ЛЕЧЕНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
advertisement
Технология ЛЕЧЕНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПРЕПАРАТОМ «Лантокс» Содержание Содержание Аннотация. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Введение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Миофасциальные болевые синдромы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Болевые синдромы при локальных мышечных спазмах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Противопоказания к использованию медицинской технологии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Материально-техническое обеспечение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Описание медицинской технологии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Прецедура лечения препаратом «Лантокс». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Обработка кожи антисептиком . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Разведение препарата «Лантокс» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Методика введения препарата. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 После проведения процедуры. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Побочные эффекты и осложнения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Эффективность использования технологии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Заключение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Приложение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Приложение 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Приложение 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Приложение 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Отзыв на медицинскую технологию Республиканской клинической больницы восстановительного лечения МЗ Республики Татарстан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Отзыв на медицинскую технологию ГУ «Научный центр неврологии» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Экспертное заключение Немецкого стоматологического центра. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Экспертное заключение ООО «Клиника Сесиль +». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Рецензия на экспертное заключение по результатам клинических испытаний ООО «Клиника Сесиль +». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 4 Аннотация Аннотация Данная медицинская технология «Лечение миофасциальных болевых синдромов препаратом «лантокс» содержит описание метода лечения миофасциальных болевых синдромов различной локализации и болевых синдромов при локальных мышечных спазмах. В технологии изложено: описание техники введения Лантокса и протокол процедуры; материально–техническое оснащение; показания и противопоказания к данному методу лечения; осложнения, меры их профилактики и лечения; показана эффективность метода. Приведены иллюстрации протокола и техники проведения процедуры. Технология предназначена для врачей, прошедших повышение квалификации (по программе цикла краткосрочного тематического усовершенствования в объеме 72 ч) по лечению болевых синдромов и овладевших техникой введения ботулинического токсина типа А: неврологов, травматологов, ортопедов, хирургов, врачей по лечебной физкультуре и спортивной медицине, врачей восстановительной медицины, мануальных терапевтов, челюстно–лицевых хирургов, нейрохирургов, стоматологов, ортодонтов, ревматологов, дерматовенерологов. Заявитель: • ООО «НИКЕ–МЕД», 119261, Москва, ул. Панферова, д.11, тел.: (499) 132–8733, факс: (499) 783–55–81 Разработчики технологии: • Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова; • Клиника нервных болезней им. А.Я Кожевникова; • Государственное Учреждение Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии РАМН; • Академическая клиника неврологии и стоматологии «Сесиль+»; • Немецкий стоматологический центр Авторы технологии: Яхно Н.Н. – доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, директор Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова; Орлова О.Р. – доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней Факультета профессионального послевузовского образования врачей Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова; Никитин C.С. – доктор медицинских наук, член Проблемной комиссии по боли при МЗ РФ, Главный научный сотрудник Государственного учреждения Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии РАМН; 5 Аннотация Куренков А.Л. – доктор медицинских наук, консультант-невролог и нейрофизиолог Академической клиники неврологии и стоматологии «Сесиль+»; Артеменко А.Р. – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела патологии вегетативной нервной системы, ассистент кафедры нервных болезней факультета профессионального послевузовского образования врачей Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова; Мингазова Л.Р. – кандидат медицинских наук, врач–невролог Академической клиники неврологии и стоматологии «Сесиль+», консультант-невролог Немецкого стоматологического центра, ассистент кафедры нервных болезней Факультета профессионального послевузовского образования врачей Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова; Сойхер М.И. – кандидат медицинских наук, врач-стоматолог Немецкого стоматологического центра; Антонова Л.Е. – генеральный директор ООО «НИКЕ–МЕД». Медицинская технология «Лечение миофасциальных болевых синдромов препаратом «лантокс» – новая технология, впервые предложенная к применению на территории Российской Федерации. 6 Введение Введение Миофасциальные болевые синдромы (МФБС) являются одними из самых частых причин обращения за медицинской помощью. Под термином «боль» подразумевают неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или предполагаемым повреждением тканей, и одновременно реакцию организма, которая мобилизует разные функциональные системы для его защиты от воздействия патогенного фактора. МФБС является одной из самых распространенных причин боли. Характерна острая или хроническая локальная мышечная боль, связанная с одной или множественными триггерными точками (ТТ) внутри выявляемого при пальпации «тугого тяжа» в мышце. ТТ – локальная зона исключительно высокой чувствительности, механическое раздражение которой вызывает интенсивную локальную и отраженную боль. МФБС нередко приводит к ограничению движений в конечности или в суставе (синдром плечелопаточной периартропатии), а также к компрессии периферических нервов спазмированными мышцами (туннельные компрессионные невропатии). При лечении МФБС важно, чтобы терапевтическое воздействие было направлено именно на ТТ. Современное лечение болевых синдромов состоит из эффективного купирования атаки острой боли и профилактического лечения, направленного на снижение частоты, длительности и интенсивности приступов при хронических болях. Актуальность разработки новых направлений профилактического лечения хронических болевых синдромов обусловлена следующими основными факторами: ограниченными возможностями стандартных медикаментозных методов лечения, высокой частотой и выраженностью их побочных эффектов. Также необходимо учитывать, что многие пациенты не удовлетворены результатами лечения, часто не хотят ежедневно принимать таблетки в течение 3–6 мес. Использование препаратов ботулинического токсина типа А (БТА) является новым направлением в лечении болевых синдромов. Принципиальное отличие БТА-терапии состоит в однократном инъекционном введении активного препарата, обеспечивающего обезболивающий и миорелаксирующий эффект на несколько месяцев, в течение которых возможно проведение реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление движений в суставе или конечности и, таким, образом, излечение больного. Локальность воздействия БТА, возможность введения в любую доступную мышцу, хорошая переносимость лечения, безопасность, отсутствие системных побочных эффектов и большая продолжительность действия, доказанные на основе многочисленных научных исследований, определяют терапевтическую ценность метода. Токсин ботулизма – это белок, который является потенциальным нейротоксином и вырабатывается анаэробными бактериями Clostridium botulinum. В больших дозах ботулотоксин способен вызывать диффузные мышечные параличи, вегетативные нарушения с вероятным летальным исходом, что наблюдается при таком заболевании, как ботулизм. Однако токсин, введенный в терапевтических (очень низких) дозах в отдельные мышцы или локальные кожные зоны в виде лекарственного препарата, является уникальным средством в лечении мышечного спазма и болевого синдрома. Известно 8 серологических подтипов ботулинического токсина (А, В, С1, С2, D, E, F, G). Вызвать ботулизм у человека могут серотипы А, В, Е, F и G, но самым сильным является токсин типа А. Поэтому БТА наиболее широко применяется в клинической практике. Основная точка приложения БТА – пресинаптические терминали холинергических синапсов, в том числе нервно–мышечных. В зоне инъекций токсин блокирует высвобождение ацетилхолина из пресинаптических терминалей аксона путем расщепления синаптосомальных транспортных белков (тип А блокирует SNAP-25) и вызывает дозозависимую локальную мышечную релаксацию. Процесс пресинаптического расщепления транспортных белков ботулотоксином является необратимым и занимает в среднем 30–60 мин, а миорелаксация наступает через несколько дней. Через 1–2 мес после инъекции начинают отрастать новые терминали от блокированных аксонов, и образуются новые функционально активные синапсы (спраутинг), также постепенно восстанав- 7 Введение ливается исходный синапс. Этим объясняется обратимость лечебного эффекта инъекций БТА через 2–6 мес. Полное окончание эффекта возникает при восстановлении нервно-мышечной передачи и прекращении спраутинга. Аналгетический эффект инъекций БТА был впервые описан при лечении заболеваний, проявляющихся повышенным мышечным тонусом. У многих пациентов аналгетический эффект появляется раньше и длится дольше, чем воздействие на мышечную гиперактивность. Дальнейшие исследования показали, что аналгетическое действие БТА имеет собственные механизмы: • декомпрессия афферентных окончаний мышечных ноцицепторов и кровеносных сосудов мышц в результате ослабления длительного мышечного сокращения мышц в зоне инъекций БТА. Это снижает высвобождение разных веществ, приводящих к сенситизации мышечных ноцицепторов. В результате устраняются мышечные триггеры приступов боли – локальные болезненные мышечные участки, являющиеся реальными или потенциальными триггерами болевых приступов; • это особенно важно при рассмотрении мигрени, так как постоянная избыточная афферентация от перикраниальных мышц (мышечный стресс) сегодня считается одним из провоцирующих факторов приступов ГБ наравне с такими сенсорными стимулами, как громкий шум, яркий свет и резкие запахи; • снижение (нормализация) активности мышечных веретен при устранении избыточного мышечного сокращения и, как непрямое следствие, снижение боли. При этом изменение активности супраспинальных проекций афферентов мышечных веретен приводит к изменению активности чувствительных систем на уровне ЦНС. Этот механизм обсуждается как проявление нейропластичности ЦНС в ответ на изменение афферентного потока; • ретроградный транспорт БТА и/или его метаболитов в ЦНС. В экспериментах на животных моделях показана модуляция высвобождения метионин-энкефалин-подобных веществ в стриатуме, субстанции Р и энкефалина в спинном мозге и ядрах шва (in vitro) и глютамата (in vivo). Подавление высвобождения ацетилхолина и других нейротрансмиттеров, таких как CGRP, субстанция Р, возможно, влияет на поток афферентных стимулов; • подавление нейрогенного воспаления – важного фактора патогенеза болевых синдромов. Таким образом, локальное введение БТА приводит к длительной миорелаксации и разрывает патологическую цепь мышечный спазм–боль–спазм. Вследствие расслабления мышцы прекращается активация периферических ноцицепторов и, соответственно, импульсация по болевым С-волокнам и Аδ–волокнам, что приводит к снижению гипервозбудимости периферических ноцицептивных нейронов в тригеминальных или спинальных ганглиях, т.о. влияет на периферическую сенситизацию. При миорелаксации также снижается афферентный поток от мышечных веретен по неболевым чувствительным Аβ–волокнам. Уменьшение афферентного потока по болевым и неболевым чувствительным волокнам снижает возбудимость нейронов ядра тройничного нерва или задних рогов спинного мозга и ядер тонкого и клиновидного пучков продолговатого мозга, т.о. влияя на центральную сенситизацию. Важно, что БТА непосредственно не взаимодействует с болевыми рецепторами, но обладает особым сочетанным центральным и периферическим антиноцицептивным действием, в основе которого лежит локальный эффект инъекций БТА – устойчивая и длительная миорелаксация. Лантокс является оригинальным препаратом БТА (регистрационное удостоверение № ЛСР– 001587/08 от 14 марта 2008 года), который производится Ланчжоусским институтом биологической продукции. Лантокс широко используется в клиниках семнадцати стран мира (в большинстве стран препарат зарегистрирован латинским названием BTXA). Эффективность и безопасность Лантокса доказаны в двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях для 15 тысяч пациентов, страдающих самыми разными медицинскими и эстетическими проблемами. Основываясь на международном опыте и результатах клинического опыта применения Лантокса в нашей стране, разработана и представлена медицинская технология «Лечение миофасциальных болевых синдромов «лантоксом», которая содержит описание метода лечения миофасциальных болевых синдромов различной локализации и болевых синдромов при локальных мышечных спазмах. 8 Технология Миофасциальные болевые синдромы 1. Миофасциальный болевой синдром лица с явлениями дисфункции или без явлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. 2. Синдром верхней апертуры грудной клетки. 3. Синдром плечелопаточной периартропатии. 4. «Теннисный локоть». 5. Синдром грушевидной мышцы. 6. Другие доказанные миофасциальные болевые синдромы. Болевые синдромы при локальных мышечных спазмах 1. При тризме. 2. При бруксизме. 3. Хроническая лицевая боль при гиперактивности жевательных мышц. 4. Некоторые виды вторичных головных болей (цервикогенные головные боли, хронические головные боли при фокальных дистониях краниоцервикальной области). 5. Другие доказанные болевые синдромы при локальных мышечных спазмах. Противопоказания к использованию медицинской технологии • Повышенная чувствительность к компонентам препарата. • Нарушения нервно-мышечной передачи (миастения, синдром Ламберта–Итона и др.). • Беременность и лактация. • Гемофилия. • Воспалительный процесс в месте инъекции. • Гипертермия при остром инфекционном и неинфекционном заболеваниях. • Прием пациентом некоторых фармакологических препаратов (антибиотиков аминогли– козидов, эритромицина, тетрациклина, полимиксинов, антикоагулянтов и курареподобных миорелаксантов). Материально-техническое обеспечение Препарат «лантокс» – лекарственный препарат ботулинического токсина типа А в форме лиофилизата для приготовления раствора для инъекций, производства Ланчжоусского института биологической продукции во флаконах по 50 ЕД и 100 ЕД (Регистрационное удостоверение № ЛСР–001587/08 от 14 марта 2008 года). 1 флакон препарата содержит: • ботулинический токсин типа А – 50 ЕД или 100 ЕД, соответственно маркировке на флаконе; • желатин 5 мг; • декстран 25 мг; • сахароза 25 мг. Шприцы одноразовые инсулиновые на 1 мл, 0,5 мл, с несъемной иглой 31–33G длиной 8–13 мм, c разметкой на 40 делений или 50 делений. Шприцы одноразовые для внутримышечных инъекций на 2 мл и 5 мл. 9 Технология Стерильный раствор 0,9% натрия хлорида без консерванта в ампулах для инъекций. Стерильные марлевые салфетки. Ватные диски. Одноразовые простыни. Раствор антисептика (хлоргексидин или спирт медицинский). Резиновый пузырь со льдом. Стерильные перчатки. Шапочка, халат и бахилы для врача. Одноразовые шапочка, халат и бахилы для пациента. Карандаш-маркер. Крем ЭМЛА 5% или другой препарат для поверхностной анестезии. Противошоковая аптечка. Стул или кресло для пациента с регулируемой высотой сиденья. Медицинская кушетка. Лампа переносная на штативе. Флаконы с препаратом «лантокс» хранятся при температуре от –5° С до –20° С. После разведения раствор препарата «лантокс» используется сразу и/или в течение последующих 4 ч. В течение этого времени раствор хранится в холодильнике при температуре от +2° С до +8° С. Введение лантокса осуществляет врач, прошедший специальное обучение, овладевший техникой инъекций и имеющий соответствующее разрешение (сертификат). Инъекции лантокса проводятся в процедурном кабинете, соответствующем требованиям СанПиН 2.1.3.1375–03. Учреждение, где проводятся инъекции, должно иметь лицензию на медицинскую деятельность по одному из перечисленных пунктов номенклатуры работ и услуг (амбулаторно–поликлинические услуги/стационарные услуги): по неврологии (03.020/ 05.011), травматологии и ортопедии (03.041/ 05.038), хирургии (03.045/ 05.042), лечебной физкультуре и спортивной медицине (03.015/ 05.010), восстановительной медицине (03.064/ 05.067), мануальной терапии (03.021/ 05.012, 05.039), челюстно-лицевой хирургии (03.051/ 05.049), нейрохирургии (03.047/ 05.044), стоматологии (03.057/ 05.059), ортодонтии (03.057/ 05.060), стоматологии терапевтической (03.059/ 05.062), стоматологии ортопедической (03.060/ 05.063), стоматологии хирургической (03.061/ 05.064), ревматологии (03.039/ 05.066), дерматовенерологии (03.008/ 05.005). Описание медицинской технологии Подготовка к проведению процедуры: • Оценка общего состояния пациента, наличия показаний и отсутствия противопоказаний для применения данного метода лечения. • Объективизация состояния мышц-мишеней пальпаторным исследованием и при необходимости ЭМГ-тестированием. • Информирование пациента о предстоящей процедуре, сроках действия препарата, возможных нежелательных эффектах и осложнениях, необходимости соблюдения рекомендованного режима после инъекции. • Заключение договора об оказании медицинской услуги между медицинским учреждением в лице его представителя и пациентом. Подписание пациентом информированного согласия на процедуру. С целью объективизации состояния мышц в зоне инъекций проводится пальпаторное исследование для выявления мышечно-тонических и миофасциальных нарушений (рис. 1А, рис. 1Б), а также накожная электромиография, в случае необходимости (например, при глу- 10 Технология боком расположении мышц или множественном вовлечении рядом лежащих мышц) используется игольчатое электромиографическое тестирование. Это позволяет количественно оценить степень нарушений до лечения, а после инъекций лантокса – выраженность и длительность миорелаксации. Рис. 1А. Пальпаторное исследование лобных мышц Рис. 1Б. Пальпаторное исследование височных мышц При пальпаторном исследовании используется 3–балльная шкала оценки напряжения и болезненности мышц (0 баллов – нет напряжения и нет болезненности; 1 балл – легкое напряжение мышцы, нет болезненности при пальпации; 2 балла – умеренное напряжение мышцы и болезненность при пальпации; 3 балла – выраженное напряжение мышцы и резкая болезненность при пальпации, наличие болезненных мышечных уплотнений и/или триггерных точек). При электромиографии оценивается амплитуда биопотенциалов мышц в состоянии покоя и при максимальном произвольном усилии (рис. 2). Рис.2А. Электромиографическое исследование лобных и височных мышц Рис 2Б. Пример записи электромиограммы лобных и височных мышц в покое у пациента с хронической мигренью: на записи ЭМГ видна низкоамплитудная тоническая ЭМГ-активность височных и лобных мышц, выявляемая в покое 11 Технология Процедура лечения препаратом «Лантокс» Во время процедуры пациент сидит в кресле или на стуле (при введении препарата «Лантокс» в область головы и шеи) или лежит на медицинской кушетке (при введении в глубокие скелетные мышцы). Для пациента используется одноразовое белье: простыни, шапочка, халат и бахилы. Дополнительное освещение необходимо при инъекциях в области лица и полости рта, для чего применяется лампа переносная на штативе. Обработка кожи антисептиком Кожу в области введения Лантокса обрабатывают раствором антисептика (хлоргексидином или спиртом медицинским). Инъекции выполняют после полного высыхания кожи. Во время процедуры введения препарата «Лантокс» используют сухие стерильные марлевые салфетки. Разведение препарата «Лантокс» До разведения закрытый флакон препарата «Лантокс» хранится и транспортируется при температуре от –5° С до –20° С. Препарат «Лантокс» разводят непосредственно перед инъекцией, для чего применяют стерильный 0,9% раствор натрия хлорида для инъекций (физиологический раствор) в необходимом объеме (табл. 1), который вводят во флакон с помощью одноразового шприца для внутримышечных инъекций. После прокалывания иглой резиновой крышки растворитель втягивается во флакон за счет имеющегося внутри вакуума. После добавления растворителя флакон аккуратно покачивают до полного растворения препарата. Не допускается встряхивание флакона и пенообразование. Растворенный препарат должен быть прозрачным и бесцветным. Для лечебной инъекции обычно используют одноразовые инсулиновые шприцы емкостью 1 мл, которые наиболее удобны при инъекциях в поверхностные мелкие или средние по объему мышцы с разведением препарата «Лантокс» в 2,0 мл или 2,5 мл на 100 ЕД. Редко прибегают к большим разведениям (4 мл на 100 ЕД), что требуется для больших объемных мышц; тогда пользуются одноразовыми шприцами для внутримышечных инъекций на 2 мл или 2,5 мл. Таблица 1 Расчет количества единиц Лантокса в 1 делении разных инсулиновых шприцев (на 40 делений и 50 делений) в соответствии с объемом растворителя 100 ЕД 50 ЕД во флаконе во флаконе Количество ЕД Лантокса в 1 делении шприца на 40 делений Количество ЕД Лантокса в 1 делении шприца на 50 делений Объем растворителя (мл) 2,0 мл 1,0 мл 1,25 ЕД 1 ЕД 2,5 мл 1,25 мл 1 ЕД 0,8 ЕД При необходимости раствор Лантокса может храниться в холодильнике при температуре от +2° С до +8° С не более 4 ч после разведения. 12 Технология Методика введения препарата Лечение миофасциальных болевых синдромов Инъекции производятся в триггерные точки (ТТ), определяемые путем пальпации и по анатомическим ориентирам. В мышцы–мишени, расположенные глубоко (грушевидная, подвздошно– поясничная мышцы, квадратная поясничная), препарат вводится в одну точку. Инструментальный электромиографический или ультразвуковой контроль точности инъекции желателен для областей со сложной анатомией (предплечье), при глубоком расположении мышц, при риске развития побочных эффектов (близость гортани, магистральных сосудов). Для снижения вероятности развития вазо–вагальных реакций на боль при выявлении, маркировании ТТ и проведении инъекции, манипуляции желательно производить в положение пациента лежа. Однократная суммарная доза лантокса зависит от количества и объема мышц–мишеней и составляет не более 400 ЕД (табл. 2). Таблица 2 Дозы лантокса для инъекции в мышцы–мишени при лечении миофасциальных болевых синдромов Мышцы Дозы Лантокса (ЕД) Жевательные мышцы* М. жевательная (masseter) 30–50 M. височная 15–20 М. крыловидная медиальная 5–20 М. крыловидная латеральная 5–20 Плечевой пояс М. грудино-ключично-сосцевидная 30–70 М. лестничная 20–50 М. ременная головы 30–100 М. трапециевидная 25–75 М. малая грудная 20–40 М. большая грудная 30–60 М. понимающая лопатку 20–100 М. длиннейшая спины 50–100 М. большая круглая 25–75 Тазовый пояс М. подвздошно-поясничная 50–100 М. квадратная поясничная 50–100 М. грушевидная 40–80 Верхние конечности М. плечелучевая 25–50 М. двуглавая плеча 30–100 М. плечевая 20–40 13 Технология Продолжение табл. 2 Мышцы Дозы Лантокса (ЕД) М. лучевой сгибатель кисти 10–40 М. локтевой сгибатель кисти 10–40 Нижние конечности М. икроножная 50–100 М. камбаловидная 25–75 М. задняя большеберцовая 50–100 М. передняя большеберцовая 40–80 * Указаны дозы для одной стороны. Введение Лантокса возможно в любую доступную мышцу, вовлеченную в качестве пускового или поддерживающего механизма боли в МФБС. Ниже приводится описание лечения Лантоксом отдельных форм МФБС. Миофасциальный болевой синдром лица с явлениями дисфункции или без явлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Лантокс вводится билатерально в жевательные мышцы чрескожно и/или из полости рта в дозе 30–50 ЕД на одну сторону, в височные мышцы в дозе 15–20 ЕД на одну сторону, в латеральные и медиальные крыловидные мышцы по 5–10 ЕД на одну сторону. Средняя суммарная доза составляет 100–150 ЕД. Рис.3. Техника введения Лантокса в жевательные мышцы: слева – введение Лантокса из полости рта; справа – чрескожное введение Лантокса Синдром верхней апертуры грудной клетки Лантокс вводится в переднюю лестничную мышцу (в центральную часть) либо в малую грудную мышцу (в две ТТ); дополнительно – в ТТ большой грудной мышцы. Общая доза составляет 75–100 ЕД. Возможно одновременное введение 3–4 мл местного анестетика. При инъекции в переднюю лестничную мышцу желателен УЗИ–контроль. При проведении инъекций без визуализации пациент находится в положении лежа с подушкой под головой и надплечьем с больной стороны, голова повернута в здоровую сторону. Игла располагается перпендикулярно к поверхности кожи на 3,5 см выше ключицы (до 2,5 см выше ключицы существует опасность ранения плевры). 14 Технология Синдром плечелопаточной периартропатии Инъекции Лантокса в общей дозе 100–200 ЕД проводят в 3–5 ТТ вовлеченных мышц: надостной, дельтовидной, подлопаточной, большой круглой мышцы. Возможно одновременное введение до 5 мл местного анестетика. Обязательны инъекции в ТТ надостной мышцы, которые проводятся иглой длиной 3–4 см. Медиальная ТТ находится над остью лопатки на 2–3см кнаружи от медиального края; латеральная ТТ – между лопаткой и ключицей у медиального края акромиона. При вовлечении подлопаточной мышцы с ограничением отведения плеча, инъекции производят в 2–3 ТТ этой мышцы. «Теннисный локоть» (латеральный эпикондилит) Лантокс в дозе 20–40 ЕД вводится в мышцу общий разгибатель пальцев. Желательно проводить инъекцию под ЭМГ-контролем. Люмбалгия При миофасциальных болях в поясничной области Лантокс вводится в грушевидную, подвздошно–поясничную, квадратную мышцу поясницы. Рекомендуется выполнять инъекции в большом разведении (обычно 4 мл физиологического раствора на 100 ЕД) и одновременно вводить до 8 мл анестетика. Желательно проводить инъекции под ЭМГ–контролем из–за глубокого расположения мышц. Грушевидная мышца: вводится 80–100 ЕД Лантокса; точка инъекции находится на границе латеральной 1/3 линии, соединяющей крестец и большой вертел; глубина введения до 7 см. Подвздошно–поясничная мышца: вводится 100–150 ЕД Лантокса; точка инъекции находится на 3–4 см латеральнее пульсации бедренной артерии, сразу под паховой связкой; глубина введения до 7–8 см. Квадратная мышца поясницы: вводится 100 ЕД Лантокса; 2–4 точки инъекции соответствуют ТТ. Имеются 2 поверхностных латеральных ТТ и 2 глубоких медиальных ТТ, расположенные на уровне L1 на 5–6 см латеральнее остистых отростков, на уровне L4 на 1–3 см выше заднего гребня подвздошной кости, на уровне поперечных отростков L3 на 2 см выше задней верхней подвздошной ости. Лечение болевых синдромов при локальных мышечных спазмах Методика лечения болевых синдромов при тризме (дистонический тризм); бруксизме и хронической лицевой боли, связанной с гиперактивностью жевательных мышц, сходна с таковой при лечении миофасциального болевого синдрома лица (см. рис. 3). При других доказанных болевых синдромах при локальных мышечных спазмах рекомендуется введение доз Лантокса, рассчитанных в соответствии с количеством и объемом мышц-мишеней. После проведения процедуры • Не растирать, не массировать области введения препарата в течение 3–4 ч. • Не обрабатывать точки инъекций спиртом и спиртсодержащими растворами в течение 3–4 ч. • Активно напрягать инъецированные мышцы в течение 3–4 ч; при введении в жевательные мышцы – жевать жевательную резинку в течение 20 мин. • Не подвергаться воздействию высоких температур (локальное прогревание мест инъекций, а также посещение бани, сауны, парной, солярия; прием горячего душа и горячей ванны) в течение 7 дней, а после инъекции в жевательные мышцы – дополнительно в течение 10 ч после инъекции не употреблять горячую пищу и напитки. Повторять инъекции по мере необходимости, в среднем через 6 мес, но не ранее 2 мес после предшествующей процедуры. 15 Технология Побочные эффекты и осложнения Лечение различных болевых синдромов инъекциями препарата «лантокс» относится к одним из наиболее безопасных и хорошо переносимых методов терапии. Побочные реакции и осложнения при лечении лантоксом в рекомендованных дозах с соблюдением методики введения отмечаются крайне редко. Возможны местные явления, наблюдаемые при любой инъекции: болезненность и боль, эритема и микрогематомы в месте инъекции, которые проходят самостоятельно в течение первых двух суток. Развитие легкой преходящей мышечной слабости в зоне инъекции (и крайне редко – в смежных областях) наблюдается менее чем в 4% случаев. Причиной может быть введение высоких доз, анатомо–функциональные особенности инъецированной области (высокодифференцированные мышцы лица и шеи), несоблюдение режима разведения препарата «лантокс» и техники введения, а также низкая комплаентность пациента (несоблюдение пациентом предписанного после инъекции режима). Дополнительного лечения не требуется, симптомы мышечной слабости регрессируют самостоятельно в течение месяца. Возникновение гриппоподобных симптомов описано менее чем в 1%, как правило, при введении доз свыше 200 ЕД, указанные симптомы регрессируют самостоятельно в течение нескольких дней. Эффективность использования технологии Исследование клинической эффективности и безопасности применения лекарственного препарата токсина ботулизма типа А – Лантокс в лечении различных болевых синдромов проводилось в Академической клинике неврологии и стоматологии «Сесиль+» и Немецком стоматологическом центре в период с 25.03.2008 г. по 25.09.2008 г. Оценка клинической эффективности Лантокса в лечении хронических миофасциальных болевых синдромов и болевых синдромов при локальных мышечных спазмах Оценка эффективности препарата «лантокс» в лечении миофасциальных болей и болевых синдромов при локальных мышечных спазмах орофациальной области проводилась на основе клинических данных и показателей поверхностной ЭМГ жевательных мышц. Инъекции Лантокса проведены 27 пациентам, из них: с хроническими болями в лице и полости рта, обусловленными МФБСЛ, – 14 человек, дистоническим тризмом – 5 человек и бруксизмом – 8 человек. Для постановки диагноза всем пациентам проводилось неврологическое и стоматологическое обследование. Стоматологическая часть состояла из клинического осмотра, рентгенологического обследования, функционального анализа (аксиография, анализ окклюзиограмм и брукс-чекеров) для исключения текущей патологии зубо-челюстной системы – как возможной причины хронических болей орофациальной области. С целью объективизации состояния жевательных мышц проводились пальпаторное исследование для выявления мышечно–тонических и миофасциальных проявлений, а также поверхностная электромиография, что позволило оценить степень нарушений до лечения, а после инъекций Лантокса – выраженность и длительность миорелаксации в зоне введения препарата. Лантокс вводился билатерально, однократно: в жевательные мышцы чрескожно и из полости рта в дозе 30–50 ЕД с каждой стороны, в височные мышцы в дозе 15–20 ЕД с каждой стороны, крыловидные латеральные и медиальные мышцы по 5–10 ЕД с каждой стороны. Средняя суммарная доза составляла 100 ЕД. Длительность катамнестического наблюдения после инъекции Лантокса составляла 6 мес. Эффективность лечения оценивали по субъективным ощущениям пациентов, данным неврологического осмотра (до инъекции, через 2 нед и через 1–3–6 мес), и динамике электромиографических показателей (до инъекции, на 3–7–14–21-е сутки и далее 1 раз в месяц на протяжении 6 мес). 16 Технология После однократного введения Лантокса динамика основных клинических показателей у пациентов с МФБСЛ, дистоническим тризмом и бруксизмом была следующей. По самоотчетам пациентов и данным неврологического осмотра уже на 2–7-й день после инъекции отмечались первые признаки улучшения: исчезало ощущение напряжения, «стягивания» и тяжести в жевательных мышцах. Через 10–15 дней снижались интенсивность и длительность болей в лице, увеличивалась ширина открывания рта, нарастал объем активных и пассивных движений нижней челюсти. Через 1 мес боли регрессировали полностью у большинства пациентов (у 22 человек из 27), у 5 пациентов интенсивность боли снизилась более чем на 50%. Пальпаторное исследование жевательных и височных мышц показало восстановление плотности мышечной ткани, практически полный регресс триггерных пунктов в мышцах-мишенях. Электромиографическое исследование выявило снижение суммарного биопотенциала исследуемых мышц в среднем в 2,3 раза (p<0,01), что подтверждало выраженный эффект миорелаксации в зоне инъекции, стабильно сохранявшийся на протяжении 6 мес (рис. 4). При оценке динамической окклюзии (жевательная проба) отмечалось постепенное восстановление нормального паттерна жевания (рис. 5). 6000 70% 5000 60% 50% 4000 40% 3000 30% 2000 20% 1000 10% 0 Перед 3 сут инъекцией 0% 7 сут 14 сут 21 сут 1 мес 2 мес 3 мес 4 мес 5 мес 6 мес Рис. 4. Динамика суммарного биопотенциала височных и жевательных мышц после однократного введения Лантокса Перед инъекцией 3 сут 7 сут 14 сут 21 сут 1 мес 3 мес 6 мес Рис. 5. Динамика показателей жевательной пробы после однократного введения Лантокса Побочные эффекты в виде ощущения вязкости при жевании отмечались у 10 пациентов; возникали с 7-го по 10-й день после инъекций и длились 8–10 дней, что связано с введением необходимых больших доз препарата и развитием легкой преходящей слабости в жевательных мышцах. Дополнительного лечения не требовалось, ощущение проходило самостоятельно, однако необходимо заранее предупреждать пациентов о возможности его развития. Заключение Клинические испытания препарата ботулотоксина типа А Лантокс показали, что препарат эффективен в лечении миофасциальных болевых синдромов и болевых синдромов при локальных мышечных спазмах орофациальной области. Клинический эффект отмечался уже с первых дней после введения препарата. Стойкое лечебное действие препарата сохранялось на протяжении 6 мес наблюдения. Выводы Препарат «Лантокс» оказывает обезболивающее действие при миофасциальных болевых синдромах и болевых синдромах при локальных мышечных спазмах. Препарат «Лантокс» вызывает стойкую длительную миорелаксацию, что подтверждается пальпаторным исследованием мышц и данными электромиографии. 17 Технология Длительность обезболивающего и миорелаксирующего действия после однократной инъекции Лантокса остается стабильной на протяжении 3–6 мес. Препарат «Лантокс» обладает хорошим профилем переносимости и безопасности. Препарат «Лантокс» удобен в практическом применении (флаконы с разной дозировкой), процедура может проводиться в амбулаторных условиях. На основании полученных данных о высокой клинической эффективности, безопасности и хорошей переносимости препарата «Лантокс» производства Ланчжоусского института биологической продукции (Китай) рекомендуется его использование в широкой клинической практике в качестве эффективного средства лечения разных болевых синдромов. А Б Рис. 6. Пациентка Е., 30 лет, с болевым синдромом при дистоническим тризме, сопровождающемся асимметричной гипертрофией жевательных мышц: А – до лечения; Б – через 3 нед после введения Лантокса 18 Литература Литература 1. M. Naumann, MD, Y. So, MD, PhD, C. E. Argoff, MD, M. K. Childers, DO, PhD, D. D. Dykstra, MD, PhD, G. S. Gronseth, MD, B. Jabbari, MD, H. C. Kaufmann, MD, B. Schurch, MD, S. D. Silberstein, MD and D. M. Simpson, MD NEUROLOGY 2008;70:1707–1714 Assessment: Botulinum neurotoxin in the treatment of autonomic disorders and pain (an evidence–based review) Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. 2. Zhang W.X., Ling X.L., Chen R. Clinical Study of Botulinum Toxin Type A in the Treatment of Hemifacial Spasm // Chinese Journal of Nervous and Mental Diseases. – 2000; 26(2): 104. 3. Tsui J.K.C., Eisen A., Stoessl A.J. Double blind study of botulinum toxin in spasmodic torticollis // Lancet. – 1986; 2: 245. 4. Tang X.F., Wan X.H., Wan X.H., et al. Botulinum Toxin Type A in the Treatment of Focal Dystonia and Hemifacial Spasm // Chinese Journal of Neurology. – 1999; 32 (3): 35. 5. Wan XH, Tang XF. Comparison of Botox and a Chinese type A botulinum toxin in cervical dystonia. Natl Med J China. – 1998, 78: 131–134. 6. Wang J.L., Lin S.Z., Zhang Xu. Hemifacial Spasm and Blepharospasm treated with Botulinum Toxin Type A // Chinese Journal of Otorhinolaryngology. – 1998, 33: 291–293. 7. Hu X.Y., Shao Y.Q., Wang et al. Local Injection of Botulinum Toxin Type A for Cervical Dystonia under Electromyography Guidance: A crossover controlled clinical trail // J Clin Neurol. – 1999,12 (4): 236–237. 8. Green P., Kang U., Fahn S. et al. Double–blind place–controlled trail of Botulinum toxin Injections for the treatment of spasmodic torticollis // Neurology. – 1990; 40: 1213. 9. Gomella C.L., Buchuman A.S., Tanner C.M. Botulinum toxin injection for Spasmodic torticollis: Increased magnitude of benefit with electromyographic assistance // Neurology. – 1992; 42: 878. 10. Brans, –J–W; de–Boer, –I–P; Aramideh, –M; et al Botulnum toxin in cervical dystonia: low dosage with electromyographic guidance // J–Neurol. – 1995; 242(8): 529–534. 11. Bhatia, –K–P; Munchau, –A; Thompson, –P–D; Houser, –M; Chauhan, –V–S; Hutchinson, – M; Shapira, –A–H; Marsden, –C–D Generalised muscular weakness after // J–Neurol Neurosurg Psychiatry. – 1999 M; 67(1): 90–93. 12������������������������������������������������������������������������������������������������ . Schantz E.J., Johnson E.A. Properties and use of botulinum toxin and other microbial neurotoxins in medicine. 13. Perman K.I., Baylis H.I., Rosenbaum AL, et al. The use of botulinum toxin in the medical management of benign essential blepharospasm // Ophthalmology. – 1986; 93: 1. 14��������������������������������������������������������������������������������������������������� Ruben S.T., Lee J.P., Oneil D. et al. The use of botulinum toxin for treatment of acquired nystagmus and oscllopsia // Ophthalmology. – 1994; 101: 783. 15. Zhu Y.H. (Trans.). Treatment of Hemifacial Spasm by Botulinum Toxin // Foreign Medical Sciences Section on Neurology & Neurosurgery. –1994; 21: 327. 16. Grandas F., Elston J., Quinn N. et al. ���������������������������������������������������������� Blepharospasm��������������������������������������������� : ������������������������������������������� a������������������������������������������ ����������������������������������������� review����������������������������������� ���������������������������������� of�������������������������������� 264 ��������������������������� patients������������������� // ��������������� J�������������� ������������� Neurol������� ������ Neurosurg Psychiatry. – 1988; 51: 767. 17. Karp B.l., Cole R.A., Cohen L.G. et al. �������������������������������������������������������� Long–term botulinum toxin treatment of focal hand dystonia // Neurology. – 1994; 44–70. 18. Olney R.K., Aminoff M.J., Gelb D.J. et al. Neuromuscular effects distant from the site of botulinum neurotoxin injection // Neurology. – 1988; 38: 1780. 19. Gelb D.J., Lowenstein D.H., Aminoff M.J. Controlled trial of botulinum toxin injection in the treatment of spasmodic torticollis // Neurology. – 1989; 38–80. 20. Dai Z., Lu W., Wu X. et al. Clinical Study of Clostridium Botulinum Toxin Type A in the treatment of Blepharospasm and Hemifacial Spasm // Chinese Journal of Ophthalmology. – 1993; 29: 144. 21. Mann A.C. Localised autonomic failure due to botulinum toxin injection // J Neurol Neurosurg Psychiatry. – 1994; 57: 1320. 19 Приложения Приложение 1 Информированное согласие пациента на использование препарата Lantox (ботулинический токсин типа А) при лечении миофасциальных болевых синдромов «_____» ________________ 200__ г. Я, (Ф. И. О. пациента)________________________________________________________________ информирован(а) о методе «Лечение миофасциальных болевых синдромов» инъекций препарата токсина ботулизма типа А______________________________________________________________ 1) Вызывает расслабление напряженных мышц, что и приводит к лечению миофасциальных болевых синдромов. 2) Действие препарата наступает на 2–5-й день после инъекции и достигает максимума через 14–15 дней. 3) Эффект от введения препарата сохраняется ________ месяцев, после чего возможна повторная процедура. 4) В течение нескольких дней после произведенной инъекции возможно сохранение гематом, боль в месте инъекции и аллергическая реакция. 5) Побочные эффекты носят временный и обратимый характер. 6) По международным статистическим данным, нечувствительность к действию препарата наблюдается менее чем в 0,01% случаев. 7) Противопоказаниями к процедуре являются: повышенная чувствительность к компонентам препарата, воспалительный процесс в месте инъекции, обострение хронического заболевания, миастения, прием антибиотиков аминогликозидов, тетрациклина, гемофилия, беременность и грудное вскармливание. После проведения процедуры рекомендуется: • не массировать и не разминать места инъекций; • избегать воздействия высоких температур на область инъекции в течение первых двух недель после процедуры (горячие компрессы, баня, сауна) из–за возможного уменьшения эффекта; • с осторожностью применять антибиотики аминогликозиды и тетрациклин в течение 4 месяцев после процедуры. Противопоказания_________________________________________________________________ Особенности неврологического статуса_______________________________________________ Подписи: Врач ________________ Пациент _______________ Протокол процедуры: Схема процедуры Суммарная доза: ____________ Подписи: Врач ________________ Пациент ________________ 20 Приложения Приложение 2 Памятка для пациента Эта памятка предназначена для информирования Вас о правилах поведения, побочных действиях, сроках получения результатов после проведенной процедуры введения препарата «Лантокс». Правила поведения пациента после процедуры: 1. Не трогать руками область введения препаратов и охладить место инъекции (приложить лед) на 20–30 минут. 2. Активно напрягать инъецированные мышцы в течение первых суток после инъекции. 3. Не проводить массаж зон введения и другие физиопроцедуры, не посещать баню и сауну, избегать воздействия высоких температур на область лица в течение 2–х недель после процедуры. 4. Через 2 недели пациент должен явиться на осмотр к врачу для определения эффективности процедуры и возможной дополнительной коррекции. Срок получения результата Действие препарата «Лантокс» наступает через 1–2 дня после проведения инъекции, максимальный эффект достигает через 1–4 недели. Побочные действия 1. Иногда наблюдаются микрогематомы в области введения препарата, которые проходят самопроизвольно. 2. Расслабление близлежащих мышц, которое самостоятельно проходит через несколько недель. 3. Аллергические реакции на компоненты препарата и/или лекарственные и косметические средства, используемые при проведении процедуры. 4. Инфицирование в месте введения препарата при нарушении правил асептики и антисептики при проведении инъекционных процедур. 5. Дезадаптирующие осложнения. 6. Образование нейтрализующих антител к ботулотоксину после повторных процедур. 21 Откуда получено 2 Дата 1 3 Кол-во, номер серии Приход 4 Ф.И.О., подпись ст. м/с 5 Дата выдачи 6 Кол-во, номер серии 7 Ф.И.О. исполнителя процедуры 8 Подпись исполнителя процедуры, получившего препарат Расход 9 Остаток 10 Подпись ст. м/с 11 Кол-во сданных флаконов (ампул) Единицы измерения_______________________________________________________________________________________________ Наименование средства____________________________________________________________________________________________ Форма книги учета препарата «Лантокс» Приложение 3 Приложения 22 Приложения Приложение 4 Лист пациента (выбранные области введения и доза препарата «лантокс») Ф.И.О., год рождения № серии Область введения Количество введенных единиц Подпись врача_________________ Неврологический статус Подпись Подпись пациента_________________ «СОГЛАСОВАНО» Генеральный директор ООО «НИКЕ–МЕД» Антонова Л.Е. Академик РАМН, директор Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, доктор медицинских наук, профессор Яхно Н.Н. Доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней факультета ППОВ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Орлова О.Р. Доктор медицинских наук, член Проблемной комиссии по боли при МЗ РФ, главный научный сотрудник ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН Никитин С.С. Доктор медицинских наук, консультант–невролог и нейрофизиолог Академической клиники неврологии и стоматологии «Сесиль+» Куренков А.Л. Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела патологии вегетативной нервной системы, ассистент кафедры нервных болезней факультета ППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Артеменко А.Р. Кандидат медицинских наук, врач–невролог Академической клиники неврологии и стоматологии «Сесиль+», консультант–невролог Немецкого стоматологического центра, ассистент кафедры нервных болезней факультета ППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Мингазова Л.Р. Кандидат медицинских наук, врач–стоматолог Немецкого стоматологического центра 23 Сойхер М.И. Отзывы 24 Технология Отзывы 25 Отзывы 26 Отзывы 27 Отзывы 28 Отзывы 29 Заключения 30 Заключения 31 Заключения 32 Заключения ЭМГ исследований по 4-м каналам ЭМГ исследований по 6-и каналам 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Перед инъекцией 3 сут 7 сут 14 сут 21 сут 1 мес симметричность жевания 33 3 мес 6 мес Заключения 34 Заключения 35 Заключения 36 Заключения 37 Заключения 38 Заключения 39 Заключения 3 До лечения 1 мес 2 2 мес 3 мес 1 0 Мигрень без ауры Хроническая мигрень Хроническая ГБН *- достоверные отличия от фоновых показателей (до лечения) (р<0,01) 40 Заключения 41 Заключения 42 Заключения 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Перед инъекцией 7 сут 21 сут 2 мес 4 мес ЭМГ исследование по 4-м каналам 43 6 мес Заключения 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Перед инъекцией 3 сут 7 сут 14 сут 21 сут 1 мес симметричность жевания 44 3 мес 6 мес Рецензия 45 Рецензия 46
