ИСТОРИЯ ВОПРОСА КЛАССИФИКАЦИИ НАРУШЕНИЙ

концепция пробудила интерес к исследованиям капилляров при разного ро­
да психических отклонениях ( З а л м а н о в А . С , 1991).
ИСТОРИЯ ВОПРОСА КЛАССИФИКАЦИИ
НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯ ЦИИ
Поскольку изучение микроциркуляции начиналось с патоморфологичес­
ких исследований, закономерным является количественный и качественный
анализ полученных изображений в динамике. Количественный анализ учи­
тывает длину, диаметр капилляров, плотность на единицу площади и о б ъ е м
капиллярной сети. При капилляроскопии ногтевого л о ж а наблюдается груп­
па капиллярных петель от 20 до 65 в 1 мм (Чернух А. М. и соавт., 1975), со­
стоящих из артериального, венозного и переходного отделов (рис. 2.2).
2
Расчет параметров на достаточно большой группе здоровых испытуе­
мых в состоянии покоя, произведенный В.И. К о з л о в ы м и И . О . Тупициным
82), п о к а з а л , что д и а м е т р а р т е р и а л ь н о г о отдела к а п и л л я р а равен
6,36±0,21 мкм и переходного ­ 9,65±0,42 мкм.
Качественный анализ у ч и т ы в а е т ф о р м у капиллярной петли, ее отклоне­
ния от классической петли, извитость, перегибы, полноту кровенаполнения
капилляра, наличие капиллярной сети. Н е в з и р а я на сравнительно длитель­
ный временной период исследования микроциркуляции, многие вопросы
клинической интерпретации состояния капиллярного звена остаются от­
к р ы т ы м и . П о э т о м у остановимся на путях интерпретации и подходах к ана­
лизу капилляроскопической к а р т и н ы в историческом ракурсе.
Е н ш и его ш к о л а (Булахова Л . О . 1955; Булахова Л.А., 1959; Булахо­
ва Л.А., 1960), основываясь на капилляроскопических наблюдениях ногте­
вого валика новорожденных, считали, что развитие капилляров от недиф­
ференцированной примитивной сети до ш п и л ь к о о б р а з н ы х ф о р м происхо­
дит во время внеутробной жизни организма до шестимесячного возраста.
По степени развития они различали три основные гру ппы капилляров:
1) архиструктуру, или архикапилляры, ­ неразвившиеся
ной сети к а п и л л я р ы неправильной ф о р м ы ;
из
примитив­
2) неостру кту ру , или неокапилляры, ­ вполне р а з в и т ы е
к а п и л л я р ы ­ ш п и л ь к о о б р а з н ы е петли, вариант нормы;
классические
3) мезоструктуру, или
и неокапиллярами.
между архи­
интермедиарные
формы, стоящие
А в т о р ы считают, что в патологических условиях на каждой из стадий
м о ж е т произойти задержка развития и тогда все ф о р м ы будут наблюдать­
ся и у взрослых.
Р а з л и ч н ы е виды з а д е р ж е к развития капилляров чаще всего обнаружи­
вали у умственно отсталых детей. Е н ш выдвинул концепцию о параллелиз­
ме между степенью развития капилляров и психофизическим обликом. Эта
98
Общепризнанной оказалась следующая картина н о р м ы микроциркуля­
ции. К а п и л л я р ы первого ряда ногтевой складки здорового человека видны
в ф о р м е вытянутых светло­красных петель ("дамские шпильки"), располо­
ж е н н ы х правильным рядом и имеющих одну более узкую сторону (артери­
альное колено), другую ­ более ш и р о к у ю (венозное колено). Место соеди­
нения колен (перегиб) называется переходным коленом, или вершиной ка­
пиллярной петли. Длина артериального колена составляет приблизительно
160 мкм, венозного ­ 220 мкм; диаметр первого ­ о к о л о 8­12 мкм, второго ­
9­15 мкм. К о л и ч е с т в о капилляров на о т р е з к е 2 мм ­ 16­20. Т о к крови в ка­
пиллярах н е п р е р ы в н ы й , равномерный. Фон, на к о т о р о м видны петли, ж е л ­
товато­розовый
(http://www.casmos.ru).
В дальнейшем была предложена общая у прощенная классификация ка­
пилляров по их форме (http://www.casmos.ru).
I. Д л и н н ы е , до 500­800 μ, п р я м ы е , видимые на всем протяжении, равно­
мерно р а с п о л о ж е н н ы е к а п и л л я р н ы е петли, видимые подсосочковые спле­
тения или отдельные переплетения, х о р о ш о в ы р а ж е н н ы е , высокие дер­
м а л ь н ы е сосочки.
II. Б о л ь ш о е количество атипичных ф о р м капиллярных петель, сильно
извитых, соединенных в н е к о т о р ы х местах в виде сети с плохо д и ф ф е р е н ­
цированными между собой а р т е р и а л ь н ы м и и венозными коленами, без чет­
кой границы перехода в подсосочковое сплетение.
III. П р е и м у щ е с т в е н н о к о р о т к и е п о л и м о р ф н ы е м е л к о извитые капилля­
ры (видимая длина их не п р е в ы ш а е т 100­150 μ), отсутствие видимого под­
сосочкового сплетения, неравномерность в ы р а ж е н и я дермальных сосоч­
ков, сглаженность сосочковой линии.
IV. Ш п и л ь к о о б р а з н ы е , прямые, равномерно р а с п о л о ж е н н ы е петли, ви­
димые на протяжении 150­250 μ, невидимость подсосочкового венозного
сплетения, равномерно в ы р а ж е н н ы е , средней в ы с о т ы д е р м а л ь н ы е сосочки.
К р о м е плотности расположения петель, длины, диаметра и ф о р м ы ка­
пилляров артериального и венозного колен, обязательно учитывалась ско­
рость к р о в о т о к а . По результатам исследований показателей микроцирку­
ляции, выполненных с п о м о щ ь ю к о м п ь ю т е р н о й капилляроскопии у 18 здо­
ровых людей в возрастной группе 40­49 лет, скорость к р о в о т о к а в покое у
женщин составила 539±0,35 мкм/с, а у мужчин ­ 617±0,72; ширина перивас­
кулярной зоны ­ 93,6±9,0 мкм; сладж­феномен в норме отсутствует; м е л к и е
липидные в к л ю ч е н и я не определяются; крупные липидные включения со­
ставляют 0,42±0,22 (в условных единицах при оценке в баллах от 0 до 3) в
первые 2 часа после еды (http://www.casmos.ru).
99
Предложенная классификация нарушений микроциркуляции на
осно­
ве
количественных
характеристик
(http://www.casmos.ru)
специально
разработана
для
формирования медицинского заключения
о
степени
выраженности
расстройств
микроциркуляции.
1. Расстройства микроциркуляции 1-й степени (преходящие):
- скорость ниже 400 мкм/с, но в ы ш е 320 мкм/с;
- сладж-феномен отсутствует;
- стазов нет;
- периваскулярная зона не более 100 мкм;
- изменения могут носить ф у н к ц и о н а л ь н ы й л е г к о о б р а т и м ы й х а р а к т е р
и не т р е б у ю т приема каких-либо антиагрегантных средств.
2. Расстройства микроциркуляции 2-й степени (преходящие):
- скорость ниже 320 мкм/с, но в ы ш е 250 мкм/с;
- сладж-феномен: количество агрегатов не более 2-3 за 10 секунд;
- стазов нет;
- периваскулярная зона от 100 до 110 мкм;
- изменения т а к ж е могут носить функциональный о б р а т и м ы й характер,
т р е б у ю т контроля п о к а з а т е л е й микроциркуляции и, возможно, при­
ема антиагрегантных средств.
3. Расстройства микроциркуляции 3-й степени:
- скорость ниже 250 мкм/с, но в ы ш е 200 мкм/с;
- сладж-феномен в ы р а ж е н , количество агрегатов 5-6 за 10 секунд;
- стазы не более чем в 2 0 % о б щ е г о количества н а б л ю д а е м ы х капилля­
ров в течение не более 3 секунд;
- периваскулярная зона от 110 до 125 мкм;
- изменения могут б ы т ь о б р а т и м ы м и , т р е б у ю т регулярного контроля
показателей микроциркуляции и приема антиагрегантных средств.
4. Расстройства микроциркуляции 4-й степени:
- скорость ниже 200 мкм/с;
- сладж-феномен в ы р а ж е н , количество агрегатов более 7 за 10 секунд;
- стазы более чем в 3 0 % о б щ е г о количества сосудов в течение свыше
3 секунд;
- периваскулярная зона более 125 мкм;
- изменения т р е б у ю т медикаментозной коррекции антиагрегантными
средствами и регулярного контроля показателей микроциркуляции.
100
Т а к и м образом, в а ж н ы е показатели оцениваются автоматически коли­
чественно. Вместе с тем, ряд показателей, таких как обеднен или нет капил­
л я р н ы й рисунок, степень извитости капилляров, наличие шунтов и коллатералей, т р е б у ю т качественного описания. П р и исследовании пациента в
динамике все указанные характеристики, за исключением липидных в к л ю ­
чений, не подвергаются изменениям. В настоящее время р а з р а б а т ы в а ю т с я
м е т о д ы и а л г о р и т м ы для количественной оценки и этих показателей.
Б л а г о д а р я программному обеспечению появилась возможность полуко­
личественной оценки еще одной существенной ч е р т ы капиллярного крово­
тока - наличия и ч а с т о т ы появления липидных в к л ю ч е н и й (http://www.casmos.ru). Н а т о щ а к у здоровых людей через 12-14 часов после последнего не­
обильного приема пищи липидных в к л ю ч е н и й б ы т ь не должно. П о я в л е н и е
липидных в к л ю ч е н и й н а т о щ а к м о ж е т свидетельствовать о расстройствах
липидного обмена, что довольно часто наблюдается у больных, страдаю­
щих сахарным диабетом.
В процессе многолетней р а б о т ы по исследованию микроциркуляторной
к а р т и н ы в условиях клиники научного центра "Истина" мы постепенно
пришли к следующей классификации с ц е л ь ю более полной клинической
интерпретации изменений капилляроскопической к а р т и н ы по авторской
методикой д.мед. наук Лущик У . Б . (патент Госпатента У к р а и н ы № 67709 А
от 31.12.03.):
1. Форма капилляра (рис. 2.8-2.15):
• классическая петля;
• атипичная (бифуркация, трифуркация, квадрифуркация);
• умеренно извитая петля;
• клубочковая;
• завиток;
• извитость;
• петлистость;
• п е р е к р е щ е н н ы й капилляр.
2. Длина капилляров (рис. 2.34-2.36):
• точечные;
• короткие;
• средние;
• длинные.
3. Х а р а к т е р и с т и к а капилляра по калибру (рис. 2.30-2.33):
• м е л к о к а л и б е р н ы й (примерно одинаковый диаметр артериального и
венозного колен, к о т о р ы й равен 5-7 мкм);
101
•
и
•
и
среднекалиберный (примерно одинаковый диаметр артериального
венозного колен, к о т о р ы й равен 8-12 мкм);
к р у п н о к а л и б е р н ы й (примерно одинаковый диаметр артериального
венозного колен, к о т о р ы й равен 12-16 мкм).
4. Удельный вес капилляров (рис. 2.3-2.7):
• сниженный (до 16 на 2 мм);
• достаточный (16-20 на 2 мм);
• п е р е н а с ы щ е н н ы й (более 20 на 2 мм).
5. Н а л и ч и е капиллярной сети (рис. 2.16-2.19):
• в виде корневища;
• в виде вьюнка;
• детский тип;
• подростковый тип;
• взрослый тип.
6. У р о в е н ь кровоснабжения (рис. 2.37-2.38,2.43-2.47):
• незрелый примитивный тип;
• капилляр равномерно заполнен весь;
• дефицит кровенаполнения прекапилляра;
• дефицит кровенаполнения посткапилляра;
• по типу "воздушной эмболии", с л а д ж - э ф ф е к т , стаз (рис. 2.39-2.42,
2.57-2.58).
7. Э ф ф е к т "монетных столбиков":
• имеется;
• отсутствует.
8. Скорость капиллярного кровотока:
• сниженная;
• нормальная;
• ускоренная.
9. П е р и в а с к у л я р н ы й о т е к (рис. 2.26-2.29):
• умеренно в ы р а ж е н н ы й , д и ф ф у з н ы й ;
• в ы р а ж е н н ы й по диаметру;
• в ы р а ж е н н ы й сливной вокруг группы капилляров.
10. Фон капиллярного поля:
• мутно-розовый;
• светло-розовый;
• мраморный.
102