Шок у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
Стандартизированный клинический протокол для врачей педиатров
отделений детской реанимации и интенсивной терапии
Шок у детей
A. Вводная часть
A.1
A.2
Диагноз
Код
заболевания
(CIM 10)
Шок
R 57.0 Кардиогенный шок
R 57.1 Гиповолемический шок
A 41.9 Септический шок
T 80.5 Анафилактический шок в результате назначения сывороток
T 88.6 Анафилактический шок в результате назначения и введения известных
медикаментов
T 67.0 Калорийный шок
A.3 Пользователи Отделения детской реанимации и интенсивной терапии
Повышение качества менеджмента, диагностики и ургентной терапии
A.4 Цели
различных видов шока у детей
протокола
2010
A.5 Дата
разработки
2013
A.6 Дата
пересмотра
A.7 Определение
• Шок определяется как неадекватная доставка энергетических субстратов и кислорода в ткани для
удовлетворения метаболических потребностей.
• Сепсис можно определить как воспалительную системную реакцию, вызываемую наличием
инфекционных агентов или их токсинов.
• «Холодный» или «тёплый» шок – снижение перфузии, выражающееся в: изменении психического
состояния, времени заполнения капилляров > 2 секунд («холодный» шок) или быстром заполнении
капилляров («тёплый» шок), слабом («холодный» шок) или скачущем («тёплый» шок)
периферическом пульсе, холодных «мраморных» конечностях или снижении объема мочи < 1
мл/кг/час.
• Рефрактерный к введению жидкостей и дофамино-резистентный шок – шок, сохраняющийся,
несмотря на реанимационное введение жидкостей в объёме 60мл/кг и перфузию Дофамина в дозе
10 мкг/кг/мин в течении первого часа.
• Катехоламин-резистентный шок: шок, сохраняющийся вопреки использованию катехоламинов
(Эпинефрина или Норэпинефрина).
• Рефрактерный шок: шок, сохраняющийся, несмотря на использование инотропных,
сосудосуживающих, сосудорасширяющих средств и средств, поддерживающих метаболический
(Глюкоза и Кальций) и гормональный (Тироид, Инсулин и Гидрокортизон) гомеостаз.
• Гиповолемический шок представляет собой быстрое снижение внутрисосудистого объёма,
приводящее к уменьшению преднагрузки, что вызывает уменьшение систолического объёма и
сердечного выброса, в результате чего уменьшается количество O2, доставляемого к тканям.
• Анафилактический шок – это шок немедленного типа, за которым следует системная реакция
организма на аллергический стимул, подвергающий жизнь опасности.
• Калорийный шок, с клинической точки зрения, возникает тогда, когда температура тела
поднимается выше 40°C, кожа становится горячей и сухой, появляются расстройства ЦНС, бред,
конвульсии или кома. Термический шок может быть результатом нахождения в среде с
повышенной температурой – классический калорийный шок – или же в результате усиленной
1
физической работы.
• DO2 – это количество O2, доставляемого к тканям в минуту. DO2 зависит от количества крови,
перекачиваемой в минуту, или сердечного выброса (СВ), и количества O2 в артериальной крови
(CaO2).
DO2 (мл O2/мин) = CaO2 (мл O2/л крови) x СВ (л/мин)
• CaO2 – количество O2 в крови.
CaO2 = (SaO2 x Hb x 1,34) + (PaO2 x 0,003), где SaO2 – насыщение O2, Hb – гемоглобин, PaO2 –
парциальное давление O2 в артериальной крови.
На отрицательный сердечный выброс указывают:
• Сердечный выброс представляет собой
‐ заполнение капилляров с задержкой;
количество крови, нагнетаемое в течении 1
‐ снижение пульса на периферических артериях;
минуты.
‐ тахикардия;
• Сердечный выброс = систолический объем
(СО) x частота сердечных сокращений (ЧCC). ‐ гипотензия;
‐ нарушения ментального статуса;
‐ неадекватный диурез.
• Сердечный индекс – это вазодинамический показатель, представляющий собой отношение
сердечного выброса к площади поверхности тела.
• Систолический объём (СО) – объём крови, нагнетаемый при каждом сокращении сердца. Зависит от
преднагрузки, сократительной способности и постнагрузки.
Преднагрузка
Постнагрузка
Сократительная
способность
Гиповолемический
↓
↑
N
Кардиогенный
↑
↑
↓
Дистрибутивный
↑ ↓ или N
↓
↑
• Преднагрузка представляет собой объём крови, возвращающийся в желудочки:
‐ Систолический объём возрастает одновременно с увеличением преднагрузки;
‐ Как правило, она рассчитывается путём определения центрального венозного давления (ЦВД);
‐ Воздействие на преднагрузку – восстановление объема циркулирующей крови – это
первоочерёдная задача, предшествующая применению инотропных средств.
• Постнагрузка представляет собой силу сопротивления сердца:
‐ Возрастает одновременно с увеличением сосудистого сопротивления;
‐ Воздействие на постнагрузку – при шоке с низким сердечным индексом, нормальным АД и
высоким уровнем системного сосудистого сопротивления, улучшение кровотока происходит путём
снижения постнагрузки; то есть, ускоряя желудочковое опорожнение, ‐ в случае септического шока - производные нитратов - эти вазодилятаторы в равной степени
эффективны и для улучшения тканевой перфузии; ‐ и, наоборот, в случае интенсивного расширения сосудов (анафилактический шок) в первую очередь
используются сосудосуживающие препараты – Адреналин. • Сократительная способность представляет собой силу, порождаемую сердечной мышцей при
каждом сокращении:
‐ повреждается при большинстве шоковых состояний;
‐ увеличивается при стимулировании β1-рецепторов;
‐ Воздействие на сократительную способность – введение инотропных препаратов: Эпинефрина,
Норэпинефрина, Дофамина, Добутамина, Амринона, Милринона.
• Системное сосудистое сопротивление (ССС) представляет собой сосудистое сопротивление
системному кровообращению.
Показатели ССС = 80 (САД – ЦВД) ÷ сердечный индекс, где САД – среднее артериальное давление;
ЦВД – центральное венозное давление.
2
•
Артериальное давление АД = СВ x ССС.
Сократительная способность
СО
СВ
Постнагрузка. Преднагрузка
АД
ЧСС
ССС
•
•
•
Среднее артериальное давление определяется сердечным выбросом, системным сосудистым
сопротивлением и центральным венозным давлением. САД представляет собой давление кровотока
в органах и тканях. В норме > 70 мм.рт.ст.,
САД = (СВ х ССС) + ЦВД.
Или при стабильной ЧСС оно может быть подсчитано: САД ≈ диастолическое давление + ⅓
(систалическое давление - диастолическое давление)
ВАРИАЦИИ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ, ЧАСТОТЫ ДЫХАНИЯ,
СИСТОЛИЧЕСКОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ЧИСЛА ЛЕЙКОЦИТОВ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ
ЧСС
Количество
СистоличесВозраст
ЧД
Лейкоцитов
кое АД
Тахикардия Брадикардия
(109/л)
(мм.рт.ст.)
< 1 месяца
> 180
< 100
> 50
> 34
< 65
< 1 недели
> 180
< 100
> 40
> 19,5 или < 5
< 75
< 1 года
> 180
< 90
> 34
> 17,5 или < 5
< 100
2-5 лет
> 140
> 22
> 15,5 или < 6
< 94
6-12 лет
> 130
> 18
> 13,5 или < 4,5
< 105
< 18 лет
> 110
> 14
> 11 или < 4,5
< 117
ГРАНИЦЫ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ПЕРФУЗИОННОГО ДАВЛЕНИЯ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ
Возраст
ЧCC
Перфузионное давление (мм.рт.ст.)
(ударов/мин)
(среднее артериальное давление – центральное
венозное давление)
Новорожденные в
120–180
55
срок
Дети старше 1 года
120–180
60
Дети старше 2 лет
120–160
65
Дети старше 7 лет
100–140
65
Дети старше 7 лет
90–140
65
B. Общая часть
Уровень стационарной медицинской помощи
Причины
Шаги
(признаки)
(способы и условия
достижения)
B.1. Реанимирование – В отделении скорой медицинской помощи или в отделении
педиатрической реанимации и интенсивной терапии
C.8.-C.8.1.4. Реанимация ABC
Поддержание жизненно
ABC реанимации (PALS (PALS – Pediatric Advanced Life
важных функций
Pediatric Advanced Life Support) Support (усовершенствованная
Предупреждение
C.8.-C.8.1
Описание
(меры)
3
педиатрическая поддержка жизни).
Приложение 1
- Реанимирование жидкостями.
Приложение 2
- Гемодинамическая поддержка,
восстановление тканевой
перфузии и артериального
давления
- Антибиотерапия
C.8.5.1. Срочный менеджмент
тяжелой дегидратации (I этап)
полиорганных поражений
Цель (B, 3) (1)
‐ Восстановление и
поддержание
проходимости
дыхательных путей,
оксигенации и вентиляции
‐ Поддержание или
восстановление
кровообращения (тканевой
перфузии, АД)
‐ Поддержание или
восстановление ЧCC
Терапевтические цели (B, 3)
(1)
ВЗК меньше 2 сек,
Пульс в норме, без
различия между качеством
центрального и
периферического пульса.
‐ Теплые конечности
‐ Диурез > 1 мл/кг/час
‐ Ментальный статус в
норме
‐ Нормализация, в
соответствии с возрастом,
артериального давления
‐ Нормальный уровень
глюкозы крови
‐ Нормальная концентрация
ионизированного Кальция
Лечение анафилактической
реакции базируется на
основных принципах
поддержания жизни:
‐ Для оценки состояния
пациента используйте
ABCDE
‐ Вызовите срочно помощь
‐ Сначала лечите состояния,
угрожающие жизни
‐ Лечение на начальном
этапе не следует
откладывать из-за
отсутствия полной
истории или
неопределенного диагноза
Специфическое лечение
анафилактической реакции
зависит от:
В первые часы реанимирования
(в комнате или в отделении
реанимирования)
Мониторинг (B, 3) (1)
− Длительная
пульсоксиметрия
− Длительная ЭКГ
− Длительное измерение АД
− Длительный контроль
пульса
− Температура тела
− Диурез
− Глюкоза крови
− Ионизированный Кальций
‐
‐
C.9.-C.9.4 - Поведение ребенка с
анафилактической реакцией
- Расположение
- Удаление тригерного фактора
- Кардиореспираторная
остановка, вызванная
анафилактической реакцией
(Приложение 1)
- Алгоритм анафилактического
шока (Приложение 3)
C.9.5-C.9.5.8 - Медикаменты и методы их
назначения
- Адреналин внутримышечно
- Аутоинъекции Адреналина
- Адреналин внутривенно
- Оксигенотерапия
- Жидкости
Всем пациентам, перенесшим
анафилактическую реакцию
нужно мониторизировать:
- Пульсоксиметрия
‐ Неинвазивное измерение
артериального давления
‐ ЭКГ
‐ Мониторинг должен
контролироваться
квалифицированным лицом
с целью интерпретации
результатов и приема мер в
случае отклонений от нормы
4
- Антигистаминные
- Глюкокортикостероиды
- Бронходилятаторы
C.9.6-C.9.7
- Подход к ABCDE
- Первые шаги
- Дыхательные пути (A)
- Дыхание (B)
- Кровообращение (C)
- Нарушение функции (D)
- Оголение (E)
- Дополнительная информация
Срочная локализация
пациента: вызов машины
скорой медицинской
помощи и перевод в
отделение реанимации
‐ Квалифицированная
команда
‐ Достаточное количество
спасателей – если есть
только один человек, то
необходимо вызвать
помощь; в случае наличия
бригады несколько
действий необходимо
осуществлять
одновременно
‐ Оборудование и
медикаменты,
находящиеся в
распоряжении - все
медицинские учреждения
должны иметь в
распоряжении комплект
экстренной помощи в
случае анафилактического
шока. Все медицинские
работники должны быть
знакомы с оборудованием
и медикаментами,
проверка производится
регулярно.
- PALS (усовершенствованная
C.10.-C.10.1
Цели менеджмента
педиатрическая поддержка
- Менеджмент калорийного
калорийного шока
жизни) (смотри Приложение 1)
шока
• Уход за дыхательными
- Способы охлаждения
- Способы охлаждения
путями (PALS)
• снижение температуры –
0,20C/мин, до 39,00C
B. 2. Стабилизация. Первый час после реанимирования. Отделение интенсивной терапии с
гемодинамической поддержкой
‐
5
C.8.2-C.8.4
- Реанимирование жидкостями
- Поддержание гемодинамики
- Шок с низким сердечным
индексом, нормальным АД и
высоким системным
сосудистым сопротивлением
- Шок с низким сердечным
индексом, гипотензией и
низким системным
сосудистым сопротивлением
- Шок с низким сердечным
индексом и системным
сосудистым сопротивлением
- Шок устойчивый к лечению
- Вазоактивные препараты,
используемые в менеджменте
шока у детей
- ECMO
C.8.5.2-C.8.5.3. Менеджмент
дегидратации (II этап)
Стабилизация и поддержание
АД и ЧСС
Цель (B, 3) (1)
Перфузия
- ВЗК < 2 сек ЧCC – в норме
Перфузионное давление –
соответственно возрасту
(среднее артериальное
давление – центральное
венозное давление
мм.рт.ст)
- Венозное насыщение
кислородом – 70% или
SpO2 > 95%
- Сердечный индекс > 3,3
л/мин/м2 и < 6,0 л/мин/м2
Терапевтические цели (B, 3)
(1)
ВЗК меньше 2 сек,
Пульс – в норме, без
различия между качеством
пульса центрального и
периферического
‐ Теплые конечности
‐ Диурез > 1 мл/кг/час,
‐ Ментальный статус – в
норме
‐ Сердечный индекс – >3,3
л/мин/м2 и < 6,0 л/мин/м2
‐ Перфузионное давление - в
норме, соответствующей
возрасту
‐ Венозное насыщение
кислородом – > 70% или
SpO2 – 95%
‐ Рост преднагрузки путем
увеличения СИ и САД
‐ Протромбиновое время
‐ Лактат
‐ КЩР (anion gap – разница
между анионами = ([Na+] +
[K+]) - ([Cl-] + [HCO3-])
метаболический ацидоз
если > 18 ммоль/л)
- Восстановление объема
циркулирующей крови и
нормализация водноэлектролитных нарушений
‐
‐
Поддержание гемодинамики
(B, 2b) (1, 2)
Мониторинг (B, 3) (1)
− Длительная
пульсоксиметрия
− Длительная ЭКГ
− Длительное измерение АД
(внутриартериальное)
‐ Температура тела
‐ Диурез
‐ Глюкоза крови
‐ Ионизированный Кальций
‐ Центральное венозное
насыщение O2 (ScvO2) или
периферическое насыщение
O2 (SpO2)
‐ Сердечный выброс
‐ Протромбиновое время
‐ Лактат
‐ КЩР
-
Определение суточной
потребности в жидкости по
методу Holiday-Segar для
определения объема
жидкости назначаемой
детям в стабильном
6
C.10.2-C. 10.7
Цель менеджмента
- Ограничение производства
калорийного шока
энергии
• Продолжение охлаждения
- Оптимизация
тела
кровообращения
• Ограничение производства
- Гематологические нарушения
тепловой энергии
и нарушения коагуляции
• Оптимизация
- Поражения печени
кровообращения
- Отек легких
• Мониторинг и лечение
- Почечные нарушения
осложнений
B. 3. Клинический и параклинический диагноз
Раннее установление диагноза
C.1.–C.3.
увеличивает шансы на
- Этиологическая
выживание и уменьшает долю
классификация шока
- Стадии шока в зависимости от осложнений (полиорганные
поражения)
ответа на лечение
- Типы шока у педиатрических
пациентов
C.4.–C.4-4
- Гиповолемический шок
- Причины гиповолемического
шока
- Патофизиология гиповолемии
- Клинические признаки
геморрагического шока в
зависимости от степени
кровотечения
- Дегидратация. Клиническая
оценка степени дегидратации
C.8.5.4. Параклиническая оценка Раннее установление диагноза
увеличивает шансы на
дегидратации
выживание и уменьшает долю
осложнений
C.5.–C.5.3
Кардиогенный шок
Причины кардиогенного шока
Патофизиология кардиогенного
шока
Клинические признаки
кардиогенного шока
Раннее установление диагноза
увеличивает шансы на
выживание и уменьшает долю
осложнений
‐
‐
состоянии (B, 3) (1)
Менеджмент дегидратации:
подсчет дефицита
жидкости
Длительный мониторинг
температуры (ректальной
или пищеводной)
Длительный мониторинг
ЧCC, ЭКГ, АД
Обязательные
параклинические
исследования:
1. ОАК
2. Тромбоциты
3. Коагулограмма
4. Ионограмма
5. Глюкоза крови
6. КЩР
7. Лактат
8. Мочевина, креатинин
9. Доплер сердца
10. ЭКГ
1. ОАК: Ht, Hb
2. Ионограмма (Na+, K+, Ca+2,
Cl-, HCO3-)
3. КЩР
4. Мочевина, креатинин
5. Анализ мочи: плотность,
pH, мочевина, Na+, K+, Cl-,
HCO36. ЭКГ (в случае
гиперкалиемии)
1. ОАК
2. Тромбоциты
3. Коагулограмма
4. Ионограмма
5. Глюкоза крови
6. КЩР
7. Лактат
7
8. Мочевина креатинин
9. Доплер сердца
10. ЭКГ
C.6.-C.6.2.3
- Дистрибутивный шок
- Причины дистрибутивного
шока
- Патогенетические механизмы
дистрибутивного шока:
o Анафилактический шок
o Неврогенный шок
o Септический шок
C.6.3-C.6.3.1
ƒ Септический шок
- Клинические признаки
септического шока
- Клинический диагноз
септического шока
Раннее установление диагноза
увеличивает шансы на
выживание и уменьшает долю
осложнений
Раннее установление диагноза
увеличивает шансы на
выживание и уменьшает долю
осложнений
Обязательные
параклинические
исследования:
1. ОАК
2. СРБ
3. Тромбоциты
4. Коагулограмма
5. Гемокультура
6.Урокультура
7. Кальций
8. Глюкоза
крови
9. Лактат
10. КЩР
11. Мочевина,
креатинин
12. Доплер
сердца
13. ЭКГ
Рекомендуемые
параклинические
исследования:
Гормональ
ный
профиль
щитовид
ной
железы
2. Гормональ
ный
профиль
надпочеч
ников
3. Гормональ
ный
гипоталамопитуита
рный
профиль
1.
8
C.6.4-C.6.4.7.2
ƒ Анафилактический шок
- Триггеры анафилаксии
- Анамнез анафилаксии
- Распознание признаков
анафилактической реакции
- Классификация острых
аллергических реакций
- Особенности инсталляции
клинических признаков
- Проблемы, ставящие жизнь
под угрозу
- Проблемы дыхательных путей
- Проблемы дыхания
- Проблемы кровообращения
- Изменения кожи и/или
слизистых
- Дифференциальный диагноз
1. С патологиями, ставящими
жизнь под угрозу
2. С ситуациями, которые не
представляют опасности
для жизни
C.9.8 Специфические
исследования после
анафилактической реакции
C.7.-C.7.2
ƒ Калорийный шок
- Патогенетические механизмы
калорийного шока
- Клиническая картина
калорийного шока
Раннее установление диагноза
увеличивает шансы на
выживание
C.9.8. Сывороточная триптаза
Раннее установление диагноза
увеличивает шансы на
выживание и уменьшает долю
осложнений (полиорганные
поражения)
‐
‐
Ионограмма (Na, K, Ca)
Протромбиновое время и
время частично
активированного
тромбопластина (ВЧАТ)
‐ Трансаминазы
‐ ОАК
‐ КЩР
‐ Мочевина
C. Описание методов, технологий и порядок их выполнения
C.1.
C.2.
Этиологическая классификация шока
• Гиповолемический/геморрагический
• Дистрибутивный – анафилактический, септический, неврогенный
• Кардиогенный
• Калорийный
Стадии шока в зависимости от ответа на лечение
Системы Компенсированный
Декомпенсированный
Необратимый шок
шок
шок
Возбуждение, тревога с Нарушение сознания
ГипоксикоишемичесЦНС
переходом в летаргию и Гипоксикоишемические
кие поражения с
сонливость
поражения
гибелью клеток
Тахикардия с переходом в Ишемия миокарда
Сердечно Тахикардия
9
сосудистая
система
АД – в норме
Периферический пульс
слабый по сравнению с
центральным
ВЗК > 2 сек
Легкие
Тахипноэ, увеличение
дыхательной нагрузки
Олигоурия,
↑осмолярности мочи,
↑Na в моче
FeNa < 1
Илеус
Пищевая
непереносимость
Стрессовый гастрит
Рост трансаминаз
Почки
Желудочнокишечный
тракт
Печень
Гематоло
гический
статус
C.3.
Эндотелиальная
активация
Активация тромбоцитов
Желудочнокишечное
кровотечение
Гликогенолиз,
Глюконеогенез
Липолиз, Протеолиз
Иммуносупрессия
брадикардию
Артериальная гипотензия
Периферический пульс
непальпируемый на фоне
слабопальпируемого
центрального пульса
РДСВ
Клеточный некроз
Шок
Острый тубулярный
некроз
ОПН
Острый тубулярный
некроз
Панкреатит
Безкаменный холецистит
Желудочнокишечное
кровотечение
Центролобулярный некроз
Шоковая печень
ДВСС
Желудочнокишечное
кровотечение
РДСВ
Печеночные
нарушения
ДВСС
Истощение запасов
Гипогликемия
Метаболи
гликогена
ческий
Гипогликемия
статус
Иммуносупрессия
Иммунопарализия
Иммунная
система
Противошоковая терапия у педиатрических пациентов (адаптировано в соответствии с
изменениями McKiernan C. A, Lieberman S. A. Pediatr Rev. 2005; 26 (12): 451-60)
Тип шока
Механизм
Признаки и
Вмешательства
симптомы
Абсолютное
Тахикардия,
Кристалоиды 20мл/кг, повторная
Гиповолеили относиослабление пульса,
оценка после каждого болюсного
мический/
впадение глаз и
введения; производные крови в
Геморраги- тельное
родничков.
случае геморрагического шока
ческий шок уменьшение
объема
циркулирующей крови,
↓СВ, ↑ССС
Тахикардия,
Дофамин, Добутамин, Эпинефрин,
Кардиогенн ↓СВ, ↑ССС
ослабление пульса,
Милринон. Небольшие болюсы
ый шок
гепатомегалия,
препаратов увеличивающих ОЦК
расширение яремных 5-10 мл/кг, назначать осторожно и
сосудов
мониторизировать реакцию.
Ранняя Эхокардиография
Дистрибути
вный шок
10
Анафилактический
шок
↑СВ, в
дальнейшем
↓, ССС↓↓
Септический шок
Теплый
шок
СВ↑, ССС↑
Септический шок
Холодный
шок
СВ↓, ССС↑
СВ↓, ССС↓
Неврогенный шок
C.4.
C.4.1
C.4.2
C.4.3
СВ в норме,
↓ССС
Сосудистый отек,
респираторный
дистресс
Адренергическая поддержка,
препаратов увеличивающих ОЦК,
ранний сосудистый доступ, могут
понадобиться высокие дозы
инотропов
Тахипноэ, скачущий
Болюсное введение кристаллоидов
пульс, конечности
повторять до стабилизации
теплые с гипотензией, гемодинамики, сосудосуживающие
гиперпноэ, нарушение первой линии (Дофамин)
сознания
Тахикардия,
Болюсное введение кристаллоидов
обедненная
повторять до улучшения
периферическая
гемодинамики, ранняя инотропная
перфузия, ослабление поддержка Дофамином,
пульса, гиперпноэ,
используйте эхокардиографию для
нарушение сознания
управления лечением
Тахикардия, пульс
Болюсное введение кристаллоидов
ослаблен с
повторять до улучшения
гипотензией,
гемодинамики, ранняя инотропная
гиперпноэ, нарушение поддержка Дофамином,
сознания
используйте эхокардиографию для
управления лечением
Гипотензия при
Поддержка ССС
отсутствии
сосудосуживающими, назначайте
тахикардии
жидкости при необходимости
Гиповолемический шок
Причины гиповолемического шока
Внутрисосудистые
Кровотечения
потери
‐ Травматизм
‐ Гастроэнтериты
‐ Хирургическое
‐ Ожоги
вмешательство
‐ Несахарный диабет
‐ Желудочнокишечное
кровотечение
‐ Инсульт головного
мозга
Патофизиология гиповолемии
Снижение
Гиповолемия
венозного
возврата
Снижение
сердечного
минутного
объема
Кишечные потери
‐ Ожоги
‐ Сепсис
‐ Нефротический
синдром
‐ Кишечная
непроходимость
‐ Асцит
Снижение
фракции
сердечного
выброса
Снижение
давления
в аорте и
тахикардия
Недоста
точная
перифери
ческая
перфузия
Клинические признаки геморрагического шока в зависимости от степени
кровотечения
Признаки
1 степени
2 степени
3 степени
4 степени
< 15%
15-25%
26-39%
< 40%
% потери
крови
11
C.4.4
Сердечнососудистая
система
ЧCC N или
↑
АД – N
Пульс – N
↑ ЧCC
АД- N
Ослабление
периферического пульса
↑↑ЧCC
Выраженная
гипотензия
Нитевидный
центральный
пульс
Дыхательная система
ЦНС
ЧД – N
Тахипноэ
Немного
встревожен
Почки
Диурез – N
Кислотнощелочной
статус
Кожа
pH - N
Раздраженный,
растерянный,
драчливый
Олигоурия
Увеличение
плотности мочи
pH - N
Умеренное
тахипноэ
Снижение
реакции на боль
Олигоурия
Рост мочевины и
азота
Метаболический
ацидоз
↑↑↑ЧCC
Выраженная
гипотензия
Отсутствие
периферического
пульса
Нитевидный
центральный пульс
Выраженное тахипноэ
Кома
Анурия
Метаболический
ацидоз
Теплая,
розовая,
ВЗК – N
Конечности
Бледность,
Конечности холодные
холодные,
мраморность
Бледность
мраморные
ВКЗ удлинено
Цианоз
ВКЗ с
запозданием
Дегидратация. Клиническая оценка степени дегидратации
Степень
Легкая
Умеренная
Выраженная
дегидратации (3-5%)
(6-10%)
(10-15%)
В норме
↑
↑↑; очень тяжелая: брадикардия
Пульс
В норме
N или в
Ортостатическая гипотензия до шока
Артериальортостатизме ↓ на >
ное давление
10 мм.рт.ст.
В норме
Возбужден
Перевозбужден до летаргии
Поведение
Снижена
Умеренная
Выраженная
Жажда
В норме
Сухие
Очень сухие
Слизистые
В норме
ВЗК 2-4 сек
ВЗК > 4 сек, кожа – холодная,
Кожные
мраморная
покровы,
(тургор ↓)
ВЗК
Возбужден
Летаргическое состояние (потеря
Ментальный В норме
жидкости+/- электролитные
статус
аномалии)
Присутству Уменьшены
Отсутствуют, глаза впавшие
Слезы
ют
В норме
В норме или
Угнетенный
Передний
угнетенный
родничок
Заметна в
Заметна только при Не заметна
Наружная
надавливании в
яремная вена положении
лежа на
подключичной
спине
области
Диурез
Олигоурия (<
Олиго/анурия (< << 1мл/кг/час)
Моча
12
C.5.
C.5.1
C.5.2
C.5.3
C.6.
C.6.1
N/немного ↓ 1мл/кг/час)
плотность > плотность > 1020
1020
ВОЗ объединила легкую и умеренную степени обезвоживания в одну: обезвоживание
легкое / умеренное (т.е. признается, 2 степени обезвоживания: легкая /средней тяжести и
тяжелая).
Кардиогенный шок
Снижение сократительной способности миокарда приводит к уменьшению систолического
объема и сердечного выброса, что в свою очередь приводит к ↓ DO2.
Причины кардиогенного шока
• Первичные поражения сердечной
• Вторичные поражения сердечной мышцы:
мышцы:
- Гипоксия
- ВПС (стеноз аортального клапана,
- Ацидоз
дефект межжелудочковой
- Гипогликемия
перегородки)
- Гипотермия
- Аритмии
- Интоксикации медикаментами
- Миокардиты
- Сепсис
Патофизиология кардиогенного шока
1. Нарушения функции сердца приводят
к уменьшению систолического объема
2. Компенсаторные механизмы в случае
уменьшения систолического объема
- увеличение ССС
- задержка Na и воды
- увеличение ЧCC
- расширение желудочков
3. Компенсаторные механизмы
неспецифичны и могут отрицательно
сказаться на функции сердца
4. Увеличение ССС
- Увеличение активности миокарда приводит
к увеличению потребностей сердечной
мышцы в кислороде, в то время как
поступление кислорода ограничено
5. Задержка воды и Na
- ЦВД растет
- Увеличивается желудочковый объем
- Уменьшается доставка кислорода к
миокарду
- Отек легких
- Гипоксия, ацидоз
Клинические признаки кардиогенного шока
• Одышка, кашель, тахипноэ, weezing, хрипы
• Тахикардия, ритм галопа, снижение артериального давления
• Цианоз, конечности холодные
• Отек, расширение вен шеи, гепатомегалия
Дистрибутивный шок
Обусловлен снижением системного сосудистого сопротивления, что является причиной
ненормального распределения потока крови в микроциркуляторном русле, или
функциональной гиповолемии. Сократительная способность сердца на начальном этапе
увеличивается, хотя в конечном итоге СВ может оказаться под угрозой из-за отсутствия
преднагрузки.
Причины дистрибутивного шока
• Анафилаксия
• Неврологические причины
- Медикаменты (например:
- Инсульт
антибиотики, вакцины и др.)
- Спинальный шок
- Производные крови
• Медикаменты
- Ядовитые укусы
• Сепсис
- Пищевые продукты
13
C.6.2
C.6.2.1
C.6.2.2
C.6.2.3
C.6.3
C.6.3.1
- Латекс
Патогенетические механизмы дистрибутивного шока
Анафилактический шок
У детей в состоянии анафилактического шока могут присутствовать затрудненное дыхание,
артериальная гипотензия и гипоперфузия, вызванные быстрым снижением сосудистого
тонуса и переходом жидкости в III пространство.
Неврогенный шок.
Нейрогенный шок – это редкое и, как правило, преходящее состояние, являющееся
результатом острых повреждений ЦНС. Единственные проявления – клинические, и
появляются они в результате общего снижения симпатического и автономного сосудистого
тонуса. Сократительная способность сердца, как правило, сохраняется, хотя в дальнейшем
СВ может быть нарушен из-за отсутствия венозного возврата и преднагрузки. Физикальное
исследование определяет артериальную гипотензию при отсутствии тахикардии.
Септический шок
• Сепсис можно определить как системную воспалительную реакцию, вызываемую
наличием инфекционных агентов или их токсинов.
• Наличие инфекционных агентов (например, эндотоксинов или компонентов клеточной
стенки грамм-положительных бактерий) совместно с высвобождением медиаторов и
воспалительных цитокинов (например, ФНО-альфа; интерлейкинов: ИЛ-1, ИЛ-2 и ИЛ-6;
продуктов коагуляционного каскада; а также активация комплемента, брадикинина)
могут нарушить снабжение тканей кислородом.
• Сепсис приводит к активации энзима синтазы оксида азота, результатом чего является
массивное локальное и системное расширение сосудов. Этот распределительный эффект
действенно снижает СВ и DO2.
• Сепсис может нарушить целостность капилляров, результатом чего является
перемещение жидкости в внесосудистое III пространство, что вызывает гиповолемию.
• Циркуляция токсинов и медиаторов воспаления снижает функцию миокарда и
уменьшает его сократительную способность, добавляя к нарушениям снабжения тканей
кислородом (DO2) и кардиогенный компонент.
• Активизация каскада факторов коагуляции ведёт к ДВСС, блокирующему капиллярное
кровообращение, что вызывает микрокапиллярный обструктивный шок, в то же время
возникают кровотечения с уменьшением внутрисосудистого объёма; всё это ведёт к
критическому снижению уровня кислорода в тканях.
• В конце появляются полиорганные поражения, включая дыхательную недостаточность,
что ведёт к гипоксии и усложнению попыток системной оптизмиации DO2.
• Септический шок в педиатрии связан с сильной гиповолемией. Дети положительно
реагируют на реанимацию с активным введением жидкости.
Клинические признаки септического шока
Присутствие воспалительной триады (доброкачественные инфекции)
• Лихорадка
• Тахикардия
• Расширение сосудов
Подозрение на септический шок возникает тогда, когда у ребёнка с наличием
воспалительной триады присутствуют следующие нарушения в ментальном статусе:
- раздражительность, немотивированный плач, сонливость, смущение, недостаточное
общение с родителями, летаргия, или же он становится всё более и более неадекватным.
Клинический диагноз септического шока определяется у ребенка с:
Подозрением на инфекцию, проявляющуюся гипотермией или гипертермией, а также с
клиническими признаками неадекватной тканевой перфузии, включая любой из следующих
14
C.6.4
C.6.4.1
C.6.4.2
C.6.4.3
признаков:
- изменение психического состояния;
- время заполнения капилляров > 2 секунд («холодный» шок);
- ослабление пульса («холодный» шок);
- холодные «мраморные» конечности («холодный» шок)
или
- скачущий пульс («тёплый» шок);
- ускорение времени заполнения капилляров («тёплый» шок);
- пульс большого наполнения («тёплый» шок);
или
- снижение диуреза < 1 мл/кг/час
Наличие артериальной гипотензии у ребёнка с клиническими признаками инфекции
подтверждает диагноз септического шока
Анафилактический шок
Триггеры (провоцирующие факторы) анафилаксии (в порядке частоты встречаемости)
1. Пищевые продукты – моллюски, рыба,
4. Латекс
арахис, орехи, молоко, яйца, пшеница,
5. Физическая активность
соя, кунжут
6. Вакцины
2. Медикаменты – Пенициллин,
7. Химиотерапевтические вещества,
Цефалоспорины, НСПВ. Ингибиторы
рентгенконтраст, аэроаллергия
энзимов конверсии
8. Идеопатические
3. Укусы насекомых – пчелы, осы
Анамнез анафилаксии
Подробная история болезни включает:
• Быстрое/острое появление клинических признаков
• Прямую связь между болезнью и интенсивной физической деятельностью
• Прогрессию симптомов, включая прямую зависимость от возможного аллергена
Особое внимание уделяется:
o Wheezing и хрипу
o Отёку губ, языка или общему отёку
o Потере сознания / сонливости
• Возможный аллергический прецедент
o Количество и концентрация за последние 60 минут
o Спросите, есть ли этикетки съеденных пищевых продуктов
• Приём лекарственных средств
o Описание последнего восстановительного периода – длительность и реакция
на лечение
• Другие обстоятельства – окружающую среду, род деятельности, сопутствующие
вирусные инфекции
o Личную историю атопии: астму, экзему или сенную лихорадку
• Аллергические реакции в прошлом.
o Реакции на антибиотики, НСПВ, латекс, производные крови, повышенную или
пониженную температуру
• Диету в прошлом, например: специальный режим питания или исключающая диета
• Семейную историю атопии
Распознание признаков анафилактической реакции
Развитие анафилактического шока возможно тогда, когда выполняются 3
нижеследующих критерия:
• Резкое проявление и быстрое развитие клинических признаков
15
•
Жизнь подвергается опасности из-за нарушения проходимости дыхательных путей и/или
проблем с кровообращением
• Изменение кожи и/или слизистых оболочек (покраснение кожи лица, крапивница,
сосудистый отёк)
Следующие признаки подтверждают диагноз:
• Рассказ об аллергене, известном пациенту
Запомните, что:
- Самостоятельные изменения кожи или слизистых оболочек не являются признаком
анафилактической реакции,
- Изменения кожных покровов и слизистых оболочек могут быть минимальными или
отсутствовать в 20% случаев (у некоторых пациентов может наблюдаться лишь
снижение артериального давления или другая проблема с кровообращением),
- Могут отсутствовать признаки со стороны ЖКТ (рвота, боли в брюшной полости,
диарея).
C.6.4.4
Классификация острых аллергических реакция по Dr. P. Ewan
Степень
Описание
Тип
реакции
Локализованные кожные изменения (гиперемия,
1
ЛЕГКАЯ
эритема, отек, зуд)
Генерализованные кожные изменения (гиперемия,
2
ЛЕГКАЯ
эритема, отек, зуд)
I или II степени в сочетании с изменениями
СРЕДНЕЙ
3
слизистой носа или кишечными нарушениями
ТЯЖЕСТИ
Изменения голоса / wheezing
СРЕДНЕЙ
4
ТЯЖЕСТИ
5
Респираторный дистресс/ коллапс
ТЯЖЕЛАЯ
C.6.4.5
Особенности проявления клинических признаков
• Пациент чувствует себя и выглядит очень плохо.
• Реакция наступает через несколько минут, в редких случаях реакция может появиться
позднее.
• Время наступления анафилактической реакции зависит от происхождения триггерного
фактора.
• Если триггерный фактор поступает в организм парентерально, то он быстрее вызовет
анафилактическую реакцию, чем укол. Укол, в свою очередь, имеет тенденцию быстрее
вызывать анафилактическую реакцию, чем триггерный фактор, проникающий оральным
путём.
• Пациент, как правило, ведёт себя беспокойно и испытывает предчувствие неминуемой
смерти.
C.6.4.6.1 Ситуации, угрожающие жизни ребёнка: проблемы дыхательных путей
• Отёк дыхательных путей, например: отёк языка или глотки/гортани. У пациента
наблюдаются затруднение дыхания и глотания.
• Голос хриплый.
• Стридор – обструкция верхних дыхательных путей.
C.6.4.6.2 Ситуации, угрожающие жизни ребёнка: проблемы с дыханием
• Одышка – увеличение частоты дыхательных движений.
• Wheezing – свистящее дыхание.
• Пациент устает.
• Спутанность, вызванная гипоксией.
16
C.6.4.6.3
C.6.4.6.4
C.6.4.7
C.6.4.7.1
C.6.4.7.2
C.7.
C.7.1
• Цианоз – этот признак, как правило, появляется позже.
• Остановка дыхания.
Ситуации, угрожающие жизни ребёнка: проблемы с кровообращением
• Признаки шока – бледность, потливость.
• Тахикардия.
• Гипотензия – ощущение слабости (головокружение), коллапс. Снижение уровня
сознания или потеря его.
• Анафилаксия может вызвать ишемию миокарда и в таком случае могут появиться
электрокардиографические изменения.
• Остановка сердца.
Изменения кожи и/или слизистых оболочек
• Данные признаки часто являются первой характеристикой и присутствуют в 80%
анафилактических реакций.
• Они могут быть слабыми или выраженными.
• Могут появиться изменения только кожи или только слизистых оболочек, либо и того, и
другого.
• Как правило, присутствует локальная или генерализованная эритема. Или же
крапивница, которая может появиться на любой части тела. Высыпания могут быть
бледными, розовыми или красными. Они могут быть разными по форме и размеру и
часто бывают окружены ареолой красного цвета. Обычно сопровождаются зудом.
• Сосудистый отек похож на крапивницу, но в процесс вовлекаются и глубокие ткани,
чаще всего – век и губ, а иногда – ротовой полости и гортани.
Дифференциальный диагноз
С патологиями, представляющими опасность для жизни:
• Бронхиальная астма.
• Септический шок (сниженное артериальное давление/нормальное артериальное
давление, в сочетании с петехиальными высыпаниями или пурпурой).
• В случаях, когда не возникает сомнений относительно диагноза анафилаксии, срочно
обратитесь за помощью.
• Следуйте оценке ABCDE, это вам поможет в лечении и дифференциальном диагнозе.
С состояниями непредставляющими опасность для жизни (они обычно отвечают на
простые меры):
• Обморок (вазовагальные эпизоды).
• Приступ паники.
• Эпизоды задержки дыхания.
• Крапивница или идеопатический сосудистый отек (неаллергический).
Калорийный шок
Патогенетические механизмы калорийного шока
• В начале обильное потоотделение вызывает гиповолемию, стимулирующую секрецию
АДГ (антидиуретического гормона), который задерживает воду в организме на почечном
уровне. Потоотделение представляет собой попытку организма вывести излишек тепла
путем расширения периферических сосудов. Вывод стимулируется и ренин-ангиотензинальдостероновой системой. Если потеря воды из-за потоотделения не прекращается,
возникает гипернатремия, которая определяет клеточное обезвоживание. У пациента
наблюдается тахикардия и гипотензия.
• В стадии декомпенсации потери жидкости очень важны, возникает периферическая и
церебральная гипоперфузия. На последней стадии ресурсы организма истощены.
Потоотделение прекращается вследствие обезвоживания, температура становится всё
17
C.7.2
C.8.
C.8.1
C.8.1.2
C.8.1.3
выше. Повышенная температура угнетает активность клеточных энзимов.
Клиническая картина
• Начало с головной боли
• Гиперпноэ
• Головокружение
• Мышечные контрактуры
• Неспокойствие
• Тахикардия
• Частые мочеиспускания
• Резкое снижение АД
• Бред, спутанное состояние
• Рвота
• Полная остановка потоотделения
• Диарея
• Лихорадка 40-41°C
• Facies серое
• Кожа сухая, горячая, серая
• ОПН
• Судороги, резкая потеря сознания, кома • Нарушения коагуляции – ДВСС
• Младенцы и маленькие дети чувствительны к влиянию высоких температур и зависят от
других людей, которые регулируют среду их нахождения и предоставляют им жидкость
в необходимых количествах.
• Если лечение было начато с опозданием, более чем через 4 часа, или же было
неэффективным, то могут остаться последствия: церебральная атаксия, печёночная или
почечная недостаточность, поражение миокарда.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ШОКА В ПЕДИАТРИИ
Реанимирование ABC (PALS – Pediatric Advanced Life Support (усовершенствованная
педиатрическая поддержка жизни). В первые часы реанимации (в помещении
реанимирования).
Алгоритм реанимирования PALS, смотри Приложение 1
Реанимирование жидкостями (B, 2b) (1, 2, 3, 4, 5) (смотри Приложение 2)
• Реанимирование жидкостями – быстрое и активное – начинается с 20 мл/кг
кристаллоидных (Хлорид натрия 0,9%, Рингера-лактат) и/или коллоидных (Альбумин)
растворов.
• Если диурез, ЧCC, неврологическое состояние не улучшаются, то вводятся препараты,
увеличивающие ОЦК в дозе до 60 мл/кг или, в некоторых случаях, до 200 мл/кг в первые
часы, при условии, что не появляются признаки увеличения внутрисосудистого объёма
(т.е. увеличение дыхательной нагрузки, хрипы, ритм галопа, гепатомегалия).
• Гепатомегалия, появившаяся после восстановления жидкости (вследствие увеличения
внутрисосудистого объёма), является возможным признаком, по которому можно
оценить эффективность волемической терапии и который схож с ростом артериального
давления (если оно изначально было пониженным).
• Корректируйте гипогликемию – 2,5 мл/кг (10% Декстроза) – в.в., болюсно; затем
непрерывная перфузия со скоростью 5-8 мг/кг/мин (для младенцев) и 3-5 мг/кг/мин (для
детей постарше); поддерживайте уровень глюкозы крови > 3 ммоль/л (для поддержания
линии, в.в., используйте 10% Декстрозу на основе физиологического раствора).
• Корректируйте гипокальцемию – 10% Глюконат кальция (100 мг/мл) содержит 9,8 мг/мл
(0,45 мЭкв/мл) элементарного кальция. Хлорид кальция 10% (100 мг/мл) содержит 27
мг/мл (1,4 мЭкв/мл) элементарного кальция.
• Дозу в 10-20 мг/кг элементарного кальция (1-2 мл/кг Глюконата кальция) в.в., медленно,
в течение 5-10 мин, можно продолжить непрерывной перфузией – 50-75 мг/кг/день, в
течение 24 часов.
Гемодинамическая поддержка (B, 2b) (1) – восстановление тканевой перфузии и
артериального давления (смотри Приложение 2)
• Первая линия – Дофамин (центральный сосудистый доступ), вводится титрируемый
раствор от 5 мкг/кг/мин до 20 мкг/кг/мин.
18
•
C.8.1.4
C.8.2
C.8.2.1
Или добутамин – от 5 мкг/кг/мин до 20 мкг/кг/мин, пока присутствуют признаки
повышенного системного сосудистого сопротивления. В случае шока, рефрактерного к
нагрузке жидкостью, вазоактивную терапию надо поддерживать несколько дней.
• Шок, сохраняющийся вопреки жидкостной терапии > 60 мл/кг и введению Дофамина >
10 мкг/кг/мин, определяется как Дофамин/Добутамин-резистентный шок; требует
быстрого распозния для начала лечения Эпинефрином (при «холодном» шоке) или
Норэпинефрином (при «тёплом» шоке).
• Эпинефрин 0,05–0,5 мкг/кг/мин (периферический сосудистый доступ или в.к. до
установления центрального сосудистого доступа) (при «холодном» шоке с
«мраморными» кожными покровами, при слабом периферическом пульсе, времени
заполнения капилляров > 2 сек)
• Норэпинефрин 0,1 – 1 мгк/кг/мин (при «тёплом» шоке, при котором время заполнения
капилляров укорочено и скачущий пульс).
• Гидрокортизон (B, 3) (1). Альтернатива для пациентов с септическим катехоламинрезистентным шоком и явной или подозреваемой адренокортикальной недостаточностью
(величина кортизола < 18 мг/дл).
• Определить дозу плазматического Кортизола перед началом лечения Гидрокортизоном.
• Детям в возрасте от 1 месяца до 18 лет – 1 мг/кг (максимум 100 мг) каждые 6 часов.
Клиническая реакция оценивается по эволюции гемодинамики, уменьшению потребности в
вазоактивных препаратах, повышению артериального давления; при отсутствии реакции в
течение трёх дней лечение прерывается; напротив, появление реакции предполагает
продолжение лечения в течение минимум пяти-семи дней.
Антибиотикотерапия (при септическом шоке)
Условия
• Для постановки диагноза осуществляется минимум два посева крови на питательной
среде (одного с периферического и других – взятых через центральные катетеры, если
таковые были установлены более чем через 48 часов), посев мочи, посев спинномозговой
жидкости, бронхиального аспирата, плевральной жидкости, секреций, из раны и пр.
Предполагается, что до 70% культур остаются отрицательными.
• Основные три патогенных агента, ответственных за сепсис: стафилококк, стрептококк и
грибки.
• Начало с первого же часа идентификации тяжёлого сепсиса или септического шока.
• Эмпирическое лечение ранее здорового ребёнка цефалоспоринами III-го поколения,
возможно, в комплексе с Ванкомицином.
• Повторная оценка антибиотикотерапии через 48–72 часов для осуществления целевого
лечения.
• Комбинирование антибиотиков у пациентов с нейтропенией и инфицированных
Псевдомонас.
• Прерывание лечения антибиотиками, если исключается инфекционное происхождение.
• Выбор антибиотика с учётом больничной флоры и возможности грибковой инфекции.
Эмпирическое лечение с назначением антибактериальных препаратов в.в.
0-2 месяца, Ампициллин – 50 мг/кг каждые 8 часов + Гентамицин – 2,5 мг/кг каждые 8
часов.
> 2 месяцев, Цефтриаксон – 80-100 мг/кг каждые 12 часов или Цефотаксим – 50 мг/кг
каждые 6 часов.
Стабилизация. Первый час после реанимирования. Отделение интенсивной терапии с
гемодинамической поддержкой
Реанимирование жидкостями (B, 2) (2, 4) (смотри Приложение 2)
19
•
C.8.2.2
C.8.2.3
Реанимирование жидкостями направлено на следующие ключевые клинические
признаки:
‐ Тканевую перфузию, центральное венозное давление; посредством
допплерографического исследования сердца (если это доступно) – определение
конечного диастолического объёма и сердечного выброса;
‐ Введение кристалоидных растворов, если Hb > 100 г/л;
‐ Введение эритроцитной массы, если Hb < 100 г/л;
‐ Свежезамороженная плазма назначается в случае нарушения свёртываемости
(протромбиновое и частично тромбопластиновое время увеличивается);
‐ В случае избыточной нагрузки жидкостью больше, чем на 10%, и невозможности
поддержания баланса введённой жидкости и соотношения диурез/ внепочечные потери
(после реанимирования жидкостью) назначаются диуретики/ перитонеальный диализ
или же длительная заместительная почечная терапия.
• Гиперлактатемия и разница между анионами коррегирутся адекватной оксигенацией и
адекватным применением Глюкозы:
o Адекватная оксигенация:
‐ если ScvO2 (центральное венозное насыщение) > 70% или SpO2 > 95%;
‐ если концентрация Hb достигает ≥ 100 г/л;
‐ если после нагрузки жидкостью и введения при необходимости инотропных/
сосудорасширяющих средств (смотри ниже), сердечный выброс составляет > 3,3
л/мин/м2;
o Адекватное применение глюкозы:
‐ Введение 10%-ного раствора Глюкозы на основе физиологического раствора с
соблюдением скорости перфузии;
‐ Пациентам, ранее страдавшим от гипергликемии, назначается коррекция с помощью
перфузии инсулина и поддержание гликемии ≤ 8 ммоль/л.
• Наблюдайте за уровнем глюкозы в крови, предотвращайте гипогликемию,
поддерживайте глюкозу ≥ 4,4 мг/дл.
Гемодинамическая поддержка (B, 2) (2, 3) (смотри Приложение 2)
• Гемодинамическая поддержка необходима ребёнку с:
• Рефрактерным к реанимированию жидкостью и дофамин-резистентным шоком.
• Катехоламин-резистентным шоком, который может выражаться в: слабом сердечном
выбросе – высоком системном сосудистом сопротивлении или высоком сердечном
выбросе – низком сосудистом сопротивлении, либо слабом сердечном выбросе –
низком системном сосудистом сопротивлении.
• В случае тканевой гипоперфузии, артериальной гипотензии, олигурии, наличии
метаболического ацидоза гемодинамическая поддержка должна определяться/
регулироваться допплерографическим исследованием сердца, ScvO2 и клиническим
моноторингом.
• Гемодинамическая поддержка должна быть направлена на поддержание ScvO2 > 70% или
SpO2 > 95%, сердечного индекса > 3,3 – < 6,0 л/мин/м2 и перфузионного давления в
норме, соответствующей возрасту (САД – ЦВД).
Шок с низким сердечным индексом, АД в норме и высоким системным сосудистым
сопротивлением (B, 2) (1, 4), (смотри Приложение 2)
• Ситуация, схожая с кардиогенным шоком, где целью терапии является улучшение
кровотока путём снижения постнагрузки и ускорения, таким образом, опустошение
желудочков.
• При резистентном к Эпинефрину шоке и нормальном артериальном давлении;
препаратами первой линии являются сосудорасширяющие средства: Нитропруссид
20
C.8.2.4
C.8.2.5
C.8.2.6
натрия или Нитроглицерин (Нитропруссид натрия – 0,5 – максимум 8 мкг/кг/мин и
максимум 4 мкг/кг/мин, если вводится больше 24 часов, Нитроглицерин – 0,5-3
мкг/кг/мин).
• Если появляются признаки интоксикации (артериальная гипотензия, тахиаритмия –
Нитропрусид натрия, метгемоглобинемия – Нитроглицерин), особенно если нарушена
почечная или печёночная функция, либо сохраняется низкий сердечный выброс,
необходимо заменить (вводимые средства) Милриноном, 50 мкг/кг в течение 15 минут,
затем следует непрерывная перфузия – 0,5-0,75 мкг/кг/мин (при печёночной
дисфункции) или Амринон – 1 –10 мкг/кг/мин (при почечной дисфункции) в виде
непрерывной перфузии.
• Артериальная гипотензия и/или тахиаритмия могут быть корригированы введением
Норэпинефрина или перфузией Вазопрессина.
• Для предотвращения артериальной гипотензии, вызванной нагрузочной дозой
Милринона или Амринона, используются дополнительно препараты увеличивающие
ОЦК.
• Левосимендан и Эноксимон могут быть необходимы в случае некорректируемого
низкого сердечного выброса.
• Заместительная терапия с использованием Трийодтиронина при тиреоидной
недостаточности.
• Заместительная терапия с использованием Гидрокортизона при надпочечниковой или
гипоталамо-питуитарной недостаточности.
Шок с низким сердечным индексом, гипотензией и низким системным сосудистым
сопротивлением (B, 2) (1, 2, 4), (смотри Приложение 2)
• Для увеличения диастолического артериального давления и системного сосудистого
сопротивления к Эпинефрину можно добавить Норэпинефрин.
• Если АД нормализовалось, то для улучшения сердечного индекса и ScvO2 к
Норэпинефрину можно добавить Добутамин, PDEI III-го типа (ингибиторы
фосфодиэстеразы) (особенно Эноксимон, имеющий более слабые сосудорасширяющие
свойства, доза насыщения – 500 мкг/кг при медленном болюсном введении, за которым
следует непрерывная перфузия 5 – 20 мкг/кг/мин титрируемого раствора при наличии
реакции; максимум 24 мг/кг/в день).
• Заместительная терапия с использованием Трийодтиронина при тиреоидной
недостаточности.
• Заместительная терапия с использованием Гидрокортизона при надпочечниковой или
гипоталамо-питуитарной недостаточности.
Шок с низким сердечным индексом и низким системным сосудистым сопротивлением
(B, 2) (1, 4), (смотри Приложение 2)
• Если гипотензия сохраняется, несмотря на титрирование Норадреналина и препараты,
увеличивающие ОЦК назначаются малые дозы Вазопрессина 0,0003-0,002 Ед./кг/мин;
Ангиотензина или Терлипрессина, что может снизить сердечный выброс, поэтому
необходимо наблюдение за сердечным выбросом и ScvO2.
• В этой ситуации нужна поддержка инотропной терапией, малыми дозами Эпинефрина
или Добутамина, либо снижение перфузии сосудосуживающими препаратами.
• Заместительная терапия с использованием Трийодтиронина при тиреоидной
недостаточности.
• Заместительная терапия с использованием Гидрокортизона при надпочечниковой или
гипоталамо-питуитарной недостаточности.
Рефрактерный к лечению шок (B, 2) (1, 4, 5), (смотри Приложение 1)
21
C.8.3
У детей с рефрактерным шоком должны быть исключены следующие состояния (лечение в
скобках):
• Перикардиальный выпот (перикардиоцентез);
• Пневмоторакс (торакоцентез);
• Гипофункция надпочечников (заместительная терапия адренокортикотропными
гормонами);
• Гипотиреоидизм (заместительная терапия тиреоидными гормонами);
• Острое кровотечение (переливание крови/гемостаз);
• Повышение внутрибрюшного давления (перитонеальный катетер или лапароцентез);
• Наличие некротических тканей (некрэктомия);
• Ненадлежащий контроль над источником инфекции (устранение очага, использование
антибиотиков с наиболее низкой возможной минимальной ингибирующей
концентрацией, предпочтительно < 1, в.в. введение иммуноглобина при токсическом
шоке);
• Чрезмерная иммуносупрессия (прекращение использования иммунодепрессантов);
• Иммунный компромисс (восстановление иммунной функции; например, лейкоцитная
масса).
Вазоактивные препараты, использующиеся в менеджменте шока у детей
Препараты
Дозы
Эффект
Почечная доза – усиливается мезентериальное и
Дофамин 1-3 3-5 мкг/кг/мин
почечное кровообращение, растет диурез и выделение
Натрия с мочой
5-10 мкг/кг/мин
Инотропный эффект (β1-aгонист), растет
сократительная способность сердца, ЧСС, АД
10-20 мкг/кг/мин
Сосудосуживающий эффект (ά1-aгонист),
увеличивается периферическая сопротивляемость,
растет АД
Инотропный эффект (β1-aгонист), растет
Добутамин1,2 5-10 мкг/кг/мин
сократительная способность сердца и уменьшается
постнагрузка
0,03-0,1
Инотропный эффект (β1 и β2-aгонист), растет
Эпинефрин
1,2
мкг/кг/мин
сократительная способность сердца и ЧСС, может
снижаться постнагрузка
0,1-1 мкг/кг/мин
Сосудосуживающий эффект (ά1-aгонист),
увеличивается периферическая сопротивляемость и
АД
Сосудосуживающий эффект (ά1 и β1-aгонист) растет
Норэпинеф- 0,1-1 мкг/кг/мин
ЧCC, сократительная способность сердца и
рин 1,2
периферическая сосудистая сопротивляемость
Сосудосуживающий эффект (V1 - рецепторы), без
Вазопресин1, 0,0003-0,002
2,5
Ед/кг/мин
инотропного эффекта, может быть назначен при
рефрактерном шоке
Венодилятатор и вазодилятатор доза-зависимый
Нитроглице 0,5-3 мкг/кг/мин
(опосредованный cGMP)
рин 1,4,6
Системный артериальный вазодилятатор
Нитропруси 0,5-3 мкг/кг/мин
(опосредованный cGMP)
ды 1,7
Ингибитор PDE, III-го типа, увеличивается
Инамринон 0,75 мкг/кг в
1,8
течении 2-3 минут, сердечный выброс посредством увеличения
далее следует
сократительной способности сердца и снижения
22
непрерывная
перфузия 5-10
мкг/кг/мин
постнагрузки
50 мкг/кг в
Ингибитор PDE, III-го типа, увеличивается
течении 15 минут, сердечный выброс посредством увеличения
далее следует
сократительной способности сердца и снижения
непрерывная
постнагрузки
перфузия 0,5-0,75
мкг/кг/мин
1 – сначала корригируйте гиповолемию, затем начинайте инфузию;
2 – экстравазация может вызвать некроз тканей (предпочтительно – через центральную
венозную линию);
3 – влияние Дофамина после изменения дозы проявляется через 1 час;
4 – быстро появляется тахифилаксия (со временем возникнет необходимость в увеличении
дозы для достижения того же эффекта);
5 – доза для детей чётко не определена; осуществление перфузии с перерывами может
привести к гипотензии (постепенно уменьшайте дозу в случае перфузии с перерывами);
может сопровождаться выраженным сужением периферических сосудов (ишемия тканей)
6 – может вызвать гипотензию у ребёнка с гиповолемией; внутривенный раствор
необходимо готовить в бутылке;
7 – преобразовывает цианид в эритроцитах и тканях, необходимо наблюдать за уровнем
тиоцианидов;
8 – метаболизируется в печени, вызывает тромбоцитопению, предпочтительнее Амринон;
9 – метаболизируется в почках, имеет большой период полураспада.
ECMO (смотри Приложение 1)
Показания
• СИ < 2 л/мин/м2, несмотря на принятые меры
• Признаки неадекватной перфузии при инфузии Эпинефрина > 1 мкг/кг/мин
Гиповолемический шок.
Срочный менеджмент тяжелой дегидратации (I этап)
• Вводятся в.в. болюсы по 20 мл/кг физиологического раствора или Рингера-лактата до
улучшения психического состояния, показателей жизнедеятельности, периферической
перфузии.
• Если после введения 60-80 мл/кг изотонических кристаллоидов состояние не
улучшается, предположите другой вид шока (дистрибутивный, кардиогенный шок –
необходимо начать инотропную поддержку)
Определение ежедневных потребностей в жидкости по методу Holiday-Segar для
расчёта объёма жидкости, вводимого ребёнку со стабильным состоянием здоровья (B,
3) (1, 4) (II этап)
Вес
Объем/кг/24
Например: 25 кг
часа
Первые 10 кг
100 мл
Первые 10кг = 100мл x 10кг = 1000 мл/24 часа
От 10 до 20 кг
50 мл
Следующие 10кг = 50мл x 10кг = 500 мл/24 часа
Более 20 кг
25 мл
Следующие 5 кг = 25мл x 5 кг = 125 мл/24 часа
20 мл
Всего 1625 мл/24 часа
Суточная потребность в инфузируемых жидкостях = физиологическая потребность в
жидкости + дефицит жидкости + патологические потери жидкостей.
Менеджмент дегидратации. Расчет дефицита жидкости
Пример: У ребёнка весом в 23 кг была определена степень обезвоживания - 5%.
Милринон
1,9
C.8.4
C.8.5
C.8.5.1
C.8.5.2
C.8.5.3
23
C.8.5.4
C.9.
C.9.1
C.9.2
C.9.3
C.9.4
C.9.5
C.9.5.1
5% × 23 кг × 10 = 1150 мл.
Этот дефицит покрывается в течение 24 часов; он прибавляется к дневной потребности в
жидкости и распределяется на 24 часа для определения доли перфузии.
В нашем примере: дневной объём составляет 1560 мл + 5%-ный дефицит 1150 мл = 2710 мл:
24 часа = 112 мл/час, 50% дефицита в первые 8 часов, затем остальное – в течение 16
последующих часов.
Параклиническая оценка дегидратации
• кровь: Ht, Hb, ионограмма (Na+, K+, Ca+2, Cl-, HCO3-), pH, мочевина, креатинин
• моча: диурез, плотность, ионограмма (Na+, K+, Cl-, HCO3-), pH, мочевина
• возможно, ЭКГ (в случае гиперкалиемии)
Ведение ребёнка с анафилактической реакцией
1. Обратите внимание на то, что состояние ребёнка очень тяжёлое.
2. Вызовите помощь как можно быстрее.
3. Начальная помощь и лечение должны соответствовать ABCDE.
4. Лечение Адреналином, по показаниям.
5. Дальнейшее наблюдение у аллерголога.
Положение
Всех пациентов необходимо расположить в
• Пациентов, дышащих самостоятельно, но
удобном положении. Необходимо учитывать
находящихся без сознания, необходимо
следующие факторы:
поместить в положение восстановления.
• Сидячее положение облегчает дыхание
пациентам с затрудненным дыханием.
• Если у пациента есть проблемы с
кровообращением, не позволяйте ему
сидеть или стоять, это может вызвать
остановку сердца.
Устраните триггерный фактор, если это возможно
Устранение триггерного фактора анафилактической реакции не всегда возможно.
• Прекратите приём любого подозрительного лекарства (остановите внутривенную
перфузию желатинового раствора или антибиотиков).
• Вытащите жало, если пациента ужалила пчела. Раннее удаление аллергена важнее
способа его устранения.
• Не рекомендуется вызывать рвоту, если реакция вызвана приёмом пищевых продуктов.
• Не запаздывайте с базовым лечением, даже если устранение триггерного фактора
невозможно.
Остановка сердечной и дыхательной деятельности, вызванная анафилактической
реакцией
Немедленно начинайте мероприятия кардиореспираторной реанимации (КРР),
придерживаясь алгоритма PALS (смотри Приложение 1. Алгоритм PALS)
Алгоритм анафилактического шока (смотри приложение 3. Алгоритм анафилактического
шока)
Применяемые медикаменты и методы
Место укола – средняя переднебоковая треть
Адреналин (B, 3b) (1, 2, 3, 5)
поверхности бедра под углом в 900. Игла должна
внутримышечно (1:1000)
Необходимо как можно быстрее
быть достаточно длинной и обеспечивать
мониторизировать ребёнка – ЧCC, АД,
введение препарата в мышцу.
ЭКГ, пульсоксиметрию. Это поможет
контролировать реакцию на адреналин.
Преимущества внутримышечного
24
введения:
• Более безопасный метод.
• Не требуется внутривенный
доступ.
• Технику внутримышечного
введения легче выучить.
• Подкожное и ингаляторное
введение адреналина не
рекомендуется, так как эти
методы менее эффективны.
Доза Адреналина для внутримышечного введения у детей
Научная база касательно рекомендуемых доз слабо развита
Рекомендации основываются на соображениях безопасности и практических
навыках
(Эквивалентный объем 1:1000 Адреналина представлен в скобках).
> 12 лет:
500 мкг (0,5 мл) такая же доза как для взрослых
300 мкг (0,3 мл) в случае если ребенок маленький или в препубертатном
периоде
> 6–12 лет:
300 мкг (0,3 мл)
> 6 месяцев – 6 150 мкг (0,15 мл)
лет:
C.9.5.2
C.9.5.3
C.9.5.4
< 6 месяцев:
150 мкг (0,15 мл)
Доза в.м. Адреналина повторяется в случае, когда нет никакого улучшения состояния
пациента. Добавочные дозы могут быть назначены с интервалом примерно в 5 минут в
зависимости от ответа пациента (ЧСС, ЧД, АД).
Аутоинъекции Адреналина
Масса тела 15-30 кг – 0,15 мг (содержание Адреналина 150 мкг)
Масса тела > 30 кг – 0,3 мг (содержание Адреналина 300 мкг)
Адреналин внутривенно
• Раствор 1:10000 (1 мл Адреналина, растворённого в 9 мл 0,9%-ного Хлорида натрия),
конечный раствор – 100 мкг/1 мл.
• Вводится внутривенно, медленно, 1 мкг/кг, в течение нескольких минут, доза
повторяется в зависимости от ответной реакции.
• Однократная доза Адреналина, вводимая внутривенно, не должна превышать 50 мкг;
если необходимо несколько доз, вводите Адреналин с помощью медленной
внутривенной перфузии.
• При введении Адреналина путём непрерывной перфузии доза титруется в зависимости
от реакции пациента.
• Доза при непрерывной перфузии: 0,1-1 (10) мкг/кг/мин.
• Правило 6: вес (кг) × 6 представляет собой количество мг Адреналина, которое
необходимо добавить на 100 мл 0,9%-ного Хлорида натрия (для 50 мл вышеуказанное
количество делится на 2).
• Ритм: 1 мл/час = 1 мкг/кг/мин.
Оксигенотерапия (применяйте как можно быстрее)
• Сначала введите как можно большую концентрацию кислорода, используя маску с
резервуаром кислорода.
• Обеспечьте большой приток кислорода (как правило, более 10 л/мин) для того, чтобы
25
C.9.5.5
C.9.5.6
C.9.5.7
предотвратить резкое уменьшение кислорода в резервуаре во время вдоха.
• В случаях, когда пациент интубирован, вентилируйте лёгкие с помощью большой
концентрации кислорода, используя для этого самораздувающийся баллон.
Жидкости (назначайте как можно быстрее) (C, 4) (2, 3, 5)
• При анафилактической реакции из кровообращения пациента может уйти большое
количество жидкости, может произойти расширение сосудов, появиться гипотензия.
• Если есть внутривенный доступ, немедленно произведите инфузию жидкостей (C, 4) (2, 3,
5)
.
• Быстро введите раствор 0,9% Хлорида натрия в.в., 20 мл/кг, и наблюдайте за реакцией,
увеличьте дозу до 60 мл/кг.
• Не существует ни одного аргумента за использование коллоидных или кристаллоидных
препаратов в таких ситуациях.
• Если вы считаете, что инфузия коллоидных препаратов – причина анафилактической
реакции, немедленно остановите перфузию у того пациента, которому в тот момент
вводились данные препараты.
• Если внутривенный доступ отсутствует или невозможен, то для введения жидкостей
и/или лекарств можно использовать внутрикостный доступ.
• Не колеблясь, вводите адреналин в.м., пока идёт поиск внутрикостного доступа.
Антигистаминовые препараты (после начала реанимирования) (B, 3b) (2, 3, 4)
• Антигистаминовые препараты представляют вторую линию лечения при
анафилактических реакциях. Не существует доводов, которые поддерживают их
введение, но их использование является логичным.
• Антигистаминовые препараты (H1-антигистаминовые) являются полезными при
вазодилятации и гистамин-опосредованной бронхообструкции.
• Введите Хлорфенамин в.в. медленно или в.м.
• Доза Хлорфенамина зависит от возраста:
- > 12 лет или взрослые: 10 мг в.в. или в.м.;
- > 6–12 лет: 5 мг в.в. или в.м.;
- > 6 месяцев – 6 лет: 2.5 мг в.в. или в.м.;
- < 6 месяцев: 250 мкг/кг в.в. или в.м.;
• Или Цетиризин per os:
- 2-6 лет – 5 мг;
- 6 лет – > 10 мг.
Существует очень небольшое количество научных обоснований поддерживающих широкое
использование H2- антигистаминовые препараты (например: Ранитидин, Циметидин) в
лечении анафилактических реакций.
Глюкокортикостероиды (после начала реанимирования)
• Глюкокортикостероиды могут помочь в предотвращении или в уменьшении
распространения процесса.
• Существует мало научных доводов, которые определяли бы оптимальную дозу
Гидрокортизона в лечении анафилаксии. У пациентов, страдающих бронхиальной
астмой, назначение высоких доз Гидрокортизона не было более благоприятным, чем
введение этого медикамента в меньших дозах.
• Вводите Гидрокортизон в.в. медленно или в.м., принимая во внимание возможность
развития индуцированной артериальной гипотензии.
• Доза Гидрокортизона зависит от возраста:
- > 12 лет или взрослые: 200 мг в.в. или в.м.;
- > 6–12 лет: 100 мг в.в. или в.м.;
- > 6 месяцев – 6 лет: 50 мг в.в. или в.м.;
26
C.9.5.8
C.9.6
C.9.6.1
- < 6 месяцев: 25 мг в.в. или в.м.;
Бронходилятаторы
• Сальбутамол (C, 4) (1, 4, 5) (небулайзер) – < 5 лет – 2, 5 мг; 5–12 лет – 2,5–5 мг; 12–18 лет –
5 мг; при необходимости повторять с интервалом в 20–30 минут.
• Или Тербуталин – < 5 лет – 5 мг; 5–12 лет – 5–10 мг; 12–18 лет – 10 мг – при
необходимости повторять с интервалом в 20–30 минут.
• Если нет эффекта - Ипратропиум бромид (Атровент) – < 12 лет – 250 мкг, 12–18 лет –
500 мкг; при необходимости повторять с интервалом в 20–30 минут.
• Если нет эффекта – Сальбутамол болюсно, в.в. в течении 5 минут:
- Дети 1 месяц – 2 года – 5 мкг/кг однократная доза.
- Дети 2–18 лет – 15 мкг/кг (максимум 250 мкг) однократная доза.
- Продолжайте Сальбутамол в перфузии – 1-5 мкг/кг /мин (200 мкг/мл
раствора).
• Если нет эффекта, Аминофилин в.в., доза насыщения 5 мг/кг в течении 20 минут, с
последующей непрерывной перфузией 1 мг/кг/час.
• Если нет эффекта, Магния сульфат болюсно в.в. – 40 мг/кг (максимум 2 г), в течении 20
минут.
Подход к ABCDE
Основные принципы
1. Используйте подход ABCDE: A – дыхательные пути, B – дыхание, C – кровообращение,
D – нарушение функций, E – оголение для оценки и лечения пациента.
2. Периодически проводите оценку и полную повторную оценку первичных данных.
3. Лечите состояния, подвергающие жизнь пациента опасности, прежде чем переходить на
следующую стадию оценивания.
4. Проверяйте эффекты лечения. Вызовите помощь заблаговременно (например: машину
скорой помощи или реанимационную бригаду).
5. Используйте помощь всех членов команды. Это позволит Вам предпринимать больше
действий одновременно, например, просить медицинскую помощь, проверять,
предоставлять оборудование для мониторинга и находить внутривенный доступ.
6. Общайтесь эффективно.
7. Целью лечения является сохранение жизни пациента и достижение клинического
улучшения. Это сэкономит время для дальнейшего лечения и обеспечения помощи со
стороны квалифицированного специалиста.
8. Запомните: для того чтобы действия имели результат, они должны длиться только
несколько минут.
Первые шаги
1. Обеспечьте личную безопасность.
2. Сначала осмотрите пациента, чтоб определить, действительно ли он «чувствует себя
плохо».
• Если пациент находится в создании, спросите его: «Как Вы себя чувствуете?»; если он
находится без сознания, то растормошите его немного и спросите: «Вы хорошо себя
чувствуете?»
• Если пациент отвечает нормально, то дыхательные пути у него открыты, дыхание и
церебральная перфузия адекватные.
• Если он говорит только короткими предложениями, у него могут быть проблемы и с
дыханием.
• Если пациент не может ответить, то это является признаком угрозы для жизни
(состояние критическое).
3. Если пациент находится в критическом состоянии, наблюдайте за признаками
27
C.9.6.2
C.9.6.3
жизнедеятельности: установите пульсоксиметр, контролируйте ЭКГ и артериальное
давление как можно чаще.
Дыхательные пути (A)
Обструкция дыхательных путей является неотложным состоянием.
1. Определение признаков обструкции дыхательных путей:
• Полная закупорка дыхательных путей вызывает парадоксальные движения грудной
клетки и брюшной полости.
• Центральный цианоз является поздним признаком закупорки дыхательных путей.
• В случае полной закупорки дыхательных путей пациент не дышит ни ртом, ни носом. В
случае частичной закупорки вдыхание воздуха снижено и часто сопровождается
шумами.
2. Лечение закупорки дыхательных путей при неотложном состоянии:
• Закупорка дыхательных путей вызвана отсутствием тонуса глоточных мышц или отёком
языка (например: потеря сознания из-за артериальной гипотензии). Необходима
методика освобождения дыхательных путей (например: маневры по освобождению
дыхательных путей, аспирация, введение носо- или ротоглоточного зонда).
• Анафилаксия может вызывать отёк дыхательных путей (отёк глотки/гортани).
Преодоление такого рода блокировки может быть очень трудным, часто необходима
интубация трахеи.
3. Предоставте кислород в повышенной концентрации:
• Введите кислород с помощью баллона и маски.
• Если пациенту сделана интубация, введите кислород, используя самораздувающийся
баллон.
• При острой дыхательной недостаточности попробуйте поддерживать PaO2 как можно
ближе к норме (примерно 13 кПа или 100 мм рт. ст.).
• При невозможности оценки газов крови для оксигенотерапии используйте
пульсоксиметр. Поддерживайте SaO2 в пределах 94-98%. Для тяжёлых пациентов
допустимые величины насыщения составляют 90-92%.
Дыхание (B)
1. Во время оценки дыхания жизненно важно диагностировать и немедленно устранить
условия, подвергающие жизнь опасности, например: острый тяжелый бронхоспазм. Будьте
внимательны к признакам респираторного дистресса: потоотделению, центральному
цианозу, использованию вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, ретракции грудины
подрёберной области, абдоминальному дыханию.
2. Определите частоту дыхания. Учащённое, равно как и уряженное дыхание являются
опасными признаками. Определите глубину, способ и ритм дыхания, расширение грудной
клетки, симметричность. Частота дыхания варьирует в зависимости от возраста:
- < 1 год 30-40 дых./мин;
- > 1 до 2 лет 26-34 дых./мин;
- > 2 до 5 лет 24-30 дых./мин;
- > 5 до 12 лет 20-24 дых./мин;
- > 12 лет 12-20 дых./мин;
3. Зарегистрируйте концентрацию вдыхаемого пациентом кислорода (%) и определите SaO2
с помощью пульсоксиметра. Если у пациента, проходящего курс оксигенотерапии, SaO2 в
норме, то это не указывает непременно на адекватную вентиляцию: пульсоксиметр
фиксирует насыщение кислородом, а не повышенное содержание двуокиси углерода в
крови. У пациента может быть неадекватное дыхание при увеличении PaCO2.
4. Выслушайте дыхательные шумы на небольшом расстоянии от лица пациента.
Аускультируйте стетоскопом.
28
•
•
C.9.6.4
Шумы в воздушных путях указывают на наличие секреций в дыхательных путях.
Стридор или свистящее дыхание (wheezing) даёт возможность предположить частичную,
но значительную обструкцию дыхательных путей.
• Специфическое лечение нарушения дыхания, зависит от спровоцировавшей их причины.
Бронхоспазмы, являющиеся причиной свистящего дыхания, характерны для
анафилаксии. Всем пациентам в критическом состоянии необходимо давать кислород.
5. Сначала введите наибольшую возможную концентрацию O2, используя баллон с
маской. Если пациенту проведена интубация, введите кислород с помощью
самораздувающегося баллона. Как только у Вас в наличии окажется пульсоксиметр,
вводите кислород дозировано, для поддержания SaO2 на уровне 94-98%. Для тяжёлых
пациентов допустимые величины насыщения составляют 90-92%.
6. При анафилактической реакции обструкция верхних дыхательных путей или
бронхоспазмы могут сделать вентиляцию с помощью мешка или маски трудной или
невозможной. Ранняя интубация трахеи должна проводиться кем-то, кто хорошо владеет
данной техникой.
Кровообращение (C)
Почти при всех неотложных медицинских состояниях, включая и анафилактическую
реакцию, гиповолемия считается причиной шока, если не доказано обратное. При
анафилаксии, как правило, шок вызывается расширением сосудов и потерей жидкости на
уровне кровяных капилляров, за исключением тех случаев, когда имеются очевидные
признаки сердечных нарушений (например: боли в области сердца, сердечная
недостаточность). Вводите жидкость внутривенно любым пациентам с пониженным
артериальным давлением и повышенной частотой сердечных сокращений. Помните, что
дыхательные проблемы, которые должны были быть устранены ранее при оценке дыхания
(B), также могут подвергнуть опасности состояние пациента с нарушением кровообращения.
1. Посмотрите на цвет рук и пальцев: они синие, розовые, бледные, «мраморные»?
2. Определите температуру конечностей пациента: они холодные, тёплые?
3. Измерьте время заполнения капилляров. Прижмите пальцем кожу на пять секунд –
достаточно для того, чтобы она побелела; время, необходимое для того, чтобы кожа
вернулась к цвету кожи вокруг, и есть время заполнения капилляров. В норме время
заполнения составляет менее двух секунд. Большее время заполнения капилляров наводит
на мысль о недостаточности периферической перфузии. Другие факторы (например: низкие
температуры, низкая освещённость) могут увеличить время заполнения капилляров.
4. Оцените состояние вен: при гиповолемии они могут спадать.
5. Не оставляйте без внимания частоту сердечных сокращений.
Частота сердечных сокращений в зависимости от возраста (примерно):
• Новорожденные до 3 месяцев – 140 уд./мин
• > 3 месяца до 2 лет – 130 уд./мин
• > 2 до 10 лет – 80 уд./мин
• > 10 лет – 75 уд./мин
6. Пропальпируйте периферический и центральный пульс и оцените: его наличие, частоту,
качество, регулярность и равномерность. Пальпация только центрального пульса не
подтверждает низкий сердечный выброс.
7. Измерьте артериальное давление пациента. При шоке артериальное давление может быть
в норме, т.к. компенсаторные механизмы увеличивают периферическую сопротивляемость в
ответ на снижение сердечного выброса. При анафилаксии артериальное давление может
катастрофически снизиться за очень короткое время из-за расширения сосудов. Снижение
диастолического артериального давления предполагает расширение артериальных сосудов
(как при анафилаксии или сепсисе). Сниженное пульсовое давление (разница между
29
C.9.6.5
C.9.6.6
систолическим и диастолическим давлением) наводит на мысль о сужении артериальных
сосудов (кардиогенный или гиповолемический шок).
8. Ищите другие признаки, которые указывали бы на низкий сердечный выброс, например,
сниженный уровень сознания.
9. Лечение сердечнососудистого коллапса зависит от его этиологии, но должно быть
направлено на восстановление объёма жидкости и тканевой перфузии. Ищите признаки,
представляющие угрозу для жизни (например: сильные кровотечения или
анафилактическую реакцию), и лечите их в срочном порядке. Простой способ улучшить
кровообращение пациента – устроить его в положении лежа и поднять ноги. Это должно
быть сделано аккуратно, т.к. может усилить любые дыхательные проблемы.
10. Введите один или несколько внутривенных катетеров с как можно большим просветом,
если Вы умеете делать это. Используйте короткие, но широкие катетеры, т.к. они позволяют
проходить большему потоку. Используйте внутрикостный доступ, если умеете это делать,
особенно в случаях с детьми, когда внутривенный доступ сильно затруднён.
11. Используйте подогретые кристаллоидные растворы – 20 мл/кг, быстро.
12. Регулярно оценивайте пульс и артериальное давление (каждые 5 минут) для того, чтобы
выявить какие-либо отклонения от нормы. Нижняя граница артериального давления для
детей (примерно):
• 0 до 1 месяца 50-60 мм.рт.ст.;
• > 1 до 12 месяцев 70 мм.рт.ст.;
• > 1 до 10 лет 70 + (возраст в годах x 2) мм.рт.ст.;
• > 10 лет 90 мм.рт.ст.;
13. Если состояние пациента остаётся неудовлетворительным, повторите введение
жидкости.
14. Если присутствуют симптомы и признаки сердечной недостаточности (затруднённое
дыхание, повышение частоты сердечных сокращений, появление третьего сердечного тона,
выслушивание крепитаций в лёгких), уменьшите или прекратите перфузию. Отыщите
другие способы улучшить тканевую перфузию (например: инотропные средства или
вазопрессоры).
Нарушение функций (D)
Наиболее частые причины потери сознания: выраженная гипоксия, гиперкапния,
церебральная гипоперфузия из-за артериальной гипотензии или недавнего приёма
седативных средств или опиоидных анальгетиков.
1. Дайте повторную оценку и проведите лечение в соответствии с ABC, исключая гипоксию
и артериальную гипотензию.
2. Осмотрите зрачки (размер, симметричность и реакцию на свет).
3. Оцените уровень сознания пациента, используя быстрый метод AVDU: A – тревога, V –
реакция на голосовые стимулы, D – реакция на болевые стимулы, U – отсутствие реакции на
все стимулы. В качестве альтернативы для определения комы можете использовать шкалу
Глазго.
4. Измерьте уровень глюкозы крови для того, чтобы исключить гипогликемию. Если
гликемия меньше 3 ммоль/л, введите внутривенно 10%-ную Глюкозу, по 5 мл/кг. Оцените
реакцию и, если необходимо, введите ещё одну дозу.
5. Пациентов, находящихся без сознания, необходимо положить на бок, если дыхательные
пути незащищены.
Оголение (E)
Для того чтобы обследовать пациента должным образом, необходимо полное оголение тела.
Кожные поражения и изменения слизистых оболочек после анафилактической реакции
могут быть очень незаметными. Снизьте потери тепла. Уважайте чувство достоинства
пациента.
30
C.9.7
C.9.8
C.10.
Дополнительная информация
1. Соберите полный клинический анамнез у пациента, его родственников или друзей, а
также у других лиц (смотри Анамнез анафилаксии).
2. Оцените пациента, отметив и записав все данные.
a. Внимательно изучайте показатели признаков жизнедеятельности.
b. Проверьте, прописаны ли и принимаются ли пациентом плановые и важные лекарства.
3. Пересмотрите результаты лабораторных и радиологических исследований.
4. Определите уровень ухода, необходимый пациенту (например: перевозка в больницу, если
он находится на более низком уровне оказания медицинской помощи).
5. Полностью отметьте всё, что касается Ваших выводов относительно оценки и лечения
пациента. Отметьте реакцию пациента на лечение.
Исследования после анафилактической реакции
• Определение триптазы сыворотки может помочь в случае неясности диагноза. Триптаза
сыворотки появляется в результате массовой дегрануляции мастоцитов во время
анафилаксии, она значительно увеличивается через 30 минут после начала
анафилактической реакции, пиковая концентрация - через 1-2 часа и возвращается к
исходным показателям в течение 6-8 часов.
• Повышенный уровень триптазы нехарактерен для пищевой анафилаксии.
• Может быть ложноположительной при политравматизме.
Менеджмент калорийного шока
Условия
Вмешательства
Цель
ВНЕ СТАЦИОНАРА
Тепловой стресс с
• PALS (усовершенствованная
• Реанимирование ABC
изменениями
педиатрическая поддержка
• Минимализация риска
психического
жизни)
аспирации
состояния
• Расположите правильно
• Увеличение насыщения O2 >
(беспокойство,
ребенка находящегося без
90%
бред, судороги или
сознания
• Терапия жидкостями
кома)
• Назначьте кислород
• Диагностирование
• Препараты увеличивающие
калорийного шока
ОЦК
• Измерьте температуру кожных
поверхностей и ректальную
• Уменьшение температуры
температуру, если температура
тела < 39,40 C, содействуйте
0
тела > 40 C
охлаждению посредством
• Раннее охлаждение (C, 4)
проводимости и/или
испарения
• Расположите ребенка в
прохладном помещении,
разденьте его и начинайте
внешнее охлаждение:
прикладывайте компрессы со
льдом на шею, в подмышечной
и паховой областях,
используйте воздушные потоки
(вентиляция, открытые окна),
увлажняйте кожу используя
спрей с водой 25-300C
температуры.
В СТАЦИОНАРЕ
31
Период охлаждения Подтвердите диагноз с помощью
термометра с градацией (40-470C)
Наблюдение за температурой тела
Гипертермия
и ректальной температурой,
продолжайте охлаждение
Судороги
Мониторинг
анемии и
тромбоцитопении
Нарушения
дыхания
Гипотензия
Дегидратация
Рабдомиолиз
Электролитные
нарушения
C.10.1
Назначайте бензодиазепины
Повторный контроль ОАК,
тромбоцитов и факторов
свертывания в течении
последующих 48 часов
Селективная интубация
Назначьте препараты,
увеличивающие ОЦК,
сосудосуживающие средства,
мониторизируйте центральное
венозное давление
Регидратируйте ребенка в
соответствии с потребностями,
дефицитом жидкости и
результатами ионограммы
Препараты, увеличивающие ОЦК с
солевыми растворами,
внутривенное назначение
Фуросемида, Манитола,
Бикарбоната натрия
Мониторизируйте уровень Калия и
Кальция, корригируйте
гиперкалиемию
Поддерживающая терапия
Получить ректальную
температуру < 39,4 0C и
температуру кожных
поверхностей 30-330C
Контроль судорог
Контроль и лечение анемии и
ДВСС
Защита дыхательных путей и
увеличение оксигенации (SaO2
> 90%)
Увеличьте САД > 60 мм.рт.ст. и
восстановите перфузию органов
и оксигенацию тканей
Коррекция электролитных
нарушений (Na, K, Ca) и
метаболического ацидоза.
Предупреждайте повреждение
почек, индуцированное
Миоглобином, увеличивайте
сосудистый почечный поток,
диурез и защелачивайте мочу
Предупреждайте нарушения
сердечного ритма, непрерывно
ЭКГ
Восстановление функции
органов
После
охлаждающих
процедур
Полиорганная
недостаточность
Способы охлаждения
Методы охлаждения, основывающиеся на потере тепла посредством проводимости
Так как внешнее охлаждение ведёт к сужению сосудов
Внешние
кожных поверхностей, необходимо делать массаж кожи.
Прикладывание холодных
Ребёнка раздевают.
компрессов или пакетов со
На переднюю поверхность шеи, в подмышечные ямки, на
льдом на всё тело или на
паховую область располагаются холодные компрессы
отдельные участки
или пакеты со льдом.
Ритм охлаждения тела – 0,03°C в минуту.
При достижении температуры в 390C остановите
охлаждающие процедуры.
Внутренние
32
Промывание желудка
охлаждённой водой со льдом
С помощью широкого желудочного зонда быстро
введите 10 мл/кг охлаждённой воды со льдом,
аспирируйте остатки жидкости через 30-60 секунд.
Перитонеальный лаваж
Физиологический раствор охлаждается в ледяной ванне,
вводится каплями с помощью перитонеального катетера,
затем постепенно абсорбируется по 500 мл до тех пор,
пока температура тела не достигнет 390C.
Методики охлаждения, основанные на испарении (B) или конвекции
Использование воздушных
Разденьте пациента.
вентиляторов
Температура в комнате – 20-220C.
При достижении температуры в 39 0C остановите
охлаждающие процедуры.
Непрерывное увлажнение тела
Пациента раздевают, накрывают тонкой хлопковой
с непрерывной вентиляцией
тканью, постоянно увлажняя ее водой с температурой в
(используйте воздушные
200 C, при непрерывной вентиляции. Вентиляция
вентиляторы)
прекращается, когда температура кожи достигает < 390C.
Если пациент в
сознании дайте
ему пить
холодные напитки
C.10.2
C.10.3
Ограничение выработки тепловой энергии
• Дрожь и сужение сосудов препятствуют охлаждению и должны быть предотвращены с
помощью введения бензодиазепинов.
• Контроль над конвульсиями путём введения бензодиазепинов или барбитуратов
(противопоказания, Фенитоин).
• При конвульсиях, рефрактерных к введению бензодиазипинов, необходимо парализовать
пациента и начать искусственную вентиляцию лёгких.
• У детей с конвульсиями необходим электроэнцефалографический мониторинг для
титрирования дозы препаратов
• Лоразепам – 0,1 мг/кг в.в., максимальная доза – 2 мг/мин.
• Мидазолам – 0,05-0,2 мг/кг в.в.
Оптимизация кровообращения
• При гипотензии вводятся заранее охлаждённые кристаллоидные растворы – 20 мл/кг,
(смотри Алгоритм шока).
• Если гипотензия рефрактерна к лечению, пациента лечат вазопрессорами и ведётся
наблюдение за гемодинамикой.
• Рекомендуется избегать чистых альфа-адренергических веществ, т.к. они вызывают
сужение сосудов и снижают охлаждение (предпочтителен Добутамин).
• Так как сердечная функция может ухудшиться, то за пациентом должно вестись
наблюдение на предмет наличия признаков застойной сердечной недостаточности во
33
время регидратации.
• После восстановления объёма циркулирующей крови (купирование признаков шока),
путём введения препаратов увеличивающих ОЦК, продолжайте инфузию, целью которой
является регидратация (смотри Дегидратацию).
C.10.4
Коагуляционные и гематологические нарушения
• Из-за риска анемии, тромбоцитопении и нарушения свёртываемости необходим
ежедневный мониторинг развернутого ОАК и факторов свертывания.
• В случае тяжелого калорийного шока эти параметры должны мониторизироваться чаще,
так как, с клинической точки зрения, значительные нарушения могут развиться в первые
24 часа.
• При прогрессирующей анемии в первые 48 часов необходима трансфузия эритроцитной
массы.
• В случае кровотечения назначается свежезамороженная плазма и тромбоцитная масса.
Проверьте, есть ли необходимость в инвазивных процедурах (к примеру, поясничная
пункция увеличивает риск кровотечения).
C.10.5
Поражение печени
• Лечение включает инфузию глюкозы для коррекции гипогликемии.
• Распознание и раннее лечение ДВСС путём введения факторов коагуляции,
свежезамороженной плазмы, тромбоцитной массы и крови.
C.10.6
Отек легких
• Отёк лёгких – это частое осложнение после солнечного удара и может быть обусловлен
несколькими факторами: задержкой жидкости при активной регидратации, перегрузкой
жидкостью из-за почечной недостаточности, застойной сердечной недостаточностью,
SDRA.
• Назначается механическая вентиляция с высоким давлением в конце выхода (PEEP).
C.10.7
Почечные нарушения
• Признаки исчезают на 4-5 день после правильной регидратации.
• В случае врождённых почечных нарушений используется та же тактика, что и при
острой почечной недостаточности.
• Коррекция электролитных расстройств и кислотно-щёлочного равновесия.
Сокращения, используемые в документе
Количество O2 доставленное к ДВСС
Синдром диссеминированного
DO2
тканям
внутрисосудистого свертывания
Количество O2 в крови
Интерлейкины
CaO2
ИЛ
Насыщение O2
Tumuro necrosis factor
SaO2
TNF
периферической крови
Сердечный выброс
Острая почечная недостаточность
СВ
ОПН
Систолический объем
Paediatric advanced life support
СО
PALS
(усовершенствованная педиатрическая
поддержка жизни)
Частота сердечных
Кислотно-щелочное равновесие
ЧCC
КЩР
сокращений
Центральное венозное
Общий анализ крови
ЦВД
ОАК
давление
Артериальное давление
Центральное венозное насыщение кислородом
АД
ScvO2
Сердечный индекс
С-реактивный белок
СИ
СРБ
Системное сосудистое
Электрокардиограмма
ССС
ЭКГ
сопротивление
Среднее артериальное
Адренокортикотропный гормон
САД
AКТГ
34
ЧД
SDRA
ВЗК
FeNa
AMPc
GMPc
давление
Частота дыхания
Респираторный дистресс
синдром взрослого типа
Время заполнения капилляров
Дробное выделение натрия
Циклический аденозин
монофосфат
Циклический гуанилат
монофосфат
PDEI
ECMO
Ингибиторы фосфодиестеразы
Экстракорпоральная мембранная оксигенация
PEEP
НСПВ
SpO2
Положительное давление в конце выдоха
Нестероидные противовоспалительные
Периферическое насыщение кислородом
в.к.
Внутрикостно
в.в.
Внутривенно
Утвержден приказом Министерства
Здравоохранения № 216 от 01.04.2010 ”Об
утверждении Стандартизированных клинических
протоколов для врачей педиатров отделений
детской реанимации и интенсивной терапии”
Разработан группой авторов:
Петр Стратулат Доктор медицинских наук,
профессор, заведующий кафедрой Педиатрии и
Неонатологии, ГУМФ им. Николая Тестемицану
Лариса Кривчански Кандидат медицинских
наук, доцент кафедры Педиатрии и
Неонатологии, ГУМФ им. Николая Тестемицану
Лидия Долгиер, Кандидат медицинских наук,
доцент кафедры Детской Хирургии и
Анестезиологии, ГУМФ им. Николая
Тестемицану
Дорина Ротару Научный сотрудник,
НИИООЗМиР
Официальные рецензенты:
Главный специалист MЗ по фармакологии
Виктор Гикавый
ВалентинГудумак Главный специалист MЗ по лабораторной медицине
Иван Затушевски Главный специалист MЗ по функциональной диагностике
Агентство Медикаментов
Николай Онилов
Национальная Компания Медицинского Страхования
Юрий Осояну
Национальный Совет Аттестации и Аккредитации в Здравоохранении
Мария Болокан
*Шкала рекомендации в соответствии с доказательной медициной:
A, 1a – систематизированный обзор рандомизированных клинических исследований.
A, 1b - как минимум одно строгое рандомизированное клиническое исследование.
B, 2a – систематизированный обзор РКИ с большим риском ошибки.
B, 2b - систематизированный обзор исследований случай-контроль или высококачественных
когортных исследований.
B, 3a - исследования случай-контроль или высококачественные когортные исследования.
B, 3b - исследования случай-контроль или когортные исследования с большим риском ошибки.
C, 4 – неаналитические, описательные исследования (серии случаев, отчет о случаях).
D, 5 – мнение экспертов не основанное на качественных исследованиях.
35
ЛИТЕРАТУРА
1. Joe Brierley, MD; Joseph A. Carcillo, MD; Karen Choong et al.Clinical practice parameters for
hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of
Critical Care Medicine.
2. Emergency management of anaphylaxis in children and young people: new guidance from the
Resuscitation Council (UK); Yincent Tse and George Rylance; Arch. Dis. Child. published online 1 Aug
2008; doi:10.1136/adc.2007.120378.
3. Anaphylaxis and Acute Allergic Reactions; Guideline for the management of anaphylaxis and acute
allergic reactions in children and young people Dr David Thomas, Consultant Paediatrician. Paediatric
Clinical Guideline Emergency. NHS May 2008.
4. David S. Jardine, MD Heat Illness and Heat Stroke; Pediatrics in Review. 2007; 28:249-258.
doi:10.1542/10.1542/pir.28-7-249.
5. JAMES L. GLAZER, Management of Heatstroke and Heat Exhaustion; American Academy of Family
Physicians. June 1, 2005h.
36
Приложение 1. Алгоритм PALS
Пациент без сознания ?
Освобождение дыхательных путей
Оценка признаков жизнедеятельности
Вызывайте команду
Усовершенствованная
поддержка жизни Advance
Life Suport
Кардиореспираторная реанимация (КРР)
15:2
Подсоединение дефибриллятора/монитора
Оценка ритма
Желудочковая фебриляция
Желудочковая тахикардия
без пульса
Электрическая активность без
пульса
Асистолия
Однократная
дефибриляция 4 Дж
Во время КРР
Корректируйте обратимые причины*
•
Проверьте электроды, положение датчиков и контакт
•
Подождите/ проверьте трубку O2 и венозный доступ
•
Непрерывные компрессии грудной клетки после обеспечения
проходимости дыхательных путей
•
Введите Адреналин один раз в 3-5 минуты
•
Имейте в виду: Амиодарон, Атропин, Магнезий
КРР 2 мин 15:2
КРР 2 мин 15:2
*Потенциально обратимые причины:
Гипоксия
Клапанный пневмоторакс
Гиповолемия
Тампонада сердца
Гипо/гиперкалиемия и метаболические нарушения
Интоксикации
Гипотермия
Легочная или коронарная тромбоэмболия
37
Приложение 2. Алгоритм реанимирования при шоке
5 МИН
15
MИН
60
MИН
УПРАВЛЕНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
0 МИН
Распознайте нарушения ментального статуса и снижение перфузии ABC реанимации. Назначьте
большой поток O2. Установите в.в. или в.к. доступ
Начальное реанимирование: введите болюсно 20 мл/кг физиологического
раствора или коллоидного раствора до 60 мл/кг.
Корригируйте гипогликемию и гипокальциемию.
Назначьте антибиотики
Если есть 2
сосудистых
доступа, то
начинайте
введение
инотропов
ШОК НЕ РЕГРЕССИРУЕТ?
Шок рефрактерный к жидкостям: введите в.в. или в.к. инотропные
Дозы:
препараты
Дофамин до
Для достижения центрального доступа или интубации используйте
10мкг/кг/мин
Атропин/Кетамин в.в., в.к., в.м.
Эпинефрин – 0,05
Если холодный шок необратим при титрировании центрально введенного
-0,3 мкг/кг/мин
Дофамина, то Титрируйте центрально Эпинефрин
При теплом шоке титрируйте центрально Норэпинефрин
ШОК НЕ РЕГРЕССИРУЕТ?
Шок резистентный к катехоламинам: если есть риск полной надпочечниковой
недостаточности, назначьте Гидрокортизон
ОТДЕЛЕНИЕ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ РЕАНИМАЦИИ
Мониторинг ЦВД, с целью достижения нормального перфузионного давления, соответствующего
возрасту (среднее артериальное давление – центральное венозное давление (мм.рт.ст.)) и ScvO2 > 70%
или SpO2> 95%
„Холодный” шок с
нормальным давлением:
1. Титрируйте эффект
введенных жидкостей и
Эпинефрина
ScvO2 > 70% или SpO2 > 95%,
Hb >100г/л
2. Если ScvO2 < 70%
добавьте вазодилататоры из
группы нитратов и препараты
увеличивающие ОЦК,
Милринон, Имринон и обратите
внимание на Левосимендан
„Холодный” шок с
гипотензией:
1. Титрируйте эффект
введенных жидкостей и
Эпинефрина
ScvO2 > 70% или SpO2 >
95%, Hb > 100г/л
2. Если сохраняется
гипотензия – Норэпинефрин
3. Если ScvO2 < 70% введите
Добутамин, Милринон,
Имринон, Левосимендан, или
Эноксимон
„Теплый” шок с
гипотензией:
1. Титрируйте эффект
введенных жидкостей и
Эпинефрина
ScvO2 > 70% или SpO2 >
95%
2. Если сохраняется
гипотензия – Вазопрессин,
Ангиотензин или
Терлипресин
3. Если ScvO2 < 70% или
SpO2 < 95%, введите
маленькие дозы Эпинефрина
ШОК НЕ РЕГРЕССИРУЕТ?
Персистирующий и резистентный к катехоламинам шок
Обнаружьте и откорригируйте перикардиальный выпот, пневмоторакс или повышение
внутрибрюшного давления > 12 мм.рт.ст.
Доплер сердца, для руководства эффектом жидкостей, инотропов, сосудосуживающих и
сосудорасширяющих средств, гормональной терапии
Цель – поддержать сердечный индекс - > 3,3 л/мин/м2 и < 6,0 л/мин/м2
ШОК НЕ РЕГРЕССИРУЕТ?
ECMO
38
39
Приложение 3. Алгоритм анафилактического шока
АНАФИЛАКТИЧЕСКАЯ
РЕАКЦИЯ?
ОЦЕНКА
ABCDE
Установление ДИАГНОЗА на основании:
1.Острое начало заболевания.
2. Проблемы, угрожающие жизни пациента, которые могут быть обусловлены
нарушениями дыхательных путей и/или дыханиея и/или кровообращения 1
3. Обычно присутствуют изменения кожи и/или слизистых
АДРЕНАЛИН2
Когда вы готовы и оладаете, находящимся в
распоряжении оборудованием
1. Стабилизировать дыхательные пути
2. Кислород в высокой концентрации
3. Начинайте в.в. перфузию.3
4. Хлорфенамин 4
5. Гидрокортизон 5
Мониторизирование
1. Пульсоксиметрия
2. ЭКГ
3. Кровяное давление
1.
-
Проблемы ставящие жизнь пациента под угрозу, которые могут быть обусловлены
нарушениями дыхательных путей и/или дыханиея и/или кровообращения
Дыхательные пути – отек, дисфония (охрипший голос), стридор
Дыхание – тахипноэ, wheezing, усталость, цианоз, SpO2 < 92 %, заторможенность
Кровообращение – бледность, кожные покровы покрыты потом, холодные и влажные, липкие,
артериальная гипотензия, утомляемость, сонливость/кома
2. Адреналин 1:1000
Вводите в.м., а если имеете опыт, то в.в.
Если общее состояние не улучшается, то повторите через 5 минут
Дети > 12 лет
500 мкг в.м. ( 0,5 мл)
Дети 6 – 12 лет
300 мкг в.м. ( 0,3 мл)
Дети < 6 лет
1500 мкг в.м. ( 0,15 мл)
Адреналин должен вводится в.в. только опытными и
квалифицированными лицами, в дозе – 1 мкг/кг
4.Хлорфенамин (в.м. или в.в. медленно)
Дети > 12 лет
10 мг
Дети 6 – 12 лет
5 мг
Дети < 6 лет
2,5 мг
Дети < 6 месяцев
250 мкг/кг
3. В.в. перфузия.
Болюсное введение кристаллоидов
– 20 мл/кг
Остановите перфузию коллоидов
если они могут быть причиной
анафилактической реакции
5. Гидрокортизон (в.м. или в.в.
медленно)
Дети > 12 лет
200 мг
Дети 6 – 12 лет
100 мг
Дети < 6 лет
50 мг
40