КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГНОИНО- НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

На правах рукописи
ТАРАКАНОВА
Ольга Евгеньевна
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГНОИНОНЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
14.00.27 - хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
169
Нижний Новгород - 2009
Работа выполнена на кафедре хирургии ФПКВ ГОУ ВПО НижГМА
Минздрава и соцразвития РФ (ректор - Заслуженный деятель науки РФ,
доктор мед. наук профессор Б.Е.Шахов) на базе МЛПУ «Городская
клиническая больница №40» г. Нижний Новгород (главный врач И.А.Малиновская).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Мухин Алексей Станиславович
Официальные оппоненты:
• Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор
медицинских наук профессор Овчинников Вадим Александрович
(НижГМА)
• доктор медицинских наук профессор Бякин Сергей Петрович
(Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева)
Ведущая
организация:
Санкт-Петербургский
государственный
медицинский университет им. акад. И.П. Павлова (г. Санкт-Петербург).
Защита состоится « »
2010 г. в
часов на заседании
Диссертационного
совета
Д 208.061.01
при
Государственном
образовательном учреждении высшего профессионального образования
«Нижегородская государственная медицинская академия» (603005,
г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской
государственной медицинской академии (603081, Нижний Новгород,
ул. Медицинская, За).
Автореферат разослан «
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
»
2009 г.
В.В.Паршиков
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Сахарный диабет (СД) является самым распространенным эндокринным
заболеванием в мире, от которого страдают 4 - 5% населения планеты
(БякинС.П., 2001; Бахарев И.В., 2003). Стопа при СД является органоммишенью и характеризуется периферической полинейроангиопатией с
нарушениями трофики, протекающими на фоне вторичного иммунодефицита
(Дедов И.И., 1998). Синдром диабетической стопы (СДС) является не
столько
последствием
самостоятельным
и
диабетической
почти
микроангиопатии,
специфическим
сколько
осложнением
СД
(Овчинников В.А., 2005). Среди всех осложнений СД поражения стоп
встречаются у 25-80% больных, а у 15% развиваются язвенно-некротические
формы, часто приводящие к ампутациям (Светухин A.M., 2003). С СДС
связано 40 - 70% всех ампутаций нижних конечностей, число ампутаций
варьирует от 7 до 206 на 100000 населения в год (Международное
соглашение по диабетической стопе, 2000).
В 85%о случаев всем ампутациям, связанным с СД, предшествуют
язвенные дефекты стоп. В 50-70% случаев причиной ампутаций является
гангрена, в 20-50% - инфекция (Бурлева Е.П., 2009). Более 50% пациентов с
ампутацией подвергаются контралатеральной ампутации в течение 4 лет
(Dargis V., 1999). Увеличение абсолютного числа ампутаций сопровождается
омоложением этой категории больных (Степовой И.А., 2005). После
ампутации нижних конечностей осложнения наблюдаются у 64% пациентов,
средние сроки пребывания в стационаре составляют 58,2 - 65,7 дней, а у
каждого второго продолжительность жизни после операции не превышает
двух лет (Чур Н. Н., 2008).
Приведённые
данные свидетельствуют
о нерешённости данной
проблемы и целесообразности дальнейшей разработки новых тактических
подходов к лечению этой категории больных для снижения частоты
4
инвалидизации и летальности.
Цель исследования: создание комплексной лечебно-диагностической
программы
при
гнойно-некротических
осложнениях
синдрома
диабетической стопы.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Разработать диагностический комплекс оценки состояния стопы при
гнойно-воспалительных осложнениях синдрома диабетической стопы путем
создания патогенетически обоснованной классификации этого состояния и
разработки доступных скрининговых методов диагностики.
2. Выработать оптимальную хирургическую технику оперативного
пособия при синдроме диабетической стопы и внедрить ее в клиническую
практику.
3. Определить значение изменений иммунологических показателей при
синдроме диабетической стопы и оценить возможности их коррекции.
4. Усовершенствовать
способы
послеоперационной
реабилитации
больных с гнойно-воспалительными осложнениями синдрома диабетической
стопы.
5. Провести сравнительный анализ результатов лечения с применением
традиционных
и
предлагаемых
подходов
при
гнойно-некротических
осложнениях синдрома диабетической стопы.
Научная новизна
1. Предложена новая диагностическая программа комплексной оценки
состояния
стопы
при
гнойно-некротических
осложнениях
синдрома
диабетической стопы, позволяющая осуществлять дифференцированный
подход к лечению больных. Разработана патогенетически обоснованная
классификация
скрининговый
синдрома
диабетической
стопы.
диагностический тест выявления
Предложен
новый
гнойно-некротических
осложнений синдрома диабетической стопы - анкетирование.
2. Разработаны новые методики органосохраняющего хирургического
5
лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы.
3. Определены новые технические возможности послеоперационной
реабилитации больных с синдромом диабетической стопы.
4. В свете оценки изменений показателей иммунного статуса при
синдроме диабетической стопы разработана схема иммунокоррекции с
применением циклоферона.
Практическая значимость работы
1. Разработана программа оценки состояния стопы и доказана
необходимость индивидуального лечебного подхода к тактике ведения
больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической
стопы. Внедрение предлагаемой программы в клиническую практику
позволит сократить сроки госпитализации и предотвратить развитие тяжёлых
гнойно-некротических
конечностей
при
осложнений,
сахарном
ведущих
диабете,
а
к
ампутациям
также
нижних
уменьшить
число
необоснованных повторных операций.
2. Использование предложенной классификации обеспечивает выбор
оптимального тактического решения при синдроме диабетической стопы.
3. Разработанная методика ампутаций на стопе позволяет добиваться
первичного заживления ран и значительно снижает риск образования
повторных язв.
4. Предложенная схема иммунокоррекции с применением циклоферона
в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы
позволяет значительно повысить эффективность проводимой терапии.
5.
Доказана целесообразность использования в послеоперационном
периоде разгрузочных приспособлений из лёгкой «пляжной» обуви для
достижения
быстрейшего
заживления
язв
и
снижения
частоты
послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту:
1.
Разработанная
лечебно-диагностическая
программа
позволяет
6
осуществить дифференцированный подход к лечению больных с гнойнонекротическими осложнениями синдрома диабетической стопы и повысить
его эффективность.
2. Новые методики выполнения оперативного пособия при гнойнонекротических осложнениях синдрома диабетической стопы позволяют
получить положительные ближайшие и отдаленные результаты лечения.
3. Предлагаемая
методика реабилитации больных с синдромом
диабетической стопы общедоступна, обеспечивает оптимальные условия для
заживления ран.
4. Коррекция иммунологических нарушений циклофероном при лечении
больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической
стопы обеспечивает положительное воздействие на иммунный статус и
улучшает результаты лечения.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и
обсуждены: на научно-практической конференции «Актуальные вопросы
гнойных
Новгород,
заболеваний
2007),
XVI
и
послеоперационных
Российском
осложнений»
симпозиуме
по
(Нижний
хирургической
эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии»
(Саранск, 2007), IV Всероссийской конференции общих хирургов с
международным участием и Пленуме проблемной комиссии «Инфекции в
хирургии» «Раны и раневая инфекция» (Ярославль, 2007), Третьем
Международном хирургическом Конгрессе «Научные исследования в
реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008),
научных обществах хирургов
Нижегородской
области (2007, 2008),
расширенном заседании кафедры хирургии ФПКВ НижГМА (2009).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования
внедрены в практику отделения гнойной хирургии МЛПУ ГКБ №40 (г.
Нижний Новгород), хирургических отделений МЛПУ «Городская больница
скорой медицинской помощи имени М.Ф. Владимирского» (г. Арзамас).
7
Материалы диссертации включены в лекционный курс для хирурговкурсантов, клинических ординаторов и интернов кафедры хирургии ФПКВ
ГОУ ВПО НижГМА Минздрава и соцразвития РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 23 печатные работы,
в том числе одна в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
страницах
машинописного
текста,
Диссертация изложена на 170
состоит
из
оглавления,
перечня
сокращений, введения, трех глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и
38 таблицами. Список литературы включает 213 отечественных и 105
иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В исследование были включены больные с синдромом диабетической
стопы (СДС), которые проходили обследование и лечение в МЛПУ ГКБ №
40 г. Нижний Новгород за период с 1995 по 2008 г.г. - 681 пациент. Все
больные
имели
гнойно-некротические
поражения
стопы
на
фоне
осложнённого течения сахарного диабета (СД). Возраст пациентов колебался
от 23 до 88 лет, средний возраст составил 65,2±10,8 лет. Давность
заболевания СД составила от 0 до 45 лет (в среднем 14,3±6,3 года), давность
развития СДС - от 1 суток до 7 месяцев. Впервые выявленный СД был у 65
больных.
В исследовании также были изучены результаты обследования и
лечения
1740 пациентов, обратившихся в период с 2001 по 2007 г.г. в
кабинет «Диабетическая стопа» на базе поликлиники №37 г. Нижний
Новгород. Оценка результатов проводилась ретроспективно по данным
анализа медицинской документации.
Пациентам
проводились
общеклиническое
и
дополнительное
обследования. При клиническом обследовании оценивали общее состояние,
8
жалобы, общий вид раны, отек, характер отделяемого. Лабораторные методы
исследования включали определение: общего анализа крови, концентрации
общего белка, мочевины, креатинина, билирубина в сыворотке крови,
активности трансаминаз, тимоловой пробы, уровня средних молекул,
гликемического профиля, количественного содержания глюкозы в суточной
моче, наличия ацетонурии.
Рентгенологическими признаками диабетического поражения стоп были
остеопороз, деструкция костей, кальциноз артерий пальцев, стопы и голени.
Основным
инструментальным
методом
оценки
состояния
макроциркуляции был метод ультразвуковой допплерографии нижних
конечностей,
выполнявшийся
на
импульсно-волновой
допплеровской
установке аппарата «Acuson-128» (США). Для обследования использовали
датчики 5,0-7,5 МГц. Оценка микрогемодинамики осуществлялась датчиком
25 МГц в области
ногтевых валиков пальцев обеих стоп. Для
количественной оценки кровотока вычислялся лодыжечно-плечевой индекс
(ЛПИ).
Для исследования состояния периферической иннервации тканей
применялись клинические и инструментальные методы. Использовался
метод анкетирования. Оценка температурной чувствительности проводилась
при помощи устройства «Tip-term». Оценку вибрационной чувствительности
проводили с помощью градуированного неврологического камертона.
Степень нарушения болевой чувствительности изучалась путем нанесения
уколов иглой неврологического молотка. Тактильная чувствительность
оценивалась
по
нейропатического
оценка
нарушения
способности
монофиламента
больного
Semmes-Weinstein.
чувствительности
модифицированной шкалы NDS.
ощущать
производилась
прикосновение
Количественная
с
помощью
9
Для определения скорости уменьшения площади и эпителизации
язвенного дефекта в процессе лечения был использован планиметрический
метод Постникова Б.Н. (1949).
Гистологическому исследованию подвергались эпи- и периневральная
оболочки, мягкие ткани стопы, сосудисто-нервные пучки ампутированных
конечностей.
Цитологическое
исследование
мазков-отпечатков
ран
производили по методу Покровской М.П. (1942).
Бактериологическое
исследование
заключалось
в
проведении
микроскопии мазков раневого отделяемого по Граму и в выполнении посевов
отделяемого на питательных средах для выявления роста микроорганизмов.
Для оценки иммунного статуса определяли количество лейкоцитов и
лимфоцитов в периферической
крови, исследование Т- и В-звеньев
иммунитета, оценивали содержание иммуноглобулинов G, А, М.
Обработка полученных данных проводилась методом статистического
анализа.
При
проведении
статистического
анализа
использовались
следующие методы (Лукьянова Е.А., 2001): проверка
нормальности
распределения количественных признаков с использованием
Колмогорова-Смирнова
и
критерия
Пирсона;
проверка
критерия
равенства
генеральных дисперсий с помощью критериев Фишера и Кохрэна; критерий
Т Вилкоксона для связанных выборок и критерий U Вилкоксона-МаннаУитни для независимых выборок;
метод <р (угловое преобразование
Фишера); критерий Стьюдента. Расчеты проводились с использованием
компьютерной программы Statistica 6.O. При оценке качественных эффектов
применялся точный метод Фишера. Приводимые выборочные параметры
имеют следующие обозначения: М - среднее, m - ошибка среднего, п - объем
анализируемой подгруппы, р различий. Критическое
величина статистической значимости
значение уровня значимости принималось равным
5% (р<0,05).
В
нашем
исследовании
были
выделены
две группы
больных.
10
Отличительной
особенностью
распределения
пациентов
на
группы
сравнения служили тактические подходы в отношении СДС. Первую
(контрольную) группу составили больные, лечившиеся в клинике в 1995 1999 г.г. (п=264) с применением традиционных способов; анализ результатов
лечения проводился ретроспективно по данным медицинской документации.
Вторая (основная) группа - больные, лечившиеся в 2000 — 2008 г.г. (п=417) с
применением разработанного комплекса лечебных мероприятий, и анализ
результатов лечения которых оценивался проспективно. Распределение
больных по полу и возрасту представлено в таблицах 1,2.
Таблица 1
Распределение больных по возрасту и полу в контрольной группе
(п=264)
Возраст (годы)
Мужчины
Женщины
Итого:
20-29
0
1
1 (0,4%)
30-44
3
10
13 (4,9%)
45-59
11
41
52(19,7%)
60-74
31
107
138(52,3%)
75-89
12
48
60 (22,7%)
Всего:
57(21,6%)
207 (78,4%)
264(100%)
Таблица 2
Распределение больных по возрасту и полу в основной группе (п=417)
Возраст (годы)
Мужчины
Женщины
Итого:
30-44
3
6
9 (2,2%)
45-59
15
41
56(13,4%)
60-74
50
199
249 (59,7%)
75-89
27
76
103 (24,7%)
Всего:
95 (22,8%)
322 (77,2%)
417(100%)
11
Большинство пациентов в обеих группах - женщины, находящиеся в
возрастной категории от 60 до 74 лет (107 больных - 40,5% и 199 - 47,7% в
контрольной и основной группах соответственно).
В зависимости от глубины поражения тканей больные распределялись
следующим образом (табл. 3).
Таблица 3
Распространённость поражения тканей стопы по Wagner в контрольной
и основной группах больных
Степень
Количество больных
поражения
Контрольная группа (п=264)
Основная группа (п=417)
1
74 (28%)
87 (20,9%)
2
14 (5,3%)
81 (19,4%)
3
15(5,7%)
67(16,1%)
4
72 (27,3%)
143 (34,3%)
5
89 (33,7%)
39 (9,3%)
Таким
образом,
в
обеих
группах
высок
процент
больных
с
прогностически неблагоприятным течением (61% и 43,6% соответственно) 4 и 5 степени по Wagner.
У всех пациентов имелись одно или несколько сопутствующих
заболеваний. Лидирующее место по частоте выявления занимала патология
сердечно-сосудистой системы {12,1% и 78,2% страдающих ИБС и 75% и
74,1% - гипертонической болезнью в контрольной и основной группах
соответственно). Длительность некомпенсированного СД явилась причиной
развития других осложнений СД: нефропатии (83,8%), ретинопатии (84,9%),
кардиоваскулярной автономной нейропатии (73,9%).
Виды гнойно-воспалительных осложнений и их частота у пациентов по
группам представлены в табл. 4. Как видно из таблицы 4, большинство
составили больные с длительно незаживающими язвами, с наличием
12
гангрены стопы в виде некроза фаланги пальца или всего пальца, с наличием
остеомиелита, глубоких флегмон тыла и подошвенной поверхности стопы.
Таблица 4
Частота видов гнойно-воспалительных осложнений
Контрольная группа Основная группа
Виды гнойно-воспалительных
Итого:
процессов
(п=264)
Трофические язвы
20 (7,5%)
22 (5,3%)
42 (6,2%)
Длительно незаживающие раны
54 (20,5%)
65 (15,6%)
119(17,5%)
Флегмоны
14 (5,3%)
81 (19,4%)
95(13,9%)
Остеомиелит костей пальцев
9 (3,4%)
32 (7,7%)
41 (6%)
(п=417)
Остеомиелит плюсневых костей
6 (2,3%)
35 (8,4%)
41 (6%)
Сухая гангрена части стопы
35 (13,3%)
76(18,2%)
111(16,3%)
Влажная гангрена части стопы
37(14%)
67(16,1%)
104(15,3%)
Гангрена всей стопы
89 (33,7%)
39 (9,3%)
128(18,8%)
264
417
681 (100%)
Всего:
У
большинства
наблюдавшихся
была
диагностирована
нейроишемическая форма СДС (75,9%). Нейропатическая форма СДС была
выявлена в 18,4% наблюдений, ишемическая - в 5,7% (табл. 5).
Таблица 5
Распределение больных по форме синдрома диабетической стопы
Контрольная группа
Основная группа
Итого:
(п=264)
(п=417)
(п=681)
Нейроишемическая
199(75,5%)
318(76,2%)
517(75,9%)
Нейропатическая
48(18,1%)
77(18,5%)
125(18,4%)
Ишемическая
17(6,4%)
22 (5,3%)
39 (5,7%)
Всего:
264
417
681 (100%)
Форма СДС
Нарушения чувствительности были диагностированы у большинства
пациентов контрольной группы (93,6%), а у 16,3% больных нарушения
13
чувствительности носили необратимый характер. В основной группе
неврологические нарушения также были выявлены у подавляющего числа
пациентов (95,2%), причем почти у каждого пятого отмечены тяжелые
необратимые нарушения.
При исследовании степени ишемических поражений выявлено, что
только 18,4% больных не имели доказанной макроангиопатии, а половине
всех
больных
грозила
«высокая»
ампутация
в связи
с
наличием
некротических изменений на конечностях. В основной группе у 23 человек
(5,5%) ЛПИ был менее 0,4, еще у 116 больных (27,8%) ЛПИ был менее 0,6. В
целом кровоснабжение нижних конечностей по данным пальпации сосудов и
УЗДГ было на удовлетворительном уровне у 258 больных с СДС (61,9%).
Кровоток по мелким артериям стоп был
сохранен у всех пациентов с
нейропатической недеструктивной формой СДС.
Большинство больных - 517 человек из 681 (75,9%) - поступали в
стационар в состоянии средней тяжести, в тяжёлом состоянии - 19,1%, в
удовлетворительном - 3%, в крайне тяжёлом - 2%. 627 больных (92,1%)
поступили с клиникой выраженной декомпенсации СД, с высокой гликемией,
с глюкозурией, у 57% больных отмечалась кетонурия.
Была разработана анкета и проведено анкетирование 1740 больных,
обратившихся в кабинет «Диабетическая стопа» поликлиники №37 г.
Нижний Новгород. Выявлено, что большинство больных (1288 человек 74%) страдали СД 2 типа. Только 70% пациентов регулярно посещали
эндокринолога, а пользовались глюкометром для контроля гликемии лишь
7%. По данным анкетирования признаки диабетической полинейропатии
выявлены
у
1675 человек
Использование
информацию
о
(96,2%), ангиопатии -
анкетирования
позволило
пациенте
определения
для
у 915 (53,5%).
получить
«стартовую»
необходимых
методов
дополнительного обследования. Мы считаем анкетирование одним из
доступных и информативных методов диагностики СДС.
14
На основании анализа современной литературы и собственного
многолетнего опыта лечения больных с СДС была разработана и внедрена в
клиническую практику оригинальная классификация этого осложнения
сахарного диабета: 1) нейропатическая форма (лёгкая, средняя, тяжёлая),
наличие
медиокальциноза,
ишемическая
форма
нейроостеоартропатия
(компенсированная,
(стопа
Шарко);
2)
субкомпенсированная,
критическая); 3) нейроишемическая форма с указанием степени нейропатии
и ишемии. Данную классификацию следует применять в сочетании с
классификацией Wagner по глубине поражения мягких тканей.
На основании анализа исходных данных и результатов лечения была
выработана шкала прогнозирования результатов лечения. Использовались
следующие
прогностические
критерии:
1) выраженность
ангиопатии
(кровоснабжение на стопе по данным УЗДГ с определением ЛПИ):
компенсация (1-3 балла), субкомпенсация (4-8 баллов), критическая ишемия
(9-10 баллов); 2) выраженность нейропатии (0-5 баллов); 3) тяжесть гнойного
процесса: локальный процесс (1-3 балла), распространённый гнойный
процесс (4-6 баллов), прогрессирующая гнойная инфекция (7-8 баллов),
сепсис (9-10 баллов); 4) степень компенсации СД: компенсация (1 балл),
субкомпенсация (2-3 балла), декомпенсация (4-5 баллов); 5) сопутствующая
патология: наличие тяжёлой декомпенсированной патологии - сердечной,
почечной, печеночной недостаточности (4-5 баллов). Оценки (в баллах): 3-10
- хороший прогноз, 11-20 - удовлетворительный, 21-30 - сомнительный
прогноз для сохранения конечности, 30-35 - сомнительный прогноз для
жизни.
На основании
опыта лечения и анализа его результатов нами был
выработан алгоритм оказания помощи больным с СДС. Первостепенное
значение имеют следующие мероприятия: 1) хирургические вмешательства
на стопе (однократные или этапные): неотложные (при абсцессе, флегмоне) после короткой предоперационной подготовки, отсроченные (при поражении
15
пальцев, суставов, наличии очагов некрозов без абсцедирования) - попытка
локализовать гнойный процесс; 2) снижение степени декомпенсации СД
(назначение инсулинов короткого действия по индивидуальным схемам с
мониторингом уровня сахара крови); 3) антибиотикотерапия.
На этапе лечения проводятся следующие мероприятия: компенсация СД;
местное лечение ран; разгрузка стопы; корригируемая антибиотикотерапия;
при
нейропатии
назначение
препаратов
ос-липоевой
кислоты;
при
нейроишемической и ишемической формах - дезагреганты, антикоагулянты,
пентоксифиллин,
ангиохирурга;
ангиологическое
плановые
этапные
обследование
с
некрэктомии;
консультацией
ГБО;
коррекция
иммунологических нарушений; лечение сопутствующей патологии.
В нашем исследовании для оценки эффективности иммунокоррекции
был применён современный иммуномодулятор Циклоферон (ЦФ). В
исследование были включены 96 больных с СДС 3 и 4 степени по Wagner.
Выделены первая и вторая подгруппы. Рандомизация производилась при
помощи генератора случайных цифр. В первую подгруппу вошли 50
пациентов, которые, кроме базисной терапии, получали инъекции ЦФ; 46
пациентов второй подгруппы получали только базисную терапию. Пациенты
сравниваемых
подгрупп
были
репрезентативны
по
возрасту,
полу,
длительности заболевания СД, тяжести гнойно-некротического поражения
стоп. ЦФ вводили внутримышечно 1 раз в день по 250 мг на 1, 2, 4, 6, 8, 10,
13, 16, 19 и 22 сутки.
В обеих подгруппах больных при содержании лимфоцитов на нижней
границе нормы было выявлено нарушение соотношения их субпопуляций:
увеличение количества CD19+, уменьшение CD8+, снижение активности Тлимфоцитов, значительное повышение иммунорегуляторного индекса, Jg G
и А. Выявлен активированный тип иммунного статуса по гуморальному и
супрессированный тип по клеточному звеньям.
• Эффективность лечения ЦФ представлена в таблице 6.
16
Таблица 6
Эффективность лечения Циклофероном
Первая подгруппа
Вторая подгруппа
(п=50)
(п=46)
Клинический эффект*
46
39
Детоксикационный эффект**
45
31
Иммунокорригирующий эффект**
47
26
Показатели
(*)р>0,05;(**)р<0,05
Таблица 7
Динамика показателей иммунитета
Первая подгруппа (п=50)
Показатель
Лимфоциты (х109/л) **
1,2±0,12
После
лечения
2,6±0,2
Лимфоциты (%)**
До лечения
Вторая подгруппа (п=46)
1,3±0,13
После
лечения
1,6±0,1
До лечения
23,1±2,1
41,6±2,2
23,2±2,4
27,4±2,4
+
41,6±0,04
52,6±1,2
40,8±0,04
43,6±0,8
+
СОЗ -лимф. (хЦ)7л) **
0,71±0,03
1,2±0,6
0,70±0,05
0,81±0.3
СШ9'-лимф. (%) **
16,8±0,02
14,2±0,2
16,9±0,03
16,6±0,05
СЭ19'-лимф. (х107л)**
СОЗ -лимф. (%)**
0,34±0,03
0,24±0,02
0,34±0,04
0,31±0,03
+
53,1±0,05
56,6±2,2
54,2±0,02
55,1±0,3
+
0,86±0,06
1,15±0,4
0,87±0,05
1,13±0,3
+
5,6±0,2
18,2±0,4
5,5±0,2
10,6±1,2
0,1±0,1
0,36±0,1
0,1±0,05
0,22±0,1
CD4 /CD8 **
8,7±1,5
3,1±1,3
8,8±2,0
5,1±1,6
Ig G (г/л) **
16,3±1,1
12,1±1,2
16,5±1,2
16,3±1,4
IgA(rAn)**
4,71±0,2
2,3±0,4
4,72±0,4
4,2±0,6
Ig M (г/л) *
1,02±0,02
1,04±0,1
1,04±0,03
1,1±0,1
С04 -лимф.% *
С04 -лимф. (хЮ7л)*
С08 -лимф. (%)**
+
С08 -лимф. (хю7л)**
+
+
(*)р>0,05;(**)р<0,05
Динамика
показателей
иммунитета
при проведении
терапии ЦФ
представлена в таблице 7. У больных подгруппы, получавших ЦФ, отмечена
17
достоверная коррекция измененных показателей иммунитета, в то же время
во второй подгруппе при повторном иммунологическом обследовании
сохранялись выраженные нарушения. Таким образом, включение ЦФ в
программу комплексного лечения больных с СДС позволяет значительно
повысить эффективность проводимой терапии.
Виды оперативного лечения у больных основной и контрольной групп
представлены в таблице 8. Количество выполненных «больших» ампутаций
конечностей
являлось
основным
критерием
эффективности
лечения.
Последовательный органосохраняющий подход к лечению больных с СДС
способствовал достоверному снижению почти в 2 раза числа «больших»
ампутаций (табл. 8).
Таблица 8
Виды оперативного лечения
Характер операции
Вскрытие и дренирование
гнойников*
Ампутация пальцев
стопы**
Трансметатарзальная
ампутация стопы*
Ампутация голени*
Ампутация бедра**
Контрольная группа
Основная группа
31(18,2%)
87 (32,9%)
30(17,7%)
83(31,3%)
1 (0,6%)
8 (3%)
37
(21,8%)
71
(41,7%)
108
(63,5%)
33
(12,5%)
54
(20,4%)
87
(32,8%)
Две операции и более*
27 (15,9%)
42(15,8%)
Итого:
170 операций
у 147 больных
265 операций
у 222 больных
(*) р>0,05; (**) р<0,05
Из таблицы 8 видно, что в основной группе больных удалось сократить
число высоких ампутаций с 63,5 до 32,9% (из числа оперированных) за счет
обоснованных и выполненных в полном объеме "малых" вмешательств разрезов, ампутаций пальцев.
18
Была усовершенствована методика выполнения ампутаций I или V
пальца для лечения гнойно-некротических осложнений СДС. Предложено
осуществлять перепиливание I или V плюсневых костей в косом направлении
с созданием тупого угла на латеральных поверхностях плюсневых костей
(рис. 1). Данный способ ампутации приводит к сглаживанию выступающего
угла плюсневой кости, и, следовательно, в послеоперационном периоде
снижается риск возникновения некрозов, нагноения ран с угрозой ампутации
конечности (заявка на изобретение № 2008111009 от 21.03.2008). Нами
прооперировано по предложенной методике 57 больных, в течение года
после операции рецидива язв не выявлено, стопы опороспособны.
Рис. 1. Границы разреза и сформированная культя стопы.
Рис. 2. Инструмент для выполнения ампутаций на стопе.
Нами предложено приспособление для выполнения ампутаций на стопе,
где в качестве пилящего момента использована пилка Джигли, закрепленная
19
в держателе. Инструмент позволяет выполнять ампутации на уровне стопы,
в том числе резекции плюсневых костей с максимально бережным
отношением к тканям, так как позволяет завести струну пилы вдоль кости, не
повреждая мягкие ткани. Использование этого инструмента также позволяет
выполнять
ампутации
без
помощи
ассистента,
перепиливание
осуществляется одной рукой, второй рукой оператор фиксирует стопу и
удаляемую кость (рис. 2).
Предложено использование «пляжной» обуви из пенополиуретана для
изготовления приспособлений для ходьбы с исключением нагрузки на
определенный отдел стопы в зависимости от конкретной патологии.
Особенно удобно её применение у больных с низкой приверженностью к
лечению.
В зависимости
от
расположения
гнойного
процесса
или
трофической язвы создавались зоны разгрузки стопы (рис. 3,4).
Рис. 3. Приспособление для разгрузки
I пальца и I плюснефалангового
сустава.
Рис. 4. Приспособление для
разгрузки пяточной области при
поверхностных язвах.
Средний койко-день составил в контрольной группе 31,6, в основной
группе - 24,4 (р<0,05). В контрольной группе умерли 63 человека (23,9%), в
основной группе - 39 (9,4%) (р<0,05).
Выводы
1. Разработанный диагностический комплекс оценки состояния стопы
при гнойно-воспалительных осложнениях синдрома диабетической стопы на
20
основе
патогенетической
скрининговых
методов
классификации
диагностики
и
применения
доступных
(анкетирование)
является
универсальным, позволяет прогнозировать исход заболевания.
2. Выработанная хирургическая техника оперативного пособия при
синдроме диабетической стопы при выполнении малых ампутаций на стопе
позволяет сократить послеоперационные осложнения и ускорить процессы
заживления. У оперированных по предложенной методике 57 больных в
течение
года
после
операции
рецидива
язв
не
выявлено,
стопы
опороспособны.
3. Изменение
иммунологических
показателей
при
синдроме
диабетической стопы происходит по активированному гуморальному и
супрессировапному
клеточному звеньям. Применение иммуномодулятора
Циклоферона дает выраженный детоксикационный (у 90% больных) и
иммунокорригирующий (у 94% больных) эффекты.
4. Индивидуально изготовленные разгрузочные
приспособления
на
основе «пляжных» моделей обуви у больных с синдромом диабетической
стопы позволяют усовершенствовать послеоперационную реабилитацию.
Сроки
заживления
диабетической
ран
стопы
при
нейроишемической
сокращаются
до
сроков,
форме
синдрома
характерных
для
нейропатической формы.
5. Применение предлагаемого комплексного лечебно-диагностического
подхода позволило сократить количество высоких ампутаций с 40,9% в
контрольной группе до 20,9% в основной группе из общего числа больных
(р<0,05), а процент выполненных высоких ампутаций от всех выполненных
операций снизить с 63,5 до 32,9 (р<0,05).
Практические рекомендации
1.Для
широкого
использования
в
практической
деятельности
рекомендуется универсальный комплексный подход к диагностике и
лечению различных форм синдрома диабетической стопы, применение
21
скрининговых методов диагностики (анкетирование), которые возможно
использовать как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
2. В зависимости от особенностей течения раневого процесса на стопе
возможно выполнение как однократного, так и многоэтапных оперативных
вмешательств.
3. Для практического применения рекомендуется использование в
послеоперационном периоде индивидуально изготовленной разгрузочной
обуви для создания оптимальных условий заживления ран.
4. Для
коррекции
иммунного
статуса
рекомендуется
назначение
иммуномодулятора Циклоферона, который должен применяться по 250 мг
внутримышечно 1 раз в день на 1,2, 4, 6, 8, 10,13, 16,19 и 22 сутки.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Лечение больных с синдромом диабетической стопы // 40 лет
клинической сороковой: сборник научных трудов. - Н. Новгород: Изд-во
НГМА, 2006, с. 90-95 (соавт. Смирнов Н.Ф., Грохольский П.Е.).
2. Клиническая характеристика больных и анализ результатов лечения
диабетических язв в условиях кабинета «Диабетическая стопа» // Актуальные
аспекты управления здоровьем населения. Сборник научных трудов. Н.Н.,
2007, с. 255-259 (соавт. Золкина И.А., Кудыкин М.Н., Мухин А.С.).
3. Неклостридиальная анаэробная инфекция в работе гнойного отделения
городской
больницы
// Раны и раневая
инфекция. Материалы IV
Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и
Пленума проблемной комиссии «Инфекции в хирургии». Ярославль, 2007, с.
183-185 (соавт. Смирнов Н.Ф.).
4. Результаты работы кабинета «Диабетическая стопа» поликлиники №37
Автозаводского района г. Нижнего Новгорода // Раны и раневая инфекция.
Материалы
IV
Всероссийской
конференции
общих
хирургов
с
международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекции в
хирургии». Ярославль, 2007, с. 286-288 (соавт. Золкина И.А.).
22
5. Опыт лечения больных с синдромом диабетической стопы // Раны и
раневая инфекция. Материалы IV Всероссийской конференции общих
хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии
«Инфекции в хирургии». Ярославль, 2007, с. 288-289 (соавт. Смирнов Н.Ф.,
Грохольский П.Е., Волошин В.Н.).
6. Профилактика осложнений после ампутаций нижних конечностей при
критической ишемии // Раны и раневая инфекция. Материалы IV
Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и
Пленума проблемной комиссии «Инфекции в хирургии». Ярославль, 2007, с.
85-87 (соавт. Волошин В.Н., Мухин А.С., Макаров В.Н.).
7. Анализ результатов лечения диабетических язв в амбулаторных
условиях // Амбулаторная хирургия. № 28, 2007, с. 220-221 (соавт. Золкина
И.А., Кудыкин М.Н., Мухин А.С.).
8. Клиническая характеристика больных с синдромом диабетической
стопы
по
материалам
работы
кабинета
«Диабетическая
стопа»
//
Амбулаторная хирургия. № 28, 2007, с. 219-220 (соавт. Золкина И.А.,
Кудыкин М.Н., Мухин А.С.).
9. Роль анкетирования в выявлении больных с синдромом диабетической
стопы // Амбулаторная хирургия. № 28, 2007, с. 219 (соавт. Золкина И.А.,
Кудыкин М.Н., Мухин А.С.).
10.
Новый
подход
к
лечению
хронической
артериальной
недостаточности // Амбулаторная хирургия. № 28, 2007, с. 116 (соавт.
Кудыкин М.Н., Клецкин А.Э., Измайлов С.Г).
11. Комплексная
программа диагностики и лечения больных с
синдромом диабетической стопы // VII Всеармейская международная
конференция. Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии
хирургической инфекции. Сборник материалов. ЦВДО «Подмосковье», 2007,
с. 56 (соавт. Мухин А.С., Волошин В.Н., Кудыкин М.Н.).
12. Профилактика и амбулаторное лечение больных с синдромом
23
диабетической стопы в условиях кабинета «Диабетическая стопа» // VII
Всеармейская
международная
конференция.
Актуальные
вопросы
профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции. Сборник
материалов. ЦВДО «Подмосковье», 2007, с. 103-104 (соавт. Мухин А.С.,
Волошин В.Н., Кудыкин М.Н.).
13. Оптимизация тактики хирургического лечения больных синдромом
диабетической
стопы
//
Современные
аспекты
хирургической
эндокринологии. Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической
эндокринологии. Саранск, Издательство Мордовского университета, 2007, с.
238-240 (соавт. Смирнов Н.Ф., Грохольский П.Е.).
14. Профилактика гнойных осложнений после ампутаций нижних
конечностей при критической ишемии // Актуальные вопросы гнойных
заболеваний
и
послеоперационных
осложнений.
Материалы
научно-
практической конференции. Тезисы докладов. Н. Н., 2007, с. 35-37 (соавт.
Волошин В.Н., Макаров Н.А., Мухин А.С).
15. Первый опыт работы кабинета «Диабетическая стопа» на базе
поликлиники №37 Автозаводского р-на г. Нижнего Новгорода // Актуальные
проблемы медицинской науки и образования. Труды межрегиональной
научной конференции. Пенза, 2007, с. 232-233 (соавт. Золкина И.А.).
16. Анализ результатов лечения больных с синдромом диабетической
стопы // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Труды
межрегиональной научной конференции. Пенза, 2007, с. 234-235 (соавт.
Смирнов Н.Ф., Грохольский П.Е., Волошин В.Н.).
17. Пути решения проблемы амбулаторной помощи больным с
синдромом диабетической стопы // Материалы Третьего Международного
хирургического Конгресса «Научные исследования в реализации программы
«Здоровье населения России». Москва, 2008, с. 200-201 (соавт. Смирнов
Н.Ф., Мухин А.С., Кудыкин М.Н.).
18. Новый подход к терапии хронической артериальной недостаточности
24
//
Материалы
Третьего
Международного
хирургического
Конгресса
«Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения
России». Москва, 2008, с. 171 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г.,
БесчастновВ.В.).
19. К вопросу классификации синдрома диабетической стопы // Сборник
материалов Международного Симпозиума: «Диабетическая стопа: хирургия,
терапия, реабилитация». Санкт-Петербург, 2008, с. 27 (Мухин А.С., Волошин
В.Н., Кудыкин М.Н.).
20.
Новая
классификация
синдрома
диабетической
стопы
//
Нижегородский медицинский журнал. №4, 2008, с. 155-159 (соавт. Мухин
А.С., Кудыкин М.Н., Волошин В.Н.).
21. Влияние критической ишемии конечности на частоту «высоких»
ампутаций при гнойно-некротических формах синдрома диабетической
стопы // Инфекции в хирургии. Том 6. Приложение 1. 2008, с.61 (соавт.
Мухин А.С., Волошин В.Н., Кудыкин М.Н.).
22. Влияние критической ишемии конечностей на исходы лечения
больных с синдромом диабетической стопы // Хирург. №12, 2009, с. 37- 41.
2.3. Коррекция иммунологических нарушений циклофероном при лечении
больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической
стопы // "International Journal on Immimorehabilitation" («Международный
журнал по иммунореабилитации»). Том 11, № 1, 2009, с. ПО (соавт.
Мухин А.С., Смирнов Н.Ф.).
Изобретения по теме диссертации
1. Способ ампутации I или V пальца при гнойно-некротических
осложнениях синдрома диабетической стопы. - Заявка на изобретение №
2008111009
от
21.03.2008.
По
данным
на
27.11.2009
состояние
делопроизводства: Формальная экспертиза завершена (соавт. Кудыкин М.Н.,
Мухин А.С., Волошин В.Н.).
25
Подписано к печати 09.12.09. Формат 60x84 Vi6
Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме»
Усл. печ.л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 56.
Полиграфический участок НГМА
603005, Н.Новгород, ул. Алексеевская, 1