новокаиновые блокады
advertisement
АНЕСТЕЗИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ХИРУРГИИ Хочу представить вам методические разработки по анестезии, без которых вряд ли можно представить какую-либо манипуляцию в хирургии и травматологии, хотя анестезиологическое пособие, оказываемое при операциях, достаточно современно и объемлемо, все ж бывают моменты, когда необходимо применить местное обезболивание или провести блокаду; это просто нужно знать. Проводниковая анестезия Обезболивание при операциях на конечностях Новокаиновые блокады ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ Проводниковая анестезия осуществляется введением обезболивающего вещества в непосредственной близости к нервному стволу в различных областях его прохождения: от места выхода из спинного мозга до периферии. В зависимости от места перерыва болевой чувствительности различают 5 видов проводниковой анестезии: стволовую, анестезию нервных сплетений (плексусную), анестезию нервных узлов (паравертебральную), спинномозговую и перидуральную. В настоящее время наиболее широкое применение проводниковая анестезия находит в челюстнолицевой хирургии и стоматологии и ее методика изложена в специальных руководствах. В последнее время интерес к проводниковой анестезии проявляют травматологи. В общей хирургии и травматологии используют следующие основные виды проводниковой анестезии. Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу Блокада седалищного нерва по Войно-Ясенецкому Блокада межреберных нервов Паравертебральная анестезия Парасакральная анестезия по Брауну Внутривенная регионарная анестезия Внутрикостная анестезия Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту У основания пальца дистальнее наложенного жгута с тыльной его стороны вводят иглу, надетую на 5миллилитровый шприц с раствором новокаина (наложение жгута необязательно, если к раствору добавлен адреналин). Введением раствора обезболиваются кожа и подкожная клетчатка этой области. Затем, проводя иглу поочередно по латеральным сторонам основной фаланги пальца, перпендикулярно его поверхности, вводят раствор в клетчатку и анестезируют проходящие в этом месте пальцевые нервы. Для обеих сторон обычно используют 5—8 мл 1 % раствора новокаина. В настоящее применяют модификацию метода, когда 3 мл 1% раствора новокаина вводят в межпальцевые промежутки. Показания: операции на пальце по поводу панариция. наверх Анестезия Плечевого сплетения по Куленкампфу Больного укладывают на спину, его голову поворачивают в противоположную сторону, рука на стороне обезболивания свободно свисает вниз. Над ключицей в области ее середины пальпацией определяют пульсацию подключичной артерии. Кнаружи и кзади от неё расположены ветви плечевого сплетения. Иглу без шприца вводят на 1 см выше середины ключицы, кнаружи от пульсирующей артерии, перпендикулярно коже в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков. Иглу следует продвигать до упора в I ребро, затем, несколько отодвинув иглу назад, направляют ее кверху и, скользя по верхнему краю I ребра, доходят до ветвей плечевого сплетения. При встрече конца иглы с одним из нервных стволов больной испытывает неприятное ощущение в виде «стреляющей боли» по ходу руки, достигающей кончиков пальцев. Убедившись, что из павильона иглы не вытекает кровь, вводят от 20 до 50 мл 1% раствора новокаина. Анестезия наступает через 10-15 мин, сопровождаясь временным двигательным параличом. Для идентификации подключичной артерии, являющейся основным ориентиром при надключичном доступе, P.Grange и соавт. (1978) предложили использовать допплеровский датчик кровотока. Повреждение подключичной артерии служит основным источником осложнений и неудач. Опыт авторов показал, что применеие датчика делает надключичный доступ наиболее безопасным и эффективным. Для блокады плечевого сплетения используют различные местноанестезирующие препараты: 1% раствор лидокаина в количестве 30—38 мл [Winnie A. et al., 77], 2% раствор мепивакаина — 20 мл [Grange P., 1978]. Маркаин (20—40 мл 0,5% раствора), используемый при блокаде плечевого сплетения, по данным S. Ischia и соавт. (1974), Р. Pike (1978), обеспечивает анестезию длительностью до 4—6 ч. Среди осложнений, сопутствующих блокаде плечевого сплетения, отмечены повреждения иглой сосудов или нервов, пневмоторакс, длительные двигательные параличи. Н. Nolte (1978), обобщая данные об осложнениях, выделяет 3 ведущих фактора риска при регионарной анестезии: состояние больного, навык и квалификация врача, выполняющего манипуляцию, и сложность техники регионарного обезболивания. Опасность проводниковой анестезии повышается при врожденных или травматических анатомических изменениях тканей, нервно-психических и эндокринных заболеваниях, нарушениях свертывающей системы крови. Регионарная анестезия может провоцировать симптомы заболевания периферической нервной системы. Гипертиреоз изменяет сосудистый эффект адреналина в растворе для анестезии. Нарушения свертывающей системы крови опасны не только кровотечением, возможным при повреждении сосуда, но и его последствиями в виде компрессии нервных стволов гематомой. Осложнения, связанные с техникой регионарной анестезии, могут быть механическими, токсическими и инфекционными. В эти группы объединяются повреждения нервов или сосудов иглой, некроз кожных покровов вследствие применения высоких концентраций растворов анестетиков и сосудосуживающих средств (адреналина или норадреналина). Передозировка анестетиков, интра-вазальное их введение вызывают острые явления интоксикации. Таким образом, осуществляя регионарную анестезию плечевого сплетения, как, впрочем, и в других областях, всегда нужно помнить о возможности инфекционного и гистотоксического эффекта и вторичного некроза. Опасность уменьшается при технически тщательной анестезии. Этот метод проводниковой анестезии показан при операциях на верхних конечностях. М. Basalo и соавт. (1974) считают, что в неотложной хирургии риск общего обезболивания при операциях на верхних конечностях нередко превышает риск самого вмешательства, что расширяет показания к проведению регионарной анестезии плечевого сплетения; этот метод обезболивания авторы считают показанным в основном при операциях у пожилых больных, а также у пациентов, которым противопоказана общая анестезия из-за сердечно-легочной патологии. Противопоказания включают предшествующую антикоагулянтную терапию, пиодермию в области обезболивания, неврологические заболевания верхней конечности, отсутствие психологического контакта с больным или его отказ от местного обезболивания. наверх Блокада седалищного нерва по Войно-Ясенецкому Больного кладут на живот. Через вершину большого вертела бедренной кости проводят горизонтальную линию, по наружному краю седалищного бугра - вертикальную. Место пересечения этих линий расположено над седалищным нервом. Иглу вкалывают несколько ниже и кнаружи от седалищного бугра. Анестезию кожи проводят 0,25% раствором новокаина, а 0,5% раствором (20—40 мл) инфильтрируют клетчатку и подлежащие ткани вплоть до кости, обеспечивая периневральную блокаду седалищного нерва. наверх Блокада межреберных нервов Положение больного сидя. Анестезию межреберных нервов осуществляют со стороны спины по линии, расположенной на середине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до внутреннего края лопатки. Прокол кожи и введение раствора новокаина (0,25%) производят в области наружной поверхности ребра у его нижнего края. Затем иглу несколько оттягивают назад и ее конец направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани. Соскальзывая с края ребра, при незначительном продвижении вперед игла попадает в область сосудисто-нервного пучка, куда вводят 3 мл 0,5% раствора новокаина. В зависимости от характера вмешательства блокируют все межреберные нервы или их часть, начиная с первогo межреберья. Датские хирурги [Bridenbaugh P. et al., 1974] применяют двустороннюю межреберную блокаду при операциях в верхней половине брюшной полости, используя 0,5% раствор этидокаина или 0,25% раствор тетракаина (30-60 мл). Анестезия от этидокаина наступает раньше, чем от тетракаина, и длится дольше (до 13 ч). Авторы рекомендуют в раствор анестетика добавлять адреналин (1:200000). наверх Паравертебральная анестезия При этом виде проводниковой анестезии блокируется чувствительность межреберных и поясничных нервов в области их выхода из межпозвоночных отверстий. Анестезия при этом также распространяется и на соединительные ветви симпатических нервов. Паравертебральная анестезия используется сравнительно редко при ряде операций в области грудной клетки и в брюшной полости, преимущественно скандинавскими хирургами. В зависимости от вида оперативного вмешательства анестезируют то или иное число сегментов на различных уровнях. Так, для операций в брюшной полости следует производить блокаду от Т V до LIII по 11 сегментов с каждой стороны. При нефрэктомии рекомендуется односторонняя блокада от TIV до LIII - 12 сегментов. Намечая отростки для определения места введения обезболивающего вещества, надо помнить, что соответствующая зона обезболивания располагается на один сегмент ниже. Так, например, если ввести анестетик на уровне остистого отростка LI то будет обеспечена анестезия второго поясничного сегмента. Паравертебральная анестезия в поясничной области для обезболивания операции на толстой кишке осуществляется следующим образом: больной сидит с наклоненным вперед туловищем. Определяют место LIV, его остистый отросток проецируется на середине линии, соединяющей вершины гребней подвздошных костей. Отсчитав кверху остистые отростки, вводят иглу через предварительно анестезированную кожу в области LI, отступив на 3 см вправо или влево от средней линии. Иглу вводят без шприца, строго сагиттально до упора в поперечный отросток. Ощутив сопротивление кости, иглу оттягивают кзади и, пытаясь нащупать концом иглы верхний край поперечного отростка, проводят иглу под ним, направляя ее кнутри под углом 20° к сагиттальной плоскости. Продвинув иглу на 0,5 см, на нее насаживают шприц и производят аспирацию; убедившись в отсутствии крови, вводят 5—10 мл 0,5% раствора новокаина. Таким же образом осуществляют паравертебральную анастезию и на других уровнях. Если при введении иглы на глубину 3—5 см она не встретит сопротивления, то ее конец попал в промежуток между поперечными отростками. В этих случаях иглу следует подтянуть в подкожную клетчатку, сдвинуть на несколько миллиметров кверху или книзу, и снова провести в глубину до ощущения сопротивления кости. Иглу всегда следует вводить без шприца с обезболивающим раствором, чтобы избежать его попадания в сосудиcmoe русло. Необходимо помнить о следующих возможных осложнениях: 1. Прокол иглой плевры с развитием пневмоторакса; при этом возникают кашель, диспноэ, возможен коллапс. 2. Проникновение иглы в брюшную полость, что опасно проколом кишки, повреждением селезенки или крупного кровеносного сосуда. 3. Попадание иглы в межпозвоночное отверстие с проколом твердой мозговой оболочки и введением в субдуральное пространство анестезирующего вещества высокой концентрации и в токсической дозе, что может привести к тяжелейшим осложнениям вплоть до летальных исходов. наверх Парасакральная анестезия по Брауну Парасакральной анестезией осуществляется перерыв чувствительности спинномозговых нервов в области их выхода из 5 крестцовых отверстий. По существу это также является паравертебральной блокадой, только с иной техникой выполнения из-за анатомических особенностей этой области. Этим методом достигается обезболивание органов малого таза и промежности. Метод применяется в урологии, акушерстве и гинекологии. Положение больного на спине или на боку с сильно согнутыми ногами и приведенными к животу бедрами. Длинную иглу (10—15 см) вкалывают сбоку от копчика через предварительно анестезированную кожу и продвигают к передней поверхности крестца до упора в костное препятствие на уровне второго сакрального отверстия. Затем иглу оттягивают несколько назад и спускают передний ее конец книзу. При продвижении иглы острие ее упирается в верхний край первого сакрального отверстия. Убедившись в этом, вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. Таким же образом, последовательно меняя положение острия иглы, вводят обезболивающий раствор на уровне второго, третьего и четвертого сакральных; отверстий с одной стороны, а затем в эти же области — с другой. Всего вводят около 200 мл новокаина. Осложнения: травма иглой сакральных нервов, повреждение слепой кишки. Во избежание ранения прямой кишки иглу следует продвигать, ориентируясь на кость, или под контролем пальца, введенного в прямую кишку. наверх Внутривенная регионарная анестезия Метод основан на локальном действии анестетика, введенного в вену конечности ниже наложенного жгута. Обезболивающее средство, проникая в ткани конечности, благодаря диффузии действует на нервные окончания, нервные ветви и крупные стволы, при этом проявляется проводниковый эффект внутривенной регионарной анестезии. Классическая методика местной внутривенной анестезии, |предложенная еще в 1908 г. Биром и впервые им примененная, состоит в следующем. Конечность больного, лежащего на спине, приподнимают вверх; на нее, начиная с пальцев, накладывают эластичный бинт для обескровливания. Проксимальнее местa предполагаемого оперативного вмешательства накладывают жгут для прекращения артериального кровотока. После снятия эластичного бинта накладывают второй обескровливающий жгут дистальнее места операции. Между жгутами через небольшой разрез выделяют вену и в нее вводят обезболивающее вещество, например, 50-100 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. Он проникает в капиллярную сеть, диффундирует через стенки капилляров в окружающие ткани и прерывает проводимость нервных элементов (окончаний волокон и стволов). При операциях на нижних конечностях для введения новокаина используют большую или малые подкожные вены, на верхних - головную, основную или срединную локтевую вены. По окончании операции медленно снимают проксимально наложенный жгут, чтобы предупредить быстроестрое всасывание новокаина и не допустить интоксикации. Я. Б. Рывлин (1954) значительно упростил методику внутривенного обезболивания. Венесекция, за редким исключением, заменена пункцией. При операциях на стопе и голени эластичный бинт накладывают на нижнюю треть бедра после того как в вену спущенной с края стола стопы введена игла для пункции. Для оттока венозной крови ногу поднимают кверху вместе с иглой, после чего перетягивают конечность для сдавления артериальных сосудов. При оперативных вмешательствах на коленном суставе, в нижней или средней трети бедра эластичный бинт накладывают выше. При операциях на кисти и пальцах, на предплечье и локтевом суставе эластичный бинт накладывают на нижнюю треть плеча, а при вмешательствах в средней трети плеча или плечевом суставе — на проксимальную треть плеча или через подмышечную впадину. Раствор новокаина тогда вводят через кубитальную вену. Предельная доза 0,25% раствора новокаина — 3 мл/кг. В вены верхней конечности вводят 150—200 мл, нижней — 200—250 мл. Каждый раз после введения новокаина вводят половинное количество изотонического раствора хлорида натрия. Внутривенная регионарная анестезия широко применяется за рубежом при операциях на верхних и нижних конечностях [Eerola Е., 1974; Junior A., 1974]. R. Mirakhur и соавт. (1974) для внутривенной анестезии применяют 0,5 и 0,35% растворы прилокаина или лигнокаина при операциях на конечностях. Лучшую анальгезию обеспечивает прилокаин. Для предупреждения общего токсического действия анестетиков авторы рекомендуют ослаблять жгут не раньше, чем через 20 мин после инъекции, и делать это прерывисто. S. Моnе и соавт. (1974) также использовали лигнокаин (лидокаин) для внутривенной регионарной анальгезии; считая этот метод более простым и целесообразным по сравнению с регионарной нервной блокадой. N. Pyrgos и соавт. (1976) сравнили результаты репозиции отломков при переломах при внутривенной регионарной анестезии и общем обезболивании. Авторы отметили следующие преимущества внутривенной анальгезии: менее длительный предоперационный период; возможность оперировать без анестезиолога, возможность использования метода тогда, когда наркоз не безопасен (бронхит, диабет и др.); допустимость такого обезболивания у больных, поевших незадолго до получения травмы (наркоз можно давать не ранее, чем через 4—6 ч после еды); ненужность постоянного наблюдения за больным после операции (наблюдение обязательно после наркоза); ненужность специального санитарного транспорта для отправки больного домой после вправления перелома. Отражая опыт американских хирургов, R. Landeen и соавт. (1978) сообщили на Европейском конгрессе анестезиологов об успешном использовании маркаина для внутривенной регионарной анестезии при операциях на предплечье и кисти. По данным В. Ware (1979), маркаин является в настоящее время препаратом выбора для внутривенной регионарной анестезии. Основными противопоказаниями для внутривенной регионарной анестезии являются детский возраст и психические заболевания. Осложнения внутривенной регионарной анестезии обычно возникают при быстром снятии жгута, приводящем к поступлению новокаина в кровяное русло и интоксикации. наверх Внутрикостная анестезия Внутрикостная анестезия является разновидностью внутривенного регионарного обезболивания и используется при ортопедических операциях на конечностях и в травматологии. Обезболивающий раствор, введенный в губчатое вещество кости конечности, находящейся под жгутом, распространяется, по данным И. А. Крупко и соавт. 1969), по венозным и в меньшей степени по артериальным сосудам конечности до жгута. Специальные исследования показали, что раствор заполняет сосуды и капилляры сосочкового и сетчатого слоев кожи, подкожной клетчатки; инъецируются вне- и внутриствольные сосуды нервов, сосудистая сеть стенок сосудов, пери- и эндомускулярные сосуды, сосуды надкостницы и других тканей. При внутрикостном введении новокаина в мыщелки бедра, плеча, большеберцовой кости, в локтевой отросток наступает проводниковая анестезия на дистальных участках конечностей. При введении обезболивающего раствора в кости кисти и стопы, в дистальные эпифизы голени и предплечья наступает прямая анестезия на всем протяжении конечности до жгута. Внутрикостная анестезия осуществляется по следующей методике: на высоко поднятую конечность для лучшего оттока крови накладывают жгут выше места предполагаемой операции. В месте введения иглы в костный выступ производят обезболивание кожи, подкожной клетчатки и надкостницы 0,25% раствором новокаина срез толстую иглу. Затем вращательным движением вводят иглу с мандреном в губчатое вещество кости. После удаления мандрена вводят 0,25% раствор новокаина. При операциях на стопе в количестве 100-150 мл, на кисти - 60-100 мл или соответственно 0,5% раствор в количестве 60 и 40 мл. При операциях на стопе жгут накладывают на нижнюю треть голени. При анестезии голени жгут накладывают на нижнюю треть бедра и вводят до 100 мл 0,5% раствора новокаина в пяточную кость или лодыжку. При операциях на бедре жгут следует наложить на верхнюю треть бедра, в его мыщелки вводят 120—150 мл 0,25% раствора новокаина. Максимальные количества 0,25% раствора новокаина для взрослых 250 мл, для детей 6—10 лет — 60мл; 11—14 лет — до 100мл. 15—17 лет— 150мл. Дистальное стягивание жгутом конечности может оказаться болезненным. Для предупреждения боли накладывают второй жгут, дистальнее первого, уже в анестезированной области, а ранее наложенный жгут снимают. Вместо жгута можно использовать манжетку тонометра. Давление в ней поддерживают выше давления у данного больного. Осложнения внутрикостного обезболивания обычно связаны с быстрым снятием жгута и проявляются бледностью лица, холодным потом, сердечной недостаточностью. Для предупреждения осложнений рекомендуется медленное снятие жгута после введения 2 мл раствора кофеина. Противопоказания: тромбофлебит, выраженные отеки конечностей. Положительной чертой проводниковой анастезии является принципиальная возможность одной инъекцией обезболивающего раствора добиться обезболивания обширной зоны операции. Существенными недостатками практического использования этого метода являются трудность определения локализации нервных стволов, которая весьма вариабельна, возможность их травмы и опасность осложнений, связанных с попаданием концентрированных растворов местных анестетиков в сосудистое русло через поврежденные артерию или вену с последущей интоксикацией. Преодолеть эти недостатки возможно при доскональном знании анатомии нервных стволов и сосудов. При обычной подготовке больного к операции рекомендуется следующая премедикация: накануне операции на ночь дается снотворное типа ноксирона, за 45 мин до поступления больного в операционную в палате внутримышечно вводят дроперидол в дозе 0,4 мг/кг, 2 мл промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. У возбужденных больных в операционной дополнительно вводят дроперидол внутривенно в дозе 0,1 мг/кг. наверх ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КОНЕЧНОСТЯХ А. В. Вишневский в своем руководстве по местному обезболиванию неоднократно подчеркивал, что конечности на всем протяжении, за исключением кисти и стопы, представляют собой великолепный объект для проведения огромного ряда операций в мягких тканях и на костях под местной анестезией. Здесь футлярное построение органа выявлено так типично, что использование его для получения анестезии оказывается совершенно простым и понятным. А. В. Вишневским разработаны методы футлярной новокаиновой блокады конечностей как основы обезболивания операций на них. Техника футлярной новокаиновой блокады варьирует и имеет особенности в зависимости от строения соответствующей области (плечо или предплечье, бедро или голень). Футлярная новокаиновая блокада конечностей является эффективным методом профилактики и лечения травматического шока при повреждениях конечностей мирного и военного времени и массовых поражениях во время стихийных бедствий. Рис. 1. Футлярная новокаиновая блокада плеча по А. В. Вишневскому а — введение новокаина в передний мышечный футляр, б — введение новокаина в задний мышечный футляр, в —схемы распространения новокаина. Методика футлярных новокаиновых блокад Футлярная блокада плеча производится из двух точек: новокаин вводят в футляры сгибателей на передней поверхности плеча и в футляры разгибателей на задней. При согнутом в локтевом суставе предплечье на передней поверхности плеча, в средней его трети, в стороне от прохождения сосудисто-нервного пучка тонкой иглой делают кожный желвак в виде «лимонной корочки». Проходя через него длинной иглой, доводят ее через двуглавую мышцу плеча до кости и наполняют новокаином передний мышечный футляр, образуя тугой инфильтрат (рис. 1, а). Затем при выпрямленной конечности вводят новокаин в задний мышечный футляр через трехглавую мышцу плеча (рис. 1, б). В оба мышечных футляра вводят до 100—120 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 1, в). Рис. 2. Футлярная новокаиновая блокада бедра по А. В. Вишневскому а —введение новокаина в передний мышечный футляр, б —схемы распространения новокаина Футлярная блокада предплечья осуществляется также из двух точек. В средней трети по велярной и дорсальной поверхности предплечья, соответственно в передние и задние футляры мышц, вводят по 60—80 мл 0,25% раствора новокаина. Футлярная блокада бедра осуществляется из одной точки. Через кожный желвак, образованный на наружной поверхности бедра (рис. 2, а), вводят длинную иглу до кости, движению иглы предпосылают струю новокаина. Дойдя до кости и несколько оттянув иглу назад, вводят 150—180 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 2, б). Количество новокаина зависит от конституции больного и уровня предстоящей операции. Футлярная блокада голени проводится в средней ее трети: с наружной и внутренней стороны болыпеберцовой кости вводят по 80—100 мл 0,25% раствора новокаина в мышечные футляры сгибателей и разгибателей стопы. Описанные методики новокаиновых футлярных блокад служат основой для последующего обезболиваний конечностей, которое проводится послойно по ходу проводимого разреза. Ампутации При всех видах ампутаций конечностей, циркулярных или с образованием кожно-мышечного лоскута, выше места ампутации производят футлярную новокаиновую блокаду, а ниже места блокады накладывают жгут. Затем производят анестезию кожи с образованием кожного желвака по линии намеченного разреза и инфильтрацию подкожной клетчатки. По рассечении кожи и подкожной клетчатки производят тугую подапоневротическую инфильтрацию мышечных слоев до кости (рис. 3 а, б). При ампутациях на разных уровнях верхних и нижних конечностей используется, естественно, различное количество обезболивающего раствора, причем, тем больше, чем выше уровень ампутации. А. В. Вишневский отмечал, что, например, при высокой ампутации бедра может потребоваться до 500 мл раствора новокаина, однако большая его часть при разрезе тканей тут же удаляется. Перед пересечением нервных стволов эндоневрально тонкой иглой вводят 1% раствор новокаина. Резекция суставов Методика местного обезболивания при резекции крупных суставов получила дальнейшее усовершенствование в Институте хирургии им. А. В. Вишневского (Н. А. Краковский, М. Н. Аршинова, Т. Т. Даурова, А. П. Качков и др.). Она вошла в 5-е издание книги А. В. Вишневского по местному обезболиванию, переработанное и дополненное А. А. Вишневским (1956). Приводим методику обезболивания при некоторых типовых операциях резекции суставов. Резекция плечевого сустава. Выполняют анестезиию кожи путем образования кожного желвака в виде «лимонной корочки» по линии намеченного разреза проходящей от клювовидного отростка лопатки вниз по переднему краю дельтовидной мышцы. Инфильтрируют кожу по ходу предполагаемого разреза.- рассекают кожу и подкожную клетчатку, обнажают первый слой мышц (дельтовидную и большую грудную). Рис. 3. Местная анестезия при ампутации конечностей. а — анестезия по линии разреза кожи и схема распространения новокаина на плече, б — анестезия по линии разреза кожи и схема распространения новокаина на бедре Далее инфильтрируют новокаином перечисленные мышцы, разъединяют их по дельтовидно-грудной борозде и растягивают в стороны крючками. При этом открываются глубжележащие мышцы этой области: малая грудная мышца, клюво-плечевая и короткая головка двуглавой мышцы (рис. 19, а). Производя новокаиновую инфильтрацию мышц этого слоя, особое внимание следует уделить тугой подапоневротической инфильтрации малой грудной мышцы. Образованный здесь новокаиновый инфильтрат продвинется в подмышечную впадину и «омоет» все нервы плечевого сплетения, так как они находятся в том же фасциально-апоневротическом футляре, что и малая грудная мышца. Для полноты обезболивания рекомендуется произвести добавочные инъекции новокаина в мышцы лопатки, расположенные выше и ниже ее ости (рис. 4, б, в). Рис. 4. Местная анестезия при резекции плечевого сустава. а — подапоневротическая инфильтрация новокаином глубоких мышц; б — дополнительное введение новокаина в мышцы лопатки; в —схема распространения новокаиновых инфильтратов. Резекция локтевого сустава. Для обезболивания резекции локтевого сустава перед анестезией области разреза следует произвести футлярную новокаиновую блокаду плеча в средней его трети по описанной выше методике. Выполнив анестезию кожи и подкожной клетчатки по линии намеченного разреза, тщательно инфильтрируют мягкие ткани в области мыщелков плеча. При обнажение лучевого или локтевого нервов в их периневрий следует ввести тонкой иглой 3—4 мл 0,5% раствора новокаина. Резекция коленного сустава. Перед обезболиванием места разреза выполняют две новокаиновые блокады нижней трети бедра с передней и задней его поверхности введением по 100—120мл 0,25% раствора новокаина (рис. 5, а). Раствором, введенным сзади, туго выполняют подколенную ямку (рис. 5, б), при этом достигается анестезия седалищного нерва. После анестезии кожи подкожной клетчатки и их рассечения производят тугую подапоневротическую инфильтрацию новокаином области разреза (рис. 5, в и г). После этого вскрывают сустав (рис. 5, д). После правильно проведенной анестезии любые манипуляции на суставе производят совершенно безболезненно. Рис. 5. Местная анестезия при резекции коленного сустава. а —схемы распространения новокаина во влагалище четырехглавой мышцы бедра; б— схемы распространения новокаина в области седалищного нерва; в — анестезия кожи и подкожной клетчатки по линии разpеза, г — подапоневротическая инфильтрация новокаином после рассечения кожи и подкожной клетчатки; д — схема распространения новокаина. Резекция голеностопного сустава. До анестезии области разреза выполняют 3 новокаиновые блокады. Первую блокаду производят в точке, расположенной ни наружной поверхности голени на 10 см выше нижнею края наружной лодыжки и на 1 см кпереди от края малоберцовой кости. Через кожный желвак, образованный в этом месте, вводят иглу в мягкие ткани перпендикулярно продольной оси конечности. Игла следует за струёй вводимого через нее новокаина, скользя по внутренней стороне через межкостную связку. В мягкие ткани задневнутренней поверхности голени вводят 100—12б мл 0,25% раствора новокаина. 06paзованный инфильтрат при правильно выполненной блокаде приподнимает кожу выше внутренней лодыжки. Вторую новокаиновую блокаду производят на том же уровне, что и первую, но с внутренней стороны голени в точке, расположенной на 2 см кзади от заднего края большеберцовой кости. Блокаду осуществляют на ротированной кнаружи конечности. Иглу вводят через кожный желвак, предпосылая ее продвижению струю новокаина, проводят через толщу мышц, прокалывают межкостную связку и проникают в мягкие ткани передненаружной стороны голени, где образуют инфильтрат введением около 100—120 мл 0,25% раствора новокаина. Третью новокаиновую блокаду выполняют на тыле стопы. Иглу с раствором новокаина вводят через кожный желвак в точке, расположенной на тыльной поверхности стопы, на 1 см кпереди от переднего края наружной лодыжки. Предпосылая движению иглы струю новокаина, ее проводят снаружи внутрь и несколько сверху вниз, скользя по передней поверхности большеберцовой кости, доходя до нижнего края крестообразной связки голени. В этом месте образуют новокаиновый инфильтрат путем введения около 60 мл 0,25% раствора новокаина. Затем по общим принципам анестезируют кожу и подкожную клетчатку по линии намеченного разреза. Вскрытие сустава и манипуляции на нем после правильно выполненной анестезии проходят совершенно безболезненно. Обезболивание при переломах костей Выше места перелома производят футлярную новокаиновую блокаду по описанной методике. Раствор нагнетают в мышечные футляры до появления выраженного сопротивления продвижению поршня в шприце. Обработка раны и репозиция отломков при открытых переломах осуществляются под местным обезболиванием на основе ранее произведенной новокаиновой блокады. При закрытых переломах футлярная новокаиновая блокада снимает боль в месте перелома, обеспечивает хорошее расслабление мышц, позволяет безболезненно произвести репозицию отломков, наложить повязку и транспортировать больного. Кроме того, футлярная новокаиновая блокада служит надежным методом профилактики травматического шока и борьбы с ним. Н. В. Меняйлов (1973) рекомендует при закрытых переломах длинных трубчатых костей, вывихах плеча, предплечья, при переломах костей стопы и пальцев кисти вводить в область перелома (в гематому) 10—20 мл 2% раствора новокаина. Для обезболивания области перелома у детей и престарелых вводят 1% раствор новокаина. Обезболивание наступает через 5—7 мин. НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ Блокады новокаиновые имеют целью подведение раствора новокаина к нервным проводникам и окончаниям для обезболивания и получения других положительных эффектов. Эффект новокаиновой блокады обусловлен не только локальным обезболиванием посредством химической невротомии. Являясь нейротропным средством, новокаин ослабляет последствия перераздражения нервной системы при травме или заболевании, нормализует сосудистый тонус, уменьшает проницаемость тканей, нормализует окислительно-восстановительные процессы в зоне блокады. Новокаиновая блокада обладает широким диапазоном действия и при правильном выполнении является безопасным методом патогенетической терапии. Применяя различные виды блокад (с учетом показаний), можно ослабить влияние травмы на организм, предупредить развитие воспалительного процесса, в некоторых случаях - остановить его в серозной или инфильтративной фазе, а абсцедирующие формы привести к более быстрому отграничению. При этом также возможно выявление скрытого воспаления, а при подострых и некоторых хронических инфильтративных формах посттравматического воспаления наступает улучшение трофики, а иногда и ликвидация процесса. С помощью новокаиновых блокад можно разрешить спазм или атоническое состояние кишечника, мускулатуры конечностей, сосудов. Футлярная новокаиновая блокада применяется также при укусах ядовитыми змеями нижних или верхних конечностей. Под ее влиянием перестает нарастать и затем ликвидируется токсический отек конечности. Показания: травматический и гемотрансфузионный шок; острые травматические некрозы, инфекционные осложнения травм, не перешедшие в сепсис; расстройства тонуса сосудов, нарушение проницаемости капилляров; местные и центральные острые и хронические боли; рефлекторные контрактуры поперечно-полосатых мышц; ожоги и отморожения; некоторые формы посттравматических трофических расстройств; укусы ядовитыми змеями. Противопоказания: терминальные состояния, хронические необратимые процессы; сформировавшиеся абсцессы, инородные тела, секвестры; индивидуальная непереносимость новокаина. Блокада бедренного нерва Блокада вагосимпатическая (шейная) Блокада внутритазовая (по Л. Г. Школьникову, В. П. Селиванову) Загрудинная новокаиновая блокада Блокада вертебральная (по Шнеку) Блокада паранефральная Футлярная блокада конечностей Блокада бедренного нерва Блокада бедренного нерва выполняется в целях профилактики и борьбы с шоком при травмах нижних конечностей. Техника. Больного укладывают на спину. Отступя отточки пульсации бедренной артерии под паховой связкой на 1—1,5 см кнаружи, перпендикулярно коже вкалывают иглу на глубину 1 см. После появления парестезии с иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра вводят 5 мл 2% раствора новокаина, Обезболивание голени наступает через 10—15 мин после введения новокаина. наверх Блокада вагосимпатическая (шейная) Блокада вагосимпатическая (шейная). Применяют для профилактики и лечения шока при травмах грудной клетки; при сотрясении головного мозга, особенно гипотензионном синдроме; остром отеке легких и других острых процессах в легких и плевре; посттравматических пневмониях. Техника. Больного укладывают на спину, голову сильно повертывают в противоположную от хирурга сторону. Под лопатки подкладывают плотный валик высотой 7—10 см. Рука больного на стороне блокады оттягивается книзу, благодаря чему соответствующее плечо опускается. Указательный палец левой руки хирурга находится у заднего края грудинно-ключично-сосцевиднои мышцы, на уровне середины и места перекреста ее с наружной яремной веной. Тонкой иглой делают кожный желвак. Сильно надавливая указательным пальцем в этом месте, хирург смещает, органы шеи кнутри. Длинную иглу шприца с 0,25% раствором новокаина вкалывают у верхушки пальца и проводят в глубину по направлению кверху и кнутри, все время ориентируясь на переднюю поверхность поперечного отростка IV шейного позвонка. Раствор посылают малыми порциями — по 2— 3 мл. Шприц неоднократно снимают с иглы, чтобы предупредить повреждение сонной артерии и яремной вены. Дойдя до кости (поперечный отросток IV или V шейных позвонков), вводят от 40 до 60 мл раствора. Эффект блокады удостоверяется Антибиотики заменяют антигистаминными препаратами, витаминами, спазмолитиками. Блокады выполняют по той же методике. Игла остается в кости на весь курс лечения. При этом следует строго соблюдать стерильность. Между инъекциями в иглу вводят мандрен. наверх Блокада внутритазовая (по Л. Г. Школьникову, В. П. Селиванову) Блокада внутритазовая (по Л. Г. Школьникову, В. П. Селиванову) показана при множественных переломах костей таза, преимущественно заднего полукольца, тяжелых механических травмах нижних конечностей (преимущественно на уровне бедра), последствиях травм магистральных сосудов нижних конечностей. Техника. Положение больного лежа на спине. На 1 см кнугри и несколько кверху от передневерхней ости подвздошной кости тонкой иглой анестезируют участок кожи 0,25% раствором новокаина. Затем вкалывают иглу длиной 14—15 см, насаженную на шприц с раствором новокаина, через анестезированный участок кожи под ость спереди назад срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводя раствор новокаина, продвигают иглу кзади на глубину 12—14 см. Продвижению иглы должно предшествовать введение струи раствора новокаина; рука хирурга все время ощущает близость подвздошной кости. По указанной методике конец иглы оказывается во внутренней подвздошной ямке, куда вводят 0,25% раствор новокаина. При одностороннем переломе вводят 400—500 мл раствора новокаина на стороне перелома, а при двустороннем — по 250— 300 мл с каждой стороны. Для предупреждения вытекания новокаина из иглы при очередном наполнении шприца следует закрывать ее павильон стерильным шариком. Осложнения связаны с индивидуальной непереносимостью новокаина и выражаются в головокружении, усиленном потоотделении, учащении пульса, падении АД. В этих случаях блокаду следует прекратить и ввести больному 1—2 мл 10% раствора кофеина. Для профилактики подобного осложнения можно добавлять к раствору новокаина 1 мл 1% раствора эфедрина. наверх Загрудинная новокаиновая блокада Загрудинная новокаиновая блокада показана как мера профилактики шока и борьбы с ним при повреждениях грудной клетки. Техника. Положение больного лежа на спине, с валиком под лопатками и запрокинутой головой. Анестезируют кожу над серединой вырезки рукоятки грудины до ее внутреннего края. Затем изогнутую иглу длиной 15—18 см (изгиб открыт кпереди) проводят за рукоятку грудины, скользя по ее задней поверхности в строго сагиттальной плоскости, продвигая иглу книзу (вслед за струёй раствора) до дугиаорты, которая ощущается как упругое пульсирующее образование. В этой позиции в переднее средостение вводят 50 мл подогретого до 30°С 0,5% раствора новокаина. Действие блокады распространяется на нервные сплетения дуги аорты, зону нервных сплетений бифуркации трахеи, верхнегрудной отдел обоих блуждающих нервов и ветви симпатических узлов, идущие к сердцу, а также высокочувствительные нервнорецепторные аппараты перикарда и эпикарда. Загрудинная блокада может быть неэффективной, если раствор новокаина попадет не в средостение, а в плевральную Полость, что возможно при отклонении иглы от средней линии грудины. наверх Блокада вертебральная (по Шнеку) Блокада вертебральная (по Шнеку) показана как мера профилактики шока при переломах тел позвонков. Протяженность и уровень зависят от места повреждения и количества поврежденных позвонков. Техника. Положение больного на животе. Ориентир— болезненный и выступающий при пальпации остистый отросток поврежденного позвонка. Иглу вводят паравертебрально, отступя на 3—4 см в сторону от линии остистых отростков. При переломе грудных позвонков из-за косого положения остистых отростков иглу вкалывают на 2—3 см выше уровня выступающего остистого отростка. В поясничном отделе ввиду горизонтального направления остистых отростков место вкола располагается на уровне соответствующего остистого отростка. После анестезии кожи иглу длиной 10—12 см вкалывают под углом 35 к горизонтали. По мере продвижения иглы в мягкие ткани вводят 0,25% раствор новокаина. На глубине от 5 до 8 см игла достигает поперечного отростка или ребра (в грудном отделе). Обойдя его по верхнему краю, иглу продвигают дальше, и на. глубине 8—10 см она достигает тела позвонка- После появления из иглы раствора, окрашенного кровью, в гематому вводят 10—15 мл 1% раствора новокаина. наверх Блокада паранефральная Блокада паранефральная (поясничная) показана при шоке вследствие травмы органов брюшной полости или забрюшинного пространства; острой почечной недостаточности после тяжелых механических травм; постгемотрансфузионном шоке; спастических и атонических состояниях полых органов живота, обусловленных травмой; послеоперационном парезе кишечника; висцеральных болях, воспалительных инфильтратах в брюшной полости и других состояниях, не требующих срочных оперативных вмешательств; последствиях травм магистральных сосудов конечностей с трофическими нарушениями. Техника. Больного укладывают на бок с валиком под поясницей. В точке, расположенной по биссектрисе реберно-диафрагмального угла, несколько кпереди от концов ложных ребер с помощью тонкой иглы делают «лимонную корочку». Через нее в глубину тканей строго перпендикулярно поверхности кожи и по направлению к пупку проводится длинная игла (до 12 ем), соединенная со шприцем, наполненным 0,25% раствором новокаина. По мере продвижения иглы в глубь тканей ей предпосылается струя раствора новокаина. При этом неоднократно проверяют поступление крови и обратное вытекание вводимого раствора. Кончик иглы, пройдя сквозь мышечный слой и задний листок почечной фасции, проникает в межфасциальное околопочечное пространство. Если из павильона иглы показывается кровь, то иглу следует слегка извлечь и немного изменить направление ее дальнейшего продвижения. На проникновение иглы в околопочечную клетчатку указывает прекращение обратного тока раствора из иглы при снятии шприца — «сухая игла». Кроме того, игла, находящаяся в околопочечном пространстве, колеблется в такт дыханию. В паранефрий вводят 60—80 мл 0,25% теплого раствора новокаина. В зависимости от показаний проводят блокаду с Одной или обеих сторон. Ошибки: введение новокаина в толщу поясничных мышц, о чем свидетельствует обратное вытекание раствора из иглы, прокол почки — в игле появляется кровь; прокол кишечника — выделение газа и кишечного содержимого из иглы. наверх Футлярная блокада конечностей Футлярная блокада конечностей. Применяют в случаях шока при тяжелых травмах, ожогах, отморожениях, озноблениях конечностей, при посттравматических воспалительных процессах, посттравматических сосудистых расстройствах, контрактурах, вяло гранулирующих ранах, язвах; при укусах ядовитыми змеями. Техника. При футлярной блокаде плеча или бедра раствор новокаина подводят к кости путем инъекции в передний и задний мышечные футляры бедра и плеча. Иглу вкалывают на передней и задней поверхностях бедра или плеча в стороне от крупных сосудов и нервов. На коже делают предварительно небольшой желвак раствором новокаина. Затем длинную иглу проводят через желвак до кости и медленно вливают всю порцию раствора новокаина по окружности конечности, направляя иглу веерообразно сначала с передней, затем с задней точек навстречу друг другу ( Рисунок – футлярные новокаиновые блокады). Обычно для блокады бедра достаточно 200 мл 0,25% раствора, голени— 120—150 мл, плеча— 100—150 мл, предплечья— 100-120 мл. наверх