Составитель: М.А. Садовой
реклама
УДК [616.711+616.72]-089 Х 501 Составитель: М.А. Садовой Х 501 Хирургические технологии лечения патологии позвоночника и суставов: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием c элементами научной школы для молодежи, посвященной 65-летию Новосибирского НИИТО (Цивьяновские чтения) [Электронный ресурс]. — Новосибирск, 2011. — 1 электрон. опт. диск. ISBN 978-5-91475-011-1 Сборник содержит тезисы докладов, представленных на Всероссийскую научно-практическую конференцию с международным участием c элементами научной школы для молодежи «Хирургические технологии лечения патологии позвоночника и суставов», посвященную 65-летию Новосибирского НИИТО. УДК [616.711+616.72]-089 Информационный спонсор — журнал «Хирургия позвоночника» ISBN 978-5-91475-011-1 © ФГБУ «Новосибирский НИИТО» Минздравсоцразвития России, 2011 Уважаемые коллеги, друзья! Инновационное развитие относится к стратегическим направлениям социально-экономической политики России. Актуальные для современного этапа развития российского общества проблемы создания прорывных технологий, способных качественно изменить состояние медицинской науки и здравоохранения, ставят перед научными и исследовательскими учреждениями задачи разработки, внедрения и практической реализации инновационных методов управления научно-исследовательским процессом, включающим программы подготовки кадров к инновационной деятельности. Новосибирский НИИТО, являясь профильным научно-исследовательским учреждением, с одной стороны, занимается разработкой и продукцией инноваций в области вертебрологии, травматологии, ортопедии и нейрохирургии, с другой — обеспечивает формирование кадрового потенциала для инновационной инфраструктуры, оказывая образовательные услуги по подготовке кадров для научно-исследовательской деятельности в системе здравоохранения. Новосибирский НИТО успешно реализует стратегию развития научных исследований в рамках приоритетов технологического прорыва. Мы создаем инновационные технологии в области травматологии, ортопедии и нейрохирургии, среди которых профилактика, диагностика и лечение социально значимых заболеваний человека. Разработанные ведущими сотрудниками нашего института технологии внедряются и успешно используются как в клинической практике, так и в образовательном процессе. Сегодняшняя Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием c элементами научной школы для молодежи «Хирургические технологии лечения патологии позвоночника и суставов», проводимая в рамках I Международного форума «Инновации в медицине: основные проблемы и пути их решения», посвящена 65-летию Новосибирского НИИТО. Она позволит оценить накопленные знания в области теоретических аспектов вертебральной патологии, новое в диагностике и лечении патологии позвоночника, организации лечебного процесса и исследовательской деятельности. Надеюсь, что обмен опытом различных клиник и школ России и зарубежья, а также кооперация усилий именитых ученых, молодых специалистов и исследователей дадут импульс к дальнейшему изучению проблем вертебрологии, травматологии, ортопедии и нейрохирургии, созданию инновационных, прорывных технологий в лечебно-диагностическом и управленческом процессах. М. А. Садовой, д-р мед наук, проф., директор Новосибирского НИИТО, президент Ассоциации хирургов-вертебрологов СОДЕРЖАНИЕ РАЗДЕЛ 1. Вертебрология ........................................................................................................................................................................................ 13 Аветисян А. Р., Семанцева Е. С., Никулина А. А. Имплантация алюмооксидных биокерамических гранул в тела поясничных позвонков лабораторных животных ................................................................................................. 13 Аганесов А. Г., Хейло А. Л. Использование динамических имплантатов в хирургическом лечении больных с грыжами межпозвонковых дисков . ......................................................................................................................................... 15 Ануфриев А. П., Батрак Ю. М., Кравчуков И. В., Иванюк А. М. Клиническая практика при переломах C2 позвонка......................................................................................................................................................................................................................... 18 Астахова Н. А., Жила Н. Г., Боляев Ю. В. Неосложненные переломы позвоночника у детей ........................................... 20 Ахметьянов Ш. А., Крутько А. В., Козлов Д. М. Транскутанные методы хирургического лечения дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника ........................................................................................................... 21 Байков Е. С., Крутько А. В. Связь критериев Modic с результатами хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника ........................................................................................................ 23 Байков Е. С., Крутько А. В. Радиологические критерии как факторы прогнозирования вероятности рецидива грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника ................................................................... 25 Батрак Ю. М., Кравчуков И. В., Ануфриев А. П., Иванюк А. М. Комбинированный спондилодез при повреждениях нижнего грудного и поясничного отделов позвоночника ................................................................... 27 Белозеров В. В., Михайловский М. В. Проксимальные переходные кифозы в хирургии сколиотической болезни и гиперкифозов: частота встречаемости, факторы риска ............................................................................................ 30 Бреев Д. М., Сергеев К. С., Мельников П. А. Хирургическая коррекция сколиотической деформации позвоночника в условиях детского травматолого-ортопедического отделения ............................................................... 33 Гатиатулин Р. Р., Картокузенко С. И. Результаты сравнения топографического скрининга младшей школьной со старшей школьной и студенческой возрастными группами ............................................................................ 34 http://www.spinesurgery.ru Глебов П. Г., Якушин О. А., Новокшонов А. В. Хирургическое лечение больных с осложненной позвоночно-спинномозговой травмой в отдаленном периоде ..................................................................................................... Гончаров М. Ю. Неспецифические спондилиты позвоночника: ортопедические и нейрохирургические аспекты ......................................................................................................................................................................... Губина Е. В. Роль анкет-опросников в оценке результатов хирургии деформаций позвоночника ........................ Демянчук А. И., Рерих В. В. Ранние результаты хирургического лечения пациентов с изолированной острой позвоночно-спинномозговой травмой на субаксиальном уровне шейного отдела позвоночника ....... Долотин Д. Н., Новиков В. В., Васюра А. С., Суздалов В. А., Сорокин А. Н., Сергунин А. Ю., Белозеров В. В. Профилактика неврологических осложнений при хирургической коррекции грубых деформаций позвоночника ................................................................................................................................................................................................................. Доценко И. А. Хирургическое лечение туберкулезного спондилита с помощью интраоперационных озоновых технологий ............................................................................................................................................................................................... Касюк А. А., Жуковец А. Г. Ближайшие результаты хирургического лечения пациентов с опухолевым стенозом позвоночного канала .......................................................................................................................................................................... Касюк А. А., Жуковец А. Г. Показатели выживаемости пациентов с метастазами солидных опухолей в позвоночнике ............................................................................................................................................................................................................. Коненков В. И. Генетические факторы предрасположенности к анкилозирующему спондилиту ........................... Кочкартаев С. С., Шотурсунов Ш. Ш. Результаты регресса клинических и компьютерно-томографических проявлений грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника на фоне ортопедического лечения ...................................................................................................................................................................................... Кравчуков И. В., Батрак Ю. М., Ануфриев А. П. Комбинированная стабилизация позвоночника при его нестабильных повреждениях ............................................................................................................................................................ http://www.spinesurgery.ru 35 37 38 41 43 46 48 50 52 54 56 Кубецкий Ю. Е., Якушин О. А., Новокшонов А. В. Хирургическое лечение пациентов в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы ............................................................................................................................................................ Ластевский А. Д., Рерих В. В. Дегенерация смежного сегмента в отдаленном периоде после вентрального спондилодеза на субаксиальном шейном уровне .................................................................................................. Лебедева М. Н., Агеенко А. М., Новиков В. В., Иванова А. А., Васюра А. С., Шевченко В. П. Характеристика объема и степени тяжести интраоперационной кровопотери в хирургии сколиоза .................................................... Левшин А. А., Радченко В. А., Федотова И. Ф., Палкин А. В. Хирургический способ лечения различных видов патологии позвоночника на фоне остеопороза и агрессивных гемангиом с использованием универсального приспособления для введения костного цемента ............................................................................................ Лехнер А. В., Ступак В. В., Митюков А. Е., Шабанов С. В. Результаты микрохирургического лечения эпендимом спинного мозга .................................................................................................................................................................................. Луцик А. А., Бондаренко Г. Ю., Гринберг М. В., Рассомахин В. В. Задний спондилодез межтеловыми кейджами при декомпрессивно-стабилизирующих операциях на поясничном отделе позвоночника ............. Макаров А. Б., Сергеев К. С. Сравнительная характеристика стандартного и инновационного имплантатов для переднего межтелового спондилодеза по результатам нагрузочного тестирования ............. Носков Н. В., Неизвестных Е. А., Крохалев В. Ю. Эффективность применения корсетов Шено в комплексном лечении сколиозов у детей ................................................................................................................................................ Павлова О. Ю., Картокузенко С. И., Гатиатулин Р. Р. Реабилитация детей с нарушениями осанки и сколиозом в условиях университетской клиники . ............................................................................................................................ Пелеганчук А. В., Крутько А. В. Биомеханические и клинико-морфологические особенности поясничного отдела позвоночника у больных с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка ..................... Першин Е. А. Вероятность развития дегенеративных процессов позвоночника у представителей основных профессий угольных разрезов Кузбасса в зависимости от условий труда .................................................... http://www.spinesurgery.ru 58 60 62 65 67 69 71 74 76 78 80 Радченко В. А., Скиданов А. Г., Семенец Е. Л. Латеральный артрогенный дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночного канала: механизмы развития и диагностика ............................................................ 82 Ревкович А. С. Изменения внутренних органов при грубых формах сколиоза .................................................................... 84 Сергунин А. Ю., Михайловский М. В., Новиков В. В., Васюра А. С. Клинико-статистическая характеристика идиопатических сколиозов в специализированной хирургической клинике ............................... 87 Сорокин А. Н., Новиков В. В., Васюра А. С., Долотин Д. Н. Хирургическое лечение кифозов с применением сегментарного инструментария при болезни Шейерманна ....................................................................... 89 Строкова Е. Л., Щелкунова Е. И. Особенности генетической регуляции роста больных идиопатическим сколиозом III–IV степени . .............................................................................................................................................. 91 Турсунов М. К., Худойбердиев К. Т., Каримов А. Г. Клинические проявления компрессионных синдромов стеноза шейного отдела позвоночного канала ............................................................................................................. 93 Федотова И. Ф., Левшин А. А., Шманько А. П. Анализ результатов лечения пациентов c поясничным спинальным стенозом . ............................................................................................................................................................................................. 95 Храпова Ю. В., Леонова О. Н., Ларионов П. М., Холодкин В. С., Рожнова О. М. Качество костной ткани как фактор риска компрессионных переломов тел позвонков у детей ................................................................................... 97 Череватенко Е. В., Луцик А. А., Бондаренко Г. Ю. Сочетание дерецепции дисков и денервации дугоотростчатых суставов в лечении рефлекторных синдромов дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника .............................................................................................................................................. 100 Чертков А. К., Бердюгин К. А., Штадлер Д. И., Гусев Д. А. Малоинвазивные декомпрессивностабилизирующие вмешательства при травме грудного и поясничного отделов позвоночника . ...................... 102 Чертков А. К., Бетц А. Е. Применение вентральных и дорсальных динамических конструкций в хирургическом лечении остеохондроза ................................................................................................................................................ 104 http://www.spinesurgery.ru Чертков А. К., Бетц А. Е., Чертков К. А. Оптимизация тактики хирургического лечения пациентов с остеохондрозом с постнуклеотомной нестабильностью люмбальных сегментов .................................................... Шабанов С. В., Ступак В. В., Митюков А. Е., Лехнер А. В. Хирургическое лечение опухолей спинного мозга лазерным излучением как вариант малоинвазивного вмешательства в вертебрологии ............................. Шотурсунов Ш. Ш., Турсунов М. К., Худойбердиев К. Т. Роль магнитно-резонансной визуализации при приобретенных стенозах шейного отдела позвоночного канала .................................................................................. РАЗДЕЛ 2. Травматология и ортопедия ....................................................................................................................................................... Dumas V., Батенина И. В. Исследование зависимости биомедицинских свойств материала Ti6Al4V от наличия и типа создаваемой на его поверхности текстуры с помощью фемтосекундного лазера ............. Александров Т. И., Чорний С. И., Прохоренко В. М. Ортопедическая помощь в комплексе коррекции ревматоидного поражения суставов кисти .............................................................................................................................................. Баженов П. А., Кожевников Е. В. Применение сухожилия длинной малоберцовой мышцы в лечении застарелых разрывов связок коленного сустава .................................................................................................................................. Баженов П. А., Кожевников Е. В. Артроскопическая криосиновэктомия бурситов различной локализации .... Борисов В. И., Зиннатова Е. В., Кожевников В. С., Ларионов П. М., Фаламеева О. В. Остеопороз как результат клеточного старения остеобластов . ............................................................................................................................. Борозда И. В., Канивец Д. В. Лечение нестабильных переломов заднего полукольца таза методом чрескостного остеосинтеза ................................................................................................................................................................................ Габдуллин М. М., Митракова Н. Н., Гатиатулин Р. Г., Роженцов А. А., Сергеев Р. В. Ранняя диагностика синдрома жировой эмболии ............................................................................................................................................................................. Гольник В. Н., Турков П. С. Использование сорбентов в лечении ранней инфекции области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава ................................................... http://www.spinesurgery.ru 106 108 110 112 112 113 116 119 121 123 125 126 Довгаль Д. А., Никонова Т. А., Устьянцева И. М., Хохлова О. И. Изменения показателей минерального обмена у детей с врожденной и приобретенной патологией опорно-двигательного аппарата .......................... Доржеев В. В., Витковский Ю. А. Наследственные тромбофилии у больных с политравмой ................................... Еманов А. А., Стогов М. В., Кононович Н. А. Рентгенологические особенности формирования дистракционного регенерата в условиях воздействия саркоплазматическими белками ......................................... Ефименко М. В., Пахомов И. А. Хирургическое лечение деформирующего артроза 1-го плюснефалангового сустава третьей стадии (hallux rigidus) ............................................................................................ Исаев Е. А., Афанасьев Л. М. Первичный накостный остеосинтез в лечении больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей верхних конечностей . .............................................................................................. Кастрикина О. С., Фаламеева О. В., Чересиз С. В., Покровский А. Г. Роль остеокласт-специфичных генов в развитии остеопороза . ........................................................................................................................................................................ Кашин О. А., Мейснер Л. Л., Кочетков Ю. С., Круковский К. В., Лотков А. И. Многофункциональные электроискровые биопокрытия на медицинских металлических имплантатах ............................................................. Кирилина С. И., Сирота В. С. Скрининговый метод выявления кишечной недостаточности у ортопедических больных ................................................................................................................................................................................ Кирилова И. А., Подорожная В. Т. Инновации в работе лаборатории заготовки и консервации тканей Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии .......................................................................................................................... Кононович Н. А., Петровская Н. В. Гемодинамика передней большеберцовой мышцы при комбинированном остеосинтезе с использованием спиц, покрытых биологически активным напылением .................................................................................................................................................................................................................. Макушин В. Д., Ступина Т. А., Степанов М. А. Влияние субхондральной туннелизации и клеточно-тканевой терапии на процессы регенерации суставного хряща ................................................................... http://www.spinesurgery.ru 129 130 132 134 135 138 140 142 144 147 149 10 Мамедов А. А., Храпова Ю. В., Фаламеева О. В., Прохоренко В. М., Садовой М. А. Применение стронция ранелата у больных остеопорозом после эндопротезирования тазобедренного сустава ........................................ Менщикова Т. И., Аранович А. М. Оценка структурного состояния дистракционного регенерата и мышц при удлинении голени у пациентов с ахондроплазией ............................................................................................... Миронова О. Б., Бусоедов А. В., Мироманов А. М. Диагностика хронического травматического остеомиелита ..... Михеева C. А., Шевченко В. П., Прохоренко В. М., Лебедева М. Н., Верещагин И. П. Возможности метода импедансной кардиографии при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей ..................... Михеева C. А., Шевченко В. П., Чорний С. И., Агеенко А. М., Жуков А. В. Состояние микроциркуляции в нижних конечностях у пациентов после эндопротезирования крупных суставов ................................................... Никонова Т. А., Довгаль Д. А., Устьянцева И. М., Хохлова О. И. Особенности кальциевого обмена у детей с патологией опорно-двигательного аппарата .................................................................................................................... Первухин С. А., Агеенко А. М., Иванова Е. Ю., Филичкина Е. А. Сочетанная анестезия при реэндопротезировании тазобедренного сустава ....................................................................................................................... Плотников И. А., Бондаренко А. В. Анализ результатов лечения пациентов с переломами диафиза бедренной кости интрамедуллярными штифтами с блокированием при политравме .............................................. Постников В. А., Фоменко С. М. Современное анатомическое восстановление передней крестообразной связки коленного сустава .............................................................................................................................................. Пронских А. А., Богданов С. В., Демидов С. Г., Зобнин А. В. Лечение диафизарных переломов бедренной кости у пациентов с политравмой ................................................................................................................................................................. Прохоренко В. М., Слободской А. Б., Александров Т. И. Анализ отрицательных последствий эндопротезирования локтевого сустава .................................................................................................................................................... Самойлов В. В., Доржеев В. В., Бянкин Р. С. Первый опыт протезирования голеностопного сустава в Забайкалье . ................................................................................................................................................................................................................ http://www.spinesurgery.ru 152 154 157 159 161 163 166 168 170 172 174 178 11 Стогов М. В., Кононович Н. А., Еманов А. А. Особенности гемодинамики передней большеберцовой мышцы при удлинении голени в условиях воздействия саркоплазматическими белками ...................................... Тлеубаева Н. В., Агаджанян В. В., Власова И. В., Власов С. В. Патогенетические аспекты послеоперационных тромботических осложнений при деформирующем остеоартрозе ....................................... Трубицын М. В., Мироманов А. М. Значение показателей микроциркуляции и компонентов сосудистого тонуса в развитии гнойно-воспалительных осложнений при переломах длинных костей конечностей ................................................................................................................................................................................................ Турков П. С., Павлов В. В., Гольник В. Н. Опыт использования компьютерной навигации при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава ............................................................................................ Турков П. С., Баитов В. С., Прохоренко В. М. Изменение положения вертлужной впадины и ее взаимоотношения с головкой бедренной кости как причина коксартроза ............................................................ Федоров А. С., Старых В. C. Новый способ хирургического лечения при артрозе акромиальноключичного сочленения ...................................................................................................................................................................................... Цегельников М. М., Афанасьев Л. М., Власова И. В. Результаты лечения пациентов с сочетанными повреждениями на уровне предплечья в раннем и подостром периодах ........................................................................... Шушарин А. Г., Половинка М. П., Прохоренко В. П., Шевела А. И. Лечение асептического некроза головки бедренной кости инъекциями перфторана в сочетании с ударно-волновой терапией . ....................... Шушарин А. Г., Половинка М. П., Морозов В. В. Особенности применения локальной инъекционной терапии ксефокамом с мониторингом лечения методом дистантной термографии ................................................. Щелкунова Е. И., Строкова Е. Л., Рахматиллаев Ш. Н., Зайдман А. М. Хондротрансплантат как пластический материал для коррекции патологии опорно-двигательного аппарата ........................................ http://www.spinesurgery.ru 180 182 185 187 189 190 192 195 197 200 12 РАЗДЕЛ 3. Организация здравоохранения ............................................................................................................................................... 203 Батрак Ю. М., Пелеганчук В. А., Кравчуков И. В., Ануфриев А. П. Инновационная технология организации медицинской помощи больным с повреждениями и заболеваниями позвоночника .................... 203 Казаков Р. А., Кан В. В., Тоцкая Е. Г. Инновационные подходы к организации изобретательской деятельности в сфере здравоохранения .................................................................................................................................................... 205 Кан В. В., Казаков Р. А., Тоцкая Е. Г., Гусев А. Ф. Маркетинг в здравоохранении как составляющая управления инновационной деятельностью ........................................................................................................................................... 208 Немсцверидзе Э. Я. Экспертиза и контроль качества медицинской помощи в современных условиях . .......... 210 Немсцверидзе Э. Я. Роль системообразующего фактора в совершенствовании деятельности медицинских учреждений ................................................................................................................................................................................... 213 Сафонова М. Ю. Анализ эффективности инновационной деятельности лечебно-профилактических учреждений ................................................................................................................................................................................................................... 215 Сафонова М. Ю., Медалье С. В. Модернизация деятельности лечебных учреждений в условиях реформирования ....................................................................................................................................................................................................... 217 http://www.spinesurgery.ru 13 РАЗДЕЛ 1. Вертебрология ИМПЛАНТАЦИЯ АЛЮМООКСИДНЫХ БИОКЕРАМИЧЕСКИХ ГРАНУЛ В ТЕЛА ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ ЛАБОРАТОРНЫХ ЖИВОТНЫХ А. Р. Аветисян1, Е. С. Семанцева2, А. А. Никулина3 1 Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии 2 ХК ОАО «НЭВЗ‑Союз» 3 Новосибирский государственный технический университет Введение. Дефекты костной ткани, возникающие при компрессионном переломе тела позвонка, требуют реконструктивного хирургического вмешательства и замещения их пластическим материалом. Для этого возможно применить аутологичные и аллогенные костные трансплантаты или синтетические костные заместители. На сегодняшний день предпочитаемым материалом является аутологичная кость, однако ее количество ограничено, забор проходит отнюдь не без риска для здоровья пациента — увеличивается длительность операции, она становится более травматичной. Забор аутотрансплантата сопряжен с вероятностью повреждения сосудистых и нервных образований, может привести к дополнительному косметическому дефекту, нередко сопровождается локальным хроническим болевым синдромом. Недостатком свободных (неваскуляризированных) костных трансплантатов является частичный лизис в трансплантационном ложе, который может привести к разрушению пересаженной кости (в нагружаемых локализациях), а также обусловливает высокую чувствительность лишенного питания трансплантата к инфекции. Применение аллогенного костного трансплантата сопровождается опасностью развития реакции отторжения организмом донора и передачи через материал патогенных агентов. http://www.spinesurgery.ru 14 Технологии тканевой инженерии позволяют избежать рисков, сопровождающих применение аутологичных и аллогенных костных материалов. К ним относится замещение костного дефекта биоматериалами, способствующими миграции, адгезии и пролиферации остеобластов. Наиболее перспективными являются биокерамические материалы. Их главное преимущество — превосходная биосовместимость. Цель исследования. Анализ остеоинтеграционных свойств алюмооксидных биокерамических гранул в эксперименте. Материал и методы. Проведены проспективное рандомизированое слепое исследование и экспериментальная имплантация пористых алюмооксидных гранул в тело поясничного позвонка и диафиз бедренной кости 35 лабораторных 10‑месячных крыс линии Kyoto — Wistar. Рандомизация осуществлена путем случайного отбора лабораторных животных непосредственно перед имплантацией. Имплантацию производили в стерильных условиях операционной в поясничные позвонки и бедренные кости животных с предварительным формированием дефектов костной ткани размерами, превышающими биокерамические гранулы. Через 2 мес. после операции животных выводили из эксперимента путем эвтаназии летальной дозой анестетика. Зоны имплантации забирали единым блоком тканей. Образцы обрабатывали растворами забуференного формалина, параформа и глютарового альдегида. Фиксированные образцы заливали эпоксидной смолой и направляли на гистологическое исследование при помощи электронной микроскопии. Исследования проводили на сканирующем электронном микроскопе «Carl Zeiss EVO 50 XVP» при ускоряющем напряжении 5 кВ. Образцы предварительно напыляли слоем золота толщиной 2—5 нм. Химический анализ осуществляли с помощью энергодисперсионного спектрометра «INCA Energy». Результаты. Получены микрофотографии препаратов после имплантации биокерамических гранул и проанализированы пограничные зоны «имплантат — кость». Энергодисперсионная спектроскопия, проведенная в точке на поверхности керамической гранулы, выявила наибольшее весовое содержание элементов O и Al, что соответствует составу исследуемой керамики. Определено, что к имплантату примыкает костная http://www.spinesurgery.ru 15 ткань, так как спектроскопия, проведенная на поверхности структуры, контактирующей с имплантатом, показала высокое содержание таких элементов, как C, O, Сa и P. Однако результаты спектроскопии мягкотканных элементов продемонстрировали значительное содержание только C и O, что объясняется отсутствием в них эндогенного минерала гидроксиапатита, химический состав которого описывает формула Сa10(PO4)6(OH)2. Заключение. Основываясь на данных электронной микроскопии и энергодисперсионного спектрального анализа полученных препаратов, можно говорить об отсутствии разграничивающей соединительно‑тканной капсулы на границе «имплантат — кость» и о протекании процессов репаративной регенерации на поверхности биокерамических гранул, что приводит к контакту имплантируемого материала и окружающей костной ткани. Данное явление обусловливает состоятельность исследуемых гранул как эффективного остеопластического материала. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДИНАМИЧЕСКИХ ИМПЛАНТАТОВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ А. Г. Аганесов, А. Л. Хейло Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского, Москва Введение. Грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника являются одной из основных причин потери трудоспособности. Как правило, для хирургического лечения этого заболевания используют различные операции из заднего доступа, направленные на удаление грыжевого выпячивания и разрушенной части межпозвонкового диска, декомпрессию спинно-мозгового нерва. Опыт этих операций показал их высокую эффективность и хорошие ближайшие и отдаленные результаты в том, что касается корешковоhttp://www.spinesurgery.ru 16 го синдрома, однако дополнительная (операционная) травма уже изначально дегенеративно-измененного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) может приводить к его нестабильности. Снижение высоты межпозвонкового диска и его дополнительное оседание в послеоперационном периоде могут провоцировать нарушение биомеханики оперированного ПДС, перегрузку дугоотростчатых суставов и возникновение фасет-синдрома. Исходя из патогенеза данных осложнений и операционного доступа, их хорошей профилактикой является установка межостистых имплантатов. Цель исследования. Анализ результатов хирургического лечения больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника с помощью малоинвазивных межостистых динамических имплантатов «Diam», «Coflex». Материал и методы. Исследование проводили на клиническом материале 3782 пациентов, оперированных по поводу корешкового синдрома и болей в спине на фоне грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника, в ряде случаев сопровождавшейся дегенеративной нестабильностью пораженного ПДС. Пациенты были разделены на три группы: первая (n = 98) — пациенты, которым после микрохирургической дискэктомии в межостистое пространство произведена установка динамического имплантата «Coflex»; вторая (n = 253) — пациенты, которым микрохирургическая дискэктомия по Caspar на одном уровне дополнена установкой межостистого динамического имплантата «Diam»; третья (n = 3431) — пациенты, которым с 1993 г. по июнь 2011 г. выполнена микрохирургическая дискэкмтомия по Caspar (группа контроля). Результаты. У пациентов первых двух групп в раннем послеоперационном периоде отмечены восстановление высоты задних и средних отделов оперированного межпозвонкового диска, увеличение межпозвонкового канала (у пациентов первой группы задний отдел оперированного диска восстановился в среднем на 29 %, второй — на 32 %). При динамическом наблюдении во всех группах отмечено снижение высоты оперированного межпозвонкового диска, более выраженное в группе без установки малоинвазивных имплантатов (среднее снижение высоты диска в заднем отделе на 56 %). У пациентов первой группы средняя http://www.spinesurgery.ru 17 потеря коррекции высоты заднего отдела оперированного диска — 7 % (коррекция снизилась с 29 до 22 %), второй — 13 % (с 32 до 19 %). При оценке функциональных рентгенограмм выявлено, что у пациентов третьей группы в 4,5 % наблюдений развилась послеоперационная нестабильность оперированного ПДС (повторная декомпрессивно‑стабилизирующая операция потребовалась 84 пациентам). Выявлено, что динамические имплантаты «Diam» и «Coflex» стабилизируют только экстензионный компонент предоперационной нестабильности. Прогрессирование предоперационной нестабильности отмечено у одного пациента первой группы (произведена повторная операция со спондилодезом, установкой транспедикулярного фиксатора). Оценка боли в пояснице по ВАШ: у пациентов первой группы — 0,24 балла, второй — 0,12, третьей — 2,40. В отдаленном послеоперационном периоде количество неудовлетворительных результатов у пациентов третьей группы составило 21 %. У 1 пациента первой группы отмечен перелом имплантата, потребовалась его замена; у 13 пациентов за время наблюдения появилась зона остеолиза вокруг места контакта имплантата с остистыми отростками. Рецидив грыж дисков на уровне проведенной операции: 1,7 % у пациентов первой группы, 1,5 % — второй, 7,0 % — третьей. Заключение. Использование межостистых динамических имплантатов «Diam» и «Coflex» существенно улучшает отдаленные результаты микрохирургической дискэктомии на поясничном уровне, способствует восстановлению и сохранению высоты оперированного ПДС, является хорошей профилактикой рецидивов. Предпочтительным является использование межостистых имплантатов «Diam». Установка межостистых имплантатов не предотвращает снижения высоты оперированного диска в послеоперационном периоде, однако значительно его уменьшает. Использование межостистых динамических имплантатов преимущественно стабилизирует ПДС в экстензионном движении, влияния на флексионный компонент не происходит. http://www.spinesurgery.ru 18 КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ C2 ПОЗВОНКА А. П. Ануфриев, Ю. М. Батрак, И. В. Кравчуков, А. М. Иванюк Городская больница № 1, Барнаул Введение. Первое описание хирургического лечения переломов С2 позвонка датируют 1910 г. Но и сегодня переломы аксиса — травма верхнешейного отдела позвоночника, необычная анатомия которого часто обусловливает наличие некоторых трудностей в диагностике и лечении. По некоторым данным, на переломы С2 приходится до 20,9 % всех свежих повреждений шейного отдела позвоночника, а частота неврологического дефицита и смерти доходит до 8,5 и 2,4 % соответственно. Материал и методы. В нашей клинике за последние 2,5 года с такими повреждениями проходили лечение 24 человека в возрасте от 17 до 75 лет. Наблюдали 12 переломов зубовидного отростка и 12 переломов ножек дуги. В соответствии с классификацией Anderson — D’Alonzo переломы зубовидного отростка были представлены типами II (10 человек) и III (2 человека). В 34 случаях пострадавшие имели и другие переломы или травмы внутренних органов. В этом случае приоритет в лечении отдавался наиболее экстренной патологии. После первичного обследования, включавшего КТ, в 7 случаях из‑за выраженной дислокации пострадавшим проводили скелетное вытяжение за теменные бугры. В остальных случаях иммобилизацию осуществляли ватно-марлевым воротником или ортезом «Philadelphia». В 1 случае из‑за выраженной полифрагментарности перелома лечение пришлось ограничить длительной тракцией. В остальных случаях проведено оперативное лечение: синтез зубовидного отростка шурупом (11 случаев), вентральный спондилодез C2—C3 позвонков пористым имплантатом и пластиной (11 случаев), транспедикулярная фиксация шурупами (1 случай). Результаты. Методики задней фиксации сопряжены с достаточно высоким риском травмы крайне вариабельной в анатомическом отношении позвоночной артерии (у нас — 1 случай образования артериовенозной фистулы на фоне анатомической репозиции и консолидации перелома). Вентральные методики достаточно http://www.spinesurgery.ru 19 надежны и лишены такого риска. В 8 случаях в раннем послеоперационном периоде отмечены нарушения при глотании, купированные через 3—5 дней. В послеоперационном периоде больным рекомендовали ношение ортеза «Philadelphia» в течение 4—12 недель. Отдаленные результаты (более 1 года) прослежены у всех больных. Исходы признаны удовлетворительными. Но иногда по разным причинам (перемена сезона или погоды, длительная физическая нагрузка и т. д.) у небольшого числа больных появляются головные боли, не влияющие на стиль жизни и не вынуждающие принимать препараты или отказываться от какой‑либо деятельности. Неврологические нарушения отмечены в 7 случаях: в 3 — корешковые боли (С1—С2) и в 4 — перекрестный паралич Белла, которые, по‑видимому, зависят от степени смещения и быстро купируются после репозиции и фиксации фрагментов. Расстройства глотания вызваны, на наш взгляд, не неврологическими нарушениями, а отеком глотки. К сожалению, малая выборка не позволяет делать нам достоверные выводы, но, по нашему мнению, степень смещения сама по себе мало влияет на исход, если удалось получить репозицию фрагментов. Получены хорошие результаты у больных с переломом зубовидного отростка со смещением под углом (до 150°) и по ширине (кпереди на 4 мм), а также с переломом ножек дуги и грубым спондилоптозом. Сроки, предшествующие лечению, имеют большую прогностическую ценность, поскольку организовавшаяся в месте перелома гематома иногда не позволяет получить анатомическую репозицию, что затрудняет фиксацию и проведение шурупа в целом, а фиксация при неточной репозиции сопряжена с остаточным трансдентальным подвывихом и перманентными болями в шее и головными болями. Связи исхода с возрастом и наличием сопутствующей патологии нам выявить не удалось. Заключение. Исходя из опыта, мы полагаем, что на успех лечения больных с переломами аксиса в большой мере влияют раннее вмешательство и получение анатомической репозиции до операции. http://www.spinesurgery.ru 20 НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ Н. А. Астахова, Н. Г. Жила, Ю. В. Боляев Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск Цель исследования. Изучение особенностей неосложненных переломов позвоночника у детей (на примере Хабаровска). Материал и методы. Исследование проводили на базе ортопедического отделения Детской краевой клинической больницы Хабаровска. В 2004—2008 гг. в отделении на лечении находились 142 ребенка с неосложненными переломами позвоночника. Мальчиков было 87 (61 %), девочек — 55 (39 %). Распределение пациентов по возрасту на момент получения травмы: 3 года — 1 (0,70 %), 4 года — 4 (2,81 %), 5 лет — 10 (7,04 %), 6 лет — 6 (4,22 %), 7 лет — 9 (6,33 %), 8 лет — 7 (4,92 %), 9 лет — 19 (13,30 %), 10 лет — 21 (14,78 %), 11 лет — 22 (15,49 %), 12 лет — 14 (9,85 %), 13 лет — 10 (7,04 %), 14 лет — 10 (7,04 %), 15 лет — 8 (5,63 %), 16 лет — 2 (1,40 %). План обследования включал проведение спондилографии в двух проекциях, СКТ, осмотр неврологом. Результаты. Повреждение тела одного позвонка наблюдали у 59 (41,50 %) детей, двух последовательно расположенных позвонков — у 37 (26,00 %), двух позвонков, расположенных через один неповрежденный, — у 3 (2,11 %), компрессию тел трех и более последовательных позвонков — у 27 (19,01 %), трех и более позвонков, расположенных последовательно, — у 6 (4,22 %), повреждение тел трех и более позвонков, расположенных более чем через один неповрежденный, — у 2 (1,40 %). Наиболее часто подвергались компрессии тела Тh6 — 50 (35,21 %) случаев, Th5 — 39 (27,46 %), Th7 — 37 (26,05 %), Th4 — 26 (18,30 %), Th8 — 21 (14,78 %), Th9 — 17 (11,97 %), Th3 и Th12 — 14 (9,85 %), Th10 и Th11 — 11 (7,74 %), L1 — 10 (7,04 %), L2 — 7 (4,90 %), Th2 — 5 (3,52 %), L3 — 4 (2,81 %), Th1 и L4 — 2 (1,40 %). Среди причин травмы падение с высоты — 99 (69,00 %) случаев, из них падение с высоты до 1 м — 16 (11,26 %), от 1 до 3 м — 70 (49,29 %), более 3 м — 13 (10,48 %). По виду травмы преобладали уличные — 109 (76,76 %) случаев и школьные — 17 (11,97 %). http://www.spinesurgery.ru 21 Заключение. Установлено, что наиболее частой причиной неосложненных переломов позвоночника у детей является уличный травматизм (падение с высоты 1—3 м). Среди детей данный вид повреждения чаще получают мальчики в возрасте 9—14 лет. Полученные данные говорят о наличии особенностей неосложненных переломов позвоночника у детей и о необходимости проведения дальнейших исследований. ТРАНСКУТАННЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА Ш. А. Ахметьянов, А. В. Крутько, Д. М. Козлов Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Цель исследования. Оценка безопасности и травматичности хирургического лечения дегенеративных поражений позвоночника при использовании минимально-инвазивных транскутанных стабилизирующих и декомпрессивно‑стабилизирующих вмешательств в сравнении с открытыми операциями. Материал и методы. В рандомизированное проспективное исследование включено 94 пациента 20—70 лет с моносегментарным поражением поясничного отдела позвоночника. Пациенты разделены на две группы методом случайной выборки. В группу I (n = 55) вошли пациенты, которым выполняли минимальноинвазивные хирургические вмешательства, в группу II (n = 39) — пациенты с декомпрессивно‑стабилизирующими вмешательствами из традиционного заднесрединного доступа со скелетированием задних отделов позвоночного столба. Результаты. Средние размеры операционной раны при открытых методах оперативных вмешательств более чем в десять раз превосходят таковые при минимально-инвазивной хирургии: 484 ± 56 и 36 ± 12 см2 соответственно. Средняя величина интраоперационной кровопотери в группе I была 326,640 ± 278,012 мл, http://www.spinesurgery.ru 22 в группе II — 855,130 ± 512,963 мл. Ни одному пациенту в группе I не потребовалось проведения заместительной гемотрансфузии. В группе II 13 прооперированным восполняли компоненты крови донорской эритроцитарной массой и/или свежезамороженной плазмой. Интенсивность болевого синдрома в области оперативного вмешательства (по шкале ВАШ) в группе I была ниже, чем в группе II. Средняя продолжительность нахождения в стационаре у пациентов группы I составила 6,1 ± 2,7 койкодня, в группе II — 9,7 ± 3,7. Ни у одного из пациентов группы I не отмечено осложнений в области послеоперационной раны. В группе II у 3 пациентов потребовалась вторичная хирургическая обработка раны в объеме иссечения некротизированных краев с наложением вторичных швов. У 1 пациента группы II отмечено раннее глубокое нагноение послеоперационной раны, которое требовало ревизии области операционного вмешательства и установки проточных промывных дренажей. Заключение. Применение минимально-инвазивных технологий в хирургическом лечении пациентов с дегенеративными поражениями поясничного отдела позвоночника позволяет произвести радикальное оперативное вмешательство, минимизировав ятрогенную травму, и имеет ряд несомненных преимуществ в сравнении с традиционными открытыми способами, особенно интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде. Экономическая эффективность минимально-инвазивной хирургии обусловлена снижением общей стоимости лечения за счет сокращения сроков госпитализации, уменьшения лекарственной терапии в послеоперационном периоде, быстрейшей социальной и трудовой реабилитации пациентов. http://www.spinesurgery.ru 23 СВЯЗЬ КРИТЕРИЕВ MODIC С РЕЗУЛЬТАТАМИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Е. С. Байков, А. В. Крутько Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. В 1988 г. Modic et al. по данным МРТ-изображений описали и классифицировали закономерности патологических изменений замыкательных пластин тел позвонков и прилежащего к ним красного костного мозга. Уже более двух десятилетий не прекращаются дискуссии о клинической значимости этих изменений, в частности их связи со степенью дегенерации межпозвонковых дисков, роли в возникновении клинических проявлений, в определении тактики хирургического лечения и прогноза заболевания. Критерии Modic I типа изменений имеют воспалительную природу, тесно ассоциированы с проявлениями клинической симптоматики и выраженностью сегментарной нестабильности, что несвойственно для критериев изменений II и III типов. Цель исследования. Анализ возможной связи исходного состояния критериев Modic с результатами регресса болевого синдрома после микродискэктомии и вероятности рецидива грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Материал и методы. Исследованы дооперационные МРТ‑сканы 32 пациентов (18 женщин и 14 мужчин) в возрасте 23–48 лет, которым затем была выполнена микродискэктомия на уровне L4—L5 сегмента по поводу грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, проявляющихся компрессионно-корешковым синдромом. Сроки послеоперационного наблюдения — 3 года. Выделены две группы пациентов: I — 16 пациентов, у которых зарегистрирован рецидив в течение трех лет после операции; II — 16 пациентов, у которых не выявлено повторного образования грыж. Достоверных различий по длительности, интенсивности дооперационного компрессионно-корешкового синдрома, степени неврологического дефицита, тоhttp://www.spinesurgery.ru 24 пографическому расположению грыжи, полу, возрасту, социальной и расовой принадлежности и характеру труда в группах не выявлено. Используя 1,5 Т МРТ, определяли тип изменений Modic по интенсивности сигнала замыкательных пластин тел позвонков и прилежащего к ним красного костного мозга на T1- и Т2‑взвешенном изображениях до операции в обеих группах и перед повторной операцией в I группе. Интенсивность болевого синдрома в нижних конечностях и спине оценивали по ВАШ и индексу Освестри до операции и через 3 мес. после операции. Результаты. Возникновение рецидива грыж межпозвонковых дисков выявлено через 10,40 ± 1,56 мес. Пациенты I группы имели до первой операции изменения I типа Modic в 12 (75,00 %) случаях, II — в 1 (6,25 %); нормальную интенсивность сигнала — в 3 (18,75 %). Пациенты II группы имели до операции изменения Modic I типа в 4 (25,00 %) случаях, II — в 5 (31,25 %), III — в 1 (6,25 %); нормальную интенсивность сигнала — в 6 (37,50 %). Интенсивность болевого синдрома по ВАШ в спине до операции у пациентов с изменениям I типа в обеих группа была выше, по сравнению с изменениями II, III типов или нормальной степенью сигнала, в среднем составляла 5,20 ± 0,40 против 2,70 ± 0,25 балла в I группе и 5,50 ± 0,64 против 3,90 ± 0,33 балла во II. Интенсивность болевого синдрома в конечностях, в зависимости от типа сигнала в обеих группах, достоверной разницы не имела. Интенсивность болевого синдрома в спине через 3 мес. после операции у пациентов с изменениям Modic I типа в обеих группа была выше, по сравнению с регистрируемой у пациентов, имеющих изменения Modic II, III типов или нормальной степенью сигнала, в среднем составила 2,80 ± 0,33 балла по сравнению с регистрируемыми 0,70 ± 0,47 в I группе и 2,20 ± 0,47 и 1,00 ± 0,22 балла во II. Интенсивность болевого синдрома в нижних конечностях через 3 мес., в зависимости от типа сигнала в обеих группах, достоверной разницы не имела. Индекс Освестри до операции в I группе у пациентов с критериями Modic I типа составил 64,60 ± 3,06, по сравнению с изменения II, III типов или нормальной степенью сигнала 33,00 ± 4,44; во II группе — с изменениями Modic I типа 68,50 ± 2,50 и с измененими II, III типов или нормальной степенью сигнала 35,60 ± 2,56. Через 3 мес. после операции индекс Освестри в I группе у пациентов с изменениями http://www.spinesurgery.ru 25 I типа составил 18,00 ± 2,10, по сравнению со средним значением изменений Modic II, III типов или нормальной степенью сигнала 8,00 ± 0,81 балла; во II группе — с изменениями Modic I типа 17,50 ± 2,50, по сравнению с количественными измененими II, III типов или нормальной степенью сигнала 12,00 ± 1,36 балла. Важно отметить, что, по данным МРТ, перед повторной операцией у пациентов I группы перехода одного типа сигнала в другой не выявлено. Заключение. Критерии Modic, зарегистрированные до выполнения микродискэктомии и других вариантов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, позволяют прогнозировать длительность регресса болевого синдрома в спине в послеоперационном периоде и вероятность увеличения частоты развития рецидива грыж межпозвонковых дисков после выполнения хирургического лечения. РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ КАК ФАКТОРЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ РЕЦИДИВА ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Е. С. Байков, А. В. Крутько Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Рецидивы грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника являются одной из основных причин повторного хирургического вмешательства. В первые два года после операции рецидивы грыж дисков регистрируются в 5—15 % случаев. Существует много исследований, в которых утверждается существование различных факторов риска рецидива грыж дисков. Таковыми являются дегенерация диска, травма, возраст, курение, гендерная принадлежность и ожирение. Эти факторы не учитывают роль биомехаhttp://www.spinesurgery.ru 26 нического стресса пораженного сегмента. Нами осуществлено исследование роли комплекса радиологических параметров, позволяющих оценить факторы дегенерации диска, высоты диска и сегментарного объема движения с целью установления их влияния на возникновение рецидива грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Цель исследования. Анализ информационной ценности дооперационных радиологических биомеханических параметров для прогнозирования возникновения рецидива грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника после первичного хирургического вмешательства. Материал и методы. Обследованы 35 пациентов 23—61 года, которым выполнена микродискэтомия по поводу грыж межпозвонковых дисков на уровне L4—L5. Мужчин было 11 (31,42 %), женщин — 24 (68,58 %). Пациенты разделены на две группы: I (основная) — 15 (42,85 %) человек, у которых зарегистрирован рецидив грыжи межпозвонковых дисков в течение двух лет; II (сравнения) — 20 (57,15 %) человек, включенных в исследование методом случайной выборки из всех оперированных, у которых не отмечено повторного возникновения грыж в течение двух лет. Сравнивали клинические характеристики (возраст, пол, индекс массы тела, наличие никотиновой зависимости, продолжительность симптомов, оценку по ВАШ до операции) и радиологические параметры (степень дегенерации диска, индекс высоты диска, сагиттальный объем движения сегмента). Степень дегенерации диска оценивали по модифицированной шкале Pfirman, индекс высоты диска и сагиттальный объем движения сегмента вычисляли по рутинному анализу рентгеновских снимков. Все параметры количественной оценки подвергли статистической обработке. Результаты. Рецидив грыж межпозвонковых дисков в I группе зарегистрирован в период от 2 до 21 мес. (10,46 ± 1,54). В 11 (73,30 %) случаях рецидив грыжи установлен с ипсилатеральной стороны, в 4 (26,70 %) — с контрлатеральной. Среднее значение ВАШ до операции в I группе в нижних конечностях 5,80 ± 0,49 балла, в спине — 4,70 ± 0,42. Перед второй операцией среднее значение ВАШ в нижних конечностях составило 5,53 ± 0,40 балла, в спине — 4,40 ± 0,38. Во II группе соответственно эти значения составили в нижних конечhttp://www.spinesurgery.ru 27 ностях 5,80 ± 0,26 балла, в спине — 4,50 ± 0,27. Таким образом, достоверной разницы в этих трех категориях не выявлено. Среди клинических и радиологических параметров статистически значимыми оказались следующие факторы: курение, индекс высоты диска и сагиттальный объем движения сегмента (Р < 0,05). Курящих в I группе было 73,30 %, во II — 35,00 %. Высота диска в I группе — 0,380 ± 0,015 мм, во II — 0,290 ± 0,019 (Р < 0,05). Сагиттальный объем движений сегмента в I группе — 11,30° ± 0,54°, во II — 6,20° ± 0,31° (Р < 0,01). Степень дегенерации не коррелировала с уровнем рецидива (P = 0,067), однако он был существенно ниже в градации IV (1/33; 3,0 %), чем в градации II, III (14/120; 11,6 %). Заключение. Дооперационное биомеханическое состояние позвоночно-двигательного сегмента, определенное с использованием радиологических критериев, может быть одним из важных прогностических критериев прогноза исхода хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Подобное заключение базируется на установленной клинически значимой корреляции индекса высоты диска с сагиттальным объемом движения и умеренной статистической корреляции дегенерации диска с частотой рецидивов грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника после первично выполненной хирургической операции. КОМБИНИРОВАННЫЙ СПОНДИЛОДЕЗ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ НИЖНЕГО ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА Ю. М. Батрак, И. В. Кравчуков, А. П. Ануфриев, А. М. Иванюк Городская больница № 1, Барнаул Введение. Проблема хирургического лечения нестабильных повреждений позвоночника чрезвычайно актуальна, а необходимость сочетаний при этом передней и задней фиксации поврежденных позвоночhttp://www.spinesurgery.ru 28 но-двигательных сегментов не вызывает сомнений. Подобные повреждения характеризуются нарушением стабильности во всех опорных колоннах позвоночника и сопровождаются, как правило, кифотической деформацией и травматическим стенозом позвоночного канала, создавая конфликт его структур с отломками. Понятие посттравматической нестабильности позвоночника довольно часто трактуется неоднозначно. Показателем актуальности этой проблемы является частота, с которой выдвигаются классификации травмы позвоночника, на основании которых и определяются признаки нестабильности. Систематизируя повреждения позвоночника, мы стремились решить основные проблемы: декомпримировать структуры позвоночного канала, восстановить физиологические изгибы позвоночника и надежно стабилизировать поврежденные позвоночно-двигательные сегменты. Изучив предшествующий опыт, мы пришли к выводу, что задняя фиксация и вентральный спондилодез, проводимые изолированно, часто не приводят к надежной стабилизации, тем самым увеличивая в дальнейшем деформации позвоночника. Материал и методы. Сообщение основано на результатах оперативного лечения 543 пациентов с нестабильными повреждениями позвоночника (у 165 — грудного отдела, у 378 — поясничного). Все они классифицировались как взрывные и неполные взрывные переломы тел, в том числе с элементами ротации и повреждением структур заднего опорного комплекса. Мужчин было 356, женщин — 187; возраст от 17 до 70 лет. У 181 пострадавшего повреждения позвоночника сопровождались неврологическим дефицитом различной степени выраженности, у 362 неврологических расстройств не отмечено. В 537 случаях двухэтапные операции проводили одномоментно. Во всех случаях первым выполняли задний спондилосинтез (458 — транспедикулярная фиксация, 85 — стягивающие скобы с памятью формы). При вентральном спондилодезе во всех случаях для замещения пострезекционных дефектов использовали имплантаты из пористого никелида титана (192 — моносегментарный спондилодез, 336 — бисегментарный, 3 — трисегментарный, 12 — спондилодез на разных уровнях). http://www.spinesurgery.ru 29 Результаты. Активизацию пациентов без грубого неврологического дефицита начинали на следующие сутки после операции, в течение первой недели все они были переведены в вертикальное положение и передвигались самостоятельно, без дополнительных средств опоры. Внешнюю иммобилизацию не использовали. Пострадавших с тяжелой позвоночно‑спинномозговой травмой уже в раннем послеоперационном периоде подготавливали и адаптировали к дополнительным средствам передвижения. Отдаленные результаты лечения (более 1 года) прослежены у 527 больных. В качестве критериев использовали субъективные факторы больного, его социальную адаптацию, статодинамическую состоятельность опорно-двигательного аппарата, степень деформации позвоночного канала, степень неврологического дефицита и степень его регресса. Артифициальный костно-металлический блок оперированных позвоночно-двигательных сегментов получен во всех случаях. У пожилых пациентов с явлениями остеопороза в 6 случаях отмечали незначительную потерю достигнутой коррекции физиологических изгибов позвоночника. Осложнения различного характера наблюдали в 17 случаях: в 12 — дебриколяж дорсальной металлоконструкции, в 3 — неврологический дефицит, в 2 — хронический остеомиелит. Заключение. Полученные данные позволили сделать вывод, что при нестабильных повреждениях нижнего грудного и поясничного отделов позвоночника комбинированная переднезадняя фиксация обеспечивает первичную стабилизацию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, позволяя тем самым избежать постельного режима и внешней иммобилизации в послеоперационном периоде, а у больных с тяжелой позвоночно‑спинномозговой травмой обеспечить в ранние сроки активизацию и адаптацию к дополнительным средствам передвижения. http://www.spinesurgery.ru 30 ПРОКСИМАЛЬНЫЕ ПЕРЕХОДНЫЕ КИФОЗЫ В ХИРУРГИИ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И ГИПЕРКИФОЗОВ: ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА В. В. Белозеров, М. В. Михайловский Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Проксимальным переходным кифозом (Proximal Junctional Kyphosis — PJK) принято считать увеличение угла кифоза между верхней замыкательной пластинкой проксимального инструментированного позвонка и нижней замыкательной пластинкой первого неинструментированного позвонка более чем на 10°, но не менее чем на 10° по сравнению с предоперационным углом. Несмотря на многочисленные исследования, направленные на изучение проксимальных переходных кифозов, остается открытым вопрос о причинах возникновения, факторах риска и мерах, направленных на минимизацию данного осложнения. По данным литературы, встречаемость проксимальных переходных кифозов составляет от 9,2 до 30,0 %. Случаи, когда требуется перемонтаж инструментария с коррекцией сформировавшихся изменений, единичные. Формирование переходных кифозов происходит в первые полтора года после операции. По данным разных авторов, к факторам риска можно отнести следующее: 1) неправильно выбранный уровень верхнего инструментированного позвонка; 2) коррекцию кифотической деформации более 50 % (для болезни Шейерманна); 3) чрезмерное рассечение мягких тканей; 4) невосстановление сагиттального баланса во время оперативного лечения; 5) торакопластику; 6) угол кифоза перед операцией больше 40°; 7) включение в зону спондилодеза крестца; 8) использование транспедикулярных винтов в проксимальной части металлоконструкции; 9) мужской пол пациентов (по данным некоторых авторов). Цель исследования. Оценка и анализ случаев возникновения проксимальных переходных кифозов в клинике детской и подростковой вертебрологии Новосибирского НИИТО. http://www.spinesurgery.ru 31 Материал и методы. В клинике детской и подростковой вертебрологии Новосибирского НИИТО наблюдали три случая формирования проксимальных переходных кифозов, потребовавших повторных операций. На контрольных осмотрах пациентов после оперативной коррекции сколиотических деформаций, гиперкифозов различной этиологии производили оценку ренгенографических данных, локального статуса, качества жизни пациентов, их жалоб. В первом случае осложнение отмечено при этапных коррекциях инструментарием VEPTR, во втором — при коррекции гиперкифоза на фоне болезни Кальве, в третьем — при коррекции гиперкифоза при болезни Шейерманна. В клинике НИИТО оперативное лечение по поводу болезни Шейерманна получали два брата-близнеца. У одного из них сформировался проксимальный переходный кифоз, а у второго этого осложнения не наблюдали, что послужило поводом для детальной оценки этих клинических случаев. Результаты. При коррекции деформации позвоночника инструментарием VEPTR невозможно получить полной коррекции, некоторые случаи требуют опоры стержней за таз, нет возможности полноценно смоделировать стержни соответственно физиологическим изгибам позвоночника, поэтому использование несегментарного инструментария можно рассматривать как фактор риска формирования переходного кифоза, особенно при опоре за таз. При коррекции гиперкифоза на фоне болезни Кальве с поражением тела Th11 позвонка изначально верхним инструментированным позвонком был выбран Th9 позвонок. В течение года сформировался переходный кифоз над металлоконструкцией. Произвели перемонтаж инструментария с фиксацией на уровне Th4—L3. Через 4 мес. возникла нестабильность верхнего захвата инструментария. Во время перемонтажа нестабильные поперечные крюки удалены на уровне Th4, стержень укорочен. Через 6 мес. снова сформировался переходный кифоз над металлоконструкцией. При рассмотрении случая с коррекцией гиперкифозов у братьев‑близнецов замечено несколько отличий в хирургической тактике. В случае без формирования переходного кифоза исходный кифоз составил 84°, в положении на валике исправляется до 62°, лордоз исходно — 97°, после операции кифоз — 51° (коррекция 39,3 %), лордоз — 75°, верхний инсhttp://www.spinesurgery.ru 32 трументированный позвонок — Th3 (установлен поперечный крюк). Во втором случае исходно кифоз составил 87°, в положении на валике исправляется до 83°, лордоз исходно — 80°, после операции кифоз — 52° (коррекция 40,2 %), лордоз — 48°, верхний инструментированный позвонок — Th4 (установлены поперечные и педикулярные крюки на этом уровне). После операции в обоих случаях сагиттальный баланс восстановлен, различий в послеоперационном режиме не было, значительной разницы в анализах не наблюдали. Анализируя этот случай, можно предположить, что сформировавшийся переходный кифоз явился следствием либо низкого уровня проксимальной фиксации (Th4), либо формирования поперечно-педикулярного захвата, либо обусловлено изначально более ригидной деформацией. Заключение. Хотя частота встречаемости проксимальных переходных кифозов достаточно высока (до 30 %), случаи, требующие перемонтажа инструментария с дополнительной коррекцией кифозов, встречаются достаточно редко. Чаще повторные операции требуются после коррекции гиперкифозов различной этиологии. Пока остается открытым вопрос о причинах возникновения проксимальных переходных кифозов, но существует множество доказанных факторов риска его возникновения, которые необходимо учитывать при хирургии деформаций позвоночника с целью избежания повторных операций. http://www.spinesurgery.ru 33 ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА В УСЛОВИЯХ ДЕТСКОГО ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ Д. М. Бреев, К. С. Сергеев, П. А. Мельников Областная клиническая больница № 2, Тюмень Тюменская государственная медицинская академия Введение. Частота идиопатического сколиоза составляет 2—3 %. Деформации позвоночника более 40° встречаются в 0,1 % случаев, часто приводят к нарушению не только опорно-двигательной системы, но и нарушают функцию внутренних органов вследствие изменения формы и объема грудной и брюшной полостей. В последние годы применяется новый подход к тактике оперативного лечения сколиотической болезни. Цель исследования. Анализ степени коррекции деформации во фронтальной и горизонтальной плоскостях до лечения и после заключительного этапа оперативного вмешательства. Материал и методы. Проведено хирургическое лечение 33 пациентов (29 девочек и 4 мальчиков) со сколиотической деформацией III—IV ст. по классификации Чаклина. Средний возраст пациентов 14 лет. Преобладали деформации III (58,3 %) и IV (41,6 %) ст. В предоперационную подготовку пациента входили спондилограммы в двух проекциях стоя, с боковыми наклонами и спиральная КТ. Данные исследования позволяли оценить величину деформации, мобильность основной дуги, числовой показатель в градусах и степень ротации по Nash — Moe апикального позвонка, в том числе по расчетам компьютерных сканов. У всех подростков первым этапом выполняли монтаж аппарата наружной транспедикулярной фиксации под контролем электронно-оптического преобразователя. В течение 2—3 недель в аппарате производили дозированное устранение деформации позвоночного столба во фронтальной и горизонтальной плоскостях. Вторым этапом выполняли коррекцию сколиотической деформации дорсальным инструментарием CDI. http://www.spinesurgery.ru 34 Результаты. Величина коррекции, достигнутой после заключительного этапа оперативного вмешательства, составила во фронтальной плоскости от 68,0 до 93,0 %, в горизонтальной — от 51,0 до 67,2 %. Заключение. Данная тактика хирургического лечения сколиоза позволяет добиться значительной коррекции деформации без мобилизации из переднего доступа. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНЕНИЯ ТОПОГРАФИЧЕСКОГО СКРИНИНГА МЛАДШЕЙ ШКОЛЬНОЙ СО СТАРШЕЙ ШКОЛЬНОЙ И СТУДЕНЧЕСКОЙ ВОЗРАСТНЫМИ ГРУППАМИ Р. Р. Гатиатулин, С. И. Картокузенко Красноярский государственный медицинский университет Цель исследования. Анализ распространенности нарушений осанки и сколиоза в школьной и студенческой среде. Материал и методы. Проведен тотальный медосмотр учащихся школ № 32, № 56 и студентов первого курса КрасГМУ с помощью метода компьютерной оптической топографии в скрининговом режиме. В период с 6.09.2010 по 20.06.2011 г. обследованы 1658 учащихся: 400 школьников младших классов (средний возраст 8 лет) и 1258 старшеклассников и студентов (средний возраст 18 лет). В старшей возрастной группе было 860 девушек и 398 юношей от 16 до 20 лет; средний возраст девушек 17,95 лет, юношей — 17,81 лет. В младшей возрастной группе 199 девочек (средний возраст 8,06 лет) и 201 мальчик (средний возраст 7,99 лет). Результаты. В результате обследования школьников младших классов получены следующие данные: нарушение осанки — 21,25 %; сколиоз I ст. — 52,00 %; II ст. — 5,50 %; III ст. — 0,25 %; здоровые — субнорма — 15,25 %; здоровые — норма с гармоничной осанкой — 5,50 %. http://www.spinesurgery.ru 35 В результате обследования старшеклассников и студентов получены следующие данные: нарушение осанки — 18,37 %; сколиоз I ст. — 54,61 %; II ст. — 13,83 %; III ст. — 0,48 %; здоровые — субнорма — 9,30 %; здоровые — норма с гармоничной осанкой — 3,42 %. Заключение. К моменту окончания школы происходит смещение в структуре заболеваемости в сторону усиления нарушений осанки и перехода к более тяжелым формам сколиоза, что может свидетельствовать о несвоевременности выявления нарушений и недостаточности реабилитационных мероприятий. Подавляющее число старшеклассников и студентов имеют нарушения осанки и начальные формы сколиоза, как и школьники младших классов, что требует организации для них реабилитационных мероприятий. Число выявленных пациентов со сколиозом первой степени превысило число пациентов с нарушениями осанки, что, по всей вероятности, свидетельствует о нечеткости формулировки критериев I ст. сколиотической деформации и необходимости их пересмотра. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННОЙ ПОЗВОНОЧНО‑СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ П. Г. Глебов, О. А. Якушин, А. В. Новокшонов Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров, Ленинск-Кузнецкий Введение. Проблема лечения больных с осложненной позвоночно‑спинномозговой травмой по‑прежнему остается актуальной. В течение последнего времени отмечается увеличение числа данных повреждений, что обусловлено возрастанием случаев промышленного и дорожно-транспортного травматизма. По данным литературы, позвоночно‑спинномозговая травма составляет от 10,3 до 14,5 % от всех травм, а инвалидизаhttp://www.spinesurgery.ru 36 ция пострадавших с данным видом повреждений достигает 80—100 %. Поздний период течения позвоночно‑спинномозговой травмы характеризуется рубцовым спаянием оболочек спинного мозга, формированием ликворных кист, соединительно‑тканного рубца на месте повреждения спинного мозга, что ведет к блоку ликвороциркуляции. Материал и методы. В 2008—2010 гг. в центре нейрохирургии НКЦОЗШ проведено оперативное лечение 52 пациентов (мужчины — 71,9 %, женщины — 28,1 %) с осложненной позвоночно‑спинномозговой травмой в отдаленном периоде. Средний возраст пострадавших 44,2 ± 11,2 года. Наибольшее количество повреждений приходилось на грудной (43,7 %) и поясничный (23,9 %) отделы позвоночника. Всем пациентам выполнены реконструктивно-восстановительные операции на спинном мозге и его оболочках. При проведении оперативного лечения использовали операционный микроскоп. Под оптическим увеличением выполняли менингомиелолиз. У 28,0 % пациентов проведены вскрытие и опорожнение интрамедуллярной ликворной кисты с последующей пластикой полости кисты сосудисто-невральным трансплантатом. Во всех случаях микрохирургический этап операции заканчивали пластикой дурального мешка трансплантатом из широкой фасции бедра. Результаты. Ближайшие результаты прослежены у 46 пациентов. Неудовлетворительные результаты лечения получены у 10 пациентов: полное отсутствие динамики в неврологическом статусе. У 36 больных результат оценен как удовлетворительный, критерием оценки служили улучшение чувствительности ниже уровня повреждения, активизация пациента, улучшение самообслуживания. Заключение. В позднем периоде осложненной позвоночно‑спинномозговой травмы необходимо использовать микрохирургические реконструктивно-восстановительные операции на спинном мозге и оболочках мозга, что ведет к восстановлению ликвороциркуляции и улучшению нарушенных функций спинного мозга. http://www.spinesurgery.ru 37 НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ СПОНДИЛИТЫ ПОЗВОНОЧНИКА: ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ М. Ю. Гончаров Свердловская областная клиническая больница № 1, Екатеринбург Введение. В настоящее время неспецифические гнойные спондилиты остаются постоянной проблемной строкой в хирургической деятельности любого нейрохирургического стационара. Частое сочетание поражения тел позвонков и межпозвонковых дисков с эпидуральным компримирующим фактором — эпидуритом требует комплексности подхода к каждому пациенту, сочетания нейрохирургической декомпрессии нейрососудистых образований позвоночного канала с ортопедической стабилизацией позвоночно-двигательного сегмента. При этом в ряде случаев невозможность выполнения стабилизации пораженного сегмента позвоночника требует применения парциальной некрэктомии позвонков и декомпрессии, чтобы снизить риск возможной потери ортопедического статуса пациента. Таким образом, выбор хирургической тактики при неспецифических спондилитах требует учитывать нейрохирургические и ортопедические аспекты. Цель исследования. Изучение результатов хирургического лечения неспецифических гнойных спондилитов. Материал и методы. В Свердловской областной клинической больнице № 1 в 2005—2011 гг. прооперированы 98 пациентов с неспецифическими гнойными спондилитами. Средний возраст пациентов 56,0 ± 1,8 года. При оценке клинико-морфологических форм у 75 (76,5 %) больных диагностировали спондилодисцит, преимущественно с наличием эпидурального абсцесса. Неврологический дефицит, вызванный компрессией нейрососудистых образований позвоночного канала, был у 66 (67,3 %) пациентов. На этапе планирования хирургического лечения учитывали два основных компонента: нейрохирургический (декомпрес- http://www.spinesurgery.ru 38 сию нейрососудистых образований) и ортопедический. Ортопедические нарушения наблюдали у пациентов с поражением двух и более позвонков. Результаты. Все операции были разделены на выполняемые из передних (вентральных) доступов и задних (дорсальных). Вентральные доступы применяли при спондилодисцитах без эпидурита или осложненных наличием переднего эпидурального абсцесса. Дорсальные доступы использовали при спондилитах, осложненных эпидуральным абсцессом задней локализации. Для коррекции ортопедических нарушений выполняли аутокостный и комбинированный с металлоимплантатами спондилодез. У 75 (76,5 %) пациентов, оперированных из вентрального доступа, декомпрессию дополняли стабилизацией позвоночно-двигательного сегмента. Дорсальную (заднюю) декомпрессию и санацию гнойного очага выполнили у 23 (23,5 %) больных. Благоприятные исходы наблюдали у 88 (89,7 %) пациентов. В ближайшем и отдаленном периодах не выявили потери ортопедического статуса ни у одного пациента. Заключение. Учет ортопедических и нейрохирургических аспектов в хирургии неспецифических гнойных заболеваний позвоночника позволяет добиться благоприятных исходов у большинства пациентов без последующей потери ортопедического статуса. РОЛЬ АНКЕТ-ОПРОСНИКОВ В ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИИ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА Е. В. Губина Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Общепризнано, что оценка состояния пациента должна учитывать не только клинические аспекты, в частности наличие и интенсивность болевого синдрома, но и эмоциональное состояние, трудоhttp://www.spinesurgery.ru 39 способность, уровень повседневной активности, социально-психологическую адаптацию. При динамическом наблюдении пациентов с деформациями позвоночника можно отметить, что не всегда удовлетворенность пациента результатами хирургического лечения коррелирует с динамикой клинико-рентгенологических показателей. Этим объясняется интерес к разработке различных анкет-опросников, основанных преимущественно на методе группового анализа. Исследуемые популяции обычно более или менее ограничены группой пациентов с нозологией одной этиологии. Таким образом, многоаспектные, полученные опытным путем методы дают лучшее понимание состояния пациента и делают возможным предложить правильные алгоритмы ведения и лечения пациентов однородных групп. Цель исследования. Определение роли и места анкет-опросников в оценке результатов хирургии деформаций позвоночника на примере русскоязычного варианта анкеты SRS-24. Материал и методы. Все пациенты с деформациями позвоночника, оперированные в нашей клинике с применением различных методик и типов инструментария, проходя контрольное обследование (6 мес. и далее), заполняют русскоязычный вариант анкеты SRS-24, которая разработана для оценки пациентом результатов хирургического лечения при деформациях позвоночника и состоит из 24 вопросов семи областей исследования: боль в спине (вопросы 1, 2, 3, 6, 8, 11), общий внешний вид (вопросы 5, 14, 15), внешний вид после операции (вопросы 5, 14, 15), функции после операции (вопросы 16, 17), общая активность (вопросы 7, 12, 13), профессиональная активность (вопросы 4, 9, 10), удовлетворенность результатами оперативного лечения (вопросы 22, 23, 24). Каждый вопрос оценивают по 5‑балльной системе: 1 — наихудший, 5 — наилучший вариант. Анкету заполняют при контрольном обследовании через 6 мес., 1 год и более. Мы считаем нецелесообразным проводить анкетирование в ближайшем послеоперационном периоде из‑за выраженности послеоперационного болевого синдрома и незавершившейся статической самокоррекции. Результаты. На примере результатов хирургического лечения 100 пациентов с грубыми (более 85°) деформациями позвоночника при идиопатическом сколиозе демонстрируются стабильные показатели по оценhttp://www.spinesurgery.ru 40 ке общего внешнего вида и внешнего вида после операции. В динамике существенно повышается показатель функции после операции — 4,34 балла через 2 года после операции (на первом послеоперационном контрольном обследовании — 3,32 балла). Показатели общей и профессиональной активности невысоки, но наблюдается тенденция к их увеличению с увеличением срока после операции. Удовлетворенность результатами оперативного лечения деформации в динамике стабильна, а вот согласие на оперативное лечение на тех же условиях (вопрос 24) через 6 мес. после операции — 81,6 %, через 2 года и более — 90,2 %. Имея 10‑летний опыт применения русскоязычного варианта опросника SRS-24, мы отмечаем, что формулировка вопросов анкеты не требует дополнительных комментариев, опросник надежен, доступен, нозологически специфичен для оценки нетрудоспособности в послеоперационном периоде и удовлетворенности результатами хирургического лечения у пациентов с деформациями позвоночника. Заключение. Применение анкеты SRS-24 позволяет комплексно подойти к оценке результатов хирургического лечения пациентов с деформациями позвоночника различной этиологии. Анкета проста в заполнении, не требует дополнительных финансовых затрат, удобна для интерпретации и, наряду с клинико-рентгенологическим методами, позволяет выделить факторы в различной степени, влияющие на оценку пациентом результатов оперативного лечения. http://www.spinesurgery.ru 41 РАННИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИЗОЛИРОВАННОЙ ОСТРОЙ ПОЗВОНОЧНО‑СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ НА СУБАКСИАЛЬНОМ УРОВНЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА А. И. Демянчук, В. В. Рерих Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Значение и время проведения декомпрессивной операции после острой позвоночно‑спинномозговой травмы (ПСМТ) остаются одной из наиболее противоречивых проблем, относящихся к хирургии позвоночника. Несмотря на большой интерес к теме и значительное число исследований, посвященных ПСМТ, прогнозы неврологического восстановления у пациентов этой группы остаются неблагоприятными, а прогностические факторы восстановления неврологической функции не полностью раскрытыми. Цель исследования. Изучение ранних результатов хирургического лечения пациентов с изолированной острой ПСМТ шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне. Материал и методы. Изучены истории болезни пациентов с острой изолированной ПСМТ шейного отдела позвоночника, которым проведено оперативное лечение, направленное на декомпрессию спинного мозга. Выбраны истории болезней пациентов обоих полов, возрастом от 17 до 59 лет, с изолированной ПСМТ на субаксиальном уровне (С3—С7) с компрессией спинного мозга, неврологическим дефицитом по шкале ASIA от A до D, отсутствием дегенеративного стеноза, проведением гормональной терапии по стандартной схеме после верификации диагноза, отсутствием грубой сопутствующей соматической патологии (по шкале ASIA), проведением декомпрессивного оперативного вмешательства в срок до 72 ч после травмы. Численность группы — 31 человек (мужчин — 27, женщин — 4). Средний возраст пострадавших 31,0 ± 12,0 лет (от 17 до 59 лет). Средняя продолжительность времени от момента травмы до проведения декомпрессивного вмешательства 12,8 ± 16,0 ч (от 3 до 72 ч). Неврологический дефицит на момент поступления по ASIA: А — 17 человек, B — 5, http://www.spinesurgery.ru 42 C — 2, D — 7. Пациенты с явлениями спинального шока классифицированы по степени нарушения неврологической функции как ASIA А (12 человек). Кроме того, изучены данные магнитно-резонансной диагностики ПСМТ. Определены индексы максимального стеноза позвоночного канала и максимальной компрессии спинного мозга, предложенные Michael et al. Результаты. Оценены по степени улучшения неврологического дефицита по шкале ASIA. Смертность составила 13 %, средний возраст 31,7 ± 14,3 года (от 18 до 49 лет). Преимущественный уровень поражения — С5—С6 позвонки. Среднее время от момента травмы до декомпрессии спинного мозга — 9,0 ± 5,0 ч (от 6 до 17 ч). Улучшение в неврологическом дефиците выявлено у 8 (25,0 %) пациентов. В группе ASIA A улучшение у 2 пациентов, B — у 3, С — у 2, D — у 1. Среднее время от момента травмы до операции в подгруппе пациентов с полным неврологическим дефицитом (ASIA A и B) составило 5,4 ± 3,0 ч (от 3 до 11 ч); в подгруппе пациентов с неполным неврологическим дефицитом (ASIA С и D) — 6,3 ± 4,0 ч (от 3 до 11 ч). Средний возраст травмированных в этой группе 33,0 ± 14,0 лет (от 18 до 59 лет). Группа, в которой улучшения неврологической функции по шкале ASIA не наблюдалось, составила 23 (75,0 %) человека. Средний возраст травмированных в этой группе составил 30,0 ± 12,0 лет (от 17 до 57 лет). Среднее время от момента травмы до операции в подгруппе пациентов с полным неврологическим дефицитом (ASIA A и B) — 10,6 ± 7,0 ч (от 4 до 24 ч); в подгруппе пациентов с неполным неврологическим дефицитом (ASIA С и D) — 28,5 ± 33,0 ч (от 3 до 72 ч). Индекс максимального стеноза позвоночного канала и максимальной компрессии спинного мозга определен только у 5 пациентов. С учетом малого количества пострадавших в этой подгруппе достоверно определить корреляцию между вышеуказанными индексами и степенью нарушения неврологической функции по шкале ASIA в настоящий момент не представляется возможным. Необходимо продолжить исследование в этом направлении до формирования статистически значимой выборки. Следует отметить, что данные, полученные в результате анализа группы, в целом соответствуют результатам, полученным Michael et al. http://www.spinesurgery.ru 43 Заключение. Время от момента травмы до проведения декомпрессивного вмешательства играет роль в улучшении неврологической функции у пациентов с острой ПСМТ на субаксиальном уровне шейного отдела позвоночника. Хочется отметить, что причиной увеличения временного интервала от момента травмы до проведения декомпрессивного вмешательства в изученной нами группе чаще всего была этапность оказания медицинской помощи, а именно госпитализация и оказание первой врачебной помощи в центральных районных больницах, в условиях которых оказание специализированной неотложной медицинской помощи, необходимой данной группе пациентов, не представляется возможным. Кроме того, остается открытым вопрос о необходимости проведения неотложных декомпрессивно‑стабилизирующих операций в ближайшие часы после травмы у пациентов в состоянии нейрогенного или спинального шока. ПРОФИЛАКТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГРУБЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА Д. Н. Долотин, В. В. Новиков, А. С. Васюра, В. А. Суздалов, А. Н. Сорокин, А. Ю. Сергунин, В. В. Белозеров Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. В хирургии грубых деформаций позвоночника неврологические осложнения являются наиболее серьезными. Частота неврологических осложнений, в зависимости от применяемого метода хирургического лечения, колеблется от 0,37 до 10,00 %. В случае развития двигательных нарушений пациент становится инвалидом с социально-моральными последствиями, поэтому методы исследования, позволяющие зафиксировать повреждение содержимого позвоночного канала и своевременно предпринять усилия, направленные на минимизацию или полное устранение последствий такого повреждения, приобретают особую значимость. http://www.spinesurgery.ru 44 Цель исследования. Оценка эффективности профилактики неврологических осложнений на основе применения комплексного интраоперационного мониторинга функции спинного мозга. Материал и методы. Хирургическому лечению с применением корригирующего сегментарного инструментария третьего поколения («CD-Horizon», «M-8», «Legacy», «НИТЕК») подвергнуты 457 пациентов со сколиотическими деформациями позвоночника IV ст. врожденной и приобретенной этиологии. Из них 353 пациента имели грубые деформации позвоночника с величиной сколиотического компонента более 80°. Остальные 104 пациента имели деформации позвоночника со сколиотическим компонентом величиной менее 80°. Возраст больных варьировал от 12,1 до 37,2 года и в среднем составил 17,4 года. Больных мужского пола — 73, женского — 384. У 45 пациентов осуществляли запись соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), у 41 с тракционно провоцируемой пирамидной недостаточностью или с уже имеющейся миелопатией проводили интраоперационный wake-up test Стагнара. На основании собственного опыта в клинике детской и подростковой вертебрологии Новосибирского НИИТО разработан способ ранней диагностики неврологических осложнений при операциях на позвоночнике. Способ основан на проведении постоянной интраоперационной кожной термографии нижних конечностей с возможностью быстрой и точной регистрации подъема кожной температуры при возникновении нарушения функциональной целостности спинного мозга. Разработанный метод интраоперационного мониторинга функции спинного мозга применен у всех оперированных путем постоянного и непрерывного контроля кожной температуры на симметричных областях задней поверхности голеней до полного окончания операции. Результаты. Большинство пациентов были прооперированы с хорошими результатами коррекции деформации и с отсутствием неврологических осложнений. Последние возникли у четырех пациентов (0,88 %) и проявлялись в развитии нижней вялой параплегии, которая заключалась в полном отсутствии движений в ногах и нарушении всех видов проводниковой чувствительности с уровня поражения спинного мозга. У всех этих больных зарегистрирован быстрый подъем кожной температуры нижних конечностей более 1 °С сразу http://www.spinesurgery.ru 45 во время осуществления коррекции деформации позвоночника после патологического воздействия повреждающего фактора. Одновременно с этим произошло резкое снижение волн ССВП, вплоть до полного их исчезновения. Во время осуществления указанных диагностических манипуляций удалось выполнить wake-up test, который выявил отсутствие движений в ногах. С учетом развития неврологических осложнений пациентам в срочном порядке выполнили повторные хирургические вмешательства с устранением фактора повреждения. Причины развития неврологических осложнений в указанных наблюдениях были различными. Объем экстренной операции в каждом конкретном случае определяли индивидуально, в зависимости от характера повреждающего фактора и всех особенностей первичной инструментальной коррекции. Заключение. При определении высокого риска развития неврологических осложнений на этапе формирования плана оперативной коррекции деформации позвоночника, вне зависимости от предполагаемого объема оперативного вмешательства, необходимо выполнение комплексного интраоперационного мониторинга функции спинного мозга с осуществлением записи ССВП, кожной термографии нижних конечностей, при необходимости, проведением wake-up test. Это даст возможность не только констатировать возникновение неврологического дефицита и в соответствии с этим проводить действия по его устранению, но также контролировать его возможное приближение, снижая таким образом общее количество тяжелых неврологических осложнений. Каждый из методов интраоперационного мониторинга функции спинного мозга имеет свои преимущества и недостатки, которые необходимо учитывать при планировании хирургических вмешательств. Использование ССВП вовсе не исключает проведения wake-up test и кожной термографии нижних конечностей. Применение того или иного метода интраоперационного мониторинга определяется наличием соответствующего инструментария, обученного персонала, доступностью метода, его стоимостью и эффективностью. http://www.spinesurgery.ru 46 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО СПОНДИЛИТА С ПОМОЩЬЮ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ОЗОНОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И. А. Доценко Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии, Екатеринбург Введение. По данным литературы, распространенность поражения позвоночника при внелегочном туберкулезе составляет до 40 % от общей заболеваемости при генерализованном туберкулезе. Существующие методы хирургического лечения туберкулезного спондилита, даже при успешном выполнении радикального этапа операции и под прикрытием адекватной противотуберкулезной химиотерапии, сопровождаются высоким риском рецидива специфического процесса. На базе УНИИФ внедрен метод интраоперационной обработки ложа для имплантата после выполненной резекции пораженных тел позвонков раствором натрия хлорида, обогащенным озоном. В настоящем исследовании проанализированы случаи лечения туберкулезного поражения грудного отдела позвоночника с применением озоновых технологий при проведении радикального этапа оперативного лечения. Цель исследования. Разработка технологии оперативного лечения туберкулезного спондилита с применением интраоперационного озонового абациллирования, позволяющей снизить частоту рецидивов заболевания после радикального этапа хирургического вмешательства. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 35 пациентов с туберкулезным поражением грудного отдела позвоночника, наблюдавшихся в УНИИФ в 2008—2011 гг. Всем пациентам выполнен радикальный этап оперативного лечения — некрэктомия, передний комбинированный спондилодез с использованием mesh‑сетки и ауто- и ксенокостных трансплантантов. Противотуберкулезную химиотерапию перед оперативным лечением проводили в течение месяца и более. Предоперационное исследование http://www.spinesurgery.ru 47 включало клинико-неврологический осмотр, КТ. Группу А составили 15 пациентов (9 мужчин и 6 женщин; средний возраст 30,2 ± 5,4 года), оперированных с применением интраоперационной озоновой технологии (Синтезатор озона А‑С-ГОСФ-5—05 — «ОЗОН»). В группу Б вошли 20 пациентов (14 мужчин и 6 женщин; средний возраст 32,1 ± 5,2 года), прооперированных без применения интраоперационной озоновой технологии. Исследуемые группы корректно сравнимы по количеству заинтересованных сегментов, давности заболевания, срокам противотуберкулезной химиотерапии. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 3 мес. до 1,5 лет после оперативного лечения. Результаты. При исследовании отдаленных результатов лечения (от 1 до 1,5 лет) отмечается рецидив заболевания у 15 % пациентов группы Б с вовлечением в процесс смежных тел позвонков (5 %), возникновением паравертебральных натечных абсцессов (10 %), деструкцией тел позвонков с миграцией имплантата и педикулярных винтов, приводящими к нестабильности оперированных сегментов (10 %). В группе А осложнения выявлены лишь у 1 (6,6 %) пациента — возникновение паравертебрального натечного абсцесса. Учитывая высокий процент рецидива специфического воспаления у пациентов без применения технологии интраоперационного озонирования, можно предположить, что регионарное применение озонированного раствора хлорида натрия в раневой полости вызывает в ней активацию регенераторных процессов, ускоряя санацию очага, оказывает местное иммуностимулирующее действие за счет активизации механизмов и систем перекисного окисления липидов тканевых макрофагов, вызывает гибель МБТ при непосредственном воздействии раствора на стенку бактериальной клетки. Заключение. Регионарная обработка озонированным раствором хлорида натрия раневой полости приводит к ускорению санации очага, потенцированию эффекта от проводимой противотуберкулезной химиотерапии, позволяет сократить сроки реабилитации и частоту рецидивов в отдаленном периоде наблюдений. http://www.spinesurgery.ru 48 БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЕВЫМ СТЕНОЗОМ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА А. А. Касюк, А. Г. Жуковец Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, Минск, Республика Беларусь Введение. Позвоночник является отделом скелета, куда чаще всего метастазируют солидные опухоли. Частота метастатического поражения позвоночника у больных злокачественными новообразованиями варьирует от 5 до 10 %. У 10—20 % больных с метастатическим поражением позвоночника развивается клиника компрессии спинного мозга. Реже причиной развития опухолевого стеноза позвоночного канала являются первичные доброкачественные и злокачественные опухоли позвоночника. Цель исследования. Оценка ближайших результатов хирургического лечения пациентов с опухолевым стенозом позвоночного канала. Материал и методы. Материалом послужили данные о 20 пациентах, которым выполнена декомпрессия спинного мозга или корешков конского хвоста по поводу опухолевого стеноза позвоночного канала. У всех пациентов причиной компрессии спинного мозга или корешков конского хвоста был мягкотканный эпидуральный компонент опухоли. В группе было 12 мужчин и 8 женщин. Возраст пациентов варьировал от 29 до 68 лет (в среднем 52,5 года). При поступлении в стационар у всех пациентов имелся неврологический дефицит различной степени выраженности. Метастазы в позвоночнике оказались причиной развития стеноза позвоночного канала у 13 пациентов, первичные опухоли — у 7. Первичными опухолями были лимфома — у 3 пациентов, миелома — у 3, гигантоклеточная опухоль — у 1. Заднебоковая декомпрессия спинного мозга выполнена 18 пациентам, гемициркулярная — 1, циркулярная — 1. У 15 пациентов декомпрессия была выполнена на грудном, у 3 — на поясничном, у 1 — на крестцовом, у 1 — на шейном отделе позвоночника. http://www.spinesurgery.ru 49 Для оценки степени выраженности болевого синдрома использовали визуально-аналоговую шкалу. Степень выраженности неврологического дефицита и его динамику оценивали по шкале Frankel. Под улучшением в неврологическом статусе понимали уменьшение степени выраженности неврологического дефицита по шкале Frankel. Результаты. После выполнения декомпрессивной операции уменьшение степени выраженности болевого синдрома получено у 75,0 % пациентов. Улучшение в неврологическом статусе отмечено у 42,9 % пациентов с исходным неврологическим дефицитом по Frankel A, у 50,0 % — B, у 85,7 % — C, у 100,0 % — D. Улучшение в двигательной и чувствительной сферах было у 70,0 % пациентов, в двигательной сфере — у 55,0 %. Осложнений и летальных исходов в послеоперационном периоде не было. Длительность существования нижней параплегии до операции варьировала от 1 до 19 сут (в среднем 10 сут), при этом только у 1 пациента с нижней параплегией длительностью 1 сут до операции имелось улучшение в неврологическом статусе до уровня выраженного парапареза. Заключение. Хирургическое лечение пациентов со стенозом позвоночного канала опухолевого генеза привело к уменьшению степени выраженности болевого синдрома у 75,0 % пациентов, к улучшению в неврологическом статусе — у 70,0 %. Ведущими факторами, определяющими эффективность декомпрессии спинного мозга у пациентов с опухолевым стенозом позвоночного канала, являются степень выраженности неврологического дефицита и длительность существования неврологического дефицита до операции. http://www.spinesurgery.ru 50 ПОКАЗАТЕЛИ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАЗАМИ СОЛИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ В ПОЗВОНОЧНИКЕ А. А. Касюк, А. Г. Жуковец Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, Минск, Республика Беларусь Введение. Скелет является третьей по частоте локализацией метастазов солидных опухолей, при этом позвоночник считается отделом скелета, наиболее часто вовлекающимся в патологический процесс. Частота метастатического поражения позвоночника у больных злокачественными новообразованиями достигает 10,0 % и является проявлением генерализации опухолевого процесса. Цель исследования. Оценка показателей выживаемости пациентов с метастатическим поражением позвоночника. Материал и методы. Материалом для исследования послужили данные медицинских карт 170 больных с метастатическим поражением позвоночника. Среди них было 58,8 % мужчин и 41,2 % женщин. Возраст варьировал от 18 до 85 лет. У 58,2 % больных была IV стадия болезни, у остальных метастатическое поражение позвоночника развилось в различные сроки после проведенного ранее лечения первичного опухолевого очага. Большинство пациентов с метастазами в позвоночнике принадлежали к следующим нозологическим группам: рак почки — 39 (22,9 %) пациентов, метастазы в позвоночнике из неустановленного первичного очага — 22 (12,9 %), рак молочной железы — 20 (11,7 %), рак предстательной железы — 19 (11,1 %), рак легкого — 18 (10,5 %). Специальное противоопухолевое лечение было проведено 159 (93,5 %) пациентам, симптоматическое — 11 (6,5 %). Химиолучевую терапию получали 58 (36,5 %) пациентов, хирургическое лечение — 36 (22,6 %), лучевую терапию — 32 (20,1 %), гормонотерапию — 18 (11,3 %), химиотерапию — 15 (9,5 %). Солитарные метастазы в позвоночнике были у 38 (22,3 %) пациентов, множественные — у 132 (77,3 %). http://www.spinesurgery.ru 51 Выживаемость пациентов была рассчитана по методу Каплана — Майера. Были оценены 1‑годичная, 2‑годичная выживаемость, а также медиана. Результаты. Во всей группы пациентов 1‑годичная выживаемость составила 38,1 ± 5,4 %, 2‑годичная — 20,7 ± 5,6 % (в среднем 8,7 мес.). При этом наилучшие показатели выживаемости были отмечены у больных раком предстательной железы: 1‑годичная — 75,1 ± 13,7 %, 2‑годичная — 41,3 ± 16,4 % (в среднем 23,7 мес.); наихудшие — у пациентов с вертебральными метастазами рака без установленного первичного очага: 1‑годичная — 9,2 ± 3,4 % (в среднем 2,4 мес.). Показатели выживаемости пациентов, которым было проведено специальное лечение: 1‑годичная — 41,6 ± 5,4 %, 2‑годичная — 25,2 ± 6,1 % (в среднем 10,0 мес.), а у пациентов, которым проводилось симптоматическое лечение: 1‑годичная — 10,4 ± 8,2 % (в среднем 3,0 мес.). Показатели выживаемости у оперированных пациентов: 1‑годичная — 49,1 ± 14,1 %, 2‑годичная — 20,4 ± 14,6 % (в среднем 10,0 мес.). В группе пациентов, которым было проведено химиолучевое лечение, следующая выживаемость: 1‑годичная — 43,5 ± 7,2 %, 2‑годичная — 28,1 ± 7,9 % (в среднем 10,0 мес.). Заключение. Анализ полученных данных позволяет сделать вывод о наличии двух основных прогностических групп пациентов: с относительно благоприятным прогнозом и с неблагоприятным. В первую группу можно отнести больных раком предстательной железы и раком молочной железы, пациенты с метастазами других локализаций относятся к группе с неблагоприятным прогнозом. Выживаемость пациентов первой группы выше из‑за высокой чувствительности метастазов данных новообразований к химиотерапии, гормонотерапии и лучевой терапии. Полученные данные свидетельствуют о том, что средние сроки выживаемости у пациентов, получивших хирургическое и химиолучевое лечение, оказались одинаковы и составили 10,0 мес. Это указывает на то, что при отсутствии нестабильности позвоночника и нарастающего неврологического дефицита химиолучевое лечение является методом выбора у пациентов с метастазами в позвоночнике опухолей, чувствительных к химио-, гормонотерапии и лучевой терапии. http://www.spinesurgery.ru 52 ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К АНКИЛОЗИРУЮЩЕМУ СПОНДИЛИТУ В. И. Коненков НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, Новосибирск Длительное поражение суставов позвоночника при анкилозирующем спондилите (АС) приводит к полному ограничению подвижности и инвалидизации пациента. Исходя из этого, наиболее эффективным способом замедления темпов их развития является максимально возможное раннее начало терапии. Вместе с тем стертость клинических симптомов поражения суставов позвоночника и отсутствие специфических для АС лабораторных показателей значительно затрудняют своевременную постановку правильного диагноза и сужают окно терапевтических возможностей. Хорошо известно, что АС является одним из тех заболеваний, генетическая предрасположенность к развитию которого является наиболее выраженной и ассоциируется с наличием в геноме пациента аллельного варианта гена HIL-B27. Медицинское использование этих данных оказалось затруднительным из‑за относительно высокой популяционной частоты (около 10 %) распространения этого варианта среди здоровых представителей европеоидной расы и с еще более высокой частотой — среди монголоидов. Развитие молекулярной генетики позволило установить, что аллель гена В27 расщепляется на целый ряд субтипов (более 50), которые с различной степенью ассоциируются с развитием АС. Наши исследования показали, что среди европеоидов России, страдающих АС, как и среди многих других европеоидных популяций, преобладает субтип HLA-B2705, а здоровые лица являются в основном носителями субтипа HLA-B2702. Эти результаты позволили существенно увеличить прогностическую значимость иммуногенетического обследования и с большей вероятностью диагностировать развитие болезни при появлении первых клинических и рентгенологических признаков начала ее развития. http://www.spinesurgery.ru 53 Дальнейшие исследования генетической предрасположенности к развитию АС выявили еще целый ряд ассоциированных кандидатных генов, среди которых наибольший интерес представляют ген аминопептидазы эндоплазматического ретикулюма ERAP1 (ARTS1), ген инсулинзависимой аминопептидазы (LNPEP), ген модулятора постсинаптических кальциевых сигналов (CLSTN3), ген рецептора IL-23 (IL23R) и гены транспортеров внутриклеточных пептидов (TAP 1/2). Наши исследования показали, что аллельные варианты генов ТАР 1/2 играют важную роль в развитии воспалительных процессов в суставном аппарате. Молекулярные продукты этих генов, образуя макромолекулярные комплексы HLA-B27‑ERAP 1/2‑TAP 1/2, играют ключевую роль в процессах распознавания Т-лимфоцитами антигенного материала и прямо участвуют в реализации цитотоксических функций других популяций Т-лимфоцитов. Не менее важную роль в реализации генетической предрасположенности к заболеваниям суставов играют аллельные варианты промоторных участков генов цитокинов, регулирующих уровень продукции клетками цитокинов с провоспалительной и антивоспалительной активностью. Среди таких полиморфных участков генов цитокинов наибольший интерес вызывают полиморфизмы гена интерлейкина-1 IL1B C-31T, интерлейкина-6 IL6 G-174C, фактора некроза опухоли TNFA A-238G, TNFA A-308G, TNFA A -863C, интерлейкина-4 IL4 C-590T, интерлейкина-10 IL10 A-592C и фактора роста сосудистого эндотелия VEGF С-2578 A. Из-за большого числа комбинаций из генотипов, теоретически и практически встречающихся в группах здоровых и больных лиц, разработано соответствующее программное обеспечение, которое последовательно анализирует частоту встречаемости каждого аллеля, генотипа, комбинаций из 2, 3, 4, 5, 6 и так далее генотипов. Одновременно анализируются достоверность различий между группами по каждому параметру по двустороннему критерию Фишера, соответствие их распределения закону Харди — Вайнберга, нахождение показателя OR в зоне CI 95 %, чувствительности, специфичности и информативности признака для диагностической процедуры. Все параметры, не соответствующие заданным условиям, автоматически исключаются из дальнейшего анализа. http://www.spinesurgery.ru 54 Исследование конкретных носителей генетической предрасположенности к развитию заболеваний, в частности болезней позвоночника, идет по пути исследования генов, молекулярные продукты которых принимают непосредственное участие в развитии патологических процессов, что может способствовать не только созданию надежных лабораторных критериев раннего диагноза и прогноза развития заболевания, но и наметить новые пути их лечения. Об этом свидетельствуют достижения в области создания новых классов лекарственных препаратов на основе антицитокиновых и антирецепторных моноклональных антител, а также векторных препаратов для генотерапии. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕГРЕССА КЛИНИЧЕСКИХ И КОМПЬЮТЕРНО‑ТОМОГРАФИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА НА ФОНЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С. С. Кочкартаев, Ш. Ш. Шотурсунов НИИ травматологии и ортопедии, Ташкент, Узбекистан Введение. При остеохондрозе ведущими патогенетическими факторами в формировании острой, хронической и рецидивирующей боли являются дегенеративные процессы в межпозвонковых дисках. Последние десятилетия XX в. и первые годы нынешнего столетия характеризуются значительным увеличением частоты дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. По данным литературы, в развитых странах 1 % населения утрачивает трудоспособность из‑за боли в спине, а затраты на медицинское обслуживание и различные компенсации достигают 16 млрд долларов в год. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника превалируют среди всех ортопедических заболеваний у взрослых, составляя свыше 40 %. Разhttp://www.spinesurgery.ru 55 рабатываются новые методы ортопедического и оперативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний. В большинстве случаев необходимость оперативного вмешательства доказывает несостоятельность современной терапии дегенерации межпозвонковых дисков и невозможность комплексного патогенетического лечения патологии. Цель исследования. Анализ результатов комплексного ортопедического лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела. Материал и методы. Проведено комплексное ортопедическое лечение 580 больных с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Средний возраст пациентов 44 года. Диагностическое наличие грыжи дисков устанавливали по данным МРТ (405 пациентов), КТ (146 пациентов) и МСКТ (29 пациентов). Базисным исследованием для всех больных являлась стандартная спондилография в двух проекциях. Всем больным проведено комплексное ортопедическое лечение, разработанное в отделении вертебрологии НИИ травматологии и ортопедии (патент № DGU 00805 ПВ РУз от 06.29.2004). Комплексное ортопедическое лечение включало в себя эпидуральное введение лекарственных веществ по Катлену, медикаментозную терапию, физиотерапию, рефлексотерапию, дистракцию (вытяжение) позвоночника, мануальную терапию, лечебную физкультуру. Результаты. У 357 (72,3 %) больных отметили хороший результат, который заключался в исчезновении болевого синдрома и регрессе неврологических проявлений. У 113 (31,7 %) из данных больных в отдаленном периоде (через 1,5—2 года) проведены контрольные томографические исследования (МРТ — у 78, КТ — у 33): у 22 пациентов грыжи диска исчезли полностью, у 66 — уменьшились на 0,2—0,3 мм. У 174 (49,0 %) пациентов получен удовлетворительный результат с уменьшением болевого синдрома и значительным регрессом неврологических нарушений без томографической картины изменений грыжи диска; у 67 (19,3 %) результат оценен как относительно удовлетворительный с частичным устранением болевого синдрома и улучшением неврологической клиники. Эта категория больных находились под наблюдением и получала курс повторного http://www.spinesurgery.ru 56 лечения. Обнаруженный нами регресс грыжи межпозвонкового диска (феномен рассасывания грыжи диска) представляет исключительную важность в лечении больных остеохондрозом и дает основание отказаться от хирургического лечения у значительной части больных. Заключение. Указанный феномен регресса грыжи межпозвонкового диска, вероятно, связан с гистологической структурой выпавшего фрагмента диска, что и влияет на возможность полного рассасывания этой грыжи. Если рассасывание не наступает, это может быть связано с наличием во фрагменте грыжи более плотных образований. Подобное явление следует подвергнуть более тщательному изучению. КОМБИНИРОВАННАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ЕГО НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И. В. Кравчуков, Ю. М. Батрак, А. П. Ануфриев Городская больница № 1, Барнаул Непрерывный рост травматизма и тяжести повреждений, как неизбежное явление урбанизации, вывел показатели летальности от несчастных случаев в нашей стране на второе место после сердечно‑сосудистых заболеваний. Значительную часть в общей структуре травм занимают изолированные и сочетанные повреждения позвоночника, что делает проблему их лечения одной из наиболее важных в практике травматологов‑ортопедов и нейрохирургов. Чрезвычайно актуальна проблема хирургического лечения нестабильных повреждений позвоночника, а необходимость сочетаний при этом передней и задней внутренней фиксации позвонков, на наш взгляд, не вызывает сомнений. Подобные повреждения характеризуются нарушением стабильности во всех опорных колоннах позвоночника и сопровождаются, как правило, деформацией и травматическим стенозом позвоночного канала, создавая конфликт его структур с отломками. http://www.spinesurgery.ru 57 Вместе с тем литературные данные говорят о противоречивости определений посттравматической нестабильности позвоночника. Показанием актуальности этой проблемы является частота, с которой выдвигаются классификации травмы позвоночника, на основании которых и определяются признаки нестабильности. За последние 20 лет ведущими ортопедами предложено четыре наиболее часто используемые классификации: Denis (1983), Gertzbein (1992), Magerl (1994), Meyer (1997). Об этом же свидетельствует развернувшаяся в печати острая дискуссия между ведущими отечественными вертебрологами. Систематизируя повреждения позвоночника, хирурги стремятся решить три основные проблемы: определить степень нарушения опорной функции позвоночника, целесообразность его внутренней стабилизации и способ стабилизации, поскольку задняя фиксация и вентральный спондилодез, проводимые изолированно, часто не приводят к надежной стабилизации, тем самым увеличивая в дальнейшем деформации позвоночника. В последние годы в хирургии позвоночника хорошо зарекомендовали себя новые имплантационные материалы — пористые и литые сплавы никелида титана, транспедикулярные системы, пластины для вентрального спондилодеза и другие. Критерием нестабильности мы считали нарушение целостности трех опорных колонн позвоночника (по Denis), взрывные и неполные взрывные переломы тел (по Magerl) в сочетании с повреждениями структур заднего опорного комплекса. У всех пострадавших вмешательства на передних и задних структурах позвоночника были выполнены одномоментно. При повреждениях без грубого неврологического дефицита активизация пациентов проводилась в течение первых двух суток после операции. Внешняя иммобилизация использовалась лишь с дисциплинарной целью. Отдаленные результаты исследования прослежены в сроки от 1 до 10 лет (в качестве критериев использовали субъективные факторы больного, его социальную адаптацию, статодинамическую состоятельность опорно-двигательного аппарата, степень деформации позвоночного канала, степень неврологического дефицита по ASIA/IMSOP и степень регресса неврологического дефицита по Martins) и позволили сделать вывод, что при нестабильных повреждениях позвоночника комбинированная переднезадняя фиксаhttp://www.spinesurgery.ru 58 ция обеспечивает первичную стабилизацию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, тем самым позволяет избежать длительного постельного режима, внешней иммобилизации, сократить сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности, а у больных с тяжелой позвоночно‑спинномозговой травмой обеспечить в ранние сроки активизацию и адаптацию к дополнительным средствам передвижения. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ПОЗВОНОЧНО‑СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ Ю. Е. Кубецкий, О. А. Якушин, А. В. Новокшонов Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров, Ленинск-Кузнецкий Введение. Позвоночно‑спинномозговая травма (ПСМТ) относится к числу самых тяжелых повреждений нервной системы и часто приводит к утрате трудоспособности и инвалидности, а в ряде случаев к летальному исходу. Статистические данные последних лет свидетельствуют о ежегодном увеличении числа больных с травматическим поражением спинного мозга в результате промышленного, транспортного травматизма. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга достигло определенного совершенства, однако недооценка некоторых особенностей хирургических вмешательств при ПСМТ приводит в более поздние сроки к развитию рубцово‑спаечного процесса с нарушением ликвороциркуляции, что требует проведения повторных реконструктивных оперативных вмешательств на позвоночнике и спинном мозге. Материал и методы. В 2008—2010 гг. в центре нейрохирургии НКЦОЗШ проведено оперативное лечение 62 пациентов (мужчин — 42, женщин — 20) с осложненной ПСМТ в остром периоде. Наибольшее количество пострадавших это люди наиболее трудоспособного возраста — от 21 до 50 лет. Преобладал бытовой (36,5 %) и дорожно-транспортный (43,5 %) травматизм. Наибольшее количество повреждений приходилось http://www.spinesurgery.ru 59 на шейный и грудной отделы позвоночника. В первые 6 ч с момента травмы в стационар поступили 16 пациентов, от 7 ч до 1 сут — 22, от 1 до 3 сут — 24. Пациенты с длительностью от момента травмы более 7 ч доставлялись из других ЛПУ области. Хирургическую тактику у больных с осложненной ПСМТ определяли после оценки общего состояния и характера повреждений. При поступлении пациентов в стационар использовали стандартный диагностический алгоритм при травмах позвоночника и спинного мозга. Для оценки неврологического статуса у спинальных больных использовали шкалу ASIA. Повреждения спинного мозга типа А выявлены у 32 пациентов, В — у 14, С — у 16. Всего 62 пациентам выполнено 74 операции. Это обусловлено тем, что у 18 % больных оперативное лечение проводили в два этапа, в зависимости от повреждения позвоночника. Пациентам, помимо декомпрессивно‑стабилизирующих операций, выполняли ревизию спинного мозга, пластику твердой мозговой оболочки аутотрансплантатом из широкой фасции бедра. Результаты. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 23 пациентов. Погибли 11 больных, из них 10 пациентов поступили в клинику в тяжелом состоянии с диагнозом «политравма». Функциональные исходы у пациентов оценивали по шкале Карновского. Ближайшие результаты лечения в срок до 1 года отслежены у 42 пациентов. У пациентов, оперированных в остром периоде, удовлетворительные результаты лечения получены в 42,0 % случаев, хорошие — в 31,6 %, неудовлетворительные — в 26,3 %. Заключение. Выполнение оперативного пособия у пациентов с ПСМТ в максимально ранние сроки от момента травмы позволяет добиться хорошего функционального результата лечения. Адекватное хирургическое лечение, направленное на полную декомпрессию спинного мозга, восстановление циркуляции ликвора и целостности твердой мозговой оболочки, стабилизацию поврежденного отдела позвоночника, является основой успеха дальнейших реабилитационных мероприятий. http://www.spinesurgery.ru 60 ДЕГЕНЕРАЦИЯ СМЕЖНОГО СЕГМЕНТА В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ВЕНТРАЛЬНОГО СПОНДИЛОДЕЗА НА СУБАКСИАЛЬНОМ ШЕЙНОМ УРОВНЕ А. Д. Ластевский, В. В. Рерих Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. С тех пор как вентральный спондилодез приобрел популярность и стал широко использоваться при травмах и заболеваниях шейного отдела позвоночника, концепция дегенерации смежного межпозвонкового диска в отдаленном периоде после операции является широко обсуждаемой проблемой. Однако данные, свидетельствующие о частоте и тяжести рентгенологических изменений, а также их корреляция с клиническими проявлениями противоречивы. Кроме того, остается вопрос, являются ли дегенеративные изменения следствием естественных процессов либо эти изменения вторичны и связаны с нарушением биомеханики смежных позвоночно-двигательных сегментов после спондилодеза. Цель исследования. Анализ частоты и выраженности дегенеративных изменений на смежных уровнях в отдаленном периоде у пациентов после вентрального спондилодеза на шейном уровне. Материал и методы. Проанализированы истории болезни и данные дополнительных обследований 43 пациентов, которым проведен вентральный спондилодез на субаксиальном шейном отделе позвоночника по поводу неосложненных повреждений нижнешейного отдела позвоночника. Давность оперативного лечения 21,2 ± 4,2 мес. Средний возраст пациентов 29,9 года (от 16 до 57 лет); мужчин — 38 (88,4 %), женщин — 5 (11,6 %). Пациентам выполнены вентральный спондилодез с использованием имплантата из пористого никелида титана и фиксация передней шейной пластиной «Atlantis» либо аутологичным костным трансплантатом и эндофиксатором-пластиной «НИТЕК». Проведена стабилизация на одном уровне у 35 (81,4 %) пациентов, на двух уровнях — у 8 (18,6 %). Проанализированы рентгенограммы, степень локальной и регионарhttp://www.spinesurgery.ru 61 ной кифотической деформации, степень сдвигового смещения в сагиттальной плоскости, наличие исходных рентгенологических изменений на смежных с поврежденным уровнях. Для оценки объема движений в шейном отделе позвоночника использовали шкалу Американской ассоциации хирургов‑ортопедов AAOS (1987). Для изучения степени нарушения функциональной активности пациентов в отдаленном периоде использовали индекс несостоятельности шейного отдела позвоночника NDI (1991). Для оценки рентгенологических признаков дегенерации смежных сегментов применяли критерии Gore et al. (1986). Результаты. Проведено ретроспективное когортное сравнительное исследование двух групп пациентов в сроки 4, 6, 12, 24 мес. после операции. Пациенты первой группы (n = 17) имели исходные признаки дегенерации позвоночных сегментов по критериям Gore et al.; средний возраст в группе 31,6 (от 24 до 57) года. У пациентов второй группы (n = 26) отсутствовали признаки дегенеративно-дистрофических изменений в предоперационном периоде; средний возраст 23,4 (от 16 до 27) года. При изучении контрольных рентгенограмм отмечено наличие переднего костно-металлического блока у всех пациентов в отдаленном периоде, что подтверждалось рентгенологически функциональными пробами. Нами не выявлено случаев рецидива сдвиговой и кифотической деформаций на уровне оперированных позвоночных сегментов. В первой группе пациентов отмечено прогрессирование исходных дегенеративных изменений на смежном сегменте у 30 % пациентов в сроки 21,6 мес. У всех пациентов во второй группе вновь выявленных дегенеративных изменений в отдаленном периоде не выявлено. Заключение. У пациентов с исходными дегенеративно-дистрофическими изменениями шейных позвоночно-двигательных сегментов в отдаленном периоде после хирургической стабилизации методом вентрального спондилодеза отмечены рентгенологические признаки прогрессирования. В срок до 24 мес. после операции прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений происходит в сегменте, расположенном ниже уровня стабилизации; у всех пациентов достаточно высокая функциональная активность по шкале NDI. http://www.spinesurgery.ru 62 ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЪЕМА И СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ В ХИРУРГИИ СКОЛИОЗА М. Н. Лебедева, А. М. Агеенко, В. В. Новиков, А. А. Иванова, А. С. Васюра, В. П. Шевченко Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Неизбежным отрицательным явлением хирургической коррекции сколиотических деформаций позвоночника является повышенная интраоперационная кровопотеря. При изучении литературных источников за последние 10 лет обращает на себя внимание отсутствие публикаций, посвященных анализу на большом клиническом материале особенностей кровопотери на этапах хирургической коррекции сколиоза и выяснению возможных факторов, определяющих объем интраоперационной кровопотери и значимость их влияния на степень ее увеличения. Цель исследования. Количественная оценка объема и степени тяжести интраоперационной кровопотери на этапах хирургической коррекции сколиоза. Материал и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения сколиоза у 1236 больных за период с 2007 по 2011 г. Наиболее частыми показаниями к хирургической коррекции были идиопатические (76,0 %) и врожденные (11,2 %) деформации позвоночника. Тяжелые формы заболевания с величиной деформации позвоночника более 70° были у 50,4 % больных, что определяло выбор технологии хирургического лечения. Многоэтапные хирургические вмешательства в объеме вентрального и дорсального спондилодеза в ходе однократно выполняемой операции были выполнены у 573 больных. Для проведения дорсального спондилодеза у больных, оперированных многоэтапно, использовали различные варианты хирургического инструментария: у 531 — сегментарный инструментарий, у 42 — гибридный инструментарий (сегментарный в сочетании с ТПФ). Многоуровневые корригирующие остеотомии позвоночника в процессе многоэтапного хирургического лечения осуществлены у 64 больных. Хирургическая коррекция сколиоза в объеме только http://www.spinesurgery.ru 63 дорсального спондилодеза выполнена у 663 больных: с использованием сегментарного инструментария — у 485, с использованием гибридного инструментария — у 178. Интраоперационную кровопотерю определяли гравиметрическим методом и по объему крови, аспирированной в градуированные емкости. Результаты. Продолжительность многоэтапного вмешательства при использовании сегментарного инструментария составила 191,5 ± 5,1 мин, гибридного — 242,8 ± 16,6 мин. Продолжительность операции в объеме только дорсального спондилодеза с установкой сегментарного инструментария — 135,4 ± 3,0 мин, гибридного — 173,1 ± 5,7 мин. При осуществлении многоуровневых корригирующих остеотомий позвоночника продолжительность операций была максимальной и составила 279,6 ± 12,7 мин. В подавляющем большинстве наблюдений объем кровопотери при выполнении многоуровневой мобилизующей дискэктомии варьировал от 30 до 100 мл (0,7—1,9 % ОЦК) с темпом кровопотери 2,3 ± 0,3 мл/кг/ч. В единичных наблюдениях (0,9 %) при выполнении передней декомпрессии спинного мозга объем кровопотери определяли пределами от 900 до 2250 мл (45,8—98,8 % ОЦК). Выполнение основных этапов дорсального спондилодеза характеризовалось некоторыми особенностями хирургических приемов, влияющих на величину кровопотери. Так, объем кровопотери с момента кожного разреза и до окончания скелетирования позвоночника был малым и в среднем составил 206,4 ± 12,7 мл (7,3 ± 0,5 % ОЦК) с темпом кровопотери 2,6 ± 0,5 мл/кг/ч. При выполнении мобилизации задних отделов позвоночника объем кровопотери был также малым и составил в среднем 207,5 ± 16,4 мл (7,8 ± 0,7 % ОЦК) с темпом кровопотери 2,8 ± 0,5 мл/кг/ч. На этапе монтажа эндокорректора, когда на фоне вынужденно поврежденных задних структур позвоночника применяли вакуумную аспирацию раневого содержимого, зарегистрировано значительное увеличение темпа кровопотери — до 11,7 ± 8,1 мл/кг/ч. При этом 81,0 % объема кровопотери на этапе монтажа инструментария определялся объемом крови, аспирированной из раны отсосом. Установлено, что общая интраоперационная кровопотеря при применении технологии многоэтапного хирургического лечения с использованием сегментарного инструментария составила 967,4 ± 46,3 мл (30,2 ± 1,4 % ОЦК). Установка гибридного инструменhttp://www.spinesurgery.ru 64 тария сопровождалась достоверным увеличением объема кровопотери, которая составила 1135,9 ± 139,5 мл (31,3 ± 4,3 % ОЦК); p < 0,05. При выполнении только дорсального спондилодеза интраоперационная кровопотеря также зависела от типа примененного хирургического инструментария: при использовании сегментарного инструментария — 865,5 ± 40,1 мл (24,8 ± 1,1 % ОЦК), гибридного — 1049,9 ± 75,5 мл (29,2 ± 2,1 % ОЦК); p < 0,05. Выполнение корригирующих многоуровневых вертебротомий позвоночника сопровождалось максимальными показателями объема интраоперационной кровопотери, которая составила 1242,9 ± 121,8 мл (37,2 ± 4,1 % ОЦК). Заключение. Интраоперационная кровопотеря при хирургической коррекции сколиоза относится по классификационной категории к значительной (от 20 до 40 % ОЦК). Главным фактором, определяющим величину кровопотери, является площадь травматизации костных структур позвоночника. Применение вакуумной аспирации способствует существенному увеличению темпа и объема кровопотери. Фактор многоэтапности хирургического вмешательства клинически значимо на показатели кровопотери не влияет. Установлена тесная корреляционная зависимость объема интраоперационной кровопотери от продолжительности хирургического вмешательства. http://www.spinesurgery.ru 65 ХИРУРГИЧЕСКИЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНИКА НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА И АГРЕССИВНЫХ ГЕМАНГИОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УНИВЕРСАЛЬНОГО ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ КОСТНОГО ЦЕМЕНТА А. А. Левшин, В. А. Радченко, И. Ф. Федотова, А. В. Палкин Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М. И. Ситенко, Харьков, Украина Введение. Несмотря на довольно большое количество приспособлений и наборов для введения костного цемента при хирургическом лечении различных видов патологии позвоночника на фоне остеопороза и агрессивных гемангиом, на наш взгляд, заслуживает внимания использование универсального приспособления для введения костного цемента (УПВКЦ) ООО «Восток-Н» (Харьков). Цель исследования. Анализ результатов хирургического лечения больных с различными видами патологии позвоночника на фоне остеопороза и агрессивных гемангиом с использованием УПВКЦ. Материал и методы. Материалом исследования послужили сведения о 16 пациентах, прооперированных по поводу различных видов патологии позвоночника на фоне остеопороза и агрессивных гемангиом с использованием УПВКЦ. Все больные находились на лечении в клинике вертебрологии ИППС им. проф. М. И. Ситенко. Пациенты обследованы клинически, неврологически, рентгенологически, в том числе рентгенометрически, им проведены КТ и МТР, денситометрия. Среди прооперированных пациентов 41,7 % мужского пола, 58,3 % — женского. Возраст больных — от 46 до 79 лет. Состояние пациентов оценивали через 3, 6 и 9 мес. после операции, используя для этого ВАШ и индекс Освестри. В настоящее исследование были включены больные с такими видами патологии позвоночника, как дегенеративный поясничный сколиоз, спондилолистез, стеноз позвоночного канала, нестабильность позвоночно-двигательных сегментов, компрессионные переломы тел позвонков на фоне остеопороза и агрессивные гемангиомы. http://www.spinesurgery.ru 66 Результаты. Получили 15 хороших и 1 удовлетворительный результат, связанный с длительным анамнезом заболевания и наличием грубых дегенеративных изменений в позвоночно-двигательных сегментах (абсолютный стеноз позвоночного канала до операции), что привело к развитию неврологического дефицита, который постепенно в послеоперационном периоде начал регрессировать. Отмечена положительная динамика неврологического статуса у остальных прооперированных пациентов, заключавшаяся в регрессе болевого синдрома, транзиторного неврологического дефицита и исчезновении чувствительных и рефлекторных нарушений. Использование канюлированных винтов с применением костного цемента при различных видах патологии позвоночника на фоне остеопороза обеспечивает необходимую стабилизацию транспедикулярной конструкцией, предотвращает развитие зон резорбции возле винтов, что значительно снижает риск возникновения несостоятельности транспедикулярных конструкций, создает благоприятные условия для формирования спондилодеза. Наличие набора пункционных игл разных диаметров УПВКЦ позволяет выполнять как закрытую, так и открытую вертебропластику при агрессивных гемангиомах и компрессионных переломах позвонков на фоне остеопороза. Следует отметить простоту и в то же время надежность использования многоразового набора УПВКЦ. Заключение. Применение УПВКЦ, несмотря на минимальный набор инструментария, позволяет в полном объеме осуществлять два вида хирургического лечения: транспедикулярную стабилизацию и вертебропластику, как по отдельности, так и в комбинации. http://www.spinesurgery.ru 67 РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭПЕНДИМОМ СПИННОГО МОЗГА А. В. Лехнер, В. В. Ступак, А. Е. Митюков, С. В. Шабанов Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Цель исследования. Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения эпендимом спинного мозга, выработка оптимальной хирургической тактики, особенностей доступов и техники удаления в зависимости от расположения и протяженности опухоли. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения 49 пациентов с эпендимомами спинного мозга. Возраст пациентов — от 9 до 67 лет. Средний возраст 35,2 года. Уровень поражения спинного мозга: шейный отдел — 7 (14,3 %) случаев, шейно-грудной — 14 (28,6 %), грудной — 10 (20,4 %), грудопоясничный — 5 (10,2 %), уровень конского хвоста — 10 (20,4 %), все уровни позвоночника — 3 (6,1 %). Неврологический статус оценивали по шкале Frankel при поступлении: A — 9 (18,4 %) пациентов, В — 18 (36,8 %), C—D — 17 (34,6 %) и E — 5 (10,2 %). Качество жизни оценивали по шкале Karnofski при поступлении: 70 баллов — у 21 (42,8 %) пациента, 60 — у 9 (18,4 %), 50 — у 16 (32,7 %), менее 40 — у 3 (6,1 %). Интенсивность болевого синдрома оценивали по шкале Watkins при поступлении: 1 балл — 2 (4,0 %) случая, 2 — 15 (30,6 %), 3 — 19 (38,8 %), 4 — 13 (26,6 %). Диагностику проводили в три этапа. Первый этап — диагностика опухолевого процесса и уровня поражения с помощью МРТ, МСКТ и миелографии. Второй этап — интраоперационный электрофизиологический и рентгенологический контроль. Третий этап — в послеоперационном периоде для визуализации радикальности оперативного лечения. Задачи хирургического вмешательства — определение гистологической структуры объемного образования, максимально возможное его радикальное удаление, декомпрессия невральных структур, восстановление ликворного пассажа. http://www.spinesurgery.ru 68 Результаты. Пациентам проведено оперативное лечение, при котором осуществлено тотальное удаление опухоли у 40 (81,6 %) пациентов, субтотальное — у 6 (12,2 %) и частичное — у 3 (6,1 %). Применяли заднесрединный доступ, производили обычную ламинэктомию от верхнего уровня опухоли, определенного при МРТ с контрастированием или миелографией, до нижнего ее полюса. В большинстве случаев удаление производили единым блоком, при обширном распространении опухолевого процесса — кускованием. По данным гистологического исследования, миксопапиллярная эпендимома обнаружена (Grade I) у 19 (38,8 %) пациентов; эпендимома (Grade II) — у 22 (44,9 %), из них клеточная — у 6 (27,3 %), папиллярная — у 12 (54,6 %), светлоклеточная — у 4 (18,1 %); субэпендимома (Grade I) — у 5 (10,2 %); анапластическая эпендимома (Grade III) — у 3 (6,1 %). В послеоперационном периоде в 77,5 % случаев отмечали положительную динамику в виде регресса болевого синдрома, восстановления двигательной функции, чувствительности, нарушения функции тазовых органов, повышения уровня качества жизни. У 4 пациентов, которым удаление опухоли осуществляли путем кускования, отмечался продолженный рост патологического образования. Этим пациентам проводили повторные вмешательства. Заключение. В настоящее время результаты лечения и прогноз эпендимом спинного мозга достаточно благоприятны, для этого необходимы радикальные оперативные вмешательства, направленные на тотальное удаление опухоли единым блоком. Эпендимомы необходимо оперировать как можно раньше, до появления грубой неврологической симптоматики. Поздно проведенные оперативные вмешательства ухудшают послеоперационные неврологические результаты. Применение адекватных хирургических доступов, индивидуального подхода к удалению для каждой локализации и варианта распространения эпендимом, использование микроскопа и микрохирургического инструментария позволили уменьшить объем доступа и повысить радикальность оперативного вмешательства. http://www.spinesurgery.ru 69 ЗАДНИЙ СПОНДИЛОДЕЗ МЕЖТЕЛОВЫМИ КЕЙДЖАМИ ПРИ ДЕКОМПРЕССИВНО‑СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА А. А. Луцик, Г. Ю. Бондаренко, М. В. Гринберг, В. В. Рассомахин Новокузнецкий ГИУВ МЛПУ «ГКБ № 29 — МСЧ ОАО «ЗСМК», Новокузнецк Введение. Об актуальности выбора метода оперативного лечения при компрессионных синдромах поясничного остеохондроза свидетельствует отсутствие единой тактики. В последние годы при корешковом компрессионном синдроме преимущественно используются декомпрессивные операции задним доступом без какой‑либо стабилизации, декомпрессивно‑стабилизирующие операции передним доступом с использованием имплантатов из пористого NiTi, декомпрессивно‑стабилизирующие операции задним доступом с использованием межтеловой фиксации различными кейджами и транспедикулярными системами. Использование межтеловых фиксаторов при задних декомпрессивных операциях встречает возражение как со стороны сторонников чистых декомпрессивных операций, так и со стороны тех, кто за необходимость завершать операцию спондилодезом. Первые отрицают нужность какой‑либо фиксации, утверждая, что формирующийся фиброзный блок вполне достаточен и снижение высоты диска в последующем не имеет клинических последствий. Другие утверждают, что спондилодез межтеловыми кейджами без транспедикулярной фиксации недостаточен, так как не приводит к стабильности оперированного сегмента. Цель исследования. Оценка эффективности и целесообразности задней межтеловой фиксации при хирургическом лечении компрессионных синдромов поясничного остеохондроза без сопутствующего синдрома нестабильности. http://www.spinesurgery.ru 70 Материал и методы. В 2010 г. в НХО-1 ГКБ № 29 прооперированы 182 пациента задним доступом. В данную часть исследования включены только 105 пациентов с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза. Критерий отбора пациентов для исследования: отсутствие клинических и рентгенологических признаков нестабильности. Клиническое состояние пациентов до и после операции оценивали по разработанной анкете с использованием визуально-аналоговой шкалы боли. Оценивали динамику корешкового болевого синдрома, рефлекторных болевых синдромов, отмечали появление или отсутствие синдрома нестабильности в послеоперационном периоде. Декомпрессивно‑стабилизирующие операции провели 72 больным: со стабилизацией межтеловыми имплантатами «Dynamic Cage» — 51, «Isis» — 9, «VariAn» — 12. Декомпрессию корешков спинно-мозговых нервов междужковым способом без какой‑либо стабилизации выполнили 33 пациентам. Всем больным до и после операции проводили МРТ и рентгенографию поясничного отдела позвоночника с функциональными пробами. До и после операции 22 пациентам производили МРТ поясничного отдела позвоночника с функциональными пробами. Результаты. Отсутствие корешкового компрессионного синдрома отмечено у всех пациентов после задних декомпрессивно‑стабилизирующих операций. У двух из 33 пациентов, прооперированных без стабилизации, корешковый компрессионный синдром уменьшился по интенсивности, но не прошел. На контрольных МРТ выявлена неполноценная декомпрессия. Больным проведены ревизия и адекватная декомпрессия, после этого корешковые боли прошли. Это, по нашему мнению, обусловлено тем, что технология заднего межтелового спондилодеза обязывает к более тщательной и полноценной ревизии содержимого позвоночного канала. В послеоперационном периоде синдром нестабильности отсутствовал у 67 из 72 больных с задней межтеловой стабилизацией. У 5 пациентов, у которых стабилизацию выполняли кейджем «Isis» из peekкерамики, невыраженный синдром нестабильности наблюдали около 3 недель. У одного из этих больных через 1,5 мес. произошла миграция кейджа в позвоночный канал. Была выполнена повторная операция с заменой на «Dynamic Cage». В дальнейшем мы отказались от изолированного (без транспедикулярной фиксаhttp://www.spinesurgery.ru 71 ции) использования кейджей из peek-керамики. Из 33 человек, оперированных без стабилизации, синдром нестабильности в послеоперационном периоде отсутствовал лишь у 11. У 22 пациентов отмечались боли в поясничном отделе при движениях, ходьбе, поворотах. Частично эти проявления купировались при ношении ортопедического пояса. У 17 из 22 больных синдром нестабильности прошел через 1,5—2,5 мес. после операции, у 5 — сохранялся более 5 мес.; 4 из 33 пациентов, оперированных без стабилизации, вновь обратились с корешковыми болями в срок от 3 до 8 мес. На контрольных МРТ выявлены рецидивы грыж дисков. У 1 получен хороший эффект от консервативного лечения, что позволило воздержаться от повторной операции, у 3 выполнена повторная декомпрессия. Рецидивов грыж дисков и клинического рецидива болевого синдрома у больных со стабилизацией в исследуемой группе мы не наблюдали. Заключение. Использование задней межтеловой стабилизации при декомпрессии корешков спинномозговых нервов на поясничном отделе позвоночника позволяет уменьшить количество рецидивов грыж дисков, уменьшить проявления послеоперационной нестабильности в оперированном сегменте, улучшить клинические результаты и ускорить реабилитацию этой многочисленной категории больных. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТАНДАРТНОГО И ИННОВАЦИОННОГО ИМПЛАНТАТОВ ДЛЯ ПЕРЕДНЕГО МЕЖТЕЛОВОГО СПОНДИЛОДЕЗА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ НАГРУЗОЧНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ А. Б. Макаров, К. С. Сергеев Тюменская государственная медицинская академия Введение. Травма грудопоясничного отдела позвоночника занимает ведущее место в структуре патологии позвоночника. Утверждение, что восстановление нормальной анатомии позвоночного столба и спинноhttp://www.spinesurgery.ru 72 мозгового канала невозможно без хирургического вмешательства, в настоящее время не подлежит сомнению. Наиболее патогенетически и биомеханически обоснованным методом оперативного лечения при оскольчатых переломах грудного и поясничного отделов позвоночника является передний межтеловой спондилодез. В настоящее время для его осуществления чаще всего применяют имплантаты из никелида титана, а также устройства из титанового сплава постоянной и изменяемой геометрии. Преимущества и недостатки каждого из указанных имплантатов достаточно изучены. Но не до конца решена проблема замедленного образования костного блока или полного несращения при оперативном лечении переломов грудопоясничного отдела позвоночника. Одним из путей решения данной проблемы является применение в качестве пластического материала для замещения костного дефекта биоактивных материалов на основе фосфатов кальция, близких по своим характеристикам костной ткани человека, в частности гидроксиапатита. На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Тюменской государственной медицинской академии разработан имплантат для переднего межтелового спондилодеза, сочетающий в себе преимущества металлоконструкций из титанового сплава с биоактивными характеристиками гидроксиапатита как материала, обеспечивающего гарантированное формирование костно-металлического блока за более короткое время. Кроме того, предлагаемое устройство обладает свойствами изменяемой геометрии, но в то же время оно технически простое и не имеет отрицательных сторон, присущих стандартным раздвижным имплантатам (положительное решение о выдаче патента на полезную модель по заявке № 2011109989/14 (014559) от 16.03.2011). Цель исследования. Изучение прочностных характеристик макета системы «кость — имплантат» и процессов, происходящих в зоне контакта имплантата с костью при переднем межтеловом спондилодезе при использовании стандартного и инновационного протезов тела позвонка на основании анализа результатов нагрузочного тестирования. Материал и методы. В ходе эксперимента внешней нагрузке подвергали стандартный и модифицированный имплантаты, предназначенные для замещения тела позвонка при операциях переднего спондилодеhttp://www.spinesurgery.ru 73 за. В качестве контрольного образца использовали протез тела позвонка «Атлант» («Медин-Урал», Россия), представляющий собой блок-решетку (mesh). Основной образец — модифицированный протез тела позвонка, представляющий собой блок-решетку, в торцевые отверстия которого установлены вставки грибовидной формы. Дополнительно основной образец покрыт наноструктурированным гидроксиапатитом методом микродугового оксидирования (ООО «Биоимплант», Томск). Контрольный и основной образцы устанавливали между макетами тел позвонков, в качестве которых использовали блоки для биомеханических испытаний фирмы «Sawbones» (Швеция) и закрепляли по принципам переднебоковой фиксации. При установке между макетами тел позвонков контрольного и основного образцов ось симметрии фиксаторов совпадала с осью симметрии макетов тел позвонков. Тестирование проводили на базе лаборатории физики прочности Института физики прочности и материаловедения Сибирского отделения РАН (Томск). Проводили испытания на сжатие на универсальном динамометре «Instron 1185» (США). На полученных кривых нагружения фиксировали моменты ускорения нарастания деформации в исследуемых системах, что соответствовало началу разрушения блоков для биомеханических испытаний, которые были использованы в качестве макетов тел позвонков. Результаты. Сила нагружения, необходимая для начала разрушения макета тела позвонка, статистически достоверно больше (p ≤ 0,05) при использовании инновационного фиксатора для переднего спондилодеза. При визуальном осмотре после испытаний полиуретановых блоков, служащих макетами тел позвонков, зафиксированы дефекты, образовавшиеся в результате вдавления имплантатов в блоки во время нагружения. Глубина дефектов, образовавшихся в макетах тел позвонков при испытании контрольного образца, в целом была больше, чем при испытании основного образца. Заключение. Предложенный модифицированный межтеловой имплантат для переднего спондилодеза статистически достоверно повышает стабильность системы «имплантат — кость», способствует сохранению достигнутой коррекции деформации. Особенность конструкции имплантата должна облегчить процесс его http://www.spinesurgery.ru 74 установки в костном ложе и способствовать улучшению результатов оперативного лечения при оскольчатых переломах нижнегрудных и поясничных позвонков методом переднего спондилодеза. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КОРСЕТОВ ШЕНО В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СКОЛИОЗОВ У ДЕТЕЙ Н. В. Носков, Е. А. Неизвестных, В. Ю. Крохалев Челябинская государственная медицинская академия Введение. Актуальность проблемы ортопедической коррекции и стабилизации деформации при сколиозе обусловлена высокой частотой данной патологии, ее неуклонным ростом, большим процентом инвалидизации больных. Все существующие на сегодняшний день программы корсетотерапии остаются несовершенными, так как они не воздействуют на причину болезни, могут корригировать только некоторые ее механические проявления. Цель исследования. Оценка эффективности применения ортопедических корсетов Шено в комплексном лечении сколиотической болезни у детей через 2—8 лет от начала корсетирования. Материал и методы. Проанализированы отдаленные результаты эффективности лечения сколиоза с 2002 г. с применением корсетов Шено у 108 больных 6—18 лет с прогрессирующей нефиксированной сколиотической деформацией II—III ст. Девочек было 90 (83,3 %), мальчиков — 18 (16,7 %). Отмечена II ст. деформации у 69 (63,9 %) пациентов, III — у 39 (36,1 %); S-образная форма сколиоза — у 84 (77,8 %), С-образная — у 24 (22,2 %). Распределение больных по рентгенологическому типу деформации по King: 1‑й тип — 44; 2‑й — 40; 3‑й — 12; 4‑й — 9; 5‑й — 3. Коррекцию деформации всем детям проводили при помощи жестких ортопедических корсетов Шено, изготавливаемых по индивидуальным слепкам из полимерных материалов. http://www.spinesurgery.ru 75 Показанием для назначения корсета детям с идиопатическим сколиозом являлись деформации позвоночника более 18°. Фиксация корсетом осуществлялась не менее 21—22 ч в сутки. В процессе лечения один раз в 2—3 мес. осуществляли коррекцию деформации при помощи пелотов с учетом клинической и рентгенологической картины. Сроки фиксации корсетами у наблюдаемых больных составили от 2 до 5 лет. В комплекс консервативного лечения обязательно включали режим разгрузки, ЛФК, ортопедические укладки, плавание, массаж, механотерапию, физиотерапевтические процедуры. Результаты. Проведенное клиническое обследование, данные рентгенографии до применения корсета в процессе лечения и через 2—8 лет показали эффективность применения корсета Шено. Реберный горб в среднем уменьшился с 1,5 до 0,5 см. У 36 (33,3 %) больных со II ст. сколиоза (дуга искривления 18—25°) отмечено уменьшение угла деформации в среднем на 10°, у 30 (27,8 %) детей со II—III ст. (дуга искривления больше 25°) — на 6—8°. У 34 (31,5 %) пациентов деформация не прогрессировала, отмечена ее стабилизация, у 8 (7,4 %) отмечено прогрессирование заболевания. Заключение. Детям с прогрессирующим нефиксированным сколиозом II—III ст. показана фиксация ортопедическими корсетами типа Шено. Наиболее эффективно применение корсетов при прогрессирующем сколиозе II ст., когда угол искривления составляет 18—25°, и при рентгенологическом типе деформации по King 1—2°. http://www.spinesurgery.ru 76 РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ ОСАНКИ И СКОЛИОЗОМ В УСЛОВИЯХ УНИВЕРСИТЕТСКОЙ КЛИНИКИ О. Ю. Павлова, С. И. Картокузенко, Р. Р. Гатиатулин Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Введение. Комплекс консервативной реабилитации при нарушениях осанки и сколиозе у детей и подростков в условиях Центра ортопедии, травматологии и реабилитации УК КрасГМУ разработан с помощью метода компьютерной оптической топографии (КОМОТ) туловища. На основании проведенного скринингисследования выделены группы пациентов, распределенные по возрастным категориям и диагнозу. Динамику изменения осанки и прогрессирования сколиоза оценивали методом КОМОТ. Цель исследования. Разработка тактики реабилитационных мероприятий при нарушениях осанки и сколиозах у детей и подростков в амбулаторных условиях. Материал и методы. Объектом исследования послужили дети и подростки, ранее обследованные методом КОМОТ в скрининговом режиме и разделенные на группы здоровья. Реабилитационные мероприятия проводили в условиях Центра ортопедии, травматологии и реабилитации УК КрасГМУ. Средствами реабилитации служили методы ЛФК, в частности механотерапия и лечебная гимнастика, а также физиолечение, массаж, лечебное питание и обучающие занятия в «Школе сколиоза». Большое значение уделялось формированию навыков правильной осанки и ее самоконтролю. Состояние осанки и баланса туловища отслеживали в динамике методом КОМОТ. Результаты. Примером эффективности реабилитационных мероприятий является пациентка Н., 12 лет. До начала реабилитации ей было проведено топографическое обследование. Заключение от 20.05.2010 г.: сколиоз I ст. грудного отдела; кифоз I ст.; 2‑я группа здоровья; ИУ 10,4°. Пациентка в течение трех месяцев регулярно три раза в неделю по часу занималась в зале ЛФК, ежедневно выполняла утреннюю зарядку и комhttp://www.spinesurgery.ru 77 плекс упражнений на формирование навыков правильной осанки в домашних условиях. Вела тренировочный дневник, позволяющий отслеживать динамику адаптации к физическим нагрузкам. Через год проведено повторное обследование методом КОМОТ. Заключение от 08.04.2011 г.: сколиоз I ст. грудного отдела; круглая спина; 2‑я группа здоровья; ИУ 5,9°. Таким образом, наблюдается положительная динамика в развитии сколиотической деформации, основным критерием оценки послужило уменьшение ИУ с 10,4 до 5,9°. Приведенный пример демонстрирует возможность обратного развития сколиотической деформации начальных степеней сколиоза до момента прекращения роста ребенка при условии регулярного выполнения ЛФК, ежедневной выработке навыков правильной осанки, самоконтроля и соблюдении принципов правильного питания. Заключение. В связи с ограниченным количеством мест в школах-интернатах для детей со сколиозом существует острая необходимость организации для них реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях. Центр ортопедии, травматологии и реабилитации университетской клиники КрасГМУ может явиться эффективным дополнением школе-интернату для детей с нарушениями осанки и сколиозом. Это позволит охватить большую часть детей и подростков с нарушениями осанки и сколиозом, тем самым существенно улучшить статистику в структуре заболеваемости по этим нозологиям. http://www.spinesurgery.ru 78 БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У БОЛЬНЫХ С ДЕГЕНЕРАТИВНЫМ СПОНДИЛОЛИСТЕЗОМ L4 ПОЗВОНКА А. В. Пелеганчук, А. В. Крутько Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Цель исследования. Анализ результатов хирургического лечения пациентов с дегенеративным спондилолистезом на основе изучения, выявления и понимания взаимосвязи его биомеханических, клинических и морфологических проявлений. Материал и методы. В исследование включены 59 пациентов (25 мужчин и 34 женщины) 41—70 лет, оперированных по поводу клинически проявляющегося дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка I ст. Пациентам проведены клинико-анамнестическое, неврологическое, рентгенологическое, рентгенконтрастное и биомеханическое исследования, МРТ, МСКТ, выполнены пункционные провокационные пробы. Результаты. Ведущими неврологическими проявлениями у оперированных пациентов были синдромы полирадикулярной компрессии и нейрогенной перемежающейся хромоты, а также местные и отраженные рефлекторные болевые синдромы. В 33 случаях ведущим был выраженный полирадикулярный болевой синдром с неврологическим дефицитом в зоне иннервации компримированных спинно-мозговых корешков. Нейрогенная перемежающаяся хромота — 26 наблюдений. У всех больных с поражением поясничного отдела отмечена латерализация симптомов. Анализ рентгенограмм, миелографий, МСКТ и МРТ выявил, что основным патоморфологическим субстратом компрессионных синдромов являлся дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне спондилолистеза, наличие которого было подтверждено у всех без исключения пациентов. Главной причиной развития стенозирования позвоночного канала являлись грубая гипертрофия и деформация дугоотростчатых суставов и смещение тела L4 позвонка кпереди. У 3 (5,2 %) больных выявлена http://www.spinesurgery.ru 79 грыжа межпозвонкового диска на уровне спондилолистеза. При анализе биомеханических показателей выделили группы пациентов, отличающиеся между собой по величине центрального угла поясничной дуги и угла наклона хорды. В первую группу вошли пациенты, у которых величина центрального угла поясничной дуги сохранялась в физиологических пределах (от 30 до 55°), то есть пациенты с нормолордозом; во вторую — пациенты с гиперлордозом (центральный угол поясничной дуги более 55°). Анализ величины наклона хорды поясничного отдела позвоночника во второй группе выявил более значительный разброс этого показателя: в пределах от +15,9 до -15,1°. Среднее значение — 1,57° ± 10,87°. Таким образом, стала очевидна необходимость выделения двух подгрупп. В подгруппу А вошли пациенты с величиной наклона хорды поясничной дуги в пределах нормы, в подгруппу Б — с избыточным наклоном поясничного отдела позвоночника вперед. В первой группе частота возникновения синдрома полирадикулярной компрессии и синдрома перемежающейся хромоты была практически одинаковой; в подгруппе А второй группы преобладали пациенты с синдромом корешковой компрессии, в подгруппе Б — с синдромом нейрогенной перемежающейся хромоты. При анализе данных МРТ с целью оценки степени дегидратации смежного L3—L4 межпозвонкового диска по Pfirman в первой группе отмечали дегенеративные изменения, характеризующиеся только до III ст. включительно, а в подгруппе Б второй группы в 8 (13,6 %) случаях выявлена дегидратация диска IV ст. Достоверных различий при оценке степени гидратации других поясничных дисков в группах не выявлено. Расшифровку рефлекторных болевых синдромов проводили на основе провокационных пункционных тестов. Рефлекторные болевые синдромы с дугоотростчатых суставов и из фиброзного кольца поясничного диска выявили преимущественно на вышележащем L3—L4 уровне, преобладали они во второй группе. Заключение. Выявлена корреляционная зависимость клинических проявлений дегенеративного спондилолистеза L4 и биомеханических параметров формы и ориентации поясничного отдела позвоночника. Наиболее выраженные клинико-морфологические изменения отмечены на уровне спондилолистеза и в смежных сегментах в группе пациентов с гиперлордозом и избыточным наклоном угла хорды вперед, http://www.spinesurgery.ru 80 что подтверждается данными МРТ, МСКТ и дископункционными провокационными тестами. Разнообразие патоморфологических изменений поясничного отдела позвоночника, выявленных нами при дегенеративном спондилолистезе L4 позвонка, отражается соответствующим нарушением биомеханических параметров формы и ориентации позвоночника в сагиттальной плоскости. ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ ПОЗВОНОЧНИКА У ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ ОСНОВНЫХ ПРОФЕССИЙ УГОЛЬНЫХ РАЗРЕЗОВ КУЗБАССА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УСЛОВИЙ ТРУДА Е. А. Першин Кемеровская государственная медицинская академия Введение. В современных условиях экономики развитие угольного региона Кузбасса предполагает в перспективе добычу 260 млн тонн угля. Подавляющее большинство его планируется добыть на открытых угольных разрезах. При этом перемещение угля с разрезов открытым способом обусловливает использование различных видов техники, в том числе технологических большегрузных автомобилей. Водитель автомобиля — основная профессия, представители которой составляют значительный удельный вес среди других профессий угольных разрезов. Водители испытывают воздействия на позвоночник, обусловленные тяжестью трудового процесса, общей транспортной и локальной вибрацией. Цель исследования. Определение вероятности развития дегенеративных заболеваний позвоночника у работников основных профессий открытых угольных разрезов, занятых в технологическом процессе перемещения угля, в зависимости от условий труда. http://www.spinesurgery.ru 81 Материал и методы. Проведены опрос о субъективных состояниях здоровья 200 водителей технологических автомобилей, перемещающих горную массу в разрезах, и анализ результатов условий труда рабочих мест, выполненные аккредитованной лабораторией Центра экспертизы условий труда «Эксперт» (Кемерово). Всего 245 рабочих мест водителей проанализированы с точки зрения имеющихся условий труда, тяжести трудового процесса, общей транспортной и локальной вибрации. Результаты. Установлено, что водители большегрузных автомобилей до 75 % рабочего времени проводят в фиксированной позе. Эквивалентно-корректированные уровни общей и локальной вибрации превышали предельно допустимый уровень на 6 и 2 дБ соответственно. Условия труда квалифицировались как вредные III ст. Субъективно 82 % водителей технологических автомобилей к концу смены испытывали боли в районе поясничного отдела позвоночника, 74 % — грудного, 16 % — шейного. Заключение. У водителей большегрузных автомобилей открытых угольных разрезов Кузбасса имеется вероятность профессионального развития дегенеративных заболеваний отделов позвоночника, вызванных условиями труда. http://www.spinesurgery.ru 82 ЛАТЕРАЛЬНЫЙ АРТРОГЕННЫЙ ДЕГЕНЕРАТИВНЫЙ СТЕНОЗ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА: МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И ДИАГНОСТИКА В. А. Радченко, А. Г. Скиданов, Е. Л. Семенец Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М. И. Ситенко, Харьков, Украина Главный военный клинический госпиталь Министерства обороны Украины, Киев Введение. Упоминаний о связи латерального стеноза поясничного отдела позвоночного канала с дегенеративными изменениями заднего опорного комплекса в научной литературе достаточно много. Исследования в области этой проблемы затрагивают в основном качественные изменения суставных отростков позвонков. В научной литературе не обнаружено сведений о количественной оценке анатомических изменений дугоотростчатых суставов, которые приводят к латеральному стенозу позвоночного канала. Цель исследования. Усовершенствование диагностики латерального артрогенного стеноза позвоночного канала у пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника на основе изучения особенностей строения позвоночного канала, заднего опорного комплекса и механизмов развития заболевания. Материал и методы. Материалом клинических исследований послужили данные о 110 больных (54 мужчин и 56 женщин) с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника. Все пациенты находились на стационарном лечении в клинике вертебрологии Института патологии позвоночника и суставов им. проф. М. И. Ситенко. Возраст больных — от 19 до 82 лет. Проводили клиническое обследование, рентгенометрию, спиральную КТ нижнепоясничного отдела позвоночника. Дополнительно произведен анализ 92 компьютерных томограмм нижнепоясничного отдела позвоночника, выполнявшихся лицам до 20 лет. http://www.spinesurgery.ru 83 Результаты. Трехлистниковая форма поясничного отдела позвоночного канала определялась у 92,7 % пациентов, что существенно отличается от данных других исследователей, полученных в результате популяционных исследований (14—25 %). С нашей точки зрения, это объясняется тем, что трехлистниковая форма позвоночного канала значительно осложняет течение дегенеративных заболеваний. При ней нервный корешок с трех сторон окружен костными стенками, что исключает возможность маневра содержимого. Малейшие дополнительные факторы компрессии вызывают сдавление нервного корешка. В зависимости от особенностей анатомического строения форма позвоночного канала нижнепоясничного отдела позвоночника на уровне средней зоны канала корешка была разделена на шесть типов. Тип I — округлая форма поясничного отдела позвоночного канала на всем протяжении средней зоны канала корешка. Латеральный артрогенный стеноз при этом типе формы не развивается. Тип II — трехлистниковая форма позвоночного канала только на верхнем уровне средней зоны канала корешка. Этот тип формы позвоночного канала оказался присущим только первому крестцовому позвонку и никогда не сопровождается латеральным артрогенным стенозом. Тип III — трехлистниковая форма только на нижнем уровне. Тип IV — трехлистниковая форма на среднем и нижнем уровнях. Тип V — трехлистниковая форма поясничного отдела позвоночного канала на верхнем и нижнем уровнях средней зоны канала корешка при ее отсутствии на среднем уровне. Тип VI — трехлистниковая форма поясничного отдела позвоночного канала на всем протяжении средней зоны канала нервного корешка. Это наиболее тяжелый в клиническом отношении тип формы. Среди пациентов с латеральным дегенеративным артрогенным стенозом у большинства на уровне латерального стеноза определялся VI тип. Наравне с врожденными особенностями строения поясничного отдела позвоночного канала, в развитии латерального дегенеративного стеноза большое значение имеют особенности строения дугоотростчатых суставов. Особую роль в этом играет ориентация суставных поверхностей суставных отростков. Заключение. Трехлистниковая конфигурация позвоночного канала может определяться на разных уровнях средней зоны канала корешка и в различных комбинациях этих уровней, создавая условия для разhttp://www.spinesurgery.ru 84 вития стеноза этих областей из‑за влияния спондилоартроза. Трехлистниковая форма позвоночного канала определяется на уровне средней зоны канала корешка и достаточно часто встречается в детском возрасте, поэтому эту особенность анатомического строения можно отнести к варианту нормального анатомического строения. Данная форма поясничного отдела позвоночного канала существенно отягощает клиническое течение дегенеративных заболеваний поясничного отдела, являясь основанием для развития неврологических расстройств как при возникновении дополнительных мягкотканных факторах компрессии, так и при сужении костных границ канала корешка вследствие спондилоартроза. Латеральный артрогенный дегенеративный стеноз возникает со стороны верхнего суставного отростка с полуцилиндрической формой суставной поверхности и большим углом наклона к фронтальной плоскости, меньшее значение имеет наклон к горизонтальной плоскости. ИЗМЕНЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПРИ ГРУБЫХ ФОРМАХ СКОЛИОЗА А. С. Ревкович Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. В последние годы увеличивается число больных с тяжелой деформацией позвоночника. Сколиоз — медико‑социальная проблема в связи с инвалидизацией детей и подростков, развитием осложнений со стороны различных органов и систем. Частота поражения внутренних органов при сколиотической болезни достигает 40—50 %. В результате клинических и экспериментальных исследований установлено, что наличие реберно-позвоночного горба и деформации грудной клетки при сколиозе влечет ухудшение функциональной способности межреберных мышц на стороне вогнутости, деформация ребер приводит к ослаблению силы паравертебральных мышц, а также к уменьшению объема грудной клетки. Одновременно страдает функция http://www.spinesurgery.ru 85 диафрагмы и ограничивается подвижность ребер. Следствием этого является неравномерность вентиляции легких, развитие участков эмфиземы и ателектазов, что ухудшает функциональную способность легочной ткани, способствует образованию фиброза и повышению сосудистого сопротивления. Снижение легочной эластичности, анатомическое смещение сердца, перегиб крупных сосудов с дислокацией трахеи и бронхов могут стать причиной повышения давления в системе малого круга кровообращения и, как следствие этого, развития правожелудочковой недостаточности. Тяжелые формы сколиоза приводят к деформации грудной клетки с уменьшением жизненной емкости легких. Цель исследования. Изучение изменений внутренних органов при сколиозе I—IV ст. Материал и методы. Появление диагностической аппаратуры с более высокой разрешающей способностью помогает перейти на качественно новый уровень исследования негативных процессов, происходящих в грудной и брюшной полостях при тяжелых формах сколиотических и других деформаций позвоночника. Под нашим наблюдением находились 110 детей 9—17 лет со сколиозом: I—II ст. — 25 (9 мальчиков и 16 девочек), III—IV ст. — 85 детей (35 мальчиков и 50 девочек). При оценке степени тяжести сколиоза и изменений внутренних органов учитывали данные клинического осмотра, лабораторные данные, рентгенографию, МРТ позвоночника и данные УЗИ. Результаты. У больных со сколиозом III—IV ст. (угол Cobb больше 80°) при выраженных кифосколиотических деформациях позвоночника, особенно если вершина кифоза локализуется в шейно-грудном или верхнегрудном отделе позвоночника, наблюдается грубое деформационное смещение трахеи, что значительно затрудняет интубацию трахеи, нарушаются тонус и перистальтика стенок пищевода. Степень нарушения функциональной способности пищевода находится в прямой зависимости от выраженности сколиоза. С возрастом и прогрессированием деформации дисфункциональные расстройства пищевода нарастают, следовательно, увеличивается частота такого осложнения, как регургитация. У 15 больных отмечены изменения положения и нарушение функции органов пищеварения: дискинезия желчевыводящих путей, патоhttp://www.spinesurgery.ru 86 логия желчного пузыря, гепатомегалия с нарушением функции печени (значительное повышение уровня трансаминаз), хронические гастриты, гастродуодениты, панкреатиты. Патология мочевыделительной системы выявлена у 36 обследованных. Наиболее часто встречались изменения формы, количества, размера, положения почек, расширение чашечно-лоханочной системы, вторичный пиелонефрит. Наибольшие вторичные изменения почек и почечных артерий выявлены при тяжелых формах деформации с локализацией вершины деформации в поясничном и грудопоясничном отделах позвоночника. У детей со сколиозом I—II ст., как правило, нарушений со стороны внутренних органов и систем не наблюдается. Кардиореспираторный синдром выражался в затруднении дыхания, особенно при усиленной физической нагрузке. Заключение. Хирургическое лечение больных с тяжелыми формами сколиоза имеет целью не только косметическое исправление деформации позвоночника, но и является методом лечения, направленным на улучшение функции внутренних органов, дыхательной и сердечно‑сосудистой систем больного. В то же время тяжесть анатомо-функциональных изменений жизненно важных органов и систем является тем фактором, который необходимо учитывать при определении степени хирургической дозволенности и обширности хирургического вмешательства. http://www.spinesurgery.ru 87 КЛИНИКО‑СТАТИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИДИОПАТИЧЕСКИХ СКОЛИОЗОВ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ А. Ю. Сергунин, М. В. Михайловский, В. В. Новиков, А. С. Васюра Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Идиопатический сколиоз является одной из сложнейших проблем в современной ортопедии. По данным разных авторов, частота встречаемости идиопатических сколиозов в популяции составляет ­около 1,5 %. Цель исследования. Анализ основных клинико‑статистических показателей идиопатических сколиозов. Материал и методы. Материалом исследования послужили сведения о 1680 пациентах с идиопатическим сколиозом, находившихся на обследовании и лечении в клинике детской и подростковой вертебрологии Новосибирского НИИТО в 1996—2011 гг. Все анализируемые сведения получены из электронной базы данных. Проанализированы следующие показатели: пол, возраст, степень деформации и ее локализация, прогрессирование, наличие противоискривления и др. Результаты. Зарегистрировано 1680 пациентов с идиопатическим сколиозом, что составило 62,5 % от всех пациентов с деформациями позвоночника. Пациентов женского пола — 1453 (86,49 %), мужского — 227 (13,51 %). Средний возраст пациентов на момент начала лечения 17,4 года. При составлении возрастных групп были получены следующие данные: в группе до 10 лет — 41 (2,4 %) пациент, от 10 до 14 лет — 324 (19,3 %), от 14 до 20 лет — 944 (56,2 %), старше 20 лет — 370 (22,0 %). По степени тяжести деформации пациенты распределены следующим образом: II ст. — 1 (0,1 %), III — 304 (18,1 %), IV — 1375 (81,7 %). По локализации деформации чаще всего встречался правосторонний грудной сколиоз — 1196 (71,2 %) случаев, грудопоясничный левосторонний — 155 (9,2 %), поясничный левосторонний — 107 (6,4 %), грудопоясничный правосторонний — 96 (5,7 %), левосторонний грудной — 62 (3,7 %), нижнегрудной правосторонний — 21 (1,3 %), поясничный http://www.spinesurgery.ru 88 правосторонний — 10 (0,6 %), нижнегрудной левосторонний — 10 (0,6 %), верхнегрудной правосторонний — 7 (0,4 %), верхнегрудной левосторонний — 4 (0,2 %). В общем количестве наблюдений правосторонний сколиоз был у 1332 (79,3 %) пациентов, левосторонний — у 338 (20,1 %). Прогрессирующее течение деформации было у 1461 (87,0 %) пациента, непрогрессирующее — у 189 (11,3 %), злокачественно прогрессирующее — у 7 (0,4 %). В зависимости от величины кифоза пациенты были разделены на три группы: с кифосколиозом, величина кифоза превышала 40° — 445 (26,5 %), с лордосколиозом, величина кифоза менее 20° — 238 (14,2 %), со сколиозом, величина кифоза в пределах 20—40° — 994 (59,2 %). Распределение по группам в зависимости от величины сколиотической деформации: от 20 до 30° по Cobb — 9 (0,5 %) пациентов, 30—50° — 334 (19,9 %), 50—75° — 634 (37,8 %), 75—100° — 389 (23,2 %), 100—125° — 172 (10,2 %), свыше 125° — 75 (4,5 %). При наличии основной дуги противоискривление выявлено у 1281 (75,6 %) пациента. При этом верхнегрудное противоискривление было у 183 (10,9 %) пациентов, грудное — у 273 (16,2 %), грудопоясничное — у 40 (2,4 %), поясничное — у 775 (46,2 %). Два противоискривления зафиксировано в 97 (5,8 %) случаях. У 828 (49,3 %) пациентов деформации были мобильными, у 771 (45,9 %) — ригидными. Критериями мобильности деформации являлось уменьшение основной дуги не менее чем на 35—40 % при наклоне в сторону выпуклости основной дуги в положении лежа. Заключение. Проведенное исследование позволило получить подробные клинико‑статистические показатели идиопатических сколиозов, основанные на большом количестве наблюдений. http://www.spinesurgery.ru 89 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИФОЗОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕГМЕНТАРНОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ ШЕЙЕРМАННА А. Н. Сорокин, В. В. Новиков, А. С. Васюра, Д. Н. Долотин Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Болезнь Шейерманна — наиболее частая причина возникновения кифотической деформации позвоночника в подростковом возрасте. Частота встречаемости болезни Шейерманна, по данным разных авторов, варьирует от 0,4 до 10,0 %. В Новосибирском НИИТО с 1996 г. для лечения этой патологии успешно используется сегментарный инструментарий III поколения. Цель исследования. Оценка результатов хирургического лечения кифозов при болезни Шейерманна. Материал и методы. В 1996—2010 гг. с применением инструментария CD «Horizon» и инструментария «НИТЕК» прооперированы 68 пациентов с кифозом Шейерманна (51 мужского пола, 17 — женского). Средний возраст больных 19,1 года (от 13 до 32 лет). Сроки послеоперационного наблюдения варьировали от 6 мес. до 6 лет. Средняя величина кифоза в положении стоя — 79° ± 11,5° (от 52 до 112°). Для формирования каудального захвата инструментария в 14,7 % случаев (n = 10) применяли транспедикулярные винты. Показанием к оперативному лечению была кифотическая деформация свыше 60° с болевым синдромом в области грудного или поясничного отдела позвоночника. Выделено две группы операций в зависимости от объема: I — только задний этап со скелетным вытяжением, II — передний и задний этапы. Объем вмешательства в каждом случае определяли по величине деформации, степени мобильности позвоночника, возрасту больного и наличию сопутствующей патологии. Средняя кровопотеря в I группе — 946,9 ± 291,9 мл, во II — 995,7 ± 412,9 мл; средняя продолжительность операции в I группе — 208,7 ± 82,5 мин, во II — 257,4 ± 73,2 мин. http://www.spinesurgery.ru 90 Результаты. В результате хирургической коррекции с использованием современного сегментарного инструментария произошло уменьшение кифоза в I группе в среднем с 76,2° ± 11,3° до 42,4° ± 10,4° (на 34,4° ± 9,5°), что соответствовало коррекции деформации на 43,0 %; во II — с 80,1° ± 11,5° до 40,5° ± 11,7° (на 39,5° ± 12,2°), что соответствовало коррекции деформации на 62,0 %. Потеря коррекции в I группе составила в среднем 7,9° ± 4,4°, во II — 2,9° ± 5,8°. Лордоз поясничного отдела позвоночника в I группе уменьшился с 79,8° ± 16,5° до 52,7° ± 15,6°, во II — с 83,6° ± 13,7° до 52,5° ± 16,7°. У пациентов с транспедикулярной фиксацией нижним инструментированным позвонком был L1 (n = 1) — 10,0 %, L2 (n = 4) — 40,0 %, L3 (n = 5) — 50,0 %; при ламинарной фиксации L1 (n = 1) — 1,8 %, L2 (n = 12) — 20,7 %, L3 (n = 25) — 43,1 %, L4 (n = 20) — 34,5 %. Таким образом, у пациентов с транспедикулярной фиксацией в среднем протяженность металлоконструкции была меньше на один сегмент. Наблюдали 6 осложнений, 4 из которых связаны с несостоятельностью каудального захвата, 2 — краниального. Во всех случаях проводили реоперацию — перемонтаж металлоконструкции. Неврологических осложнений отмечено не было. Все пациенты были подняты на ноги в течение первой недели после операции и в среднем через 10—12 дней выписаны домой без внешней иммобилизации. Заключение. Двухэтапное хирургическое лечение, включающее скелетное вытяжение за кости свода черепа и надлодыжечные области, дискэктомию и межтеловой спондилодез аутокостью на вершине, коррекцию деформации позвоночника сегментарным инструментарием, является наиболее эффективным методом лечения тяжелых прогрессирующих кифозов на фоне болезни Шейерманна. Удается нормализовать сагиттальный контур как грудного, так и поясничного отделов позвоночника. В случае достаточной мобильности позвоночника, сравнительно небольшой величины кифотической деформации (не более 70—75°) или, если наличие сопутствующей патологии не позволяет выполнить передний этап, можно ограничиться только задним этапом коррекции, тем самым уменьшив кровопотерю и длительность операции, однако потеря коррекции при данном методе значительно больше. Можно рекомендовать подобную тактику оперативного лечения у большинства пациентов с грубыми кифотическими деформациями позвоночника на фоне болезни Шейерманна. http://www.spinesurgery.ru 91 ОСОБЕННОСТИ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ РЕГУЛЯЦИИ РОСТА БОЛЬНЫХ ИДИОПАТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ III—IV СТЕПЕНИ Е. Л. Строкова, Е. И. Щелкунова Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Идиопатический сколиоз — это классическая ортопедическая проблема. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные сколиозу, этиологический фактор этого заболевания до сих пор не определен. В последние годы все больше исследователей признают генетическую зависимость идиопатического сколиоза. По данным А. М. Зайдман и Т. И. Аксенович, идиопатический сколиоз — генетически зависимая деформация позвоночника, зависящая от мутации в майор-гене, наследуемая по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью генотипов, зависящей от пола и возраста. В связи с этим перспективным представляется исследование экспрессии генов‑кандидатов, участвующих в процессе регуляции роста и развития позвоночника в хондробластах пластинок роста тел позвонков больных идиопатическим сколиозом — носителей майор-гена. Цель исследования. Анализ нарушений генетической регуляции процессов роста при идиопатическом сколиозе III—IV ст. Материал и методы. Пластинки роста тел позвонков на высоте деформации, ниже и выше, получены в клинике детской ортопедии Новосибирского НИИТО от 22 детей в возрасте 9—15 лет, больных идиопатическим сколиозом III—IV ст. (операционный материал). Экспрессию генов определяли в хондроцитах выпуклой и вогнутой сторон деформации. Гиалиновый хрящ пластинок роста отмывали в физиологическом растворе, измельчали и помещали в раствор 1,5 % коллагеназы и инкубировали в СО2 инкубаторе при температуре 37 °С в течение 22—24 ч. Полученную суспензию клеток пропускали через нейлоновый фильтр и осаждали клетки центрифугированием. Из осажденных клеток выделяли РНК тризольным методом. Выделенную РНК обрабаhttp://www.spinesurgery.ru 92 тывали RNAse-free DNAse (Fermentas). Получали кДНК в реакции обратной транскрипции с использованием фермента M-MLV Reverse Transcriptase («Promega», США) в присутствии Oligo (dT) 15 праймера («БИОССЕТ», Россия). Для постановки ПЦР были подобраны системы праймеров для 11 генов‑кандидатов. На каждую систему праймеров была поставлена ПЦР с 24 образцами кДНК (12 больных). Продукты реакции анализировали электрофорезом в 1,5 % агарозном геле в буфере ТАЕ. Для постановки количественной ПЦР были подобраны системы праймеров для 10 генов‑кандидатов. На каждую систему праймеров была поставлена реакция realtime SYBR Green I PCR с 20 образцами кДНК от 10 больных идиопатическим сколиозом. Для вычисления относительного количества каждого целевого гена все гены нормировали по гену Gapdh. Результаты. Метод ПЦР показал, что в хондроцитах пластинок роста тел позвонков больных идиопатическим сколиозом экспрессировались следующие гены: линк белок (HAPLN1), коллагены I, II типов (COL1A1, COL2A1), транскрипционный фактор Sox9, гены основных протеогликанов провизорного хряща: аггрекан (Acan), люмикан (Lum), версикан (Vcan). В то же время во всех 24 исследуемых образцах была снижена экспрессия гена рецептора гормона роста (GHR) и генов Pax1, Pax9, функционирующих в раннем эмбриогенезе. Особого внимания заслуживает экспрессия гена IHH — регулятора пролиферации и гипертрофии хондроцитов, экспрессировался лишь в 33 % исследуемых образцов. Несмотря на существующие морфологические различия между выпуклой и вогнутой сторонами деформации, во всех рассматриваемых образцах не выявлено различий в экспрессии генов. Следующим этапом явилось исследование генов‑кандидатов методом real-time SYBR Green I PCR. На 20 образцах кДНК больных идиопатическим сколиозом показано, что уровень экспрессии генов Acan, Vcan, Pax9, Sox9, Lum и GHR достоверно не различается. Выявлен высокий уровень экспрессии гена рецептора инсулин подобного фактора роста (IGFR) и гена коллагена I типа (COL1A1), при этом экспрессия гена COL1A1 с выпуклой стороны деформации достоверно выше, чем с вогнутой. Уровень экспрессии гена рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) достоверно ниже уровня экспрессии остальных генов, http://www.spinesurgery.ru 93 самое максимальное количество копий специфической ДНК-мишени (рассматриваемый ген) в исследуемых образцах хрящевой ткани пластинок роста у гена Pax1. Заключение. Исследование генов‑кандидатов методами количественной и качественной ПЦР показало следующее: 1) нарушение экспрессии гена IHH, регулирующего процессы пролиферации и дифференцировки хондроцитов пластинок роста тел позвонков; 2) остаются не ясными экспрессия гена коллагена I типа, не характерная для сформированного презумптивного хряща пластинки роста, и экспрессия гена Pax1, функционирующего на ранних стадиях хондрогенеза. Представленные результаты экспрессии генов в пластинках роста тел позвонков больных идиопатическим сколиозом являются предварительными. Исследование продолжается. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КОМПРЕССИОННЫХ СИНДРОМОВ СТЕНОЗА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА М. К. Турсунов, К. Т. Худойбердиев, А. Г. Каримов Андижанский государственный медицинский институт, Узбекистан Введение. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника вызывают реактивную гипертрофию связочного комплекса позвоночника, разрастание экзостозов задней поверхности тел позвонков, выпадение межпозвонковых дисков. Все это приводит к развитию дегенеративного стеноза позвоночного канала, который часто становится источником постоянной травматизации спинного мозга и его корешков, что вызывает развитие компрессионных неврологических симптомов и синдромов. http://www.spinesurgery.ru 94 Цель исследования. Анализ особенностей клинических проявлений дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела. Материал и методы. Обследованы 57 больных (37 мужчин и 20 женщин) 23—71 года со стенозом позвоночного канала шейного отдела. В соответствии с современным взглядом на данную проблему мы выделили комбинированный стеноз, когда на имеющийся конституциональный стеноз накладываются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, сужающие резервное пространство позвоночного канала (39 больных), и приобретенный стеноз, возникающий в связи с дегенеративными процессами (18 больных). Результаты. Клиническая картина компрессионно-корешкового синдрома шейной локализации отмечена у 34 (59,6 %) больных. С компрессией корешка были связаны определенные двигательные и чувствительные нарушения. Синдром компрессии передней части корешка характеризовался периферическим парезом и субатрофией мышц. При компрессии задней части корешка наблюдали интенсивные боли в соответствующем дерматоме и расстройства всех видов поверхностной чувствительности. Радикулопатия при комбинированном стенозе встретилась у 12 (66,6 %) больных, при приобретенном — у 22 (56,4 %). Клинические проявления радикуломиелопатии включали в себя синдром недостаточности функции спинного мозга, проявившийся спастическим парезом в конечностях у 51 больного. Заключение. Клинические проявления стеноза позвоночного канала характеризуются полиморфизмом неврологических синдромов, требующих тщательного изучения их клинической симптоматики. http://www.spinesurgery.ru 95 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ C ПОЯСНИЧНЫМ СПИНАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ И. Ф. Федотова1, А. А. Левшин2, А. П. Шманько2 1 Институт патологии позвоночника и суставов им. М. И. Ситенко, Харьков 2 Ужгородский национальный университет, Украина Введение. Методы лечения поясничного спинального стеноза (ПСС) в последнее десятилетие претерпели значительные изменения: предложено множество конструкций для устранения патологического субстрата в позвоночнике, появились новые направления в консервативной терапии, поэтому оценка эффективности лечения представляет особую ценность. Цель исследования. Анализ результатов лечения пациентов с ПСС. Материал и методы. Изучены результаты лечения 256 пациентов с ПСС, которые находились на стационарном лечении в ИППС им. проф. М. И. Ситенко. Группу I составили 142 больных с объективными неврологическими нарушениями: 86 прооперированы, 56 лечились консервативно. Группу II составили 114 больных, у которых отсутствовала объективная неврологическая симптоматика: 67 лечились консервативно, 47 прооперированы. Ближайшие результаты лечения оценивали в сроки от двух недель до трех месяцев, отдаленные — от шести месяцев до двух лет. Всем больным проводилось комплексное клиническое обследование с применением ВАШ, Z-шкалы, шкал Освестри, ASIA, ADL, JOA. Хирургическое лечение представлено декомпрессивно‑стабилизирующими операциями, консервативно больные получали симптоматическую терапию. Результаты. Максимальный регресс боли отмечался у больных обеих групп в ближайшем послеоперационном периоде. В период от двух недель до двух лет после оперативного лечения регресс болевого синдрома шел меньшими темпами. Наименьший эффект после консервативной терапии был достигнут у больных с центральным стенозом. В отдаленном послеоперационном периоде отмечено наибольшее число хороших http://www.spinesurgery.ru 96 результатов (59,79 %) в отношении динамики двигательного дефицита. Неудовлетворительный результат отмечался чаще через две недели, через три и шесть месяцев после операции (58,76, 54,64 и 53,61 % случаев соответственно). У пациентов, получавших консервативную терапию, максимальное число хороших результатов отмечалось через шесть месяцев от начала наблюдения (45,00 % больных) и не изменилось ко второму году наблюдения. Усредненное количество баллов чувствительного раздела шкалы ASIA в раннем и отдаленном периодах наблюдения у больных группы I показало отсутствие значительной динамики чувствительных нарушений с течением времени вне зависимости от предпринятого типа лечения. Анализ Z-шкалы у больных после операции показал наиболее существенное их уменьшение через два года после операции, тогда как у больных, прошедших консервативную терапию, максимальное уменьшение числа баллов достигнуто через шесть месяцев после начала консервативной терапии и далее не претерпело существенной динамики. У пациентов группы I после хирургического лечения данные, полученные по шкале JOA, свидетельствовали в пользу увеличения числа хороших результатов ко второму году наблюдения. Неудовлетворительный результат наблюдался чаще в первые две недели наблюдения. Больные группы II показали большее число хороших результатов через три месяца наблюдения; удовлетворительные результаты чаще встречались через два года, неудовлетворительные — через две недели после операции. Иные результаты оказались в группе больных с консервативной терапией: чаще отличные и хорошие результаты отмечались после трех месяцев наблюдения. Удовлетворительные результаты чаще отмечались спустя две недели после начала терапии. Согласно шкале ADL, 81,44 и 79,31 % больных групп I и II соответственно имели неудовлетворительные результаты после операции к концу второй недели. К концу второго года после операции доля хороших результатов существенно превалировала. Средний прирост по шкале Бартела у пациентов группы больных после оперативного лечения составил 2,40 балла, у пациентов группы с консервативной терапией значительно меньше — 1,53 балла. По шкале Освестри, хирургическое лечение имеет определенные преимущества у больных с ПСС, но разница эффективности по сравнению с консервативным лечением невелика. Анализ результаhttp://www.spinesurgery.ru 97 тов хирургического лечения показал достоверную (р < 0,05) отрицательную корреляционную связь между возрастными показателями (р = 0,48), варикозным расширением вен нижних конечностей (р = 0,64) и результатами хирургического лечения. У пациентов старше 71 года при наличии варикозного расширения вен нижних конечностей результаты раннего периода наблюдения оказались хуже, чем у больных более молодых возрастных групп без варикозного расширения вен. Степень морфологических изменений не отражалась на исходе операции. Заключение. Лечение пациентов с ПСС должно быть строго индивидуальным и максимально полно учитывать особенности неврологической симптоматики, характер структурных изменений составляющих позвоночного канала, сопутствующую патологию. КАЧЕСТВО КОСТНОЙ ТКАНИ КАК ФАКТОР РИСКА КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ У ДЕТЕЙ Ю. В. Храпова, О. Н. Леонова, П. М. Ларионов, В. С. Холодкин, О. М. Рожнова Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Ювенильный остеопороз является одной из причин компрессионных переломов тел позвонков у детей. Переломы позвоночника у детей являются серьезными и прогностически неблагоприятными повреждениями опорно-двигательного аппарата. Цель исследования. Анализ показателей минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у детей с компрессионными переломами тел позвонков. Материал и методы. Методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на остеоденситометре «HOLOGIC» (США) обследованы 166 детей и подростков разного пола в возрасте от 6 до 16 лет, имеhttp://www.spinesurgery.ru 98 ющих компрессионный перелом тел одного-двух и более позвонков, которым, кроме денситометрии, были проведены стандартная рентгенография позвоночника и КТ. Результаты остеоденситометрии оценивали по Z-критерию. Результаты. Изучение обстоятельств получения травмы показало, что 53,1 % детей получили ее при падении на спину с высоты собственного роста; 18,2 % — при катании с горок, падении с деревьев или качелей; 18,4 % — при падении на ягодицы; 10,3 % — затруднились описать обстоятельства травмы. Травматическая компрессия тел позвонков чаще встречалась в среднегрудном отделе (Th4—Th8) — 48,6 % и нижнегрудном (Th9—Th12) — 32,1 %; менее частая локализация — в верхнегрудном (Th1—Th3) и в грудопоясничном — 9,1 и 8,9 % соответственно. Другие локализации (шейный и поясничный отделы) компрессионных переломов у детей были единичные — 1,3 %. Снижение МПКТ по Z-критерию меньше или равно -2,0 SD и более по всем регионам скелета регистрируется в 43,9 % случаев (73 человека), причем у юношей изменения МПКТ встречаются чаще, чем у девушек, в 1,8 раза (28,3 и 15,7 % соответственно). По результатам нашего исследования установлено превалирование в структуре детей с компрессионными переломами тел позвонков пациентов 6—9 лет (50,6 %), несколько меньше пациентов 10—12 лет и 13—14 лет (27,7 и 21,7 % соответственно). Независимо от величины дефицита МПКТ компрессионные переломы позвонков наиболее часто возникают в среднегрудном и нижнегрудном отделах (80,7 % случаев). Высокая частота обнаружения компрессионных переломов позвонков на фоне нормальной (24,7 %) или на фоне системной (44,0 %) остеопении свидетельствует о том, что дефицит массы кости (минерализация) не является единственной причиной снижения прочности костной ткани при остеопорозе в детском возрасте, а риск переломов зависит от качественных и структурных нарушений костной ткани в процессе ее ремоделирования. При сравнении частоты возникновения компрессионных переломов тел позвонков установлено, что переломы на фоне нормальных значений МПКТ в 2,7 раза чаще возникают у девочек, чем у мальчиков (18,0 против 6,6 % соответственно). С увеличением возраста постепенно возрастает количество детей с компрессионными переломами тел позвонков на фоне http://www.spinesurgery.ru 99 системной остеопении разной степени и остеопороза. В детском возрасте имеется изменение протеогликанов внеклеточного матрикса костной ткани, что сопровождается не только уменьшением их количества, но и изменением их качественного состава. По нашему мнению, изменение протеогликанов в костной ткани в разные возрастные периоды имеет прямое отношение к развитию остеопении в детском, подростковом и юношеском возрасте. Это связано с тем, что, благодаря снижению синтетической активности остеобластов, происходит снижение количества протеогликанов, содержащих хондроитинсульфат АС. Поскольку гликозаминогликаны в силу особенности своей химической структуры обладают определенными свойствами растяжимости и упругости, они вносят ощутимый вклад в прочностные свойства кости — сопротивление растяжению‑сжатию. В таких условиях формируется пространственная структура органического матрикса кости, способная активно адсорбировать минеральные вещества и формировать кальцифицированную кость. В связи с тем что формирование костных трабекул идет за счет нарастания объема коллагеновых волокон и пучков, образование которых обеспечивается относительно небольшими по размеру протеогликанами (фибромодулином, декорином, бигликаном), содержащими цепи высокосульфатированных гликозаминогликанов, таких, как дерматансульфат и кератансульфат, даже минимальные структурные изменения состава протеогликанов костной ткани препятствуют образованию нормальных молекул гидроксиаппатита кальция. Заключение. В критические периоды роста у детей минеральная плотность скелета в большей степени отражает костную массу и размер кости, чем ее качество. Отсутствие тесной корреляционной связи между наличием компрессионных переломов тел позвонков и снижением МПКТ у детей и подростков обусловлено не нарушением минерализации костной ткани, а нарушением формирования органического матрикса костной ткани, что в итоге сопровождается недостаточным накоплением костной плотности и низким пиком костной массы к соответствующему возрасту. http://www.spinesurgery.ru 100 СОЧЕТАНИЕ ДЕРЕЦЕПЦИИ ДИСКОВ И ДЕНЕРВАЦИИ ДУГООТРОСТЧАТЫХ СУСТАВОВ В ЛЕЧЕНИИ РЕФЛЕКТОрНЫХ СИНДРОМОВ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Е. В. Череватенко, А. А. Луцик, Г. Ю. Бондаренко Новокузнецкий ГИУВ ГКБ № 29 — МСЧ ОАО «ЗСМК», Новокузнецк Введение. Остеохондроз позвоночника, поражающий людей наиболее активной социальной группы, составляет от 20 до 80 % случаев временной нетрудоспособности. В структуре дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника ведущее значение принадлежит остеохондрозу и спондилоартрозу. В каждом конкретном случае возможно сочетание синдромов перечисленных заболеваний, то есть наличие своеобразного очага дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника. Некоторым пациентам с клиническими проявлениями шейного остеохондроза не помогают консервативное лечение и дерецепция дисков, тогда приходится диагностировать и лечить спондилоартроз. Материал и методы. В Новокузнецкой нейрохирургической клинике в 2010 г. пролечено 125 пациентов с комплексом рефлекторных синдромов шейного остеохондроза. Диагностировали местные болевые синдромы: цервикальгический синдром — у 110 (88,0 %) человек, синдром шейного прострела — у 22 (17,6 %); рефлекторные отраженные синдромы: межлопаточный болевой — у 98 (78,4 %), кардиальгический — у 29 (23,2 %), отраженных брахиальгий — у 32 (25,6 %), отраженных цефальгий — у 68 (54,4 %); рефлекторные миодистонические синдромы: скаленус‑синдром — у 25 (20,0 %), синдром малой грудной мышцы — у 18 (14,4 %), нижней косой мышцы головы — у 12 (9,6 %); рефлекторные дистрофические синдромы: плечелопаточный болевой — у 72 (57,6 %), лопаточно-реберный — у 21 (16,8 %), множественного нейроостеофиброза — у 115 (92,0 %); рефлекторные ангиопатические синдромы: рефлекторный ангиопатический синдром позвоночных артеhttp://www.spinesurgery.ru 101 рий — у 85 (68,0 %), рефлекторный ангиопатический брахиальгический (Рейно, ночных парестезий рук) — у 9 (7,2 %), синдром «плечо — кисть» — у 7 (5,6 %); дискогенные патобиомеханические синдромы позвоночника или верхнего плечевого пояса: функциональные блоки, регионарный постуральный дисбаланс мышц. Всего диагностировано 17 синдромов. В среднем 3,9 синдрома на человека. При клиническом обследовании у данных пациентов не были выявлены компрессионные синдромы шейного остеохондроза и спондилоартроза. Кроме тщательного клинико-неврологического исследования, всем больным проведены рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными снимками, МРТ и нейрофизиологические методы диагностики. У всех выявлено дегенеративное поражение нескольких позвоночно-двигательных сегментов. Протрузии дисков с костно-хрящевыми разрастаниями, не вызывающие компрессионных синдромов, выявлены у 60 (48,0 %) пациентов. Из-за недостаточной эффективности консервативной терапии или кратковременности эффекта всем больным выполнена дерецепция шейных дисков, которая решала как диагностическую задачу (выявление связи синдрома с конкретным диском), так и позволяла ликвидировать данный синдром пропитыванием диска и прилежащих структур спиртоновокаиновым раствором. У 42 (33,6 %) пациентов с неудовлетворительным клиническим эффектом от дерецепции шейных дисков через 3—7 дней после дерецепции выполнена денервация дугоотростчатых суставов спиртоновокаиновым раствором. Результаты. Отличные и хорошие клинические результаты после дерецепции шейных дисков получены у 83 (66,4 %) больных. У 42 (33,6 %) интенсивность клинических проявлений уменьшилась незначительно. С учетом спондилоартроза дугоотростчатых суставов, выявленного лучевыми методами исследования, проведена денервация дугоотростчатых суставов. У всех 42 больных воспроизведены характерные для них рефлекторные синдромы. В период 3—6 мес. с возобновлением клинических проявлений обратились в клинику 17 (20,4 %) пациентов с первоначально отличными и хорошими результатами. Им проведена денервация дугоотростчатых суставов. Пациенты выписаны с улучшением. У 59 (47,2 %) из 125 больных рефлекторные http://www.spinesurgery.ru 102 синдромы сформировались в результате патологической импульсации не только из шейных дисков и прилежащих к ним структур, но и из дугоотростчатых суставов. Заключение. Сочетание дерецепции шейных дисков с денервацией дугоотростчатых суставов позволяет расшифровать и ликвидировать рефлекторные синдромы как остеохондроза, так и спондилоартроза шейного отдела позвоночника. МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ДЕКОМПРЕССИВНО‑СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ТРАВМЕ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА А. К. Чертков, К. А. Бердюгин, Д. И. Штадлер, Д. А. Гусев Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург Введение. На долю повреждений позвоночника приходится 2—5 % от всех видов повреждений и 5—20 % от всех травм скелета. За последние 70 лет количество позвоночно‑спинномозговой травмы (ПСМТ) возросло в 200 раз. В структуре повреждений позвоночника и спинного мозга сочетанная травма встречается в 13—63 случаев. Цель исследования. Анализ результатов лечения пострадавших с сочетанной и изолированной ПСМТ. Материал и методы. Золотым стандартом в лечении ПСМТ подавляющее большинство нейрохирургов, травматологов считают раннюю декомпрессию структур позвоночного канала и стабилизацию поврежденных позвоночно-двигательных сегментов. Существует ряд проблем, препятствующих скорейшему выполнению декомрессивно‑стабилизирующих вмешательств: шоковое состояние пострадавших (56—83 %), стертость клинической картины при тяжелых сопутствующих повреждениях, высокая травматичность традиционных http://www.spinesurgery.ru 103 открытых операций, которые сопровождаются кровопотерей и повреждением дорсального мышечно‑связочного комплекса. Отсрочка декомпрессивно‑стабилизирующих вмешательств влечет за собой появление или нарастание вторичных повреждений спинного мозга, затруднение ухода за пациентом и, как следствие, развитие ряда осложнений во втором-третьем периодах травматической болезни. Исходя из вышеизложенных позиций, вытекает необходимость разработки и внедрения малоинвазивных декомпрессивно‑стабилизирующих вмешательств, преимуществом которых являются малотравматичность, возможность применения данной технологии в максимально короткие сроки после травмы. Результаты. В нашей клинике разработаны и применены методики малоинвазивной декомпрессии позвоночного канала при ПСМТ с использованием авторского инструментария, кольцевого ранорасширителя и интраоперационного видеоэндоскопического контроля с последующей транскутанной транспедикулярной фиксацией поврежденных позвоночно-двигательных сегментов. Данная методика применена у 7 пострадавших с сочетанной и изолированной ПСМТ. Оперативное вмешательство у данных пациентов выполнено в первые сутки от момента поступления в стационар. Это позволило сократить реанимационный этап лечения пациентов, уменьшить вторичные повреждения спинного мозга, что способствовало более раннему регрессу проводниковых расстройств и снизило количество гнойно‑септических осложнений во второмтретьем периодах травматической болезни. Заключение. Применение представленной технологии улучшает результаты лечения ПСМТ: уменьшает вторичные повреждения спинного мозга, способствует раннему регрессу проводниковых расстройств, ранней реабилитации пострадавших, сокращает время пребывания пациента в стационаре. http://www.spinesurgery.ru 104 ПРИМЕНЕНИЕ ВЕНТРАЛЬНЫХ И ДОРСАЛЬНЫХ ДИНАМИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОХОНДРОЗА А. К. Чертков, А. Е. Бетц Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург Введение. Актуальность фиксации сегментов с применением динамических фиксаторов позвоночника представляет собой концептуально новый подход к решению проблемы хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Цель исследования. Обобщение накопленного опыта применения динамических вентральных протезов межпозвонковых дисков и динамических транспедикулярных конструкций и оценка эффективности хирургического лечения остеохондроза с использованием данных методик. Материал и методы. Анализ результатов хирургического лечения остеохондроза проводили в двух группах. Группу А составили 30 пациентов (18 мужчин и 12 женщин) с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника и нестабильностью в позвоночно-двигательных сегментах в сочетании с дискорадикулярными конфликтами (22 пациента). Всем пациентам данной группы установлены динамические эндопротезы межпозвонковых дисков. Средний возраст оперированных пациентов 37,4 ± 3,8 года. Группу Б составили 40 пациентов (30 мужчин и 10 женщин), которым произведена динамическая фиксация поясничного отдела позвоночника инструментарием «Dynesys». Средний возраст больных 38,9 ± 4,5 года. Изучение результатов лечения производили в сроки от 2 до 8 лет после операции. Обследование пациентов включало оценку клинико-неврологического статуса, рентгенографию позвоночника (в том числе функциональную), МРТ, ЭНМГ, денситометрию. Результаты. Вертебральный и корешковый болевые синдромы устранены в 97 и 93 % анализируемых случаев. Остаточный вертебральный болевой синдром, наблюдавшийся у пациентов группы Б, мы связываhttp://www.spinesurgery.ru 105 ем с техническими погрешностями во время монтажа динамической системы — излишнее натяжение корда между педикулярными винтами. Применение функциональных эндопротезов позволило в два раза увеличить амплитуду флексионно-экстензионных движений в сегментах в сагиттальной плоскости и сохранить физиологический объем движений в позвоночно-двигательном сегменте в течение двух лет (амплитуда флексионноэкстензионных движений до операции в среднем 4,10° ± 0,27°, через два года после операции — 9,80° ± 0,35°). В двух случаях у пациентов в раннем послеоперационном периоде развился иммунологический конфликт, который проявлялся классической реакцией отторжения имплантата; в четырех случаях через 3—4 мес. после имплантации протезов при контрольной рентгенографии выявлена ранняя миграция эндопротезов в тела ниже- и вышележащих позвонков (пациентам не проведено рентгеноденситометрическое исследование — по данным экспериментального исследования максимально допустимое снижение минеральной плотности костной ткани до 20 %). В двух случаях встретились с поздней миграцией эндопротеза на фоне сформированного блока в связи с активизацией пациентов на 1—2‑е сут после операции. Среди осложнений динамической транспедикулярной фиксации два случая перелома поперечного отростка при формировании канала для педикулярного винта, один — латеральной мальпозиции винта. В одном случае зарегистрирована медиальная мальпозиция L5 педикулярного винта с компрессией манжетки корешка. Заключение. Анализируя опыт применения динамических конструкций, мы пришли к следующим выводам: 1) соблюдение лечебных и диагностических алгоритмов, техники имплантации фиксаторов позволит предотвратить развитие осложнений и улучшить результаты хирургического лечения; 2) для предупреждения иммунологического конфликта всем пациентам перед операцией необходимо проводить накожную пробу с материалами, предполагаемые к имплантации (с титаном и хируленом); 3) при снижении минеральной плотности костной ткани более 20 % следует воздержаться от имплантации металлофиксаторов, применять костные аутотрансплантаты; http://www.spinesurgery.ru 106 4) во время монтажа динамической транспедикулярной конструкции нельзя допускать излишнего натяжения корда, что позволит предотвратить вертебральный болевой синдром в послеоперационном периоде. ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОХОНДРОЗОМ С ПОСТНУКЛЕОТОМНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ ЛЮМБАЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ А. К. Чертков, А. Е. Бетц, К. А. Чертков Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург Введение. Неудовлетворительные результаты оперативных вмешательств у пациентов с грыжами дисков поясничных сегментов достигают 10—40 %. Частота повторных операций после первичной герниэктомии составляет 5—22 %. В связи с этим оптимизация тактики хирургического лечения пациентов с дискорадикулярными конфликтами с решением вопроса о способе, доступе и объеме оперативного вмешательства является актуальной проблемой современной хирургической вертебрологии. Цель исследования. Анализ причин неудовлетворительных результатов после выполнения декомпрессивных операций при дискорадикулярных конфликтах и оптимизация тактики хирургического лечения у пациентов с синдромом неудачно оперированного позвоночника. Материал и методы. Все 34 пациента ранее оперированы по поводу межпозвонковых грыж с дискорадикулярными конфликтами люмбальных сегментов с выполнением классических задних доступов, герниэктомии, кюретажа диска без стабилизации оперируемого сегмента. Показанием для повторной операции служил болевой вертебральный, радикулярный синдром, обусловленный либо рецидивом грыжи диска, либо нестабильностью сегмента или сочетанием грыжи и нестабильности. В зависимости от вида доступа и приhttp://www.spinesurgery.ru 107 меняемого динамического фиксатора при повторных операциях пациенты распределены на две группы. Группу А составили 16 пациентов (9 мужчин и 7 женщин), оперированных из дорсального доступа. После устранения дискорадикулярного конфликта им имплантировали динамический межоститый фиксатор «Уралфлекс-Д». Средний возраст в группе 38,3 ± 4,2 года. В группу В вошли 18 пациентов (10 мужчин и 8 женщин), оперированных с применением доступа по Чаклину с имплантацией вентрального динамического эндопротеза диска «Кинезис-1». Средний возраст в группе 36,9 ± 3,7 лет. Изучение результатов лечения производили в сроки от 1 до 5 лет после повторной операции. Обследование включало оценку клинико-неврологического статуса, рентгенографию позвоночника, в том числе функциональную, МРТ, ЭНМГ. Результаты. Проанализированы причины неудовлетворительных результатов первичных декомпрессивных операций на поясничном отделе позвоночника. У 14 пациентов выявлен рецидив грыжи, у 10 — клинически выраженная сегментарная нестабильность, у 6 — постламинэктомический синдром, у 4 — грыжа диска на смежном уровне. Развитие клинических, рентгенологических и нейрофизиологических проявлений нестабильности, рецидивов грыж, постламинэктомического синдрома с явлениями радикулопатии наблюдали в течение первых 6 мес. после первичного хирургического вмешательства. Развитие грыжи смежных уровней наблюдали не ранее чем через год после выполнения первичной операции. В результате повторных оперативных вмешательств с применением динамических конструкций вертебральный и корешковый болевые синдромы устранены в 97 и 93 % анализируемых случаев. Амплитуда флексионно-экстензионных движений до операции в группе А составила в среднем 4,70° ± 0,17°, через два года после оперативного вмешательства — 9,60° ± 0,39°. Результаты, полученные при анализе функциональных рентгенограмм у пациентов группы В, свидетельствуют о сохранении подвижности в позвоночных сегментах, причем амплитуда движений колебалась в рамках физиологической нормы. Нестабильность устранена во всех случаях у пациентов обеих групп. Повторных оперативных вмешательств не потребовалось. http://www.spinesurgery.ru 108 Заключение. Основными профилактическими мероприятиями в развитии синдрома неудачно оперированного позвоночника являются тщательное клиническое исследование, полнота инструментального дооперационного обследования (ФСГ, МРТ, ЭНМГ) пациентов и оптимальная первичная хирургическая тактика. Первичная стабилизация позвоночного сегмента динамическими имплантатами является важнейшим патогенетическим звеном в лечении пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника и главным профилактическим средством развития нестабильности в смежных двигательных сегментах. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СПИННОГО МОЗГА ЛАЗЕРНЫМ ИЗЛУЧЕНИЕМ КАК ВАРИАНТ МАЛОИНВАЗИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ВЕРТЕБРОЛОГИИ С. В. Шабанов, В. В. Ступак, А. Е. Митюков, А. В. Лехнер Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Хирургическое лечение опухолей спинного мозга по‑прежнему остается актуальной проблемой нейрохирургии. Высокий риск развития стойкой неврологической симптоматики и последующей инвалидизации пациентов, связанный с повреждением невральных структур, нарушением спинального кровообращения, появлением постламинэктомического синдрома, указывает на необходимость поиска эффективных способов хирургического лечения опухолей спинного мозга. Актуальным остается и вопрос тотального удаления экстрамедуллярных опухолей. Об этом свидетельствует то, что, несмотря на казалось бы полную их резекцию, в 2,6—4,2 % случаев они рецидивируют вновь. Цель исследования. Поиск наиболее эффективных способов хирургического лечения опухолей спинного мозга. http://www.spinesurgery.ru 109 Материал и методы. Прооперированы 208 пациентов (84 мужчины и 124 женщины) с экстрамедуллярными опухолями. Средний возраст больных 52,20 ± 1,44 года. Проанализированы объем хирургического лечения и данные рецидивирования опухолей спинного мозга. Всем пациентам проводили исследование неврологического статуса, МРТ, МСКТ, ЭМГ, ВССП. Результаты. В неврологической симптоматике присутствовали частичное поперечное поражение спинного мозга — 148 (70,8 %) случаев, ирритация — 47 (22,5 %), полное поперечное поражение спинного мозга — 11 (6,7 %). При патоморфологическом исследовании преобладали менингиомы (40,1 %), невриномы (48,3 %), нейрофибромы (3,6 %), эпендимомы (8,0 %). В 98 случаях применяли хирургический лазер, в 110 — стандартную микрохирургическую технику. Выполнено 210 операций, из которых первичных — 203, первичных по поводу рецидивов опухолей — 4. В 6 случаях выполнены двухэтапные вмешательства, из них 2 — по поводу рецидива опухоли. В основном доступ к опухоли осуществляли из заднего доступа: гемиламинэктомия — 66,0 %, интерламинэктомия — 19,0 %. В 3 (2,0 %) случаях выполнен передний доступ. Проведение стабилизирующей операции потребовалось в 3 (1,5 %) случаях. В ходе проведенных операций осуществлено тотальное удаление опухоли в 99,5 % случаев. В 1 случае проведено субтотальное удаление. В структуре рецидивов опухолей спинного мозга можно выявить следующую закономерность: рецидивирование экстрамедуллярных опухолей с момента проведения операции — 2,9 %. Наиболее часто они возникали в группе больных с опухолями типа песочные часы — 4, реже при интраканальных менингиомах и невриномах — 2. В группе оперированных с применением лазерного излучения они возникли лишь у 1 человека. Заключение. Применение хирургического ND-YAG-лазера в сочетании с микрохирургическим подходом позволяет провести радикальное удаление опухоли с минимальной травматизацией костных структур, не нарушая стабильности в оперируемом сегменте позвоночника. Использование лазерного инструмента позволяет удалять экстра-, интравертебральные новообразования одномоментно, не расширяя операционный доступ, и снижать число рецидивов экстрамедуллярных опухолей. Значительное уменьшение частоты http://www.spinesurgery.ru 110 рецидивирования, ранние сроки восстановления функции спинного мозга при применении лазера делают его использование безопасным и перспективным. РОЛЬ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ СТЕНОЗАХ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА Ш. Ш. Шотурсунов, М. К. Турсунов, К. Т. Худойбердиев Андижанский государственный медицинский институт, Узбекистан Введение. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника зачастую приводят к стенозированию позвоночного канала и к нервно‑сосудистым конфликтам. Функциональное состояние спинного мозга напрямую зависит от состояния сагиттального и поперечного размеров позвоночного канала, то есть от резервного пространства позвоночного канала. При приобретенных стенозах шейного отдела позвоночного канала преимущественно сокращаются его сагиттальные размеры. Сокращение только одного размера не приводит к значительному сокращению резервных пространств позвоночного канала. Рентгенологическим путем можно оценить только состояние стеноза канала, измеряя его переднезадний размер (индекс Чайковского), а МРТ-исследованием можно определить наличие резервных пространств позвоночного канала. Цель исследования. Изучение диагностической ценности магнитно-резонансной визуализации при приобретенных стенозах спинно-мозгового канала шейного отдела. Материал и методы. Из 890 больных с дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника у 57 пациентов (37 мужчин и 20 женщин) в возрасте 23—71 года диагностирован приобретенный стеноз позвоночного канала шейного отдела позвоночника. Рентгенограммы и МРТ‑снимки этих больных http://www.spinesurgery.ru 111 подвергнуты детальному изучению. У всех пациентов измерен индекс Чайковского и определено наличие резервного пространства позвоночного канала на МРТ‑снимках. Результаты. Корреляция индекса Чайковского и резервного спинно-мозгового пространства была умеренной, высокая вероятность (Р = 0,31) определена на уровне C5 позвонка. Корреляция между индексом Чайковского и сагиттальным диаметром спинного мозга составила ноль. Заключение. Данное исследование показывает слабую корреляцию между отношением индекса Чайковского и резервным пространством позвоночного канала, поэтому только на основании рентгенологических признаков нельзя предсказать степень компрессии спинного мозга. http://www.spinesurgery.ru 112 РАЗДЕЛ 2. Травматология и ортопедия ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАВИСИМОСТИ БИОМЕДИЦИНСКИХ СВОЙСТВ МАТЕРИАЛА TI6AL4V ОТ НАЛИЧИЯ И ТИПА СОЗДАВАЕМОЙ НА ЕГО ПОВЕРХНОСТИ ТЕКСТУРЫ С ПОМОЩЬЮ ФЕМТОСЕКУНДНОГО ЛАЗЕРА V. Dumas1, И. В. Батенина2 1 Laboratoire de Tribologie et de Dynamique des Systèmes, Universitè de Lyon, France 2 Национальный исследовательский технологический университет «МИСиС», Москва В ортопедической и травматологической хирургии достижение стабильной фиксации костных имплантатов во многом зависит от степени их интеграции в окружающую кость. Остеоинтеграция является необходимым условием для достижения прочной стабильности имплантата. Чем больше степень данной интеграции, тем выше начальная механическая стабильность и тем меньше вероятность ослабления с образованием фиброзной ткани на границе раздела. Остеоинтеграция определяется как непосредственная связь между имплантатом и растущей моделированной костью без учета мягких тканей на микроскопическом уровне. Состояние поверхности имплантата играет ключевую роль в данных процессах. Существует большое количество методов модификации поверхности имплантата. Работа посвящена изучению влияния создания на поверхности материала текстуры на наноуровне на его биомедицинские свойства. Среди различных методов структурирования поверхности обработка фемтосекундным лазером занимает отдельное место в связи с высокими темпами производства, наибольшей точностью обработки, возможностью получать сложную геометрию поверхностей. http://www.spinesurgery.ru 113 В процессе работы изучены различные типы поверхностей, полученных текстурированием с помощью фемтосекундного лазера. Текстурирование заключалось в создании на поверхности подложек, в качестве которых использовались пластины Ti6Al4V, микрожелобов глубиной 1 мкм и шириной 20, 40 или 60 мкм. Также каждая поверхность подвергалась наноструктурированию, направление которого было либо параллельно, либо перпендикулярно желобам. Структура и элементный состав поверхности материала изучены с помощью сканирующей электронной микроскопии. Оценены биомедицинские свойства материала, такие, как морфология клеток, матричная организация и количество рецепторов, активирующих пролиферацию пероксисом (PPARgamma). Установлено, что создание на поверхности нанотекстуры не влияет или влияет незначительно на химический состав материала, но существенно изменяет биологические характеристики. Универсальную по всем биологическим параметрам поверхность определить не удалось, однако было отмечено, что поверхность с шириной желобов 20 мкм отличалась наилучшими характеристиками. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В КОМПЛЕКСЕ КОРРЕКЦИИ РЕВМАТОИДНОГО ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ КИСТИ Т. И. Александров, С. И. Чорний, В. М. Прохоренко Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии В российских руководствах по травматологии и ортопедии раздел по хирургии кисти представлен весьма скромно, а эндопротезирование суставов кисти упоминается вскользь в главе о заболеваниях кисти и пальцев. Описание техники эндопротезирования в отечественной литературе практически отсутствует. Наиболее остро вопрос ортопедической коррекции возникает у пациентов с системными заболеваниями. Системные http://www.spinesurgery.ru 114 заболевания с манифестацией в суставах кисти отличаются агрессивностью и частой инвалидизацией пациентов. В социальном плане пациенты не адаптированы, возникают сложности с трудовой деятельностью. Наиболее ярким представителем системного поражения суставов кисти является ревматоидный артрит. Патоморфологические изменения при системных заболеваниях соединительной ткани могут быть охарактеризованы следующим образом: генерализованное поражение сосудов, системная дезорганизация соединительной ткани, прогрессирующее течение болезни. В соединительной ткани можно наблюдать различные стадии таких процессов, как мукоидное набухание с накоплением гидрофильных мукополисахаридов, создающих картину локального отека; фибриноидная дегенерация с повреждением коллагеновых волокон и очаговым фибриноидным некрозом; клеточные реакции с образованием инфильтратов и ревматоидных гранулем; склерозирование поврежденных участков. Главным в патолого-анатомической картине ревматоидного артрита является синовит, характеризующийся ворсинчатой гипертрофией синовиальной оболочки с поражением сосудов микроциркуляторного русла, гиперплазией синовиальных клеток, клеточной инфильтрацией, разрастанием грануляционной ткани со склерозом и липоматозом субинтимального слоя. Патологический процесс ревматоидного артрита складывается из сочетания альтеративно-экссудативного и пролиферативных процессов, встречающихся в разных сочетаниях в зависимости от стадии или фазы процесса, его остроты, а также особенностей анатомической локализации. Экссудативный компонент процесса резко выражен в синовиальной оболочке с гиперемией, накоплением выпота в полости сустава, инфильтрацией лимфоцитами, плазматическими клетками, участками фибриноидного некроза. Сходные изменения обнаруживаются в тканях капсулы сустава, сухожилиях, то есть в околосуставной соединительной ткани. При прогрессировании процесса экссудат обогащается фибрином, содержит некротизированные ворсины. В полостях суставов образуются плотные спайки из уплотненного фибрина (рисовые тельца). http://www.spinesurgery.ru 115 Пролиферативный компонент развивается в синовиальной оболочке, капсуле суставов и в периартикулярной ткани. Разрастания синовиальной оболочки, образуя бугристые массы из грануляционной ткани, постепенно разрушают суставной хрящ. Пласт новообразованных грануляций, наползающих на хрящ, обозначают как паннус (паннозный артрит). При этом соприкасающиеся противоположные поверхности суставов могут срастаться. Происходит частичная или полная облитерация полости сустава, образуется фиброзный анкилоз. Дальнейшее преобразование фиброзной ткани в костную приводит к стойкому костному анкилозу. Подобные изменения наблюдаются также в фиброзной капсуле, параартикулярных мягких тканях. Гиалиновый хрящ при его резорбции разрушается. Костные поверхности эпифизов обнажаются. Развивается субхондральный остеопороз суставных концов. В эпифизах при рентгенологическом исследовании часто находят кистевидные образования, которые нередко идентифицируют как внутрикостные ревматоидные гранулемы. Деформация пальцев кисти может быть вызвана следующими причинами: — разрывом сухожильного растяжения разгибателей; — отрывом сухожилия разгибателя от точки крепления к дистальной фаланги (молоткообразный палец); — разрывом сухожилия разгибателя проксимальнее пястно-фалангового сустава; — разрывом или параличом сухожилия глубокого сгибателя пальца; — параличом или повреждением сухожилия глубокого сгибателя пальца; — параличом межкостных мышц (клешнеобразной деформацией). Только консервативное лечение при прогрессирующей патологии малоэффективно, оно приводит к выраженной деформации сустава, слабости мышечного аппарата, что ослабляет капсуло‑связочный аппарат. Дисбаланс капсуло‑связочного аппарата, в свою очередь, ухудшает состояние суставной поверхности сустава. К комплексу терапевтического лечения необходимо добавить своевременную ортопедическую помощь. Оперативное лечение позволяет избежать импинджмент-конфликта, увеличивая расстояние между суставными поверхностями, улучшает тонус капсуло‑связочного аппарата. Искусственные суставные поверхности http://www.spinesurgery.ru 116 позволяют частично или достаточно компенсировать объем движений, что благоприятно влияет на тонус мышц. Пациенты, которым выполнена операция тотального эндопротезирования суставов кисти, вынуждены ограничить физические нагрузки, однако вполне владеют мелкой моторикой, что в современной жизни является очень важным. Изменение характера работы позволит пациентам со стойкими изменениями в суставах кисти остаться в ряду работающего населения. Для предотвращения стойких изменений, влекущих за собой длительные многоэтапные хирургические манипуляции, необходимо содействие ревматологов и ортопедов. Именно такой союз может определить своевременность ортопедической коррекции и улучшить качество жизни пациента. ПРИМЕНЕНИЕ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОЙ МАЛОБЕРЦОВОЙ МЫШЦЫ В ЛЕЧЕНИИ ЗАСТАРЕЛЫХ РАЗРЫВОВ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА П. А. Баженов, Е. В. Кожевников Городская больница № 1, Барнаул Введение. Стабильность сустава является необходимым условием нормальной деятельности опорнодвигательного аппарата человека. Повреждение того или иного элемента капсульно‑связочного аппарата коленного сустава с течением времени приводит к прогрессированию его нестабильности с обязательным вовлечением в патологический процесс ранее не поврежденных капсульно‑связочных структур. Для восстановления связочного аппарата коленного сустава применяют сухожилия тонкой и полусухожильной мышц, собственную связку надколенника, сухожилие прямой мышцы бедра. Но все они имеют один общий недостаток — берутся из параартикулярных тканей, что ослабляет и так нестабильный сустав. http://www.spinesurgery.ru 117 Цель исследования. Анализ результатов лечения застарелых разрывов связочного аппарата коленного сустава с хронической нестабильностью путем пластического восстановления связок коленного сустава аутотрансплантатом из сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Материал и методы. В 2008—2010 гг. прооперированы 88 пациентов с застарелыми повреждениями связочного аппарата коленного сустава: 81 — с разрывом ПКС; 2 — с повреждением ПКС и наружной боковой связки; 3 — с повреждением ПКС и внутренней боковой связки; 2 — с повреждением ПКС и ЗКС. Во всех случаях аутотрансплантатом для восстановления связок послужило сухожилие длинной малоберцовой мышцы. Техника взятия свободного аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы состоит в следующем. Рассекается кожа по задненаружной поверхности наружной лодыжки 2—3 см, так что дистальный край кожного разреза находится на уровне суставной щели голеностопного сустава. Выделяется сухожилие длинной малоберцовой мышцы и берется на держалку. Перед отсечением сухожилия длинной малоберцовой мышцы в проксимальном направлении обязательно визуализируем сухожилие короткой малоберцовой мышцы. Cтриппером в проксимальном направлении выделяется, отсекается и выводится в рану проксимальный отрезок сухожилия. В нейтральном положении стопы дистальный фрагмент сухожилия длинной малоберцовой мышцы двумя узловыми швами подшивается к сухожилию короткой малоберцовой мышцы и отсекается. Узловые швы на собственную фасцию и кожу. При пластическом восстановлении ПКС свободный аутотрансплантат сухожилия длинной малоберцовой мышцы обрабатывается, сгибается вдвое, прошивается, проводится и фиксируется аналогично сухожильным трансплантатам полусухожильной и тонкой мышц, в бедренном канале производили поперечную фиксацию системой «RigidFix», а в тибиальном канале — системой «BiointraFix» фирмы «De Puy Mitek». В ближайшем послеоперационном периоде (в течение 3 дней) в области взятия трансплантата сохранялась болезненность, не ограничивающая движения в голеностопном суставе и стопе. В отдаленном периоде (максимальный срок наблюдения 2 года) деформаций в области взятия трансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы ограничений движения в стопе и голеноhttp://www.spinesurgery.ru 118 стопном суставе, болей и дискомфорта не наблюдали. Свободный сухожильный трансплантат из сухожилия длинной малоберцовой мышцы мы использовали и для одномоментной пластики ПКС и наружной боковой связки (заявка на изобретение № 2010106605 от 24.02.2010). При этом 2/3 длины трансплантата в виде дубликатуры использовали для внутрисуставной пластики ПКС с фиксацией в мыщелках бедра и большеберцовой кости интерферентными шурупами, а 1/3 — для внесуставной пластики наружной боковой связки с трансоссальной фиксацией в головке малоберцовой кости. Применяли сухожилие длинной малоберцовой мышцы для пластики ПКС с одномоментной пластикой внутренней коллатеральной связки коленного сустава с использованием сухожилия полусухожильной мышцы у пациентки с застарелым разрывом ПКС и внутренней коллатеральной связками и хронической переднемедиальной нестабильностью правого коленного сустава. Применение сухожилия длинной малоберцовой мышцы возможно и при уже использованных сухожилиях полусухожильной и тонкой мышц. Так, нами была восстановлена ЗКС из сухожилия длинной малоберцовой мышцы у пациентки, у которой двумя годами ранее была восстановлена ПКС из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц. Результаты. Отдаленные результаты прослежены в срок от 3 до 16 мес. Стабильность коленного сустава оценивали по результатам клинических тестов. Степень функционального восстановления коленного сустава систематизировали и документировали в соответствии с положениями 100‑бальной шкалы Lysholm. До оперативного лечения средний индекс по шкале Lysholm у пациентов с застарелым разрывом ПКС составил 59,71 ± 7,88 балла, после лечения — 91,35 ± 3,89 балла. При этом у 70,6 % пациентов получен отличный результат, у 17,6 % — хороший, у 11,8 % — удовлетворительный. После пластического восстановления ПКС и НБС предложенным нами способом результат лечения оценивали по шкале Lysholm. До операции индекс составлял 26 баллов (неудовлетворительно), после операции — 93 балла (отлично). Заключение. Применение аутотрансплантата из сухожилия длинной малоберцовой мышцы позволяет улучшить результаты лечения хронической нестабильности коленного сустава и значительно упростить ход http://www.spinesurgery.ru 119 операции по восстановлению стабильности коленного сустава при застарелых разрывах связочного аппарата коленного сустава. АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ КРИОСИНОВЭКТОМИЯ БУРСИТОВ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ П. А. Баженов, Е. В. Кожевников Городская больница № 1 Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул Введение. Бурсит — воспалительное заболевание синовиальных сумок, сопровождающееся повышенным образованием и накоплением в их полостях экссудата. Наиболее часто встречается бурсит локтевых синовиальных сумок и синовиальных сумок коленного и плечевого суставов. Авторы предлагают новый способ лечения хронических бурситов различной локализации путем криодеструкции синовиальной оболочки бурсы под контролем артроскопа. Цель исследования. Анализ результатов лечения бурситов различной локализации на основе артроскопической технологии с использованием сверхнизких температур как деструктирующего фактора синовиальной оболочки (положительное решение на изобретение № 2009147238 от 18.12.2009). Материал и методы. Пролечены 7 больных с бурситами различных локализаций, из них 2 имели хронические бурситы области локтевого сустава, 5 — хронический препателярный бурсит области коленного сустава. В асептических условиях операционной под местной анестезией раствором маркаина 0,25 % 20,0 через точечный прокол кожи 0,5 см под жидкостным заполнением физиологическим раствором производят видеоэндоскопию полости бурсы, через контрлатеральный доступ вводят канюлю криодеструктоhttp://www.spinesurgery.ru 120 ра. Для проведения артроскопических криоаппликаций используют криодеструктор артроскопический «КМТ-01А» (производство ООО НПК «Криомедицинские технологии», Омск, регистрационное удостоверение № ФСР 2009/05505 от 20.08.2009), который в качестве хладогента использует закись азота (N2O). Температура наконечника криоаппликатора составляет от -65 до -85°. Под контролем артроскопа иссекают спайки, удаляют фибриновые сгустки, хондромные тела. Полость бурсы заполняют углекислым газом СО2 и проводят криоаппликацию всей синовиальной оболочки бурсы по 15—20 с на один участок синовиальной оболочки. После завершения операции оставляют дренаж, который удаляют на следующий день. В послеоперационном периоде предполагается гипсовая иммобилизация в течение 2 недель. Результаты. Ближайшие результаты оперативного лечения прослежены через 3 недели с момента операции, отдаленные — через 1 год. Суставы симметричны. Пальпаторно флюктуации, болезненности в области препателярной бурсы и бурситов локтевого сустава не определяются. Активно-пассивные движения в суставах в полном объеме. Заключение. Предлагаемый нами способ малоинвазивен, обладает высокой эффективностью, позволяет уменьшить срок лечения, дает хороший косметический результат: отсутствие послеоперационного рубца за счет того, что проводят криодеструкцию синовиальной оболочки бурсы криоаппликатором под контролем артроскопа без вскрытия полости бурсы. http://www.spinesurgery.ru 121 ОСТЕОПОРОЗ КАК РЕЗУЛЬТАТ КЛЕТОЧНОГО СТАРЕНИЯ ОСТЕОБЛАСТОВ В. И. Борисов1, 2, Е. В. Зиннатова2, В. С. Кожевников2, П. М. Ларионов1, О. В. Фаламеева1 1 Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии 2 НИИ клинической иммунологии СО РАМН, Новосибирск Остеопороз — это системное заболевание костной ткани, характеризующееся снижением минеральной плотности кости и нарушением микроархитектуры костной ткани. Два типа клеток играют центральную роль в биологии костной ткани: остеобласты, участвующие в постройке кости и происходящие из мультипотентной мезенхимальной стволовой клетки, и остеокласты, резорбирующие костную ткань и ведущие происхождение из миелоидных предшественников. Разрушение костной ткани происходит за несколько недель, а синтез и формирование длятся в течение нескольких месяцев, поэтому при снижении активности остеобластов, даже при нормальной скорости резорбции, будет развиваться остеопения. Известно, что старение ассоциировано с изменением и ослаблением различных характеристик остеобластов, таких, как клеточный рост, митогенный ответ на гормоны и ростовые факторы, секреция остеобластных маркеров. Среди факторов, которые могут влиять на функциональную активность остеобластов, равно как и любых клеток организма в целом, будет ослабление их пролиферативного потенциала. Пролиферативная активность, в свою очередь, напрямую зависит от длины теломер, которые являются биологическим счетчиком делений. Теломерная ДНК является терминальной последовательностью на концах линейных хромосом и состоит из повторяющихся, тандемно расположенных гексаповторов TTAGGG. Поскольку каждое удвоение ДНК сопровождается концевой недорепликацией дочерней нити, она становится короче на несколько десятков нуклеотидов. Такое укорочение происходит именно за счет потери бессмысленных теломерных повторов. Достижение теломер некоторой критической длины, в зависимости от типа клеток, может приводить либо к потере способности дальнейшей пролиферации, либо к запуску апоптоза. Это указывает http://www.spinesurgery.ru 122 на то, что раннее клеточное старение остеобластов, основным маркером которого являются длины теломер, может быть причиной их функционального ослабления и приводить к развитию остеопороза. Однако до сих пор не получено достоверных данных об участии теломер в патогенезе остеопороза. Поскольку остеобласты ведут свое происхождение от общей стволовой клетки, как и лейкоциты периферической крови, то длины теломер лейкоцитов должны отражать длину теломер в остеобластах. В работе Valdes еt al. (2007) было продемонстрировано, что длина теломер в лейкоцитах периферической крови коррелирует со степенью минеральной плотности костной ткани и значительно короче у пациентов с остеопорозом. Однако в работе Sanders еt al. (2009) показано отсутствие корреляции между длиной теломер в лейкоцитах и минеральной плотности. Противоречивость данных в этом вопросе требует дополнительных исследований. Для полной оценки клеточного старения предстоит изучить старение лейкоцитов как периферической крови, так и костной ткани: является ли этот процесс системным или происходит только на локальном уровне. Дополнительно необходимо выяснить, является ли остеопороз результатом раннего генетически детерминированного старения кости или сочетания некоторых условий, таких, как изменение гормонального статуса в постменопаузе, уровня про- и противовоспалительных цитокинов и т. д. Оказалось, что система воспаления является важным медиатором как длины теломер, так и плотности кости. Иммунная система, в большей степени Т-лимфоциты и их продукты, является ключевым регулятором костного ремоделирования через продукцию противо‑ и провоспалительных цитокинов, из которых последних больше у женщин с переломами на фоне остеопороза, через секрецию рецептора-активатора лиганда ядерного фактора транскрипции каппа-В (RANKL) как одного из центральных регуляторов костной резорбции. Некоторые авторы уже рассматривают остеопороз как системное аутоиммунное заболевание и относят его к новому разделу иммунологии — остеоиммунологии. Таким образом, предполагается, что длина теломер остеобластов и лейкоцитов может быть ассоциирована с минеральной плотностью кости и с уровнем про- и противовоспалительных цитокинов, гормональным http://www.spinesurgery.ru 123 статусом и показателями костного ремоделирования. Результатом решения данной задачи будет получение серьезных фундаментальных обоснований клеточного старения в патогенезе развития остеопороза. ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ЗАДНЕГО ПОЛУКОЛЬЦА ТАЗА МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА И. В. Борозда, Д. В. Канивец Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск Введение. Актуальность лечения нестабильных переломов таза на сегодняшний день высока. Распространенность повреждений таза в структуре переломов, по данным различных авторов, составляет от 3 до 10 %. При этом частота развития травматического шока у больных с повреждениями таза составляет 46—90 %, а у 91—98 % пострадавших имеются травмы и других областей тела. Выбор тактики лечения нестабильных повреждений таза до сего дня является серьезной проблемой для травматологов‑ортопедов. Так, использование погружных методов фиксации невозможно в острый период травмы, в условиях геморрагического шока и сопутствующих повреждений внутренних органов, что делает аппараты внешней фиксации методом выбора при сложных нестабильных повреждениях тазового кольца. Стоит помнить, что заднее полукольцо таза несет большую физиологическую нагрузку и переломы данного отдела таза труднее корригировать, а в дальнейшем удерживать достигнутую коррекцию. Однако при разработке новых конструкций авторами не всегда учитывается биомеханика таза. Мы постарались учесть важные биомеханические особенности тазового кольца при разработке оригинального фиксирующего устройства. Цель исследования. Анализ результатов лечения больных с нестабильными переломами заднего полукольца таза с помощью новых высокоэффективных технологий чрескостного остеосинтеза. http://www.spinesurgery.ru 124 Материал и методы. В 2008—2010 гг. пролечены 12 пациентов (основная группа) с нестабильными повреждениями таза (тип С по классификации АО/ASIF). С целью прогнозирования тяжести сочетанного повреждения и оптимизации предоперационного лечения у всех больных этой группы применяли компьютерную программу поддержки принятия решений при диагностике и лечении повреждений таза (св‑во № 2006612850). Все пострадавшие основной группы оперированы с использованием оригинальной технологии: устройства для репозиции и стабилизации заднего отдела таза при переломах крестца и разрывах крестцово‑подвздошного сочленения и способа чрескостного остеосинтеза нестабильного повреждения таза (приоритетные справки № 2011100922, № 2011100924 от 12.01.2011). Больным группы сравнения (21 пациент) в 2000—2007 гг. выполняли остеосинтез аппаратом внешней фиксации стержневой и спицестержневой конструкций с замкнутой внешней рамой (патенты на изобретение № 2159091, № 2234277). Изучение результатов лечения включало в себя оценку восстановления анатомических соотношений костей таза по рентгенометрическим показателям по собственной методике (за основу взята методика И. Л. Шлыкова, 2004) и функционального статуса пациентов по Majeed (1989) в отдаленные сроки (2—3 года) после лечения. Оценка результатов лечения имела три градации: хорошие, удовлетворительные и плохие. Результаты исследования обрабатывали статистически с использованием пакета прикладных программ «Statistica v5.0». Результаты. Количество хороших результатов в основной группе (83,3 %) было выше, чем в группе сравнения (66,7 %); p < 0,05. Уменьшение числа удовлетворительных результатов у пациентов основной группы (16,7 %) по отношению к группе сравнения (28,6 %), как и отсутствие плохих результатов, иллюстрирует улучшение результатов лечения больных при использовании разработанных технологий. Заключение. Применение предложенных технологий позволяет улучшить результаты лечения больных с нестабильными переломами заднего полукольца таза за счет улучшения управляемости и стабильности остеосинтеза. http://www.spinesurgery.ru 125 РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ М. М. Габдуллин, Н. Н. Митракова, Р. Г. Гатиатулин, А. А. Роженцов, Р. В. Сергеев Республиканская клиническая больница, Йошкар-Ола Введение. Синдром жировой эмболии (СЖЭ) является редким осложнением, возникающим у пациентов с переломами длинных трубчатых костей или костей таза в 0,5—2,0 % случаев. СЖЭ можно определить как клиническое состояние, характеризующееся нарушением функции легких и центральной нервной системы из‑за обтурации микрососудов крупными глобулами жира, наступающей преимущественно после тяжелых травм с переломами длинных трубчатых костей или костей таза. Диагноз ставится на основе клинических проявлений. Наиболее часто используют набор больших и малых диагностических критериев Гурда. Малая частота клинически выявленных случаев СЖЭ вызывает трудности в ее изучении, что определяет необходимость продолжения исследований данного синдрома. Несмотря на достигнутые успехи в лечении множественных и сочетанных повреждений, ранняя диагностика данного синдрома далека от совершенства, особенно на стадии доклинических проявлений. Широкий круг исследований был предложен для диагностики СЖЭ. Однако ни один из них не обладает 100 % специфичностью. Существующие на сегодняшний день лабораторные и инструментальные способы диагностики СЖЭ не удовлетворяют тем, что изменения выявляются уже в основном при развернутой клинической картине и, как правило, лишь подтверждают клинический диагноз. Исходя из этого, перспективным направлением является разработка методов ранней диагностики развития СЖЭ. Цель исследования. Оптимизации методов ранней диагностики, прогнозирования СЖЭ у пациентов с переломами длинных трубчатых костей и костей таза. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 10 больных с установленным диагнозом СЖЭ, получавших лечение в травматологическом отделении РКБ Марий Эл в 2006–2009 гг. Были http://www.spinesurgery.ru 126 изучены следующие параметры: общий анализ крови и мочи, свертывающая система крови, биохимический анализ крови, интерлейкины, СРБ, белково‑липидные комплексы, наличие жировых глобул в крови, анализ крови на алкоголь, проводимая инфузионная терапия, температурная реакция, изучение сердечно‑сосудистой и дыхательной систем и изменения глазного дна при фундоскопии. Результаты. На основе полученных данных методом бинарной логистической регрессии выявлены значимые предикторы для ранней диагностики СЖЭ. Данный метод позволяет выявлять группы риска и проводить раннее лечение пациентов с СЖЭ. Разработанный алгоритм ранней диагностики СЖЭ клинически апробирован в травматологическом отделении РКБ. Полученные результаты позволили улучшить результаты лечения больных с травмами. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОРБЕНТОВ В ЛЕЧЕНИИ РАННЕЙ ИНФЕКЦИИ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА В. Н. Гольник, П. С. Турков Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Проблема лечения ранних инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава определена не только диагностическими трудностями, тяжестью течения инфекции, но и сложностью подхода, позволяющего сохранить опороспособность, функцию конечности и купировать инфекционный процесс. Выбор имплантатосохраняющей тактики, как правило, обусловлен сроками манифестации инфекции, характером возбудителя, возрастом пациента и его соматическим статусом, техническими возможностями клиники. http://www.spinesurgery.ru 127 Цель исследования. Анализ тактики лечения больных с ранней инфекцией области хирургического вмешательства после эндопротезирования тазобедренного сустава. Материал и методы. Выбор тактики, направленной на сохранение имплантата в ране, — непростая задача для хирурга, поскольку определена многочисленными факторами и наиболее оправдана и эффективна в случаях ранней манифестации, в сроки не позднее 3 мес., и продолжительностью течения не более 2—3 недель у пациентов без отягощенного соматического анамнеза с выделенным грамположительным возбудителем, чувствительным к основным группам антибиотиков. Бесспорно, что антибактериальная терапия и вторичная хирургическая обработка раны занимают ведущее место в лечении инфекционных процессов в мягких тканях. В случае ранних инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства после эндопротезирования тазобедренного сустава задача осложняется наличием имплантата в ране, сложной анатомией раны и высокой функциональностью области, что не позволяет одномоментно выполнить радикальную вторичную хирургическую обработку раны, а требует сберегательной тактики, экономной некрэктомии. Хирургическое закрытие раны без уверенности в полной санации сопряжено с высоким риском рецидива или генерализации инфекционного процесса, в связи с этим ушивание раны лучше выполнять при наличии ярких зрелых грануляций, отсутствии роста микрофлоры при контрольном бактериологическом исследовании фрагментов тканей из раны. Отследить динамику раневого процесса и обеспечить непрерывную санацию раны позволяют этапные вторичные хирургические обработки раны и применение сорбентов на основе полиакрилата, активированного раствором Рингера. Эффективность аппликационно‑сорбционной терапии доказана во многих областях медицины. Закладывая сорбенты в рану между этапами вторичной хирургической обработки, мы обеспечиваем, за счет интерактивных свойств данного сорбента, с одной стороны, диализ раны, с другой — сорбцию продуктов катаболизма, раневых ферментов, микробных тел. Эластичные свойства контейнера, в который заключен сорбент, позволяют его легко моделировать по форме раны, тампонировать узкие раневые карманы, заводить в пространство под эндопротезом, что обеспечивает хороший контакт http://www.spinesurgery.ru 128 активного вещества практически по всей поверхности раны. За счет данного свойства сорбента получаем эффект непрерывной санации как во время самой вторичной хирургической обработки раны, включающей некрэктомию, обильный лаваж, экспозицию антисептиков в ране, так и в период между хирургическими обработками. Результаты. При оценке результатов лечения всех форм инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава с применением сорбента на основе полиакрилата в 34 (82,93 %) случаях из 41 достигнут успешный результат в виде купирования инфекционного процесса, санации раны, сохранения эндопротеза и сохранения функции конечности. Заключение. Использование сорбентов в лечении ранней инфекции области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава показало свою эффективность и удобство в применении. Используя сорбенты, можно минимизировать объем некрэктомии и обеспечить непрерывную санацию раны за счет интерактивных свойств сорбента. Применение данного метода показало высокую эффективность. http://www.spinesurgery.ru 129 ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ И ПРИОБРЕТЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Д. А. Довгаль, Т. А. Никонова, И. М. Устьянцева, О. И. Хохлова Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров, Ленинск-Кузнецкий Введение. Ранняя диагностика и своевременная профилактика нарушений минерального обмена у детей крайне важны, поскольку уровень костной массы, достигнутый в этот период развития, определяет прочность кости на протяжении жизни. Цель исследования. Изучение показателей минерального обмена, активности щелочной фосфатазы и уровня соматотропного гормона у детей с патологией опорно-двигательного аппарата. Материал и методы. Исследования проведены у 60 детей с врожденной (n = 28) и приобретенной (n = 32) патологией опорно-двигательного аппарата. Группу сравнения составили 10 здоровых детей. Результаты. Уровень общего кальция в группе детей с приобретенной патологией развития опорнодвигательного аппарата на 7,2 % (р = 0,02) ниже, чем в группе здоровых детей, и на 2,4 % (р = 0,01) ниже, чем в группе с врожденной патологией развития опорно-двигательного аппарата. Одновременно наблюдается более низкое содержание ионизированного кальция в крови у детей обеих групп (на 29,0 %, р = 0,0004), более существенное в группе с приобретенной патологией опорно-двигательного аппарата (на 13,0 %, р = 0,04). Для пациентов детского возраста характерны высокие показатели активности щелочной фосфатазы, что свидетельствует об активных процессах остеосинтеза. В представленном исследовании выявлено еще большее увеличение активности щелочной фосфатазы как в группе детей с приобретенной патологией опорно-двигательного аппарата, так и с врожденной: на 41,4 и 60,1 % (р < 0,05) соответственно. http://www.spinesurgery.ru 130 Заключение. Изменения минерального обмена у детей с приобретенными повреждениями опорнодвигательного аппарата характеризуются более выраженным снижением уровня общего и ионизированного кальция, активности щелочной фосфатазы в отличие от детей с врожденной патологией развития костного скелета и от здоровых детей. В свою очередь, развитие дефектов костной ткани может быть связано с высоким уровнем соматотропного гормона у детей как с врожденной, так и с приобретенной патологией опорнодвигательного аппарата. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ТРОМБОФИЛИИ у больных с политравмой В. В. Доржеев, Ю. А. Витковский Читинская государственная медицинская академия Городская клиническая больница № 1, Чита Введение. В настоящее время общепризнана роль тромбофилий в возникновении осложнений и отягощения течения различных заболеваний. Установлено, что большая часть хирургической патологии протекает на фоне нарушений в системах гемостаза и иммунитета, состояние которых оказывает значительное влияние на течение заболеваний, эффективность лечения и исход. В свою очередь, травма, связанная с ней, длительная иммобилизация больного могут быть причиной вторичных тромбофилий. Цель исследования. Анализ частоты мутаций в гене фактора V свертывающей системы крови (Лейден), мутаций в гене протромбина (G20210A) и в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (C677T) у больных с политравмой. Материал и методы. В исследование включены 102 пациента с политравмой, проходивших лечение в ГКБ № 1. Мужчин — 69,5 % (73 человека), женщин — 30,5 % (29 человек). Возраст пациентов колебался http://www.spinesurgery.ru 131 от 16 до 85 лет. Средний возраст 36,2 ± 16,3 года. Лица трудоспособного возраста — 82,4 %. Этническое распределение пациентов: русские — 88 (61 мужчина, 27 женщин), буряты — 16 (14 мужчин, 2 женщины). По механизму травмы распределение было следующим: дорожно-транспортные происшествия — 60,8 % случаев, падения с высоты — 19,6 %. В состоянии шока доставлены 53 (52,0 %) пациента, в состоянии алкогольного опьянения — 28 (27,5 %). В исследование не включали пациентов, умерших в стационаре. Диагноз устанавливали на основании клинического осмотра, данных рентгенограмм, КТ, УЗИ, лабораторных исследований. Результаты. Обнаружено 5 (4,9 %) носителей гетерозиготной формы, 1 (0,9 %) — аномальной гомозиготы мутации V фактора Leiden, 4 (3,9 %) — гетерозиготной мутации протромбина G20210A, 41 (40,2 %) — гетерозиготной формы полиморфизма МТГФР C677T и 10 (9,8 %) — гомозиготной формы МТГФР T677T. В бурятской этнической группе частота мутаций была следующей: гетерозиготная форма мутации II и V факторов — 1 (6,25 %) случай, гетерозиготная форма полиморфизма МТГФР C677T — 5 (31,25 %), гомозиготная — 2 (12,5 %). В славянской этнической группе выявлено 3 (3,48 %) носителя гетерозиготной мутации протромбина G20210A, 4 (4,65 %) — гетерозиготной формы, 1 (1,20 %) — аномальной гомозиготы мутации V фактора Leiden, 36 (41,90 %) — с гетерозиготной формой МТГФР C677T, 8 (9,30 %) — с гомозиготной формой МТГФР T677T. Частота осложнений была следующей: тромбоэмболия ветвей легочной артерии выявлена у 6 (5,9 %) пациентов, флеботромбоз — у 4 (3,9 %). Среди пациентов с тромбоэмболическими осложнениями тромботические мутации выявлены в 8 из 10 случаев. Заключение. Течение травмы у больных с тромбофилиями зачастую сопровождается возникновением таких осложнений, как венозный тромбоз различных локализаций, тромбэмболия легочной артерии. Травма является пусковым моментом для возникновения ферментного каскада системы гемостаза, при этом у пациентов, страдающих тромбофилией, происходит срыв резервных возможностей организма, что неизбежно приводит к грубым патофизиологическим сдвигам. http://www.spinesurgery.ru 132 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ДИСТРАКЦИОННОГО РЕГЕНЕРАТА В УСЛОВИЯХ ВОЗДЕЙСТВИЯ САРКОПЛАЗМАТИЧЕСКИМИ БЕЛКАМИ А. А. Еманов, М. В. Стогов, Н. А. Кононович Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова, Курган Введение. В настоящее время одним из перспективных направлений является поиск эффективных технологий клеточно‑тканевой терапии с целью активизации резервных возможностей организма пациента, в частности при лечении ортопедотравматологической патологии различного генеза. Цель исследования. Изучение рентгенологических особенностей формирования дистракционного регенерата в условиях воздействия саркоплазматическими белками. Материал и методы. У взрослых беспородных собак (n = 8) осуществляли закрытую флексионную остеоклазию костей голени. Отломки фиксировали аппаратом Илизарова. Через 5 сут начинали дистракцию с темпом 1,5 мм в сутки в течение 20 сут, что составляло в среднем 15,9 ± 0,4 % от общей длины сегмента. На 10‑е сут дистракции в переднюю большеберцовую и икроножную мышцы удлиняемого сегмента животным опытной серии вводили экстракт саркоплазматических белков на физиологическом растворе в объеме 1,5 мл, а собакам контрольной серии — физиологический раствор в том же объеме. Фиксацию прекращали при формировании механически состоятельного регенерата. Использовали рентгенологический и статистический методы исследования. Оперативные вмешательства и выведение животных из опыта проводили в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения Российской Федерации к работе экспериментально-биологических клиник. Результаты. Во всех случаях рентгенологически на 10‑е сут дистракции диастаз составлял 14,5 ± 0,2 мм. Регенерат имел зональное строение. Высота как проксимального, так и дистального костных отделов регенеhttp://www.spinesurgery.ru 133 рата составляла в среднем 5,3 ± 1,2 мм, срединной зоны просветления — в среднем 4,2 ± 0,5 мм. Периостальные наслоения на отломках были слабовыраженные и проникали в диастаз. Через 20 сут дистракции (окончание периода удлинения) у всех животных диастаз составлял 28,7 ± 0,7 мм. Регенерат приобретал гиперпластическую форму и продольно-исчерченную структуру. Его зональное строение сохранялось. В опытной серии определяли более активное течение остеогенеза в сравнении с контролем, о чем свидетельствовала высота срединной зоны просветления 2,40 ± 1,28 и 4,20 ± 0,90 мм соответственно. В опыте ее на всем протяжении пересекали трабекулярные тени, образующие единичные костные мостики. Тени периостальных напластований объединялись с эндостальными. У основания костных отделов регенерата определялись дополнительные участки просветления величиной 2,80 ± 0,85 мм, что свидетельствовало о начале формирования костномозговой полости. В контроле эти признаки отсутствовали. Рентгенологические признаки формирования механически состоятельного регенерата определяли в опытной серии на 21‑е сут, в контрольной серии — на 35‑е сут фиксации. В этот период регенерат утрачивал зональное строение и приобретал гомогенную структуру. Срединную зону просветления перекрывали тени высокой интенсивности, в сравнении с близлежащими участками регенерата. Периостальные образования объединялись между собой, формируя непрерывную корковую пластинку, толщина которой достигала 2,0 мм. Заключение. Анализ результатов проведенного экспериментального исследования показал, что при удлинении конечности воздействие на мышечную ткань саркоплазматическими белками оказывает эффект активизации остеогенеза, о чем свидетельствует формирование новообразованного участка диафиза в короткие сроки. http://www.spinesurgery.ru 134 Хирургическое лечение деформирующего артроза 1‑го плюснефалангового сустава третьей стадии (hallux rigidus) М. В. Ефименко, И. А. Пахомов Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Встречаемость hallux rigidus достаточна высока. По данным ряда авторов, встречается у 1 из 45 лиц старше 50 лет. В настоящее время остается популярным традиционный подход к лечению hallux rigidus, который ограничивается артропластической резекцией 1‑го плюснефалангового сустава либо его артродезом, что не соответствует современным представлениям о данном заболевании и приводит зачастую к рецидиву фиброзного анкилоза и болевого синдрома. Эндопротезирование 1‑го плюснефалангового сустава представляется перспективным способом хирургического лечения hallux rigidus. Материал и методы. В нашей клинике используется эндопротез из корундовой керамики фирмы «MOJE». Проведено более 50 эндопротезирований 1‑го плюснефалангового сустава как при идиопатическом поражении, так и при системных поражениях (РА, подагра). Результаты хирургического лечения hallux rigidus проанализированы у 80 пациентов (результаты оценивались в двух группах). Группа сравнения — 30 пациентов, которым выполнена артропластическая резекция 1‑го плюснефалангового сустава; группа исследования — 50 пациентов, которым произведено эндопротезирование 1‑го плюснефалангового сустава. Перед и после операции всем пациентам проводили рентгенографию обеих стоп в прямой и боковой проекциях в положении опоры, МСКТ стоп. Результаты. Пациенты осмотрены через 4 недели, 6 мес. и 1 год после операции. Результаты лечения в группе исследования расценены как хорошие по методу оценки AOFAS и визульно-аналоговой шкале. Полностью купирован болевой синдром, отмечено увеличение объема движений и, что особенно важно, увеличился объем тыльной флексии 1‑го пальца. У всех пациентов сохранялось положение эндопротеза, заданное http://www.spinesurgery.ru 135 во время операции. Неудовлетворительный результат получен в одном случае: инфицированная нестабильность эндопротеза. Осложнение купировано удалением эндопротеза. В контрольной группе наблюдалось большое количество неудовлетворительных результатов: рецидив фиброзного анкилоза, рецидив болевого синдрома, укорочение 1‑го пальца. Хорошие результаты отмечены в 6 случаях, пациентов устраивала функция сустава. Заключение. Hallux rigidus — распространенное заболевание, поражающее людей трудоспособного возраста. Результаты операции эндопротезирования 1‑го плюснефалангового сустава лучше, чем артропластической резекции. Эндопротезирование 1‑го плюснефалангового сустава в сочетании с другими операциями имеет потенциал положительного воздействия при ряде других сложных патологий стопы. ПЕРВИЧНЫЙ НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Е. А. Исаев, Л. М. Афанасьев Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров, Ленинск-Кузнецкий Введение. Проблема лечения больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей верхней конечности по‑прежнему является одной из наиболее актуальных в травматологии. Несмотря на широкое внедрение новых методов остеосинтеза и применение современных антибактериальных препаратов, число гнойных осложнений после операций в результате этих травм остается очень высоким, достигая по данным отечественной литературы от 10 до 57 %, зарубежной — от 14 до 40 %. Вопросы выбора методики остеосинтеза, а также сроков его выполнения до сих пор являются одними из важных нерешенных аспектов данной http://www.spinesurgery.ru 136 проблемы. Создание высокотехнологичных методик внешнего остеосинтеза значительно расширило возможности применения хирургических способов лечения пострадавших с открытыми переломами длинных костей верхней конечности, а также их последствиями. Тем не менее замену этого метода на первичный накостный остеосинтез при открытых переломах конечностей, при котором анатомические и функциональные результаты лучше, до сих пор большинство травматологов не проводят, считая его неприемлемым из‑за опасности инфекционных осложнений. Цель исследования. Анализ возможности использования современного накостного остеосинтеза в лечении больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей верхних конечностей. Материал и методы. В 1994—2011 гг. пролечен 51 пациент с открытыми переломами 65 длинных трубчатых костей верхних конечностей, вызванными различными травмирующими факторами. Мужчин — 42 (82,4 %), женщин — 9 (17,6 %). Возраст пострадавших — от 21 до 55 лет. Неосложненных переломов (без повреждения других структур) было 35 (68,6 %), сочетанных (в том числе травматических ампутаций) — 16 (31,4 %). По локализации повреждений переломы плечевой кости составили 10 (19,6 %), обеих костей предплечья — 19 (37,2 %), одной из костей предплечья — 22 (43,1 %). У данной группы пациентов преобладал прямой механизм травмы, наиболее часто повреждения возникали от удара различными предметами, в результате сдавления и воздействия движущихся механизмов. Использовали международную классификацию переломов ASIF/AO. Преобладающими видами повреждений были диафизарные переломы типов А2 и А3. Приоритетными направлениями в тактике лечения открытых переломов являются тщательная первичная хирургическая обработка с удалением всех инородных тел и свободных тканевых фрагментов, первичный стабильный накостный остеосинтез и обязательное полное закрытие раны в зоне перелома и остеосинтеза с первичным восстановлением всех структур (сосудов, нервов, сухожилий). Абсолютное условие профилактики инфекции — качество первичной хирургической обработки, которую рассматриваем как первичновосстановительную операцию, атравматичная техника хирурга, работа в мокром поле, постоянное орошение http://www.spinesurgery.ru 137 раны растворами. Следует сказать о тщательном гемостазе, который проводим на протяжении всей операции. Это уменьшает кровопотерю и, наряду с адекватным дренированием раны, профилактирует образование послеоперационной гематомы, которая является субстратом для нагноения. В раннем послеоперационном периоде подавляющему большинству пациентов проводили дополнительную иммобилизацию гипсовой шиной на несколько дней, до купирования отека. Это уменьшает риск инфекционных осложнений. В обязательном порядке всем пациентам проводили предоперационную, интраоперационную и послеоперационную антибактериальную терапию двумя группами антибиотиков с перекрытием всего бактериального спектра. Результаты. Приоритетным способом погружного остеосинтеза мы считаем накостный остеосинтез как наименее травмирующий эндостальный источник кровоснабжения костной ткани, являющийся основным и кровоснабжающим более 2/3 кортикального слоя кости. Стабильная фиксация костных отломков при данном виде остеосинтеза способствует их первичному сращению без образования периостальной костной мозоли, которая является избыточной при проведении других видов погружного остеосинтеза (штифты) за счет сохранения микроподвижности в зоне перелома. При открытых переломах длинных трубчатых костей верхних конечностей первичный накостный остеосинтез сокращает сроки лечения, уменьшает расходы на лечение, способствует улучшению конечных результатов лечения. Заключение. Первичный накостный остеосинтез при открытых переломах длинных трубчатых костей верхних конечностей возможен в условиях специализированных отделений с соблюдением всего комплекса мер профилактики инфекции. http://www.spinesurgery.ru 138 РОЛЬ ОСТЕОКЛАСТ‑СПЕЦИФИЧНЫХ ГЕНОВ В РАЗВИТИИ ОСТЕОПОРОЗА О. С. Кастрикина, О. В. Фаламеева, С. В. Чересиз, А. Г. Покровский Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Остеопороз — самое частое метаболическое заболевание костной системы, характеризующееся уменьшением массы костной ткани в единице ее объема, приводящее к хрупкости и переломам костей. Согласно данным исследований, в России число лиц с остеопорозом (по критериям ВОЗ) составляет порядка 10 млн. Подобная частота встречаемости отмечается и в странах Западной Европы и Северной Америки. Исследования, проведенные в отдельных регионах России, показали, что распространенность его среди населения старше 50 лет составляет от 23 % у мужчин до 33 % у женщин. Остеопороз, развивающийся в периоде постменопаузы, относится к классу первичных остеопорозов. Известно, что снижение секреции половых гормонов в период климактерия оказывает прямое и опосредованное влияние на состояние костного метаболизма. Снижение содержания эстрогенов приводит к нарушению кальциевого обмена, что сопровождается уменьшением минеральной плотности костной ткани. Кроме того, имеется нарушение процессов межклеточного взаимодействия между остеобластами и остеокластами, что приводит к преобладанию резорбции над процессами формирования костной ткани. Многими исследователями показано, что в патогенезе остеопороза основную роль играет либо увеличение количества, либо усиление активности остеокластов. Последний фактор является генетически обусловленным и может быть выявлен с помощью современных молекулярнобиологических методов задолго до возникновения изменения минеральной плотности костной ткани. Успех в профилактике остеопороза может быть достигнут, если будет проводиться своевременная идентификация лиц с повышенным риском развития остеопороза. Рано начатая активная профилактика может существенно повлиять на распространенность, прогрессирование и исходы заболевания. http://www.spinesurgery.ru 139 Цель исследования. Изучение роли остеокласт‑специфичных генов в развитии остеопороза и разработка критериев для отбора групп риска. Материал и методы. Исследованы 38 женщин в возрасте от 35 до 55 лет. Первую группу (30 пациенток) составили женщины с подтвержденным отсутствием остеопороза, вторую (8 женщин) — с наличием данной патологии. Все женщины были обследованы на рентгеновском остеоденситометре «Hologic, DPX, Discovery-A» (США) с целью определения плотности костной ткани. Критерием включения в группу здоровых доноров являлось наличие нормальных показателей минеральной плотности костной ткани. Женщины, у которых значение Т-критерия -2,5 SD и более, относились ко второй группе. Применяли методы культуральной работы с моноцитами человека, полученными из периферической венозной крови пациенток, подписавших информированное добровольное согласие. Для оценки уровня экспрессии остеокласт‑специфичных генов использовали современные молекулярно-биологические методики: методы выделения мРНК и синтеза кДНК с использованием наборов «RNeasy Mini Kit» («Qigen») и «iScript cDNA Synthesis Kit» («Bio-Rad Laboratories»), полимеразную цепную реакцию в режиме реального времени на приборе «CFX 96™ Real-Time PCR Detection Systems» с использованием интеркалирующего флуоресцентного агента «SYBR Green». Результаты. Для анализа экспрессии методом real-time PCR выбраны 11 остеокласт‑специфичных генов, участвующих в ремоделировании костной ткани. После подбора праймеров и в процессе проведения серии отладочных экспериментов выработаны оптимальные условия для real-time PCR, проанализирована экспрессия целевых генов в CD14+ субпопуляции мононуклеарных клеток в группах здоровых доноров и пациентов с остеопорозом. Установлено, что в моноцитарных клетках, выделенных из периферической венозной крови здоровых доноров, на низком уровне отмечается экспрессия всех целевых генов. Проведенный анализ экспрессии остеокласт‑специфичных генов в CD14+ субпопуляции мононуклеарных клеткок в группе пациентов с подтвержденным диагнозом «остеопороз» позволил определить их вклад в развитие остеопороза и сформулировать критерии для определения групп высокого риска по развитию данной патологии. Анализ http://www.spinesurgery.ru 140 полученных результатов с использованием метода «случай — контроль» и определением показателя отношения шансов и его доверительных интервалов позволил на основании значимости факторов риска выделять группы риска, принадлежность к которым обосновывает необходимость проведения профилактики остеопороза. Заключение. Полученные нами данные требуют дальнейшего изучения с целью определения возможности их использования в диагностической практике. многофункциональные электроискровые биопокрытия на МЕДИЦИНСКИх МЕТАЛЛИЧЕСКИх ИМПЛАНТАТах О. А. Кашин1, Л. Л. Мейснер1, Ю. С. Кочетков2, К. В. Круковский1, А. И. Лотков2 1 Институт физики прочности и материаловедения СО РАН 2 Сибирский государственный медицинский университет, Томск Одним из наиболее интенсивно развивающихся направлений современного медицинского материаловедения является создание биоимплантатов для лечения повреждений опорно-двигательной системы и для замены поврежденных или отсутствующих участков костной ткани. При разработке имплантатов необходимо решить следующие задачи: — материал, из которого изготовлены имплантаты, должен быть биосовместимым с живым организмом, не приводить к воспалительным реакциям, интоксикации организма; — обеспечить жесткую фиксацию на весь период нахождения имплантата в организме; — максимально сохранить кровоснабжение и остеогенные ткани в зоне нахождения имплантата; — имплантаты должны иметь необходимые прочностные и упругие характеристики. http://www.spinesurgery.ru 141 Эффективным способом решения комплекса этих задач является нанесение покрытий. Для нанесения покрытий на металлические имплантаты используют различные методы: газоплазменный, микродуговой, ионно-плазменный, физического и химического осаждения. Основной проблемой при нанесении покрытий является обеспечение прочности покрытий и адгезии между покрытием и имплантатом. Цель исследования. Разработка биосовместимых функциональных покрытий на металлических имплантатах с использованием метода электроискрового легирования. Несмотря на широкое использование в технике конструкционных материалов с электроискровыми покрытиями, медицинские имплантаты с электроискровыми покрытиями ранее не применялись. Электроискровые покрытия из титана и молибдена, имеющие хорошую биосовместимость, наносили на хирургические имплантаты из нержавеющей стали и никелида титана. В результате электроискрового легирования на поверхности имплантата формируется покрытие толщиной 20—50 мкм с градиентным строением как по составу, так и по микроструктуре. Поверхностные слои материала представляют собой сплав из материала электрода и материала подложки. Микроструктура покрытия с глубиной меняется от квазиаморфного состояния к наноструктурному и субмикрокристаллическому. Такая микроструктура обеспечивает высокие механические свойства покрытий. При этом отсутствует проблема адгезии. При радиусе изгиба ~100 мм имплантата не происходит отслоения покрытия от основного металла. Электроискровые покрытия имеют развитый рельеф поверхности и открытую пористость. Такая морфология покрытия способствует прочной фиксации имплантатов в течение всего периода нахождения имплантата в организме и обеспечивает максимальное сохранение кровоснабжения и остеогенных тканей в зоне повреждения. При этом оптимальной является шероховатость 20—50 мкм. Установлено, что при малых нагрузках (τ ≤ 50 МПа) величина формовосстановления в образцах никелида титана с покрытиями почти в два раза ниже ее значения в образцах без покрытий. Однако при повышении нагрузки это различие уменьшается, что связано с уменьшением общего вклада поверхностных слоев в деформационный процесс. http://www.spinesurgery.ru 142 Имплантаты с модифицированной поверхностью применены у 15 больных с открытыми и закрытыми переломами костей голени. Все пациенты были проинформированы о методе остеосинтеза и о его особенностях, свое согласие на оперативное лечение выразили в письменной форме. Опыт клинического применения имплантатов с электроискровыми покрытиями свидетельствует, что разработанные покрытия обеспечивают жесткую первичную фиксацию имплантата в костной ткани. Вторичная фиксация достигается за счет остеоинтеграции с открытыми порами покрытия. У всех больных лечение протекало без осложнений. Таким образом, разработанные электроискровые покрытия на медицинских металлических имплантатах обеспечивают решение всего комплекса задач имплантационной хирургии и позволяют улучшить качество лечения больных. Работа выполнена при финансовой поддержке комплексного проекта СО РАН 3.6.2.2. СКРИНИНГОВЫЙ МЕТОД ВЫЯВЛЕНИЯ КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С. И. Кирилина, В. С. Сирота Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Кальпротектин — белок, образующийся в процессе жизнедеятельности нейтрофилов. Он обладает бактериостатическим и фунгицидным действием. Его увеличение косвенным образом указывает на нарушение всасывания в кишке. При хронической кишечной недостаточности (ХКН), нарушении процессов всасываемости в тонкой кишке он увеличивается в 5—40 раз. Повышение показателей кальпротектина может быть определено в синовиальной жидкости, плазме крови, моче, кале. В образцах стула кальпротектина в 6 раз больше, чем в плазме крови. Увеличение фекального кальпротектина — это результат усиленной мигhttp://www.spinesurgery.ru 143 рации нейтрофилов через слизистую оболочку кишки. Нестероидная энтеропатия приводит к повышению концентрации фекального кальпротектина. С учетом данных, оценивающих состояние ЖКТ с точки зрения пищеварительной и всасывательной, иммунной функций тонкой и толстой кишки, предпринято исследование фекального кальпротектина и рН кала у больных с дегенеративными заболеваниями тазобедренных и коленных суставов при эндопротезировании. Цель исследования. Анализ диагностической значимости фекального кальпротектина и рН кала как метода скрининга ХКН и оценки эффективности ее коррекции при лечении больных с дегенеративными заболеваниями тазобедренных и коленных суставов при эндопротезировании. Материал и методы. В исследование вошли пациенты старше 60 лет с дегенеративными поражениями тазобедренного и коленного суставов, с ХКН на фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Всем пациентам проведено эндопротезирование. У 90 пациентов исследовали фекальный кальпротектин в образцах стула до и после операции, параллельно определяли рН кала. В первой подгруппе были отменены НПВП, проведена противоязвенная терапия, применено раннее энтеральное питание (РЭП). Вторую подгруппу составили пациенты, которым на этапах лечения не проводили специальной коррекции ХКН. Результаты. В подгруппе больных (n = 45), где были отменены препараты НПВП до операции, проведена противоязвенная терапия и применено РЭП. Были следующие результаты: до отмены НПВП средний показатель фекального кальпротектина был 129,60 ± 5,34 мкг/г, рН кала — 3,5 ± 0,2; после отмены НПВП, проведения противоязвенной терапии, применения РЭП средний показатель фекального кальпротектина — 45,20 ± 6,35 мкг/г, рН кала — 5,8 ± 0,7. В подгруппе больных (n = 45), где не был отменен прием НПВП до операции по объективным и субъективным причинам, не проведена противоязвенная терапия, не было применено РЭП, показатели фекального кальпротектина оставались высокими — 130,20 ± 6,10 мкг/г, рН кала — 3,3 ± 0,2. Отслеживая динамику показателей фекального кальпротектина и рН кала, можно констатировать http://www.spinesurgery.ru 144 увеличение данных показателей при ХКН, что свидетельствует о выраженности изменений в кишке. При проведении статистического анализа обнаружена прямая корреляционная связь средней силы между концентрацией фекального кальпротектина (rs = 0,632; р = 0,001) и показателями рН кала (rs = 0,598; р = 0,001). Данный статистически достоверный факт позволяет нам использовать и применять анализ рН кала как скрининговый метод при выявлении ХКН. Заключение. ХКН на фоне нестероидной энтеропатии приводит к повышению фекального кальпротектина; рН кала — скрининговый метод при выявлении ХКН у больных с дегенеративными заболеваниями тазобедренного и коленного суставов. ИННОВАЦИИ В РАБОТЕ ЛАБОРАТОРИИ ЗАГОТОВКИ И КОНСЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ НОВОСИБИРСКОГО НИИ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ И. А. Кирилова, В. Т. Подорожная Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Одной из стратегических задач, поставленных президентом, является инновационная деятельность во всех отраслях экономики России, в том числе в здравоохранении. Инновация — это внедренное новшество, обеспечивающее качественный рост эффективности процессов или продукции. Однако для внедрения новшества необходимо проделать достаточно кропотливую и длительную работу, основные этапы которой приведены ниже на примере лаборатории консервации тканей. Продолжительность прохождения каждого этапа может значительно варьировать, поскольку все этапы реализует непосредственно автор идеи (разработчик), осуществляя взаимодействие с государственными органами и структурами, с которыми в обычной жизни не сталкивается. http://www.spinesurgery.ru 145 В лаборатории заготовки и консервации тканей Новосибирского НИИТО разработаны новые способы получения костно-пластических материалов на основе тканей аллогенного происхождения после различных видов обработки (патенты на изобретения № 2232585, № 2211708, № 2223104, № 2344826, № 2307661). Данный этап выполнен непосредственно в стенах института сотрудниками лаборатории и патентного отдела. На предварительном этапе перед патентованием изготовленные разработчиком опытные образцы с оптимальным составом и свойствами материалов, согласно поставленным задачам, стерилизуются (определяется вид стерилизации, дозы и экспозиция) и осуществляется бактериологический контроль на стерильность. Затем в экспериментах in vivo осуществлена оценка остеоиндуктивных, остеокондуктивных и бактерицидных свойств композиционных костно-пластических материалов (ККПМ). Операции на животных выполнены разработчиком на базе экспериментально-хирургического отделения, а бактериологический раздел с привлечением сотрудников бактериологической лаборатории. В последующем разработан технологический регламент для изготовления ККПМ (ТУ-9398—005—01966762—2009, ТУ-9398—006—01966762—2009). Данный этап реализован при непосредственном участии разработчика и сотрудников Новосибирского ЗАО «Сибирский научно-исследовательский и испытательный центр медицинской техники» (СибНИИЦМТ) после заключения договора. ККПМ протестированы на пирогенность, стерильность, токсичность на базе токсикологической лаборатории Всероссийского научно-исследовательского и испытательного института медицинской техники (Москва). Выполнены приемочные технические испытания на базе СибНИИЦМТ. Проведены клинические испытания ККПМ на трех клинических базах (Москва, Новосибирск, Кемерово). Клинические базы определены комитетом по новой медицинской технике Министерства здравоохранения Российской Федерации после соответствующего заседания комиссии и подтверждаются выпиской из протокола заседания. Для проведения клинических испытаний на каждую клиническую базу, кроме образцов костно-пластических материалов, предоставляется пакет документов, включающих аннотацию к материалам, их характеристиhttp://www.spinesurgery.ru 146 ки, копии токсикологических заключений. По окончании клинических испытаний учреждения представляют протоколы медицинских испытаний опытных образцов материалов с заключением по их результатам. Следующий этап — государственная регистрация материалов в качестве изделия медицинского назначения в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Росздравнадзоре). Для осуществления данного этапа необходимо сформировать достаточно внушительные пакеты документов, включающие все оригиналы документов, полученные на предыдущих этапах, а также дополнительно запрашиваемые Росздравнадзором. Перечень этих документов корректируется и дополнительно уточняется у инспектора Росздравнадзора. В случае формального принятия документов Росздравнадзором назначается экспертная организация для проверки содержания и полноты информации представленных документов. В нашем случае экспертной организацией выступал Институт медико-биологических проблем и технологий (Москва). Экспертная организация имеет право запросить у разработчика копии протоколов разных этапов исследования. Только после положительного заключения экспертной организации Росздравнадзор принимает решение о регистрации изделия медицинского назначения. Нами получены регистрационные удостоверения Росздравнадзора на изделия медицинского назначения № ФСР 2009/05554 «Костма» и № ФСР 2009/05555 «Депротекс», разрешающие производство и использование разработанных ККПМ на территории Российской Федерации. Кроме того, материалы сертифицированы по системе сертификации ГОСТ Р Госстандарта России, имеют сертификаты соответствия № РОС RU. АЯ 79. В 11966 и № РОС RU. АЯ 79. В 11967. Деятельность лаборатории лицензирована, лицензия на медицинскую деятельность № ФС-54—01—001127. Инновации — это такой процесс или результат процесса, в котором используются охраноспособные результаты интеллектуальной собственности, обеспечивается выпуск патентноспособной продукции; качество http://www.spinesurgery.ru 147 продукции соответствует мировому уровню, достигается высокая экономическая эффективность в производстве или потреблении продукта. ГЕМОДИНАМИКА ПЕРЕДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ МЫШЦЫ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СПИЦ, ПОКРЫТЫХ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫМ НАПЫЛЕНИЕМ Н. А. Кононович, Н. В. Петровская Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова, Курган Введение. В экспериментальных работах, опубликованных ранее, мы показали, что при оскольчатых переломах костей голени происходит нарушение эластико‑тонических свойств всех звеньев сосудистого русла, обеспечивающих кровообращение передней большеберцовой мышцы. В условиях чрескостного остеосинтеза восстановление функциональных возможностей магистральных сосудов и артерий крупного калибра наступает в большей степени к окончанию периода аппаратной фиксации, а сосудов микроциркуляторного русла — через месяц после его прекращения. Венозный отток нормализуется через 14 сут после остеосинтеза. Цель исследования. Анализ особенностей гемодинамики передней большеберцовой мышцы при сращении оскольчатых переломов в условиях комбинированного остеосинтеза с использованием спиц, покрытых биологически активным напылением. Материал и методы. У взрослых беспородных собак путем прямого удара моделировали оскольчатый перелом костей голени типа В3 (классификация АО/ASIF). Отломки фиксировали через одни сутки после травмы при помощи аппарата Илизарова до получения полного сращения. Чрескостный остеосинтез комбинировали с интрамедуллярным армированием двумя спицами: в 1‑й серии — с кальцийфосфатным напылеhttp://www.spinesurgery.ru 148 нием (n = 10), во 2‑й — без напыления (n = 2). У всех животных сращение формировалось через 37,0 ± 1,8 сут фиксации. При проведении исследований соблюдали требования Европейской конвенции по защите экспериментальных животных. Использовали реографический и статистический методы исследования. Реографию передней большеберцовой мышцы с количественной оценкой реограмм проводили при помощи диагностического комплекса реограф-полианализатор РГПА-6/12 «РЕАН-ПОЛИ» перед моделированием перелома, через сутки после перелома, по окончании периода фиксации и через 30 сут после снятия аппарата. Изучали реографический индекс (РИ), время распространения пульсовой волны, скорость распространения пульсовой волны, максимальную скорость быстрого кровенаполнения, среднюю скорость медленного кровенаполнения, показатель периферического сопротивления сосудистой стенки, дикротический индекс (ДКИ), диастолический индекс, индекс венозного оттока. Результаты исследования. Через 1 сут после моделирования перелома во всех случаях определяли сохранение величины кровенаполнения крупных артериальных стволов на фоне незначительно повышенного тонуса их сосудистой стенки (на 12,3 % от нормы). Наблюдали повышение базального тонуса сосудов микроциркуляторного русла до 28,7 % от нормы. Происходили резкое (р ≤ 0,05) снижение тонуса артериол (более чем на 30,0 %) и нарушение венозного оттока. К окончанию периода фиксации у животных 1‑й серии выявляли увеличение объема кровенаполнения обследуемой мышцы на 120,0 % (р ≤ 0,05). Сохранялось затруднение венозного оттока. Определяли резкое снижение тонуса сосудистой стенки всех звеньев артериального русла более чем на 11,0 % (магистральные артерии) и до 85,0 % (артериолы). К этому сроку во 2‑й серии опытов параметры, характеризующие величину пульсового кровенаполнения, варьировали в пределах нормы (РИ — 0,016 Ом при БИ — 99,2 Ом). Были сохранены эластико‑тонические свойства магистральных артерий, восстанавливался венозный отток. Наблюдали резкое снижение тонуса (более чем на 18,0 %) сосудов крупного, среднего мелкого калибра и артериол. Через 1 мес. после прекращения фиксации у животных обеих серий определяли состояние резко выраженной вазодилятации со стороны магистральных сосудов, http://www.spinesurgery.ru 149 а также нарушение венозного оттока. В этот период у животных 1‑й серии величина кровенаполнения передней большеберцовой мышцы снижалась на 15,9 % (р ≤ 0,05), в сравнении с предыдущим периодом, однако оставалась выше нормы. Тонус артериол был значительно снижен (ДКИ меньше нормы более чем на 75,0 %). В 50,0 % случаев эластико‑тонические свойства сосудов среднего и мелкого калибра восстанавливались. У остальных животных наблюдали увеличение тонуса последних. Во 2‑й серии наблюдали уменьшение величины кровенаполнения мышцы на 45,7 % от нормальных значений (р ≤ 0,05), снижение тонуса сосудов крупного, среднего и мелкого калибра. Восстанавливались функциональные возможности артериол. Заключение. При комбинированном остеосинтезе оскольчатых переломов костей конечностей интрамедуллярное армирование спицами приводит к усугублению гемодинамических нарушений сегмента, неизбежно возникающих после травмы, что значительнее выражено в случаях использования спиц с остеоиндуцирующим напылением. По нашему мнению, применение последних может быть более оправдано при замедлении остеогенеза. ВЛИЯНИЕ СУБХОНДРАЛЬНОЙ ТУННЕЛИЗАЦИИ И КЛЕТОЧНО‑ТКАНЕВОЙ ТЕРАПИИ НА ПРОЦЕССЫ РЕГЕНЕРАЦИИ СУСТАВНОГО ХРЯЩА В. Д. Макушин, Т. А. Ступина, М. А. Степанов Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова, Курган Введение. В настоящее время среди способов стимуляции репаративного остео- и хондрогенеза широкое распространение получили субхондральная туннелизация, абразия и формирование микропереломов субхондральной кости, объединенные названием «костно-мозговая стимуляция». По данным Д. А. Маланина, лучшие исходы по эффективности восстановления суставной поверхности наблюдаются после субхондральhttp://www.spinesurgery.ru 150 ной туннелизации. Согласно данным литературы, в настоящее время внимание ортопедов привлекается к использованию аутологичных мезенхимальных стволовых клеток при лечении остеоартрозов. Цель исследования. Оценка эффективности применения костно-мозговой стимуляции репаративного хондрогенеза при субхондральном туннелировании. Материал и методы. Моделировали остеоартроз путем иммобилизации и компрессии коленных суставов с пересечением бедренной артерии на уровне средней части бедренной кости у собак (n = 13). Через 28 сут после окончания иммобилизации 5 животных выводили из опыта. Остальным после моделирования остеоартроза на правом суставе проводили туннелирование субхондральной зоны с введением в каналы клеточно‑тканевой суспензии из проксимального метафиза плечевой кости. Левый сустав не туннелировали. Животных выводили из опыта через 14, 28 и 90 сут после туннелирования. Парафиновые срезы мыщелков бедра окрашивали альциановым синим (АС) при рН 1,0 (реакция на сульфатированные гликозаминогликаны — сГАГ). Методом рентгеновского электронно-зондового микроанализа определяли концентрацию серы (ωS) — маркера сГАГ. Морфометрию проводили по полутонким срезам, окрашенным по Уикли. В качестве контроля морфометрировали суставной хрящ интактных животных (n = 5). Цифровой материал анализировали в программе «Microsoft Excel». Результаты. Через 28 сут после моделирования остеоартроза в суставном хряще выявлены очаги разволокнения. Во всех зонах резко редуцировано количество клеток. Реакция на сГАГ существенно ослаблена. Выявлено снижение ωS до 0,70 ± 0,02 вес. % (в контроле — 1,20 ± 0,02 вес. %). Наблюдалось уменьшение толщины (h) хряща — 318,60 ± 2,72 мкм (в контроле — 475,50 ± 1,35 мкм). Отмечены разрывы базофильной линии, проникновение костно-мозгового паннуса в хрящ. В субхондральной зоне наблюдали разрежение костных трабекул, агрегацию эритроцитов, стаз сосудов микроциркуляторного русла. Выявленные морфологические изменения соответствуют ранним стадиям остеоартроза — I—III ст. (гистологическая классификация Международного общества изучения остеоартроза OARSI, 2006). Через 14 суток после моделирования остеоартроза http://www.spinesurgery.ru 151 в хряще левых суставов сохранялось разволокнение межклеточного вещества, большая часть хондроцитов находилась в состоянии деструкции. Репаративная регенерация выражалась увеличением количества клеток и незначительным увеличением ωS (0,810 ± 0,025 вес. %) относительно моделирования остеоартроза. Через 28 сут увеличены количество пустых лакун, частота встречаемости и объем участков разволокнения, за счет чего h хряща (510,90 ± 1,81 мкм) превышала значения при моделированном остеоартрозе. Через 90 сут деструктивные изменения прогрессировали. Увеличение пустых лакун на фоне прогрессирующего уменьшения содержания сГАГ свидетельствовало о срыве компенсаторных возможностей хряща. Закономерным выглядело снижение h хряща (326,60 ± 6,32 мкм). В суставном хряще туннелированных суставов через 14 сут отмечено уменьшение размеров и частоты встречаемости очагов разволокнения. В субхондральной зоне в очагах активного ремоделирования наблюдалось образование густой сети молодых трабекул, межбалочные промежутки заполнены красным костным мозгом. Через 28 и 90 сут в большей части наблюдений очаги разволокнения отсутствовали. Увеличивалось число изогенных групп и секреторно-активных клеток, которые характеризовались выраженной гипертрофией. Наблюдались увеличение ωS (0,90 ± 0,02 вес. %) и интенсивности окрашивания межклеточного вещества АС, прирост h хряща (465,80 ± 4,45 мкм). Целостность базофильной линии не нарушена. В субхондральной зоне выявлены функционирующие капилляры, что обусловливало позитивное трофическое влияние на гиалиновый хрящ. Наличие пролиферации в сочетании с увеличением размеров хондроцитов, содержанием сГАГ могут быть расценены как реактивные изменения, за счет которых осуществлялась репаративная регенерация хряща. Клиническое применение указанной методики субхондрального туннелирования с применением клеточно‑тканевой суспензии из костно-мозговой полости 25 больным гонартрозом показало высокую позитивную анатомо-функциональную эффективность с удлинением ремиссионного периода до 5 лет. Положительный эффект достигается за счет образования зон активного ремоделирования. http://www.spinesurgery.ru 152 Заключение. На основании полученных результатов исследования способ субхондральной туннелизации с введением в каналы клеточно‑тканевой суспензии костного мозга можно рассматривать как перспективный в плане стимуляции репаративной регенерации хряща. ПРИМЕНЕНИЕ СТРОНЦИЯ РАНЕЛАТА У БОЛЬНЫХ ОСТЕОПОРОЗОМ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА А. А. Мамедов, Ю. В. Храпова, О. В. Фаламеева, В. М. Прохоренко, М. А. Садовой Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Первичный остеопороз и остеоартроз относятся к числу наиболее распространенных заболеваний человека. По некоторым оценкам, остеопороз обнаруживается у 30 % женщин и 15 % мужчин старше 50 лет. Частота инвалидизации, по данным разных авторов, составляет от 7,0 до 37,6 %. Применение современных технологий позволило в каждом конкретном случае оптимально решить проблемы остеоартроза путем эндопротезирования суставов. При использовании имплантатов последних поколений отмечено значительное увеличение срока выживаемости суставов. Асептическая нестабильность компонентов эндопротеза является одним из наиболее частых и серьезных осложнений, возникающих в результате стрессового ремоделирования костной ткани, окружающей их, и гранулематозной реакции на метилметакрилат и ионы металла. Отмечено влияние продуктов износа металла и полиэтилена на реакцию тканей около компонентов, стимуляцию макрофагальной реакции и ее влияние на остеолизис. Несмотря на значительные успехи оперативного лечения, положительные результаты после эндопротезирования отмечаются в 76—89 % случаев. В практике используются бесцементный и цементный варианты установки эндопротеза. Одним из показаний для эндопротезирования с применением костного цемента является выраженный остеопороз. Порозная кость http://www.spinesurgery.ru 153 в процессе статико-динамической нагрузки не в состоянии противостоять металлу, в этом случае цемент выполняет роль буфера. Одним из препаратов для лечения остеопороза является стронция ранелат («Бивалос», Франция). Впервые уменьшение болей в спине у больных с остеохондрозом было отмечено при 3‑летнем применении «Бивалоса» для лечения остеопороза в исследованиях SOTI и TROPOS. Этот лекарственный препарат одновременно увеличивает формирование костной ткани и снижает костную резорбцию. Точкой его приложения является кальций-чувствительный рецептор. При взаимодействии этого рецептора со стронция ранелатом происходят стимуляция выработки остеопротегерина остеобластами, нарушение взаимодействия между рецептором RANK и его лигандом RANKL, стимуляция репликации и дифференцировки остеобластов, увеличение апоптоза остеокластов. Показанием к применению стронция ранелата является постменопаузальный остеопороз. Однако данных об эффективности и безопасности его применения для лечения остеопороза при эндопротезировании тазобедренного сустава не установлено. Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности применения стронция ранелата для лечения остеопороза у женщин после протезирования тазобедренного сустава. Материал и методы. Обследованы 29 женщин 56—72 лет с остеоартрозом, которым проведено эндопротезирование тазобедренного сустава протезами цементной и безцементной фиксации. Все женщины были обследованы на рентгеновском остеоденситометре «Hologic» (США) с целью определения плотности костной ткани. Критерием включения в группу исследования являлся Т-критерий -2,5 SD и более по разным регионам скелета. Для исследования эффективности стронция ранелата пациентки разделены на две группы. Первая группа — 12 пациенток, получавших препараты 3 мес. после протезирования сустава: «Бивалос» в дозе 2 г в сутки через 3 ч после ужина 1 раз в день вместе с препаратами кальция (1000 мг в сутки) и альфакальцидолом (1 мкг в сутки) в течение 12 мес. Вторая группа (сравнения) — 17 пациенток, которые принимали только препараты кальция в дозе 1000 мг в сутки и альфакальцидол (1 мкг в сутки). http://www.spinesurgery.ru 154 Результаты. При оценке динамики показателей минеральной плотности костной ткани через 12 мес. в группе пациентов, получавших «Бивалос», регистрируется достоверное увеличение минеральной плотности костной ткани по разным регионам скелета от 0,5 до 3,2 % (р < 0,05). Средний показатель прироста костной массы по поясничному отделу позвоночника в этой группе составил 3,1 ± 0,3 %, по всему скелету в целом — 1,8 ± 0,7 %, в парапротезных зонах — 2,3 ± 0,9 %. За указанный период не зафиксирован ни один перелом костей скелета. Субъективно больные ощущали уменьшение болей в костях и позвоночнике, улучшение показателей физической активности, повышение качества жизни. Заключение. С учетом масштабов распространения остеопороза и проблем нестабильности металлоконструкций и эндопротезов необходимо проводить тщательную диагностику состояния костной ткани, предоперационное планирование способов фиксации компонентов эндопротеза, разработку схем предоперационного и послеоперационного лечения остеопороза и профилактики остеолизиса. ОЦЕНКА СТРУКТУРНОГО СОСТОЯНИЯ ДИСТРАКЦИОННОГО РЕГЕНЕРАТА И МЫШЦ ПРИ УДЛИНЕНИИ ГОЛЕНИ У ПАЦИЕНТОВ С АХОНДРОПЛАЗИЕЙ Т. И. Менщикова, А. М. Аранович Российский научный центр «Восстановительная травматологии и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова, Курган Введение. Среди различных способов удлинения сегментов конечностей наибольшее предпочтение получил метод чрескостно-дистракционного остеосинтеза (ЧКДО), позволяющий удлинить сегмент конечности за один этап лечения на 10 см и более. В связи с этим актуальным является оценка всей зоны удлинения, включающей дистракционный регенерат и мышцы. Наряду с традиционным рентгенологическим методом, для оценки костного регенерата в последние годы широко используется ультразвуковой метод исследования http://www.spinesurgery.ru 155 (УЗИ). Работами ряда авторов показана возможность адекватно оценивать структурное состояние регенератов трубчатых костей. Использование современных ультразвуковых сканеров позволяет проводить комплексную динамическую оценку костной и мягких тканей, а также оценивать их васкуляризацию. Цель исследования. Динамическая оценка репаративной активности дистракционного регенерата и структурного состояния передней группы мышц голени у больных ахондроплазией в период дистракции и фиксации. Материал и методы. УЗИ выполнено на аппарате «VOLUSON-730 PRO» (Австрия) с использованием линейного и конвексного датчиков на 7,5 МГц. Обследованы больные ахондроплазией в возрасте от 6 до 33 лет (n = 60) через 10, 30, 40, 60 дней от начала дистракции, каждый месяц в процессе фиксации. Для увеличения роста больным проводили би- или монолокальное удлинение одной или двух голеней (9 ± 2 см). Акустические свойства регенерата и передней группы мышц голени оценивали путем построения гистограмм в серошкальном режиме: показатель эхоплотности (ПЭХ, усл. ед.): ось Х — значение оттенков серого цвета от 0 до 255; ось У — доля оттенка серого (%), нормализованная относительно максимума; А — среднее значение; SD — стандартное отклонение; А = сумма (значение оттенка × доля): число оттенков. В режимах цветного допплеровского картирования и энергетического допплера оценивали наличие сосудов в зоне удлинения. При сканировании в режиме 3D-реконструкции проводили дифференциальную диагностику распространения очагов различной эхоплотности (кистоподобных участков, зон активного остеогенеза). Для систематизации эхопризнаков дистракционного регенерата выделены три основных типа и переходный тип репаративной активности. Результаты. При исследовании дистракционного регенерата у детей 6—10 лет с ахондроплазией выявлено бурное течение остеогенеза (I тип; n = 22): уже через 20—30 дней дистракции визуализировалась цепочка из гиперэхогенных фрагментов от проксимального к дистальному концам материнской кости, эндостальная реакция была хорошо выражена. Через 30—40 дней дистракции ПЭХ регенерата составлял http://www.spinesurgery.ru 156 68 % (р ≤ 0,05) от плотности материнской кости, а ПЭХ структур был сопоставим с ПЭХ материнской кости. При сканировании дистракционного регенерата в режимах цветного допплеровского картирования и энергетического допплера установлено, что в процессе дистракции в области регенерата происходило увеличение количества визуализируемых сосудов, их диаметра, повышались показатели периферических индексов PI, RI до 2,25 ± 0,32 и 0,82 ± 0,16 (р ≤ 0,05) соответственно, что свидетельствовало об увеличении зрелости сосудов и регенерата в целом. Своевременная диагностика бурного течения остеогенеза позволяет предотвратить преждевременную консолидацию костных отломков и достичь запланированной величины удлинения. Планомерным заполнением зоны удлинения характеризуется II тип (n = 35) репаративной активности, наличием гипоэхогенных аваскулярных зон в интермедиарной части регенерата — III тип (n = 3), низкий уровень репаративного остеогенеза встречался, как правило, при повторном удлинении голеней. Проведенные исследования позволили выявить общие признаки, характеризующие постепенное использование мягкотканного резерва удлиняемого сегмента конечности: о снижении резервных возможностей мышц при удлинении свидетельствовало нарушение характерной мышечной исчерченности (пучки мышечных волокон теряли угол наклона, однако межмышечные перегородки дифференцировались); при полном использовании резерва мышц пучки мышечных волокон, межмышечные перегородки не визуализировались, ПЭХ мышц превышал исходный уровень на 50 ± 10 %, визуализируемые сосуды имели низкие периферические индексы; о наличии резерва мышц свидетельствовало и сохранение их контрактильной реакции. Заключение. Использование современных ультразвуковых сканеров позволяет на протяжении всего периода лечения проводить комплексную оценку зоны удлинения, вносить необходимые коррективы в тактику проводимого лечения. http://www.spinesurgery.ru 157 Диагностика хронического травматического ОСТЕОМИЕЛИТА О. Б. Миронова, А. В. Бусоедов, А. М. Мироманов Читинская государственная медицинская академия Городская клиническая больница № 1, Чита Введение. Актуальность развития хронического травматического остеомиелита определяется значительной частотой возникновения, трудностью диагностики и лечения. Цель исследования. Разработка способа диагностики хронического остеомиелита при переломах длинных костей конечностей. Материал и методы. Проведено обследование 95 пациентов обоего пола 18—66 лет с неосложненным и осложненным течением переломов длинных костей конечностей. В 1‑ю группу вошли 32 больных с неосложненным течением, во 2‑ю — 31 с осложненным течением (в позднем послеоперационном периоде зарегистрировано развитие хронического остеомиелита), в 3‑ю — 32 с хроническим травматическим остеомиелитом. Контрольную группу составили 30 здоровых доноров в возрасте от 18 до 40 лет. В работе с закрытыми и открытыми переломами использовали классификацию М. Е. Мюллера (1996). Пациенты 1‑й и 2‑й групп сопоставимы по возрасту, нозологическим формам, распространенности патологического процесса и проводимому лечению. При анализе хронических травматических остеомиелитов применяли классификацию И. А. Ерюхина (2006). По данной классификации, во всех случаях отмечали хронический травматический (посттравматический, послеоперационный) монолокальный остеомиелит большеберцовой кости, фазу секвестрации, свищевую форму, обострение. Лимфоциты выделяли из цельной гепаринизированной крови на градиенте плотности урографин-фикол (плотность 1,077). Исследование показателя ЛТА проводили по методу Ю. А. Витковского и др. Параметры микроциркуляторного русла изучали с помощью лазерной http://www.spinesurgery.ru 158 допплеровской флоуметрии. Использовали аппарат «ЛАКК-02» (НПП «Лазма», Россия). Исследования проводили в 1‑е сут травмы, а затем на 2, 5 и 10‑е сут после оперативного вмешательства. Результаты. Установлено, что у пациентов 1‑й группы в 1‑е сут травмы значительно повышается способность лимфоцитов к взаимодействию с тромбоцитами (в 2 раза) и снижается ПМ в 2 раза (р < 0,001). На 2‑е сут после проведения оперативного вмешательства показатели ЛТА и ПМ не отличаются от показателей в 1‑е сут травмы, в то время как на 5‑е сут с момента операции отмечается снижение количества коагрегатов в 1,4 раза по сравнению с контролем, а по сопоставлению со 2‑и сут после оперативного лечения в 3,1 раза (р < 0,001). ПМ на 5‑е сут после операции повышался и по сравнению с 1‑и сут травмы, так и со 2‑и сут после оперативного лечения. В данный период ПМ оставался ниже контрольного значения. В дальнейшем ЛТА и ПМ постепенно нормализовывались и на 10‑е сут не отличались от контрольных значений. При контрольных осмотрах пациентов через 3—6—12 мес. гнойно-воспалительных осложнений не зарегистрировано. Во 2‑й группе параметры ЛТА и ПМ в 1‑е сут после травмы, 2‑е и 5‑е сут после оперативного вмешательства не отличались от таковых в 1‑й группе. На 10‑е сут послеоперационного периода регистрировалось снижение показателей ЛТА и ПМ в два раза как в сравнении с контролем, так и с группой неосложненного течения (р < 0,001). При динамическом наблюдении за пациентами (через 3 мес.) регистрировали клинические и рентгенологические признаки остеомиелита. При изучении функции ЛТА и ПМ у больных с хроническим остеомиелитом установлено, что у данной группы пациентов значительно тормозится способность лимфоцитов к взаимодействию с тромбоцитами — в 2,9 раза по сравнению с контролем (р < 0,001) и регистрируются низкие значения ПМ. Зарегистрировано, что показатели ЛТА и ПМ в данный период не отличались от показателей на 10‑е сут послеоперационного периода во 2‑й группе. С учетом роли микроциркуляции и показателя ЛТА в развитии гнойно-воспалительных осложнений, а также полученных результатов в процессе данного исследования нами предложен способ прогнозирования развития хронического остеомиелита при переломах длинных костей конечностей, основанный на определении ЛТА и ПМ и вычислении коэффициента (К) http://www.spinesurgery.ru 159 по предлагаемой формуле. После определения показателей ЛТА и ПМ рассчитывают их относительные значения. Затем производят расчет К путем сложения значений показателя относительного содержания ЛТА и ПМ по формуле: К = Р1 + Р2. Параметры К трактуют следующим образом: при К < 1,0 прогнозируют развитие хронического остеомиелита. Данный способ апробирован у 62 пациентов с переломами длинных костей конечностей. Установлено, что у 12 пациентов К регистрировался на цифрах 0,92 ± 0,07. В данной группе у 11 пациентов зафиксировано развитие травматического остеомиелита, в 1 случае отмечено благоприятное течение посттравматического периода. У 50 больных К составил 1,87 ± 0,09. При контрольных осмотрах через 3, 6 и 12 мес. у 47 пациентов остеомиелита не отмечено, у 3 — зарегистрировано развитие хронического травматического остеомиелита. Таким образом, чувствительность предлагаемого способа прогнозирования — 91,7 %, точность — 93,5 %, специфичность — 94,0 %. Заключение. Исследование показателей ЛТА и ПМ при переломах длинных костей конечностей с вычислением К по предлагаемой формуле позволяет прогнозировать вероятность развития хронического остеомиелита на стадии доклинических проявлений, что позволяет вносить необходимую коррекцию в лечение данной группы пациентов. ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДА ИМПЕДАНСНОЙ КАРДИОГРАФИИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ C. А. Михеева, В. П. Шевченко, В. М. Прохоренко, М. Н. Лебедева, И. П. Верещагин Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Цель исследования. Анализ диагностических возможностей метода импедансной кардиографии (ИКГ) при выполнении операций эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей. http://www.spinesurgery.ru 160 Материал и методы. Мониторинг гемодинамического статуса на основе метода ИКГ применен у 43 больных с повреждениями тазобедренных и коленных суставов при проведении операций тотального эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей. Операции выполняли в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с использованием гипнотиков пропофола или дормикума. Результаты. Установлено, что основными факторами, определяющими интраоперационный гемодинамический статус больного, являются метод анестезии, фармакологические эффекты используемых для анестезиологической защиты препаратов, проводимая периоперационная терапия, влияние костного цемента, возраст больного, продолжительность операции и объем кровопотери. Не зарегистрировано отклонений исследуемых показателей за рамки допустимых физиологически пределов, что свидетельствовало об эффективности и адекватности как анестезиологического, так и инфузионно-трансфузионного обеспечения выполненных операций. ИКГ-мониторинг позволил оценить степень гидратации интерстициального пространства легких при травматичных операциях эндопротезирования, часто сопровождающихся значительной интраоперационной кровопотерей у больных с компрометированной сердечно-легочной системой. Применение метода ИКГ позволило увеличить уровень безопасности оперируемых больных. Заключение. Метод ИКГ позволяет получить достаточно полную информацию о характере изменений системного кровообращения у пациентов, которым проводятся операции эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей. http://www.spinesurgery.ru 161 СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ C. А. Михеева, В. П. Шевченко, С. И. Чорний, А. М. Агеенко, А. В. Жуков Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Цель исследования. Оценка состояния перфузии нижних конечностей на фоне качественно различной периоперационной инфузионной терапии у больных с патологией тазобедренных и коленных суставов. Материал и методы. Обследованы 74 пациента с патологией крупных суставов нижних конечностей (КСНК) до и после операции эндопротезирования. Полученная информация о состоянии микроциркуляции 148 нижних конечностей рассматривалась у больных двух групп наблюдений, отличающихся по тактике ИТТ. В первой группе было 58 пациентов, из них 47 — с коксартрозом и 11 — с гонартрозом. Во второй группе было 16 пациентов, из них 9 — с коксартрозом и 7 — с гонартрозом. Возраст больных — от 20 до 80 лет; средний возраст в первой группе 56,5 года, во второй — 58,9 года. Принципиальное различие в тактике инфузионно-трансфузионного обеспечения заключалось в использовании качественно различных растворов на этапах операции и после выполненного эндопротезирования. В группе сравнения (I) для волемического возмещения использовали кристаллоиды (0,9 % раствор натрия хлорида, раствор Рингера, ацесоль), коллоиды (10 % человеческий сывороточный альбумин, декстраны реополиглюкин и полиглюкин). Для восполнения объема циркулирующих эритроцитов — концентрат донорских эритроцитов. Всем больным проводили трансфузию одногруппной донорской СЗП в объеме 200—250 мл. В основной группе (II) вводили современные коллоидные растворы на основе препаратов крахмала, желатина (гелофузин, тетраспан, волювен, венофундин), сбалансированные кристаллоидные инфузионные растворы (стерофундин — ИЗО, нормофундин — ИЗО). Отношение к трансфузии донорской крови было сдержанное. Введение препаратов донорской крови ни в одном случае не понадобилось. Использовали реинфузию дренажной крови. Микроциркуляторный кроhttp://www.spinesurgery.ru 162 воток (МЦК) определяли с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии на «ALF — 21» («Transonic System Inc», США). Результаты. При оценке состояния микроциркуляции в нижних конечностях у 74 пациентов в исходном состоянии и после эндопротезирования крупных суставов на фоне качественно различной инфузионно-трансфузионной терапии методом лазерной допплеровской флоуметрии выявлены следующие основные закономерности: — на конечностях с выраженной патологией тазобедренного сустава, подлежащих хирургическому лечению, на всех нижележащих от больного сустава участках отмечалось снижение МЦК по сравнению с интактными конечностями; — наиболее выраженное снижение МЦК, по сравнению с интактными конечностями, наблюдалось на 4‑м участке, где исходно был наиболее высокий фоновый уровень МЦК; — отмечалось снижение фонового МЦК на интактных конечностях после операции вследствие перераспределения кровотока; — после эндопротезирования КСНК показатели МЦК на оперированных конечностях в первой группе наблюдений увеличивались на 1, 3, 4‑м участках в среднем на 4,0 %, а на 2‑м — снижался на 7,1 %; — на интактных конечностях на всех без исключения участках отмечалось снижение МЦК в среднем на 16,0 %; — наибольшие изменения отмечались во второй группе, где на оперированных конечностях кровоток увеличивался на 1, 2, 3‑м участках (в среднем 30,0 %), а на 4‑м — снижался на 37,0 %; — на интактных конечностях происходило снижение показателей на всех участках, в среднем составившее 25,0 % от исходного; — установлена более выраженная степень функциональной реактивности микроциркуляторного русла в ответ на проводимую инфузионную терапию; http://www.spinesurgery.ru 163 — после эндопротезирования крупных суставов уровень МЦК в первой группе наблюдений в оперируемых нижних конечностях снижался на 2, 3, 4‑м участках в среднем на 5,0 %, а на 1‑м — повышался на 22,0 %; — во второй группе наблюдений уровень МЦК в оперируемых нижних конечностях снижался на 2‑м и 3‑м участках в среднем на 23,0 %, а на 1‑м и 4‑м — повышался в среднем на 22,0 % от исходного показателя МЦК; — выявлено негативное влияние костного цемента на реактивность микроциркуляторного русла; — установлены однонаправленные сдвиги в микроциркуляторном русле нижних конечностей, при этом основные различия состоят не столько в объеме перфузии тканей, сколько в степени функциональной реактивности микроциркуляторного русла в ответ на проводимую инфузионную терапию. Заключение. Установленное увеличение постинфузионной перфузии более чем на 25 ± 5 % на фоне использования в инфузионной терапии периоперационного периода желатина, крахмала, сбалансированных солевых растворов свидетельствует о достаточно значимом клиническом эффекте применяемых инфузионных препаратов. ОСОБЕННОСТИ КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Т. А. Никонова, Д. А. Довгаль, И. М. Устьянцева, О. И. Хохлова Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров, Ленинск-Кузнецкий Введение. В последние годы появились данные, свидетельствующие о необходимости изучения процессов, лежащих в основе дефектов накопления костной массы, и возрастных особенностей минерализации скелета. Одним из ключевых гормонов, определяющих рост ребенка, является соматотропный гормон (СТГ). http://www.spinesurgery.ru 164 Помимо ускорения продольного роста костей, гормон роста участвует и в системе регуляции метаболизма костной ткани. Основными показателями, характеризующими состояние минерального обмена растущего ребенка, служат содержание общего и ионизированного кальция, уровень неорганических фосфатов в сыворотке крови и активность щелочной фосфатазы. Цель исследования. Анализ взаимосвязи между уровнем СТГ и показателями минерального обмена у детей с патологией опорно-двигательного аппарата. Материал и методы. Обследованы 28 пациентов (16 мальчиков и 12 девочек) с врожденной патологией опорно-двигательного аппарата (первая группа). В эту группу включали детей с дисплазиями и деформациями различных частей скелета, воронкообразной грудной клеткой и прочими врожденными дефектами опорно-двигательного аппарата. Средний возраст детей первой группы 9,0 ± 0,9 года. Во вторую группу вошли 35 пациентов (27 мальчиков и 8 девочек) с приобретенной патологией опорно-двигательного аппарата; средний возраст 10,3 ± 0,6 года. Эту группу составили пациенты с переломами длинных трубчатых костей конечностей. Контрольную группу составили 10 здоровых детей (7 мальчиков и 3 девочки); средний возраст 9,9 ± 0,2 года. Оценку состояния минерального обмена осуществляли на основании однократного исследования концентраций общего кальция, фосфора, магния, СТГ и активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, а также ионизированного кальция в цельной венозной крови. Биохимические показатели определяли на анализаторе «Hitachi-912» с использованием реактивов фирмы «Roche Diagnostics» (Германия). Концентрацию СТГ определяли на иммунохемилюминесцентном анализаторе «IMMULITE» (США) с помощью наборов реактивов «Siemens Healthcare Diagnostics» (Австрия). Уровень ионизированного кальция, рН, лактат исследовали на анализаторе критических состояний «Omni S» («Roche Diagnostics»). Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью прикладного пакета программ «Stastistica 6.0». Для выявления различий между группами использовали непараметрические критерии Манна — Уитни и Краскела — Уолле- http://www.spinesurgery.ru 165 са. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. Корреляционный анализ проводили с помощью критерия Спирмена. Результаты. Установлено, что концентрация общего кальция в группе детей с приобретенной патологией опорно-двигательного аппарата на 8,3 % ниже (р = 0,030), чем в группе с врожденной патологией опорнодвигательного аппарата, и на 12,2 % (р = 0,000) ниже, чем в группе здоровых детей. Отмечено и более низкое содержание в крови ионизированного кальция в группе детей с травмами опорно-двигательного аппарата: на 11,0 % (р = 0,000) по сравнению с первой группой и на 27,6 % (р = 0,000) по сравнению с контрольной. В группе пациентов с врожденной патологией опорно-двигательного аппарата значения ионизированного кальция ниже на 18,7 % (р = 0,000), чем в контрольной группе. В то же время выявлена более высокая активность щелочной фосфатазы в группе детей с врожденной патологией опорно-двигательного аппарата: на 26,2 % (р = 0,046) по сравнению со значением данного показателя в группе с приобретенной патологией костной системы и на 32,5 % (р = 0,004) по сравнению с контролем. У детей с патологией опорно-двигательного аппарата наблюдается повышенное, по сравнению со здоровыми детьми, содержание в сыворотке крови СТГ: в 11 раз (р = 0,016) — при врожденной патологии и в 4,5 раза (р = 0,000) — при приобретенной. При этом выявлена обратная корреляционная связь между уровнями СТГ и ионизированного кальция (R = -0,3; р = 0,008). Поскольку известно стимулирующее влияние СТГ на пролиферацию остеобластов, повышенный уровень СТГ сопровождается увеличенной потребностью костной ткани в ионах кальция, что в условиях гипокальциемии может привести к нарушению процессов минерализации костной ткани, способствующему формированию различных аномалий скелета, а также хрупкости костей и предрасположенности к переломам. Заключение. Выявленные особенности метаболизма кальция у детей с врожденной и приобретенной патологией опорно-двигательного аппарата свидетельствуют об исходных нарушениях минерального обмена, которые могут быть обусловлены различиями в соматотропной регуляции. http://www.spinesurgery.ru 166 СОЧЕТАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ РЕЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА С. А. Первухин, А. М. Агеенко, Е. Ю. Иванова, Е. А. Филичкина Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Ревизионные операции на тазобедренном суставе относятся к числу наиболее тяжелых ортопедических вмешательств из‑за высокой травматической агрессивности, большой продолжительности хирургических вмешательств, часто сопровождающихся массивной кровопотерей. Большинство больных, которым производятся указанные хирургические операции, относятся к пожилому возрасту. Эту категорию больных отличает большое количество сопутствующих хронических заболеваний. Необходимость увеличения эффективности анестезиологической защиты создает предпосылки для совершенствования уже существующих вариантов анестезиологического обеспечения операций реэндопротезирования тазобедренного сустава. Цель исследования. Оценка эффективности сочетания эпидуральной анальгезии и ингаляционной анестезии при реэндопротезировании тазобедренного сустава. Материал и методы. Обследованы 65 больных, оперированных по поводу нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава (42), дефекта бедренной кости (23). Средний возраст 64 ± 12 лет. Продолжительность операции 145 ± 37 мин. Интраоперационная кровопотеря 1162 ± 650 мл. За 30 мин до операции проводили в/м премедикацию: мидазолам (0,05 мг/кг), димедрол (0,14 мг/кг). Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняли на уровне L3—L4 с помощью стандартной техники. В эпидуральное пространство вводили тест — дозу 0,5 % бупивакаина 15 мг. После оценки тест-дозы проводили вводную анестезию пропофолом (2 мг/кг) в сочетании с фентанилом (1,3 мкг/кг), дитилином (2 мг/кг) с предварительным введением атропина. Для создания миоплегии применяли рокурония бромид (0,4 мг/кг) после интубации трахеи. Поддержание анестезии проводили инсуффляцией севорана в потоке 1 л воздуха и килорода 1:1 и в/в введениhttp://www.spinesurgery.ru 167 ем фентанила. ИВЛ осуществляли вентиляцией по объему аппаратом «Fabius» (Германия). После интубации трахеи с целью создания базовой анальгезии в эпидуральное пространство вводили 0,5 % бупивакин 20 мг. Оценивали показатели периферической гемодинамики, частоту повторного введения фентанила, рокурония бромида и бупивакаина. После экстубации проводили оценку болевого синдрома по 10‑балльной цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ). Результаты. Исходные значения регистрируемых показателей демонстрировали состояние кровообращения, которое можно охарактеризовать как гипердинамический тип. Значения показателей АД, ЧСС после введения бупивакаина уменьшались. На самых травматичных этапах операции наблюдалась тенденция к снижению АДс до 95 ± 14 мм рт. ст. и ЧСС до 72 ± 12 уд./мин. При этом концентрация севорана, несмотря на увеличение травматичности хирургических манипуляций, имела тенденцию к снижению до et 0,8 об. %. Такое состояние гемодинамики отражало адекватность базовой эпидуральной анальгезии, способствовало созданию благоприятных условий для работы хирургов вследствие снижения диффузной кровоточивости. В конце операции и после экстубации гемодинамические параметры демонстрировали тенденцию к возвращению к нормодинамическому типу кровообращения. Дополнительное введение фентанила потребовалось у 28 (43 %) больных. Повторное введение рокурония бромида проводилось у 15 (25 %) пациентов. При этом основным показанием для повторных доз миорелаксанта явилось не отсутствие миорелаксации в области хирургического вмешательства, а появление самостоятельного дыхания на фоне инсуффляции севорана в низкой концентрации. Повторное введение маркаина в эпидуральное пространство в дозе 20 мг проведено у 7 (10 %) больных. Экстубация проведена через 18 ± 6 мин после окончания операции. Исследование болевого синдрома по ЦРШ после экстубации показало, что у 37 (56,0 %) больных он отсутствовал, у 24 (36,9 %) был незначительным (2—4 балла), у 4 (6,0 %) — выраженным (6—8 баллов). Кроме того, отсутствие моторного блока на фоне адекватной анальгезии у большинства больных позволяло в ближайшее время после экстуба- http://www.spinesurgery.ru 168 ции оценить двигательную активность в нижних конечностях с целью ранней диагностики неврологических расстройств в оперированной конечности. Заключение. Таким образом, сочетанная анестезия на основе эпидуральной анальгезии бупивакаином и ингаляции севофлурана при реэндопротезировании тазобедренного сустава позволяет максимально защитить от хирургической агрессии, при этом используются небольшие дозы местного анестетика и средств для общей анестезии. Сочетанная анестезия является легко управляемой, способствует созданию максимально комфортных условий для работы хирурга, позволяет в ранние сроки диагностировать неврологические нарушения в оперированной конечности. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫМИ ШТИФТАМИ С БЛОКИРОВАНИЕМ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ И. А. Плотников, А. В. Бондаренко Городская больница № 1, Барнаул Цель исследования. Выделение ошибок и осложнений ЗБО бедренной кости у пациентов с политравмой. Материал и методы. В 2005—2009 гг. в отделении тяжелой и сочетанной травмы ГБ № 1, выполнено 317 операций ЗБО переломов диафизарного сегмента бедренной кости у 302 пациентов с политравмой. Средний возраст пострадавших 28,0 ± 12,1 лет. Переломы типа А по классификации AO/ASIF встречались в 136 (43 %) случаях, В — в 155 (49 %), С — в 26 (8 %). Открытые переломы I—II ст. — 35 случаев (по Gustilo и Anderson). Тяжесть политравмы по шкале ISS менее 17 баллов констатирована у 106 (35,1 %) пострадавших, от 17 до 25 баллов — у 95 (31,5 %), от 26 до 40 баллов — у 80 (26,5 %), свыше 40 баллов — у 21 (6,9 %). http://www.spinesurgery.ru 169 Большинству пациентов при поступлении, на этапе реанимации, при закрытых переломах было наложено скелетное вытяжение, при открытых переломах выполнен остеосинтез аппаратом наружной фиксации. ЗБО выполняли после стабилизации состояния пациентов. Результаты. В раннем послеоперационном периоде осложнений в виде нагноения послеоперационных ран, а также открытых переломов после замены аппарата наружной фиксации на ЗБО не отмечали. Однако число тромботических осложнений было достаточно значительным: у 45 (15,0 %) пациентов зафиксирован тромбоз глубоких вен нижних конечностей, у 1 (0,3 %) пациента это привело к развитию ТЭЛА. Поздние осложнения ЗБО обусловлены ошибками в технике остеосинтеза и отсутствием необходимого инструментария и знаний врачей поликлинической сети о необходимости динамизации интрамедуллярного штифта. Среди поздних осложнений ЗБО наиболее частым была замедленная консолидация переломов — 29 (9,1 %) случаев, перелом и миграция штифтов — 5 (1,6 %), перелом и миграция блокирующих винтов — 7 (2,3 %); остеомиелит бедренной кости развился у 4 (1,3 %) пациентов, контрактуры суставов — у 3 (1,0 %), ложный сустав — у 1 (0,3 %). Заключение. Для выполнения успешного ЗБО диафизарных переломов бедренной кости необходимы тщательный индивидуальный подбор интрамедуллярного имплантата на этапе предоперационного планирования и последовательное соблюдение технологических этапов остеосинтеза. Среди ранних послеоперационных осложнений ЗБО бедренной кости антеградными штифтами наиболее часто встречается тромбоз вен нижних конечностей (15,0 %). При выполнении ЗБО переломов диафиза бедренной кости у пациентов с политравмой следует воздержаться от рассверливания костно-мозгового канала, для профилактики жировой эмболии. Наиболее частым осложнением ЗБО в позднем периоде является замедленная консолидация переломов, которая обусловлена несвоевременной динамизацией интрамедуллярного штифта. Применение способа закрытой репозиции сегментарных переломов бедренной кости при ЗБО позволяет сохранить гема- http://www.spinesurgery.ru 170 тому перелома, избежать дополнительной интраоперационной травмы, что создает благоприятные условия для консолидации перелома. СОВРЕМЕННОЕ АНАТОМИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА В. А. Постников, С. М. Фоменко Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) является наиболее частой связочной травмой коленного сустава. Несмотря на то что ПКС оценивается как одна связка, она состоит из двух функциональных пучков — передневнутреннего и задненаружного, каждый из которых играет свою роль в биомеханике коленного сустава. Пучки называются соответственно их прикреплению к плато большеберцовой кости и отличаются по ширине и длине. В данный момент не существует универсального метода реконструкции ПКС, отвечающего всем требованиям анатомии и биомеханики коленного сустава. Наиболее часто применяется метод однопучковой реконструкции ПКС с использованием различных методов фиксации, который отвечает большинству требований по биомеханике, однако имеет ряд недостатков. Так, при повреждении задненаружнего пучка не устраняется переднелатеральная нестабильность коленного сустава. По данным ряда авторов, от 14 до 30 % пациентов жалуются на остаточную нестабильность в коленном суставе после проведения реконструкции ПКС. Цель исследования. Подбор оптимального способа реконструкции ПКС коленного сустава для различных групп пациентов. http://www.spinesurgery.ru 171 Материал и методы. В 2008—2011 гг. прооперированы 445 пациентов с передней нестабильностью коленного сустава III ст. Предоперационное обследование включало клиническое, рентгенологическое, ЯМРТ-исследования. Если на коленном суставе уже проводили оперативные вмешательства на связочном аппарате, то дополнительно проводили МСКТ-исследование. Выбор способа реконструкции ПКС, тип трансплантата и средства фиксации определяли индивидуально, с учетом анатомических особенностей, вида нестабильности, возраста и рода занятий пациента. В качестве материалов для трансплантатов применяли среднюю треть собственной связки надколенника с костными блоками, сухожилье полусухожильной и тонкой мышц. В качестве способов реконструкции ПКС использовали одно- и двухпучковый методы, а также парциальное восстановление поврежденного пучка связки. Результаты. Все случаи первичной реконструкции ПКС, в зависимости от вида использованного трансплантата, мы разделили на две основные группы. В первой группе реконструкцию ПКС выполняли аутотрансплантатом из собственной связки надколенника с костными блоками, фиксацию трансплантата проводили заклиниванием в костных туннелях винтами пористого NiTi либо биоэнертными винтами. К этой группе относится 49 (11 %) пациентов, показанием в выборе данного трансплантата являлась высокая физическая активность у спортсменов, увлеченных игровыми видами спорта. К очевидным преимуществам методики можно отнести возможность забора оптимальной ширины трансплантата, простоту забора и его подготовки, стабильную первичную фиксацию. Однако способ имеет ряд недостатков: низкая эластичность трансплантата, разрез кожи в области ее подвижности с тенденцией к образованию келлоидного рубца, боль в передней части коленного сустава, повышенный риск развития cyclop‑синдрома и артрофиброза, возможность перелома надколенника при заборе костных блоков. Вторая группа представлена 396 (89 %) случаями, в которых реконструкцию ПКС выполняли сухожильем полусухожильной и тонкой мышц с фиксацией в бедренном канале системой «Rigidfix», в тибиальном канале — системой «Bio-intrafix». В данной группе учитывали следующие критерии: среднюю физическую активность, желание пациента оперироваться только по данной меhttp://www.spinesurgery.ru 172 тодике. Гипотрофия собственной связки надколенника, когда полноценный забор трансплантата невозможно выполнить без ущерба для функции коленного сустава. Предыдущие отрывы или разрывы собственной связки надколенника. Низкое стояние надколенника и короткая по длине собственная связка надколенника. Повреждения ПКС, сочетающиеся с разрывами ЗКС, остеохондральными переломами, когда выполняли мозаичную аутогенную остеохондропластику. Преимуществом использования данной методики является лучший косметический результат, стабильная и надежная фиксация трансплантата в костных каналах, позволяющая проводить раннюю активизацию пациентов, сокращая сроки их реабилитации и возвращения к труду. В зависимости от способа реконструкции выделяют следующие группы: однопучковый способ реконструкции (407 пациентов); двухпучковый метод реконструкции (12 пациентов), показанием для которого служили высокая спортивная активность пациента, парциальное восстановление поврежденного пучка связки (26 пациентов). Заключение. Способы двухпучковой реконструкции и парциальное восстановление поврежденного пучка ПКС являются перспективными способами реконструкции. ЛЕЧЕНИЕ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ А. А. Пронских, С. В. Богданов, С. Г. Демидов, А. В. Зобнин Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров, Ленинск-Кузнецкий Введение. Политравма является важнейшей медицинской и социальной проблемой, которая отличается тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительными нарушениями жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения. Особую социальную значимость проблеhttp://www.spinesurgery.ru 173 ме придают высокая инвалидность, достигающая 43,4 %, и длительные сроки нетрудоспособности больных. Переломы бедра у больных с политравмой составляют 14,6 %. Материал и методы. В 2006—2008 гг. пролечены 62 пациента с политравмой, имевших переломы бедренной кости, всего выявлено 69 переломов. Средний возраст пациентов 33,1 года. Большинство в трудоспособном возрасте: от 18 до 55 лет — 92 %, старше 55 лет — 8 %. Выбор метода лечения зависел от общего состояния пациента, характера и локализации перелома, степени повреждения кожных покровов. При открытых переломах бедренной кости с обширным повреждением мягких тканей методом выбора является чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации. Этот метод остеосинтеза мы используем у пациентов при наличии травматического шока III—IV ст. и при открытых переломах бедренной кости с незначительным повреждением мягких тканей в более простой компоновке (дистракционный вариант АВФ) как противошоковое мероприятие и временную стабилизацию перелома. При закрытых переломах, отсутсвии шока или при наличии шока I—II ст. применяем погружные конструкции; наиболее частым методом является БИОС. Преимуществом данного метода остеосинтеза являются малотравматичность, возможность использования при поврежденных кожных покровах в зоне перелома, что неприемлемо при накостном остеосинтезе. В зависимости от локализации переломов бедренной кости используем различные интрамедуллярные штифты с блокированием: проксимальный бедренный, дистальный бедренный, универсальный бедренный. При стабильном состоянии пациента проводили остеосинтез бедренной кости в первые сутки с момента поступления. При тяжелом состоянии придерживались тактики Damage control. Средний предоперационный койкодень — 5,9. Результаты. В послеоперационном периоде наблюдали ряд осложнений: у 2 пациентов тромбофлебит глубоких вен нижней конечности; у 1 — миграцию металлических фиксаторов (пластины, винтов); у 1 — расхождение краев раны в месте введения штифта. Во всех случаях осложнения удалось купировать консервативно. Средние сроки лечения данной категории больных 29,4 дня. У 100 % пациентов оценены ближайшие функциональные результаты. У 66 % пациентов результаты лечения были оценены как хорошие, у 25 % — как удовhttp://www.spinesurgery.ru 174 летворительные, у 9 % — как неудовлетворительные. Отдаленные функциональные результаты оценены у 60 % пациентов. У 70 % из них оценены как хорошие, у 22 % — как удовлетворительные, у 8 % — как неудовлетворительные. Оценку результатов проводили по оригинальной оценочной системе, разработанной в нашей клинике для оценки лечения больных с политравмой. Основные пункты данной оценочной системы: 1) достигнуто ли сращение перелома; 2) имеется ли контрактура смежных суставов; 3) наличие болевого синдрома; 4) имеются ли длительно незаживающие раны, свищи; 5) проводились ли повторные операции по поводу данной травмы; 6) оценка способности передвигаться, обслуживать себя; 7) восстановление трудоспособности. Заключение. Ранний стабильный остеосинтез переломов бедренной кости у пациентов с политравмой способствует стабилизации общего состояния пострадавших, снижению количества и тяжести осложнений, улучшению результатов лечения, позволяет пациентам быстрее пройти реабилитацию и продолжить трудовую деятельность. АНАЛИЗ ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА В. М. Прохоренко, А. Б. Слободской, Т. И. Александров Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Саратовский НИИ травматологии и ортопедии Саратовская областная клиническая больница За основу оценки отрицательных последствий при эндопротезировании локтевого сустава взяли классификацию хирургических осложнений Dindo, где сформулированы основные определения. Общее число http://www.spinesurgery.ru 175 случаев эндопротезирования локтевого сустава — 139. Эндопротезирование локтевого сустава выполняли следующими системами: эндопротезом В. М. Прохоренко (ООО «Эндосервис»), эндопротезами фирм «W. Link endo-model», «Stryker», «Zimmer». Негативные последствия эндопротезирования локтевого сустава: 1) продольный перелом костей составляющих локтевой сустав — 4 случая. Возникновение данного осложнения возможно на этапе внедрения частей эндопротеза в соответствующие кости, зависит от несоответствия ширины треугольного стабилизатора плечевой части размеру костно-мозгового канала дистального метаэпифиза плечевой кости, локтевой части — размеру костно-мозгового канала проксимальной трети локтевой кости. Устранение его требуется в том случае, если перелом плечевой или локтевой кости вызвал недостаточно прочное скрепление протеза. В этих случаях плечевая кость укрепляется серкляжным швом или винтом, локтевая — серкляжным швом, а срок фиксации в послеоперационном периоде удлиняется. Если появились продольные трещины костей, но жесткость крепления плечевой и локтевой частей не пострадала, то дополнительных манипуляций не требуется; 2) затруднение сборки эндопротеза в операционной ране из‑за невозможности внедрения блока локтевой части в паз плечевого компонента эндопротеза. Зависит от ретракции мышц плеча, которая препятствует созданию достаточного диастаза между опилами костей и возникает, как правило, при эндопротезировании локтевых суставов, которые были обездвижены в течение многих лет. Сборка эндопротеза в этих случаях значительно облегчается после Z- или Y-образного рассечения и удлинения сухожилия трехглавой мышцы либо выполнения дополнительного опила проксимального сегмента. Следует подчеркнуть, что при ригидных локтевых суставах большой давности целесообразно планировать удлинение трехглавой мышцы заранее. Во всех случаях эндопротез собран в ране. http://www.spinesurgery.ru 176 Хирургические осложнения: — нейропатия, клинически проявляющаяся в иррадиирущих болях по ходу локтевого нерва при движении в локтевом суставе и перкуссии в его проекции; гипо‑ или гиперестезии в IV—V пальцах кисти. Больным проводится нейротропная терапия, купирующая боль. У ряда пациентов отмечалась только парестезия, без резкой боли (хирургическое осложнение 1—2‑й ст.); — гематома мягких тканей — 1 случай, потребовавший повторного хирургического вмешательства для санации полости гематомы в околопротезных мягких тканях, без проникновения в полость локтевого сустава (хирургическое осложнение 3‑й ст.); — поверхностная ИОХВ. В наших наблюдениях не отмечалась; — некроз краев раны. В наших наблюдениях не отмечался; — вывихи, нами использовались конструкции связанного типа, исключающие самопроизвольный вывих компонентов эндопротеза; — параартикулярные оссификаты. В той или иной степени они отмечены у всех больных. Механизм их образования до настоящего времени не выяснен. Следует согласиться с тем, что определенные нарушения нервной трофики несомненно способствуют возникновению оссификаций, резко нарушая адаптационное равновесие организма и тем самым обусловливая неадекватную реакцию на травму. За все время наблюдений показания к оперативному вмешательству (артролиз локтевого сустава и удаление оссификатов) выявлены у 1 человека (хирургическое осложнение 3‑й ст.); — глубокая ИОХВ с необходимостью ревизии локтевого сустава — 6 случаев (в 3 случаях выполнено удаление эндопротеза, выдерживается период ремиссии более 6 мес., в 2 — одномоментное ревизионное эндопротезирование, в 1 — пациентка не оперирована). Основной причиной этого осложнения можно считать вторичное инфицирование раны (хирургическое осложнение 3‑й ст.); http://www.spinesurgery.ru 177 — асептическая нестабильность — 4 случая (выполнено одномоментное ревизионное эндопротезирование). По нашему мнению, возникновение этого осложнения можно связать с недостаточно жесткой фиксацией эндопротеза в остеопорозной кости, образующей локтевой сустав. Следует отметить то обстоятельство, что остеопороз с той или иной степенью выраженности отмечен практически у всех больных с болтающимися локтевыми суставами. Кроме того, исследователи указывают на роль электролитических процессов в возникновении металлоза (хирургическое осложнение 3‑й ст.); — разрушение эндопротеза — 4 случая (в 3 случаях разрушение конструкции связано с конструктивными недостатками первой модели, пациенты прооперированы, в 1 случае после одномоментного ревизионного эндопротезирования локтевого сустава конструкция отправлена на исследования для определения причины разрушения; хирургическое осложнение 3‑й ст.); — отрыв точки фиксации сухожилия трицепса от олекранона локтевой кости — 1 случай (хирургическое осложнение 3‑й ст.); — стойкая невропатия локтевого нерва, требующая хирургического лечения, — 3 случая (хирургическое осложнение 3‑й ст.). Несостоятельность лечения: ограничение функции сустава, возникает, как правило, при эндопротезировании локтевых суставов, которые были обездвижены в течение многих лет. При этом возможность самообслуживания сохранена. Для коррекции данного состояния в послеоперационном периоде необходимо сочетание адекватного физиолечения, контроль со стороны врача лечебной физкультуры и желаниея пациента. Наблюдение пациентов в послеоперационном периоде осуществляли от 1 года до 25 лет. Осложнения возникли в 14,39 % случаев. http://www.spinesurgery.ru 178 ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА В ЗАБАЙКАЛЬЕ В. В. Самойлов, В. В. Доржеев, Р. С. Бянкин Читинская государственная медицинская академия Городская клиническая больница № 1, Чита Введение. Травма голеностопного сустава — чрезвычайно распространенная патология, особенно в весенне-зимний период. Анатомически сложная конфигурация сустава, сложности репозиции переломов лодыжечной области, недостаточность и краткосрочность иммобилизации, а также ошибки в диагностике и выборе тактики лечения нередко приводят к артрозу голеностопного сустава. Течение заболевания обычно носит прогрессирующий характер, консервативные методы лечения постепенно теряют свою эффективность. Нарастает болевой синдром, появляются ограничения в движениях, что значительно снижает качество жизни пациентов. Некоторые авторы ставят тяжелые повреждения голеностопного сустава на первое место среди причин выхода на инвалидность среди травм опорно-двигательной системы и их последствий. До недавнего времени единственным эффективным методом лечения данной патологии было артродезирование голеностопного сустава. Однако за рубежом уже более 40 лет выполняется тотальная артропластика голеностопного сустава. Результаты первых таких операций часто оказывались неудовлетворительными. Это было связано с особенностями сустава — меняющейся при движении его площадью, большой нагрузкой, тенденцией к нестабильности протеза, преимущественно молодым возрастом пациентов и соответственно их высокой активностью, а также с пренебрежением к биомеханике сустава со стороны хирургов и инженеров. Эндопротезирование голеностопного сустава, по сравнению с эндопротезированием тазобедренного и коленного суставов, относится к редким видам тотального замещения крупных суставов конечностей и используется лишь в единичных отечественных клиниках. В Забайкальском крае с 2006 г. успешно работает филиал Новосибирского НИИТО, где оказывается высокотехнологичная медицинская помощь жителям региона. Благодаhttp://www.spinesurgery.ru 179 ря тесному сотрудничеству новосибирских и читинских ортопедов, в 2011 г. впервые в регионе осуществлено эндопротезирование голеностопного сустава протезом «DePuy Mobility». Материал и методы. Прооперированы 4 пациента (3 женщины, 1 мужчина). Предоперационная подготовка была стандартной для пациентов, которым показано эндопротезирование крупных суставов. Возраст больных — 21—46 лет. Поводом для операции в трех случаях был посттравматический крузартроз, в одном — идиопатический крузартроз. Операции выполняли под спинальной анестезией. В стационаре проводили анальгетическую, антикоагулянтную и периоперационную антибактериальную терапию, перевязки. Средний срок лечения в стационаре 12,4 ± 1,2 дня. Результаты. У всех пациентов отмечено увеличение относительно исходной амплитуды движений в суставе. Ранних осложнений (срок наблюдения 3 мес.) не отмечено. Результаты операции пациентами оценены как хорошие. Заключение. Проблема лечения патологии голеностопного сустава требует внимания ортопедов. Тотальное эндопротезирование голеностопного сустава позволяет устранить болевой синдром и повысить амплитуду движений в суставе. При выполнении высокотехнологичной помощи принципиальное значение имеют строгий регламент используемой технологии и оказание послеоперационного восстановительного лечения. http://www.spinesurgery.ru 180 ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ ПЕРЕДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ МЫШЦЫ ПРИ УДЛИНЕНИИ ГОЛЕНИ В УСЛОВИЯХ ВОЗДЕЙСТВИЯ САРКОПЛАЗМАТИЧЕСКИМИ БЕЛКАМИ М. В. Стогов, Н. А. Кононович, А. А. Еманов Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова, Курган Введение. В экспериментальных работах, опубликованных ранее, мы показали, что при удлинении голени с высоким темпом формирование механически состоятельного регенерата происходит на 30—45‑е сут аппаратной фиксации. На этапе удлинения наблюдаются выраженные нарушения микроциркуляции передней большеберцовой мышцы, которые в 50 % случаев сохраняются до окончания аппаратной фиксации. В этот период определяются нарушения эластико‑тонических свойств магистральных артерий и сосудов крупного калибра. Все выше сказанное свидетельствует о необходимости проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение возникновения нарушений кровоснабжения мышц удлиняемого сегмента. Цель исследования. Изучение особенностей гемодинамики передней большеберцовой мышцы при удлинении голени в условиях воздействия препаратом саркоплазматических белков. Материал и методы. У взрослых беспородных собак (n = 10) осуществляли закрытую флексионную остеоклазию костей голени. Отломки фиксировали аппаратом Илизарова. Через 5 сут начинали дистракцию с темпом 1,5 мм в сутки в течение 20 сут. На 10‑е сут дистракции в переднюю большеберцовую мышцу удлиняемого сегмента вводили экстракт саркоплазматических белков на физиологическом растворе в объеме 1,5 мл. Фиксацию прекращали при формировании механически состоятельного регенерата, в среднем через 21 сут после окончания дистракции. Использовали физиологический и статистический методы исследования. Изучаемые в динамике показатели сравнивали с дооперационными значениями. Для выявления статисhttp://www.spinesurgery.ru 181 тической значимости различий использовали непараметрический U-критерий Манна — Уитни. Реографию передней большеберцовой мышцы с количественной оценкой реограмм проводили при помощи диагностического комплекса реограф-полианализатор РГПА-6/12 «РЕАН-ПОЛИ» до остеосинтеза, через 5 сут фиксации, по окончании периода дистракции и фиксации. Изучали следующие параметры: реографический индекс (РИ), время распространения пульсовой волны (ВРПВ), скорость распространения пульсовой волны (СРПВ), максимальную скорость быстрого кровенаполнения (МСБКН), среднюю скорость медленного кровенаполнения (ССМКН), показатель периферического сопротивления сосудистой стенки (ППСС), дикротический индекс (ДКИ), диастолический индекс, индекс венозного оттока. Результаты. Через 5 сут фиксации у всех животных параметры, характеризующие эластико‑тонические свойства магистральных артерий и сосудов крупного калибра передней большеберцовой мышцы, были сохранены в пределах нормальных значений. Изменение в сторону уменьшения ССМКН, ППСС и ДКИ указывало на снижение тонуса сосудов среднего, мелкого калибра и артериол. К окончанию периода дистракции магистральные артерии находились в состоянии вазоконстрикции, о чем свидетельствовало достоверное в сравнении с нормой (р ≤ 0,05) уменьшение ВРПВ (на 9,0 %) и увеличение СРПВ (на 30,0 %). К этому сроку в 50,0 % наблюдений определяли резкое снижение тонуса, а следовательно, и величины кровенаполнения артерий крупного, среднего, мелкого калибра и артериол (в сравнении с нормой уменьшение МСБКН, ССМКН, ППСС, ДКИ и РИ более чем на 75,0 %). У остальных животных тонус артерий крупного и среднего калибра был умеренно снижен. Функциональное состояние сосудов мелкого калибра и артериол нормализовалось. Во всех случаях венозный отток сохранялся до окончания эксперимента. К окончанию фиксации показатели ВРПВ и СРПВ достигали верхней границы нормальных значений, что свидетельствовало об умеренно выраженном состоянии вазоконстрикции магистральных сосудов. Происходило восстановление эластико‑тонических свойств артерий крупного и среднего калибра. Сохранялось снижение тонуса сосудов микроциркуляторного русла, менее выраженное в сравнении с предыдущим сроком наблюдения (по отношению к норме уменьhttp://www.spinesurgery.ru 182 шение ППСС и ДКИ на 40,0 %). Через 1 мес. после прекращения аппаратной фиксации происходило восстановление функциональных возможностей магистральных артерий и сосудов крупного, среднего и мелкого калибра. Артериолы находились в состоянии вазодилатации слабой степени выраженности. Заключение. При повышенном темпе удлинения голени воздействие на мышечную ткань саркоплазматическими белками позволяет заметно снизить степень нарушения гемодинамики сегмента, что характеризуется восстановлением функциональных возможностей сосудов уже к окончанию периода фиксации аппаратом и, следовательно, оказывает положительное влияние на окончательный клинический результат. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ДЕФОРМИРУЮЩЕМ ОСТЕОАРТРОЗЕ Н. В. Тлеубаева, В. В. Агаджанян, И. В. Власова, С. В. Власов Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров, Ленинск-Кузнецкий Введение. Эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей является эффективным методом лечения деформирующих остеоартрозов, однако в 3,4—50,0 % осложняется тромбозом глубоких вен. Возможно, одним из дополнительных факторов риска послеоперационных тромбозов является нарушение функции эндотелия. Цель исследования. Установка патогенетической значимости изменений гемодинамики нижних конечностей и эндотелиальной дисфункции в развитии тромботических осложнений у пациентов с деформирующим остеоартрозом крупных суставов при эндопротезировании. Материал и методы. Методом дуплексного сканирования обследовали 100 пациентов с коксартрозом и 40 с гонартрозом до и через 5 дней после эндопротезирования. Определяли диаметры, линейную скорость http://www.spinesurgery.ru 183 кровотока (ЛСК), объемную скорость кровотока (ОСК) в общих бедренных артериях (ОБА) и в общих бедренных венах (ОБВ). Для изучения венозного тонуса выполняли ортостатическую пробу с определением индекса ортостатической дилатации (ИОД). Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали тестом с реактивной гиперемией. Результаты исследований сравнивали с данными 25 добровольцев из контрольной группы. В исследование не включали пациентов с поражением сосудов нижних конечностей (по данным дуплексного сканирования), имеющих в анамнезе хронические заболевания в стадии декомпенсации, ожирение 3—4‑й ст. Результаты. Исходно у пациентов с коксартрозом диаметр ОБВ на 11,7 %, ИОД на 32,3 % (p = 0,03) превышали значения в контрольной группе. Отмечалось достоверное снижение ЛСК в венах бедра в группе с коксартрозом (0,140 ± 0,040 м/с) по сравнению с контрольной группой (0,190 ± 0,040 м/с). Объемный кровоток по ОБВ был меньше контрольной группы на 31,7 % (р = 0,001). У 62,0 % пациентов с коксартрозом лоцировались умеренно расширенные перфорантные вены голени, у 38,9 % — со сбросом в подкожные вены. У пациентов с гонартрозом диаметр вен бедра был больше показателей в контрольной группе на 18,1 % (р = 0,0007) и превышал значения группы с коксартрозом на 23,3 % (р < 0,05). ИОД ОБВ обеих конечностей был выше контрольных значений на 37,9 % (р = 0,05). Наблюдалась депрессия ОСК по ОБВ (296,10 ± 125,01 мл/мин) на 20,4 % (р = 0,05) по сравнению с контрольной группой. У 77,8 % пациентов с гонартрозом лоцировались умеренно расширенные перфорантные вены с небольшим рефлюксом. Дилатация вен, увеличение ИОД, ОБВ были связаны со снижением тонуса венозной стенки, проявлением которого являлась депрессия ЛСК. На фоне снижения оттока по ОБВ развивались венозный застой и флебогипертензия, проявляющиеся расширением перфорантных вен. Послеоперационный тромбоз глубоких вен в группе с коксартрозом выявили в 4 % случаев, у 3 пациентов в просвете глубоких вен определялся феномен спонтанного контрастирования кровотока, являющийся предтромботическим состоянием. У пациентов с гонартрозом тромбоз глубоких вен после эндопротезирования выявлялся в 15 %. В зависимости от результата теста реактивной гиперемии всех пациентов с коксартрозом разделили на две группы. Возраст моложе 45 и старше 65 лет, а также промежуhttp://www.spinesurgery.ru 184 точные значения эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии (от 6 до 9 %) явились критериями исключения. Таким образом, в I группу вошли 28 пациентов с нормальной ЭЗВД, во II — 29 пациентов с эндотелиальной дисфункцией (ЭД). Группы сопоставимы по возрастному и половому составу. В группе с ЭД диаметр глубокой вены бедра (5,10 ± 0,57 мм) на 9,8 % (р < 0,05) превышал значения группы сравнения. ИОД больше во II группе на 17,8 % (р < 0,05). Данные изменения являлись проявлением сниженного тонуса вен. ЛСК в бедренных венах была ниже при ЭД на 18,2 % (р < 0,05). Депрессия объемного кровотока по ОБВ на 9,9 % (р < 0,05) выявлена у пациентов II группы (233,31 ± 102,00 мл/мин). При этом показатели объемного кровотока по ОБА достоверно не различались. Можно предположить, что повышение растяжимости сосудистой стенки, снижение венозного оттока в группе с ЭД способствуют формированию венозной гипертензии, с чем было связано расширение перфорантных вен голени, которые чаще лоцировались во II группе — у 44 % пациентов (р < 0,05). После эндопротезирования у 4 пациентов выявлен тромбоз глубоких вен, у 3 — феномен спонтанного контрастирования кровотока. Данные изменения зафиксированы у пациентов II группы. Таким образом, все тромботические осложнения в группе пациентов с коксартрозом выявлены именно у пациентов с нарушением функции эндотелия. Заключение. Нарушения гемодинамики нижних конечностей у пациентов с деформирующими остеоартрозами связаны с развитием дисфункции мышечно-венозной помпы и характеризуются снижением тонуса венозной стенки, депрессией ЛСК и ОСК в глубоких венах. Эндотелиальная дисфункция является дополнительным фактором риска тромбообразования при ортопедических операциях, поскольку приводит к снижению тонуса магистральных вен нижних конечностей. Низкий венозный тонус вызывает депонирование крови в периферических венах, о чем можно косвенно судить при выявлении расширенных перфорантных вен голени, что является неблагоприятным прогностическим критерием в развитии послеоперационного тромбоза. http://www.spinesurgery.ru 185 значение ПоказателЕЙ микроциркуляции И КОМПОНЕНТов СОСУДИСТОГО ТОНУСА в развитии гнойно-воспалительных осложнений при переломах длинных костей конечностей М. В. Трубицын, А. М. Мироманов Читинская государственная медицинская академия Введение. Несмотря на современные методы лечения, используемые при переломах длинных костей конечностей, частота гнойно-воспалительных осложнений не имеет тенденции к снижению. Цель исследования. Анализ динамики показателей микроциркуляции и компонентов сосудистого тонуса у пациентов с неосложненным и осложненным течением переломов длинных костей конечностей в раннем послеоперационном периоде. Материал и методы. Проведено обследование 86 больных 18—50 лет обоего пола с неосложненным и осложненным течением переломов длинных трубчатых костей. В работе использовали классификацию переломов М. Е. Mюллера. В 1‑ю группу вошли 44 пациента с неосложненным течением послеоперационного периода (заживление ран первичным натяжением), во 2‑ю — 42 пациента с гнойно-воспалительными осложнениями переломов (нагноение). Полученные данные сравнивали с результатами исследований, проведенных на 30 здоровых донорах в возрасте от 18 до 45 лет. Пациенты были сопоставимы по возрасту, нозологическим формам, распространенности патологического процесса и проводимому лечению. Изучение параметров микроциркуляторного русла проводили с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Использовали аппарат «ЛАКК-02» (НПП «Лазма», Россия). Оценивали показатели микроциркуляции (ПМ), шунтирования (ПШ), нейрогенного (НТ) и миогенного (МТ) тонусов сосудов, максимальные амплиту- http://www.spinesurgery.ru 186 ды эндотелиального (Аэ), нейрогенного (Ан), миогенного (Ам) и дыхательного (Ад) диапазонов колебаний. Исследования проводили в 1‑е сут травмы, на 2, 5 и 10‑е сут после оперативного вмешательства. Результаты. Установлено, что у пациентов 1‑й группы показатели микрокровотока в 1‑е сут после травмы значительно отличались от контрольных значений (за исключением ПШ); ПМ, Аэ, Ан, Ам и Ад снижались в 2; 4,9; 4,7; 2,6 и 2,1 раза соответственно; параметры НТ повышались в 1,6 раза, МТ — в 1,4. На 2‑е сут после оперативного вмешательства изучаемые параметры не отличались от показателей в 1‑е сут. На 5‑е сут после операции отмечали повышение ПМ, ПШ и максимальных амплитуд компонентов сосудистого тонуса по сравнению с данными в 1‑е сут травмы и 2‑е сут после оперативного лечения; параметры НТ и МТ снижались. В данный период ПМ, Аэ, Ан оставались ниже контроля, Ам, Ад, НТ, МТ и ПШ не отличались от контрольных показателей. В дальнейшем изучаемые параметры микроциркуляции и компоненты регуляции сосудистого тонуса постепенно нормализовывались и на 10‑е сут не отличались от контрольных значений. Клиническая картина в данной группе характеризовалась заживлением ран первичным натяжением и снятием швов на 10‑е сут. Во 2‑й группе параметры микроциркуляции в 1‑е сут после травмы не отличались от таковых в 1‑й группе, а на 2‑е сут после оперативного вмешательства регистрировались снижение ПМ в 1,3 раза (р < 0,01), повышение максимальных амплитуд Аэ — в 4,7, Ан — в 5,4, Ам — в 4,1 и Ад — в 3,7 (р < 0,001), НТ и МТ — в 1,2 (р < 0,01 и р < 0,05 соответственно). ПШ также увеличивался в 1,4 раза (р < 0,05). У пациентов данной группы физикально отмечали развитие гнойно-воспалительных осложнений на 3‑и–4‑е сут после оперативного вмешательства. На 5‑е сут послеоперационного периода исследуемые параметры, за исключением ПШ, также превышали аналогичные показатели в 1‑й группе. В дальнейшем, на 10‑е сут после травмы, параметры микрокровотока снижались и не отличались от показателей в 1‑й группе и контрольных значений. Клинически отмечался регресс воспалительной симптоматики. Таким образом, применение метода ЛДФ при переломах длинных костей конечностей позволяет не только контролировать течение раневого процесса в раннем послеоперационном периоде, но и предвидеть развитие гнойно-воспалительных осложhttp://www.spinesurgery.ru 187 нений на стадии доклинических проявлений, что может дать возможность вносить необходимую коррекцию в лечение данной группы больных. Заключение. У пациентов с переломами длинных трубчатых костей в 1‑е сут травмы снижаются ПМ, Аэ, Ан, Ам, Ад, повышаются НТ и МТ и остаются неизменными на 2‑е сут послеоперационного периода в группе с неосложненным течением. Осложненная травма на 2‑е сут после операционного вмешательства сопровождается уменьшением ПМ и увеличением показателей компонентов сосудистого тонуса. Нормализация показателей микрокровотока регистрируется на 10‑е сут послеоперационного периода как в группе с неосложненным, так и осложненным течением переломов. Кардинальными признаками осложненного течения переломов длинных костей конечностей являются низкие значения ПМ и высокие показатели Аэ, Ан, Ам, Ад, НТ, МТ, ПШ на 2‑е сут после операции. ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ НАВИГАЦИИ ПРИ РЕВИЗИОННОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА П. С. Турков, В. В. Павлов, В. Н. Гольник Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Цель исследования. Изучение возможностей компьютерной навигации при визуализации дефектов вертлужной впадины и контролируемой установки ацетабулярного компонента. Материал и методы. С марта по сентябрь 2011 г. в Новосибирском НИИТО с использованием компьютерной навигации проведено 10 ревизионных эндопротезиронний тазобедренного сустава у пациентов с дефектами вертлужной впадины. http://www.spinesurgery.ru 188 Результаты. Для оценки дефектов вертлужной впадины мы использовали классификацию Paprovsky. По данным обзорной рентгенографии таза, согласно классификации Paprovsky, характер дефекта 2В наблюдался в 2 случаях, 2С — в 2, 3А — в 5, 3В — в 1. По данным рентгенографии, в 6 случаях при предоперационном планировании определялась необходимость использования укрепляющих колец. Однако при проведении операции во время визуализации дефекта вертлужной впадины, согласно данным компьютерной навигации и сопоставления их с дооперационными данными, получены следующие различия: выявлены дефекты вертлужной впадины типа 2А в 3 случаях (не смогли этого определить при предоперационном планировании). Тип 2В наблюдался в 3 случаях, что на 1 случай больше, чем при предоперационном планировании. Тип 2С — 1 случай, 3А — 3, 3В интраоперационно не выявлен. И только в 3 случаях, согласно данным интраоперационной компьютерной навигации, было показано использование укрепляющих колец. В остальных 7 случаях могли использовать ацетабулярные компоненты пресс-fit-фиксации, ориентируясь на данные навигатора. Заключение. Данное пилотное исследование показало, что интраоперационная компьютерная навигация позволяет доказательно и точно визуализировать имеющиеся дефекты вертлужной впадины. Определение дефектов вертлужной впадины по обзорной рентгенографии таза, с использованием классификации Paprovsky, предположительно усугубляет тяжесть дефектов. Использование компьютерной навигации облегчает имплантацию тазового компонента эндопротеза. http://www.spinesurgery.ru 189 ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ И ЕЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ С ГОЛОВКОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ КАК ПРИЧИНА КОКСАРТРОЗА П. С. Турков, В. С. Баитов, В. М. Прохоренко Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Цель исследования. Изучение взаимоотношения вертлужной впадины с головкой бедренной кости при помощи МСКТ. Материал и методы. В 2011 г. в Новосибирском НИИТО проведено МСКТ-исследование 5 пациентов с односторонним (5 суставов) и 5 пациентов с двусторонним (10 суставов) поражением тазобедренного сустава. Возраст пациентов — от 38 до 76 лет. У всех болевой синдром в области пораженного сустава более 5 лет. Контрольная группа — 5 пациентов с неизмененным тазобедренным суставом (возраст от 30 до 50 лет). Результаты. В контрольной группе определены средние величины антефлексии (9,2° ± 0,7°), антеверсии (75,0° ± 1,2°), антеторсии (114,7° ± 1,5°). В основной группе при двусторонней косартрозе в 3 случаях наблюдали ретрофлексию (9,31° ± 1,20°), при поражении суставов в 7 случаях — антефлексию (16,86° ± 2,20°). При изучении шейки бедренной кости ретроверсии во всех случаях не наблюдали, а значение антеверсии во всех случаях составило 62,3° ± 1,5°. Ретроторсию наблюдали в 4 случаях (6,75° ± 1,30°), антеторсию — в 11 (11,73° ± 2,50°). При изучении положения входа вертлужной впадины в контрольной группе отмечается антеположение входа вертлужной впадины и составляет 69,5° ± 2,5°. А в основной группе антеположение входа вертлужной впадины в 15 случаях составило 73,4° ± 2,5°. Во всех остальных случаях при этом размер суставной щели в переднем отделе составил 3,0 ± 0,9 мм, в заднем — 3,2 ± 0,5 мм. В 8 случаях у пациентов отмечали сочетание антеторсии и антефлексии, размер суставной щели в переднем отделе 1,2 ± 0,9 мм, в заднем — 3,2 ± 0,5 мм, что соответствует избыточной нагрузке на передний отдел вертлужной впадины. http://www.spinesurgery.ru 190 Заключение. Данное исследование показало взаимосвязь пространственного положения проксимального отдела бедренной кости с изменениями вертлужной впадины, что, вероятно, имеет патогенетическое значение при развитии остеоартроза тазобедренного сустава. НОВЫЙ Способ хирургического лечения ПРИ артрозе акромиально-ключичного сочленения А. С. Федоров, В. C. Старых Городская клиническая больница № 3 им. М. А. Подгорбунского, Кемерово Кемеровская областная клиническая больница Введение. Артрозы акромиально-ключичного сочленения развиваются в результате воспалительных заболеваний в суставе, внутрисуставных переломов или вывихов акромиального конца ключицы, нередко после оперативных вмешательств на суставе с внутрисуставным применением металлических конструкций. Широко применяемое хирургическое лечение при деформирующем артрозе путем резекции пораженного конца ключицы нарушает нормальную взаимосвязь между ключицей и лопаткой, что отрицательно отражается на функции верхней конечности. Применение при артрозе акромиально-ключичного сочленения артродезирования не приводит к желаемому функциональному результату, так как значительно ограничивается подвижность лопатки и нарушается функция всей верхней конечности. Высокая частота осложнений после хирургического лечения больных с деформирующими артрозами, развившимися после вывихов акромиального конца ключицы, побудила нас к разработке нового способа хирургического лечения. Цель исследования. Разработка нового способа хирургического лечения при артрозе акромиально-ключичного сочленения с целью повышения качества хирургического лечения, направленного http://www.spinesurgery.ru 191 на восстановление нарушенных функций сустава путем улучшения условий формирования в нем суставных поверхностей. Материал и методы. Внедрен новый способ хирургического вмешательства при артрозе акромиально-ключичного сочленения, защищенный патентом № 2010105441. Способ включает операционный разрез, удаление поврежденных тканей в акромиально-ключичном сочленении, просверливание по одному вертикальному каналу в ключице и в акромионе, проведение петли ленты сначала через канал в ключице снизу вверх с заклиниванием узла в нижнем отверстии канала, затем проведение петли ленты через канал в акромионе снизу вверх, поперечное рассечение петли ленты и после репозиции ключицы связывание концов ленты между собой над акромионом на узел, превышающий размер канала в акромионе, с заклиниванием узла в отверстии канала. Отличие способа в том, что после резекции деформированного дистального конца ключицы к ее обнаженному концу фиксируют костной поверхностью брефотрансплантат черепа, обращенный к акромиону твердой мозговой оболочкой. Обнажают до кости и область суставной поверхности акромиона и к ней прикрепляют костной поверхностью брефотрансплантат, обращенный твердой мозговой оболочкой к ключице. Фиксируют брефотрансплантат нитями из длительно рассасывающегося материала. Результаты. Укрывание культи ключицы костной поверхностью брефотрансплантата улучшает сращение его с костной тканью ключицы. Обращение трансплантата на акромионе оболочкой к ключице создает предпосылки для последующего формирования суставной поверхности из твердой мозговой оболочки, обладающей сходством с внутренней оболочкой сустава. Установлено, что применение консервированной твердой мозговой оболочки препятствует образованию сращений мозга с покровными тканями. Применение тканей эмбрионов обосновывают тем, что у костей плода антигенная активность выражена слабее, чем у кости взрослого, и малодифференцированный незрелый эмбриональный трансплантат способен к росту в чужой среде. Даже рассасываясь, он вызывает интенсивную остеогенную реакцию воспринимающего ложа. Укрывание обнаженной части акромиона костной поверхностью брефотрансплантата улучшает условия для сращеhttp://www.spinesurgery.ru 192 ния костной поверхности трансплантата с костной тканью акромиона. Размещение в разработанном способе брефотрансплантата мозговой оболочкой в сторону сустава снижает вероятность образования грубых рубцов и способствует формированию поверхности акромиона, подобной суставной. Известно, что при вывихнутой головке в окружающих тканях, прилегающих к кости, спонтанно образуется суставная площадка, которая постепенно покрывается соединительной тканью, замещающей хрящ. Возникает неоартроз, движения конечности в разной степени восстанавливаются. Размещение на суставных концах резецированных костей костно-оболочечного брефотрансплантата, изолирующего одну кость от другой и обращенного внутренней поверхностью мозговой оболочки к пространству между костями, способствует процессу формирования суставных поверхностей костей и сустава. Фиксирование брефотрансплантата нитями из длительно рассасывающегося материала обеспечивает удержание его до приращения к костям и исключает необходимость проведения манипуляций для удаления нитей. Заключение. Испытания предложенного способа лечения больных с артрозом после вывиха акромиального конца ключицы показали, что, создавая условия для формирования суставных поверхностей в акромиально-ключичном сочленении, предложенный метод способствует сохранению функции сустава. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НА УРОВНЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ В РАННЕМ И ПОДОСТРОМ ПЕРИОДАХ М. М. Цегельников, Л. М. Афанасьев, И. В. Власова Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров, Ленинск-Кузнецкий Введение. Травма верхней конечности является тяжелой социальной проблемой. От 40 до 70 % травм опорно-двигательной системы составляют травмы верхней конечности. Инвалидность после травмы верхней http://www.spinesurgery.ru 193 конечности остается высокой и составляет, по разным данным, до 40 %. Из-за анатомических особенностей повреждения верхних конечностей редко бывают изолированными. Особенно тяжелые травмы — одновременное повреждение сосудов, нервов, сухожилий. При нарушении магистрального кровотока, в том числе при повреждении одной из парных артерий, коллатерали не могут обеспечить достаточно адекватного кровоснабжения. Пациентов с субкомпенсированным и субдекомпенсированным нарушением кровоснабжения, в том числе с сочетанным повреждением сосудов, нервов, сухожилий, в условиях неспециализированных отделений оперируют в отдаленном, так называемом холодном периоде; восстановления сосудов, как правило, не производят. Невосстановленная одна из парных артерий, а тем более и полное отсутствие магистрального кровотока, то есть кровоснабжение по коллатералям, приводят к фиброзу тканей, снижению скользящей способности сухожильных каналов, восходящему и нисходящему тромбозу сосудов на большом протяжении, синдрому взаимного отягощения в сочетании с ранениями нервов, увеличением процента гнойных осложнений. Как итог — тяжелые реконструктивные оперативные вмешательства, длительная нетрудоспособность и значительный процент неудовлетворительных результатов. Цель исследования. Анализ результатов лечения пациентов с сочетанными повреждениями на уровне предплечья с субкомпенсированным и субдекомпенсированным нарушением кровоснабжения сегментов в раннем и подостром периодах. Материал и методы. Пациентам основной и контрольной групп в отделении микрохирургии НКЦОЗШ при сочетанных повреждениях верхних конечностей одномоментно проведены следующие оперативные вмешательства: шов и пластика сосудов и нервов с использованием микрохирургической техники, шов сухожилий, остеосинтез. Пациентов основной группы было 20, оперативные вмешательства им проведены в раннем и подостром периодах (до 1 мес. после травмы). Пациентам контрольной группы (20 человек) аналогичные оперативные вмешательства проведены в остром периоде травмы. Характеристика основной группы: мужчин 18, женщин 2; средний возраст 37 ± 5 лет. Характеристика контрольной группы: мужчин 16, женщин 4; средhttp://www.spinesurgery.ru 194 ний возраст 39 ± 6 лет. Пациентов обследовали в отдаленные сроки после оперативного вмешательства: сбор жалоб, анамнеза заболевания, осмотр локального статуса, определение функции сегментов в отдаленном периоде (объем движений в суставах, сила мышц в баллах и килограммах при обследовании кисти). Кроме того, выполняли термометрию, холодовую пробу. После клинического обследования проводили дуплексное сканирование сосудов с определением объемной скорости кровотока. Результаты. У пациентов основной группы восстановление нормального уровня температуры при проведении холодовой пробы 21,0 ± 1,5 мин, объемная скорость кровотока 2,70 ± 1,02 мл/мин, термометрия — 29,3° ± 1,7°. Результаты у пациентов контрольной группы: восстановление нормального уровня температуры при проведении холодовой пробы 20,5 ± 1,4 мин, объемная скорость кровотока 2,51 ± 1,20 мл/мин, термометрия 30,1° ± 1,9°. Статистически значимых различий по результатам обследований между группами не выявлено (р < 0,01). В основной и контрольной группах не было гнойных осложнений из‑за использования нами алгоритма профилактики гнойных осложнений. Из осложнений отмечен поверхностный некроз кожных покровов в области швов в основной (2 случая) и контрольной (1 случай) группах. Осложнения связаны с механизмом первичной травмы. Заключение. Использование всего комплекса профилактики гнойно‑септических осложнений, одномоментное восстановление всех структурных образований (сухожилий, нервов, артерий, в том числе парных) у пациентов с сочетанной травмой верхних конечностей с субкомпенсированным и субдекомпенсированным нарушением кровоснабжения сегментов верхних конечностей в подостром периоде позволяют получить результат, аналогичный результату лечения пациентов с восстановлением кровотока в остром периоде. Поэтому восстановление кровоснабжения верхних конечностей при их жизнеспособности необходимо проводить независимо от времени с момента травмы. http://www.spinesurgery.ru 195 ЛЕЧЕНИЕ АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ИНЪЕКЦИЯМИ ПЕРФТОРАНА В СОЧЕТАНИИ С УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИЕЙ А. Г. Шушарин1, М. П. Половинка2, В. П. Прохоренко3, А. И. Шевела1 1 Центр новых медицинских технологий, Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, Новосибирск 2 Новосибирский институт органической химии СО РАН 3 Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК), или ишемический некроз головки бедренной кости, — патологический процесс, который является результатом нарушения кровообращения в суставе. Проблема лечения АНГБК вызывает неослабевающий интерес специалистов, так как страдают пациенты в наиболее трудоспособном возрасте — 20—50 лет. Трудности ранней диагностики, стремительное развитие болезни у молодых пациентов приводят к ранней инвалидности. Несмотря на успехи хирургического лечения (чрезвертельную ротационную остеотомию, субхондральную аутопластику головки бедра), АНГБК является и проблемой амбулаторной ортопедии. Традиционно применяемая консервативная терапия больных с АНГБК (электрофорез, иглоукалывание, лазеротерапия в сочетании с препаратами, улучшающими кровообращение) недостаточно эффективна и обеспечивает лишь кратковременное улучшение на ранних стадиях процесса. Как правило, патологический процесс не купируется не столько из‑за поздней диагностики заболевания, сколько из‑за применения малоэффективных препаратов и методов. Ранее было показано, что купирование выраженного болевого синдрома, замедление деструктивных процессов и уменьшение очагов деструкции при АНГБК достигаются проведением внутрисуставных инъекций перфторана в тазобедренный сустав (ТБС) прямой навигацией под УЗ-контролем. В настоящий момент предприняты попытки разработки комплексных методик, сочетающих внутрисуставные инъекции перфторана с применением методов http://www.spinesurgery.ru 196 физиотерапии. Отмечается эффективность сеансов экстракорпоральной ударно-волновой терапии для улучшения процесса ангиогенеза в некротизированном суставе. Цель исследования. Анализ результатов лечения АНГБК с использованием внутрисуставных инъекций перфторана. Материал и методы. В исследовании принимали участие 24 человека (16 мужчин и 8 женщин) в возрасте 34—65 лет (средний возраст 56,3 года). Верификацию диагноза проводили с использованием данных рентгенографии и МРТ. У 16 больных локализация процесса была двусторонней, у 5 пациентов деструктивные очаги были множественными. Стадия «импрессионный перелом» отсутствовала у всех пациентов. Пациенты были разделены на две группы: в контрольной группе (5 человек) проводили лечение по разработанной ранее методике; в основной (19 человек) — лечение, сочетающее инъекции перфторана с сеансами ударно-волновой терапии на аппарате «Modulith». Внутрисуставное введение препарата перфторан прямой навигацией под УЗ-контролем осуществляли из двух позиций (медиальной и латеральной), с учетом индивидуальных особенностей течения деструктивного процесса и локализации зон деструкции. Перфторан (производитель ОАО «НП Перфторан», Россия) — плазмозамещающее средство на основе перфторорганических соединений, которое обладает ярко выраженной способностью осуществлять эффективный газообмен в ишемизированных тканях. Перфторан в обеих группах вводили внутрисуставно по 2—4 мл курсом по 3—5 инъекций в неделю в течение двух месяцев; в основной группе инъекции перфторана чередовали с сеансами ударно-волновой терапии на аппарате «Modulith». Курсы проводили с перерывом 2—3 мес., срок наблюдений — полтора года. Результаты. В процессе лечения у пациентов контрольной и основной групп не наблюдали ухудшения состояния, купирован болевой синдром, улучшилось функциональное состояние ТБС. В контрольной группе у 3 пациентов после повторных курсов перфторана в течение полутора лет произошло уменьшение площади очагов некроза на 20—35 %, у 2 — очаги некроза не уменьшились, однако деструктивные процессы остановлены. В основной группе регенерация кости происходила значительно быстрее: за тот же временной период http://www.spinesurgery.ru 197 площадь очагов уменьшилась на 42—51 % у 11 пациентов, на 10—30 % — у 2, у остальных больных очаги не изменились в размере. Заключение. Сравнительный анализ результатов лечения АНГБК с применением перфторана показал, что эффективность лечения возрастает при дополнении курса инъекций сеансами экстракорпоральной ударно-волновой терапии. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛОКАЛЬНОЙ ИНЪЕКЦИОННОЙ ТЕРАПИИ КСЕФОКАМОМ С МОНИТОРИНГОМ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ ДИСТАНТНОЙ ТЕРМОГРАФИИ А. Г. Шушарин1, М. П. Половинка2, В. В. Морозов1 1 Центр новых медицинских технологий, Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, Новосибирск 2 Новосибирский институт органической химии СО РАН Введение. Проблема эффективного лечения синовита коленного сустава неизменно актуальна. Острый синовит поражает одновременно несколько суставов или один, чаще коленный. Сустав опухает, контуры его сглаживаются, местная температура над областью сустава повышена, движения в нем ограничены; при пальпации сустава есть болезненность, определяется выпот. Хронический синовит, признаками которого являются хроническая водянка сустава, ноющие боли в суставе и снижение функции, обычно является следствием преждевременного прекращения лечения острой формы заболевания. Необходимым компонентом лечения является пункция сустава, в ряде случаев рекомендуют артроскопию и оперативное лечение. При гонартрозе внутрисуставное введение противовоспалительных препаратов используют в тех случаях, когда необходимо, http://www.spinesurgery.ru 198 особенно в запущенных ситуациях, быстро купировать болевой синдром, устранить отек сустава. По данным многочисленных клинических исследований, проведенных с использованием шкал оценки боли врачами и пациентами в интенсивной терапии, ксефокам по силе противовоспалительного и обезболивающего действия превосходит многие НПВП. При применении ксефокама в различных дозах (6, 8, 12 мг) у больных гонартрозом, проявляющемся синовитом, наблюдается хороший и отличный обезболивающий эффект, уменьшается выпот. Цель исследования. Анализ результатов лечения синовита при гонартрозе внутрисуставными инъекциями ксефокама. Материал и методы. В исследовании принимали участие 43 человека (16 мужчин и 27 женщин) в возрасте 32—69 лет (средний возраст 49,2 года). Верификацию диагноза и определение степени гонартроза осуществляли по рентгенологическим снимкам и УЗ-диагностике. Для купирования синовита использовали ксефокам — НПВП с выраженным анальгетическим действием, обусловленным ингибированием синтеза простагландинов, угнетением изоферментов циклооксигеназы и подавлением образования свободных радикалов из активированных лейкоцитов и лейкотриенов. Димексид — противовоспалительный препарат, обычно применяющийся в терапевтической практике для наружных процедур. Димексид в комплексе с другими препаратами использовался для внутримышечного, внутривенного и внутрибрюшинного введения. Учитывая низкую токсичность этого препарата, а также его высокую синергетическую активность, мы применяли димексид в комплексе с ксефокамом для проведения внутрисуставных инъекций при синовите коленного сустава. Пациенты были разделены на две группы: в контрольной группе (15 человек) проводили внутрисуставное введение ксефокама, весьма эффективное при данной патологии; в основной (28 человек) — лечение внутрисуставными инъекциями ксефокама с добавлением димексида. Мониторинг лечения осуществляли с применением дистантной термографии на аппарате «СВИТ». http://www.spinesurgery.ru 199 Результаты. В контрольной группе у 11 пациентов явлений синовита не определяли после 5—6 инъекций ксефокама, болевые ощущения устранены после 2—3 инъекций; у 4 пациентов болевые ощущения сохранялись дольше, явления синовита были купированы только после 7—8 инъекций. В основной группе при использовании внутрисуставных инъекций ксефокама с димексидом болевые ощущения у всех пациентов прошли после 1—2 инъекций, явления синовита устранены после 4—5 инъекций, что отражалось соответствующим изменением термографической картины при мониторинге лечения. Заключение. Сравнительный анализ результатов лечения показал, что введение ксефокама в смеси с димексидом внутрисуставно обладает гораздо более сильным терапевтическим эффектом при синовите коленного сустава и позволяет купировать явления синовита коротким курсом за 4—5 инъекций, что достоверно отражает термографическая картина при мониторинге лечения с применением российского аппарата «СВИТ». Разработанный метод лечения позволяет сократить число внутрисуставных инъекций при синовите, снизить дозу вводимого ксефокама, приводит к быстрому купированию болевого синдрома и долгосрочному сохранению положительного эффекта лечения. Использование дистантной термографии для мониторинга лечения весьма эффективно, безопасно для врача и пациента, абсолютно безвредно, дистанционно, неинвазивно. http://www.spinesurgery.ru 200 ХОНДРОТРАНСПЛАНТАТ КАК ПЛАСТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ПАТОЛОГИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Е. И. Щелкунова, Е. Л. Строкова, Ш. Н. Рахматиллаев, А. М. Зайдман Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Введение. Лечение дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата человека остается актуальной проблемой современной медицины. С возрастом повышается хрупкость костной ткани, что увеличивает риск тяжелых переломов, требующих хирургического вмешательства. Для коррекции переломов тел позвонков у пожилых людей используется костный цемент. Преимуществом этого метода является ранняя мобилизация пострадавшего, но вместе с тем применение цемента приводит к осложнениям как общего, так и местного характера: термическим и химическим ожогам костной ткани, асептическому некрозу в области имплантации и т. д. Альтернативой металлическим конструкциям и костному цементу являются биологические материалы, в частности клеточные технологии. До настоящего времени в травматологии и ортопедии исследования по применению клеточных биотехнологий находятся на стадии эксперимента. Отделом теоретических исследований вертебральной патологии НИИТО изготовлен и апробирован в эксперименте трехмерный хондротрансплантат (патент № 2392973) на основе культивированных in vitro хондроцитов. Исследования трехмерного хондротрансплантата методами гистохимии, биохимии, иммуногистохимии и электронной микроскопии показали высокий пролиферативный потенциал клеток трансплантата, способность к синтезу межклеточного матрикса, протеогликанов и коллагенов I и II типов. Наличие матрикса, богатого протеогликанами, обеспечивает клетки хондротрансплантата метаболитами, что позволяет сохранять их жизнеспособность и быструю адаптацию в зоне пересадки. Цель исследования. Оценка возможностей тканеспецифической трансформации хондротрансплантата для коррекции повреждений тел позвонков. http://www.spinesurgery.ru 201 Материал и методы. Исследования проведены на 4 беспородных собаках в соответствии с положениями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации и Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 266 от 19.03.2003). Под общим обезболиванием в 2 телах поясничных позвонков создавали дефект размером 1 см2. В образовавшийся дефект трансплантировали такого же размера хондротрансплантат. Контролем служили артифициальные дефекты в телах позвонка без заполнения трансплантатом. Животных выводили из эксперимента через 14, 30, 90 дней и 6 мес. В эти же сроки проводили рентгенологический контроль. Результаты. Через 2 недели после трансплантации хондротрансплантата в зоне дефекта тела позвонка сформирована примитивная костная ткань балочного строения с большим количеством остеобластов без определенной ориентации. На периферии костных балок располагаются полоски остеоида и цепочки остеобластов. Межбалочные промежутки заполнены рыхлой соединительной тканью с большим количеством сосудов. Вместе с тем в зонах трансплантации сохраняются остатки хрящевой ткани с активным энхондральным остеогенезом на фоне выраженного ангиогенеза. Через 4 недели в процессе энхондрального остеогенеза зона трансплантации заполнена костной тканью. Наблюдается остеокластическая и гладкая костная резорбция, на основе которой формируется зрелая костная ткань с костным мозгом в межбалочных промежутках. Через 3 мес. зона бывшего дефекта тел позвонков заполнена молодой костной тканью балочного строения с морфологическими признаками органоспецифической перестройки. Между балками располагается миелоидный костный мозг. Через 6 мес. в зоне бывшего дефекта сформирована зрелая костная ткань органотипического строения. Заключение. Замещение дефекта костной ткани трехмерным хондротрансплантатом через 4 недели приводит к восстановлению костной структуры тела позвонка. В последующие сроки происходят активная перестройка регенерата и формирование органоспецифической костной ткани. Преимуществом применяемого пластического материала является сохранение метаболизма хондроцитов за счет сформированноhttp://www.spinesurgery.ru 202 го матрикса. Трансформация хондротрансплантата в костную ткань в условиях кровоснабжения приводит к полному и быстрому восстановлению структуры поврежденного тела позвонка на основе энхондрального остеогенеза. Одним из важнейших преимуществ применения хондротрансплантата в лечении повреждений и профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата является отсутствие антигенности, так как хрящевая ткань не содержит сосудов. Хондротрансплантаты могут быть использованы для коррекции процессов роста, предупреждения и лечения на ранних стадиях развития остеоартроза и остеохондроза, что в будущем предотвратит необходимость использования в клинической практике металлических конструкций, костного цемента и керамики, чужеродных для организма. http://www.spinesurgery.ru 203 РАЗДЕЛ 3. Организация здравоохранения ИННОВАЦИОННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА Ю. М. Батрак, В. А. Пелеганчук, И. В. Кравчуков, А. П. Ануфриев Городская больница № 1, Барнаул Объективными предпосылками для реформирования вертебрологической службы в Алтайском крае явились высокие показатели распространенности заболеваний костно-мышечной системы — 218 на 1000, травм и других внешних причин — 78 на 1000 и зарегистрированных травм позвоночника за год — 5102. Это превышает общероссийские (приведены данные 2010 г., достоверно не отличающиеся от предыдущих лет), а также неудовлетворительные результаты лечения повреждений и заболеваний позвоночника при децентрализованной и выездной моделях. По итогам изучения отдаленных результатов лечения и ретроспективного анализа историй болезни выявлены причины неудовлетворительных исходов: неполная диагностика, недостаточный опыт операционной бригады, недостаточное оснащение операционной, отсутствие современных имплантационных систем и материалов, нарушение преемственности, что приводило к недостаточному объему вмешательства, неполной декомпрессии нейроваскулярных структур, неустраненной деформации позвоночного канала, недостаточной стабилизации поврежденного сегмента, отсутствию полноценной реабилитации. В 2004 г. на базе Городской больницы № 1 был открыт научный отдел региональных проблем травматологии, ортопедии и нейрохирургии Новосибирского НИИТО, который в 2006 г. реорганизован в филиал Новосибирского НИИТО. Больница получила право оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь, http://www.spinesurgery.ru 204 в том числе больным с патологией позвоночника. В связи с этим был организован краевой специализированный вертебрологический центр на 25 коек на базе Городской больницы № 1, утверждена бригада специалистов‑вертебрологов, круглосуточно оказывающая консультативную и специализированную медицинскую помощь пострадавшим с повреждениями позвоночника, разработан алгоритм действий хирургов центральных районных и городских больниц при поступлении больных с травмой позвоночника, организован консультативный кабинет для планового приема пациентов с заболеваниями и последствиями травм позвоночника. Все пострадавшие с травмой позвоночника из различных лечебных учреждений Алтайского края переводятся в краевой вертебрологический центр, при этом больные с повреждением спинного мозга экстренно транспортируются реанимобилем Краевого центра медицины катастроф в сопровождении анестезиологареаниматолога. Все больные с последствиями травм и заболеваниями позвоночника осматриваются в консультативном кабинете Городской больницы № 1, дообследуются и в плановом порядке, согласно листу ожидания, приглашаются на оперативное лечение. Нозологические группы больных, которые проходят лечение в нашем центре: с переломами и травматическими дислокациями позвонков, посттравматическими деформациями позвоночника и стенозами позвоночного канала, псевдоартрозами позвонков, спондилолистезом, спинальной нестабильностью, спинальным стенозом, дегенерацией межпозвонковых дисков, компрессионно-ишемическими миело- и радикулопатиями, первичными и метастатическими опухолями позвоночника, специфическими и неспецифическими воспалительными заболеваниями позвоночника. Для диагностики патологии позвоночника и планирования объема оперативного вмешательства применяются топическая диагностика, обзорная и функциональная спондилография, УЗИ межпозвонковых дисков, миелография, мультисрезовая спиральная КТ, МРТ, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, электронейромиография. http://www.spinesurgery.ru 205 В 2003—2010 гг. нам удалось увеличить количество прооперированных больных в 15 раз (с 28 до 406), а количество проведенных оперативных этапов — в 25 раз (с 29 до 699). В послеоперационном периоде проводим поэтапное наблюдение за пролеченными больными (контрольные явки, рентгенологический и функциональный мониторинг), что позволяет определить схему индивидуального восстановительного лечения и соответствующие учреждения реабилитационного профиля. Таким образом, внедрение новой инновационной технологии оказания медицинской помощи больным с повреждениями и заболеваниями позвоночника позволило увеличить количество обследованных и пролеченных больных, обеспечить полную декомпрессию нейроваскулярных структур, восстановление формы позвоночного канала и первичную стабилизацию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, отказаться от постельного режима в послеоперационном периоде, свести до минимума внешнюю иммобилизацию, сократить сроки стационарного лечения и временной утраты трудоспособности, улучшить качество жизни пациентов, а у больных с тяжелой позвоночно‑спинномозговой травмой обеспечить в ранние сроки активизацию и адаптацию к дополнительным средствам передвижения. ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ ИЗОБРЕТАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Р. А. Казаков, В. В. Кан, Е. Г. Тоцкая Новосибирский государственный медицинский университет Введение. Современное состояние медицинской науки в России характеризуется размытостью приоритетов, низким инновационным потенциалом, плохой связью с государственными заказчиками, слабой системой внедрения научных результатов в практическое здравоохранение. Развитие современных научных http://www.spinesurgery.ru 206 исследований в области медицины возможно лишь при условии комплексного подхода, основанного на привлечении разработок фундаментальных медико-биологических, естественных и точных наук, а также новых технологических решений. Одной из проблем современного здравоохранения является отсутствие системного подхода к организации и проведению изобретательской деятельности в медицинских научно-исследовательских учреждениях. Анализ литературных данных показал, что в сфере здравоохранения подобные исследования в России не проводились, освещались лишь некоторые вопросы финансирования изобретательской деятельности. Обоснование системного подхода по организации и проведению НИОКР, патентованию и регистрации прав на интеллектуальную собственность являются важнейшими этапами реализации инновационного цикла, что обуславливает особую актуальность изучения организационных аспектов этих направлений в здравоохранении и медицинской науке. Цель исследования. Разработка и научное обоснование модели организации изобретательской деятельности в научно-исследовательском учреждении. Материал и методы. В основу исследования легли результаты анализа материалов зарубежной и отечественной литературы, статистических данных, социологических опросов и экспертных оценок, методы организационного моделирования, опыт изобретательской деятельности Новосибирского НИИТО, являющегося крупнейшим в Сибирском регионе учреждением, оказывающим специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь в области хирургии позвоночника, суставов и нейрохирургии. Результаты. Применение инновационных подходов к организации изобретательской деятельности в учреждениях здравоохранения, таких, как реинжиниринг бизнес-процессов, управление знаниями, система менеджмента качества, реорганизация структуры учреждения, а также статистического, экономического анализов, анкетирования, экспертной оценки и моделирования позволили сформировать модель организации изобретательской деятельности. Она включила в себя в качестве структурных элементов подразделения, участвующие в обеспечении получения инновационного научного либо технического продукта, и процессы, http://www.spinesurgery.ru 207 обеспечивающие взаимодействие этих структурных элементов. На базе Новосибирского НИИТО данная модель использовала уже имеющиеся организационные структуры и была дополнена такими подразделениями, как отделы качества, перспективного планирования, маркетинга. Ее функционирование обеспечивается механизмами взаимодействия структурных элементов, отвечающих требованиям управления и выстроенных в соответствии с международной системой менеджмента качества. Были применены инновационные подходы к организационно‑кадровому обеспечению, включающие систему мотивации персонала, которая содержит финансовые аспекты, мотивацию к профессиональному росту и развитию. Разработаны ключевые принципы и механизмы инновационного обучения научных кадров. В рамках описанной модели произведены систематизация и реорганизация существующих структурных элементов (подразделений института) и добавлены новые перспективные структуры (отделы перспективного планирования, маркетингового исследования и информационного сопровождения), что привело к повышению результативности изобретательской деятельности. Заключение. Применение инновационных подходов к организации изобретательской деятельности в научно-исследовательском учреждении позволило упорядочить и систематизировать работу научных сотрудников, занимающихся инновационной деятельностью, и научной части в целом, в результате чего подойти к созданию документированных процедур по организации и проведению НИОКР и регистрации прав на интеллектуальную собственность в научно-исследовательском учреждении. http://www.spinesurgery.ru 208 МАРКЕТИНГ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ КАК СОСТАВЛЯЮЩАЯ УПРАВЛЕНИЯ ИННОВАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ В. В. Кан, Р. А. Казаков, Е. Г. Тоцкая, А. Ф. Гусев Новосибирский государственный медицинский университет Введение. Основной целью здравоохранения является создание действенной системы обеспечения гарантированных прав граждан в области медицинского обслуживания в условиях рыночной экономики, которая предусматривает формирование многоступенчатого института поставщиков, производителей и потребителей медицинских услуг с четким определением прав граждан на предоставление им эффективной бесплатной медицинской помощи. Сложность управления системой здравоохранения диктует необходимость прогнозирования. В условиях российской действительности основная задача по обеспечению качества жизни населения ложится на лечебные учреждения, а для удовлетворения растущих потребностей рынка возникает необходимость использовать такой инструмент управления, как маркетинг. Маркетинг медицинских учреждений может иметь форму социального процесса либо предпринимательской деятельности и предусматривает двуединый и взаимодополняющий подход, включающий, с одной стороны, тщательное всестороннее изучение спроса населения в области медицинских услуг, адресность услуг, с другой — активное воздействие на рынок общественного здоровья и существующий спрос на формирование потребностей населения в медицинских продуктах. Исследования в области маркетинга являются основой при обосновании принципов планирования, организации и управления инновационной деятельностью учреждения здравоохранения. Изучение важнейших аспектов планирования и организации инновационной деятельности, включающее маркетинговые технологии, является актуальной и не решенной на настоящий момент проблемой. Цель исследования. Разработка и научное обоснование методов маркетинга в организации инновационной деятельности в здравоохранении. http://www.spinesurgery.ru 209 Материал и методы. Анализ имеющегося опыта инновационной деятельности на основе литературных данных в различных сферах, включая экономику, производственную деятельность, позволил выработать методические подходы к формированию ключевых принципов маркетинга в здравоохранении, которые существенно меняют организационную деятельность как целой системы, так и ее составных элементов. Методы статистической оценки деятельности базового учреждения и партнеров, данные социологических опросов и экспертной оценки использованы для обоснования маркетинговых технологий при организации инновационной деятельности в здравоохранении. Результаты. В рамках научного исследования «Организация инновационной деятельности в учреждениях здравоохранения» на базе Новосибирского НИИТО будут решены задачи использования маркетинговых технологий в инновационном процессе, которые приведут к организационно-управленческим изменениям. Представляется, что медицинский маркетинг, как составная часть маркетинговой системы в целом и социального маркетинга в частности, может быть определен как механизм, посредством которого управляется и реализуется рынок медицинской помощи. Сформулированы ключевые принципы маркетинга, которые включают всестороннее научно-практическое исследование всех типов рынков, экономический анализ конъюнктуры, то есть результата взаимодействия факторов и условий, определяющих структуру, динамику и соотношение спроса и предложения медицинских услуг, а также производственно‑сбытовых возможностей медицинского учреждения. Происходит сегментация рынка, то есть выявляются наиболее благоприятные условия на рынке с целью выбора варианта ориентации производственно‑сбытовой политики (по возрастно-половому принципу, по профессиональной принадлежности, по демографическим признакам, по заболеваемости, обращаемости и т. д.). Внедряется гибкое реагирование производства и сбыта медицинских услуг на требования активного и потенциального спроса, то есть на требования в диагностике, лечении, реабилитации, динамическом наблюдении и профилактике. Особая роль уделяется внедрению организационных инноваций, то есть внедрению новых форм организации труда и управления, охватывающему не только отдельhttp://www.spinesurgery.ru 210 ные структурные учреждения, но и их совокупность, отрасль в целом (например, использование некоторых форм бригадного и арендного подрядов, хозрасчетная деятельность, деятельность в условиях медицинского страхования и т. д.). Главным элементом маркетинга выступает планирование — деятельность медицинского учреждения, направленная на рост сбыта и финансовых результатов, слагающаяся из стратегического планирования и планирования маркетинга (планирование мощностей, кадровое планирование, планирование видов, объемов и качества медицинской помощи). Заключение. Разработка и внедрение инструментов маркетинга в область организации и управления инновационной деятельностью позволят сократить длительность инновационного цикла и ускорить продвижение продукта в виде медицинской технологии, новейшего оборудования, фармацевтического изделия в практику медицинских учреждений различного уровня, а следовательно, обеспечат специалистов клинического и диагностического звена инструментами для решения задач здравоохранения. ЭКСПЕРТИЗА И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ Э. Я. Немсцверидзе СМ-Клиника, Москва Введение. Современный этап развития России в условиях изменившейся социально-политической обстановки в мире предполагает кардинальное реформирование системы здравоохранения. Актуальность этого возрастает в условиях социальной нестабильности в обществе, когда реальные расходы государства на здравоохранение входят в противоречие с потребностями на его организацию, обеспечение эффективной и качественной системы оказания медицинской помощи. http://www.spinesurgery.ru 211 Цель исследования. Разработка подходов к оценке качества медицинской помощи (КМП) путем определения обоснованности вынесенного экспертного решения о причинной связи заболевания или травмы и методах лечения. Результаты. В результате контрольного обследования и медицинского освидетельствования спорных диагнозов не подтверждены ранее установленный диагноз заболеваний более чем в 50 % случаев, экспертное заключение о группе инвалидности — в трети случаев. При контрольном обследовании и медицинском освидетельствовании не были подтверждены ранее установленные диагнозы по следующим причинам: — неполное и некачественное обследование; — отсутствие (несовершенство) необходимых средств диагностики; — недостаточная квалификация врачебного состава; — сложности диагностики заболеваний; — неправильная оценка результатов специальных исследований. Приведенные данные свидетельствуют о нерешенных проблемах в обеспечении КМП. Комплексный подход к изучению КМП с использованием всех имеющихся данных позволит более полно подойти к изучению проблемы и принятию обоснованных управленческих решений на основе анализа данных МСЭК. Все это позволит определить три основных направления деятельности по улучшению КМП: — обязательное соблюдение стандартов при обследовании и лечении больных; — грамотное и аккуратное ведение медицинской документации; — повышение профессиональной подготовки медицинских специалистов. Совершенствование системы управления КМП является объективным и закономерным процессом, по пути которого идет здравоохранение многих стран, включая Россию. В методическом плане управление КМП должно быть единой для всех медицинских подразделений, частей и учреждений, их структурных подразделений, http://www.spinesurgery.ru 212 различных категорий персонала. Основой повышения КМП может стать разработанная и предложенная программа обеспечения качества, состоящая из следующих положений: — подготовка рабочего плана обеспечения качества, в котором отражается целенаправленная деятельность по повышению квалификации персонала, улучшению технических и технологических условий работы, а также условий оказания медицинской помощи; — сбор текущей информации о важнейших аспектах помощи пациентам, ее оценка и анализ. В результате этой деятельности орган управления получает разнообразную, полную и достоверную информацию, позволяющую установить, по каким конкретно показателям и разделам деятельности достигнуты отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты работы, где имеется отставание от установленных нормативов, каковы резервы улучшения работы. На этой основе орган управления получает возможность определить конкретный перечень мероприятий, разработать планы и программы, реализация которых позволит обеспечить более полное достижение поставленных целей, повысить эффективность и качество работы медицинского объекта в требуемых направлениях; — углубленный анализ медицинской помощи пациенту, разработка на его основе необходимых мер и доведение их до персонала. Оценка КМП по предложенной программе должна осуществляться на основе отбираемых документов (медицинской документации). Отбор документов для контроля осуществляется путем их целевого истребования за счет изъятия в последовательных сериях или методом случайной выборки (каждый 10‑й или 20‑й случай). Для более полного получения объективной информации следует придерживаться принципа обеспечения анонимности пациентов и врачей. Заключение. Таким образом, в основу совершенствования лечебно-диагностического процесса должно быть положено непрерывное повышение КМП, достижение которого возможно за счет совершенствования http://www.spinesurgery.ru 213 организационно-методического и нормативно-правового обеспечения функционирования системы КМП на всех уровнях медицинской службы. РОЛЬ СИСТЕМООБРАЗУЮЩЕГО ФАКТОРА В СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ Э. Я. Немсцверидзе СМ-Клиника, Москва Введение. Одной из основных целей реформирования здравоохранения Российской Федерации является повышение его социально-экономической эффективности. Крупные преобразования в сфере охраны здоровья, особенно в свете социально значимых заболеваний, одной из консервативных отраслей экономики, направлены на переход от здравоохранения, основанного на потребностях, к здравоохранению, опирающемуся на финансовые возможности. Цель исследования. Определение стратегического направления деятельности учреждений здравоохранения, включая противоэпидемическую деятельность, с использованием системного подхода как адекватного сложности ситуации методологического базиса. Результаты. В рамках реализации системного подхода в самом начале представляется необходимым выделить тот характерный признак, который отличает систему от несистемы. Обозначение системообразующего фактора объясняет процесс упорядочивания между множеством компонентов системы. Упорядоченность во взаимодействии множества компонентов системы устанавливается на основе степени их содействия в получении целой системой строго определенного полезного результата. Результат при этом является неотъемлемым и решающим компонентом системы. Всю деятельность системы, как и ее изменения, возможно http://www.spinesurgery.ru 214 представить целиком в терминах результата, что еще более подчеркивает его решающую роль в поведении системы. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что, несмотря на весьма широко развивающийся в настоящее время системный подход к биологическим и техническим объектам, результат системной деятельности, как решающий самоорганизующий фактор системы, не рассматривается в качестве основного операционального фактора. В современных условиях желаемой является такая ситуация, когда эпидемия остановлена и ликвидирована. Существуют устойчивые тенденции дальнейшего снижения числа больных, отсутствует опасность возникновения неуправляемых, в том числе лавинообразных, процессов нарастания эпидемических тенденций, имеются необходимые средства для управления развитием ситуации в благоприятном направлении. Этапы регрессии эпидемической ситуации с социально значимыми болезнями можно представить следующим образом: уменьшение темпов роста эпидемии, стабилизация эпидемической ситуации, достижение устойчивого снижения эпидемической напряженности. Принимая во внимание вышесказанное, в качестве основного критерия, характеризующего ситуацию, взяли показатель заболеваемости, несмотря на его зависимость от многих субъективных и объективных факторов. Заключение. Приведенные выше обстоятельства предопределяют необходимость формирования целостной организационно-управленческой конструкции, консолидирующей управление всеми мероприятиями в контексте борьбы с социально значимыми инфекционными болезнями, что возможно в условиях реформирования практического здравоохранения при сокращении ресурсозатратных технологий и методологий в деятельности субъектов лечебно-профилактической сети. http://www.spinesurgery.ru 215 АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИННОВАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ М. Ю. Сафонова ООО «СМАЙЛ-32», Москва Введение. Лечебно-профилактическая деятельность является вероятностной системой, так как на ее объемы и результаты существенное влияние оказывают демографическая ситуация, эпидемиологическая и социально-экономическая обстановка в обществе, а также и те трансформации, которые происходят непосредственно в учреждениях, осуществляющих медицинскую помощь населению на основе инноваций. Интерес руководителя ЛПУ связан, главным образом, с эффективностью деятельности вверенного ему учреждения. Персонал или конкретный работник связывает свои интересы с конкретным ЛПУ как с местом работы, источником дохода, возможностью роста профессионального и социального статуса, что, в свою очередь, в современных экономических условиях зависит от эффективности объемов и качества оказываемых услуг, а последние способствуют финансовой устойчивости ЛПУ. Цель исследования. Разработка на основе оценки эффективности деятельности ЛПУ критериев обеспечения доступности высококвалифицированной медицинской помощи на основе современных технологий. Результаты. Одним из критериев эффективности внедрения различных инновационных процессов может служить оценка качества оказываемой медицинской помощи, которая складывается из внутреннего и внешнего контроля, основанного на использовании объективных и субъективных критериев. Внутренняя система оценки качества медицинской помощи пациентам ЛПУ включает в себя оценку уровня качества медицинской помощи, основанную на определении для каждого обратившегося в лечебное учреждение соответствия конечных результатов воздействия комплекса медицинских мероприятий (диагностических и лечебных, реабилитационных и оздоровительных, профилактических) ожидаемым. Эта оценка носит инhttp://www.spinesurgery.ru 216 тегральный характер, учитывающий не только степень выраженности медицинских мероприятий, но и характеристики здоровья (объективную и субъективную) данного пациента. Интегральная оценка результата лечения больного рассчитывалась по модифицированной нами общеизвестной формуле расчета уровня качества медицинской помощи пациентам (УКМПп). Определение уровня качества медицинской помощи всего ЛПУ проводится с учетом УКМПп по каждому пациенту, получившему медицинскую помощь в основных и параклинических отделениях. Данный показатель может анализироваться в сравнении с профильными учреждениями и в динамике за ряд лет. Это дает возможность выявлять причины, способствующие как снижению, так и росту уровня оказания медицинских услуг населению. Ведущим фактором, способствовавшим повышению рассматриваемого показателя, явилось внедрение системы объективных и субъективных критериев оценки качества с учетом КТУ в деятельность каждого врача, подразделения и учреждения в целом, а также разработанной на этой основе системы дифференцированной доплаты труда в зависимости от конечных результатов профессиональной деятельности медицинского персонала. Между качеством и перечисленными признаками установлена прямая сильная корреляционная зависимость: Q = +0,701; m = ±0,02524; p < 0,001 (от внедрения четких критериев их оценки) и Q = +0,795; m = ±0,0252; p < 0,001 (от внедрения дифференцированной оплаты труда). Заключение. Анализ эффективности использования интегральной оценки качества оказания медицинской помощи пациентам может применяться для анализа работы всего учреждения в целом, каждого подразделения и конкретного врача. Результаты анализа целесообразно учитывать при определении мер морального и материального поощрения, в том числе размера надбавок к заработной плате. http://www.spinesurgery.ru 217 МОДЕРНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ М. Ю. Сафонова, С. В. Медалье ООО «СМАЙЛ-32», Москва Введение. Инновационная деятельность и инновационные процессы в отечественном здравоохранении — сравнительно новые понятия для научной общественности и предпринимательских кругов России. На смену одним формам и методам управления экономикой приходят другие. В этих условиях инновационной деятельностью вынуждены заниматься все медицинские учреждения, все субъекты хозяйствования от государственного уровня управления до вновь созданного общества с ограниченной ответственностью в сфере малого бизнеса. Цель исследования. Анализ необходимости перехода ЛПУ на новый инновационный уровень и оценка перехода на данную систему работы. Результаты. Для обеспечения достоверности определения уровня качества профессиональной деятельности медицинских работников ЛПУ, взятых для проведения исследования, система внутреннего контроля, действующая постоянно и оперативно, включала в себя три ступени. На всех ступенях контроля качества для расчета показателей использовали методику и экспертную шкалу, приведенные выше. При определении степени выполнения того или иного блока медицинских мероприятий учитывали медико-экономические стандарты, разработанные страховыми компаниями по каждой нозологической форме. Заведующими отделениями, которые оценивали качество медицинской помощи, оказанной каждому пациенту (по законченному случаю) и отдельно по каждому врачу, осуществлялась 1‑я ступень контроля. Заместителем главного врача по лечебной работе, который осуществляет расчет качества медицинской помощи путем ежедневной экспертной оценки не менее 20 % историй болезни лиц, закончивших лечение в стационаре, и не менее 10 % из числа лиц, закончивших лечение в поликлинике, проводилась 2‑я ступень контроля. Использует экспертную шкалу оценки уровня каhttp://www.spinesurgery.ru 218 чества медицинской помощи, предоставляемой отдельными врачами своим пациентам. Сопоставление уровней качества лечения на 1‑й и 2‑й ступенях контроля позволяет оценить не только качество медицинской помощи, но и качество контроля, осуществляемого заведующими отделениями. Экспертами клинико-экспертной комиссии (КЭК) проводится 3‑я ступень контроля и оценивается качество медицинской помощи в целом по лечебнопрофилактическому учреждению. Роль КЭК не ограничивается участием в системе внутреннего контроля качества, поскольку представители КЭК контактируют с системой ОМС, осуществляющей на основании стандартов медицинской помощи систему внешнего контроля качества медицинской помощи и производящей оплату лечебному учреждению каждого законченного случая. Естественно, это требует особой квалификации медицинских работников рассматриваемого уровня, поэтому на данной ступени контроля качества привлекают хорошо подготовленных экспертов, умеющих анализировать и оценивать различные точки зрения, оригинальные подходы к лечению, а не только четкое соблюдение имеющихся стандартов медицинской помощи. В качестве организационной инновации, позволяющей оптимизировать систему контроля качества медицинской помощи в деятельности исследуемых учреждений, был внедрен контроль за оформлением первичной медицинской документации, начиная с поступления и заканчивая выпиской пациента. Как показал организационный эксперимент, подобный контроль целесообразно возложить на отдел АСУ. Цель контроля заключается в ежедневных и тщательных проверках работы операторов, которые вводят паспортные данные пациентов и сведения по медицинскому страхованию, поскольку при заполнении медицинской документации наиболее часто встречаются именно эти ошибки, что в конечном итоге отражается на уровне оплаты труда медицинского персонала. Заключение. Интегральная оценка оказания качества медицинской помощи каждому пациенту (по врачу, отделению и учреждению) производилась по шкале, в которой расчетный уровень качества оценивался по четырем градациям: «высокий», «средний», «низкий» и «крайне низкий». Разработанные в процессе настоящего исследования методики оценки качества предоставляемых медицинских услуг были апробированы и внедрены в деятельность исследуемых медицинских учреждений. http://www.spinesurgery.ru Зав. редакцией Корректоры Дизайнер Верстка О.Э. Костюкова И.Г. Шевченко, П.Н. Новикова Н.В. Зиновьева Е.В. Шульгин Издатель: Клиника НИИТО 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, [email protected]
