в формате pdf
реклама
ГЕПАТИТЫ Е И G Реферат. На переднем краю гепатологии Г.Г.Набатова, Херсонська обласна інфекційна лікарня ім. Г.И.Горбачевського | ПАЦ Інфекційні хвороби. Кафедра інфекційних хвороб. 2015 г., Запоріжжя Вирусный гепатит Е ............................................................................................................................. 3 Характеристика ВГЕ......................................................................................................................... 3 Диагностические тесты................................................................................................................... 3 Эпидемиология ............................................................................................................................... 4 Клинические проявления ............................................................................................................... 5 Хронический гепатит Е ................................................................................................................... 5 Профилактика.................................................................................................................................. 6 Заключение ..................................................................................................................................... 6 Рисунок 1 Структура вируса гепатита Е (ВГЕ) и его РНК-генома ................................................. 7 Рисунок 2 Течение острой инфекции ВГЕ. .................................................................................... 8 Таблица 1. Клинические и эпидемиологические особенности инфекции ВГЕ в зависимости от генотипа вируса. ......................................................................................................................... 9 Рисунок 3 Хронический гепатит Е и ответ на противовирусную терапию ............................... 10 Что мы знаем о вирусе гепатита G .................................................................................................. 11 Литература:........................................................................................................................................ 13 2 Вирусный гепатит Е Самый распространённый гепатит в мире, хотя в странах развитых встречается не так часто. Впервые идентифицирован в 1980 г., тогда его называли эпидемический гепатит ни-А ни В. Передаётся через воду, похож на гепатит А. Михаил Балаян в 1983 г. впервые наблюдал вирус гепатита Е (ВГЕ) в электронном микроскопе, причём исследовал он свой собственный кал, предварительно приняв заразный материал внутрь. Впоследствии вирус изолировали, расшифровали геном. Материалом послужила желчь, отобранная у инфицированных в эксперименте макак cynomolgus. За секвенсированием РНК ВГЕ последовала разработка анализа на соответствующие антитела. Исследования в энзим-опосредованном иммуном анализе (далее ИФА) показали, что антитела к ВГЕ широко распространены как в США, так и в других развитых странах, причем не только среди людей, но и среди других млекопитающих, особенно свиней. В 1997 г. изолирован и классифицирован генотип 3, один из свиных штаммов ВГЕ. Вскоре пошли сообщения о случаях острого гепатита, вызванного у жителей США именно этим штаммом. Сообщения поступали из Европы, Новой Зеландии и Австралии. В Японии и в Китае идентифицировали другой свиной штамм, генотип 4. В последние годы всё чаще сообщают об аутохтонных, т.е. приобретенных на месте, случаях инфекции ВГЕ, в том числе с острой недостаточностью печени, с развитием хронического гепатита, цирроза и терминальной болезни печени. Характеристика ВГЕ Маленький вирус, без конверта, с одноцепочечной РНК: 7,2 kb (тысяч пар оснований), содержит три частично перекрывающихся открытых рамки считывания (ОРС, ORF по-английски), с бракетами в коротких 5’ и 3’ нетранслирующихся регионах (рис. 1). ОРС-1 кодирует неструктурную, ферментную, необходимую для репликации вируса, часть; ОРС-2 структуру, капсид вируса, и нейтрализующие эпитопы. В чём функция ОРС-3, неясно, но похоже она необходима для выхода из клетки. Структура генома ВГЕ уникальна, характерна для семейства гепевиридэ. ВГЕ — первый вирус, идентифицированный в этом семействе (род гепевирус). Репликация ВГЕ происходит в цитоплазме, субгеномная РНК продуцирует протеины капсида, полногеномная РНК кодирует неструктурные протеины и служит шаблоном для репликации. Четыре известных генотипа ВГЕ делятся на две группы. 1) Генотипы 1 и 2: вирусы человека, вызывают эпидемический гепатит, водяные вспышки, с фекально-оральной передачей. 2) Генотипы 3 и 4: свиные вирусы, распространены у домашних и диких свиней, могут инфицировать и человека как случайного хозяина, т.е. это зоонозы. Между четырьмя генотипами ВГЕ происходит перекрестная нейтрализация,таким образом серотип вируса только один, хотя и с клиническими и эпидемиологическими различиями. ВГЕ плохо растет in vitro, хотя для генотипов 3 и 4 разработаны клеточные культуры. Важным достижением стало обнаружение включения коротких цепочек генотипа человека в РНК ВГЕ, эти включения облегчают адаптацию вируса в клеточных культурах. Замечательно, что такие же включения обнаружены у изолятов РНК ВГЕ от больных с выраженными неврологическим осложнениями в результате инфекции ВГЕ. Такая рекомбинация, следовательно, может нарушить репликационную активность, изменить тканевую специфичность вируса и его патогенность. Это делает ВГЕ уникальным среди вирусов — возбудителей гепатита. Штаммы ВГЕ обнаружены не только у свиней, но и у других видов млекопитающих: олени, лоси, бараны, крысы, кролики. Некоторые представляют собой новые генотипы, однако в большинстве это всё генотипы 3 и 4 типа. Насколько важны ВГЕ 3-4 типа у человека неясно, хотя среди свиней вирусы эти показали свою заразность. Недавно обнаружены новые ВГЕ-подобные агенты у птиц и рыб, они относятся к другому виду, и едва ли могут поражать людей. Диагностические тесты Как и при других вирусных гепатитах, виремия начинается в инкубационный период вирусного гепатита Е, антитела (как IgG, так и IgM) появляются сразу перед началом клинических проявлений и повышением уровня аминотрансфераз (Рис. 2). По мере выздоровления вирус из крови уходит, повышаются титры IgG, падает титр 3 IgM. ВГЕ обнаруживается в кале: в инкубационный период, на протяжении всей острой инфекции и в начале периода выздоровления. Длительность выделения вируса разнится, равно как и длительность присутствия антител. Антитела IgM обычно обнаруживаются 3-12 мес., IgG годами, если не пожизненно. Тест-системы на антитела к ВГЕ (IgG, IgM) разработаны и продаются, однако ни один из них формального одобрения FDA не получил. Чувствительность и специфичность тестов разных производителей широко колеблется, отсюда возможно и происходят различия серопревалентности в разных исследованиях. В Великобритании серопревалентность среди доноров крови была 3,6%, при использовании другой коммерческой тест-системы оказалась 16,2%. Пробы сыворотки от людей с острой инфекцией ВГЕ (диагностированной на основании обнаружения РНК в острую фазу) давали положительный результат в ИФА у 44% больных при использовании одной тест-системы и 98% -- другой. Пока одобрение FDA не получены, врачам придётся полагаться на местные, доступные им тест-системы. Обследоваться на IgM антитела к ВГЕ должны больные с необъяснимым острым или хроническим гепатитом. Положительный результат расценивать как текущую инфекцию. Исследование на РНК ВГЕ в крови или в кале является подтверждающим, однако пока относится к экспериментальным методикам. В ограниченных объёмах серологические и вирусологические исследования делает американский CDC. Эпидемиология В развивающихся странах гепатит Е встречается как спорадически, так и вспышками, страдает существенная доля населения. Обычно виноват генотип 1 (генотип 2 отвечает за случаи болезни в Мексике и в некоторых регионах Африки). Серопревалентность среди взрослого населения в этих областях составляет 30-80%. В Бангладеш проспективно исследовали заболеваемость вирусным гепатитом Е, в когортах, среди всего населения и среди беременных, особенно склонных к фульминантным формам гепатита Е. Общая заболеваемость инфекцией ВГЕ составила 6,4% среди 1200 человек всех возрастов. В двух когортах беременных заболеваемость 4,6% и 5,6%. Исследование статуса по микроэлементам, цитокинам сыворотки показывает, что состояние питания и иммунологические особенности играют свою роль в подверженности тяжёлой инфекции ВГЕ. Эти данные указывают на потенциальные возможности по сокращению заболеваемости и смертности от инфекции ВГE. В США и Европе распространённость антител в общей популяции ниже, чем в Азии и Африке. Однако популяционный надзор 1988-1994 г. показал серопревалентность в 21,0%, это меньше, чем распространённость антител к ВГА (38,3%), но всё равно выше, чем к вирусам гепатита В и гепатита С. С возрастом распространённость антител нарастает, менее 10% в 6-19 лет, более 40% старше 60 лет. Факторы риска наличия антител к ВГЕ отличались от таковых для других гепатитов. С учётом возраста распространённость антител к ВГЕ была 1) ниже (14,5%) у чернокожих по сравнению с белыми не латиноамериканского происхождения (22,1%); 2) ниже среди мужчин, занимающихся сексом с мужчинами (МСМ): 23,1% против 23,9 % у мужчин традиционной ориентации; 3) ниже у кокаинистов (16,8%) чем среди не употребляющих кокаин (23,6%); 4) ниже у жителей южных штатов (14,7%) против 20,8% на Северо-Востоке и 26,6% на Среднем Западе и 25,0% на Западе США; 5) среди мужчин распространённость антител к ВГЕ чуть выше чем у женщин (21,6% против 20,4%); 6) выше среди людей, регулярно употребляющих в пищу печень (26,5% против 20,4%); 7) наконец, среди МСМ с ВИЧ-инфекцией распространённость ВГЕ-антител оказалась выше, чем у МСМ без ВИЧинфекции, 19,2% против 12,8%. Предварительные данные из более нового исследования показывают куда меньшую распространённость антител к ВГЕ, однако по факторам риска распределение такое же. Случаи острого вирусного гепатита Е отвечают за существенную долю острого поражения печени в развивающихся странах и меньшую (хотя и неизвестную) долю в странах развитых. В развитых странах описаны индивидуальные и групповые случаи в связи с контактом со свиньями, употрелением недоваренной свинины или дичи. Исследование проб печени свиней, колбасы из магазинов в Европе и США показало высокий процент распространённости РНК ВГЕ. Лабораторные анализы показали присутствие инфекционных частиц ВГЕ в мясе. Описания клинических случаев связывали гепатит Е с употреблением устриц, с переливанием крови, хотя эти факторы риска встречались редко. Большинство заболевших гепатитом Е никаких факторов риска не сообщали, таких факторов риска, как контакт со свиньями или употребление сыроватой свинины или колбасы. Вторичные 4 случаи передачи инфекции редки, или вовсе не встречаются. В США описано совсем немного случаев гепатита Е, чаще всего ошибочно диагностированных как лекарственное повреждение печени. Клинические проявления При остром гепатите Е инкубационный период длится 3-8 недель, затем короткая продрома и желтушный период, от дней до недель. В опубликованных клинических случаях большинство специального лечения не требовали и никогда не приводили к хронизации. Летальность от 0 до 10%, в среднем около 5%, однако связи фульминантного гепатита с беременностью (распространенное явление при генотипе 1) для аутохтонного гепатита Е не описано. В больших исследованиях острой печеночной недостаточности в США случаи с гепатитом Е были редкими, менее 1% всех у взрослого населения. Аутохтонный гепатит Е явно отличается по клинике от эпидемического гепатита Е (Таблица 1), равно как и от других типов вирусных гепатитов. Для аутохтонного гепатита характерны специфические возрастно-половые особенности. В большинстве серий случаев 1) средний возраст оказался старше 60 лет, 2) мужчины превосходили по числу заболевших 3:1. Как это объяснить, неизвестно, и для других гепатитов не характерно. Возможно, это отображает разнообразие в распространённости клинически явной болезни в зависимости от пола и возраста. Например, была вспышка вирусного гепатита Е на круизном лайнере, желтуха проявилась только у 7 из 33 заболевших (21%), в основном болели пожилые мужчины. Такие данные указывают, что в массе аутохтонная инфекция ВГЕ обычно субклиническая и не тяжёлая, особенно в молодом возрасте и у женщин, вот почему 21% населения США носит в крови антитела к ВГЕ, но немногие из них болели острым гепатитом. При аутохтонном гепатите Е бывают серьёзные осложнения, такие, как печёночная недостаточность по типу «острая поверх хронической», неврологические осложнения, хронизация. При инфекции типа острая поверх хронического заболевания печени быстро развиваются симптомы печёночной недостаточности, асцит и энцефалопатия. Предшествующее хроническое заболеание может быть субклиническим и вообще неожиданным. Инфекция ВГЕ часто провоцирует такие клинические проявления и в большинстве случаев тяжёлого аутохтонного гепатита Е клиника именно такая, а не привычная фульминантная печёночная недостаточность при гепатитах А и В. Среди внепечёночных проявлений гепатита Е артрит, панкреатит, апластическая анемия; неврологические осложнения: полирадикулонейропатия, синдром Гийена-Барре, паралич Белла, периферическая нейропатия, атаксия и спутанность сознания. Эти неврологические проявления могут заслонить поражение печени и гепатит можно и не заподозрить. Пройдёт гепатит Е, сам по себе или после лечения, обычно проходят и неврологическая симптоматика. Хронический гепатит Е Поначалу полагали, что ВГЕ подобно вирусу гепатитуа А вызывает только острую, самоограничивающуюся инфекцию; поэтому описание случаев хронического гепатита Е оказалось сюрпризом. Почти исключительно хронический гепатит Е обнаруживался у больных с нарушением иммунитета, реципиентов трансплантации органов, получающих противораковую химиотерапию, ВИЧ-инфицированных. РНК ВГЕ обнаруживалась в плазме крови, нагрузка от умеренной до высокого уровня, а также в кале. Персистирует на протяжении лет. Сохраняются повышенными трансаминазы крови, у некоторых больных поражение печени прогрессировало, в фиброз и цирроз (Рис. 3). Описана хроническая инфекция ВГЕ и у взрослых без иммунодефицита, хотя случаи такие редко встречаются. Источник инфекции часто остаётся неизвестным, в меньшинстве случаев переливание крови или сама пересадка органа и была источником. Ненадёжные тесты на антитела, необходимость прямого обнаружения РНК затрудняет постановку диагноза. Исследования, в которых больных наблюдали после пересадки солидного органа показали, что хроническая инфекция развилась в двух третях случаев заразившихся гепатитом Е. Сокращение иммуносуппрессии привело к избавлению от инфекции в третьей части случаев. Хронический гепатит Е поддаётся противовирусной терапии. Описаны случаи, по отдельности и небольшими сериями, когда, пегилированный интерферон, рибавирин или комбинация этих препаратов привели к избавлению от вируса у большинства больных и продлённому вирусологическому ответу у значительной доли. Рибавирин, назначаемый сам по себе в дозе 600-800 мг в сутки на протяжении 12 недель вызывает продлённый вирусологический ответ у как минимум двух третей больных с хроническим гепатитом Е. В настоящее время лечение гепатита Е считается 5 экспериментальным, клинических руководств не разработано и ни рибавирин, ни пег-интерферон не одобрены для этого показания. Профилактика Гепатит Е относится к зоонозам, значит профилактика — сократить его распространённость среди животных. Надзоры за свинофермами показывают, что у значительная части животных есть признаки текущей или недавней инфекции. Молекулярными методами ВГЕ обнаружен в сточных водах свиноферм. Они могут загрязнять питьевую воду, места разведения улиток. Пока нет ещё рекомендаций по профилактики ВГЕ в коммерческом свиноводстве, по изоляции больных животных, по наблюдению за сточными водами на предмет ВГЕ. Для профилактики передачи ВГЕ необходимо тщательно проваривать свинину (минимум 71°С минимум 20 минут) и воздерживаться от сырых устриц, особенно это важно для людей с иммунодефицитом. Сообщается о нескольких случаях передачи ВГЕ при переливании крови. Исследование на РНК ВГЕ показывает, что в западных странах один донор из четырёх-восьми тысяч является носителем ВГЕ. В исследовании клинического центра национального института здоровья у 22% доноров обнаружены антитела к ВГЕ. Однако ни у одного не обнаружили РНК ВГЕ, ни одного случая инфекции ВГЕ не было среди реципиентов. Таким образом переливание крови является возможным, но редким путём передачи инфекции ВГЕ. Гепатит Е можно предотвратить путём вакцинации. В контролированном испытании, в котором участвовали 1794 военнослужащих из Непала вакцина против генотипа 1 ВГЕ показала эффективность в 95%. Недавно рекомбинантная вакцина против генотипа 1 ВГЕ, произведенная в Китае, показала эффективность в 95% в популяционном контролированном испытании с участием более 100 000 добровольцев. Вакцина предотвращала заражение и первым, и четвёртым генотипами вируса, что указывает на перекрёстную защиту против различных генотипов ВГЕ. Заключение Гепатит Е существует в двух формах с различными клиническими и эпидемиологическими особенностями. Эпидемическая форма чаще встречается в развивающихся странах, связана с водным путём передачи, является острым тяжёлым заболеванием, вызывается вирусом генотипов 1 и 2. Эндемическая, или аутотохтонная форма характерна для развитых стран, связана с пищевой или зоонотической передачей инфекции, протекает в нетяжёлой форме или в типичных случаях, субклинически, вызывается вирусами генотипов 3 и 4. Диагноз проще всего поставить по анализу на антитела IgM против ВГЕ, хотя современные тесты пока обладают недостаточной надёжностью. В результате распространённость аутохтонного гепатита Е в США остаётся неизвестной. Однако заболевание встречается, клинические проявления его своеобразны, чаще болеют люди старшего возраста, мужского пола, иногда развивается острая-поверххронической печёночная недостаточность или яркие неврологические осложнения. ВГЕ может вызывать при иммунодефиците и хронические формы, что могут прогрессировать и протекать тяжело, зато потенциально излечимы при помощи противовирусных препаратов. На пути исследователей гепатита Е немало трудностей. Мы плохо понимаем цикл репликации, что за рецепторы на поверхности клеток, какова тканевая и видовая специфичность ВГЕ. Остро необходимы надёжные тесты на антитела к ВГЕ классов IgG и IgM. Эпидемиология и путь передачи ВГЕ в развитых странах сложная и описана плохо. Наконец, разрабатываются способы профилактики и лечения гепатита Е, но их применимость на практике ещё надо подтвердить. ВГЕ не похож на других человеческих вирусов гепатита. Только недавно прояснилось, как много загадок он ставит перед нами. 6 Рисунок 1 Структура вируса гепатита Е (ВГЕ) и его РНК-генома РНК вируса в длину примерно 7,2 kb, содержит короткие некодирующие регионы 3’ и 5’ в трёх перехлёстывающихся открытых рамках считывания (ОРС). ОРС1 кодирует неструктурные протеины, включая метилтрансферазу (МТ), цистеинпротеазу (Pro), геликазу (Hel) и РНК полимеразу (Pol), равно как и три региона неизвестного назначения (Y, H и X). ОРС2 кодирует структурные протеины. ОРС3 кодирует небольшой протеин, обладающий многими функциями, включая выход из клетки. Со стороны 5’ РНК-генома находится 7-метилгуанозин (7mG), на конце 3’ полиадениловый (poly A). Сборка вируса начинается с выработки капсидных мономеров (с N-терминальным регионом или без), мономеры сами комбинируются в димеры, и в последующем в декамеры. Декамеры у которых нет капсидного N-терминала собираются в малые вирусоподобные частицы, эти частицы применяются для производства вакцин против ВГЕ и серологических диагностикумов. Декамеры с полноценными капсидными мономерами энкапсулируют РНК вируса, формируя полноразмерные вирионы. 7 Рисунок 2 Течение острой инфекции ВГЕ. РНК ВГЕ может определяться в кале и в сыворотке крови уже в инкубационный период. Антитела классов IgM и IgG появляются позже. Антитела класса IgM достигают максимальной концентрации рано и в период восстановления уже не определяются, тогда как уровень антител IgG продолжает нарастать и сохраняются они длительно. Симптоматика (утомляемость, тошнота, желтуха) начинается вскоре после повышения сывороточных трансаминаз (АлТ). РНК ВГЕ исчезает из сыворотки по выздоровлении, в то время как в стуле вирус обычно выделяется дольше. 8 Таблица 1. Клинические и эпидемиологические особенности инфекции ВГЕ в зависимости от генотипа вируса. Особенности Генотип 1 и 2 Генотип 3 и 4 (аутохтоннный) Географическое распределение Только развивающиеся страны И развивающиеся, и развитые страны Передача Эпидемическая и спорадическая Спорадическая В США Импортированный Аутохтонный Видовая специфичность Человеческий Свиной, человеческий (люди являются случайными хозяевами) Основной путь передачи Фекально-оральный, водяной Пищевой Вторичная передача Нечасто Очень редко Желтушная форма Часто Редко Возраст Чаще у молодых Чаще старший возраст Пол Одинаково часто, мужской и женский Мужчины чаще Летальность У беременных У пожилых Внепечёночные осложнения Редко Неврологические осложнения Хроническая инфекция Никогда Часто при иммунодефиците Лечение Не известно Рибавирин, пег-интерферон (экспериментальное) Профилактика Вакцина* Вакцина* *Вакцина от ВГЕ разрешена пока только в Китае, и нигде больше. 9 Рисунок 3 Хронический гепатит Е и ответ на противовирусную терапию Хронический гепатит Е характеризуется персистенцией РНК ВГЕ в крови и в кале, АлТ обычно колеблется, от низкого до невысокого, колеблются от низких до невысоких и титры анти-ВГЕ антител классов IgG и IgM. Противовирусное лечение пег-интерфероном и рибавирином обычно приводит к быстрому снижению уровня РНК ВГЕ в крови, после чего падает и уровень АлТ. В некоторых случаях РНК ВГЕ становится неопределимой и остаётся таковой даже после отмены препаратов (продлённый вирусологический ответ). В перспективе обычно изменения в печени регрессируют и происходит потеря анти-ВГЕ антител класса IgM. 10 Что мы знаем о вирусе гепатита G Краткое содержание: вирус GBV-C хорошо изучен, классифицирован и уверенно обнаруживается. При этом четкой связи с поражением печени нет, может быть, вызывает лимфому и облегчает течение инфекции ВИЧ. Сначала были вирусы гепатитов A и B, после открытия которых стало ясно: должны быть и другие гепатотропные вирусы. Их называли ни-A ни-B; интенсивные поиски привели к открытию вирусов гепатита C, D и E. Часть гепатитов привязать к этой пятерке вирусов не удается, теперь их называют ни-A ни-E гепатиты. У некоторых больных в стуле обнаружили вирус гепатита F, однако существование этого вируса не подтвердилось. Следующий на очереди: вирус гепатита G. Этот вирус обнаружили при исследовании больных с гепатитом ни-A ни-E. В последующих исследованиях подтвердить, что этот вирус является гепатотропным, не удалось. В 1966 г. гепатитом заболел хирург с инициалами GB . Его кровь ввели обезьянам мармозеткам, их кровь в свою очередь другим животным, гепатитом в результате заболели все. Поначалу этот вирус называли вирусом GB (GBV). Позднее выяснилось, что вирусов целых два, GBV-A и GBV-B. По-видимому последний, GBV-B и вызвал гепатит у мармозеток. У людей в свою очередь обнаружили вирус GBV-C, напоминающий по структуре GBV-A. Полагают, что вся эта группа GB похожа на ВГC. Наконец, сравнение GBV-C с вирусом G показало, что это вариации одного и того же вируса. У шимпанзе GBV-C клинически значимого гепатита не вызывает, зато вызывает гепатит у мармозеток вызывает. Зато у шимпанзе после инокуляции наблюдается длительная виремия, при нормальной АлТ и в отсутствие изменений при биопсии печени. Уверенно подтвердить гепатотропную инфекцию не получается, поэтому термин гепатит G выглядел неправильным и вышел из моды, хотя и не везде. Теперь говорят GBV-C, т. е. член группы GBV. Эпидемиология GBV-C Ни много ни мало, но по всему миру инфицировано 3% населения. Болеют все национальности, носителями вируса к моменту сдачи крови оказывались 1-4% доноров. [5. Антитела к вирусу обнаруживают еще чаще, если сложить оба показателя вместе, то 25% населения или инфицированы сейчас, или были инфицированы в прошлом. Большей частью в течение двух лет вирус из крови уходит. Структура Семейство Флавивириды, GBV-A, GBV-B, HCV, GBV-C, РНК-овые вирусы с одноцепочечной РНК положительной полярности. Примерно 9300 нуклеотидов, структуральные гены находятся на конце 5', неструктуральные на конце 3'. По организации напоминают ВГC, гомологична последовательность 25% нуклеотидов. Выделяют 6 генотипов: 1) Генотип 1 – больше всего в Западной Африке 2) Генотип 2 – в Северной Америке 3) Генотип 3 – в Азии 4) Генотип 4 – в Юго-Восточной Азии 5) Генотип 5 – в Южной Африке 11 6) Генотип 6 – в Индонезии Где происходит репликация GBV-C, неизвестно. Этот вирус в низком титре обнаруживают в гепатоцитах у большинства – но не у всех больных. Определенно репликация идет в мононуклеарах, в т.ч. в CD4 и CD8 T- и B- клетках. Диагностика GBV-C В крови обнаруживают в ОТ-ПЦР. По данным этой реакции вирусные частички находят в клетках печени, в эндотелиальных клетках, моноцитах и лимфоцитах. По мере избавления от инфекции появляются антитела к гликопротеину вирусного конверта E2, эти антитела находят в крови, причем в большинстве случаев у перенесших инфекцию GBV-C антитела определяются. Чтобы вместе, и анти-E2 антитела, и положительная ОТ-ПЦР, так это нечасто, 5% больных [14. Клинические проявления GBV-C Гепатит. Многочисленные исследования не смогли связать убедительно гепатит с инфекцией GBV-C. Подъем трансфераз невысокий, умеренно повышается ЩФ и ГГТ. У большинства инфицированных GBV-C печеночные пробы и вовсе нормальные [20. Вирусные частицы в печени если и обнаруживают, то в небольших титрах. Тем не менее у больных с вирусемией GBV-C описаны гепатиты, и постртрансфузионные, и фульминантные. [21. Инкубационный период после трансфузии 14-20 дней, обычно гепатит такой нетяжелый. Новые исследования ставят под сомнение четкую ассоциацию между фульминантным гепатитом и GBV-C. Распространенность виремии GBV-C у больных с фульминантным гепатитом не отличалась от таковой у больных, инфицированных после гемотрансфузии без признаков тяжелого гепатита. Авторы показывали невысокую распространенность (9%) GBV-C у больных с посттрансфузионным гепатитом. Другой вариант поражения печени при хронической инфекции GBV-C – фиброз печени, при минимальных гистологических признаках некроза или воспаления печеночных клеток. Вирус GBV-C и антитела к E-2 наблюдаются у некоторых больных с аутоиммунным гепатитом. Однако положительные по GBV-C больные с аутоиммунным гепатитом чаще болеют нетяжело, распространенность как вирусемии, так и наличия антител к E2, не отличается у больных с аутоиммунным гепатитом от обычного населения. Комбинированная инфекция GBV-C и ВГC и B встречается, но никакого влияния на течение или исходы хронических гепатитов C [27 или B [18 не оказывает. Портальный фиброз у коинфицированных с ВГC не усугублялся [28, хотя говорят, что поражение желчных путей как раз чаще было при совместной инфекции [3. Связи GBV-C с гепатоцеллюлярной карциномой не обнаруживали. Лимфома. Создается впечатление о повышенном риске не-Ходжкинской лимфомы при виремии GBV-C. Подтверждается эта связь в исследованиях случай-контроль, даже с учетом предшествующих переливаний крови, наркомании и носительства вируса гепатита C [30. Другие данные в поддержку – обнаружение репликации вируса GBV-C в лимфоцитах, нарушение иммунного надзора, возможная модуляция иммунного ответа, хроническая стимуляция иммунной системы во время вирусной инфекции. Однако: географически распространение не-Ходжкинской лимфомы и GBV-C не перекрывают друг друга. ВИЧ. Ко-инфекция ВИЧ и GBV-C приводит к снижению летальности и улучшению клинического течения ВИЧ-инфекции. Это может быть связано с влиянием GBV-C на проникновение ВИЧ в лимфоциты. 12 В исследованиях у МСМ (мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами), летальность в первые пять-шесть лет ВИЧ-инфекции была выше у инфицированных только ВИЧ, по сравнению с ко-инфекцией ВИЧ/GBV-C. [34. Падение CD4 у больных с этой ко-инфекцией также шло медленее. Выживаемость у больных ВИЧ с положительными антителами к E-2 по сравнению с таковыми без таких антител тоже была выше. Присутствие GBV-C коррелировало с цитокиновым профилем интактных T-хелперов-1 у больных с ВИЧ , быть может это улучшает и ответ на АРТ. Эти данные подтверждаются во многих исследованиях, но не во всех. Заключение Связь между вирусом GBV-C и клинически значимым гепатитом остается маловероятной. Принимая во внимание высокую распространенность инфекции GBV-C, отсутствие признаков гепатита у всех, отсутствие убедительных признаков поражения гепатоцитов после инфекции, следует признать, что роль GBV-C в поражении печени остается неясной. Может быть GBV-C важен для развития не-Ходжкинской лимфомы и вполне может быть, что влияет на ВИЧинфекцию, снижая летальность. Литература: 1) Jay H. Hoofnagle, M.D., Kenrad E. Nelson, M.D., and Robert H. Purcell, M.D. N Engl J Med 2012;367:1237-44. 2) Rowen K. Zetterman, MD http://www.medscape.com/viewarticle/763204 13