ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ В САНАТОРНОЙ

На правах рукописи
Сницкая Наталья Александровна
ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ
В САНАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМ ЛЕГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ
14.00.06 – кардиология
14.00.05 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Кемерово – 2009
2
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых
заболеваний СО РАМН», Федеральном государственном учреждении «Центр
реабилитации Фонда социального страхования Российской Федерации «Топаз»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Сумин Алексей Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Нестеров Юрий Иванович
доктор медицинских наук, профессор
Буевич Евгений Иванович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится: « 10 » декабря 2009 года в 10 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по
адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Росздрава
ГОУ ВПО КемГМА
Автореферат разослан «___» __________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Разумов А.С.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В настоящее время во всех странах наблюдается неуклонный рост числа
случаев хронической сердечной недостаточности (Беленков Ю.Н., 2003;
Goldberg R.J., 2007).
Развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН) возможно по
правожелудочковому и/или левожелудочковому типам
Одним из
(Нац. реком., 2007).
проявлений правожелудочковой ХСН является хроническое легоч-
ное сердце (ХЛС). В настоящее время ХЛС - это один из общих разделов исследования современной кардиологии и пульмонологии (Амосова Е.Н., 2006;
Струтынский А.В., 2007).
Известно более 80 заболеваний, при которых может формироваться ХЛС
(Гаврисюк В.К., 2006). Считается, что распространенность
ХЛС
в группе
больных с сердечно-сосудистой патологией составляет 5% от всех случаев (Чазова И.Е., 2004), но в дальнейшем прогнозируется увеличение их числа (Rabe
K.F., 2007; Попова Е.Н., 2006).
Патофизиологической основой снижения толерантности к физическим
нагрузкам у пациентов с ХСН является нарушение периферического кровообращения и дисфункция скелетных мышц (Нац. реком., 2007; Рылова А.К.,
2005).
Формирование легочной гипертензии и ХЛС у больных с патологией легких также
происходит на фоне
потери массы скелетной мускулатуры
(Andreassen H., 2003; Agusti A., 2007). Изменения в скелетных мышцах и у этой
категории больных сопровождаются снижением переносимости физической
нагрузки.
Доказан положительный эффект физических тренировок у пациентов с
ХСН (Нац. реком., 2007; Рылова А.К., 2005; Ades P.A., 2006)
и при патологии
дыхательной системы (O’Donnell D.E., 2004; Duscha B.D., 2008). Проведение
программ физической реабилитации затруднено у наиболее тяжелой категории
4
больных. У пациентов с ХЛС появляются одышка и усталость при выполнении
даже незначительной физической нагрузки.
Новые возможности в реабилитации тяжелых соматических больных открыло использование локальных физических тренировок, в том числе такую их
разновидность, как электростимуляцию скелетных мышц (Harris S., 2003; Nuhr
M.J., 2004; Dobsak P., 2006). Однако до сих пор не изучена возможность применения локальных физических тренировок в комплексной реабилитации больных ХЛС.
Цель исследования
Оценить возможность и эффективность использования электростимуляции скелетных мышц в комплексной реабилитации больных ХЛС.
Задачи исследования:
1. Проанализировать влияние курса электростимуляции скелетных мышц
на толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрии и теста с
шестиминутной ходьбой у больных ХЛС.
2. Оценить эффективность воздействия локальных тренировок на силу и
выносливость скелетных мышц у больных ХЛС в ходе комплексной программы
реабилитации.
3. Изучить состояние показателей внутрисердечной гемодинамики и
функции внешнего дыхания у больных ХЛС после курса электростимуляции
скелетной мускулатуры.
4. Выявить особенности изменения аритмогенного, вегетативного статуса и суточного профиля артериального давления при воздействии локальных
физических тренировок у больных ХЛС.
Научная новизна исследования
Впервые доказано, что курс локальных физических тренировок в виде
электромиостимуляции у больных ХЛС с исходно низкой физической активно-
5
стью, ограничивающей проведение физических тренировок, оказывает положительное влияние на мышечный статус – возрастает сила и выносливость скелетной мускулатуры.
Впервые показано, что применение электростимуляции скелетных мышц
у больных ХЛС на фоне стандартного курса санаторной реабилитации позволяет повысить толерантность к физической нагрузке.
Показано улучшение показателей функции внешнего дыхания и отсутствие негативного влияния на показатели внутрисердечной гемодинамики, улучшение аритмогенного статуса, без заметного влияния на вегетативный баланс
организма при использовании локальных физических тренировок скелетной
мускулатуры у больных ХЛС.
Доказана безопасность и эффективность дополнительного включения
электростимуляции скелетных мышц в комплексную программу санаторной
реабилитации больных ХЛС.
Практическая значимость исследования
Использование дополнительного курса
электростимуляции скелетных
мышц у больных ХЛС позволяет расширить возможности традиционных программ физической реабилитации и, в частности, у пациентов с выраженным ограничением физической активности, требующих индивидуального подхода к
разработке реабилитационных программ.
Анализ динамики показателей мышечного статуса и переносимости физических нагрузок во время электромиостимуляции позволяет оценить эффективность локальных физических тренировок у пациентов
ХЛС и может быть
рекомендован в последующем, как метод контроля в программах реабилитации.
Данную методику рекомендуется использовать при разработке индивидуальных программ физической реабилитации на амбулаторном, стационарном,
санаторно-курортном этапе у больных ХЛС.
6
Положения, выносимые на защиту:
1. Результатом использования локальных физических тренировок с помощью электростимуляции скелетных мышц у больных ХЛС является значительный прирост силы мышц верхних конечностей, силы и выносливости
мышц нижних конечностей, а также силы дыхательных мышц.
2. Добавление электромиостимуляции к комплексному курсу реабилитации приводит к дополнительному повышению толерантности к физической
нагрузке при проведении велоэргометрии и теста с шестиминутной ходьбой по
сравнению с обычной программой реабилитации, а также к приросту жизненной емкости легких по результатам спирометрии и отсутствию неблагоприятных изменений по данным эхокардиографии.
3. Санаторная реабилитация с применением локальных физических тренировок в виде электромиостимуляции сопровождается уменьшением числа
наджелудочковых и желудочковых экстрасистол при суточном мониторировании ЭКГ.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы ФГУ Центра реабилитации ФСС РФ «Топаз» г. Мыски;
ФГЛПУ
«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. ЛенинскаКузнецкого, Дорожной больницы станции Кемерово.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийской научно-практической конференции ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны
здоровья шахтеров», (Ленинск-Кузнецкий, 2006); заседании научного совета ГУ
НППЛ РХСС СО РАМН (Кемерово, 2007); II Съезде кардиологов Сибирского
Федерального округа (Томск, 2007); XI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.
Бакулева РАМН (Москва, 2007); VI Всероссийском конгрессе «Профессия и
здоровье» (Москва, 2007); Европейском конгрессе по кардиореабилитации Euro Prevent (Париж, 2008).
7
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов
диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из
введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, результатов собственного исследования, изложенного в 3
главах, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 4 рисунками и 24 таблицами. Список литературы включает 358 источников, из которых 260 зарубежных.
Личный вклад автора
Анализ данных литературы по теме диссертации, курация всех больных с
ХЛС, сбор и систематизация первичного клинического материала, анализ результатов, их статистическая обработка и написание диссертации выполнены
лично автором.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проводилось на базе ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ
«Топаз». Набор больных, проходящих реабилитацию по поводу хронической
патологии органов дыхания, осложненных ХЛС, осуществлялся в период с
2006г по 2007г.
Критериями включения в исследование были: наличие ХЛС, подтвержденного данными эхокардиографии, в стадии компенсации, удовлетворительная визуализация при проведении эхокардиографии и информированное согласие больного. Не включались в исследование пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, ортопедическими и неврологическими нарушениями, с гемодинамически значимыми пороками сердца, в том числе ревматическими, посто-
8
янной формой фибрилляции предсердий, сосудистыми заболеваниями нижних
конечностей. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
Общее число обследованных (n=101)
Исходные тесты: ЭХОКГ, ТШХ, ВЭМ, Спирометрия, КДМ, СДМ, статические и статикодинамические тесты, суточное мониторирование АД и ЭКГ,
оценка ВРС по суточной записи ЭКГ
Восстановительное лечение, включая
ЭМС
(n=54)
Восстановительное лечение без
ЭМС
(n=47)
Повторные тесты: ЭХОКГ, ТШХ, ВЭМ, Спирометрия, КДМ, СДМ, статические и статикодинамические тесты, суточное мониторирование АД и
ЭКГ, оценка ВРС по суточной записи ЭКГ
Рисунок 1 Дизайн исследования
В исследование был включен 101 пациент с признаками ХЛС на фоне
хронической патологии дыхательной системы. Средний возраст 59±1,1 года, 94
мужчины, 7 женщин. Исходно при обследовании выделенные группы были сопоставимы по нозологическому составу. В обеих группах почти у половины
больных встречался хронический пылевой бронхит, что составило в основной
группе 52% больных, в контрольной - 49%. Значимых различий в группах не
наблюдалось по наличию пациентов с антракосиликозом (р=0,653 ) и другими
пневмокониозами (р=0,332).
Одинаково часто группы представлены по коли-
честву больных с хронической обструктивной болезнью легких (р=0,724 ).
Пациенты были разделены на 2 группы: основную (n=54), в которой дополнительно проводились локальные физические тренировки с помощью электростимуляции скелетных мышц, и группу сравнения (n=47), в которой проводилась только обычная программа санаторной реабилитации (комплекс лечеб-
9
ной физкультуры, дозированная ходьба, фитотерапия, спелеотерапия, кислородотерапия в виде кислородных коктейлей, ингаляции с бронхолитиками с учетом бронходилатационных проб по спирометрии, лечебный массаж, сухие углекислые ванны, циркулярный душ).
Всем больным исходно при поступлении и через 10 дней реабилитации
проводилось следующее обследование: спирометрия, велоэргометрия (ВЭМ),
тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ), эхокардиография (ЭХОКГ), статикодинамические и статические тесты, измерение силы дыхательных мышц
(СДМ), кистевая динамометрия (КДМ), суточное мониторирование артериального давления (СМАД) и электрокардиографии (СМЭКГ), оценка вариабельности ритма сердца (ВРС) по суточной записи ЭКГ.
Т а б л и ц а 1  Общая характеристика больных ХЛС в основной и контрольной группах
Показатели
Возраст
Мужчины/женщины
Рост
Вес (кг)
ДН I
ДН 2
АГ
ИБС
Стенокардия ФК1
Стенокардия ФК2
Стенокардия ФК3
ХСН 1ст
ХСН 2Аст
ХСН 2Бст
Курение
Ожирение
Дефицит веса
Сахарный диабет
Группа ЭМС (n=54) Контроль (n=47)
58,9±1,1
59,4±1,1
52 (96%) / 2 (4%)
42 (89%) / 5 (11%)
170,0 ±0,7
169,7±0,9
80,0 ±1,8
78,5±2,0
34 (63%)
34 (72%)
20 (37%)
13 (28%)
36 (67%)
23 (49%)
10 (19%)
13 (28%)
2 (4%)
2 (4%)
7 (13%)
10 (21%)
1 (2%)
1 (2%)
49 (91%)
41 (87%)
4 (7%)
6 (13%)
1 (2%)
0
35 (65%)
27 (58%)
9 (17%)
6 (13%)
2 (4%)
4 (9%)
3 (6%)
1 (2%)
Р
0,720
0,553
0,804
0,587
0,515
0,395
0,127
0,685
0,964
0,402
0,981
0,763
0,647
0,874
0,526
0,682
0,737
0,768
При исходном обследовании выделенные группы были сопоставимы по
возрасту (р=0,720); полу (р=0,553); антропометрическим данным (рост, вес), по
10
основному и сопутствующему диагнозу. В том числе по степени дыхательной
недостаточности (ДН), наличию артериальной гипертензии (АГ), функциональному классу (ФК) стенокардии. Больные обеих групп исходно не отличались и
по функциональным тестам: по толерантности к физической нагрузке на ВЭМ и
в ТШХ, по показателям
спирометрии и
ЭХОКГ,
по данным статико-
динамических тестов, а также по получаемому медикаментозному лечению.
Т а б л и ц а 2  Признаки ХЛС у больных, включенных в исследование
по данным ЭХОКГ
Степень легочной гипертензии
Группа ЭМС
(n=54)
Контроль
(n=47)
Р
Легочная гипертензия - I
Легочная гипертензия - II
Легочная гипертензия - III
Дилатация правого предсердия
Гипертрофия ПЖ
Фракция выброса ПЖ < 50%
26(48%)
23(43%)
5 (9%)
31 (58%)
36 (66%)
40 (74%)
24 (51%)
18 (38%)
5 (11%)
28 (59%)
30 (63%)
35 (75%)
0,650
0,553
0,132
0,685
0,520
0,564
Исходно при обследовании обе группы пациентов были также сопоставимы и по степени ЛГ. В основной группе легочная гипертензия 1степени выявлена у 48 %, 2 степени – у 43%, 3 степени - у 9% больных, а в контроле - у
51%, 38% и 11%, соответственно. Дилатация правого предсердия регистрировалась более, чем у половины обследуемых, у 2/3 из них отмечалась гипертрофия и снижение систолической функции правого желудочка. У всех больных ХЛС наблюдалась диастолическая дисфункция правого желудочка.
Состояние скелетной мускулатуры оценивали с помощью статических
(СТАТ-1,2) и статико-динамических тестов (СДТ-1,2,3,4,5), которые проводились на многофункциональном тренажере «WEIDER»-8950. Данный тренажер
позволяет дозировать нагрузку в пределах от 2,7 до 100 кг. Использовали 5 упражнений на мышцы плечевого пояса, спины, разгибатели и сгибатели нижних
конечностей: жим от груди, жим к груди, «баттерфляй», разгибание и сгибание
ног. Степень отягощения постепенно увеличивалась
до максимально перено-
11
симого. Пациент поднимал груз с определенной заданной скоростью. В качестве статических тестов использовали упражнения на сопротивление разгибательных мышц нижних конечностей под тяжестью груза в положении лежа на
животе и на сопротивление сгибательных мышц нижних конечностей под тяжестью груза в положении сидя. Силу дыхательных мышц (СДМ) определяли
путём измерения давления на выдохе с помощью сфигмоманометра. Кистевую
динамометрию справа и слева поочередно проводили при помощи динамометра.
ВЭМ проводилась на компьютерном комплексе для проведения нагрузочных тестов, состоящем из электрокардиографа Cardiovit AT-104 PC (Shiller
AG, Швейцария) и велоэргометра ERG 911S und Variоbike 500 (Германия), методикой, рекомендованной КНЦ РАМН (1982).
Тест с 6-минутной ходьбой выполняли по стандартной методике.
Исследование функции внешнего дыхания проводили на компьютерном
спирографе «SPIROVIT SP-10» фирмы (Швейцария) с автоматическим определением основных параметров и расчетом общепринятых показателей.
Эхокардиографические параметры исследовали на ультразвуковой системе Medison Sonacе 8000 в соответствии с рекомендациями комитета стандартизации Американского общества специалистов по ЭХОКГ (Henry W. et al.,
1980).
Бифункциональное СМЭКГ и АД выполняли с использованием портативного осциллометрического регистратора Meditech Cardio Tens и программы
Medibase (Венгрия).
Вариабельность сердечного ритма оценивали по данным
суточной записи ЭКГ. Для анализа использовался холтеровский монитор и аппарат для анализа Meditech Cardio Tens (Венгрия).
Курс локальных физических тренировок проводили на аппарате «Миоритм–040». Использовали 4 канала стимуляции с раздвоенными электродами.
Воздействовали на мышцы живота, спины, ягодичные и мышцы нижних конечностей. Применяли 2 сеанса в день по 30 минут. В первый сеанс электроды
для электростимуляции мышц (ЭМС) размещали в следующих точках: 1 пара –
паравертебрально в межлопаточной области; 2 пара - в пояснично-крестцовой
12
области и в нижне-наружном квадранте ягодицы справа; 3 пара - аналогичное
расположение электродов слева; 4 пара - в области проекции прямых мышц
живота справа и слева. Повторный сеанс ЭМС проводился через 6-7 часов,
электроды располагались в верхней и нижней части по передней и задней поверхности бедра справа и слева. Сила электрического тока подбиралась у каждого больного индивидуально. Соблюдалось общее правило – сила воздействия должна быть достаточной для вызывания сокращения мышцы (визуально,
пальпаторно), но не сопровождаться неприятными ощущениями. Курс ЭМС
составлял 10 дней, после его завершения оценивали состояние скелетных мышц
с помощью повторных тестов на многофункциональном тренажере.
Из статистических методов достоверность различий между группами
оценивали с помощью непарного критерия t Стьюдента для нормально распределенных величин, критерия Манн-Уитни для сравнения при неправильном
распределении, сравнение дискретных величин проводилось с использованием
критерия хи-квадрат с коррекцией на непрерывность по Йетсену. Динамику показателей в ходе лечения оценивали с помощью парного критерия t Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Установлено, что в ходе исследования локальные физические тренировки
в виде ЭМС эффективно повлияли на мышечный статус больных ХЛС. Кроме
того, показано, что улучшение мышечного статуса способствовало дополнительному приросту толерантности к физической нагрузке у этой категории
больных.
Влияние локальных физических тренировок на мышечный статус у
больных хроническим легочным сердцем
Курс ЭМС хорошо переносился всеми больными, не вызывая нежелательных реакций. В основной группе было проведено в среднем 20 сеансов
ЭМС. Отказов пациентов от проведения процедур ЭМС не было.
13
Динамика показателей статико-динамических тестов в ходе курса ЭМС у
больных хроническим легочным сердцем представлена в таблице 3.
Т а б л и ц а 3  Динамика показателей статико-динамических тестов в
ходе курса ЭМС у больных хроническим легочным сердцем
Показатели
Группа
До лечения
После лечения
Рдо-после
лечения
СДТ-1 (Вт)
ЭМС
Контроль
66,23±3,6*
54,9±4,4
74,9±3,6***
54,7±4,6
0,000001
0,872
СДТ-2 (Вт)
ЭМС
61,25±3,9
67,7±3,7**
0,000001
Контроль
50,7±3,8
51,2±3,8
0,705
СДТ-3 (Вт)
ЭМС
35,19±2,5
40,5±2,8
0,000001
Контроль
32,4± 3,2
33,6±3,4
0,226
СДТ-4 (Вт)
ЭМС
70,1±5,3 **
78,8±5,4***
0,000001
Контроль
48,4±4,6
49,6±4,3
0,566
СДТ-5 (Вт)
ЭМС
31,5±2,4
39,1±2,8
0,000001
Контроль
33,4±3,8
32,8±3,9
0,140
Примечания: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 по сравнению с контролем
По данным статико-динамических тестов, после проведения курса локальных физических тренировок в основной группе произошло значительное
увеличение силы различных групп мышц. Так, в основной группе существенно
возросла сила мышц верхних конечностей: при жиме от груди (СТД-1) – на
13,1%; при жиме к груди (СТД-2) – на 10,5%; при тесте «баттерфляй» (СТД-3) –
на 15,4% (во всех случаях р=0,000001). Для мышц нижних конечностей также
следует отметить значительный прирост силы сгибателей (СТД-4) – на 12,4%;
и разгибателей колена (СТД-5) – на 24,1% (в обоих случаях р=0,000001). В
контроле достоверных статистических изменений не произошло: незначительно
увеличилась сила мышц при жиме к груди – на 1%, при тесте «баттерфляй» –
на 3,7% и силы сгибателей нижних конечностей – на 2,5%; а сила мышц при
жиме от груди и разгибателей колена – даже несколько снизилась.
14
Т а б л и ц а 4  Динамика показателей кистевой динамометрии, статических тестов и силы дыхательных мышц в ходе курса ЭМС у больных хроническим легочным сердцем
Показатели
Группа
До лечения
После лечения
Рдо-после
лечения
ЭМС
680,0±81,6** 1003,5±116,2*** 0,000001
Контроль
358,4±69,4
374,1±70,2
0,639
ЭМС
148,7±19,9
249,3±29,6**
0,000001
СТАТ-2 (кг×сек)
Контроль
142,1±27,3
138,8±29,8
0,610
СДМ (мм рт ст)
ЭМС
89,5±3,2
97,1±3,6**
0,0003
Контроль
81,9±4,2
80,4±4,0
0,580
КДМлев (Н)
ЭМС
24,4±1,3
28,6±2,2**
0,03
Контроль
23,3±1,4
22,0±1,3
0,178
КДМправ (Н)
ЭМС
26,2±1,5
28,2±1,4**
0,002
Контроль
25,0±1,5
23,4±1,3
0,076
Примечания: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 по сравнению с контролем
СТАТ-1 (кг×сек)
По данным статических тестов после проведения дополнительного курса
ЭМС для мышц нижних конечностей следует отметить значительный прирост
выносливости сгибателей (СТАТ-1) – на 67,7% и разгибателей коленного сустава (СТАТ-2) – на 47,6%. Кроме того, возрастала сила дыхательных мышц на
8,5% (р=0,0003), а также и сила сжатия кисти при кистевой динамометрии
(справа на 7,6%; р=0,002; слева на 17,2%; р=0,025). В контроле достоверных
статистических изменений не произошло, выносливость мышц для сгибателей
нижних конечностей, сила дыхательных мышц несколько снизилась (на 1,8% и
1,8%). Это же снижение в контрольной группе наблюдается и при проведении
кистевой динамометрии – справа на 5,6% и слева на 6,4%.
Таким образом, включение электростимуляции скелетных мышц в стандартную программу реабилитации
позволяет улучшить мышечный статус
больных ХЛС. Возросла сила и выносливость мышц нижних конечностей, сила
дыхательных мышц, а также сила сжатия кистевой динамометрии.
15
Влияние курса электромиостимуляции на толерантность к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем
Динамика показателей толерантности к физической нагрузке в ходе курса ЭМС у больных хроническим легочным сердцем представлена в таблице 5.
Прирост толерантности к физической нагрузке при проведении ВЭМ в контрольной группе после курса стандартной реабилитации составил 11%
(р=0,014), в основной
группе увеличение толерантности было существенно
большим - 55% (р=0,000001). Возросло и время проведения пробы: в основной
группе – на 41,6% (р=0,000001), в контроле только на 8,1% (р=0,009). Максимальное двойное произведение (ДП макс) при ВЭМ возросло в основной группе после лечения на 5,3% (р=0,071), что косвенно свидетельствовало о повышении потребления миокардом кислорода. В контроле этот показатель, напротив,
снизился (на 1,9%). При проведении ТШХ пройденное расстояние увеличилось
только в основной группе - на 13,9% (р=0,000002).
Т а б л и ц а 5  Динамика показателей толерантности к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем после курса ЭМС
Показатели
Группа
До лечения
После лечения
Рдо-после
лечения
ВЭМ ТФН (Вт)
ЭМС
42,9±2,7
66,5±3,3**
0,000001
Контроль
46,023±3,4
51,282±3,1
0,014
ВЭМ время (мин)
ЭМС
5,79±0,31
8,2±0,4**
0,009
Контроль
6,2± 0,4
6,7±0,4
0,199
ДП макс (у.е.)
ЭМС
157,9±4,1
166,2±4,0
0,071
Контроль
156,2±4,8
153,2±5,4
0,214
Путь при ТШХ
ЭМС
356,0±9,6
405,6±10,6** 0,000002
(м)
Контроль
368,0±13,7
363,3±13,0
0,778
Примечания: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 по сравнению с контролем
Таким образом, анализ полученных данных показал, что курс локальных
физических тренировок с помощью электростимуляции скелетных мышц у
больных ХЛС приводит к существенному улучшению мышечного статуса, что
16
в свою очередь сопровождается повышением толерантности к физической нагрузке.
Изменение показателей ЭХОКГ в ходе санаторной реабилитации
Структурные показатели ЭХОКГ, такие как размеры правого предсердия
и правого желудочка значимо не отличались. Размеры правого предсердия в
группе ЭМС в ходе проведения курса реабилитации незначительно уменьшились на 0,4мм
(р=0,79), а в группе контроля наблюдалось увеличение разме-
ров на эту же величину. Незначительно увеличилась фракция выброса правого
желудочка (ФВПЖ) в обеих группах - с 48,2 до 50,1% в основной группе и с
47,3 до 49,1% в группе сравнения. Кроме того, отмечено снижение
среднего
давления в легочной артерии (СДЛА) в группе ЭМС на 7,4% (р=0,083), чего не
наблюдалось в контроле (табл. 6).
Т а б л и ц а 6  Динамика показателей правых отделов сердца по данным эхокардиографии в ходе курса ЭМС у больных хроническим легочным
сердцем
Показатели
До лечения
После лечения
Рдо-после
лечения
Правое предсердие (мм)
КДРПЖ (мм)
ФВПЖ (%)
СДЛА
(мм рт.ст.)
Группа
ЭМС
Контроль
Группа
ЭМС
Контроль
Группа
ЭМС
Контроль
Группа
ЭМС
Контроль
36,9±0,5
36,5±0,3
0,789
36,3±0,9
32,4±2,6
36,7±0,6
31,8 ±2,3
0,420
0,932
32,7±2,6
48,2±1,6
32,9±3,2
50,1±1,9
0,250
0,255
47,3±1,7
28,3±1,4
49,1±1,8
26,2±1,1
0,534
0,083
27,2±1,5
26,7±1,2
0,436
Структурные показатели левых отделов сердца также существенно не отличались.
17
Таким образом,
в ходе курса электростимуляции скелетных мышц у
больных ХЛС удалось не только избежать отрицательного влияния на показатели внутрисердечной гемодинамики, но и выявлена
тенденция к снижению
среднего давления в легочной артерии в группе ЭМС.
Особенности изменения показателей функции внешнего дыхания в
ходе санаторной реабилитации
Под влиянием проведенного лечения
наблюдалось
незначительное
улучшение только некоторых показателей функции внешнего дыхания. Наиболее существенным был прирост жизненной емкости легких в основной группе,
который составил 4,9% (р=0,019), а в контроле - 2,3% (р=0,953).
Выявленное небольшое увеличение жизненной емкости легких, возможно, связано с улучшением мышечного статуса скелетных мышц, в частности,
дыхательной мускулатуры, тренировка которых входила в программу реабилитации.
Изменение показателей суточного мониторирования ЭКГ и АД в
ходе санаторной реабилитации
Суточное мониторирование ЭКГ показало, что в группе ЭМС заметно
улучшился аритмогенный статус - статистически достоверно снизилось число
больных, у которых были зарегистрированы наджелудочковые на 18%(p=0,041)
и желудочковые экстрасистолы на 30% (p=0,0003). В группе сравнения количество пациентов с наджелудочковой экстрасистолией также уменьшилось, но
в меньшей степени – на 17% (p=0,256), в то время как число пациентов с желудочковой экстрасистолией даже несколько возросло – на 2%. Кроме того, после курса лечения в основной группе не зарегистрированы желудочковые экстрасистолы высоких градаций по Лауну, при этом достигнуты достоверные различия с контрольной группой, в которой количество больных с желудочковыми экстрасистолами несколько увеличилось (табл. 7).
18
Т а б л и ц а 7  Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ
в ходе курса ЭМС у больных хроническим легочным сердцем
Показатели
До лечения
После лечения
14 (25,9%)
19 (40,4%)
5 (9,3%)***
23 (48,9%)
5 (9,3%)***
19 (40,4%)
Рдо-после
лечения
Наджелудочковые
Группа ЭМС
24 (44,0%)
0,041
экстрасистолы (n, %)
Контроль
27 (57,4%)
0,256
Желудочковые экст- Группа ЭМС
21 (38,9%)
0,0003
расистолы (n, %)
Контроль
22 (46,8%)
0,610
Желудочковые экстра- Группа ЭМС
19 (35,2%)
0,00195
систолы до 30 в час Контроль
16 (34%)
0,346
(n,%)
Желудочковые экстра- Группа ЭМС
2 (3,7%)
0**
0,480
систолы >30 в час Контроль
6 (12,8%)
6 (12,8%)
0,683
(n,%)
Политопные желудоч- Группа ЭМС
2 (3,7%)
0*
0,480
ковые экстрасистолы Контроль
3 (6,4%)
4 (8,5%)
0,463
(n,%)
Парные желудочковые Группа ЭМС
3 (5,6%)
0
0,109
экстрасистолы (n,%)
Контроль
3 (6,4%)
4 (8,5%)
0,686
Примечания: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 по сравнению с контролем
Суточное мониторирование АД проводилось на фоне подобранной медикаментозной терапии. До лечения в обеих группах средние значения АД за
сутки, в дневные и ночные часы были в пределах нормальных величин. После
проведенного курса ЭМС в основной группе отмечалась тенденция к снижению среднесуточных показателей – систолического АД на 2,8%, а диастолического АД на 3,4%, в контроле эти показатели не изменились.
Вариабельность ритма сердца при анализе временных параметров за
сутки не выявила каких-либо существенных различий в динамике вегетативного баланса между группами после курса лечения. Анализ частотных показателей за отдельные временные промежутки выявил снижение уровня низкочастотной составляющей спектра при максимальной мощности спектра за час в
основной группе (на 11,1%, р=0,012), в то время как в контроле этот показатель
наоборот возрос, хотя и статистически недостоверно (р=0,318). Это свидетельствует об отсутствии гиперсимпатикотонии в ответ на нагрузки в основной
группе, что наблюдалось в контроле. Исследование этих же показателей в ноч-
19
ной период выявило отчетливое снижение мощности в диапазоне низких частот (LF) в основной группе (р=0,021) и повышение мощности в диапазоне высоких частот (HF), что является опять же результатом усиления парасимпатических влияний и снижением симпатического тонуса. Незначительные изменения
соотношения LF/HF подтверждают стабильность вегетативного статуса. Также
следует отметить достоверное снижение общей мощности спектра в ночные часы в основной группе (р=0,03), более выраженное, чем в контроле (р=0,064).
Полученные данные позволили нам заключить следующее:
применение ло-
кальных физических тренировок с помощью ЭМС у больных ХЛС оказывает
благоприятное влияние на аритмогенный и вегетативный статус.
ВЫВОДЫ
1. Физические тренировки в виде электростимуляции скелетных мышц
улучшают состояние мышечного статуса у больных хроническим легочным сердцем: повышают силу и выносливость сгибателей и разгибателей
нижних конечностей, силу дыхательных мышц.
2. Курс электростимуляции скелетных мышц у больных хроническим легочным сердцем сопровождается приростом толерантности к физической
нагрузке при проведении велоэргометрии (на 55%) и теста с шестиминутной ходьбой (на 13,9%) по сравнению с обычной программой реабилитации.
3. Включение электромиостимуляции в стандартный курс дыхательной реабилитации у больных хроническим легочным сердцем повышает жизненную емкость легких по данным спирометрии. Эхокардиографическое исследование выявляет тенденцию к снижению среднего давления в легочной артерии (на 7,4%) и отсутствие изменений структурных показателей
левого и правого желудочков после курса электромиостимуляции.
4. После курса реабилитации с применением локальных физических тренировок уменьшается индекс нагрузки давлением, преимущественно, в ночные часы, урежается наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия
20
при суточном мониторировании АД и ЭКГ. При исследовании вариабельности ритма сердца имеет место усиление парасимпатических влияний и снижение признаков симпатической активности после курса электромиостимуляции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью повышения ТФН в реабилитации больных ХЛС целесообразно
использовать локальные физические тренировки с помощью электростимуляции скелетных мышц. Рекомендуется ежедневно стимулировать
мышцы живота, спины, ягодичные и мышцы нижних конечностей по 2
сеанса в день, длительность тренировок - 30 минут, курс лечения – 10
дней.
2. При оценке эффективности реабилитационных мероприятий следует учитывать функциональное состояние скелетных мышц – силу мышц при
выполнении упражнений на мышцы плечевого пояса, спины, разгибатели
и сгибатели нижних конечностей: жим от груди, жим к груди, баттерфляй, разгибание и сгибание ног на многофункциональном тренажере
«WEIDER»-8950. Дополнительно оценивать силу дыхательной мускулатуры с помощью сфигмоманометра и проводить кистевую динамометрию.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Сумин, А.Н. Влияние электростимуляции скелетных мышц на мышечный статус у больных с хроническим легочным сердцем / А.Н. Сумин,
Н.А. Сницкая, О.Г. Архипов // Вопросы курортологии, физиотерапии и
лечебной физической культуры. – 2008. – №1. – С. 41-43.
2. Сумин, А.Н. Использование электростимуляции скелетных мышц в комплексной реабилитации больных хроническим легочным сердцем / А.Н.
Сумин, Н.А. Сницкая, О.Г. Архипов // Клин. медицина. – 2008. – №3. – С.
26-32.
3. Сницкая, Н.А. Влияние санаторной реабилитации на физическую работоспособность у больных хроническим легочным сердцем / Н.А. Сниц-
21
кая, А.Н. Сумин, О.Г. Архипов // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы II Всероссийской науч.-практ. конф. – Ленинск-Кузнецкий, 2006. – С. 257.
4. Сницкая, Н.А. Влияние электромиостимуляции скелетных мышц на результаты санаторной реабилитации у больных хроническим легочным
сердцем / Н.А. Сницкая, А.Н. Сумин, О.Г. Архипов // Материалы II
Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. – Томск, 2007.
– С. 123.
5. Сницкая, Н.А. Оценка суточного профиля артериального давления и вариабельности ритма сердца при использовании электромиостимуляции
скелетных мышц у больных хроническим легочным сердцем / Н.А. Сницкая, А.Н. Сумин, О.Г. Архипов // Материалы II Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. – Томск, 2007. – С. 9-10.
6. Сницкая, Н.А.Эффективность пассивных физических тренировок у больных хроническим легочным сердцем / Н.А. Сницкая, А.Н. Сумин, О.Г.
Архипов // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – М., 2007. – №3. – С.
168.
7. Сницкая, Н.А. Эффективность применения электромиостимуляции скелетной мускулатуры в санаторной реабилитации больных хроническим
легочным сердцем / Н.А. Сницкая, А.Н. Сумин, О.Г. Архипов // «Профессиональное долголетие и качество жизни»: Тр. Междунар. конф. –
Россия, ЦВКС «Архангельское» МО РФ, 2007. – С. 181-182.
8. Сницкая, Н.А. Опыт использования локальных физических тренировок у
больных хроническим легочным сердцем / Н.А. Сницкая, А.Н. Сумин,
О.Г. Архипов // Актуальные вопросы кардиологии с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку:
тез.докл. ХIV науч.-практ. конф. с международным участием. – Тюмень,
2007. – С. 10.
9. Сницкая, Н.А. Новые подходы к реабилитации больных с профессиональными заболеваниями легких / Н.А. Сницкая, А.Н. Сумин, О.Г. Архипов // Материалы VI Всероссийского Конгресса «Профессия и здоровье». – М., 2007. – С. 340-342.
10. Сницкая, Н.А. Влияние пассивных физических тренировок на результаты
санаторной реабилитации у больных хроническим легочным сердцем в
сочетании с сердечно-сосудисой патологией / Н.А. Сницкая, А.Н. Сумин,
О.Г. Архипов // Материалы II Конгресса общества специалистов по
сердечной недостаточности, – М., 2007. – С. 44.
11. Sumin, A.N. The first experience of passive physical training in patients with
pulmonary hypertension / A.N. Sumin, O.G. Arhipov, N.A. Snytskaya, //
22
EuroPrevent: Materials of Cardiovascular Prevention Congress. – Paris, 2008.
– Р. 108-109.
12. Arhipov, O.G. Electrical stimulation of skeletal muscles in patients witn
chronic right ventricular disfunction: influence on right ventricular function
and pulmonary function / O.G. Arhipov, N.A. Snitskaya, A.N. Sumin. //
EuroPrevent: Materials of Cardiovascular Prevention Congress. – Paris, 2008.
– Р. 121-122.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ
АД
ВРС
ВЭМ
ДН
ДП
ИБС
КДМ
КДРПЖ
ЛА
СДЛА
СДМ
СДТ
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
СМАД
СМЭКГ
СТАТ
–
–
–
ТФН
ТШХ
ФВПЖ
ФК
ХЛС
ХСН
ЧСС
ЭМС
ЭКГ
ЭХОКГ
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
артериальная гипертензия;
артериальное давление;
вариабельность ритма сердца;
велоэргометрическая проба;
дыхательная недостаточность;
двойное произведение при максимальной нагрузке при ВЭМ;
ишемическая болезнь сердца;
кистевая динамометрия;
конечный диастолический размер правого желудочка;
легочная артерия;
среднее давление в легочной артерии;
сила дыхательных мышц;
статико-динамические тесты: 1-жим от груди; 2-жим к груди;
3-«баттерфляй»; 4-разгибание нижних конечностей; 5-сгибание
нижних конечностей;
суточное мониторирование АД;
суточное мониторирование ЭКГ;
статические тесты: 1-разгибание нижних конечностей;
2-сгибание нижних конечностей;
толерантность к физической нагрузке;
тест с шестиминутной ходьбой;
фракция выброса правого желудочка;
функциональный класс;
хроническое легочное сердце;
хроническая сердечная недостаточность;
частота сердечный сокращений;
электромиостимуляция;
электрокардиография;
эхокардиография.