорезистентные пневмококки (ПРП) сохраняют чувствительность к
амоксициллину/клавуланату, а резистентность к цефтриаксону варьирует от 0
до 2%. Резистентность S. pneumoniae к макролидам также остается невысокой –
частота выявления штаммов, нечувствительных к 14 и 15-членным макролидам
(эритромицин, кларитромицин, азитромицин) составляет 6-9%. Уровень
устойчивости к 16-членным макролидам (спирамицин, мидекамицин) и
линкозамидам находится на еще более низком уровне (≤ 4,5%). Высокую
активность
в
отношении
S.
pneumoniae
сохраняют
респираторные
фторхинолоны (резистентность пневмококков к левофлоксацину в 2003-2005
гг. составила 0,1%) и ванкомицин. Следует отметить тенденцию к росту
устойчивости пневмококков к тетрациклину и ко-тримоксазолу несмотря на
отмечающееся в последние годы существенное сокращение их использования
при респираторных инфекциях в амбулаторной практике.
H. influenzae
Основной механизм резистентности H. influenzae связан с продукцией β лактамаз, гидролизующих
аминопенициллины. Однако, как
показывает
исследование ПеГАС-II, уровень устойчивости к аминопенициллинам среди
клинических штаммов H.influenzae в РФ в 2003-2005 гг. составил 4,7%. Не было
выявлено штаммов, устойчивых к амоксициллину/клавуланату, ЦС III-IV
(цефтриаксон,
цефепим),
карбапенемам,
хинолонам.
Резистентность
к
рифампицину составила 3,5%, к тетрациклину – 5,0%. Наиболее высокий
уровень устойчивости H. influenzae отмечался к ко-тримоксазолу (29,8%
нечувствительных штаммов).
Диагностика
Диагноз пневмонии устанавливается на основании клинических и
объективных критериев.
25
Клинические критерии
В общем виде ключевые клинические и рентгенологические признаки и
симптомы ВП могут быть сформулированы следующим образом:
•
В
большинстве
случаев,
основываясь
на
анализе
клинико-
рентгенологической картины заболевания, не удается с определенностью
высказаться о вероятной этиологии ВП. В связи с этим разделение ВП на
«типичную» (например, пневмококковую) и «атипичную» (микоплазменную
или хламидийную) лишено особого клинического значения.
• Такие признаки ВП, как начало с острой лихорадки, боль в грудной
клетке и т.д. могут отсутствовать, особенно у ослабленных пациентов и
пожилых. Примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, а
лейкоцитоз отмечается лишь у 50-70%, а клиническая симптоматика может
быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в
животе, нарушением сознания. Нередко ВП “дебютирует” симптомами
декомпенсации сопутствующих заболеваний.
• Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии
(более 4 ч) у госпитализированных пациентов обусловливают худший прогноз
заболевания.
• Плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП
в 10-25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии
заболевания.
• Образование полостей деструкции в легких не характерно для
пневмококковой,
микоплазменной
свидетельствует
в
пользу
и
хламидийной
стафилококковой
ВП,
инфекции,
а
скорее
аэробных
грамотрицательных бактерий и анаэробов.
• Ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах легких
характерна для микоплазменной ВП (однако, в 20% случаев микоплазменная
пневмония может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции
нескольких сегментов или даже доли). Подозрение на пневмонию должно
возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на
26
кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные,
переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость,
утомляемость, сильное потоотделение по ночам.
Информация, получаемая при физическом обследовании пациента,
зависит от
многих
распространенность
факторов, включая
пневмонической
степень тяжести
инфильтрации,
заболевания,
возраст,
наличие
сопутствующих заболеваний.
А. Жалобы:
•
местные симптомы: кашель (с мокротой или сухой) или изменение
цвета мокроты у пациентов с хроническим кашлем, кровохарканье, боль при
дыхании или дискомфорт в грудной клетке;
•
общие симптомы: лихорадка или гипотермия, озноб, симптомы
интоксикации и неспецифические симптомы (слабость, усталость, миалгия,
боль в животе, потливость, снижение аппетита, головная боль).
Б. Физикальные данные:
•
притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания,
крепитация,
мелкопузырчатые
хрипы.
Классическими
объективными
признаками ВП являются укорочение (тупость) перкуторного тона над
пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное
дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление
бронхофонии и голосового дрожания. Впрочем, у части пациентов объективные
признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно
у 20% больных).
Особенности развития и течения болезни в зависимости от
возбудителя пневмонии
•
Пневмококк (Streptococcus pneumoniae)
Самая
частая
причина
бактериальной
пневмонии.
Возбудитель
Streptococcus pneumoniae. Заболевание, в основном, спорадическое, чаще
27
возникает зимой. Изучение глоточной микрофлоры выявляет носительство
пневмококков у 5-25% здоровых людей.
•
Гемофильная палочка (Haemophilus influenzae)
Haemophilus influenzae частая причина бактериальной пневмонии. Около
5-10% внебольничных пневмоний у взрослых вызваны этим возбудителем,
особенно у курильщиков и больных хроническим обструктивным бронхитом.
У детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет частота внебольничных
пневмоний, причиной которых является Haemophilus influenzae, достигает 1520% и выше. Распространяется гемофильная палочка воздушно-капельным
путем. Так же как и пневмококки, гемофильные палочки входят в состав
нормальной
микрофлоры
носоглотки.
Частота
бессимптомного
бактерионосительства колеблется в широких пределах, достигая 50-70%.
•
Микоплазма (Mycoplasma pneumоniae)
Mycoplasma pneumoniae часто вызывает внебольничную пневмонию у
детей, подростков, молодых людей (в возрасте младше 35 лет), находящихся в
изолированных или частично изолированных коллективах (детских садах,
школах, воинских частях). Удельный вес микоплазменных пневмоний может
достигать 20-30% и более от всех случаев внебольничных пневмоний, нередко
обусловливая
возникновение
внутри этих организованных коллективов
эпидемий микоплазменных инфекций. В старших возрастных группах
микоплазмы
реже
являются
причиной
возникновения
внебольничных
пневмоний (1-9%).
•
Хламидии (Chlamydiae pneumoniae et trachomatis)
Хламидии относятся к числу атипичных внутриклеточных возбудителей.
У взрослых Chlamydia pneumoniae является причиной примерно 10-20%
внебольничных пневмоний, нередко средней тяжести или тяжелых; а также 510% случаев госпитальной пневмонии.
Chlamydia trachomatis - частая причина пневмонии у детей в возрасте 3-8
нед., но позднее этот возбудитель не играет важной этиологической роли.
28
Хламидийным пневмониям в большей степени подвержены люди молодого
возраста.
•
Стафилококк (Staphylococcus aureus)
S. аureus вызывает около 2% внебольничных пневмоний и 10-15%
госпитальных. Характерно образование в легких множественных очагов с
тенденцией к слиянию и с последующим распадом. На месте очагов образуются
полости, которые могут существовать длительное время после клинического
выздоровления. Это может приводить к развитию осложнений: пневмосклероз,
пневмоторакс.
К группе высокого риска относятся следующие категории
o
новорожденные и грудные дети
o
дети и молодые люди с муковисцидозом
o
ослабленные и пожилые люди
o
больные,
находящиеся
в
стационарах
после
хирургических
операций, трахеостомии, эндотрахеальной интубации
o
больные с иммунодепрессией.
•
Бета - гемолитический стрептококк
Бета - гемолитические стрептококки группы А редко являются причиной
пневмонии. Заболевание, вызванное этими возбудителями, развивается, в
основном, как осложнение гриппа, кори, ветряной оспы или коклюша.
•
Клебсиелла (Klebsiella pneumonia) и другие грамотрицательные
бактерии
Грамотрицательные энтеробактерии семейства Enterobaсteriacea обладают
высокой вирулентностью и способны вызвать тяжелое заболевание с
летальностью,
достигающей
20-30%.
Эти
возбудители
чаще
всего
обнаруживаются при внутрибольничной пневмонии. Обычные патогены:
Klebsiella рneumonia, Enterobacter sp, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus
sp, Acinetobacter sp.
Klebsiella pneumonia - возбудитель фридлендеровской пневмонии. Чаще
всего этот микроорганизм служит причиной пневмонии у грудных детей и
29
стариков, больных, находящихся в стационарах или интернатах, у людей с
истощением, с ослабленным иммунитетом (особенно при нейтропении), с
алкоголизмом. Фридлендеровская пневмония чаще развивается у детей и лиц в
возрасте 40-65 лет. Это форма пневмонии возникает редко, но, как правило,
отличается тяжелым течением. Воспалительные инфильтраты в легких быстро
сливаются в обширное долевое поражение. Часто поражается правая верхняя
доля. Характерно большое скопление экссудата и отек легочной паренхимы.
•
Моракселла (Moraxella catarrhalis)
Моракселла грамотрицательная коккобактерия в 1-2% случаев является
причиной внебольничных пневмоний и, в основном, у пациентов, страдающих
сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом. Моракселла является
нормальным обитателем рото- и носоглотки. Отличительной особенностью
этого возбудителя является значительная распространенность штаммов,
резистентных к бета-лактамным антибиотикам.
•
Легионеллы (Legionella spp.)
Легионеллы вызывают внебольничную пневмонию в 2-8% случаев и
являются грамотрицательными аэробами.
•
Грибковые
патогены
(Blastocystis
hominis,
Histoplasma
capsulatum,Сoccidiodes immitis, Сandida, Cryptococcus, Aspergillus, Mucor)
Первичную грибковую пневмонию вызывают чаще всего Blastocystis
hominis, Histoplasma capsulatum или Сoccidiodes immitis, реже - виды Сandida,
Cryptococcus, Aspergillus или Mucor. Она может быть осложнением СПИДа или
антибактериальной терапии, особенно у больных с нарушением защитных
механизмов в связи с заболеванием или терапией иммунодепрессантами.
•
Пневмоцистная пневмония (Pneumocystis jiroveci)
Возбудитель Pneumocystis jiroveci обычно находится в дремлющем
состоянии в легких человека, но вызывает заболевание при ослаблении
иммунологической защиты и может передаваться от больного другим людям.
Почти
все
пациенты
с
пневмоцистной
пневмонией
страдают
иммунодефицитом, чаще всего нарушением клеточного иммунитета (например,
30
при
злокачественных
заболеваниях
крови,
лимфопролиферативных
заболеваниях, противоопухолевой химиотерапии и при СПИДе). Примерно у
60% ВИЧ-инфицированных пациентов и более чем у 80% больных СПИДом
развивается пневмоцистная пневмония.
•
Анаэробные бактерии (Fusobacterium spp., Bacteroides spp.,
Peptostreptococcus spp.)
Анаэробные бактерии входят в состав нормальной микрофлоры верхних
дыхательных
путей.
Пневмонии,
обусловленные
этими
патогенами,
развиваются в результате массивной аспирации содержимого верхних
дыхательных
путей
у
сопровождающимися
больных
нарушением
с
неврологическими
сознания,
глотания;
заболеваниями,
у
пациентов,
страдающих алкоголизмом, наркоманией, злоупотребляющих снотворными,
транквилизаторами. Наличие кариеса или заболеваний парадонта у этих
больных значительно увеличивает риск аспирации больших количеств
анаэробных бактерий и возникновения аспирационной пневмонии.
•
Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa)
Синегнойная палочка редко вызывает внебольничные пневмонии.
Инфекция может распространяться благодаря аспирации и гематогенным
путем. Как правило, внебольничные пневмонии, причиной которых является
синегнойная
палочка,
муковисцидозом,
кортикостероидами.
а
развиваются
также
у
Пневмонии,
у
больных
пациентов,
вызванные
с
бронхоэктазами,
получающих
синегнойной
терапию
палочкой,
отличаются тяжелым течением и высокой летальностью.
•
Вирусы
Инфекции нижних отделов респираторного тракта вызываются многими
вирусами, но преобладание того или иного из них зависит от возраста человека
и эпидемиологической обстановки. У грудных детей наиболее частыми
возбудителями являются: респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус,
вирусы парагриппа, гриппа А и В, иногда риновирус и коронавирусы. Среди
здоровых взрослых часто обнаруживаемыми патогенными вирусами являются
31
вирусы гриппа А и В. К патогенам, вызываемым заболевание у пожилых
людей, относятся вирусы гриппа, парагриппа и респираторно-синцитиальный
вирус. У больных с подавленным клеточным иммунитетом нередки легочные
инфекции, обусловленные цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса.
Особенности клинического течения внебольничной пневмонии у детей на
фоне хламидийной инфекции
Особенности клинической картины у детей зависят от их возраста, иммунного
статуса и свойств респираторных патогенов. Большинство эпидемиологических
исследований подтверждают лидирующее значение пневмококка в этиологии
внебольничной пневмонии у детей всех возрастов. Бактериальные возбудители
вызывают пневмонии с типичным пневмоническим симптомокомплексом. У
ряда больных пневмонии имеют отличия от типичных поражений легких
бактериальной природы (невозможно выделить возбудитель заболевания с
помощью
традиционных
отсутствует
эффект
способствовало
«атипичные»
микробиологических
от
лечения
β
появлению
пневмонии.
в
исследований
антибиотиками).
-лактамными
30-40-х
годах
Возбудителями
прошлого
этих
мокроты,
века
заболеваний
Это
термина
являются
микоплазмы, хламидии и легионеллы. Отсутствие при респираторном
хламидиозе
осложняет
и
микоплазмозе
клиническую
патогномоничных
диагностику
симптомов
заболевания,
что
значительно
отражается
на
своевременности и адекватности проводимой терапии.Характеристика детей и
методы исследованияВ исследование включен 101 ребенок (45 мальчиков и 56
девочек), госпитализированный в пульмонологическую клинику СанктПетербургской государственной педиатрической медицинской академии за
период декабрь 1998 г. - апрель 2001 г. с клинико-рентгенологическим
диагнозом внебольничной пневмонии. Возраст обследованных детей колебался
от 2 мес до 14 лет (средний возраст 9,2±0,5 года): до 1 года было 3 детей, от 1
года до 3 лет - 18, от 4 до 7 лет - 14, от 8 до 14 лет - 66. При постановке
диагноза были использованы критерии диагностики острой пневмонии,
32
приведенные в классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний
у детей (1996 г.).Для диагностики пневмококковой инфекции проводилось
количественное
микробиологическое
исследование
мокроты
или
фарингеальных аспиратов, иммунологическое исследование парных сывороток
крови с определением антипневмококковых антител в реакции непрямой
иммунофлюоресценции.
инфекционного
Критериями
процесса
считали
диагностики
выделение
пневмококкового
S.pneumoniae
в
трахеобронхиальных смывах в концентрации ≥104 микробных клеток (м.к.)/мл
или из мокроты в концентрации
≥106 м.к./мл, а также выявление в течение
заболевания 4-кратного и более значительного изменения первоначального
титра антипневмококковых антител или титра
≥1:320 при поздних сроках
обследования.
Для
иммуносеродиагностики
хламидийной
инфекции
использовался отечественный иммуноферментный диагностикум («ВекторБест»): тест-система ХламидиаБест IgM, IgG и IgA-стрип, позволяющая
определить антитела к С.pneumoniae и C.psittaci. Критериями диагностики
острой хламидийной инфекции считали обнаружение IgM в титре 1:200 и выше
и/или IgG в титре 1:40 и выше, а также 2-4-кратную динамику нарастания
синтеза антител. РезультатыОстрая пневмококковая инфекция была выявлена у
70 (74,5%) из 94 обследованных, что подтверждает сохраняющуюся ведущую
роль S.pneumoniae в этиологии внебольничной пневмонии у детей вне
зависимости от их возраста. Пневмококк как единственный возбудитель
заболевания обнаружен у 22 пациентов. Острая хламидийная инфекция,
вызванная С.pneumoniae, была диагностирована у 68 (67,3%) из 101
обследованного, причем чаще она выявлялась у детей в возрасте 1-7 лет. У 35
из 68 больных острым хламидиозом наблюдалась ассоциация S.pneumoniae и
С.pneumoniae.
Монохламидиоз
был
диагностирован
лишь
у
19
больных.Высокий уровень хламидийной инфекции, вызванной С.pneumoniae
(67,3%),
свидетельствует
о
высокой
заболеваемости
респираторным
хламидиозом детей в Санкт-Петербурге в 1998-2001 гг. Выявленные
достоверные различия частоты встречаемости острого хламидиоза в 1998 и
33
2001 г. (87,5 и 52,0% соответственно; р<0,05) отражают тенденцию к
улучшению эпидемиологической ситуации.Для изучения влияния хламидийной
инфекции, вызванной С.pneumoniae, на течение внебольничной пневмонии у
детей
нами
сопоставлена
клиническая
картина
пневмонии
при
монопневмококковой (22 ребенка) и монохламидийной инфекциях (19 детей), а
также при их ассоциации (35 детей).При анализе частоты исследуемых
инфекций выявлено, что у детей до 3 лет чаще встречалась смешанная
этиология внебольничной пневмонии, реже наблюдалась монопневмококковая
инфекция (у 6 из 12 обследованных и у 2 из 12 соответственно; р>0,05). У детей
4-7 лет достоверно чаще выявлялась монохламидийная инфекция, чем
монопневмококковая (у 7 из 13 обследованных и у 1 из 13 соответственно;
р=0,01). У школьников (8-14 лет) достоверно чаще встречалась смешанная и
монопневмококковая инфекции (у 23 из 63 обследованных и у 19 из 63
соответственно),
чем
р<0,05).Преморбидный
монохламидийная
фон
в
(у
8
сравниваемых
из
63
обследованных;
этиологических
группах
достоверно не различался, примерно с одинаковой частотой встречались
отягощенный
аллергологический
хронических
заболеваний
анамнез,
ЛОР-органов,
высокая
1/3
частота
больных
острых
часто
и
болели
респираторными заболеваниями. Однако каждый второй пациент с доказанной
острой монохламидийной инфекцией ранее перенес пневмонию, в то время как
в других группах этот показатель составил 15 и 26%.Госпитализация более чем
половины детей с монопневмококковой (12 из 22) и монохламидийной
внебольничной пневмонией (10 из 19) была осуществлена на 1-й неделе
болезни. Остальные пациенты были госпитализированы на 2-4-й неделе
болезни. При внебольничной пневмонии смешанной этиологии на 1-й неделе
болезни была госпитализирована 1/3 детей (12 из 35), на 2-й неделе - более
половины (19 из 35), что привело к увеличению средней длительности
догоспитального этапа (р>0,05).Для 1-го дня болезни во всех группах
пациентов были характерны повышение температуры тела и непродуктивный
кашель, статистически значимой разницы между этими клиническими
34
симптомами не выявлено. Кашель при нормальной температуре тела чаще
встречался при монохламидийной (у 9 из 19 детей), а лихорадка и кашель - при
монопневмококковой инфекции (у 15 из 22).Время появления, выраженность и
длительность температурной реакции во всех группах больных достоверно не
различались (см. таблицу ). Но при смешанной инфекции лихорадка чаще
появлялась с 1-го дня болезни и была максимально выраженной. Наиболее
короткая продолжительность среднего лихорадочного периода (5,4±0,6 дня)
наблюдалась при монопневмококковой пневмонии, что, вероятно, связано с
эффективностью
проводимой
антипневмококковой
терапии.
Отмечалась
тенденция к увеличению (до 20 дней) периода повышенной температуры тела
при участии в инфекционном процессе C.pneumoniae.Симптомы интоксикации
были более выражены и наблюдались чаще у детей при смешанной инфекции.
Токсическая зернистость нейтрофилов в этой группе детей выявлялась в 2 раза
чаще, а средняя длительность периода интоксикации была достоверно больше
(р<0,05), чем при моноинфекциях.Дыхательная недостаточность I и II степени
чаще отмечалась при пневмококково-хламидийной инфекции (у 22 из 35
обследованных,
см.
таблицу).
Бронхообструктивный
синдром
при
монохламидийной инфекции наблюдался в 2-3 раза чаще, чем в других группах
детей. Локальная симптоматика (укорочение перкуторного звука и/или
ослабление дыхания, и/или влажные хрипы) обнаруживалась достоверно чаще
(р<0,05) у больных монопневмококковой пневмонией, чем у детей с
хламидийной
моноинфекцией
(см.
таблицу).Показатели
гемограммы
достоверно не различались в сравниваемых группах. Максимальные значения
СОЭ наблюдались у детей всех возрастов при внебольничной пневмонии
пневмококковой и смешанной этиологии. У детей старше 5 лет при пневмонии
смешанной этиологии среднее значение СОЭ было достоверно выше (р<0,05) и
выявлялось чаще (у 28 из 35 обследованных), чем при моноинфекционной
патологии (см. таблицу).Рентгенологически в легких у большинства детей при
всех
видах
внебольничной
инфильтративные
изменения,
пневмонии
имеющие
выявлялись
очаговый
или
односторонние
очагово-сливной
35
характер. У 7 из 35 пациентов с пневмококково-хламидийной пневмонией был
диагностирован сегментарный ателектаз. Реактивный плеврит достоверно чаще
(р<0,05) встречался при пневмококковой инфекции (у 8 из 22 обследованных),
чем при хламидийной (у 2 из 19). Экссудативный плеврит наблюдался только у
1 больного пневмококковой пневмонией. Согласно рентгенологическим
данным
разрешение
инфильтрации
на
фоне
лечения
происходило
преимущественно на 3-4-й неделе болезни независимо от этиологии
инфекционного
процесса.
Легкое
течение
внебольничной
пневмонии
отмечалось только при монохламидийной инфекции. Тяжелое течение
наблюдалось у 5 из 22 больных монопневмококковой пневмонией, у 4 из 35 при смешанной инфекции и лишь у 1 из 19 - при монохламидийной этиологии
процесса (р>0,05). Длительность заболевания была максимальной при
смешанной инфекции (28,1±1,5 дня), что статистически достоверно отличалось
от средней длительности заболевания при хламидийной инфекции (22,4±1,8
дня; р<0,05).Обсуждение результатовПневмококковая пневмония сохраняет
известные признаки типичного пневмонического процесса. Результаты нашего
исследования
показали,
что
внебольничная
пневмония,
вызванная
S.pneumoniae, характеризуется острым началом, тяжелым или среднетяжелым
течением с дыхательной недостаточностью I-II степени, лихорадкой с 1-го дня
болезни, локальной симптоматикой в легких, яркими гематологическими
сдвигами, частым осложненным течением. В многочисленных исследованиях
клиницисты пытаются выявить симптомы, характерные для пневмонии,
вызванной C.pneumoniae. Чаще хламидийную пневмонию описывают как
легкое малосимптомное заболевание с подострым началом и длительным
периодом от появления первых симптомов болезни до обращения к врачу.
Возможны
тяжелые
формы
пневмонии
с
выраженным
токсикозом,
сегментарной инфильтрацией, требующие интенсивной терапии. В нашем
исследовании для хламидийной пневмонии было характерно подострое начало
с возникновения катаральных явлений, легкое или среднетяжелое течение,
иногда
без
повышения
температуры
тела.
Отмечалась
дыхательная
36
недостаточность I степени, бронхообструктивный синдром. J. Grayston в группе
больных с доказанной хламидийной этиологией пневмонии также наблюдал
подострое
течение,
длительный
догоспитальный
этап,
субфебрильную
температуру тела, бронхообструктивный синдром.При сочетанном течении
инфекционного процесса отмечались длительный догоспитальный этап,
среднетяжелое и тяжелое течение пневмонии, максимально выраженные и
длительно
сохранявшиеся
симптомы
интоксикации,
дыхательная
недостаточность I-II степени у большинства детей, повышенная СОЭ;
достоверно увеличивалась длительность заболевания. Подобная клиническая
картина совпадает с данными M. Kauppinen и соавт., которые у взрослых
выявили более тяжелое и длительное течение внебольничной пневмонии,
вызванной ассоциацией S. pneumoniae и C.pneumoniae, в сравнении с
моноинфекционными
пневмониями.
С.pneumoniae
вызывает
воспаление
слизистой оболочки дыхательных путей с нарушением мукоцилиарного
клиренса, что облегчает проникновение пневмококка в нижележащие отделы,
его адгезию и колонизацию с развитием пневмонии. Мы предполагаем, что
клинические
проявления
болезни
(тяжесть
течения,
дыхательная
недостаточность, локальная симптоматика) при смешанном инфекционном
процессе
определяются
продолжительности
пневмококковой
заболевания,
скорее
инфекцией.
всего,
обусловлено
Увеличение
влиянием
С.pneumoniae.Особенностью современного течения внебольничной пневмонии
является увеличение частоты бронхообструктивного синдрома (до 12,6%), в то
время как ранее считали, что бронхиальная обструкция препятствует развитию
пневмонии. На смену почти полному отрицанию связи пневмонии и
бронхообструктивного
синдрома
появляется
обоснованное
допущение
возможности развития бронхиальной обструкции при бронхопневмонии.
Возникновение бронхиальной обструкции объясняют участием в этиологии
пневмонии «атипичных» возбудителей и вирусно-бактериальных ассоциаций с
поражением дыхательных путей, а также гиперреактивностью бронхов
наследственного и приобретенного характера. На основании собственных
37
данных, развитие бронхиальной обструкции мы связываем с хламидийным
инфекционным процессом, так как из 14 пациентов с бронхообструктивным
синдромом и доказанной этиологией пневмонии у 11 детей имелась острая
хламидийная
инфекция,
а
у
трех
из
них
-
в
сочетании
с
микоплазменной.Инфильтрация сегментарного характера и ателектазы чаще
наблюдались при пневмококково-хламидийной инфекции (у 7 из 35 больных),
реже при хламидийной (у 1 из 19). Вероятно, сочетанное поражение паренхимы
легкого при пневмококковой инфекции и поражение бронхов хламидийной
природы создают благоприятные условия для развития ателектаза. Заключение
Пневмококк
сохраняет
ведущие
позиции
в
этиологии
внебольничной
пневмонии у детей. В то же время возрастает частота «атипичных»
возбудителей, таких как С.pneumoniae, с которыми могут быть связаны
эпидемические подъемы заболеваемости внебольничной пневмонией. Однако
диагностика
«атипичных»
ретроспективна,
что
возбудителей
диктует
затруднительна
необходимость
поиска
и
обычно
клинико-
рентгенологических критериев для рационального выбора антибактериальной
терапии.
Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии
Хотя большинство здоровых детей способны справиться с инфекцией с
помощью защитных сил собственного организма, дети с нарушением иммунной
системы подвергаются большему риску развития пневмонии. Иммунная
система ребенка может быть ослаблена недостаточным или неправильным
питанием. Это касается особенно детей грудного возраста, не получающих
исключительно грудное вскармливание.
Предшествующие заболевания, такие как симптоматические ВИЧинфекции и корь, также повышают риск заболевания пневмонией у детей.
Восприимчивость ребенка к пневмонии также увеличивается под
воздействием следующих экологических факторов:
38
•
загрязнение воздуха внутри помещений, вызванное приготовлением
пищи и использованием биотоплива (например, дерево или навоз) для
отопления;
•
проживание в перенаселенных жилищах;
•
курение родителей.
Дети раннего возраста
•
внутриутробная гипоксия и асфиксия
•
родовая травма
•
пневмопатии новорожденного
•
врожденные пороки сердца
•
пороки развития легкого
•
муковисцидоз
•
наследственные иммунодефициты
•
гипотрофии
•
гиповитаминозы
Дети школьного возраста
•
хронические очаги инфекции в носоглотке
•
рецидивирующие бронхиты
•
муковисцидоз
•
приобретённые пороки сердца
•
иммунодефицитные состояния
Взрослые
•
курение и хронический бронхит
•
хронические болезни лёгких
•
эндокринные заболевания
•
сердечная недостаточность
•
иммунодефицитные состояния
•
хирургические операции грудной клетки и брюшной полости
•
длительное пребывание в горизонтальном положении
•
алкоголизм
39
•
наркомания
Клинические особенности при различных формах пневмонии
Клиническая картина пневмонии имеет свои особенности при различных
формах. Наиболее распространенной считается клиника крупозной и очаговой
пневмоний.
Основные симптомы пневмонии.
•
Клиническая картина при крупозной пневмонии
В типичных случаях заболевание характеризуется внезапным началом,
быстрым развитием, тяжелым течением, критическим разрешением. Крупозная
пневмония начинается с сильного озноба, температура повышается до 40° С.
40
Лицо пациента гиперемировано. Возникает головная боль, боли в боку,
одышка. Появляется кашель со "ржавой" мокротой. При благоприятном
течении (эффективном лечении) на 7-10-й день болезни наступает кризис,
характеризующийся резким снижением температуры, прекращением одышки и
улучшением самочувствия.
Клиническая картина при очаговой пневмонии (бронхопневмонии)
Начало бронхопневмонии постепенное и растянутое во времени. Часто
очаговая пневмония возникает как осложнение перенесенного ОРВИ, острого
бронхита или обострения хронического. В течение нескольких дней больной
отмечает повышение температуры тела до 38,0-38,5° C, насморк, слезотечение,
кашель с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, недомогание и
общую слабость, что расценивается как проявление острого трахеобронхита
или ОРВИ. Разрешение происходит без критического перелома, характерного
для крупозной пневмонии.
•
Клиническая картина при микоплазменной пневмонии
Сначала
течение
заболевания
напоминает
грипп,
сопровождается
недомоганием, болью в горле, сухим кашлем. По мере прогрессирования
пневмонии тяжесть ее симптомов нарастает: могут быть приступы кашля с
отделением мокроты - слизистой, слизисто-гнойной, или с прожилками крови.
Заболевание развивается постепенно.
•
Клиническая картина при вирусных пневмониях
o
Пневмонии при гриппозной респираторной инфекции
Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела (до 39°C и
выше), ознобов, симптомов выраженной интоксикации (резкой слабости,
головной боли, боли в глазных яблоках, мышцах и суставах). В тяжелых
случаях возникает тошнота, рвота, нарушение сознания. В течение суток к этим
явлениям присоединяются умеренные признаки ринита (насморк, слезотечение,
заложенность
носа)
и
трахеобронхита
(сухой,
мучительный
кашель,
неприятные ощущения за грудиной).
41
Грипп осложняется пневмонией в первые три дня от начала заболевания.
Кашель сопровождается отделением слизистой и слизисто-гнойной мокроты,
иногда с прожилками крови; появляется одышка, цианоз, боли в грудной
клетке.
Пневмонии при парагриппозной респираторной инфекции
o
Парагрипп
начинается
постепенно,
с
небольшого
недомогания,
познабливания, головной боли и повышения температуры тела до 37,5-38°C.
Развиваются симптомы острого ларингита: боль в горле, лающий кашель, голос
становится грубым, охриплым. Если парагрипп осложняется пневмонией,
состояние больного ухудшается: повышается температура тела, развивается
интоксикация, появляется одышка, цианоз, кашель с мокротой слизистогнойного характера, иногда с примесью крови.
Пневмонии при аденовирусной респираторной инфекции
o
Возникновение
пневмонии
на
фоне
аденовирусной
инфекции
сопровождается новым повышением температуры тела, интоксикацией,
усилением кашля, иногда появлением одышки. Одновременно сохраняются
характерные
клинические
проявления
аденовирусной
инфекции
(конъюнктивит, фарингит, лимфоаденопатия).
Пневмонии
o
при
респираторно-синцитиальной
вирусной
инфекции
Респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус) поражает в основном
мелкие
бронхи
и
бронхиолы.
Наиболее
характерными
клиническим
проявлениями РС-вирусной инфекции являются развитие бронхиолита и
бронхита. Возникновение пневмонии на фоне РС-вирусной инфекции
сопровождается
усилением
интоксикации,
гипертермии,
нарастанием
симптомов дыхательной недостаточности.
•
Клиническая картина при пневмонии, вызванной синегнойной
палочкой
Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) в большинстве случаев
является возбудителем госпитальной пневмонии у больных, находящихся на
42
лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также у пациентов,
получающих респираторную поддержку в виде ИВЛ.
Внебольничные
пневмонии,
вызванные
синегнойной
палочкой,
развиваются у больных с бронхоэктазами, муковисцидозом, а также у
пациентов, получающих терапию кортикостероидами.
Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела и ознобов.
Быстро нарастает интоксикация, дыхательная недостаточность, развивается
артериальная гипотензия. Отмечается кашель с отделением гнойной мокроты,
кровохарканье.
•
Клиническая картина при грибковой пневмонии
У большинства больных в анамнезе отмечаются эпизоды повышения
температуры тела, одышка и сухой непродуктивный кашель, развивающийся
подостро,
за
несколько
недель,
или
остро,
за
считанные
дни.
На
рентгенограмме грудной клетки находят прикорневые инфильтраты. Чаще
всего данная форма пневмонии развивается у больных с иммунодефицитами.
Примерно
у
60
%
ВИЧ-инфицированных
развивается
пневмоцистная
пневмония.
•
Клиническая картина при аспирационной пневмонии
Аспирационная пневмония возникает вследствие попадания жидкости
или твердых частиц в нижние дыхательные пути. Аспирация может возникать и
у здоровых людей, но у них аспирированный материал, как правило, легко и без
последствий удаляется под действием нормальных защитных механизмов.
Аспирационная пневмония включает три синдрома, зависящих от природы
аспирированного материала.
o
Химический пневмонит
Возникает при попаданим в дыхательные пути и респираторные отделы
легких соляной кислоты желудка - синдром Мендельсона. У больного остро
возникают: одышка, цианоз, бронхоспазм, повышение температуры тела,
кашель с мокротой (нередко розовой и пенистой).
o
Бактериальная инфекция нижних дыхательных путей
43
Это самая частая форма аспирационной пневмонии. Болезнь начинается и
развивается медленнее, чем при синдроме Мендельсона. Симптомами
заболевания являются: повышение температуры тела, кашель с гнойной
мокротой.
o
Механическая обструкция дыхательных путей
Большой объем аспирата или наличие в нем крупных частиц приводят к
механической обструкции дыхательных путей.
Инструментальные критерии
Показания к рентгенологическому обследованию легких
Показанием к назначению рентгенологического обследования следует
считать наличие хотя бы одного из следующих факторов у ребенка с кашлем и
лихорадкой:
•
одышка;
•
цианоз;
•
выраженные симптомы интоксикации;
•
типичные аускультативные и перкуторные изменения в легких
(особенно асимметричной локализации)
Наиболее
важным
диагностическим
исследованием
является
рентгенография грудной клетки. Диагностика ВП практически всегда
предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в
сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных
путей. Ценность рентгенографии состоит не только
в самом факте
визуализации пневмонической инфильтрации, но и в оценке динамики
патологического
процесса
и
полноты
выздоровления.
Изменения
на
рентгенограмме (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие
плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести
заболевания и могут служить «проводником» в выборе антибактериальной
терапии.
44
Правосторонняя среднедолевая пневмония.
Однако следует иметь в виду, что рентгенография органов грудной
клетки не обладает абсолютной чувствительностью в визуализации очаговоинфильтративных изменений в легких. В этой связи важно представлять те
клинические ситуации, при которых назначение компьютерной томографии
больному с предполагаемой пневмонией является вполне обоснованным и
целесообразным: а) у пациента с очевидной клинической симптоматикой
пневмонии
отсутствуют;
изменения
б)
при
в
легких
на
рентгенограмме
рентгенологическом
(флюорограмме)
исследовании
больного
с
предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные для данного заболевания
изменения
(обтурационный
ателектаз,
инфаркт
легкого
на
почве
тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.); в) рецидивирующая
пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле
(сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или затяжная пневмония,
при которой длительность существования инфильтративных изменений в
легочной ткани превышает 4 нед.
45
Нижнедолевая пневмония.
Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования
Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о
потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более 10-12×109/л
указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже
3×109/л
или
лейкоцитоз
выше
25×109/л
являются
неблагоприятными
прогностическими признаками.
Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек,
гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но
обнаруживаемые
отклонения
могут
указывать
на
поражение
ряда
органов/систем, что имеет прогностическое значение. У пациентов с явлениями
дыхательной
недостаточности,
обусловленной
распространенной
46
пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием
ВП на фоне ХОБЛ необходимо определение газов артериальной крови. При
этом гипоксемия со снижением уровня рО2 ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании
комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и
указывает на необходимость помещения больного в ОРИТ. Распространенная в
нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет
относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и
зачастую не соответствует исследованию артериальной крови.
Результативность микробиологической диагностики во многом зависит
от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее
часто
исследуемым
материалом
является
мокрота,
получаемая
при
откашливании. Следует помнить, что достоверность получаемых результатов
во многом зависит от соблюдения правил ее забора, приведенных ниже:
1. Мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи.
2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю
поверхность щёк, тщательно прополоскать рот водой.
3.
Пациентов
необходимо
проинструктировать
о
необходимости
глубокого
откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных
путей, а не рото- или носоглотки.
4. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры,
которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не
позднее, чем через 2 ч после забора.
Первым этапом микробиологического исследования является окраска
мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфноядерных
лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей
зрения при
увеличении х
100), культуральное исследование образца
нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал
значительно контаминирован содержимым ротовой полости. Выявление в
мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных
47
микроорганизмов
с
типичной
грамположительных
диплококков
морфологией
-
S.
pneumoniae;
(ланцетовидных
слабо
окрашенных
грамотрицательных коккобацилл – H. influenzae) может служить ориентиром
для выбора антибактериальной терапии.
Интерпретация
результатов
бактериоскопии
и
культурального
исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.
Тяжелобольным,
в том
числе
большинству госпитализированных
пациентов, следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы
венозной крови (производится взятие 2 образцов крови из 2 разных вен). При
венепункции следует соблюдать правила асептики и обрабатывать место забора
вначале 70% этиловым спиртом, затем 1-2% раствором йода. Следует
дождаться высыхания антисептика, а после обработки антисептиком место
пункции нельзя более пальпировать. Необходимо отбирать не менее 10,0 мл
крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению
частоты положительных результатов гемокультуры.
Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала
(мокрота,
кровь)
до
назначения
антибиотиков,
микробиологическое
исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной
терапии. В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением
заболевания.
Серологическая диагностика инфекций, вызванных M. pneumoniae, С.
Pneumoniae и Legionella spp. не рассматривается в ряду обязательных методов
исследования, поскольку, с учетом повторного взятия сыворотки крови в
остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (через несколько
недель от начала заболевания), это не клинический, а эпидемиологический
уровень диагностики.
Определение антигенов. В настоящее время получили распространен
иммуноферментный тест с определением в моче специфичного растворимого
антигена L.pneumophila (1-й серотип), а также иммунохроматографический тест
48
с определением пневмококкового антигена в моче. Однако в нашей стране эти
методы экспресс-диагностики не зарегистрированы и их применение не вышло
за рамки отдельных клинических центров.
Полимеразная
цепная
реакция
Этот
(ПЦР).
метод
является
перспективным для диагностики таких возбудителей как C.pneumoniae и
M.pneumoniae, L.pneumophila. Однако место ПЦР в этиологической диагностике
ВП еще не определено и этот метод в настоящее время не рекомендуется для
широкого использования. При наличии плеврального выпота и условий
безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме
свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя > 1,0 см) исследование
плевральной
жидкости
должно
предполагать
подсчет
лейкоцитов
с
лейкоцитарной формулой, определение рН, активности ЛДГ, содержания белка,
окрашивание мазков по Граму и на кислотоустойчивость, посев на аэробы,
анаэробы и микобактерии.
Инвазивные методы диагностики. Фибробронхоскопия с количественной
оценкой микробной обсемененности полученного материала («защищенная»
браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной
диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.)
рекомендуются только при подозрении на туберкулез легких при отсутствии
продуктивного кашля, «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной
карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.
В последние годы у госпитализированных пациентов для определения
тяжести
состояния
все
большее
внимание
привлекает
исследование
сывороточного уровня С-реактивного белка и прокальцитонина. Показано, что
наиболее высокая концентрация С-реактивного белка отмечается у пациентов с
тяжелой
пневмококковой
или
легионеллезной
пневмонией.
Уровень
прокальцитонина, по разным данным, также коррелирует с тяжестью состояния
пациентов с ВП и может быть предиктором развития осложнений и
неблагоприятного исхода. Однако окончательного мнения о целесообразности
49
использования вышеуказанных тестов для дифференциации этиологии и
определения тяжести течения ВП пока нет.
Дифференциальная диагностика
Для пневмонии типично наличие кашля, нередки и другие признаки
острого респираторного заболевания (ОРЗ), а также, в большинство случаев,
температура > 38°С (исключение – атипичные формы в первые месяцы жизни),
без лечения она держится 3 дня и дольше, тогда как при бронхитах обычно
температура < 38°С или она в течение 1–3 дней снижается до этого уровня.
Первая задача в диагностике – выявить у ребенка с признаками ОРЗ
поражение нижних дыхательных путей, для них характерно наличие хотя бы
одного из следующих признаков, легко распознаваемых при осмотре ребенка:
• учащение или затруднение (обструкция) дыхания, втяжения податливых
мест грудной клетки;
• укорочение перкуторного звука;
• наличие хрипов.
Вторая задача – отличить пневмонию от бронхита – преимущественно
вирусного
поражения
нижних
дыхательных
путей.
Важный
симптом
пневмонии – учащение дыхания, оно наблюдается тем чаще, чем обширнее
поражение легких и чем меньше ребенок. Однако этот признак значим только
при отсутствии симптомов обструкции, которая характерна для крупа и
бронхитов, в т.ч. обструктивного. Следующие параметры частоты дыхания (в 1
мин.), по данным ВОЗ, характерны для пневмонии: ≥ 60 у детей 0 –2 мес, ≥ 50 –
2–12 мес, ≥ 40 – 1–4 лет. Бронхиальная обструкция с высокой вероятностью
исключает типичную (вызванную пневмококками, гемофильной палочкой,
стрептококками)
внебольничную
пневмонию
и
встречается
лишь
при
атипичных формах и внутрибольничном заражении.
Укорочение перкуторного звука характерно для пневмонии, но оно
встречается лишь в половине случаев, так что его отсутствие не исключает
пневмонии. Это же относится и к локализованным над местом поражения
50
мелкопузырчатым или крепитирующим хрипам и ослабленному и/или
бронхиальному дыханию – их выявление позволяет поставить диагноз
пневмонии, но их отсутствие этот диагноз не исключает. У половины всех
больных с типичной пневмонией в остром периоде хрипы отсутствуют. С
другой стороны, хрипы, равномерно выслушиваемые в обоих легких, как и
обструкция, характерны для бронхитов, но не для пневмонии: сухие хрипы
обнаруживаются только у 10%, а рассеянные влажные – у 25% больных, чаще
всего они асимметричны (в основном, при атипичных формах).
Поскольку диагноз пневмонии по указанным выше физикальным данным
удается поставить менее чем в половине случаев, следует использовать
алгоритм, созданный на основании предложенных ВОЗ признаков (рис.). Он
позволяет выявить больных, у которых при рентгеновском исследовании с
высокой вероятностью будут обнаружены пневмонические изменения; в
отсутствие рентгена вполне оправдана их антибактериальная терапия.
Алгоритм освобождает педиатра от необходимости ставить диагноз при
недостатке информации. Он позволяет снизить гипердиагностику пневмонии и
сократить число необоснованных рентгеновских снимков и назначений
антибиотиков; его чувствительность – 94%, а специфичность – 95%.
В
какой
степени
помогают
диагностике
лабораторные
данные?
Лейкоцитоз 10–15•109/л наблюдается в первые дни у половины больных
51
пневмонией, но также и у трети больных с ОРЗ, крупом, острым бронхитом.
Так что сам по себе он не говорит о бактериальной инфекции и не требует
назначения антибиотиков. Но и число лейкоцитов ниже 10•109/л не исключает
пневмонии, оно характерно для пневмоний, вызванных гемофильной палочкой
и микоплазмой, а также нередко наблюдается при кокковой пневмонии в
первые дни болезни. Цифры лейкоцитоза выше 15•109/л (и/или абсолютное
число нейтрофилов ≥10•109/л и/или палочкоядерных форм ≥ 1,5•109/л) делают
диагноз пневмонии весьма вероятным. Это же относится и к повышению СОЭ
выше 30 мм/ч, более низкие цифры не исключают пневмонию, но они нередки
и при бронхитах.
Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной
пневмонии
Разнообразие
туберкулеза
клинических
легких
первоначального
часто
диагноза.
и
рентгенологических
обусловливает
Если
в
50-х
проявлений
установление
годах
прошлого
неверного
столетия
Г.Р.Рубинштейн оценивал расхождения первоначального и уточненного
диагнозов при туберкулезе легких как 35-45% случаев, то в 1998 г.
А.Г.Хоменко также приводит аналогичную частоту ошибочной диагностики
туберкулеза, составляющую 34-40%. При этом имеет место как гипо-, так и
гипердиагностика.
По данным А.Г.Чучалина и соавт., в РФ в 2002 г. было зарегистрировано
390,5 случая пневмонии на 100 тыс. населения, при этом ошибки при
дифференциации пневмоний от других воспалительных заболеваний легких
составляют более 30% случаев. Высок процент поздней диагностики
туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей лечебной сети. В этих
случаях только у около 20% больных туберкулезом легких заболевание
диагностируют в первые 2-3 нед заболевания, а у остальных 80% - в сроки от 1
до 3 мес.
52
Основными причинами диагностических ошибок туберкулеза легких в
лечебных учреждениях общей медицинской сети являются:
•
неполно
собранный
фтизиатрический
анамнез,
связанный
с
недостаточной настороженностью в отношении туберкулеза;
•
неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений
туберкулеза легких в современных эпидемических условиях;
•
неправильная трактовка рентгенологических изменений в легких и
отсутствие рентгенологического контроля через 7-10 дней лечения пневмонии;
•
отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на
микобактерии туберкулеза (МБТ) по Цилю-Нильсену;
•
обзорная бронхоскопия без взятия биопсийного материала;
•
тяжелая сопутствующая патология.
Наибольшее
инфильтративном
число
диагностических
туберкулезе
легких
ошибок
и
отмечается
казеозной
при
пневмонии.
Врачи общей практики недостаточно знакомы с тем, что в современных
эпидемических условиях туберкулез легких в большинстве случаев начинается
остро или подостро, когда на первый план выступают симптомы интоксикации
и "грудные" проявления заболевания. Действительно, в таких случаях
установить правильный диагноз в короткое время и без специальных
исследований бывает сложно. Однако даже в столь не простой ситуации врач
общей практики, в первую очередь терапевт, может и должен быстро
диагностировать туберкулез. Для этого необходимо, чтобы врач при общении с
каждым больным пневмонией был насторожен в отношении туберкулеза, тогда
он совсем иначе будет собирать анамнез, осматривать больного, планировать
его обследование с обязательным использованием современных методов
диагностики (лучевых, микробиологических, бронхологических и др.).
Патогенез и патоморфология туберкулеза легких, требующего
дифференциальной диагностики с пневмонией
Проведенные в настоящее время исследования показали, что в патогенезе
быстро развивающегося экссудативного и творожистого воспаления легочной
53
ткани ведущую роль играет иммунодефицит различной степени выраженности.
У
больных
с
преобладанием
экссудативного
компонента
воспаления
иммунодефицит характеризуется умеренно сниженными количественными и
функциональными нарушениями в системе клеточного иммунитета. У больных
с преобладанием первичных творожистых некрозов характерны значительные
функциональные нарушения, сочетающиеся с выраженным количественным
дефицитом
Т-клеток
и
макрофагов.
Эти
нарушения
возникают
под
воздействием токсинов МБТ (корд-фактора или фактора вирулентности) и
складываются из угнетения энергетического метаболизма, проявляющегося в
глубокой депрессии активности ферментов митохондриального окисления и
анаэробного гликолиза, нарушений синтеза АТФ, ДНК, рибосомальной РНК,
аминокислот и белка. Это ведет за собой агрегацию и лабиализацию лизосом,
выход их содержимого в цитозоль и повреждение внутриклеточных структур, а
затем и самой клетки. Особенно эти изменения выражены в субпопуляции
CD4+-клеток, при этом имеется не только их количественное снижение в крови
(<500-1000 клеток в 1 мм3), но и снижение уровня синтеза ими интерлейкина-2
и
интерферона-g.
Эти
клетки
являются
маложизнеспособными
и
малоактивными и при индукции ФГА и туберкулином подвергаются апоптозу.
Морфологические проявления, рентгенологические признаки и
клинические формы туберкулеза легких, требующие дифференциальной
диагностики с пневмонией
Морфологические
проявления
Бронхолобулярное
экссудативное
воспаление
Сливное
булярное
Рентгенологические Клиническая форма
признаки
туберкулеза легких
Негомогенная
тень, Инфильтративный
состоящая
из туберкулез,
1-2
сливающихся крупных ограниченный
и мелких очагов в сегментами
легких
один или несколько (бронхолобулярный
конгломератов,
в инфильтрат)
центре которых часто
выявляется
полость
распада
бронхоло- Округлой
или Инфильтративный
неправильной формы туберкулез,
54
экссудативное
воспаление
Лобарный
творожистый некроз
негомогенная
тень, ограниченный
1-2
слабой интенсивности, долями
легких
с
нечеткими (округлый,
контурами или же облаковидный,
обширная
тень, перисциссурит
и
негомогенного
лобит)
характера, с наличием
одиночных
или
множественных
полостей
распада,
очаги
бронхогенной
диссеминации
по
периферии и в другом
легком
Обширное
Казеозная пневмония
интенсивное
затемнение,
распространяющееся
более чем на 1 долю
легкого с наличием
одиночных
или
множественных
полостей
распада,
очаги
бронхогенной
диссеминации
в
другом легком
Клинико-рентгенологические
признаки
инфильтративного
туберкулеза легких и пневмонии
Признаки
Анамнез
Начало заболевания
Интоксикация
Температура тела
Инфильтративный Пневмония
туберкулез
Возможный контакт с Переохлаждение,
больными
заболевание
туберкулезом,
придаточных
пазух
фарингит,
туберкулез в прошлом, носа,
пациент из группы трахеобронхит
риска
Подострое,
реже Острое
острое
Умеренно выраженная Выраженная
Субфебрильная, реже Фебрильная,
фебрильная,
постоянного характера
55
интермиттирующего
характера
Бронхолегочные
Кашель
Кашель интенсивный с
проявления
неинтенсивный
и мокротой,
нечастый с мокротой, преимущественно
преимущественно
гнойного характера
слизисто-гнойного
характера
Данные физического Нерезко выраженные Выраженные
обследования
мелкопузырчатые
мелкопузырчатые
хрипы
хрипы, крепитация
Гематологические
Умеренный
Выраженный
лейкоцитоз и СОЭ, лейкоцитоз и СОЭ
нередко лимфопения,
моноцитоз
Исследование
МБТ,
редко Грамположительная и
мокроты
грамположительная и реже
грамотрицательная
грамотрицательная
микрофлора
микрофлора
Цитологическое
Эпителиоидные
Нейтрофилы,
исследование биоптата клетки,
клетки макрофаги, единичные
Пирогова-Лангханса, лимфоциты
лимфоциты,
казеоз,
МБТ
Проба Манту
Положительная,
Положительная
иногда
гиперергическая
ИФА
Положительная
Отрицательная
или
положительная
Рентгенологические Сегментарное
или Сегментарное
или
полисегментарное
полисегментарное
затемнение,
негомогенного
затемнение
характера
гомогенного
преимущественно в 1- характера,
2 и 6-м сегментах с преимущественно
в
наличием кальцинатов средней и базальных
в зоне поражения или сегментах
нижней
корнях легких
доли
56
Клинико-рентрегологические
признаки
казеозной
и
крупозной
пневмонии
Признаки
Клинические
Гематологические
Лабораторные
Казеозная пневмония Крупозная
пневмония
Острое начало, боль в Острое начало, озноб,
грудной клетке не боль в грудной клетке
постоянна,
при вдохе Стойко
температура
тела высокая температура
высокая с суточными тела,
критическое
колебаниями в 1-3°C падение температуры
Постоянное
и Потоотделение
при
усиленное
кризисе
потоотделение
Отчетливость
Скудность
аускультативных
и
аускультативных
и перкуторных
перкуторных
изменений в легких.
изменений, в легких "Ржавая"
или
слизисто-гнойная
стекловидная мокрота
мокрота
Выраженный
Выраженный
нейтрофильный
нейтрофильный
лейкоцитоз.
Сдвиг лейкоцитоз, высокая
лейкоцитарной
СОЭ
формулы,
Сдвиг лейкоцитарной
лимфопения,
формулы,
моноцитоз
палочкоядерный
Токсическая
нейтрофилез
более
зернистость
14%, миелоциты и
нейтрофилов
метамиелоциты
в
Высокая СОЭ более 40 периферической
мм/ч
крови.
Токсическая
зернистость
нейтрофилов
В первые 2-3 нед при Выделение
микроскопии мокроты пневмококка
из
МБТ
могут
не мокроты
обнаруживаться, но в Гиперфибриногенемия
последующем
- (более 12 мк/моль в 1
Олигурия,
стойкое обнаружение л)
МБТ в мокроте, часто протенурия,
уробилинурия,
грамотрицательная,
цилиндурия
реже
грамположительная
57
Проба Манту
флора
Отрицательная
Отрицательная
или
положительная
ИФА
Отрицательная
Часто положительная
Рентгенологические Часто двусторонняя и Односторонняя
верхнедолевая
локализация
с
локализация
поражением нижней
Негомогенность
доли
инфильтрации,
с Гомогенность
участками
инфильтрации
доли
просветления
легкого
Наличие очагов по Отчетливая
периферии
плевральная реакция
инфильтрата
и
в Выпуклые
границы
другом легком
пораженной доли
В морфологическом плане экссудативное туберкулезное воспаление в
легких имеет характер неспецифической пневмонии и характеризуется острым
альвеолитом и очаговым или диффузным выпотом фибрина, лейкоцитов,
иногда эритроцитов. Это так называемая фаза неспецифического воспаления.
Постепенно появляются специфические элементы, характерные только для
туберкулезного воспаления. Возникают участки лобулярной специфической
пневмонии с поражением бронхов (бронхолобулярные инфильтраты) и с
тенденцией к слиянию и распространению процесса в пределах 1-2-го сегмента,
реже - доли легкого. Туберкулезные лобулярные и лобулярные сливные
пневмонии в легких подвергаются казеозному превращению. При этом
казеозные массы плохо рассасываются и имеют тенденцию к расплавлению и
формированию каверн.
Творожистый некроз ткани легкого характеризуется образованием
обширных долевых и лобарных поражений легочной ткани, состоящих из
сливающихся друг с другом очагов первичного некроза легочной ткани с очень
скудной
специфической
клеточной
реакцией
эпителиоидных
клеток,
лимфоцитов и преобладанием нейтрофилов. Первичный некроз наблюдается в
неизмененной ткани легкого, иногда с последующим развитием вокруг
участков некроза специфических гранулем. Это отличает данный вид
58
специфического поражения от экссудативного воспаления, где экссудат, а не
некроз, является доминирующим компонентом специфического воспаления.
Клинические проявления и диагностика туберкулеза легких
Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических
симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и
тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью
клинических симптомов и изменениями в легких.
Важнейшими симптомами, которые являются наиболее характерными
для туберкулеза легких, являются:
•
кашель более 3 нед. с выделением мокроты и без нее;
•
кровохарканье;
•
боли в грудной клетке:
•
субфебрильная или фебрильная температура тела;
•
ночные поты;
•
потеря массы тела;
•
патологические изменения на рентгенограмме.
Начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и
постепенным, а течение - волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и
затихания
процесса.
У
большинства
больных
туберкулез
развивается
постепенно, с малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще
встречаться остро начинающиеся и прогрессирующие деструктивные формы по
типу "скоротечной чахотки" (казеозной пневмонии), описанной еще в начале
прошлого столетия.
В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном
выделяют
("грудные")
синдром
воспалительной
симптомы,
интоксикации
обусловленные
и
бронхолегочные
специфическим
воспалительным
процессом в легких.
Синдром
воспалительной
интоксикации
включает
в
себя
такие
клинические проявления, как повышение температуры тела, потливость или
59
ночные поты, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, снижение или
отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахикардию.
Помимо указанных общих нарушений, туберкулез сопровождается и
другими изменениями со стороны органов и систем, не связанными с их
анатомическим поражением. Такими признаками туберкулезного процесса
являются изменения гемограммы, гипонатриемия и психологические аномалии.
Наиболее типичными гематологическими сдвигами считаются увеличение
числа лейкоцитов и анемия, отмечаемые примерно у 10% больных. Лейкоцитоз
обычно бывает небольшим, хотя изредка развиваются лейкемоидные реакции.
Лимфопения более характерна для тяжелых и прогрессирующих форм
туберкулеза, а моноцитоз и эозинофилия - для диссеминированных процессов.
В
отдельных
случаях
анемия
бывает
результатом
непосредственного
поражения костного мозга туберкулезным процессом, но это уже признак
локального поражения, а не реактивного состояния.
Из "грудных" проявлений туберкулеза легких более характерны кашель
(более
2-3
нед.),
выделение
мокроты,
кровохарканье
или
легочное
кровотечение, одышка, боль в грудной клетке, связанная с дыханием.
Диагностика туберкулеза легких складывается из оценки анамнестических
данных,
особенностей
микробиологических,
лучевых,
клинической
картины
инструментальных
и
заболевания,
других
методов
исследования. Для правильного распознавания туберкулеза легких необходимо
учесть важность комплексного исследования больного.
Диагностический процесс включает несколько последовательных этапов.
При этом все методы исследований можно разделить на 3 группы:
обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы
исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера.
ОДМ включает изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов,
физикальное исследование, клинические анализы крови и мочи, микроскопию
мокроты по Цилю-Нильсену не менее 3 проб с количественной оценкой
60
массивности бактериовыделения, рентгенографию органов грудной клетки в
прямой и боковой проекциях и постановку пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
К ДМИ-1 относятся расширенная микробиологическая диагностика с
исследованием мокроты методом полимеразно-цепной реакции и посев
мокроты на питательные среды с определением лекарственной устойчивости
МБТ к противотуберкулезным препаратам; люминесцентная микроскопия
мазков капиллярной крови; посев мокроты на неспецифическую микрофлору и
грибы; углубленная лучевая диагностика с использованием томографии и
зонографии легких и средостения, в том числе компьютерной томографии;
углубленная иммунодиагностика с применением иммуноферментного анализа
для выявления в крови противотуберкулезных антител и антигенов и
туберкулинопровокационных
различными
видами
бронхоальвеолярным
плевробиопсию;
проб.
биопсий
лаважем;
ДМИ-2
включают
(аспирационная,
пункцию
трансторакальную
биопсию
бронхоскопию
щеточная
плевральной
легкого;
и
др.)
полости
с
и
и
торакоскопию,
медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими
цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями
полученного материала. Обнаружение в биоптате специфических элементов
туберкулезной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки)
позволяет морфологически верифицировать туберкулез легких.
Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза
легких и пневмонии. При диагностике инфильтративного туберкулеза легких,
протекающего по типу бронхолобулярной или сливной бронхолобулярной
пневмонии, необходимо обращать внимание на наличие продромального
периода, обусловленного туберкулезной интоксикацией. Даже при остром
течении заболевания в отличие от пневмонии более чем у половины больных
можно установить постепенное нарастание симптоматики, которое нередко
вначале интерпретируется как грипп или острая респираторная вирусная
инфекция. У ряда больных проявления инфильтративного туберкулеза легких
напоминают симптомы вегетодисфункции (слабость, потливость, повышенная
61
утомляемость, боли
в области
сердца). Между первым проявлением
заболевания и появлением острой симптоматики может быть период
улучшения состояния и стихания симптомов, что удлиняет сроки правильной
постановки
диагноза.
Иногда
инфильтративный
туберкулез
легких
сопровождается кровохарканьем.
Заболевание туберкулезом легких может носить постепенный или
подострый характер. При этом в отличие от пневмонии интоксикационный
синдром умеренно выражен, лейкоцитоз не превышает 10. Физикальные
данные при инфильтративном туберкулезе легких обычно скудные, лишь
иногда выслушиваются локальные мелкопузырчатые хрипы, чаще при
покашливании. Однако при наличии распада хрипы более выражены. Можно
сказать, что чем обширнее инфильтративный процесс, тем чаще встречаются
хрипы. При пневмонии физикальная картина более выражена, при этом чаще,
чем при туберкулезе, выслушиваются бронхиальное дыхание, влажные хрипы и
распространенные сухие, обусловленные бронхоспазмом.
У больных инфильтративным туберкулезом легких даже при поражении
доли легкого не встречается выраженного бронхиального дыхания, которое
всегда наблюдается при пневмонии. С дифференциально-диагностической
точки зрения остается в силе "золотое правило" фтизиатров начала прошлого
столетия, что при туберкулезе легких, как правило, выявляется скудная
аускультативная
симптоматика
при
наличии
довольно
обширных
специфических поражений легких. В то время как у больных пневмонией, даже
при ограниченных воспалительных изменениях в легких, выслушивается
выраженное бронхиальное дыхание с обилием разнокалиберных хрипов.
Существенных
различий
в
клинических
проявлениях
у
больных
инфильтративным туберкулезом легких и пневмонией не отмечается. Однако
такие симптомы, как кровохарканье и отсутствие хрипов при аускультации,
встречаются почти в 2 раза чаще у больных инфильтративным туберкулезом
легких, в то время как плевральная боль, бронхиальное дыхание и крепитация
были более характерны для больных пневмонией. Несколько более значимыми
62
были изменения в периферической крови, при туберкулезе легких - это
лимфопения и моноцитоз, а при пневмонии - палочкоядерный нейтрофилез и
резко ускоренное СОЭ. При дифференциальной диагностике туберкулеза
легких и пневмонии следует учитывать локализацию процесса в легких. Для
инфильтративного туберкулеза характерно преимущественное поражение 1, 2,
6-го сегмента, для пневмонии - 3, 4, 5, 7, 8, 9 и 10-го сегмента [8].
Бронхолобулярный инфильтрат у большинства больных располагается
в пределах 1-2 сегментов легкого и представляет собой негомогенную тень
слившихся крупных очагов в один или несколько конгломератов, в центре
которых
часто
выявляется
распад.
Округлый
инфильтрат является
комплексной тенью, состоящей из бронхолобулярного очага и развившегося
вокруг него неспецифического воспаления. Это крупные единичные округлые
тени, располагающиеся преимущественно во 2-м и 6-м сегментах, соединенные
воспалительной дорожкой с корнем легкого.
Облаковидный
инфильтрат формируется
в
результате
слияния
множественных бронхолобулярных очагов и представляет собой нежную
слабоинтенсивную негомогенную тень с нечеткими, размытыми контурами,
обычно в пределах верхней доли легкого, часто отмечается быстрое
формирование свежей каверны и очагов бронхогенного обсеменения.
Долевой инфильтративный процесс, как правило, захватывает целую
долю
легкого,
нередко
имеет
двусторонний
характер,
патологическое
затемнение чаще всего негомогенного характера, с наличием одиночных или
множественных полостей распада очагов обсеменения.
Для пневмония более характерна гомогенная тень при отсутствии
деструктивных изменений и очагов бронхогенного обсеменения.
Возможна другая локализация инфильтрата в средней и нижней долях
легкого. В этих случаях дифференциальная диагностика инфильтративного
туберкулеза легких и пневмонии только по рентгенологическим данным
особенно трудна. При всех вариантах инфильтративного туберкулеза легких
характерно не только наличие инфильтративной тени, часто с распадом, но и
63
возможно
бронхогенное
закономерности,
что
обсеменение,
может
служить
которое
имеет
косвенным
определенные
дифференциально-
диагностическим признаком, отличающим туберкулез легких от пневмонии.
Для инфильтратов, локализующихся в верхней доле, характерным
является наличие одиночных очагов обсеменения по периферии и в передних
(3, 4 и 5-й), и нижних (7, 8, 9 и 10-й) сегментах.
Эти рентгенологические симптомы в значительной степени определяют
дифференциальную диагностику с пневмонией различной локализации, для
которой они не характерны. Таким образом, клинико-рентгенологические
проявления инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии имеют
определенные особенности, но они носят косвенный характер. Решающим в
диагностики туберкулеза легких является выявление МБТ и обнаружение
специфических
морфологических
признаков
при
гистологическом
исследовании биоптата, полученного при бронхоскопии.
Дифференциальная диагностика казеозной и долевой (крупозной)
пневмонии
Казеозная пневмония, как правило, поражает целую долю одного или обоих
легких и в начальных фазах заболевания ничем не отличается от лобарной
крупозной пневмонии. Клиническая картина при казеозной пневмонии
определяется тем же острым началом и тяжелым состоянием, теми же
токсическими синдромами - температурой, потами, одышкой, болями в грудной
клетке и др., что и при лобарной крупозной пневмонии.
Почти всегда наблюдается озноб, высокая температура тела, нередко
гектического характера, с быстро нарастающими симптомами тяжелой
интоксикации, напоминающими картину тяжелого сепсиса. Отмечаются другие
симптомы тяжелой токсемии - изнурительные ночные поты, анорексия,
диспепсические явления, исхудание. Окрашенная в ржавый цвет мокрота
выделяется иногда и при казеозной пневмонии в связи с токсическим
изменением сосудов и развивающимся перифокальным воспалением.
64
При физикальном исследовании уже в первые дни заболевания
определяются обширные участки интенсивного притупления легочного звука,
бронхиальное дыхание с крепитирующими хрипами большой высоты и
звучности, большое количество звонких разнокалиберных влажных хрипов.
Стетоакустические
данные
позволяют
сделать
заключение
о
наличии
воспалительного процесса в легких. В периферической крови выявляется
высокий нейтрофильный лейкоцитоз, который может достигать 20 тыс. и более.
При прогрессирующем течении число лейкоцитов падает ниже нормы. Нередко
отмечается лимфопения, эозинофилия, нейтрофилез с левым сдвигом до 1520% с токсической зернистостью и появлением юных форм. СОЭ колеблется в
пределах 40-60 мм/ч. К концу первой и началу второй недели заболевания
клиническая картина начинает меняться: мокрота становится гнойной,
зеленоватой, державшаяся раньше в пределах 39-40°С температура тела теряет
постоянный характер и начинает давать ремиссии, общее состояние больного
делается тяжелым, силы его быстро падают, появляются профузные поты, лицо
становится бледным и цианотичным. МБТ в первое время почти всегда
отсутствуют и обнаруживаются только с появлением распада легочной ткани.
Трудности диагностики казеозной пневмонии на первых неделях заболевания
определяются еще и тем, что при быстром формировании казеозного некроза
его распад появляется только к концу первой и началу второй недели
заболевания.
Клиническая картина заболевания при казеозной и крупозной пневмонии
все больше и больше сближаются, и все труднее проводить дифференциальную
диагностику между этими заболеваниями только по клиническим проявлениям.
Клинические проявления у больных крупозной пневмонией в основном
сходные с клиническими проявлениями у больных казеозной пневмонией.
Однако определенные симптомы заболевания имеют дифференциальнодиагностическое значение. У больных казеозной пневмонией превалируют
такие симптомы, как адинамия, повышенная потливость, проявляющаяся в
65
профузных ночных потах, снижение массы тела, кровохарканье и сухие
"скрипучие" хрипы, связанные с казеозным эндобронхитом.
В анализах периферической крови у больных казеозной пневмонией
имеет место лимфопения и моноцитоз, а у больных крупозной пневмонией появление миелоцитов и метамиелоцитов.
Рентгенологическая
картина
при
казеозной
пневмонии характеризуется тем, что в первые сутки отмечается только
диффузное затемнение легкого долевого и лобарного характера, которое
быстро становится интенсивным. Интенсивность затемнений доли или всего
легкого при казеозной пневмонии в значительной степени вызывается
апневматозом и гиповентиляцией как следствие массивного казеозного
перерождения легочной ткани, так и специфического поражения плевры. В зоне
затемнения довольно быстро, в течение 2-3 нед формируются множественные
деструкции небольших размеров или большие и гигантские каверны (4-6 см в
диаметре).
При
этом
наиболее
достоверным
рентгенологическим
признаком
казеозной пневмонии является появление очагов бронхогенной диссеминации в
различные
участки
легких.
Казеозная
пневмония
представляет
собой
гомогенное интенсивное затемнение на всем участке поражения с нечеткими
контурами с множественными очагами распада и обсеменением обоих легких.
В ряде случаев деструктивные изменения при казеозной пневмонии могут
быть одиночными, с формированием больших и гигантских каверн.
В
рентгенологической
картине
долевой
крупозной
пневмонии
преобладает менее интенсивное затемнение с наибольшей интенсивностью в
наружном слое. При этом, как правило, отсутствуют каверны и очаги
бронхогенного обсеменения.
Таким образом, казеозная и крупозная пневмонии имеют выраженные
клинические проявления с тяжелым синдромом интоксикации и выраженными
"грудными" проявлениями заболевания.
66
Нахождение МБТ в мокроте сразу решает вопрос, но отсутствие их в
начальный период ни в коей мере не может исключить туберкулезную природу
заболевания, так как. МБТ могут обнаруживаться лишь 2-3 нед. спустя. Это
возможно ввиду специфичности морфологических проявлений на начальных
этапах заболевания (фаза "сухого казеоза"), когда имеется небольшая
микобактериальная популяция и нет распада легочной ткани. Такие больные,
как правило, не выделяют мокроту или выделяют ее в небольшом количестве.
Но уже начиная со второй-третьей недели заболевания, когда идет бурное
размножение МБТ, сочетающееся с вторичной патогенной микрофлорой, в
легких начинают формироваться деструктивные изменения. К этому времени у
всех больных увеличивается количество выделяемой мокроты и при
микроскопии
мазка
по
Цилю-Нильсену
уже
можно
обнаружить
кислотоустойчивые бактерии.
Своевременная и правильно проведенная дифференциальная диагностика
туберкулеза и пневмонии позволит выявить больных на более ранних этапах
развития специфического воспаления в легких, а химиотерапия, начатая
вовремя,
позволит
предотвратить
развитие
у
них
распространенных,
прогрессирующих форм с выделением МБТ. Особенно это относится к
больным казеозной пневмонией, когда при поздней диагностике они поступают
в
противотуберкулезные
стационары
в
крайне
тяжелом
состоянии
с
морфологически необратимыми поражениями легочной ткани по типу
разрушенного легкого. В этих условиях даже комбинированная химиотерапия и
методы патогенетического лечения не всегда приносят эффект, специфический
процесс в легких неуклонно прогрессирует, нередко с летальным исходом.
Следовательно, в современных эпидемических условиях все больные с
пневмониями, обратившиеся в поликлиники или поступившие в стационары
общей
медицинской
сети
(терапевтические,
пульмонологические,
инфекционные и др.), должны рассматриваться как больные туберкулезом
легких. Туберкулез легких перестал быть проблемой только фтизиатрии, и
только совместными усилиями врачей различных специальностей, особенно в
67
вопросах диагностики и дифференциальной диагностики воспалительных
заболеваний легких, возможно в настоящее время бороться с этой страшной и
коварной инфекцией.
Решение вопроса о госпитализации
Больных ВП следует лечить амбулаторно, госпитализировать – по
показаниям. Критерии тяжести пневмоний приведены в таблице.
Критерии тяжести пневмоний
“Золотой стандарт” диагностики пневмонии:
•
острое начало;
•
лихорадка;
•
кашель с мокротой;
•
лейкоцитоз или лейкопения;
•
инфильтрация в легочной ткани, которая
ранее не определялась.
Правильный выбор места лечения – это один из важнейших
моментов медицинской помощи, определяющий прогноз заболевания. В
настоящее время уже очевидно, что предложенное в 90-х годах XX века в
терапевтической практике деление всех больных внебольничной пневмонией
на пациентов, не нуждающихся в госпитализации, и пациентов, нуждающихся в
госпитализации, оправдало себя. Причем среди больных, нуждающихся в
госпитализации,
особо
выделяется
группа
больных,
нуждающихся
в
направлении в отделение реанимации и интенсивной терапии – ОРИТ. Это же
деление
во
многом
определяет
подход
к
выбору
эмпирической
антибактериальной терапии и всего объема диагностических и лечебных
мероприятий.
К сожалению, в педиатрии эти вопросы разработаны пока явно
недостаточно, но отдельные рекомендации имеются [4, 14]. Анализ этих
данных и собственные наблюдения позволили нам сформулировать основные
критерии выделения групп пациентов, нуждающихся в госпитализации и
направлении в ОРИТ.
68
Следует подчеркнуть, что в педиатрии немалое значение имеют факторы,
не имеющие непосредственной связи с пневмонией или ее возбудителем, но
способные значительно усугубить течение и исход заболевания. Это –
неблагоприятный
преморбидный
фон
ребенка,
социально-бытовые
и
возрастные факторы. В настоящее время такие факторы принято обозначать
как модифицирующие факторы, подчеркивая их возможное неблагоприятное
воздействие на течение болезни.
Анализ данных литературы и собственных материалов позволил нам
выделить следующие модифицирующие факторы риска неблагоприятного
исхода внебольничной пневмонии, обусловливающие необходимость
обязательной госпитализации детей при подозрении на пневмонию или
установленном диагнозе пневмонии вне зависимости от ее тяжести.
1. Возраст ребенка менее 2 мес вне зависимости от тяжести и
распространенности процесса.
2. Возраст ребенка до 3 лет при лобарном характере поражения легких.
3. Возраст детей до 5 лет при поражении более чем одной доли легкого.
4. Дети с тяжелой энцефалопатией любого генеза.
5. Дети первого года жизни с внутриутробной инфекцией.
6. Дети с врожденными пороками развития, особенно с врожденными
пороками сердца.
7.
Дети,
страдающие такими
хроническими
заболеваниями,
как
хронические заболевания легких, включая бронхиальную астму, заболевания
сердечно-сосудистой системы, заболевания почек (нефриты), сахарный диабет,
онкогематологические заболевания.
8.
Иммунокомпрометированные
пациенты
(длительно
леченные
глюкокортикоидами, цитостатиками).
9. Дети из социально неблагополучных семей.
10. Дети из плохих социально-бытовых условий содержания (общежития,
поселения беженцев, вынужденных переселенцев и т.п.).
69
11. Отсутствие гарантированного выполнения лечебных мероприятий в
домашних условиях (религиозные воззрения родителей и т.п.).
Прогностическая значимость различных модифицирующих факторов, их
влияние на характер течения заболевания и его исходы неоднозначны.
Так, первый из модифицирующих факторов тесно связан с особенностями
этиологии пневмонии в первые 2 мес жизни. В этом возрасте редко встречается
пневмококковая и тем более гемофильная пневмонии, но может встречаться
хламидийная, вызванная хламидией трахоматис. Кроме того, имеются
присущие только этому возрасту особенности иммунной защиты ребенка –
период "транзиторного гуморального иммунодефицита".
Второй, третий и четвертый модифицирующие факторы также тесно
увязаны с особенностями этиологии. При лобарном характере поражения
легких при пневмониях в раннем возрасте наряду с пневмококковой природой
высок риск пневмоний, обусловленных гемофильной палочкой, клебсиеллой,
стафилококком, а у детей с энцефалопатиями – анаэробной инфекцией (за счет
аспирации).
Пятая группа модифицирующих факторов утяжеляет течение и исходы
пневмонии за счет выраженных изменений иммунной защиты, свойственной
детям с врожденной инфекцией, и по сути требует того же медицинского
обеспечения, что и группа пациентов с иммуносупрессивным состоянием.
Такие модифицирующие факторы, как врожденные пороки развития,
особенно пороки сердца и сосудов, и хронические заболевания, отягощают
течение пневмонии за счет более легкого и быстрого развертывания
метаболических расстройств, особенно нарушений кислородного гомеостаза и
гемодинамических нарушений.
Наконец, модифицирующие факторы социального и психологического
плана являются факторами, которые требуют прежде всего своего устранения и
при госпитализации ребенка прекращают отрицательное воздействие.
Подчеркнем, что до настоящего времени речь в статье шла о широком
круге внебольничных пневмоний у детей, где основным поводом для
70
госпитализации являлось наличие модифицирующих факторов. Однако тяжесть
заболевания сама по себе также является основанием для госпитализации.
Отчасти это отразилось во второй и третьей группах модифицирующих
факторов. Но следует подчеркнуть, что далеко не всегда распространенность
воспалительного процесса в легких напрямую коррелирует с тяжестью
заболевания, хотя очевидно, что чем оно более значимо, тем чаще
сопровождается нарушением дыхательной функции и функции других органов
и систем.
В детском возрасте, особенно в возрасте от полугода до 3–4 лет, за счет
своеобразия
соотношения
этиологических
факторов,
преобладания
тонусасимпатической нервной системы над парасимпатической и возрастных
особенностей реакции системного воспалительного ответа значительно чаще
развивается симптомокомплекс инфекционного токсикоза, для которого
характерна
некурируемая
гипертермия,
прогрессирующая
одышка
и
дыхательная недостаточность, нарушение функции сердечно-сосудистой,
центральной нервной систем и экскреторной функции почек. Эта группа
пациентов (независимо от возраста и распространенности процесса) также
нуждается в госпитализации, причем в основном в ОРИТ.
Таким образом, независимо от наличия или отсутствия у ребенка
модифицирующих факторов прямым показанием для госпитализации в
ОРИТ и немедленного назначения антибиотиков является подозрение на
пневмонию или установленный диагноз пневмонии при наличии у ребенка
следующих симптомов:
• Одышка свыше 60 в 1 мин для первого года жизни и свыше 50 в 1 мин
для детей старше года.
• Втяжение межреберий и особенно втяжение яремной ямки при дыхании.
• Стонущее дыхание, нарушение ритма дыхания (апноэ, гаспсы).
• Признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности.
• Некупируемая гипертермия.
• Нарушение сознания, судороги.
71
Вторым прямым показанием к госпитализации в ОРИТ является
развитие легочных осложнений (метапневмонический плеврит, эмпиема
плевры, деструкция легких и т.д.). Хотелось бы подчеркнуть, что характер
легочных осложнений также находится в определенной взаимосвязи с
этиологией процесса. Так, метапневмонический плеврит более типичен при
пневмококковой
этиологии
заболевания,
а
эмпиема
плевры
–
для
стафилококковой и клебсиеллезной, деструкция легочной паренхимы без
образования булл – для гемофильной инфекции, а образование булл – для
стафилококковой.
Однако
прямой
корреляции
нет,
и
по
клинико-
рентгенологической картине можно судить об этиологии заболевания весьма и
весьма условно. Но обязательным компонентом медицинского обеспечения
этой группы госпитализированных больных является обеспечение адекватной
хирургической помощи.
Хотелось бы особо отметить, что больным с
тяжелой пневмонией не показано такое вмешательство, как бронхоскопия,
которая, как правило, резко отягощает течение процесса и практически не
имеет лечебного значения, поэтому рассматривается в современных
рекомендациях
как
нерутинное
вмешательство,
требующее
особых
показаний
Минимально необходимый объем медицинской помощи детям,
больным пневмонией в зависимости от характера модифицирующих
факторов
Модифицирующей
фактор
Место лечения Необходимый
Необходимый
объем
объем медицинской
дополнительного помощи
обследования
Возраст ребенка менее
2 мес
Возраст ребенка до 3
лет при лобарном
характере поражения
легких
Возраст детей до 5 лет
Госпитализация
в зависимости
от наличия
критериев
тяжести
состояния в
боксированное
В
боксированном
отделении:
Ренгенография
Клинические
анализы крови,
мочи
В боксированном
отделении:
Антибиотикотерапия
Заместительная
иммунотерапия (по
показаниям)
Кислородная
72
при
терапевтическое Биохимия (по
поддержка
поражении более чем отделение или в показаниям)
(по показаниям)
одной
ОРИТ
Пульсоксиметрия Муколитическая
доли легкого
(по показаниям) терапия
Дети с
Иммунограмма
Физиотерапия (по
внутриутробной
(по показаниям) показаниям)
инфекцией,
Гемокультура (по В ОРИТ:
тяжелой
показаниям)
Антибиотикотерапия
энцефалопатией,
Обследование по Заместительная
врожденными
поводу других
иммунотерапия
пороками развития,
заболеваний (по Кислородная
хроническими
показаниям)
поддержка
заболеваниями и
Устранение
В ОРИТ:
иммунокомпрометиро
Рентгенография органной
ванные
Клинические
недостаточности
пациенты
анализы крови и Муколитики,
Дети из социально
мочи, КОС крови, постуральный
неблагополучных
пульсоксиметрия дренаж
семей, плохих
Биохимия крови, По показаниям –
социально-бытовых
измерение
хирургическое
условий и т.д.
диуреза, АД,ЧП, вмешательство
ЧД*
Иммунограмма
Гемокультура
При деструкции –
посевы
отделяемого из
очагов
Мониторирование
других
показателей
гомеостаза
Примечание. * – АД – артериальное давление, ЧП – частота пульса, ЧД – частота
дыхания.
Микробиологическая диагностика
Несмотря на развитие методов лабораторной диагностики, в 30–50%
случаев этиологический диагноз ВП установить не удается, причем у пациентов
с легким течением заболевания, не нуждающихся в госпитализации, этот
показатель достигает 90%. Отчасти это связано с известными трудностями в
своевременном получении полноценного материала из очага воспаления и
73
интерпретации
исследования. Крайне
результатов
затрудняет
этиологическую диагностику ВП:
– отсутствие мокроты (особенно в ранние сроки заболевания у 10–30%
больных) и трудность ее получения у детей;
– невозможность получения бронхиального секрета инвазивными
методами из–за тяжести состояния больного, недостаточной квалификации
медперсонала либо по другим причинам;
– контаминация бронхиального содержимого микрофлорой ВДП и
полости рта;
– высокий уровень носительства S. pneumoniae, H. influenzae и других
условных патогенов (от 5 до 60% в разных возрастных группах и коллективах
населения);
– применение антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе.
Нельзя также исключить, что часть случаев ВП неустановленной этиологии
вызвана еще неизвестными науке возбудителями или не культивируемыми
формами микроорганизмов (в том числе L–формами бактерий, которые
нуждаются в специальных факторах роста).
Однако необходимо стремиться к установлению этиологии ВП, что, во–
первых,
позволяет
выбрать
наиболее
оптимальный
препарат
против
определенного микроорганизма у конкретного больного и снизить риск
развития
нежелательных
лекарственных
реакций
и
индуцированной
антибиотикорезистентности возбудителя в процессе лечения. Во–вторых,
получить данные о возникновении инфекций, требующих проведения мер по
инфекционному контролю (например, легионеллеза) или профилактических
мероприятий у контактных лиц (M. tuberculosis); накопить сведения о новых
(Hantaviruses) или резистентных возбудителях; избежать необоснованного
избыточного применения антибиотиков в популяции. В–третьих, улучшить
показатели «стоимости – эффективности» за счет использования для терапии
антибиотика узкого спектра, что является более дешевым в лечении и менее
вредным для больного.
74
Результативность и достоверность микробиологической диагностики ВП
во многом зависят от характера исследуемого материала, применяемых методов
и их комбинаций, правильной трактовки полученных результатов. Необходимо
соблюдать разумный баланс между интенсивностью и инвазивностью
проводимых
у
эмпирической
пациента
диагностических
антибактериальной
терапии
процедур
без
и
назначением
установления
точного
этиологического диагноза.
У пациентов с ВП, лечение которых проводится в амбулаторных
условиях, рутинные микробиологические исследования (мокроты, крови и др.)
не рекомендуются.Только при неэффективности стартовой эмпирической
антимикробной
терапии
показано
бактериологическое
исследование
мокроты. Серологические исследования могут быть необходимы в период
эпидемий (например, легионеллеза, микоплазменной инфекции) или по особым
клиническим или эпидемиологическим причинам.
У госпитализированных пациентов набор исследований определяется
тяжестью заболевания, наличием эпидемиологических факторов риска и
эффективностью проводимой эмпирической терапии. Обычно рекомендуется
посев крови, взятой двумя раздельными венопункциями с интервалом 30–40
мин, что снижает частоту ложноположительных результатов за счет бактерий–
контаминантов кожи на 70%. Так, при пневмококковой ВП транзиторная
бактериемия отмечается в 20–30% случаев (выделение гемокультуры) в первые
дни заболевания; более длительная бактериемия служит неблагоприятным
прогностическим признаком. ВП, обусловленная H. influenzae, сопровождается
бактериемией у 30% больных.
Бактериологическое
исследование
мокроты
с
полуколичественной
оценкой выделенной микрофлоры позволяет выявить диагностически значимые
титры возбудителя (106 кл/мл и выше), а предварительная микроскопия мазков
в окраске по Граму при малом увеличении (объектив х10) – оценить качество
биоматериала по наличию в полях зрения полиморфноядерных лейкоцитов, или
«клеток воспаления»(рис. 1). Кроме того, бактериоскопический метод
75
позволяет в максимально короткие сроки выявить в патологическом материале
грамположительные и грамотрицательные кокки или палочки (под иммерсией,
объектив х90; рис. 2), что помогает в выборе стартовой антибактериальной
терапии. При наличии выраженного плеврита дополнительно производят посев
плевральной жидкости.
Рис. 1. Схема бактериологической диагностики пневмонии
Рис. 2. Пневмококки в гнойной мокроте
Согласно рекомендациям Британского торакального общества при
поступлении пациента в стационар следует брать образец сыворотки крови для
серологического исследования и сохранять его в замороженном виде. При
тяжелом течении ВП, неэффективности b-лактамных антибиотиков, наличии
эпидемиологических факторов риска, а также в других случаях необходимости
установления точного этиологического диагноза через 7–10 дней получают
повторный образец сыворотки и тестируют его одновременно для выявления
нарастания титров антител к «атипичным» (легионеллы, микоплазмы,
76
хламидии и др.) возбудителям (рис. 3). По тем же показаниям и при наличии
возможностей используют дополнительные методы диагностики, включая
определение легионеллезного антигена в моче, полимеразную цепную реакцию
(ПЦР) и др. (рис. 4).
Рис. 3. Серодиагностика пневмонии
Рис. 4. Дополнительные методы диагностики пневмонии
Лечение пневмонии в амбулаторных условиях
У всех больных с подозрением на пневмонию измеряется температура
тела, частота дыхания, пульса и уровень АД. Подозрительными на пневмонию
следует считать лиц с острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ), у
которых имеются: повышенная температура, не соответствующая тяжести
ОРВИ, боль в грудной клетке при дыхании, отделение мокроты, особенно с
77
примесью крови, локальные изменения физикальных данных над легочными
полями, симптомы интоксикации.
Пневмония легкой степени тяжести: рекомендуют домашний режим,
при необходимости – постельный (во время лихорадки), витаминизированная
жидкость (клюквенный, брусничный, лимонный морсы) до 2–2,5 л в сутки,
антибактериальная терапия per os в течение 7–10 сут или в течение 3 сут после
нормализации температуры тела, аскорбиновая кислота внутрь 1,5–2,0 г.
Критерии выздоровления: отсутствие клинических симптомов болезни,
нормализация рентгенологической картины, нормализация анализа крови.
Пневмония средней, тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести:
экстренная госпитализация, контроль указанных выше параметров,
применение на догоспитальном этапе сосудистых препаратов, ингаляции
увлажненного кислорода, искусственная вентиляция легких.
Эмпирическую антибактериальную терапию необходимо начать не
позднее 8 ч с момента обращения больного к врачу.
Антимикробная терапия
По данным российского исследования антимикробной резистентности
ПеГАС-III, проведенного в 2006–2009 гг. в нескольких десятках городов
страны, высокую активность против S. pneumoniae сохраняют амоксициллин и
амоксициллин/клавуланат — лишь 0,4% штаммов проявляют умеренную
резистентность.
чувствительность
Также
к
пневмококки
эртапенему,
всегда
ванкомицину
сохраняют
и
высокую
респираторным
фторхинолонам. При этом первые два препарата не могут быть рекомендованы
к широкому применению из-за наличия только парентеральной формы, а
применение
фторхинолонов
резистентности
(включая
в
детской
штаммы
с
практике
умеренной
ограничено.
Уровень
резистентностью)
к
пенициллину составляет 11,2%, к цефалоспоринам III поколения от 1%
(цефотаксим и цефтриаксон) до 6,8–12,9% (цефиксим и цефтибутен),
макролидам
4,6–12%,
клиндамицину
4,5%,
тетрациклину
23,6%,
хлорамфениколу 7,1%, ко-тримоксазолу 39%. По данным аналогичного
78
исследования ПеГАС-II (2004–2005 гг.) H. influenzae всегда сохраняют
высокую
чувствительность
к
амоксициллину/клавуланату,
цефотаксиму,
имипинему и фторхинолонам. Уровень резистентности (включая штаммы с
умеренной резистентностью) к ампициллину составляет 5,4%, тетрациклину
5%, хлорамфениколу 4,7%, ко-тримоксазолу 29,8%. Таким образом, в качестве
оптимального выбора для эмпирической терапии внебольничной пневмонии у
детей старше 6 месяцев, вызванной типичными возбудителями, прежде всего
должны
рассматриваться
амоксициллин
и
ингибиторозащищенные
аминопенициллины. Эти препараты рекомендуются в качестве первой линии
этиотропной терапии пневмонии у детей и в ряде зарубежных руководств.
Амоксициллин — полусинтетический антибиотик-пенициллин из группы
аминопенициллинов, обладающий бактерицидным действием за счет угнетения
синтеза бактериальной стенки. Также, как и природные пенициллины,
аминопенициллины обладают активностью в отношении грамположительных
кокков (стафилококки, стрептококки, пневмококк, энтерококки) и палочек
(листерии, возбудители дифтерии и сибирской язвы), грамотрицательных
кокков (менингококк
и
гонококк), спирохет
(трепонемы,
лептоспиры,
боррелии), спорообразующих (клостридии) и большинства неспорообразующих
(исключая Bacteroides fragilis) анаэробных бактерий, актиномицетов. В отличие
от природных пенициллинов, аминопенициллины обладают расширенным
спектром действия за счет природной активности в отношении ряда
грамотрицательных палочек: Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori и
некоторых представителей семейства Enterobacteriaceae — Escherichia coli,
Proteus mirabilis, Salmonella spp. и видов отдельных Shigella.
Амоксициллин является производным ампициллина с существенно
лучшей фармакокинетикой: при пероральном использовании биодоступность
препарата составляет более 90% и не зависит от приема пищи (у ампициллина
биодоступность составляет 40% и снижается в два раза при одновременном
приеме пищи), в результате чего амоксициллин создает более высокие и
стабильные концентрации в крови. Важной особенностью амоксициллина
79
является создание высокой концентрации препарата в бронхиальном секрете,
которая в два раза превышает концентрацию в крови. Период полувыведения
амоксициллина (при нормальной функции почек) составляет примерно 1,3 часа.
От 17% до 20% амоксициллина связывается с белками плазмы крови и тканей.
Около 10% амоксициллина подвергается биотрансформации в печени. Более
половины препарата (50–78%) выводится с мочой в неизмененном виде.
Общепризнано, что ферментативная инактивация бета-лактамазами —
наиболее частый и важный механизм резистентности бактерий к беталактамным антибиотикам. Аминопенициллины, как и природные пенициллины,
подвержены гидролизу всеми известными бета-лактамазами. В последние годы
во
всем
мире
отмечается
антибактериальным
неуклонный
препаратам
рост
бактериальных
резистентности
возбудителей
к
как
нозокомиальных, так и внебольничных инфекций. В результате этого
аминопенициллины утратили свое значение в лечении многих инфекций, в
этиологической структуре которых преобладают бактерии с высоким уровнем
вторичной резистентности, прежде всего за счет продукции бета-лактамазы.
Так, на сегодняшний день аминопенициллины полностью утратили значение в
лечении стафилококковых инфекций, так как подавляющее большинство (более
80%) штаммов S. aureus и других видов продуцируют бета-лактамазы. Также к
аминопенициллинам приобрели резистентность большинство штаммов E. coli.
В последние годы отмечается увеличение доли бета-лактамаз-продуцирующих
штаммов H. influenzae.
Преодоление воздействия бета-лактамаз возможно двумя путями:
использования
устойчивых
к
ферментам
антибиотиков
и
применение
комбинации антибиотика с ингибиторами бета-лактамаз. По своей структуре
ингибиторы бета-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам)
также являются бета-лактамными соединениями, которые сами практически
лишены антибактериальной активности, но способны необратимо связываться с
ферментами бактерий, тем самым защищая антибиотики от гидролиза. При
одновременном
применении
ингибиторы
бета-лактамаз
существенно
80
расширяют спектр активности пенициллинов и цефалоспоринов как за счет
восстановления активности антибиотика в отношении штаммов многих
бактерий со вторичной резистентностью (обусловленной приобретенной
продукцией бета-лактамаз), так и за счет появления активности в отношении
некоторых бактерий с первичной резистентностью (обусловленной природной
способностью этих бактерий к продукции бета-лактамаз). Сочетание с
клавуланатом, во-первых, восстанавливает активность амоксициллина в
отношении первоначально чувствительных к аминопенициллинам бактерий:
пенициллинрезистентных стафилококков (но не метициллинрезистентных),
бета-лактамаз-продуцирующих штаммов грамотрицательных бактерий — H.
influenzae, E. coli и других. Во-вторых, добавление клавуланата придает
амоксициллину активность в отношении ряда микроорганизмов с природной
резистентностью к аминопенициллинам — бактерий рода Klebsiella, Proteus
vulgaris, B. fragilis и некоторых других.
При тяжелых формах внебольничной пневмонии или если ребенок
неспособен принимать их орально (например, из-за рвоты) проводится
ступенчатая терапия: антибактериальные препараты назначаются внутривенно,
а по улучшению состояния рекомендуется переход на оральный прием
антибиотика. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении
длительности парентеральной антибактериальной терапии, что обеспечивает
значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания
пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности.
Наиболее
рациональным
вариантом
ступенчатой
терапии
является
последовательное использование двух лекарственных форм одного и того же
антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения.
При пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, сложностей с
выбором антимикробной терапии не возникает, поскольку макролиды
сохраняют высокую стабильную активность в отношении M. pneumoniaе, C.
pneumoniaе и Legionella рneumophilae. Другие антибактериальные средства при
пневмонии данной этиологии не применяются либо из-за отсутствия
81
активности против данных возбудителей (все бета-лактамные антибиотики,
аминогликозиды,
линкозамиды),
либо
из-за
возрастных
ограничений
(фторхинолоны).
Оценка эффекта от назначенного антибактериального лечения должна
проводиться через 24–48 часов от начала терапии. Лечение пневмонии требует
использования достаточных доз эффективного антибиотика в течение
оптимального периода времени. В последние годы наблюдается тенденция к
сокращению сроков использования антибиотиков, даже при тяжелом варианте
течения внебольничной пневмонии. Длительность антибактериальной терапии
должна определяться с учетом сопутствующих заболеваний, наличия или
отсутствия бактериемии, тяжести и течения заболевания. В большинстве
случаев продолжительность лечения при внебольничной пневмонии у детей
колеблется в пределах от 7 до 14 дней.
При
проведении
антибактериальной
терапии
важным
является
рациональное сочетание антибиотиков с другими лекарственными средствами,
применяемыми при внебольничной пневмонии. Достаточно часто у детей с
пневмонией наблюдается малопродуктивный кашель, что требует назначения
муколитической терапии. Установлено, что муколитик амброксол повышает
концентрацию
различных
антибиотиков
(амоксициллина,
цефуроксима,
эритромицина) в бронхиальном секрете. Также имеются свидетельства о том,
что амброксол увеличивает проникновение амоксициллина в легочную ткань. В
рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании было
установлено,
что
амброксол
повышает
клиническую
эффективность
антибиотиков у детей с инфекциями нижних дыхательных путей. Амброксол
назначается перорально (в виде раствора, сиропа или таблеток) либо
ингаляционно.
В ряде случаев внебольничная пневмония протекает с явлениями
бронхиальной обструкции. Это свойственно для детей раннего возраста и детей
с атопией, а также если пневмония вызвана атипичными возбудителями (M.
pneumoniaе, C. pneumoniaе) или развилась на фоне вирусной инфекции. Такие
82
ситуации требуют включения в комплексную терапию бронхолитиков. У детей
использование дозирующих аэрозольных ингаляторов нередко затруднено в
связи с недостатками ингаляционной техники, связанными с возрастными
особенностями, тяжестью состояния, что оказывает влияние на дозу,
попадающую в легкие, и, следовательно, ответную реакцию. Поэтому
предпочтительно
использовать
небулайзерную
терапию,
которая
легко
выполнима, высокоэффективна и может применяться с первых месяцев жизни.
Наиболее эффективным является использование комбинированного препарата,
содержащего бета2-адреномиметик (фенотерол) и холинолитик (ипратропия
бромид). Компоненты препарата имеют различные точки приложения и,
соответственно, механизмы действия. Комбинация этих веществ потенцирует
бронхолитическое
действие
и
увеличивает
его
продолжительность.
Взаимодополняющее действие таково, что для достижения желаемого эффекта
требуется более низкая доза бета-адренергического компонента, что позволяет
практически полностью избежать побочных эффектов.
83
Основные механизмы развития и последствия резистентности
патогенной микрофлоры к антибиотиками
Обращает на себя внимание выраженное снижение чувствительности
пневмококков и стрептококков (в 4-5,5 раза) к оксациллину. Для стафилококков
формирование оксациллинорезистентности также вызвано модификацией
пенициллинсвязывающего белка, что приводит к низкой активности всех беталактамных и многих других антибиотиков при инфекциях, вызванных S.aureus.
Оксациллинорезистентные
стафилококки
госпитальных
Стали
выделении
инфекциях.
полирезистентных
обычно
появляться
штаммов
встречаются
единичные
S.aureus
при
при
сообщения
о
внебольничных
инфекциях.
84
Чувствительность пневмококков и стрептококков к бета-лактамам
снижается наряду с повышением устойчивости к макролидам (эритромицину) и
линкозамидам
(линкомицину).
Существует
тенденция
к
перекрестной
резистентности пневмококков к пенициллину, макролидам, тетрациклинам, котримоксазолу. Снижение чувствительности пневмококков и стрептококков к
эритромицину и линкомицину происходит в результате метилирования мишени
- 23S рибосомальной РНК бактерий. Реакция опосредуется ферментами
метилазами. Гены указанных ферментов локализуются, как правило, на
плазмидах,
которые
способствуют
быстрому
внутри-
и
межвидовому
распространению резистентности. Бороться с плазмидным распространением
устойчивости
крайне
трудно,
ограничение
использования
препаратов
малоэффективно.
Большее снижение чувствительности к макролидным антибиотикам, чем
к линкозамидам, может быть связано с их активным выведением из микробной
клетки (данный механизм не действует в отношении линкозамидов). Новые
макролидные антибиотики (азитромицин) более активны против пневмококков,
стрептококков и особенно представителей рода Haemophilus, чем эритромицин,
так как они имеют меньшую минимальную подавляющую концентрацию, в
результате чего штаммов с промежуточной чувствительностью значительно
меньше. Уменьшение чувствительности к новым макролидам в конце 90-х
годов может реально снизить их клиническую эффективность, если не принять
адекватных мер по рациональному использованию этих препаратов в качестве
эмпирической терапии.
Поразительное падение (в 24 раза) чувствительности пневмококков и
стрептококков к ко-тримоксазолу фактически подтверждает то, что в
последнем десятилетии этот препарат, к сожалению, остается фальшивым
"золотым
стандартом"
лечения
инфекций
различных
локализаций
на
амбулаторном этапе. Это привело к развитию резистентности к котримоксазолу путем снижения проницаемости мембраны пневмококков и
изменения структуры ферментов-мишеней. На том же уровне, что и 10 лет
85
назад,
сохранилась
тетрациклинового
чувствительность
ряда,
что
пневмококков
определяется
низкой
к
препаратам
популярностью
тетрациклинов при лечении пневмоний.
Повсеместное использование фторхинолонов, начиная с 1993 года,
привело к появлению резистентности к ципрофлоксацину и офлоксацину не
только
пневмококков
возбудителей.
и
стрептококков,
Резистентность
к
но
и
редко
встречающихся
фторхинолонам
опосредуется
аминокислотными заменами в бактериальных ферментах, приводящими к
накоплению мутаций и снижению активности фторхинолонов. Гены ферментов
локализованы на хромосоме, следовательно, распространение резистентности
происходит преимущественно на фоне мощного селективного прессинга
антимикробными препаратами. При отсутствии препарата резистентные клоны,
как
правило,
возможность,
вытесняются
не
чувствительными.
дожидаясь
распространения
Поэтому
есть
клинически
хорошая
значимой
устойчивости, проводить комплекс мероприятий по ограничению применения
хинолонов на догоспитальном этапе. Тактика лечения внебольничных
пневмоний
должна
эмпирической
вестись
терапии
с
ограничением
оксациллина,
применения
ампициллина,
в
качестве
эритромицина,
фторхинолонов и ко-тримоксазола.
Современная тенденция к изменению этиологии ВП заключается в
расширении спектра потенциальных возбудителей инфекции, что определяет
необходимость пересмотра подходов к терапии этого заболевания. Если в 70–е
годы схемы эмпирической антибактериальной терапии ВП были направлены
против трех ключевых возбудителей: S. pneumoniae, M. pneumoniae, S. aureus (и
анаэробов при аспирационной пневмонии), то в настоящее время следует
учитывать возможную роль H. influenzae, M. catarrhalis, ГОБ, хламидий,
легионелл, вирусов и грибов в этиологии ВП у взрослых пациентов.
Дополнительно
следует
учитывать
тенденции
формирования
антибиотикорезистентности ведущих этиологических агентов ВП.
86
У S. pneumoniae – наиболее частого возбудителя ВП во всех возрастных
группах больных – важной проблемой является рост числа штаммов со
сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах (Венгрия,
Франция, Испания) удельный вес резистентных к пенициллину пневмококков
достигает 40–60%. Так как механизм резистентности связан не с продукцией bлактамаз, а с модификацией мишени действия антибиотика – пенициллин–
связывающих белков, ингибитор–защищенные пенициллины так же не
эффективны, как природные и аминопенициллины. Обычно устойчивость
пневмококка к пенициллину ассоциируется с устойчивостью к цефалоспоринам
I–II поколений, макролидам, тетрациклинам и ко–тримоксазолу. Россия
относится к странам с низким уровнем резистентности. По данным локальных
исследований, в Москве частота устойчивых штаммов составляет 2%, штаммов
с промежуточной устойчивостью – 10%, что позволяет использовать при
лечении ВП амоксициллин и цефалоспорины. В то же время продолжает расти
резистентность пневмококков к тетрациклинам (34–43%) и ко–тримоксазолу
(14–38%), в отличие от низкого уровня резистентности к макролидам – 4%,
которые могут применяться при лечении ВП в амбулаторных условиях в виде
монотерапии.
Ранние
фторхинолоны
(ципрофлоксацин,
офлоксацин,
пефлоксацин, ломефлоксацин) характеризуются низкой активностью против
пневмококков (риск клинического и бактериологического неуспеха при
лечении).
Более
поздние
препараты
этой
группы
(левофлоксацин,
моксифлоксацин, гатифлоксацин) отличаются высокой антипневмококковой
активностью, а при их использовании не выявлено резистентности в России.
H. influenzae – второй по частоте возбудитель ВП, особенно у
курильщиков и больных ХОБЛ (Хроническая обструктивная болезнь легких) .
Высокой природной активностью против гемофильной палочки обладают
аминопенициллины (амоксициллин при приеме внутрь предпочтительнее
ампициллина, так как в 2 раза лучше всасывается из желудочно–кишечного
тракта), цефалоспорины II–IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны.
Основным механизмом развития устойчивости H. influenzaeявляется продукция
87
b-лактамаз широкого спектра (до 10% штаммов), которые способны разрушать
природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения,
частично цефаклор. Препаратами выбора для лечения ВП, вызванных
резистентными
штаммами H.
influenzae,
являются
защищенные
аминопенициллины и цефалоспорины II поколения (цефалоспорины III–IV
поколений и карбапенемы не имеют преимуществ). Крайне редко встречается
устойчивость к ранним фторхинолонам (ципрофлоксацину, офлоксацину,
ломефлоксацину). Макролиды обладают клинически значимой активностью.
M. catarrhalis занимает третье место среди возбудителей ВП, а 80–90%
штаммов
продуцируют
b-лактамазы,
разрушающие
бензилпенициллин,
аминопенициллины и цефалоспорины I поколения. Активность b-лактамаз
полностью подавляется ингибиторами, поэтому амоксициллин/клавуланат
сохраняет активность, как и цефалоспорины II поколения, фторхинолоны и в
определенной мере – макролиды.
S. aureus достаточно редко вызывает ВП, но его значение возрастает у
больных пожилого возраста, у алкоголиков и наркоманов, а также после
перенесенного гриппа. Около 70–80% штаммов продуцируют b-лактамазы,
разрушающие
оксациллина
природные
и
и
метициллина.
полусинтетические
Однако
они
пенициллины,
полностью
кроме
подавляются
ингибиторами и не способны разрушать цефалоспорины и карбапенемы.
Средствами выбора для лечения стафилококковых ВП являются оксациллин,
амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины I–II поколений (цефалоспорины III
поколения менее активны in vitro, а оральные препараты цефиксим и
цефтибутен
лишены
антистафилококковой
активности). Амоксициллин/клавуланат (Панклав) хорошо всасывается после
приема внутрь, пик плазменных концентраций достигается приблизительно
через час после приема. Препарат характеризуется хорошим объемом
распределения в жидкостях и тканях организма, проникает в бронхиальный
секрет. Панклав демонстрирует высокий процент эрадикации возбудителя и
хорошую переносимость.
88
При аллергии на b-лактамы используют макролиды (кларитромицин
обладает наилучшим эффектом против S. aureus), линкосамиды; среди
фторхинолонов самой высокой антистафилококковой активностью обладает
моксифлоксацин. Метициллинрезистентные штаммы S. aureus (MRSA) не
характерны для ВП, но могут выделяться у больных при муковисцидозе (часто
в ассоциации с P. aeruginosa). Против MRSA активны гликопептиды
(ванкомицин), оксазолидиноны (линезолид) и рифампицин (в 80% случаев).
M. pneumoniae обладают природной устойчивостью к b-лактамным
антибиотикам, так как лишены клеточной стенки и ее составной части –
пептидогликана, который является мишенью действия b-лактамов. Наибольшей
природной активностью обладают макролиды и тетрациклины, а новые
фторхинолоны по активности превосходят ранние фторхинолоны.
C. pneumoniae тоже устойчивы к b-лактамам, аминогликозидам, а
препаратами выбора для лечения хламидийных ВП являются макролидные
антибиотики
и
тетрациклины
(доксициклин).
Высокой
активностью
характеризуются новые фторхинолоны, а из ранних фторхинолонов наиболее
активным против хламидий является офлоксацин. Среди макролидов особого
внимания
заслуживает азитромицин
(Хемомицин),
который
быстро
абсорбируется из ЖКТ, что обусловлено его устойчивостью в кислой среде и
липофильностью,
хорошо
проникает
в
дыхательные
пути.
Высокая
концентрация в тканях (в 10–50 раз выше, чем в плазме крови) и длительный
T1/2 обусловлены низким связыванием азитромицина с белками плазмы крови.
Способность азитромицина накапливаться преимущественно в лизосомах
особенно важна для элиминации внутриклеточных возбудителей. Доказано, что
фагоциты доставляют азитромицин в места локализации инфекции, где он
высвобождается в процессе фагоцитоза. Концентрация азитромицина в очагах
инфекции достоверно выше, чем в здоровых тканях (в среднем на 24–34%) и
коррелирует со степенью воспалительного отека. Несмотря на высокую
концентрацию в фагоцитах, азитромицин не оказывает существенного влияния
на их функцию.
89
Азитромицин сохраняется в бактерицидных концентрациях в очаге
воспаления в течение 5–7 дней после приема последней дозы, что позволило
разработать короткие (3–дневные и 5–дневные) курсы лечения и применять
препарат 1 раз/сут.
L. pneumophila не является частым возбудителем ВП, но обычно приводит
к тяжелому течению заболевания с развитием системной воспалительной
реакции и экстрапульмональной симптоматикой. Наиболее высокой природной
активностью
против
легионелл
обладает
рифампицин,
который
часто
используют в комбинации с эритромицином. Также эффективны другие
макролиды (особенно кларитромицин и азитромицин, создающие высокие
концентрации в бронхиальном секрете), новые и ранние фторхинолоны.
K. pneumoniae превалирует среди других ГОБ в качестве возбудителя ВП,
но встречается редко, как правило, у пациентов с тяжелыми сопутствующими
заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз
печени и др.). Наиболее высокой природной активностью в отношении этого
возбудителя обладают цефалоспорины
III–IV поколений, карбапенемы,
фторхинолоны.
P. aeruginosa при ВП играет минимальную роль и в редких случаях может
вызывать заболевание у больных с бронхоэктазами и иммуносупрессией
(например, терапия глюкокортикоидами), у героиновых наркоманов, а также
при муковисцидозе (часто в ассоциации с S. aureus, грибами рода Candida). В
отношении синегнойной палочки проявляют активность некоторые b-лактамы
(пиперациллин/тазобактам, цефтазидим, цефоперазон, цефепим, имипенем,
меропенем),
аминогликозиды
и
фторхинолоны
(наиболее
активны
ципрофлоксацин и моксифлоксацин).
Поскольку по клинико–рентгенологическим данным и с помощью
общепринятых микробиологических методов, как правило, нельзя достоверно
установить этиологию ВП, основу лечения составляет эмпирический выбор
препаратов, который должен учитывать факторы риска наличия наиболее
вероятных возбудителей.
90
Эмпирическиое лечение пневмоний.
Для адекватного эмпирического выбора стартовой антибиотикотерапии,
помимо эпидемиологической характеристики, необходим детальный анализ
индивидуальных данных ребенка (возраст, фоновые состояния, сопутствующая
патология) и клинических особенностей заболевания. При этом отмечено, что
на этиологию пневмонии, кроме эпидемиологических факторов, существенное
влияние оказывают возраст пациента и его преморбидное состояние. Так,
частое
использование
антибиотиков
у
детей
с
хроническими
инфекционно_воспалительными заболеваниями (пиелонефрит, тонзиллит, отит
и др.) может привести к селекции резистентных штаммов микроорганизмов. В
случае развития пневмонии у таких детей этиология заболевания может быть
представлена
антибиотико_устойчивыми
возбудителями.
Аналогичная
ситуация может произойти и при возникновении пневмонии у детей с
незаконченными
курсами
антибактериальной
терапии
или
получавших
антибиотики в неадекватно низких дозах. Наличие же у ребенка синдрома
срыгиваний, создает предпосылки для аспирации и развития пневмонии,
вызванной не только аэробными (стрептококки, энтеробактерии, стафилококки
и др.), но и неспорообразующими анаэробными (бактероиды, фузобактерии,
пептострептококки, пептококки и др.) бактериями. Приведенные примеры,
которые
являются
лишь
частью
возможных
клинических
ситуаций,
свидетельствуют о важности подробного уточнения анамнестических данных в
каждом конкретном случае.
Новорожденные. Для эмпирического лечения пневмоний, возникших в
первые 3 дня после родов (в т. ч на ИВЛ) используют ампициллин (или
амоксициллин/клавуланат)
в
цефалоспорином
III
нозокомиальные
пневмонии
комбинации
поколения.
Возникшие
требуют
с
аминогликозидом
в
введения
более
в
поздние
или
сроки
комбинации
с
цефалоспоринами/аминогликозидов, ванкомицина, а при высеве псевдомонад –
91
цефтазидима,
цефоперазона
или
имипенема/циластатина.
Дети 1–6 месяцев жизни. Препараты выбора при атипичных пневмониях
(чаще всего хламидийной)– макролиды. Азитромицин эффективен как в дозе 10
мг/кг/сут курсом 5 дней, так и в виде 1 дозы 30 мг/кг. С учетом опасности
пилоростеноза у детей 0–2 месяцев при использовании эритромицина и
азитромицина обосновано применение 16-членных макролидов (мидекамицин
50 мг/кг/сут, джозамицин 30–50 мг/кг/сут, спирамицин 150 000 МЕ/кг/сут) с
менее выраженным прокинетическим действием; длительность курса – 7–10
дней. Поскольку сходная клиническая картина у пневмоцистоза, при
неэффективности макролидов уместно ввести ко-тримоксазол (10–15 мг/кг/сут
по триметоприму). При типичных пневмониях удобна стартовая терапия в/в
амоксициллином/клавуланатом (90 мг/кг/сут), в/в или в/м цефуроксимом (50
мг/кг/сут), цефотаксимом (100 мг/кг/сут) или цефтриаксоном (80 мг/кг/сут) для
подавления как вероятной грамотрицательной флоры, так и пневмококков.
Дети старше 6 мес. При тяжелой, в т.ч. осложненной, пневмонии
антибиотик вводят парентерально и срочно госпитализируют больного;
используют, в основном, бета-лактамные препараты, при наступлении эффекта
их заменяют на оральные. О тяжести говорит наличие у больного хотя бы
одного из следующих симптомов, независимо от уровня температуры:
• втяжение межреберий в отсутствие обструкции;
• стонущее (кряхтящее) дыхание, акроцианоз;
• токсикоз (больной вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение
сознания,
резкая
бледность
при
повышенной
температуре).
92
При неосложненной внебольничной пневмонии – в отсутствие указанных
выше признаков тяжести– и при сомнении в диагнозе у нетяжелых больных
начало терапии можно отложить до рентгенологического подтверждения.
Используют
оральные
препараты,
их
выбор
определяется
характером
пневмонии. При признаках типичной пневмонии назначают бета-лактамные
препараты, при атипичной– макролиды. В сомнительных случаях оценивают
эффект лечения через 24–36 часов и, при необходимости, меняют препарат
либо, при невозможности оценки, назначают 2 препарата разных групп сразу.
Достижение эффекта от назначения макролидов не обязательно указывает на
атипичный характер пневмонии, поскольку они действуют (хотя и не во всех
случаях) на пневмококки. Длительность лечения неосложненных форм– 5–7
дней (2–3 дня после падения температуры). При пневмоцистозе (частом у ВИЧинфицированных) используют ко-тримоксазол в дозе 20 мг/кг/сут (расчет по
триметоприму).
Из препаратов для приема внутрь на сегодняшний день особый интерес
представляют антибиотики, выпускающиеся в лекарственной форме Солютаб –
так называемые диспергируемые таблетки. К ним относят Флемоксин
(амоксициллин),
Флемоклав
(амоксициллин/клавуланат),
Вильпрафен
(джозамицин) и Юнидокс (доксициклин). Антибиотики в форме Солютаб
позволяют выбрать удобный для каждого пациента способ приема (их можно
принимать целиком, либо растворять в воде), обеспечивают наиболее высокую
биодоступность среди аналогов, выпускающихся в твердой лекарственной
93
форме, они гораздо проще суспензий в приготовлении и хранении. Применение
амоксициллина/клавуланата в форме Солютаб позволяет значительно сократить
частоту диареи, характерной для данной группы антибиотиков.
Продолжительность антимикробной терапии
При неосложненной ВП длительность лечения обычно составляет 7–10
дней. При атипичной (микоплазменной и хламидийной) ВП антимикробную
терапию продолжают 14 дней, при ВП стафилококковой этиологии срок
лечения до 2–3 недель, при установленной легионеллезной пневмонии – не
менее 3 недель. Длительность антимикробной терапии осложненной пневмонии
(деструкция, абсцедирование, эмпиема) (Лечение осложнений ВП в данной
публикации не рассматривается) определяют индивидуально.
Для принятия решения о завершении антибактериальной терапии
пневмонии используют следующие критерии:
– нормализация температуры не менее 2–3 дней;
– отсутствие интоксикации;
–
стабильность
гемодинамики
и
отсутствие
дыхательной
недостаточности;
– отсутствие гнойной мокроты;
– отсутствие отрицательной рентгенологической динамики;
– количество лейкоцитов в периферической крови менее 10х109/л,
нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
Сохранение
отдельных
клинических,
рентгенологических признаков заболевания
лабораторных
не является
и/или
показанием к
продолжению антимикробной терапии или ее модификации. Как правило, эти
признаки разрешаются самостоятельно или под влиянием симптоматической
терапии.
Но
при
длительно
сохраняющейся
клинической
или
рентгенологической симптоматике пневмонии, превышающей средние сроки
антибактериальной терапии, следует провести дифференциальную диагностику
для исключения опухолевого процесса, туберкулеза легких, рецидивирующей
94
тромбоэмболии легочной артерии, застойной сердечной недостаточности,
лекарственной лихорадки.
Полный эффект проводимого лечения
Эффективным, не требующим замены следует считать тот антибиотик, на
фоне введения которого через 24-48 часов (при неосложненной пневмонии) и
через 72 часа (при осложненной):
1. температура снижается до нормальной или субфебрильной;
2. общее состояние улучшается;
3. ЧД и ЧСС уменьшаются.
Наличие этих признаков свидетельствует о благоприятном течении
заболевания и хорошем прогнозе. Как правило, через 2-3 дня отмечается
положительная динамика со стороны физикальных, а в последующем и
рентгенологических данных.
Частичный эффект проводимого лечения
Отмечается также при правильном выборе антибиотика, однако к
моменту его назначения у ребенка уже наблюдается развернутая картина
пневмонии либо имеются осложнения (гнойный плеврит и т.д.); лечение
другими антибиотиками было безуспешным либо не проводилось вообще. В
этом случае не следует ожидать быстрой реакции на антибактериальную
терапию.
Так, сохраняется тяжесть состояния, фебрильная температура (полный
эффект 24-28 часов), лейкоцитоз остается высоким, но общее самочувствие
ребенка становится лучше, он принимает и удерживает жидкость и пищу, в
легких не прогрессируют физикальные и рентгенологические изменения, а
гнойный экссудат постепенно сменяется серозным - эффект лечения
оценивается как частичный, антибиотик в этом случае не меняют, однако
можно добавить другой либо увеличить дозу стартового препарата.
Очень важно правильно оценивать частичный результат назначенной
терапии, особенно при осложненном течении пневмонии, чтобы избежать
неоправданной смены антибиотика.
95
Отсутствие эффекта от антибактериальной терапии
Считается, что антибактериальная терапия неэффективна, если через 24
часа:
•
температура остается высокой или увеличивается;
•
симптомы интоксикации нарастают;
•
гематологические сдвиги прогрессируют;
•
зона
пневмонического
процесса
имеет
тенденцию
к
распространению;
•
в гнойном экссудате увеличивается цитоз.
В этом случае антибактериальное средство меняется уже через 24, реже
через 36 часов, в динамике производится рентгенография легких и плевральная
пункция. При пневмониях, протекающих без повышения температуры тела,
критерием эффективности вместо температурной реакции является динамика
частоты дыхания.
Выбор стартового антибиотика при внебольничной пневмонии у
детей
При установлении диагноза «пневмония» немедленно назначается
антибактериальная терапия. Выбор стартового антибиотика производится с
учетом возраста ребенка и предполагаемого возбудителя. Так как начиная
лечение врач не имеет возможности установить этиологию пневмонии, то
алгоритмом предусмотрено, что предполагаемый возбудитель встречается с
максимальной частотой в одной из возрастных групп.
Дети в возрасте от 1-го до 6 месяцев
В этом возрасте у детей наиболее часто выделяют кишечную палочку,
стафилококки, Chlamidia trachomatis (50% всех пневмоний). Исходя из этого
оправданным следует считать выбор препаратов пенициллинового ряда
(ампиокс), а если есть предположение об участии кишечной палочки, то
показаны ампициллин с гентамицином. Кроме того, препаратом выбора могут
быть цефалоспорины-1,2,3. В нетяжелых случаях эффективны защищенные
пенициллины (внутрь), цефалоспорины-2 (внутрь).
96
Если пневмония протекает c осложнениями,то препараты вводят
внутривенно, показано применение 2-х и более антибиотиков (цефалоспорины2,3 + аминогликозиды-1,2, карбопенемы [тиенам, меропенем], ванкомицин).
Если пневмония вызвана атипичным возбудителем (Chlamidia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum) и сопровождается невысокой температурой тела,
диссеминированными очагами в легких, одышкой 60-80 в мин, гнойным
конъюнктивитом,
наличием
густой
плохо
отделяемой
мокроты
при
устойчивости практически ко всем группам антибиотиков (аминогликозиды,
пенициллины, цефалоспорины), следует назначать макролиды (сумамед,
рокситроцин, спирамицин, эритромицин [вначале внутривенно, затем внутрь],
клацид, макропен).
Дети в возрасте от 6 месяцев до 6 лет
В этом возрасте в этиологии острой пневмонии доминирует пневмококк,
редко палочка инфлюэнцы, микоплазма. В случае неосложненного течения
можно назначить пенициллины (амоксициллин, оспен, флемоксинсолютаб,
амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), макролиды (сумамед,
ровамицин, эритромицин, рулид, макропен, вильпрафен), цефалоспорины 1-й
(цефалексин, цефадроксил), 2-й (цефуроксим, цефамандол, цефокситин) или 3й (роцефин) генераций. Если через 24-36 часов эффекта нет, антибиотики
меняют на цефалоспорины - 3 либо назначают цефалоспорины-1, 2 +
аминогликозиды;
амоксициллин
+
аминогликозиды.
При
подозрении
атипичной пневмонии (вызванной микоплазмой) показаны макролиды.
Дети от 6 до 15 лет
Пневмонии
в
этом
возрастном
диапазоне
чаще
вызываются
пневмококками и атипичными возбудителями (микоплазма, хламидии). В
случае типичной пневмонии стартовыми антибиотиками могут быть:
1.
Пенициллины
защищенные,
резистентные
к
рлактамазе
-
амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав), ампициллин/сульбактам
(уназин, тикарциллин/клавуланат [тиментин]), пиперациллин (тазобактам,
тазоцин).
97
2.
Пенициллины незащищенные (оспен, феноксиметил-пенициллин).
3.
Цефалоспорины-1 (цефазолин, кефзол, цефалексин).
Если эффекта нет, через 24-36 часов препарат меняют на цефалоспорины3, ванкомицин (при подозрении устойчивого пневмококка). Если и в этом
случае терапия безуспешна, следует предположить атипичную этиологию
пневмонии: микоплазменную, хламидийную, легионеллезную.
В этой ситуации препаратами выбора являются макролиды. Меньшей
эффективностью
обладают
линкомицин,
левомицетин,
рифампицин,
котримоксазол. Можно рекомендовать следующую схему: эритромицин
внутривенно; затем через 3-5 дней следует перейти на таблетированную,
капсульную или жидкую форму макролида.
Дозы антибиотиков для лечения пневмоний у детей в возрасте от 1
мес до 12 лет*
Препарат
Доза внутрь
Доза
парентерально
Пенициллины
Бензилпенициллин
-
100-150 тыс. ЕД
внутривенно,
внутримышечно
Ампициллин
50 мг/кг/день
50-100 мг/кг/день
внутривенно,
внутримышечно
Амоксициллин
50 мг/кг/день
Оксациллин
50 мг/кг/день
100-150 мг/кг/день
внутривенно,
внутримышечно
Бензатин
феноксиметилпенициллин
100 мг/кг/день
-
-
Ингибиторозащищенные пенициллины
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
40 мг/кг/день**
-
100-150 мг/кг/день
внутривенно,
внутримышечно
Цефалоспорины
98
Цефазолин
-
Цефалексин
45 мг/кг/день
Цефуроксим натрия
-
Цефуроксим аксетил
30-40 мг/кг/день, во
время еды
50-100 мг/кг/день
внутривенно,
внутримышечно
50-100 мг/кг/день
внутривенно,
внутримышечно
-
Цефотаксим
-
50-100 мг/кг/день
внутривенно,
внутримышечно
Цефоперазон
-
50-100 мг/кг/день
внутривенно
Цефтазидим
-
30-100 мг/кг/день
внутривенно,
внутримышечно
Цефтриаксон
-
20-75 мг/кг/день
внутривенно,
внутримышечно
Цефепим#
-
50-100 мг/кг/день
внутривенно,
внутримышечно
Имипенем
-
60 мг/кг/день
внутривенно
Меропенем##
-
60 мг/кг/день
внутривенно
-
120-150 мг/кг/день
внутривенно
Гентамицин
-
5 мг/кг/день
внутривенно,
внутримышечно
Амикацин
-
15-20 мг/кг/день
внутривенно,
внутримышечно
Карбапенемы
Монобактамы
Азтреонам
Аминогликозиды
99
Нетилмицин
-
5 мг/кг/день
внутривенно,
внутримышечно
Макролиды
Эритромицин
40-50 мг/кг/день
Мидекамицин
30-50 мг/кг/день
-
Спирамицин
150 000 ЕД/кг/день
-
Рокситромицин
5-8 мг/кг/день
-
Азитромицин
3-дневный курс: 10
мг/кг/день или
Кларитромицин
40-50 мг/кг/день
внутривенно
5-дневный курс: 10
мг/кг в 1 день, затем
по 5 мг/кг
-
15 мг/кг/день
-
Препараты других групп
Линкомицин
30-60 мг/кг/день
10-20 мг/кг/день
внутривенно,
внутримышечно
/TD>
Клиндамицин
10-25 мг/кг/день
20-40 мг/кг/день
внутривенно,
внутримышечно
Ванкомицин
-
40-60 мг/кг/день
внутривенно
Хлорамфеникол
50-100 мг/кг/день
50-100 мг/кг/день
внутривенно,
внутримышечно
Ко-тримоксазол
8-10 мг/кг/день
8-10 мг/кг/день
внутривенно
Метронидазол
20-30 мг/кг/день
20-30 мг/кг/день
внутривенно
* Дозы антибиотиков для детей старше 12 лет соответствуют
дозам у взрослых (см. приложение 2);** По амоксициллину; #
Разрешен у детей старше 2 мес; ## Разрешен у детей старше 3 мес.
Дозы антибиотиков для лечения пневмоний у детей старше 12 лет
100
Препарат
Доза внутрь
Доза
парентерально
Пенициллины
Бензилпенициллин
Ампициллин
Амоксициллин
Оксациллин
-
8-12 млн ЕД/день
внутривенно,
внутримышечно
2-4 г/день
2-8 г/день
внутривенно,
внутримышечно
0,75-1,5 г/день
2 г/день
6-12 г/день
внутривенно,
внутримышечно
Ингибиторозащищенные пенициллины
Амоксициллин/клавуланат
1,5 г/день*
1,8-3,6 г/день
внутривенно
Ампициллин/сульбактам
1,5 г/день
6-12 г/день
внутривенно,
внутримышечно
Цефазолин
-
3-6 г/день
внутривенно,
внутримышечно
Цефалексин
2 г/день
Цефалоспорины
Цефуроксим натрия
-
Цефуроксим аксетил
0,5-1 г/день
2,25-4,5 г/день
внутривенно,
внутримышечно
-
Цефотаксим
-
3-6 г/день
внутривенно,
внутримышечно
Цефтазидим
-
4-6 г/день
внутривенно,
внутримышечно
Цефоперазон
-
4-6 г/день
внутривенно,
внутримышечно
Цефтриаксон
-
1-2 г/день
101
внутривенно,
внутримышечно
Цефепим
-
2-4 г/день
внутривенно,
внутримышечно
Имипенем
-
2 г/день
внутривенно
Меропенем
-
2 г/день
внутривенно
-
3-6 г/день
внутривенно
Гентамицин
-
4-5 мг/кг/день
внутривенно,
внутримышечно
Нетилмицин
-
4-6 мг/кг/день
внутривенно,
внутримышечно
Амикацин
-
15-20 мг/кг/день
внутривенно,
внутримышечно
Карбапенемы
Монобактамы
Азтреонам
Аминогликозиды
Тетрациклины
Доксициклин
0,2 г/день
0,2 г/день
внутривенно
Макролиды
Азитромицин
3-дневный курс - 0,5
г/день, или
5-дневный курс - 0,5
г/день в 1-й день,
затем по 0,25 г/день
Кларитромицин
0,5-1 г/день
Мидекамицин
1,2 г/день
Рокситромицин
0,3 г/день
Спирамицин
1 500 000-3 000 000
ЕД/день
102
Эритромицин
1-2 г/день
2-4 г/день
внутривенно
Линкомицин
1 г/день
1,2 г/день
внутривенно,
внутримышечно
Клиндамицин
0,6-1,8 г/день
1,8-2,4 г/день
внутривенно,
внутримышечно
Препараты других групп
Ванкомицин
2 г/день
внутривенно
-
Хлорамфеникол
2 г/день
2-4 г/день
внутривенно,
внутримышечно
Ко-тримоксазол (по
триметоприму)
8-10 мг/кг/день
8-10 мг/кг день
внутривенно
Метронидазол
1,5 г/день
1 г/день
внутривенно
* По амоксициллину.
Дозы антибиотиков для лечения пневмоний у новорожденных
Препарат
Путь введения
Разовая доза (мг/кг)/интервал
между введением
Масса Масса 1200< 1200
2000 г
г
Масса >
2000 г
0-7
дней
0-7
>7
дней дней
>7
дней
Пенициллины
Бензилпенициллин Внутривенно
25 000 25 000 25 000 25
25
ЕД/12 ЕД/12 ЕД/8 ч 000 000
ч
ч
ЕД/8 ЕД/6
ч
ч
Ампициллин
Внутривенно,
25/12
внутримышечно
ч
25/12 25/6-8 25/8
ч
ч
ч
Оксациллин
Внутривенно,
25/12
внутримышечно
ч
25/12 30/8 ч 25/8 37,5/6
ч
ч
ч
25/6
ч
103
Цефалоспорины
Внутривенно,
20/12
внутримышечно
ч
20/12
ч
Цефотаксим
Внутривенно,
50/12
внутримышечно
ч
50/12 50/8 ч 50/12 50/8
ч
ч
ч
Цефтазидим
Внутривенно,
30303030внутримышечно 50/12 50/8 ч 50/8 ч 50/8
ч
ч
20/12 20/12 20/8
ч
ч
ч
3050/8
ч
Карбапенемы
Имипенем
Внутривенно
25/18- 25/12
24 ч
ч
25/12 25/12 25/8
ч
ч
ч
Монобактамы
Азтреонам
Внутривенно,
30/12
внутримышечно
ч
30/12 30/8 ч 30/8
ч
ч
30/6
ч
Аминогликозиды
Гентамицин
Внутривенно,
2,5/18- 2,5/12- 2,5/12- 2,5/12 2,5/8
внутримышечно 24 ч
18 ч
18 ч
ч
ч
Амикацин
Внутривенно,
7,5/18- 7,5/12- 7,5/8- 10/12 10/8
внутримышечно 24 ч
18 ч
12 ч
ч
ч
Нетилмицин
Внутривенно,
2,5/18- 2,5/12 2,5/8 ч 2,5/12 2,5/8
внутримышечно 24 ч
ч
ч
ч
Макролиды
Эритромицин
Внутривенно,
внутрь
10/12
ч
10/12 10/8 ч 10/12 10/8
ч
ч
ч
Препараты других групп
Ванкомицин
Внутривенно
Клиндамицин
Внутривенно,
5/12 ч 5/12 ч
внутримышечно,
внутрь
15/18- 15/12- 15/8- 15/12 15/8
36 ч
18 ч
12 ч
ч
ч
ХлорамфениколКо- Внутривенно,
22/24
тримоксазол
внутримышечно,
ч
внутрь
25/24
ч
5/8 ч
5/8 ч 5/6 ч
25/24 25/24 25/12
ч
ч
ч
(по триметоприму) Внутривенно,
внутрь
5/48 ч 5/48 ч 5/24 ч 5/48
ч
Метронидазол
7,5/48 7,5/24 7,5/12 7,5/12 15/12
ч
ч
ч
ч ч
Внутривенно,
внутрь
5/24
ч
104
Некоторые особенности выбора антибиотиков. Общим правилом
выбора антибиотиков у детей является назначение не только наиболее
эффективного, но и максимально безопасного препарата. При этом следует
отдавать предпочтение препаратам для перорального приема и имеющим
детские лекарственные формы.
При назначении антибиотиков, особенно у детей в тяжелом состоянии,
следует обязательно оценивать функции почек и печени и при необходимости
корригировать возрастные дозы.
Пенициллины. Основным препаратом для перорального приема является
амоксициллин,
который
по
своим
фармакокинетическим
качествам
переносимости существенно превосходит ампициллин. Амоксициллину следует
отдавать предпочтение перед ампициллином при инфекциях дыхательных
путей. Амоксициллин/клавуланат отличается от амоксициллина способностью
преодолевать приобретенную резистентность, вызванную продукцией bлактамаз,
которая
отмечается
уH.influenzae, M.catarrhalis, S.aureus, E.coli, K.pneumoniae и
микроорганизмов.
Амоксициллин/клавуланат
проведения ступенчатой терапии.
использовать
в
амбулаторных
удобно
ряда
других
использовать
для
Оксациллин и ампиокс не следует
условиях.
Единственное
показание
для
оксациллина - стафилококковая инфекция.
Цефалоспорины. Из
антибиотиков
этой
группы
наиболее
предпочтительными являются цефалоспорины II-III поколений, особенно
цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, которые превосходят цефазолин по
активности против пневмококка, гемофильной палочки, грамотрицательной
микрофлоры.
Цефтазидим
обладает
значительно
меньшей
антипневмоккоковой
активностью, но имеет преимущество перед другими цефалоспоринами II-III
поколений при синегнойной инфекции. Цефепим сочетает в себе высокую
активность
против
пневмококков
и
грамотрицательной
микрофлоры,
особенно P.aeruginosa и Enterobacter spp. Все цефалоспорины не действуют на
105
MRSA и энтерококки. Следует помнить о возможности перекрестной аллергии
между пенициллинами и цефалоспоринами.
Карбапенемы. Имипенем
и
меропенем
не
имеют
доказанных
принципиальных различий между собой. Поэтому их можно рассматривать как
взаимозаменяемые.
При
поражении
центральной
нервной
системы
и
судорожном синдроме следует отдавать предпочтение меропенему. Меропенем
применяется у детей старше 3 мес, имипенем - в любом возрасте.
Макролиды. Из макролидных антибиотиков предпочтительно назначение
современных
препаратов
рокситромицин,
(азитромицин,
спирамицин),
кларитромицин,
отличающиеся
от
мидекамицин,
эритромицина
лучшей
фармакокинетикой, меньшей кратностью приема и числом нежелательных
реакций. Ввиду отсутствия различий эффективности между перечисленными
современными макролидами основное значение при выборе антибиотика
приобретает его стоимость.
Аминогликозиды. Запрещается
применть
аминогликозиды,
включая
гентамицин, в амбулаторных условиях для лечения инфекций дыхательный
путей, так как они не действуют на пневмококк и могут вызвать тяжелые
нежелательные
реакции.
В
стационаре,
учитывая
высокий
уровень
резистентности в стране к гентамицину, следует отдавать предпочтение
нетилмицину и амикацину в комбинации с b-лактамами.
Ванкомицин является препаратом выбора для лечения нозокомиальных
инфекций, вызванных метилциллинорезистентным S.aureus (MRSA).
Линкосамиды (линкомицин, клиндамицин) не должны рассматриваться
как препараты выбора для лечения пневмонии, особенно в амбулаторных
условиях. Они показаны как резервные препараты при аллергии на b-лактамы у
детей с предполагаемой пневмококковой, стафилококковой или анаэробной
этиологией пневмонии.
Ко-тримоксазол, тетрациклины не следует применять в амбулаторных
условиях из-за высокого уровня резистентности пневмококков, гемофильной
палочки, а также риска развития тяжелых нежелательных реакций.
106
Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) противопоказаны у
детей из-за риска хондротоксичности. Их можно применять только в
исключительных случаях при грамотрицательной инфекции, резистентной к
другим препаратам. Наибольшее значение фторхинолоны имеют у детей с
муковисцидозом.
Другие виды лечения
1.
Питьевой режим поддерживается в объеме до 1 л в день. Пища
необильная, легкоусвояемая.
2.
Отхаркивающая терапия при острой пневмонии обязательна, так как
позволяет высокоэффективно очищать бронхи от скапливающейся мокроты. С
этой целью следует применять бромхикумэликсир, бронхолитин, термопсис,
мукалтин, травяные сборы и отвары трав: мать-и-мачеха, подорожник, мята,
анис, девясил. При их назначении необходимо дополнительное употребление
жидкости. Показаны и муколитики, особенно при наличии густой вязкой
мокроты (мукодин, мукопронт, бромгексин). К более эффективным препаратам
относятся амброксолы (халиксол, лазолван, «фервекс от кашля»). Запрещены в
пульмонологии протеолитические ферменты (химотрипсин) в ингаляциях,
ранее широко применявшиеся для разжижения густой мокроты, так как они
способствуют фиброзным изменениям в легких.
3.
Кинезиотерапия целесообразна при снижении температуры тела до
нормальной и включает массаж, дыхательную гимнастику, постуральный и
вибрационный массаж.
4.
Аэрозольтерапия (ингаляции щелочные 2%, солевые). Ингаляции
антибиотиков и других лекарственных средств сегодня не рекомендуются из-за
риска
развития
аллергизации
и
высокой
степени
распространения
перекрестных инфекций.
5.
Аэротерапия (вдыхание свежего воздуха) всегда благоприятно
действует на процесс дыхания, стимулирует рецепторы и является важным
компонентом лечения острой пневмонии.
107
6.
Профилактика дисбактериоза проводится только после 2-го курса
антибактериальной терапии. Показаны биопрепараты (бактисубтил, линекс,
бифибумбактерин и др.), минеральные воды «Смирновская», «Славяновская», а
также сок черноплодной рябины, голубики, черной смородины, земляники.
7.
Тепловые
процедуры.
При
нормализации
температуры
тела
необходимо ежедневно принимать лечебные горячие ванны (температура воды
39
°С).
Горчичники, банки и другие тепловые процедуры не рекомендуются из-за
побочных эффектов.
8.
Электропроцедуры (УВИ, СВЧ) применять не следует из-за риска
образования соединительной ткани и недоказанности до настоящего времени
их должного терапевтического действия.
9.
уходе
При благоприятном течении острой пневмонии, хорошем питании и
нецелесообразно
назначать
витамины,
иммуностимуляторы,
общеукрепляющие средства, так как они могут явиться причиной ятрогенных
осложнений и в целом увеличить затраты на лечение.
Организация лечения на дому.
Во время 1-го визита врача к больному ребенку проводится следующий
объем мероприятий:
•
постановка диагноза на основании клинических критериев;
•
определение степени тяжести заболевания и показаний для
госпитализации;
•
если госпитализация не нужна, то назначение антибиотика и
объективных методов обследования (рентгенография, микробиологический
анализ мокроты, клинический анализ крови).
2-й визит (3-й день болезни):
•
оценка рентгенографических данных и анализа крови;
•
клиническая
оценка
эффективности
лечения
(улучшение
самочувствия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в
108
грудной
клетке,
уменьшение/прекращение
кровохарканья
и
отделения
мокроты);
•
при отсутствии эффекта от лечения и при утяжелении состояния -
госпитализация;
•
при удовлетворительном состоянии - замена антибиотика и
контроль эффективности лечения через 3 дня.
3-й визит (6-й день болезни):
•
оценка эффективности лечения по клиническим критериям;
•
неэффективность лечения - госпитализация;
•
нормализация
состояния
пациента
-
продолжение
антибиотикотерапии в течение 3-5 дней c момента нормализации температуры;
•
оценка микробиологических данных;
•
назначение
повторных
исследований
мокроты,
крови
и
рентгенографии.
4-й визит (7-10 день болезни):
•
оценка эффективности лечения по клиническим критериям;
•
заключительная
оценка
исследований
крови,
мокроты
и
рентгенограмм;
•
выписка.
Ошибки в диагностике пневмоний врачами поликлиник
Анализ 2000 наблюдений показал (табл. 2), что среди врачей общей
практики доминирует гипердиагностика пневмонии. Ошибочный диагноз
пневмонии нередко устанавливают при лихорадочном синдроме, который
может быть проявлением гриппа, пиелонефрита, простатита, холецистита,
сальмонеллеза,
рожи,
онкологических
заболеваний. Гипердиагностика
пневмонии также возможна при неправильной интерпретации аускультативных
данных в случаях застойной сердечной недостаточности, альвеолитов. Иногда
боли при инфаркте миокарда интерпретируются как плевральный синдром и
соответственно ошибочно диагностируется П.
109
Ошибки в диагностике могут возникнуть по вине не только клинициста,
но и рентгенолога, когда изменения, обусловленные раком или туберкулезом,
оцениваются как пневмоническая инфильтрация.
Трудности
диагностики
могут
быть
обусловлены
и
развитием
осложнений, симптоматика которых изредка доминирует в клинической
картине болезни. Обычно подобные ситуации уводят врача от правильного
диагноза, и имеет место гиподиагностика П. Чаще всего причиной таких
ошибок является интенсивный плевральный болевой синдром, который влечет
за
собой
ошибочные
диагнозы
инфаркта
миокарда,
холецистита,
перфоративной язвы, кишечной непроходимости. Для дифференциации
плевральной боли важно оценить ее связь с дыханием: плевральная боль
усиливается на вдохе. Для уменьшения боли пациенты нередко принимают
вынужденное положение на боку, на стороне поражения, что уменьшает
глубину дыхания. Диагноз фибринозного плеврита становится несомненным,
если удается выслушать шум трения плевры. При болях в левой половине
грудной клетки необходимый стандарт обследования включает проведение
электрокардиографии для исключения инфаркта миокарда. Рентгенография
легких снижает частоту диагностических ошибок в 10 (!) раз. Проведение этого
исследования позволяет диагностировать не только собственно П, но и
осложняющий ее выпотной плеврит, а также обеспечивает уточнение
клинических ситуаций, обусловленных болями в грудной клетке неуточненной
природы, таких как пневмоторакс, экссудативный перикардит, расслаивающая
аневризма грудного отдела аорты.
Диагностические ошибки чаще происходят при диагностике П у лиц
пожилого и старческого возраста. Это в немалой степени обусловлено
полиморбидностью, свойственной лицам старше 60 лет. Пневмонии у них
обычно развиваются на фоне серьезной предшествующей патологии, такой как
хроническая обструктивная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца,
застойная сердечная недостаточность, новообразования, сахарный диабет,
почечная недостаточность, цирроз печени, что обусловливает атипичное
110
течение П. Декомпенсация дисциркуляторной энцефалопатии вследствие
тяжелой интоксикации при П у стариков иногда ведет к установлению
трагически ошибочного диагноза инсульта.
Объяснить необычно высокую частоту диагностических ошибок можно и
возросшей ролью в этиологии П таких агентов, как вирусы, микоплазмы,
хламидии, легионеллы, пневмоцисты и ассоциации возбудителей. Клиническая
картина П, вызванных этими возбудителями, отличается от характерных
проявлений классической крупозной П пневмококковой природы.
Дифференциальная диагностика пневмоний
Заболевание
Необходимые исследования
Рак легкого
Томография и/или КТ легких, исследование
на
атипические
клетки
мокроты,
плеврального экссудата, диагностическая
бронхоскопия
с
биопсией,
биопсия
периферических лимфатических узлов,
ультразвуковое исследование печени
Метастазы в легкие
Томография и/или КТ легких, исследование
на атипические клетки плеврального
экссудата,
диагностический
поиск
первичной локализации рака, биопсия
периферических лимфатических узлов,
ультразвуковое исследование печени
Туберкулез легких
Томография и/или КТ легких, исследование
мокроты на микобактерии туберкулеза
(МБТ), в том числе методом флотации,
посев мокроты на МБТ, исследование
плеврального экссудата, диагностическая
бронхоскопия с биопсией при подозрении
на туберкулез бронха, реакция Манту
Тромбоэмболия
легочной артерии
Исследование газов крови и КЩС*,
исследование крови на гемостаз; ЭКГ,
ЭхоКГ; экстренная госпитализация для
ангиографии
и
внутрисосудистого
вмешательства
Альвеолиты
Томография и/или КТ легких; исследование
вентиляционной и диффузионной функций
легких
111
Примечание.* КЩС - кислотно-щелочное состояние.
Клинические ситуации, определяющие ошибки в диагностике
пневмонии
Проявления болезни Ошибочный диагноз Недифференцированный
диагноз
Ошибочная гипердиагностика пневмоний
Лихорадка
Пневмония
Грипп,
пиелонефрит,
холецистит,
пищевая
токсикоинфекция,
сепсис, инфекционный
мононуклеоз, простатит,
малярия
Влажные хрипы в Пневмония
легких
Сердечная
недостаточность,
альвеолит
Рентгенологические Пневмония
изменения
Рак легкого, туберкулез,
метастатическое
поражение легких
Ошибочная диагностика внелегочной патологии
Болевой синдром
Инфаркт миокарда, Пневмония
перфоративная язва,
почечная
колика,
холецистит,
кишечная
непроходимость
Спутанность
сознания
Инсульт
Пневмония
Ошибки ведения больных внебольничной пневмонией
Согласно И.В. Давыдовскому, «врачебные ошибки – род добросовестных
заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или
иных
специальных
врачебных
обязанностей».
Сегодня
врачебная ошибкатрактуется как неправильные действия или бездействие
врача при исполнении им своих профессиональных обязанностей, не
112
являющиеся следствием его недобросовестности и не содержащие состава
преступления или признаков проступка.
Врачебные ошибки могут быть нескольких видов. 1.Диагностические,
т.е.
связанные
с
постановкой
диагноза.
2.Лечебно–тактические:
сюда
входятошибки в выборе методов исследования и в оценке их результатов. 3.
Лечебно–технические:
это
неполное
обследование больного и ошибки диагностических
манипуляций.
организация
4.Организационные:
рабочего
5.Ошибкиведения медицинской
места
сюда
или
лечебных
включаются
неправильная
и
лечебного
документации.
процесса.
6.Ошибки
поведения
медицинского персонала.
Практически все виды вышеперечисленных ошибок совершаются врачом
на различных этапах курации больных внебольничной пневмонией (ВП) –
заболеванием потенциально курабельным, но тем не менее являющимся
причиной
летального
исхода
у
5–30%
заболевших.
По
данным
ВОЗ, пневмониязанимает 4–е место в структуре причин смертности. В США
ежегодно регистрируют от 5 до 6 млн случаев этого заболевания у взрослых. По
данным официальной статистики по РФ, формирующейся на основании анализа
отчетов лечебных учреждений, заболеваемость ВП среди взрослых несколько
превышает 400 тыс. случаев, что скорее всего значительно ниже реальной
заболеваемости. Согласно расчетным данным, ежегодно в РФ возникает не
менее 1,5 млн случаев ВП, хотя вполне вероятно, что это тоже далеко от
истинной ситуации.
Основные ошибки ведения пациентов с пневмонией могут быть сведены
к следующим:
– диагностика и верификация пневмонии;
– оценка тяжести заболевания;
– выбор антибактериального препарата;
– оценка эффективности назначенного антибактериального препарата;
– коррекция антибактериальной терапии;
113
– длительность антибактериальной терапии;
– полипрагмазия при лечении больных пневмонией.
Диагностика и верификация пневмонии
Уже при первом контакте с больным врача подстерегают опасности
совершения ошибок, связанных с диагностикой пневмонии в качестве основной
нозологической формы. По мнению академика РАМН проф. А.Г.Чучалина,
«процент врачебных ошибок в России очень высок, более 30%. Так, например,
из 1,5 млн заболеваний пневмонией диагностируется не более 500 тыс. Причин
тому несколько, в том числе и полное отсутствие в стране системы контроля
качества оказания врачебной помощи».
Диагностика ВП основывается на умении врача своевременно выявлять и
правильно трактовать ряд признаков, являющихся критериями и составляющих
так называемый золотой стандарт диагностики ВП – кашель, лихорадка (свыше
3
суток),
клинические
признаки
легочного
инфильтрата,
лейкоцитоз,
рентгенологические признаки легочного инфильтрата. Поскольку последние
два признака не могут быть оценены при первичном осмотре, то, по мнению
экспертов Британского торакального общества, для своевременной диагностики
ВП может быть достаточно трех других признаков. Несмотря на, казалось бы,
однозначность и доступность вышеуказанных диагностических критериев
диагностика ВП, прежде всего в системе первичного звена (врач–терапевт),
остается в настоящее время несовершенной. Около 30% случаев пневмонии
диагностируются поздно или вообще не диагностируются. Причины
поздней или ошибочной диагностики ВП можно условно разделить на
объективные и субъективные. Так, несвоевременное обращение больного к
врачу в силу различных причин может быть одной из причин поздней
диагностики. С другой стороны, возможно атипичное течение пневмонии, при
котором на первый план выступает внелегочная симптоматика, признаки
декомпенсации
сопутствующей
патологии
(сердечная
недостаточность,
сахарный диабет и др.). Такие ситуации нередко встречаются у лиц пожилого и
старческого
возраста,
а
также
у
больных,
страдающих
различными
114
хроническими заболеваниями. Однако основным источником ошибок в
диагностике ВП является недостаточная компетентность врача, которая
сказывается в несовершенстве умения и навыков выявления клинических
признаков
(перкуторных,
аускультативных)
легочного
инфильтрата,
неправильной трактовке выявленных симптомов, затянувшемся обследовании
больного.
Основными
дифференциально–диагностическими
проблемами
остаются заболевания с синдромно сходной симптоматикой (туберкулез,
опухолевые
заболевания,
интерстициальные
пневмониты
заболевания
легких,
неинфекционной
ТЭЛА
и
природы,
некоторые
другие).
Невыполнение рекомендаций, возведенных в ранг стандартов диагностики
пневмонии, само по себе считается ошибкой (лечебно–технические ошибки в
виде неполного обследования больного по И.В. Давыдовскому). К таким
диагностическим стандартам относится рентгенологическое исследование
грудной клетки у больных с подозрением на пневмонию до начала лечения.
Между тем анализ качества диагностики пневмонии в различных регионах
России свидетельствует о том, что данное исследование проводилось лишь у
незначительного количества больных до начала антибактериальной терапии
(АТ). К этой же категории ошибок на этапе диагностики заболевания относится
отсутствие
бактериологического
исследования
мокроты
и
крови
у
госпитализированных больных пневмонией.
Таким образом, врачи не всегда следуют имеющимся клиническим
рекомендациям по диагностике пневмонии, что может быть обусловлено
недостаточным знакомством или вообще незнанием и игнорированием
таковых.
Оценка тяжести ВП и принятие решения о месте лечения больного
Ошибки в определении тяжести ВП не позволяют адекватно оценить
прогноз заболевания у больного и обосновать тактику лечения. Прежде всего,
тяжесть
пневмонии
определяет
место
пребывания
пациента
с
ВП
(амбулаторное или стационарное лечение). Более того, в случае необходимости
госпитализации степень тяжести заболевания позволяет врачу принять решение
115
о
переводе
больного
в
ОРИТ.
Общепринятыми
показаниями
для
госпитализации больных ВП являются наличие дыхательной недостаточности,
декомпенсация
сопутствующей
патологии
(сердечная
недостаточность,
сахарный диабет и др.), невозможность обеспечить адекватное лечение и уход в
домашних условиях
Тяжесть пневмонии является одним из клинических ориентиров для
выбора антибактериального препарата (АП), адекватного данной ситуации.
Практически все рекомендации по антибактериальной терапии ВП приводятся
с учетом тяжести течения заболевания.
Предложены различные системы–шкалы, позволяющие оценить тяжесть
пневмонии (РОRT, PSI, CURB, CURB–65). Некоторые шкалы громоздки,
трудны для быстрой оценки и принятия решения. Наиболее практически
приемлемой
для
оценки
тяжести
ВП можно считать
шкалу
СURB–65
(Confusion – спутанность, Urea – уровень мочевины в крови, Respiration – число
дыханий/мин.
–
>30/мин.,
Blood
pressure
–
артериальное
давление:
систолическое ≤90 мм рт. ст., диастолическое ≤60 мм рт. ст. Age >65 лет),
однако она требует определения показателя мочевины в крови, что практически
малореально
в
условиях
первичного
врачебного
звена.
С
учетом
этого можно использовать шкалу CRB–65, позволяющую прогнозировать
летальность и, следовательно, определять показания к госпитализации либо в
общетерапевтические отделения, либо в ОРИТ.
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
Пожалуй, на этапе принятия решения о назначении АТ больным
пневмонией совершается наибольшее число ошибок, касающихся различных
аспектов АТ. К таким ошибкам относятся:
– своевременность начала АТ;
– -выбор АП (доза, режим дозирования, путь введения и др.);
– оценка первоначальной эффективности АП;
– необходимость коррекции АТ;
– длительность АТ.
116
Сроки начала АТ пневмонии являются одним из факторов, влияющих на
конечные результаты лечения. Особенно важным является как можно более
раннее назначение АП больным пожилого и старческого возраста в связи с
более тяжелым течением пневмонии и худшим прогнозом. Показано, что
смертность в первые 30 дней среди больных тяжелой пневмонией в возрасте
старше 65 лет, у которых АТ была начата в первые 8 ч с момента поступления,
была значительно ниже по сравнению с больными, которым антибиотик
назначался в более поздние сроки. В другом исследовании отмечено
значительное
снижение
смертности
среди
больных
пневмонией,
госпитализированных в отделение интенсивной терапии, у которых АТ
начиналась в течение 4 ч с момента поступления по сравнении с более
поздним началом лечения
Несвоевременное начало АТ у госпитализированных больных ВП было
отмечено при анализе качества ведения больных ВП в некоторых регионах
России.
Выбор АП. Наиболее важным и ответственным решением, от которого во
многом зависит эффективность лечения и исход заболевания, является выбор
первоначального АП.
Между тем обращает на себя внимание частое несоответствие стартового
АП принятым клиническим рекомендациям, составляющее, по некоторым
данным, 22,8%, а также недостаточная суточная доза АП (18,6%) или
неадекватный режим дозирования (5,6%) По данным НИИ АХ СГМУ (2007), у
85% больных тяжелой ВП стартовый АП не соответствовал клиническим
рекомендациям, внутривенное введение АП назначалось только в 59% случаев,
а у большинства пациентов (68%) АТ проводилась в режиме монотерапии.
Несмотря на достаточную осведомленность врачей о препаратах выбора при
лечении ВП в реальной амбулаторной практике назначение АП не всегда
соответствует современным рекомендациям (высокая частота назначения
ципрофлоксацина, цефазолина, парентеральных цефалоспоринов III поколения,
«увлечение» макролидами в ущерб b–лактамам). Если для врача основными
117
критериями выбора АП является эффективность и удобный режим приема, то
для пациентов это эффективность и возможность перорального приема.
Ошибочным следует считать назначение больным ВП следующих АП:
• цефалоспорины I поколения;
• аминогликозиды (гентамицин);
• ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин);
• тетрациклины (высокий уровень устойчивости);
• ко–тримоксазол (высокий уровень устойчивости, побочные эффекты);
• ампициллин внутрь (низкая биодоступность);
• ампиокс;
• клиндамицин.
Тем не менее, по данным Л.В. Юдиной, цефалоспорины I поколения при
лечении ВП назначались 12,4% больным, фторхинолоны II поколения (главным
образом ципрофлоксацин) – 17,4%, аминогликозиды – 7,4%, ко–тримоксазол –
6,6%, рифампицин и доксициклин – по 4,1%, линкомицин – 1,7%
В подавляющем большинстве случаев врач принимает решение о выборе
первоначального антибиотика, не имея данных о характере возбудителя
пневмонии, а зачастую и перспектив получения таких данных. С учетом этого
АТ носит не целенаправленный, а эмпирический характер, в чем должен
отдавать себе отчет врач, курирующий больного ВП. В реальной клинической
практике выбор первоначального АП для лечения больных ВП должен
определяться, с одной стороны, клинической ситуацией, а с другой –
свойствами самого АП.
При
амбулаторном ведении больных
Российского
респираторного
общества,
ВП,
согласно
следует
рекомендациям
выделять
две
группы
пациентов:
1–я группа – больные в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии;
2–я
группа –
больные
старше
60
лет
с
наличием
различной
сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая алкогольная
интоксикация
и
др.),
которая
с
одной
стороны
может
определять
118
этиологический вариант (риск наличия грамотрицательной флоры) ВП, а с
другой – прогноз заболевания. У больных этой группы выше риск
антибиотикорезистентности
микроорганизмов
(пенициллинорезистентность S. pneumoniae,
выработка b–лактамаз
грамнегативными микроорганизмами).
Больным 1–й группы рекомендовано назначение внутрь амоксициллина
или
макролидов
кларитромицин).
с
оптимальной
Макролиды
фармакокинетикой
предпочтительнее
при
(азитромицин,
непереносимости β–
лактамных антибиотиков или при подозрении на ВП, вызванную атипичными
микроорганизмами (микоплазма, хламидия). В качестве альтернативных АП у
этой
группы
больных
возможно
назначение
внутрь
респираторных
фторхинолонов (Таваник, моксифлоксацин, гемифлоксацин). Несмотря на
неактивность аминопенициллинов в отношении атипичных возбудителей,
клинические исследования не выявили различия в эффективности между
аминопенициллинами,
различными
макролидами
и
респираторными
фторхинолонами.
Больным 2–й группы также рекомендуется АТ внутрь с использованием
защищенных
пенициллинов
амоксициллин/сульбактам),
комбинация
(амоксициллин/клавуланат,
защищенных
пенициллинов
с
макролидами или респираторные фторхинолоны в режиме монотерапии.
Преимущество парентерального введения АП в амбулаторном лечении ВП не
доказано.
Госпитализированным больным с более тяжелым течением заболевания
следует назначать АП парентерально. Общепринято применение β–лактамов
(амоксициллин, защищенные пенициллины, цефалоспорины II–III поколений) в
сочетании
с
макролидами
(азитромицин,
кларитромицин).
Летальность
привнебольничных пневмониях, особенно среди больных пожилого возраста,
ниже при назначении комбинированной терапии цефалоспоринами II–III
поколения в сочетании с макролидами по сравнению с монотерапией
цефалоспоринами III поколения. Доказано, что комбинированная АТ β–
119
лактамами и макролидами улучшает прогноз больных ВП, сокращает сроки
пребывания в стационаре, что делает оправданной подобную комбинацию.
Альтернативными
АП
могут
быть
респираторные
фторхинолоны
(левофлоксацин – Таваник, моксифлоксацин). Имеются данные о том, что
Таваник в режиме монотерапии оказывает клинический и бактериологический
эффект, сравнимый с комбинацией β–лактамов и макролидов.
В одном из последних метаанализов сравнивалась эффективность
комбинированной
АТ β–лактамами
и
макролидами
с
респираторными
фторхинолонами (Таваник) в режиме монотерапии. Анализу были подвергнуты
результаты
23
рандомизированных
контролируемых
исследований,
включивших 7885 больных. По результатам проведенного метаанализа было
установлена более высокая клиническая эффективность респираторных
фторхинолонов по сравнению с комбинированной АТ больных тяжелой ВП. В
то же время при лечении пациентов с нетяжелой пневмонией респираторные
фторхинолоны не имели преимуществ перед комбинированной АТ. Если у
госпитализированных больных (тяжелая ВП) при приеме респираторных
фторхинолонов внутрь не отмечено различий между двумя исследуемыми
группами, то при внутривенном введении респираторные фторхинолоны
оказывали более выраженный клинический и бактериологический эффект по
сравнению с комбинацией β–лактамов и макролидов. Кроме того, по
результатам метаанализа, побочные эффекты, особенно со стороны желудочно–
кишечного тракта, регистрировались достоверно реже. Следует отметить, что в
большинстве
исследований,
включенных
в
метаанализ,
левофлоксацин
(Таваник) применялся в суточной дозе 500 мг.
На рисунке 3 представлен алгоритм АТ больных ВП в соответствии с
последними
рекомендациями
Российского
респираторного
общества
и
МАКМАХ.
Дозирование АП. Нередко встречаются ошибки в выборе дозы
назначенного АП без учета тяжести пневмонии. В недостаточной суточной дозе
АП назначался у 18,6% больных ВП.
120
Стандартные дозы β–лактамов и других АП у больных тяжелой ВП могут
оказаться недостаточно эффективными. Наличие признаков сепсиса и
септического шока при тяжелой ВП требует назначения более высоких доз β–
лактамов (амоксициллин/клавуланат 1,2–2,4 г 2–3 раза/сут.; цефотаксим 2–3 г
2–3 раза/сут.) или Таваника (500 мг/сут.). При тяжелой ВП дозирование АП
имеет свои особенности в отношении как суточных доз, так и кратности
введения. Предпочтительным путем введения АП у данной категории
пациентов является внутривенное введение.
Путь введения АП определяется многими факторами, в том числе
тяжестью
пневмонии,
состоянием
больного,
фармакокинетической
характеристикой АП и др. Если в целом ряде ситуаций при инфекциях нижних
дыхательных путей парентеральный путь введения не имеет альтернативы
(нарушение сознания, стволовые расстройства с нарушением глотания,
патология кишечника и др.), то в остальных случаях парентеральная АТ
требует определенных показаний и должна быть обоснованной, а не
произвольной. При достижении клинического эффекта от парентеральной АТ
рекомендуется переход на оральную форму того же или сходного по
антимикробному
спектру
другого
антибиотика
(ступенчатая
терапия).
Критериями для перехода с парентерального на оральный путь введения
антибиотиков следует считать нормальные показатели температуры на
протяжении 2–кратного измерения за последние 16 ч, нормальное количество
лейкоцитов
(уменьшение
или
тенденция
кашля,
к
одышки),
нормализации,
стабилизация
субъективное
показателей
улучшение
дыхания
и
гемодинамики, отсутствие признаков нарушения всасывания. Оптимальными
сроками перехода с парентеральной на оральную терапию являются 48–72 ч.
Для
обеспечения
комплайентности
следует
отдавать
предпочтение
антибиотикам с высокой биодоступностью и удобным режимом дозирования
(1–2 раза/сут.). Таким требованиям отвечают современные респираторные
фторхинолоны (Таваник, моксифлоксацин).
121
В то же время ошибочным является назначение АП внутрь с целью
«облегчить и упростить» лечение как для больного, так и для среднего
медперсонала без учета конкретной клинической ситуации и фармакокинетики
АП. У больных с тяжелой пневмонией это может стать одной из причин
недостаточного эффекта или вообще неэффективности лечения. Не следует
назначать АП внутрь при тяжелых пневмониях, особенно препараты с низкой
биодоступностью (ампициллин, цефуроксим аксетил), что не позволяет
достигать оптимальной концентрации АП в крови. В то же время у больных
нетяжелой ВП при отсутствии осложнений и фоновой патологии допустима
оральная АТ. В подобных ситуациях парентеральный путь введения АП
оказывается не только необоснованным, но и более дорогостоящим.
Оценка
эффективности
амбулаторном ведениибольного
первоначального
ВП
обязательной
АП.
При
является
оценка
эффективности и переносимости назначенного АП (правило второго визита)
через 48–72 ч. АТ внебольничнойпневмонии следует считать неэффективной,
если отсутствуют признаки клинической стабилизации, которыми считаются:
– температура – < 37,8 °С
– ЧСС <100 уд./ мин.
– систолическое АД >90 мм рт. ст.
– ЧД < 24 /мин.
– Sa02 > 90%
При анализе ведения больных ВП приходится нередко сталкиваться с
такими ошибками, когда больной продолжает получать назначенный АП в
течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического
эффекта.
Необоснованно
длительная
АТ
при
отсутствии
эффекта
и
необходимость смены АП наблюдалась у 20,6%. Ошибочность подобной
практики имеет немало негативных последствий. Во–первых, затягивается
назначение
другого,
более
адекватного
АП,
что
способствует
прогрессированию легочного воспаления (особенно важно при тяжелых
пневмониях, у больных с сопутствующей патологией), развитию осложнений,
122
удлинению сроков лечения. Кроме того, повышается риск возникновения
побочных (токсических) эффектов АТ, развития антибиотикорезистентности.
Не следует игнорировать и значение негативного влияния неэффективности
проводимой терапии на больного и его родственников, влекущего за собой
утрату доверия к врачу и потерю комплайенса. Очевидна и неэкономичность
такой ошибочной тактики АТ (напрасный расход неэффективного АП,
задержка пребывания больного в стационаре, дополнительные затраты на
лечение токсических эффектов и др.).
При отсутствии эффекта в указанные сроки следует пересмотреть тактику
АТ (замена амоксициллина на Таваник или добавление последнего к β–
лактамному АП) или решить вопрос о госпитализации пациента.
Коррекция АТ. Наряду с серией ошибок при оценке эффективности АП
встречаются ошибки при коррекции АТ, т.е. смене одного АП на другой. При
отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП
остается тем же самым, т.е. ориентировка на клиническую ситуацию с учетом,
однако, неэффективности первоначального АП и других дополнительных
признаков. Отсутствие эффекта от первоначального АП в известной степени
должно быть дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор
второго АП. Так, отсутствие эффекта от β–лактамных АП (пенициллины,
цефалоспорины) у больного ВП позволяет предполагать или делает более
вероятным предположение о легионелезной или микоплазменной пневмонии (с
учетом, разумеется, других признаков). В свою очередь, это делает
обоснованным
кларитромицин
назначение
и
др.)
АП
или
из
группы
респираторных
макролидов
(азитромицин,
фторхинолонов
(Таваник,
моксифлоксацин).
Во избежание ошибок при коррекции АТ следует иметь в виду
возможные причины неэффективности АП, к которым относятся:
– неправильный диагноз (туберкулез, опухоль, отек легких и др.);
– наличие осложнений (легочные, внелегочные);
– тяжелая сопутствующая и фоновая патология;
123
– неадекватный первоначальный АП;
– неадекватный режим дозирования АП;
– антибиотикорезистентность;
– поздно начатая АТ.
Длительность АТ. По различным данным, необоснованно длительная
антибиотикотерапия проводится у 11,5%. Согласно рекомендациям IDSA/ATS
(2007), больной ВП должен лечиться как минимум в течение 5 дней (уровень
доказательности I), лихорадка должна стойко отсутствовать в течение 48–72 ч,
при этом не должно быть более 1 признака клинической нестабильности
(уровень
доказательности
II).
При
высокой
вероятности
«атипичной»
пневмонии рекомендуется более продолжительная АТ, до 14 дней, хотя
имеются данные об эффективности и более коротких курсов в подобных
клинико–эпидемиологических ситуациях. Наличие таких признаков, как
астения, субфебрилитет, неполное рентгенологическое разрешение пневмонии,
отсутствие
полного
рентгенологического
разрешения
пневмонии
и
нормализации показателей СОЭ не должны являться показанием для
продолжения АТ и тем более для назначения другого АП.
Полипрагмазия. Среди большинства врачей укоренилось ошибочное
мнение о необходимости назначения больным ВП наряду с АП различных
лекарственных средств (антигистаминные, иммуномодуляторы, витамины,
НПВП, противогрибковые препараты и др.). Подобная полипрагмазия не имеет
достаточной доказательной основы, а только лишь удорожает лечение и
повышает риск побочных эффектов лекарственного лечения.
Так, например, одной из распространенных ошибок при проведении АТ
пневмонии является назначение одновременно с АП противогрибковых средств
с целью как профилактики грибковых осложнений, так и «лечения» кандидоза в
случаях обнаружения в полости рта грибков из рода Сandida. Обычно
назначается нистатин внутрь, что трудно объяснимо с позиций его
фармакокинетики: этот АП обладает весьма низкой биодоступностью и
практически не всасывается из ЖКТ. Действие нистатина в основном местное.
124
Кроме того, врач при назначении нистатина ориентируется лишь на данные
микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие
симптомов кандидоза и факторов риска развития грибковой инфекции
(тяжелый иммунодефицит и др.). В свое время Б.Е. Вотчал писал:
«…кандидамикоз – это не грибки, а болезнь, т.е. должны быть не только грибки
в мазке, но и симптомы кандидамикоза».
Учет различных клинических ситуаций. В повседневной клинической
практике при назначении любого медикаментозного средства, в том числе и
АП, приходиться учитывать многочисленные факторы конкретной клинической
ситуации (возраст, сопутствующая патология, прием других медикаментов и
т.д.), определяющей тактику АТ и ее особенности. Недоучет всех факторов и
неадекватная оценка особенностей данной ситуации влечет за собой ошибки в
АТ, наиболее часто встречающиеся при следующих ситуациях:
• возраст больных (дети, старики);
• беременность;
• тяжелая сопутствующая патология с функциональными нарушениями
различных органов и систем;
• медикаментозная терапия сопутствующих заболеваний;
• аллергические реакции на различные АП.
Ошибочно назначение беременным фторхинолонов, клиндамицина,
метронидазола для лечения пневмонии. Кроме того, с осторожностью должны
назначаться аминогликозиды, ванкомицин, имипенем.
Наличие сопутствующей патологии в ряде случаев создает сложности в
проведении АТ, что может приводить и к ошибкам в выборе АП, его дозировки,
путях введения, длительности АТ и т.д. При этом в основе ошибок может
лежать либо невыявление сопутствующей патологии, либо ее недооценка в
отношении токсического влияния АП, либо, наконец, недостаточное знание
фармакокинетических особенностей выбранного АП. При наличии у больного
почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с
преимущественно внепочечным выведением (цефоперазон) или с двойным
125
путем элиминации (ципрофлоксацин). Ошибочно назначение потенциально
нефротоксичных АП (аминогликозиты, карбапенемы) без корректировки дозы у
больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в
подобных
свойствами
ситуациях
сочетание
(аминогликозиды
АП,
и
обладающих
цефалоспорины,
нефротоксическими
за
исключением
цефоперазона).
Особенно
следует
учитывать
наличие
сопутствующей,
нередко
множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем
у больных пожилого и старческого возраста. Возрастное снижение показателей
клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у
пожилых должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП, что, к
сожалению, не всегда учитывается в клинической практике.
При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к
пенициллину ошибочно назначение других b–лактамных АП (цефалоспорины,
карбаменемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды.
Однако следует иметь в виду, что нередко за «аллергию на антибиотики»
принимаются реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и
др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую
«непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию.
Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку существует такая
же опасность тяжелых анафилактических реакций.
По данным исследования С.А. Рачиной и соавт. об индикаторах качества
ведения больных ВП, основные ошибки ведения госпитализированных больных
ВП сводятся к следующим:
• рентгенологическое исследование позже 24 ч с момента поступления;
• отсутствие бактериологического исследования мокроты и крови (при
тяжелых ВП) до назначения АП;
• задержка начала АТ более 8 ч с момента верификации диагноза;
• несоответствие режима АТ национальным рекомендациям;
• недостаточное использование режима ступенчатой терапии;
126
• отсутствие профилактики у пациентов из группы риска.
Современная ситуация, свидетельствующая об ошибках диагностики и
ведения больных ВП, обусловлена многими причинами, и прежде всего
недостаточным следованием клиническим рекомендациям (КР). Основными
барьерами на пути внедрения КР по ведению больных ВП в практику врача–
терапевта являются следующие:
• недостаточная осведомленность врачей о существовании КР;
• недостаточное знакомство и знания КР;
• консервативность клинического менталитета врача;
• отсутствие у врачей мотивации;
• невозможность контроля преимущества следования КР в лечении
больных ВП;
• неуверенность в улучшении исходов ВП в случаях следования КР.
В то же время следование КР способствуют повышению эффективности
лечения и благоприятному исходу заболевания, а также уменьшают риск
принятия
ошибочных
доказательные
решений
данные
о
том,
при
ведении
что,
если
больных
врач
следует
ВП.
Имеются
клиническим
рекомендациям, доля неэффективной терапии уменьшается на 35–40%, а
вероятность летального исхода – на 45%. Таким образом, основными
реальными
путями,
которые
позволятизбежать или
по
крайней
мере
минимизировать ошибки ведения больных ВП является строгое следование КР.
С
учетом
этого
первоочередной
задачей
органов здравоохранения и
постдипломного обучения следует считать внедрение КР в практику врачей
первичного звена здравоохранения, и прежде всего врачей–терапевтов.
ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ
ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ПЦП) - опасная для жизни форма
пневмонии, возникающая у людей с ослабленной иммунной системой. Одна из
распространенных оппортунистических инфекций при СПИДе. Чтобы не
допустить развития ПЦП, проводится профилактическое лечение такими
127
препаратами, как бактрим, бисептол, дапсон, пентамидин в аэрозоли (Nebupent,
Aeropent) и другими.
Пневмоцистоз - оппортунистическая инфекция с преимущественным
поражением
легких,
у
больных
с
иммунодефицитом
способная
к
генерализации. Относится к числу наиболее распространенных СПИДиндикаторных болезней.
Этиология.
Возбудитель пневмоцистоза - Pneumocystis carina (Delanoe M., Delanoe P.,
1912) - одноклеточный микроорганизм. По морфологическим признакам и
чувствительности к антипротозойным препаратам их длительное время
относили к типу простейших. Постепенно у пневмоцист начали выявлять
черты, характерные для грибов. Попытки отнести их к грибам или простейшим
наталкивались на нечеткость систематических критериев. По некоторым
показателям
они
близки к
Protozoa: по
морфологии,
наличию
мейоза,
присутствию в составе клеточной оболочки холестерола (а не эргостерола, как
у грибов, что делает их чувствительными к антипаразитарным препаратам и
нечувствительными
к
противогрибковому
средству
амфотерицину
В),
невозможности их культивирования на питательных средах для грибов. С
грибами их сближает то, что пневмоцисты содержат структуры, подобные
аскоспорам у грибов, а также фитостеролы, которых лишены животные клетки.
Метаболизм у P. carinii (синтез ароматических аминокислот, тимидина и
др.) происходит, как у грибов; кроме того, у пневмоцист отсутствует
спорогония, характерная для простейших. В 1988 г. Edman и Stringer, применив
методы молекулярной генетики, показали, что последовательность нуклеотидов
в т-РНК пневмоцист имеет высоую степень гомологии с последовательностью
нуклеотидов т-РНК грибов, относящихся к дрожжам (Saccharomycetes
serevisiae). Для сравненения - аналогичные последовательности изучались
также у разных видов простейших: токсоплазм, плазмодиев, акантамеб и др. По
генетическим признакам пневмоцисты были ближе всего к грибам. Но это
грибы, которые имеют ряд черт, сближающих их с простейшими. Так, м128
ДНК P. carinii содержит гены дегидрогеназы и цитохромоксидазы, которые на
60% подобны генам грибов и только на 20% генам простейших. Аналогичные
свойства были установлены и у других видое грибов.
По последним данным пневмоцисты относят к грибам возможно, к
актиномицетам или высшим грибам - аско- или базидомицетам. Одновременно
некоторые
исследователи
считают P.
carinii филогенетически
древним
возбудителем неопределенного систематического положения, который в
процессе эволюции утратил характерные таксономические признаки (Т. В.
Бейер, 1989 г.). Современный молекулярно-биологический и молекулярногенетический анализ не может окончательно определить их видовую
принадлежность. Для решения этого вопроса необходимо ультраструктурное
исследование возбудителя, изучение его филогенеза и усовершенствование
техники культивирования пневмоцист.
P. carinii - внеклеточный паразит, тропный к легочной ткани. В цикле
развития пневмоцисты выделяют вегетативную форму (трофозоит), предцисту
и цисту с внутрицистными тельцами.
Трофозоиты - клетки размером 1-8 мкм, покрытые тонкой оболочкой. Их
форма разнообразная и мобильная (овальная, амебоподобная и др.). Она
зависит от формы структур, к которым они прилегают. От поверхности
трофозоита отходят микровыросты и длинные отростки в виде филоподий. За
их счет пневмоцисты соединяются между собой и прикрепляются к клеткам
хозяина. Ядро ограничено двумя мембранами. В цитоплазме выявляются
митохондрии, свободные рибосомы, мелкие и крупные вакуоли, полисахариды,
капли
липидов.
Иногда
встречаются
сдвоенные
клетки,
что
может
свидетельствовать о делении или копуляции. По данным электронномикроскопических
исследований,
трофозоиты
плотно
прилегают
к
альвеолоцитам первого порядка. Филоподий могут углубляться в клетку
легкого
хозяина, не
разрывая
ее
оболочку.
Одновременно
мембрана
альвеолоцита может входить в тело трофозоита, не повреждая его.
129
Физиологический контакт возбудителя с хозяином осуществляется через
систему микропиноцитарных пузырьков.
Предцисты -
овальные
клетки
диаметром
2-5
мкм,
лишенные
пелликулярных выростов. В них происходит деление ядер. Цисты P.
carinii округлой или овальной формы размером 3,5 - 10 мкм, иногда до 30 мкм
(рис. 20). Они покрыты плотной трехслойной оболочкой и внешней мембраной.
В цитоплазме содержится от 1 до 8 внутрицистных телец, которые выходят в
просвет альвеолы после разрыва оболочки цисты. Пустые цисты имеют
неправильную форму, чаще в виде полумесяца, иногда в них выявляются
внутрицистные тельца. Размер последних 1-2 мкм. Пелликула внутрицистных
телец вновь образуется после выхода из разрушенной цисты. Они становятся
внеклеточными трофозоитами и начинают новый раунд жизненного цикла.
Патогенез пневмоцистоза определяется биологическими свойствами
возбудителя и состоянием иммунной системы хозяина. Пропагативные формы
пневмоцист, которые до настоящего времени не описаны, минуют верхние
дыхательные пути, достигают альвеол и начинают жизненный цикл в организме
нового хозяина. Прикрепление трофозоитов к альвеолоцитам первого порядка
опосредуется многими механизмами, в частности большим количеством
поверхностных гликопротеинов у P. carinii, которые взаимодействуют с
протеинами легочной ткани через маннозные рецепторы на клетках хозяина,
особенно макрофагах. Поверхностные гликопротеины пневмоцист высоко
иммунногенные. Прикрепление пневмоцист сопровождается пролиферацией
возбудителя,
токсических
его
взаимодействием
метаболитов.
с
Защиту
сурфактантом,
организма
освобождением
хозяина
от P.
carinii осуществляют Т-лимфоциты, альвеолярные макрофаги, специфические
AT. Взаимодействие микро- и макроорганизма остается на субклиническом
уровне, пока иммунная система не нарушена. Компроментация иммунной
системы стимулирует рост численности пневмоцист.
У здорового человека P. carinii размножаются медленно, однако болезнь
резко активизируется при подавлении иммунной реакции и за время
130
инкубационного периода количество пневмоцист в легких увеличивается от
10.000 до более чем 1.000.000.000 клеток. Они постепенно заполняют
альвеолярное пространство. Это ведет к появлению пенистого, «сотовидного»
экссудата, повреждению мембраны альвеолярных лейкоцитов, увеличению их
проницаемости,
разрушению
альвеолоцитов
первого
порядка.
Плотное
прилегание пневмоцист к альвеолоцитам приводит к сокращению дыхательной
поверхности легких. Механическое повреждение интерстициальной ткани
легкого возбудителем и воспалительными клетками, инфильтрация стенки
альвеол мононуклеарами, а клеток интерстиция - плазматическими клетками
приводят к утолщению альвеолярной стенки в 5 - 20 раз, вследствие чего
развивается альвеолярно-капиллярный блок.
При СПИДе число паразитов в альвеолах и бронхах настолько большое,
что нарушается альвеолярная вентиляция, и больной умирает от нарастающей
легочной недостаточности. Разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны
может приводить к диссеминации пневмоцист с основного места локализации.
На
гистологических
срезах
легких,
пораженных
пневмоцистами,
возникает картина, характерная только для пневмоцистоза. Расширенные
бронхиолы, альвеолы и мелкие бронхи заполнены эозинофильной пенистой
массой.
Альвеолярный
эпителий,
контактирующий
с
возбудителем,
гипертрофирован, стенки альвеол утолщены за счет расширения капилляров и
инфильтрации лимфоидно-гистиоцитарными элементами. Вокруг сосудов
наблюдаются обильные скопления плазмоцитов. На стенках бронхов и альвеол
видны отдельные круглые формы и пласты пневмоцист, стелящиеся по стенкам
альвеол. Выявляются разорванные цисты P. carinii с выбросом в окружающее
пространство внутрицистных телец, которые наращивают цитоплазму и
превращаются в трофозоиты, а потом дозревают до цист. Гистологическая
картина легких напоминает альвеолярный липопротеиноз с явлениями
экссудации, лейкоцитоза и сетчатого склероза. Заполненные пенистой массой
группы альвеол и альвеолярные ходы чередуются с участками компресионного
ателектаза и эмфиземы.
131
Для построения собственной клеточной оболочки P. carinii использует
фосфолипиды (ненасыщенный фосфатидилхолин) сурфактанта хозяина. Это
приводит к общему повреждению сурфактантного обмена: дисбалансу в
уровнях
сурфактантных
сурфактанта.
фосфолипидов
и
протеинов,
размножение
и
созревание P.
Выраженное
гиперсекреции
carinii прямо
коррелирует с пиком активности сурфактантной системы. Гиперпродукция
сурфактанта на фоне развивающейся дисфункции альвеолярных макрофагов
приводит к заполнению альвеол относительно гомогенной пенистой массой.
Механическое разрушение и инактивация сурфактанта белками экссудата
усугубляют гипоксическое состояние тканей, активируют фиброзирование
межальвеолярных перегородок. Происходит снижение секреторной функции
альвеолоцитов второго порядка и возрастание их пролиферативной активности.
Плоский альвеолярный эпителий замещается кубическим. У больных СПИДом
размножение в альвеолах P.carinii часто происходит в составе смешанной
инфекции (бактериальная флора, грибы). Это создает патоморфологическую
картину пневмоцистоза.
После проведенного лечения и выздоровления полного восстановления
сурфактантной системы легких не происходит. Это является причиной
колонизации дыхательной системы больных СПИДом нозокомиальными,
стойкими
к
антибиотикам
широкого
спектра
действия
штаммами
микроорганизмов. Поэтому рецидивирующие пневмонии у больных СПИДом нередкое явление.
Показано,
что
у
ВИЧ-негативных
больных
с
хроническими
неспецифическими заболеваниями легких также существует тенденция к
увеличению степени обсемененности дыхательных путей микрофлорой. При
нарастании числа цист P. carinii в мокроте расширяется видовой состав
микрофлоры и увеличивается частота выделения микробных ассоциаций из
легких (Ю. И. Фещенко и др., 2003 г.). Наши данные также свидетельствуют о
том
что
у больных
с
острыми
и
хроническими
неспецифическим!/
заболеваниями легких, инфицированных P. carinii, микробные ассоциации, в
132
состав которых входит кокковая флора (кокки диплококки, стрептококки), в
большом количестве выявляются в 77% случаев, в незначительном и
умеренном количестве
- i 15%. У
пациентов без пневмоцистоза -
соответственно у 65% и 28%. Эти данные могут быть свидетельством роли
пневмоциа как компонента микробиоценоза легких в патологии дыхательной
системы.
При тяжелых формах иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных больных
возможна генерализация пневмоцистоза с раз витием диссеминированной
формы. У таких лиц P. carinii выявляют в костном мозге, сердце, почках,
червеобразном отростке, поражениях кожи, суставов, органа слуха. В
некоторых случаях внелегочного пневмоцистоза у больных отсутствует
патология легких или симптомы поражения пневмоцистой внутренних органов
опережают патологию легких, которая развивается позже. Это может
свидетельствовать о персистенции определенных форм P. carinii в ретикулоэндотелиальной системе.
Пневмоцистная пневмония развивается у лиц с подавленным клеточным
иммунитетом,
а
также
при
нарушениях
гуморального
иммунитета.
Экспериментальную модель пневмоцистной пневмонией получают длительным
введением лабораторным животным (крысам, кроликам, хорькам и др.)
кортикостероидов. Наиважнейшее значение в патогенезе пневмоцистоза
придается снижению Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+). Более 90% всех случаев
пневмоцистной
пневмониии
развивается
при
снижении
CD4+
в
периферической крови менее 200 клеток в 1 мкл (при норме 640 - 1360 клеток в
1 мкл). Значительно угнетена также функция Т-лимфоцитов-киллеров (СД8).
Отмечена также важность гуморального иммунитета в защите организма
от пневмоцистоза. Кортикостероиды опосредованно снижают фагоцитарную и
цитолитическую активность альвеолярных магкрофагов, повреждая Fcрецептор на их мембране. Макрофаги переваривают, разрушают и убивают
пневмоцисты, реализуя цитокиновый механизм и включая реактивные
оксиданты.
133
У недоношенных детей с белковой недостаточностью нарушается
специфический синтез иммуноглобулинов и развивается пневмоцистная
пневмония, что также свидетельствует о роли гуморального иммунитета в
патогенезе болезни. В пенистом экссудате больных с пневмоцистной
пневмонией выявляется комплекс специфических IgG, IgM, IgA. В сыворотке
периферической крови не наблюдается общего дефицита антител, но
выявляется дефицит некоторых изотипов антипневмоцистных антител. При
назначении
экспериментальным
животным
гипериммунной
сыворотки
отмечается положительный терапевтический эффект. Прекращение введения
кортикостероидов лабораторным животным ведет к обратному развитию
болезни.
Клиника.
Клинические проявления пневмоцистоза разнообразны и в большинстве
случаев определяются состоянием иммунитета инфицированного человека.
Пневмоцистоз может протекать в виде острого респираторного заболевания,
обострения хронического бронхолегочного заболевания и пневмоцистной
пневмонии. Манифестные проявления пневмоцистоза регистрируются у детей и
у взрослых.
Эпидемический (детский) пневмоцистоз развивается у недоношенных и
ослабленных детей в возрасте 2-6 мес, часто имеющих сопутствующую
цитомегаловирусную
инфекцию.
Детский
пневмоцистоз
протекает
как
классическая интерстициальная пневмония. Инкубационный период - до 28
дней, начало болезни стертое, незаметное, со стадийностью развития
патологического процесса. Различают начальную, или отечную, стадию,
соответствующую этапу пропотевания жидкости в просвет при повреждении
альвеолоцитов; стадию разгара, или ателектатическую, коррелирующую с
развитием альвеолярно-капиллярного блока, и позднюю - эмфизематозную, в
которой обычно развиваются характерные для пневмоцистной пневмониии
осложнения: спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная
эмфизема.
134
Классическими симптомами пневмоцистной пневмонии у детей младшего
возраста являются грубый, лающий, малопродуктивный, коклюшеобразный
кашель и приступы удушья, в основном по ночам. У некоторых детей отходит
серая, стекловидная, вязкая и пенистая мокрота. Летальность без лечения при
детском
пневмоцистозе
пневмоцистозом,
но
составляет
без
20
признаков
-
60%.
У
пневмонии,
новорожденных
может
с
развиваться
обструктивный синдром (преимущественно за счет отека слизистых), который
впоследствии без лечения может трансформироваться в рецидивирующий
обструктивный синдром и ларингит, а у детей старше года - в астматический
бронхит; может формироваться также хронический бронхолегочный процесс. У
детей среднего и старшего возраста заболевание не имеет четкой стадийности и
часто диагностируется как хронический бронхо-легочный процесс.
У
взрослых
инфекция
характеризуется
более
тяжелым
течением. Пневмоцистоз взрослых (спорадический пневмоцистоз)развивается в
основном у лиц с врожденным или приобретенным иммунодефицитом. В
некоторых случаях он может развиться у пациентов без явных признаков
иммунодефицита. Инкубационный период - от 2 до 5 суток, начало, как
правило, острое, Наблюдается лихорадка, головные боли, слабость, потливость,
боли в грудной клетке, резко выражены явления тяжелой дыхательной
недостаточности: кашель с отделением пенистой мокроты или сухой
надсадный, тахипноэ, число дыхательных движений может достигать 30 - 50 в 1
мин. Отмечается цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, раздувание
крыльев носа, втягивание межреберных промежутков. Летальность при
пневмоцистозе взрослых без лечения составляет 90 - 100%.
У
некоторых
взрослых
больных
наблюдаются
характерные
для
пневмоцистной пневмонии осложнения. У части больных могут наблюдаться
рецидивы болезни. Считается, что возникновение рецидива в течение 6 мес.
после первого эпизода свидетельствует о возобновлении инфекции, через
полгода и больше - о реинфицировании.
135
Пневмоцистная пневмония у больных СПИДом развивается медленно,
постепенно. От начала продромальных явлений до выраженных легочных
симптомов проходит 4, а иногда - 8 - 12 недель. Симптоматика характеризуется
лихорадкой (температура тела может быть 38 - 40°С на протяжении нескольких
месяцев), похуданием, сухим кашлем и одышкой с нарастающей дыхательной
недостаточностью, которая в 90% ведет к смерти. Рентгенологически в легких
выявляют
рассеянные
затемнения
инфильтративного
характера
с
преимущественной локализацией в средне-нижних отделах, которые быстро
сливаются
с
Регистрируется
образованием
увеличение
«диффузного
размеров
альвеолярного
легочных
ворот
и
затемнения».
спонтанный
пневмоторакс. У 5% больных СПИДом с пневмоцистной пневмонией отмечены
кистозные образования, но их формирование не всегда связано с P.
carinii. Многие
исследователи
считают,
что
большинство
симптомов
пневмоцистной пневмониии являются общими с пневмониями другой
этиологии. Описано много разнообразных проявлений атипично текущих
пневмоцистных пневмониий. В частности, такие как местная и миллиарная
инфильтрация, наличие полостей, распад легочной ткани, плевральный выпот,
увеличение лимфатических узлов и др. В 10 - 30% случаев выявляются
ассиметричные или преимущественно верхнедолевые инфильтраты. У 10%
больных СПИДом при явной клинике пневмоцистной пневмониии не
отмечается рентгенологических изменений.
На ранних этапах развития пневмоцистной пневмониии имеет очень мало
симптомов, а те, которые регистрируются, не являются специфическими только
для пневмоцистной пневмониии. Для нее характерны гипоксемия, нарастание
альвеолярно-артериального градиента до 30 и более мм рт. ст. (при норме 15 мм
рт. ст.) и респираторный алкалоз.
Характерными для пневмоцистной пневмониии считаются диффузные
билатеральные прикорневые инфильтраты, распространяющиеся от кор ней
легких к периферии. Участки повышенной пневматизации сочетаются с
перибронхиальной инфильтрацией, картина легких при этом получила ряд
136
своеобразных названий: «матовые стекла», «ватные легкие», «легкие сквозь
вуаль», «хлопья снега». Длительное время после перенесенной пневмоцистной
пневмониии на рентгенограммах определяется деформированный легочный
рисунок за счет пневмофиброза.
Наблюдение за динамикой процесса в легких на рентгенограммах
свидетельствует, что наряду с интерстициальным поражением регистрируется
преимущественно
паренхиматозная
природа
пневмонии.
Пневмоцистная
пневмония представляет собой сочетание альвеолярных и интерстициальных
поражений.
У
больных
с
разными
формами
иммунодефицита,
чаще
всего
индуцированного ВИЧ, могут наблюдаться внелегочные формы пневмоцистоза.
Описаны пневмоцистоз ЦНС, кожи, суставов и других органов. При
генерализации процесса возбудителя выявляют в печени, надпочечниках,
почках, костном мозге, гипофизе, трахее, сердце. При этом регистрируются
очаги некроза с полным замещением клеток пораженных органов пенистым
содержимым с многочисленными цистами P.carinii.
Диагностика.
Диагностика
пневмоцистоза
только
по
клиническим
признакам
затруднительна из-за отсутствия патогномоничных симптомов. К клиническим
симптомам,
которые
дают
возможность
заподозрить
пневмоцистную
пневмонию, относятся следующие: иммунодефицит разного происхождения
(при недоношенности у детей, онкопатологии, ВИЧ-инфекции, у реципиентов
органов и др.), необычное течение пневмонии (часто без температуры,
торпидно, с отсутствием явного эффекта от антибиотикотерапии), резкое
несоответствие между скудостью аускультативных данных и выраженностью
дыхательной
недостаточности
(цианоз
губ,
носогубного
треугольника,
акроцианоз, раздувание крыльев носа, втягивание межреберных промежутков,
тахипноэ до 30 - 40 у взрослых и до 80 - 150 у детей), характерная
рентгенологическая картина. Но и они не являются специфичными только для
пневмоцистной пневмониии.
137
Лабораторные показатели, которые свидетельствуют о поражении
легочной паренхимы (повышенное поглощение радиоактивных галлия-67,
технеция-99 при сканировании; увеличение в сыворотке крови уровня
лактатдегидрогеназы - фермента анаэробного распада глюкозы - выше 222 МО,
обычно более 350 МО), также являются косвенными показателями. Изменение
функциональных проб (снижение жизненной емкости легких, функции
внешнего дыхания и др.) также не являются типичными для поражения только
пневмоцистами. Тем более только по клиническим показателям нельзя
установить диагноз внелегочного пневмоцистоза.
Для
диагностики
пневмоцистоза
применяют
паразитологические,
иммунологические и молекулярно-биологические методы. В настоящее время
описано очень много методов определения пневмоцист или их маркеров в
исследуемом материале.
Материалом
для
исследования
могут
быть:
мокрота,
лаважная
(промывная) жидкость бронхов, мазки-отпечатки, биопсийный, секционный
материал легких и других внутренних органов, кожи, ликвора и др.
Маркеры P.carinii (АГ, AT или ДНК возбудителя при диссеминированном
пневмоцистозе) могут выявляться, кроме перечисленного выше, в сыворотке
крови.
Обнаружение отдельных стадий развития возбудителя в биологических
субстратах
из
органов
дыхания
осуществляют
с
помощью
разнообразных методов окрашивания препаратов. Обычные методы окраски
не
дают
возможности
невосприимчивости
некоторым
достоверно
полисахаридов
красителям.
Поэтому
определять
клеточной
методы,
пневмоцисты
оболочки
которые
из-за
возбудителя
используются
к
для
определения P. carinii, делятся на 2 группы.
Первая группа методов использует красители, которые дифференцируют
внутреннюю структуру клетки без окрашивания оболочки (азур-эозин по
Романовскому, гематоксилин-эозином по Граму и др.). Это скрининговые
методы, требующие дополнительной верификации.
138
Вторая группа методов использует красители, которые воспринимаются и
удерживаются
Вследствие
нейтральными
этого
полисахаридами
визуализируется
клеточная
оболочки
стенка
пневмоцист.
возбудителя
без
определения внутренней структуры. К этим методам относится окраска
толуидиновым синим, кристаллическим фиолетовым, калькофлуором белым,
метенамином серебра по Гомори-Грохотту, окраска по Бауэру, РЛ5-реакция и
др.
В последнее время для повышения эффективности лабораторных
исследований
частности,
предлагаются
двойное
усовершенствованные
окрашивание
материа
методы
ла,
окраски.
которое
В
позволяет
визуализировать как содержимое пневмоцист, так и оболочку. Это методы
окрашивания по Гомори и Гимзе, по Романовскому и толуидиновым синим или
метиленовым синим.
По данным разных авторов, эффективность исследования мазков из
свободно
отходящей
мокроты
составляет
33
-
74%;
из
мокроты,
индуцированной ингаляцией солевых растворов, - 18 - 86%; из мокроты,
аспирированной бронхоскопом, - 60%; биопсийного и аутопсийного материала
- 100%. Широкое колебание показателей эффективности обнаружения
пневмоцист в биологических субстратах свидетельствует о том, что они зависят
от вида материала, способа его отбора, условий хранения до исследования,
методов окраски, а также от навыков и квалификации микроскописта.
Иммунологические
методы диагностики
состоят
в
выявлении
специфических AT или растворимых АГ пневмоцист в биологических
субстратах. В их основе лежит реакция АГ-АТ. Чаще всего используют РИФ и
РНИФ, когда антипаразитарные AT или АГ возбудителя конъюгированы с
флюорохромами.
Для
выявления
антипневмоцистных
моно-
или
поликлональных AT используют иммуноблотинг, ИФА, иммуноэлектрофорез.
Моноклональные непрямые тест-системы для выявления пневмоцист в мазках
методом
РИФ
выпускают
«Диагностик
Пастер»
(Франция),
«Медак»
(Германия), «Ниармедика» (Россия). Иммунологические методы имеют
139
эффективность 87 - 100%, их целесообразнее использовать при проведении
эпидемиологических исследований для расследования вспышек пневмоцистоза.
Выявление
AT
типа IgM или
нарастание
AT
типа IgG в
парных
сыворотках, отобранных с интервалом 10-14 дней, свидетельствует об остром
процессе. Необходимо помнить, что титры AT у больных с различными
формами иммунодефицита (в том числе при ВИЧ-инфекции) значительно ниже,
чем у прочих лиц. У пациентов с клиническим СПИДом с почти разрушенной
иммунной системой AT могут вообще исчезать, несмотря на наличие тяжелого
инфекционного
процесса.
Поэтому
для
лабораторной
диагностики
пневмоцистоза первостепенное место принадлежит выявлению возбудителя,
его АГ или ДНК в исследуемых субстратах.
Наиболее перспективным для эффективной этиологической диагностики
пневмоцистоза и ПП является метод амплификации фрагментов генов
пневмоцист с помощью ПЦР, которая выявляет участки ДНК возбудителя в
любых биологических субстратах: мокроте, лаважной жидкости, оральных
смывах, крови и др. Методу присуща 100%-ная эффективность, высокая
чувствительность и специфичность. Важным является то, что ПЦР дает
возможность надежно определять возбудителя в материале, который отобран у
больных с помощью неинвазивных методов (мазки из зева, оральные смывы,
свободно отходящая мокрота и др.). В то же время из-за высокой
чувствительности возникают трудности в интерпретации результатов.
Учитывая имеющиеся данные, в настоящее время необходима разработка
количественных критериев оценки выделения пневмоцист в биологических
субстратах.
Прогноз пневмоцистной пневмонии.
Среди недоношенных детей смертность от пневмоцистной пневмонии
составляет
50%,
но
рецидивов
практически
не
наблюдается.
При
пневмоцистной пневмонии у взрослых, не страдающих СПИДом, прогноз более
благоприятный и определяется тяжестью фонового заболевания. У больных
СПИДом при отсутствии лечения пневмоцистной пневмонии всегда приводит к
140
летальному исходу. При поздней диагностике летальность при первичном
эпизоде - около 40%, своевременно начатое лечение позволяет снизить
летальность до 25%. Однако даже через несколько месяцев возможны
рецидивы (от 10 до 30%) пневмоцистной пневмонии. Лечение рецидивов
проходит значительно труднее, так как у 50 - 80% больных развиваются
выраженные побочные реакции на бактрим и пентамидин, и летальность
увеличивается уже до 60%.
Эпидемиология пневмоцистной пневмонии.
Пневмоцисты широко распространены среди многих видов диких и
домашних животных. Их выявляют у мышей, крыс, хорьков, кроликов,
крупного рогатого скота, свиней, собак и др. Спонтанное носительство P.
carinii считается
обычным
явлением.
По
морфологическим
признакам
пневмоцисты от разных видов животных почти идентичны. Иммунологические,
цитохимические
и
генетические
методы
исследований
последних
лет
свидетельствуют об отличиях между P. carinii,выделенными от различных
видов животных. Так, антитела к P. carinii, которые образуются у одного вида
животных, перекрестно не реагируют с антигенами P. carinii других видов
животных. Хромосомы пневмоцист от человека, мышей, хорьков сходны по
размерам, но имеют индивидуальный кариотип. В экспериментальных
условиях попытки передачи пневмоцист от человека и различных видов
животных другим видам животных, даже иммунодефицитным, закончились
неудачей.
Это
свидетельствует
о
строгой
видовой
специфичности P.
carinii. Циркуляция возбудителя среди людей происходит без дополнительных
хозяев.
Пневмоцистоз человека - антропоноз. Источник инфекции - человек.
Основной механизм передачи - капельный. Главное место локализации
патологического процесса при пневмоцистозе - дыхательные органы. При
кашле, который является наиболее частым симптомом болезней органов
дыхания, образуется мелкодисперсный аэрозоль. Его частицы не оседают, а
находятся во взвешенном состоянии. Заражение пневмоцистами происходит
141
при вдыхании воздуха, контаминированного возбудителем. Выявить цисты в
воздухе и других объектах внешней среды до настоящего времени не
удавалось. Только с помощью молекулярно-биологических исследований в
образцах воздуха помещений, где находились больные пневмоцистозом, были
обнаружены генетические носители (фрагменты ДНК) пневмоцист.
Описана возможность
вертикальной
передачи
пневмоцистоза от
зараженных пневмоцистами ВИЧ-инфицированных женщин плоду. Этот путь
реализуется редко. Зарегистрированы единичные случаи мертворождений,
когда в аутопсийном материале из легких выявляли макрофаги, содержащие
цисты P. carinii. При этом в локусах некроза плаценты также обнаруживали P.
carinii. Развитие пневмоцистной пневмонии у детей первого года жизни,
которые родились от ВИЧ-инфицированных матерей с пневмоцистозом, также
может свидетельствовать о внутриутробном заражении младенцев.
При тяжелых формах иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных больных
циркуляция пневмоцист может происходить в кровеносной системе. Имеются
указания на возможность выявления фрагментов ДНК пневмоцист в крови и
внутренних органах вне иммуносупрессии. Учитывая возможность пребывания
возбудителя в кровеносной системе, фактором передачи, очевидно, может быть
кровь. Пропагативная форма, обеспечивающая персистенцию P. carinii в
организме хозяина и сохранение в окружающей среде, морфологически не
описана.
Исследования показали, что число цист P. carinii у отдельных больных с
неспецифическими заболеваниями легких колеблется в широких пределах - от
5 до 1500 цист в 1 мл мокроты, а по средним показателям в отдельных
контингентах - от 140 ± 45 до 235 ± 30. Из-за невозможности выделения
возбудителя из внешней среды сроки выживаемости пневмоцист в воздухе,
других объектах не определены.
Существует возможность возникновения вспышек пневмоцистоза. В
литературе описаны вспышки в стационарах для детей раннего возраста, в
детском туберкулезном санатории, домах ребенка, школах, интернатах. Они
142
характеризовались растянутостью во времени (1,5 - 2,5 мес. с момента
выявления первых случаев), втягиванием в эпидемический процесс большого
количества больных (34 - 84%) и медицинского персонала (38 - 75%),
полиморфизмом клинических проявлений пневмоцистоза, преобладанием
среди зараженных пневмоцистами лиц носителей, а у больных с клиническими
проявлениями - регистрацией случаев пневмоцистной пневмонии, особенно у
детей раннего возраста.
Исследования,
проведенные
среди
ВИЧ-отрицательных
и
ВИЧ-
положительных больных с неспецифическими заболеваниями легких и
медицинских
работников
отделенния
СПИДа
и
пульмонологических
отделений, показали, что зараженность P. cariniiбольных колеблется от 28% до
84%, количество выделяемых цист в мокроте - от 155 до 330 в 1 мл.
Зараженность P.
cariniiмедицинских
работников,
обследованных
по
клиническим показаниям (наличие кашля, мокроты, патологии дыхательных
путей), - 100%, число выделяемых пневмоцист - 165 цист в 1 мл мокроты.
Учитывая частое и длительное пребывание больных в стационаре, назначение
им
инвазивных
методов
исследования
(бронхо-,
трахеоскопия),
переуплотненность палат и отсутствие боксированных помещений, а также
значительную
зараженность P.
carinii медицинского
персонала,
можно
предположить возможность легкой передачи пневмоцистоза в отделениях. Его
можно рассматривать как
внутрибольничную инфекцию с капельным
механизмом передачи.
Распространенность пневмоцистной пневмонии.
Пневмоциста является условно-патогенным возбудителем, ее патогенные
свойства проявляются только при угнетении естественной резистентности
организма, в частности, при иммуннодефиците разного происхождения.
По
данным
литературы,
пневмоцистная
пневмония
чаще
всего
регистрируется у детей раннего возраста, несовершенство иммунитета у
которых обусловлено недоношенностью, дефектами иммунной системы (гипоили
агаммаглобулинемия),
проявлениями
рахита,
пороками
сердца,
143
цитомегаловирусной инфекцией. Большинство исследователей связывают
пневмоцистоз
с
детским
возрастом. P.
carinii выявляли
у
10
-
40%
обследованных детей в странах Европы и у 7% - в странах Африки. Однако
допускается, что действительная зараженность пневмоцистами выше. По
данным
серологических
исследований
(РИФ,
ИФА,
метод
встречного
электрофореза), в США из 120 здоровых детей в возрасте до 1 года 33% имели
AT к P. carinii, в возрасте 3-4 лет - 83%. В Дании исследование в РИФ
сывороток 300 детей выявило AT к P. carinii у 20% детей до 1 года, у 33% - в
возрасте 1 года, у 58% -2 лет, у 75% - 3 - 5 лет, и у 71% - 11 - 15 лет.
Основными
являются
группами
взрослые
соединительной
и
риска
развития
с
системными
дети
ткани,
пневмоцистной
онкологические
пневмонии
заболеваниями
больные,
крови
и
реципиенты
трансплантированных органов, пациенты с другими болезнями, для лечения
которых
используют
иммуносупрессивную
терапию
(кортикостероиды,
цитостатики, облучение).
Частота развития пневмоцистной пневмонии в группе больных с
гемобластозами составляет в среднем 2%. Она зависит от характера
заболевания (при лимфопролиферативных процессах - до 9%), от вида
препаратов, их количества, дозы, длительности терапии. После трансплантации
костного мозга пневмоцистная пневмония развивалась у 0,7 - 15% пациентов. У
взрослых с неоплазмами на аутопсии пневмоцистоз выявлен у 5% умерших. К
группам
риска
заражения
пневмоцистами
и
развития
пневмоцистной
пневмонии относятся лица пожилого возраста, больные диабетом.
Имеются
сообщения
о
выявлении
пневмоцист
у
больных
с
неспецифическими заболеваниями легких. По некоторым данным литературы
(микроскопическое
исследование
свободно
отходящей
мокроты),
зараженность P. carinii этой группы больных составляет в среднем 56% с
колебаниями среди отдельных контингентов от 28% до 84%. Зараженность P.
carinii больных с острыми и хроническими НЗЛ в среднем составляет 56 ± 2%
от числа обследованных лиц, число цист в 1 мл мокроты - 175 ± 20.
144
Установлено, что пол и возраст не влияют на уровень пораженности
пневмоцистозом
больных
с
НЗЛ.
Отмечено
достоверное
повышение
экстенсивных показателей пневмоцистоза: в холодный сезон года; при наличии
в анамнезе жизни производственной вредности (контакт с физическими и
химическими
аэрозолями,
повышенная
и
пониженная
температура
и
относительная влажность воздуха) и вредной привычки - курения; при тяжелом
течении патологического процесса в легких; при хронизации болезни органов
дыхания; при локализации воспалительного процесса при пневмониях в
верхних долях легких.
Многочисленные данные литературы свидетельствуют о персистенции
пневмоцист в иммунокомпетентном организме человека и животных без
развития выраженных форм болезни
Лишь иммунодефицит ведет к размножению возбудителя и развитию
патологии. Есть также мнение, что состояние бессимптомного носительства P.
carinii для человека вообще не характерно, так как не у каждого человека с
иммунодефицитом развивается клинический пневмоцистоз. Этот вопрос
нуждается в углубленном изучении.
Наиболее значимой группой риска заражения P. carinii и развития
пневмоцистной пневмонии являются больные СПИДом. Пневмоцистоз и
пневмоцистная пневмония широко распространены среди ВИЧ-положительных
лиц и больных СПИДом. Они регистрируются в среднем у 20 - 39% детей и 16 85% взрослых с этой патологией в США, странах Европы и Азии. По данным
CDC (1991 г.), пневмоцистная пневмония выявлена у 8 - 12% ВИЧинфицированных детей и более чем у 50% детей со СПИДом на первом году
жизни. Среди ВИЧ-инфицированных детей, зарегистрированных CDC в 1990 г.,
35% умерло от пневмоцистной пневмонии и 13% - от других болезней. У
взрослых летальность от пневмоцистной пневмонии без лечения составляет по
данным разных авторов
- от 68% до 100%, среди наркоманов и
гомосексуалистов - 82%.
145
У детей развитие пневмоцистной пневмонии может происходить при
содержании CD4+ лимфоцитов более 450 клеток в 1 мкл крови. При этом
летальность составляет 50%. При снижении CD4+ меньше 250 клеток в 1 мкл
крови она составляет 64%.
У взрослых ВИЧ-инфицированных лиц риск развития пневмоцистной
пневмонии повышается при содержании CD4+ меньше 200 клеток в 1 мкл
крови. Среди ВИЧ-инфицированных в США в 95% случаев пневмоцистной
пневмонии произошло у больных с содержанием CD4+ меньше 200 в 1 мкл, из
них у 79% - с менее 100 клеток в 1 мкл. У 5% больных пневмоцистная
пневмония зарегистрирована при содержании CD4+ более 200 клеток в 1 мкл.
На риск развития пневмоцистной пневмонии, кроме возраста и содержания
CD4+, влияют пол, расовые и этнические показатели. Так, риск развития
пневмоцистной пневмонии у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин;
пневмоцистная пневмония в 4 раза чаще встречается у белокожих американцев,
чем у афроамериканцев; исландцы азиатского и европейского происхождения
также чаще болеют пневмоцистной пневмонии, чем коренные жители
Исландии.
Данные литературы показали, что пневмоцистоз регистрируется в
среднем у 5% ВИЧ-положительных больных (г. Киев). Повышение уровня
зараженности P. carinii этих лиц и числа выделяемых ими цист в мокроте
коррелировало со снижением уровня CD4+ в крови. Причем у наркотически
зависимых лиц регистрировался более высокий уровень CD4+, чем у лиц с
половым путем заражения ВИЧ, соответственно, 480 ± 40/мкл и 205 ± 30/мкл.
Среди больных с клиническим СПИДом, зараженных P. carinii, развитие
пневмоцистной пневмонии было отмечено у 10% лиц. У пациентов с
пневмоцистной пневмонии содержание CD4+ в 1 мкл крови колебалось от 23
до 263 CD4+ в 1 мкл крови и в среднем составляло 125 ± 40 CD4+ /мкл, в том
числе у инъекционных наркоманов 155 клеток/мкл, а у ненаркоманов -95
клеток/мкл. У 20% больных с пневмоцистной пневмонии число CD4+ в крови
было более 200 клеток. У лиц с содержанием CD4+ в крови более 200
146
клеток/мкл число пневмоцист в мокроте составило 310 цист/мл, менее 200
клеток/мкл
крови
700
-
цист/мл.
Летальность
от пневмоцистной
пневмонии составила 60%.
Данные литературы последних лет свидетельствуют о снижении уровня
пораженности пневмоцистозом и смертности от него у больных СПИДом. Это
связывается с широким применением первичной профилактки пневмоцитоза у
пациентов с низким содержанием CD4+ в крови.
Профилактика пневмоцистной пневмонии.
В основу рекомендаций Центра по контролю заболеваемости по
профилактике пневмоцистной пневмонии положены стандартизованный по
возрасту уровень лимфоцитов CD4 и эмпирический риск пневмоцистной
пневмонии (признаки тяжелого иммунодефицита). Препарат выбора —
триметоприм/сульфаметоксазол
внутрь
(150
мг/м2/сут
в
пересчете
на
триметоприм, 3 сут в неделю). Он позволяет предотвратить не только
пневмоцистную пневмонию, но и ряд других бактериальных инфекций. При
непереносимости триметоприма/сульфаметоксазола можно применять дапсон,
атоваквон,
триметоприм,
пентамидин
(аэрозольно
или
в/в),
а
также
клиндамицин в комбинации с примахином. Перечисленные препараты можно
назначать по отдельности или сочетать между собой.
У
детей
лабораторными
с
клиническими проявлениями
признаками
нарушения
ВИЧ-инфекции или
иммунитета
нормальный
иммуноглобулин для в/в введения (400 мг/кг 1 раз в месяц) сокращает
заболеваемость тяжелыми бактериальными инфекциями на 25%. В то же время
смертность он не снижает, и его эффект, по-видимому, проявляется в основном
у детей с числом лимфоцитов CD4 более 200 мкл. У детей, которым проводят
комбинированную
антиретровирусную
терапию
и
профилактику
пневмоцистной пневмонии триметопримом/сульфаметоксазолом, пользы от
нормального иммуноглобулина будет меньше, и во многих случаях лечение им
экономически не выгодно. По этой причине профилактика нормальным
147
иммуноглобулином для в/в ведения рекомендуется только больным с
подтвержденными
нарушениями
гуморального
иммунитета
или
рецидивирующими бактериальными инфекциями на фоне антиретровирусной
терапии и профилактики пневмоцистной пневмонии.
Антиретровирусная терапия у детей
Постоянно обновляемые рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции у
детей можно найти на сайте Информационной службы по лечению ВИЧинфекции и СПИДа. Сведения о текущих клинических испытаниях у детей и
специализирующихся по ВИЧ-инфекции клиниках можно получить в Отделе
по клиническим исследованиям СПИДа.
Последние
10
лет отмечены
стремительным
развитием
антиретровирусной терапии у детей. Она прошла путь от монотерапии, которая
состояла в последовательном назначении новейших антиретровирусных
средств,
до
сложной
комбинированной
антиретровирусной
терапии,
проводимой под контролем концентрации вирусной РНК, клинического и
иммунологического ответа. В настоящее время используют три класса
антиретровирусных препаратов: 1) нуклеозидные ингибиторы обратной
транскриптазы; 2) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы; 3)
ингибиторы протеазы ВИЧ. Наиболее эффективны схемы, которые включают
два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы в сочетании с
ингибитором
транскриптазы.
протеазы
Такие
или
ненуклеозидным
трехкомпонентные
ингибитором
схемы
получили
обратной
название
высокоактивной антиретровирусной терапии.
148
Они позволяют существенно снизить концентрацию вирусной РНК (у
40—60% детей при тщательном соблюдении назначений концентрация
вирусной РНК падает ниже порога чувствительности метода, менее 400 копий в
1 мл), а также повысить или стабилизировать число лимфоцитов CD4 и их
функцию. Поскольку примерно у каждого шестого ребенка ВИЧ-инфекция
быстро прогрессирует уже на первом году жизни, многие специалисты
начинают
комбинированную
антиретровирусную
терапию
сразу
после
постановки диагноза. Такая терапия показана всем детям, у которых ВИЧинфекция подтверждена на первом году жизни. Однако у детей, у которых
ВИЧ-инфекция подтверждена после достижения ими годовалого возраста,
тактика может быть разной: можно лечить всех детей независимо от наличия
клинических,
иммунологических
и
вирусологических
признаков
прогрессирования инфекции, а можно назначать лечение только тем детям, у
которых эти признаки имеются.
Если решено
начать
лечение,
то
следует
использовать
только
трехкомпонентные схемы, так как именно они обеспечивают наилучший
противовирусный
эффект.
Использование
схем,
слабо
подавляющих
149
репродукцию вируса, ухудшает прогноз и повышает риск устойчивости вируса
к антиретровирусным препаратам.
Необходимые условия успешной антиретровирусной терапии — это ее
непрерывность, безопасность и переносимость, а также строгое соблюдение
назначений врача. Последнее условие является серьезной проблемой в лечении
ВИЧ-инфекции как у детей, так и взрослых. Чтобы лечение было успешным,
необходимо принимать по нескольку препаратов несколько раз в день. Дело
осложняется отсутствием у некоторых препаратов жидких лекарственных форм
(зальцитабин, ставудин, делавирдин, эфавиренз, индинавир, саквинавир),
неприятным вкусом (диданозин, ритонавир) и влиянием пищи на всасывание
(например, диданозин и индинавир следует принимать натощак, всасывание
нелфинавира улучшается при приеме с жирной пищей).
Чтобы помочь родителям соблюдать назначения врача, предложен
целый ряд мер. Начиная с трехлетнего возраста ребенка можно научить
принимать таблетки. Неприятные на вкус препараты можно смешивать с
различными продуктами или напитками или принимать, предварительно взяв
на язык немного арахисового масла. Многих проблем, связанных с длительной
антиретровирусной терапией, можно избежать с помощью гастростомии.
Однако
наибольшую
пользу
приносит
постоянная
психологическая
и
социальная помощь семье, а также моральная поддержка врача, понимающего,
какой трудной задачей является для семьи лечение ребенка.
Стартовая схема
антиретровирусной
терапии дает
наиболее
устойчивый противовирусный эффект. Последующие схемы обычно бывают
менее эффективными из-за перекрестной устойчивости к применявшимся ранее
препаратам. По этой причине в ходе лечения нужно внимательно следить за
клиническими и лабораторными показателями, чтобы вовремя выявить
признаки неэффективности лечения. Терапия считается эффективной, если к
12—16-й неделе лечения концентрация РНК ВИЧ снижается до минимума.
Если на фоне трехкомпонентной терапии не произошло существенного
снижения концентрации РНК ВИЧ (поданным ПЦР — примерно в 100 раз),
150
значит, больной плохо соблюдал назначения врача либо вирус устойчив к
препаратам.
До появления методов оценки генотипической и фенотипической
лекарственной
устойчивости замену
схемы
антиретровирусной
теапии
производили, исходя из того, какие препараты ребенок принимал ранее, и к
каким препаратам возможна перекрестная устойчивость.
К неэффективной схеме новые препараты никогда не добавляют. Лучше
всего заменить сразу все препараты, так, чтобы новая схема включала хотя бы 2
препарата, которых ребенок ранее не получал. Например, ингибитор протеазы
ВИЧ меняют на ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы, и
наоборот. Ожидается, что в ближайшем будущем в широкую практику будут
внедрены новые группы антиретровирусных средств (ингибиторы слияния
вируса с клеточной мембраной, ингибиторы белка Tat и другие), а также
модифицированные
препараты
из
старых
групп
с
меньшим
риском
перекрестной устойчивости (например, непептидные ингибиторы протеазы
ВИЧ).
Создание безопасной и эффективной вакцины позволило бы избавить
мир от пандемии ВИЧ-инфекции. Сегодня над этой проблемой с разным
успехом работает целый ряд исследователей, однако пока на их пути еще
сохраняются серьезные препятствия. Профилактика ВИЧ-инфекции у детей
заключается
в
предупреждении
вертикальной
передачи
ВИЧ
и
просветительской работе среди подростков. В США отмечено существенное
снижение частоты перинатального заражения ВИЧ.
В первую очередь это обусловлено успехами антиретровирусной
терапии у ВИЧ-инфицированных беременных. Зидовудин, назначенный с 14—
32-й недели беременности, сокращает частоту перинатального заражения с 25
до 8%. В последних сообщениях специализированных центров эта цифра еще
ниже — от 1 до 3%. Благодаря высокоактивной антиретровируснои терапии и
отслеживанию концентрации вирусной РНК у беременных частота заражения
детей продолжает снижаться.
151
В развивающихся странах хорошие результаты показали укороченные,
более простые (не требующие в/в введения зидовудина) и дешевые схемы
антиретровирусной терапии. Эти схемы могут применяться в тех случаях, когда
полные схемы не доступны из-за нехватки средств Для применения в США они
не рекомендуются, поскольку уступают по эффективности полноценным
схемам (не позволяют сократить частоту перинатального заражения до 1—3%),
хотя и превосходят плацебо.
У беременных антиретровирусные препараты применяются даже
несмотря на то, что данные об их безопасности для плода весьма ограничены,
так как лечение ВИЧ-инфекции у матери дает неоспоримую пользу в снижении
риска
передачи
ВИЧ
ребенку.
Чтобы
выявить
возможное
влияние
антиретровирусных средств на развитие плода, необходимо внимательное
постнатальное наблюдение на предмет как ранних, так и отдаленных
последствий.
В экспериментах на
обезьянах
эфавиренз
оказывал
тератогенное
действие на ЦНС, поэтому у беременных этот препарат не используется.
Текущие исследования покажут, какие еще антиретровирусные средства не
следует назначать беременным.
Целый
ряд
текущих
исследований посвящен
влиянию
метода
родоразрешения на риск заражения ребенка. Есть основания полагать, что
152
кесарево сечение снижает этот риск. Однако с появлением высокоактивной
антиретровирусной терапии и при регулярном контроле за уровнем вирусной
РНК в крови заражение ребенка в родах стало редкостью, поэтому нужно
заблаговременно и четко разъяснять будущим родителям преимущества
кесарева сечения, равно как и его риск.
В развивающихся странах, где распространен авитаминоз А, назначение
беременным препаратов этого витамина позволяет снизить риск заражения
ребенка. Однако в отсутствие авитаминоза А пользы от этих препаратов не
будет. Для профилактики заражения ребенка в родах предлагалась обработка
родовых путей антисептиками.
В
одном исследовании
промывание
родовых
путей
раствором
хлоргексидина оказалось неэффективным. Однако не исключено, что пользу
принесут
растворы
с
большей
концентрацией
хлоргексидина,
другие
антисептики или многократное промывание родовых путей; это было бы
особен важно для развивающихся стран, не располагающих средствами для
дорогостоящей антиретровирусной терапии.
ВИЧ может передаваться через грудное молоко, поэтому от грудного
вскармливания по возможности следует отказаться. К сожалению, во многих
районах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекций (например, в странах
Западной, Экваториальной и Южной Африки) безопасной альтернативы
естественному вскармливанию практически нет. Хотя в такой ситуации
естественное вскармливание неизбежно, желательно отнять ребенка от груди
как можно раньше, так как есть основания полагать, что риск передачи ВИЧ
зависит от длительности кормления грудью.
Среди
ВИЧ-инфицированных растет
доля
подростков,
ведущих
беспорядочную половую жизнь, употребляющих инъекционные наркотики или
анаболические стероиды с использованием общих игл, а также принадлежащих
к другим группам риска. Добиться, чтобы они отказались от рискованного
поведения, очень трудно. Достучаться до умов подрастающего поколения
153
помогает просветительская работа в школах особенно если ее проводят
сверстники.
Вирусная пневмония
Вирусная пневмония может быть вызвана вирусами гриппа, парагриппа,
аденовирусом (особенно при эпидемиях в популяциях с тесным контактом,
например у военнослужащих), респираторным синцитиальным вирусом и,
реже, вирусами ветряной оспы, кори и герпеса. Обычно при заболевании
преобладают общие симптомы: лихорадка, головная и мышечные боли, сухой
кашель и общая слабость. Количество лейкоцитов обычно в норме или слегка
понижено, но иногда имеет место нейтрофилия с повышенным уровнем ПМЯЛ.
В тяжелых случаях могут развиться одышка или выраженная гипоксия. Хотя
кашель и гнойная мокрота обычно указывают на бактериальную природу
инфекции, эти симптомы иногда могут присутствовать и при тяжелой вирусной
пневмонии, например, вызванной вирусом гриппа. Симптомы вирусной
пневмонии могут быть весьма тяжелыми, а изменения на рентгенограмме
обширными, несмотря на незначительное количество данных, полученных при
физикальном обследовании грудной клетки. Чаще всего на рентгенограмме
выявляются бляшкообразные уплотнения сегментов нижней доли, весьма
сходные с теми, что наблюдаются при большинстве пневмоний бактериальной
этиологии. Иногда заметен минимальный ателектаз. Существуют и более
характерные именно для вирусной инфекции показатели рентгеноскопии, но
они выявляются не столь часто. Эти показатели включают в себя усиленный
интерстициальный рисунок, распространяющийся от ворот легкого, либо
симметричный диффузный рисунок в обоих легких, который может быть или
интерстициальным, или узелковым, что совпадает с картиной отека легкого или
иш ерстициального фиброза. Вовлечение в воспалительный процесс плевры
при вирусных инфекциях происходит редко, что объясняет единичность
случаев плевральных болей и выпота при данной форме пневмонии.
Образования полостей не происходит.
154
Очень
немногие формы
характеристические
признаки,
вирусных
которые,
пневмоний имеют
безусловно,
являются
патогномоничными. Так, герпесвирусы (объединяющие в своем составе вирусы
простого герпеса, ветряной оспы и цитомегаловирус) вызывают появление
симметричного диффузного или диффузного узелкового рисунка уплотнений
(varicella) в легочной ткани с последствиями в виде множественных очагов
обызвествления диаметром 1-3 мм. Вирус гриппа может вызывать любую
форму инфильтраций, наблюдаемую на рентгенограмме. При поражении
аденовирусом, так же как и вирусом гриппа, наиболее часто выявляются
сегментарные
уплотнения
в
виде
затемнений
на
рентгенограмме.
У
новорожденных и детей грудного возраста респираторный синцитиальный
вирус может вызывать тяжелую форму пневмонии, которая нередко становится
причиной эпидемических вспышек в яслях.
Следует иметь в виду, что диффузный характер инфильтрации легочной
ткани описанный при классических формах вирусных пневмоний, может также
выявляться при:
1) невирусных видах пневмонии;
155
2) септицемии;
3) острой аспирации;
4) отеке легкого различной этиологии.
Указанием в пользу вирусной природы пневмонии может служить
отсутствие акции на антибиотики и нормальное или слегка пониженное
количество лейкоцитов в крови. В мазках мокроты при соответствующей
окраске выявляются включения в лейкоцитах или присутствие многоядерных
гигантских клеток, что также служит аргументом в пользу вирусной этиологии
пневмонии. Окончательный диагноз основан на результатах высева вирусов и
соответствующих серологических тестов.
Факторы риска
Иммунодефициты
Нарушение
санитарно-гигие-нических
норм
проживания и работы групп людей Сезонность (эпидемия острых инфекций
верхних дыхательных путей) Пожилой возраст Болезни сердца ХОЗЛ.
Патоморфология
Увеличение
регионарных
лимфатических
узлов
Эндоплазматические включения в виде телец при цитомегаловирус-ной
инфекции
Внутриядерные
включения
при
аденовирусной,
цито-
мегаловирусной, герпетической инфекции Мононуклеарные инфильтраты в
лёгочной ткани Многоядерные гигантские клетки при инфекции, вызванной
вирусом парагриппа, кори, простого герпеса, ветряной оспы.
Лабораторные исследования
Бактериоскопия и бактериологическое исследование для выделения
сопутствующего
бактериального
агента
Исследование
мазка
из
зева,
трахеального аспирата или брон-хоальвеолярных промывных вод с прямыми
флюоресцирующими
цитомегаловируса,
относительный
AT
вирусов
лимфоцитоз
Цитопатология
простого
(редко)
герпеса
(имеет
и
Повышение
значение
для
кори)
Лейкопения,
Ht
(хантавирус)
Четырёхкратное повышение титров AT в остром периоде ПЦР.
156
Специальные исследования Рентгенограмма органов грудной клетки
Интерстициальные или перибронхиальные уплотнения Долевое поражение и
плевральный выпот (редко) Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем.
Дифференциальный диагноз
Атипичные
пневмонии
Отёк
лёгких
Пневмония
пневмоцистная
Аспирационная пневмония Экзогенный альвеолит Бронхиальный рак с
лимфогенным распространением Облитерирующий бронхиолит с пневмонией
Инфаркт-пневмония Муковисцидоз (у младенцев).
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения Показания к госпитализации Дети в возрасте до 4 мес
Пациенты старше 65 лет Синдром респираторного дистресса взрослых
Сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, сахарный диабет,
ХОЗЛ) Изоляция больных Обильное питьё Высококалорийная диета, богатая
витаминами.
Лекарственная терапия.
Отхаркивающие ЛС.
Противовирусные ЛС При пневмонии, вызванной вирусом гриппа А, ремантадин 4-8 мг/кг/сут в 2 приёма, но не более 150 мг/сут (детям младше 10
лет), по 100 мг каждые 12 ч (пациентам от 10 до 65 лет), по 100 мг 1 р/сут
(пациентам старше 65 лет) При пневмонии, вызванной вирусом простого,
опоясывающего герпеса или ветряной оспы, - ацик-ловир 5-10 мг/кг в/в каждые
8 ч, 5 мг/кг в/в каждые 8 ч (детям от Змее до 12 лет) При пневмониях,
вызванных цитомегаловирусом или ВПГ, - ганцикловир 5 мг/кг в/в капельно
каждые 12ч При тяжёлом течении пневмонии, вызванной респираторносинцитиальным вирусом, а также при поражении хантавирусом или вирусом
гриппа В - ви-разол (рибамидил): 20 мг/мл в виде непрерывной ингаляции в
течение 12-18 ч ежедневно в течение 3-7 сут. Противопоказание: беременность.
При цитомегаловирусной пневмонии и сопутствующем иммунодефиците,
не связанном со СПИДом, - иммуноглобулин 500 мг/кг/сут в/в через день, всего
10 инъекций (одна из схем применения).
157
При вирусно-бактериальной этиологии пневмонии - антибиотики,
активные в отношении S. pneumoniae, S. aureus, Н. influenzae (наиболее частые
возбудители). Меры предосторожности Следует соблюдать осторожность при
применении ремантадина при сопутствующих заболеваниях печени или почек
Во время лечения ацикловиром необходимо периодическое исследование
функций печени. При нарушении функций почек дозу препарата снижают При
приёме ганцикловира необходимо периодическое проведение общего анализа
крови, следует соблюдать осторожность при нарушении функций почек Не
следует назначать ганцикловир одновременно с другими ЛС, вызывающими
нейтропе-нию.
При
отсутствии
острой
необходимости
при
лечении
ганциклови-ром не рекомендуют принимать другие ЛС.
Осложнения
Присоединение бактериальных инфекций (например, S. pneumoniae, S.
aureus,
H.
influenzae
респираторного
и
дистресса
др.)
Дыхательная
взрослых.
недостаточность
Беременность.
Очень
Синдром
важна
профилактика, направленная на исключение контактов с заболевшими.
Микоплазенная пневмония
Первые научные исследования возбудителя микоплазменных пневмоний
у взрослых и детей были проведены в 70-е годы. Особенности микоплазменной
пневмонии в те времена не были в достаточной степени изучены, но этому
способствовали наблюдения за эпидемиями в середине 70-х годов. При этом
прибегали к анализу рентгенологически выявляемых изменений легких, что
придало особое решающее значение снимкам легких этих пациентов с так
называемыми атипическими пневмониями при проведении дифференциальной
диагностики и особенно при выборе терапии микоплазменных пневмоний.
В последующие годы картина микоплазменной инфекции приобрела
свою
комплексную
завершенность:
при
поражении
сердца,
печени,
поджелудочной железы и суставов с помощью сонографии можно сделать
определенные заключения, особенно, в отношении текущего контроля
158
заболевания; все большее применении магниторезонансной томографии
позволило наблюдать микоплазменные энцефалиты.
Стандартной диагностикой изменений легких, как и прежде, является
рентгеновский снимок грудной клетки. При особенно тяжелом течении и
осложняющих суперинфекциях можно думать о применении СТ, реже МРТ.
Следующее сообщение является отражением современного состояния знаний о
микоплазменно-пневмонических инфекциях и, хотя и различающихся, но при
совместном рассмотрении клиники и радиологических данных, часто почти
«типичных» рентгенологических признаков, позволяющим быстро помочь
часто
тяжело
больным
детям
путем
выбора
соответствующего
антибактериального лечения.
Возбудитель
Микоплазмы встречаются убиквитарно и являются самыми маленькими
свободно живущими микроорганизмами; известно 92 вида встречающихся у
людей и животных, из которых 15 вызывают заболевание у человека или
являются частью нормальной флоры человека. Micoplasma pneuminiae и hominis
вызывают заболевания у детей.
Микоплазмы
получили
свою
название
потому
что
они
имеют
мицелиоподобный волокнистый вид и имеют плазмаподобную форму. У них
отсутствует клеточная мембрана, что делает их неуязвимыми в отношении
антибиотиков обладающих хорошей проницаемостью. Поэтому успешная
борьба с ними основывается на подборе правильного антибактериального
лечения.
Эпидемиология
Если раньше придерживались точки зрения, что микоплазмы в основном
проявляются эпидемиями среди плотно проживающих популяциях (казармы,
детские сады и школы) с цикличностью 3-7 лет, то на сегодня известно, что
возбудитель индемичен и проявляет себя не только в холодное время года, но
также и в летние месяцы и у 20-30 процентов населения вызывает инфекцию.
Время инкубации составляет 10-14 дней, вирулентность в отношении
159
мальчиков выше, чем у девочек; но меньше по сравнению с такими
инфекционными заболеваниями как корь, коклюш, ветряная оспа, краснуха и
грипп.
Патогенез
После передачи воздушно капельным путем возбудитель размножается на
слизистой дыхательных путей.
При разрушении клеточной стенки происходит поражение бронхов и
бронхиол, причем отторжение клеток протекает с изъязвлением, эксудатом с
фибрином, мононуклеарными клетками и нейтрофилами, а отторжение
клеточного детрита протекает с перекрытием дыхательных путей. Этому
сопутствует отек альвеолярных пространств; при этом запертый так воздух
обуславливает легко распознаваемую рентгенологическую картину затемнения
в виде матового стекла. В это время пациент испытывает головные боли,
разбитость, у него лихорадка и боли в горле.
Симптоматика
Наиболее важным клиническим проявлением микоплазменной инфекции
является пневмония. Около 10-20 процентов всех пневмоний у детей вызваны
инфекцией Micoplasma pneumoniae. Речь идет об атипической пневмонии,
однако, следует помнить, что атипичные пневмонии вызываются не только
микоплазмами.
Особенно часто микоплазменные пневмонии встречаются у маленьких
детей. Это должно быть связано в общем с «пневмоническим возрастом», в это
же время у детей встречаются также и другие «обычные» пневмонии,
вызываемые H. influenzae, RSV-, аденовирусами, гриппом и стрептококком.
Микоплазмы - хотя статистически менее частые у детей среднего и старшего
возраста и подростков - являются наиболее частыми возбудителями воспалений
легких
в
этой
возрастной
группе,
когда
проходят
характеристики
пневмонического возраста. Основными симптомами являются, прежде всего,
непродуктивный обильный кашель, возникающий через 3-5 дней после начала
инфекции и сохраняющийся в течение 3-4 недель, а также лихорадка с
160
головными болями и выраженным недомоганием. Аускультативно в течение 2
недель
слышны
сухие
Rassel
хрипы.
Этому
могут
сопутствовать
с
уменьшающейся частотой фарингит, конъюнктивит, отит, а также региональное
увеличение лимфатических узлов и экзантема.
Рентгенология
Рентгенологические признаки могут быть дискретными до массивных,
униформные или многообразные.
При преимущественно интерстициальных проявлениях выявляются:
1. Односторонняя аденопатия с перихилиарной полостью, которая в
начальной стадии может быть весьма дискретна.
2.
Сетеподобные
уплотнения
отчетливого
и
неотчетливого
контурирования.
3. Диффузная дымчатость до затенений.
При более значительном альвеолярном поражении легких можно видеть:
4. Увеличенные, облакоподобные, частью сливающиеся пятнистые тени с
нечеткими границами.
5. Сегментарное или лобарное распространение гомогенного затенения
более высокой плотности.
Выпоты встречаются менее часто. При тяжелом и осложненном течении
наблюдаются симптомы, подобные острой одышке, легочной эмболии с
инфарктом, а также диффузный интерстициальный фиброз, бронхоэктазы и
абсцессы.
Рентгенологические
признаки
могут
сохраняться
в
течение
нескольких недель, альвеолярные проявления дольше, чем интерстициальные.
Другими воздействиями оказываемыми на дыхательные пути иногда
оказываются грипп, чаще назофарингит; при этом наблюдаются отит, синусит,
острый бронхит а также крупп, бронхиолит или астматический бронхит.
Сопутствующие проявления микоплазменной инфекции
Экзантема: кожные проявления редко выходят на передний план; они
проявляются как эритемаподобная, макуло-папулезная экзантема туловища,
которая может иметь вид свойственный краснухе и ветряной оспе. При этом
161
могут
иметь
место
ульцерозный
стоматит,
тонзиллит,
фарингит
и
конъюнктивит.
Сердце: миоперикардит встречается редко, однако, может иметь большое
значение в отношении заболеваемости и смертности.
Гематология: в основном наблюдаются гемолитические анемии, поэтому
дети с серповидно-клеточной анемией и другими относятся к пациентам
группы риска.
Желудочно-кишечный тракт: чаще всего встречаются нехарактерные
симптомы, такие как тошнота, рвота и понос. Ферменты печени, как и при
гепатите, могут оказаться повышенными; были описаны даже случаи некроза
печени. Сопутствующие панкреатиты могут протекать субклинически и
способствовать развитию сахарного диабета.
Артрит:
артриты
при
микоплазменных
инфекциях
напоминают
ревматоидные формы; они часто преходящи и поражают в виде отеков и
выпотов крупные суставы.
Неврология: у 3-5 процентов пациентов может проявиться поразительно
широкий спектр нейрологических симптомов и заболеваний: фокальные или
генерализированный
энцефалит,
изолированное
поражение
корешков
периферических нервов, поражение спинно-мозгового канала и психозы. При
дальнейшем течении описывается появление нейрологических дефицитов и
даже смертельных случаев.
Дифференциальный диагноз
Лаборатория: еще и сегодня имеет значение определение в крови
холодовых агглютининов, так как они хорошо коррелируют с тяжестью
заболевания и тем более делают вероятным микоплазменную инфекцию, чем
они более выражены. Он выполняет роль так называемого скринингового
теста.
Четырехкратное увеличение титра реакции связывания комплемента или
величина
титра
1:32
при
соответствующей
симптоматике
и
течении
162
рассматриваются как убедительное. В завершении может быть проведен тест
ELISA или методика непосредственного определения антигенов.
Рентген/клиника: Опыт работы с микоплазменными инфекциями за
последние 20 лет показал, что тщательное наблюдение за наиболее частыми
клиническими
признаками
и
часто
патогномонических
структур
рентгеновского снимка грудной клетки являются основанием для постановки
диагноза.
Терапия
Микоплазменные пневмонии отвечают на эритромицин и тетрациклин, но
не на пенициллин или цефалоспорины. Для лечения легочных проявлений у
детей младшего и школьного возраста применяется эритромицин, а у детей
более старшего возраста - препараты группы тетрациклинов. Следует отметить,
что тетрациклины следует назначать только после смены зубов, так как они
могут вызвать их прокрашивание!
Насколько
на
эту
антибиотикотерапию
реагируют
и
экстрапульмональные поражения имеется мало подтверждений. Отчасти, эти
проявления самостимулирующие; при осложнениях рекомендуется ле-чение
упомянутыми препаратами.
Профилактика
Так как плотно проживающие популяции людей чаще заболевают
микоплазменными инфекциями, то в первую очередь следует проводить
вакцинацию именно этой группы населения. Успехи, однако, до сих так
незначительны, что отдается предпочтение изолированным мероприятиям и у
предрасположенных пациентов проводится медикаментозная профилактика.
При этом следует учитывать, что «рецидивы» скорее будут вызваться
осложненными пневмониями и величина истинных рецидивов определенно не
так высока, как это предполагалось ранее.
Резюме
Около 10-20 процентов пневмоний у детей связаны с инфекцией
Micoplasma pneumoniae. Непродуктивный лающий кашель с лихорадкой и
163
выраженным чувством болезни, а также альвеолярные или ретикулярные
изменения
в
легких
с
односторонней
лимфоаденопатией,
являются
характерными симптомами.
Отображающим методом выбора, как и прежде, остается рентгеновский
снимок грудной клетки; вовлечение других органных систем, например,
желудочно-кишечной или ЦНС может быть подтверждено с помощью СТ или
МРТ. Антибактериальная терапия эритромицином или тетрациклином остается
столь же эффективной, что и 20-25 лет назад, и у многих пациентов может
назначаться пробно!
Лабораторная диагностика направлена в основном на определение
холодовых агглютининов в сыворотке и на определение увеличения титра
реакции связывания комплемента.
ПНЕВМОНИИ НОВОРОЖДЕННЫХ.
Этиология
и
патогенез.
Развитию
пневмоний
у
новорожденных
способствуют различные пре-, интра- и постнатальные повреждающие
факторы. Пневмония у новорожденного
может быть как первичным
заболеванием, так и осложнением сепсиса или ОРВИ.
Непосредственными этиологическими агентами пневмонии являются
различные микроорганизмы, вирусы, пневмоцисты, грибы и микоплазмы; в
65—80 % случаев наблюдаются пневмонии смешанной этиологии — вируснобактериальные.
В
структуре
вирусной
инфекции,
вызывающей
пневмонии
новорожденных, преобладают аденовирусы (26—30 % случаев), вирусы гриппа
типа А2 и В (25— 30 %), парагриппозная инфекция отмечается в 18— 20 %,
таков же удельный вес респираторно-синцити-альной вирусной инфекции. При
бактериальной инфекции у 50—60 % больных детей выделяют стафилококк
(чаще золотистый), у 30—60 % — пневмококк, у 16—20 % — зеленящий
стрептококк. В последние годы в этиологии пневмонии увеличился удельный
164
вес клеб-сиелл, кишечной палочки, протея и других грамотри-цательных
микроорганизмов (25—40 %).
Инфекционный агент может попадать в организм новорожденного
трансплацентарно или при аспирации околоплодных вод, но наиболее частым
является воздушно-капельный путь инфицирования.
При пневмонии у новорожденных формируется «порочный круг»:
дыхательные нарушения вызывают нарушения гомеостаза, что в свою очередь
усугубляет
нарушения
внешнего
дыхания.
Обычно
пневмония
у
новорожденных характеризуется гипоксией, гиперкапнией, дыхательным или
смешанным ацидозом.
По времени возникновения выделяют внутриутробные и постнатальные
пневмонии. Большинство исследователей считают, что внутриутробные
пневмонии отмечаются в 10—11 % всех случаев пневмоний новорожденных,
имеют,
как
правило,
аспирационно-бакте-риальное
происхождение
и
клинически проявляются впервые 24—48 ч жизни ребенка.
Однако истинные внутриутробные пневмонии встречаются значительно
реже
в
—
2—4
%
случаев,
преимущественно
при
специфических
внутриутробных инфекциях (листериоз, цитомегалия); большинство пневмоний
(в том числе проявившиеся в первые двое суток жизни) развиваются после
рождения.
В
патогенезе пневмоний новорожденных
большую роль играют
недостаточное регулирование механизмов дыхания и газообмена, незрелость и
недифференциро-ванность
легочной
ткани
(наиболее
выраженная
у
недоношенных). У детей с перинатальными поражениями мозга и ателектазами
легких вероятность развития пневмонии наиболее высока.
Распространение воспалительного процесса может происходить как по
бронхам и лимфатическим сосудам, так и гематогенно (при сепсисе).
Клиническая картина. Вначале заболевания общие нарушения (токсикоз,
отказ от еды, дыхательная недостаточность) значительно преобладают над
физикальными
признаками.
Особенно
скудна
клиническая
картина
у
165
недоношенных детей. У доношенных начало заболевания, как правило, острое,
у недоношенных — постепенное.
Ранними
основными
симптомами
пневмонии
явля-тюся
одышка
(изменение частоты, глубины и формы дыхания), раздувание крыльев носа.
Снижение
глубины
дыхания
приводит
к
уменьшению
альвеолярной
вентиляции, что ведет к респираторной кислородной недостаточности,
накоплению недоокисленных продуктов и развитию ацидоза.
Гипервентиляция легких сопровождается вододефи-цитным токсикозом
и, следовательно, гиперэлектроли-темией. Нарушение гомеостаза и КОС при
пневмонии у недоношенных детей значительно утяжеляет течение основного
заболевания. При кислородной недостаточности (гипоксия) особенно страдают
наиболее чувствительные системы — ЦНС, сердечно-сосудистая система и
печень. Действие гипоксемии на ЦНС проявляется в первоначальном
раздражении ее и последующем угнетении. Миокард у новорожденных менее
чувствителен к кислородной недостаточности, чем у старших детей что
объясняется избыточным содержанием в нем окислительно-восстановительного
фермента
(глютатиона),
значительным
автоматизмом
и
меньшей
изношенностью мышцы. Наоборот, клетки бульбарных центров чрезвычайно
чувствительны к гипоксемии. Этим объясняются своеобразные формы одышки
при
пневмонии
новорожденных
и
бурный
сосудистый
коллапс
при
удовлетворительной работе сердца. У детей раннего возраста гипоксемия, как
правило, переходит в кислородное голодание тканей — гипоксию, что
приводит к значительным нарушениям всех видов обмена веществ. Снижение
активности окислительных процессов сопровождается недостаточностью всех
дыхательных ферментов, в том числе витамина В.
Достаточно ярко проявляется гиповитаминоз А (ше- . лушение и сухость
кожи), с которым связано присоединение к пневмонии гнойных осложнений:
отитов, пиодермии, пиелитов и др.
Таким
образом,
иммунобиологических
вследствие
особенностей,
анатомо-физиологиче-ских
незрелости
отдельных
и
систем
166
(дыхательной и нервной) недоношенного ребенка, а также неполноценности
защитных механизмов и легкого нарушения тканевых барьеров клиническая
картина пневмоний у новорожденных, особенно недоношенных, довольно
своеобразна. Прежде всего на первый план выступают не местные легочные
явления, а изменения общего состояния ребенка.
Чаще всего на практике приходится встречаться с мелкоочаговой
пневмонией и реже — с интерстици-альной. В течении пневмонии различают
несколько периодов: начальный; ранний, или предвоспалитель-ный; разгара,
стабилизации признаков, обратного развития процесса (разрешение пневмонии)
Следует отметить, что у недоношенных такое разделение течения
пневмонии осложняется скудностью клинических проявлений. Постановка
диагноза трудна, и часто помогает выявить пневмонию подробный анамнез
антенатального периода развития ребенка.
Мелкоочаговые
пневмонии.
Начальные
признаки
пневмонии
у
недоношенных детей малосимптомны и стерты, нередко затушевываются
проявлениями других заболеваний (перинатальная энцефалопатия, врожденный
порок
сердца,
уродства),
особенно
в
первые
7-8
дней
жизни.
Незрелостью центров терморегуляции объясняется отсутствие температурной
реакции. Однако изменяются внешний вид и поведение ребенка, он становится
вялым, сон его беспокойный, отказывается от груди или очень вяло сосет и
легко устает. Недоношенные не только слабее сосут, но и хуже глотают.
Кожные покровы у заболевшего ребенка становятся бледными, появляется
цианоз вокруг рта, в более тяжелых случаях цвет кожи приобретает сероватый
оттенок. Как правило, такой ребенок срыгивает, отмечается уменьшение массы
тела.
Наиболее ранними и ценными диагностическими признаками являются
учащение дыхания и раздувание крыльев носа. Кашель у новорожденных и
недоношенных выражен слабо, а при тяжелых формах пневмонии он
отсутствует. Однако иногда, чаще при интерстици-альной пневмонии, выражен
167
сухой изнурящий кашель, цианоз вокруг рта усиливается при малейшем
напряжении. Заметно втяжение «податливых» мест грудной клетки при вдохе.
Дыхание стонущее, поверхностное, ускоренное до 80—90 в минуту и более.
Перкуторные данные недостаточно убедительны — укорочение пер-куторного
звука при мелкоочаговой пневмонии выявляют на ограниченном участке в
межлопаточном
пространстве.
Мелкопузырчатые
влажные
хрипы
выслушиваются в небольшом количестве и отличаются от ателектатических
звучностью, однако легкое может быть как бы «нафаршировано» хрипами.
Более ясно хрипы слышатся на высоте вдоха и при плаче. Иногда удается
выявить крепитацию. На высоте развития пневмонии по мере нарастания
токсикоза отмечаются снижение тургора тканей, уменьшение массы тела,
гипотония
и
начинающегося
гипорефлексия.
пареза
Появляется
кишечника,
метеоризм
который
является
как
проявление
прогностически
неблагоприятным признаком. Парез ведет к высокому стоянию и ограничению
подвижности диафрагмы, что способствует развитию застойных явлений в
системе воротной вены и печени, а это в свою очередь затрудняет работу
сердца. Мышечная слабость и застойные явления приводят к слабости правого
желудочка и способствуют развитию отека легких. Тоны сердца становятся
глухими.
Течение пневмонии может быть в одних случаях бурное, с тяжелой
одышкой, раздуванием крыльев носа, обилием влажных хрипов и т.д. (т.е.
отмечается вся описанная ранее симптоматика), в других — вялое (это
затрудняет диагностику), малосимптомное. Ценными в данном случае являются
непостоянные симптомы: раздувание губ при выдохе и пенистая слюна.
Кашель,
как
правило,
отсутствует,
а
мелкопузырчатые
влажные
крепитирующие хрипы можно услышать лишь иногда при глубоком вдохе
ребенка.
Особенности течения пневмонии зависят от индивидуальной реакции
ребенка на этиологический фактор, характера и вирулентности возбудителя,
степени бактериемии, тяжести интоксикации, охлаждения и других факторов.
168
Данные
гемограммы
при
пневмонии
у
недоношенных
детей
непостоянные: задержка «перекреста» ней-трофилов и лимфоцитов, новое
нарастание нейтрофи-лов после «перекреста» всегда свидетельствует об инфицированности ребенка.
Неблагоприятным является нарастание сдвига лейкоцитарной формулы
влево до миелоцитов при одновременном уменьшении общего числа
лейкоцитов. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) может быть увеличенной,
но довольно часто остается нормальной.
Температура тела у недоношенных детей может колебаться от
нормальных и даже субнормальных цифр до 39—40 °С (особенно при
интерстициальных пневмониях вирусной этиологии).
Данные рентгенологического исследования легких в большинстве
случаев позволяют уточнить диагноз и локализацию пневмонического очага,
однако отрицательные данные исследования не дают основания отказываться
от диагноза «пневмония», если на это указывает клиническая картина.
Интерстициальная пневмония. Второе место по частоте после мелкоочаговой
занимает интерстициальная пневмония, возбудителем которой могут быть
вирусы,
бактерии,
паразиты.
Интерстициальная
пневмония
отличается
тяжестью течения и имеет ряд типичных признаков: токсикоз, адинамия,
ранняя аноксемия, переходящая в аноксию, уменьшение массы тела, отказ от
груди и диспепсические явления. Данные перкуссии и аускультации скудные.
Клиническое течение имеет ряд особенностей: начинается болезнь не с
катаральных явлений, а с нарастающей одышки и цианоза, иногда с кашлем.
Временами одышка доходит до 70—100 в минуту.
Отчетливые изменения в сердечно-сосудистой системе: глухие тоны
сердца, тахикардия до эмбрио-кардии, явления коллапса. Очень быстро
развивается эмфизема легких, что «скрадывает» перкуторные данные.
Пневмонии внутриутробные. Проявляются в первые 24 ч жизни ребенка,
развиваются большей частью в результате аспирации инфицированных
169
околоплодных вод в процессе родов (бронхогенный путь) и заболевания матери
во время беременности (гематогенный путь инфицирования). Уже в первые
часы после рождения у ребенка отмечаются тяжелое общее состояние,
бледность и цианоз кожных покровов, выраженная одышка, физикальные
изменения в легких и повышение температуры тела. Иногда клиническая
картина бывает неясной и выявляется при дальнейшем наблюдении за
ребенком.
Пневмонии
аспирационные.
Развиваются
в
результате
попадания
жидкости (околоплодные воды при внутриутробной асфиксии или молоко при
неправильном кормлении) в верхние дыхательные пути. Развиваются они
довольно быстро: отмечаются побледнение и цианоз кожных покровов, в
дальнейшем приступы цианоза или асфиксии, одышка, в некоторых случаях
повышается температура тела. Вначале могут выслушиваться сухие рассеянные
и влажные крупнопузырчатые хрипы, позднее присоединяются влажные мелкои среднепузырчатые хрипы.
Пневмония
интерстициальная
пневмоцистная.
Чаще
наблюдается
у
недоношенных и ослабленных новорожденных. Инкубационный период
колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Вначале отмечаются
вялость, плохое сосание, легкий цианоз при физической нагрузке. Постепенно
дыхательная недостаточность нарастает, появляются выраженная одышка,
сухой коклюшеподобный кашель. Физикальные изменения скудны. Течение
заболевания длительное, волнообразное, летальность достигает 95 %.
Пневмонии грибковые. Возникают чаще при длительном применении
антибиотиков. Заражение, по-видимому, происходит через дыхательные пути,
по которым грибы проникают в легкие, а оттуда начинается их гематогенное
распространение. Обычно наблюдается кандидозный стоматит (молочница),
который, прогрессируя, приобретает вид серовато-белых пленок, покрывающих
язык, внутреннюю поверхность щек и опускающихся в гортань и трахею.
Клиническая картина грибковых пневмоний очень разнообразна. Обычно
170
наблюдаются кашель, одышка с втяжением «податливых» мест грудной клетки;
разнообразны физикальные данные. С целью выявления кандидоза необходимо
исследовать на наличие грибов рвотные массы (в них содержатся грибковый
мицелий и споры, иногда пленки разной формы и величины) и соскобы с кожи
и слизистых оболочек. Грибы могут высеваться также из мочи, фекалий и
крови.
Пневмонии микоплазменные. Вызываются микоплаз-мой, которая может
обсеменять
половые
пути
женщины
и
вызывать
тяжелую
(чаще
внутриутробную) пневмонию у ребенка. Клинически заболевание проявляется
интерстициальной пневмонией с выраженной дыхательной недостаточностью и
почти отсутствующими физикальными изменениями. Может отмечаться
высокий лейкоцитоз. Прогноз неблагоприятный.
Пневмония стафилококковая. По некоторым данным составляет 18—22 %
случаев пневмоний новорожденных. Характеризуется быстро нарастающим
токсикозом, у доношенных сопровождается лихорадкой. Почти всегда
отмечается значительный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево. Характерно двустороннее поражение легких с различной морфологией
— от умеренных интерстициальных изменений до обширных воспалительнодеструктивных очагов в сочетании с гнойным плевритом (абсцессы,
пневмоторакс). Стафилококковая пневмония может быть первичной или
осложнением сепсиса. Течение тяжелое, летальность остается высокой (20—65
%).
Диагноз. Постановка диагноза основывается на комплексе клиникоанамнестических и лабораторных (изменения гемограммы и КОС, газов крови)
данных. Ведущее значение в качестве вспомогательного метода диагностики
имеет рентгенография.
Для большинства вирусно-бактериальных пневмоний новорожденных
типичны двустороннее поражение легких, образование очагов различной
величины с инфильтративно-отечной воспалительной зоной. Очаги более
заметны в медиальных отделах легких. Наиболее ранним, а иногда и
171
единственным признаком пневмонии является повышенная прозрачность
легких в сочетании с усилением сосудистого рисунка.
У детей с внутриутробной пневмонией вздутие легочной ткани часто
отсутствует,
более
выражены
гемодинамические
и
ателектатические
изменения. У недоношенных детей рентгенологическая картина беднее
(неинтенсивные очаги на фоне незрелых легких) и замедлена обратная
динамика изменений.
При парагриппозной пневмонии возможна значительная гиперплазия
корневых и парамедиастиналыш лимфатических узлов.
При стафилококковой пневмонии впервые 3-5 дней на рентгенограммах
отмечаются участки уплотнения легочной ткани, имеющие тенденцию к
слиянию. Через несколько дней в этих местах появляются участки
просветления — так называемые эмфизематозные буллы (следствие некроза
ткани). Буллезные полости могут быть множественными и единичными,
оставаться сухими или превращаться в абсцессы. Остаточные изменения и
плевральные наложения могут выявляться в течение нескольких лет.
При
пневмоцистной
пневмонии
на
рентгенограмме
характерны
множественные очаговые тени со смазанными краями («хлопья снега»).
Интерстициальная пневмония проявляется усилением легочного рисунка.
Лечение.
Новорожденных, заболевших пневмонией, необходимо своевременно
госпитализировать. Лечение должно быть комплексным, с учетом возбудителя
и индивидуальной реактивности ребенка. Для облегчения дыхания следует
придать больному положение с приподнятым головным концом, обеспечить
приток
свежего
чистого
воздуха
и
подачу
увлажненного
кислорода.
Рациональным для новорожденных является ингаляционный метод введения
кислорода при помощи кислородной палатки ДКП-1. Концентрация кислорода
40—60 % при длительности одного сеанса 30—40 мин. При резко выраженной
дыхательной недостаточности сеансы повторяют 2—3 раза в сутки. Детям с
приступами апноэ показано длительное введение кислорода через катетер,
172
особенно до и после кормления. При дыхательной недостаточности показана
вентиляция легких с положительным давлением на вдохе (метод Грегори).
Восстановлению функции дыхания и санации дыхательных путей способствует
применение аэрозолей с щелочами и антибиотиками с помощью аппарата
«Электроаэрозоль», соединенного с кислородной палаткой. При отеке легких и
выделении большого количества пены показаны аэрозоль из 0,5-1,0 мл 50—70
% спирта в смеси с кислородом, внутривенные вливания 20 % раствора
глюкозы из расчета 5 мл/кг и диуретики (фуросемид — 1—3 мг/кг в сутки в 2—
3
приема,
10
%
раствор
маннитола
—
5
мл/кг
внутривенно).
Дезинтоксикационную терапию (внутривенное капельное введение 10 %
раствора глюкозы, плазмы, поливинилпирролидона, гемодеза) сочетают с
противоацидотической
терапией.
Необходимо
принимать
во
внимание
напряжение углекислого газа в крови (Рсо2); его повышение свыше 60 мм вод.
ст. является показанием к уменьшению дозы корригирующего раствора
гидрокарбоната натрия в связи с возможным феноменом «буферирования». При
сердечно-сосудистой недостаточности назначают внутривенно медленно 0,05
мл 0,05 % раствора строфантина в 15 мл 10 % раствора глюкозы. При
склонности
к
брадикардии
показаны
кокарбоксилаза
(25—50
мг
внутримышечно), кордиамин (0,2 мл подкожно). В период токсикоза назначают
преднизолон (1—2 мг/кг в сутки внутрь или внутривенно); гидрокортизон (по 3
мг/кг в сутки в два приема внутримышечно). Курс гормональной терапии
проводят на протяжении 5—10 дней, постепенно уменьшая дозировки.
Кортикостероиды противопоказаны недоношенным детям при деструктивных
процессах в легких, Антибиотики следует назначать как можно раньше.
Наиболее часто применяют полусинтетические пени-циллины: ампициллин,
оксациллин, метициллин — в дозе 100 000 — 300 000 ЕД/кг в сутки;
цефалоспорины по 50—100 мг/кг в сутки, гентамицин по 4—5 мг/кг в сутки,
амикацин по 10—12 мг/кг в сутки (внутримышечно или внутривенно).
Антибиотики широкого спектра действия назначают до получения результатов
исследования чувствительности микрофлоры.
173
При
стафилококковых
пневмониях
(при
соответствующей
чувствительности микроорганизмов) можно применять линкомицин (15—20
мг/кг в сутки), при некоторых грамотрицательных возбудителях (псевдомо-нас,
протей) — карбенициллин по 300-400 мг/кг в сутки. При тяжелом течении
заболевания применяют 2 антибиотика, один из которых вводят внутривенно.
При пневмоцистной пневмонии антибиотики сочетают с препаратами
триметоприма (бактрим), при ми-коплазменной эффективен эритромицин. При
грибковой пневмонии применяют нистатин или леворин до 500 000 ЕД 2—3
раза
в
день.
При
стафилококковой
антистафилококковую
плазму
—
пневмонии
мл/кг,
5—8
внутривенно
вводят
внутримышечно
—
антистафилококковый гамма-глобулин (титр 100 АЕ в 1 мл) по 3 мл 3 раза с
перерывом
в
2—3
дня.
Для
борьбы
с
дисбактериозом
назначают
бифидумбактерин по 2 дозы 3 раза в день за 20—30 мин до кормления.
Обязательно введение поливитаминов. При затянувшейся пневмонии показаны
переливания крови по 8—10 мл/кг или эритроцитной массы по 5 мл/кг
повторно через 3—4 дня; при стафилококковой пневмонии — прямые
переливания
крови
от
доноров,
иммунизированных
стафилококковым
клебсиеллой
протеем,
анатоксином.
При
пневмонии,
вызванной
или
можно
использовать специфические бактериофаги (перорально и ректально). При
вирусных пневмониях применяют интерферон.
Температура воздуха в палатах 20—22 °С для доношенных и 24 °С для
недоношенных при относительной влажности 60—70 %. Во избежание
застойных явлений в легких необходимо часто менять положение ребенка,
поворачивая его поочередно на спину, правый и левый бок. Кормить ребенка
необходимо грудным молоком, в наиболее тяжелых случаях вводя его через
зонд.
В фазе репарации пневмонии необходимо подключать дыхательный
массаж, вибромассаж; возможно применение некоторых физиотерапевтических
методов (аппликации озокерита, индуктотерапия, УВЧ-терапия).
174
Профилактика. Необходимо начинать с предупреждения инфекционных
заболеваний у беременных, внутриутробной асфиксии плода; оберегать
недоношенных и новорожденных детей от инфекционных заболеваний и
охлаждения, следить за правильной техникой кормления ребенка.
Осложнения пневмонии у детей
Инфекционно-токсический шок. По современным представлениям шок —
острое прогрессирующее снижение тканевой перфузии с недостаточным
снабжением кислородом и нарушением обмена веществ разных органов.
Начальное звено инфекционного шока - поражение микроциркуляторного
русла. Далее, вследствие активации симпатоадреналовой системы, щитовидной
железы и коркового слоя надпочечников происходит централизация кровотока
— гипердинамическая противорегуляция. Различают три стадии инфекционнотоксического шока.
Стадия — гипердинамическая («теплый шок», «теплая гипотензия»).
Характеризуется:
снижением
артериовенозной
разницы
в
содержании
кислорода; увеличением пульсового давления при некотором снижении
диастолического давления, брадикардией, метаболическим лактат-ацидозом,
одышкой, резко выраженной гипертермией, эмоциональным и двигательным
беспокойством (хотя возможно и периодическое угнетение).
Переходная стадия («холодная гипотензия») характеризуется: резкой
бледностью кожных покровов с мраморностью ее, цианозом слизистых,
акроцианозом; пульсом слабого наполнения, снижением артериального
давления (систолическое давление не ниже 60% от нормы), нарастающими
одышкой и тахикардией; появлением или компенсированного ДВС-синдрома,
олигурии; заторможенностью, вялостью больного, снижением температуры
периферических отделов тела («оболочки»).
Стадия полиорганной несостоятельности, характеризуется переходом в
необратимый шок: коматозное состояние, резко сниженное давление (или не
определяется), пульс — нитевидный, артериальное давление ниже 60% нормы,
175
тахикардия превышает 150% нормы, «шоковое легкое». Различные виды
патологического дыхания, декомпенсированный ДВС-синдром с появлением
кровоточивости, почечно-печеночная недостаточность, снижение объема
циркулирующей крови с отеками тканей, реакция на медикаменты может быть
извращена. Далее наступает агональная стадия.
Токсикоз — тяжелая реакция организма ребенка на инфекцию, чаще
смешанную, вирусно-бактериальную. Токсикоз представляет собой сочетание
инфекционно-токсического шока и поражения мозга, что обусловлено
тропностью вирусов к гипоталамической области, то есть к центрам
вегетативной иннервации. Процесс протекает в 3 стадии: I стадия —
преимущественно интракапиллярные расстройства (спазм периферических
сосудов и нарушения реологии крови); II стадия — преимущественно
экстракапиллярные
стенки,
нарушения
интерстициальный
(повышенная
отек,
рассеянное
проницаемость
или
сосудистой
диссеминированное
внутрисосудистое свертывание крови), III стадия — преимущественно
повреждение клеточных мембран, отек и гибель клеток.
Респираторный дистресс-синдром взрослых — РДСВ (некардиогенный
отек легких, шоковое легкое, синдром плотных легких) является проявлением
синдрома системного воспалительного ответа. Клинически он характеризуется:
бледностью кожных покровов с мраморным рисунком, серым или землистым
оттенком, распространенным цианозом, резкой одышкой с поверхностным,
стонущим, кряхтящим дыханием, участием вспомогательной мускулатуры в
акте дыхания, тахикардией, уменьшением размеров печени, неврологическими
расстройствами (прекома, кома, судорожный синдром), недостаточностью
периферического кровообращения, геморрагическим синдромом (кожные
геморрагии,
желудочно-кишечные
кровотечения),
полиорганной
недостаточностью с олигурией или анурией. Артериальное давление у части
детей повышенное, у части — сниженное. Примерно с равной частотой
отмечаются лихорадка или гипотермия. Дыхательную недостаточность у
большинства больных расценивают как III степени, реже как II степени.
176
Как видно из определения, РДСВ может быть следствием любого шока, а также
аспирации
желудочного
содержимого,
сепсиса,
ингаляции
токсических
веществ, ожогов, диабетического кетоацидоза и т. п.
Сердечно-сосудистые нарушения. При пневмониях их иногда называют
кардиореспираторным синдромом. Они обусловлены:
1)
спазмом
кровообращения
прекапиллярных
и
сфинктеров
артериоловенулярным
артериол
малого
шунтированием;
круга
высоким
сосудистым периферическим сопротивлением в легких;
2) энергетически-динамической недостаточностью сердца на фоне
гипоксии, токсикоза и обменных расстройств;
3)
изменениями
периферического
сосудистого
сопротивления
(повышенное или пониженное);
4) изменениями гемореологии и объема циркулирующей крови и ее
компонентов,
что
во
многом
зависит
от
капилляротрофической
недостаточности.
У отдельных больных могут доминировать те или иные нарушения, и
поэтому М. Б. Коган предложил следующую группировку сердечнососудистых
расстройств при острой пневмонии у детей.
А. По характеру поражения миокарда: дистрофия миокарда, миокардит.
Б. По ведущему патогенетическому синдрому:
I.
Преимущественно
сердечная
недостаточность.
Нарушение
сократительной функции миокарда.
II. Преимущественно сосудистая недостаточность.
III. Сердечнососудистая недостаточность.
В. По степени тяжести сердечнососудистых расстройств: легкая степень,
средней тяжести и тяжелая.
Лёгкую
(I)
степень
нарушения
сердечнососудистой
системы
диагностируют, когда выраженных клинических признаков расстройств
функции сердечнососудистой системы нет, но их выявляют при специальных
инструментальных исследованиях или после дозированных физических
177
нагрузок. При этом наблюдаются тахикардия, не соответствующая температуре
тела, расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение
тонов сердца, признаки перегрузки правого предсердия или желудочков на
ЭКГ, повышение артериального давления, тенденция к развитию гипоксемии.
Наличие более отчетливых функциональных нарушений в покое
(одышка, цианоз, выраженная тахикардия, аритмия, глухость тонов сердца,
увеличите печени, уменьшение минутного объема крови, некоторое замедление
кровотока, выраженные изменения на ЭКГ, ФКГ и др.) свидетельствует о
средней тяжести (II степени) нарушений.
При
выраженных
признаках
сердечнососудистой
недостаточности
(стонущее дыхание, резкий акроцианоз, набухание шейных вен, расширение
границ сердца, глухость тонов, значительное увеличение печени, обилие
влажных хрипов в легких, уменьшение минутного выброса крови, замедление
скорости кровотока, понижение артериального давления и др.) диагностируют
тяжелую (III) степень нарушения системы кровообращения.
Под дистрофией миокарда понимают поражение сердечной мышцы,
обусловленное
нарушениями
обмена.
Диагноз
ставят
электрокардиографически.
Острая сердечная недостаточность при пневмониях проходит, как
правило,
по
ухудшается,
правожелудочковому
нарастает
бледность,
типу:
состояние
цианоз,
набухают
больного
быстро
шейные
вены,
увеличиваются размеры сердца в поперечнике (больше вправо), появляется
тахикардия, ритм
галопа,
значительное
увеличение печени,
олигурия,
возникают периферические отеки. Снижается артериальное давление.
Острая коронарная недостаточность встречается в течение первой недели
ОРВИ. Ребенок бледен, ногтевые ложа и губы с цианотичным оттенком,
дыхание частое, поверхностное, так называемое «дыхание загнанного зверя».
Метеорная олигурия. При физикальном обследовании признаки вздутия легких
(разреженный перкуторный тон, суженные границы относительной сердечной
тупости, ослабленное дыхание и др.) с минимальными катаральными
178
явлениями в них, тахикардия, глухость топов сердца, нередко систолический
шум. Пульс слабого наполнения, не менее 200 в минуту. Степень тахикардии не
соответствует ни степени лихорадки, ни степени одышки. Наблюдаются
изменения на ЭКГ.
Хроническая пневмония у детей
Терминология и определение
Хроническая пневмония (ХП) занимает одно из центральных мест
в хронической бронхолегочной патологии у детей. Данный термин появился
еще в начале прошлого столетия (Bayle, 1810) и до сих пор пользуется в России
и в странах СНГ наибольшей популярностью, хотя в течение многих лет
изучения этой формы у взрослых и детей постоянно происходил процесс
появления
и
исчезновения
десятков
конкурирующих
названий.
В настоящее время наиболее устойчивыми альтернативными терминами для
обозначения ХП являются “бронхоэктатическая болезнь”, “бронхоэктазы”,
“хронический
бронхит”,
“деформирующий
бронхит”,
“пневмосклероз”.
Прогресс в изучении ХП у детей, достигнутый в последние два десятилетия и
включавший раскрытие характера морфологических изменений при ней,
позволил дать четкое определение этой форме, дающее возможность
осуществлять ее гарантированную диагностику и отличать от других
клинических форм бронхолегочных заболеваний. Согласно этому определению,
ХП представляет собой неспецифический бронхолегочный процесс, имеющий в
основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и
пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся
рецидивами
воспаления
в
бронхах
и/или
легочной
ткани.
В свете этого определения перечисленные термины, предлагаемые для
замены
термина
“хроническая пневмония”,
удовлетворительными.
ХП
–
это
не
ограниченный
могут
считаться
процесс,
тогда
как хронический бронхит – процесс распространенный или диффузный, к тому
же не отражающий поражение легочной ткани. Термины “бронхоэктатическая
179
болезнь”, “бронхоэктазы” отражают лишь один, к тому же необязательный
компонент сложного бронхолегочного процесса при ХП. Это относится и к
термину “пневмосклероз”. Таким образом, при определенных недостатках
термина “хроническая пневмония” он в наибольшей степени отражает
сущность данной формы.
Это было подчеркнуто на прошедшем в ноябре 1995 г. на базе НИИ
педиатрии Российской академии медицинских наук симпозиуме педиатровпульмонологов России, посвященном совершенствованию существующей
классификации неспецифических болезней органов дыхания у детей. На
симпозиуме единогласно было решено сохранить ХП как самостоятельную
форму хронических бронхолегочных
заболеваний
у детей в
обновленной
классификации.
Этиология и патогенез
ХП
является
полиэтиологическим
заболеванием.
Истоками
формирования являются все те процессы, которые могут привести к развитию
ее морфологической основы. Это прежде всего воспаление легких, в
неблагоприятных случаях развивающаяся по схеме острая – затяжная –
хроническая пневмония, ателектазы различного генеза, включая врожденные,
последствия
аспирации
инородних
тел
в
бронхи,
к
которым
примыкают пневмонии у детей с хронической аспирацией пищи, жидкости и
желудочного содержимого. Факторами, способствующими неблагоприятному
исходу пневмонических процессов, являются ранний возраст ребенка, наличие
сопутствующих
заболеваний,
запоздалое
и
неправильное
лечение.
Из
эндогенных факторов следует назвать транзиторный иммунный дефицит,
временную цилиарную дисфункцию, врожденные микродефекты бронхиальных
структур. В патогенезе формирования пневмосклероза ведущую роль играют
нарушение бронхиальной проходимости и ателектаз. В связи с этим
пневмосклероз не формируется при очаговых пневмониях, при которых, в
отличие от сегментарных, ателектаз не сопутствует воспалительному процессу.
Хронический
воспалительный
процесс
в
структурно
нарушенных
и
180
функционально неполноценных бронхах реализуется и поддерживается
бактериальной флорой.
Морфологические изменения
Морфологической основой ХП является ограниченный (сегментарный,
долевой) пневмосклероз с деформацией бронхов в его зоне. Склерозирование
охватывает как дистальные отделы бронхов, так и перибронхиальные ткани. По
воздушности легочной ткани выделяют три степени склеротических изменений
– ателектатический пневмосклероз (легочная ткань замещена склеротической),
гипателектатический (воздушность легочной ткани частично сохранена) и
дисателектатический (объем сегмента сохранен за счет эмфизематозноизмененных альвеол). При всех этих вариантах имеются деформации и
расширения бронхов, признаки хронического бронхита, а также нарушения
бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхиальных разветвлений. В
расширенных
участках
бронхов
определяются
скопления
слизи,
десквамированного эпителия, лейкоцитов. Кроме гиперплазии слизистой
оболочки бронхов, наблюдается метаплазия ее эпителия в плоский, а в
отдельных
участках
–
атрофия.
Поражение
сосудов
– постоянный
морфологический признак ХП. Прежде всего страдает мелкая сосудистая сеть,
как за счет сжимающего действия переваскулярного склероза, так и из-за
изменений в сосудистой стенке (фиброз интимы, перекалибровка, эластоз
стенки), что приводит к нарушению проходимости и запустеванию сосудов.
Клиника
Клиническая картина и течение ХП разнообразны и зависят от объема и
локализации процесса, характера и степени поражения бронхов. Наиболее
частой локализацией ХП является нижняя доля левого легкого, одна или вместе
с язычковыми сегментами. Несколько реже изменения локализуются в нижней
и средней долях правого легкого. У детей с этим заболеванием физическое
развитие обычно соответствует возрасту. Признаки интоксикации чаще
отсутствуют. Реже наблюдаются общее недомогание, утомляемость, снижение
аппетита и др. Температура тела у большинства больных нармальная. К
181
постоянным симптомам болезни относятся кашель, выделение мокроты и
стойкие хрипы в легких. Наиболее частым симптомом является кашель, его
интенсивность тесно коррелирует с объемом поражения. При поражениях в
пределах сегментов одной доли кашель у детей вне обострения бывает редким,
непостоянным, обычно по утрам с незначительным отделением мокроты. При
поражении 1 – 2 сегментов кашель бывает лишь при обострении. Кашель при
ХП может быть сухим или влажным. Сухой кашель чаще возникает в начале
обострения болезни, вызванного острым респираторным заболеванием, в
дальнейшем он становится влажным. Количество мокроты может быть разным,
коррелируя с интенсивностью кашля. При обширных поражениях в фазе
обострения мокрота обычно бывает гнойной или слизисто-гнойной, а в
ремиссии – слизистой или слизисто-гнойной. При поражениях в пределах
одной доли мокрота бывает слизистой или слизисто-гнойной в зависимости от
фазы болезни. При осмотре у части детей с ХП отмечается уплощение грудной
клетки на стороне поражения. При перкуссии над зоной поражения
определяется притупление перкуторного звука и выслушивается ослабленное
дыхание, иногда с удлиненным выдохом. При меньших по объему поражениях
выслушивается жесткое дыхание, в отдельных случаях у детей раннего
возраста своеобразное “скрипучее”. Типичным для аускультативной картины
при ХП являются преимущественно средние и мелкопузырчатые влажные
хрипы, выслушиваемые с большим постоянством над зоной поражения, часто
выходя за ее пределы, а при обострениях распространяясь на все пораженное
легкое, а иногда и на здоровое. У части больных наряду с влажными
выслушиваются и сухие хрипы, особенно часто при обострениях звболевания.
Преобладание сухих хрипов на фоне удлиненного выдоха со свистящим
оттенком характерно для ХП, осложненной бронхообструктивным синдромом.
Выраженность клинических проявлений зависит от локализации и объема
поражения. Наиболее яркая клиническая картина наблюдается при поражении
левой нижней доли, особенно в сочетании с поражением язычковых сегментов.
Менее яркая – при поражении нижней доли правого легкого. Поражение
182
средней
доли,
так
же
как
язычковых
сегментов,
протекает
обычно
малосимптомно. Наибольшая тяжесть свойственна двусторонним процессам
(чаще поражаются обе нижние доли в сочетании со средней долей и
язычковыми сегментами), что связано с большим объемом поражения и
выраженными изменениями бронхов.
Рентгенологические изменения. На рентгенограммах грудной клетки у
больных ХП определяется сближение элементов легочного рисунка в зоне
поражения, повышение воздушности соседних сегментов, смещение срединной
тени в сторону поражения. Эти признаки уменьшения пораженного участка
легкого выражены тем лучше, чем больше объем поражения и выраженнее
пневмосклероз.
При ателектатическом пневмосклерозе в зоне поражения определяется
гомогенная тень с четкой границей. Для выявления изменений в средней доле и
язычковых сегментах лучшие результаты дает снимок в позиции гиперлордоза.
Бронхография является основным методом диагностики, выявляющим
локализацию, объем и характер поражения бронхов при ХП. В зоне поражения
определяются сближение бронхов, потеря их конусности, уменьшение глубины
контрастирования, деформация просвета и расширение по цилиндрическому
типу. Для бронхографической картины при ХП характерны неоднородность
бронхиальных
изменений,
наличие
в
пораженном
отделе
как
деформированных, так и расширенных бронхов и различная глубина
контрастирования. Это отличает ее от изменений при врожденных пороках
развития легких, при которых имеется более или менее однородное поражение
бронхов.
Бронхоскопическая картина тесно коррелирует с выраженностью
клинических проявлений и фазой болезни, варьируя в широких пределах – от
локального до распространенного и от катарального до катарально-гнойного
эндобронхита.
Функция внешнего дыхания. У 70% детей с хронической пневмонией
отмечается вентиляционная недостаточность (ВН). У детей с однодолевыми
183
поражениями ВН отсутствует в 26% случаев и колеблется в пределах I – II
степени у остальных. При вовлечении в процесс двух долей одного легкого в
10% случаев наблюдается ВН III степени, а при двусторонней ХП ВН
выявляется у всех больных и у половины из них III степени. При ВН I – II
степени
преобладают
обструктивные,
а
при
III
–
рестриктивные
и
комбинированные нарушения вентиляции. Постоянная гипоксемия свойственна
лишь части детей с двусторонними поражениями, что объясняет большую
редкость развития у больных ХП симптома “пальцев Гиппократа”.
Изменения гемограммы отмечаются лишь при обострении болезни
(умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом,
увеличение СОЭ).
Этиология воспалительного процесса. В мокроте больных ХП, так же
как и у детей с пороками развития, обнаруживаются два преобладающихх
возбудителя: гемофильная палочка (около 60%) и пневмококк (около 30%).
Микроорганизмы высеваются как в монокультуре, так и в ассоциациях.
Гемофильная палочка чувствительна ко многим антибиотикам, а пневмококк –
к препаратам пенициллинового ряда и некоторым цефалоспоринам.
В последние годы нами изучалась роль грамотрицательного условнопатогенного микроба Branchumella catarrhalis (бранхамеллы катаралис). При ХП
он был высеян в 5% случаев, занимая третье место среди всех представителей
микробной флоры бронхиального секрета. Характерно, что у всех детей с ХП
(кроме одного), у которых высевалfсь бранхамелла катаралис, наблюдался
бронхообструктивный синдром. Все же остальные высевы этого микроба
приходились на больных бронхиальной астмой и астматическим бронхитом.
Течение ХП характеризуется сменой ремиссий и обострений. Последние
обычно возникают на фоне или после ОРВИ и протекают по бронхитическому
типу. Клиника обострений зависит от характера ОРВИ и тяжести болезни, при
этом все симптомы ХП усиливаются, появляются общие нарушения и
гематологические сдвиги. Физикальные и бронхоскопические изменения
нередко выходят не только за пределы пораженного участка, но и больного
184
легкого. Ликвидация обострения занимает от 2 до 6 нед и более. Небольшая
часть обострений сопровождается симптомами острой пневмонии. Такие
обострения протекают тяжелее бронхитических и ликвидируются медленее.
Прогноз
У больных ХП не наблюдается прогрессирования бронхолегочного
процесса на протяжении детского и подросткового возраста. Характер и объем
бронхиальных деформаций не меняются. С возрастом обострения возникают
реже, уменьшается выраженность основных симптомов болезни. Значительно
улучшается функция внешнего дыхания: у 85% детей с поражением одной доли
через 6 – 12 лет наблюдается нормальная вентиляционная функция легких, у
остальных 15% – минимальная ВН. Физическое развитие у большинства детей
не нарушается, причем длительность болезни не влияет на этот показатель
здоровья.
Диагноз
Диагностика ХП основывается на совокупности анамнестических данных
и характерных клинических и рентгенологических симптомов и может быть
осуществлена
на
амбулаторном
этапе
обследования.
Однако
верифицированный и полный диагноз возможен лишь в специализированном
стационаре
после
проведения
бронхографии
и
других
методов
пульмонологического обследования.
Лечение
Консервативный метод лечения ХП у детей является основным.
Антибиотикотерапия показана при обострениях болезни и на фоне ОРВИ в
целях
профилактики.
Основным
является
системный
путь
введения
антибиотиков (пероральный, внутримышечный, внутривенный). С учетом
преобладающих возбудителей (гемофильная палочка, пневмококк) и их
лекарственной чувствительности при данном заболевании используются
многие
антибиотики
пенициллинового
и
цефалоспоринового
ряда,
эритромицин, левомицин, и др. Наиболее обоснован выбор антибиотика при
учете
индивидуальной
чувствительности
микроба
–
возбудителя
185
воспалительного
процесса, оценке тяжести
болезни, переносимости и
эффективности препаратов в прошлом. Предпочтительным при условии
достаточной эффективности является применение антибиотиков внутрь. Дозы
антибиотиков должны колебаться между средними и максимальными (с учетом
возраста), а в тяжелых случаях быть максимальными. Длительность курса
лечения определяется индивидуально и составляет в среднем 2 нед.
Муколитическая терапия. Наиболее активное муколитическое действие
оказывают N-ацетилцистеин и его аналоги. Препарат применяют в ингаляциях
(10% раствор) и внутрь (по 300 – 600 мг/сут в 3 приема). У больных ХП он
имеет ограниченное применение. Удовлетворительный эффект дают солянощелочные ингаляции и ингаляции изотонического раствора хлорида натрия, а
также некоторые пероральные муколитики (бромгексин, амброксол и др.).
Физиотерапия. При
обострении
ХП
применяют
высокочастотную
электротерапию (микроволны, индуктотермия). При замедленной ликвидации
обострения используют лекарственный электрофорез с кальцием, медью,
йодом, а также грязевыми растворами. Назначают также бальнео- и
грязелечение. Изучается эффективность лазертерапии.
Лечебная бронхоскопия не является самостоятельным или приоритетным
видом лечения ХП. Ее следует применять при бронхообструкции, нарушающей
отделение мокроты, и стойком сохранении гнойного эндобронхита. Методика
лечебной бронхоскопии заключается в промывании бронхов изотоническим
раствором хлорида натрия или другими растворами с последующим местным
введением антибиотиков. Обычно бывает достаточно 1 – 2 процедур. Дренаж
и
вибрационный
массаж
грудной
клетки
являются
основными
и
высокоэффективными методами лечебной физкультуры (ЛФК) при ХП. Дренаж
проводится в положении Квинке в течение 5 – 10 мин, когда больной
производит кашлевые движения. Эффективность дренажа возрастает при
применении вибромассажа грудной клетки. Дренаж у больных должен
проводиться и в периоде ремиссии. Детям с ХП показаны занятия ЛФК в
186
полном объеме, а также контролируемые занятия спортом, что улучшает их
физическую и умственную работоспособность.
Показания к хирургическому лечению следует определять с учетом
высокой эффективности консервативной терапии и благоприятного течения
заболевания в детском и подростковом возрасте. В связи с этим показания к
оперативному лечению ХП являются относительными. Хирургическое лечение
наиболее показано больным с долевыми поражениями и стойким гнойным
эндобронхитом, не поддающимся консервативному лечению.
Санаторное
лечение
направлено
на
закрепление
результатов
консервативной терапии, проведенной по поводу обострения болезни. Оно
способствует также предоперационной подготовке и послеоперационной
реабилитации. Основными методами являются все виды ЛФК, физиотерапия,
рекомендуются подвижные игры, прогулки и спортивные упражнения.
Лечение плеврита легких у детей
Плеврит – воспаление плевральных листков, часто сопровождающееся
накоплением жидкости в плевральной полости.
Плевриты
патологических
у
детей
процессов
часто
в
развиваются
легких.
вторично
Различают
в
результате
инфекционные
и
неинфекционные плевриты от чего зависит метод лечения плеврита легких у
детей. Чаще у детей они сопровождают пневмонию.
Возбудителями инфекционных плевритов могут быть пневмококк,
стрептококк, туберкулезная палочка и др. Инфекция может попадать в плевру,
и ее распространение осуществляется лимфогенно или гематогенно. В случае
асептических плевритов они возникают при травмах, заболеваниях крови,
опухолях плевры, заболеваниях почек, печени, соединительной ткани.
Плевриты
появляются
у
ослабленных
детей,
имеет
значение
аллергическое воздействие токсинов при инфекционных заболеваниях. При
развитии воспалительного процесса в плевре она становится отечной,
инфильтрованной, часто на ней откладывается фибрин.
187
Выпот при плеврите может быть фибринозный, серозный, гнойный и
геморрагический.
После фибринозного и гнойного плеврита обычно остаются спайки.
В зависимости от выпота различают сухой, серозный, гнойный плеврит.
Сухой плеврит. Основные жалобы при сухом плеврите:
1) сухой болезненный кашель;
2) боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубоком дыхании.
При
обследовании
выявляется
шум
трения
плевры
в
области
плеврального воспаления. В зависимости от локализации сухого плеврита боль
может ощущаться в области подреберья – при диафрагмальном плеврите, боль
в межреберье и груди – при междолевом сухом плеврите, при верхушечном и
медиастинальном плеврите – артралгии и болезненность мышц плеча.
Рентгенологически при сухом плеврите определяются узкая полоса
затемнения в области поражения плевры, ограничение экскурсии диафрагмы,
недостаточное раскрытие синусов.
В анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Серозный плеврит. Часто ему предшествует сухой плеврит с характерной
болью в груди и шумом трения плевры. В начале заболевания наблюдаются
потливость ночью, субфебрильная температура, вялость, утомляемость. После
появления экссудации и скопления выпота в плевральный полости кашель и
боль уменьшаются, затем прекращаются.
В разгар заболевания появляются следующие симптомы:
1) вынужденное положение вначале на пораженном боку, затем –
сидячее;
2) одышка;
3) сердцебиение.
При объективном обследовании на стороне поражения наблюдается
отставание движений грудной клетки, межреберные промежутки сглажены. На
стороне поражения перкуторно отмечается тупость, которая по мере
увеличения выпота начинает подниматься выше и в вертикальном положении
188
образует дугообразную линию – линию Соколова-Дамуазо. При смещении
средостения отмечается треугольник Раухфоса-Грикко.
Аускультативно в зоне тупости – ослабленное дыхание, дыхание с
бронхиальным оттенком в результате сдавливания легкого экссудатом. В
пунктате – серозный экссудат, прозрачный, бесцветный или желтоватозеленый, иногда опалесцирующий. Относительная плотность его 1015–1020,
белок – 0,32г/л, в осадке – лимфоциты или нейтрофилы. Реакция Ривольта
положительная.
Рентгенологически определяется интенсивное затемнение с четкой
верхней границей и смещение средостения в здоровую сторону. Меньшие
объемы экссудата выпячиваются при рентгенографии, выполненной в
горизонтальном положении больного на боку. Наличие выпота в плевральной
полости можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования.
Гнойный плевритявляется проявлением общей тяжелой инфекции.
Гнойный плеврит в зависимости от локализации может быть разлитым,
осумкованным, плащевидным, междолевым и медиастинальным.
Основные симптомы гнойного плеврита:
1) тяжелое состояние;
2) положение в постели вынужденное – полусидячее;
3) на стороне поражения грудная клетка отстает в дыхании;
4) межреберные промежутки сглажены;
5) сердечный толчок смещен в здоровую сторону;
6) при перкуссии тупость распространяется в подмышечную область и
переднюю поверхность грудной клетки;
7) аускультативно – дыхание с бронхиальным оттенком;
8) выраженная интоксикация;
9) дыхательная недостаточность;
10) набухание шейных вен;
11) поверхностное дыхание;
189
12) протеинурия, со стороны крови – нейтрофильный лейкоцитоз,
высокое СОЭ, при плевральной пункции – гной.
Лечение плеврита легких у детей
При плевритах направлено на лечение основного заболевания.
В случае сухого плеврита, развившегося на фоне пневмонии, проводится
лечение пневмонии: антибактериальная терапия при инфекционном генезе,
цитостатики – при опухолевом, включая внутриплевральное введение
препаратов.
Назначается диета с повышенным содержанием белков и витаминов.
При
сухом
плеврите
используются
противовоспалительные
анальгезирующие средства: вольтарен, бруфен и др.
Назначаются противокашлевые и отхаркивающие средства.
При
серозном
предупреждения
плеврите
проводится
преобразования
серозного
плевральная
экссудата
в
пункция
для
гнойный
или
осумкованный.
При гнойных плевритах по показаниям плевральная полость дренируется,
антибиотики вводятся внутриплеврально. При затяжном течении проводится
общеукрепляющая
терапия:
иммуномодуляторы
–
иммуноглобулинов.
При
дезинтоксикационные
витаминно-минеральные
Т-активин,
выраженной
растворы.
интерферон,
интоксикации
При
комплексы,
препараты
группы
капельно
вводятся
выраженной
дыхательной
недостаточности назначаются ингаляции кислорода.
Физиотерапевтическое
лечение
проводится
при
отсутствии
противопоказаний. Физиотерапия в лечении плеврита легких у детей
проводится как при сухих, так и при выпотных плевритах. При этом
рекомендуется проводить следующие процедуры:
1) ультрафиолетовое облучение грудной клетки через 1–2 дня;
2) «соллюкс» на грудную клетку продолжительностью 10–15мин.
После снижения температуры при сухом плеврите назначаются:
1) диатермия на пораженную половину грудной клетки;
190
2) парафино-озокеритовые аппликации на больную сторону;
3) электрофорез области грудной клетки;
4) солнечно-воздушные ванны.
При выпотном плеврите после стихания острых явлений назначаются:
1) диатермия на пораженную половину грудной клетки;
2) индуктометрия очага поражения;
3) парафино-озокеритовые аппликации на больной бок;
4) кальций-электрофорез грудной клетки.
После торакотомии и удаления гноя при гнойных плевритах назначаются:
1) магнитотерапия;
2) ультрафиолетовое облучение грудной клетки;
3) «соллюкс» на грудную клетку.
После стихания острого процесса, рассасывания экссудата, нормализации
температуры и показателей клинического анализа крови назначается массаж
грудной клетки, в том числе вибрационный, лечебная физкультура с
включением
дыхательных
упражнений,
специальные
упражнения,
способствующие рассасыванию экссудата и растяжению плевры.
После стационара показано продолжение лечения в местных санаториях,
в теплое время года – на климатических курортах Черноморского побережья,
Крыма.
Противопоказаниями
являются
дыхательная
недостаточность,
застойная сердечная недостаточность.
Прогноззависит от этиологии плеврита. При сухих плевритах прогноз
благоприятный. Продолжительность заболевания – до трех недель. Исход –
выздоровление.
Выпотной плеврит продолжается дольше. В исходе при наличии
массивного экссудата развиваются спайки.
Абсцесс легкого
Абсцесс
легкого
–
ограниченный
участок
легочного
некроза
инфекционной этиологии с единственной или доминирующей полостью
191
размером 2 мм и более. При наличии множественных полостей или при
солитарной
полости
менее
2
см
в
диаметре
используют
термин
“некротизирующая или деструктивная пневмония”.
Наиболее часто деструкция легочной ткани развивается при пневмонии,
вызванной Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae. В то же время для
пневмококковой пневмонии обычно не характерно развитие деструкции легких.
В последние годы показана роль стрептококков группы А (Streptococcus
pyogenes) в развитии некроза легочной ткани. Пневмония, вызванная этими
микроорганизмами, часто осложняется деструкцией и некрозом легочной ткани
с возможным последующим формированием ограниченной капсулой полости,
заполненной
некротическими
тканями
(рис.
1).
На
рентгенограмме
определяется очаг(и) уплотнения легочной ткани, в котором заметны участки
просветления. При сообщении полости абсцесса с бронхом рентгенологически
определяется воздушная полость с горизонтальным уровнем жидкости.
Стафилококковая деструкция легких обычно характеризуется наличием
нескольких небольших полостей, что рентгенологически определяется в виде
неоднородной
инфильтрации
Для K.pneumoniae более
характерно
с
участками
формирование
просветления.
крупного
одиночного
абсцесса.
Другая
группа
микроорганизмов,
вызывающая
деструктивную
пневмонию, – анаэробные бактерии. Анаэробы занимают ведущее значение в
этиологии аспирационной пневмонии, основным механизмом развития которой
является
аспирация
орофарингеального
секрета.
Аспирация
небольших
количеств орофарингеального секрета происходит у здоровых людей во время
сна, однако благодаря мукоцилиарному клиренсу, кашлевому рефлексу,
макрофагам и другим факторам местной защиты легких происходит быстрая
элиминация бактерий из нижних отделов дыхательных путей и они остаются
стерильными. При дефектах местного или системного иммунитета, а также в
случаях более выраженной аспирации вследствие различных заболеваний,
микроорганизмы из ротовой полости (наиболее часто – аэробные стрептококки
192
полости рта и анаэробы, могут проникать в бронхиолы и альвеолы и вызывать
воспаление легочной ткани и ее деструкцию.
Развитие деструкции легочной ткани и абсцедирование существенно
ухудшает прогноз заболевания. По данным S.M.Finegold (2000), летальность
при
деструктивной
абсцедирующей
пневмонии
анаэробной
этиологии
составляет 15–25% и может быть еще выше в случае S.aureus и K.pneumoniae.
При
пневмонии
выборе
режима
необходимо
антибактериальной
учитывать
терапии
возможную
абсцедирующей
роль
аэробных
(S.aureus, K.pneumoniae) и анаэробных бактерий.
В большинстве современных рекомендаций по лечению деструктивной и
абсцедирующей
пневмонии
в
качестве
ингибиторозащищенные b-лактамы,
средств
клиндамицин,
выбора
указываются
карбапенемы
или
моксифлоксацин.
Однако данные последних исследований и наш опыт показывают, что
клиндамицин в режиме монотерапии вряд ли может более рекомендоваться изза низкой эффективности. Клиндамицин целесообразно назначать в сочетании с
цефалоспоринами III–IV поколения, причем при осложненной внебольничной
пневмонии вполне надежны препараты III поколения – цефтриаксон или
цефотаксим, а при аспирационной или абсцедирующей нозокомиальной
пневмонии, безусловно, преимущество будет иметь комбинация цефепима с
клиндамицином.
В случае установленной этиологии осложненной пневмонии возможно
назначение режимов терапии с более узким антимикробным спектром.
Непременным условием адекватного лечения абсцедирующей пневмонии
является достаточная длительность антибактериальной терапии. Обычно
рекомендуется назначение антибиотиков на 3–4 нед и более.
Факторы, способствующие аспирации:
• Алкоголизм
• Эпилепсия
• Нейромышечные заболевания
193
• Мозговой инсульт
• Нарушения сознания различного генеза
• Заболевания десен и зубов
• Заболевания пищевода, сопровождающиеся дисфагией и рефлюксом
Абсцесс легкого
Абсцедирующая
Рентгенограмма
пневмония,
клетки. вызванная Klebsiella
Абсцесслегкого. Разрез грудной
через полость абсцесса. Воздушная полость pneumoniae.
абсцесса
с
горизонтальным
уровнем жидкости в
левом легком.
Окрашенный по Граму препарат
мокроты, полученной у больного с
аспирационной
пневмонией,
осложнившейся
абсцессом
легкого,
вызванным стрептококками полости рта и
анаэробами.
Этиологические
факторы
деструктивной
и
абсцедирующей
пневмонии
194
Анаэробные
микроорганизмы,
вызывающие
аспирационную
пневмонию (J.E.Mangino и R.J.Fass, 2000)
Палочки
Грамотрицательные
Грамположительные
Bacteroides fragilis group
Actinomyces spp.
Fusobacterium nucleatum
Clostridium spp.
Fusobacterium necrophorum Eubacterium spp.
Porphyromonas spp.
Propionibacterium spp.
Prevotella spp.
Кокки
Veillonella spp.
Gemella morbillorum
PeptoStreptococcus
spp.
Рекомендации по антибактериальной терапии деструктивной или
абсцедирующей пневмонии
Наиболее надежны
Альтернативные схемы
Амоксициллин/клавуланат
Амоксициллин/сульбактам
Имипенем
Ампициллин/сульбактам
Левофлоксацин + метронидазол
Хлорамфеникол
Меропенем
Цефотаксим + клиндамицин
Моксифлоксацин
Цефтриаксон + клиндамицин
Тикарциллин/клавуланат
Ципрофлоксацин
метронидазол
+
Цефепим + клиндамицин
Эртапенем
Эмпиема плевры
195
Рентгенограмма грудной клетки. Эмпиема плевры.
Диагностическая плевральная пункция
Клиническая диагностика
Клинические
признаки,
позволяющие
заподозрить
инфицирование плеврального выпота при внебольничной
пневмонии
• Сохранение лихорадки >38°С или рецидив лихорадки на фоне
антибиотикотерапии.
196
• Появление или усиление болей в грудной клетке при дыхании.
• Усиление одышки.
• Сохраняющийся лейкоцитоз.
• Увеличение зоны притупления при перкуссии.
• Появление анемии.
Лабораторная диагностика
Отличительными признаками инфицированного плеврального
выпота
от
неинфицированного
экссудата
являются:
• Гнойный характер экссудата.
• Повышенное количество лейкоцитов (более 15 000 в 1 мл) с
преобладанием нейтрофилов.
• Содержание глюкозы менее 40 г/л, при неинфицированном
экссудате
–
г/л.
40–60
• рН < 7,1.
• Наличие бактерий при микроскопии или положительный результат
культурального исследования.
Режимы антибактериальной терапии эмпиемы плевры
Наиболее надежны
Альтернативные средства
Имипенем
Амоксициллин/клавуланат
амикацин
Меропенем
Левофлоксацин + метронидазол
Цефепим
метронидазол
+
+ Моксифлоксацин
Цефоперазон/сульбактам Тикарциллин/клавуланат + амикацин
Цефтриаксон + клиндамицин
Ципрофлоксацин + клиндамицин
Эртапенем
Режим дозирования лекарственного препарата
197
ПАНКЛАВ (амоксициллин + клавулановая кислота)
Внутрь взрослым и детям старше 12 лет (или с массой тела более 40
кг) при легком и среднетяжелом течении инфекций назначают по 1
таблетке 250 мг 3 раза в сутки. При тяжелом течении инфекций
разовая доза составляет 2 таблетки по 250 мг или 1 таблетка по 500
мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза клавулановой
кислоты (в форме калиевой соли) составляет для взрослых 600 мг,
для
детей
10
–
мг/кг
массы
тела.
Максимальная суточная доза амоксициллина составляет для
взрослых
6
г,
для
детей
45
–
мг/кг
массы
тела.
При одонтогенных инфекциях рекомендуемая доза – 1 таблетка по
500
мг
каждые
12
ч
в
течение
5
дней.
Представлена краткая информация производителя по дозированию
лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата
внимательно читайте инструкцию.
Эмпиема плевры
Эмпиема – инфицированный парапневмонический плевральный выпот,
является редким, но тяжелым осложнением бактериальной внебольничной
пневмонии. Плевральный выпот наблюдается примерно в 40% случаев
внебольничной пневмонии, но в большинстве случаев инфицирования не
происходит и выпот разрешается самостоятельно.
Летальность при эмпиеме плевры составляет, по данным разных авторов,
от 2 до 50%, причем наиболее серьезный прогноз наблюдается у пожилых и
иммунокомпрометированных
пациентов.
Прогноз
также
значительно
ухудшается в случае выделения резистентных штаммов возбудителей и при
отсроченном начале интенсивной терапии и адекватной антибиотикотерапии.
198
Если абсцесс легкого вызывают микроорганизмы, способные приводить к
деструкции и некрозу легочной ткани, то эмпиему плевры способен вызвать
любой микроорганизм, проникший в плевральную полость.
Следует
отметить,
что
в
большинстве
случаев
заболевания
из
плевральной полости было выделено два микроорганизма и более, что
позволяет считать эмпиему полимикробной инфекций. Почти в половине
случаев это осложнение вызывается ассоциацией аэробных и анаэробных
микроорганизмов.
Учитывая
принципиальные
отличия
в
этиологии
неосложненной
внебольничной пневмонии и эмпиемы, а также серьезный прогноз, наиболее
важным является возможно более раннее распознавание этого осложнения.
Для эмпиемы плевры характерна типичная рентгенологическая картина
(рис. 5), которая, однако, выявляется при распространенном поражении.
Более чувствительным методом является компьютерная томография.
Обязательным методом исследования является плевральная пункция с
анализом плеврального выпота и его бактериологическим исследованием.
Наиболее важными для прогноза и определения тактики ведения
больного являются рН плеврального выпота и микроскопия окрашенного
препарата. При значениях рН <7,1 и выявлении бактерий в окрашенном
препарате необходимо проводить дренирование плевральной полости.
Учитывая серьезный прогноз при эмпиеме плевры, целесообразно
проводить
диагностическую
плевральную
пункцию
у
всех
больных
пневмонией, осложненной значимым плевральным выпотом. Это исследование
обязательно при подозрении на инфицирование плеврального выпота и
эмпиему. При проведении плевральной пункции необходим забор материала в
три пробирки:
1)
для
клинико-биохимического
исследования
и
микроскопии
окрашенного препарата; 2) стерильная пробирка для микробиологического
исследования; 3) для исследования на микобактерии.
199
Антибактериальная терапия эмпиемы плевры представляет значительные
сложности. Следует подчеркнуть, что антибиотики имеют определяющее
значение только на самых ранних этапах развития этого осложнения, в
последующем только своевременный комплексный подход к лечению может
дать положительный эффект: дренаж + хирургические лечение + антибиотики +
фибринолитическая терапия.
Адекватной антибактериальная терапия эмпиемы может считаться в том
случае, если назначенный препарат(ы) обладает надежной активностью в
отношении
всех
групп
основных
возбудителей
S.aureus + S.pneumoniae + Enterobacteriaceae
заболевания:
+ Bacteroides
spp. + PeptoStreptococcus spp. + Fusobacterium spp.
С этих позиций наиболее надежны в режиме монотерапии карбапенемы и
ингибиторозащищенные антипсевдомонадные пенициллины, однако уровень
резистентности грамотрицательных бактерий к последним препаратам в
последние годы существенно увеличился. Потенциально высокоэффективны
также цефалоспорины III–IV поколения и фторхинолоны, однако все они
требуют сочетанного назначения с клиндамицином. Как и при абсцессе
легкого,
эффективность
аминогликозидных
антибиотиков
вызывает
обоснованные сомнения.
Вакцинопрофилактика.
Прививки против кори, коклюша и гриппа являются важным звеном
профилактики их наиболее тяжелого осложнения - пневмонии. Другая, пока
мало используемая в России возможность - вакцинация против инфекции,
вызванной H. influenzae тип b. В России лицензирована вакцина Акт-ХИБ, так
что ее массовое использование позволило бы повлиять и на заболеваемость
пневмонией. По данным из Ю. Америки, массовая вакцинация снижает на 2226% заболеваемость пневмонией (в зависимости от критериев диагностики с
5,0-9,7 до 3,9-7,2 на 1000).
200
Лицензированная в России пневмококковая 23-валентная вакцина
«Пневмо 23» иммуногенна в возрасте старше 2 лет. Ее эффективность в
снижении
заболеваемости
пневмококковой
пневмонией
доказана
для
организованных коллективов (армия), а также для больных групп риска - при
функциональной асплении и у спленэктомированных больных, у больных с
онкогематологическими
заболеваниями,
ВИЧ-инфекцией,
хроническими
заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, диабетом, с
нефротическим синдромом, у пациентов, получающих иммуносупрессивную
терапию гормонами и/или цитостатиками, а также у всех лиц в возрасте старше
60-65 лет вне зависимости от наличия или отсутствия других факторов риска.
Опыт применения вакцины «Пневмо 23» в домах ребенка показал возможность
снижения частоты носительства пневмококков с 40 до 15%; весьма
неожиданным явилось резкое снижение (коэффициент эффективности 85,7%,
индекс эффективности 7,0) респираторной заболеваемости (ОРЗ, включая
бронхиты и пневмонии), хотя большинство ОРЗ и бронхитов обусловливаются
вирусами. Такой же эффект выявлен у больных с хроническими легочными
нагноениями:
снижение
частоты
ОРЗ
сопровождалось
более
редкими
обострениями процесса. Объяснением может быть, помимо снижения
носительства пневмококков, стимуляция Т-хелпер-1 системы иммунитета,
доказанная для других бактериальных вакцин.
Для профилактики пневмококковой инфекции у детей до 2 лет созданы
поливалентные
конъюгированные
с
белком
пневмококковые
вакцины.
Использование подобной 7-валентной вакцины снизило заболеваемость
тяжелыми (бактериемическими) формами инфекции, включая пневмонию на
80-90%. К настоящему времени конъюгированная вакцина введена в
Национальный календарь прививок США, Австрии и Великобритании, в
большинстве других стран ее применение сдерживается высокой стоимостью
(250 евро за полную серию из 4 прививок).
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 15.06.1983 N 725 "О ДАЛЬНЕЙШЕМ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С
201
ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ" (ВМЕСТЕ С ИНСТРУКЦИЯМИ "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ
ДИСПАНСЕРНОГО
НАБЛЮДЕНИЯ
ЗА
ДЕТЬМИ
ГРУПП
"РИСКА"
БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ", "ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С
ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ НА ДОМУ", "ПО ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПАЛАТЫ
ИНТЕНСИВНОЙ
ТЕРАПИИ
В
ОТДЕЛЕНИИ
ДЛЯ
ДЕТЕЙ
С
ОСТРОЙ
ПНЕВМОНИЕЙ", "О ПОКАЗАНИЯХ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И ПЕРЕВОДУ ДЕТЕЙ
С ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ", "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО
ЛЕЧЕНИЯ
ДЕТЕЙ,
ПЕРЕНЕСШИХ
ОСТРУЮ
ПНЕВМОНИЮ, И ИХ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮ...
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
15 июня 1983 г.
N 725
О ДАЛЬНЕЙШЕМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИИ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
Болезни органов дыхания занимают одно из ведущих мест в структуре
заболеваемости детского населения. Острая пневмония среди причин детской
смертности во многих территориях СССР является наиболее частой основной
или конкурирующей причиной смерти.
Целенаправленную работу по снижению заболеваемости детей острой
пневмонией
проводят
поликлиники,
которые
осуществляют
комплекс
мероприятий по воспитанию здорового ребенка, улучшению качества
диспансеризации
детей
групп
"повышенного
риска",
профилактике
респираторно - вирусных заболеваний. Во многих городских поликлиниках
организовано восстановительное лечение детей, перенесших заболевания
органов
дыхания,
проводится
комплекс
лечебно
-
оздоровительных
мероприятий с учетом характера, степени тяжести заболевания, возраста и
индивидуальных особенностей ребенка.
202
В большинстве союзных республик проводится работа по строительству,
реконструкции, укреплению и боксированию детских стационаров, созданию в
них необходимых санитарно - гигиенических условий.
В настоящее время в стране насчитывается более 100 детских отделений
пульмонологического
профиля,
оснащенных
современной
медицинской
аппаратурой и необходимым арсеналом современных лечебных средств. В
указанных
отделениях
широко
используются
методы
углубленного
обследования и лечения детей с бронхолегочной патологией, организованы
палаты интенсивной терапии для выхаживания тяжелого контингента больных.
В целях осуществления этапности в лечении детей с бронхолегочной
патологией,
в
организованы
том
числе
перенесших
острую
пневмонию,
в
стране
республиканские и большое число местных санаториев
пульмонологического профиля; для оздоровления детей широко используются
пионерские лагеря санаторного типа, лесные санаторные школы. В некоторых
территориях организованы ясли - сады для детей, часто болеющих
респираторными заболеваниями, перенесших повторные пневмонии.
В ряде республик (РСФСР, Белорусская, Украинская, Латвийская,
Киргизская,
Эстонская
союзные
республиканские,
областные
осуществляющие
лечебно
республики)
и
-
городские
успешно
функционируют
пульмонологические
консультативную
и
центры,
организационно
-
методическую работу. Пульмонологические центры организованы на базе
многопрофильных детских больниц и работают в тесном сотрудничестве с
кафедрами
детских
болезней
медицинских
институтов
и
научно
-
исследовательскими институтами.
Большое внимание в их деятельности уделяется вопросам повышения
квалификации врачей - педиатров по пульмонологии детского возраста, как на
центральных, так и на местных базах. В ряде территорий организованы циклы
усовершенствования врачей по детской пульмонологии при институтах
усовершенствования врачей (РСФСР, Литовская ССР, Туркменская ССР,
Белорусская ССР, Украинская ССР).
203
В научно - исследовательских институтах и на педиатрических кафедрах
медицинских вузов значительно расширились исследования по изучению
острых пневмоний в детском возрасте. В последние годы разработаны критерии
диагностики и предложена новая классификация клинических форм острых
заболеваний органов дыхания у детей, научно обоснованы эффективные схемы
лечения, показана высокая эффективность лечения острой пневмонии новыми
отечественными антибактериальными препаратами.
Проведенные
мероприятия
способствовали
улучшению
качества
медицинского обслуживания детей, снижению заболеваемости и смертности
детей от острой пневмонии. Значительно снизилась заболеваемость пневмонией
детей первых трех лет жизни, в том числе и первого года жизни.
За последние пять лет снизилась смертность детей 1-го года жизни от
пневмонии в целом по стране и во всех союзных республиках.
Наряду с этим в организации лечебно - профилактической помощи
больным острой пневмонией и детям из групп "риска" бронхолегочной
патологии имеются еще серьезные недостатки.
Руководители органов здравоохранения, главные педиатры многих
республик, областей (краев) не уделяют еще должного внимания контролю за
работой лечебно - профилактических учреждений, не предъявляют достаточной
требовательности к обеспечению всего комплекса профилактических и
лечебных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости детей
острой пневмонией.
В ряде республик остается низким качество профилактического
наблюдения за здоровыми детьми (Таджикская ССР, Туркменская ССР,
Молдавская ССР, Грузинская ССР, ряд территорий РСФСР). Патронаж и
диспансеризация детей, в том числе из групп "риска" бронхолегочной
патологии осуществляется формально. Не всем детям своевременно и в полном
объеме проводится профилактика рахита, анемии, гипотрофии. Имеются
недостатки
в
вопросах
диагностики
острой
пневмонии
в
условиях
поликлиники, не всегда проводится лабораторное исследование, врачи 204
рентгенологи нередко не имеют необходимой квалификации в вопросах
пульмонологии детского возраста.
Во многих территориях госпитализация заболевших детей острой
пневмонией осуществляется в небоксированные стационары, без соблюдения
правил одномоментного заполнения палат, что способствует возникновению
внутрибольничной
ре-
заболевания.
лечении
При
нерационального
и
суперинфекции
острой
использования
неблагоприятному
пневмонии
имеют
антибиотиков,
течению
место
не
случаи
учитывается
чувствительность к ним микробной флоры дыхательных путей, не везде
применяются антибиотики широкого спектра действия, полусинтетические
препараты. Недостаточно осуществляется выхаживание тяжелых больных.
В ряде республик дети с острой пневмонией, оставленные для лечения на
дому, не обеспечиваются качественным и систематическим наблюдением; им
не проводится необходимых исследований. Контроль заведующих отделениями
за лечением на дому осуществляется недостаточно. Не уделяется должного
внимания организации восстановительного лечения в амбулаторных условиях.
Приведенные недостатки в оказании медицинской помощи детям с
острой пневмонией наиболее часто имеют место в условиях сельской
местности.
Для осуществления этапного лечения детей с заболеваниями органов
дыхания в ряде республик (Узбекская ССР, Молдавская ССР, Казахская ССР,
Грузинская
ССР
и
Туркменская
ССР)
недостаточно
санаториев
пульмонологического профиля, особенно для детей первых трех лет жизни.
В целях дальнейшего совершенствования организации медицинской
помощи детям с острой пневмонией
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик,
заведующим краевыми, областными, городскими отделами здравоохранения,
начальникам
главных
управлений
здравоохранения
Мосгорисполкома,
Мособлисполкома, Ленгорисполкома, Киевгорисполкома, Ташгорисполкома
205
принять дополнительные меры по дальнейшему улучшению работы по
профилактике бронхолегочных заболеваний у детей и оказанию медицинской
помощи детям с острой пневмонией:
1.1. Расширить число боксированных отделений для госпитализации
детей с острыми респираторными заболеваниями и острой пневмонией;
обеспечить
реконструкцию
действующих
отделений
с
доведением
до
санитарных норм площадей и максимальным их боксированием (не менее 30%
коек), обратить особое внимание на увеличение мощности детских отделений в
центральных районных больницах до 40-60 коек;
1.2. организовать во всех детских отделениях для лечения детей с острой
респираторной патологией и острой пневмонией палаты интенсивной терапии,
оснащенные оборудованием, согласно перечню, утвержденным данным
приказом;
1.3. завершить в 1985 г. организацию детских республиканских, краевых,
областных пульмонологических центров, принять меры по совершенствованию
форм их консультативной и организационно - методической работы;
1.4. продолжить дальнейшее развитие сети отделений (кабинетов)
восстановительного лечения в детских поликлиниках, улучшить их оснащение
для проведения полного комплекса физиотерапии, бальнеолечения, лечебной
физкультуры
и других
методов восстановительного лечения детей с
бронхолегочной патологией;
1.5.
принять
меры
по
расширению
сети
детских
санаториев
пульмонологического и аллергологического профиля в соответствии с
потребностью, имеющейся в республиках; усилить контроль за организацией в
них полного комплекса лечебно - оздоровительных мероприятий;
1.6. проводить совместно с профсоюзными органами постоянную работу
по организации санаторного лечения и оздоровления детей, перенесших острую
пневмонию, и из групп "риска" в санаторных пионерских лагерях и санаториях
- профилакториях промышленных предприятий детей вместе с родителями;
206
1.7.
обеспечить
повышение
квалификации
врачей
педиатров,
-
работающих в отделениях для детей с острой пневмонией, 1 раз в 5 лет;
1.8. повсеместно организовать консультативные приемы для детей из
групп "риска" бронхолегочной патологии и перенесших острую пневмонию в
консультативных
и
территориальных
детских
поликлиниках
силами
сотрудников педиатрических научно - исследовательских институтов и кафедр
медицинских вузов педиатрического профиля;
1.9. принять меры к обеспечению детских стационаров для детей с острой
пневмонией
антибиотиками,
инфузионными
препаратами
и
другими
лекарственными средствами;
1.10. обязать главных врачей детских поликлиник и лечебно профилактических
учреждений,
имеющих
в
своем
составе
детские
поликлинические учреждения:
- расширить в общем комплексе мероприятий по воспитанию здорового
ребенка меры по профилактике острых респираторных заболеваний, широко
используя в этих целях кабинеты здорового ребенка;
- усилить контроль за организацией физического воспитания и
закаливания детей в дошкольных учреждениях, соблюдением воздушно температурного режима, правил формирования групп и изоляции заболевших
детей;
- улучшить диспансерное наблюдение и оздоровление детей из групп
"риска"
бронхолегочной
патологии,
в
соответствии
с
Инструкцией,
утвержденной данным приказом (Приложение 1);
- обеспечить своевременную госпитализацию детей, больных острой
пневмонией, особенно первого года жизни, недоношенных, с перинатальной
патологией, а также детей с неотложными состояниями, с токсическими,
деструктивными
и
осложненными
формами
пневмонии,
из
неудовлетворительных бытовых условий;
207
- обеспечить при проведении лечения детей с острой пневмонией на дому
весь комплекс лечебно - диагностических мероприятий в соответствии с
Инструкцией, утвержденной данным приказом (Приложение 2);
- организовать восстановительное лечение детей реконвалесцентов после
острой пневмонии в соответствии с Инструкцией, утвержденной данным
приказом (Приложение 5);
- повысить эффективность диспансеризации, обратив особое внимание на
улучшение преемственности в лечении между детскими поликлиниками,
больницами и санаториями;
- обеспечить в отделениях для детей дошкольного и школьного возраста
строгое соблюдение охранительного режима, особенно в вечернее время.
1.11. Обязать главных врачей станции скорой помощи обеспечить
систематическое повышение квалификации врачей и фельдшеров по оказанию
неотложной помощи детям с острой пневмонией.
1.12. Обязать главных врачей больниц, имеющих в своем составе
отделение для лечения острой пневмонии:
- улучшить работу отборочных комиссий по учету и направлению детей
на санаторное лечение;
- обеспечить в указанных отделениях строгое соблюдение санитарно противоэпидемического режима;
- улучшить условия госпитализации и выхаживания детей раннего
возраста с острой пневмонией, имея в виду, в первую очередь, разукрупнение
палат, создание оптимального воздушного режима, условий для купания детей,
организацию рационального питания; принять меры по улучшению условий
для пребывания матерей, осуществляющих уход за больными детьми;
- улучшить бактериологическое исследование больного пневмонией в
стационаре, особенно с формами, резистентными к антибактериальной терапии;
обеспечить снабжение лабораторий стандартными средами и дисками с
применяемыми в настоящее время антибиотиками;
208
- закрепить за палатами интенсивной терапии квалифицированных врачей
и средних медицинских работников; обеспечить больным в указанных палатах
постоянное наблюдение и уход медицинского персонала, полный комплекс
интенсивного лечения на уровне современных требований.
1.13. Обязать главных педиатров минздравов союзных республик,
областных (городских, районных) отделов здравоохранения:
- систематически проводить анализ заболеваемости и смертности детей от
острой пневмонии, больничной летальности, в том числе досуточной, и
разработать мероприятия по их снижению;
- обеспечить постоянный контроль за внедрением в детских лечебно профилактических
учреждениях
современных
методов
профилактики,
диагностики и лечения острой пневмонии у детей.
2. Главному управлению лечебно - профилактической помощи детям и
матерям
(т.
Гребешева
И.И.)
осуществлять
постоянный
контроль
за
организацией медицинской помощи детям с острой пневмонией в республиках,
организовать в 1984-1985 гг. проверки этой работы в Узбекской ССР,
Таджикской ССР, Туркменской ССР и Эстонской ССР.
3. Научно - исследовательскому институту педиатрии АМН СССР (т.
Студеникин М.Я.):
- обеспечить своевременное выполнение Государственной программы
0.69.06
"по
решению
научно
-
технической
проблемы
"Разработать
эффективные меры профилактики и лечения основных заболеваний матери и
ребенка"; углубить научные исследования по проблеме воспитания здорового
ребенка, профилактике респираторной патологии у детей, в том числе
воспитывающихся в дошкольных учреждениях;
- предусмотреть в планах научно - исследовательских работ разработку
научных основ организации медицинской помощи детям с бронхолегочной
патологией, проживающим в сельской местности.
4. Главному управлению учебных заведений (т. Лакин К.М.) совместно с
Главным управлением лечебно - профилактической помощи детям и матерям
209
(т. Гребешева И.И.) пересмотреть программу повышения квалификации врачей
по
детской
рентгенологии
на
факультетах
повышения
квалификации
медицинских институтов в части усиления преподавания основных вопросов
бронхолегочной патологии у детей.
5. Московскому научно - исследовательскому институту педиатрии и
детской хирургии Минздрава РСФСР (т. Вельтищев Ю.Е.) разработать и
представить на утверждение в Министерство здравоохранения СССР:
- методические рекомендации "Организация лечебно - диагностической
работы и ухода за детьми больными острой пневмонией в стационаре" январь
1984 г.
6. Центральному научно - исследовательскому институту санитарного
просвещения Минздрава СССР (т. Лоранский Д.Н.) расширить издание
методических материалов в помощь лектору и наглядных пособий по
профилактике острой пневмонии у детей.
7. Главному управлению лечебно - профилактической помощи детям и
матерям (т. Гребешева И.И.) совместно с НИИ педиатрии АМН СССР (т.
Студеникин М.Я.) подготовить и провести в 1985 г. Всесоюзную научно практическую конференцию по актуальным вопросам пульмонологии детского
возраста.
8. Ежегодно к 1 июля представлять в Министерство здравоохранения
СССР отчет о ходе выполнения настоящего приказа.
1.14.
Министрам
здравоохранения
союзных
республик
разрешаю
размножить настоящий приказ в необходимом количестве.
УТВЕРЖДАЮ:
1. Инструкции:
- по организации диспансерного наблюдения за детьми групп "риска"
бронхолегочной патологии (Приложение 1);
- по организации лечения детей с острой пневмонией на дому
(Приложение 2);
210
- по организации работы палаты интенсивной терапии в отделении для
детей с острой пневмонией (Приложение 3);
- о показаниях к госпитализации и переводу детей с острой пневмонией в
отделения реанимации (Приложение 4);
- по организации восстановительного лечения детей, перенесших острую
пневмонию, и их диспансерного наблюдения в амбулаторных условиях
(Приложение 5).
2. Примерный перечень оснащения палаты интенсивной терапии,
отделения для детей с острой пневмонией (Приложение 6).
Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя
Министра тов. Новикову Е.Ч.
МИНИСТР
С.П.БУРЕНКОВ
Приложение N 1
к приказу Минздрава СССР
от 15 июня 1983 г. N 725
ИНСТРУКЦИЯ
ОБ
ОРГАНИЗАЦИИ
ДИСПАНСЕРНОГО
НАБЛЮДЕНИЯ
ЗА
ДЕТЬМИ
ГРУПП "РИСКА" БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ
1. К комплексам факторов, способствующих заболеванию острой
пневмонией у детей, относятся:
- неблагоприятная микросоциальная среда (раннее искусственное
вскармливание,
нарушение
режима
питания,
нерегулярные
прогулки,
недостаточное проветривание помещения, конфликтные ситуации в семье и
др.);
- отягощенный семейный анамнез (хронические бронхолегочные и
аллергические заболевания у родителей и ближайших родственников,
211
осложнения беременности и родов у матери, профессиональные вредности у
родителей, хронические и острые заболевания матери во время беременности);
- наличие в анамнезе отклонений в состоянии здоровья ребенка и частые
ОРЗ (гипотрофия, паратрофия, рахит, анемия, малые формы гнойной инфекции
и др.);
- наличие в анамнезе пневмоний (однократных или повторных);
- наличие у ребенка в момент обследования отклонений в состоянии
здоровья или заболевания.
2. В зависимости от различных сочетаний комплексов факторов
выделяются три группы детей для дифференцированного диспансерного
наблюдения: группа внимания, группа "риска" и группа "повышенного риска".
3.
К
группе
"внимания"
относятся
дети
из
неблагоприятной
микросоциальной среды, с отягощенным семейным анамнезом, наличием в
анамнезе отклонений в состоянии здоровья и частых ОРЗ (наличие одного или
сочетание двух из трех перечисленных комплексов факторов).
4. К группе "риска" относятся дети с наличием в анамнезе однократных
или повторных заболеваний пневмонией или с отклонением в состоянии
здоровья, выявленными в момент обследования. Могут быть сочетания
факторов этих комплексов:
- неблагоприятная микросоциальная среда;
- отягощенный семейный анамнез;
- наличие в анамнезе отклонений в состоянии здоровья и частых ОРЗ.
5. Группу "повышенного риска" составляют дети с сочетанием четырех
или пяти комплексов факторов, а также с сочетанием трех комплексов
факторов при условии наличия в анамнезе однократных или повторных
заболеваний пневмонией или отклонением в состоянии здоровья и заболеваний,
выявленных у ребенка в момент обследования.
6. Детям из группы "внимания" проводятся мероприятия, направленные
на правильную организацию микросоциальной среды, питания, режима
закаливания, профилактику рахита, анемии, расстройств питания. Осмотр
212
педиатром - ежемесячно на 1-ом году жизни, 1 раз в месяц - на 2-ом, 1 раз в
квартал - на 3-ем.
7. Детям из группы "риска" наряду с комплексом профилактических и
оздоровительных мероприятий проводится лечение рахита, анемии, очагов
инфекции. Осмотр педиатром проводится ежемесячно - на 1-ом году жизни, не
реже 1 раза в два месяца - на 2-ом, не реже 1 раза в квартал - на 3-м, не реже 1
раза в полугодие организуются консультации врачами - специалистами.
8. Детям из групп "повышенного риска" проводится тот же комплекс
профилактических и лечебно - оздоровительных мероприятий, что и в группе
"риска". Однако осмотры педиатром организуются чаще: не реже 1 раза в месяц
во всех возрастных группах, консультации (по показаниям) со специалистами
(отоларингологом, стоматологом, пульмонологом, аллергологом) проводятся не
реже 2 раз в год.
9. Дети до 3-х летнего возраста из групп "риска" и "повышенного риска",
перенесшие острую пневмонию, наблюдаются в кабинете восстановительного
лечения в течение 3-х месяцев, дети старше 3-х лет - в течение 2-х месяцев.
Начальник Главного управления
лечебно - профилактической помощи
детям и матерям
И.И.ГРЕБЕШЕВА
Приложение N 2
к приказу Минздрава СССР
от 15 июня 1983 г. N 725
ИНСТРУКЦИЯ
ПО
ОРГАНИЗАЦИИ
ЛЕЧЕНИЯ
ДЕТЕЙ
С
ОСТРОЙ
ПНЕВМОНИЕЙ НА ДОМУ
1. Лечение детей на дому целесообразно при нетяжелых формах
пневмонии (протекающих без осложнений, при отсутствии токсикоза,
213
выраженной дыхательной и сердечно - сосудистой недостаточности), при
наличии благоприятных жилищно - бытовых условий, достаточного уровня
общей и санитарной культуры членов семьи, уверенности в четком выполнении
родителями всех назначений врача, возможности ежедневного наблюдения
больного ребенка врачом и медицинской сестрой до выздоровления.
2. Не подлежат лечению на дому дети с тяжелыми формами пневмонии (с
токсикозом,
гипертермией,
фебрильными
судорогами,
выраженной
дыхательной и сердечно - сосудистой недостаточностью, с осложнениями), а
также больные острой пневмонией новорожденные и недоношенные, дети из
неблагоприятных жилищно - бытовых условий.
Не рекомендуется оставлять на дому детей с острой пневмонией,
развившейся сразу после выписки ребенка из стационара, ввиду частой
резистентности их микробной флоры к большинству применяющихся в
домашних условиях антибиотиков. Не рекомендуется также продолжать
лечение на дому детей с пневмонией после 2-3 дней терапии, оказавшейся
неэффективной.
3. Детям с диагнозом пневмония и подозрением на заболевание острой
пневмонией с первых дней рекомендуется провести рентгенографию грудной
клетки и лабораторные исследования (клинический анализ крови и анализ
мочи). При отмене антибактериальной терапии и ликвидации клинических
симптомов пневмонии следует повторить клинический анализ крови.
4. Ребенок должен находиться на постельном режиме в течение острого
периода заболевания при организации оптимальных условий выхаживания
(выпаивание, рациональное питание, широкая аэрация, тщательный уход за
кожей и слизистыми, рациональная одежда и др.). При нормализации
температуры расширение режима можно проводить в течение 2-3 дней.
Прогулки начинать через 2-4 дня после нормализации температуры, постепенно
увеличивая их длительность (от 20 мин.).
5. Питание ребенка должно соответствовать возрасту, быть полноценным,
однако в остром периоде заболевания требуется тщательная кулинарная
214
обработка пищи. Количество жидкости для детей 1-го года вместе с грудным
молоком и молочными смесями должно составлять 140-150 мл на кг массы в
сутки. Детям более старшего возраста дополнительно к пищевому рациону
следует назначать жидкости (морсы, соки, чай). Желательно в качестве питья
использовать оралит, содержащий глюкозы 20,0, натрия хлорида 3,5, калия
хлорида 1,5, натрия гидрокарбоната 2,5, разведенных в 1 литре питьевой воды.
6. В качестве антибактериальной терапии следует использовать прежде
всего
антибиотики
полусинтетические
пенициллинового
пенициллины
ряда
-
(оксицилин,
бензилпенициллин
ампициллин,
или
ампиокс,
метициллин). При наличии аллергических реакций на пенициллин можно
использовать цепорин, линкомицин в возрастных дозах. Подробная схема
лечения изложена в методических рекомендациях "Диагностика и лечение
острых неспецифических бронхолегочных болезней у детей", утвержденных
Минздравом СССР 4 января 1982 г.
7. Врач - педиатр посещает больного на дому ежедневно до стойкого
улучшения общего состояния, затем через 1-2 дня - до полного выздоровления.
8. Медицинская сестра по назначению врача обеспечивает введение
антибиотиков (не реже трех раз в день) и других лекарственных средств,
наблюдает за состоянием ребенка и докладывает о динамике его изменения
лечащему врачу, контролирует выполнение назначений и обучает родителей
правилам ухода за больным ребенком.
9.
Заведующим
консультировать
всех
отделениями
детей
с
детских
пневмонией
поликлиник
на
дому,
необходимо
осуществлять
систематический контроль за ведением медицинской документации: четкостью
регистрации даты заболевания, даты обращения, формулировкой диагноза;
четким обозначением применяемых препаратов, их доз и кратности введения.
По окончании лечения в истории развития должно быть сделано заключение о
характере перенесенного ребенком заболевания, проведенном лечении. При
необходимости обеспечиваются консультации врачей - специалистов.
215
11. Выписка больного в детское учреждение при легком течении
заболевания может осуществляться не ранее, чем через 14 дней от начала
заболевания при стойком клиническом выздоровлении и нормализации данных
лабораторного и рентгенологического обследований.
Начальник Главного управления
лечебно - профилактической помощи
детям и матерям
И.И.ГРЕБЕШЕВА
ИНСТРУКЦИЯ
ОБ
ДЕТЕЙ,
ОРГАНИЗАЦИИ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО
ПЕРЕНЕСШИХ
ОСТРУЮ
ПНЕВМОНИЮ,
ЛЕЧЕНИЯ
И
ИХ
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
1. Всем детям, перенесшим острую пневмонию, показано наблюдение в
кабинете восстановительного лечения продолжительностью три месяца (для
детей в возрасте до 3-х лет) и два месяца (для детей старше 3 лет).
2. В кабинете восстановительного лечения проводятся: лечебная
физкультура, массаж грудной клетки, аппаратная физиотерапия, аэрозольная
терапия, введение витаминов.
3. Критериями эффективности восстановительного лечения детей
являются показатели общего состояния, ликвидации остаточных проявлений
заболевания по клиническим и рентгенологическим данным, показателям
периферической крови.
4. За детьми, перенесшими острую пневмонию, необходимо организовать
диспансерное наблюдение в течение года в соответствии с имеющимися
методическими рекомендациями. (Перенесшие пневмонию в возрасте до 3 мес.
должны наблюдаться участковым врачом в первые 6 мес. после пневмонии 2
раза в месяц; затем до года жизни 1 раз в месяц; перенесшие пневмонию в
возрасте от 3 мес. до 1 года - подлежат диспансерному наблюдению 1 раз в
216
месяц; перенесшие пневмонию в возрасте от 1 до 3 лет - соответственно 1 раз в
1,5 мес. Дети старше 3 лет наблюдаются после перенесенной острой пневмонии
1 раз в квартал).
5. Диспансерное наблюдение включает проведение анализов крови.
Организованные
дети
должны
наблюдаться
врачами
соответствующих
учреждений.
Начальник Главного управления
лечебно - профилактической помощи
детям и матерям
И.И.ГРЕБЕШЕВА
Список литературы:
1.
Болезни органов дыхания у детей. Руководство для врачей под ред.
проф. С.В. Рачинского и проф. В.К. Таточенко, М., 1987.
2.
Врожденные и наследственные заболевания легких у детей / Под ред
Ю.Е. Вельтищева и соавт. – М., 1986. – С.83-120.
3.
Детские болезни: Учебник для студ. Мед. вузов : В.2-х т. / А.М.
Запруднов, К.И. Григорьев, Л.А. Харитонова. – М.: ГЭОТАР –мед. – 2004. Т.1.688с.: ил., Т.2.-608с.
4.
Детские болезни: Учебник для студ. мед. вузов/ Под ред. А.А.
Баранова. - 2-е изд., испр. и доп.. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007. – 1008с.: ил.
5.
Интерстициальные болезни легких / Под ред. Н.А. Мухина. –
Москва: Изд-во «Литттера», 2007. – с. 20 – 119.
6.
Информация
здравоохранения.
о
Выпуск
лекарственных
3:
средствах
Противомикробные
для
и
специалистов
противовирусные
лекарственные средства. М., 1998. 456 с.
7.
Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у
детей // Вестник перинатол. и педиатрии. 1996. 41, 6: 52 - 55.
217
8.
Козлов
С. Н.,
Страчунский
Л. С.
Пенициллины.
Часть
I.
Природные и полусинтетические пенициллины // Клиническая антимикробная
химиотерапия. 2000, том 2, № 1, с. 32–38.
9.
Козлов
С. Н.,
Страчунский
Л. С. Пенициллины. Часть
II.
Ингибиторозащищенные и комбинированные пенициллины //Клиническая
антимикробная химиотерапия. 2000, том 2, № 2, с. 67–70.
10. Педиатрия. Клинические рекомендации/ Гл. ред. А.А.Баранов. – М.:
ГЭОТАР-МЕД, 2007. – 272 с.. – (Клинические рекомендации. Союз педиатров
России.)
11. Практическая пульмонология детского возраста / Под ред. Таточенко
В.К. – М., 2000.
12. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии /
Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. Смоленск:
МАКМАХ, 2007. 464 с.
13. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для
практикующих врачей / Под ред. Яковлева В. П., Яковлева С. В. М.:
«Литтерра», 2003. 1008 с.
14. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: рук-во для
практикующих врачей. / Под общ. ред. А.А.Баранова, Н.Н.Володина,
Г.А.Самсыгиной–М.: Литтерра, 2007. – Кн.1.–1163 с., Кн.2-1087с. (Рац.
фармакотерапия: Сер. рук. для практ. врачей; Т. XV).
15. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хиругии. Том
1. Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии / А.Д. Царегородцев, В.А.
Таболин. – М., 2002. – 512 с.
16. Сидоренко
С. В.
Резистентность
микроорганизмов
и
антибактериальная терапия // Русский медицинский журнал. 1998, том 6, № 11,
с. 717–725.
17. Союз педиатров России, Международный фонд охраны здоровья
матери и ребенка. Научно-практическая программа "Острые респираторные
заболевания у детей. Лечение и профилактика". М., 2002.
218
18. Справочник
по
фармакотерапии
в
педиатрии
/
УГМА.-
Екатеринбург, 2006.- С. 161.
19. Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. (ред).
Антибактериальная терапия. М., 2000.
20. Страчунский Л. С., Кречикова О. И., Решедько Г. К. и др.
Чувствительность к антибиотикам пневмококков, выделенных от здоровых
детей из организованных коллективов // Клин. микробиология и антимикробная
терапия. 1999. 1(1): 31 - 39.
21. Таточенко В. К. (ред). Острые пневмонии у детей. Чебоксары, 1994,
323 с.
22. Таточенко В. К., Катосова Л. К., Федоров А. М. Этиологический
спектр пневмоний у детей // Пульмонология. 1997. 2: 29-35.
23. Таточенко
В.
К.,
Середа
Е.
В.,
Федоров
А.
М.
и
др.
Антибактериальная терапия пневмонии у детей // Consilium medicum, 2001.
Прил.: 4 - 9.
24. Таточенко В. К., Федоров А. М., Хайрулин Б. Е. Об использовании
оральных антибактериальных средств в лечении острой пневмонии у детей
//Педиатрия. 1992. 4 - 6: 38 - 42.
25. Таточенко
В. К.
Клинические
рекомендации.
Педиатрия
(Пневмония у детей) / Под ред. А. А. Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 28
с
26. Физика для пульмонологов / Павлов Г.В., Никитина Н.В.,
Екатеринбург, 2004. – 48 С.
27. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С. и др.
Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по
диагностике, лечению и профилактике. М., 2010. 106 с.
28. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник для студ. педиатр. фак-та
мед. ин-тов: в 2-х т.. Т.1./Н.И. Шабалов.- 5-е изд., перераб и доп.- СПб.: Питер,
2003, 2005. – 832с.: ил.- (Национальная медицинская библиотека). Т.2./Н.И.
219
Шабалов.- 5-е изд., перераб и доп.- СПб.: Питер, 2003, 2005. – 736с.: ил.(Национальная медицинская библиотека).
29. Acute respiratory infections in children: Case management in small
hospitals in developing countries. A manual for doctors and other senior health
workers. WHO/ARI/90.5. World Health Organization. Geneva.
30. Black S., Shinefield H. R., Ray P. et al. Efficacy of heptavalent conjugate
pneumococcal vaccine in 37 000 infants and children: impact on pneumonia: otitis
media and an update of the disease results in Northern California//39th Interscience
Conference, Sept. 26-29, 1999, Washington D.C. Aqmerican Society for
Microbiology, 1999: 379 (# 1398).
31. Community Acquired Pneumonia Guideline Team, Cincinnati Children’s
Hospital Medical Center: Evidence-based care guideline for medical management of
Community Acquired Pneumonia in children 60 days to 17 years of age.
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/evbased/pneumonia.htm. Guideline 14, pages 1–16, 2005.
32. Crawford S. E., Daum R. S. Bacterial pneumonia, lung abscess and
empyema / Pediatric respiratory medicine ed. Taussig L. M., Landau L. I. Mosby,
Inc. 2008, p. 501–553.
33. Don M., Canciani M., Korppi M. Community-acquired pneumonia in
children: what’s old What’s new // Acta Paediatr. 2010, vol. 99, № 11, p. 1602–1608.
34. Fraschini F., Scaglione F., Scarpazza G. et all. Effect of mucolytic agent
on the bioavailability of antibiotics in patients with chronic respiratory diseases //
Cur. Ther. Res. 1988, vol. 13, p. 734–742.
35. Garcia-Zarza Martinez E., Ramos Amador J. T., Rubio Gribble B. et al.
Utility of serum procalcitonin as a diagnostic guide in children with communityacquired pneumonia // An. Pediatr. (Barc). 2004, vol. 60, № 3, p. 279–281.
36. Gendrel D. Pneumonies communautaires de l'enfant: etiologie et
traitement // Arch. Pediatr. 2002 ; 9 (3): 278 - 288.
220
37. Goetz М. В., Rhew В. С., Torres А. Chapter 32 — Pyogenic Bacterial
Pneumonia, Lung Abscess, and Empyema / Mason: Murray & Nadel’s Textbook of
Respiratory Medicine, 4 th ed. 2005. Saunders, An Imprint of Elsevier.
38. Hatzistilianou M., Hitoglou S., Gougoustamou D. et al. Serum
procalcitonin, adenosine deaminase and its isoenzymes in the aetiological diagnosis
of pneumonia in children // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2002, vol. 15, № 2, p.
119–127.
39. Heiskanen-Kosma, Korppi M., Jokinen C., et al. Ethiology of childhood
pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study // Pediatr.
Infect. Dis. J. 1998. 17: 986-991.
40. Hendricson K. J. Viral pneumonia in children: Seminar in Pediatric
infectious Diseases. 1998. 9: 217 - 233.
41. McCracken G. H. Jr. Diagnosis and management of pneumonia in
children // Pediatr. Infect. Dis. J. 2000, vol. 19, № 9, p. 924–928.
42. Mcintosh K. Community-Acquired pneumonia in children // N. Engl.
J. Med. 2002, vol. 346, № 6, p. 429–437.
43. Moulin F., Raymond J., Lorrot M. Procalcitonin in children admitted to
hospital with community acquired pneumonia // Arch. Dis. Child. 2001, vol. 84, № 4,
p. 332–336.
44. Niederman M. S., Mandell L. A., Anzueto A. et al. Guidelines for the
management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment
of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am. J. Respir. Crit. Care Med.
2001, vol. 163, p. 1730–1754.
45. Pechere J. C. (ed.). Community-acquired pneumonia in children:
International Forum Series. Cambridge Medical Publication. 1995. 154 р.
46. Principi N., Zavattini G., Daniotti S. Possibility of interaction among
antibiotics and mucolytics in children // Int. J. Clin. Pharmacol. Res. 1986. Vol. 6,
№ 5, p. 369–372.
47. Schuetz P., Christ-Crain M., Thomann R. et al. ProHOSP Study Group.
Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in
221
lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial //JAMA.
2009, vol. 302, № 10, p. 1059–1066.
48. Spatola J., Poderoso J. J., Wiemeyer J. C. et all. Influence of ambroxol
on lung tissue penetration of amoxicillin // Arzneimittelforschung. 1987, vol. 37, №
8, p. 965–966.
49. Wildin S. R., Chonmaitree T., Swischuk L. E. Roentgenographic features
of common pediatric viral respiratory tract infections // Am. J. Dis. Child. 1988. 142:
43-46.
222