Комплексная реабилитация пациентов при тяжелых травмах

Ситник А.А., Кандыбо И.В., Корзун О.А.
РНПЦ травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Комплексная реабилитация пациентов
при тяжелых травмах конечностей
Поступила в редакцию 03.03.2012 г.
Контакты:
Резюме
В работе оцениваются результаты лечения пациентов с тяжелыми повреждениями нижних
конечностей. Предложенный авторами комплекс включает раннюю хирургическую стабилизацию переломов и целенаправленное послеоперационное лечение, а на этапе амбулаторного лечения – активное применение методов физиотерапии, направленных на активацию
кровообращения и мышечной активности поврежденной конечности. Проведен анализ результатов применения препарата L-лизина эсцината в раннем послеоперационном периоде.
Эффективность разработанной комплексной программы реабилитации подтверждена данными клинических и электрофизиологических методов исследования.
Ключевые слова: кости нижних конечностей, переломы, повреждения мягких тканей конечностей, лечение в послеоперационном периоде
 ВВЕДЕНИЕ
В последние десятилетия значительно улучшены результаты лечения пациентов с тяжелыми переломами костей конечностей. Еще
10–20 лет назад основной акцент при оказании помощи пострадавшим
ставился травматологами на достижении правильных взаимоотношений костных отломков без учета состояния мягких тканей. В настоящее
время роль мягкотканных повреждений во многих случаях является
определяющей для выбора того или иного метода лечения и определения оптимальных сроков выполнения хирургических вмешательств.
Наиболее ярким примером, подтверждающим важную роль мягкотканных повреждений, являются высокоэнергетичные открытые и
закрытые околосуставные переломы проксимального и дистального
отделов голени, а также переломы лодыжек. Выполнение стандартной
открытой репозиции и внутренней фиксации при таких повреждениях
сопровождалось высокой частотой инфекционных осложнений, нарушений консолидации и большой частотой повторных вмешательств [1,
2]. Причиной этого является низкая устойчивость мягких тканей голени
к ишемии, вызванной отеком и давлением костных отломков изнутри.
154
Практикующему врачу
В настоящее время при таких повреждениях стандартом является применение временной иммобилизации перелома с помощью аппаратов
внешней фиксации или скелетного вытяжения, а при переломах лодыжек – гипсовой повязки. Фиксация основных отломков в стержневом
(или другом) аппарате обеспечивает скорейшее восстановление мягких тканей, а также частичную репозицию при оскольчатых переломах
за счет лигаментотаксиса (еще один аспект, подчеркивающий важную
роль мягких тканей при переломах). Окончательный остеосинтез повреждения выполняется только после нормализации состояния мягких
тканей: заживление кожных пузырей, ссадин и появление «морщинистости кожи» при пальпации – важного клинического признака, говорящего об уменьшении внутритканевого отека [1, 3].
Кроме механической фиксации перелома, для нормализации состояния мягких тканей применяются и другие (вспомогательные) методы. К ним относятся приподнятое положение конечности, применение аккуратного массажа, средств физиотерапии и, конечно, медикаментозное лечение. Однако применение средств медикаментозной
коррекции и физиотерапевтического воздействия в послеоперационном периоде и в течение периода консолидации переломов, по данным
литературы, зачастую носит симптоматический характер. Сообщается
об одновременном назначении препаратов, оказывающих противоположное действие на регуляцию сосудистого тонуса: нестероидных
противовоспалительных препаратов (обладающих опосредованно сосудосуживающим действием) и препаратов, улучшающих микроциркуляцию, оказывающих миотропное сосудорасширяющее действие [4,
5]. В литературных источниках имеются сообщения о внедрении в медицинскую практику новых фармакологических препаратов, основное действие которых направлено на профилактику и лечение отеков
за счет нормализации сосудисто-тканевой и мембранной проницаемости, а также за счет ликвидации ишемии и гипоксии, восстановления
микроциркуляции и ауторегуляции сосудистого тонуса [6]. К их числу
можно отнести L-лизин эсцинат.
 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Данное сообщение основано на двухэтапном сравнительном исследовании 94 пациентов, находившихся на лечении в травматологоортопедическом отделении для взрослых Республиканского научнопрактического центра травматологии и ортопедии, с травматическими
повреждениями нижних конечностей. Первый этап включал клиническую оценку состояния конечности пострадавших в посттравматическом (послеоперационном) периоде (у всех 94 пациентов). На втором
этапе (в сроки до 6 месяцев после операции) проводилась комплексная
оценка состояния травмированной конечности с применением клинической, рентгенологической оценки, а также инструментального контроля состояния кровотока нижних конечностей.
В исследование включены пациенты с переломами костей голени
или стопы в возрасте от 18 до 65 лет.
Острый период после травмы. Контрольная группа состояла
из 46 пациентов, при лечении которых в остром периоде проводилась
стандартная терапия: приподнятое положение конечности, антикоагу«Экстренная медицина» № 2 (02), 2012
Отсутствие
единого подхода
к послеоперационному
лечению пациентов
с переломами костей
нижних конечностей
послужило основанием
для выполнения
данной работы.
155
Комплексная реабилитация пациентов при тяжелых травмах конечностей
Таблица 1
Сравнительная характеристика групп пациентов в остром периоде
Средний возраст
Мужчины / женщины
Локализация переломов:
41
42
43
44
стопа
Доля открытых повреждений
Пациенты с множественными повреждениями
Всего пациентов
Контрольная группа
42,6 ± 10,7
28/18
Основная группа
44,3 ± 12,6
28/20
2
25
9
6
4
8
(Gustilo I – 5, II – 3)
1
29
6
7
5
12
(Gustilo I – 7, II – 3, IIIA – 2)
3
4
46
48
лянты. Основную группу составили 48 пациентов, у которых стандартное лечение было дополнено применением L-лизина эсцината в дозировке 5 мл на 100.0 мл 0,9%-го изотонического раствора хлорида натрия внутривенно в течение первых 7 суток. Сравнительная характеристика групп пациентов (пол/возраст, типы повреждений) представлена
в таблице 1.
Случаев критических нарушений периферического кровотока, сопровождавшихся отсутствием периферического пульса и декомпенсированной ишемией конечности, не наблюдалось.
Для исследования эффективности лечения проводили оценку состояния пациентов по следующим параметрам:
 окружность голени на стандартном уровне в сравнении со здоровой стороной (для исключения факторов, связанных с комплекцией
пациентов, определяли процентное увеличение окружности травмированной голени по сравнению с неповрежденной);
 наличие/отсутствие интрадермального отека путем определения
складчатости кожи (симптом морщинок).
Оценка состояния пациентов выполнялась ежедневно в течение
7 суток после травмы (операции) во время стационарного этапа лечения пациентов.
Во второй этап исследования были включены 21 пациент из контрольной группы и 20 пациентов из основной группы, у которых имелись только диафизарные переломы голени без дополнительных повреждений. Обследования пациентов проводились в сроки 12 и 24 недели после операции. Данные об исследуемых группах пациентов представлены в таблице 2. Группы были сопоставимы по возрасту, полу и
по методам лечения.
У пациентов контрольной группы применялось стандартное послеоперационное лечение. В основной группе использовали разработанный протокол послеоперационного лечения [7].
Предложенная методика послеоперационной медицинской реабилитации включала применение L-лизина эсцината в раннем послеоперационном периоде (фаза воспаления). Препарат оказывал противо156
Практикующему врачу
Таблица 2
Характеристика пациентов второго этапа исследования
Возраст
Мужчины / женщины
Характер переломов:
закрытые (0-1 ст.)
открытые I ст
Тип перелома по АО:
42А1
42А2
42А3
42В1
42В2
42С1
Применяемые методы остеосинтеза:
интрамедуллярный остеосинтез с блокированием;
открытая репозиция, остеосинтез пластиной;
малоинвазивный остеосинтез пластиной
Контрольная группа
41,5 ± 11,8 года (19-63)
13 мужчин,
8 женщин
Основная группа
42,7 ± 4,8 года (20-64)
13 мужчин,
7 женщин
18
3
17
3
12
4
5
-
9
2
1
5
2
1
18
2
1
14
2
4
воспалительное, противоотечное и обезболивающее действие, нормализуя повышенную сосудистую проницаемость, понижая активность
лизосомальных гидролаз. В период активного остеогенеза (16–20 недель после операции) при достижении достаточной мобильности пациента применялись физиотерапевтические процедуры. Использовали магнитолазерную терапию на область перелома и голеностопный
сустав (стимулирующее действие на процессы остеорепарации за счет
образования в костной ткани индуцированных электрических полей и
токов; миостимулирующий эффект), объемный пневмопрессинг (уменьшение болевого и отечного синдромов, улучшение реологических
свойств крови, ускорение обмена межклеточной жидкости, оптимизация обменно-трофических и репаративных процессов в тканях за счет
ускорения крово- и лимфооттока и повышения оксигенации крови),
электростимуляция мышц голени, ножные вихревые ванны и массаж.
Изучение результатов лечения проводили в сроки 14–16 недель и
22–24 недели после операции. Оценивались клиническое состояние
конечности (в баллах по шкале LEFS [8]) и рентгенологическая характеристика восстановительных процессов в зоне перелома. Выполнялись
РВГ и УЗИ сосудов нижних конечностей. Исследование периферического кровотока осуществляли с применением реографа «Рео-Спектр-3»
(Россия), ультразвукового сканера системы «EN VISOR» фирмы PHILIPS.
 РЕЗУЛЬТАТЫ
Острый период после травмы. Инфекционно-некротических осложнений при выполнении хирургического лечения не наблюдалось
в обеих группах. Динамика изменений окружности голени представлена на рисунке 1. Появление морщинистости кожи в контрольной группе
достигнуто в сроки 5,6 ± 2,4 суток после травмы (операции), а в основной группе – на 4,9 ± 2,6-е сутки.
«Экстренная медицина» № 2 (02), 2012
157
Окружность голен в сравнении
со здоровой стороной, %
Комплексная реабилитация пациентов при тяжелых травмах конечностей
20,00
18,00
16,00
14,00
12,00
10,00
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
1
2
Основная группа
3
4
5
Дни после травмы
6
7
Контрольная группа
Рис. 1. Динамика изменения отека конечности (% по сравнению со здоровой стороной) в течение
первой недели после травмы/операции
Второй этап. Осложнений процесса консолидации переломов и
поздних инфекционных осложнений в двух группах пациентов не наблюдалось. Динамика восстановительных процессов в двух группах пациентов имела отличия (таблица 3).
Начальные прогрессирующие признаки формирования костной
мозоли в срок 14–16 недель выявлены у 18 пациентов контрольной
группы и у всех 20 пациентов основной. В срок 22–24 недели сращение
перелома было достигнуто у всех пациентов обеих групп. Тем не менее, функциональные результаты отличались за счет разницы в объеме
движений, выраженности отека и состояния мускулатуры (таблица 3).
Средний срок возобновления полной нагрузки составил 3,8 ± 1,5 месяцев в контрольной группе и 3,4 ± 1,6 в основной. Средняя длительность
Таблица 3
Характеристика групп пациентов на втором этапе лечения
Контрольная группа
14–16 недель
Полная нагрузка массой тела
7/21
Увеличение окружности голени*
11,5% ± 3,8%
Амплитуда движений в голеностопном суставе
43,3 ± 10,2º
Средний показатель по LEFS
43,5 ± 10,2
22–24 недели
Полная нагрузка массой тела
19/21
Увеличение окружности голени*
8,2 ± 2,7%
Амплитуда движений в голеностопном суставе
47,2 ± 7,3º
Средний показатель по LEFS
59,5 ± 9,9
Основная группа
16/20
6,8 ± 3,4%
49,7 ± 12,1º
50,3 ± 7,1
20/20
2,6 ± 1,6%
55,4 ± 8,1º
64,7 ± 3,4
Примечание:
* – увеличение окружности голени определяли в % по сравнению с неповрежденной стороной на уровне 5 см проксимальнее щели голеностопного сустава.
158
Практикующему врачу
восстановления трудоспособности в контрольной группе составила
21,2 ± 3,3 недели, в основной – 19,1 ± 2,1 недели.
Сравнительная характеристика периферического кровотока
у пациентов двух групп. При анализе результатов исследования периферического кровотока у пациентов контрольной группы выявили,
что во все периоды заболевания параметры кровотока в магистральных артериях и венах (данные УЗДГ) находились в пределах диапазона
физиологической нормы. Однако у пациентов с отличными и хорошими
клиническими результатами, по сравнению с удовлетворительными,
количественные значения были на более высоком уровне. Значение
диаметра (D, см) и кровяного потока (КП, см3/мин) v. poplitea, vv. tibiales
posteriorеs, значение КП a. poplitea, a. tibialis anterior, a. tibialis posterior,
a. dorsalis pedis превышали верхнюю границу нормы, что свидетельствовало об активном включении периферического кровотока в восстановление функции поврежденного сегмента нижней конечности.
Эти данные согласовывались с повышенным объемным кровотоком
(данные РВГ) травмированного сегмента в разные периоды оперативного лечения. Однако было установлено, что у пациентов с удовлетворительным клиническим результатом уровень венозного оттока по магистральным глубоким и поверхностным венам был значительно ниже,
чем при хорошем результате. Отмечали замедление венозного оттока
до 4 месяцев реабилитационного периода, что и послужило основанием для применения противоотечного препарата, нормализующего
сосудисто-тканевую проницаемость в раннем послеоперационном периоде и объемного пневмопрессинга в период 3–4 месяца после остеосинтеза.
При оценке показателей периферического кровотока у пациентов
основной группы выявили, что допплерографические и реографические параметры в послеоперационном периоде были выше, чем у пациентов контрольной группы: значения диаметра магистральных артерий (D, см) – на 5–9%, магистральных вен – на 7–13%; кровяного потока
(КП, см3/мин) магистральных артерий – на 26–77%, магистральных вен –
на 31–50%; объемной скорости кровотока (Q, cм3/100г/мин) – на 31%
в области стопы, на 43–11% в области голени в период 16-й и 24-й недели, с достижением нормативных значений. При оценке достоверности полученных статистических данных в 2 группах (T-test для неравных
дисперсий) получили высокий уровень значимости (р < 0,03).
Данные о состоянии периферического кровотока свидетельствовали о более высоком уровне кровенаполнения оперированной конечности у пациентов основной группы, особенно травмированного
сегмента. Это подтверждает положительное влияние предложенной
программы реабилитации, включающей медикаментозную коррекцию обменных процессов в раннем послеоперационном периоде и
комплексную физическую реабилитацию в период 12–16 недель после
операции.
Обсуждение полученных результатов
Нормализация состояния мягких тканей является важной в раннем периоде после травмы, так как во многом влияет на опасность
возникновения раневых осложнений хирургического лечения [1, 2].
«Экстренная медицина» № 2 (02), 2012
Впервые показано,
что использование
L-лизина эсцината
вызывает расширение
магистральных
артерий и вен нижних
конечностей и может
быть применено
для лечения
нарушений
периферического
кровотока при тяжелых
переломах, в том
числе у пациентов
со стенозирующими
поражениями артерий.
Это свойство данного
препарата не описано
в литературе.
Кроме того,
лечение нарушений
периферического
кровотока происходит
без нарушения
собственных
компенсаторноадаптационных
процессов.
159
Комплексная реабилитация пациентов при тяжелых травмах конечностей
При высокоэнергетичных повреждениях голени необходимый период
выжидания нормализации мягких тканей может быть достаточно длительным – до 10–14 суток. Это затрудняет последующее выполнение
окончательного остеосинтеза и повышает его травматичность. Применение средств медикаментозного воздействия в ранние сроки после
травмы позволяет достичь скорейшей нормализации состояния мягких
тканей и обеспечить более безопасное выполнение хирургической стабилизации перелома. Полученные нами данные подтверждают выгоды
раннего активного применения средств, оказывающих прямое воздействие на внутритканевый объем и, как показано нами, нормализующих
локальный кровоток (напр. L-лизина эсцинат).
Полученные в результате наших предыдущих исследований [9, 10]
данные выявили тесную взаимосвязь между клинико-рентгенологическими результатами лечения и показателями локального кровотока
конечности. Так, для пациентов с удовлетворительными результатами
характерным было затруднение венозного оттока оперированной конечности по магистральным глубоким венам в сроки до 4 месяцев, что
могло создать неблагоприятные условия для остеогенеза и восстановления нервно-мышечной функции. В то же время у пациентов с хорошими и отличными клиническими результатами уровень кровенаполнения сегментов травмированной конечности был выше.
Следовательно, реабилитационные мероприятия после хирургического лечения диафизарных переломов большеберцовой кости должны
быть направлены на увеличение уровня кровенаполнения сегментов
травмированной конечности и особенно на коррекцию венозного оттока. Применение таких мероприятий может начинаться уже с первых
дней после операции, в период воспаления, когда мобильность пациента снижена, и заключаться в применении медикаментозных средств,
обладающих прямым противоотечным и обезболивающим свойством
(напр. L-лизина эсцинат). С целью сокращения сроков реабилитации и
улучшения функциональных результатов на более поздних этапах амбулаторного лечения необходимо проведение курсов лечебной физкультуры, массажа, физиотерапевтического воздействия, оказывающего
противоотечное действие. Это особенно актуально в период 12–16 недель после травмы, когда двигательная активность пациентов увеличивается на фоне прогресса консолидации переломов.
Учитывая выраженную задержку восстановления параметров двигательной активности мышц травмированного сегмента вплоть до 6 месяцев после операции, с целью сокращения сроков реабилитации и улучшения функциональных результатов необходимо проведение курсов
лечебной физкультуры, массажа, физиотерапевтического воздействия
(включая пневмопрессинг) именно в срок 3–4 месяца после операции.
 ВЫВОДЫ
Предложенная программа послеоперационной реабилитации пациентов с травматическими повреждениями нижних конечностей является эффективной. Ее применение ведет к сокращению сроков восстановления опороспособности конечности, объема движений в прилежащих суставах и улучшению функциональных результатов лечения.
160
Практикующему врачу
Resume
We evaluated the results of treatment of
patients with severe injuries of the lower
extremities.
The proposed by the author’s complex includes early surgical stabilization of fractures and
targeted post-operative treatment, and at the stage of outpatient treatment - active use of methods
of physiotherapy, to activate blood circulation and muscular activity of the damaged limb.
The analysis of the results of L-lysine usage at the stage of the early postoperative period was
conducted.
The effectiveness of the developed comprehensive rehabilitation program is confirmed by the
clinical data and electrophysiological methods.
Keywords: bones of the extremities, fractures, damage of soft limb tissues, the treatment of
postoperative period
 ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
Ruedi, T., Murphy W. AO Principles of fracture management // Thieme Verlag. – 2001. – 864 p.
Hahn, M.P., Thies J.W. Pilon-tibiale-Frakturen // Chirurg (2004) 75. – Р. 221–230.
Toni, M. McLaurin Hybrid Ring External Fixation in the Treatment of Complex Tibial Plateau Fractures //
Techniques in Knee Surgery 2005 (4). – Р. 226–236.
4. Масленников, Е.Ю., Таранов, И.И., Аль-Надджар, Вовченко, И.Б. Некоторые аспекты оптимизации репаративного остеогенеза при переломах длинных трубчатых костей // Вестник травматологии и ортопедии им. П.П. Приорова. – 2010. – № 3. – С. 51–53.
5. Лазарев, А.Ф., Солод, Э.И., Рагозин, Л.О. и др. Лечение переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой// Вестник травматологии и ортопедии им. П.П. Приорова. – 2004. – № 1. – С. 20–27.
6. Коструб, А.А., Засаднюк, И.А., Заяц, В.Б., Манжалий, В.В., Блонский, Р.И. Использование L-лизина эсцината в комплексном лечении посттравматического отечно болевого синдрома // Вісник ортопедії,
травматології та протезування, 2008. – № 3. – С. 1–4.
7. Технология послеоперационной реабилитации пациентов с диафизарными переломами большеберцовой кости / А.А. Ситник, О.И. Шалатонина, О.А. Корзун, А.Л. Линов, И.В. Кандыбо, А.И. Юзефович,
С.В. Кучерина: инструкция по применению,. – Минск, 2011. – 10 с.
8. Binkley JM, Stratford PW, Lott SA, Riddle DL. The Lower Extremity Functional Scale (LEFS): scale development,
measurement properties, and clinical application. North American Orthopaedic Rehabilitation Research
Network. Phys Ther. 1999 Apr; 79 (4) : 371-83.
9. Кандыбо, И.В., Шалатонина, О.И., Ситник, А.А., Юзефович, А.И., Хомушко, И.С., Линов, А.Л., Корзун О.А.
Особенности восстановления функции нервно-мышечной системы и периферического кровотока
у пациентов с переломами голени после малоинвазивного остеосинтеза // Медицинские новости. –
2011. – № 11. – С. 68–70.
10. Ситник, А.А., Кандыбо, И.В., Шалатонина, О.И., Юзефович, А.И. Функциональное состояние нервно-мышечной и сосудистой систем при хирургическом лечении переломов дистального отдела бедренной
кости. Медицинский журнал, № 4 (30), 2009 г., – с. 94–96.
«Экстренная медицина» № 2 (02), 2012
161