S-E-T*: ВОЗмОжНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИя В СЛУЧАЕ дЕгЕНЕРАТИВНО-ПРОЛИФЕРАТИВНых ИЗмЕНЕНИй В ТАЗОбЕдРЕННОм СУСТАВЕ
advertisement
№2, сентябрь 2009 лечебная физкультура S-E-T*: возможности использования в случае дегенеративно-пролиферативных изменений в тазобедренном суставе Mирослав Кокош, кафедра Мануальной Терапии, Академия Физической Культуры, г. Катовицы Рафал Гнат, Лех Войдыла, реабилитационная поликлиника Maximed, г. Быдгощ Яцек Манька, кафедра Физиотерапии, Академия Физической Культуры, г. Варшава ВСТУПЛЕНИЕ Тазобедренный сустав является одним из самых крупных и наиболее нагруженных суставов у человека. Он участвует в передаче сил из верхней части тела через таз к нижним конечностям и реакции опоры, действующей в противоположном направлении (опорная функция), одновременно позволяя нижним конечностям принимать практически любое положение в пространстве (двигательная функция). И поэтому тазобедренный сустав постоянно подвергается влиянию значительных внешних сил, которые часто равны массе тела (подфаза соответствующей опоры и подфаза отрыва пятки во время ходьбы) или даже многократно ее превышают (во время бега или скакания). В течение года головка бедренной кости подвергается почти 1,5 млн. компрессионно-тракционных циклов. В этом месте следует вспомнить, что функциональное состояние тазобедренного сустава в достаточно значительной иногда степени зависит от пространственной установки костей таза и поясничного отдела позвоночника. В профессиональной литературе эта связь часто называется пояснично - тазобедренный комплекс. ПРАВИЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ СУСТАВА Правильное выполнение тазобедренным суставом опорно–двигательной функции требует правильных механизмов пассивной и активной стабилизации, а также эффективного нервного контроля. ПАССИВНЫЕ СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ МЕХАНИЗМЫ Пассивные структуры, обеспечивающие стабильность тазобедренного сустава это: ■■ Устройство костных элементов. Головка бедренной кости, на 2/3 состоящая из шара диаметром около 4-5 см, своим размером тщательно подогнана к форме вертлужной впадины тазовой кости (это практически единственное реальное суставное соединение человека, в котором не выступает движение катания). Соответствие суставных поверхностей увеличивает достаточно сильную вертлужную губу. Углы: шеечно–бедренный (115-125°) и антеторсии шейки бедренной кости * начиная с 2008 методика NEURAC www.gazeta.madin.ru (10-25°) делают возможным полное соприкосновение суставных поверхностей в положении наибольшей нагрузки в тазобедренном суставе, т. е. в выпрямлении, приведении и внутреннем вращении (так называемой заблокированной позиции сустава, уменьшающей перенагрузку действующих структур). Определенное значение в улучшении противодействия тазобедренного сустава к внешним нагрузкам имеет микроархитектура костной ткани. Костные балки в районе бедренной и тазовой костей расположены дугообразно, образуя как бы две волнистые линии: нижнюю – растягивающуюся от подвздошной части шейки бедренной кости к верхней части суставной вертлужной впадины и верхнюю – бегущую от междувертлужной линии к нижней части вертлужной впадины. ■■ Толстый слой суставного хряща, образующий на вертлужной впадине месяцевидную поверхность (оставшуюся поверхность дна вертлужной впадины заполняет широкий слой жи­ро­вой ткани, служащей своеобразным амор­ти­затором). Также и в области головки бедренной кости ширина слоя суставного хряща, амортизирующего сотрясения в области сустава и улучшающего равномерное распределение нажима на всю суставную поверхность, не одинаковая. В местах максимальной нагрузки она в 2-4 раза толще, чем у основания головки бедренной кости. ■■ Крепкая и толстая суставная сумка (складывающаяся из продольных, косых и дугообразных волокон) крепится к краю вертлужной впадины по внешней стороне вертлужной губы и к междувертлужной линии бедренной кости, включая часть бедренной шейки; суставная сумка, усиленная в своем самом узком месте окружным слоем, слегка повернута относительно бедренной кости, что вызывает ее напряжение в выпрямленной позиции и расслабление в ситуации сгибания тазобедренного сустава. ■■ Связки, укрепляющие суставную сумку и ограничивающие диапазон движения: подвздошнобедренная связка (связка Bertini) верхняя и нижняя часть, лобково-бедренная, седалищно– бедренная, а также связка головки бедренной кости. Для лучшего понимания функции связок тазобедренного сустава показано в форме таблицы. (табл. 1) +7(831) 461-8786, 461-8886 9 Национальный естник изиотерапевта Таблица 1. Функции связок тазобедренного сустава Движение тазобедренного сустава, Связка вызывающее напряжение связки Верхняя выпрямление, приведение, внешнее часть вращение Подвздошнобедренная Нижняя выпрямление, приведение (легкое), часть внешнее вращение (легкое) выпрямление, отведение, Лобково-бедренная внешнее вращение выпрямление, приведение, Седалищно-бедренная внутреннее вращение Противодействие значительным внешним силам, каким подвергается тазобедренный сустав, требует соответствующего «мышечного корсета», позволяющего активно приспосабливаться к динамически изменяющимся условиям труда. Принимая во внимание факт, что пассивный аппарат обеспечивает стабилизацию тазобедренного сустава прежде всего с передней стороны (см. рис. 1a), действующие стабилизаторы расположены в основном со стороны позвоночника. Мышцы, расположенные более-менее параллельно с направлением расположения шейки бедренной кoсти, т. е. мышцы: грушевидная, внешняя запирательная, малая и средняя ягодичная, а также в некоторой степени большая ягодичная, внутренняя запирательная и гребешковая увеличивают сборность тазобедренного сустава, уменьшая тем самым перемещение относительно себя суставных поверхностей (меньшие повреждения от стирания), а также риск возникновения микротрещин в суставном хряще (меньшие усталостные повреждения). Следует вспомнить, что стабилизирующее действие вышеназванных мышц особенно эффективно в случае иммобилизации дистальной части нижней конечности (действия, происходящие в так называемых замкнутых кинематических цепях). Вышеназванные короткие стабилизирующие мыш­цы одновременно выполняют двигательные функции во время выпрямления, отведения и вращательных движений тазобедренного сустава. 10 a b Рис. 1a. Расположение пассивных и действующих стабилизаторов в диапазоне тазобедренного сустава; Рис. 1b. Расстановка сил, действующих на тазобедренный сустав в условиях мышечного равновесия (левая сторона) и его нарушение (правая сторона) на основании Kapandji I.A [2] Движение тазобедренного сустава, вызывающее расслабление связки сгибание, отведение, внутреннее вращение сгибание, отведение, внутреннее вращение сгибание, приведение, внутреннее вращение сгибание, отведение, внешнее вращение Особенно это видно в случае действий, происходящих в так называемых открытых кинематических цепях, где дальняя часть нижней конечности свободно двигается в пространстве. Описывая механизмы действующей стабилизации тазобедренного сустава, нужно вспомнить о длинных мышцах, расположенных вдоль длинной оси бедренной кости. К этой группе относятся мышцы: большая, средняя и малая приводящие, нежная, полусухожильная и полуперепончатая. В случае сохранения равновесия сил между «короткими» мышцами, в основном выполняющими движение отведения, и «длинными» (приводящие мышцы), таз находится в позиции равновесия, а тазобедренные суставы равномерно нагружены (рис. 1в). УПРАВЛЯЮЩАЯ ФУНКЦИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Уже на основании вышеизложенного сокращенного описания можно утверждать, что пассивные структуры свою стабилизирующую функцию выполняют в крайних позициях. Однако большинство двигательных действий не требует полного диапазона движений, а тем самым в серединных секторах движения (также в так называемой нейтральной зоне) контрольные функции перенимают действующие структуры. Правильное выполнение ими своих заданий возможно только в ситуации правильного сенсомоторного контроля. В первую очередь это понятие обозначает сравнение, выбор и соединение в одно целое информаций, пересылаемых из экстеро- и проприоцепторов, их анализ с последующим выбором наилучшего движения (подбор соответствующих образцов мышечного напряжения), обеспечивающего сохранение локальной стабильности и удерживание глобального равновесия. В организме человека такая управляюще– контрольная петля имеет динамический характер, что позволяет несколько раз или даже многократно передавать информацию из рецепторов к эффекторам в течение одной секунды. Любое нарушение функции и/или структуры пассивных или действующих стабилизаторов вызывает мгновенную реакцию со стороны нервной системы, старающейся защитить перегруженную ткань. Однако такое изменение, даже если оно кратковременно является полезным, может оказаться вред­ным в течение длительного промежутка времени. лечить не болезнь, а больного лечебная физкультура НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ К факторам, вызывающим вторичные дегенера­ тивно–пролиферативные изменения в области тазобедренного сустава, относятся также врожденная дисплазия тазобедренного сустава, нарушения в период роста и развития, изменения травматологического характера, разного вида инфекции и воспалительные процессы, или, наконец, нарушения липидного обмена. Значительно слабее изучены механизмы, вызывающие так называемые первичные дегенеративные изменения. Возможно – в соответствии с теорией Rodina, представленной в начале 70 годов XX века – что внезапная, обычная аксиальная перегрузка суставных поверхностей, связанная с опозданием реакции со стороны контрольно-управляющей системы, может вызывать микропереломы костных балок. Это вызывает изменения эластичности подхрящевого слоя, а со временем иногда даже в значительной степени дегенерацию суставного хряща. Таким образом получается, что по крайней мере в некоторых случаях нарушение действующей стабилизации, связанное с ухудшением механизмов управления движением, может быть непосредственной причиной дегенеративно–пролиферативных изменений первичного характера. Независимо от причин, симптомы дегенеративных заболеваний выглядят похоже. ■■ Ограничение подвижности в соответствии с «моделью сумки» Сириакса. Со временем доходит до значительного иногда ограничения движений внутренней ротации, отведения, выпрямления и внешней ротации. ■■ Болевые симптомы, сосредоточенные в области большого вертела, в паху и в области тазобедренного сустава, которые могут иррадиировать в коленный сустав или поясничный отдел позво- №2, сентябрь 2009 ночника. Изначально субьективные признаки появляются только после длительной двигательной активности, со временем появляются все быстрее и чаще, становятся сильнее и длятся дольше. ■■ Нарушение двигательных возможностей, затруднение в принятии и удерживании статических позиций, связанных с нагрузкой задействованного тазобедренного сустава. В соответствии с теоретическими основами концепции S-E-T* – разработанной группой норвежских физиотерапевтов в конце 90х годов ХХ века – главной причиной большинства дисфункций органов движения можно признать нарушение равновесия между так называемыми глобальными и локальными мышечными группами. Изначально эта теория была использована для выяснения причин двигательных дисфункций в области позвоночника, где разделение на стабилизирующие локальные и двигательные глобальные мышцы кажется достаточно ясным. Как кажется, эти предположения можно использовать для выяснения причин вторичного нарушения функции (уменьшение силы и выносливости или даже атрофия одних мышечных групп, усиление напряжения и сокращение антагонистических мышц, изменения морфологии в области пассивных стабилизаторов или нарушение сенсомоторного контроля) в области периферических суставов. Нужно все-таки отдавать себе отчет в том, что в области суставов конечностей разделение на две вроде бы отдельные мышечные группы не является таким четким. Как уже раньше вспоминалось в этой статье, так называемые «короткие» мышцы тазобедренного сустава одновременно выполняют стабилизирующую и двигательную функции, а «длинные» мышцы отвечают не только за движение, но и поддерживают стабилизирующие механизмы. Перевод с польского: Наталия Древняк директор экспортного отдела «Meden-Inmed» Sp. z o.o »» Продолжение в следующем номере 11 www.gazeta.madin.ru +7(831) 461-8786, 461-8886
