Трудности и особенности диагностики - ВІТ-А-ПОЛ

№ 2, 2010
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
УДК 616.131-005-6/.7-07
ISSN 1605-7295
Н.П. Копица, А.Ю. Юхновский
ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины», Харьков
ТРУДНОСТИ И ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
В ПРАКТИКЕ КАРДИОЛОГА
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, коагуляционный гемостаз, D-димер,
ЭКГ-диагностика.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это
окклюзия просвета основного ствола или ветвей
легочной артерии эмболом (тромбом), приводящая
к резкому уменьшению кровотока в легких с последующей реализацией патологических рефлексов и способствующая кардиореспираторным нарушениям.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В большинстве (около 80—90 %) случаев причиной развития ТЭЛА является тромбоз глубоких
(ТГВ).
Значительно реже источники ТЭЛА локализуются в верхней полой вене и ее притоках, а также
в правых полостях сердца.
ТГВ — распространенное заболевание, ежегодная частота его возникновения составляет 100 на
100 000 населения [4, 15]. Венозный тромбоз, выявляемый методами радиометрии с фибриногеном, меченным 125I, и флебографии, при инфаркте
миокарда диагностируют у 5—20 % больных, при
инсульте головного мозга — у 60—70 %, при заболеваниях внутренних органов — у 10—15 %, после
ортопедических операций — у 50—75 %, после
простатэктомии — у 40 %, в абдоминальной и торакальной хирургии — у 30 % пациентов [13].
Факторами риска возникновения ТГВ и ТЭЛА
являются: пожилой и старческий возраст; гиподинамия, иммобилизация; хирургические операции;
злокачественные новообразования; хроническая
сердечная недостаточность; варикозное расширение вен ног; ТГВ и ТЭЛА в анамнезе; беременность и роды; травмы; применение оральных контрацептивов; гепарининдуцированная тромбоцитопения; ожирение; некоторые заболевания (болезнь Крона, эритремия, нефротический синдром,
системная красная волчанка, пароксизмальная
ночная гемоглобинурия); наследственные факто-
Стаття надійшла до редакції 9 квітня 2010 р.
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
ры (гомоцистинурия, дефицит антитромбина III,
протеинов C и S, дисфибриногенемия).
Первичный тромботический процесс может локализоваться в глубоких венах голени (венозные
синусы камбаловидной мышцы, передняя и задняя большеберцовые вены), в общей наружной и
внутренней подвздошных венах.
Наиболее опасным в плане развития ТЭЛА является так называемый флотирующий тромб, который имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе. Остальная его часть расположена
свободно и на всем протяжении не связана со
стенками вены. Длина таких тромбов составляет
от 3—5 до 15—20 см и более. Возникновение
«флотирующих» тромбов часто обусловлено распространением процесса из вен относительно небольшого калибра в более крупные: из глубоких
вен голени — в подколенную, из большой подкожной вены — в бедренную, из внутренней подвздошной — в общую, из общей подвздошной — в
нижнюю полую вену. При окклюзивном флеботромбозе может наблюдаться «флотирующая»
верхушка, представляющая опасность как потенциальный эмбол.
«Флотирующий» тромб не дает клинической
картины подвздошно-бедренного тромбоза, так
как кровоток в этих венах сохранен. При тромбозе подвздошно-бедренного венозного сегмента
риск развития ТЭЛА составляет 40—50 %, при
тромбозе вен голеней — 1—5 % [1].
Локализация тромбоэмболов в сосудистом русле
легких во многом зависит от их размеров. Обычно
эмболы задерживаются в местах деления артерий,
вызывая частичную или (реже) полную окклюзию
дистальных ветвей. Характерно поражение легочных артерий обоих легких (65 % случаев), что вызвано повторной эмболизацией малого круга кровообращения и фрагментацией тромба в правом
желудочке. В 20 % случаев поражается только правое, в 10 % — только левое легкое, причем нижние
доли страдают в 4 раза чаще, чем верхние [3, 14].
55
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА
1. Массивная ТЭЛА (обструкция > 50 % объема сосудистого русла легких): явления шока или гипотонии — относительное снижение АД на 40 мм рт. ст.
в течение 15 мин и более, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии, сепсиса; характерны
одышка, диффузный цианоз; возможны обмороки.
2. Субмассивная ТЭЛА (обструкция < 50 %
объема сосудистого русла легких): явления правожелудочковой недостаточности, подтвержденные
при эхокардиографическом исследовании; артериальной гипотензии нет.
3. Немассивная ТЭЛА.
Варианты течения ТЭЛА
Острое — внезапное начало, боль за грудиной,
одышка, падение АД, признаки острого легочного
сердца.
Подострое — прогрессирующая дыхательная и
правожелудочковая недостаточность, признаки
инфарктной пневмонии, кровохарканье.
Рецидивирующее — повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки пневмонии.
ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА
В ответ на окклюзию ветвей легочной артерии реализуется вазоконстрикторный рефлекс Эйлера—
Лиестранда, проявляющийся в спазме легочных
прекапилляров и усиливающий явления легочной
гипертензии (ЛГ). Таким образом, для субмассивной
и массивной ТЭЛА характерна прекапиллярная легочная гипертензия. Это в свою очередь способствует развитию перегрузки правого желудочка сопротивлением. Перегрузка правого желудочка прежде
всего сказывается на таком анатомическом образовании как межжелудочковая перегородка (МЖП).
Именно развитие перегрузки межжелудочковой перегородки обуславливает развитие патофизиологических и электрокардиографических изменений.
Это способствует острому снижению коронарной
перфузии межжелудочковой перегородки, зачастую
с развитием конкурирующего заболевания — глубокого перегородочного инфаркта миокарда. В этой
связи при ТЭЛА в крови могут появляться кардиоспецифические маркеры повреждения (тропонин I и
T), которые отражают развитие инфаркта миокарда
левого желудочка. Особенно поражение межжелудочковой перегородки наблюдается у пациентов с
артериальной гипертензией, гипертрофией МЖП и
сопутствующей ИБС. К тому же правые отделы сердца находятся в состоянии острой перегрузки, в то
время как левые отделы сердца недополучают положенного объема крови. Все это приводит дополнительно к еще большему снижению коронарной перфузии левого желудочка, развитию артериальной
гипотонии и шоку. Важным патофизиологическим
моментом является развитие рефлекторной тахикардии в ответ на перегрузку правого предсердия и
раздражения клеток синусового узла. В свою очередь тахикардия вызывает уменьшение диастолического наполнения желудочков, усугубляя и без того нарушенный коронарный кровоток. С другой
56
№ 2, 2010
стороны, спазм легочных прекапилляров приводит к
развитию синдрома альвеолярно мертвого пространства (вентилируемые, но не перфузируемые
альвеолы). Это способствует увеличению альвеолярно-капиллярной разницы по кислороду и вызывает
снижение сатурации кислорода. Этот механизм усугубляет гипоксию органов и тканей. Увеличение общего легочного сосудистого сопротивления (ОЛСС)
сопровождается развитием легочной гипертензии,
открытием бронхолегочных шунтов и увеличением
сброса крови справа налево. Возникшая артериальная гипоксемия может усугубляться сбросом крови
справа налево на уровне предсердий через овальное
окно в результате повышения давления в правом
желудочке и предсердии.
Снижение доставки кислорода к легочной ткани
через систему легочных, бронхиальных артерий и
воздухоносных путей может явиться причиной
развития инфаркта легкого.
Клинически различают острое, подострое и рецидивирующее течение ТЭЛА:
1. Острое: внезапное начало, боль за грудиной,
одышка, падение артериального давления, признаки острого легочного сердца.
2. Подострое: прогрессирующая дыхательная и
правожелудочковая недостаточность, признаки
инфарктной пневмонии, кровохарканье.
3. Рецидивирующее: повторные эпизоды одышки, немотивированные обмороки, коллапсы, признаки пневмонии, плеврита, лихорадка, появление
или прогрессирование сердечной недостаточности, резистентной к проводимой терапии, появление и прогрессирование признаков подострого
или хронического легочного сердца; опасность летального исхода вследствие массивной ТЭЛА.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА
В качестве классических вариантов течения заболевания в клинике ТЭЛА выделяют пять клинических синдромов.
1. Легочно-плевральный — бронхоспазм, диспноэ,
кашель, кровохарканье, шум трения плевры, плевральный выпот, рентгенологические изменения.
2. Кардиальный — кардиалгия загрудинной локализации, тахикардия, гипотензия (коллапс,
шок), набухание и/или пульсация вен шеи, «бледный» цианоз, акцент II тона над ЛА, правожелудочковый «ритм галопа», шум трения перикарда,
ЭКГ-признак Мак-Джина — Уайта — Q3-T3-S1, правограмма, блокада правой ножки пучка Гиса, перегрузка правых отделов сердца (P pulmonale).
3. Абдоминальный — боль и/или тяжесть в правом подреберье.
4. Церебральный — синкопальные состояния.
5. Почечный — олиго-, анурия (шоковая почка).
Обычно ТЭЛА манифестирует одним из трех
клинических вариантов:
1) внезапная одышка неизвестного генеза — если обнаруживаются тахипноэ, тахикардия без патологии со стороны дыхательной системы, признаки острой правожелудочковой недостаточности
при этом отсутствуют;
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
№ 2, 2010
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
2) острое легочное сердце — если есть признаки
острой правожелудочковой недостаточности, артериальная гипотензия, тахипноэ, тахикардия;
3) инфаркт легкого.
В случае массивной и субмассивной ТЭЛА часто
наблюдаются следующие клинические симптомы
и синдромы:
· Внезапная одышка в покое (при этом ортопноэ
не характерно!).
· Бледный «пепельный» цианоз, в случае эмболии
ствола и главных ветвей ЛА наблюдается выраженный цианоз кожи, вплоть до чугунного оттенка.
· Тахикардия, иногда экстрасистолия, мерцание
предсердий.
· Повышение температуры тела (даже при коллапсе), что преимущественно связано с воспалительными процессами в легких и плевре.
· Кровохарканье (у третьей части больных)
вследствие инфаркта легкого.
· Болевой синдром: ангинозноподобный с локализацией боли за грудиной; легочно-плевральный —
острая боль в груди, которая усиливается при
кашле и дыхании; абдоминальный — острая боль
в правом подреберье, в сочетании с парезом кишечника, икотой, обусловленных воспалением диафрагмальной плевры, острым отеком печени.
· При аускультации легких выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание и мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке (чаще над нижней долей справа), шум трения плевры.
· Артериальная гипотензия (или коллапс) в сочетании с повышением венозного давления.
· Синдром острого легочного сердца — патологическая пульсация, акцент II тона и систолический шум над ЛА во втором межреберье слева от
грудины, пресистолический или чаще протодиастолический «ритм галопа» у левого края грудины,
набухание шейных вен, печеночно-яремный рефлекс (симптом Плеша).
· Церебральные расстройства, обусловленные
гипоксией головного мозга: сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или
продолжительная потеря сознания, возбуждение
или выраженная адинамия, судороги в конечностях, непроизвольные дефекация, мочеиспускание.
· Острая почечная недостаточность вследствие
нарушения внутрипочечной гемодинамики.
Симптомы и признаки ТЭЛА
Жалоба
Нарушения дыхания
Боль (плевральная)
Боль (загрудинная)
Кашель
Синкопальное состояние
Кровохарканье
Симптомы
Тахипноэ ≥ 20 в 1 мин
Тахикардия > 100/мин
Признаки тромбоза глубоких вен
Цианоз
Лихорадка (> 38,5 °C)
80 %
52 %
12 %
20 %
9%
11%
70
26
15
11
7
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
%
%
%
%
%
Рекомендации ЕКО по диагностике
и лечению ТЭЛА (2008)
Частота ранних симптомов ТЭЛА
Тахипноэ > 20 в 1 мин
92 %
Боль в груди
88 %
Чувство страха
59 %
Кашель (в отсутствие ХОБЛ —
непродуктивный )
50 %
Тахикардия более 100 уд. в 1 мин
44 %
Лихорадка более 37,8 °C
(как правило, постоянная)
43 %
Кровохарканье
(обычно — прожилки крови в мокроте) 30 %
Тромбофлебит
32 %
Повышение альвеолярно-артериальной
разницы (рО2), увеличение вентиляционноперфузионного отношения > 1
(в норме V/Q = 1)
80 %
Усиление легочного компонента второго
тона над легочной артерией
53 %
Хрипы в легких
48 %
Шум трения плевры
20 %
В 80 % случаев общие клинические анализы
крови — без патологии
Диагностика ТЭЛА включает:
· ЭКГ;
· рентгенографию легких;
· эхокардиоскопию;
· определение уровня D-димеров;
· ангиопульмонографию;
· спиральную компьютерную томографию с одновременным ангиоконтрастированием;
· сцинтиграфию легких с мечеными микроагрегатами альбумина (81m-криптон, 99mTc-DTPA);
· ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей.
При подозрении на ТЭЛА необходимо решить
следующие диагностические задачи: подтвердить
наличие эмболии; установить локализацию тромбоэмболов в легочных сосудах; определить объем
эмболического поражения сосудистого русла легких; оценить состояние гемодинамики в большом
и малом круге кровообращения; выявить источник эмболии, оценить вероятность ее рецидива.
Тщательно собранный анамнез, оценка ФР ВТЭ
и клинической симптоматики определяют объем
лабораторно-инструментальных исследований, которые можно разделить на две группы:
1) обязательные исследования, которые выполняют всем больным с подозрением на ТЭЛА (исследование газов артериальной крови, регистрация ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия легких/спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование магистральных
вен ног, определение уровня D-димеров);
2) исследования по показаниям (ангиопульмонография, измерение давления в полостях правого сердца, контрастная флебография).
Электрокардиография. Касаясь предсердного
компонента ЭКГ, следует отметить развитие перегрузки правого предсердия и формирование
57
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
зубца Р pulmonale во фронтальной плоскости,
иногда появление остроконечных, увеличенных
по амплитуде зубцов Р, превышающих 2,5 мм.
Иногда в горизонтальной плоскости можно наблюдать увеличение вольтажного критерия правопредсердного компонента в отведении V1 > 2,5 мм.
В связи с острой перегрузкой МЖП и «заинтересованностью» нижнезадних отделов межжелудочковой перегородки развивается блокада нижнезаднего разветвления левой ножки пучка Гиса с
резким поворотом электрической оси сердца
вправо во фронтальной плокости и формированием «перегородочного» синдрома (SI/QIII, «-T» III —
синдром Мак-Джина-Уайта). Таким образом, поворот электрической оси сердца вправо обусловлен не столько перегрузкой и дилатацией миокарда правого желудочка, а острой перегрузкой
МЖП с развитием блокады нижне-заднего разветвления левой ножки пучка Гиса. С этим механизмом перегрузки МЖП связано однонаправленное (конкордантное) изменение конечной части желудочкового комплекса, в отведениях, отражающих нижнезадние и передние отделы межжелудочковой перегородки. Это отведения III, AVF,
V1, V2, V3, в которых может наблюдаться конкордантная элевация сегмента ST, указывающая на
трансмуральное повреждение МЖП, или субэндокардиальная депрессия сегмента ST, отражающая менее глубокие ишемические изменения
МЖП. Именно конкордантность, отсутствие реципрокных изменений, патологического зубца Q
во втором стандартном отведении, клинические
данные отличают показатели нарушения на ЭКГ
от нижнего инфаркта миокарда. Также в этих отведениях наблюдается инверсия зубцов Т в правых (V1—V3) грудных отведениях. Другим диагностически важным ЭКГ-признаком при ТЭЛА
является острая транзиторная блокада правой
ножки пучка Гиса. Характерной особенностью
блокады его правой ножки при ТЭЛА являются
быстрые динамические изменения желудочкового
комплекса (быстрое нарастание признаков блока-
№ 2, 2010
ды от неполной до полной в течение нескольких
часов, по мере прогрессирования заболевания и
такая же быстрая обратная динамика блокады).
Чем массивнее поражение при ТЭЛА, тем более
выражена степень блокады правой ветви от неполной I степени до полной блокады III степени.
Механизм блокады правой ветви пучка Гиса в
первую очередь связан с острой перегрузкой и
дилатацией правого желудочка, в результате чего
нарушается внутрижелудочковая проводимость. С
перегрузкой миокарда правого желудочка связано
появление глубоких зубцов S в отведениях V5, V6.
Еще одним диагностическим критерием дилатации правого желудочка при блокаде правой ветви
пучка Гиса является появление в отведении V1
зубца Q. Он отражает векторную переориентацию процессов деполяризации межжелудочковой
перегородки, которая направлена справа налево,
то есть противоположно тому, как наблюдается в
норме.
Важным патогенетическим, электрокардиографическим и клиническим критерием является появление синусовой тахикардии, связанной с перегрузкой правого предсердия и повышение автоматизма синусового узла. Синусовая тахиаритмия
способствует укорочению диастолического наполнения левого желудочка и усугублению ишемии
миокарда.
ЭКГ-признаки ТЭЛА
Отличия от заднесептального инфаркта
· очень выраженная правограмма, конкордантные изменения ST в III и V1,2 отведениях (при
инфаркте задней стенки этого никогда не бывает);
· зубец Q при ТЭЛА менее 40 mS, глубокий, но
не за счет зубца R, как при инфаркте, где R «проваливается» за счет Q. R в III и V1 несмотря на
глубокий Q — высокий;
· нет похожих III отведению изменений в II и avF.
Дальнейшая динамика ЭКГ при массивной
ТЭЛА характеризуется уменьшением элевации ST
в V1 и III отведениях, появлением инверсии зубца
Рис. 1. Типичные при массивной ТЭЛА: острая перегрузка правого сердца в первые часы
Рис. 2. Динамика: острая перегрузка правого сердца в последующие часы и сутки
58
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
№ 2, 2010
Т в этих и правых грудных отведениях при сохранении правограммы.
Однако следует отметить, что у 20 % больных с
ТЭЛА изменений на ЭКГ вообще может не быть.
Рентгенологические признаки ТЭЛА малоспецифичны: расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса
легочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, инфильтрация легочной ткани, плевральный выпот. Высокоспецифичным для ТЭЛА является симптом Вестермарка (обеднение легочного
рисунка в зоне поражения), но он наблюдается
редко (в 5 %), даже при тромбоэмболии крупных
легочных сосудов.
Данные ЭКГ и рентгенологического исследования грудной клетки имеют большое значение для
исключения синдромносходных заболеваний
(пневмония, пневмоторакс, инфаркт миокарда, перикардит, сердечная недостаточность) и для оценки результатов ПСЛ.
Эхокардиография имеет большое значение прежде всего для дифференциальной диагностики
ТЭЛА и синдромно сходных заболеваний (инфаркт
миокарда, выпотной перикардит, расслоение аорты
и др.). Данные ЭхоКГ могут косвенно подтвердить
диагноз ТЭЛА при следующих признаках: гипокинезия и дилатация правого желудочка; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки;
трикуспидальная регургитация; отсутствие/уменьшение инспираторного спадения нижней полой вены; дилатация ЛА; признаки (ЛГ); тромбоз полости
правого предсердия и желудочка. Могут быть перикардиальный выпот, шунтирование крови справа налево через открытое овальное окно. В последние годы описан такой специфический признак
ТЭЛА, как сохранение подвижности верхушечного
сегмента правого желудочка при гипокинезии других его сегментов [12].
У части больных (от 4 до 18 %) с дисфункцией
правого желудочка возможна прямая визуализация тромбоэмбола в ЛА и полостях правого сердца
с помощью чреспищеводной ЭхоКГ. По данным
Европейского кооперативного исследования (1989)
[10], установлены два типа тромбоэмболов, обнару-
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
живаемых в полостях сердца: тип А — длинный
тонкий тромб с подвижным концом, локализующийся в правом предсердии (в 84 %) и часто пролабирующий в правый желудочек (в 83 %); тип Б —
обычно небольшой, малоподвижный, овальной или
округлой формы, локализуется в правом желудочке, чаще обнаруживают у больных с сердечной недостаточностью и у пациентов с электрокардиостимуляторами. При наличии тромбоэмбола типа А
отмечалась высокая летальность (более 60 %) при
тромболизисе и гепаринотерапии, поэтому такой
тромбоэмбол является абсолютным показанием к
хирургическому вмешательству. Течение ТЭЛА у
больных с тромбоэмболом типа Б, напротив, было
благоприятным, независимо от лечения.
Допплерэхокардиография позволяет оценить изменение давления в ЛА и функцию правого желудочка в динамике, начиная с острой фазы заболевания. Установлено, что после первоначального повышения давление в ЛА начинает снижаться, при
этом сначала выявляется фаза экспоненциального
снижения, затем (в среднем через 38 сут после
ТЭЛА) — фаза линейного снижения или стабильная фаза. Если в первые дни систолическое давление в ЛА превышало 50 мм рт. ст., риск развития
хронической ЛГ и/или дисфункции ПЖ возрастал
в 3 раза. В этой связи с целью выявления больных с
высоким риском развития ЛГ и/или дисфункции
ПЖ необходимо выполнять эхокардиографию через 6 нед после эпизода ТЭЛА.
Перфузионная сцинтиграфия легких (ПСЛ).
Этот метод основан на визуализации периферического сосудистого русла легких с помощью макроагрегатов альбумина человека, меченного 99mТс.
Для дефектов перфузии эмболического генеза характерны четкая очерченность, треугольная форма и расположение, соответствующее зоне кровоснабжения пораженного сосуда (доля, сегмент);
нередко множественность дефектов перфузии.
При выявлении перфузионных дефектов, захватывающих долю или целое легкое, специфичность
сцинтиграфии составляет 81 % (высокая степень
вероятности ТЭЛА). Лишь сегментарные дефекты
снижают этот показатель до 50 % (средняя степень
вероятности ТЭЛА), а субсегментарные — до 9 %
Рис. 3. Типичные для немассивной ТЭЛА варианты ЭКГ
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
59
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
(низкая степень вероятности ТЭЛА) [7]. По сцинтиграмме можно вычислить объем эмболического
поражения с помощью метода экспертной оценки. ПСЛ не позволяет установить точную локализацию тромбоэмболов, поскольку она выявляет
зону, которую кровоснабжает пораженный сосуд,
а не сам пораженный сосуд. При наличии неокклюзирующего тромбоэмбола в ЛА отмечаются
диффузное снижение радиоактивности всего легкого, деформация и уменьшение легочного поля.
Отсутствие нарушений перфузии легких позволяет с достаточной уверенностью отвергнуть ТЭЛА.
Дефекты накопления изотопа в легких могут
наблюдаться и при других заболеваниях, нарушающих кровообращение в легких (пневмония, ателектаз, опухоль, эмфизема, поликистоз, пневмосклероз, бронхоэктазы, плевральный выпот, артериит и др.). Специфичность ПСЛ существенно повышается при сопоставлении результатов этого
метода с рентгенологическими данными. Дефекты
перфузии, не совпадающие по локализации с патологическими изменениями на рентгенограмме,
свидетельствуют о ТЭЛА. Если изменения на
сцинтиграмме меньше, чем на рентгенограмме,
диагноз ТЭЛА сомнителен.
В связи с широким диапазоном получаемой диагностической информации, низкой инвазивностью
ПСЛ является методом скрининга при обследовании больных с подозрением на ТЭЛА. У 20—25 %
больных результаты ПСЛ неубедительны и вероятность наличия ТЭЛА колеблется от 10 до 85 %. Этой
группе пациентов показано проведение ангиопульмонографии.
Ангиопульмонография (АПГ) является «золотым
стандартом» в диагностике ТЭЛА. Ангиографическими критериями ТЭЛА являются полная обструкция сосуда или дефект наполнения в его
просвете. Полная обструкция ЛА проявляется
«ампутацией» сосуда. Дистальнее окклюзии определяется аваскулярная зона. При массивной
ТЭЛА этот симптом на уровне главных артерий
наблюдается в 5 % случаев, чаще (у 45 %) на уровне долевых ветвей, дистальнее расположенного в
главной легочной артерии тромбоэмбола. Наиболее частым признаком ТЭЛА является пристеночный или центральный дефект наполнения. Косвенные признаки эмболии: расширение ствола и
главных ЛА, уменьшение количества контрастированных периферических ветвей, деформация
легочного рисунка. АПГ позволяет не только подтвердить диагноз ТЭЛА, установить ее локализацию, но и оценить объем поражения сосудистого
русла легких с помощью ангиографического индекса (Miller G. et al., 1971).
АПГ показана в следующих случаях: неопределенные данные сцинтиграфии легких и отсутствие
признаков флеботромбоза по результатам ультразвукового исследования (УЗИ), флебографии при
клиническом подозрении на развитие ТЭЛА; решения вопроса о проведении тромбоэмболэктомии
при остром легочном сердце и/или кардиогенном
шоке; рецидивирующая ТЭЛА; регионарное введе-
60
№ 2, 2010
ние гепарина и тромболитических препаратов
(особенно при высоком риске кровотечения).
Спиральная компьютерная томография (СКТ) с
контрастированием сосудов. Этот метод позволяет визуализировать тромбы в ЛА, а также изменения легких, обусловленные другими заболеваниями органов грудной клетки (опухоли, сосудистые
аномалии, ангиосаркома), которые могут проявляться дефектами перфузии при ПСЛ или дефектами наполнения при АПГ [5, 6, 8]. Критерии диагностики эмболии при этих исследованиях аналогичны таковым при АПГ. Чувствительность этого
метода более высокая при локализации эмбола в
крупных ЛА и существенно ниже при поражении
субсегментарных и более мелких артерий.
Определение уровня D-димеров в крови. У большинства больных с венозным тромбозом наблюдается эндогенный фибринолиз, который вызывает разрушение фибрина с образованием D-димеров. Чувствительность повышения уровня D-димеров в диагностике ТГВ/ТЭЛА достигает 99 %, однако специфичность составляет лишь 53 %, поскольку уровень D-димеров может повышаться при
инфаркте миокарда, раке, кровотечениях, инфекциях, после хирургических вмешательств и при
других заболеваниях. Нормальный уровень D-димеров (менее 500 мкг/л) в плазме (по результатам
иммуноферментного метода ELISA) позволяет с
точностью более 90 % отвергнуть предположение
о наличие ТЭЛА [11, 12].
Диагностика ТГВ. Клиническими признаками
ТГВ являются: спонтанная боль в области стопы и
голени, усиливающаяся при ходьбе; появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании
стопы (симптом Хоманса), при переднезаднем
сжатии голени (симптом Мозеса); локальная болезненность при пальпации по ходу вен; видимый
отек голени и стопы или выявление асимметрии
окружности голеней и бедер (более 1,5 см). Окружность голени измеряют на расстоянии 10 см
ниже коленной чашечки, а бедра — на 15—20 см
выше. Клинические проявления ТГВ, подтвержденного данными флебографии и радионуклидными методами, выявляют лишь у трети больных.
«Золотым стандартом» для подтверждения диагноза ТГВ является контрастная флебография, позволяющая установить наличие, точную локализацию, распространенность венозного тромбоза.
Илеокавография является обязательным исследованием для решения вопроса об имплантации кава-фильтра.
Наиболее информативными неинвазивными методами диагностики ТГВ являются дуплексное
ультразвуковое исследование и допплерография
[7, 14]. Признаки тромбоза при ультразвуковом
сканировании: неподатливость стенок вены при
сдавлении, повышенная эхогенность по сравнению с движущейся кровью, отсутствие кровотока
в пораженном сосуде. Критериями ТГВ при ультразвуковой допплерографии являются: отсутствие
или снижение скорости кровотока, отсутствие
или ослабление кровотока при дыхательных про-
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
№ 2, 2010
бах, увеличение кровотока при сдавлении ноги
дистальнее исследуемого сегмента, появление ретроградного кровотока при сдавлении ноги проксимальнее исследуемого сегмента. УЗИ позволяет
надежно диагностировать проксимальный ТГВ, если есть симптомы, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза. Нормальный результат УЗИ не исключает наличия ТЭЛА, поскольку ТГВ удается достоверно
выявить далеко не у всех больных с ТЭЛА.
ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
Лечебные мероприятия при ТЭЛА направлены
на нормализацию (улучшение) перфузии легких и
предотвращение развития тяжелой хронической
постэмболической легочной гипертензии.
При подозрении на ТЭЛА до и в процессе обследования рекомендованы:
1. Соблюдение строгого постельного режима с
целью предупреждения рецидива ТЭЛА.
2. Катетеризация вены для проведения инфузионной терапии.
3. Внутривенное болюсное введение 10 000 ЕД
гепарина.
4. Ингаляция кислорода через носовой катетер.
5. При развитии правожелудочковой недостаточности и/или кардиогенного шока назначают
внутривенную инфузию добутамина, реополиглюкина, при присоединении инфаркт-пневмонии —
антибиотиков.
По мнению большинства экспертов [4, 13, 14], основным методом лечения при ТЭЛА является гепаринотерапия. Используют как нефракционированный (НФГ), так и низкомолекулярные гепарины
(НМГ). Лечение НФГ начинают с внутривенного
струйного введения 5000—10 000 ЕД, после чего
проводят непрерывную внутривенную инфузию
препарата в течение 5 сут и более. Скорость инфузии подбирают в зависимости от величины активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно увеличиться в 1,5—2 раза по
сравнению с исходным. С целью своевременного
выявления гепарининдуцированной тромбоцитопении во время лечения необходимо контролировать
количество тромбоцитов крови, которые исследуют до начала терапии, через сутки, а затем каждые
2—3 дня. При снижении количества тромбоцитов
менее 100 000 в 1 мкл или, по крайней мере, на 30 %
гепарин следует отменить.
В настоящее время для лечения немассивной
ТЭЛА используют НМГ, не уступающие НФГ по
эффективности и безопасности, но значительно реже вызывающие тромбоцитопению и не требующие мониторирования лабораторных показателей,
за исключением количества тромбоцитов. НМГ назначают подкожно 2 раза в сутки в течение 5 дней и
более из расчета: эноксопарин («Клексан») 1 мг/кг
(100 МЕ), надропарин кальция («Фраксипарин»)
86 МЕ/кг, дальтепарин («Фрагмин») 100—120 МЕ/кг.
С 1—2-х суток гепаринотерапии (НФГ, НМГ)
назначают непрямые антикоагулянты (варфарин,
синкумар) в дозах, соответствующих их ожидае-
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
мым поддерживающим дозам (5 мг варфарина,
3 мг синкумара). Дозу препарата подбирают с учетом результатов мониторирования МНО, которое
определяют ежедневно до достижения терапевтического его значения (2—3), затем 2—3 раза в неделю в течение первых 2 нед, в последующем —
1 раз в неделю и реже (1 раз в месяц) в зависимости от стабильности результатов.
Тромболитическая терапия (ТЛТ) показана больным с массивной и субмассивной ТЭЛА. Её можно назначать в пределах 14 дней с момента развития заболевания, однако наибольший эффект наблюдается при раннем проведении тромболизиса (в
течение ближайших 3—7 сут). Обязательными условиями ТЛТ являются: надежная верификация
диагноза (ПСЛ, АПГ), возможность осуществления лабораторного контроля.
Сегодня предпочтение отдают короткому режиму введения тромболитиков: стрептокиназа
1,5—3 млн ЕД в течение 2—3 ч, урокиназа 3 млн ЕД
в течение 2 ч, тканевой активатор плазминогена в
течение 1,5 ч. После окончания ТЛТ назначают
НФГ/НМГ с последующим переходом на лечение
непрямыми антикоагулянтами.
По сравнению с гепаринотерапией тромболитики способствуют более быстрому растворению
тромбоэмболов, что ведет к увеличению легочной
перфузии, снижению давления в легочной артерии, улучшению функции правого желудочка и к
повышению выживаемости больных при тромбоэмболии крупных ветвей [4].
Хирургическая эмболэктомия обоснована при
массивной ТЭЛА, противопоказаниях к ТЛТ, а
также неэффективности интенсивной медикаментозной терапии и тромболизиса [9]. Оптимальный
случай для оперирования — субтотальная обструкция ствола и главных ветвей ЛА. Операционная летальность при эмболэктомии составляет
20—50 %. Альтернативой к хирургическому вмешательству является чрескожная эмболэктомия
или катетерная фрагментация тромбоэмбола.
Имплантация кава-фильтра (КФ). Показания к
чрескожной имплантации временного/постоянного КФ у больных с ТЭЛА:
- противопоказания к антикоагулянтной терапии или тяжелые геморрагические осложнения
при ее применении;
- рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии;
- массивная ТЭЛА;
- тромбоэмболэктомия из ЛА;
- протяженный «флотирующий» тромб в илеокавальном венозном сегменте;
- ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и тяжелой легочной гипертензией;
- ТЭЛА у беременных (как дополнение к терапии гепарином или при противопоказаниях к применению антикоагулянтов).
В большинстве случаев КФ устанавливают тотчас ниже уровня впадения почечных вен, чтобы
избежать осложнений в случае его окклюзии.
61
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
№ 2, 2010
Имплантация КФ выше уровня впадения почечных вен показана в следующих случаях:
- тромбоз НПВ распространяется до или выше
уровня впадения почечных вен;
- источником ТЭЛА является тромбоз почечных
или гонадных вен;
- тромбоз, распространяющийся выше ранее
имплантированного инфраренального КФ;
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бобров В., Жарінов О. Гостра серцева недостатність.
Тромбоемболія легеневої артерії та гостре легеневе серце // Медицина світу.— 2000.— № 1.— C. 20—29.
2. Кириенко И., Матюшенко А., Андрияшкин В., Чуриков Д. Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика,
лечение и профилактика // Consilium Medicum.—
2001.— Т. 3, № 6.— C. 224—228.
3. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии.
Современные подходы к диагностике и лечению / Под
ред. В.В. Волкова.— М.: Издатель Е. Разумова, 2002.— 31 с.
4. Мишалов В.Г. Тромбоэмболия легочной артерии //
Лікування і діагностика.— 2001.— № 1.— C. 46—50.
5. Мостовий Ю.М., Константинович Т.В. Поширеність
та причини тромбоемболії легеневої артерії за даними
аутопсій за період 1993—2003 рр. // Аптека Галицька.—
2004.— № 4 (119).— C. 6—10.
6. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии.—
М., 1999.— 464 с.
7. Передерий В.Г., Безюк Н.Н. Первичная профилактика
венозного тромбоэмболизма у больных терапевтического
профиля — эффективный способ снижения стационарной смертности // Укр. мед. часопис.— 2003.— № 2 (34).—
C. 59—64.
8. Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Тромбоэмболия легочной
артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика // Consilium Medicum.— 2005.— № 6.— C. 493—499.
- установка фильтра у беременных или у женщин, планирующих беременность;
- анатомические особенности (удвоение НПВ,
низкое впадение почечных вен).
Абсолютных противопоказаний к имплантации
КФ в настоящее время не существует. Относительными противопоказаниями являются некорригируемая тяжелая коагулопатия и септицемия.
9. Jerges C., Elizalde J., Sandoval J., et al. Guнas y recomendaciones del capнtulo de circulaciуn pulmonar; diagnуstico, estratificaciуn y tratamiento de la tromboembolia
pulmonar aguda. Sociedad Mexicana de Cardiologнa //
Arch. Cardio Mex.— 2004.— 74.— S. 547—S585.
10. Pulmonary embolism — new paradigms in diagnosis
and therapy // Chest.— 2001.— Vol. 120.— P. 1556—1561.
11. Segal J.B., Eng J., Tamariz L.J., Bass E.B. Review of the
evidence on diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism // Ann. Fam. Med.— 2007.— 5.— 63—73.
12. Segal J.B., Streiff M.B., Hoffman L.V. et al. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a
practice guideline // Ann. Intern. Med.— 2007.— 146.—
Р. 211—222.
13. Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. and the Joint American Academy of Family Physicians/American College of
Physicians Panel on Deep Venous Thrombosis/Pulmonary
Embolism. Management of Venous Thromboembolism: A
Clinical Practice Guideline from the American College of
Physicians and the American Academy of Family Physicians
// Ann. Intern. Med.— 2007.— 146 (3).— 204—210.
14. Tapson V.F. Acute Pulmonary Embolism // New Eng.
J. Med.— 2008.— 358.— 1037—1052.
15. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society
of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J.— 2008.— 29 (18).—
Р. 2276—2315.
М.П. Копиця, О.Ю. Юхновський
ТРУДНОЩІ І ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТРОМБОЕМБОЛІЇ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ
В ПРАКТИЦІ КАРДІОЛОГА
У статті відображено сучасні механізми патогенезу, підходи й тактику лікування тромбоемболії легеневої артерії. Показано важливу роль ЕКГ діагностики й тонкі ЕКГ-механізми формування синдрому гострого легеневого серця. Обґрунтовані методи діагностики тромбоемболії легеневої артерії. Автори відводять важливу роль
інструментальним методам дослідження при ТЕЛА, зокрема спіральній комп'ютерній томографії, ангіопульмонографії, перфузійній сцінтиграфії легень, вивченню маркерів коагуляційного гемостазу (маркерів фібринолізу). Описано сучасні хірургічні підходи до лікування ТЕЛА, аспекти застосування тромболітичної терапії
при ТЕЛА.
N.P. Kopitsa, А.Yu. Juhnovsky
DIFFICULTIES AND FEATURES OF DIAGNOSTICS TROMBOEMBOLISM A PULMONARI
ARTERIA IN PRACTICE OF THE DOCTOR OF THE CARDIOLOGIST
In article authors reflect modern mechanisms of a pathogenesis, approaches and tactics of treatment tromboembolism a pulmonari arteria. It's shown the important role of ECG of diagnostic and thin ECG mechanisms of formation
of a set of syndrome of acute pulmonary heart. Authors show the important role of tool methods of research at tromboembolism pulmonary arteria, in particular to a spiral computer tomography, an angiopulmonography, a perfused
scintigraphy mild, studying of markers coagulation a hemostasis (markers of a fibrinolysis), modern surgical approaches to treatment tromboembolism a pulmonari arteria , aspects of application of thrombolytic therapy are shown at
tromboembolism a pulmonari arteria.
62
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ