МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ ГБОУ РМ СПО (ССУЗ) «Саранский медицинский колледж»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
ГБОУ РМ СПО (ССУЗ) «Саранский медицинский колледж»
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
ПО МДК.02.01. СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ
РАЗДЕЛ 10. СЕСТРИНСКИЙ УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ ПРИ
ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТЕМА: Клинико-эпидемиологический обзор инфекций
дыхательных путей (менингококковая инфекция, дифтерия)
САРАНСК 2014 ГОД
2
Разработали:
Орлова
Елена Васильевна,
преподаватель
высшей
квалификационной категории, Сычева Татьяна Сергеевна, преподаватель
высшей квалификационной категории.
Данная методическая разработка практического занятия составлена
согласно
требований
Федеральных
государственных
образовательных
стандартов.
Методическая
разработка
предназначена
для
студентов
средних
медицинских учебных заведений, обучающихся по специальности 060501.51
«Сестринское дело».
3
Тема занятия:
Клинико-эпидемиологический обзор
инфекций дыхательных путей
(менингококковая инфекция, дифтерия)
Тип занятия: занятие совершенствования знаний, умений и навыков.
Используемая технология: игровая педагогическая технология.
Форма проведения: практическое занятие.
Цели занятия:
Учебная: добиться прочного усвоения системы знаний, формирование
умений объяснять факты на основе причинно-следственных связей,
закономерностей, соответствующих теме занятия, через
демонстрацию
приемов и методов, направленных на формирование интереса студентов у
учебной дисциплине и теме занятия; формирование практических умений и
навыков по осуществлению сестринского
ухода за пациентами с
соответствующими заболеваниями; развивать умения и навыки отработки
практических манипуляций.
Развивающая: формирование интеллектуальных умений: сравнивать,
обобщать, анализировать и делать выводы; развитие речи, мышления,
памяти, формирование коммуникативных навыков; формирование навыков
самообразования, самореализации личности.
Воспитательная: привитие умений и навыков учебной работы и
коллективного труда; формирование современного научного мировоззрения
и интереса к избранной профессии и профессиональной направленности,
основанного на признании приоритетов общечеловеческих ценностей:
гуманности, милосердия, сострадания, уважения к жизни и здоровью
человека.
Методическая: демонстрация методики проведения практического
занятия с использованием различных методов контроля знаний и умений,
активных методов обучения, современных информационных технологий.
4
Межпредметные связи: ОП.01. Основы латинского языка с медицинской
терминологией, ОП.02. Анатомия и физиология человека, ОП.03. Основы
патологии, ОП.09. Психология, МДК.04.01. Теория и практика сестринского
дела, МДК.04.02. Безопасная среда для пациента и персонала, МДК.04.03.
Технология оказания медицинских услуг
После изучения темы студент должен
иметь практический опыт:
– осуществления ухода за пациентами при инфекциях дыхательных путей;
– проведения реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с
данной патологией;
уметь:
–
готовить
пациента
к
лечебно-диагностическим
вмешательствам
(ПК.2.2.,2.5.);
– осуществлять сестринский уход за пациентом при инфекциях дыхательных
путей;
– консультировать пациента и его окружение по применению лекарственных
средств (ПК.2.1.);
–
осуществлять
реабилитационные
мероприятия
в
пределах
своих
полномочий (ПК.2.7.);
– осуществлять фармакотерапию по назначению врача (ПК.2.4.);
– проводить мероприятия по сохранению и улучшению качества жизни
пациента;
– осуществлять паллиативную помощь пациентам (ПК.2.8.);
– вести утвержденную медицинскую документацию (ПК.2.6.);
знать:
 причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы
диагностики проблем пациента, организацию и оказание сестринской
помощи при инфекциях дыхательных путей;
 пути введения лекарственных препаратов;
 виды, формы и методы реабилитации;
5
 правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского
назначения.
6
СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ
1. Организационная часть (проверка присутствующих, готовность студентов
к занятию, наличие формы, оснащение рабочего места и т.д.). – 5 мин.
2. Начальная мотивация учебной деятельности (название темы, её цель,
значение, связь с современностью, перспективы развития вопроса). – 5 мин.
3. Контроль знаний. – 40 мин.
3.1. Терминологический диктант (10 мин.).
3.2. Выполнение практических манипуляций (взятие мазка из носоглотки на
менингококк, из ротоглотки на бактериологическое исследование, введение
противодифтерийной сыворотки) – 30 мин.
4. Изучение нового материала. – 30 мин.
Знакомство с медицинской документацией. Демонстрация историй болезни,
медицинской карты наблюдения за пациентом, разъяснения по работе с ней.
Демонстрация больных по теме; допускается обход с врачом в отделении.
Демонстрация новых средств, применяемых для лечения больных.
5. Самостоятельная работа студентов (150 мин.):
 в процедурном кабинете, на посту медицинской сестры, у постели
больного
 сбор анамнеза, обследование больного
 запись данных обследования и сбора анамнеза в дневники
 работа студентов с историями болезни
 составление схем лечения применительно к данному больному
 заполнение дневников.
6. Закрепление – 20 мин.
6.1. Решение ситуационных задач.
7. Подведение итогов. Выводы. – 10 мин
8. Домашнее задание – 10 мин.
8.1. Рефераты на темы:
Крымская геморрагическая лихорадка
7
Омская геморрагическая лихорадка
8.2. Составление словаря медицинской терминологии
8.3. Малов В.А., Малова Е.Я. Инфекционные болезни с курсом ВИЧинфекции и эпидемиологии, стр. 159-160, 206-210, 254-261, 308-314;
лекционный
материал
по
теме:
Клинико-эпидемиологический
обзор
кровяных (трансмиссивных) инфекций (малярия, сыпной тиф, болезнь
Брилла, ГЛПС).
9. Оснащение: дидактический раздаточный материал по изучаемой теме,
ученическая карта наблюдения за пациентом, компьютер, ЭУМ (ЭДМ).
Литература:
Малов В.А., Малова Е.Я. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и
эпидемиологии:
профессионального
учебник
для
образования.
студентов
-
5-е
учреждений
издание,
среднего
переработанное
и
дополненное. - М.: Издательский центр «Академия», 2010. - 416 с.
8
ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационная часть (проверка присутствующих, готовность
студентов к занятию, наличие формы, оснащение рабочего места и т.д.).
2. Начальная мотивация учебной деятельности (название темы,
её цель, значение, связь с современностью, перспективы развития вопроса).
ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ
ДИФТЕРИЯ
Дифтерия — острое антропонозное заболевание бактериальной этиологии,
характеризующееся развитием интоксикации, фибринозного воспаления в
месте входа инфекции (преимущественно в рото- и носоглотке) и
токсическим поражением сердечнососудистой и нервной систем.
Этиология. Возбудителем дифтерии являются токсигенные (способные
вырабатывать
экзотоксин)
грамположительные
аэробные
палочки
Corinebacterium diphtheriae. Дифтерийные палочки имеют на концах
колбовидное утолщение и в мазках располагаются попарно в виде римской
цифры V. По некоторым биохимическим признакам выделяют несколько
биоваров: gravis, mitis, intermedins, minimus и др. Несмотря на то что
нетоксигенные палочки Corinebacterium diphtheriae не способны вызывать
развитие заболевания, описана возможность перехода нетоксигенных
штаммов в токсигенные. Возбудитель устойчив во внешней среде: при
комнатной температуре он может сохраняться в течение 2 мес. Высокая
температура и дезинфицирующие средства губительны для дифтерийной
палочки.
Эпидемиология. Дифтерия относится к антропонозным инфекциям.
Единственным естественным резервуаром и источником инфекции являются
люди — больные или носители токсигенной палочки. Наибольшую
эпидемическую опасность представляют лица с признаками поражения ротои носоглотки, поскольку активно выделяют возбудитель во внешнюю среду
при чиханье, кашле и разговоре. Здоровые носители обладают более низкой
инфицирующей способностью. Механизм передачи инфекции — аэроген9
ный, который реализуется преимущественно воздушно-капельным путем.
Кроме того, заражение может происходить контактно-бытовым путем через
инфицированные объекты внешней среды (посуда, игрушки, предметы
обихода и т.д.). К числу редких, но возможных путей передачи относится
пищевой путь, при котором заражение людей происходит при употреблении
инфицированных продуктов (молоко, кондитерские изделия и др.), в которых
дифтерийная палочка способна не только сохраняться, но и размножаться.
Дифтерия
относится
к
числу
управляемых
инфекций,
уровень
заболеваемости которыми можно регулировать путем вакцинации. В
некоторых европейских странах заболеваемость дифтерией полностью
ликвидирована благодаря применению программы всеобщей иммунизации.
Именно уровень коллективного иммунитета определяет возможность
развития и распространения заболевания. Снижение иммунной прослойки
населения
сопровождается
ростом
заболеваемости
дифтерией,
что
наблюдалось в Российской Федерации в 1990-х гг. Восприимчивость людей к
дифтерии очень высокая.
Показатели заболеваемости дифтерией в России в 2007 г. составили 0,06 на
100 тыс. населения, что в 2 раза ниже уровня заболеваемости в 2006 г. (0,12
на 100 тыс. населения).
Формирующийся в результате иммунизации антитоксический иммунитет
препятствует развитию клинически манифестных форм заболевания, но не
исключает формирования бактерионосительства. Титры антитоксических
антител, препятствующие развитию заболевания (РИГА), составляют не
ниже 1: 160. При отсутствии иммунитета развитие заболевания может
регистрироваться в любом возрасте.
Для дифтерии характерна осенне-зимняя сезонность заболевания.
Патогенез. Возбудитель, попадая на слизистые оболочки (чаще рото- и
носоглотки) и поврежденные кожные покровы восприимчивого организма,
начинает быстро размножаться, выделяя экзотоксин, который оказывает как
местное, так и общее действие. Результатом воздействия дифтерийного
10
токсина является повышение проницаемости сосудистой стенки с развитием
фибринозного воспаления в месте входных ворот, регионарный лимфаденит.
Кроме того, он оказывает токсическое действие на различные органы и
системы (сердечно-сосудистую, нервную, почки и т.д.) с развитием в них
воспалительно-дегенеративных
определяется
экзотоксина
процессов.
выраженностью
на
организм.
Тяжесть
токсического
Наличие
в
течения
действия
сыворотке
дифтерии
дифтерийного
крови
больного
антитоксических антител способствует более легкому течению заболевания.
После перенесенного заболевания формируется стойкий антитоксический
иммунитет.
Клиническая картина. Длительность инкубационного периода составляет
2—10 сут (чаще 3—5 сут).
В зависимости от локализации и характера патологического процесса
выделяют различные клинические формы: дифтерия ротоглотки, носа,
гортани, трахеи, бронхов, глаз, половых органов, кожи. В случае поражения
нескольких органов, анатомически не связанных друг с другом, говорят о
комбинированной форме дифтерии.
В типичных случаях дифтерия протекает с образованием в месте входных
ворот отека и фибринозных налетов, однако в некоторых случаях, когда
воспалительная реакция выражена слабо, налеты могут отсутствовать, и
заболевание протекает в катаральном варианте. По распространенности
выделяют локализованную (процесс ограничен одной анатомической
областью) и распространенную (при поражении двух близкорасположенных
анатомических областей) формы дифтерии. Распространенность отека
подкожной клетчатки или слизистых оболочек определяет тяжесть заболевания. Наиболее тяжелыми формами являются субтоксическая, токсическая (I,
II, III степени) и гипертоксическая формы дифтерии.
Наиболее часто регистрируется дифтерия ротоглотки, которая составляет
до 90 — 95 % всех случаев дифтерии, при этом в 70 — 75 % случаев она
носит локализованный характер.
11
Локализованная дифтерия ротоглотки является наиболее легкой формой
заболевания. Она может протекать по катаральному, островчатому или
пленчатому варианту. Интоксикация обычно бывает выражена умеренно, а
температура тела, хотя и достигает высоких значений, не бывает длительной.
Больные жалуются на боли в горле при глотании, головную боль, слабость. В
ротоглотке при осмотре выявляются умеренно гиперемированные и
увеличенные (за счет отека) небные миндалины, небольшое увеличение
подчелюстных лимфатических узлов. При катаральном варианте на миндалинах налеты отсутствуют, в силу чего заподозрить и тем более поставить
диагноз дифтерии у таких больных бывает очень трудно. При островчатом
варианте определяются одно- или двустороннее поражение миндалин,
которое характеризуется наличием налетов на небных миндалинах в виде
небольших островков размером от одного до нескольких миллиметров. При
пленчатом варианте на миндалинах формируются фибринозные налеты
(процесс может быть одно- или двусторонним), которые не выходят за
пределы пораженных миндалин. В первые часы заболевания налеты
представляют собой желеобразную массу, которая легко снимается без травмирования подлежащих тканей. Однако уже к исходу первых суток налеты
приобретают характерный вид: гладкие, плотные, бело-серого цвета с
перламутровым оттенком. Поскольку фибринозные налеты пропитывают
ткань миндалин, они снимаются с трудом. Попытка снятия налета обычно
приводит к кровоточивости ткани миндалин. Типичный характер налетов при
пленчатом
варианте
локализованной
дифтерии
ротоглотки
обычно
встречается не более чем в 30 % случаев. При позднем обращении больных
за медицинской помощью налеты могут достаточно легко сниматься без
выраженной травматизации ткани миндалин. Несмотря на то что локализованная дифтерия ротоглотки относится к числу легких форм дифтерии,
следует помнить, что в нелеченных случаях она может прогрессировать и
переходить в распространенную и даже токсическую форму.
12
При распространенной дифтерии ротоглотки фибринозные налеты с
миндалин распространяются на окружающие их мягкие ткани. Данная форма
заболевания встречается в 3—11 % случаев. По своему клиническому
течению она мало отличается от локализованной формы. У больных
выявляются боль в горле, головная боль, увеличение и умеренная
болезненность подчелюстных лимфатических узлов. Отека слизистой
ротоглотки и подкожной клетчатки шеи у больных не выявляется.
Субтоксическая дифтерия ротоглотки относится уже к тяжелым формам.
В большинстве случаев субтоксическая и токсические формы развиваются у
непривитых лиц и лиц, имеющих низкие титры антитоксических антител
(например, прошедших неполный курс вакцинации). При умеренно
выраженных признаках интоксикации больные с данной формой заболевания
отмечают выраженные боли при глотании. При осмотре ротоглотки
выявляются признаки распространенной дифтерии: багрово-цианотичные,
отечные миндалины, умеренный отек дужек, язычка, мягкого неба. Регионарные лимфатические узлы обычно увеличены и болезненны. Отечность
регионарных лимфатических узлов может имитировать отек подкожной
клетчатки шеи (который при этой форме отсутствует). Нередко процесс
может иметь одностороннюю локализацию.
Токсическая
дифтерия
ротоглотки
характеризуется
быстрым
прогрессирующим течением. Температура тела, как правило, уже с первых
дней заболевания достигает высоких значений, больные отмечают озноб,
выраженную боль в горле, головную боль. В некоторых случаях может быть
рвота. За счет формирующегося отека слизистых оболочек носовое дыхание
бывает затруднено и больные дышат открытым ртом. Голос осипший.
Ключевым клиническим признаком и критерием токсической дифтерии
является отек подкожной клетчатки шеи. Миндалины резко увеличены,
отечны, часто практически полностью закрывают зев. Развивающийся у
больных тризм жевательных мышц может затруднять осмотр ротоглотки.
Налеты уже к концу первых суток от начала заболевания покрывают
13
миндалины и распространяются на мягкие ткани. Очень часто налеты имеют
бурый
цвет
за
счет
геморрагического
пропитывания.
Регионарные
лимфатические узлы увеличены, болезненны. В области шеи определяется
тестоватый безболезненный отек подкожной клетчатки, распространенность
которого
определяет
тяжесть
течения
токсической
дифтерии.
При
токсической дифтерии I степени он распространяется до середины шеи, при
II степени — до ключиц и при III степени — ниже ключиц. Иногда отек
может распространяться на лицо, заднюю поверхность шеи и спины, что
свидетельствует о тяжелой форме заболевания.
Кожные покровы у больных при токсических формах дифтерии обычно
бледные, определяется акроцианоз, тахикардия, снижение артериального
давления.
Комбинированные
формы
заболевания
чаще
регистрируются
при
токсической дифтерии.
Гипертоксическая
дифтерии,
для
дифтерия
которой
является
характерно
наиболее
бурное,
тяжелой
динамичное
формой
развитие
заболевания. Отек мягких тканей ротоглотки и шеи формируется уже спустя
6—12 ч от начала заболевания, что может даже предшествовать появлению
фибринозных налетов в ротоглотке. В этом случае уже на 1 — 2-е сутки от
начала заболевания может наступить летальный исход, причиной которого
является развитие инфекционно-токсического шока.
Дифтерийный круп {дифтерия гортани) наиболее часто является
следствием прогрессирующего течения дифтерии ротоглотки, хотя может
возникать
и
самостоятельно.
Для
нее
характерно
распространение
дифтеритического воспаления на гортань, трахеи и даже бронхи. В
клинической картине выделяют три стадии или периода: дисфонический,
стенотический и асфиктический. Важными клиническими признаками,
свидетельствующими о развитии дифтерии гортани, являются изменение
тембра голоса от осиплости до полной афонии, грубый «лающий» кашель,
одышка, затруднение дыхания (дыхание становится шумным с удлиненным
14
вдохом), на вдохе отмечается втяжение податливых мест грудной клетки.
Больные становятся беспокойными, отмечается синюшность лица, тахикардия, повышенная потливость. При прогрессировании заболевания
появляются признаки асфиктической стадии: нарастает одышка, дыхание
становится
поверхностным,
изменяется
его
ритм,
падает
сердечная
деятельность, пульс становится нитевидным, цианоз нарастает, появляется
сонливость
и
без
оказания
экстренной
помощи
(интубации
или
трахеостомии) больной погибает от асфиксии.
Дифтерия носа может регистрироваться в качестве самостоятельной
формы, либо в комбинации с дифтерией ротоглотки. Как самостоятельная
форма дифтерия носа характеризуется слабовы-раженной интоксикацией,
затруднением носового дыхания, наличием сукровичных или серозногнойных выделений. При осмотре слизистая оболочка носовых ходов отечна,
гиперемирована, выявляются фибринозные наложения или эрозии.
Дифтерия глаз, уха, половых органов, кожи относится к редким формам
дифтерии. Подобно локализованной дифтерии ротоглотки процесс может
протекать в катаральном и пленчатом варианте. Как правило, поражение
указанных органов выявляется при комбинированной форме дифтерии.
Прогноз. Определяется формой заболевания, сроками госпитализации и в
какие сроки от начала заболевания была начата специфическая терапия
(введение противодифтерийной сыворотки). В период эпидемического
подъема заболеваемости летальность при тяжелом течении составляет от 10
до 70%. После перенесенных тяжелых форм могут сохраняться остаточные
явления.
Осложнения. Наиболее часто осложнения развиваются при тяжелых и
нелеченных формах дифтерии. Могут наблюдаться такие осложнения, как
инфекционно-токсический шок, миокардит, полинейропатии, токсический
нефроз. Инфекционно-токсический шок регистрируется в острый период
болезни только при токсической и гипертоксической формах дифтерии.
Миокардит обычно развивается к концу первой недели заболевания, но при
15
тяжелых формах дифтерии его признаки могут появляться уже на 4 — 5-й
день болезни. Полинейропатии развиваются в разные сроки заболевания. Чем
тяжелее протекала дифтерия, тем раньше выявляются неврологические
осложнения. Полинейропатии могут развиваться даже спустя 2 — 3 мес и
более после перенесенной дифтерии. При дифтерии гортани у больных
может развиться острая дыхательная недостаточность, которая требует
проведения трахеостомии.
При введении противодифтерийной сыворотки у больных могут развиться
анафилактический шок и сывороточная болезнь, которые представляют
собой осложнения лечения, а не заболевания.
Диагноз. Ввиду большого многообразия клинических форм и вариантов
течения дифтерии ее диагностика может быть затруднена. Диагностика
дифтерии должна основываться на комплексных данных клинического,
эпидемиологического и лабораторного обследования.
Основным
методом
лабораторной
диагностики
является
бакте-
риологический метод, позволяющий не только выделить возбудитель из
очага поражения, но и определить его тип и токсигенность. Независимо от
локализации очага поражения во всех без исключения случаях у больных
необходимо брать мазок из зева и носа. Бактериологическому исследованию
обычно подвергают слизь и пленки (примесь крови нежелательна ввиду ее
бактерицидных свойств). Мазок из зева следует брать натощак или не ранее
чем через 2 ч после приема пищи или полоскания горла. При заборе анализа
тампоном нельзя касаться слизистых оболочек языка, ротовой полости,
зубов, поскольку в ротовой полости могут находиться ложнодифтерийные
палочки,
имеющие
морфологическое
и
биохимическое
сходство
с
возбудителем дифтерии. При наличии налетов мазок следует брать у его
края. Мазок из носа следует брать после предварительного очищения
носовых
ходов.
Взятый
на
исследование
материал
должен
быть
незамедлительно направлен в лабораторию. Посев производят на среды
Клауберга, Костюковой. Окончательный результат лаборатория дает через 48
16
— 72 ч. Установление токсигенности выделенной культуры дифтерийной
палочки подтверждает диагноз дифтерии при наличии у больного
соответствующей клинической картины. В случае выделения нетоксигенной
палочки окончательный диагноз будет зависеть от клинической картины заболевания.
Кроме того, могут быть использованы методы определения титров
антитоксических антител в сыворотке крови больных (ИФА, РНГА), однако
эти результаты носят лишь второстепенное значение, поскольку больные
могли быть предварительно вакцинированы против дифтерии.
Госпитализация. Все больные дифтерией и носители токсигенной
дифтерийной палочки подлежат госпитализации либо в боксовое отделение,
либо в специализированное отделение палатного типа.
Особенности ухода. Медицинский персонал, работающий в отделении с
дифтерийными больными, во избежание инфицирования должен быть
обязательно привит против дифтерии, и кроме того, постоянно пользоваться
масками. Палаты, в которых находятся больные дифтерией, должны часто и
хорошо проветриваться, в них должна своевременно проводиться текущая и
заключительная дезинфекция.
Особого внимания и ухода требуют больные с тяжелыми (токсическими)
формами дифтерии, которые находятся на строгом постельном режиме.
Длительность постельного режима определяется формой заболевания и
соблюдается в течение 10 — 30 сут. В постели больные должны находиться с
приподнятой головой и туловищем. Кормить таких больных следует только в
лежачем положении, очень осторожно и малыми порциями. Учитывая, что
больные могут плохо глотать, необходимо следить, чтобы пища не попала в
дыхательные
пути
(опасность
развития
аспирационной
пневмонии).
Несколько раз в день больной должен проводить туалет полости рта (либо
самостоятельно, либо с помощью медицинской сестры), прополаскивая
ротоглотку теплым дезинфицирующим раствором и обрабатывая полость рта
ватным тампоном, смоченным в этом растворе. Кожные покровы также
17
ежедневно обтирают теплой водой. При выполнении медицинских процедур
медицинская сестра должна очень осторожно менять положение больного в
постели. Необходимо вести тщательное наблюдение за больным и при
выявлении малейших признаков дифтерийного крупа (дифтерии гортани)
оповещать о нем дежурного или лечащего врача. При наличии у больных
парезов и параличей (мягкого неба, конечностей и т. д.) помощь
медицинской сестры больному становится особенно необходимой.
При уходе за больными с дифтерией необходимо следить за соблюдением
санитарно-гигиенических правил и проведением текущей дезинфекции.
Лечение. Лечение больных с дифтерией должно быть комплексным и
направлено на связывание, нейтрализацию и выведение из циркуляторного
русла
дифтерийного
экзотоксина,
восстановление
и
поддержание
нарушенных функций организма.
В острый период заболевания больным обычно назначается стол № 2, но в
жидком или полужидком виде, чтобы исключить возможную травматизацию
слизистой ротоглотки. Пищу больным следует давать небольшими порциями
4 — 5 раз в сутки. При нарушении глотания (парез мышц гортани) больным
назначается зондовое питание.
Основным средством специфического лечения больных дифтерией
является введение противодифтерийной сыворотки. Следует помнить, что
вводимая
сыворотка
может
свободноциркулирующий
связывать
токсин,
и
поэтому
нейтрализовать
ее
только
терапевтическая
эффективность зависит от сроков введения. Максимально раннее введение
сыворотки оказывает наиболее выраженный терапевтический эффект.
Сыворотка вводится внутримышечно или внутривенно сразу, как только
диагноз дифтерии был установлен (или заподозрен), не дожидаясь
результатов бактериологического исследования. Для исключения развития
осложнений от введения гетерологичных сывороток ее вводят только после
постановки пробы на чувствительность и при необходимости используют
способ введения по Безредке. Дозы вводимой сыворотки определяются
18
тяжестью течения заболевания и варьируют от 10 000 до 120 000 ME.
Целесообразно
сочетать
введение
сыворотки
с
проведением
десенсибилизирующей терапии.
Кроме того, больным обязательно назначается дезинтоксикационная
терапия с введением коллоидных (гемодез, плазма, 10 — 20 % раствор
альбумина и др.) и кристаллоидных растворов (5 % глюкоза и др.), а при
тяжелых формах, если есть возможность, — плазмаферез. Суточный объем
вводимой жидкости не должен превышать суточного объема теряемой
больным жидкости.
Больные должны получать этиотропную терапию. Обычно назначают
пенициллин (по 6 — 8 млн ЕД в сутки), гентамицин (160 мг в сутки),
эритромицин (2 — 3 г в сутки).
При появлении у больного признаков острой дыхательной недостаточности врач принимает решение о необходимости проведения
трахеостомии.
Лечение бактерионосителей токсигенной дифтерийной палочки состоит в
санации организма от возбудителя дифтерии. Больные должны получать
комплексную терапию, включающую лечение сопутствующих заболеваний
(особенно
ЛОР-органов),
антибиотикотерапию
и
местное
лечение
(полоскание, физиопроцедуры и т.д.).
Правила выписки из стационара. Выписка из стационара лиц,
перенесших
дифтерию,
осуществляется
после
полного
клинического
выздоровления и прекращения выделения возбудителя, что подтверждается
получением отрицательных результатов двукратного бактериологического
исследования слизи из ротоглотки и носа, выполненного с интервалом 2 — 3
сут и не ранее чем через 14 суток после исчезновения клинических
проявлений
заболевания.
Носители
токсигенных
палочек
дифтерии
выписываются из стационара после получения отрицательных результатов
двукратного бактериологического исследования, выполненного с интервалом
2 — 3 сут и не ранее чем через сутки после окончания лечения.
19
Профилактика. Важнейшим направлением в профилактике дифтерии
является иммунизация населения (прил. 5). Лица, перенесшие дифтерию,
также подлежат вакцинации. Эффективность проводимой против дифтерии
вакцинации зависит от охвата прививками восприимчивого населения.
Только охват вакцинацией 95 % населения гарантирует эффективность
проводимой вакцинации.
Кроме того, предупреждению распространения инфекции способствует
раннее
выявление
и
изоляция
больных
и
носителей
токсигенной
дифтерийной палочки.
20
План сестринского ухода при дифтерии:
Нарушенные потребности: поддерживать нормальную температуру
тела, есть, пить, спать, общаться, дышать, быть здоровым, быть чистым,
видеть.
Проблемы настоящие: лихорадка, головная боль, насморк, приступы
удушья, кашель, интоксикация, рвота, боли в животе, отсутствие аппетита,
слабость, боль в горле, цианоз, нарушение зрения, отек слизистой оболочки,
паутинообразные студенистые налеты.
Проблемы
потенциальные:
риск
развития
осложнений
при
несвоевременной диагностике и лечении: поражение периферической, узлов
симпатической и парасимпатической нервной системы, дистрофия миокарда,
миокардит, дегенерация надпочечников; асфиксия (дифтерия гортани).
Краткосрочная
цель:
улучшить
состояние
больного
(снизить
температуру больного до нормальных цифр, уменьшить интоксикацию и
т.д.).
Долгосрочная
цель:
выздоровление
пациента,
профилактика
осложнений.
МЕРОПРИЯТИЯ
1 .Изоляция больного
МОТИВАЦИЯ
Для предупреждения
распространения инфекции
2.Соблюдение строгого постельного
Для предупреждения осложнений
режима
3.Обеспечить проветривание помещения -
Для обогащения воздуха
не менее 2 раз в день, применение кварца -
кислородом.
2 раза в сутки; температура должна быть
Для уничтожения патогенных
благоприятной 18 - 20°С. Контроль за
микроорганизмов. Для
дез.режимом
предупреждения распространения
инфекции.
4. Обеспечить своевременную смену
Для соблюдения чистоты тела.
21
нательного и постельного белья.
5.Туалет больного (область промежности,
Для соблюдения чистоты тела.
подмышечные впадины, у женщин под
молочными железами, полость рта, уши).
6.Следить за общим состоянием больного
Для предупреждения осложнений
(АД, ЧДД, состояние кожи и слизистых)
7.Обеспечить витаминизированное питье
Для снижения интоксикации. Для
(соки, теплый чай с лимоном, черной
механического, химического и
смородиной, шиповником). Пища должна
термического щажения
быть протертая, полужидкая, теплая.
ротоглотки.
8. В течении 3 недель - контроль количества Для выявления токсического
выделенной мочи.
поражения почек.
9.Выполенение врачебных назначений:
1) введение противодифтерийной
сыворотки;
2) часть сыворотки (1/2 дозы) вводят в/в
одновременно с преднизолоном - при
тяжелых формах;
3) антибиотикотерапия (тетрациклин,
эритромицин, рифампицин);
Для специфического лечения
заболевания.
4) дезинтоксикационная и
противовоспалительная терапия
(плазмоферез, 5-10% р-р глюкозы,
гемодез, плазма, 10-20% р-р альбумина,
аскорбиновая кислота)
22
АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ МАНИПУЛЯЦИИ
ВЗЯТИЕ МАЗКА ИЗ РОТОГЛОТКИ НА БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ НА НАЛИЧИЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ ДИФТЕРИИ
(БАЦИЛЛА ЛЕФЛЕРА - BL)
Цель: выявить возбудителя заболевания.
Оснащение: две стерильные пробирки с транспортной средой и стерильными
стержнями (стерильные стержни находятся над средой), стерильные
резиновые перчатки, стеклограф, бланк направления.
Примечание: Транспортная среда имеет светло-желтый цвет. Хранится в
холодильнике в течение 7 суток.
Характеристика методики выполнения манипуляции
ЭТАПЫ
ПРИМЕЧАНИЕ
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
1.Объяснить пациенту смысл и
Забор материала производят
необходимость предстоящего
утром, натощак
исследования и получить согласие.
2.Вымыть руки, надеть маску.
3.Поставить стеклографом номер на
пробирке, соответствующий номеру
направления с метками «З» (зев), «Н»
(нос).
4.Поставить две пробирки с транспортной
средой в термостат на 20 мин. Подогреть
до 37oC.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
Мазок из носа
1.Усадить пациента лицом к источнику
света со слегка запрокинутой назад головой.
23
2.Одеть стерильные резиновые перчатки.
3.Взять пробирку с меткой «Н» (нос)
в левую руку, а правой рукой
осторожно извлечь тампон из
пробирки.
4.Взять мазок со слизистых оболочек
Приподнять кончик носа
обоих носовых ходов, извлечь
пациента левой рукой, а правой
тампон.
ввести тампон легким
вращательным движением в
нижний носовой ход с одной,
затем с другой стороны на
глубину 1,5—2 см
5.Ввести тампон в пробирку, не касаясь
наружных поверхностей пробирки
6.Поставить пробирку в штатив.
Проверить соответствие номера
пробирки с номером
направления и Ф.И.О. пациента.
Мазок из зева
7.Взять в левую руку шпатель и
пробирку.
8.Предложить пациенту открыть рот.
9.Надавить шпателем на корень
языка, а правой рукой извлечь из
пробирки за пробку стерильный
тампон.
10.Взять мазок со слизистой
Взять мазок тампоном, проведя
оболочки миндалин, извлечь тампон.
по дужкам носоглотки и
небным миндалинам (на
границе здоровой и измененной
24
слизистой оболочки миндалин),
не касаясь
слизистой оболочки полости
рта (справа и слева)
11.Ввести тампон в пробирку, не касаясь
наружных поверхностей пробирки
12.Поставить пробирку в штатив.
Проверить соответствие номера
пробирки с номером
направления и Ф.И.О. пациента.
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1.Провести дезинфекцию шпателя.
2.Снять перчатки, маску и погрузить их в
дезинфицирующий раствор.
3.Оформить направление
4.Доставить взятый материал с
Биологический материал
направлением в бактериологическую
доставляется как можно
лабораторию
быстрее, в течение 2 часов.
Направление в бактериологическую лабораторию:
Бактериологическое исследование
на наличие возбудителя дифтерии (бацилла Лефлера – BL)
Ф.И. ребенка_____________________________________
Возраст__________________________________________
Адрес___________________________________________
Диагноз__________________________________________
Детское учреждение_______________________________
Дата и время обследования_________________________
Подпись__________________________________________
25
АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ МАНИПУЛЯЦИИ
ВВЕДЕНИЕ ПРОТИВОДИФТЕРИЙНОЙ СЫВОРОТКИ ПО БЕЗРЕДКЕ
Показание: Лечение больных дифтерией.
Оснащение: Стерильные: ватные шарики, шприц, резиновые перчатки; 70%
этиловый
спирт,
сыворотка
противодифтерийная
концентрированная,
сыворотка, разведенная 1:100, защитные очки, принадлежности для
дезинфекции, дезраствор.
Примечание. Сыворотка хранится в сухом, темном, прохладном месте при
температуре 5-3°С. Сыворотку выпускают в ампулах по 1 дозе – 10000 МЕ и
по 2 дозы – 20 000 МЕ. В упаковке содержится 5 ампул с цельной
сывороткой – маркированные синим цветом и 5 ампул с разведенной 1: 100
сывороткой – маркированные красным цветом.
Характеристика методики выполнения манипуляции
ЭТАПЫ
ПРИМЕЧАНИЕ
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
1.Объяснить пациенту смысл и необходимость
предстоящего исследования и получить
согласие.
2. Усадить пациента или положить на спину.
Повернуть голову в сторону,
противоположную той, где будет проводиться
инъекция.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Вымыть руки.
2. Взять ампулу с разведенной 1:100
сывороткой (ампула маркирована красным
цветом).
3. Надеть защитные очки. Обработать руки
Не применяйте сыворотку
70% этиловым спиртом. Надеть стерильные
при изменении физических
26
резиновые перчатки. Проверить срок годности, свойств, нарушении
целостность ампулы и качество сыворотки.
прозрачности,
неправильном хранении.
4. Провести пробу для определения
чувствительности к компонентам
противодифтерийной сыворотки. Ввести
разведенную сыворотку 1:100 в дозе 0,1
мл внутрикожно во внутреннюю
поверхность средней трети предплечья,
предварительно обработав кожу спиртом.
5.Через 20 мин. врач должен проверить пробу.
Проба считается
отрицательной, если
диаметр отека и (или)
покраснения менее 1 см.
При положительной
реакции сыворотка
применяется только по
жизненным показаниям на
фоне противошоковой
терапии.
6. В случае отрицательной пробы взять
неразведенную сыворотку, маркированную
синим цветом, набрать в шприц 0,1 мл, ввести
подкожно в наружный участок средней трети
плеча, предварительно обработав кожу
спиртом.
7. При отсутствии местной и общей реакции
через 30-60 мин. подогреть неразведенную
сыворотку до температуры 36°С. Набрать
27
назначенную дозу сыворотки и ввести
внутримышечно, предварительно обработав
кожу спиртом.
8. После введения сыворотки наблюдать
вместе с врачом за больным в течение 1 ч.
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Продезинфицировать использованное
оснащение.
2. Сделать отметку о проведенной пробе и
введении сыворотки в листе назначений.
28
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Менингококковая инфекция — острое антропонозное заболевание,
характеризующееся
поражением
слизистой
оболочки
носоглотки
и
возможным развитием генерализованных форм инфекции.
Этиология. Возбудителем является менингококк (Neisseria meningitidis),
представляющий собой неподвижный грамотрицательный микроб. Спор и
капсул не образует. Морфологические признаки менингококка изменчивы,
однако в мазках он наиболее часто располагается попарно в виде «кофейных
зерен». В зависимости от антигенной структуры выделяют серогруппы А, В,
С, D, N, X, Y, Z и другие, среди которых наибольшее значение в патологии
человека имеют серогруппы А и В. В неблагоприятных условиях в частности
in vivo может образовывать L-формы, значение которых в патологии
человека пока изучены недостаточно. Ведущим фактором патогенности
является
эндотоксин,
который
высвобождается
при
разрушении.
В
окружающей среде менингококк неустойчив и быстро погибает. Проявляет
высокую чувствительность ко многим антибиотикам и дезинфицирующим
средствам.
Эпидемиология. Менингококковая инфекция относится к ан-тропонозным
воздушно-капельным инфекциям. Единственным естественным резервуаром
и источником инфекции является человек, больной менингококковой
инфекцией или бактерионоситель. Наибольшую эпидемическую опасность
представляют бактерионосители и больные с локализованными формами
инфекции (назофарингитом), поскольку выделение возбудителя во внешнюю
среду происходит на фоне сохранения их социальной активности. В межэпидемический период процент носительства менингококка составляет
только 1 —• 3 %, а при эпидемиях достигает 20 — 30 %. Механизм передачи
инфекции аэрогенный. При кашле, чиханье и даже разговоре менингококк с
капельками слизи выделяется во внешнюю среду. Передача инфекции
контактным путем (через предметы общего пользования) хотя и возможна,
но реализуется достаточно редко, поскольку менингококк нестоек во
29
внешней среде. Для передачи возбудителя необходим достаточно тесный и
длительный контакт с источником инфекции, в силу чего менингококковая
инфекция чаще регистрируется в закрытых коллективах (детские сады,
школы, общежития и т.д.). Более 70% всех заболевших составляют дети до 14
лет.
Чаще
заболеваемость
Менингококковая
инфекция
встречается
имеет
в
зимне-весенний
повсеместное
период.
распространение.
Эпидемический подъем заболеваемости наблюдается с интервалом 10— 15
лет, что обусловлено сменой возбудителя (обычно серогруппы А и В) и
снижением коллективного иммунитета.
Патогенез. Независимо от формы развития заболевания возбудитель
менингококковой инфекции проникает в восприимчивый организм только
через слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Колонизация
возбудителя
на
слизистой
сопровождается
развитием
местной
воспалительной реакции (назофарингит). В тех случаях, когда менингококк
преодолевает местные защитные барьеры, происходит его гематогенная
диссеминация
с
(менингококкемия
развитием
и
генерализованных
менингит).
Для
форм
менингококкемии
заболевания
характерна
выраженная бактериемия, которая сопровождается массивной гибелью
микроба с высвобождением эндотоксина, что приводит к повреждению
эндотелия кровеносных сосудов и развитию кровоизлияний в коже,
слизистых оболочках и внутренних органах. При образовании большого
количества эндотоксина развивается инфекционно-токсический шок. В тех
случаях когда менингококк преодолевает гематоэнцефалический барьер, он
попадает на мозговые оболочки, вызывая развитие в них воспаления
(менингит). Очень редко гематогенная диссеминация возбудителя приводит к
развитию воспалительной реакции в легких, эндокарде, суставах, сетчатой
оболочке глаз и других органах. Летальность при генерализованных формах
болезни достигает 10 % и более. Основными причинами смерти больных
являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек головного мозга
и легких.
30
Клиническая картина. Длительность инкубационного периода при
менингококковой инфекции колеблется от 2 до 10 сут, составляя в среднем 2
— 4 сут. В соответствии с современными представлениями выделяют
следующие клинические формы болезни:
 локализованные формы — менингококконосительство, назофарингит;
 генерализованные
формы
—
менингококкемия,
менингит,
ме-
нингоэнцефалит, смешанная форма (менингит + менингококкемия);
 редкие формы с развитием эндокардита, полиартрита, пневмонии,
иридоциклита.
Самой частой формой инфекции является менингококконосительство.
Частота его формирования неизвестна, поскольку никакой клинической
симптоматики у таких больных не выявляется. Установление диагноза
менингококконосительства возможно только на основании выделения
менингококка из носоглоточной слизи. У большинства инфицированных
пациентов
состояние
носитель-ства
бывает
непродолжительным
и
ограничивается 2 — 3 нед. Формирование более длительного носительства
обусловлено хроническим воспалением слизистой верхних дыхательных
путей.
Менингококковый назофарингит проявляется умеренной лихорадкой,
которая, как правило, не превышает 38,5 "С, головной болью, чувством
першения в горле, заложенностью носа, насморком. При осмотре выявляется
умеренная гиперемия мягкого неба. Типичны изменения со стороны
слизистой оболочки задней стенки глотки, которые проявляются яркой
гиперемией, зернистостью и наличием гнойной слизи. Клинические
проявления назофарингита практически не отличаются от других острых
респираторных заболеваний, в силу чего его диагностика возможна только на
основании результатов бактериологического или серологического исследования.
В
большинстве
случаев
продолжительность
заболевания
ограничивается 3 — 5 сут и заканчивается выздоровлением. Следует
учитывать, что назофарингит может выступать не только как са31
мостоятельная форма заболевания, но и предшествовать генерализованным
формам инфекции.
Менингококкемию в связи со стойкой и выраженной бактериемией иногда
обозначают как менингококковый сепсис. Независимо от того предшествует
началу заболевания назофарингит или нет, менингококкемия начинается
остро. Как правило, больные могут назвать час заболевания. Отмечается
очень быстрый подъем температуры до 39,0 — 40,0 °С и даже выше,
сопровождающийся
ознобом.
Появляются
слабость,
головокружение,
головная боль, ломота в теле, обморочное состояние, рвота. Уже через
несколько часов от момента заболевания на теле больного появляется
характерная сыпь, которая служит важнейшим опорным диагностическим
признаком менингококкемии. Типичная менингококковая сыпь носит
геморрагический характер (петехиальная сыпь) и обычно локализуется на
ягодицах, бедрах, голенях и стопах. Распространение сыпи на другие участки
тела (особенно лицо) свидетельствует о тяжести заболевания. Элементы
геморрагической сыпи имеют неправильную форму, неровные края и внешне
напоминают звездочки («звездчатая» сыпь) темно-красного или темновишневого цвета, диаметр которых составляет несколько миллиметров. При
тяжелом течении заболевания элементы геморрагической сыпи могут
сливаться,
образуя
крупные
кровоизлияния,
которые
называются
экхимозами. Если обширные кровоизлияния происходят в выступающие
части тела (кончики пальцев, ушные раковины, нос), формируется сухой
некроз данного участка, который после отторжения оставляет выраженные
дефекты.
В
некоторых
случаях,
особенно
в
начале
заболевания,
появляющаяся сыпь может носить розеолез-ный или папулезный характер.
Такая сыпь обычно не бывает стойкой и уже через несколько часов от
момента появления либо полностью исчезает, либо трансформируется в
геморрагическую.
При объективном осмотре больных выявляется бледность кожных
покровов и цианоз разной степени выраженности. Со стороны сердечно32
сосудистой системы отмечается тахикардия, наклонность к снижению (или
снижение) уровня артериального давления. Часто выявляется олигурия.
Клиническая картина определяется тяжестью течения заболевания. В случае
нарастания явлений интоксикации течение заболевания может осложниться
развитием
инфекционно-токсического
шока.
В
редких
случаях
менингококкемия может иметь сверхострое (молниеносное, фульминантное)
течение, при котором очень быстро (всего за несколько часов от момента
заболевания) развивается клиническая картина инфекционно-токсического
шока. Такой вариант течения заболевания обычно заканчивается летально
уже в течение 1 — 2 сут от начала заболевания.
Менингит также обычно начинается остро с озноба и подъема
температуры тела до высоких значений. Состояние больного быстро
ухудшается. На фоне нарастающих явлений интоксикации появляются
признаки поражения нервной системы: выраженная головная боль, боль в
глазных яблоках при движении, рвота, повышенная чувствительность к
различным раздражителям (светобоязнь, непереносимость громких звуков,
повышенная чувствительность кожи и т.д.). К концу первых суток от начала
заболевания появляются и быстро прогрессируют признаки поражения
мозговых оболочек: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского и др. При тяжелом течении у больных рано отмечается нарушение
сознания, возбуждение, двигательное беспокойство, судороги. Важное
значение
в
установлении
диагноза
менингита
имеет
исследование
спинномозговой жидкости (ликвора), которую получают путем люмбальной
пункции в поясничном отделе позвоночника.
Появление у больных стойкой очаговой неврологической симптоматики в
виде
парезов,
параличей,
психических
расстройств,
сонливости
свидетельствует о развитии менингоэнцефалита. Помимо менингеальных
симптомов
у
таких
больных
выявляются
патологические
рефлексы
Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, свидетельствующие о поражении
вещества мозга.
33
В ряде случаев развивается смешанная форма менингококковой инфекции,
при которой выявляются признаки менингококкемии и менингита.
После
перенесенной
болезни
у
больных
формируется
стойкий
типоспецифический иммунитет.
Прогноз. Определяется формой заболевания. При генерализованных
формах прогноз определяется сроками госпитализации и начала адекватной
антибактериальной терапии. В целом летальность при генерализованных
формах составляет 5—10%, но возрастает до 20—30 % у детей до 1 года и у
лиц старше 60 лет. При развитии ИТШ летальность достигает 30 — 40 %.
Осложнения. Течение менингококковой инфекции чаще осложняется при
генерализованных формах болезни. Наиболее грозными осложнениями
являются инфекционно-токсический шок, отек и набухание головного мозга.
Выделяют три стадии инфекционно-токсического шока в зависимости от
того, насколько выражены нарушения жизнеобеспечивающих систем
макроорганизма.
Первая стадия расценивается как компенсированной шок. Несмотря на
тяжелое состояние больного, он остается в сознании. Кожные покровы
бледные, выражен акроцианоз. Часто отмечаются возбуждение, двигательное
беспокойство, небольшая одышка, тахикардия, уровень артериального
давления в пределах нормы или несколько повышен. Диурез снижен.
Вторая стадия шока является субкомпенсированной. В эту стадию
возбуждение
больного
сменяется
заторможенностью.
Значительно
ухудшаются показатели центральной и периферической гемодинамики:
уровень артериального давления снижается до 80 — 60 мм рт. ст., пульс
учащается и характеризуется слабым наполнением, тоны сердца глухие.
Усиливается бледность кожных покровов и цианоз. Диурез значительно
снижен.
Третья стадия представляет собой декомпенсированный шок. У больных
отмечаются резкие нарушения гемодинамики: артериальное давление либо
не определяется, либо его уровень не превышает 50 мм рт. ст., пульс на
34
периферических сосудах не определяется. Тотальный цианоз, гипотермия,
анурия. Несмотря на то что сознание еще сохраняется, возможны бред и
галлюцинации.
Отек и набухание головного мозга чаще развивается в 1 — 3-й сутки от
начала
заболевания.
Для
его
развития
характерно
возникновение
психомоторного возбуждения, судорог и нарушения сознания на фоне
нарастающих явлений интоксикации. Отмечается нарастание головной боли,
усиление рвоты. Больные не реагируют на раздражители, у них угасают
корнеальные рефлексы, зрачки вяло реагируют на свет. Выявляются
признаки
расстройства
сердечно-сосудистой
и
дыхательной
систем.
Отмечаются непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Смерть больных
наступает от остановки дыхания.
Диагноз. Диагностика менингококковой инфекции зависит от клинической
формы заболевания. Эпидемиологический анамнез не всегда позволяет
установить
контакт
с
больным
менингококковой
инфекцией.
Менингококковый назофарингит и менингококконосительство могут быть
установлены только на основании результатов специальных методов
обследования (бактериологического и (или)серологического).
Учитывая
скоротечность
нингококковой
инфекции,
развития
генерализованных
своевременная
диагностика
форм
и
ме-
оказание
неотложной помощи во многом определяют исход заболевания. Первичная
диагностика генерализованных форм основывается на результатах всего
комплекса клинико-лабораторных данных. В общем анализе крови у больных
определяется выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы
«влево». В диагностике менингита исключительное значение имеет
выявление
менингеальных
знаков,
обосновывающих
необходимость
проведения люмбальной пункции, с помощью которой диагноз менингита
подтверждается. При менингококковом менингите спинномозговая жидкость
мутная, вытекает под давлением, цитоз достигает нескольких тысяч клеток в
1 мкл с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов (свыше 90%), уровень
35
белка повышен, определяются положительные белково-осадочные пробы,
количество глюкозы снижено. Прямая микроскопия ликвора позволяет
выявить диплококки, которые располагаются внутри- и внеклеточно.
С целью проведения лабораторной верификации диагноза больным
проводят бактериологическое и серологическое исследование. Материалом
для бактериологического исследования независимо от формы заболевания
служит носоглоточная слизь (слизистая носоглотки служит входными
воротами возбудителя). Кроме того, в зависимости от локализации
возбудителя производят посев крови (при менингококкемии) и ликвор (при
менингите). Мазок следует брать строго с задней стенки носоглотки
стерильным тампоном и немедленно производить посев на сывороточный
агар.
Необходимо
помнить,
что
ввиду
нестойкости
менингококка
промедление посева приводит к его гибели. Посев крови производят во
флаконы с 50 мл 0,1% полужидкого агара. Ликвор получают путем
люмбальной пункции и забирают в стерильные пробирки, которые должны
быть незамедлительно доставлены в лабораторию. Учитывая высокую
чувствительность менингококка к колебаниям температуры, следует избегать
охлаждения взятого материала.
Серологическая диагностика основана на обнаружении антител в парных
сыворотках с помощью РНГА, однако данный метод имеет лишь
вспомогательное значение.
Госпитализация.
Все
больные
с
генерализованными
формами
менингококковой инфекции (или при подозрении на них) подлежат
немедленной
госпитализации
в
специализированное
отделение
инфекционной больницы, а при его отсутствии — в боксовое отделение.
Необходимость госпитализации и изоляции больных с назофарингитом
определяется
клинической
и
эпидемиологической
целесообразностью.
Допускается лечение больных назофарингитом в домашних условиях, если
имеются условия, позволяющие осуществить изоляцию больного.
36
Особенности ухода. Поскольку менингококковая инфекция передается
воздушно-капельным
путем,
медицинский
персонал,
работающий
в
отделении, должен постоянно пользоваться марлевыми масками.
Больные с генерализованными формами менингококковой инфекции
нуждаются в постоянном наблюдении и уходе, поскольку находятся на
строгом
постельном
выраженные
режиме.
нарушения
При
трофики
менингококкемии
кожи,
наблюдаются
способствующие
быстрому
формированию пролежней. Медицинская сестра должна периодически
менять положение больного в постели, ежедневно обтирать его кожные
покровы теплым раствором воды со спиртом и следить за их состоянием,
обращая особое внимание на крупные кровоизлияния, в центре которых
может формироваться некроз. При выявлении очагов сухого некроза на эти
участки кожи накладывают стерильные сухие повязки. При появлении
первых признаков образования пролежней (покраснения кожи в местах
постоянного или длительного давления) данные участки кожи следует
обрабатывать раствором камфорного спирта. Кроме того, необходимо
осуществлять тщательный уход за полостью рта. В аналогичном уходе (за
кожей и слизистыми) нуждаются и больные с менингитом.
Поскольку у больных с генерализованными формами менингококковой
инфекции
отмечается
повышенная
чувствительность
к
внешним
раздражителям, в палатах необходимо поддерживать охранительный режим.
Объемы
вводимой
больному
парентерально
жидкости
с
целью
дезинтоксикации определяются суточным диурезом, поэтому необходимо
следить за мочеиспусканием, контролируя объемы выводимой жидкости.
При задержке мочи необходимо своевременно вводить катетер, не допуская
переполнения мочевого пузыря.
Следует помнить о возможных осложнениях, которые могут развиться при
генерализованных формах менингококковой инфекции и при выявлении
первых клинических признаков немедленно сообщать о них лечащему или
дежурному врачу. Следует обращать особое внимание на наличие бледности
37
кожных покровов, цианоза, рвоты, состояние пульса, уровень артериального
давления, сознание больного, наличие возбуждения и пульса.
При уходе за больными с менингококковой инфекцией необходимо
строгое соблюдение санитарно-гигиенических правил и проведение текущей
дезинфекции.
Лечение. Объем проводимых терапевтических мероприятий определяется
формой заболевания. Все больные с менингококковой инфекцией нуждаются
в проведении антибиотикотерапии.
При назофарингите антибиотики назначают перорально в обычных
терапевтических дозах в течение 3 — 5 сут. Обычно применяют ампициллин,
эритромицин,
левомицетин.
Больные
обязательно
должны
полоскать
ротоглотку дезинфицирующими растворами 4—6 раз в сутки (0,1 %
раствором перманганата калия; 0,2 % раствором фурацилина и др.).
При генерализованных формах заболевания больные должны получать
антибиотики
только
парентерально.
Поскольку
менингококк
может
проникать через гематоэнцефалический барьер, антибиотики вводят в
высоких дозах, обеспечивающих их поступление в спинномозговую
жидкость. Пенициллин назначается в суточной дозе из расчета 200 000 —
500 000 ЕД на 1 кг массы тела и вводится 6 раз в сутки.
Длительность антибиотикотерапии определяется динамикой процесса и
составляет в большинстве случаев около б — 7 сут. В случае
непереносимости пенициллина больным назначают левомице-тина сукцинат
по 50—100 мг на 1 кг массы тела, который вводится внутримышечно 4 раза в
сутки.
Кроме того, проводится интенсивная дезинтоксикационная терапия,
включающая введение 5 % раствора глюкозы, полиионных растворов,
гемодеза, реополиглюкина, альбумина, плазмы и др. Парентеральное
введение
растворов
обязательно
должно
сочетаться
с
назначением
мочегонных препаратов (лазикса, диакарба) для форсирования диуреза.
38
В
случае
выявления
признаков
надпочечниковой
недостаточности
назначают кортикостероидные препараты.
Лечение инфекционно-токсического шока или острого отека и набухания
головного мозга проводится в условиях реанимационного отделения.
Правила выписки из стационара. Выписка из стационара лиц, перенесших
генерализованные формы менингококковой инфекции, проводится после
клинического выздоровления и двукратного отрицательного исследования
слизи из носоглотки, которые производят не ранее чем через 3 сут после
окончания антибиотикотерапии с интервалом 1 — 2 сут.
Больные, перенесшие назофарингит, выписываются после клинического
выздоровления
и
однократного
отрицательного
бактериологического
исследования носоглоточной слизи, проведенного не ранее чем через 3 сут
после окончания антибиотикотерапии.
Профилактика.
Наиболее
эффективным
методом
профилактики
менингококковой инфекции является раннее выявление и изоляция больных,
а также санация носителей менингококка. Лица, бывшие в контакте с
больными, подлежат медицинскому наблюдению в течение 10 сут с момента
последнего контакта. С этой целью проводится посев слизи из носоглотки на
менингококк (не менее двух раз).
По
эпидемиологическим
показаниям
проводится
специфическая
профилактика путем иммунизации.
39
План сестринского ухода при менингококковой инфекции:
Нарушенные потребности: поддерживать нормальную температуру
тела, есть, пить, спать, общаться, дышать, в безопасности, быть здоровым,
быть чистым, двигаться.
Проблемы настоящие: головная боль, боли в горле, сухой кашель,
насморк, слабость, недомогание, потеря аппетита, нарушение сна, лихорадка,
озноб, сыпь, рвота, судороги.
Проблемы
потенциальные:
миокардит,
эндокардит,
пневмония,
токсико -инфекционный шок, отек мозга.
Краткосрочная цель: Состояние пациента улучшится к концу недели: t
тела снизится до нормальных цифр, не будет судорог, рвоты.
Долгосрочная цель: Выздоровление пациента.
ПЛАН
МОТИВАЦИЯ
1. Изоляция больного, обеспечение
Для предупреждения возбуждения
абсолютного покоя.
пациента.
2. Соблюдение строгого постельного
Для предупреждения осложнений
режима.
3. Обеспечить проветривание помещения Для обогащения воздуха
-не менее 2 раз в день, применение
кислородом. Для уничтожения
кварца - 2 раза в сутки; температура
патогенных м.о. Для
должна быть благоприятной 18 - 20°С.
предупреждения распространения
Контроль за дез.режимом
инфекции.
4. Обеспечить своевременную смену
Для соблюдения чистоты тела.
нательного и постельного белья.
5.Туалет больного (область
Для соблюдения чистоты тела.
промежности, подмышечные впадины, у
женщин под молочными железами,
полость рта, уши).
6.Смена положения пациента через
Для профилактики пролежней и
40
каждые 2 часа.
7. Обеспечить витаминизированное
застойной пневмонии.
Для снижения интоксикации. Для
питье: компоты, сладкий чай с лимоном, активизации обменных процессов.
фруктовые и овощные соки.
Высококалорийное рациональное
питание.
8. Выполнение врачебных назначений:
Для специфического лечения
1)бензилпенициллина натриевая соль и
заболевания.
бензилпенициллина калиевая соль в/м
200 - 400 ЕД на 1 кг веса каждые 3 часа;
2) инфузионная терапия: реополиглюкин,
полиглюкин, гемодез, глюкоза, физ. р-р;
3) мочегонные: фуросемид, лизикс;
4) глюкокортикоиды: преднизолон,
гидрокортизон или дексазон;
5) инотропы: допамин;
6) диазепам;
7) антипиретики.
41
АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ МАНИПУЛЯЦИИ
ВЗЯТИЕ МАЗКА ИЗ НОСОГЛОТКИ НА МЕНИНГОКОКК
Цель: выявить возбудителя заболевания.
Оснащение:

штатив со стерильной пробиркой, плотно закрывающейся ватно-
марлевым тампоном, в который вмонтирован стержень с накрученным
сухим ватным тампоном для забора материала;

шпатель стерильный в крафт-пакете;

флакон
или
пробирка
с
питательной
средой,
полученные
в
бактериологической лаборатории;

бикс с поролоном, грелка, термометр для укладки пробы и поддержания
температуры в пределах 38°С в момент транспортировки.

бланк-направление (учетная форма № 204/У);

штатив для пробирок с пробами;

стеклограф для маркировки пробирок.
Характеристика методики выполнения манипуляции
ЭТАПЫ
ПРИМЕЧАНИЕ
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
1. Объяснить пациенту смысл и
необходимость предстоящего
исследования и получить согласие.
Забор материала производят утром,
натощак, до лечения.
2. Вымыть руки с мылом, надеть халат,
маску и перчатки.
3. Поставить стеклографом номер на
пробирке, соответствующий номеру
направления.
4. Установить пробирку в штатив.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
42
1. Налить в пробирку 3-5 мл
питательной среды.
2. Изогнуть стерильный ватный тампон
о край пробирки под углом 135° на
расстоянии 3-4 см от конца.
Соблюдать стерильность
Можно взять готовый изогнутый
стержень с тампоном.
3. Усадить пациента лицом к
источнику света. Предложить пациенту
широко открыть рот.
4. Надавить шпателем, который
находится в левой руке, на корень
языка.
5. Ввести тампон концом вверх под
мягкое небо в носоглотку и
осторожным движением собрать слизь.
Необходимо провести тампоном под
мягким небом 2-3 раза (не касаясь
слизистой оболочки полости рта,
зубов, десен).
6. Извлечь тампон, не касаясь
слизистой оболочки рта и зубов.
7. Поместить в пробирку с питательной
средой, не касаясь ее стенок.
8. Поставить пробирку в штатив для
пробирок, затем штатив в бикс.
Проверить соответствие номера
пробирки с номером направления и
Ф.И.О. пациента.
9. Положить грелку в бикс, уплотнив
Менингококк погибает при
поролоном, термометр для
температуре ниже 37°С. На биксе
поддержания температуры в пределах
имеются специальные
38 °С в момент транспортировки.
приспособления для падежного
Закрыть бикс на «замок».
укрепления крышки бикса.
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
43
1. Снять перчатки, маску и погрузить
их в дезинфицирующий раствор.
2. Доставить взятый материал в биксе Биологический материал
е направлением в бактериологическую доставляется как можно быстрее, в
лабораторию.
течение 1 часа.
НАПРАВЛЕНИЕ N _____
на микробиологическое исследование
"..." _________ 20....г. _____ час. _______ мин. дата и время взятия материала
в _____________________________________________________ лабораторию
Фамилия, И., О. ___________________________ Возраст _________________
Медицинская карта N ______________ Учреждение _____________________
Отделение ______________ палата __________ участок __________________
Адрес постоянного места жительства (временного с указанием ф., и., о., у
которого проживает обследуемый) ___________________________________
_________________________________________________________________
Место работы, учебы (наименование детского учреждения, школы)
_________________________________________________________________
Диагноз, дата заболевания:
_________________________________________________________________
Показания к обследованию: больной, переболевший, реконвалесцент,
бактерионоситель, контактный, профилактическое
обследование_____________________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
Материал: кровь, моча, мокрота, кал, дуоденальное содержимое,
спинномозговая жидкость, пунктат, раневое отделяемое, гной, выпот,
секционный материал, мазок со слизистых, соскоб и др.
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать, указав, откуда получен материал)
44
Цель и наименование исследования:
__________________________________________________________________
(на какие инфекции исследовать)
Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал ____________
__________________________________________________________________
45
3. Контроль знаний.
3.1. Терминологический диктант.
I. Дайте определение перечисленным ниже терминам:
1. ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
2. МАНИФЕСТНАЯ ФОРМА
3. ПАТОГЕННОСТЬ
4. ПЕТЕХИИ
5. РЕВАКЦИНАЦИЯ
6. РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ
7. СЕРОТЕРАПИЯ
8. СПОРАДИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
9. СУПЕРИНФЕКЦИЯ
10.ФАКТОРЫ ПЕРЕДАЧИ
11.ЭКЗОТОКСИНЫ
12.ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
46
II. Что обозначают нижеследующие определения:
1. ____ - способность возбудителя к распространению, его передача из
одного организма другому.
2. ____ - сложные биологические соединения липополисахаридной
природы, содержащиеся внутри бактерий, выделяющиеся только после
гибели и разрушения бактерий.
3. ____ - инфекционный процесс, протекающий на субклиническом
уровне, бессимптомно как в острой, так и в хронической формах.
4. ____ - молниеносная, характеризуется стремительным течением
заболевания, особой выраженностью всех или большинства симптомов
инфекции.
5. ____- безусловно, характерный, отличительный признак данного
заболевания.
6. ____ - лечебный препарат, содержащий антитела к бактериальным
токсинам.
7. ____ - сыпь, состоящая из разных элементов.
8. ____ - легкое течение и скудные клинические проявления.
9. ____ - элементы внешней среды или их сочетания, которые
обеспечивают реализацию механизмов передачи возбудителя из одного
организма в другой в конкретных условиях эпидемической обстановки.
10.
____- процесс формирования повышенной чувствительности
организма к антигену.
11.
____ - период предвестников болезни, первые признаки
заболевания без четкой, характерной для данной инфекции симптоматики.
12.
____ - патологические реакции организма на введенную вакцину.
47
III. Установите соответствие:
Дифтерия:
1. Лихорадка
2. Кашель
3. Головная боль
4. Насморк
5. Приступы удушья
6. Стеноз
7. Интоксикация
8. Слабость
Менингококковая
инфекция:
9. Боли в горле
10.Боли в животе
11.Рвота
12.Отек слизистой оболочки
13.Потеря аппетита
14.Паутинообразные
студенистые налеты
15.Сухой кашель
16.Недомогание
17.Снижение аппетита
18.Нарушение сна
19.Озноб
20.Сыпь
21.Судороги
48
Эталоны ответов
1. Терминологический диктант.
I. Дайте определение перечисленным ниже терминам:
1. ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
период
-
времени
от момента
заражения до появления первых клинических признаков заболевания.
2. МАНИФЕСТНАЯ ФОРМА - явная, клинически выраженная.
3. ПАТОГЕННОСТЬ
-
способность
микроорганизмов
вызывать
заболевания.
4. ПЕТЕХИИ - точечные кровоизлияния в кожу.
5. РЕВАКЦИНАЦИЯ - повторное введение антигена (вакцины) с целью
стимулирования
и
увеличения
продолжительности
иммунитета,
возникшего после первой вакцинации.
6. РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ - восстановительный период.
7. СЕРОТЕРАПИЯ
-
введение
в
больной
организм
сыворотки,
содержащей антитела к соответствующему болезнетворному агенту.
8. СПОРАДИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ - единичные разрозненные
случаи заболеваний.
9. СУПЕРИНФЕКЦИЯ - это развитие нового инфекционного процесса на
фоне текущей инфекционной болезни.
10.ФАКТОРЫ ПЕРЕДАЧИ - элементы внешней среды, обеспечивающие
перенос возбудителя из одного организма в другой.
11.ЭКЗОТОКСИНЫ
-
продуцируемые
бактериальные токсины белковой природы,
некоторыми
бактериями
в
процессе
жизнедеятельности и выделяемые в окружающую среду.
12.ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
-
заболеваемость,
превышающая спорадический уровень или возникающая там, где ее до
этого не было.
49
II. Что обозначают нижеследующие определения:
1. КОНТАГИОЗНОСТЬ
(ЗАРАЗИТЕЛЬНОСТЬ)
-
способность
возбудителя к распространению, его передача из одного организма
другому.
2. ЭНДОТОКСИНЫ
сложные
-
липополисахаридной
природы,
биологические
содержащиеся
соединения
внутри
бактерий,
выделяющиеся только после гибели и разрушения бактерий.
3. НОСИТЕЛЬСТВО
(БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЕ)
-
инфекционный
процесс, протекающий на субклиническом уровне, бессимптомно как в
острой, так и в хронической формах.
4. ФУЛЬМИНАНТНАЯ
характеризуется
ФОРМА
ИНФЕКЦИИ
стремительным
течением
-
молниеносная,
заболевания,
особой
выраженностью всех или большинства симптомов инфекции.
5. ПАТОГНОМОНИЧНЫЙ СИМПТОМ - безусловно, характерный,
отличительный признак данного заболевания.
6. СЫВОРОТКА АНТИТОКСИЧНАЯ - лечебный препарат, содержащий
антитела к бактериальным токсинам.
7. ПОЛИМОРФНАЯ СЫПЬ - сыпь, состоящая из разных элементов.
8. СТЕРТАЯ ФОРМА ИНФЕКЦИИ - легкое течение и скудные
клинические проявления.
9. ПУТИ ПЕРЕДАЧИ - элементы внешней среды или их сочетания,
которые обеспечивают реализацию механизмов передачи возбудителя
из одного организма в другой в конкретных условиях эпидемической
обстановки.
10.СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ
-
процесс
формирования
повышенной
чувствительности организма к антигену.
11.ПРОДРОМАЛЬНЫЙ ПЕРИОД - период предвестников болезни,
первые признаки заболевания без четкой, характерной для данной
инфекции симптоматики.
50
12.ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ - патологические реакции
организма на введенную вакцину.
III. Установите соответствие:
Для дифтерии характерны:
Для менингококковой
инфекции характерны:
1. Лихорадка
1. Головная боль
2. Кашель
2. Боли в горле
3. Головная боль
3. Сухой кашель
4. Насморк
4. Насморк
5. Приступы удушья
5. Слабость
6. Стеноз
6. Недомогание
7. Интоксикация
7. Снижение аппетита
8. Слабость
8. Нарушение сна
9. Боли в горле
9. Лихорадка
10.Боли в животе
10.Озноб
11.Рвота
11.Сыпь
12.Отек слизистой оболочки
12.Рвота
13.Потеря аппетита
13.Судороги
14.Паутинообразные
студенистые налеты
51
3.2. Выполнение практических манипуляций (взятие мазка из
носоглотки
на
менингококк,
из
ротоглотки
на
бактериологическое
исследование, введение противодифтерийной сыворотки)
АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ МАНИПУЛЯЦИИ
ВЗЯТИЕ МАЗКА ИЗ РОТОГЛОТКИ НА БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ НА НАЛИЧИЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ ДИФТЕРИИ
(БАЦИЛЛА ЛЕФЛЕРА - BL)
Цель: выявить возбудителя заболевания.
Оснащение: две стерильные пробирки с транспортной средой и стерильными
стержнями (стерильные стержни находятся над средой), стерильные
резиновые перчатки, стеклограф, бланк направления.
Примечание: Транспортная среда имеет светло-желтый цвет. Хранится в
холодильнике в течение 7 суток.
Характеристика методики выполнения манипуляции
ЭТАПЫ
ПРИМЕЧАНИЕ
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
1.Объяснить пациенту смысл и
Забор материала производят
необходимость предстоящего
утром, натощак
исследования и получить согласие.
2.Вымыть руки, надеть маску.
3.Поставить стеклографом номер на
пробирке, соответствующий номеру
направления с метками «З» (зев), «Н»
(нос).
4.Поставить две пробирки с транспортной
средой в термостат на 20 мин. Подогреть
до 37oC.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
Мазок из носа
52
1.Усадить пациента лицом к источнику
света со слегка запрокинутой назад головой.
2.Одеть стерильные резиновые перчатки.
3.Взять пробирку с меткой «Н» (нос)
в левую руку, а правой рукой
осторожно извлечь тампон из
пробирки.
4.Взять мазок со слизистых оболочек
Приподнять кончик носа
обоих носовых ходов, извлечь
пациента левой рукой, а правой
тампон.
ввести тампон легким
вращательным движением в
нижний носовой ход с одной,
затем с другой стороны на
глубину 1,5—2 см
5.Ввести тампон в пробирку, не касаясь
наружных поверхностей пробирки
6.Поставить пробирку в штатив.
Проверить соответствие номера
пробирки с номером
направления и Ф.И.О. пациента.
Мазок из зева
7.Взять в левую руку шпатель и
пробирку.
8.Предложить пациенту открыть рот.
9.Надавить шпателем на корень
языка, а правой рукой извлечь из
пробирки за пробку стерильный
тампон.
10.Взять мазок со слизистой
Взять мазок тампоном, проведя
53
оболочки миндалин, извлечь тампон.
по дужкам носоглотки и
небным миндалинам (на
границе здоровой и измененной
слизистой оболочки миндалин),
не касаясь
слизистой оболочки полости
рта (справа и слева)
11.Ввести тампон в пробирку, не касаясь
наружных поверхностей пробирки
12.Поставить пробирку в штатив.
Проверить соответствие номера
пробирки с номером
направления и Ф.И.О. пациента.
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1.Провести дезинфекцию шпателя.
2.Снять перчатки, маску и погрузить их в
дезинфицирующий раствор.
3.Оформить направление
4.Доставить взятый материал с
Биологический материал
направлением в бактериологическую
доставляется как можно
лабораторию
быстрее, в течение 2 часов.
54
Направление в бактериологическую лабораторию:
Бактериологическое исследование
на наличие возбудителя дифтерии (бацилла Лефлера – BL)
Ф.И. ребенка_____________________________________
Возраст__________________________________________
Адрес___________________________________________
Диагноз__________________________________________
Детское учреждение_______________________________
Дата и время обследования_________________________
Подпись__________________________________________
АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ МАНИПУЛЯЦИИ
ВВЕДЕНИЕ ПРОТИВОДИФТЕРИЙНОЙ СЫВОРОТКИ ПО БЕЗРЕДКЕ
Показание: Лечение больных дифтерией.
Оснащение: Стерильные: ватные шарики, шприц, резиновые перчатки; 70%
этиловый
спирт,
сыворотка
противодифтерийная
концентрированная,
сыворотка, разведенная 1:100, защитные очки, принадлежности для
дезинфекции, дезраствор.
Примечание. Сыворотка хранится в сухом, темном, прохладном месте при
температуре 5-3°С. Сыворотку выпускают в ампулах по 1 дозе – 10000 МЕ и
по 2 дозы – 20 000 МЕ. В упаковке содержится 5 ампул с цельной
сывороткой – маркированные синим цветом и 5 ампул с разведенной 1: 100
сывороткой – маркированные красным цветом.
Характеристика методики выполнения манипуляции
ЭТАПЫ
ПРИМЕЧАНИЕ
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
1.Объяснить пациенту смысл и необходимость
предстоящего исследования и получить
55
согласие.
2. Усадить пациента или положить на спину.
Повернуть голову в сторону,
противоположную той, где будет проводиться
инъекция.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Вымыть руки.
2. Взять ампулу с разведенной 1:100
сывороткой (ампула маркирована красным
цветом).
3. Надеть защитные очки. Обработать руки
Не применяйте сыворотку
70% этиловым спиртом. Надеть стерильные
при изменении физических
резиновые перчатки. Проверить срок годности, свойств, нарушении
целостность ампулы и качество сыворотки.
прозрачности,
неправильном хранении.
4. Провести пробу для определения
чувствительности к компонентам
противодифтерийной сыворотки. Ввести
разведенную сыворотку 1:100 в дозе 0,1
мл внутрикожно во внутреннюю
поверхность средней трети предплечья,
предварительно обработав кожу спиртом.
5.Через 20 мин. врач должен проверить пробу.
Проба считается
отрицательной, если
диаметр отека и (или)
покраснения менее 1 см.
При положительной
реакции сыворотка
применяется только по
56
жизненным показаниям на
фоне противошоковой
терапии.
6. В случае отрицательной пробы взять
неразведенную сыворотку, маркированную
синим цветом, набрать в шприц 0,1 мл, ввести
подкожно в наружный участок средней трети
плеча, предварительно обработав кожу
спиртом.
7. При отсутствии местной и общей реакции
через 30-60 мин. подогреть неразведенную
сыворотку до температуры 36°С. Набрать
назначенную дозу сыворотки и ввести
внутримышечно, предварительно обработав
кожу спиртом.
8. После введения сыворотки наблюдать
вместе с врачом за больным в течение 1 ч.
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Продезинфицировать использованное
оснащение.
2. Сделать отметку о проведенной пробе и
введении сыворотки в листе назначений.
57
АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ МАНИПУЛЯЦИИ
ВЗЯТИЕ МАЗКА ИЗ НОСОГЛОТКИ НА МЕНИНГОКОКК
Цель: выявить возбудителя заболевания.
Оснащение:

штатив со стерильной пробиркой, плотно закрывающейся ватно-
марлевым тампоном, в который вмонтирован стержень с накрученным
сухим ватным тампоном для забора материала;

шпатель стерильный в крафт-пакете;

флакон
или
пробирка
с
питательной
средой,
полученные
в
бактериологической лаборатории;

бикс с поролоном, грелка, термометр для укладки пробы и поддержания
температуры в пределах 38°С в момент транспортировки.

бланк-направление (учетная форма № 204/У);

штатив для пробирок с пробами;

стеклограф для маркировки пробирок.
Характеристика методики выполнения манипуляции
ЭТАПЫ
ПРИМЕЧАНИЕ
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
1. Объяснить пациенту смысл и
необходимость предстоящего
исследования и получить согласие.
Забор материала производят утром,
натощак, до лечения.
2. Вымыть руки с мылом, надеть халат,
маску и перчатки.
3. Поставить стеклографом номер на
пробирке, соответствующий номеру
направления.
4. Установить пробирку в штатив.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
58
1. Налить в пробирку 3-5 мл
питательной среды.
2. Изогнуть стерильный ватный тампон
о край пробирки под углом 135° на
расстоянии 3-4 см от конца.
Соблюдать стерильность
Можно взять готовый изогнутый
стержень с тампоном.
3. Усадить пациента лицом к
источнику света. Предложить пациенту
широко открыть рот.
4. Надавить шпателем, который
находится в левой руке, на корень
языка.
5. Ввести тампон концом вверх под
мягкое небо в носоглотку и
осторожным движением собрать слизь.
Необходимо провести тампоном под
мягким небом 2-3 раза (не касаясь
слизистой оболочки полости рта,
зубов, десен).
6. Извлечь тампон, не касаясь
слизистой оболочки рта и зубов.
7. Поместить в пробирку с питательной
средой, не касаясь ее стенок.
8. Поставить пробирку в штатив для
пробирок, затем штатив в бикс.
Проверить соответствие номера
пробирки с номером направления и
Ф.И.О. пациента.
9. Положить грелку в бикс, уплотнив
Менингококк погибает при
поролоном, термометр для
температуре ниже 37°С. На биксе
поддержания температуры в пределах
имеются специальные
38 °С в момент транспортировки.
приспособления для падежного
Закрыть бикс на «замок».
укрепления крышки бикса.
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
59
1. Снять перчатки, маску и погрузить
их в дезинфицирующий раствор.
2. Доставить взятый материал в биксе Биологический материал
е направлением в бактериологическую доставляется как можно быстрее, в
лабораторию.
течение 1 часа.
НАПРАВЛЕНИЕ N _____
на микробиологическое исследование
"..." _________ 20....г. _____ час. _______ мин. дата и время взятия материала
в _____________________________________________________ лабораторию
Фамилия, И., О. ___________________________ Возраст _________________
Медицинская карта N ______________ Учреждение _____________________
Отделение ______________ палата __________ участок __________________
Адрес постоянного места жительства (временного с указанием ф., и., о., у
которого проживает обследуемый) ___________________________________
_________________________________________________________________
Место работы, учебы (наименование детского учреждения, школы)
_________________________________________________________________
Диагноз, дата заболевания:
_________________________________________________________________
Показания к обследованию: больной, переболевший, реконвалесцент,
бактерионоситель, контактный, профилактическое
обследование_____________________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
Материал: кровь, моча, мокрота, кал, дуоденальное содержимое,
спинномозговая жидкость, пунктат, раневое отделяемое, гной, выпот,
секционный материал, мазок со слизистых, соскоб и др.
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать, указав, откуда получен материал)
60
Цель и наименование исследования:
__________________________________________________________________
(на какие инфекции исследовать)
Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал ____________
__________________________________________________________________
61
4. Изучение нового материала.
Знакомство с медицинской документацией. Демонстрация историй
болезни, медицинской карты наблюдения за пациентом, разъяснения по
работе с ней.
Демонстрация больных по теме; допускается обход с врачом в
отделении.
Демонстрация новых средств, применяемых для лечения больных.
5. Самостоятельная работа студентов:
 в процедурном кабинете, на посту медицинской сестры, у постели
больного
 сбор анамнеза, обследование больного
 запись данных обследования и сбора анамнеза в дневники
 работа студентов с историями болезни
 составление схем лечения применительно к данному больному
 заполнение дневников.
6. Закрепление.
6.1. Решение ситуационных задач.
Задача №1
К больному С, 25 лет, была вызвана скорая помощь на 2-й день болезни.
Заболел остро, температура тела поднялась до 40 0 С, сильная головная боль,
слабость, тошнота, однократная рвота. На следующий день состояние
ухудшилось, на коже заметил обильную сыпь.
При осмотре: в сознании, но адинамичен, вял, бледный. На коже, в
основном нижних конечностей, обильная звездчатая геморрагическая сыпь,
единичные элементы располагаются на лице, туловище, местами сливаются,
имеются некрозы. Одышка - ЧДД 36 в мин. Тоны сердца глухие, пульс
нитевидный, 104 уд./мин. АД 60/0 мм рт.ст. Язьж сухой, обложен, живот
мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются, не мочится.
Менингиальных симптомов нет.
Задания
62
1.Определите состояние пациента.
2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
Эталон ответа
1. Менингококковая
инфекция.
Менингококкцемия.
Инфекционно-
токсический шок 2-й степени. Основания для диагноза - острое начало,
сочетание выраженной интоксикации с характерной геморрагической сыпью
с некрозами на бледном фоне кожи. Тахикардия, падение АД, одышка,
анурия. Выраженные изменения функции сердечно - сосудистой системы,
анурия свидетельствуют о развитии у больного ИТШ - 2-й степени.
2. Основной тактической задачей при диагностике ИТШ является
организация быстрейшей транспортировки больного в реанимационное
отделение инфекционной больницы (минуя приемный покой), сочетающаяся
с поддержанием жизненно важных функций организма, в первую очередь гемодинамики. С этой целью на догоспитальном этапе необходимо больному
парентерально ввести преднизолон, лучше в/в -30-60-90 мг. в 20 мл. глюкозы,
подключить кислород, начать этиотропную терапию (введение левомицетина
- сукцината, в случае отсутствия - пенициллина).
Задача № 2
Пациент С, 20 лет, доставлен в стационар машиной скорой помощи в
первые
сутки
болезни
с
диагнозом
"Менингококковая
инфекция.
Менигококкцемия". Заболел остро. Подъем температуры до 400 С, во втором
часу от начала болезни на коже нижних конечностей появилась сыпь,
которая быстро нарастала.
Объективно: бледность кожных покровов, на конечностях, туловище
обильная геморрагическая сыпь с элементами некротических участков,
одышка, ЧДД 36 в минуту, пульс 110 ударов в минуту, АД 60/20 мм. рт.ст,
диурез снижен, менингиальные знаки — отрицательные.
Задания
1.Определите состояние пациента.
2.Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
63
Эталон ответа
1.У пациента развился инфекционно-токсический шок II степени
(субкомпенсированный); критерии оценки тяжести шока: частота пульса,
величина АД, снижение диуреза, бледность кожных покровов.
2.Алгоритм действий медсестры:
- выполнять назначение врача;
- уложить больного с приподнятым ножным концом;
- дать увлажненный кислород через носовой катетер;
- подготовить
систему
для
внутривенного
вливания,
шприцы,
лекарственные препараты (преднизолон для в/в введения, антибиотики:
пенициллин, левомецитин - сукцинат);
- по возможности, обеспечить доступ в вену лекарственных препаратов;
- следить за гемодинамикой, АД, Ps, диурезом, состоянием сознания,
предупреждать травматизацию больного.
Задача № 3
У пациента сразу после введения противодифтерийной сыворотки
внутрикожно, подкожно резко ухудшилось общее состояние: апатия,
бледность кожных покровов, аритмичный нитевидный пульс, тоны сердца
глухие, одышка. Температура 35,Зе С.
Задания
1.Определите состояние пациента.
2.Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
Эталон ответа
1.У
больного
в
результате
введения
противодифтерийной
антитоксической сыворотки развилось осложнение: анафилактический шок.
2.Алгоритм действий медсестры:
 уложить больного с приподнятым ножным концом освободить от
стесняющей одежды;
 немедленно вызвать врача, реанимационную бригаду через третье
лицо;
64
 при
парентеральном
введении
лекарственного
вещества,
вызвавшего анафилактический шок, выше места введения нужно
наложить жгут;
 приготовить необходимые медикаменты, шприцы, системы;
 обколоть место инъекции сыворотки, вызвавшей шок раствором
0,1% адреналина;
 холод на место инъекции;
 доступ свежего воздуха, по возможности провести ингаляцию
увлажненным кислородом;
 подготовить противошоковый набор «анафилактический шок»,
подготовить набор для интубации, ИВЛ;
 следить за гемодинамикой, АД, пульсом, ЧД, состоянием кожных
покровов;
 обеспечить доступ лекарственных средств в вену.
65
7. Подведение итогов. Выводы.
8. Домашнее задание.
8.1. Рефераты на темы:
Крымская геморрагическая лихорадка
Омская геморрагическая лихорадка
8.2. Составление словаря медицинской терминологии
8.3. Малов В.А., Малова Е.Я. Инфекционные болезни с курсом ВИЧинфекции и эпидемиологии, стр. 159-160, 206-210, 254-261, 308-314;
лекционный
материал
по
теме:
Клинико-эпидемиологический
обзор
кровяных (трансмиссивных) инфекций (малярия, сыпной тиф, болезнь
Брилла, ГЛПС).
9. Оснащение: дидактический раздаточный материал по изучаемой теме,
ученическая карта наблюдения за пациентом, компьютер, ЭУМ (ЭДМ).
Литература:
Малов В.А., Малова Е.Я. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и
эпидемиологии:
профессионального
учебник
для
образования.
студентов
-
5-е
учреждений
издание,
среднего
переработанное
и
дополненное. - М.: Издательский центр «Академия», 2010. - 416 с.
66