ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И

Социальная педиатрия и организация здравоохранения
И.А. Ковалев, И.В. Плотникова, В.В. Безляк, Г.П. Филиппов
НИИ кардиологии СО РАМН, Томск
Организация службы оказания помощи
детям и подросткам с артериальной
гипертензией в Томской области
Контактная информация:
Плотникова Ирина Владимировна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИИ кардиологии СО РАМН
Адрес: 634012, Томск, ул. Киевская, д. 111а, тел.: (3822) 55-82-39
Статья поступила: 20.05.2009 г., принята к печати: 05.04.2010 г.
12
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из важнейших факторов риска развития кардиоваскулярной патологии и одной из ведущих причин летальных исходов в мире. На государственном уровне проблеме АГ уделяется
адекватное внимание только во взрослой популяции. Существует явный недостаток нормативно-правовой базы,
касающейся особенностей диагностики, профилактики и этапности оказания медицинской помощи детям и подросткам с АГ. В статье приводятся данные Томского регистра АГ у детей и подростков, обсуждаются вопросы организации
помощи пациентам с данным заболеванием.
Ключевые слова: дети, подростки, артериальная гипертензия, регистр.
Артериальная гипертензия (АГ) — заболевание, являющееся причиной смерти и инвалидности миллионов
людей во всем мире. Только в России в 2006 г. с диагнозом АГ, установленным впервые в жизни, зарегистрировано более 1 млн человек взрослого населения
[1]. Какова ситуация с АГ в детской популяции — вопрос
открытый. Сегодня мы располагаем только цифрами
о распространенности повышенного уровня АД у детей
и подростков в различных регионах страны. Согласно
этим данным, распространенность АГ среди детей и подростков варьирует от 2,4 до 18% [2–4]. Однако следует
отметить, что эпидемиологические исследования были
выполнены в разные годы.
На государственном уровне проблеме АГ уделяется определенное внимание только во взрослой популяции. Свидетельством тому является выполняющаяся с 2000 г. федеральная целевая программа «Профилактика и лечение
артериальной гипертензии в Российской Федерации» [5].
У взрослых АГ является жизнеугрожающей патологией
с поражением различных органов-мишеней. В связи
с этим, чрезвычайно важным было принятие и выполнение федеральной программы, в которой большое
внимание уделено профилактике факторов риска и воздействию именно на них, что является одной из приоритетных задач. В настоящее время существует много
работ, свидетельствующих о том, что факторы риска
сердечно-сосудистых заболеваний, одним из которых
является АГ, формируются в детском и подростковом
возрасте. Именно в этом периоде проявляются первые
симптомы АГ. Согласно нашим исследованиям, проведенным в 1998–1999 гг. среди 11–16-летних подростков Томска, распространенность повышенного артериального давления (АД) составила 11%, курения — 12%,
избыточной массы тела — у 9%, низкой физической
активности — у 75%, отягощенной наследственности
по сердечно-сосудистым заболеваниям — у 20% [6].
I.A. Kovalyov, I.V. Plotnikova, V.V. Bezlyak, G.P. Filippov
Scientific Center of Cardiology, Siberian Department of Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk
Organization of medical service for children and adolescents
with arterial hypertension in Tomsk region
Arterial hypertension (AH) is one of main risk factors of cardiovascular pathology development and one of leading causes of death in
the world. At the state level the adequate attention is paid only to the problem of AH in adult population. There is clear lack of regulatory
basis in the field of diagnostical peculiarities, prophylaxis and stages of medical service provision to children and adolescents with arterial hypertension. The article shows a data of Tomsk register of AH in children and adolescents. Authors discuss questions of organization of medical service to the patients with this disease.
Key words: children, adolescents, arterial hypertension, register.
VSP_2_2010.indd 12
29.04.2010 20:21:40
VSP_2_2010.indd 13
случаев такие дети получают квалифицированную помощь
в специализированных отделениях в зависимости от патологии, ставшей причиной АГ.
В подростковом возрасте дела обстоят хуже. Часть юношей
с повышенными цифрами АД не высказывают никаких
жалоб и впервые высокое АД выявляется у них при проведении медосмотров на призывных комиссиях в военкоматах либо (гораздо реже) при профилактических осмотрах
в школах. Дальнейшее обследование проходят лишь подростки с направлением из военкомата (в отличие от проходивших школьные медосмотры). Это можно объяснить
отсутствием мотивации в семье подростка, а также недооценкой значимости АГ как заболевания.
Чаще подростки с повышенным уровнем АД жалуются на головную боль. К сожалению, родители обычно
не обращаются по этому поводу к врачу, никоим образом
не связывая данный симптом с повышением уровня АД.
На прием к врачу многие из таких пациентов попадают
при возникновении кризовых ситуаций, сопровождающихся повышением АД и требующих неотложной помощи.
По данным Томского регистра АГ у детей и подростков,
который действует с 2002 г., в 25% случаях повышенное
АД было зарегистрировано лишь через 2 года и более
после возникновения головной боли. В ряде случаев
выявленное у подростков повышенное АД расценивается
родителями и педиатрами как следствие особенностей
течения пубертатного периода. Действительно, для этого
возрастного периода характерна активная гормональная перестройка, в частности более высокая активность
симпатико-адреналовой системы и, как следствие, эпизоды повышения АД. Но при этом каждый случай повышения АД должен быть проанализирован. Подросток
должен быть обследован на предмет наличия первичной
или вторичной АГ по схеме, представленной в соответствующих рекомендациях [10]. Во многих случаях этого
не происходит.
Головная боль — не единственный симптом повышения
АД. Подростки с АГ предъявляют различные жалобы невротического характера: на утомляемость, слабость, головокружение, кардиалгии, нередко — на сердцебиение,
одышку, ослабление памяти и внимания, плохой сон. Чаще
педиатр ставит такому пациенту диагноз вегетососудистой
дистонии по гипертоническому типу и направляет его
на прием к невропатологу или кардиологу. К сожалению,
эти подростки длительное время наблюдаются с данным
диагнозом без уточнения характера повышения АД, а когда попадают на специализированный прием к детскому
кардиологу, у некоторых из них уже имеется стабильная АГ,
требующая назначения антигипертензивных препаратов.
Очень часто в амбулаторной карте пациента нет данных
об измерении АГ, либо они единичны. В настоящее время
существуют четкие рекомендации по этому поводу: если
у пациента выявлен повышенный уровень АД (> 95 перцентиля распределения для соответствующего пола, возраста и роста), он должен быть приглашен на прием к врачу
еще дважды с интервалом в 10–14 дней. К сожалению, эти
требования не всегда выполняются не только участковыми педиатрами, но и детскими кардиологами. От точного
соблюдения всех рекомендаций по измерению АД зависят
не только предварительный диагноз пациента, но и дальнейшая тактика его ведения.
До сих пор остается острой проблема технического обеспечения рабочего места педиатра. Если у каждого детского
кардиолога есть тонометры с возрастными манжетками,
то у большинства педиатров их нет, хотя именно он является первой инстанцией на пути диагностики АГ. Естественно,
это играет большую роль в адекватной оценке уровня АД
у конкретного пациента.
13
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 2
Аналогичные результаты получены и в других регионах
России [7, 8].
Проблеме АГ в детстве уделяется недостаточное внимание — она даже не вынесена в отдельную нозологию в итогах диспансеризации 2002 г. и в справочнике Госкомстата
«Здоровье России». В этом справочнике представлены
только цифры по общему числу заболеваний системы кровообращения. В 2006 г. у детей в возрасте от 0 до 14 лет
данный показатель составил 912 случаев на 100 тыс.,
а среди подростков (15–17 лет) — 1577 на 100 тыс. [1].
Возникает вопрос: а какова заболеваемость АГ в этих
возрастных группах?
Ощущается явная недостаточность нормативно-правовой
базы, касающейся диагностики, профилактики и этапности оказания медицинской помощи детям и подросткам
с АГ. За последние 8 лет, с момента принятия федеральной
целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации», издано более
10 приказов Минздравсоцразвития России, касающихся выявления, этапности оказания медицинской помощи
и стандартов лечения АГ у взрослых. В них четко определяется какой специалист, на каком этапе и за что отвечает. За это же время не появилось ни одного документа
федерального уровня по этой проблеме в детском и подростковом возрасте.
Проблемы АГ у детей и подростков касается только приказ Министерства здравоохранения РФ от 03.07.2000
№ 241. В соответствии с приказом, АД должно измеряться
(3-кратно при каждом визите) в возрасте 3 лет (перед
поступлением в ясли-сад, детский сад), за 1 год до школы
(в 5–6 лет), непосредственно перед школой (6–7 лет),
после окончания 1-го класса (7–8 лет) и далее в возрасте
10, 12, 14–15, 16 и 17 лет [9].
Среди небольшого числа документов, регламентирующих
проблему АГ у детей и подростков, выделяются рекомендации Ассоциации детских кардиологов России, в которых
представлены этапность диагностики, лечения и профилактики этого заболевания [10]. В качестве примера
следует привести приказ по организации отбора больных на высокотехнологичные методы лечения по профилю «сердечно-сосудистая хирургия», в котором приведена
этапность оказания диагностической и лечебной помощи
взрослым, а также детям и подросткам с кардиохирургической патологией [11]. В кардиохирургии и аритмологии
созданы условия для более раннего выявления больных
и оказания им специализированной помощи. Эта система
работы благотворно сказывается на состоянии проблемы,
касающейся врожденных пороков и нарушений ритма
сердца в Томске и Томской области. Следует отметить, что
диагностика ряда сложных врожденных пороков сердца
и нарушений его ритма происходит еще внутриутробно,
и после рождения ребенка ему оказывается квалифицированная хирургическая и терапевтическая помощь в НИИ
кардиологии СО РАМН. В случае с АГ в детском и подростковом возрасте никакого дополнительного финансирования и квотирования не существует. Возможно, это связано
с тем, что в указанном возрасте АГ не представляет прямой угрозы для жизни, поэтому органы здравоохранения
не уделяют этой проблеме должного внимания.
Важен анализ проблем диагностики АГ в детском и подростковом возрасте и организации помощи этому контингенту больных на примере Томска и Томской области.
Так, например, у детей в возрасте младше 10 лет причина
АГ чаще всего имеет вторичный характер. Если у ребенка
выявляются жалобы, связанные с повышением АД (головная боль, головокружение, кардиалгии и т. д.), большинство
родителей, обеспокоенные его состоянием, обращаются
в первую очередь к участковому педиатру. В большинстве
29.04.2010 20:21:40
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
14
Важной является и проблема симптоматической АГ.
В работе с такими пациентами необходима преемственность «узких» специалистов, педиатров и кардиологов.
«Узкие» специалисты — эндокринологи и нефрологи очень
часто занимаются только «своей» патологией, считая, что
АГ — это проблема кардиолога. Следует уточнить, что при
симптоматической АГ повышенное АД — лишь симптом
другой болезни, часто эндокринологического или нефрологического профиля. Существует большой выбор антигипертензивных препаратов, снижающих АД, назначение
которых может улучшить качество жизни пациента с симптоматической АГ, но это не решает проблему в целом.
В Томске организован специализированный прием детского кардиолога, занимающегося проблемами АГ в детском
и подростковом возрасте на базе поликлиники НИИ кардиологии, что позволило решить ряд серьезных проблем.
Любой врач детской поликлиники, стационара, обследовав
пациента с повышенным уровнем АД, используя имеющиеся
рекомендации и сомневающийся в формировании диагноза,
может направить пациента к специалисту, где больному будет
оказана соответствующая помощь. Прием ведут детские кардиологи, владеющие всей современной информацией в области диагностики, лечения и профилактики АГ как в детской,
так и во взрослой популяции. Кроме того, специалисты участвуют в составлении регистра АГ, следовательно, постоянно
ведут учет таких пациентов в объеме, предлагаемом этой
информационной системой. «Регистр артериальных гипертензий у детей и подростков» функционирует в НИИ кардиологии СО РАМН. За период с сентября 2002 г. по март 2009 г.
на консультативный прием к врачам регистра обратилось
877 детей и подростков в возрасте от 6 мес до 18 лет с жалобами на повышение АД. Наибольший удельный вес составили подростки — 83% (726 человек), причем 74% из них
(535 человек) — лица мужского пола. Следует отметить, если
в 1-й год функционирования регистра на прием обратилось
всего 52 человека, то в последние 4 года регистрируется
130–150 обращений детей и подростков ежегодно.
Разработанный «Регистр артериальных гипертензий
у детей и подростков» [12], организованный специализированный прием пациентов с АГ, проведение научнопрактических конференций с врачами города и области
решили многие проблемы информационной поддержки
лечебно-профилактической работы, а также позволили
оптимизировать подходы при оказании помощи детям
и подросткам с АГ. Постоянное внесение данных о пациентах с синдромом АГ позволило осуществлять проспективное наблюдение за состоянием их здоровья, внедрять
дифференцированную диспансеризацию, определять
потребности в современной терапевтической помощи
и обеспечило взаимодействие между отделениями детской
кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН и лечебно-профилактическими учреждениями города и региона. Во многих детских учреждениях появились аппараты для суточного мониторирования АД, что значительно облегчило
работу врачей первичного звена в плане диагностики АГ
в детском и подростковом возрасте.
Однако, несмотря на существующие российские рекомендации по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей
и подростков, не все педиатры и детские кардиологи четко
выполняют их, что влечет за собой как гипер-, так и гиподиагностику данного заболевания. Кроме того, до настоящего
времени на специализированный прием приходят лица без
первичного обследования на амбулаторных участках, мотивируя это тем, что в поликлиниках им не могут оказать квалифицированную помощь. И, хотя это мнение лишь отдельных пациентов и их родителей, на него необходимо обратить
внимание. Мы работаем для пациента, во благо пациента.
Каждый день врач должен повышать свой профессиональный уровень, чтобы пациент, придя на прием, чувствовал
профессионализм врача, его желание помочь. Борьба с АГ
на ранних стадиях ее развития — это совместная работа
многих структур, врача и пациента. В одностороннем порядке ждать положительных результатов не приходится.
Таким образом, целесообразно разработать и утвердить
нормативно-правовую базу выявления и этапности лечения АГ у детей (Российские рекомендации по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков)
на уровне Минздравсоцразвития России. Несмотря на то,
что мероприятия по повышению грамотности населения
и пропаганде здорового образа жизни активно реализуются, в большинстве случаев они проводятся среди взрослого
населения. В общественное сознание необходимо внедрить
мысль, что АГ — не только болезнь взрослых. Необходимо
обеспечить врачей тонометрами и аппаратами для суточного мониторирования АД с соответствующими наборами
манжеток. Следует постоянно контролировать и повышать
квалификацию врачей первичного звена; улучшить техническое обеспечение рабочего места педиатра.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Здравоохранение в России. 2007. Статистический сборник.
Росстат. М., 2007. 355 с.
2. Леонтьева И. В. Современное состояние проблем диагностики, лечения и профилактики артериальной гипертонии у детей
и подростков // Российский вестник перинатологии и педиатрии.
2002. 1. С. 38–45.
3. Емельянчик Е. Ю., Кириллова Е. П. Региональные особенности эпидемиологии артериальной гипертензии у школьников
красноярского края // Детская больница. 2005. 4. С. 18–20.
4. Бушуева Э. В. Артериальное давление сельских школьников
в различных биогеохимических регионах: Автореф. дис. … канд.
мед наук. М., 2000. 22 с.
5. Постановление Правительства РФ от 17.07.2001 № 540
«О федеральной целевой программе «Профилактика и лечение
артериальной гипертонии в Российской Федерации»». Собрание
законодательства РФ, 30.07.2001. 31 (ст. 3280).
6. Рабцун Н. А., Плотникова И. В., Трубачева И. А. Распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
в популяции 11–16-летних детей и подростков Томска // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2003. 1. С. 36–40.
7. Александров А. А. Основные факторы риска сердечнососудистых заболеваний у детей и подростков и возможности их
профилактики: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 1991. 32 с.
8. Вологдина И. О. Распространенность и факторы риска артериальной гипертензии у детей школьного возраста Республики
Бурятия: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Иркутск, 2007. 29 с.
9. Приказ Минздрава РФ от 03.07.2000 № 241 «Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных
учреждений» (вместе с «Инструкцией о порядке ведения учетной формы № 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка для
образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального
образования, детских домов и школ — интернатов»»). Доступно
на: http://www.spbustavsud.ru.
10. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Рекомендации Ассоциации детских кардиологов России // Педиатрия (Приложение 1). 2003.
2. С. 1–31.
11. Организация отбора больных на высокотехнологичные
методы лечения по профилю «сердечно-сосудистая хирургия».
Методические рекомендации / Под ред. Л. А. Бокерия. М., 2007.
12. Плотникова И. В., Ковалев И. А., Безляк В. В. и др. Регистр
артериальной гипертензии у детей и подростков Томска //
Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2005.
4. С. 38–40.
VSP_2_2010.indd 14
29.04.2010 20:21:40