AM Safety ST 011 v0 A1 Guidance Doc

Расследование
инцидентов:
МЕТОДИЧЕСКОЕ
РУКОВОДСТВО
V0 – 11.11.2008
РАССЛЕДОВАНИЕ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
(ИНЦИНДЕНТОВ): РУКОВОДСТВО
1.
Вступление
Расследование несчастных случаев является ключевым элементом в Программе по вопросам здоровья и
безопасности труда. Целью данного методического руководства является помощь в разработке логичного и
эффективного процесса расследования несчастных случаев с целью предотвращения повторения аналогичных
случаев. Процесс расследования несчастных случаев вовлекает в себя четыре взаимосвязанных действия: сбор
данных по случаю, описание обстоятельств, определение основных факторов и разработка профилактических и
корректирующих мероприятий.
2.
Что подразумевается под несчастным случаем (инцидентом)?
Инцидент- это незапланированное происшествие, приведшее или не приведшее к травме или повреждению. Под
словом инцидент так же подразумеваются «случаи, которые бы могли привести к травме или повреждению».
Инцидент, который не привел к травме или повреждению является возможностью исправить что-либо до
происшествия травмы, потери или повреждения.
Инциденты не происходят “случайно”. Они происходят когда:
·
Люди выполняют работы небезопасным способом; и/или,
·
Наличия небезопасных условий труда.
При происшествии инцендента, необходимо немедленно доложить о нем, для того что бы могли быть приняты
соответствующие меры.
3.
Почему мы должны расследовать инциденты?
Не один из инцидентов не должен восприниматься как “приемлемый”. Поэтому все инциденты должны
расследоваться.
Тщательное расследование позволяет нам лучше понять основные факторы. В свою очередь, которые используются
для того, что бы лучше понять и определить существующие проблемы, связанные с работой и как-либо повреждения,
предоставить базу для эффективного решения, что позволит предотвратить дальнейших инцидентов и травм.
Профилактика инцидентов подразумевает помощь людям в выполнении их рабочих обязанностей безопасно и
поддержание безопасных условий труда постоянно.
4.
Каким образом мы расследуем инциденты?
Процесс расследования инцидентов вовлекает в себя четыре взаимосвязанных действия: сбор данных по случаю,
описание обстоятельств, определение основных факторов и разработка профилактических и корректирующих
мероприятий. Но, не смотря на то, что каждое предыдущие действия является основой для последующего, вы всегда
можете в процессе расследования возвращаться на предыдущие действия, таким образом, используя циклический
подход (многократное возвращение обратно для повторного рассмотрения), например, при описании обстоятельств
могут возникнуть дополнительные вопросы, требующие сбора дополнительной информации.
AM Безопасность ST 011 A1 Методический документ – дополнение к АМ Стандарту по Расследованию несчастных случаев
Стр. 1из 5
Сентябрь, 2008
Расследование инцидентов:
МЕТОДИЧЕСКОЕ
РУКОВОДСТВО
Сбор данных по инциденту
Первым шагом в процессе расследования инцидентов является сбор данных связанных с работой приведшей к таким
последствиям (инциденту). Это может быть информация о персонале, заданиях, оборудовании и условиях работы,
окружающей среды. Сбор данных является очень важным моментом, так как это дает нам основание для
последующих действий расследования.
В качестве ведущего расследующего, организовывающего и проводящего расследования, как правило, выступает
супервайзер (непосредственный руководитель: мастер, бригадир и т.д.) того места, где произошел случай.
При смертельном или значительном случаи предприятие должно привлекать высшее руководство с
других предприятий АрселорМиттал для поддержки в расследовании.
Расследование инцендента должно начинаться как можно быстрее с визита на место происшествия:
·
Так как все еще находится в «свежем» состоянии;
·
не все еще знают о происшествии; и,
·
до того, как произойдет подобный случай.
Но не смотря на все это, расследование инцидентов должно начинаться только после того, как место происшествия
безопасно и были приняты все необходимые меры по оказанию помощи пострадавшему. Если же место происшествия
несет потенциальную опасность все еще, необходимо принять немедленные меры по изоляции данной территории с
целью обеспечения сохранения каких-либо сведений о произошедшем до того, как эта информация будет повреждена
или убрана с места происшествия.
Как минимум должна быть собрана следующая информация:
·
Дата и время инцендента– включая дату и время когда было о нем доложено (если они отличаются)
·
Место происшествия: Бизнес юнит/Производство, подразделение плюс конкретный участок этого
подразделения (например, здание, линия, печь, номер колоны, дорога, пролет, наименование оборудования)
·
Информация о работнике (если получил травму): имя, таб.номер, код постоянной работы, код работы во
время инцендента (если отличаются), дата начала работы
·
Информация о супервайзоре (непосредственном руководители, ответственный за проведение работ, мастер,
начальник участка): имя, таб.номер, должность
·
Диагноз: тип травмы и травмированная часть тела
·
Подробности по любому задействованному оборудованию, включая тип, модель, идентификационный номер,
размер, вес и др.В некоторых случаях могут даже требоваться фото, видео и т.д. для предоставления
очевидной информации.
·
Соответствующая документация – по обучению, письменная процедура выполнения работ, инструктаж по
выполнению данной работы, безопасная практика выполнения работ, протоколы совещаний по ТБ,
коммуникация по ТБ (распространяемая информация), документация по подрядчикам.
Вся значительная информация и находки должны подтверждаться данными, основанными на фактах.
В зависимости от инцендента, необходимо допросить следующих людей, так как их показания могут внести
определенный вклад в расследование:
·
Травмированного, если есть такая возможность
·
Свидетелей
·
Мастера участка
·
Других работников выполняющих ту же самую работу или работающих на том, же самом участке;
·
Людей, которые бы могли каким-либо образом посодействовать учитывая их знания оборудования,
процедура или прошлый опыт (например, обучающие, слесари-ремонтники, инженера, охрана)
AM Безопасность ST 011 A1 Методический документ – дополнение к АМ Стандарту по Расследованию несчастных случаев.
Стр. 2 из 5
Сентябрь, 2008
Расследование инцидентов:
МЕТОДИЧЕСКОЕ
РУКОВОДСТВО
·
·
Персонал УОТ и ТБ
Представителей комитета по здоровью и безопасности труда– по необходимости
Люди должны опрашиваться по отдельности во избежание влияния слов одного на другого.
Так же рекомендуется все их слова документировать, особенно если ведется расследование
серьезного случая (или потенциально серьезного). В таких случаях, пострадавший и основные
свидетели должны в письменной форме предоставить описание обстоятельств приведших к
инциденту. Эти показания могут быть написаны как рукой работника, так и другим человеком.
Проведению расследования должно уделяться особое внимание, в особенности интервью
(опросу), в тихом и контролируемом месте. Для того, что бы собрать как можно больше
подробной и полезной информации рекомендуется назначить специальных людей в помощь
ведущему расследующему (например, помощь в написании каких-либо пометок).
В дополнение к объяснительным, с целью обеспечения как можно более полной
информации и объяснения происшедшего которое привело к инциденту, следующие
вопросы могут быть заданы пострадавшему:
· Выполнял ли он свою обычную работу?
· Какая работа (задание) выполнялось им на момент инцендента?
· Каков был изначальный план работ (или задания)?
· Поменялось ли что-то в ходе работ (выполнения задания)?
· Произошли ли какие-либо изменения в процессе работы, либо нововведения?
· Так как инциденты не всегда происходят из-за конкретного происшествия, имелись ли
какие-либо физические, когнитивные и/или связанные с окружающей средой
обстоятельства утяжеляющие работу и сверхурочные?
· Были ли какие-либо недовольства со стороны других?
Описание обстоятельств
Построение обстоятельств может выполняться путем воссоздания соответствующих событий
и последствий в хронологии событий. Это может быть очень не простой работой, особенно
если данных меньше чем достаточно и они достаточно не точны. Так же может быть так, что
данные могут противоречить друг другу. Поэтому сбор группы для рассмотрения данных по
инцендента в соответствующие временные рамки может помочь в определении и построении
наиболее вероятных обстоятельств.
Определение основных факторов
Инциденты, вовлекающие последовательность событий или последствия произошедши при
выполнении работ, или до ее начал, и завершились незапланированным действием. В рамках
обстоятельств и последствий причинными факторами могут быть небезопасные условия труда
или какие-либо действия.
Ключом анализа причин инцендента является проработка последовательности событий и
постоянная постановка вопроса “ПОЧЕМУ?” пока не будут определены все причины.
AM Безопасность ST 011 A1 Методический документ – дополнение к АМ Стандарту по Расследованию несчастных случаев. Стр. 3 из 5
Сентябрь, 2008
Расследование несчастных
случаев: МЕТОДИЧЕСКОЕ
РУКОВОДСТВО
Анализ причин не является средством нахождения и присвоения вины за происшествие инцендента. Обвинение
направлено на единичную причину, в то время как профилактика основывается на выявлении множества причин. В
подавляющем большинстве инцидентов причинами, как правило, является плохая система руководства. Очень важно
определить точную причину, или хотя бы наиболее вероятную, тогда могут быть разработаны действительно
эффективные корректирующие и профилактические мероприятия.
4.3.1 Анализ Основных Причин и Анализ Принципиальных Решений (АОП/АПР)
Анализ основной причины подразумевает построение графической схемы последовательности событий и основных
факторов происшествия инцендента. На каждое следствие есть причина. Достижения корня вопроса и есть процесс
определения причин. Как правило, причина не одна, а система причин. Дальнейшей техникой анализа основных
причин является “Анализ принципиальных решений”, который позволяет нам понять мотивацию или причину позади
любого принятого ‘решения’ или действия, которое привело к инциденту (следствию).
Даже если анализ основной причины показал что ‘критическое решение’ было принято кем-то, все равно необходимо
задать вопрос “Что этот человек планировал сделать?” Это поможет воссоздать понимание типа решения или
действия приведшего к следствию и приведет к дальнейшему анализу лежащих в основе поведенческих
предшествующих факторов.
Для дополнительной информации по АОП/АПР подходу см. Методическое руководство по Анализу Основных
Причин /Анализу Принципиальных решений. (дополнение к стандарту расследования несчастных случаев).
4.4 Разработка корректирующих и профилактических мероприятий
Решение по тому, какие меры необходимо принять для того, что бы предотвратить подобные случаи в будущем и
скорректировать имеющиеся проблемы должно приниматься на основании причинных факторов. Возможно,
обращение к индивидуальной проблеме не является эффективным методом (например, повторный инструктаж одного
работника). Возможно, необходимо учесть все ситуации, при которых возможно происшествие подобного случая и
применит профилактические меры так же и к этим ситуациям.
Необходимо разработать специальный план мероприятий для обеспечения:
·
Как немедленных так и долгосрочных решений
·
“Кто” является ответственным за исполнение мероприятие должно быть четко обозначено
·
Четкая установка сроков окончания работ
·
Завершения мероприятий
·
Обсуждения результатов внедрения мероприятий для определения их эффективности, а так же
соответствующее функционирование принятых решений
Если человек проводящий расследование не имеет прав на установку, каких либо мероприятий, то ему необходимо
связаться с человеком высшим по должности для того, что бы они вместе могли установить соответствующие
мероприятия.
AM Безопасность ST 011 A1 Методический документ – дополнение к АМ Стандарту по Расследованию несчастных случаев. Стр. 4 из 5
Сентябрь, 2008
5. Документация по расследованию несчастных случаев
Все находки расследования несчастных случаев, включая все данные по соответствующему инцендента,
обстоятельства, причинные факторы, а так же профилактические и корректирующие мероприятия должны
документироваться. Материалы по расследованию должны храниться таким образом, что бы всегда имелся
легкий доступ к ним с целью использования:
·
в сравнительной оценки с другими случаями
·
для статистического анализа
·
аудита эффективного применения и завершения процесса расследования
Если инцидент и принятые меры каким-либо образом применимы к другим бизнес областям/отделениям или участкам,
и они не были вовлечены до настоящего момента в расследование инцидентов, копия расследования должна быть
разослана по этим бизнес областям/отделениям или участкам как можно быстрее.
AM Safety ST 011 A1 Guidance Doc - AM Global Incident Investigation.doc
September 2008
Стр 5 of 5