Ярошецкий А.И. Москва Транспульмональное давление для

ПЛЕНУМ ПРАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЦИИ
АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
XII Всернссийская маучмн-летндическая
кнмферемция с леждумарндмыл участиел
“СТАНДАРТЫ И
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ
В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ”
Гелемджик, 17-19 лая 2015 г.
Транспульмональное давление
для настройки РЕЕР:
всегда!
А.И.Ярошецкий
Транспульмональное давление:
определение
Оценить реальные давления в респираторной
системе - снаружи и внутри альвеол!
Зачем нам плевральное
давление?
Задача: какое давление в плевральной
полости у дайвера на глубине 30 метров?
Задача: какое давление в плевральной
полости у дайвера на глубине 30 метров?
•
Каждые 10 метров - +1 атмосфера (1 бар или 1000 см
вод.ст.)
Задача: какое давление в плевральной
полости у дайвера на глубине 30 метров?
•
Каждые 10 метров - +1 атмосфера (1 бар или 1000 см
вод.ст.)
•
Ответ: Ppl = 3 000 см вод.ст. (3 000 мбар)
Задача: какое давление в дыхательных путях
необходимо создать у дайвера на глубине 30 метров?
Задача: какое давление в дыхательных путях
необходимо создать у дайвера на глубине 30 метров?
Задача: какое давление в дыхательных путях
необходимо создать у дайвера на глубине 30 метров?
Задача: какое давление в дыхательных путях
необходимо создать у дайвера на глубине 30 метров?
•
Ответ: Paw = 3 000 см вод.ст. (3 000 мбар)
Зачем нам
транспульмональное
давление?
Почему не разрываются
легкие дайвера?
Почему не разрываются
легкие дайвера?
Ответ:
Почему не разрываются
легкие дайвера?
Ответ:
Ptp (транспульмональное давление) =
Почему не разрываются
легкие дайвера?
Ответ:
Ptp (транспульмональное давление) =
= Paw - Ppl =
Почему не разрываются
легкие дайвера?
Ответ:
Ptp (транспульмональное давление) =
= Paw - Ppl =
= 3000 mbar - 3000 mbar =
Почему не разрываются
легкие дайвера?
Ответ:
Ptp (транспульмональное давление) =
= Paw - Ppl =
= 3000 mbar - 3000 mbar =
= 0
Измерение пищеводного давления
позволяет оценить транспульмональное
Pes~Ppl
Ptp = Paw - Pes
Pes ~ Ppl
Прямое измерение
Pes и Ppl,
экспериментальный
ОРДС
P
Pelosi
l i P et al.l A
Am J R
Respir Crit Care Med 2001; 164(1): 122-30
Ppl и Pes при ОРДС
Palv=Pel+Ppl
Гравитация
увеличивает Pes
примерно на 3-5
мбар
Выдох
Loring SH ett al. J Ap
Appl
ppl Physiol 2010
2010; 108: 515-22
Ptp exp, мбар
Мы настраиваем РЕЕРвсегда ли он положителен?
РЕЕР, мбар
Loring SH et al. J Appl Physiol 2010; 108: 515-22
15,3
-5,8
Преимущества…
(или почему «всегда»)
Преимущество:
транспульмональное давление
учитывает влияние на легкие
внешних сил
Факторы, способствующие коллапсу
альвеол и противодействующие открытию
легких
•
Внешнее (гравитационное) давление
(«влажные» легкие)
•
•
Давление органов средостения (сердце)
Интраабдоминальная гипертензия
(«большой» живот)
Сдавление легких органами
средостения: на спине и на животе
7-42%
11-13%
<1%
<4%
Albert RK, Hubmayr RD. The prone position eliminates compression of the lungs by the heart. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1660-5
Сдавление легких органами
средостения: на спине и на животе
7-42%
11-13%
<1%
<4%
Albert RK, Hubmayr RD. The prone position eliminates compression of the lungs by the heart. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1660-5
Сдавление легких органами
средостения на спине
Albert RK, Hubmayr RD. The prone position eliminates compression of the lungs by the heart. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1660-5
Сдавление легких органами
средостения на спине
Процент компремированной ткани нарастает в
каудальном направлении
Albert RK, Hubmayr RD. The prone position eliminates compression of the lungs by the heart. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1660-5
Сдавление легких органами
средостения на спине
Процент компремированной ткани нарастает в
каудальном направлении
Где установлен датчик пищеводного давления?
Albert RK, Hubmayr RD. The prone position eliminates compression of the lungs by the heart. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1660-5
Индекс массы тела и давление в
пищеводе
А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, Н.А.Резепов, Б.Р.Гельфанд. Анестезиология и реаниматология 2014;№4: 53-59
Индекс массы тела и давление в
пищеводе
А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, Н.А.Резепов, Б.Р.Гельфанд. Анестезиология и реаниматология 2014;№4: 53-59
Индекс массы тела и давление в
пищеводе
А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, Н.А.Резепов, Б.Р.Гельфанд. Анестезиология и реаниматология 2014;№4: 53-59
Индекс массы тела и давление в
пищеводе
А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, Н.А.Резепов, Б.Р.Гельфанд. Анестезиология и реаниматология 2014;№4: 53-59
Преимущество:
транспульмональное давление
учитывает патогенез ОРДС
Внелегочный сепсис
ОРДСвторичный
Пневмония
ОРДСпервичный
Goodman et al. Radiology 1999;213:545-552
Эластичность грудной стенки
при ОРДС
ОРДСпервичный
ОРДСвторичный
Gattinoni L et al. Crit Care 2004; 8(5): 350-5
Жесткость грудной стенки при ОДН
Жесткая грудная стенка встречается
редко?
Сниженная податливость грудной стенки
(ниже 100 мл/мбар) отмечена у 46%
пациентов
А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, Н.А.Резепов, Б.Р.Гельфанд. Анестезиология и реаниматология 2014;№4: 53-59
Причины повышенной
жесткости грудной стенки
•
Самая частая - переливание больших объемов
жидкости, приводящее к накоплению жидкости
в брюшной полости, грудной стенке, отеку
внутригрудных и внутрибрюшных тканей
•
•
Ожирение
Внутрибрюшная гипертензия (32-58% всех
пациентов)
Mutoh T et al.Volume infusion produces abdominal distension, lung compression and chest wall stiffening in pigs. J Appl Physiol
1992; 72(2):575-82
Malbrain et al. Crit Care Med 2005; 33: 315-323
Malbrain et al. Prevalence of IAH in critically ill pts: a multicentre epidemiological study. Intensive Care Med 2004; 30(5): 822-9
Эластичность грудной стенки:
влияние на давление в пищеводе
Противодействующая сила со стороны
респираторной системы (давление
эластической отдачи, плевральное давление)
Paw = Ptp + Ppl
Ppl = Paw * Ecw/Etot
Ptp = Paw * El/Etot
Gattinoni L et al. Crit Care 2004; 8(5): 350-5
Эластичность грудной стенки:
влияние на давление в пищеводе
Противодействующая сила со стороны
респираторной системы (давление
эластической отдачи, плевральное давление)
Давление в плевральной полости зависит от
соотношения эластичности грудной стенки и
эластичности респираторной системы!
Paw = Ptp + Ppl
Ppl = Paw * Ecw/Etot
Ptp = Paw * El/Etot
Gattinoni L et al. Crit Care 2004; 8(5): 350-5
Плевральное давление зависит от
давления в дыхательных путях и
соотношения Ecw/Etot
Gattinoni L et al. Crit Care 2004; 8(5): 350-5
Плевральное давление зависит от
давления в дыхательных путях и
соотношения Ecw/Etot
У здорового человека Ecw/Etot = 0,5
Gattinoni L et al. Crit Care 2004; 8(5): 350-5
Плевральное давление зависит от
давления в дыхательных путях и
соотношения Ecw/Etot
У здорового человека Ecw/Etot = 0,5
При ОРДС Ecw/Etot от 0,2 до 0,8
Gattinoni L et al. Crit Care 2004; 8(5): 350-5
Повреждает не давление в дыхательных путях,
а транспульмональное давление!
Повреждает не давление в дыхательных путях,
а транспульмональное давление!
Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в
плевре в норме и при ОРДС?
Повреждает не давление в дыхательных путях,
а транспульмональное давление!
Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в
плевре в норме и при ОРДС?
Норма:
Повреждает не давление в дыхательных путях,
а транспульмональное давление!
Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в
плевре в норме и при ОРДС?
Норма:
Ppl = 30 * 0,5 = 15 мбар
Повреждает не давление в дыхательных путях,
а транспульмональное давление!
Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в
плевре в норме и при ОРДС?
Норма:
Ppl = 30 * 0,5 = 15 мбар
(Ptp=30 - 15 = 15 мбар)
Повреждает не давление в дыхательных путях,
а транспульмональное давление!
Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в
плевре в норме и при ОРДС?
Норма:
Ppl = 30 * 0,5 = 15 мбар
(Ptp=30 - 15 = 15 мбар)
Пневмония:
Повреждает не давление в дыхательных путях,
а транспульмональное давление!
Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в
плевре в норме и при ОРДС?
Норма:
Ppl = 30 * 0,5 = 15 мбар
(Ptp=30 - 15 = 15 мбар)
Пневмония:
Ppl = 30 * 0,2 = 6 мбар (Ptp = 30 - 6 = 24 мбар)
Повреждает не давление в дыхательных путях,
а транспульмональное давление!
Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в
плевре в норме и при ОРДС?
Норма:
Ppl = 30 * 0,5 = 15 мбар
(Ptp=30 - 15 = 15 мбар)
Пневмония:
Ppl = 30 * 0,2 = 6 мбар (Ptp = 30 - 6 = 24 мбар)
Панкреонекроз:
Повреждает не давление в дыхательных путях,
а транспульмональное давление!
Задача: Давление плато 30 мбар, какое давление в
плевре в норме и при ОРДС?
Норма:
Ppl = 30 * 0,5 = 15 мбар
(Ptp=30 - 15 = 15 мбар)
Пневмония:
Ppl = 30 * 0,2 = 6 мбар (Ptp = 30 - 6 = 24 мбар)
Панкреонекроз:
Ppl = 30 * 0,8 = 24 мбар (Ptp = 30 - 24 = 6 мбар)
Преимущество:
транспульмональное давление
предотвращает коллапс альвеол
при наличии факторов риска
Внелегочный ОРДС:
профилактика коллапса альвеол
Повреждающий фактор (шок, сепсис и др.)
“Светлый промежуток” между воздействующим
фактором и началом клинических проявлений (от 10–12
часов до 2–3 суток)
Существование “светлого промежутка” имеет
принципиальное значение, т.к. при наличии факторов
риска развития ОРДС (см. ниже) есть возможность
провести ряд профилактических мероприятий
В.Л.Кассиль, 1972-2007
Острый респираторный дистресс-синдром, Практическое руководство, 2007
РЕЕР предотвращает коллапс
альвеол!
•
Внешнее давление растет в вентродорсальном векторе с
уровня 1 до 10 уровней (r=0.91; P<.01).
•
Число линейных кривых «газ/ткань—PEEP» уменьшается от 1
к 10 уровню (r=.98; P<.01), а число кривых «газ/ткань—PEEP» с
точкой перегиба увеличивается (r=.95; P<.01).
•
Величина НТП (Pflex) увеличивается в дорсальном
направлении (от уровня 1 к уровню 10) (r=.97; P<.01)
•
Pflex=1.05+0.9 SPL (r=.75; P<.01).
Gattinoni L, D’Andrea L, Pelosi P,Vitale G, Pesenti A and Fumagalli R. Regional effects and mechanism of PEEP in early ARDS. JAMA 1993; 269: 2122-7
Pelosi P, D’Andrea L, Pelosi P,Vitale G, Pesenti A and Gattinoni L.Vertical gradient of regional lung inflation in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 8-13
РЕЕР предотвращает коллапс
альвеол!
•
Внешнее давление растет в вентродорсальном векторе с
уровня 1 до 10 уровней (r=0.91; P<.01).
РЕЕР предотвращает коллапс участка легкого, если
Число равен
линейных
кривых
«газ/ткань—PEEP»
уменьшается
от 1
или
выше
внешнего давления
этого
• РЕЕР
к 10 уровню (r=.98; участка
P<.01), а число
кривых «газ/ткань—PEEP» с
легкого!
точкой перегиба увеличивается (r=.95; P<.01).
•
Величина НТП (Pflex) увеличивается в дорсальном
направлении (от уровня 1 к уровню 10) (r=.97; P<.01)
•
Pflex=1.05+0.9 SPL (r=.75; P<.01).
Gattinoni L, D’Andrea L, Pelosi P,Vitale G, Pesenti A and Fumagalli R. Regional effects and mechanism of PEEP in early ARDS. JAMA 1993; 269: 2122-7
Pelosi P, D’Andrea L, Pelosi P,Vitale G, Pesenti A and Gattinoni L.Vertical gradient of regional lung inflation in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 8-13
Преимущество:
транспульмональное давление
превосходит другие методы
настройки РЕЕР
Нижняя точка перегиба, податливость???
Объем
Верхние отделы
легких
Нижние отделы
легких
Все легкое
Давление
Нижняя точка перегиба
Статическая податливость или
транспульмональное давление?
А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, Н.А.Резепов, Б.Р.Гельфанд. Анестезиология и реаниматология 2014;№4: 53-59
Настройка РЕЕР по нижней
точке перегиба
•
РЕЕР часто ниже эмпирически установленного
(7 vs 13)
•
Нет увеличения индекса оксигенации через 6
часов (р=0,38)
А.И.Ярошецкий и соавт, Анестезиология и реаниматология, 2014, №4, с,53-59
Настройка РЕЕР с учетом грудной стенки:
транспульмональное давление на выдохе=0
НТП
PaO2/FiO2:
Нулевое Ptp на выдохе
Настройка по НТП: неэффективна
До настройки по Ptp: 205 (154-235) мм рт.ст.
После настройки по Ptp: 280 (208-358) мм рт. ст.(р<0,001)
А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, Н.А.Резепов, Б.Р.Гельфанд. Анестезиология и реаниматология 2014;№4: 53-59
Настройка РЕЕР с учетом грудной стенки:
транспульмональное давление на выдохе=0
НТП
Учет жесткости грудной стенки и внешнего
давления на альвеолы: улучшение оксигенации!!!
PaO2/FiO2:
Нулевое Ptp на выдохе
Настройка по НТП: неэффективна
До настройки по Ptp: 205 (154-235) мм рт.ст.
После настройки по Ptp: 280 (208-358) мм рт. ст.(р<0,001)
А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, Н.А.Резепов, Б.Р.Гельфанд. Анестезиология и реаниматология 2014;№4: 53-59
Оценка перераздувания при настройке
РЕЕР - волюметрическая капнография
А.И.Ярошецкий и соавт, Анестезиология и реаниматология, 2014, №4, с,53-59
Оценка перераздувания при настройке
РЕЕР - волюметрическая капнография
А.И.Ярошецкий и соавт, Анестезиология и реаниматология, 2014, №4, с,53-59
Оценка «перфузии легких» при настройке
РЕЕР - волюметрическая капнография
А.И.Ярошецкий и соавт, Анестезиология и реаниматология, 2014, №4, с,53-59
Оценка «перфузии легких» при настройке
РЕЕР - волюметрическая капнография
А.И.Ярошецкий и соавт, Анестезиология и реаниматология, 2014, №4, с,53-59
Высокий или низкий РЕЕР
Доказательная медицина – роль транспульмонального давления
61 пациент
Настройка ПДКВ для достижения заданного
транспульмонального давления (0-10 мбар)
FiO2
0,4
0,5
0,5
0,6
0,6
0,7
0,7
0,8
0,8
0,9
0,9
1,0
PLexp
0
0
2
2
4
4
6
6
8
8
10
10
Настройка ПДКВ по протоколу ALVEOLI
FiO2
PEEP
0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9
5
5
8
8
10
10
10
12
14
14
14
16
18
1,0
20-24
Talmor R et al, N Engl J Med 2008; 359: 2059
Высокий или низкий РЕЕР
Доказательная медицина – роль транспульмонального давления
3-и сутки
Настройка по
пищеводному
давлению
Традиционная
настройка
(ALVEOLI)
PaO2/FiO2
280±126
191±71
0,002
Crs stat
45±14
35±9
0,005
PEEP
17±6
10±4
<0,001
Vt
472±98
418±80
0,03
p
Talmor R et al, N Engl J Med 2008; 359: 2059
Преимущество:
транспульмональное давление
отражает вентиляторассоциированное повреждение
легких!!!
20
14
го
д
Современные детерминанты
повреждения легких при ИВЛ - stress и
strain
•
Современная стратегия предотвращения
повреждения легких основана на
суррогатных показателях- ДО < 6 мл/кг ИМТ
и давление плато < 30 мбар
•
•
Stress (напряжение) dPtp
Strain (перерастяжение) dV/FRC
Chiumello D et al. Lung stress and strain during mechanical ventilation for ARDS. AJRCCM 2008; 178: 346-55
Транспульмональное давление и
повреждение легких
Повреждение легких
Транспульмональное давление, мбар
Транспульмональное давление и
повреждение легких
Повреждение легких
20 мбар???
Транспульмональное давление, мбар