острый живот
реклама
Министерство здравоохранения Украины Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Методические рекомендации для самостоятельной подготовки студентов к занятию Учебная дисциплина Акушерство и гинекология Модуль № 3 Содержательный модель № 7 Тема занятия „Острый живот” в гинекологии. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика неотложных состояний в гинекологии, основные принципы и методы хирургических вмешательств. курс 5 факультет Медицинский №1 Винница 2013 1. Актуальность темы. Комплекс патологических состояний в гинекологической практике, объединенные в общее понятие «острый живот», характеризуются острой клиникой, а главное опасными последствиями, вплоть до летального исхода от кровопотери и геморрагического шока, а также септических осложнений. Поэтому своевременная диагностика, дифференциальная диагностика с острой хирургической патологией, оказание адекватной помощи, в том числе и оперативной, помогают сохранить менструальную, репродуктивную, сексуальную функцию женщины, качество полноценной жизни и саму жизнь. Поэтому навыками постановки правильного диагноза и выработкой адекватной тактики должны владеть врачи любой специальности, а также на этапе оказания первой помощи. 2. Конкретные цели: - Анализировать причины возникновения „острого живота”. - Объяснять механизм развития и патогенез неотложных состояний. - знать факторы риска развития „острого живота” и выявлять женщин группы риска. - Классифицировать по причинам возникновения неотложных состояний в гинекоогии. - Трактовать обследования. данные лабораторных и инструментальных методов - знать алгоритмы предоставления неотложной помощи в зависимости от времени возникновения острой патологии. - анализировать причины поздней диагностики при разных этиологических факторах. - знать алгоритм действий врача при диагностике „острого живота”. 3. Базовый уровень подготовки Название дисциплин 1. предшествующих Полученные навыки Пропедевтика внутренних Описывать симптомы, синдромы характерные и для болезней. данной нозологии. 2. Фармакология. Рассчитывать необходимую дозу препарата, необходимую при лечении данной патологии, определять побочные действия и противопоказания к применению лекарственных средств. 3. Лабораторная диагностика. Применять необходимые лабораторные методы для диагностики патологических отклонений в организме при данной патологии, владеть умением трактовать полученные результаты лабораторных исследований. 3. Организация содержания темы. Клиника „острого живота” гинекологического происхождения имеет характер очень похожий на острый живот в хирургии. Больные жалуются на боли внизу живота, часто резкого невыносимого характера. Кишечник бывает вздутым, газы не отходят. Перистальтика кишечника дряблая или не прослушивается. Появляется тошнота, рвота. Пульс становится слабым и частым. Симптомы раздражения брюшины положительные. Нередко появляются симптомы внутреннего кровотечения: резкое падение АД, слабый и частый пульс, кожа бледная, головокружение. Причины „острого живота” в гинекологии следующие: 1) внематочная беременность; 2) апоплексия яичника; 3) перекрут ножки кисты яичника; 4) перекрут фиброматозного узла матки или всей матки; 5) воспалительные заболевания женских половых органов, которые сопровождаются симптомами пельвиоперитонита и разлитого перитонита. „Острый живот” гинекологического происхождения надо дифференцировать с хирургическими заболеваниями: аппендицитом, кишечной непроходимостью, почечной коликой, ущемленной грыжей. Внематочная беременность Внематочной (эктопической) беременностью считается беременность, когда плодное яйцо имплантируется и развивается вне пполости матки. Клиническое течение, а также диагностика и лечение внематочной беременности зависят от локализации плодного яйца вне полости матки. Современная классификация выделяет частые и редчайшие формы внематочной беременности. Наиболее часто встречается трубная локализация (до 98,5% случаев). Трубную беременность разделяют на: беременность в ампулярном отделе маточной трубы (43% случаев), в истмическом отделе (53,8%), в интерстициальном отделе (2,8%). Возможны переходные формы трубной беременности: трубно-брюшная, трубно-яичниковая, фимбриальная (0,4%). К редчайшим формам внематочной беременности относятся: 1. Яичниковая (0,1- 0,2 % случаев), которая подразделяется на интрафолликулярную и овариальную формы. Интрафолликулярная - внематочная беременность, когда после разрыва фолликула сперматозоид проникает в его полость и там оплодотворяет зрелую яйцеклетку. Овариальная - когда плодное яйцо оплодотворяется и имплантируется на поверхности яичника. Возможно, яичниковая беременность возникает чаще, чем распознается, так как во время операции эта патология расценивается как кровотечение из разорванного желтого тела. 2. Беременность в рудиментарном роге матки (0,9%). С анатомической точки зрения эту локализацию следует отнести к маточной беременности, но за клиническими признаками эта беременность протекает как трубная и заканчивается, как правило, разрывом плодовместилища и сильным кровотечением. 3. Брюшная беременность (0,4%). Различают первичную и вторичную брюшную беременность. Под первичной брюшной беременностью понимают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки на брюшине, сальнике и других органах. Вторичная брюшная беременность формируется как следствие трубной беременности, когда целое плодное яйцо выходит из трубы и вторично имплантируется в брюшной полости, иногда в таких случаях брюшная беременность может развиваться до поздних сроков беременности. Наиболее частой локализацией брюшной беременности является прямокишечно-маточное углубление. 4. Межсвязочная внематочная беременность (0,1%). Иногда плодное яйцо, имплантированное в трубе, начинает развиваться в сторону параметрального пространства, погружается между листками широкой связки матки. Переходя к диагностике внематочной беременности надо сказать, что она не всегда бывает легкой, так как клиническое внематочной беременности очень разнообразное и зависит от срока беременности, места имплантации яйца, а также от того, прервавшаяся она или еще прогрессирует. Случаи ненарушенной внематочной беременности диагностируются очень редко, так как в начале прогрессирующая внематочная беременность не дает никаких субъективных симптомов, кроме тех, которые присущи нормальной беременности. Признаки прогрессирующей трубной беременности могут проявляться в изменении формы и величины трубы из-за развивающегося в ней плодного яйца, в появлении болевых ощущений в области таза. Однако надо иметь в виду, что на ранних стадиях трубной беременности пропальпировать трубу не всегда возможно, так как только к концу второго месяца величина ее достигает размеров куриного яйца. Кроме того, на четкость исследования влияет состояние брюшной стенки, толщина жирового слоя, наполнение кишечника и другие случайные причины. Консистенция этого образования обычно мягко-эластичная вследствие наличия в плодном яйце жидкости, из-за чего контурироватьего часто не удается. Даже если удается определить выше упомянутые изменения в трубе, все же не может быть уверенности, что они зависят от того, что в ней развивается плодное яйцо, а не является результатом воспалительных изменений в придатках или наличии какой-нибудь опухоли. Вот почему в таких случаях чрезвычайно важно старательно собрать анамнез с целью исключить те или другие заболевания. Относительно специальных лабораторных исследований, таких как определение скорости оседания эритроцитов, определение лейкоцитоза, глюкозурии, теста на беременность (ХГЧ), то хотя они и могут служить для дифференционной диагностики между заболеваниями придатков и беременностью, но не дают никаких опорных пунктов для решения вопроса о том, где эта беременность развивается - в трубе или в матке. Тем не менее определение хорионического гонадотропина человека в моче (тест на беременность) при внематочной беременности может быть ценным дополнением к некоторым данным клинического обследования. Диагностика усложняется еще и тем, что в случаях внематочной беременности матка к третьему месяцу увеличивается соответственно сроку беременности за счет утолщения мышечной стенки и развития в полости матки децидуальной оболочки и только с третьего месяца матка начинает отставать в росте, тогда как плодное яйцо, развивающееся в трубе, достигает к концу двенадцатой недели размера гусиного яйца. Учитывая те осложнения, которые бывают при установлении диагноза прогрессирующей внематочной беременности, надо принять за правило, что в случаях, подозрительных на трубную беременность, больную лучше всего направить для наблюдения в стационар, где можно было бы провести УЗИ и оказать немедленную помощь, если этот диагноз подтвердится. Намного чаще приходится наблюдать случаи прервавшейся внематочной беременности. Уже из сугубо механических причин (незначительная толщина стенки трубы) трубная беременность обычно не развивается дольше нескольких недель и быстро прерывается. Это может произойти двояким путем: или стенка беременной трубы проедается ворсинками хориона и разрвается (так называемый разрыв трубы), причем возникает кровотечение в брюшную полость; или плодовместилище раскрывается в просвет трубы и яйцо выталкивается через воронку трубы частично или полностью в брюшную полость - трубный выкидыш. При этом также возникает кровотечение - кровь через воронку трубы попадается у Дугласово пространство, а при сильном кровотечении в брюшную полость. Основные клинические проявления прервавшейся трубной беременности. Клиническая картина при разрыве трубы характерная и выразительная: острая боль в животе, общая слабость, потеря сознания, бледность кожи, бледность или цианоз слизистых губ и ногтей, на коже выступает холодный пот, частый пульс до 100 уд/мин. и больше, АД снижается до 100 мм. рт. ст. и ниже. Живот болезненный при пальпации, больше со стороны, где состоялся разрыв трубы. Симптом Блюмберга положительный, появляется френикус-симптом. Перкуссия обнаруживает притупление в надлобковом участке и по фланкам живота. Температура тела нормальная. АД снижается, а при прогрессировании кровотечения развивается картина тяжелого геморагического коллапса. При вагинальном исследовании матка несколько увеличена, мягкая как при беременности, легко подвижная, будто плавает (симптом Соловьева). В области придатков матки определяется пастозность или пальпируется опухолевое творение тестоватой консистенции. Задний свод уплощен или выпячен, больная ощущает резкую болезненность при смещении шейки матки кпереди (симптом Банки). Резко болезненный задний свод влагалища с иррадиацией в прямую кишку (вопль Дугласового пространства); часто кровяных выделений может не быть. Трубный аборт. Чаще всего наблюдается схваткообразная боль внизу живота, кровянистые выделения из влагалища, кратковременные моменты потери сознания, головокружение. При вагинальном исследовании пальпируется увеличенная, мягкой консистенции матка и опухолеобразное образование в области придатков, болезненное при пальпации и малоподвижное. Иногда наблюдается уплощение или выпячивание заднего и/или бокового свода влагалища. Кровянистые выделения незначительные, коричневого цвета, порой темные, с дегтеобразным оттенком. Функционально-биохимические критерии диагностики: 1. Анализ крови: снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, нормальный лейкоцитоз. 2. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища: кровь не свертывает; при микроскопии - эритроциты расположены в виде “монетных столбиков”, а не в виде рассыпанного гороха. 3. УЗД - матка имеет нормальные или несколько увеличенные размеры. В полости определяются эхоструктуры, обусловленные гиперплазией эндометрию. В области придатков - овальной формы образование (плодное яйцо), наполненное жидким содержимым. 4. Лапароскопия - багрово-цианотичная, овальной формы маточная труба. 5. Проведение теста на беременность – тест положительный. 6. Гистологическое исследование содержимого полости матки - децидуальная ткань. Алгоритм действий врача: срочно провести дифференциальную диагностику. Разрыв труби распознать сравнительно не трудно, так как по обыкновению патология сопровождается симптомами тяжелой кровопотери и кровоизлияния в брюшную полость. Общие симптомы состоят в явлениях шока и внутреннего кровотечения, а именно возникает внезапное головокружение, потеря сознания, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, похолодание конечностей и кончика носа, явления асфиксии, падение пульса и кровяного давления. Температура обычно нормальная или даже ниже нормы. Местные явления сводятся к напряжению и чувствительности передней брюшной стенки вследствие раздражения брюшины кровью, которая вылилась, а это в свою очередь предопределяет положительный симптом Щоткина-Блюмберга (болезненность при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки). При перкуссии констатируется притупление в отлогих частях живота. Внутреннее исследование не дает четкого представления о состоянии матки и придатков, поскольку они окружены излившейся кровью. Кровотечения из внешних половых органов может и не быть, но если оно есть, то имеет характер мажущих выделений вследствие отслоения децидуальной оболочки из полости матки. С точки зрения дифференциальной диагностики надо исключить возможность внутреннего кровотечения из других органов, а также перфоративный перитонит на фоне язвы желудка и кишок, аппендицит, пиосальпинкс, который прорвал в брюшную полость. В таких случаях удается подойти к правильному диагнозу на основании старательно собранного анамнеза, показателей температуры, пульса, исследования крови, скорости оседания эритроцитов и местных явлений. Учтя все это, подходят к решению вопроса о том, выступают ли на первый план признаки внутреннего кровотечения, или признаки перитонита. Правда, в обоих случаях оперативная помощь является жизненно необходимой и больную надо немедленно отправить в стационар. Тяжелее диагностировать трубный выкидыш. В тех случаях, когда бывает задержка месячных, кровянистые выделения из матки, схваткообразные боли внизу живота, увеличение и размягчение матки, синюшность слизистой оболочки влагалища и опухоль в области придатков матки продолговатой формы и мягковатой консистенции, подвижная и почти безболезненная при пальпации диагноз трубного выкидыша почти не вызывает сомнения. Если в добавок из матки выкидается кусочек ткани, который формой представляет собой слепок полости матки (decidua graviditatis), то это еще больше подтверждает диагноз. Поэтому при исследовании всегда надо старательно осматривать извлеченные из влагалища сгустки, среди которых может быть если не вся децидуальная оболочка, то отдельные ее кусочки, в сомнительных случаях их надо отправить на гистологическое исследование. При осмотре больной следует обращать внимание на цвет кожи и склер, так как желтушный цвет свидетельствует о внутреннем кровотечении. Если нет некоторых из перечисленных признаков, а также в тех случаях, когда эти признаки выражены недостаточно четко, диагноз может колебаться между внематочной беременностью и угрожающим абортом, воспалительным увеличением придатков. Такие больные, у которых не обнаруживают значительного внутреннего кровотечения, часто нуждаются в продолжительном стационарном наблюдении. Особенно усложняется диагноз в тех случаях внематочной беременности, когда больная делала попытки прервать беременность теми или другими средствами или были проведены внематочной беременности. выскабливания при нераспознанной В конце концов надо иметь в виду, что хотя и редко, но бывают случаи, когда одновременно развивается и маточная, и внематочная беременность (ХХ беременность). В сомнительных случаях можно сделать пробную пункцию через задний свод с целью определения характера жидкости в брюшной полости. При диагностировании прогрессирующей внематочной беременности при определенных условиях проводят консервативную терапию с использованием антиметаболика метотрексата с последующей противовоспалительной и рассасывающей терапией. Также может быть проведена лапароскопия с туботомией, при которой маточная труба сохраняется. При прерванной внематочной беременности показано только оперативное лечение – лапароскопия (при начавшемся трубном аборте и небольшом количестве крови в брюшной полости) или лапаротомия с тубэктомией. Перекрут ножки опухоли яичника или матки Одним из сравнительно частых и грозных осложнений подвижных опухолей является перекрут их ножки. Субсерозные фиброматозные узлы на ножке перекручиваются очень редко. Намного чаще это случается с придаточными опухолями, в частности с кистами яичников, которые имеют длинную ножку. Опухоли, которые имеют длинную ножку, перекручиваются чаще, чем опухоли с короткой и широкой ножкой. Оказывать содействие перекручиванию ножки могут кишечная перистальтика, неравномерный рост опухоли, изменения внутрибрюшного давления, травмы и беременность. Перекрут может произойти или внезапно, причем все явления в таких случаях развиваются чрезвычайно бурно, или же оно происходит постепенно, очевидно, вследствие того, что в этих случаях нет ни резкого нарушения кровообращения, ни нарушения питания опухоли. Признаки острого перекрута ножки довольно характерные. Вдруг появляются резкие нарастающие боли, которые часто сопровождаются тошнотой и рвотой. Живот становится напряженным, появляется метеоризм (вздутие), вследствие задержки испражнений и газов в кишечнике. Пульс становится частым и малым. Все выше перечисленное является результатом раздражения брюшины, а вся картина напоминает шок, подобно тому, как это наблюдается например, при ущемленной грыже, почечной колике и т.п.. Острое перекручивание ножки всегда сопровождается увеличением опухоли вследствие венозного застоя, который образовывается при сдавлении вен, которые проходят в ножке опухоли. При этом часто происходят кровоизлияния в толщу опухоли, вследствие разрыва мелких капилляров. Иногда подобные кровоизлияния бывают такими большими, что сопровождаются признаками внутреннего кровотечения: потерей сознания, общей бледностью, учащением пульса, похолоданием конечностей и т.п.. Если перекручивание продолжается, то сдавливаются не только вены, но и артерии, и вследствие прекращения поступления артериальной крови опухоль некротизируется, может нагноиться (вследствие попадания микробов из кишечника) и привести к смертельному перитониту, если не будет своевременно предоставлена оперативная помощь. Диагноз перекрута опухоли ставят на основании приведенных выше симптомов. При внутреннем исследовании обычно удается прощупать опухоль, исходящую из малого таза, хотя при остром перекручивании данные исследования могут быть очень нечеткими вследствие резкой болезненности живота. В острых случаях, пока не произошло нагноение и омертвление опухоли, температура у больных обычно нормальная или субфебрильная. Большое значение имеют анамнестические данные, особенно если больная знала раньше о наличии у нее опухоли. Иногда больные указывают, что опухоль, которую они сами раньше прощупывали, вдруг сразу выросла, в связи с развитием упомянутых выше симптомов. Лечение перекрута кисты может быть только оперативным и результат операции будет тем лучшим, чем раньше она сделана. Существует понятие об анатомической и хирургической ножке опухоли яичника. В анатомическую ножку входят: яичник с собственной и воронкотазовой связкой с проходящими в них сосудами и нервами. В состав хирургической ножки входит анатомическая и маточная труба. Оперативное вмешательство заключается в наложении зажима на хирургическую ножку, удаление опухоли и замене зажимов лигатурами. Ни в коем случае нельзя раскручивать ножку опухоли, т.к. это может привести к тромбэмболии из перекрученных сосудов яичника и трубы. Апоплексия яичника Апоплексия яичника - это патологическое кровоизлияние в ткань яичника и кровотечение из него в брюшную полость. Апоплексия яичника составляет 0,3% среди всех больных с гинекологическими заболеваниями. Разрыв или апоплексия яичника составляет по данным В.А. Соляные 0,83,1% всех женщин, которые направляются в стационар с диагнозом острый аппендицит. По данными А.П. Доценко, В.Н. Кожа ошибки на операциях по поводу аппендицита за счет недиагностированной апоплексии яичника колеблются от 3 до 34%. Апоплексия яичника может быть у девочек, девушек и женщин. Наступает в любой день менструального цикла, но чаще в середине цикла и перед менструацией, иногда без причины. В некоторых случаях оказывают содействие заболеванию факторы: бурный половой акт, травма живота, неправильное расположение матки, психическое потрясение, хронический аппендицит. Апоплексия правого яичника встречается чаще, чем левого, что объясняется более выраженным кровоснабжением правого яичника. А.А. Вербунко в зависимости от клиники разделяет больных на три группы: - в І группу входят больные с легкой формой апоплексии. Они жалуются на приступ внезапной боли внизу живота, который длится от 30 минут до 3-4 часов. Характер боли может быть разным: постоянным, приступообразным, колющим, отмечается тошнота, болезненность при пальпации под лоном, перитонеальные явления и шок отсутствуют; - ІІ группа - больные с апоплексией средней тяжести. У этих больных имеют место сильные боли внизу живота, общая слабость, бледность кожных покровов, тошнота, рвота, может быть головокружение, шок І степени, нередко выраженные перитонеальные явления; - в ІІІ группу входят больные с тяжелой формой апоплексии. У больных постоянные сильные боли внизу живота, которые отдают в задний проход, крестец, ногу. Наблюдается тошнота, рвота, вздутие живота, шок ІІ-ІІІ степени, коллапс. Кожа бледная, покрытая холодным потом, конечности холодные, температура снижена, пульс частый, слабого наполнения, выраженные перитонеальные явления, френикус- симптом, анемия, притупление перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота, может быть парез кишечника и задержка мочевыделения. Влагалищное обследование помогает установить гинекологическую природу заболевания: матка чаще нормальных размеров, плотная. Придатки могут быть кистозно увеличены, болезненные, задний свод нависает. Смещение матки в сторону вызывает сильную боль. Большое значение имеют вспомогательные исследовательские приемы: пункция через задний свод, лапароскопия, кульдоскопия. Во время пункции получают кровянистый, кровянисто-серозный или серозно-кровянистый (разрыв кисты) пунктат. Дифференцировать заболевание нужно с внематочной беременностью и острым аппендицитом. Больных І группы А. А. Вербунко предлагает лечить консервативно: строгий постельный режим, холод на низ живота, свечки с анальгетиками, гемостатики. Больным ІІ и ІІІ групп необходимое оперативное лечение по поводу острого живота. Разрез брюшной стенки продольный нижнесрединный. Объем операции: если в яичнике большая гематома, а ткань почти полностью разрушена кровоизлияниями, яичник удаляют. При наличии кровотечения из сосудов разрыва яичника, выполняют ушивание разрыва или клиновидную резекцию яичника. При своевременном распознавании апоплексии яичника и правильном лечении прогноз благоприятный. Беременность и острые хирургические заболевания брюшной полости Беременность не защищает от острых хирургических и инфекционных заболеваний. Возникновение их у беременных возможно так же, как и у небеременных. Большинство острых хирургических и инфекционных заболеваний при беременности имеет более тяжелое течение, чем у небеременных женщин. Все инфекции, особенно острые и некоторые острые хирургические заболевания представляют опасность для внутриутробного плода. Нередко бывают гибель плода и преждевременное прерывание беременности. Особенно часто преждевременное прерывание беременности наблюдается при острых инфекционных и хирургических заболеваниях брюшной полости: сыпном и брюшном тифе, тяжелом гриппе, острой дизентерии, болезни Боткина, аппендиците, кишечной непроходимости, панкреатите, холецистите, желчно-каменной болезни. Гибель плода и преждевременные роды возникают в связи с интоксикацией организма матери и плода, повышением температуры тела, нарушением функций важнейших органов беременной. Причиной прерывания беременности могут быть кровоизлияния в плаценту и дистрофические изменения в ней, которые часто возникают при некоторых острых хирургических заболеваниях. При указанных изменениях в плаценте много возбудителей инфекционных и некоторых острых хирургических заболеваний, которые получают возможность проникнуть из крови матери к плоду и вызвать его инфицирование. Аппендицит. Во время беременности может возникнуть острый аппендицит. Аппендицит является тяжелым осложнением беременности. Опасность аппендицита при беременности заключается в возможности возникновения перитонита. Во второй половине беременности слепая кишка и червеобразный отросток поднимаются возрастающей маткой вверх. Перемещение червеобразного отростка ухудшает условия для отмежевания воспалительного инфильтрата при остром аппендиците и способствует разрыву спаек. Аппендицит может привести к самопроизвольному прерыванию беременности, прогноз для беременной женщины худший, чем для небеременной. Лечение аппендицита при беременности хирургическое. Операцию надо делать сразу же после установления диагноза. Поэтому беременную при наличии признаков аппендицита (боли в правой половине живота, мышечная защита, симптом Щоткина-Блюмберга, Кохера, тошнота и др.) необходимо срочно направить в больницу. Заболевания мочевыводящих путей. Очень серьезным осложнением беременности является нефрит. Острый нефрит может возникнуть во время беременности в связи с собственно беременностью и другими инфекционными заболеваниями. При нефрите нередко происходит самопроизвольное прерывание беременности. Беременность обычно ухудшает ход как острого, так и хронического нефрита, поэтому ряд патологий почек (гломерулонефриты) являются показанием к прерыванию беременности. Во время беременности нередко наблюдается пиелонефрит (заболевание почечной лоханки), чаще правосторонний. Возникновению патологии оказывает содействие атония мочеточников и связанная с ней задержка оттока мочи. Инфекция проникает по лимфатическим путям из кишечника, восходящим путем из мочевого пузыря. Наиболее частым возбудителем пиелонефрита является кишечная палочка. Гестационный пиелонефрит чаще возникает во второй половине беременности. У повторно беременных он наблюдается чаще, чем при первой беременности. Начало заболевания обычно бывает острым, реже постепенным. Повышается температура (нередко с ознобом), появляются боли в пояснице. Ухудшается общее состояние. В моче находят много лейкоцитов, клеток эпителия почек и бактерии. При постукивании кулаком в области поясницы (почек) определяется болезненность с той стороны, где имеет место воспаление (положительный симптом Пастернацкого). Лечение состоит в госпитализации, назначении антибиотиков, уросептиков, дезинтоксикационной инфузионной терапии, дренирующего положения (колено-локтевого). Острая кишечная непроходимость является одной из наиболее острых хирургических заболеваний брюшной полости, которая сопровождается высокой послеоперационной летальностью (15-20%). Острая кишечная непроходимость составляет 2-3% от количества всех острых хирургических заболеваний. Непроходимость кишок делится на механическую и динамическую. Наиболее опасной, требующей срочного оперативного вмешательства, является острая механическая непроходимость. Различают острую странгуляционную и острую обтурационную механическую кишечную непроходимость и сочетанные формы. Динамическая кишечная непроходимость отмечается у 4-10% больных острой кишечной непроходимостью. Различают спастическую и паралитическую формы динамической кишечной непроходимости. Для спастической формы динамической кишечной непроходимости, в отличие от механической, не характерны тяжелые нарушения общего состояния больных, сердечно-сосудистой деятельности, отсутствиет вздутие живота, усиленная перистальтика, симптомы раздражения брюшины. Большое значение имеет рентгенологическое исследование. При спастической форме кишечной непроходимости отсутствуют чаши Клойбера, которые характерны для механических форм острой кишечной непроходимости. Лечение спастической формы динамической кишечной непроходимости консервативное. Больным назначают двустороннюю крестцовую блокаду 0,25% раствором новокаина, введение 1 мл 0,1% раствора атропина, тепло на переднюю брюшную стенку, теплые ванны. Паралитическая форма динамической кишечной непроходимости характеризуется равномерным вздутием живота, которое сопровождается периодической рвотой желудочным, а потом кишечным содержимым. Больные жалуются на распространенную боль и вздутие живота, задержку стула и газов. Состояние больных ухудшается постепенно из-за нарастания пареза кишок. При прогрессировании заболевания, развитии перитонита отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щоткина-Блюмберга и возростание симптомов кишечной непроходимости. Паралитическая форма динамической кишечной непроходимости развивается после переедания и употребления плохо усваиваемой пищи, при повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при нарушении кровоснабжения кишок и особенно часто после операций на органах брюшной полости и перитоните. Лечение паралитической динамической кишечной непроходимости должно быть направлено на ликвидацию основного заболевания. Необходимо прежде всего исключить острые хирургические заболевания и повреждение органов брюшной полости (острый аппендицит, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, тромбоз мезентериальных сосудов и др.), которые нуждаются в немедленном хирургическом вмешательстве. При наличии симптомов перитонита показано срочное оперативное вмешательство. При наличии гангрены кишок проводят резекцию в пределах здоровых тканей. У более тяжелых больных может быть проведена резекция омертвевшей кишечной петли с наложением каловой фистулы. Странгуляционная кишечная непроходимость. Завороты составляют, по данным разных авторов, от 10 до 50% всех случаев кишечной непроходимости. Чаще всего отмечаются завороты тонкой кишки и ободочной, сигмовидной кишок, значительно реже - слепой и поперечной ободочной кишок и очень редко желудка, селезенки, желчного пузыря и др. Заворот тонкой кишки протекает тяжело с выраженной клинической картиной острой кишечной непроходимости. Состояние больных тяжелое и прогрессивно ухудшается вследствие шока, резкого обезвоживания и интоксикации организма. Лицо изможденное, губы цианотичны. Характерны тяжелые нарушения сердечно-сосудистой деятельности - учащение пульса, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца. Больные жалуются на усиленную схваткообразную боль и вздутие живота, повторную рвоту вначале съеденной пищей, а потом кишечным содержимым. Следует подчеркнуть, что при заворотах тонкой кишки у больных может быть стул и отхождение газов, особенно при высокой локализации непроходимости, которая может привести к диагностическим ошибкам и задержке операции. Температура тела, как правило нормальная, редко бывает субфебрильной, в тяжелых случаях - сниженной. При обследовании крови определяется лейкоцитоз (15-20х109/л), сгущение крови, гипохлоремия. Диурез снижен, определяется олигурия, в тяжелых случаях вследствие резкой дегидратации организма - анурия. Анализ мочи без изменений. Большое значение для диагностики заворотов тонкой кишки имеет рентгенологическое обследование брюшной полости, во время которого определяются многочисленные горизонтальные уровни в тонкой кишке - чаши Клойбера. Заворот слепой кишки определяется в 5% всех заворотов кишок. Различают 2 формы заворотов слепой кишки: изолированный и заворот вокруг собственной оси брыжейки. В случае развития гангрены слепой кишки появляются симптомы перитонита. Необходимо подчеркнуть, что при этих формах заворота слепой кишки также может быть повторный стул и отхождение газов. При пальцевом исследовании прямая кишка пустая, зияет. При рентгенологическом обследовании брюшной полости видны многочисленные чаши Клойбера, при контрастной ирригоскопии слепая кишка не наполняется. Узлообразование относится к редким формам острой кишечной непроходимости (2-5%). В узлообразовании в 90% случаев принимают участие петли тонкой, ободочной и сигмовидной кишок. В связи с включением в узлообразование значительных частей кишок отмечается тяжелое течение заболевания с имеющимся симптомами шока, интоксикации и обезвоживания организма. При объективном обследовании наблюдается бледность кожных покровов, нередко синюшность слизистых оболочек. В начале заболевания определяется брадикардия рефлекторного характера, потом ускорение пульса и гипотония. Язык сухой. Живот неравномерно вздут, при пальпации определяется боль, а при развитии гангрены кишок – напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щоткина-Блюмберга. При обследовании прямой кишки определяется резкое зияние, при развитии гангренозных изменений - выделение крови. Испражнения отсутствуют, отхождение газов прекращается. В результате обезвоживания организма отмечается олигурия, у тяжелых больных - анурия. При обследовании мочи отмечается наличие белка, одиночных лейкоцитов и цилиндров. При обследовании крови находят возрастающий лейкоцитоз и выраженную гипохлоремию. Ущемление грыж отмечается у 1-2% больных острой кишечной непроходимостью. Ущемление грыж, по данным Д.П. Чухриенко (1985), чаще всего бывает во внутреннем кольце пахового и бедренного каналов, под связкой Трейтца. Больные жалуются на острую схваткообразную боль в брюшной полости, рвоту, которая повторяется. Отмечается вздутие живота, нарушение отхождения газов и испражнений. Состояние больных быстро ухудшается в связи с развитием интоксикации и перитонита. Диагноз внутреннего ущемления, за исключением ущемления бедренной и паховой грыж, конечно, устанавливают во время срочной лапаротомии. Рождающийся субмукозный фиброматозный узел Основные клинические проявления: - острое начало заболевания на фоне диагностированной фибромиомы матки; - выраженный болевой синдром, возможно и коллаптоидное состояние (боли имеют чаще схваткообразный характер); - кровянистые выделения из матки - хроническая постгеморагическая анемия, нарушенияе сердечно-сосудистой системы, головокружение, слабость; - при вагинальном исследовании - шеечный канал заполнен узлом или узел уже родился во влагалище; - при бимануальном исследовании - увеличение матки, бочкообразная шейка матки, открыт наружный зев, плотное округлой формы образование, которое можно обойти пальцем со всех сторон и определить положение ножки узла и ее характер. Алгоритм действий врача. Провести дифференциальную диагностику. 1. Шеечная беременность. Шейка матки имеет бочкообразную форму, наружный зев расположен эксцентрично в зависимости от того, в каком участке находится плодное яйцо. Тело матки более плотное, чем шейка, а также нередко меньшего размера, чем шейка. Для шеечной беременности характерно раннее появление кровянистых выделений. Диагностируется шеечная беременность, как правило, когда начинается кровотечение, при обследовании в зеркалах. 2. Аборт в ходу. Шейка матки свободно пропускает палец, в цервикальном канале расположено плодное яйцо, сопровождается кровотечением: удаление плодного яйца кюреткою прекращает его, шейка приобретает обычную форму. 3. Экзофитная форма рака шейки матки. Опухоль разрастается в сторону влагалища и напоминает извне цветную капусту. Распад ее сопровождается значительным кровотечением сразу после вагинального исследования или травматического введения зеркал. 4. Наиболее ранний симптом рака эндометрия - выделения водянистого характера, к которым присоединяются кровянистые выделения. Значительное кровотечение, как правило, наблюдается при значительной величине опухоли и ее распаде. Болевой синдром появляется лишь при перерастяжении маточных стенок или при прорастании опухоли через стенку матки или соседних органов. Диагностическое выскабливание и биопсия эндометрию (значительный крошкообразный или мозговидный соскоб - свидетельствует в пользу рака эндометрия). 5. Аномальные маточные кровотечения, обусловленные нарушением ритмической секреции гормонов яичника или связанные с органическими изменениями в матке. Не сопровождаются болевым синдромом. Кровотечение может быть значительным и приобретать даже профузный характер, тем не менее оно прекращается после выскабливания полости матки или нормализации менструального цикла (консервативными методами лечения). Окончательно подтверждает диагноз гистологическое исследование эндометрия. Алгоритм действий врача. После проведения дифференциальной диагностики провести выкручивание узла с последующим выскабливанием полости матки. В случае невозможности это сделать или при обильном продолжающемся кровотечении проводят экстирпацию матки. Пельвиоперитонит. Это вторичный воспалительный процесс брюшины малого таза на основе воспаления матки, придатков, пиосальпинкса или пиовара. Появляются сильные боли внизу живота, повышение температуры до 39оС, тошнота, рвота, боль при мочеиспускании и дефекации, ускоряется пульс, симптом Щеткина - Блюмберга положительный ниже пупка. В крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. При осмотре: гиперемия кожи лица, живот умеренно вздут, принимает участие в акте дыхания, чем пельвиоперитонит отличается от перитонита. При покашливании усиливается боль внизу живота. Влагалищное обследование чаще очень мучительно, при возможности за маткой определяется инфильтрат, который выпячивает задний свод. С диагностической целью проводится пункция брюшной полости через задний свод. При своевременной диагностике и адекватном лечении перечисленные симптомы постепенно исчезают, состояние больной улучшается. При прогрессировании процесса развивается диффузный перитонит. Разрыв пиосальпинкса (пиоовара) Основные клинические проявления. - выраженный болевой синдром, коллаптоидное состояние, резкая слабость, тошнота, рвота, икота, бледность кожи, сухой язык; - внезапное повышение температуры тела до 39-40С, пульс до 100 уд/мин и больше, озноб, холодный пот, снижение диуреза; - вздутие живота, задержка мочеиспускания, жидкий кал, ригидность мышц брюшной стенки в области наиболее выраженной болезненности. Положительные симптомы раздражения брюшины в нижних участках живота, а при разлитом перитоните - во всех участках, может развиваться клиника септического шока. Общий анализ крови - лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы влево, прогрессирующая анемия, положительная реакция на С-реактивный белок, повышение сиаловых кислот выше 260 Ед. Общий анализ мочи - альбуминурия, лейкоциты, эритроциты, циллиндрурия. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища - гнойное или серозно-гнойное содержимое. Лапароскопия обнаруживает свободную жидкость в брюшной полости (серозную, серозногнойную), маточная труба увеличена, неправильной формы со спаечными наслоениями. УЗИ - наличие свободной жидкости в малом тазу. Алгоритм действий врача. Провести дифференциальную диагностику. 1. Внематочная беременность. Внезапная боль внизу живота с иррадиацией, иногда в плечо и лопатку (френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмального нерва), холодный пот, снижение АД. Вагинально: кровянистые выделения, матка несколько увеличена, как при беременности, положительный симптом Соловьева ( матка «плавает»). Лечебные мероприятия при пиосальпинксе. Комплексная предоперационная подготовка (при угрозе септического шока - в пределах 1,5-2 часов), включает: борьбу с ацидозом и гиповолемией (до 1200 мл жидкости, включая свежезамороженную плазму 200 мл, коррекцию электролитного балланса: ацидоза (солевые растворы до 200-300мл, 3-5% гидрокарбонат натрия до 50-100мл/кг), введение 30-60мг преднизолона, ингибиторов протеаз (Гордокс до 100 тыс.Ед, Трасилол до 75тыс. Ед, Контрикал до 30тыс. Ед); антибиотики внутривенно в максимальных дозах. В дальнейшем лапаротомия. Объем оперативного вмешательства зависит от характера процесса, сопутствующей патологии половых органов, тяжести общего состояния и возраста больной. При снижении АД ниже критического уровня -дофамин в/в капельно. При тяжелом общем состоянии больной ограничиваются отсасыванием гноя, дренированием брюшной полости. Для лучшего оттока делают контраппертуры в подвздошных областях. Если разрешает состояние больной, то удаляют источник инфекции. Необходимо широко дренировать брюшную полость через контраппертуры и через задний свод влагалища. Послеоперационная интенсивная терапия включает антибиотики, десенсибилизирующие, дезинтоксикационные средства, препараты для парентерального питания, витамины, иммунокорректоры. Тесты для определения базисных знаний. 1. Внематочная беременность не может быть: А) Трубная Б) Яичниковая В) Брюшная Г) В рудиментарном роге матки *Д) В мочевом пузыре. Клиническая классификация трубной беременности включает такие виды, кроме: А) Прогрессирующая 2. *Б) Маточный выкидыш В) Трубный выкидыш Г) Разрыв трубы 3. Основные причины трубной беременности: *А) Воспалительные процессы в трубе Б) Непроходимость маточных труб В) Дисбактериоз кишечника Г) Хронический пиелонефрит Д) Миопия высокой степени. Основными симптомами трубной прогрессирующей беременности являются: *А) Задержка месячных 4. Б) Нормальный менструальный цикл В) Появление „стрий” на животе Г) Появление пигментных пятен Д) Возрастающие распирающие боли внизу живота 5. Методы диагностики внематочной беременности, кроме: А) Прогестероновая проба *Б) Зондирование полости матки В) Тест на беременность Г) Пункция брюшной полости через задний свод Д) Бимануальное обследование 6. Для клиники разрыва маточной трубы не характерно: А) Острая боль внизу живота Б) Потеря сознания В) Холодный пот, бледность Г) Снижение АД *Д) Удовлетворительное состояние больной Ж) С-мы раздражение брюшины З) Кровянистые выделения Внематочную беременность необходимо дифференцировать с такими состояниями, кроме: А) Неполным маточным абортом 7. Б) Воспалением придатков матки *В) Пневмонией Г) Острым аппендицитом Д) Апоплексией яичника Ж) Разрывом кисты яичника 8. Причиной разрыва яичника может быть: А) Употребление контрацептивов *Б) Физическая нагрузка В) Выкуривание больше 20 сигарет на день Г) Употребление острой пищи Д) Злоупотребление наркотиками 9. Основными симптомами апоплексии яичника являются все, кроме: А) Острая боль на стороне поражения Б) Симптомы раздражения брюшины В) Коллапс Г) Свободная жидкость в брюшной полости при перкуссии *Д) Появление движений плода Ж) Боль при смещении шейки матки З) В области придатков опухолеподобное образование (гематома) 10. Основными клиническими симптомами перекрута ножки опухоли являются все, кроме: А) Резкая боль внизу живота *Б) Боль в эпигастральной области В) Тошнота, рвота Г) Вздутие живота Д) С-мы раздражения брюшины 11. При перекруте ножки опухоли яичника диагностика не проводится с: А) Острый аппендицит дифференциальная Б) Внематочная беременность В) Почечная колика *Г) Тромбоэмболия легочной артерии Д) Апоплексия яичника Ж) Некроз фиброматозного узла 12. В анатомическую ножку кисты яичника не входит: *А) Крестцово-маточные связки Б) Подвешивающие связки яичника В) Собственные связки яичника Г) Сосуды и нервы 13. В хирургическую ножку опухоли яичника не входит: А) Анатомическая ножка Б) Маточная труба *В) Круглые маточные связки 14. Основными симптомами некроза фиброматозного узла являются все, кроме: А) Выраженный-болевой синдром Б) Повышение температуры тела В) С-мы раздражения брюшины *Г) Лейкопения Д) Ускорение СОЭ 15. При некрозе фиброматозного узла диагностика проводится с: А) Почечной коликою дифференциальная Б) Перекрутом ножки опухоли яичника В) острым аппендицитом Г) Гнойным сальпингоофоритом Д) Апоплексией яичника Ж) Внематочной беременность *С) Гнойным бартолинитом 16. При прерванной яичниковой беременности возможны варианты операций: *А) Удаление части яичника с плодным яйцом и ушивание его Б) Удаляют пораженный яичник и трубу Г) Резекция яичника в пределах здоровой ткани Д) Удаление яичника 17. Кровянистые выделения из половых путей являются одним из патогномоничных симптомов, кроме: А) Внематочной беременности Б) Апоплексии яичника В) Аборта в ходу Г) Перекрута ножки опухоли яичника Д) Рождающегося фиброматозного узла Ж) Острого воспаления придатков матки *З) Воспаления бартолиниевой железы 18. Ургентное хирургическое исключением: вмешательство необходимо за А) Разрыв маточной трубы Б) Апоплексия яичника В) Некроз фиброматозного узла *Г) Гидросальпинкс Д) Перекрут ножки кистомы 19. Основные клинические проявления пиосальпинкса: А) Выраженный болевой синдром Б) Повышение температуры тела до 39-40С В) Вздутие живота, задержка газов, жидкий стул Г) Клиника септического шока Д) При пункции - гнойное содержимое Ж) Дизурические явления *С) Все вышеперечисленое 20. Для подтверждения прервавшейся внематочной беременности используют такие методы: *А) Пункция брюшной полости через задний свод Б) Метросальпингография В) Кольпоскопия Г) Кульдоскопия Д) Гистологическое исследование эндометрия Ситуационные задачи Задача №1. Д. 26 лет. Доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи 20.05. в 10 ч. Два часа назад была здоровой, но внезапно появилась резкая боль в животе и надключичной области, началась рвота, тошнота, потеря сознания. Последняя менструация была 6.05., была нормальной. Об-но: бледная, пульс 116 уд/мин, АД 70/40 мм. рт. ст. Живот вздутый, в акте дыхания участия не принимает. При пальпации резкая боль, особенно в нижних отделах живота. Здесь же напряженны мышцы живота. Симптом Щоткина-Блюмберга положительный. Вагинально: задний свод уплощен, матка нормальной величины, подвижная, болезненная, из-за боли сложно пальпировать, придатки в связи с резким напряжением стенки живота пропальпировать не удалось. Анализ крови: СОЭ 10 мм/ч, лейкоциты 9000. Тест на беременность отрицательный. Диагноз? Что делать? Ответ: Апоплексия яичника. Внутрибрюшное кровотечение. Анемия. Геморагический шок ІІ ст. Необходимая срочная лапаротомия. Резекция яичника, одновременно проводится гемотрансфузия, лечение шока, анемии. Задача № 2. К., 36 лет. Жалуется на схваткообразную боль внизу живота. Менструация прошла своевременно. Об-но: кожа бледно-желтого цвета, слизистые бледные, пульс 80/мин. Гинекологический статус: из шейки матки во влагалище свисает твердая, круглая опухоль, размерами несколько больше от грецкого ореха, размеры матки соответствуют 6 неделям беременности, матка подвижная, безболезненная, придатки не пальпируются. Зеркально: опухоль, которая выходит из шейки матки темно-багрового цвета, из цервикального канала умеренные кровянистые выделения. Диагноз? Что делать? Ответ: Рождающийся фиброматозный фиброматозного узла. Выскабливание стенок матки. узел. Выкручивание Задача № 3. Т., 29 лет. Доставлена в гинекологическое отделение скорой помощью. Заболела внезапно, два часа назад. Без причины появились боли внизу живота, тошнота, рвота, потеря сознания, общая слабость, температура тела 36,7С, лицо бледное, холодный пот, пульс 92/мин., АД 130/70 мм.рт.ст. Живот резко болезненый внизу и слева, дефанс мышц. С-м ЩоткинаБлюмберга положительный. При вагинальном исследовании, которое проводилось под обезболиванием, выявлено: матка в антефлексио, нормальных размеров, подвижная, слева от матки пальпируется опухоль несколько больше мужского кулака, подвижность ограничена, эластичной консистенции, болезненная. Анализ крови: СОЭ 10 мм/ч, лейкоцитов 8000, тест на беременность отрицательный, задержки месячных не было. Диагноз. Что делать? Ответ: Перекрут ножки кисты яичника. Операция - удаление кисты. Задача № 4. А., 34 года. Доставлена в гинекологическое отделение каретой ,,скорой помощи''. Заболевание началось с острых болей внизу живота, головокружения. Появилась тошнота, рвота, тенезмы, кратковременная потеря сознания повторялась 2 раза по 5 минут. Больная бледная, апатична. Пульс 120 мин., дыхание 34 в мин., АД 80/60 мм РТ.ст, температура тела 36.8С. Напряженность и болезненность в гипогастральной области, больше справа. См Щоткина-Блюмберга положительный. Перкуторный звук притуплен в правой подвздошной области. При повороте больной на левую сторону притупление смещается влево. Зеркально: слизистая влагалища бледнорозового цвета, шейка матки несколько цианотична, выделения темные кровянистые. Задний свод влагалища сглажен, резко болезненный. Матка в антефлексио, несколько увеличена, смещена влево, подвижность ограничена. Справа и сзади от матки неправильной формы овоид 8*6 см, мягкой консистенции, слева без особенностей. Анализ крови - СОЭ15мм/ч, лейкоциты 8000, эритроциты 2.5. Диагноз? Что делать? Ответ: Прерванная трубная беременность. Геморагический шок второй стадии. Необходимая срочная лапаротомия, одновременно противошоковые мероприятия. Реинфузия крови, тубэктомия. Задача № 5. Больная У., 32 года. Доставлена в стационар в связи с резкими болями внизу живота, ознобом, высокой температурой (39С). Заболела внезапно, когда на фоне последних дней менструации появились боли внизу живота, больше справа. Боли возрастали, появился озноб, температура тела повысилась до 39С. Об-но: кожа бледная, язык сухой. Пульс 110/мин., ритмичный, АД 120/80 мм. рт. ст. Болезненность в нижних отделах живота. С-м Щоткина в нижних отделах положительный. Вагинальное исследование (проводилось под наркозом), матка в правильном положении, несколько отклоненная влево, подвижность ограничена, не увеличенная. Справа и позади от матки пальпируется болезненносе образование неправильной формы, размерами 14*12 см. Левые придатки без особенностей. Задний свод уплощен. Анализ кровь-лейкоцитоз 13400. Диагноз? Что делать? Ответ: Пиосальпинкс. Назначить постельный режим, диета, холод на низ живота, антибиотикотерапия, витамины, инфузионная терапия. При прогрессировании болезни, угрозе перфорации гнойника и при появлении первых признаков перитонита необходимо оперативное вмешательство. В противном случае - оперативное лечение в стадии ремиссии. Задача № 6. Больная 20 лет, замуж вышла 2 года тому. От беременностей не предохранялась. Менструации с 17лет, без определенного ритма. Последняя менструация была 6 недель назад. Половая жизнь регулярная. По дороге на работу возникла боль внизу живота, потеряла сознание. Каретой скорой помощи доставлена в гинекологическое отделение в тяжелом состоянии: кожа и слизистые оболочки бледные, АД - 80/40 мм рт. ст., пульс 112 уд./мин. Периодически теряет сознание. Какой диагноз? Что надо делать? Задача № 7. Больной 29 лет, половой жизнью живет 5 лет. За это время был один самопроизвольный аборт в 10 недель беременности. Сейчас вторично вышла замуж. За 2 года беременность не наступала. Последняя менструация пришла с опозданием на 8 дней. При выполнении работы с некоторым напряжением остро возникли боли внизу живота, слабость, тошнота, головокружение. Через несколько минут появилась рвота. На протяжении двух последних дней заметила незначительные кровянистые выделения из влагалища. Больная обратилась в женскую консультацию. При обследовании выявлено увеличена матки и увеличены и болезненны правые придатки матки. Заподозрено внематочную беременность, и больная направлена в гинекологический стационар. Какой диагноз? Составьте план обследования и лечения больной. Задача № 8. Больная 30 лет поступила в клинику с жалобами на боли внизу живота, темные незначительные кровянистые выделения из влагалища на протяжении 5 дней. Утром на работе потеряла сознание. Из анамнезм выявлено, что последняя менструация была 2 месяца назад. Считает себя беременной. Что надо для уточнения диагноза? Какое рекомендовать лечение? Список использованной литературы: Основная: 1. Гайструк А.Н., Гайструк Н.А., Мороз О.В. ,,Неотложные состояния в акушерстве''.- Винница, Книга- Вега .- 2006 .- С. 110-156. 2. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т., ,,Акушерство''.- Киев, Здоровье, 2000.- С. 156-182. 3. Рембез. ,,Оперативная гинекология''. Учебник для мединститутов.- СанктПетербург., 2005. С.156-180.