Фармако- и психотерапия психических и поведенческих

 Обзоры и лекции
1.3. происходит построение общих жизненных планов
и стратегий преодоления данной стрессовой ситуации.
Форма работы: семейная, групповая психотерапия.
3. Цель третьего этапа (в поздний послеоперационный
период) – коррекция патогенной эмоционально-личностной
предиспозиции, в ходе которой происходит:
3.1. нормализация психоэмоционального состояния: па­
циенты обучаются адекватно выражать свои чувства, в част­
ности, связанные с изменением внешности, ограничениями,
связанными с состоянием здоровья, нарушением прежнего
образа жизни;
3.2. стимуляция и активация гармоничного типа отноше­
ний к болезни;
3.3. дезактуализация неадаптивных психологических за­
щит (регрессии, вытеснения, соматизации, замещение, про­
екции, реактивного образования, отрицания) и формирова­
ние новых защитных стратегий с расширением механизмов
психологической защиты высшего порядка (интеллектуализа­
ции, реструктуризации конфликта, переосмысление фрустри­
рующей ситуации, компенсации);
Форма работы: семейная, групповая психотерапия.
4. Цель четвертого этапа (в поздний послеоперацион­
ный период): закрепление результатов и динамики процес­
са реабилитации с целью использования полученного опыта
в привычной социальной жизни.
Пути достижения цели:
4.1. осознание пациентами связей психических пере­
живаний и телесных функций, особенностей трансформаций
различных эмоций в телесные процессы;
4.2. осознание пациентом и коррекция наиболее акту­
альных дезадаптивных стереотипов (представлений, пережи­
ваний и поведения) относительно значимых жизненных пози­
ций и своего заболевания;
4.3. осознание и использование пациентами положитель­
ных личностных ресурсов и активизация их творческих воз­
можностей для достижения конструктивных изменений;
4.4. выработка новых навыков контроля и преодоления
психоэмоциональных аспектов болезни, а также стрессовых
жизненных ситуаций, повышение самооценки;
4.5. обсуждение изменений в чувствах, эмоциях, убежде­
ниях и поведении пациентов, произошедших в начале лече­
ния под влиянием целенаправленной коммуникации.
Форма работы: семейная, групповая психотерапия, ин­
дивидуальное психологическое сопровождение.
Эффективность психотерапевтической работы оценивается по:
– клиническому улучшению (динамическая оценка пси­
хического состояния больных до и после курса психотерапии);
– положительной динамике ряда психометрических пока­
зателей (до и после курса психотерапии);
– формированию адекватного восприятия имеющегося
заболевания (изменение внутренней картины болезни);
– регистрируемому у пациентов улучшению качества жизни.
– отсутствию или уменьшению предъявляемых жалоб
и отмечаемому пациентами субъективному изменению ду­
шевного и физического самочувствия в лучшую сторону.
В конечном итоге, основное направление предложенной
индивидуализированной программы психотерапии – обуче­
ние пациентов способам самопомощи в повседневной жизни
и стрессовых ситуациях, что позволяло справляться с возни­
кающими проблемами и препятствиями [12].
Литература
1. Aaronson, N. K. The European Organization for Research and
Treatment of Cancer (EORTC) modular approach to quality of life as­
sessment in oncology / N. K. Aaronson, A. Cull, S. Kaasa // Int. J. Ment.
Health. – 1994. – Vol. 23. – P. 75–96.
2. Малкина-Пых, И. Г. Психосоматика: Новейший справочник /
И. Г. Малкина-Пых. – М.: Изд-во Эксмо; СПб.: Сова, 2003. – 928 с.
3. Макаров, В. В. Избранные лекции по психотерапии / В. В. Ма­
каров. – 2-е изд. – М.: Акад. Проект, 2000. – 332 с.
4. Григорьева, И. В. Медико-психологическая помощь и особен­
ности внутренней картины болезни пациентов с раком щитовидной
железы / И. В. Григорьева, С. А. Игумнов // Медико-психологические
и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычай­
ных ситуациях – 2009. – № 5. – С. 27–32.
5. Temoshok, L. Personality, coping style, emotion and cancer:
to-wards an integrative model / L. Temoshok // Cancer Surv. – 1987. –
Vol. 6. – P. 545–567.
6. Григорьева, И. В. Применение метода десенсибилизации и пе­
реработки движениями глаз (ДПДГ) у пациентов с раком щитовидной
железы в отдаленном послеоперационном периоде / И. В. Григорьева //
Психотерапия и клиническая психология. – 2008. – № 4 (27). – С. 36–39.
7. Григорьева, И. В. Клинико-психопатологические и социальнопсихологические особенности у пациентов, оперированных по поводу
рака щитовидной железы / И. В. Григорьева, С. А. Игумнов // Рос. пси­
хиатр. журн. – 2009. – № 1. – С. 73–76.
8. Эриксон, М. Стратегии психотерапии / М. Эриксон. – СПб.: Лет­
ний сад, 1999. – 512 с.
9. Рожнов, В. Е., Мацанов А. К. Психотерапия в онкологии / Под
ред. В. Е. Рожнова // Руководство по психотерапии. – 2-е изд. – Таш­
кент: Медицина. – 1979. – С. 559–571.
10. Рожнов, В. Е. Руководство по психотерапии / В. Е. Рожнов –
3-е изд., доп. перераб. – Ташкент: Медицина, 1985. – 283 с.
11. Linden, M. Patient education, crisis intervention, psychother­
apy: talking medicine/ M. Linden // MMW Fortschr. Med. – 2011. –
Vol. 153, N 3. – P. 28–30.
12. Игумнов, С. Психотерапия пациентов, оперированных по по­
воду рака щитовидной железы / С. Игумнов, И. Григорьева. – Саар­
брюкен: Lambert, 2014. – 140 с.
Поступила 30.06.2014 г.
С. А. Игумнов1,2, П. С. Лапанов3
ФАРМАКО- И ПСИХОТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ, СВЯЗАННЫХ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПРИРОДНЫХ
И СИНТЕТИЧЕСКИХ КАННАБИНОИДОВ
УО «Белорусский государственный медицинский университет»1,
Государственный институт управления
и социальных технологий Белорусского государственного университета2,
УО «Гомельский государственный медицинский университет»3
В обзоре литературы представлены современные сведения о лечении психических и поведенческих расстройств вследствие употребления каннабиноидов растительного и синтетического происхождения. Рассмотрены основные препараты
купирования синдрома отмены каннабиноидов, такие как антидепрессанты бупропион, нафазодон, пароксетин, нормотимики– производные вальпроевой кислоты, соли лития, а также распространённые за рубежом методы заместительной
терапии. Детально рассмотрены психотерапевтические методы противорецидивного лечения, такие как когнитивно-бихевиоральная терапия, мотивационная терапия, ситуационное воздействие и неспецифические методы терапии.
Ключевые слова: новые психоактивные вещества, дизайнерские наркотики, синтетические каннабиноиды, каннабимиметики, реабилитация наркозависимых.
122
Обзоры и лекции

S. A. Igumnov, P. S. Lapanov
FARMAKO-AND PSYCHOTHERAPY OF THE MENTAL
AND BEHAVIOURAL DISORDERS CONNECTED WITH THE USE NATURAL
AND SYNTHETIC KANNABINOIDOV (THE LITERATURE REVIEW)
In this review are presented current data about the treatment of cannabis use disorder caused by synthetic and natural cannabinoids.
Are discussed the main groups of drugs for detoxification such as antidepressants bupropion, nafazodon, paroxetine, mood stabilizers – derivatives of valproic acid, lithium salt, and spread abroad replacement therapy method with dronnabinol. Also are presented
psychotherapeutic methods of relapse prevention such as cognitive-behavioral therapy, motivational therapy, condition management
and other nonspecific methods.
Key words: new psychoactive substances, designer drugs, synthetic cannabinoids, cannabimimetics, rehabilitation, cannabis use disorder.
З
ависимость от синтетическихканнабиноидов – отно­
сительно новая проблема, с которым мировое сообщество столкнулось в течение последних пяти лет. Влияние
этих соединений на организм только начинает интенсивно
изучаться. Большой полиморфизм соединений и трудность,
не только количественного, но и качественного обнаружения,
затрудняют их изучение. Однако скорость распространения
«Спайса» и аналогичных препаратов в обществе, в особен­
ности, в молодёжной среде, наличие тяжёлых клинических
осложнений и долговременного вреда здоровью заставляют
специалистов в сфере наркологии уделить этой проблеме наи­
более пристальное внимание.
1. Методы фармакотерапии психических
и поведенческих расстройств, связанных
с употреблением каннабиноидов
Основными группами препаратов, которые используются
в терапии злоупотребления каннабиноидами, являются антиде­
прессанты, нормотимики, и препараты заместительной тера­
пии. При формировании когнитивного дефекта показаны ноо­
тропы из группы ингибиторов холинэстеразы.
Препаратом выбора для поддержания ремиссии и ку­
пирования синдрома отмены является Бупропион (Зибан)
в дозе до 300 мг/сутки. Это атипичный антидепрессант, се­
лективный ингибитор обратного захвата норадреналина и до­
фамина, улучшает настроение, купирует раздражительность,
восстанавливает сон. Атипичный антидепрессант, бло­катор
обратного захвата норадреналина и серотонина Нефазодон
(Серзон) (450 мг/сут), обладает значительной противотревож­
ной активностью и седативным эффектом и слабо влияет на
настроение, эффективен при лечении синдрома отмены. Также
показал эффективность, достоверно превышающую эффект
плацебо, селективный ингибитор обратного захвата серотони­
на Флуоксетин (Прозак) [11].
Нормотимики, такие как препараты вальпроевой кислоты (Депакин, Дивалпроекс), (до 1500 мг/сут) и соли лития
(до 500 мг/сут) значительно улучшают настроение, снимают
разражительность, нервозность, тревогу, улучшают сон и ког­
нитивную продукцию [11]. Также показал эффективность для
купирования тяги к каннабиноидам непрямой симпатомиме­
тик центрального действия Атомоксетин (Стратера), который
используется в лечении синдрома дефицита внимания [4].
За рубежом в качестве заместительной терапии исполь­
зуется синтетическая форма дельта-9-тетрагидроканнабино­
ла Дронабинол (20 мг/сут) [15] и запрещённый в некоторых
странах CB1-агонист Римонабант (90 мг/сут). В дозах, не вы­
зывающих острую интоксикацию, препараты эффективны для
купирования симптомов отмены и значительно уменьшают
количество срывов ремиссии и отказов от лечения [12].
Также доказал свою эффективность в снижении тяги
к употреблению и симптомов отмены антагонист опиоидных
рецепторов Налтрексон. Высокие дозы данного препарата
(50 мг/сут.) усиливают субъективные эффекты употребления
каннабиноидов, в то время как низкие дозы (12 мг/сут) смяг­
чают эти эффекты [10, 13].
Некоторые ноотропы потенциально могут быть исполь­
зованы в терапии синдрома зависимости от каннабиноидов.
Такие препараты из группы ингибиторов холинэстеразы, как
Такрин, Ривастигмин, Донепезили Галантамин, могут об­
легчать дефицит внимания и кратковременной памяти, вызванный длительным злоупотреблением каннабиноидами [5].
2. Методы психотерапии в лечении психических
и поведенческих расстройств, связанных
с употреблением каннабиноидов
Одним из методов профилактики употребления употреб­
ления каннабиноидов является психообразовательные про­
граммы. Известно, что 24% эпизодических потребителей га­
шиша и 9% регулярных потребителей значительно снизили,
или прекратили употребление в ходе посещения классов [9].
При этом важно не запугивать пациентов, так как они вболь­
шей степени хотят получить информацию не о вреде психоак­
тивных веществ, а о способах сохранения здоровья [2].
В качестве основных психотерапевтических методов ле­
чения используют мотивационную терапию (MET) в комбина­
ции с когнитивно-бихевиоральной терапией (CBT) и методы
ситуационного воздействия (ContM).
Мотивационная терапия – это разновидность психоте­
рапии, сфокусированной на усилении внутренней мотивации
на изменение поведения, разрешении амбивалентных тен­
денций и усиление удержания в программе реабилитации.
Обычно используется в комбинации с методами когнитивнобихевиоральной терапии [6].
Когнитивно-бихевиоральная терапия направлена на
укрепление зрелых стратегий проблемно-решающего по­
ведения, проработку дезадаптивных стратегий избегания,
негативных автоматических мыслей, усиливающих тревогу
и депрессию [16].
Большинство клиницистов рекомендуют длительность те­
рапии, как минимум, 90 дней для достижения стабильной
ремиссии, однако практика показала, что более 50% пациен­
тов прекращают лечение в течение 6 недель. В связи с этим
выработаны экономически-эффективные 6-недельные про­
граммы лечения, сочетающие в себя 2 сеанса мотивационной
психотерапии и 3 сеанса когнитивно-бихевиоральной терапии
(MET/CBT-5). Существуют также более длительные програм­
мы, рассчитанные на 12–13 недель, MET/CBT-9 и MET/CBT-12,
которые направлены на работу с тяжёлыми формами рас­
стройств и на достижение более длительной ремиссии [14].
Ситуационное воздействие – это, скорее, организацион­
ный метод воздействия, при котором положительное поведе­
ние пациента подкрепляется поощрением, а срыв ремиссии,
наказывается, или игнорируется. Пациенты регулярно дока­
зывают воздержание, сдавая анализы на наркотики. В случае
отрицательной пробы, пациенту выдаётся ваучер, который
можно обменять, например, на деньги. В случае присутствия
в пробе наркотических веществ, ваучер не выдаётся [7].
С развитием информационных технологий получили методы дистанционного лечения и контроля пациентов с по­
мощью специально разработанных программ. Создаются ин­
123
 Обзоры и лекции
тернет-сообщества, где пациенты поддерживают друг друга,
помогают справляться с тягой и негативными переживания­
ми. Разрабатываются специальные программы постепенного
снижения кратности потребления наркотиков, в зависимости
от степени тяжести зависимости, и контроля со стороны врача
в режиме онлайн [8].
3. Неспецифические методы лечения психических
и поведенческих расстройств, связанных
с употреблением каннабиноидов
Кроме фармакотерапии и психотерапевтических техник,
в лечении синдрома зависимости могут применяться различ­
ные неспецифические методы, направленные на укрепление
здоровья и поддержание здорового образа жизни.
Доказано, что регулярные аэробные упражнения, такие,
как 30-минутные пробежки 2–3 раза в неделю, уменьшают
тягу к употреблению, снижают уровень тревоги и депрессии,
за счёт компенсаторного выброса эндорфинов в ходе трениро­
вок. Однако, в случае нерегулярных занятий, эффективность
лечения незначительная, или, наоборот, растёт потребление
[3]. При формировании когнитивной недостаточности вслед­
ствие злоупотребления каннабиноидами, доказал свою эф­
фективность метод озонотерапии, который оказывает положи­
тельное влияние на весь организм, обладает положительным
психоэмоциональным воздействием и оказывает выражен­
ное адаптогенное воздействие [1].
Оптимальный вариант начала лечения – программа ста­
ционарной детоксикации и последующей реабилитации, по­
скольку это – это единственный надежный способ прервать
приём пациентом наркотика, преодолеть абстиненцию без сры­
ва и остановить зависимость, последствия которой плачевны:
от риска внезапной смерти и развития острого психоза до про­
блем с законом и выраженной социальной дезадаптации.
Литература
1. Метелкин, Б. В. Клинический случай лечения гипоксической
энцефалопатии / Б. В. Метелкин, Т. С. Пронина // Медицинский альма­
нах. – 2013. – № 3 (27). – С. 178–180.
2. Худяков, А. В. Некоторые проблемы антинаркотического про­
свещения (дискуссионные заметки) / А. В. Худяков // Вопросы нарко­
логии. – 2001. – № 4. – С. 78–80.
3. Aerobic Exercise Training Reduces Cannabis Craving and Use
in Non-Treatment Seeking Cannabis-Dependent Adults / M. S. Buchows­
ki [et al.] // PLoS One [Electronic resource]. – 2011. – N 6 (3). – Mode
of access: http: // dx.doi.org/10.1371%2Fjournal.pone.0017465. – Date
of access: 22.04.2014.
4. Atomoxetine for Treatment of Marijuana Dependence: A Report
on the Efficacy and High Incidence of Gastrointestinal Adverse Events
in a Pilot Study / C. F. Tirado [et al.] // Drug Alcohol Depend. – 2008. –
N 94 (1–3). – P. 254–267.
5. Cognitive Function as an Emerging Treatment Target for Marijua­
na Addiction / M. Sofuoglu [et al.] // ExpClinPsychopharmacol. – 2010. –
N 18 (2). – P. 109–119.
6. Cooper, Z. D. Cannabis reinforcement and dependence / Z. D. Coo­
per, M. Haney // Addict Biol. – 2008. – N 13 (2). – P. 188–195.
7. Coping Skills Training and Contingency Management Treatments
for Marijuana Dependence: Exploring Mechanisms of Behavior Change /
M. D. Litt [et al.] // Addiction. – 2008. – N 103 (4). – P. 638–648.
8. Effectiveness of a Self-Guided Web-Based Cannabis Treatment
Program: Randomized Controlled Trial / S. Rooke [et al.] // J Med Internet
Res [Electronic resource]. – 2013. – N 15 (2). – Mode of access: http: //
www.jmir.org/2013/2/e26/. – Date of access: 22.04.2014.
9. Effectiveness of Drug Education Classes / S. Forest [et al.] //
American Journal of Public Health. – 1974. – Vol. 64. – N 5. – P. 422–426.
10. Intermittent Marijuana Use Is Associated with Improved Reten­
tion in Naltrexone Treatment for Opiate-Dependence / W. N. Raby [et al.] //
Am J Addict. – 2009. – N 18 (4). – P. 301–308.
11. Marijuana Neurobiology and Treatment / A. Elkashef [et al.] //
SubstAbus. – 2008. – N 29 (3). – P. 17–29.
12. Montoya, I. D. Novel Medications to Treat Addictive Disorders /
I. D. Montoya, F. Vocci // Curr Psychiatry Rep. – 2008. – N 10 (5). –
P. 392–398.
13. Reduced cannabis use following low dose Naltrexone addition
to opioid detoxification / P. Mannelli [et al.] // J ClinPsychopharmacol. –
2010. – N 30(4). – P. 476–478.
14. Treatment length and outcomes among adolescents: a sec­
ondary data analysis / K. J. Riley [et al.] // Substance Abuse Treatment,
Prevention, and Policy [Electronic resource]. – 2012. – Mode of access:
http: // www.substanceabusepolicy.com/content/7/1/35. – Date of ac­
cess: 22.04.2014.
15. Use of Dronabinol for Cannabis Dependence: Two Case Reports
and Review / F. R. Levin [et al.] // Am J Addict. – 2008. – N 17 (2). –
P. 161–164.
16. (11) Using a Cross-Study Design to Assess the Efficacy of Mo­
tivational Enhancement Therapy–Cognitive Behavioral Therapy 5 (MET/
CBT5) in Treating Adolescents with Cannabis-Related Disorders / R. Ram­
chand [et al.] // J Stud Alcohol Drugs. – 2011. – N 72 (3). – P. 380–389.
Поступила 30.06.2014 г.
В. Г. Объедков1, О. М. Вергун2, А. В. Хапалюк3
ДИНАМИКА ПЛАЗМЕННОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ АМИТРИПТИЛИНА
У ПАЦИЕНТОВ С ШИЗОФРЕНИЕЙ С РАЗНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ
ТЕРАПИИ АНТИПСИХОТИКАМИ: ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ
УО «Белорусский государственный медицинский университет»1,
ГУО «Белорусская Академия последипломного образования»2,
УО «Белорусский государственный медицинский университет»3
В статье обсуждаются литературные источники, которые показывают, что биотрансформация антипсихотиков
и амитриптилина находится под контролем одного сегмента системы цитохрома Р-450, состоящего из CYP2D6, CYP3A4,
CYP1A2, CYP2C19. Авторы считают это теоретическим основанием для рассмотрения низких доз амитриптилина
в качестве тест-субстрата для терапевтического лекарственного мониторинга терапии шизофрении. Далее рассматриваются результаты исследований соответствия эффективности терапии антипсихотиками шизофрении плазменным
концентрациям амитриптилина. Для этого исследованы плазменные концентрации амитриптилина у 119 пациентов
с шизофренией в динамике, получавших стандартное лечение в стационарных условиях. Обнаружен высокий уровень полиморфизма плазменных концентраций амитриптилина у исследованных пациентов (Коэффициент вариации = 98,03%).
У многих пациентов имели место немонотонные зависимости плазменных концентраций амитриптилина пациентов
с шизофренией от времени. В то же время выявлен высокий уровень соответствия фармакокинетических параметров
амитриптилина результатам терапии шизофрении антипсихотиками. Авторы полагают научно обоснованной коррекцию режима дозирования антипсихотиков для пациентов с шизофренией по результатам предварительного экспериментального исследования фармакокинетики амитриптилина.
Ключевые слова: шизофрения, фармакокинетические параметры, результаты лечения, амитриптилин.
124