Тема: Лечение апикального периодонтита постоянных зубов с

Тема: Лечение апикального периодонтита постоянных зубов с незаконченным
формированием корней. Методы лечения: показания к выбору метода лечения, техника
выполнения, лекарственные препараты. Анализ эффективности лечения, прогноз исхода
лечения в зависимости от формы периодонтита и возраста ребенка.
Общее время занятия: 7 часов.
Мотивационная
характеристика
темы:
Периодонтит
постоянных
зубов
с
несформированными корнями у детей Республики Беларусь регистрируется довольно часто.
И является нередко причиной возникновения острых одонтогенных воспалительных
заболеваний челюстно-лицевой области, раннее удаление постоянных зубов и, как следствие
формирование аномалий прикуса. Поэтому своевременное и эффективно проведенное
лечение периодонтита постоянных зубов с незаконченным формированием корней у детей
способствует сохранению функции зуба и является профилактикой возникновения
одонтогенных очагов инфекции, зубочелюстных аномалий, общесоматической патологии.
Цель: научиться выбирать оптимальный метод лечения периодонтита постоянных зубов с
незаконченным формированием корней у детей. Освоить особенности эндодонтического
лечения незрелых зубов.
Задачи занятия
В результате освоения теоретической части данной темы студент должен знать:
1. показания к консервативным и хирургическим методам лечения периодонтита
постоянных зубов с незаконченным формированием корней у детей с учетом стадии
развития корня, состояния зоны роста, прикуса, общесоматического состояния ребенка.
2. Возможные пути оттока экссудата из периапикальной области при остром и
обострившемся периодонтите постоянных несформированных зубов.
3. Методы неотложной помощи детям с острым периодонтитом и с хроническим
периодонтитом в стадии обострения.
4. Особенности эндодонтического лечения постоянных зубов с несформированными
корнями.
5. Медикаментозные препараты, используемые для общего и местного лечения.
6. Критерии эффективно проведенного лечения постоянных зубов с незаконченным
формированием корней.
7. Особенности организации диспансеризации детей после лечения периодонтита
постоянного зуба с незаконченным формированием корней.
В результате выполнения практической части занятия студент должен уметь:
1. Выбрать оптимальный метод лечения периодонтита постоянных зубов с незаконченным
формированием корней.
2. Составить план лечения с учетом формы периодонтита и состояния зоны роста корня
зуба.
3. Выбрать медикаментозные препараты и пломбировочные материалы для проведения
эндодонтического лечения постоянных зубов с несформированными корнями.
4. Раскрыть полость зуба, провести инструментальную обработку корневого канала,
запломбировать его.
5. Назначить общее лечение в зависимости от формы периодонтита.
6. Составить план диспансерного наблюдения.
7. Оказать неотложную помощь при остром и обострившемся хроническом периодонтите
ребенку.
Требования к исходному уровню знаний: Для лучшего усвоения темы студенту
необходимо повторить:
– из фармакологии - лекарственные препараты, применяемы для премедикации, общего и
местного обезболивания и лечения периодонтита;
1
– терапевтической стоматологии – этиологию, патологию, клинику, методы лечения
апикального периодонтита;
– стоматологии детского возраста – возрастные особенности постоянных зубов у детей,
стадии формирования корней;
– из общей стоматологии – методы подготовки корневого канала к обтурации,
пломбировочные материалы, показания к их использованию.
Контрольные вопросы из смежных дисциплин:
1. Выберите препараты для общего лечения острого периодонтита и хронического в стадии
обострения:
а) антибиотики;
б) антисептики;
в) антигистаминные;
г) анестетики;
д) аналгетики.
2. Сколько каналов имеет второй премоляр верхней челюсти?
3.
4.
5.
6.
а) один;
б) два;
в) три.
В каком возрасте завершается формирование корней первых постоянных моляров?
а) 8 лет;
б) 9 лет;
в) 10 лет;
г) 11 лет;
д) 12 лет.
Какие препараты используют для медикаментозной обработки корневых каналов?
а) 3% р-р перекиси водорода;
б) 2% р-р фторида натрия;
в) паркан;
г) 3% р-р хлорамина;
д) гипохлорид натрия.
Какие материалы используют для обтурации корневых каналов?
а) ZnОЭ – паста;
б) пульперил;
в) гуттаперчивые штифты;
г) крезофен;
д) кальцийсодержащие пасты.
Методы подготовки корневых каналов и обтурации:
а) Step Back;
б) Crow – Doun;
в) сбалансированной силы.
Контрольные вопросы по теме занятия:
1. Морфологические особенности строения незрелых постоянных зубов. Проблемы
эндодонтического лечения их.
2. Методы лечения апикального периодонтита постоянных зубов у детей. Факторы,
определяющие выбор метода лечения.
3. Особенности эндодонтического лечения постоянных зубов с незаконченным
формированием корней и сохраненной зоной роста. Исход лечения.
4. Особенности эндодонтического лечения постоянных зубов с незаконченным
формированием корней в случаях гибели зоны роста. Прогноз лечения.
5. Лечение острого и обострившегося хронического периодонтита постоянных
несформированных зубов у детей. Неотложная помощь.
2
6. Организация динамического наблюдения детей после лечения периодонтита постоянных
зубов с незаконченным формированием корней. Цель, сроки наблюдения.
Учебный материал
Лечение апикального периодонтита постоянных «незрелых» зубов связано с рядом
трудностей, обусловленных, прежде всего, анатомо-физиологическими особенностями
строения корней.
Так, широкое апикальное отверстие мешает определению рабочей длины, создает
условия для легкого ранения периапикальных тканей и проталкиванию продуктов распада за
верхушку, способствует врастанию в канал грануляционной ткани, затрудняет высушивание
канала, делает невозможным формирование уступа у верхушки корня, наличие тонких
стенок корней создает определенные трудности при пломбировании каналов методом
латеральной конденсации.
При лечении периодонтита постоянных зубов у детей применяют консервативный
(терапевтический), хирургический и редко комбинированный методы.
При определении показаний к выбору метода лечения необходимо учитывать:
– функциональную ценность зуба (определяется на основании степени разрушения
коронки и состояния прикуса);
– состояние корней (степень их формирования на основании рентгенограммы);
– характер патологического процесса в периапикальных тканях и его распространение на
окружающие ткани;
– доступность канала для механической обработки;
– общесоматический, аллергологический анамнез и психоэмоциональное состояние
ребенка.
Решающее значение при выборе метода лечения периодонтита отводится
диагностической рентгенограмме зуба, которая проводится с целью выявления характера
изменений в периапикальных тканях, стадии формирования корня и определение длины
корня (рабочей длины).
Исходя из полученных данных, принимают решение о целесообразности и
возможности консервативного лечения зуба.
Ведущим методом терапии периодонтита постоянных «незрелых» зубов так же как и
сформированных является эндодонтическое лечение. В постоянных зубах с незаконченным
формированием корней метод получил название апексификации. Метод предусматривает
проведение ряда лечебных мероприятий, направленных на стимуляцию закрытия
верхушечного отверстия в постоянных зубах с незаконченным формированием корней и
некротизированной пульпой, и заключается в стимуляции образования минерализованной
ткани в области верхушки. Целью лечения периодонтита постоянных зубов с незаконченным
формированием корней является прекращение воспаления в тканях, окружающих зуб,
поступления микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в периапикальные ткани,
стимуляция восстановления костной ткани в области очага поражения, закрытие
верхушечного отверстия, формирование остецемента (кальцинированного) апикального
барьера.
При выполнении первого этапа эндодонтического лечения - удаления пломбы и / или
препарирование кариозной полости и раскрытия полости зуба - необходимо помнить о
меньшей толщине и плотности стенок незрелого зуба, большем объеме его полости и
необходимости создания удобного доступа к устьям корневых каналов, учитывая
топографию полости зуба.
После удаления распада пульпы из полости зуба и медикаментозной обработки ее,
переходят непосредственно к эндодонтическому лечению.
При лечении зубов с несформированными корнями необходимо использовать технику
“от коронки к апексу”. Распад пульпы из каналов может быть удален с помощью Н-файлов,
пульпэкстракторов, расширителей, с одновременной медикаментозной обработкой. Целью
медикаментозной обработки является растворение и удаление остатков тканей и бактерий из
3
канала, дезинфекция участков, которые не доступны для обработки внутриканальными
инструментами. Для медикаментозной обработки корневых каналов используют перекись
водорода, гипохлорид натрия 2,5% раствор, 0,5% раствор хлоргексидина и другие. При
проведении эндодонтических вмешательств в зубах с незаконченным развитием корней
необходимо помнить, что рабочая длина инструмента должна быть на 2 мм короче
рентгенологической длины корня. Промывание канала может быть затруднено из-за более
узкого устья, чем апикальная часть корня, и поэтому должно проводиться осторожно, без
большого давления, чтобы избежать попадания применяемых растворов в заапикальные
ткани. Для механической обработки стенок канала используют файлы больших размеров
(№25-50) с затупленным концом, работают в канале под наклоном, учитывая дивергенцию
канала в сторону верхушки. При несоблюдении этих правил возможно ослабление и без
того тонких стенок корня и травмирование клеток, которые способствуют закрытию
апекса.
Важным условием, обеспечивающим успех лечения периодонтита «незрелых»
зубов является соблюдение асептики и антисептики на всех этапах лечения и правильная
оценка состояния «зоны роста».
Если «зона роста» сохранена, о чем свидетельствует сохранение целостности
кортикальной пластинки лунки зуба, то важно не повредить ее. В таких случаях
недопустимы грубые эндодонтические манипуляции (выведение инструментов,
лекарственных средств и пломбировочного материала за верхушку) и внутриканальное
применение раздражающих и прижигающих средств. Целью лечения в таких случаях
является сохранение оставшихся тканей (или клеток) «зоны роста», которые могут
обеспечить рост корня на одну стадию и / или закрытие верхушки.
Если «зона роста» погибла,
о чем свидетельствует нарушение целостности
кортикальной пластинки лунки и наличие очагов деструкции костной ткани в
периапикальной области (на рентгенограмме), то в таких случаях особенно важно удалить
инфицированный предентин со стенок корневого канала, который может являться
источником интоксикации тканей периодонта и причиной дальнейшего увеличения очага
поражения даже после проведенного лечения и при рентгенологически, казалось бы,
хорошей абтурации канала.
После тщательной, аккуратной механической медикаментозной обработки и
высушивания канала на устьях канала можно оставить на 2-3 дня камфорофенол,
монохлорфенол, формакрезол и другие лекарственные препараты, обладающие
выраженным антисептическим действием, если ребенок устал или из канала ощущается
гнилостный запах. Но чаще проводится временное пломбирование канала
кальцийсодержащими пастами. Об эффективности их применения впервые сообщил
Kaiser в 1964 году. Порошок Са(ОН) 2 можно смешивать с камфоро-монохлорфенолом
(СМСР), метакрезил ацетатом, крезанолом (смесь СМСР с метакрезил ацетатом),
физиологическим раствором, раствором Рингера, дистиллированной водой или раствором
анестетика. Существуют официальные препараты на основе гидроокиси кальция
(“Metapex”, “Metapaste”, Calcipulp”) для временного пломбирования каналов. Можно
использовать пасту, приготовленную ex tempore, путем смешивания порошка гидроокиси
кальция с дистиллированной водой и глицерином в соотношении 2:1 до консистенции
густой сметаны (для внесения первой порции), затем пасту делают более густой.
Пломбирование каналов Са(ОН)2-содержащей пастой осуществляется до рабочей
длины корня зуба. Гидроксид кальция можно вносить в канал с помощью плаггера,
амальгамтрегера, каналонаполнителя, лентулы или шприца, при этом ограничитель на
инструменте устанавливают таким образом, чтобы его кончик находился на расстоянии 23мм от верхушки корня. После обтурации канала на введенную пасту оказывают легкое
давление бумажным или ватным шариком.
4
Полость в зубе заполняют цинкоксидэвгенольным или стеклоиномерным цементом.
Имеются сообщения, что апексификации способствуют и пасты на основе оксида цинка,
пасты с антибиотиками, паста Walkoff и Diaket.
После пломбирования, без предварительной рентгенографии, осуществляется
многократная замена корневой пломбы: через 1-3 - недели – если в канале определяется
рыхлая и влажная паста, через 3 месяца – если паста сухая, до образования апикального
барьера. На формирование последнего указывает наличие сопротивления у апекса при
введении в канал гуттаперчивого штифта и подтверждается рентгенологическими данными
(восстановление костной ткани в области очага деструкции и образование «кальцификата» в
области несформированной верхушки или остеоцемента).
Исход лечения периодонтита: если «зона роста» сохранена при адекватно
проведенном лечении, возможно формирование корня на одну стадию и закрытие верхушки.
Если сохранен только периодонтальный слой «зоны роста», то корень остается коротким,
канал широким, но верхушка корня формируется за счет цемента. При неадекватно
проведенном лечении возможно развитие острого воспалительного процесса челюстнолицевой области; гибель «зоны роста», развитие периапикального абсцесса со свищем или
без последнего, реже - радикулярной кисты челюсти.
Исход апексификации в зубах с погибшей «зоной роста» - может произойти закрытие
апекса за счет сохранения клеток Гертвиговской оболочки, но чаще образуется
кальцифицированный апикальный барьер в области несформированной верхушки корня и
иногда плотное соединительное образование или остеоцемент.
После формирования корня и закрытия верхушечного отверстия необходимо провести
пломбирование корневого канала гуттаперчивыми штифтами и постоянную реставрацию
коронки зуба. Пломбирование таких каналов лучше проводить методом горячей
вертикальной конденсации или латеральной конденсации, при этом апикальную опорную
поверхность можно создать с помощью размягченного гуттаперчивого штифта введенного
тупым концом со стороны верхушки. Однако, какая бы техника не применялась при
пломбировании канала, следует оказывать легкое давление, чтобы избежать раскола корня
или выдавливания образовавшегося барьера за верхушку.
Лечение острого или обострившегося хронического периодонтита постоянных
зубов с несформированными корнями:
Особенностью лечения ребенка в период острого и обострившегося хронического
одонтогенного воспаления является то, что вмешательства врача должны быть
максимальными и безболезненными. В первое посещение необходимо решить вопрос о
возможности и целесообразности сохранения зуба, исходя из: степени формирования корня,
тяжести и распространенности воспалительного процесса, состояния прикуса – и определить
наиболее рациональный путь оттока экссудата. Возможные пути оттока экссудата из
периапикальных тканей:
– через канал, если экссудат локализуется в области верхушки;
– через периодонтальную щель (нарушив целостность круговой связки зуба), если
образовался субгингивальный абсцесс;
– через надкостницу (периостомия) при выраженной периостальной реакции;
– через лунку – удалить зуб (при отсутствии показаний к терапевтическому лечению).
В первое посещение после решения вопроса о необходимости и возможности
терапевтического лечения зуба и адекватной анестезии раскрывают полость зуба. Проводят
механическую и медикаментозную обработку канала, высушивают и при наличии показаний
к разрезу пломбируют корневой канал кальцийсодержащей пастой и проводят временную
реставрацию. При отсутствии показаний к хирургическому вмешательству зуб можно
оставить открытым. Необходимо назначить в возрастных дозировках по показаниям
противовоспалительную терапию: противомикробные (антибиотики широкого спектра
действия,
сульфаниламиды
или
препараты
нитрофуранового
ряда);
5
гипосенсибилизирующие; анальгетики; общеукрепляющие. Контрольный осмотр ребенка на
следующий день.
После стихания воспалительных явлений тактика и методы лечения как при
хроническом периодонтите.
Лечение периодонтита постоянных зубов со сформированными корнями у детей не
отличается от такового у взрослых.
Показания к хирургическим методам лечения
Удалению у детей подлежат постоянные зубы:
– при значительном разрушении коронки зуба и невозможности проведения реставрации
или использования под протезирование;
– при безуспешности неоднократно проводимого эндодонтического и хирургического
лечения постоянных зубов;
– развитие или нарастание острых воспалительных явлений челюстно-лицевой области,
несмотря на проводимое лечение, или при невозможности проведения адекватного
лечения периодонтита постоянного зуба (перелом инструмента в канале, перфорация
корня и т.д.);
– при наличии показаний к ортодонтическому лечению с удалением зубов.
Диспансеризация
Целью диспансерного наблюдения постоянного зуба с несформированными корнями,
леченного по поводу периодонтита является контроль динамики патологического очага и
оценка эффективности проведенного метода лечения.
В амбулаторной карте отмечаются даты проведения рентгенологического контроля.
Осмотр осуществляется через 1-2-4 недели, 3-6-12-24 месяца после лечения зуба (до
окончания формирования корней и постоянного пломбирования корня).
Самоконтроль усвоения темы: после изучения темы для контроля качества усвоения и
выявления неясных вопросов предлагается решить ситуационные задачи.
Задача 1. Ребенку 8 лет. Жалобы на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при
(накусывании) жевании, повышение температуры тела.
Из анамнеза: вчера обратился к стоматологу по скорой помощи с жалобами на
приступообразную боль в зубе 36, усиливающуюся от горячего и при накусывании на зуб.
Была наложена параформальдегидная паста под дентинную повязку, после чего боль
усилилась и появилась припухлость щеки.
Объективно: температура тела 38,50С, асимметрия лица за счет коллатерального
отека мягких тканей в области нижней челюсти слева. В зубе 36 на медиально-окклюзионной
поверхности повязка, перкуссия резко болезненная, зуб подвижен, в цвете не изменен,
слизистая десны и переходной складки в области 36 гиперемирована, отечна, переходная
складка сглажена, болезненна при пальпации, прикус дистальный.
Составить план лечения и диспансерного наблюдения.
Задача 2. Ребенку 11 лет. Жалуется на наличие свища над зубом 11 в течение полугода. Зуб
не болел, но 3 года назад была травма.
При осмотре: 11 интактный, эмаль тусклая, серого цвета, на десне в проекции
верхушки корня 11 – свищ, подвижность I степени, перкуссия безболезненна. ЭОД = 120
мкА. На рентгенограмме: корень в стадии параллельных стенок, у верхушки корня
кортикальная пластинка альвеолы не прослеживается, имеется очаг деструкции кости с
неровными контурами 2х3 мм.
Составить план лечения и диспансерного наблюдения.
Задача 3. Ребенку 9 лет. Жалуется на ноющую боль в области зуба 22, усиливающуюся при
накусывании.
Из истории болезни: 4 месяца назад зуб 22 лечен по поводу среднего кариеса,
запломбирован химиокомпозитом.
6
Объективно: на дистальной поверэности зуба 22 пломба, краевое прилегание
нарушено. Перкуссия зуба болезненная. Десна на уровне верхушки зуба гиперемирована,
отечна, при пальпации болезненная. Электровозбудимость зуба 12 –10 мкА, зуба 22 – 110
мкА.
Составить план лечения и диспансерного наблюдения.
Задача 4. Ребенку 12 лет. Жалоб нет, явился с целью профосмотра.
При осмотре: зуб 25 изменен в цвете, на мезиально-окклюзионной поверхности
пломба с нарушенным краевым прилеганием. После удаления пломбы и раскрытия полости
зуба зондирование устьев корневых каналов безболезненное.
На рентгенограмме: кариозная полость сообщается с полостью зуба. Корневой канал
длиной 10 мм; широкий; у верхушки корня – округлый очаг просветления костной ткани с
четким контуром; кортикальная пластинка лунки сохранена; периодонтальная щель
расширена.
Составить план лечения и диспансерного наблюдения. Прогноз развития зуба.
Задача 5. Мальчик 10 лет жалуется на разрушении зуба 44 и кровоточивость из него при еде.
Из анамнеза: зуб прорезался 2 года назад (зуб 84 был удален преждевременно),
коронка зуба 44 быстро разрушалась.
При осмотре: коронка 44 разрушена на ¾, подвижность II степени.
На рентгенограмме: корень 44 длиной 5 мм, канал широкий, имеет широкое
сообщение с периодонтом, у верхушки корня – очаг просветления с неровными контурами
2х4 мм, кортикальная пластинка альвеолы разрушена. Кортикальная пластинка фолликула
зуба 45 разрушена в медиальной части.
Составить план лечения и диспансерного наблюдения.
Литература
Основная
1. Лекционный материал.
2. Мельниченко Э.М., Кармалькова Е.А., Яцук А.И., Попруженко Т.В. Пульпотерапия у
детей и подростков: современные подходы: Учебно-методическое пособие: МГМИ. –
Минск, 2001. – С.22-27.
1.
2.
3.
4.
Дополнительная
Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста. – 1987.
Кисельникова Л.П., Чибисова М.А., Рамм Н.Л. Применение гидроокиси кальция при
лечении постоянных зубов с осложненными формами кариеса // Детская
стоматология. – 2000. - №1-2.
Лечение детей при осложненных формах кариеса в зубах с незаконченным
формированием корней / Е.М.Елизарова, В.Д.Щеголь, Т.А.Смирнова и др. // Детская
стоматология. – 2000. - №1-2.
Соловьева А.М. Особенности консервативного эндодонтического лечения при
хроническом периодонтите в зубах с незаконченным формированием корней //
Детская стоматология. – 2000. - №1-2.
7