Яичниковый цикл

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им . М.И. Пирогова
Рекомендации
Для студентов
при подготовке к практическому занятию
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный модуль №
Тема занятия
курс
Факультет
Акушерство
4
11
Клинические и физиологические
изменения в женской половой
системе в разные возрастные
периоды.
Нейроэндокринная регуляция
функции половой системы
6
Медицинский № 1
1
Винница
1.Актуальность темы:
Организм женщины в биологическом отношении существенно
отличается от организма мужчины . Это различие обусловлено комплексом
особенностей , связанных с репродуктивной функцией женщины. Такие
физиологические процессы , как менструация , зачатие , беременность , роды
сказывается на всей жизнедеятельности организма женщины.
Участие всех органов и систем организма женщины в деятельности
менструальной функции обусловлена биологическим предназначением
женщины - продолжение рода . Без менструальной репродуктивная функция
невозможна.
2 . Конкретные цели:
- определение нормального менструального цикла ;
- признаки , определяющие нормальный менструальный цикл;
- нейрон - гуморальная регуляция оварио - менструального цикла ;
- оценка функциональных методов диагностики яичников ;
- оценка полового развития девочки ;
- определение пременопаузального периода женщины ;
- оценка результатов гормональных обследований женщины.
3 . Базовый уровень подготовки:
Название предыдущей дисциплины
Нормальная анатомия
Нормальная физиология
Патологическая физиология
Патологическая анатомия
Полученные навыки
Признаки анатомической
особенности строения женских
половых органов
Физиологические изменения в
женском организме в разные
возрастные периоды
Патофизиологические механизмы
нарушения формирования женских
половых органов
Применение знания анатомических
изменений , что является причиной
нарушений менструальной функции
4 . Задания для самостоятельной работы во время подготовки к
занятию:
2
4.1 Перечень основных терминов и параметров , которые должен
усвоить студент при подготовке к занятию:
Препубертатный период
8-9 лет , с момента формирования
вторичных половых признаков до
менархе
Пубертатный период
От появления первых месячных до 15
лет
Собственно пубертатный период
От менархе до овуляторных циклов (
11-15 лет)
Юношеский период
( 15-18 лет) от регулярных месячных
до окончательного формирования
костного таза
Телархе
Развитие молочных желез (11 лет )
Пубархе
Оволосение лобка (11-12 лет)
Менархе
Первая менструация ( 12,5-13 лет)
Менопауза
Прекращение менструального
функции женщины (50-55 лет).
4.2 Теоретические вопросы к занятию:
1 . Признаки нормального менструального цикла ;
2 . Характеристика нормального менструального цикла ;
3 . Пять звеньев для осуществления нормальной менструальной функции;
4 . Гормоны гипоталамуса и их влияние на регуляцию менструального цикла
;
5 . Регуляция менструальной функции за счет гормонов гипофиза ;
6 . Яичниковый цикл : фолликулиновая и маточное фазы ;
7 . Маточный цикл Стадия пролиферации и секреции;
8 . Шеечный цикл;
9 . Тесты функциональной диагностики;
10 . Характеристика женских половых гормонов ;
11 . Физиологические изменения в организме женщины в разные возрастные
периоды :
11.1 период детства
11.2 препубертатный период
11.3 пубертатный период
11.4 период юношества
11.5 период половой зрелости
11.6 пременопаузальный период
11.7 менопауза.
4.3 Практические задания, которые выполняются на занятии :
3
1 . Определить признаки нормального менструального цикла ;
2 . Оценить половое развитие девочки ;
3 . Определить пременопаузальный период ;
4 . Оценить результаты гормонального обследования женщины ;
5 . Дать оценку гистологическому исследованию соскоба эндометрия ;
6 . Дать оценку тестам функциональной диагностики яичников
6.1 симптом зрачка ;
6.2 базальная температура ;
6.3 симптом папоротника ;
6.4 фолликулограмма ;
6.5 цитология влагалищного мазка .
7 . На фантоме провести зеркальный осмотр шейки матки и взятия мазков ;
8 . На фантоме провести бимануальное исследование .
5 . Содержание темы :
Во менструальным циклом понимают период времени от первых суток
предыдущего к первых суток следующей менструации .
Признаки физиологического менструального цикла :
1 . двухфазность ;
2 . Продолжительность менструации 3-7 дней ;
3 . Цикличность , продолжительность цикла постоянная ;
4 . Продолжительность цикла 21-35 дней ;
5 . Кровопотеря во время менструации 50-150 мл . ;
6 . Отсутствие болевых явлений и нарушений общего состояния организма.
Нормальный менструальный цикл и его нейрогуморальная регуляция :
Термином « менструальный цикл » определяют одно из проявлений
сложного биологического процесса в организме женщины , которое
выражается в закономерных циклических изменениях функции половой
системы . Одновременно возникают циклические колебания
функционального состояния и других систем женского организма: сердечно сосудистой , нервной , эндокринной . Менструальный цикл начинается с
периода полового созревания с колебаниями от 12 до 15 лет и продолжается
в детородном возрасте до 45-46 лет. Продолжительность одного
менструального цикла условно определяют от первого дня наступившей
менструации. Примерно у 60% женщин длительность менструального цикла
составляет 28 дней и только в 10-12 % - 30-35 дней.
Среди органов половой системы наиболее выраженные циклические
изменения наблюдаются в яичниках и матке. Основной их особенностью
является двухфазность , которая обусловлена циклическими изменениями
4
функции яичников фазой созревания фолликула с последующей овуляцией и
фазой желтого тела.
Нормальный менструальный цикл включает в себя три основных
компонента : циклические изменения в системе гипоталамус - гипофиз яичники ( яичниковый цикл) , циклические изменения в матке ,
преимущественно в эндометрии ( маточный цикл) , физиологические сдвиги
в различных функциях организма (так называемая менструальная волна) .
Несомненным условием для осуществления нормальной менструации
являются пять звеньев нервно -рефлекторной дуги , через которую проходит
регуляция функции половой системы , а именно :
1 . Коры головного мозга ;
2 . Подкорковой области (преимущественно гипоталамуса) ;
3 . гипофиза ;
4 . яичников ;
5 . Периферийных субстратов ( матки , влагалища) , которые определенным
образом реагируют на половые гормоны , так называемые органы - мишени.
Кора головного мозга. Локализация центров , регулирующих
деятельность половой системы в коре головного мозга , к настоящему
времени точно не установлена. Вместе с тем , есть сведения об участии
амигдалоидних ( миндалевидные ) ядер и лимбической системы в
нейрогуморальной регуляции полового цикла .
Гипоталамус. Ядра гипоталамуса группируются в основном в
переднее , среднее и заднее накопления и обладают специфической
секреторной функцией - производят нейрон -секреты . Эти нейрон -секреты
способны стимулировать выделение тропных гормонов и получили ранее
название разрешающих факторов. На данном этапе установлено , что кроме
ряда факторов ( гормонов) , которые действительно стимулируют выделение
тропных гормонов , есть другие , которые наоборот тормозят их выделения.
В связи с этим группа стимулирующих факторов называют Либерины , а
группу тормозящих - статинами . В гипоталамусе найдено 7 либеринов :
1 . АКТГ - рилизинг - фактор - кортиколиберин - КРФ ;
2 . Тиреотропин - рилизинг - фактор - тиролиберин - ТРФ ;
3 . Рилизинг - фактор фолликулостимулирующего гормона - фолилиберин ФСГ - РФ;
4 . Рилизинг - фактор лютеинизирующего гормона - люлиберина - ЛРФ ;
5 . Соматотропин - рилизинг - фактор Соматолиберин - СФ ;
6 . Пролактин - рилизинг - фактор пролактолиберин - ПРФ ;
7 . Рилизинг - фактор - меланостимулирующего гормона - меланолиберин МРФ ;
И 3 статина :
1 . Пролактин - ингибирующее фактор - пролактостатин - ПСФ ;
5
2 . Ингибиторный фактор меланостимулирующего гормона - меланостатин МРФ ;
3 . Соматотропные - ингибирующее фактор соматостатин .
Предполагается , что местом образования этих гормонов могут служить
нервные окончания ( синапсы ) , в которых также найдены биогенные амины,
которые стимулируют выделение этих гормонов с нейро- секреторных
клеток в капилляры портальной системы . Эти амины наряду с гормонами
периферийных желез действуют на гипоталамус по принципу обратной связи
, их рассматривают как регуляторы секреции и синтеза гипоталамических
нейрогормонов . Рилизинг -факторы (гормоны ) можно рассматривать как
своеобразные универсальные химические факторы , через которые
осуществляется передача нервных импульсов на эндокринную систему.
Нейросекрет гипоталамуса оказывают биологическое действие на
организм различными путями. Основным является парааденогипофизарный
путь - через вены , которые впадают в синусы плотной мозговой оболочки и
попадают в кровообращение . Меньшая часть нейрогормонов направляется
трансгипофизарно , через систему обратной вены в переднюю долю
гипофиза.
Гипофиз: С регуляцией менструального цикла в большей мере связана
передняя доля гипофиза , в которой производится 6 тропных гормонов тиротропин ( ТТГ) , соматотропный гормон ( СТГ ) , адренокортикотропный
гормон ( АКТГ ) , лактотропного ( ЛТГ ) или пролактин ,
фолликулостимулирующий ( ФСГ ) , лютеинизирующий ( ЛГ) гормоны.
Менструальный цикл также обусловлен последовательным повышением
трех гонадотропных гормонов ( ФСГ , ЛГ , ЛТГ ) . Это способствует
развитию и созреванию эстрогенов в первой фазе и повышением
прогестерона во второй фазе менструального цикла. В первой половине
цикла преобладает ФСГ , в середине цикла выделяется ФСГ и ЛГ , во второй
половине его - ЛГ и ЛТГ .
Яичниковый цикл: Благодаря регулирующему действию гормонов
гипофиза в яичнике происходит рост и созревание фолликула , овуляция с
выходом яйцеклеток , образование и развитие желтого тела , т.е. ритмические
изменения , которые составляют так называемый яичниковый цикл . Он
состоит из двух фаз - фазы роста фолликула , которая заканчивается
овуляцией ( фолликулиновой) и фазы желтого тела ( лютеиновой ) .
В первую фазу цикла гипоталамус производит ФСГ - РФ , который
вызывает секрецию гипофизом ФСГ , который прогрессивно повышается и
достигает максимума на 12-14 -й день , считая с 1 - го дня менструации. ФСГ
и ЛГ обусловливают дальнейший рост фолликула и развитие его до стадии
зрелости - граафова пузырька . Гонадотропные гормоны способствуют также
дифференциации стромы фолликула , в которой есть внешний и внутренний
слои , фолликулярный эпителий превращается в зернистую оболочку гранулезу , где образуются полости с жидкостью.
6
Яйцеклетка увеличивается в размерах и достигает в диаметре 100-1400
нм. Дальнейшая стадия развития фолликула - овуляция , перед ней
наблюдается изменение выделения как гонадотропных гормонов в гипофизе ,
так и стероидных гормонов яичника.
У большинства женщин овуляция наступает между 12 - м и 16 - м днями
цикла , наиболее часто - на 14-й день при 28 -ми дневном цикле , однако
может наступать от 8 - го до 19 - го дня . Овуляция наступает при сочетании
действия ФСГ , ЛГ и окситоцина .
Рабочий и созревающий фолликул производит эстрогенные гормоны ,
максимум которых приходит на овуляцию . Высокий уровень эстрогенов по
принципу обратной связи тормозит дальнейшую выработку ФСГ гипофизом
- во время овуляции секреция ФСГ снижается. Во вторую фазу цикла ,
которая начинается после овуляции , возникает постепенное увеличение
секреции ЛГ , под влиянием которого усиливается пролиферация клеток
гранулезы и фолликул разрывается . Эти клетки превращаются в лютеиновые
, окрашенные в желтый цвет , наступает их васкуляризация и в течение 3-4
дней формируется желтое тело , которое секретирует прогестерон и
некоторое количество эстрогенов. Желтое тело развивается в 4 фазы:
пролиферация , васкуляризация , расцвет , обратное развитие .
Под влиянием растущей секреции прогестерона и снижения выработки
эстрогенов начинается выделение ЛТГ , который вместе с ЛГ обеспечивает
эндокринную функцию желтого тела. ЛГ стимулирует секрецию
прогестерона и достигает максимума через 7-10 дней после овуляции. В
дальнейшем высокий уровень прогестерона по принципу обратных связей
тормозит секрецию ЛГ гипофизом и на фоне снижения в организме как
гонадотропных , так и стероидных гормонов , за 2-3 дня до наступления
менструации желтое тело претерпевает обратное развитие . Гормональная
функция его прекращается , исчезает характерный окрас (белое тело) .
В случаях оплодотворения яйцеклетки и наступления беременности
желтое тело интенсивно развивается и функционирует в течение первых
месяцев беременности.
Яичниковые циклы обусловливают характерные колебания эстрогенов в
организме. Кривая выделения эстрогенов в менструальном цикле имеет два
максимума : первый - во время овуляции , после чего их количество в
организме снижается , второй - в фазе развития желтого тела примерно на 1922-й день цикла.
При наступлении беременности яичниковые циклы прекращаются,
однако содержание эстрогенов в организме прогрессивно повышается.
Сначала это возникает за счет желтого тела, которое кроме прогестерона
производит и эстрогены . Затем функция образования этих гормонов
переходит к плаценте и плоду ( фето - плацентарный комплекс ) .
После родов в течение нескольких суток количество эстрогенов в
организме в организме женщины снижается почти до нуля и остается на
низком уровне до обновления менструации.
7
По мере приближения климактерического периода кривая эстрогенной
насыщенности организма постепенно снижается. После установления
менопаузы уровень эстрогенов резко снижается , однако несмотря на полное
отсутствие яичниковых циклов никогда не падает до нуля .
Маточный цикл: Постепенному повышению эстрогенов в организме в
фолликулиновой фазе яичникового цикла способствует гипертрофия клеток
биометрия . В лютеиновой фазе цикла под влиянием прогестерона возникает
гиперплазия клеток. При этом масса увеличивается на 2,5-10 г.
Наиболее выраженные сдвиги в течение цикла возникают в
функциональном слое эндометрия , который состоит из желез , выделяющих
слизь и эпителий.
В эндометрии во время менструального цикла наступают сдвиги в
эпителиальных клетках , строме и сосудах . Соответственно двум фазам
яичникового цикла - фолликулиновой и лютеиновой - в эндометрии
различают фазы пролиферации и секреции . Если оплодотворение не
состоялось , то после фазы секреции возникает третья фаза - десквамация (
менструация) .
Фаза пролиферации - это период с конца менструации до овуляции. Она
начинается со стадии покоя , то есть промежутка времени от конца
десквамации , которая наблюдается во время менструации , до начала роста
эндометрия. Десквамация заканчивается примерно на 4- й день цикла. После
этого в результате действия эстрогенов яичника возникает медленный рост
эндометрия , наступает так называемая ранняя пролиферативная стадия ,
которая продолжается 3-4 дня (до 7 -8- го дня менструального цикла регенерация) .
Дальнейшее увеличение концентрации эстрогенов в организме приводит
к наступлению средней пролиферативной стадии , которая длится до 10 -12го дня цикла .
Поздняя пролиферативная стадия заканчивается овуляцией .
Наступление овуляции не сразу отражается на состоянии эндометрия.
ФАЗА СЕКРЕЦИИ - это период после овуляции до наступления
менструации. Через 2 дня после овуляции в эндометрии появляются
характерные изменения , которые осуществляются под общим влиянием
эстрогенов и гестагенов.
Ранняя секреторная стадия продолжается первые 3-4 дня после овуляции
, средняя с 18-го по 20 -й день менструального цикла , поздняя секреторная
стадия наступает на 22- 23- й день цикла.
ФАЗА ДЕСКВАМАЦИИ : Характеризуется отторжением всего
функционального слоя эндометрия . Обычно количество менструальной
крови колеблется от 50 до 150 мл . По составу она значительно отличается от
крови , которая циркулирует в организме. В ней больше воды ( около 85 %) ,
меньше эритроцитов и лейкоцитов. Менструальная кровь не содержит
тромбина , протромбина и фибриногена и поэтому не сворачивается.
8
Примерно четвертая часть менструальной крови состоит из слизи , кусочков
эндометрия и эпителиальных клеток.
Определенная роль в остановке менструального кровотечения
принадлежит менотоксину , который представляет собой глобулин ,
образующийся при участии протеолитических ферментов в дегенерированых
тканях. Считают , что менотоксин , с одной стороны , стимулирует
гормонообразование ФСГ передней долей гипофиза , а с другой способствует сужению спиральных артерий эндометрия, уменьшает
кровопотерю.
Снижение эстрогенов перед менструацией стимулирует продукцию ФСГ
, который вызываетает яичниковый цикл .
Характерно , что не только система гипоталамус - гипофиз - яичники
влияет на состояние эндометрия , но и наоборот , эндометрий влияет на
функцию эндокринных органов. С эндометрия выделено биологически
активное вещество - утерон , которое по своему действию отличается и от
гипофизарных ( ФСГ , ЛГ , ЛТГ ) и от половых гормонов.
Шеечный цикл : В фолликулиновую фазу наблюдается рост клеток
слизистой оболочки шейки матки , наибольшей толщины она достигает к
моменту овуляции . В эту фазу менструального цикла постепенно
увеличивается секреция железами муцина от 60 мг до максимального
количества 700 мг в сутки, что также совпадает с овуляцией .
В лютеиновой фазе под влиянием прогестерона уменьшается размер
клеток , секреция муцина снижается и прекращается перед менструацией.
В зависимости от гормонального влияния изменяются и физико химические свойства цервикальной слизи : при максимальной эстрогенной
насыщенности ( при овуляции) повышается содержание воды , слизь
становится более тягучей . Реакция слизи изменяется от щелочной ( 7,5-8 ) - в
позднюю фолликулиновую - к кислой (6,5 ) - при уменьшении содержания
эстрогенов в организме.
Изменение физико - химических свойств цервикальной слизи
обуславливает различные варианты его кристаллизации , используемых с
целью диагностики при изучении гормональной насыщенности организма
женщины в норме и патологии.
Влагалищный ЦИКЛ : В первой половине менструального цикла (фаза
пролиферации ) возникает разрастание эпителия , в основном за счет клеток
базального слоя.
По мере приближения овуляции увеличивается также количество клеток
промежуточного слоя. Содержание гликогена в клетках обоих слоев растет.
На момент овуляции эпителий достигает максимальной толщины ( 150300 нм ) , в клетках поверхностного слоя наступает процесс созревания. В это
время возникает разрыхление всей толщи эпителия.
Во вторую половину менструального цикла (фаза секреции) прежде всего
прекращается рост эпителия ( уже в раннюю секреторную фазу) . На 17- й
день несколько уменьшается толщина влагалищного эпителия за счет того ,
9
что клетки поверхностного слоя разрыхляются , а базального уменьшаются.
Наступает Обильная десквамация .
Эти изменения связаны с действием прогестерона. В позднюю
секреторную стадию (на 23 -28 -й день ) наблюдаются деструктивные
изменения клеток , что связано с ослаблением действия гормонов ,
продолжается десквамация эпителия. Толщина его уменьшается до 120-150
мкм.
Существует тесная взаимосвязь между изменениями эпителия влагалища
и влагалищной десквамацией , которую прослеживают путем изучения
влагалищных мазков . Различное соотношение клеток мазка отражает
насыщенность организма половыми гормонами и функциональное состояние
яичников.
Циклические изменения соотношения гормонов в организме приводят к
изменениям реакции влагалищной секреции. Доказано , что эстрогены ( при
овуляции ) повышают кислотность до 4 - х (4,0 ) , а прогестерон снижает до 5
-ти ( 5,0) .
Характеристика гормонов :
К половым гормонам женщины относятся эстрогены и прогестерон.
Характерным среди эстрогенов является эстрадиол , эстрон , или фолликулин
, менее активным - эстриол. Эстрогены вырабатываются клетками
соединительнотканной и зернистой оболочек фолликула , в надпочечниках ,
жировой ткани и из андрогенов . По химической природе эстрогены близкие
к гормонам желтого тела , надпочечников и мужских половых гормонов. Все
они имеют стероидные кольцо и отличаются .
Яичники продуцируют в сутки в среднем 0,2-0,35 мг первичного
эстрогена. За менструального цикла производится около 10 мг эстрогенов ,
наибольшее количество перед овуляцией и в период развития желтого тела ,
наименьшая - в конце менструального цикла.
Эстрогены выполняют функции:
1 . Регенерация и пролиферация эндометрия ;
2 . Влияние на обмен веществ в организме ;
3 . Рост внутренних и наружных половых органов
4 . Рост и формирование костного скелета женского таза ;
5 . Рост молочных желез ;
6 . Обеспечение оволосения по женскому типу ;
7 . Во время беременности обеспечение роста матки , функциональной
перестройки нервно - мышечной структуры матки , поддерживают синтез
АТФ , гликогена , актомиозина , электролитов ;
8 . Имеют гипотермическое действие .
Сейчас промышленность производит : эстрадиола пропионат ,
эстрадиола бензоат , эстрон ( фолликулин ) , эстриол ( синэстрол ) ,
10
диэтилстильбестрола пропионат , акрофолин , этинилэстрадиол , микрофолин
.
Прогестерон - гормон желтого тела.
Гестагенные вещества , которые действуют по принципу прогестерона ,
называются гестагенами . Прогестерон принадлежит к стероидам ,
производится лютеиновыми клетками гранулезы желтого тела яичника во
вторую фазу яичникового цикла.
В период расцвета желтого тела производится 30-50 мг прогестерона в
сутки , в течение лютеиновой фазы 100-200 мг . Прогестероноподобным
действием отмечаются некоторые гормоны коры надпочечников (
дезоксикортикостерон , андрогены ) , которые могут превращаться в
прогестерон.
Прогестерон выполняет функции:
1 . Вызывает секреторную фазу в эндометрии ;
2 . Способствует сохранению беременности ;
3 . Имеет гипертермические действие
Чаще всего назначают оксипрогестерона капронат (12,5 %) , прогестерон
(1% , 2,5 %) , норколут , дуфастон , утрожестан , лютенил .
Андрогены - стероидные гормоны , которые влияют на белковый обмен ,
тормозят действие ФСГ гипофиза и процесс созревания фолликула в
яичнике.
Основные препараты : метилтестостерон , метиландростендион ,
метиландростендиол , Сустанон 250 , тестостерона пропионат .
Гонадотропные гормоны играют важную роль в регуляции оварио менструального цикла и во время беременности. Передняя доля гипофиза
выделяет ФСГ , ЛГ , пролактин . Плодное яйцо выделяет хорионический
гонадотропин . Этот гормон отличается сильным лютеинизирующим
влиянием . Задняя доля гипофиза выделяет питуитрин ( окситоцин +
вазопрессин ) и антидиуретический гормон.
Гонадотропные гормоны : гонадотропин сывороточный , профази .
Хорионический гормон выпускаются в виде хориогонина .
ИСПОЛЬЗУЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ :
1 . Базальная температура измеряется в прямой кишке утром в один и тот
же час.В первую фазу менструального цикла - ниже 37 градусов , во вторую 37,1-37,3 (действие прогестерона) .
2 . В цервикального канале стекловидная прозрачная слизь . В
последующие дни менструального цикла возникает постепенное расширение
маточного зева и увеличение количества цервикальной слизи. На момент
овуляции диаметр наружного зева шейки матки увеличивается. После
овуляции зияние наружного зева постепенно уменьшается и симптом «
зрачка » исчезает на 20-25 день менструального цикла. Небольшое зияние
11
наружного зева шейки матки сказывается + , среднее + + , а максимальное ( в
срок овуляции) + + + .
Способность шеечной слизи давать при высыхании кристаллы , которые
группируются по типу « листа папоротника » , впервые описана Папаниколау
. Этот феномен получил название кристаллизации шеечной слизи , «
арборизации » или « листа папоротника ». С 1 - го по 5 -й день
менструального цикла препараты имеют аморфный вид и кристаллизация
отсутствует , на 6-8 -й день появляются ее следы , на 8-14 -й день кристаллы
постепенно сливаются и кристаллизация достигает максимальной
выраженности на момент овуляции. Через 24 часа после овуляции в
начальной прогестероновой фазе начинается разрушение « листа
папоротника ». Фигуры кристаллов под влиянием прогестерона становятся
фрагментированными в результате полного разрушения древовидной
кристаллизации.
Возникновение кристаллизации шеечной слизи при высушивании
обусловлено физико - химическими нарушениями в его коллоидном и
электролитного составе , которые возникают в течение менструального цикла
под влиянием женских половых гормонов - катаболитов обменных процессов
.
У женщин , страдающих цервицитом , маточными кровотечениями , у
девственниц вместо исследования степени кристаллизации шеечной слизи
можно использовать мазки слизи носа , в которых найдены такие же
варианты типов кристаллизации соответственно фазам менструального
цикла.
3.Изменение химического состава содержимого влагалища (
количественное определение липоидов , содержания глюкозы ) .
4.Изменение состава крови (тест с определением числа тромбоцитов и
эозинофилов в периферической крови ) .
5.Внутрикожные пробы (как тест определения чувствительности кожи к
половым гормонам ) .
6.Специальный гинекологический анамнез: процесс становления
менструальной функции , время менархе , изменения ее в юношеском
возрасте , появление и темп развития вторичных половых признаков ,
появление и развитие клинических признаков нарушений менструальной
функции , уточнения применяемых ранее методов исследования ,
назначенных ранее препаратов , доз и продолжительность лечения. Наиболее
подробно изучают особенности детородной функции - время наступления
первой и интервал между последующими беременностями , их течение ,
течение родов , послеродового и послеабортного периодов , величина
кровопотери и прочее.
7.Объективное исследование : внешний вид больной , выраженность
вторичных половых признаков , показатели физического развития , оценка
степени развития молочных желез , антропометрия , соотношение
показателей роста и массы подкожного и жирового слоев.
12
8.Специальное гинекологическое обследование : эндоскопические
методы исследования .
9.Кульдоскопия - диагностический метод осмотра органов малого таза
через маточно - прямокишечное пространство. Лапароскопия - осмотр
органов малого таза оптическим инструментом , который вводится через
переднюю брюшную стенку в брюшную полость.
10.Газовая рентгенопельвиография или биконтрастна гинекография .
Показания : необходимость распознавания склерокистозных яичников ,
дифференциация между опухолью половой системы и экстрагенитальной
опухолью, диагностика пороков развития .
11.Рентгенологическое исследование области турецкого седла и других
костей таза.
12.Изучение функции щитовидной железы и надпочечников .
13.Гормональные пробы (основанные на изучении тех специальных
реакций , которые вызывает введение в организм того или иного экзогенного
гормона ) . Это пробы на стимуляцию и подавление действия гормонов.
14.Цитогенетическое исследование .
ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕНЩИНЫ
Организм женщины в биологическом отношении существенно
отличается от организма мужчины . Это различие обусловлено комплексом
особенностей , связанных с репродуктивной функцией женщины. Такие
физиологические процессы , как менструация , зачатие , беременность , роды,
кормление грудью , сказывается на всей жизнедеятельности женщины.
Главное отличие женского организма от мужского состоит в строении и
функции половых органов. Согласно анатомо -физиологическими
особенностями у женщины различают шесть периодов:
- Детство ;
- Половое созревание ;
- Половая зрелость ;
- Пременопауза ;
- Менопауза ; постменопауза.
ПЕРИОД ДЕТСТВА продолжается до 8- ми лет. В этот период половые
органы недоразвиты , матка маленькая (2-3 см ) , шейка матки длинная ,
влагалище узкое . Первичные ( примордиальный ) фолликулы в яичнике
находятся в начальных стадиях развития. Полового чувства нет.
Период полового созревания :
1 . Препубертатный - 8-9 лет , с момента формирования вторичных половых
признаков до менархе ;
2 . Пубертатный - от появления месячных до 15 лет.
13
В этом периоде выделяют:
- Собственно пубертатный период от менархе до овуляторных циклов ;
- Юношеский период от регулярных месячных до окончательного
формирования костного таза ( 15-18 лет).
В препубертатном периоде наружные половые органы увеличиваются за
счет жировой ткани. Более поверхностно размещается hymen . Влагалище
интенсивно растет и к 12-13 годам его размер достигает 63-65 мм.
Преобладают промежуточные и поверхностные клетки во влагалищных
мазках , больше палочек Дедерлейна , реакция влагалищного содержимого
кислая. Матка увеличивается , исчезает складчатость эндометрия , строма
делится на функциональный и базальный слои . В яичнике увеличивается
количество преантральних и антральных фолликулов.
В пубертатном периоде половые органы растут постепенно , приобретают
сходство с органами взрослой женщины . Влагалище достигает 80-90 мм ,
своды сформированы Кольпоцитограмма приобретает цикличность
изменений . Матка увеличивается и в 16 лет ее масса достигает 25 граммов.
Пусковым фактором полового развития является установление ритма
секреции гонадолиберина , с последующим установлением циклического
ритма , необходимого для овуляции. Под влиянием последнего происходит
созревание фолликулов в яичниках до стадии преовуляторных и продукция
эстрадиола.
Физиологическая особенность организма девочки - подростка
характеризуется нестабильностью эндокринно - вегетативной регуляции всех
соматических функций , в связи с постоянным его увеличением и развитием .
Каждая стадия периода полового созревания имеет свои особенности. В
препубертатный период ( 9-13-14 лет) наблюдается « прыжок роста ». Рост
девочки за год увеличивается на 6-8 см , развиваются кости таза. Уровень
гонадотропных гормонов повышается , появляются « пики » эстрогенов ,
активизируется функция щитовидной железы. С увеличением эстрадиола
связано начало развития молочных желез - телархе ( 11 лет). В дальнейшем
появляется оволосение лобка - пубархе (11-12 лет). При достаточном
развитии эндометрия , после « пика » лютеиновой гормона появляется первая
менструация - менархе ( 12,5-13 лет). Считается , что первые месячные
появляются при биологическом ( костном ) возрасте ( 12,5 + / -2 года , весе
тела 47,8 + / -0,5 кг , на уровне эстрогенов 10,0 мг / сут). У девочек с большей
массой тела менархе наступает раньше , когда жировой слой составляет 22 %
от общей массы тела. В жировой ткани происходит метаболизм эстрогенов и
их синтез .
После менархе девочка вступает во вторую стадию полового созревания
( с 13-14 до 17-18 лет) , в которой происходит установка ритма менструаций ,
дальнейшее физическое развитие (увеличение массы тела и таза ) . В этот
период у 1 /3 девочек менструальный цикл характеризуется
14
недостаточностью желтого тела , которые чаще носят характер
дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном возрасте .
В третьей стадии периода полового созревания - постпубертатной (с
первых овуляторных циклов) физическое развитие замедляется ,
увеличивается продукция прогестерона , стабилизируется функция
щитовидной железы.
на время появления и развитие периода полового созревания влияют
следующие факторы:
1 . Внутренние (наследственность , конституция , состояние здоровья , масса
тела)
2 . Внешние (климат , пищевая и физическая нагрузка ) .
Первые овуляторные менструальные циклы являются важным фактором в
период полового созревания , но они не указывают на половую зрелость.
Состояние половой зрелости характеризуется конечным формированием
организма девочки ,то есть появлением такого периода , когда половая жизнь
, оплодотворение , беременность , роды, кормление ребенка в жизни
женщины являются абсолютно нормальными функциями. Она способна
оценивать все , что с ней происходит , физически и психологически готова к
материнству .
Период половой зрелости - от 16 до 40-45 лет ( репродуктивный ) .
Устанавливается регулярный менструальный цикл . Девушка в 18 лет может
без вреда для здоровья выходить замуж , вести половую жизнь , беременеть ,
рожать ребенка.
ПЕРЕМЕНОПАУЗАЛЬНИЙ ПЕРИОД наступает в 45-49 лет и продолжается
2-4 года. В этот период функция яичников постепенно угасает , фолликулы
созревают , овуляция не наступает , желтое тело не развивается.
Менструации становятся длительными , частыми или наоборот появляются с
задержкой , затем на несколько месяцев их нет , а впоследствии они
прекращаются вообще.
При физиологическом течении климакса особых нарушений не
наблюдается , при патологическом же течении появляются нервно сосудистые расстройства , головная боль , ослабление зрения , зуд наружных
половых органов , приливы .
В начальной фазе климакса нарушается регуляторная функция
гипоталамо - гипофизорно - надпочечниковой - яичниковой системы
вследствие ее «уничтожения ». В этой системе сужаются сосуды , возникают
атеросклеротические наслоения на их стенках , недостаточность
кровоснабжения , и как следствие гипоксия тканей.
Далее наступает состояние нарушения гормонального гомеостаза между
гипоталамо - гипофизарной системой и яичниками , как следствие
нарушений первого этапа. Наступает недостаточность секреции рилизинг 15
гормонов гипоталамуса и соответственно гонадотропных гормонов гипофиза
, а именно лютеостимулирующего гормона.
Остается действующим только фолликулостимулирующий гормон.
Вследствие этого наступает третий этап - гиперэстрогенемия вследствие
персистенции или атрофии фолликулов и однофазного яичникового цикла (
гипергормональная фаза).
Гиперэстрогения способствует возникновению :
- Дисфункциональных маточных кровотечений ;
- Климактерических неврозов ;
- Доброкачественных и злокачественных опухолей ;
- Мастопатий .
Менопауза наступает в 50-55 лет , характеризуется прекращением
менструальной функции .
Постменопаузе - более 60 лет. В этот период медленно угасают функции
всего организма , в том числе и половых органов.
6.. Средства контроля: контрольные вопросы. тестовые задания.
Практические задания. Ситуационные задания.
6.1. Теоретические вопросы к занятию:
1 . Признаки нормального менструального цикла ;
2 . Характеристика нормального менструального цикла ;
3 . Пять звеньев для осуществления нормальной менструальной функции;
4 . Гормоны гипоталамуса и их влияние на регуляцию менструального цикла
;
5 . Регуляция менструальной функции за счет гормонов гипофиза ;
6 . Яичниковый цикл : фолликулиновая и маточное фазы ;
7 . Маточный цикл Стадия пролиферации и секреции;
8 . Шеечный цикл;
9 . Тесты функциональной диагностики;
10 . Характеристика женских половых гормонов ;
11 . Физиологические изменения в организме женщины в разные возрастные
периоды :
11.1 период детства
11.2 препубертатный период
11.3 пубертатный период
11.4 период юношества
11.5 период половой зрелости
11.6 пременопаузальный период
11.7 менопауза.
16
6.2.Практические задания, которые выполняются на занятии :
1 . Определить признаки нормального менструального цикла ;
2 . Оценить половое развитие девочки ;
3 . Определить пременопаузальный период ;
4 . Оценить результаты гормонального обследования женщины ;
5 . Дать оценку гистологическому исследованию соскоба эндометрия ;
6 . Дать оценку тестам функциональной диагностики яичников
6.1 симптом зрачка ;
6.2 базальная температура ;
6.3 симптом папоротника ;
6.4 фоликулограма ;
6.5 цитология влагалищного мазка .
7 . На фантоме провести зеркальный осмотр шейки матки и взятия мазков ;
8 . На фантоме провести бимануальное исследование .
6.3.Тесты для самоконтроля :
1.На функцию яичников влияют гормоны гипофиза
А.Фоликулостимулирующий гормон
В.Окситоцин
С.Пролактин
D.Лютеинизирующий гормон
Е.АКТГ
2.Гормоны гипофиза находятся с гормонами яичника в
А. прямой связи
В. обратной связи
3.ФСГ гипофиза влияет на выделение в яичнике
А.Естрогенов
В.Прогестерона
4.ЛГ гипофиза влияет на развитие в яичнике
А.Жолтого тела
В. роста фолликула
С. овуляции
5.Эстрогены производятся
А.В фолликуле яичника
В.В жировой ткани
С.В плаценте
17
6.Прогестерон производится
А.В желтом теле
В.В плаценте
7.Под влиянием эстрогенов в эндометрии проходит
А.Пролиферация
В.Секреция
С.Десквамация
8.Под влиянием прогестерона в эндометрии проходят
А.Секреция
В.Пролиферация
С.Десквамация
Д.Регенерация
9.В первую фазу менструального цикла в яичнике проходят
А.Дозревание фолликула
В.Овуляция
10.В вторую фазу менструального цикла в яичнике проходит
А.Развитие желтого тела
В.Образование гестагенов
С.Образование эстрогенов
11.Эстрогены вызывают следующее действие
А.Обуславливают развитие вторичных половых признаков
В.Способствуют гипертрофии молочных желез
С.Вызывают гипертрофию и гиперплазию эндо - и биометрия
Д. В больших дозах тормозят секрецию ФСГ
Е.Все перечисленное
12.Прогестерон вызывает следующее действие
А.Готовит матку для восприятия и оплодотворения яйцеклетки
В.Снижает основной обмен веществ
С.Способствует гипертрофии молочных желез
Д.Гипотермичное действие
Е.Все перечисленное
13.Овуляцией называют
А.Разрив фолликула и выход яйцеклетки в брюшную полость
В.Развитие желтого тела
14.В регуляции менструальной функции участвуют
18
А.Кора головного мозга
В.Щитовидная железа
С.Гипоталамус
Д.Гипофиз
Е.Яичники
15.Какие андрогены синтезируются в яичниках
А.Дегидроэпиандростерон
В.Андростендиол и тестостерон
С.Дегидротестостерон
16.В каких структурах яичника синтезируется прогестерон
А.В клетках желтого тела
В.В строме яичника
17.Какая фаза маточного цикла соответствует фолликулиновой фазе
яичникового цикла
А.Регенерация
В.Секреция
С.Пролиферация
Д.Десквамация
18.Какая фаза маточного цикла соответствует лютеиновой фазе яичникового
цикла
А.Секреция
В.Пролиферация
С.Регенерация
Д.Десквамация
19.Различают следующие фазы маточного цикла , кроме
А.Пролиферативная
В.Лютеиновая
С.Секреторная
Д.Фаза десквамации
Е.Фаза регенерации
20.К гонадотропным гормонам относят
А.ФСГ , ЛГ , пролактин
В.ФСГ , ЛГ , АКТГ
С.ТТГ , АКТГ , пролактин
Д.СТГ , ФСГ , ЛГ , пролактин
Е.ФСГ , ЛГ , АКТГ
21.В тканях яичника синтезируются эстрогены
19
А.В клетках гранулезы и внутренней тека- ткани
В.В строме яичника
С.В желтом теле
22.Действие эстрогенов в пубертатном возрасте , кроме
А.Сопутствуют оволосению на голове , ногах и руках
В.Сопутствуют развитию половых органов
С.Сопутствуют развитию вторичных половых признаков
Д.Сопутствуют формированию скелета по женскому типу
23.Как влияют эстрогены на функцию желез шейки матки
А.Сопутствуют образованию плотной пробки Кристелера
В.Сопутствуют образованию прозрачного тягучей слизи
С.Снижают секрецию слизистых желез шейки матки
24.Какие половые гормоны вызывают созревание костной ткани
А.Гестагены
В.Андрогены
С.Эстрогены
Д.Хориогонин
25.Пременопаузальний период - это период
А.От 45- ти лет до менопаузы
В.От 45 лет до 2 - х лет после менопаузы
С.От 40 лет до менопаузы
Д.40 -45 лет
26.Влияние эстрогенов на биометрий матки
А.Не действуют на биометрий
В.Сопутствуют росту мышечного белка
С.Вызывают атрофию миометрия
Д.Тормозят сократимость матки
27.Под влиянием каких гормонов происходит фаза пролиферации в матке
А.Эстрогены
В.Прогестерон
С.Пролактин
Д.Релаксин
Е.ХГ
28.Сколько фаз яичникового цикла
А.2
В.1
С.3
20
Д.4
29.Действие прогестерона на эндометрий
А.Атрофия миометрия
В.Пролиферация миометрия
С.Действие только после эстрогенной стимуляции
Д.Регенерация
Е.Десквамация
30.Влиянием каких гормонов обусловлена секреторная фаза менструального
цикла
А.Прогестерона
В.Эстрогенов
С.Пролактина
Д.Андрогенов
6.4.Ситуационные задачи:
Задача № 1 Девочка 15 лет жалуется на усталость , сонливость ,
раздражительность , беспокоит головная боль , беспокойство , тошнота , боль
внизу живота. Через три дня впервые появились кровянистые выделения из
влагалища.
Диагноз ? Тактика врача ?
Задача № 2 Девушка 13 лет за последний год выросла на 20 см , увеличились
молочные железы , началось оволосение лобка , появились признаки
феминизации фигуры , округлились бедра , формируется женский таз.
Месячные нерегулярные .
Диагноз ?
Задача № 3 У женщины месячные через 21 день , по 3 дня , потеря крови 100
мл . Перед месячными отмечает нагрубание молочных желез ,
незначительная ноющая боль внизу живота , раздражительность
Охарактеризовать менструальный цикл ?
Нуждается женщина в лечении?
Задача № 4 Девочка 15 лет жалуется на отсутствие месячных. Объективно :
астеническое развитие костного скелета по мальчишескому типу. Рост 168 см
, вес 40 кг.
Объясните причину отсутствия месячных ?
21
Задача № 5 Женщина 46 лет. Жалобы на метеолабильность , боль в костях ,
раздражительность , бессонницу, депрессию , тахикардию , частые головные
боли , приливы . Месячные нерегулярные , длительные , обильные .
Период жизни женщины ?
Задача № 6 Причина ановуляторных циклов у девушек в первой фазе
пубертатного периода ?
Задача № 7 В основе регуляции менструальной функции организма женщины
лежат процессы обратной связи.
Объясните эту связь ?
Задача № 8 При зеркальном осмотре шейки матки у молодой женщины на 21й день менструального цикла определяется симптом « зрачка ».
Характерно ли это для нормального менструального цикла ?
Задача № 9 На 13- й день менструального цикла у женщины 25 лет
определяется симптом амортизации шеечной слизи ( симптом «
папоротника» ) .
Характерно ли это для нормального менструального цикла ?
Задача № 10 При измерении базальной температуры у женщины 25 лет с
менструальным циклом - 28 дней после температуры 36,6-36,7 градусов по
Цельсию базальная температура поднялась на 0,5 градуса и достигла 37,2
градуса.
Дайте характеристику менструального цикла ?
6.5.ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ :
Задача № 1 Первая менархе .
Если в течение последующих менструальных циклов будет наблюдаться
нарастание расстройств общего состояния , необходимо провести
гормональное обследование ( эстрадиол , прогестерон , ФСГ , ЛГ).
Задача № 2 Первая фаза пубертатного периода . Телархе . Пелархе .
Задача № 3 Это нормальный менструальный цикл . Женщина лечения не
требует .
Задача № 4 Менархе наступает при достижении массы тела 47,8 + / -0,5 кг ,
когда жировой слой составляет 22 % от общей массы тела. В жировой ткани
проходит метаболизм эстрогенов , внегонадный их синтез , что приводит к
22
увеличению уровня эстрогенов , которые принимают участие в феминизации
.
Задача № 5 перименопаузального
Задача № 6 Симпатические связи между нейросекреторными нейронами
развиты недостаточно , выделение ЛГ и ФСГ имеет ациклический характер.
В этот период у 1 /3 девочек менструальный цикл характеризуется
недостаточностью желтого тела , но чаще носят ановуляторный характер.
Задача № 7 ФСГ стимулирует продукцию эстрогенов. Эстрогены в
избыточном количестве тормозят экскрецию ФСГ и стимулируют продукцию
ЛГ в гипофизе. ЛГ стимулирует секрецию прогестерона в яичнике. Как
только создается избыток прогестерона , по закону обратной связи
тормозится секреция ЛГ и стимулируется ФСГ.
Задача № 8 не соответствует . Отсутствует овуляция и лютеиновая фаза в
яичнике.
Задача № 9 Соответствует . Это предовуляционный период , конец
фолликулярной фазы яичника с достаточным количеством эстрогенов.
Задача № 10 Данная базальная температура соответствует нормальному
овуляторному циклу. На 14- й день состоялась овуляция , что подняло
температуру на 0,5 градуса по Цельсию.
Рекомендуемая литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Базовая
Акушерство і гінекологія : Підруч. для сімейних лікарів: В 2 т./ Мазорчук
Б.Ф., Жученко П.Г. – Київ, 2005. – Т.1. – 448с. Т.2. – 464с.
Гінекологія: Підруч. для акушерів – гінекологів, лікарів-інтернів, студ. вищ.
мед. навч. закл. освіти ІІІ-IV рівнів. Голота В.Я., Бенюк В.О. – Київ,
«Поліграфкнига», 2004. – 504 с.
Хміль С.В., Романчук Л.І., Кучма З.М. Акушерство.Тернопіль , 2008.- 618с.
Акушерство
Підручник
Автор: Грищенко
В.І.,
Щербина
М.О.
Видавництво: Медицина, Київ Рік видання: 2009 Сторінок: 410
Довідник студента з курсу акушерства та гінекології / Під ред професора В. О.
Потапова. Дніпропетровськ: цмк ддма, 2008. 40 с
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Галина Константиновна
Степанковская (ред.). — К. : Здоров'я, 2000. — 672с.
23
7. Запорожан
гінекологія.
472с.
8. Запорожан
гінекологія.
420с.
В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М.
Акушерство і
Підручник : у 2-х томах. Т.1. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.В.М. Цегельський М.Р., Рожковська Н.М.
Акушерство і
Підручник : у 2-х томах. Т.2. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-
Дополнительная
1. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. Москва, 2003. – 708с.
2. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з
гінекології на медичному факультеті - Венцківський Б.М. 2010
3.
Шехтман М.М Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.-М.:триада-Х,2010.- 812с.
4. Грищенко В.И. и соавт. Течение беременности и родов при
экстрагенитальных заболеваниях.-Харьков, 2005.-190с.
5. Грищенко В.И., Щербина Н.А., Гузь С.В. Перинатальная гипоксия.Харьков,2008.-123с.
6. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. Преревод с
английского под редакцией Кулакова В.И. 2005.-649 с.
24