На правах рукописи МАНДРЫКИНА ЖАННА АНАТОЛЬЕВНА РАННИЕ ЭМБРИОНАЛЬНЫЕ ПОТЕРИ.
advertisement
На правах рукописи МАНДРЫКИНА ЖАННА АНАТОЛЬЕВНА РАННИЕ ЭМБРИОНАЛЬНЫЕ ПОТЕРИ. ВОЗМОЖНЫЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ. 14.00.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Ю.Э. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Стрижова Н.В. доктор медицинских наук, профессор Демидова Е.М. Ведущее учреждение: ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области Защита диссертации состоится «14» декабря 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1) Автореферат разослан «01» октября 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Хашукоева А.З. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Согласно данным литературы, невынашивание рассматривается не только как важнейшая составляющая и неотъемлемый элемент естественного отбора, но и как первое проявление серьёзных патологических изменений, которые в 30% наблюдений являются причиной последующего привычного невынашивания беременности (Сидельникова В.М., 2003). Чрезвычайно важным представляется тот факт, что 75–80% потерь происходит в сроки до 12 недель (Агаджанова А.А., 2003). При цитогенетическом исследовании абортусов в 50-65% случаев выявляются хромосомные аномалии, а ранние потери беременности можно считать своеобразным инструментом естественного отбора, направленным на устранение хромосомных мутаций (Грон Е.А., 2004). В последние годы одной из важных причин самопроизвольного прерывания беременности являются иммунологические проявляются патологическими факторы, которые изменениями на в 40–50% случаев различных уровнях иммунной системы (Агаджанова А.А., 2003, Газазян М.Г., 2003), в том числе сопровождающиеся выработкой аутоантител к гормонам. В то же время, в случаях выраженной сенсибилизации к гормонам (антитела к хорионическому гонадотропину человека (ХГЧ), прогестерону (ПГ)), которая выявляется в 10% случаях, согласно данным Сидельниковой В.М. (2007), использование натурального ПГ нецелесообразно. Полученные результаты требуют разработки дополнительных диагностических критериев для дифференцированного и патогенетически обоснованного подхода в выборе гестагенов, используемых как основное звено в коррекции осложнений течения беременности. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов ведения беременных с патологическим течением I триместра гестации с учётом аутоиммунных процессов. 3 ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Оценить вклад хромосомных нарушений в формировании анэмбрионии, неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта в I триместре гестации. 2. Изучить влияние антител к прогестерону, хорионическому гонадотропину человека, тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину на течение I триместра беременности. 3. Оценить состояние щитовидной железы у беременных в I триместре с антителами к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину. 4. Оценить влияние гестагенов на уровень прогестерона и аутоантител к прогестерону, а также клинические проявления угрозы прерывания беременности у пациенток с антипрогестероновыми аутоантителами при патологическом течении I триместра. НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В результате комплексного анализа уровней аутоантител в сыворотке крови к ПГ, ХГЧ, тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ) получены новые данные, связанные с диагностикой этиологических факторов невынашивания беременности аутоиммунного генеза в I триместре гестации. Впервые изучены и определены критические значения уровней аутоантител к ПГ и ХГЧ для пролонгирования беременности в I триместре гестации, а также проведена оценка возможности использования гестагенов у пациенток с антипрогестероновыми антителами в комплексе лечебных мероприятий, направленных на пролонгирование беременности. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные данные о наличии содержания аутоантител к ПГ, ХГЧ, ТПО, ТГ в сыворотке крови у пациенток с патологическим течением I триместра гестации обуславливают необходимость определения антипрогестероновых антител, антител к ХГЧ, 4 ТПО, ТГ с целью профилактики возможных осложнений, связанных с антителами к данным гормонам. Критические значения уровней аутоантител к ПГ и ХГЧ могут являться критериями для прогноза течения беременности и определять объём необходимых лечебных мероприятий, направленных на пролонгирование беременности. Определение повышенного уровня антител к ТПО и ТГ при отсутствии клинико – инструментальных данных, свидетельствующих о заболевании щитовидной железы, является прогностическим критерием возможного самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках гестации. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Результаты исследования внедрены в работу гинекологического отделения городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, родильного дома №5 г. Москвы, а так же используются для обучения студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей ФУВ. ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, отражающих её основное содержание, из них 2 в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. У пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности до 7-8 недель с клиническими вариантами – анэмбриония, неразвивающаяся беременность, самопроизвольный аборт диагностированы хромосомные нарушения эмбриона в 40% случаев, преимущественно количественные аберрации, без изменения кариотипа супружеской пары. 5 2. Для пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности и нормальным хромосомным набором эмбриона, а также с угрозой прерывания беременности, в сыворотке крови характерно наличие и повышение антипрогестероновых антител, антител к хорионическому гонадотропину человека, тиреоидной пероксидазе, тиреоглобулину. В то же время, при наличии хромосомных аномалий, антител к исследуемым гормонам выявлено не было. Уровни аутоантител к прогестерону и хорионическому гонадотропину человека являются наиболее информативными в прогнозе пролонгирования беременности. 3. У пациенток с угрозой прерывания беременности и прервавшейся беременностью в I триместре с наличием аутоантител к тиреоидной пероксидазе, тиреоглобулину не обнаружено изменений структуры и функции щитовидной железы. 4. У пациенток с угрозой прерывания в I триместре беременности и антипрогестероновыми антителами в комплексе лечебных мероприятий возможно использование как дидрогестерона, так и микронизированного прогестерона, что не сопровождается изменением титра антипрогестероновых антител. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась на объединенной научнопрактической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета Медицинского ГОУ Университета ВПО с Российского курсом ФУВ Государственного и сотрудников гинекологического отделения городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 11 декабря 2008 г. Материалы диссертации доложены на VI Европейском Конгрессе по Репродуктивной Иммунологии (Москва, 30 июня - 3 июля 2008 г.). 6 СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Работа изложена на 132 листах машинописного текста, содержит 12 таблиц, 11 рисунков и 3 фотографии. Библиографический указатель включает 196 источников, из них 116 – на русском и 117 – на иностранных языках. Состоит из введения; 4 глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы, а также из обсуждения полученных результатов; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованных и методы исследования Проведено клинико-лабораторное обследование 90 пациенток с патологическим течением I триместра гестации и 30 пациенток с физиологическим течением гестационного процесса (контрольная группа, средний возраст – 25,8±4,5 лет), обратившиеся в клинику по поводу артифициального аборта. В исследуемые группы были включены пациентки в возрасте 20 – 35 лет с учётом влияния возрастного фактора на овогенез (Кулаков В.И., 2005, Сидельникова В.М., 2005). На момент включения в исследуемые группы критериями отбора явились: 1) Срок беременности от 4 до 8 недель, на основании данных литературы о роли гормональных и генетических изменений в данном сроке (Сидельникова В.М., 2007). 2) Патологическое течение I триместра беременности с клиническими вариантами: самопроизвольное прерывание беременности – неразвивающаяся беременность, анэмбриония, самопроизвольный аборт; угроза прерывания беременности и начавшийся выкидыш. 3) Физиологически протекающая беременность в I триместре гестации. Из обследования исключались женщины с тяжелой соматической патологией, с пороками развития половых органов, беременные с 7 гиперандрогенией, миомой матки, эндометриозом, НЛФ, а также принимающие гормональную терапию (микронизированный прогестерон или дидрогестерон) до включения в исследование для пролонгирования беременности. Все пациентки с патологическим течением I триместра беременности были распределены в две группы: I – 60 пациенток с прервавшейся беременностью в сроках до 7-8 недель (средний возраст 26,8±4,7 лет); II – 30 пациенток с угрозой прерывания беременности и начавшимся выкидышем (средний возраст – 28,2±4,1 лет). Все обследованные пациентки были сопоставимы между собой по возрасту, основным данным анамнеза, менструальной, репродуктивной функции и сопутствующей экстрагенитальной патологии. Для изучения генетических факторов, как одной из возможных причин патологического течения I триместра беременности и оценки результатов цитогенетического метода исследования, на основании клинической картины в I группе выделены три подгруппы: Iа – 20 пациенток с анэмбрионией; Iб – 20 пациенток с неразвивающейся беременностью; Iв – 20 пациенток с самопроизвольным абортом. Для оптимизации комплексного подхода и оценки эффективности проводимой терапии, направленной на пролонгирование беременности с использованием гестагенотерапии в программе лечебных мероприятий в I триместре гестации всех пациенток с угрозой прерывания беременности и начавшимся выкидышем, составивших вторую группу, распределили в две подгруппы: IIа – получающие микронизированный прогестерон – 15 беременных; IIб – получающие дидрогестерон – 15 беременных. Для определения показаний к гестагенотерапии ориентировались на уровни антител к ПГ. 8 Методы исследования. Клинико – лабораторное обследование включало: сбор анамнестических данных, общий осмотр, гинекологическое исследование, ультразвуковое исследование. Исследование гормонального профиля проводилось с определением следующих показателей: β-ХГЧ тестостерона, прогестерона, эстрадиола, ТТГ, Т3, Т4, ДГА-С, 17-ОП на базе лаборатории OOO «Медсервис/Диагностика+» при ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Обследование на инфекции передаваемые половым путём и условно–патогенную флору включало: молекулярно-биологические методы исследования для выявления ДНК следующих вирусных и бактериальных агентов: вируса папилломы человека 16/18 типов (ВПЧ), вируса простого герпеса I и II типов (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Micoplasma hominis, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и микробиологическое исследование для выявления условно– патогенных микроорганизмов с одновременным определением их чувствительности к антибиотикам. Исследование системы гемостаза состояло из определения концентрации фибриногена, активированного времени рекальцификации (АВР), а также протромбинового индекса (ПТИ), агрегационной активности тромбоцитов на АДФ и растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКМФ). Дополнительно исследовали волчаночный антикоагулянт (ВА) в качестве маркёра уровней антифосфолипидных (АФА) и антикардиолипиновых (АКЛ) антител и влияние его на состояние гемостаза. Патоморфологическое исследование хориона проводилось на базе патологоанатомического отделения ГКБ №1 им Н.И. Пирогова заведующий отделением профессор, д.м.н. Ракша А.П. Ультразвуковое исследование всем пациенткам выполнялось трансабдоминально и трансвагинально двумя методами – на аппарате «LОGIQ-3» (General Electrics, США) с использованием трансвагинального датчика 4-8 мГц и трансабдоминального 2-5 мГц. 9 Специальные методы исследования: определение уровня антител классов IgG и IgM к β-ХГЧ и ПГ проводилось в лаборатории клинической иммунологии "ФГУ НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий" (директор – академик РАМН, профессор, д.м.н. Сухих Г.Т.) методом иммуноферментного анализа (ИФА) согласно методическим указаниям, разработанным в данной лаборатории. Определение антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови проводилось на базе лаборатории OOO «Медсервис/Диагностика+» при ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова по принципу непрямого, двухстадийного ИФА; цитогенетическая диагностика тканей хориона проводилась на базе клинико– диагностической лаборатории «ФертиЛаб». Методы лечения. Всем пациенткам с самопроизвольным прерыванием беременности (I группа – 60 обследованных) проводилось инструментальное удаление хориона и плодного яйца, выскабливание слизистой стенок полости матки, дополнительно назначались антимикотики, энзимы, дезагреганты, антибиотики. Назначение антибактериальной терапии осуществлялось препаратами широкого спектра действия с последующей коррекцией в индивидуальном порядке с учетом чувствительности к основным видам антибиотиков. В качестве дезагрегантов использовались по показаниям: перорально дипиридамол (курантил) в дозе 75 мг в сутки, ацетилсалициловая кислота (тромбо-асс) 75-125 мг в сутки. Антимикотики – флуконазол 150 мг однократно, энзимы – вобэнзим по 5 драже 3 раза в день в течение 14 дней. В группе пациенток с угрозой прерывания беременности (II группа – 30 обследованных) использована комплексная терапия для пролонгирования беременности: фолиевая кислота по 5 мг в сутки, витамин Е 400 МЕ в сутки, йодомарин 200 мкг в сутки по показаниям: Магне-В6 по 1 таблетке 4 раза в день, метипред по 4 мг в сутки под контролем стероидного профиля и уровня выявленных антител к ПГ и ХГЧ; гестагенотерапия: микронизированным прогестероном (IIа подгруппа – 15 (50%) беременных) по 400 – 600 мг в сутки и дидрогестероном (IIб подгруппа – 15 (50%) обследованных), по 20 10 30 мг в сутки); а так же дезагреганты – дипиридамол (курантил) в дозе 75 мг в сутки. СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА. Все анамнестические, клинические и лабораторные данные были подвергнуты анализу с использованием стандартных прикладных программ для статистической обработки «Microsoft Excel–7,0» версия XP, раздел «Анализ данных», подразделение «Описательная статистика» и пакета прикладных программ «Statistika for Windows» 6,0. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проблемы ранней диагностики врождённой и наследственной патологии находятся на стыке специальностей. По данным ряда авторов считается, что причиной самопроизвольных выкидышей являются хромосомные нарушения плода, которые составляют на долю зарегистрированных беременностей до 50% случаев (Остроухова Н.В., 1997, Бочков Н.П., 2006). В результате проведённого цитогенетического исследования ворсин хориона, у пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности до 7-8 недель нами в 40% случаев диагностированы количественные аберрации (рисунок 1), при этом, в кариотипе супружеских пар в 100% случаев не диагностировано нарушений хромосомного набора. патологии не выявлено триплоидия 60% 40% 18,3% 16,7% тетраплоидия 5% анеуплоидия Рисунок 1 Анализ количественных аберраций в исследуемом абортивном материале 11 У пациенток контрольной группы не обнаружено хромосомных изменений эмбриона ни в одном случае. Количественные аберрации в исследуемом абортивном материале преимущественно были представлены анеуплоидиями и тетраплоидиями и лишь в 5% – триплоидиями (рисунок 1). Анализ сопоставления результатов цитогенетического исследования ворсин хориона с клиническими вариантами самопроизвольного прерывания беременности показал, что у пациенток с анэмбрионией и самопроизвольным абортом в большем проценте случаев диагностирована анеуплоидия – 30% и 15% соответственно, а тетраплоидия была выявлена преимущественно у пациенток с неразвивающейся беременностью в 35% случаев (таблица 1). Таблица 1 Результаты цитогенетического исследования абортивного материала обследованных в I триместре гестации числовые изменения хромосом анэмбриония n = 20 абс. 6 1 3 не изменён 46 XX 46 XY 10 % 30 5 15 50 неразвивающаяся беременность n = 20 самопроизвольный аборт n = 20 медицинский аборт n = 30 абс. 2 1 7 10 % 10 5 35 50 абс. 3 1 - 16 % 15 5 - 80 абс. - - - 30 % - - - 100 группы анеуплоидия 47 XX+16 триплоидия 69 XXY(X) тетраплоидия 92 XXXX Врождённая патология эмбриона может развиваться и при нормальном его кариотипе. Таким образом, наряду с хромосомными изменениями имеют значение и другие этиологические факторы, что требует детального обследования данной категории беременных. Согласно данным литературы, беременность вызывает обострение аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (Варламова Т.М., 2001). 12 При этом установлено, что все пациентки (40%) с выявленными хромосомными аберрациями, антител к исследуемым гормонам не имели. а/т к ТПО а/т к ТГ МЕ/мл 30 16,3 15,7** 20 10,3* 29,9 22,9** а/т к ТГ 20* 10 а/т к ТПО 0 I группа II группа контроль * - p<0,05 по сравнению с I и II группами ** - p<0,05 по сравнению со II группой Рисунок 2 Уровни аутоантител к ТПО и ТГ у пациенток исследуемых групп Анализ содержания антител в сыворотке крови к ТПО и ТГ показал, достоверные различия у пациенток с физиологическим течением беременности – 20 МЕ/мл и 10,3 МЕ/мл, соответственно, по сравнению с группами с патологическим течением I триместра беременности. А также между группами пациенток с угрозой прерывания беременности соответственно 29,9 МЕ/мл, 16,3 МЕ/мл и прервавшейся беременностью уровень антител к ТПО в сыворотке крови составил 22,9 МЕ/мл, к ТГ – 15,7 МЕ/мл (рисунок 2). Имеются сведения о роли антител к гормонам, как возможном факторе нарушения репродуктивной функции. В свою очередь тиреоидные гормоны влияют на половые железы, оказывая подавляющее воздействие на фолликулостимулирующую функцию и повышая лютеинизирующую функцию гипофиза, стимулируют функцию жёлтого тела (Абдулхабирова Ф.М., 2006). жизнедеятельность Согласно жёлтого данным тела два литературы, основных поддерживают гормона, имеющих гомологичную структуру – лютеинизирующий гормон и ХГЧ (Тихомиров А.Л., 2007). Однако в настоящее время имеется недостаточно сведений о 13 влиянии антителообразования на содержание и функцию стероидных гормонов, в том числе и на ПГ. В связи с этим проведён анализ содержания уровня ПГ и антител к нему в сыворотке крови у пациенток, исследуемых групп. Нами установлено, что класс IgG антител определялся в наибольшем проценте случаев в контрольной группе 8 (26,7%), что достоверно различалось по сравнению с уровнем антител к ПГ в группах пациенток с угрозой прерывания 4 (13,3%) и с прервавшейся беременностью 6 (10%), и, вероятно, объясняется паритетом пациенток, составивших контрольную группу (рисунок 3). 100% IgM 80 IgG 60 40 40 21,7 6,7 20 0 10 I группа IgM и IgG 26,7* 6,7 13,3 II группа 3,3* 10* контроль * - p<0,05 по сравнению с I и II группами Рисунок 3 Содержание антител к прогестерону в сыворотке крови у пациенток исследуемых групп Нами выявлено, что наибольшее количество сочетания классов IgM и IgG антител, а также изолированно IgM антител диагностированы в группах пациенток с патологическим течением I триместра беременности: 13 (21,7%) и 4 (6,7%) соответственно в I группе; 12 (40%) и 2 (6,7%) соответственно во II группе, что достоверно различалось с контрольной группой 3 (10%) и 2 (6,7%) (p<0,05) (рисунок 3). В результате проведённого исследования содержания различных классов антител в сыворотке крови к ХГЧ установлены некоторые различия в содержании IgG антител в контрольной группе – 6,7% по сравнению с группами с патологическим течением беременности 1,7% и 3,3%, 14 соответственно в I и во II группах. Изолированно класс IgM антител определялся в наибольшем проценте случаев у пациенток с угрозой прерывания беременности – 13,3%, более низком проценте случаев в группе с прервавшейся беременностью 6,7%, что различалось с контрольной группой – 3,3%. Наибольшее количество сочетания классов IgM и IgG антител диагностировано у пациенток в группе с прервавшейся беременностью – 6,7% (рисунок 4). 30 % IgM 20 10 0 IgG 13,3 6,7 6,7** 1,7 I группа 6,7* 3,3 3,3 II группа 3,3* 3,3 IgM и IgG контроль * - p<0,05 по сравнению с I и II группами ** - p<0,05 по сравнению со II группой и контролем Рисунок 4 Содержание антител к ХГЧ в сыворотке крови у пациенток исследуемых групп Наиболее высокие средние численные значения классов IgM и IgG антител к ПГ диагностированы в группе с прервавшейся беременностью – 38,3±1,8 Ед/мл; 38,7±1,2 Ед/мл соответственно, и достоверно ниже в группе с угрозой прерывания – 30,8±1,8 Ед/мл; 33,4±1,9 Ед/мл и физиологической беременностью – 25,8±1,3 Ед/мл; 23,2±1,8 Ед/мл, соответственно (рисунок 5). Таким образом, в нашем исследовании показано, что неблагоприятным для пролонгирования беременности, являются титры IgM и IgG антител к ПГ, соответствующие более 30 Ед/мл, а критическими – 38,0 Ед/мл (рисунок 5). 15 70 Ед/мл ■– IgM 60 50 положительные 40 38,7** 38,3** 30,8 30 20 ■ – IgG 33,4 25,8* слабоположительные 23,2* 10 0 I группа II группа контроль * - p<0,05 по сравнению с I и II группами ** - p<0,05 по сравнению со II группой Рисунок 5 Содержание аутоантител Ig M и Ig G к прогестерону у пациенток с патологическим и физиологическим течением I триместра Наиболее высокие средние численные значения IgM и IgG антител к ХГЧ диагностированы в группе с прервавшейся беременностью – 35,0±1,7 Ед/мл; 33,0±1,2 Ед/мл соответственно, и достоверно ниже в группе с угрозой прерывания – 26,0±1,4 Ед/мл; 29,0±1,0 Ед/мл и физиологической беременностью – 19,5±1,7 Ед/мл; 20,0±1,6 Ед/мл соответственно (рисунок 6). 70 Ед/мл ■– IgM ■ – IgG 60 50 40 30 положительные 35** 33** слабоположительные 26 20 29 19,5* 20* 10 0 I группа II группа контроль * - p<0,05 по сравнению с I и II группами ** - p<0,05 по сравнению со II группой Рисунок 6 Уровни аутоантител Ig M и Ig G к ХГЧ у пациенток с патологическим и физиологическим течением I триместра гестации 16 Таким образом, в нашем исследовании, неблагоприятным для пролонгирования беременности, являются титры IgM антител к ХГЧ – более 20 Ед/мл, титры IgG антител – более 25 Ед/мл, критическими являются титры Ig M и Ig G антител к ХГЧ соответствующие более 30 Ед/мл (рисунок 6). Комплексная оценка частоты встречаемости антител к гормонам у пациенток исследуемых групп, показала, что наибольший процент выявленных антител – это антитела к ПГ. Однако у пациенток с угрозой прерывания беременности наряду с антителами к ПГ выявлено различное сочетание антител, что также характерно для пациенток с прервавшейся беременностью. В то же время в контрольной группе в небольшом проценте случаев – 13,3% выявлены антитела к ХГЧ, в наибольшем проценте – 43,3% антител к ПГ (рисунок 7). антитела к прогестерону 13,3 43,3 контроль антитела к ХГЧ 3,3 20 60 II группа 6,7 6,7 I группа 0% 38,3 20% 15 40% 60% антитела к ТПО антитела к ТГ 10 80% 100% Рисунок 7 Комплексная оценка частоты встречаемости аутоантител к гормонам у пациенток, исследуемых групп Анализ сочетания различных антител к гормонам у пациенток исследуемых групп показал, что у пациенток с физиологической беременностью обнаружено содержание антител только к ПГ и ХГЧ. В группе с угрозой прерывания беременности наряду с сочетанием антител к ПГ и ХГЧ диагностированы другие различные сочетания антител в равном проценте случаев – 3,3%. В группе с прервавшейся беременностью выявлено наибольшее разнообразие антител к исследуемым гормонам (рисунок 8). 17 ПГ+ХГЧ контроль ПГ+ТГ 43,3 ПГ+ТПО+ТГ II группа 16,7 3,3 ПГ+ТПО+ТГ+ХГЧ 3,3 ТПО+ТГ I группа 8,3 0% 1,7 20% 40% 1,7 60% 3,3 80% ТПО+ТГ+ХГЧ 1,7 100% Рисунок 8. Анализ сочетания различных антител к гормонам у пациенток исследуемых групп Согласно данным литературы (Сидельникова В.М., 2007), гормональные метаболические процессы, происходящие в организме с наступлением беременности, оказывают существенное влияние на функцию щитовидной железы. Таблица 2 Структура и функция щитовидной железы у обследованных группы показатели структуры и функции щитовидной железы ТТГ 0,200 – 3,500 мкМЕд/мл I группа (n=60) II группа (n=30) контроль (n=30) 1,407±0,4 1,471±0,4 1,473±0,5 Т3 св 2,11 – 4,20 пг/мл 2,65±0,3 2,63±0,2 2,58±0,2 Т4 св 0,7 – 2 нг/дл 1,47±0,1 1,43±0,1 1,47±0,1 13,7±5,1 13,5±5,4 13,0±5,0 средняя средняя средняя однородная однородная однородная контуры ровные четкие контуры ровные четкие контуры ровные четкие ЭХО-признаки и нормативные значения объем М±m 4,55 – 19,32см3 эхогенность структура контуры Дополнительное исследование структуры и функции щитовидной железы не выявило достоверных различий изменений объёма, структуры и эхогенности щитовидной железы, вне зависимости от наличия, или 18 отсутствия антител к ТГ и ТПО у всех обследованных по данным ультразвукового исследования. Показатели гормонов щитовидной железы в сыворотке крови соответствовали нормативным значениям и не различались в исследуемых группах (таблица 2). Учитывая использование гестагенов, в составе комплексной терапии, направленной на пролонгирование беременности, а также выявленное снижение уровня ПГ и диагностированные антитела к этому гормону, целесообразным является изучение наиболее оптимальных схем применения этих препаратов. Пациенткам с низким титром антител к ПГ, с явлениями угрозы прерывания беременности и при отсутствии других показаний к гестагенотерапии назначались только спазмолитическая терапия (но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день, свечи с папаверином – 1 свеча на ночь per rectum). Пациенткам с титром антител к ПГ 30,0 Ед\мл назначалось дополнение к спазмолитической терапии гестагены в средней терапевтической дозе (микронизированный прогестерон 300 мг в сутки, дидрогестерон 20 мг в сутки). Пациенткам с признаками угрозы прерывания беременности и высокими титрами антител к ПГ 38,0 Ед/мл назначались гестагены в максимальной терапевтической дозировке (микронизированный прогестерон 600 мг в сутки, дидрогестерон – 30 мг в сутки). В связи с этим беременные с угрозой прерывания и выявленными антителами к ПГ, распределены на две подгруппы с учётом используемых препаратов. По содержанию IgM и IgG антител к ПГ и ХГЧ, а также ТПО и ТГ, у пациенток IIа и IIб подгрупп достоверных различий не было (таблица 3). Отмечен положительный эффект в клинической картине, который выражался в изменении характера кровяных выделений из половых путей до полного их прекращения у всех обследованных, использующих как микронизированный прогестерон, так и дидрогестерон в комплексом лечении угрозы прерывания беременности, а также в уменьшении болевого синдрома, до полного его прекращения к 7-14 дню от начала проводимого лечения (таблица 3). 19 Таблица 3 Клинические показатели у пациенток с угрозой прерывания беременности в процессе гестагенотерапии подгруппы IIа n=15 до лечения показатели кровяные выделения из половых путей: - отсутствуют - скудные - умеренные - обильные боли в нижних отделах живота: - отсутствуют - интенсивные - тянущие Положительный IIб n=15 до лечения Через 14 дней абс. % абс. % через 14 дней абс. % абс. % 8 7 - 53,3 23,3 - 15 - 100 - 6 9 - 40 60 - 15 - 100 - 6 9 40 60 15 - 100 - 6 9 40 60 15 - 100 - эффект от проводимого лечения объективно был подтверждён данными инструментального обследования (таблица 4). Таблица 4 Результаты ультразвукового исследования органов репродуктивной системы у пациенток с угрозой прерывания беременности в процессе гестагенотерапии подгруппы данные УЗИ РЕТРОХОРИАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА - сокращение объёма ГИПЕРТОНУС МИОМЕТРИЯ - отсутствие РАЗМЕРЫ ЖЕЛТОГО ТЕЛА - отсутствие динамики - увеличение размера - уменьшение размера (до 10-13мм) КИСТА ЖЕЛТОГО ТЕЛА (более 40мм) - уменьшение размеров кисты IIа подгруппа n=15 до лечения через 14 дней абс % абс % IIб подгруппа n=15 до лечения через 14 дней абс % абс % 4 - 26,7 - 3 20 7 - 46,7 - 5 33,3 10 5 66,7 33,3 1 14 6,7 93,3 12 3 80 20 1 14 6,7 93,3 - - 12 80 - - 13 86,7 - - - - - - - - 3 20 - - 2 13,3 - - - - 3 0 - - 2 13,3 20 При ультразвуковом исследовании отмечалось сокращение объёма ранее диагностированной гипертонуса миометрия ретрохориальной гематомы, отсутствие у большинства обследованных. В процессе гестагенотерапии диагностировано увеличение размеров жёлтого тела в яичниках и в случаях диагностированной кисты жёлтого тела до лечения, сокращение её объёмов (таблица 4). Комплексная оценка лабораторных показателей выявила: возрастание средних значений ПГ как на фоне терапии микронизированным ПГ, так и при использовании дидрогестерона: 39,7±4,2 нмоль/л и 38,5±3,7нмоль/л соответственно. Однако не отмечено изменений показателей уровня антител к ПГ и ХГЧ в исследуемых подгруппах на фоне проводимого лечения (таблица 5). Таблица 5 Лабораторные показатели у пациенток с угрозой прерывания беременности в процессе гестагенотерапии подгруппы лабораторные показатели ПРОГЕСТЕРОН M±m (нмоль/л) АНТИТЕЛА К ПРОГЕСТЕРОНУ IgM IgG IIа n=15 IIб n=15 до лечения через 14 дней до лечения через 14 дней 27,7±3,6 39,7±4,2* 25,8±5,1 38,5±3,7* 32,1±0,9 34,8±1,2 31,6±0,5 32,7±0,9 29,9±1,2 32,6±1,7 28,4±0,9 30,1±1,2 *- p<0,05 по сравнению с показателями до лечения Таким образом, при оценке эффективности комплексной терапии направленной на пролонгирование беременности с использованием гестагенотерапии не выявлено достоверных различий в изменении уровня антипрогестероновых антител при использовании как дидрогестерона, так и микронизированного ПГ у пациенток с угрозой прерывания беременности. 21 ВЫВОДЫ 1. У пациенток с прервавшейся беременностью до 7-8 недель в 40% случаев диагностировано изменение кариотипа эмбриона, в виде хромосомных аберраций; причём данные изменения выявлены у 50% обследованных с анэмбрионией, также у 50% с неразвивающейся беременностью, и у 20% при самопроизвольном аборте. Хотя изменений в кариотипе супружеской пары данных обследованных не выявлено. 2. У пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности, диагностированы аутоантитела к ПГ у 38,3%, ХГЧ у 15%, ТПО у 6,7%, ТГ у 10%, а при угрозе прерывания беременности антитела к ПГ и ХГЧ определяются у 60% и 20% обследованных, к ТПО у 3,3%, к ТГ у 10%. Для пролонгирования беременности неблагоприятным являются титры IgM и IgG антител к ПГ соответствующие более 30,0 Ед/мл, а критическими – 38,0 Ед/мл. 3. У пациенток в I триместре с наличием аутоантител к ТПО и ТГ изменений структуры и функции щитовидной железы не выявлено. 4. У пациенток с угрозой прерывания беременности в I триместре и антипрогестероновыми прогестерона или антителами дидрогестерона использование в составе микронизированного комплексной терапии, направленной на пролонгирование беременности, не оказывает влияние на титр аутоантител, контролируемый в I триместре беременности, повышая при этом уровень ПГ в сыворотке крови на 30,2% и 33% соответственно. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При обследовании пациенток с невынашиванием беременности и нормальным кариотипом цитогенетическое супружеской обследование пары абортивного необходимо материала проводить с целью диагностики патологических изменений эмбриона, для выяснения как одной из возможных причин самопроизвольного выкидыша. 22 2. У пациенток с явлениями угрозы прерывания беременности целесообразным является исследование антител к прогестерону, с целью оптимизации патогенетически обоснованной терапии, направленной на пролонгирование беременности в I триместре гестации. Определение повышенных значений аутоантител к ПГ у беременных с угрозой прерывания, является основанием для усиления комплекса лечебных мероприятий направленных, на пролонгирование беременности. Пациенткам с низким титром антител к ПГ (менее 30 Ед/мл), при отсутствии других показаний к гестагенотерапи, возможно назначение только спазмолитической терапии. Пациенткам с титром антител к ПГ 30 Ед/мл и выше целесообразно дополненить к спазмолитическую терапию гестагенами в средней терапевтической дозе (микронизированный прогестерон 300 мг в сутки, дидрогестерон 20 мг в сутки). Пациенткам с признаками угрозы прерывания беременности и высокими титрами антител к ПГ 38 Ед/мл и выше следует назначать гестагены в максимальной терапевтической дозировке (микронизированный прогестерон 600 мг в сутки, дидрогестерон 30 мг в сутки). 3. В комплексе лечебных мероприятий у беременных с выявленными аутоантителами, в качестве терапии гестагенами, возможно использование препаратов или микронизированого прогестерона или дидрогестерона. 23 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Акушерство и гинекология: современность и традиции. Сборник научных статей под ред. Проф. Доброхотовой Ю.Э. //Генетические и иммунологические аспекты этиопатогенеза эмбриональных потерь в I триместре гестации. М. 2008. с. 195-200. 2. Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И, Мандрыкина Ж.А., Рора Л.С. Роль хромосомных аберраций в развитии осложнений I триместра гестации. //IX Всероссийский научный форум «МАТЬ И ДИТЯ», М. 2007. 3. Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И, Мандрыкина Ж.А., Рора Л.С. Роль хромосомных аберраций при спорадических самопроизвольных прерываниях беременности I триместра гестации. //3-й Международный Научный Конгресс «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» С-Пб 2007. 4. Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И, Мандрыкина Ж.А., Рора Л.С. Частота хромосомных аберраций при спорадическом самопроизвольном прерывании беременности в сроке до 7 недель. //IV Съезд акушеров-гинекологов России М. 2008. 5. Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И., Мандрыкина Ж.А., Рора Л.С. Некоторые аспекты этиологии и патогенеза эмбриональных потерь в I триместре гестации. //Российский вестник Акушера-Гинеколога 2008, №5, с. 15-18. 6. Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И., Мандрыкина Ж.А., Рора Л.С. Генетические факторы в проблеме невынашивания беременности в I триместре гестации. //Вестник РУДН, сер. Медицина. 2008, №5 с. 113-119. 7. Крюкова И.Г., Мандрыкина Ж.А., Озерова Р.И., Рора Л.С. Иммунологические аспекты невынашивания беременности. Клиническое значение аутосенсибилизации к прогестерону. //III Международная Пироговская студенческая научная медицинская конференция. М. 20 марта 2008 с. 159-160. 8. Мандрыкина Ж.А., Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И., Рора Л.С. Хромосомные аберрации и их частота при спорадических самопроизвольных 24 прерываниях беременности I триместра гестации. //III Международный конгресс по репродуктивной медицине, М. 2009. с. 98 9. Мандрыкина Ж.А., Менжинская И.В., Доброхотова Ю.Э., Сухих Г.Т., Озерова Р.И., Рора Л.С. Частота встречаемости антител к прогестерону у пациенток при спорадическом самопроизвольном прерывании беременности до 7 недель. //III Международный конгресс по репродуктивной медицине, М. 2009. с. 99 10. Сухих Г.Т., Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И., Мандрыкина Ж.А, Рора Л.С. Роль антител к прогестерону в I триместре гестации. //IX Всероссийский научный форум «МАТЬ И ДИТЯ», М, 2007. 11. Сухих Г.Т., Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И., Мандрыкина Ж.А, Рора Л.С. Частота встречаемости аутосенсибилизации к прогестерону в I триместре гестации. //3-й Международный Научный Конгресс «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» С-Пб 2007. 12. Сухих Г.Т., Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И., Мандрыкина Ж.А, Рора Л.С. Антитела к прогестерону при спорадическом самопроизвольном прерывании беременности. //IV Съезд акушеров-гинекологов России М, 2008 13. Menzhinskaya I.V., Mandrykina G.A., Ozerova R.I., Rora L.S., Dobrokhotova U.E., Sukhikh G.T. Autoantibodies to progesterone in women with threatened and spontaneous abortion. //VI th European Congress of Reproductive Immunology. М, 2008, p. 58 25