Актуальные проблемы лечения косоглазия

содержание
ПРИВЕТСТВЕННОЕ СЛОВО УЧАСТНИКАМ
КРУГЛОГО СТОЛА
СОВРЕМЕННАЯ СТРАБИЗМОЛОГИЯ
Анциферова Н.Г., Пузыревский К.Г.,
Плисов И.Л.
Транспозиция мышц горизонтального действия
при лечении косоглазия с V или А синдромами
(Новосибирск)
3
5
Анциферова Н.Г., Пузыревский К.Г.,
Плисов И.Л.
Диагностическое значение исследования
МСКТ при патологиях орбиты с вовлечением
глазодвигательных мышц
(Новосибирск)
8
Белоусова К.А., Плисов И.Л., Бикбулатова Д.Р.
Особенности ортоптического лечения
паралитического косоглазия (методические
рекомендации)
(Новосибирск)
9
Бикбулатова Д.Р., Плисов И.Л., Белоусова К.А.
12
Алгоритм обследования пациентов
с бинокулярной диплопией и методика подбора
эластичных призм Френеля для ее коррекции
(Новосибирск)
Короленко А.В., Соловьёва В.В., Савина Ю.Н.,
24
Олиферовская Н.В.
Сравнительная характеристика фузионной
способности при исследовании на синоптофоре
и бинариметре у здоровых лиц
(Иркутск)
Крушинин А.В., Комлев В.А., Шляхтов М.И.
Способ профилактики болевого синдрома
и окуловисцеральных рефлексов после
оперативного вмешательства по поводу
косоглазия у детей
(Екатеринбург)
26
Нагорский П.Г., Белкина В.В.
28
Клиническое обоснование применения
ортокератологических линз для оптической
коррекции и лечения прогрессирующей миопии
у детей и подростков
(Новосибирск)
Нагорский П.Г., Нестерова Л.Ю.
Применение мягких контактных линз
при косоглазии у детей в качестве
альтернативного метода окклюзии
(Новосибирск)
31
Плисов И.Л., Кудряшова Л.В., Белоусова К.А.,
Бикбулатова Д.Р.
Опыт применения бинокулярного
рефрактометра Plusoptix в оптометрии
и страбизмологии
(Новосибирск)
33
Зотов В.В. Поздеева Н.А.
Наш опыт применения метода срединной
дубликатуры в лечении косоглазия
(Чебоксары)
15
Канюков В.Н., Тайгузин Р.Ш., Скойбедо И.Е.
Новые технологии хирургии и особенности
анестезии при лечении косоглазия
(Оренбург)
16
Плисов И.Л., Кудряшова Л.В.
Особенности оптической коррекции в детской
оптометрии и страбизмологии
(Новосибирск)
38
Канюков В.Н., Чеснокова Е.Ф.
Метод щадящего оперативного лечения
паралитического косоглазия при нарушении
функции отведения глазного яблока
(Оренбург)
18
Поспелов В.И.
Итоги применения оптической пенализации
при монолатеральном косоглазии у детей
(Красноярск)
41
20
Поспелов В.И.
Хирургическая тактика при периферических
параличах глазодвигательных мышц
(Красноярск)
44
Кашура О.И., Смолякова Г.П.
Новый способ хирургического лечения
паралитического косоглазия любых
глазодвигательных мышц
(Хабаровск)
46
Короленко А.В., Соловьёва В.В., Савина Ю.Н.,
Олиферовская Н.В.
Сравнительная характеристика бинокулярных
функций у пациентов при исследовании
на бинариметре, синоптофоре и цветотесте
(Иркутск)
22
Розанова О.И., Малышев В.В.
Пресбиопия, как фактор нарушения
окуло‑моторной адаптации
(Иркутск)
Россошанский А.Ю., Савиных В.И., Бутаков С.В.
Комплексное лечение амблиопии
(Новокузнецк)
48
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
1
Савина Ю.Н., Короленко А.В., Олиферовская
Н.В., Щуко А.Г., Пашковский А.А.
Метод транспупиллярной термотерапии диска
зрительного нерва в лечении дисбинокулярной
амблиопии у детей
(Иркутск)
50
Черных В.В., Плисов И.Л., Чернышевский А.Л.,
Анциферова Н.Г.
Дистантное скрининговое обследование зрения
школьников: итоги и перспективы
(Новосибирск)
53
Шарохин М.А, Плисов И.Л., Пузыревский К.Г.
Электромиография: диагностическая ценность
и перспективы развития
(Новосибирск)
56
ТРУДЫ СОТРУДНИКОВ НОВОСИБИРСКОГО
ФИЛИАЛА МНТК «МИКРОХИРУРГИЯ
ГЛАЗА» ПО ВОПРОСАМ СТРАБИЗМОЛОГИИ
Баталова О.М., Плисов И.Л., Пузыревский К.Г.
59
Атипичная форма косоглазия при синдроме
Дуэйна. Наш опыт лечения
Баталова О.М., Плисов И.Л., Пузыревский К.Г.
Исследования рефракции у пациентов
с аметропиями при использовании различного
офтальмологического оборудования
69
Братко Г.В., Плисов И.Л.
Комплексное лечение пациентов
с рестриктивным косоглазием,
ассоциированным с эндокринной
офтальмопатией
71
Искаков И.А., Плисов И.Л.
Бинокулярные зрительные функции
у пациентов после имплантации бифокальной
линзы МИОЛ-Аккорд
72
Нагорский П.Г.
74
Новый способ проверки остроты зрения у детей
дошкольного возраста
Плисов И.Л., Атаманов В.В.
Опыт применения Ботулотоксина-А
при патологии глазодвигательной системы
76
Плисов И.Л., Атаманов В.В., Пузыревский К.Г.
Критерии оценки полей взора в норме
и при параличах черепно-мозговых нервов
78
Плисов И.Л., Атаманов В.В., Пузыревский К.Г.
Лечение паралитического косоглазия
путем инъекций препарата Диспорт
в экстраокулярные мышцы
80
2
Плисов И.Л., Атаманов В.В.,
Пузыревский К.Г.
Создание индуцированного пареза
экстраокулярных мышц при лечении
паралитического косоглазия
83
Плисов И.Л., Атаманов В.В.
Хемоденервация в офтальмологии. Мифы
и реальность
86
Плисов И.Л., Искаков И.А.
Функции моно- и бинокулярного зрения
у пациентов после имплантации бифокальной
дифракционно‑рефракционной ИОЛ
«МИОЛ‑Аккорд»
87
Плисов И.Л.
Лечение паралитического косоглазия у детей
89
Плисов И.Л.
Опыт лечения паралитического косоглазия
путем хемоденервации экстраокулярных мышц
91
Плисов И.Л.
Применение инъекций препаратов
Ботулотоксина-А в экстраокулярные мышцы
при лечении паралитического косоглазия
93
Плисов И.Л., Пузыревский К.Г.,
Атаманов В.В.
Тактика и методы лечения паралитического
косоглазия
99
Плисов И.Л.
Хирургическое лечение вторичной интропии
при поражениях отводящего нерва
102
Плисов И.Л.
Хирургия рестриктивного косоглазия,
ассоциированного с эндокринной
офтальмопатией: победы и разочарования
109
Плисов И.Л.
Эффективность хеморецессии при лечении
спастического косоглазия у детей с детским
церебральным параличом
111
Пузыревский К.Г., Плисов И.Л., Озерной А.И.,
Анциферова Н.Г., Баталова О.М.
Принципы лечения содружественного
косоглазия в Новосибирском филиале
ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»
им. акад. С.Н. Фёдорова Росздрава»
113
Пузыревский К.Г., Плисов И.Л.
114
Срединная дубликатура — новая хирургическая
техника лечения косоглазия
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
ПРИВЕТСТВЕННОЕ СЛОВО УЧАСТНИКАМ КРУГЛОГО СТОЛА
Уважаемые коллеги!
Разрешите приветствовать Вас на Всерос‑
сийском круглом столе «Актуальные проблемы
лечения косоглазия» с интернет‑трансляцией,
проводимом в Новосибирском филиале ФГУ
«МНТК «Микрохирургия глаза» имени акаде‑
мика Святослава Фёдорова Росмедтехнологии».
Косоглазие и сопутствующие ему нару‑
шения развития монокулярного и биноку‑
лярного зрения занимают одно из лидирую‑
щих мест в структуре заболеваемости органа
зрения у детей, что позволяет отнести эту
группу заболеваний к социально значимым.
На IХ съезде офтальмологов России подчер‑
кивалось, что в РФ инвалидность по зрению
с детства составляет 20,7% в структуре общей
инвалидости по зрению. В связи с этим,
в рамках Комиссии по детской офталь‑
мологии ООР создана Ассоциация детских
офтальмологов России. Работа ассоциации
направлена на совершенствование подго‑
товки кадров детских офтальмологов, обмен
передовым опытом российских и зарубежных
офтальмопедиатров, развитию теоретической
базы, фундаментальных исследований в обла‑
сти офтальмопедиатрии, созданию новых диа‑
гностических и лечебных технологий.
Ранняя диагностика глазных заболеваний
у детей, назначение адекватного консерватив‑
ного лечения и проведение в случаях необходи‑
мости хирургического лечения позволяет оста‑
новить развитие многих заболеваний на ранних
стадиях, устранить их проявление и снизить
уровень инвалидизации пациентов.
Федеральное государственное учреждение
Межотраслевой научно‑технический комплекс
«Микрохирургия глаза» имени академика Свя‑
тослава Фёдорова — это высокоспециализи‑
рованное офтальмологическое учреждение,
имеющее в своем арсенале квалифицирован‑
ных специалистов и современное диагности‑
ческое и лечебное оборудование, позволяющее
успешно и своевременно решить эти задачи.
Врачами Новосибирского филиала разра‑
ботаны и внедрены в клиническую практику
запатентованные методики новых подходов к
консервативному и хирургическому лечению
нарушений глазодвигательной системы.
С момента становления хирургии косоглазия
в начале восемнадцатого столетия и до наших
дней происходит постоянное развитие и даль‑
нейшее совершенствование раздела офталь‑
мологии, изучающего проблемы глазодвига‑
тельной системы и патологию бинокулярного
зрения — страбизмологии.
В 1992 году в Новосибирском филиале
ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени
академика Святослава Фёдорова Росмедтехно‑
логии» сформирован высокоспециализирован‑
ный отдел, в котором врачи-офтальмохирурги
занимаются консервативным и хирургиче‑
ским лечением пациентов с различными
нарушениями глазодвигательной системы
и бинокулярного зрения.
В Новосибирском филиале используются
самые современные в мире хирургические
и консервативные методы лечения, в том числе
основанные на собственных разработках.
Так, с 2003 года врачами нашего филиала впер‑
вые в России внедрена в клиническую прак‑
тику и постоянно совершенствуется методика
создания хемоденервации экстраокулярных
мышц при лечении различных форм косогла‑
зия и нистагма.
Научно-исследовательская деятельность
врачей-страбизмологов направлена на изучение
и создание системы консервативных и хирур‑
гических методик лечения паралитического
и посттравматического косоглазия, атипичного
косоглазия при синдроме Дуэйна и Брауна,
рестриктивного косоглазия ассоциированного
с эндокринной офтальмопатией и нистагма.
Достижения наших врачей в этих направле‑
ниях подтверждены многочисленными патен‑
тами Российской Федерации, работами в науч‑
ных сборниках и журналах и выступлениями
на региональных, всероссийских и междуна‑
родных конференциях.
Разработаны уникальные хирургические
методики коррекции косоглазия, которые
не имеют аналогов в мировой офтальмологи‑
ческой практике и неизменно пользуются про‑
фессиональным интересом у страбизмологов
на международных конгрессах.
Врачи детского отдела являются действи‑
тельными членами Европейской страбизмоло‑
гической ассоциации. Тесное сотрудничество
с зарубежными коллегами позволяет на взаи‑
мовыгодной основе делиться профессиональ‑
ным опытом.
С 2000 года при участии наших врачей про‑
водятся хронобиологические электрофизио‑
логические исследования зрительной системы
совместно с учеными из Швейцарии, США,
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
3
Великобритании и Канады по гранду «Науч‑
ное сотрудничество между Восточной Европой
и Швейцарией». Результаты этих исследований
опубликованы в международных медицинских
журналах и доложены на международных науч‑
ных конференциях.
Врачи-страбизмологи нашего филиала прини‑
мают активное участие в учебно-педагогической
деятельности. Создан уникальный лекцион‑
ный курс для студентов, врачей-ординаторов
и врачей-офтальмологов о развитии биноку‑
лярной системы, диагностике и современных
методиках лечения нарушений глазодвигатель‑
ной системы и сопутствующих им функцио‑
нальных осложнений.
По инициативе и при непосредственном уча‑
стии врачей-страбизмологов Новосибирского
филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»
имени академика Святослава Фёдорова Рос‑
медтехнологии» разработана и внедрена в прак‑
тику компьютерная программа по проведению
дистантного скринингового обследования зри‑
тельной системы у школьников с использова‑
нием современных средств телекоммуникации.
Совместно с катарактальными хирургами
проводится исследование бинокулярного и сте‑
реоскопического зрения у пациентов после
экстракции катаракты и имплантации бифо‑
кальной дифракционно-рефракционной линзы
МИОЛ «Аккорд».
Директор Новосибирского филиала
ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»
имени акад. С.Н. Фёдорова
д.м.н. В.В. Черных
4
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
СОВРЕМЕННАЯ СТРАБИЗМОЛОГИЯ
ТРАНСПОЗИЦИЯ МЫШЦ ГОРИЗОНТАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КОСОГЛАЗИЯ
С V ИЛИ А СИНДРОМАМИ
Н.Г. Анциферова, К.Г. Пузыревский, И.Л. Плисов
Новосибирский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии»,
г. Новосибирск
Актуальность
В хирургической практике косолога нередко
встречаются клинические случаи смешанных
видов косоглазия — горизонтального и вер‑
тикального. Чаще всего проявления V- или
А-синдромов связано с гипер (или гипо) функ‑
цией ЭОМ вертикального действия. Тактика
хирургического подхода к таким видам косо‑
глазия традиционна.
При наличии выраженных V- или А-синдромов без дисфункции вертикаломоторов одним
из хирургических методов выбора становится
проведение вертикальной транспозиции мышц
горизонтального действия. У ЭОМ — m.r. medialis
et m.r. lateralis мышечные плоскости совпадают
с горизонтальной плоскостью (Х ось). Ось вра‑
щения совпадает с Z осью — мышцы поворачи‑
вают глаз только по горизонтали. Принцип
вертикальной транспозиции основан (Knapp)
на изменении положения мышечной плоскости
ЭОМ горизонтального действия относительно
центра вращения глаза. Мышцы горизонталь‑
ного действия помогают в поднимании глаз‑
ного яблока при взгляде вверх и в опускании
при взгляде вниз, а основное их физиологиче‑
ское действие — движение по горизонтали в этих
отведениях уменьшается. Перемещением ЭОМ
горизонтального действия по вертикали (подни‑
мая или опуская) данное физиологическое дей‑
ствие может быть усилено.
При перемещении m.r. medialis вниз,
ее горизонтальное действие уменьшается
при взгляде вниз и она действует как опу‑
скатель. При перемещении m.r. lateralis вверх
ее горизонтальное действие будет снижено
за счет увеличения функции поднимания.
Таким образом транспозицией ЭОМ горизон‑
тального действия можно оказывать влияние
на величину V- или А-синдромов. Транспо‑
зиция мышц горизонтального действия может
выполняться как на одном глазу, в сочетании
ослабления с усилением, так и на обоих глазах.
При проведении транспозиции ЭОМ горизон‑
тального действия использовалась схема, опи‑
санная Noorden GK von в Atlas of Strabismus,
ed 4. St Louis, Mosby–Year Book, 1983 (рис.).
Рис. Транспозиция мышц горизонтального действия
Цель
Провести клинический анализ боль‑
ных с косоглазием, осложненным V- или
А-синдромами без выраженной гипер (гипо)
функций вертикаломоторов.
Материалы и методы
На базе 3 офтальмологического отделе‑
ния Новосибирского филиала ФГУ МНТК
«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдо‑
рова в период 2008 –2009гг. проведено хирур‑
гическое лечение 70 пациентам с косогла‑
зием, осложненным V- или А-синдромами
(табл.1) без выраженной гипер (гипо) функ‑
ции вертикаломоторов.
Таблица 1
Вид косоглазия
V-синдром
А-синдром
Эзофория
9
7
Эзотропия
15
10
Экзофория
11
3
Экзотропия
10
5
Величина V- и А-синдромов учитыва‑
лась по разнице показателей угла косоглазия
в положении головы вверх-вниз, с выделением
показателей в 3 степени:
1 степень — разница показателей угла косо‑
глазия при взгляде вверх-вниз до 10°;
2 степень — разница показателей угла косо‑
глазия при взгляде вверх-вниз до 10°–15°;
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
5
Анциферова Н.Г. и др. Транспозиция мышц горизонтального действия при лечении косоглазия... / с. 3–4
3 степень — разница показателей угла косо‑
глазия при взгляде вверх — вниз до более 15°
(табл. 2).
Таблица 2
Вид косоглазия
1
2
3
степень степень степень
Эзотропия +V синдром
3
5
7
Экзотропия +V синдром
4
3
3
Эзотропия +А синдром
4
2
4
Экзотропия +А синдром
2
2
1
Эзофория+V синдром
3
4
2
Экзофория+V синдром
4
5
2
Эзофория+А синдром
3
3
1
Экзофория +А синдром
1
1
1
В зависимости от выраженности синдрома
и разнице показателей угла косоглазия в поло‑
жении головы вверх-вниз транспозицию ЭОМ
горизонтального действия выполняли со сме‑
щением сухожилия следующим образом:
– Угол косоглазия до 10° — смещение на 1/2
ширины сухожилия.
– Угол косоглазия от 10°до 15° — смещение
на 2/3 ширины сухожилия.
– Угол косоглазия более 15° — смещение на
ширину сухожилия.
Транспозиция ЭОМ горизонтального действия
проводилась с соблюдением показателей расстоя‑
ний от лимба до нового места прикрепления мышц.
Объемы ослабляющих и усиливающих
операций определялись исходным углом
косоглазия и проводились по стандартным
методикам на одном или двух глазах (в зави‑
симости от сопутствующего угла косоглазия
по горизонтали).
Методика вертикальной транспозиции ЭОМ
горизонтального действия проводилась по сле‑
дующей схеме.
Транспозиция при V-синдроме:
– m.r. medialis смещается в сторону вер‑
шины синдрома — вниз;
– m.r. lateralis смещается от вершины син‑
дрома — вверх (табл. 3).
Транспозиция при А-синдроме:
– m.r. medialis смещается в сторону вер‑
шины синдрома — вверх;
– m.r. lateralis смещается от вершины син‑
дрома — вниз (табл. 4).
Результаты
Методом вертикальной транспозиции ЭОМ
горизонтального действия было прооперировано
70 пациентов. Получены следующие результаты.
Методом вертикальной транспозиции ЭОМ
горизонтального действия при эзотропии
(фории) в сочетании с V-синдромом было про‑
оперировано 24 пациента на одном/двух глазах
в зависимости от степени синдрома. Средний
угол косоглазия был статистически досто‑
верно уменьшен с 27,4 ± 5,3° (при исследова‑
Таблица 3
Вид косоглазия
1 степень
2 степень
3 степень
Эзотропия
(фория)
+V синдром
Рец m.r.med.с транспозицией ↓ +
СД m.r.lat.с транспозицией ↑
(транспозиция на 1/2
сухожилия) или ОU Рец
m.r.med.с транспозицией ↓
Рец m.r.med.с
транспозицией ↓ + СД
m.r. lat.с транспозицией ↑
(транспозиция на 2/3
сухожилия)
ОU Рец m.r.med.с
транспозицией ↓ + СД
m.r.lat.с транспозицией ↑
(транспозиция на ширину
сухожилия)
Экзотропия
(фория)
+V синдром
Рец m.r. lat.с транспозицией ↑ +
СД m.r.med.с транспозицией ↓
(транспозиция на 1/2
сухожилия) или ОU Рец m.r.
lat.с транспозицией ↑
Рец m.r. lat.с
транспозицией ↑ + СД
m.r.med.с транспозицией ↓
(транспозиция на 2/3
сухожилия)
ОU Рец m.r. lat.с
транспозицией ↓ + СД
m.r.med.с транспозицией ↑
(транспозиция на ширину
сухожилия)
Таблица 4
Вид косоглазия
1 степень
2 степень
3 степень
Эзотропия
(фория)
+А синдром
Рец m.r.med.с транспозицией ↑ +
СД m.r. lat. с транспозицией ↓
(транспозиция на 1/2
сухожилия) или ОU Рец
m.r.med.с транспозицией ↑
Рец m.r.med.с
транспозицией ↑ + СД
m.r. lat. с транспозицией ↓
(транспозиция на 2/3
сухожилия)
ОU Рец m.r.med.с
транспозицией ↑ + СД
m.r. lat. с транспозицией ↓
(транспозиция на ширину
сухожилия)
Экзотропия
(фория)
+А синдром
Рец m.r. lat.с транспозицией ↑ +
СД m.r.med.с транспозицией ↓
(транспозиция на 1/2
сухожилия) или ОU Рец
m.r. lat.с транспозицией ↑
Рец m.r. lat.с
транспозицией ↑ + СД
m.r.med.с транспозицией ↓
(транспозиция на 2/3
сухожилия)
ОU Рец m.r. lat.с
транспозицией ↓ + СД
m.r.med.с транспозицией ↑
(транспозиция на ширину
сухожилия)
6
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
Анциферова Н.Г. и др. Транспозиция мышц горизонтального действия при лечении косоглазия... / с. 3–4
Таблица 5
Угол косоглазия
Устанение V-синдрома
Ослаблении V-синдрома
Переход V-синдрома в А-синдром
1 степень (10,4 ± 2,3°)
1,65 ± 2,73°
2,43 ± 1,28°
1,88 ± 2,15°
2 степень (14,7 ± 3,71°)
2,72 ± 2,45°
2,67 ± 2,74°
1,97 ± 2,39°
3 степень (25,4 ± 7,6°)
2,25 ± 2,39°
2,98 ± 2,82°
1,44 ± 2,38°
Таблица 6
Угол косоглазия
Устанение V-синдрома
Ослаблении V-синдрома
Переход V-синдрома в А-синдром
1 степень (11,6 ± 2,14°)
1,75 ± 2,63°
2,48 ± 1,26°
1,77 ± 2,18°
2 степень (15,7 ± 2,23°)
2,42 ± 2,65°
2,49 ± 2,34°
1,97 ± 2,40°
3 степень (27,4 ± 6,79°)
2,95 ± 2,19°
2,48 ± 2,32°
1,35 ± 2,75°
Таблица 7
Угол косоглазия
Устанение А-синдрома
Ослаблении А-синдрома
Переход А-синдрома в V-синдром
1 степень (11,3 ± 2,13°)
1,65 ± 2,43°
2,35 ± 1,23°
1,85 ± 2,28°
2 степень (15,4 ± 1,97°)
2,48 ± 2,25
2,63 ± 2,64°
1,92 ± 2,47°
3 степень (24,4 ± 4,58°)
2,93 ± 2,65°
2,58 ± 2,27°
1,37 ± 2,43°
Таблица 7
Угол косоглазия
Устанение А-синдрома
Ослаблении А-синдрома
Переход А-синдрома в V-синдром
1 степень (10,3 ± 2,85°)
1,72 ± 2,33°
2,37 ± 1,56°
1,81 ± 2,13°
2 степень (14,4 ± 2,18°)
2,46 ± 2,32°
2,53 ± 2,47°
1,96 ± 2,55°
3 степень (20,3 ± 3,37°)
2,95 ± 2,75°
2,47 ± 2,62°
1,38 ± 2,72°
нии по Гиршбергу) до 3,95 ± 2,91°(p = 0,00,
t-тест). При этом соответственно получено
полное устранение V-синдрома в 85%, ослабле‑
ние V-синдрома в 10%, переход из V-синдрома
в А-синдром 5% (табл. 5).
Методом вертикальной транспозиции ЭОМ
горизонтального действия при экзотропии
(фории) в сочетании с V-синдромом был про‑
оперирован 21 пациент на одном/двух глазах
в зависимости от степени синдрома. Средний
угол косоглазия был статистически достоверно
уменьшен с 29,7 ± 6,28° (при исследовании
по Гиршбергу) до 3,4 ± 3,79°(p = 0,00, t-тест).
При этом, соответственно, получено пол‑
ное устранение V-синдрома в 92%, ослабле‑
ние V-синдрома в 5%, переход из V-синдрома
в А‑синдром 3% (табл. 6).
Методом вертикальной транспозиции ЭОМ
горизонтального действия при эзотропии
(фории) в сочетании с А-синдромом было про‑
оперировано 17 пациентов на одном/двух глазах
в зависимости от степени синдрома. Средний
угол косоглазия был статистически достоверно
уменьшен с 23,6 ± 3,46° (при исследовании
по Гиршбергу) до 2,65 ± 3,79° (p = 0,00, t‑тест).
При этом соответственно получено полное
устранение А-синдрома в 87%, ослабление
А-синдрома в 11%, переход из А-синдрома
в V-синдром 2% (табл. 7).
Методом вертикальной транспозиции ЭОМ
горизонтального действия при экзотропии
(фории) в сочетании с А-синдромом было про‑
оперировано 8 пациентов на одном/двух глазах
в зависимости от степени синдрома. Средний
угол косоглазия был статистически достоверно
уменьшен с 20,5 ± 3,28° (при исследовании по
Гиршбергу) до 2,6 ± 1,53° (p = 0,00, t‑тест).
При этом, соответственно, получено полное
устранение А-синдрома в 95%, ослабле‑
ние А-синдрома в 4%, переход из А-синдрома
в V-синдром 1% (табл. 8).
Выводы
1. Вертикальная транспозиция мышц гори‑
зонтального действия является одним из хирур‑
гических методов лечения содружественных
видов косоглазия в сочетании с выраженным
V- или А-синдромами без дисфункции верти‑
каломоторов.
2. При соблюдении всех правил транспо‑
зиции и, учитывая степени выраженности син‑
дромов, данный метод дает хорошо прогнози‑
руемый функциональный результат.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
7
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МСКТ ПРИ ПАТОЛОГИЯХ ОРБИТЫ
С ВОВЛЕЧЕНИЕМ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ
ОСОБЕННОСТИ ОРТОПТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО КОСОГЛАЗИЯ (методические
рекомендации)
Н.Г. Анциферова, К.Г. Пузыревский, И.Л. Плисов
К.А. Белоусова, И.Л. Плисов, Д.Р. Бикбулатова
Новосибирский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии»,
г. Новосибирск
Новосибирский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии»,
г. Новосибирск
Актуальность
Современные методы компьютерной томо‑
графии (КТ) и способы диагностического
исследования орбиты, экстраокулярных мышц
(ЭОМ) и параорбитальной области стали важ‑
ными разделами на дохирургическом этапе
в офтальмологической практике. С помощью КТ
глаза выявляют патологические образования,
диагностика которых недоступна обычному
рентгенологическому исследованию, опреде‑
ляют их размеры, расположение и отношение
к соседним тканям. Эндокринная офтальмопа‑
тия, состояния ЭОМ после проведенных ранее
на них операциях (отрывы, структурные изме‑
нения, положение), состояния стенок орбит
(воспалительные заболевания придаточных
пазух носа, травмы, опухоли) требуют более
детального обследования для дальнейшей так‑
тики ведения пациента. На сегодняшний день
весьма информативно исследование Многосре‑
зовой спиральной компьютерной томограммой
(МСКТ). Только при спиральной КТ возможно
построение информативных двух- и трехмерных
изображений, а также получение изображения
в трехмерном сканировании в стандартных
плоскостях (аксиальной, сагиттальной, фрон‑
тальной и др.). При выполнении МСКТ изу‑
чение одной анатомической области занимает
5–7 мин., общее время сканирования не пре‑
вышает 30 секунд, высокоразрешающий режим
с шагом сканирования и толщине срезов 1мм.
На снимках во фронтальных реконструкциях
регистрируется толщина ЭОМ, состояние ЭОМ
на всем протяжении, состояние стенок орбиты
и их связь с ЭОМ, что очень важно при пере‑
ломах стенок орбиты с элементами ущемле‑
ния глазодвигательных мышц. Информативно
состояние
ретробульбарного
пространства
с возможностью просмотра вплоть до мышеч‑
ной воронки и параорбитальных областей.
Цель
Выявить диагностическую значимость обследо‑
вания методикой МСКТ пациентов с вторичными
В связи с наличием особенностей ортопти‑
ческой диагностики паретического косоглазия
относительно содружественного предложен ряд
новых терминов:
1. Ортотропическая позиция взора (ОПВ) —
направление взора, в котором отсутствуют
установочные движения глаз, сопровождается
бинокулярным зрением (прототип записи,
указывающей на нормальную корреспон‑
денцию сетчаток, объективный угол равен
субъективному);
2. Ортотропическая зона, свободная от дипло‑
пии (ОЗСД) — поле взора, в котором двоение
отсутствует (прототип «устойчивости фузии
на следящих движениях»).
Также отличительной особенностью ортоп‑
тической диагностики при паретическом
косоглазии является то, что за точку отсчета
при тренировке всех фузионных резервов при‑
нимается ОПВ.
Цель лечения заключается в перемеще‑
нии ОПВ в прямую позицию, либо расши‑
рении фузионных резервов до возможности
компенсации диплопии (избавление пациента
от вынужденного положения головы) и расши‑
рении ОЗСД в горизонтальном (в первую оче‑
редь) и вертикальном направлениях.
Описание метода. Ортоптическая оценка
функционального состояния бинокулярного
зрения происходит в условиях жесткой гапло‑
скопии на синоптофоре (Takagi, Япония).
Измерение межзрачкового расстояния про‑
изводится миллиметровой линейкой в первой
позиции взора с использованием кавер-теста
с учетом угла γ или в вынужденном положении
головы при невозможности выведения глаза
в первую позицию.
Парез n. abducens.
1. Оптические головки (ОГ) синопто‑
фора выставляются на 0° и фиксируются
для симметричного перемещения враще‑
нием соответствующих винтов (у пациента
объекты двоятся, либо виден только один
из объектов).
2. ОГ перемещаются в сторону, противо‑
положную действию пораженной мышцы
(по направлению косящего глаза) до субъек‑
тивного совмещения (слияния) объектов.
8
видами гетеротропий, эндокринной офтальмо‑
патией, травмами и новообразованиями орбиты
с вовлечением ЭОМ.
Материалы и методы
В отделении Новосибирского филиала
ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» в период
2008–2009 гг. методом МСКТ было обследо‑
вано 42 пациента с различными видами вто‑
ричных гетеротропий. В ходе обследования
пациенты с вторичной гетеротропией распре‑
делились следующим образом:
– пациенты с травмой орбиты — 20% (пре‑
имущество составляют пациенты с травмой
нижней стенки орбиты с вовлечением в пато‑
логический процесс нижней прямой мышцы);
– пациенты с внутриорбитальными опухо‑
лями — 10% (смещение ЭОМ, ограничение под‑
вижности);
– пациенты с эндокринной офтальмопа‑
тией — 45% (структурные изменения прямых
ЭОМ вертикального действия);
– пациенты, имеющие в анамнезе операции
на ЭОМ —25% (отрывы ЭОМ, нестандартные
послеоперационные места прикрепления ЭОМ).
Результаты
Полученные результаты позволили опре‑
делить тактику лечения пациентов (особенно
это касалось пациентов с новообразованиями
орбиты и эндокринной офтальмопатией).
Хирургическое лечение вторичных гетеротро‑
пий проводилось по стандартным методикам
всем пациентам. Исключение составляли паци‑
енты с новообразованиями орбиты и эндокрин‑
ной офтальмопатией в стадии обострения.
Выводы
Проводимое обследование у пациентов
с вторичными видами гетеротропий в предо‑
перационный период позволило в полном
объеме оценить степень риска выполне‑
ния операции, а также послеоперационный
эффект с достижением не только космети‑
ческого, но и функционального положитель‑
ного результата.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
3. Это положение проверяется с помощью
кавер-теста. Исчезновение установочных движе‑
ний (УД) свидетельствует о достижении ОПВ.
Если пациенту удалось совместить объекты,
но есть УД, продолжаем перемещать фикси‑
рованные ОГ до полного исчезновения УД.
Отсутствие установочных движений при субъ‑
ективном слиянии (совмещении) принимается
за ОПВ.
ОПВ = вправо на 30°
ОЗСД=30°
60°
ППД=
Если субъективно объекты не совмещены,
а лишь максимально приближены, и устано‑
вочные движения сохраняются (при больших
величинах косоглазия), то совмещаем опто‑
типы перемещением одной из ОГ до дости‑
жения относительной ОПВ. Эта положение
принимается за начальную точку дальнейших
тренировок.
ОПВ (+5°) = вправо на 30°
ОЗСД=30°
60°
ППД=
4. В дальнейшем от ОПВ фиксированные
ОГ синоптофора перемещают сначала в сторону
контрдействия пораженной мышцы до появле‑
ния двоения, затем — по направлению ее дей‑
ствия. Этот объем содружественного перемеще‑
ния глаз носит название ОЗСД.
ОПВ=вправо на 30°
ОЗСД=30°
5°
ППД=
5. Параллельно определяется порог прео‑
доления диплопии (ППД). Для этого фиксиро‑
ванные ОГ синоптофора перемещают после
возникновения двоения обратно в сторону
ОПВ до момента, пока двоение не будет ком‑
пенсировано.
ОПВ = вправо на 30°
ОЗСД=30°
5°
ППД=15°
3°
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
9
Белоусова К.А. и др. Особенности ортоптического лечения паралитического косоглазия... / с. 9–11
6. В течение занятия ППД может расши‑
ряться, поэтому необходимо уточнять у пациента
способен ли он самостоятельно компенсировать
возникшее двоение и просить его стараться как
можно дольше удерживать одно изображение.
Когда компенсаторных возможностей перестает
хватать, следует немного сместить ОГ в сторону
ОПВ и попросить пациента самостоятельно
совместить изображение. Если пациент способен
совместить изображение самостоятельно, то про‑
должить наработку горизонтальных резервов
с той ортоптической позиции, где пациент удер‑
живает единое изображение. Если нет, то совме‑
стить картинку с помощью ОГ и продолжить
наработку горизонтальных резервов.
7. ОЗСД нарабатываются в обоих направ‑
лениях до появления субъективной усталости
пациента, в среднем в течение 5–7 мин. Начи‑
нают с наработки ОЗСД в сторону действия
пораженной мышцы.
8. Далее следует вернуть ОГ в ОПВ.
ОГ остаются в фиксированном положении,
но разделяются фиксатором.
9. При помощи дополнительной гори‑
зонтальной шкалы и винта, предназначенных
для определения вергентных резервов, начинают
разрабатывать дивергентные резервы. Для этого
ОГ разводят в разные стороны до появления
некомпенсируемого двоения. Потом сводят
до получения одного изображения. ППД и ЗСД
определяют аналогично тому, как это делали при
наработке горизонтальных фузионных резервов.
Также обращаем внимание на то, что ППД в про‑
цессе занятия может увеличиваться и необходимо
периодически просить пациента пытаться само‑
стоятельно соединить изображение при незначи‑
тельном двоении.
N. oculomotorius.
1. Аналогичным образом определяется ОПВ,
ОЗСД и ППД по горизонтали. Особенностью
наработки горизонтальных фузионных резервов
при данном парезе является то, что может появ‑
ляться вертикальное некомпенсируемое двоение
даже в ОПВ. При вертикальной диплопии в ОПВ
ее необходимо компенсировать сразу с помощью
винтов, предназначенных для коррекции верти‑
кальной девиации.
2. При перемещении ОГ синоптофора
и появлении диплопии необходимо уточнять
у пациента, в какой плоскости двоится. Вер‑
тикальное двоение следует компенсировать
при помощи предназначенных для коррекции
вертикальной девиации винтов и продолжать
перемещение ОГ до появления некомпенсиру‑
емой горизонтальной диплопии.
10
3. Разработка вергентных фузионных резер‑
вов проводится по тому же принципу, который
описан выше, только направлена на расшире‑
ние конвергентных фузионных резервов.
4. При достаточной наработке горизон‑
тальных фузионных резервов приступают
к наработке вертикальных фузионных резер‑
вов. В связи с тем, что вертикальную диплопию
компенсировать значительно сложнее и вер‑
тикальные фузионные резервы значительно
меньше горизонтальных, тренировки проводят
более медленно.
5. ОГ синоптофора выставляются в ОПВ,
приобретенную после наработки горизонталь‑
ных фузионных резервов (в идеале на 0°).
6. С помощью кавер-теста определяют
наличие вертикальных установочных дви‑
жений в горизонтальной ОПВ (позиция
взора, где нет горизонтальных установоч‑
ных движений) и компенсируют их со сто‑
роны, как пораженного, так и здорового глаза
с помощью винта предназначенного для кор‑
рекции вертикальной диплопии. Выбор так‑
тики индивидуален и зависит от степени
поражения ЭОМ — если вертикальная девиа‑
ция (диплопия) не может быть скомпенсиро‑
вана перемещением оптотипа только перед
одним глазом, то используется перемещение
обоих оптотипов.
7. Далее медленно поворачивают винт
для расширения объема вертикальной фузии
со стороны пораженного (или здорового глаза)
вверх до появления некомпенсируемой дипло‑
пии, затем вниз. Выбор тактики индивидуа‑
лен и зависит от степени выраженности раз‑
ницы между первичным и вторичным углом
косоглазия. Если разница между первичной
и вторичной девиациями выражена, то пере‑
мещается оптотип перед здоровым глазом,
если нет — тренируются оба глаза. При разра‑
ботке вертикальных фузионных резервов ППД
также может расширяться в течение занятия.
Поэтому, периодически необходимо просить
пациента пытаться самостоятельно скомпенси‑
ровать незначительное двоение.
N. trochlearis.
1. Отличительной особенностью такого
пареза является преобладание вертикальной
девиации. Горизонтального отклонения в пер‑
вой позиции может не быть. Исходя из этого,
в первую очередь разрабатываются вертикаль‑
ные фузионные резервы, а горизонтальные
и вергентные только в случае необходимо‑
сти по описанным выше методам. Конеч‑
ной целью тренировок является расширение
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
Белоусова К.А. и др. Особенности ортоптического лечения паралитического косоглазия... / с. 9–11
вертикальных фузионных резервов, избавле‑
ние пациента от диплопии в первой позиции
взора, а, следовательно, и от вынужденного
положения головы. Тренировки произво‑
дим максимально в сторону от пораженного
глаза, стремясь достичь и преодолеть пря‑
мую позицию взора.
2. Первым этапом выставляем ОГ синоп‑
тофора на 0 отметки и с помощью кавер-теста
определяем наличие горизонтальных установок.
Если в такой позиции горизонтальные уста‑
новки отсутствуют, то фиксируем ОГ с помо‑
щью винта. Если установки по горизонтали
есть, то необходимо сместить ОГ до той пози‑
ции, где при проведении кавер-теста они будут
нейтрализованы, и зафиксировать с помощью
винта. Но в данной позиции сохраняются вер‑
тикальные установки!
3. Следующим этапом фиксированные
ОГ перемещаем в сторону пораженного глаза
до компенсации вертикальной диплопии,
с помощью кавер-теста уточняем наличие уста‑
новочных движений и добиваемся их отсут‑
ствия. Данная позиция — ОПВ.
4. Далее смещаем фиксированные ОГ
по направлению к 0 отметке до появления неком‑
пенсируемой фузией вертикальной диплопии.
5. При помощи винта, изменяющего поло‑
жение оптотипов по вертикали (используем
оптотип перед здоровым глазом), помогаем
пациенту компенсировать вертикальную дипло‑
пию, и продолжаем смещать ОГ к 0 отметке
до появления некомпенсируемого двоения.
6. Вновь помогаем справиться с дипло‑
пией, несколько смещая оптотип по вертикали
с помощью винта.
7. Таким образом, проводим тренировки
от ОПВ до 0 и далее.
8. Необходимо помнить, что: во-первых,
с вертикальной диплопией самостоятельно
справляться значительно сложнее, чем с гори‑
зонтальной, во-вторых, также как при тренировке
горизонтальной фузии резервы постепенно рас‑
ширяются, поэтому по ходу тренировок необхо‑
димо просить пациента пытаться самостоятельно
компенсировать возникающую вертикальную
диплопию и только при невозможности сделать
это, нужно помогать пациенту.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
11
Бикбулатова Д.Р. и др. Алгоритм обследования пациентов с бинокулярной диплопией и методика... / с. 12–14
АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С БИНОКУЛЯРНОЙ ДИПЛОПИЕЙ И МЕТОДИКА
ПОДБОРА ЭЛАСТИЧНЫХ ПРИЗМ ФРЕНЕЛЯ ДЛЯ ЕЕ КОРРЕКЦИИ
Д.Р. Бикбулатова, И.Л. Плисов, К.А. Белоусова
Новосибирский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии»,
г. Новосибирск
Актуальность
С проблемой двоения, возникающего у взрос‑
лых пациентов, врач-страбизмолог сталкива‑
ется довольно часто в своей ежедневной прак‑
тике. Данная проблема существенно снижает
качество жизни пациентов, что незамедли‑
тельно заставляет их обращаться к офтальмо‑
логу. Целый ряд заболеваний и патологических
изменений скрывается за таким симптомом
как диплопия, поэтому важно следовать пра‑
вильному диагностическому алгоритму, кото‑
рый приведет врача к выбору адекватного
метода лечения данной патологии, и избавит
пациента от страдания.
Цель
Разработать и внедрить в клиническую прак‑
тику диагностический алгоритм с последующим
подбором призматической коррекции, оценить
эффективность данного метода в комплексном
лечении косоглазия.
Материалы и методы
Проведен анализ результатов обследования
и лечения 158 пациентов с жалобами на дипло‑
пию. В зависимости от вида двоения они были
разделены на группы:
1 группа: пациенты с диагностированной
монокулярной диплопией — 12 человек;
2 группа: пациенты с неоткоррегирован‑
ными рефракционными проблемами, также
предъявляющие жалобы на псевдодиплопию
(нечеткость контура вокруг предмета) в данном
случае — 45 человек;
3 группа: пациенты с бинокулярной дипло‑
пией, возникшей в результате патологий
глазодвигательного аппарата (101 человек).
Эта группа, в свою очередь, была разбита
на подгруппы (в зависимости от этиологии воз‑
никших нарушений):
3а — пациенты с постравматической дипло‑
пией, сопровождающейся экзо-эзотропией,
гипо-гипертропией и возможным наличием
паретического компонента — 68 человека;
3в — пациенты с постхирургической дипло‑
пией — 33 человека.
Средний возраст пациентов 47,1 ± 7,4 лет.
При диагностическом обследовании всех
пациентов нами был использован следующий
алгоритмический подход.
12
1. Необходимо установить истинность
двоения (исключить аггравацию, анизоейко‑
нический эффект, так как многие пациенты
путают двоение с размытостью изображения
и появлением двойного контура).
2. Если установлено, что двоение истин‑
ное, определяется его характер: монокулярный
или бинокулярный. Для этого пациенту поо‑
чередно закрывается сначала один глаз, затем
другой, проводят пробу с диафрагмой.
При монокулярной диплопии (когда с одним
закрытым глазом пациент видит два изображе‑
ния) причинами могут быть различные заболе‑
вания роговицы, начальные изменения в хру‑
сталике, смещение искусственной оптической
линзы (ИОЛ), заболевания стекловидного тела,
макулярной области, отслойка сетчатки, поли‑
кория, различные рефракционные нарушения.
Если с одним закрытым глазом пациент
видит одно изображение, речь идет о биноку‑
лярной диплопии (рис.).
Рис. Диагностический алгоритм исследования диплопии
3. Необходимо уточнить, не предшество‑
вала ли появлению двоения какая либо травма
или операция.
4. После того как установлен бинокуляр‑
ный характер двоения, проводится кавер‑тест
во всех диагностических позициях взора. C его
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
помощью определяется величина угла косогла‑
зия (Кг), как вертикального, так и горизонталь‑
ного. Также необходимо оценить подвижность
обоих глаз. Данные измерения проводятся
согласно методике Гиршберга.
5. При лечении бинокулярной диплопии
(как комплексном, так и самостоятельном)
была использована эластическая призма Фре‑
неля (ЭПФ) — это тонкая пластинка из гиб‑
кой прозрачной пластмассы‑полиуретана.
Одна поверхность пластинки гладкая, а вто‑
рая выполнена в виде призматического
растра. Сила используемых нами призм
варьируется от 6 до 30 призменных диоп‑
трий (∆Д). Толщина данной призмы не пре‑
вышает 1 мм. Данная призма отклоняет ход
лучей в сторону основания призмы, благо‑
даря чему смещает изображение предметов
к своей вершине. Этот эффект используется
для восстановления правильного хода лучей
при отклонении оптической оси одного глаза
от общей точки фиксации.
6. Проводится подбор ЭПФ нужной силы,
с учетом 1° = 1,75∆Д.
7. ЭПФ, соответствующая по силе вели‑
чине косоглазия, устанавливается перед гла‑
зом основанием, обращенным в сторону,
противоположную направлению косоглазия.
Угол оси аппликации ЭПФ выражается в гра‑
дусах (для удобства, так как данной при‑
змой возможно компенсировать не только
горизонтальную, но и вертикальную и смешанную девиацию).
8. Оценивается угол косоглазия во всех
позициях взора с учетом установленной ЭПФ
(возможна полная или частичная компенсация
данной призмой).
9. Подбор проводится под контролем
кавер-теста и четырехцветного теста Уорта.
10. Аппликация ЭПФ на внутреннюю поверх‑
ность очковой линзы (предварительно обезжи‑
ренной мыльным или спиртовым раствором)
под струей теплой воды.
11. Оценка субъективной переносимости
пациентом данной коррекции (в течение
10 минут).
12. За пациентами осуществляется дина‑
мический контроль в условиях постоянного
ношения ЭПФ и при необходимости выпол‑
нения позиционных тренировок (если двоение
компенсировано ЭПФ не полностью).
13. Проводится оценка получаемых резуль‑
татов с интервалами (1, 2, 3 месяца и каждые
3 месяца) с возможным внесением корректиро‑
вок в силу апплицируемых призм.
Результаты
Из общего числа пациентов (158 человек),
обследованных по поводу жалобы на двое‑
ние, бинокулярная диплопия выявлена лишь
у 101 (64%). У остальных 36% больных диа‑
гностирована монокулярная диплопия различ‑
ного генеза (7,6%) и псевдодиплопия вслед‑
ствие неоткоррегированных рефракционных
проблем (28,5%).
Полученные результаты свидетельствуют
о важности внедрения представленного алго‑
ритма диагностики пациентов с подобной
жалобой в клиническую практику. Это позво‑
ляет дифференцировать причины и заболева‑
ния, которые могут приводить к появлению
диплопии и, как следствие, выбрать правиль‑
ную лечебную тактику. Всем обследованным
пациентам было рекомендовано лечение:
1. Пациентам с монокулярной диплопией
было рекомендовано устранить причину, кото‑
рая ее вызвала.
2. Подбор очковой или контактной кор‑
рекции для пациентов с псевдодиплопией
(анизоейконией).
3. Назначение призматической коррекции
в качестве подготовительного этапа хирурги‑
ческого лечения косоглазия или самостоятель‑
ного вида помощи для пациентов с бинокуляр‑
ной диплопией.
Клинические примеры:
1. Пациент Б., 70 лет.
Диагноз: Начальная старческая катаракта
обоих глаз. Простой гиперметропический
астигматизм правого глаза. Сложный пря‑
мой миопический астигматизм левого глаза.
Неаккомодационная альтернирующая интро‑
пия, приобретенная.
Обратился с жалобами на двоение.
Угол Кг без очков+3–5°
+3–4°
+3–4°
+3–5°
+3–5°
+3–5°
Подвижность обоих глаз в полном объеме.
Угол Кг в очках с ЭПФ силой 6∆Д осно‑
ванием 0° (основание к виску) перед левым
глазом — 0°.
Субъективно, двоение компенсировано
полностью.
В динамике через месяц: субъективно
на фоне ношения очков с ЭПФ двоение отсут‑
ствует, объективно угол Кг без очковой кор‑
рекции прежний. Рекомендовано продолжить
ношение очков с ЭПФ с дальнейшим динами‑
ческим контролем.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
13
Бикбулатова Д.Р. и др. Алгоритм обследования пациентов с бинокулярной диплопией и методика... / с. 12–14
2. Пациентка А., 70 лет.
Диагноз: Артифакия обоих глаз. Миопия
высокой степени осевая обоих глаз. Неакко‑
модационная альтернирующая интропия с вер‑
тикальным компонентом, с превалированием
левого глаза, приобретенная.
Обратилась с жалобами на двоение, возник‑
шее после двусторонней экстракапсулярной
экстракции катаракты с имплантацией искус‑
ственной оптической линзы.
Угол Кг без очков
+5–7↑2°
+2–3↓1°
–
+14–15↓2–3°
–
+15↓5°
Подвижность: ограничено отведение и под‑
нимание обоих глаз.
Угол Кг в очках с ЭПФ силой 30∆Д осно‑
ванием 0° (основание к виску) перед левым
глазом — 0°.
Двоение полностью компенсировано.
Проводились регулярные динамические
осмотры, сила ЭПФ не менялась, субъективно
пациентка коррекцией довольна, двоение пол‑
ностью компенсировано очками с призматиче‑
ской коррекцией.
В динамике через 4 месяца:
14
Угол Кг без очков +5–7°
+5–7°
+5–7° (до+10°) +5–7° (до+10°)
+м/у
+м/у
Учитывая уменьшение угла Кг без очковой
коррекции, планируется уменьшение силы при‑
зматической коррекции с дальнейшим динами‑
ческим контролем.
Выводы
1. Коррекция бинокулярной диплопии
эластическими призмами Френеля является
в первую очередь паллиативным методом
в комплексном лечении косоглазия.
2. Этот метод позволяет повысить каче‑
ство жизни пациентов, устранить их основную
жалобу и подготовить к этапу хирургического
лечения для полного устранения проблемы.
3. Коррекция ЭПФ очень важна для паци‑
ентов, категорически отказывающихся от хирур‑
гического лечения. Для них данный метод
является основным в борьбе с диплопией.
4. В некоторых случаях данная методика
может быть использована в качестве самостоя‑
тельного, а не подготовительного вида помощи.
Это определяется в ходе динамического наблю‑
дения за пациентами, строго индивидуально
и в течение длительного периода.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА СРЕДИННОЙ ДУБЛИКАТУРЫ В ЛЕЧЕНИИ КОСОГЛАЗИЯ
В.В. Зотов, Н.А. Поздеева
Чебоксарский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии»,
г. Чебоксары
Актуальность
Косоглазие является частой формой пато‑
логии органа зрения у детей, которое помимо
косметического недостатка сопровождается серьез‑
ным расстройством бинокулярных и моноку‑
лярных функций [1].
Для устранения косоглазия применяют
операции двух типов — усиливающие и осла‑
бляющие действие мышц. Самыми распро‑
страненными среди операций, направленных
на усиление экстраокулярной мышцы являются:
1) резекция — укорочение мышцы посредством
иссечения ее участка у места прикрепления
к склере и подшивание к этому месту; 2) про‑
рафия — усиление степени натяжения мышцы
в результате перемещения ее сухожилия кпе‑
реди; 3) дубликатура — укорочение мышцы путем
образования складки.
Данные виды операций не лишены недо‑
статков. Так, операция прорафии дает незна‑
чительный эффект, а пересаженная мышца
часто видна под конъюнктивой в виде замет‑
ного валика. Узловое утолщение под конъюн‑
ктивой в послеоперационном периоде встре‑
чается и при дубликатуре. Также имеются
трудности укрепления мышечной складки
швами. При полном пересечении мышцы или
полном ее прошивании происходит поврежде‑
ние нейро‑сосудистого пучка, что имеет нега‑
тивные последствия.
Врачами Новосибирского филиал МНТК
«Микрохирургия глаза» была разработана новая
техника усиливающей операции — срединная
дубликатура [2].
Цель
Определить эффективность и безопас‑
ность нового метода усиления экстраокуляр‑
ной мышцы.
Материалы и методы
Нами был проведен ретроспективный ана‑
лиз результатов лечения 40 пациентов в возрасте
от 3 до 35 лет с различными видами монолате‑
рального и альтернирующего косоглазия. Угол
косоглазия по Гиршбергу варьировал от 10°
до 25°. Всем пациентам выполнялась рецес‑
сия по стандартной методике в качестве осла‑
бляющей операции. Усиливающей операцией
во всех случаях была срединная дубликатура.
Операцию производят следующем спо‑
собом. После выделения и отсепаровки экс‑
траокулярной мышцы, которую планируют
усилить, под сухожилие подводят 2 мышечных
крючка, при помощи которых мышца растя‑
гивается. С помощью пинцета среднюю про‑
дольную часть мышцы захватывают пинцетом
и прошивают в 4–7 мм от места прикрепления
мышцы в зависимости от необходимого объема
усиления. Той же иглой с ниткой накладывают
склеральный шов перед мышцей, прошитый
участок мышцы подтягивают к месту вкола
в склеру с формированием мышечной складки.
Нить завязывают тремя узлами и отсекают.
Результаты
Ранний послеоперационный период про‑
текал без осложнений. Результаты хирурги‑
ческого лечения оценивались через 1 месяц
после операции по уменьшению угла косогла‑
зия. У всех прооперированных больных наблю‑
далось уменьшение величины девиации. Угол
косоглазия по Гиршбергу варьировал от 0°
до 5°. Ни у одного из пролеченных пациентов
не наблюдалось косметических дефектов в виде
узлового утолщения под конъюнктивой.
Выводы
Метод срединной дубликатуры, как спо‑
соб усиления экстраокулярной мышцы явля‑
ется эффективным и безопасным методом
лечения косоглазия.
Учитывая техническую простоту и мало‑
травматичность данного метода можно реко‑
мендовать его для широкого применения.
Список литературы
1. Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. –
М., 1977. – 280 с.
2. Пузыревский К.Г., Плисов И.Л. Срединная
дубликатура — новая хирургическая техника лечения
косоглазия // Материалы круглого стола «Актуаль‑
ные вопросы современной страбизмологии и реф‑
ракционные нарушения у детей» Новосибирск,
2008 г. – 71–72 с.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
15
Канюков В.Н. и др. Новые технологии хирургии и особенности анестезии при лечении косоглазия / с. 16–17
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ХИРУРГИИ И ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КОСОГЛАЗИЯ
В.Н. Канюков, Р.Ш. Тайгузин, И.Е. Скойбедо
Оренбургский филиал ФГУ «МНТК Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии»,
г. Оренбург
Актуальность
Хирургия косоглазия, основанная на обя‑
зательном пересечении наружных глазодвига‑
тельных мышц, а вместе с ними и сосудистонервного пучка, не являлась щадящим методом
и впоследствии значительно удлиняла время на
реабилитацию пациента.
Цель
Разработка и внедрение щадящих техноло‑
гий усиления или ослабления действия гори‑
зонтальных глазодвигательных мышц при косо‑
глазии без пересечения сосудисто-нервного
пучка и обеспечение адекватной анестезии
при проведении хирургического вмешательства.
Материалы и методы
Все операции при содружественном косо‑
глазии разделяли на две большие группы: уси‑
ливающие действие мышц или ослабляющие.
На этом принципе основана и предлагаемая
нами технология.
Ослабление наружной глазодвигательной
мышцы происходило за счет переноса места
фиксации мышцы. Разрез конъюнктивы про‑
изводили над зоной прикрепления сухожилия
наружной прямой глазодвигательной мышцы.
Характер разреза зависил от ширины мышцы,
прослеживаемой между передними цилиар‑
ными артериями. При «узкой» мышце про‑
изводили радиальный разрез конъюнктивы,
при широкой или при неуверенном определе‑
нии — концентрично лимбу.
Выделяли, с обеих сторон (сверху и снизу),
сосудисто-нервный мостик — от места отделе‑
ния зоны сосудисто-нервного пучка до его входа
в склеру, в состав мостика входила и окружаю‑
щая его субконъюнктивальная ткань.
Далее основную часть (среднюю) сухожилия
мышцы отсепаровывали от склеры, и мышца
удерживалась только на двух сосудисто-нервносубконъюнктивальных мостиках.
Отсепаровка сухожилия производилась
нами или под прямым визуальным контролем,
или с использованием, предложенного нами,
субмускулярного зеркала (шпатель-зеркало)
и фианитового ножа-расслаивателя. На конъ‑
юнктиву накладывали непрерывный шов.
Нами не производились расчеты и линей‑
ные размеры переноса места прикрепления
сухожилия прямой глазодвигательной мышцы.
16
Коррекция угла девиации производилась
по принципу саморегуляции, т. к. глазное
яблоко устанавливалось в положении ортофо‑
рии, ибо в этом случае бинокулярное изобра‑
жение наиболее четкое.
В послеоперационном периоде проводили
комплекс реабилитационных мероприятий
по восстановлению зрительных функций и,
особенно, бинокулярного зрения.
С целью усиления действия мышц,
нами проводилась операция передисло‑
кации места фиксации мышцы на склере.
Операция также как и предыдущая была
основана на сохранении анатомической
целостности мышцы, и соответственно сосудисто-нервного пучка.
Разрез конъюнктивы производили над
местом прикрепления сухожилия прямой гла‑
зодвигательной мышцы к склере. Следующим
этапом шпателем тупо производили разделе‑
ние мышцы на два равных по объему пучка.
Используя одну из таблиц (Макхамовой, Блаш‑
кевича, Вилькинсона), отмеряли по мышце
место предполагаемого отсечения.
Отмеченные точки, на каждой пор‑
ции мышцы, прошивали и проводили иглу
на уровне места прикрепления к склере сухо‑
жилия, но сместив кверху или книзу (в зависи‑
мости от порции мышцы) на 2–3 мм.
Мышца не пересекалась, сохранялось кро‑
воснабжение и иннервация, но длина мышцы
сокращалась и увеличивалась сила ее дей‑
ствия. Затем накладывался непрерывный шов
на конъюнктиву.
Оперативные вмешательства выполнялись
под общей анестезией, после премидикации
атропином, мидазоламом и анальгетиком (нар‑
котическим или ненаркотическим).
Детям до 7 лет проводилась ингаляционная
анестезия севофлюраном с сохранением спон‑
танного дыхания. Свободная проходимость
дыхательных путей обеспечивалась установкой
ларингеальной маски.
Детям старшего возраста проводи‑
лась внутривенная анестезия пропофолом
в сочетании с фентанилом. Во всех случаях
выполнялась проводниковая анестезия,
перед началом операции внутривенно вво‑
дился парацетамол в дозировке 14 мг на кг,
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
в конце операции вводился ондансетрон
для профилактики послеоперационной тош‑
ноты и рвоты.
Во время анестезии мониторировались:
частота сердечных сокращений, артериальное
давление, ЭКГ, SpO2, и CO2.
Послеоперационное ведение не отличалось
от общеизвестного.
Результаты
Проведено более 160 операций, во всех
случаях достигнут прогнозируемый эффект,
который закреплялся последующим плеоптоортоптическим лечением.
Выводы
1. Выполненное нами исследование
показало, что проведение оригинальных
щадящих операций на глазодвигательных
мышцах обеспечивало быстрое восстанов‑
ление анатомической и функциональной
целостности с прогнозируемым эффектом,
отсутствие операционных и послеопераци‑
онных осложнений.
2. Адекватная анестезия способствовала
спокойному выполнению оперативного вмеша‑
тельства и безболезненному выходу из наркоза
в послеоперационном периоде.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
17
Канюков В.Н. и др. Метод щадящего оперативного лечения паралитического косоглазия при... / с. 18–19
МЕТОД ЩАДЯЩЕГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО КОСОГЛАЗИЯ
ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ОТВЕДЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
В.Н. Канюков, Е.Ф. Чеснокова
Оренбургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии»,
г. Оренбург
Актуальность
Актуальность лечения данной патологии
определялась как врожденным, так и приоб‑
ретенным этиологическим фактором заболе‑
вания. Паралитическое косоглазие приводило
к выраженному угнетению функций моноку‑
лярного и бинокулярного зрения, а в случаях
приобретенного происхождения возникало
стойкое снижение этих функций. В большин‑
стве случаев при этом возникал косметический
дефект, зрительный и физический дискомфорт,
снижалась социальная и профессиональная
адаптация пациентов. Паралитическое косо‑
глазие было обусловлено параличом или паре‑
зом одной или нескольких глазодвигательных
мышц и вызвано различными причинами: трав‑
мой, инфекциями, новообразованиями и др.
Полиэтиологичность паралитического косогла‑
зия на начальном этапе его развития привле‑
кала к лечению пациентов специалистов раз‑
ных профилей медицины.
Клинически паралитическое косоглазие
характеризовалось прежде всего ограничением
или отсутствием подвижности косящего глаза
в сторону действия парализованной мышцы.
При взгляде в эту сторону возникало двое‑
ние или диплопия. Возникал характерный для
паралитического косоглазия симптом — вынуж‑
денный поворот головы. Вынужденный пово‑
рот головы позволял пассивно переводить
изображение объекта фиксации на централь‑
ную ямку сетчатки, что избавляло от двое‑
ния и обеспечивало бинокулярное зрение,
хотя и не вполне совершенное.
При раннем возникновении и длительном
существовании паралитического косоглазия
могли подавляться изображение в косящем глазу
и исчезнуть диплопия. Признаком паралитиче‑
ского косоглазия являлось также неравенство
первичного угла косоглазия (косящего глаза)
вторичному углу отклонения (здорового глаза).
Лечение косоглазия на современном этапе
различного генеза представляет собой ком‑
плексный подход. Нарушение зрения, связан‑
ное с патологией глазодвигательного аппарата
в основном выражалось в изменении сложного
сенсомоторного механизма зрительного ана‑
лизатора, а именно, содружественной двига‑
18
тельной функции глазных яблок и иннервации
глазодвигательных мышц черепными нервами.
Паралитическое косоглазие чаще всего этиоло‑
гически имело приобретенный характер. В дет‑
ском возрасте чаще всего встречался врожденный
парез или паралич n. abducens (VI пара ЧМН).
Основной вид лечения паралитического
косоглазия хирургический.
Цель
Разработка щадящего метода хирургиче‑
ского лечения паралитического косоглазия
с нарушением функции отведения глазного
яблока в наружную сторону.
Материалы и методы
Мы разработали принципиально новый
метод лечения паралитического косоглазия,
этиологическим фактором которого являлся
паралич или парез отводящего нерва с наруше‑
нием функции отведения глазного яблока.
Прототипом стало оперативное лечение
по методу О-Коннора, в принципе которого
лежал перенос 1/3 части волокон верхней
и нижней прямых мышц на наружную прямую
мышцу путем пересечения этой части мышц
у сухожилия прикрепления и подшивания
к сухожилию наружной прямой мышцы,
тем самым, усиливая ее действие. По нашим
данным эффективность такого метода оператив‑
ного лечения не совсем достаточная, что соот‑
ветствовало данным публикаций по офтальмо‑
логии. Отчасти это может объяснить нарушение
питания и иннервации тех частей мышечных
волокон, которые мы переносим на действие
наружной мышцы.
Мы предлагали восстановление действия
наружной прямой мышцы за счет действия верх‑
ней и нижней прямых мышц без их пересечения.
Техника операции.
Под общим обезболиванием. После обра‑
ботки операционного поля и выполнения
ретробульбарной анестезии раствором уль‑
тракаина 2 мл, веки разводились с помощью
векорасширителя, производился разрез конъ‑
юнктивы на 1/2 окружности в 6 мм от лимба
с 12 до 6 часов. Выделялись верхняя, наруж‑
ная и нижняя прямые мышцы от мышечного
влагалища и тупо разделялись на равные части
продольно как можно дальше по ходу мышцы.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
С помощью пинцетов и крючков волокна верх‑
ней и наружной, нижней и наружной соот‑
ветственно мышцы сшивались шовным мате‑
риалом «шелк» 6:00 на расстоянии 6–7 мм
от начала сухожилия. На конъюнктиву накла‑
дывался непрерывный шов «викрилом» 8:00.
Под конъюнктиву делалась инъекция раствора
антибиотика и глюкокортикоида. Послеопера‑
ционное ведение пациента обычное с исполь‑
зованием тех же групп препаратов в инстилля‑
циях по общепринятым схемам.
Результаты
Эффективность метода мы определяли
с помощью периметра Фёрстера и получили угол
отклонения глазного яблока в наружную сторону
в первые сутки после операции 15–20°.
В случае присутствия сходящего компонента
косоглазия мы ослабляли внутреннюю прямую
мышцу по запатентованной нашей методике
(патент № 2113200 «Способ хирургического
лечения косоглазия», 1998).
Всего нами прооперировано по этому
методу 18 пациентов за 5 лет. Из них 12 паци‑
ентов — дети до 18 лет с врожденным парали‑
тическим косоглазием, остальные 6 — приоб‑
ретенная форма паралитического косоглазия.
Проведен анализ наблюдения этих пациентов
в течение от 3-х до 12-ти месяцев: функция
отведения глазного яблока сохранялась в пре‑
делах первоначального послеоперационного
угла отведения, у троих пациентов угол отве‑
дения увеличился до 25°. Бинокулярное зрение
восстановилось у 4 пациентов.
Получившийся положительный результат
во всех случаях наблюдения давал нам основания
предлагать данную методику оперативного лече‑
ния в широкую практику офтальмохирургов.
Выводы
Разработанный метод оперативного лече‑
ния на глазодвигательных мышцах не нарушал
естественного направление мышечной плоско‑
сти. Одним из достоинств данного метода при
выполнении операции на глазодвигательных
мышцах по щадящей методике являлось то,
что сохранялась иннервация и кровоснабжение
всей группы мышц, что позволяло получить
выраженный стойкий клинический эффект
по восстановлению пораженной мышцы.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
19
Кашура О.И. и др. Новый способ хирургического лечения паралитического косоглазия любых... / с. 20–21
НОВЫЙ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО КОСОГЛАЗИЯ ЛЮБЫХ
ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ
О.И. Кашура, Г.П. Смолякова
Хабаровский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии»,
г. Хабаровск
Актуальность
По данным офтальмологической литера‑
туры к настоящему времени в мире насчиты‑
вается не менее 10 миллионов косящих [1].
Особой формой глазодвигательных наруше‑
ний является паралитическое косоглазие, при
котором отсутствует либо ограничено движе‑
ние глазного яблока в сторону пораженной
мышцы. К основным клиническим проявле‑
ниям паралитического косоглазия у больных,
даже при отсутствии девиации, относятся
моторная диплопия и ограничение поля взора,
что серьезно затрудняет их зрительную деятель‑
ность, особенно связанную со способностью
оценивать местоположение предметов и ори‑
ентироваться в пространстве.
Медицинская реабилитация пациентов
с паралитическим косоглазием, как правило,
включает в себя хирургический этап, направ‑
ленный на исправление косоглазия и реиннер‑
вацию парализованной мышцы для улучшения
ее подвижности [2, 3]. Однако если опера‑
тивные технологии по устранению девиации
достаточно хорошо разработаны, то резуль‑
таты имеющихся хирургических вмешательств
по восстановлению подвижности пораженных
глазодвигательных мышц до сих пор не удо‑
влетворяют требованиям клиницистов. В связи
с этим, поиск новых эффективных хирурги‑
ческих подходов к лечению паралитического
косоглазия остается актуальной проблемой
офтальмологии [4, 5].
Цель
Разработать эффективный хирургический
метод лечения паралитического косоглазия.
Материалы и методы
Разработанный нами способ одномомент‑
ного исправления девиации и реиннерва‑
ции пораженной глазодвигательной мышцы
при паралитическом косоглазии выполняется
по следующей технологии: из здоровых пря‑
мых глазодвигательных мышц, лежащих в пер‑
пендикулярной паретичной мышце плоско‑
сти, формируют два мышечных пучка и после
отсечения от склеры в месте своей фиксации
их подводят и фиксируют к склере под сухо‑
жилием паретичной мышцы [Патент РФ
№ 2321378]. Затем производится расщепление
20
паретичной мышцы на два лоскута длиной
от 7 до 12 мм и после прошивания и отсече‑
ния лоскутов от склеры к этому месту подтя‑
гивается и фиксируется проксимальный конец
нерасщепленного брюшка паретичной мышцы.
Сформированные мышечные лоскуты не резе‑
цируют, а для восполнения мышечной массы
перемещают и фиксируют к склере в плоско‑
сти прикрепления здоровых прямых мышц,
пучки которых использовали для реиннервации
паретичной мышцы.
В зависимости от преимущественного огра‑
ничения подвижности глаза в ту или иную сто‑
роны ширина перемещаемых лоскутов расще‑
пленной паретичной мышцы вариирует от 1/4
до 3/4 ее плоскости.
Операция по указанной технологии про‑
изведена 18 пациентам (25 глаз) в возрасте
от 10 до 63 лет. Все пациенты предъявляли
жалобы на диплопию при первичном положе‑
нии взора либо небольшом отведении. Сходя‑
щееся косоглазие диагностировано у 12 паци‑
ентов, расходящееся — у 6 человек, в 66,6%
случаев (12 чел.) косоглазие было с вертикаль‑
ным компонентом. Угол косоглазия по Гирш‑
бергу до операции: горизонтальная девиация
от 10 до 30 градусов, вертикальная — от 5
до 15 градусов. При малых и средних углах
косоглазия операция производилась по пред‑
ложенной методике, при больших углах (более
20–25 градусов) операцию дополняли рецес‑
сией мышц-антагонистов.
Причинами паралитического косоглазия
явились последствия черепно-мозговой
и орбитальной травмы (6 чел.), врожденная
аномалия глазодвигательных мышц (5 чел.),
сосудистые поражения головного мозга
(4 чел.), нейрохирургические операции —
в 3 случаях.
Помимо стандартного офтальмологического
обследования (визометрия, биомикроскопия,
офтальмоскопия) дополнительно до и после
операции определяли: угол косоглазия
по Гиршбергу, характер зрения на цветоте‑
сте при прямом положении головы и пово‑
ротах ее вправо и влево, подвижность глаз
на офтальмокоордиметре ОК-1 и размер поля
одиночного видения.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
Результаты
Оценку результатов хирургического лечения
проводили на 7–10 послеоперационные сутки
и спустя 6–12 месяцев после операции. Опе‑
рация и послеоперационный период протекали
без осложнений.
В результате проведенного хирургического
лечения у всех пациентов на 7–10 послеопе‑
рационные сутки были достигнуты ортотро‑
пия и появление подвижности глазного яблока
в сторону парализованной глазодвигательной
мышцы. После выписки всем пациентам были
рекомендованы домашние упражнения по рас‑
ширению поля одиночного взора.
При наблюдении всей совокупности опе‑
рированных пациентов в отдаленные сроки
(6 мес. — 1 год) после операции были полу‑
чены следующие результаты. У 15 человек
(20 глаз, 80%) произошло полное восстановле‑
ние движения глазного яблока по 8-ми направ‑
лениям и формирование устойчивого бино‑
кулярного зрения. Сохранялась ортотропия
и полностью исчезла диплопия, как в первичном
направлении взора, так и при поворотах головы
в сторону. Только у 3 пациентов (5 глаз, 20%)
в результате проведенного оперативного вмеша‑
тельства наблюдалось небольшое ограничение
поля взора, которое не отражалось негативно
на характере зрения и зрительной деятельности.
Клинический пример.
Пациент Б., 16 лет. DS: Паралитическое схо‑
дящееся косоглазие правого глаза с гипотропией.
Жалобы на появление диплопии при неболь‑
шом отведении взора. Причиной заболевания
явились последствия перенесенной год назад
черепно‑мозговой травмы. До операции: острота
зрения: правый глаз 0,7 н/к, левый глаз 1,0. Харак‑
тер зрения одновременный. Угол косоглазия пра‑
вого глаза: к носу +15 градусов, книзу 5–7 гра‑
дусов (по Гиршбергу). В отведении‑приведении
вертикальное отклонение не увеличивается.
Подвижность глаза кнаружи значительно ограни‑
чена, кверху — слегка ограничена Вынужденное
положение головы вверх и с поворотом вправо.
На правом глазу произведена операция
по описанному способу: после расщепления попо‑
лам здоровых верхней и нижней прямых мышц
их наружные половины подшиты под наруж‑
ной прямой мышцей, затем наружная прямая
мышца расщеплена кзади от места прикрепле‑
ния на 10 мм (величина рассчитанной по схеме
Аветисова‑Махкамовой резекции) на 2 лоскута,
при этом ширина верхнего лоскута составила 2/3,
а нижнего — 1/3 плоскости наружной прямой
мышцы. Лоскуты прошиты, отсечены от склеры.
Проксимальный конец нерасщепленного брюшка
паретичной наружной прямой мышцы фиксиро‑
ван к склере к исходному месту ее прикрепления
(в 6–7 мм от лимба), а расщепленные лоскуты
паретичной мышцы перемещены и с натяже‑
нием подшиты к склере у места прикрепления
здоровых верхней и нижней прямых мышц.
При выписке: ортотропия, подвижность
кнаружи в пределах 10–20 градусов, кверху —
в полном объеме. Спустя 6 месяцев после опе‑
рации: характер зрения — устойчиво бинокуляр‑
ный, ортофория, подвижность глазного яблока
кнаружи увеличилась до 30–40 градусов.
Выводы
1. Результаты проведенных исследований
показали, что предложенный способ хирурги‑
ческого лечения паралитического косоглазия
позволяет:
– достигнуть одним этапом исправление
косоглазия и улучшение подвижности, доста‑
точной для преодоления двоения при различ‑
ных вариантах паралитического косоглазия;
– избежать появления послеоперационной
вертикальной девиации, т. к. перемещенные
лоскуты паретичной мышцы восполняют дефи‑
цит мышечной массы расщепленных ранее здо‑
ровых мышц в перпендикулярной плоскости;
– устранить большие углы девиации, заве‑
домо требующие 2–3-х этапного хирургиче‑
ского лечения;
– исправлять одномоментно и горизон‑
тальную, и вертикальную девиации.
2. Предлагаемый способ технически досту‑
пен и может быть использован врачами‑офтальмологами лечебно‑профилактических учреж‑
дений офтальмологического профиля, а также
офтальмологических отделений многопрофиль‑
ных стационаров.
Список литературы
1. Избранные лекции по детской офтальмоло‑
гии / под ред. проф. В.И. Нероева. – М.: ГЭОТАР‑Медиа,
2009. – С. 62–75.
2. Руководство по детской офтальмологии / под
ред. Э.С. Аветисова, Е.И. Ковалевской, А.В. Хватовой. – М.: Медицина, 1987. – С. 220–222.
3. Руководство по глазной хирургии /под ред.
М.Л. Краснова, В.С. Беляева. – М.: Медицина, 1988. –
С. 451–459.
4. Аветисов Э.С. Клинические особенности
и тактика лечения больных с вертикальным косогла‑
зием / Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко // Офтальмол.
журн. – 1990. – №4. – С. 193–197.
5. Лохина Е.К. Хирургическое лечение вертикаль‑
ного косоглазия у детей / Е.К. Лохина, И.С. Ковалев‑
ская, Ю.И. Еркулёв // Офтальмол. журн. – 1990. –
№4. – С. 213–216.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
21
Короленко А.В. и др. Сравнительная характеристика бинокулярных функций у пациентов при... / с. 22–23
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БИНОКУЛЯРНЫХ ФУНКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ
ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ НА БИНАРИМЕТРЕ, СИНОПТОФОРЕ И ЦВЕТОТЕСТЕ
Таблица
Состояние бинокулярного сотрудничества при исследовании на бинариметре и цветотесте
А.В. Короленко1, В.В. Соловьёва 2, Ю.Н. Савина1, Н.В. Олиферовская1
1
2
Иркутский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии», г. Иркутск
Кафедра глазных болезней ИГМУ, г. Иркутск
Актуальность
Имеющиеся на протяжении многих десятиле‑
тий в распоряжении исследователей гаплоскопи‑
ческие приборы не позволяли дать объективную
оценку бинокулярного восприятия, поскольку
исключали участие механизма бификсации
в акте зрения.
Одним из критериев оценки бинокулярных
зрительных функций на бинариметре является
способность к получению бинокулярного зри‑
тельного образа (БЗО) и возможность его лока‑
лизации в пространстве.
Метод бинариметрии объединяет в себе
некоторые особенности, свойственные методам
работы с глубинно-глазомерными аппаратами
и стереоприборами.
С методами, основанными на определении глу‑
бинного зрения с использованием глубинно‑глазомерных аппаратов, его сближает отсутствие оптики
и близкие к естественным условия исследования,
позволяющие получить в ходе эксперимента объ‑
ективную характеристику глубинного зрения,
свойственную человеку в его повседневной жизни.
Однако, в глубинно-глазомерных аппаратах про‑
изводится сравнительная оценка расположен‑
ных по «глубине» двух реальных объектов, а при
использовании метода бинариметрии сравнива‑
ется местоположение бинокулярного зритель‑
ного образа с реальным объектом бификсации.
С методами, основанными на применении
стереоприборов, метод бинариметрии сближает
то, что предъявляются двойные изображения
и показателем ощущения глубины является БЗО,
то есть зрительное восприятие, идущее с фовео‑
лярных областей сетчаток обоих глаз в условиях
бинокулярного параллакса. Однако, при иссле‑
довании на стереоскопических приборах ощуще‑
ние пространства и глубины возникает на основе
гаплоскопического разделения полей зрения,
при котором каждому глазу предъявляется своя
часть стереотеста посредством оптического или
поляроидного прибора. В методе же бинариме‑
трии наряду с элементами свободной гаплоскопии
отсутствуют оптика и разделители полей зрения.
В связи с этим, бинариметрия представляет
научный и практический интерес в плане оценки
бинокулярного глубинного зрения у здоровых
лиц, а также для диагностики его нарушений.
22
Это и определило цель работы — дать сравни‑
тельную характеристику состояния бинокулярного
статуса, полученного на бинариметре с результа‑
тами исследования на синоптофоре и цветотесте.
Материалы и методы
Исследования, проводимые в рамках данной
работы, включали 68 детей в возрасте 11–12 лет
с содружественным косоглазием без дисбино‑
кулярной амблиопии.
В контрольную группу вошли 30 здоровых
детей (60 глаз) в возрасте 11–12 лет. Все иссле‑
дуемые из контрольной группы имели остроту
зрения не ниже 1,0, нормальное цветоощуще‑
ние, не имели глазных заболеваний в анамнезе
и не предъявляли жалоб на зрение.
Пациенты с косоглазием были разделены
на две группы. Первую группу — 33 человека,
составили дети с монокулярным характером
зрения, вторую группу — 35 человек, составили
дети с одновременным характером зрения.
В ходе исследования характер зрения опре‑
деляли на цветотесте с 5-ти м, а также на цве‑
тотесте для близи с 0,33 м.
Исследование на бинариметре производили
при предъявлении теста на слияние, представ‑
ляющего кружки черного цвета диаметром 1 см
с маркировочными вертикальными полосками,
позволяющими дифференцировать двоящиеся
элементы и осуществлять контроль участия
каждого глаза в акте зрения.
Результаты
В первой группе исследуемых с монокулярным
характером зрения вблизи не удалось получить
феномен двоения предъявляемых тест — объектов
на бинариметре, т. е. бинокулярный зрительный
образ (БЗО) отсутствовал. На удалении тестовых
пластин от глаз и при различных межцентровых
расстояниях между кружками пациент отмечал
видение лишь двух демонстрируемых кружков,
т. е. монокулярный зрительный образ. Во второй
группе исследуемых с одновременным характером
зрения вблизи получена отличительная от пер‑
вой картина бинокулярного сотрудничества.
У всех пациентов этой группы возникал феномен
перекрестной физиологической диплопии.
По состоянию фузионной способности
на синоптофоре у этой группы пациентов реги‑
стрировалось нестойкое бифовеальное слияние
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
Состояние бинокулярного сотрудничества
На бинариметре
На цветотесте
0,33 м
5м
На синоптофоре
Бинокулярный
зрительный образ
А) с глубинной
локализацией
Бинокулярный
Бинокулярный
Бифовеальное слияние
Б) без «эффекта
глубины»
Бинокулярный
Одновременный
устойчивый
Бинокулярный
Одновременный
устойчивый
Одновременный
неустойчивый
Монокулярный
Бифовеальное слияние
Регионарная скотома
А) со слиянием
Бинокулярный
Одновременный
устойчивый
Бинокулярный
Одновременный
устойчивый
Одновременный
неустойчивый
Монокулярный
Бифовеальное слияние
Регионарная скотома
Б) с монокуляризацией
тестовых элементов
Одновременный
устойчивый
Одновременный
неустойчивый
Одновременный
устойчивый
Одновременный
неустойчивый
Монокулярный
Неустойчивое
бифовеальное слияние
Регионарная скотома
Без двоения тестовых
элементов
Монокулярный
Монокулярный
Тотальное торможение
Регионарная скотома
Двоение тестовых
элементов
или имела место регионарная скотома тормо‑
жения, которая у части пациентов проявлялась
характерной картиной бинокулярного сотруд‑
ничества на бинариметре. У этих лиц на бина‑
риметре непостоянно проявлялось выпадение
одного элемента двойного изображения.
У контрольной группы пациентов биноку‑
лярный зрительный образ был получен по опи‑
санной выше методике, имел характерные мар‑
кировочные отличия от боковых монокулярных
изображений. Исследуемые этой группы, обла‑
дая достаточными резервами фузии, сохраняли
БЗО при всех положениях тестовых пластин,
включая удаление и приближение их к глазам.
Сравнительный анализ бинокулярного сотруд‑
ничества при исследовании на бинариметре,
синоптофоре и цветотесте представлен в таблице.
Проведенный анализ показал, что способность
к получению БЗО с «эффектом глубины» имеет
место только у лиц с бифовеальным слиянием
в условиях синоптофора и бинокулярным харак‑
тером зрения на цветотесте при исследовании
вблизи и вдаль.
Выводы
1. Нарушение бинокулярного сенсорного
сотрудничества у одних и тех же больных
в условиях бинариметрии проявляется в более
легкой форме, чем при исследовании на синоп‑
тофоре и цветотесте;
2. Наличие регионарной скотомы в усло‑
виях гаплоскопии может не сопровождаться
ее наличием в свободном пространстве.
3. Следовательно, бинариметрия обеспе‑
чивает более благоприятные условия для бино‑
кулярного сотрудничества, что расширяет
лечебные возможности метода.
4. Исследование на бинариметре позво‑
ляет определить не только наличие биноку‑
лярного слияния, но и способность к глубин‑
ному восприятию, в то время как исследование
на цветотесте определяет лишь плоскостное
бинокулярное зрение.
5. Комплексная оценка бинокулярных
функций должна включать исследования спо‑
собами с различным диссоциирующим дей‑
ствим — синоптофор, цветотест, бинариметр.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
23
Короленко А.В. и др. Сравнительная характеристика фузионной способности при исследовании... / с. 24–25
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУЗИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ
НА СИНОПТОФОРЕ И БИНАРИМЕТРЕ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ
А.В. Короленко1, В.В. Соловьёва2, Ю.Н. Савина1, Н.В. Олиферовская1
1
2
Иркутский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии», г. Иркутск
Кафедра глазных болезней ИГМУ, г. Иркутск
Актуальность
Традиционно исследование резервов фузии
производится с использованием синоптофора
и призменного компенсатора [1]. Однако, полу‑
ченные этими методами данные не отражают
состояние бинокулярной системы в естествен‑
ных условиях — свободном пространстве.
Метод бинариметрии, основанный на фено‑
мене физиологического двоения, дает возмож‑
ность оценивать состояние фузионных резер‑
вов без использования оптики и разделителя
полей зрения [2, 3].
Целью работы явилось исследование фузионных резервов в условиях гаплоскопии
(на синоптофоре) и в свободном пространстве
(на бинариметре). Исследовали с помощью
аналогичных объектов — кружков черного цвета
диаметром 3 и 10 мм.
Материалы и методы
Были обследованы 60 здоровых человек
(120 глаз) в возрасте 18–20 лет. Мужчины соста‑
вили 57,6%, а женщины — 42,4%. Все исследуемые
имели остроту зрения не ниже 1,0, нормальное
цветоощущение, не имели глазных заболеваний
в анамнезе и не предъявляли жалоб на зрение.
Тестовые пластины на бинариметре устанав‑
ливались на расстоянии 15 см от глаз исследуе‑
мого. В условиях же гаплоскопии на синоптофоре
объекты на слияние также находились на анало‑
гичном удалении от глаз наблюдателя, чем и соз‑
давались относительно идентичные условия
для исследования двумя указанными способами.
Фузионные резервы оценивались по спо‑
собности сохранения бинокулярного зритель‑
ного образа (БЗО) в условиях конвергенции
и дивергенции зрительных осей, вызываемых
сближением или раздвижением элементов
теста. Резервы фузии определялись на бинари‑
метре по началу двоения элементов тестов.
Фузионные резервы, полученные в линей‑
ных величинах, переводили в угловые вели‑
чины по формулам:
l–p
∟α = 2∟γ = 2arc tg ---------- для положи‑
тельных резервов фузии
2N
p2 – l
∟α = 2∟β = 2 arc tg ----------- для отрица‑
тельных резервов фузии
2N
минут. Величина положительных фузион‑
ных резервов, полученных при исследова‑
нии на бинариметре, меньше, чем при изме‑
рении на синоптофоре. Это объясняется
выбранными условиями предъявления тестов
и их угловыми размерами. Так, уменьшение
размеров элементов теста позволяет произво‑
дить большее их сближение и, таким обра‑
зом, измерять положительные фузионные
резервы до 20°–25°. Отрицательные фузион‑
ные резервы, измеренные на бинариметре
и синоптофоре, отличаются незначительно.
Среднее значение отрицательных значе‑
ний фузии на бинариметре составляет 2,01°.
Это согласуется с линейной величиной, превы‑
шающей межзрачковое расстояние на 2–3 мм.
Оказывают влияние и условия исследования:
гаплоскопия — в первом случае и свободное
пространство — во втором.
Выводы
Методика бинариметрии дает возможность
объективно оценить состояние фузионной спо‑
собности в условиях свободной гаплоскопии
без оптики и разделения полей зрения при уча‑
стии механизма бификсации в акте зрения.
Список литературы
1. Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. –
М.: Медицина, 1977. – 311 с.
2. Могилев Л.Н. Бинариметр: А.С. № 596220 СССР:
МКИ А61В3/ 08 опубл. 05.03.78г. Бюлл. № 9. – 14 с.
3. Могилев Л.Н. Механизмы пространственного
зрения. – Л.: Наука, 1982. – 112 с.
Для сравнения характер фузионной способ‑
ности был исследован у тех же лиц на синопто‑
форе. Исследование проводилось с использо‑
ванием аналогичных тест‑объектов — кружков
черного цвета диаметром 3 и 10 мм, закре‑
пленных на пластинах синоптофора. Резервы
фузии определялись по началу двоения эле‑
ментов теста.
Результаты исследования приведены в таблице.
Исследование показало сходство и раз‑
личие фузионных резервов, полученных
при использовании двух указанных методов.
Закономерно, что положительные фузионные
резервы больше отрицательных. При иссле‑
довании на бинариметре величина фузи‑
онных резервов была несколько меньше,
чем при исследовании на синоптофоре,
о чем свидетельствуют данные, приведенные
в таблице. Различие полученных в ходе экс‑
перимента данных можно объяснить кон‑
структивными возможностями приборов:
на синоптофоре осуществляется дуговое дви‑
жение тестовых изображений, на бинариме‑
тре — линейное. Шкала синоптофора позволяет
проводить измерения с точностью до 1 угло‑
вого градуса, а бинариметра — до 5–7 угловых
Таблица
Сравнительная характеристика фузионных резервов при исследовании на бинариметре и на синоптофоре
Условия
исследования
Межзрачковое
расстояние (см)
Положительный фузионный резерв
Отрицательный фузионный резерв
(град)
М
±m
М
±m
Бинариметр
6,21
17,8
0,29
2,01
0,34
Синоптофор
6,21
24,4
2,66
3,34
0,18
24
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
25
Крушинин А.В. и др. Способ профилактики болевого синдрома и окуловисцеральных рефлексов после... / с. 26–27
СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ОКУЛОВИСЦЕРАЛЬНЫХ РЕФЛЕКСОВ
ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ПОВОДУ КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ
Таблица 2
Распределение пациентов по видам осложнений
А.В. Крушинин, В.А. Комлев, М.И. Шляхтов
Осложнения
Екатеринбургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии»,
г. Екатеринбург
Актуальность
Болевой синдром, а также синдром послео‑
перационной тошноты и рвоты у детей, кото‑
рым проводилось вмешательство на глазодвига‑
тельных мышцах, остается одной из актуальных
проблем в офтальмопедиатрии и анестезиоло‑
гии. У детей, оперированных по поводу косо‑
глазия, окуловисцеральные рефлексы возни‑
кают, по данным некоторых авторов, в 80%
случаев (Abramowitz et all 1983), что может быть
причиной развития различных осложнений:
аспирационных, гемодинамических, наруше‑
ний водно‑электролитного баланса.
Цель
Уменьшить степень болевых ощущений
и блокировать рефлексы при раздражении
блуждающего нерва в послеоперационном
периоде у пациентов, которым проводилось
вмешательство на глазодвигательных мышцах
под общей анестезией.
Материалы и методы
Нами проанализировано 75 пациентов (78 глаз),
которым были проведены различные операции
по поводу косоглазия: рецессия, одномомент‑
ная рецессия, рецессия и резекция, рецессия
и срединная дубликатура, одним и тем же
хирургом в период с 2007 по 2009гг.
Все пациенты были разделены на две группы
(табл. 1). Первая группа составляла 45 пациентов
(47 глаз), вторая — 30 пациентов (31 глаз).
Средний возраст пациентов составлял 7 лет
(от 4 до16 лет). Угол косоглазия варьировал
в диапазоне от 150 до 450 по Гиршбергу. Паци‑
ентам первой группы по окончании операции
в субтеноновое пространство вводился местный
анестетик Ропивакаин («Наропин») 0,75% от 1,0
до 2,0 мл. Введение анестетика осуществлялось
через доступ, сформированный при выделении
мышцы (предпочтительно нижний носовой
сектор). В контрольной группе введение ане‑
стетика в субтеноновое пространство не при‑
менялось. У всех пациентов оперативное вме‑
шательство проводилось под общей анестезией
с использованием лимбального доступа.
В послеоперационном периоде в обоих груп‑
пах пациенты получали нестероидные противо‑
воспалительные препараты (НПВП) и антаго‑
нисты серотониновых рецепторов.
Для оценки степени болевых ощущений
и выраженности окуловисцеральных рефлексов
в ходе операции и в раннем послеоперационном
периоде проводился анализ объективных дан‑
ных (артериальное давление, пульс, сатурация,
частота дыхания), а также учитывались субъек‑
тивные показатели путем расспроса пациентов.
Результаты
Во время операций по коррекции косогла‑
зия тракция экстраокулярных мышц приво‑
дит к возбуждению ядра тройничного нерва,
ответственного за иннервацию органа зрения,
которое находится рядом с двойным ядром
блуждающего нерва. Происходит индуциро‑
ванная провокация последнего (А.П. Тюляев,
В.А. Средняков, В.Н. Маценко, 2006). Болевая
импульсация из зоны вмешательства в послео‑
перационном периоде, также может приводить
к развитию окуловисцеральных рефлексов.
Использование традиционных методов обезбо‑
ливания в послеоперационном периоде у паци‑
ентов с косоглазием зачастую не эффективно,
а так же не блокирует вышеназванные реф‑
лексы, что может приводить к выраженному
дискомфорту (тошнота и рвота).
Выделяют несколько основных осложнений
раннего послеоперационного периода: тош‑
нота, рвота, брадикардия, болевой синдром.
Основная группа
Контрольная группа
Тошнота и рвота
3 (6,6%)
11 (36,6%)
Брадикардия
1 (2,2%)
2 (6,6%)
Болевой синдром
5 (11,1%)
17 (56,6%)
Таблица 3
Оценка болевого синдрома по степени выраженности от 0 до 10 баллов (по результатам опроса пациентов)
Основная группа
Степень выраженности
Контрольная группа
Степень выраженности
Рецессия
0
Рецессия
0–3
Одномоментная рецессия
0
Одномоментная рецессия
0–3
Рецессия + резекция
0–6
Рецессия + резекция
7 – 10
Рецессия + срединная
дубликатура
0–4
Рецессия + срединная
дубликатура
5 – 10
Брадикардия и болевой синдром отмеча‑
лись у пациентов с большим объемом вме‑
шательства (рецессия + резекция, рецессия +
срединная дубликатура), что связано с выра‑
женным механическим воздействием на гла‑
зодвигательные мышцы.
Тошнота и рвота может была обусловлена
не только развитием окуловисцерального реф‑
лекса, но и побочным действием наркотических
анальгетиков, стимулирующих хеморецепторы
триггерной зоны продолговатого мозга.
Для оценки степени болевых ощущений
нами была разработана оценочная шкала от 0
до 10 баллов, где 0 — отсутствие болевых ощуще‑
ний, 10 — выраженные болевые ощущения, кото‑
рые требуют дополнительного обезболивания.
В исследуемой группе явления тошноты
и рвоты отмечались в 6,6% случаев, брадикар‑
дия наблюдалась у 2,2% пациентов, выражен‑
ных болевых ощущений отмечено не было.
В контрольной группе явления тошноты
и рвоты отмечались в 36,6% случаев, брадикардия
наблюдалась у 6,6% пациентов, жалобы на боле‑
вые ощущения предъявлялись в 56,6% случаев.
Предлагаемая нами методика позволяет
устранить недостатки традиционного обезбо‑
ливания в послеоперационном периоде и бло‑
кировать окуловисцеральные рефлексы с помо‑
щью введения в субтеноновое пространство
местноанестезирующего препарата Ропивакаин
0,75% («Наропин»).
Ропивакаин — местноанестезирующий пре‑
парат амидного типа, длительного действия.
Обратимо блокирует вольтаж‑зависимые натри‑
евые каналы и, таким образом, препятствует
генерации импульсов в окончаниях чувстви‑
тельных нервов и проведению импульсов по
нервным волокнам.
Выводы
Регионарная анестезия в сочетании с после‑
операционным введением НПВП и антагони‑
стов серотониновых рецепторов существенно
уменьшает болевые ощущения, а так же пред‑
упреждает риск развития послеоперационной
тошноты и рвоты у детей при хирургическом
лечении косоглазия, за счет более полного пре‑
рывания афферентной импульсации из зоны
офтальмохирургического вмешательства.
Таблица 1
Распределение пациентов по видам операций
Основная группа
Количество
Контрольная группа
Количество
Рецессия
3
Рецессия
3
Одномоментная рецессия
2
Одномоментная рецессия
1
Рецессия + резекция
10
Рецессия + резекция
5
Рецессия + срединная дубликатура
30
Рецессия + срединная дубликатура
21
26
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
27
Нагорский П.Г. и др. Клиническое обоснование применения ортокератологических линз для... / с. 28–30
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛИНЗ ДЛЯ ОПТИЧЕСКОЙ
КОРРЕКЦИИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
П.Г. Нагорский, В.В. Белкина
Новосибирский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии»,
г. Новосибирск
Актуальность
На протяжении последних десятилетий
отмечается постоянная тенденция к росту числа
детей с прогрессирующей миопией. Раннее воз‑
никновение миопии и ее быстрая прогрессия,
приводит к увеличению числа осложнений и ран‑
ней инвалидизации у лиц молодого возраста [1].
Известно несколько способов оптической
коррекции миопии: очковая коррекция, кон‑
тактная коррекция, рефракционные операции.
Однако каждый из них имеет определенные
недостатки и не может быть признан опти‑
мальным у детей [2].
Известно так же множество способов лечения
прогрессирующей миопии у детей и подростков:
различные варианты глазной гимнастики, кон‑
сервативное аппаратное лечение (лазерстиму‑
ляция, физиолечение, тренировки аккомодации
и др.), медикаментозные препараты, влияющие
на цилиарную мышцу, известно много моди‑
фикаций склероукрепляющих операций [3, 4].
Поиск новых методов, позволяющих корриги‑
ровать миопию у детей и одновременно оста‑
навливать ее прогрессирование, является акту‑
альной задачей современной офтальмологии.
В последние годы все большее распро‑
странение получает ортокератология — способ
временного устранения миопии при помощи
ночного ношения жестких газопроницаемых
контактных линз, изменяющих форму и опти‑
ческую силу роговицы [5].
В России ортокератология стала известна
с 2002 года, благодаря работам В.В. Черных,
И.В. Богуш, Д.С. Мирсаяфова [6] и более позд‑
ним исследованиям [7]. Ряд авторов [8, 9, 10]
в своих исследованиях показали, что приме‑
нение ортокератологических линз (ОК-линз)
у детей с прогрессирующей миопией слабой
и средней степени позволяет добиться хорошей
оптической коррекции и приостановить про‑
грессирование миопии. Но исследований в этой
области крайне мало, их результаты не систе‑
матизированы и доказательная база основана
на малом количестве объективных критериев.
Бесспорно, что длительное применение орто‑
кератологических линз у детей требует проведения
систематических исследований для исключе‑
ния повреждающего действия ОК-линз.
28
Цель
Изучить влияние применения ортокератологи‑
ческих линз у детей с прогрессирующей миопией
на клинико-функциональные показатели глаз,
оценить их стабилизирующий эффект на прогрес‑
сию миопии, а так же изучить безопасность метода.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением в течение 4 лет
находится 150 детей и подростков в возрасте
от 8 до 18 лет с прогрессирующей миопией
от 0,75 до 8,0 Дптр. Всех пациентов можно
условно разделить на 2 группы.
В первую группу вошли 125 пациентов
(250 глаз). Срок наблюдения 1–4 года. Сред‑
ний возраст — 1 1,7 лет. Мужской пол — 35%,
женский пол — 65%.
Перед подбором ОК-линз и в ходе динами‑
ческого наблюдения всем пациентам проводи‑
лось общее офтальмологическое обследование:
– визометрия с коррекцией и без нее;
– авторефрактометрия в условиях цикло‑
плегии и без нее;
– скиаскопия;
– офтальмоскопия;
– биомикроскопия.
Так же в обязательном порядке проводилось:
– измерение аксиальной длины глаза
(OcuScan, Alcon);
– видеокератотопография роговицы (Topcon
KR 8100PA);
– окрашивание роговицы флюоресцеином
и при необходимости оверкоррекция.
Учитывая тот факт, что исследований в обла‑
сти ортокератологии крайне мало, их результаты
не систематизированы, и доказательная база осно‑
вана на малом количестве объективных критериев,
мы выделили вторую группу пациентов, кото‑
рым проводили дополнительное обследование.
Оно включало в себя:
– когерентная интерферометрия (IOL‑Master,
Zeiss) для бесконтактного измерения длины
переднезадней оси глаза;
– А-скан (OcuScan, Alcon) для измерения
длины глаза в косых меридианах;
– оптическая когерентная томография
переднего отрезка глаза (RT 100, Optovue);
– зеркальная микроскопия эндотелия рого‑
вицы (SP 3000P, Topcon);
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
– исследование слезной жидкости: ТВК
реактивные продукты, SH-группа, лактоферрин.
Вторая группа находится под нашим наблюде‑
нием 5 месяцев. Возраст, степень миопии и харак‑
тер ее прогрессии сопоставим с первой группой.
В своей работе мы использовали линзы
обратной геометрии фирмы «Contex» (США)
OK E-System из высоко газопроницаемого
материала Boston XO.
Методика ортокератологии заключается
в следующем.
Из большого (200 штук) пробного ортокера‑
тологического набора подбирается линза, кото‑
рая должна идеально соответствовать форме
роговицы пациента. Степень соответствия кон‑
тролируется флюоресцеиновой картиной.
Режим ношение ОК-линз — ежедневно
только во время ночного сна.
ОК-линза формирует новую переднюю
поверхность роговицы, и рефракционный
эффект связан не только с уменьшением тол‑
щины эпителия в центре, но и с увеличением
его толщины в средне‑периферической зоне.
Контрольные осмотры проводили через
1 неделю после подбора ОК-линз, 1 месяц
и далее каждые 3 месяца.
Всем пациентам 1 раз в полгода рекомен‑
довали перерыв в ношении ОК-линз минимум
на 2 недели. Как только роговица принимала
исходную форму (контроль кератотопографии),
проводили полное диагностическое обследова‑
ние по вышеперечисленной схеме.
Результаты
До применения ортокератологии рефрак‑
ция миопических глаз варьировала от –0,75 D
до –8,25 D (M ± sd = –3,43 ± 1,56 D). Астигма‑
тизм прямой варьировал от –0,5 D до –1,75 D
(–0,7 ± 0,4 D). Астигматизм обратный варьи‑
ровал от –0,25 D до –1,0 D (–0,43 ± 0,22 D).
Острота зрения без коррекции составила
0,09 ± 0,08. Острота зрения с коррекцией
–0,98 ± 0,06. Аксиальная длина глаза составила
24,46 ± 0,83 мм. Медленно прогрессирующая
миопия отмечена у 60%. Быстро прогрессирую‑
щая миопия отмечена у 30%. Стабильная мио‑
пия выявлена у 10% пациентов.
В результате применения ОК-линз после
наступления стабилизации зрительных функ‑
ций, то есть через 2–4 недели от начала ношения,
нами были получены следующие результаты.
При исходной миопии слабой степени
(122 глаза) острота зрения без коррекции соста‑
вила 0,98 ± 0,08. Дополнительная коррекция
до максимальной остроты зрения потребова‑
лась всего в 5 случаях и составила –0,5 D.
При исходной миопии средней степени
(101 глаз) острота зрения без коррекции соста‑
вила 0,92 ± 0,11. Дополнительная коррекция
до максимальной остроты зрения потребова‑
лась всего в 15 случаях и варьировала от –0,5 D
до –1,25 D (–0,58 ± 0,43).
При исходной миопии высокой степени
(27 глаз) острота зрения без коррекции соста‑
вила 0,81 ± 0,19. Дополнительная коррекция
до максимальной остроты зрения потребова‑
лась всего в 7 случаях и варьировала от –0,5 D
до –2,5 D (–1,25 ± 0,74 D).
Через 6–12 месяцев ношения ОК-линз
рекомендовали их отмену на 2–3 недели. После
чего проводилось полное офтальмологическое
обследование. По различным причинам часть
пациентов выпала из нашего поля зрения,
а часть пациентов не могла делать столь долгий
перерыв в ношении ОК-линз. Поэтому кон‑
трольное обследование проведено на 48 глазах.
Рефракция составила 3,37 ± 1,22. Астигма‑
тизм прямой составил –0,92 ± 0,27 D. Астиг‑
матизм обратный отсутствовал. Острота зрения
без коррекции составила 0,10 ± 0,08. Острота
зрения с коррекцией составила 0,98 ± 0,05. Акси‑
альная длина глаза составила 24,49 ± 0,85.
Контрольное обследование, поведенное
на 16 глазах через 18–36 месяцев применения
ортокератологии показало следующее.
Рефракция составила –3,86 ± 1,52 D. Астиг‑
матизм прямой составил –0,92 ± 0,20 D. Астиг‑
матизм обратный отсутствовал. Острота зрения
без коррекции составила 0,08 ± 0,06. Острота
зрения с коррекцией составила 0,95 ± 0,12. Акси‑
альная длина глаза составила 24,52 ± 0,79.
Результаты более поздних контрольных
осмотров не достоверны из-за малого коли‑
чества данных.
Оценивая полученные результаты, можно
сделать ряд заключений.
Применение ортокератологии у детей и под‑
ростков с миопией слабой и средней степени
позволило получить отличные визуальные резуль‑
таты — острота зрения без коррекции составила
0,92–0,98. В подавляющем большинстве случаев
никакая дополнительная коррекция не потребо‑
валась. При миопии высокой степени (до 8,25 D)
достигнуты хорошие визуальные результаты
–0,81 ± 0,19. Дополнительная слабая очковая
коррекция (–1,0–1,5 D) в режиме «от случая
к случаю» потребовалась пяти пациентам.
При применении ОК-линз у детей и под‑
ростков отмечена выраженная стабилизация
миопической рефракции, особенно заметная
через 6–12 месяцев их использования. Отмечена
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
29
Нагорский П.Г. и др. Клиническое обоснование применения ортокератологических линз для... / с. 28–30
некоторая тенденция к усилению рефракции
через 18–36 месяцев. Но прогрессия миопии
не превысила значения –0,43 D за 3 года. Учи‑
тывая, что на начало применения ортокерато‑
логии 90% пациентов имело прогрессирующий
характер миопии, то полученный результат
можно расценить как стабилизацию миопии.
Острота зрения без коррекции и с макси‑
мальной коррекцией осталась практически
без изменений.
Аксиальная длина глаза за 3 года увеличи‑
лась всего на 0,06 мм.
О выраженном стабилизирующем эффекте
говорит и тот факт, что при повторном заказе
ОК-линз через 2 года их ношения, мы уве‑
личили силу воздействия на 0,25–0,5 D всего
у 3 пациентов из 13.
Проведенный анализ сравнительных кера‑
тотопограмм показал, что топография роговицы
восстанавливается полностью после двух-трех
недельного перерыва в ношении ОК-линз.
Оценивая флюоресцеиновую картину, можно
сделать следующие выводы. Наличие прокраши‑
вания роговицы 1–2 степени в первые 2 недели
ношения линз в ночном режиме можно считать
нормой и расценивать как нормальный адапта‑
ционный период, характерный для всех жестких
газопроницаемых контактных линз. Прокраши‑
вания 1 степени в более поздний период были
единичны и расценены как вариант нормы.
Каких-либо воспалительных реакций
со стороны переднего отрезка глаза в нашей
практике отмечено не было.
Не было ни одного отказа от применения
ортокератологии по субъективным причинам.
Нами было отказано в продолжение технологии
только трем пациентам. Но это те случаи, когда
из-за особенностей формы роговицы — низкий
эксцентриситет, плоская роговица в сочетании
с высокой миопией — мы не смогли добиться
высокой остроты зрения.
Выводы
1. Применение ортокератологических линз
у детей и подростков позволяет добиться
высокой остроты зрения при миопии слабой
30
и средней степени. При миопии высокой сте‑
пени удается добиться хорошей остроты зрения
с возможным не постоянным ношением очков
в вечернее время.
2. Применение ОК-линз позволяет стаби‑
лизировать прогрессирование миопии.
3. Результат ортокератологии предсказуем.
4. Методика безопасна и может быть реко‑
мендована к более широкому применению
в детской офтальмологии.
5. Для большей достоверности требуется
продолжение исследования.
Список литературы
1. Либман Е.С., Шахова Б.В., Вервельская В.М. и др.
Инвалидность вледствие близорукости у населения Рос‑
сии // Фёдоровские чтения – 2002., 2002. – С. 226–228.
2. Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З. Оптическая
коррекция зрения. – М.: Медицина, 1981. – 200 с.
3. Киваев А.А., Шапиро Е.И. Контактная коррек‑
ция зрения. – М.: ЛДМ Сервис, 2000. – 224 с.
4. Тарутта Е.П. Склероукрепляющее лечение
и профилактика осложнений прогрессирующей бли‑
зорукости у детей и подростков // Автореф. дисс. ...
докт. мед. наук. – М., 1993. – 51 с.
5. Wlodyga R.J., Harris D. Accelerated
Orthokeratology Techniques and Procedures Manual //
Chicago, 1993. – P. 1–7.
6. Черных В.В., Богуш И.В., Мирсаяфов Д.С.
Опыт работы с ортокератологическими линзами //
Научно‑практическая конференция по вопросам кор‑
рекции аномалий рефракции. М., 2002. – С. 371–375.
7. Вержанская Т.Ю., Тарутта Е.П., Мирсаяфов Д.С. Изменения основных анатомо-оптических
параметров глаза на фоне ношения ортокератологи‑
ческих контактных линз. VIII Съезд офтальмологов
России. Тез. докл. – М. 2005. – С. 716.
8. Cheung S.W., Cho P., Fan D. Asymmetrical
increase in axial length in the two eyes of a monocular
orthokeratology patient // Optometry Vis. Sci. – 2004. –
Vol. 81. – No. 9. – P. 653–656.
9. Cho P, Cheung SW, Edwards M. The longitudinal
orthokeratology research in children (LORIC) in Hong
Kong: a pilot study on refractive changes and myopia
control. Curr Eye Res 2005; 30: 71–80.
10. Walline J.J., Rah M.J., Jones L.A. The children’s
overnight orthokeratology investigation (COOKI) pilot
study // Optometry Vis. Sci. – 2004. – Vol. 81. – No. 6. –
P. 407–413.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
ПРИМЕНЕНИЕ МЯГКИХ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ ПРИ КОСОГЛАЗИИ У ДЕТЕЙ В КАЧЕСТВЕ
АЛЬТЕРНАТИВНОГО МЕТОДА ОККЛЮЗИИ
П.Г. Нагорский, Л.Ю. Нестерова
Новосибирский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии»,
г. Новосибирск
Содружественное косоглазие, занимающее
2-е место по частоте после аметропии среди дет‑
ской глазной патологии, продолжает оставаться
в центре научных интересов страбологов [1].
Всем известен стандартный метод лечения
косоглазия, который включает оптимальную
очковую коррекцию, окклюзию (заклейку),
ортопто‑диплоптическое лечение и при необ‑
ходимости оперативное лечение [2]. Жесткая
окклюзия это важнейшее мероприятие у паци‑
ентов с тропиями и выполняться она должна
до полного устранения косоглазия. Эта необхо‑
димость диктуется возможным возникновением
механизмов подавления двоения при косоглазии:
– функциональной скотомы подавления,
приводящей к развитию дисбинокулярной
амблиопии;
– аномальной корреспонденцией сетчатки.
Режим выполнения окклюзии может варьи‑
ровать от 1:1 при функциональном равенстве
глаз до 1:14 при амблиопии различной степени
выраженности.
Известно несколько вариантов выполнения
окклюзии: бумажная заклейка с лейкопласты‑
рем непосредственно «на глаз» и различные
варианты окклюдоров на очки. Объединяет
их простота выполнения и дешевизна.
Но есть и определенные недостатки:
нередко дети подглядывают поверх или под
заклейку, у части детей развивается аллергиче‑
ская реакция на лейкопластырь, неэстетичный
вид окклюдора или очков с «заклейкой» при‑
водит у некоторых детей к развитию комплекса
неполноценности и категорическому отказу
от окклюзии. Особенно это характерно для
дошкольников и младших школьников, когда
эстетические аспекты внешнего вида начинают
выходить на первый план.
Офтальмологи, занимающиеся лечением
косоглазия у детей, отлично знают, что даже
кратковременное нарушение заклеечного режима
сводит к нулю эффективность лечения.
Индустрия контактной коррекции за послед‑
нее десятилетие сделала настоящий прорыв.
Современные мягкие контактные линзы (МКЛ)
из силикон‑гидрогелевых материалов отлично
переносятся с раннего детского возраста. В них
разрешен дневной сон и даже непрерывный
режим ношения [3]. Поэтому МКЛ в послед‑
ние годы находят все большее применение,
как для коррекции аметропии, так и для лечения
амблиопии и косоглазия.
Описаны способы применение МКЛ в каче‑
стве окклюдора для лечения амблиопии и косо‑
глазия [4]. Возможны следующие варианты:
1. Косметические МКЛ с закрашенной
зрачковой зоной.
2. МКЛ с высокой плюсовой или минусо‑
вой рефракцией.
По нашему мнению первый вариант имеет
целый ряд недостатков. Поэтому, в качестве аль‑
тернативы окклюдора у пациентов с косоглазием
и амблиопией, мы используем метод тотальной
пенализации — выключения из работы ведущего
глаза при зрении вдаль и вблизи. Он выполня‑
ется с помощью силикон‑гидрогелевых мягких
контактных линз плановой замены или одно‑
дневных МКЛ.
Суть метода заключается в следующем.
На глаз, который необходимо выключить
из акта зрения, надевается высокодиоптрий‑
ная МКЛ, причем при эмметропии или мио‑
пии устанавливается максимально возможная
плюсовая МКЛ, а при гиперметропии — макси‑
мально возможная минусовая МКЛ. Тем самым
острота зрения глаза в МКЛ временно сни‑
жается — для дали до сотых и ниже; для близи
до 0,1 и ниже. Коррекцию аметропии второго
глаза возможно проводить как при помощи
очков, так и при помощи МКЛ в соответствии
с правилами оптометрии детского возраста.
Чередование пенализации на правый и левый
глаз производится в соответствии с необходи‑
мым режимом окклюзии.
Этот метод обеспечивает полное выклю‑
чение из акта зрения лучше видящего глаза,
он эстетичен, так как линза незаметна на глазу.
В отличие от очков и заклейки, МКЛ у детей
имеют выраженное преимущество — их нельзя
легко снять.
Клинический пример.
Пациентка Л., 6 лет. Май 2009 г.
Диагноз: гиперметропия высокой степени OU,
косоглазие сходящееся содружественное неак‑
комодационное OU, рефрактометрия на фоне
циклоплегии по сфероэквиваленту.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
31
Нагорский П.Г. и др. Применение мягких контактных линз при косоглазии у детей в качестве... / с. 31–32
OD sph +7,0 D
OS sph +8,0 D
Острота зрения: OD –0,3 с коррекцией sph
+6,0 = 0,7,
OS –0,3 с коррекцией sph +6,0 = 0,7.
Угол косоглазия по Гиршбергу + 12°. Аль‑
тернирует хорошо.
На четырехточечном цветотесте: моноку‑
лярный альтернирующий характер зрения.
Очки sph +6,0 / sph +6,0 носит постоянно.
Однако оправа тяжелая и постоянно сползает
на переносице. Девочке долгое время проводи‑
лось плеопто‑ортоптическое лечение в специ‑
ализированном детском саду с положительной
динамикой, но по соматическому состоянию
хирургический этап откладывался. Однако
несколько месяцев назад пациентка стала кате‑
горически отказываться от рекомендованной
«заклейки» в режиме 1:1. Мама объяснила такое
поведение стеснительностью ребенка.
Нами был предложен альтернативный вари‑
ант окклюзии — с помощью МКЛ.
Вместо окклюдора и очков на правый глаз
была подобрана силикон‑гидрогелевая МКЛ
из Сенофилкона А ACUVUE Oasys sph –10,0
фирмы Johnson & Johnson. Острота зрения
в МКЛ на этот глаз составила 0,02. На левый
глаз подобрана МКЛ ACUVUE Oasys в соот‑
ветствии с рефракцией sph +6,5. Острота зре‑
ния в МКЛ составила 0,8. На четырехточечном
цветотесте: монокулярный характер зрения.
Таким образом, мы добились выраженной
искусственной анизометропии в 16 D и почти
полного выключения одного глаза из акта зре‑
ния. Исходя из необходимости, чередовали
окклюзию в режиме 1:1 (МКЛ ежедневно меня‑
лись между глазами).
Искусственная анизометропия переноси‑
лась пациентом хорошо. Привыкание соста‑
вило 2–3 дня. Двоения не отмечалось. Не было
отмечено и сколько‑нибудь заметного измене‑
ния угла косоглазия на фоне такого лечения.
А самое главное то, что был достигнут удо‑
влетворительный косметический эффект, кото‑
рый позволил продолжить лечение косоглазия.
Через 5 месяцев, после улучшения сомати‑
32
ческого состояния, девочке была выполнена
операция по исправлению косоглазия. Была
достигнута ортопозиция и хороший функцио‑
нальный результат.
Таким образом, без применения окклюдора
и очков, с использованием МКЛ по нашему
методу, мы добились оптимальной коррек‑
ции одного глаза и тотальной пенализации
другого глаза, а так же хорошего косметиче‑
ского результата. Это позволило продолжить
ортопто‑диплоптическое лечение и завершить
подготовку ребенка к хирургическому этапу.
У нашего метода есть всего два ограничения:
1. По возрасту и психоэмоциональному
состоянию ребенка. Обычно уже с 5–6 лет
можно найти контакт с маленьким пациентом,
произвести подбор и обучить навыкам обраще‑
ния с МКЛ.
2. По углу косоглазия. Угол косоглазия более
15° косметически заметен и пациент с косогла‑
зием без окклюдора не имеет особых эстетических
преимуществ перед пациентом с заклейкой.
Наш опыт и приведенный выше клинический
пример позволяет сделать следующие выводы:
1. Применение МКЛ у детей открывает
новые возможности в лечении косоглазия
и дисбинокулярной амблиопии.
2. Тотальная пенализация с помощью МКЛ
может служить в ряде случаев успешной аль‑
тернативой стандартной окклюзии у детей.
3. Функциональный результат такого спо‑
соба лечения хороший, а при малых углах косо‑
глазия достигается еще и удовлетворительный
косметический эффект.
Список литературы
1. Кащенко Т.П., Поспелов В.И., Шаповалов С.Л.
Проблемы глазодвигательной и бинокулярной пато‑
логии. Тезисы докладов, VIII Съезд офтальмологов
России, М., 2005. – С. 741.
2. Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие,
М., Медицина, 1977.
3. Лещенко И.А. Практическое руководство
по подбору мягких контактных линз. – М.: ВЕКО,
2008. – С. 54.
4. Киваев А.А., Шапиро Е.И. Контактная коррек‑
ция зрения. – М.: ЛДМ Сервис, 2000. – С. 60.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ БИНОКУЛЯРНОГО РЕФРАКТОМЕТРА PLUSOPTIX В ОПТОМЕТРИИ
И СТРАБИЗМОЛОГИИ
И.Л. Плисов1, Л.В. Кудряшова2, К.А. Белоусова1, Д.Р. Бикбулатова1
Новосибирский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии»,
г. Новосибирск
2
ООО Центр детского зрения «Илария», г. Новосибирск
1
Актуальность
В своей ежедневной работе врач‑офтальмолог
использует результаты, полученные при иссле‑
довании пациентов на различном оборудова‑
нии. Этот диагностический комплекс требует
больших финансовых вложений, привлечения
к работе квалифицированного медицинского
персонала в лице оптометристов, медицин‑
ских сестер и офтальмологов, размещения
данного оборудования в помещениях офталь‑
мологических учреждений с учетом санитар‑
ных норм и правил. Кроме того возможности
диагностических приборов узко специализи‑
рованы, предполагают определенные условия
для проведения достоверного обследования
и лишены мобильности.
Цель
Донести до сведения офтальмологов воз‑
можности практического использования бино‑
кулярного рефрактометра Plusoptix в оптоме‑
трии и страбизмологии.
Материалы и методы
Более чем полуторагодовалый опыт офталь‑
мологического обследования 15000 пациентов
с различными нарушениями рефракции и гла‑
зодвигательной системы на базе Новосибир‑
ского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия
глаза» имени академика С.Н. Фёдорова Рос‑
медтехнологии» и ООО Центр детского зре‑
ния «Илария» с использованием бинокулярных
рефрактометров Plusoptix.
Результаты
Итак, что это за оборудование?
По нашему мнению, задачей коллек‑
тива разработчиков являлось создание обо‑
рудования, позволяющего офтальмологам
и оптометристам проводить скрининговое
обследование зрения.
При этом исследуются следующие параметры:
– рефракция (возможность автоматической
транспозиции цилиндрического компонента
аметропии);
– измерение межзрачкового расстояния
(расстояние 1 метр, с которого происходит
измерение, является оптимальным при после‑
дующем назначении очковой коррекции
для постоянного ношения);
– диаметр зрачков (диагностически значи‑
мое неврологическое обследование, точность
измерения до десятых миллиметра, возмож‑
ность исследования при различных условиях
освещения, идеальное обследование пациен‑
тов с поражением III пары черепно‑мозговых
нервов в динамике и создание клинического
прогноза выздоровления);
– отклонение линий взора от точки фик‑
сации в горизонтальном и вертикальном мери‑
дианах (не смотря на более чем 1,5 годовалый
опыт работы с Plusoptix, мы не можем дать все‑
объемлющий ответ, как правильно расценить
этот параметр: величина девиации или угол
«γ», или комбинация этих параметров).
По заявлению разработчиков бинокулярное
измерение возможно при отклонении фиксации
не более 10° (с этим мы не согласны: исследова‑
ние отклоненного глаза приведет к искажению
полученных результатов, так как параметры будут
сниматься не с центральной зоны сетчатки).
При больших девиациях измерение прово‑
дится в монокулярном режиме.
Таким образом, это весьма важный скри‑
нинговый метод исследования.
Чем хорош:
1. Время обследования.
В опытных руках — 5 секунд. Этот момент
дал нам возможность проведения этого вида
обследования каждому ребенку, даже если пово‑
дом для консультации служила другая нозоло‑
гия (например, дакриоцистит новорожденных
или осмотр глазного дна). Родители ставятся
врачом в известность о том, что у ребенка есть
оптическая проблема. Предлагается провести
полное обследование после того, как будет
решен вопрос об устранении основного повода
для обращения к офтальмологу.
2. Возраст обследуемых детей.
Нижняя граница определяется наличием
у обследуемого ребенка навыка фиксации (хотя
бы кратковременного). Личный опыт — 1-но
месячный ребенок.
Полученная информация в полном объеме
хранится в персонализированной базе дан‑
ных. Это позволяет воспроизвести результаты
обследования конкретного пациента в виде
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
33
Плисов И.Л. и др. Опыт применения бинокулярного рефрактометра Plusoptix в оптометрии... / с. 33–37
видеоинформации (в реальном времени на момент
обследования). Провести анализ динамики
исследуемых признаков (рефрактогенез, изме‑
нение величины девиации и т. д.).
3. Точность исследования.
Стремится быть максимально достоверной
(языком статистики). Проведенное в Новоси‑
бирском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия
глаза» имени академика С.Н. Фёдорова Росмед‑
технологии» исследование сравнения результатов
рефрактометрии с использованием различного
офтальмологического оборудования и методик [1]
позволило сделать вывод, что наиболее достовер‑
ным является скиаскопия (ретиноскопия, выра‑
жаясь языком зарубежных коллег). Методика
измерения рефракции прибором Plusoptix осно‑
вана на динамической скиаскопии с поправкой
на дистанцию, с которой производится измерение.
4. Исследование младенцев.
Какие профессиональные взгляды изме‑
нились? Частота выявления астигматизма.
Она существенно выше, чем думалось ранее.
Появилась реальная возможность следить за реф‑
рактогенезом этих детишек (родители приводят
своих детей для проведения этого обследования
каждые 3 месяца: просто, быстро). У части детей
(15–20%) астигматизм нивелируется до физио‑
логического уровня к годовалому возрасту.
В остальных случаях есть возможность уве‑
ренно назначить адекватную коррекцию очками,
используя медицинские оправы Miraflex (Италия).
Это позволяет своевременно вмешаться в про‑
цессы формирования амблиопии (!).
Мы пошли дальше заявленных разработчи‑
ками приоритетов прибора Plusoptix.
Итак, оптометрия.
1. Уже в процессе подбора очковой кор‑
рекции есть возможность оценить ее адекват‑
ность (финальная часть алгоритма проведения
современной оптометрии: исследование реф‑
ракции обследуемого на фоне циклоплегии,
оценка ее отклонения от возрастной нормы, учет
наличия амблиопии и гетеротропии, субъектив‑
ный выбор коррекции, дающей максимальную
остроту зрения и при этом субъективно комфор‑
тно переносимую, или, в случае обследования
детей, с которыми не возможен контакт в силу
их малого возраста, назначения коррекции).
2. Адекватность подбора бифокальной
или прогрессивной оптической коррекции:
измерение оптической аддидации на дальних,
(средних) и ближних дистанциях.
3. Возможность оценки прогнозируе‑
мой коррекции аметропии в готовых очках,
ее зависимость от пантоскопического наклона
34
светового проема оправы, вертексного рас‑
стояния, симметричности посадки очков
на лице пациента.
Оценка адекватности коррекции аномалий
рефракции с учетом ее субъективной переноси‑
мости и предложения выбора родителями более
качественных очковых линз при формировании
заказа в оптическом салоне (высокоиндексных
или в асферическом дизайне).
При неправильной посадке на лице пациента
(увеличение вертексного расстояния, асимме‑
тричное расположение по отношению к опти‑
ческим осям) очки, изготовленные с использо‑
ванием линз асферического дизайна, сохраняют
свою оптическую функцию. И лишь при зна‑
чимом увеличении пантоскопического наклона
индуцируется цилиндрический компонент.
4. Наглядная демонстрация пациентам
и их родителям влияния этих факторов на конеч‑
ный результат очковый коррекции и достижение
цели (например, остаточная девиация в случаях
аккомодационных или частично аккомодаци‑
онных форм гетеротропий и гетерофорий).
5. Объективная оценка величины акко‑
модации индуцированной конвергенцией
при компенсации экзофории после размеще‑
ния в пробную оправу призматических линз.
Выявленный потенциал Plusoptix в этом
направлении привел нас к решению разработать
новые критерии оценки отношения аккомода‑
ционной конвергенции к аккомодации (АК/А),
столь необходимых в страбизмологии для пра‑
вильной постановки диагноза при некоторых
видах косоглазия и выработке правильной тактики
консервативного и оперативного лечения, а так
же для объективной оценки функционального
состояния аккомодации пациентам с миопией.
Скрининг.
Идеальный метод для проведения промежу‑
точного обследования школьников, которые были
отнесены к группе детей с выявленными нару‑
шениями зрения после проведения дистантного
скринингового обследования [2]. Совмещение
баз данных этих офтальмологических методик.
Непрозрачные среды.
В ряде случаев частичная потеря прозрач‑
ности оптических сред не позволяет прове‑
сти исследование рефракции на большинстве
современных кераторефрактометрах. Plusoptix
в большинстве случаев позволяет провести этот
вид обследования (как и офтальмолог, владею‑
щий навыками скиаскопии). Проведя визуали‑
зацию точечной катаракты, есть возможность
наглядно объяснить пациенту причину сниже‑
ния его зрения, которое не возможно устранить
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
Плисов И.Л. и др. Опыт применения бинокулярного рефрактометра Plusoptix в оптометрии... / с. 33–37
путем подбора очковой коррекции. Офтальмо‑
лог может показать, почему этот дефект усугу‑
бляется в условиях сумеречного зрения, когда
расширяется зрачок. Условия видеофиксации
с расстояния 1 метра позволяют достоверно
оценить динамику начинающейся катаракты.
Косоглазие.
1. Визуальное подтверждение ортотропии
в диагностических позициях взора.
2. Детализация вынужденного положения
головы, в котором имеет место компенсиро‑
ванная ортотропия.
3. Динамический контроль при лечении
паралитического косоглазия.
4. Измерение объема фузионных резервов.
5. Подбор призматической коррекции
косоглазия.
Предлагаю рассмотреть алгоритм работы
офтальмолога на конкретном примере (рис. 1–3).
Ребенок после двух этапов хирургического
лечения (до операции: Интропия с вертикаль‑
ным компонентом, V-синдром (гиперфункция
нижних косых мышц).
Рис. 3
Как видно из скрин-шотов косоглазие
носит частично-аккомодационный характер
(рис. 4, 5). Необходимо принять во внимание
отрицательный угол-гамма на правом чаще
фиксирующем глазу.
Рис. 1
Рис. 4
Рис. 2
Рис. 5
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
35
Плисов И.Л. и др. Опыт применения бинокулярного рефрактометра Plusoptix в оптометрии... / с. 33–37
Призматическая коррекция девиации с помо‑
щью призм на первом скрин-шоте (рис. 6)
демонстрирует наличие остаточного вертикаль‑
ного косоглазия. При изменении оси направле‑
ния основания призм с горизонтального на косое
(170 градусов) вертикальная девиация устраня‑
ется в достаточном объеме (второй скрин-шот,
рис. 7), диплопия исчезает, пациент компенси‑
рует ее остаток с помощью фузионных резервов.
пациента приводит к тому, что фронталь‑
ные линии роговицы обоих глаз находятся
на различной глубине, что не позволяет про‑
вести измерения с помощью других автоке‑
раторефрактометрах. Plusoptix лишен этого
технического недостатка, погрешность рас‑
стояния до глаз пациента 5 см, эта вели‑
чина не будет превышена при вынужденном
положении головы (рис. 8-10).
Рис. 6
Рис. 8
Рис. 7
Рис. 9
На полимерные линзы очков апплициру‑
ются эластичные призмы Френеля, сначала
в пробном диагностическом порядке, затем
демонстрируется окончательный вариант
сферо-призматической коррекции с достиже‑
нием ортотропии.
Нистагм.
1. Верификация зоны относительного покоя
нистагма. Достоверная методика, поскольку
для измерения рефракции необходима кратков‑
ременная фиксация объекта, возможная только
при практически полном отсутствии нистагма.
2. Возможность измерения рефрак‑
ции только в зоне относительного покоя.
При этом вынужденное положение головы
Рис. 10
36
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
Плисов И.Л. и др. Опыт применения бинокулярного рефрактометра Plusoptix в оптометрии... / с. 33–37
Кроме того, Plusoptix дает информацию
об отклонении линии взора пациента от точки
фиксации (двухмерная карта фиксации взора
по частоте и амплитуде), то есть, мы получаем
информацию об амплитуде нистагма в различных
позициях взора, что весьма важно при толчкообраз‑
ном и смешанном типе нистагма (количественная
фиксация направления толчкообразного компо‑
нента и синдрома блокирования нистагма).
3. Оценка хирургического или хемоденерва‑
ционного методов лечения нистагма.
Возник ряд предложений к разработчикам:
– дать возможность офтальмологам прово‑
дить измерение вертикального и горизонтального
размеров роговицы, что весьма важно при обсле‑
довании детей с подозрением (или уже установ‑
ленным диагнозом) на врожденную глаукому;
– предоставить возможность объектив‑
ного измерения углов отклонения зрительных
осей от анатомической оси для адекватной
наглядной демонстрации некоторых видов
мнимого косоглазия.
Выводы
Таким образом, творческий подход к диа‑
гностическим возможностям использования
оборудования, созданного для скрининговых
методов обследования зрения, выявил его новые
горизонты и желание расширять его объектив‑
ные возможности.
Список литературы
1. Баталова О.М., Плисов И.Л., Пузыревский К.Г.
Исследование рефракции пациентов с аметропиями
на различном оборудовании // «Современная опто‑
метрия», 2008, № 1, с. 118–120.
2. Черных В.В., Чернышевский А.Л., Плисов И.Л.,
Усачева Н.С. Программа для дистантного скрининго‑
вого обследования зрения (ДВС) / Свид. о гос. рег.
2009613536, зарегистр. 01.07.2009.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
37
Плисов И.Л. и др. Особенности оптической коррекции в детской оптометрии и страбизмологии / с. 38–40
ОСОБЕННОСТИ ОПТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ В ДЕТСКОЙ ОПТОМЕТРИИ И СТРАБИЗМОЛОГИИ
И.Л. Плисов1, Л.В. Кудряшова2
Новосибирский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии»,
г. Новосибирск
2
ООО Центр детского зрения «Илария», г. Новосибирск
1
Актуальность
Основой офтальмологии является восста‑
новление полноценного зрения пациентов,
в первую очередь центрального, позволяющего
видеть предметы четкими. Для этого прово‑
дятся оптометрические исследования, оцени‑
вающие оптические свойства глаз, базовую
остроту зрения и возможности оптической
коррекции для ее улучшения. Эти результаты
влияют на дальнейшую тактику офтальмолога
в выборе наиболее адекватного метода лече‑
ния. Например, от полученной остроты зрения
в условиях очковой коррекции зависит окон‑
чательное решение рефракционного хирурга
о целесообразности проведения операции.
Врач‑офтальмолог составляет визуальный про‑
гноз после проведения пробного курса плеопти‑
ческого лечения. Страбизмолог решает вопрос
о тактике лечения пациента с косоглазием
в зависимости от изменения его характеристик
после начала ношения подобранных или назна‑
ченных (в зависимости от возраста пациента)
очков. Поэтому очевидно, что от качества изго‑
товленных очков зависит офтальмологическая
судьба пациента. Рефракционная патология
выявляется в подавляющем большинстве слу‑
чаев в детском возрасте пациентов. В какой-то
степени, современная оптическая индустрия
решает их дальнейшую социальную судьбу.
18-летний опыт работы позволил прийти
к выводу, что между ожидаемым (после выпи‑
сывания рецепта на очки) и констатируемым
(контрольный осмотр) результатом существует
большая разница.
Цель
Оценить возможности современного произ‑
водства корригирующих очков для достижения
оптимальных результатов в коррекции аметро‑
пий, лечении амблиопии и патологии биноку‑
лярного зрения.
Материалы и методы
Оценены результаты лечения 928 паци‑
ентов детского и подросткового возраста,
которым в период с июня 2009 г. по август
2010 г. врачами Новосибирского филиала
ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени
академика С.Н. Фёдорова Росмедтехноло‑
гии», ООО Центр детского зрения «Илария»
38
(всего 89,5%) и поликлинического звена г. Ново‑
сибирска была выписана или назначена очко‑
вая коррекция.
Очки были изготовлены в ООО Центр дет‑
ского зрения «Илария» в результате слаженной
профессиональной работы коллектива:
– подбор оптимальной анатомически соот‑
ветствующей особенностям детского лица
медицинской оправы с учетом пантоскопиче‑
ского наклона и вертексного расстояния;
– выбор наиболее адекватной (соотноше‑
ние качества и доступной для родителей цено‑
вой категории) очковой линзы с учетом вели‑
чины аметропии и анизометропии;
– сервисное обслуживание: контроль гео‑
метрии и посадки очков в течение гарантий‑
ного срока (6 месяцев, гарантия на соединение
очковых линз с медицинской оправой);
– контроль адекватности очковой коррек‑
ции путем исследования финальной рефракции
и величины косоглазия (в очках) на биноку‑
лярном рефрактометре Plusoptix на различных
временных этапах ношения очков.
Результаты
Совокупность положительных моментов,
которые имели место при подборе оправы
и очковых линз привели к тому, что практиче‑
ски в 100% случаев не было отказа со стороны
детей от ношения очков:
1. очки имели эстетичный вид;
2. оправа удобно сидела на лице ребенка;
3. подбор оптимальных очковых линз, осо‑
бенно при высоких аметропиях, привел в пер‑
вую очередь к снижению веса готовых очков,
что способствовало нормальному их положе‑
нию и не вызывало дискомфорта.
Наличие оправ для детей грудного воз‑
раста (Miraflex, Италия) дало возможность
изготавливать очки для детей в возрасте
от 3 месяцев.
Итак, идеальная посадка оправы позво‑
лила очкам выполнить свою основную функ‑
цию — расположить очковые линзы таким
образом, чтобы их оптические центры про‑
ходили строго через зрительные оси глаз
ребенка. Эта должная центрация предотвра‑
тила возникновение нежелательных зритель‑
ных эффектов:
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
– призматического эффекта при вторич‑
ной децентрации в результате неправильной
посадки очков;
– абберации при прохождении линии взора
через периферические оптически не совершен‑
ные зоны очковых линз.
Правильный выбор пантоскопического
наклона медицинской оправы с учетом режима
ношения очков обеспечил оптимальный зри‑
тельный комфорт и уменьшил сроки привыка‑
ния ребенка к очкам.
Вертексное расстояние явилось одним
из факторов, с одной стороны требующим
четкого подбора соответствующей медицин‑
ской оправы для исключения изменения
оптической силы очковых линз. С другой
стороны работа продавцов‑консультантов
осложнялась тем, что у детей младшего
дошкольного возраста выстояние переносицы
нулевое или отрицательное, что приводило
к глубокой посадке готовых очков, при этом
в подавляющем большинстве случаев боль‑
шие ресницы касались бы задней поверхно‑
сти очковой линзы, что могло вызвать нега‑
тивное отношение к ношению очков.
Очковые линзы. Этот компонент очков,
несомненно, имеет одно из самых важных
значений: по своей сути (исправление опти‑
ческих ошибок зрительной системы ребенка)
и по содержанию (насколько качественно
эти ошибки будут исправлены).
Наличие просветляющего покрытия. Любой
человек, не имеющий оптических проблем,
отметит, что зрение через очковую линзу
(planum) с просветляющим покрытием стано‑
вится более качественным: повышается яркость
и контрастность предметов, улучшается вос‑
приятие мелких деталей.
Итак, с помощью очковых линз с про‑
светляющим покрытием мы приближаем
ребенка со сниженным зрением к желаемой
цели — повысить остроту его зрения (изба‑
виться от амблиопии).
Индекс очковой линзы (коэффициент
преломления). Согласно законам оптики,
чем выше коэффициент преломления оптиче‑
ской среды, тем более тонкой является очковая
линза. В чем преимущество?
Во-первых, при сильных аметропиях более
высокий коэффициент преломления влияет
на снижение веса выточенной по шаблону
очковой линзы, приводит к снижению общего
веса готовых очков. Это положительно сказы‑
вается на стабильном положении медицинских
очков на лице ребенка, улучшает комфортность
их ношения и способствует повышению эффек‑
тивности лечения амблиопии и устранению
аккомодационного компонента косоглазия.
Во-вторых, эффективная оптическая зона
более высокоиндексных очковых линз суще‑
ственно расширяется, что опять же способ‑
ствует улучшению качества зрения в условиях
очковой коррекции и соответственно повышает
эффективность лечебных мероприятий.
Нами проведено исследование возникно‑
вения призматического эффекта при непра‑
вильной посадке очков. Оказывается, индекс
очковой линзы не влияет на уменьшение этого
индуцированного эффекта, в равной сте‑
пени, как и диаметр заготовки очковой линзы.
При децентрации линзы на 10 мм сила при‑
зматического компонента, выраженного в при‑
зменных диоптриях, соответствует оптической
силе линзы. Например, при силе очковой линзы
в 5 дптр величина отклонения оптической оси
от должной равна 5 призменным дптр. Теоре‑
тически этот эффект вторичной микродевиации
является несущественным и имеет место более
чем у половины населения, не вызывая жалоб.
Однако, при тройной ошибке: неправильное
определение межцентрового расстояния, когда
не учитывается угол γ, неправильной центрации
очковых линз при изготовлении и неправиль‑
ной посадке очков, призматический компонент
становится выраженным. Это приведет к неэф‑
фективности очковой коррекции и повлечет
за собой отказ ребенка от ношения очков.
Дизайн очковой линзы. Если сравнить харак‑
теристики линз, имеющих при равной оптической
силе классический сферический и асферический
дизайн, то можно смело утверждать, что послед‑
ние имеют явные преимущества: они тоньше, а,
значит, легче; их оптическая эффективная зона
является максимально широкой, что имеет суще‑
ственное значение при вторичной децентрации
очковых линз (при неправильной посадке очков и
при переводе взгляда на объекты, расположенные
вне прямой линии взора); индуцированный при‑
зматический эффект меньше на 10%, чем у линз
сферического дизайна, что в отдельных случаях
может иметь существенное значение.
Лентикулярные очковые линзы являются
идеальным решением коррекции афакичной
гиперметропии после экстракции врожденной
катаракты: линзы относительно тонкие и лег‑
кие. Задачей номер один является максимально
точная их оптическая центрация, что возможно
при использовании контроля дистантного реф‑
рактометра Plusoptix (Германия) и медицин‑
ских оправ Miraflex (Италия).
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
39
Плисов И.Л. и др. Особенности оптической коррекции в детской оптометрии и страбизмологии / с. 38–40
Тип окклюдора. При всем уважении к кол‑
легам поликлинического звена, кабинетов
охраны зрения детей и специализированных
детских садов позволим не согласиться с их
мнением, что идеальным является бумажный
окклюдор, выполненный в виде конуса и раз‑
мещенный под очковой оправой.
В подавляющем большинстве случаев
данный тип окклюдора приводит к тому,
что очки не расположены на лице ребенка
надлежащим образом — они смещены к кон‑
чику носа (увеличено вертексное расстоя‑
ние, неправильная посадка), что приводит
к искажению оптического эффекта очков
корригирующих.
С нашей точки зрения идеальным решением
для назначения окклюзии, как с ортоптической,
так и с плеоптической целью, является исполь‑
зование окклюдора, выполненного из специ‑
альных тканых материалов. Этот окклюдор
надевается на оправу в виде чехольчика и пол‑
ностью обеспечивает поставленную цель —
не попадание изображения в «выключаемый»
из зрительной работы глаз.
Выводы
1. Таким образом, задача оптической очко‑
вой коррекции аметропий, лечении амблио‑
пии и патологии бинокулярного зрения может
быть адекватно решена только путем слажен‑
ной работы целого ряда специалистов, каждый
из которых выполняет определенную работу
на своем этапе этого процесса.
2. Существенная роль отводится персо‑
налу оптического салона, задачей которого
является изготовление корригирующих очков
с использованием оптимальных очковых линз,
обрамленных в анатомически правильно подо‑
бранную оправу.
ИТОГИ ПРИМЕНЕНИЯ ОПТИЧЕСКОЙ ПЕНАЛИЗАЦИИ ПРИ МОНОЛАТЕРАЛЬНОМ КОСОГЛАЗИИ У ДЕТЕЙ
В.И. Поспелов
Красноярский Государственный Медицинский Университет, г. Красноярск
Актуальность
Методы плеоптического лечения амблиопии
разделяют на основные и вспомогательные. Основ‑
ные — это окклюзии (кроме обратной) и оптиче‑
ская пенализация (ОП). Их применение позволяет
вылечить амблиопию без вспомогательных мето‑
дов. Последние же без одновременного употребле‑
ния какого-либо из основных способов не могут
существенно и стойко улучшить зрительные воз‑
можности амблиопичного глаза и, тем более, лик‑
видировать этот функциональный дефект зрения.
Известно, что при окклюзионном лечении
амблиопии часто возникают проблемы (косме‑
тические, психологические, функциональные).
Особенно часты они у детей раннего возраста,
при тяжелой амблиопии и у имеющих рас‑
стройства зрительной фиксации (ЗФ) амблио‑
пичного глаза. В результате «проблемные дети»
или их родители плохо соблюдают режим окклю‑
зии, либо отказываются от ее использования.
Это снижает эффективность лечения, либо вообще
лишает ребенка возможности выздоровления.
Поиск аналогичного прямой окклюзии
метода начали еще в XIX веке. Он привел к соз‑
данию ОП. Значительный вклад в разработку ОП
вложили A. Bangerter (тотальная ОП — ТОП [1, 2]),
M.P. Pouliquen (ОП для близи — ОПБ [3, 4]),
M.A. Quere (усиленная ОПБ, ОП для дали —
ОПД [5]) и другие. Общим моментом этих методов
ОП является пенализация ведущего глаза путем
паралича его аккомодации закапываниями в него
раствора атропина сульфата. Поэтому ОП ока‑
залась эффективней окклюзий — при ОП паци‑
ент не может немедленно прекратить лечение,
как он делает это, снимая заклейку с ведущего
глаза. Это обстоятельство, простота исполнения
и меньшее число разных «проблем» позволили
ОП быстро завоевать популярность у практикую‑
щих офтальмологов многих стран.
Цель
Провести анализ собственных результатов
35-летнего применения некоторых вариантов ОП.
Материалы и методы
С 1974 года различные способы ОП были
применены у 1036 детей в начальном возрасте
от 5,5 мес до 10 лет. У 29 из них использо‑
вана ОПБ по Pouliquen с целью дисципли‑
нирования детей в отношении ношения
очков. У остальных 1007 детей различные
варианты ОП применены при лечении дис‑
бинокулярной (83,3%) и смешанной (16,7%)
амблиопии косящего глаза. В частности,
у 38 детей использована стандартная ОПД,
у 433 — ОПБ по Quere в модификации автора,
у 209 — ТОП, у 327 детей — комбинирован‑
ная ОП (КОП — сочетание ОПБ в модифика‑
ции автора и ТОП по Bangerter). Технология
осуществления этих способов ОП описана
автором ранее [6–8]. Длительность лечения
варьировала от 3 до 32 мес, сроки выхода
из лечебной ОП — от 4 до 16 мес.
Результаты различных методов ОП до и в конце
применения оценены по частоте: развития
альтернирования косоглазия, случаев функ‑
ционального неравенства глаз (ФНГ) и цен‑
тральной устойчивой ЗФ (ЦЗФ).
Из приведенных в таблице 1 данных сле‑
дует, что в целом ОПД была в 1,3–1,6 раза
менее эффективной, в связи с чем после апро‑
бации далее ее не применяли. Другие методы
ОП были наиболее полезными, в основном,
до 4-летнего возраста. В дальнейшем их эффек‑
тивность уменьшается в 1,1–6,8 раз, снижение
более выражено у ОПБ и меньше — у КОП.
Однако в возрасте до 2-х лет лучше приме‑
нять ОПБ, так как она создает больше возмож‑
ностей для развития зрения ведущего глаза,
чем ТОП и КОП.
Таблица 1
Частота перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее при лечении амблиопии косящего глаза методами ОП
Способы ОП
Частота (в проц.) изменения характера косоглазия у детей в возрасте
до 2 лет
2-3 года
4-5 лет
6-7 лет
8-9лет
всего
ОПБ
97,3
94,5
68,3***
25,9***
14,3***
74,1
ТОП
95,9
91,0
72,4*
63,6**
52,9***
84,2
КОП
98,9
97,8
93,8
65,2***
57,1**
93,3
ОПД
–
–
63,0***
45,5***
–
57,9
Примечание. Звездочками указаны вероятности подобия выборок в сравнении с периодом «до 2 лет»:
р < 0,05 — *; р < 0,01 — **; р < 0,001 — ***.
40
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
41
Поспелов В.И. Итоги применения оптической пенализации при монолатеральном косоглазии у детей / с. 41–43
Таблица 2
Частота степеней ФНГ при лечении амблиопии методом ОП
Степени
ФНГ
Частота (в проц.) степеней ФНГ до (I) и после (II) ОП при
ОПБ
ТОП
I
II
КОП
I
II
ОПД
I
II
I
II
ФНГ–0
–
29,2
–
30,6
–
62,9
–
7,9
ФНГ–1
–
66,7
–
47,2
3,3
34,8
–
47,4
ФНГ–2
42,3
4,2
36,8
22,2
33,3
2,2
65,8
23,7
ФНГ–3
50,0
–
47,4
–
46,7
–
28,9
18,4
ФНГ–4
7,7
–
15,8
–
16,7
–
5,3
2,6
Таблица 3
Частота ЦЗФ косящего глаза до и после ОП
Частота (в проц.) ЦЗФ до ОП (I) и после нее (II) у детей в возрасте
Способы ОП
до 2 лет
2–3 года
6–7 лет
8–9 лет
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
ОПБ
10,3
99,3
10,1
97,2
13,4
70,7
9,3
35,2
7,1
21,4
ТОП
1,4
97,3
9,0
97,0
6,9
79,3
9,1
68,2
5,9
70,6
КОП
2,2
100,0
2,9
97,1
6,2
90,8
4,3
78,3
21,4
71,4
Переход монолатерального косоглазия в аль‑
тернирующее уже указывает на снижение степени,
либо на ликвидацию ФНГ. Тем не менее у детей,
уровень развития интеллекта которых позволил
проверить остроту зрения, с помощью специ‑
альной номограммы [9] были определены сте‑
пени ФНГ. Как видно из приведенных в таблице 2
данных, по их динамике наиболее эффектив‑
ными были ОПБ и КОП. После применения этих
вариантов ОП ФНГ-3–4 не отмечали вообще,
а ФНГ-2 сохранилась менее чем у 5% детей.
Несколько худшие результаты при ТОП, оче‑
видно, связаны с относительной краткосроч‑
ностью ее применения. Менее всех других
принесла пользы детям ОПД, хотя перед ее при‑
менением состояние зрения у них было лучше.
Наиболее важным критерием эффективно‑
сти плеоптического лечения является частота
исправления ЗФ. В таблице 3 не представ‑
лена ОПД, так как этот способ применяли
только у детей с ЦЗФ. До ОП наиболее часто
эксцентричная ЗФ имела место у детей, лечен‑
ных ТОП и КОП. Это связано с тем, что почти
у всех детей с наиболее тяжелыми расстрой‑
ствами ЗФ (эксмакулярные и перифовеаль‑
ная ЗФ) лечение начинали с применения более
эффективных способов ОП (ТОП по своему
воздействию — альтернатива прямой окклюзии).
Из приведенных в таблице 3 данных
следует, что устойчивую ЦЗФ развивают
97,0–100,0% детей, лечение которых начато
42
4–5 лет
Поспелов В.И. Итоги применения оптической пенализации при монолатеральном косоглазии у детей / с. 41–43
Выводы
1. ОПБ, ТОП и КОП — простые в приме‑
нении и высокоэффективные способы плеоп‑
тического лечения амблиопии, прежде всего,
в раннем детском возрасте; практически не тре‑
буют использования вспомогательных методов.
2. У детей в возрасте до 4-х лет ОПБ,
ТОП и КОП обеспечивают более 95% исправ‑
лений зрительной фиксации, устранение
ФНГ или ослабление его до легкой степени
и переход монолатерального косоглазия
в альтернирующее.
3. При лечении ДБА и СА у детей в возрасте
до 2 лет лучше использовать ОПБ, у детей в 4 года
и старше предпочтительнее применять КОП.
4. Учитывая состояние офтальмологии
детского возраста в России, необходимо более
широко использовать доступные офтальмоло‑
гам методы ОП.
Список литературы
1. Bangerter A. Amblyopiebehandlung. – Basel:
S. Karger, 1953.
2. Bangerter A. Sinn der Pleoptik // Ophthalmologica
(Basel). – 1969. – 158. – № 4. – Р. 334–341.
3. Pouliquen M.P. Le début du traitement de
l`amblyopie // Bull. Soc. Ophthal. Françe. – 1959. –
№ 1. – P. 82–85.
4. Pouliquen M.P. Zum Problem der Penalisation //
Klin. Mbl. Augenheilk. – 1972. – 161. – № 2. – Р. 130–139.
5. Quere M.A. Die Methoden der Penalisation in
der Behandlung des Strabismus convergens // Klin. Mbl.
Augenheilk. – 1972. – 161. – № 2. – Р. 140–155.
6. Поспелов В.И. Методика и результаты при‑
менения оптической пенализации у дошкольников
с амблиопией и монолатеральным косоглазием //
Офтальмол. журнал. – 1988. – № 7. – C. 411–415.
7. Поспелов В.И. Тактика офтальмолога при
монолатеральном косоглазии у детей в возрасте до 3-х
лет // Межрегион. конф. офтальмол., посв. 40-летию
детск. глазн. службы Красноярского края: сборн.
статей. – Красноярск: ООО Изд-во «Красноярский
писатель», 2003. – С. 30–33.
8. Поспелов В.И. Тактика выхода из оптической
пенализации при плеоптическом лечении детей ран‑
него детского возраста // Там же – С. 56–59.
9. Поспелов В.И. К оценке степени тяжести дис‑
бинокулярной амблиопии у детей // Офтальмол. жур‑
нал. – 1983. – № 8. – С. 480–484.
в возрасте до 4-х лет. Безусловно, испра‑
вить ЗФ и к 4–5-летнему возрасту вылечить
амблиопию путем назначения особой очковой
коррекции и закапываний раствора атропина
в ведущий глаз намного проще и полезнее,
чем ждать 3–4-летнего возраста, когда «ребе‑
нок созреет» для окклюзии и аппаратного
лечения, а затем годами лечить выросших
и ставших «проблемными» детей.
Немаловажным моментом, определяю‑
щим эффективность и преимущества ОП,
является и то, что при ношении окклюзии
величина девиации нередко увеличивается
и крайне редко — уменьшается. При ОП
длительная атропиновая циклоплегия веду‑
щего глаза, постепенно расслабляя тониче‑
скую конвергенцию, приводит к устранению
сходящегося косоглазия у 1/4 детей. В даль‑
нейшем у большинства из них самопроиз‑
вольно, без ортопто‑диплоптического лече‑
ния и операций, развивается нормальное
бинокулярное зрение. Еще у четверти детей
при лечении ОП отмечается существенное
уменьшение величины девиации, что требует
меньшего числа операций на глазных мыш‑
цах. Причем, если у таких детей косоглазие
операцией устранено в ходе лечения методом
ОП или в период выхода из этого метода,
то более чем в половине случаев они так же
развивают нормальное бинокулярное зрение
без ортопто‑диплоптического лечения.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
43
Поспелов В.И. Хирургическая тактика при периферических параличах глазодвигательных мышц / с. 44–45
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧАХ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ
В.И. Поспелов
Красноярский Государственный Медицинский Университет, г. Красноярск
Индуцированные параличом глазных мышц
диплопию, вынужденный поворот головы (ВПГ)
и большую девиацию глаза в первичной позиции
взора (ППВ) исправляют чаще всего 3 способами:
1. Миопластика по Hummelsheim — O’Konnore;
при девиации в ППВ более 5–7° дополнительно
резецируют парализованную мышцу (ПМ). Недо‑
статок способа — после операции при взгляде в сто‑
рону действия использованных для миопластики
здоровых мышц возникают побочные девиации.
Например, после коррекции дефектов, вызван‑
ных параличом m. rectus lateralis, миопластикой
с использованием mm. rectus superior et inferior, воз‑
никает индуцированный Х-синдром — при взгляде
прямо вверх и вниз от ППВ происходит более
или менее выраженное дополнительное отклоне‑
ние глаза кнаружи. То есть вместо прямо вверх-вниз
он отклоняется вверх-кнаружи и вниз-кнаружи.
2. Ослабление действия контрлатерального
синергиста ПМ, например, путем ретроэкватори‑
альной его фиксации с помощью faden-operation
по Cüppers. Недостаток способа — выраженное огра‑
ничение поля взора обоих глаз при взгляде в сто‑
рону действия (СД) ПМ, которое в какой-то сте‑
пени может симулировать надъядерный паралич
взора в этом направлении.
3. Хемоденервация ипсилатерального анта‑
гониста (ИЛА), например, ботулотоксином. Недо‑
статки метода: трудность дозирования воздей‑
ствия и кратковременность достигнутого эффекта.
Эти способы не увеличивают поле взора в СД
ПМ, то есть не дают прироста объема подвиж‑
ности пораженного глаза в этом направлении.
Цель работы — сообщить о тактике офталь‑
мохирургической коррекции последствий ядерных
параличей глазодвигательных мышц (ЯПГдМ).
Основные моменты нашей тактики заключа‑
ются в следующем.
1. Сроки начала офтальмохирургического
лечения при ЯПГдМ у детей и подростков,
по данным литературы, варьируют от 6 месяцев
до 3-х лет. Мы начинаем делать хирургические
операции не ранее, чем через год после оконча‑
ния лечения причины паралича невропатологом
или нейрохирургом.
2. Показания к проведению операций
на глазных мышцах:
2.1. Косметически заметный угол девиации
пораженного глаза в ППВ при прямом положении
головы — ППГ (5–7° и более).
44
2.2. Угол ВПГ 10–12° и более, косметически
некрасивый наклон головы при взгляде «прямо
перед собой».
Косоглазие, возникающее и резко увеличи‑
вающееся при повороте глаз в СД ПМ, не может
служить показанием к операции, а потому во вни‑
мание не принимается. Дело в том, что никакая
офтальмологическая операция не восстановят
иннервацию и функцию ПМ, если это не было
достигнуто при неврологическом или нейро‑
хирургическом лечении. Поэтому после опера‑
ции будет сохраняться косметически заметное
отклонение пораженного глаза от общего зри‑
тельного направления, его «отставание от здо‑
рового глаза» при взгляде в СД ПМ.
3. Порядок проведения операций на гла‑
зодвигательных мышцах.
I этап (максимальное ослабление ИЛА) —
самый важный. Небольшая величина первичного
угла девиации в ППВ вызывает у офтальмохи‑
рургов чувство «боязни гиперэффекта» и ставит
их в затруднительное положение при выборе спо‑
соба и объема операции. В такой ситуации я сове‑
тую подумать о том, что произойдет, если сделать
полную тено- или миотомию ИЛА ПМ. Оче‑
видно, что глаз встанет в позицию баланса, кото‑
рая близка к нулевой, а боязнь «гиперэффекта
операции» совершенно ничем не обоснована.
С учетом этого, на первом этапе офтальмохи‑
рургической коррекции девиации и тортиколлиса
при ПМ мы отказались от проведения рецессии ИЛА.
С этой целью более 25 лет выполняем либо одну
из разновидностей 3-го варианта теносклеропла‑
стики (ТСП‑III), либо, чаще всего, ТСП-III допол‑
няем частичной срединной миотомией (ЧСМТ)
не менее половины мышечных волокон с продольным
расслоением оперируемой мышцы на 10 мм и более.
Оба варианта операции мало влияют на вели‑
чину поля взора при повороте глаза в сторону
действия ИЛА. В то же время первая операция
приводит к выраженному уменьшению девиа‑
ции глаза и ВПГ. Последнее связано с тем,
что при повороте глаза в СД ослабленного ИЛА
пассивно растягиваемая ПМ уравновешивает
изотоническое напряжение ИЛА из-за возника‑
ющего при этом эффекта «растянутой резинки».
Это приводит к восстановлению ортопозиции
глаз и к исчезновению диплопии при мень‑
шем угле поворота глаз в СД ИЛА и, соответ‑
ственно, — к уменьшению угла ВПГ.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
Как известно, более часто встречается пара‑
лич m. rectus lateralis. Если он развивается на фоне
инфории, при которой тонус (либо ригидность)
m. rectus medialis первично преобладают над тако‑
выми у m. rectus lateralis, то в ППВ будет отмечаться
бóльшая (5–7° и более) величина эзодевиации пора‑
женного глаза. Однако чаще паралич этой мышцы
возникает на фоне экзофории — этот вид мышечного
дисбаланса после 3-х лет превалирует во всех возраст‑
ных группах. При ЯПГдМ m. rectus lateralis на фоне
экзофории тонус ее исчезает, однако ее ригидность,
как и повышенная растяжимость m. rectus medialis
сохраняются. В ППВ это проявляется небольшой
(3–5° и менее) девиацией пораженного глаза. Мак‑
симальное ослабление ИЛА в этой ситуации приво‑
дит к скрытой экзодевиации оперированного глаза,
компенсируемой в ППВ конвергенцией. Эта экзо‑
девиация, в свою очередь, приводит к появлению
подвижности (иногда объемом до 10–12°) поражен‑
ного глаза в СД ПМ, которая происходит не за счет
активного сокращения ПМ — операцией, проведен‑
ной на ИЛА, получить его невозможно. Этот поворот
глаза в СД ПМ совершается за счет максимального
расслабления ослабленного операцией ИЛА и тяги
сохранившей ригидность m. rectus lateralis. Безу‑
словно, достижение этой подвижности глаза в СД
ПМ — наиболее благоприятный результат операции.
К сожалению, он отмечен только у 22,2% опериро‑
ванных. В целом, после данного этапа ортопозиция
глаз в ППВ получена у 50%, а при повороте головы
в СД ПМ на 7–10° — у 28 из 36 пациентов (77,8%).
II этап — ослабление контрлатерального синер‑
гиста. Например, при параличе наружной прямой
мышцы правого глаза ослабляют внутреннюю пря‑
мую мышцу левого глаза. Вмешательство осущест‑
вляют тогда, когда после операции на ИЛА показа‑
ния к хирургическому лечению сохраняются. Чаще
это наблюдается в случаях большой (15–17° и более)
величины первичного угла девиации из-за слабой
ригидности ПМ, недостаточной для «вытягивания»
глаза в близкую к первичной позицию даже при
крайне сильном ослаблении ИЛА. С другой стороны,
выраженное уменьшение первичного угла девиации
в ППВ после I этапа у пациента, имевшего косогла‑
зие без диплопии и тортиколлиса нередко приводит
к восстановлению бинокулярного зрения и к появ‑
лению тортиколлиса, который может послужить
показанием к II этапу.
Объем операции на данном этапе опреде‑
ляют по величине остаточной девиации поражен‑
ного глаза при ППГ, либо по величине угла ВПГ.
Последнюю определяют путем измерения мето‑
дом Гиршберга позиции отклонения глаз от ППВ,
в которой при ППГ исчезает диплопия. При пара‑
личе m. rectus lateralis перед этим этапом следует
провести интенсивные тренировки конвергенции
глаз. Удовлетворивший пациентов косметический
и функциональный результат после данного этапа
офтальмохирургического лечения был получен
еще у 6 человек (16,7%).
III этап — усиление контрлатерального антаго‑
ниста — например, при параличе наружной прямой
мышцы правого глаза проводят операцию, усилива‑
ющую тягу наружной прямой мышцы левого глаза.
Первые два этапа офтальмохирургического лече‑
ния дают очень хороший косметический и функци‑
ональный результат у всех пациентов. Однако в моей
практике были 2 крайне «привередливых» паци‑
ентки. Одну «не устроил» остаточный угол косогла‑
зия 3–5° в ППВ при ППГ, другую — вынужденный
поворот головы в 5–7°. Безусловно, эти величины
остаточных девиаций выходят за рамки приведен‑
ных выше показаний к операции. Тем не менее,
она была им сделана по их упорному настоя‑
нию. У первой пациентки был получен устроив‑
ший ее результат (остаточная девиация при ППГ
0,5–1°, у другой направление ВПГ инвертировалось
и эта инверсия в 3–5° сохранялась около 9 месяцев.
IV этап — усиление парализованной мышцы
миопластикой по Hummelsheim — O’Konnore после
качественно выполненных первых этапов хирурги‑
ческой коррекции девиации глаза и ВПГ становится
чисто теоретическим предположением. По крайней
мере, эту операцию в КОДБ не делали более 25 лет.
4. Заключительная косметическая реабилита‑
ция нужна практически всем пациентам, так как,
несмотря на устранение диплопии в ППВ, ВПГ
и косоглазия, последнее неизбежно возникает при
переносе взора пациента в СД ПМ, а у некото‑
рых — и в СД ИЛА. У многих это служит источни‑
ком душевных переживаний и поводом к поиску
«лучшего хирурга», который восстановил бы под‑
вижность глаза с ПМ.
Для скрытия этого косметического недостатка
я рекомендую пациентам научиться довольно про‑
стому в исполнении приему. Он заключается в том,
что, при необходимости посмотреть на какой-то
объект (объект фиксации взора — ОФВ) в СД ПМ,
пациент должен сначала закрыть оба глаза, затем
повернуть голову в направлении ОФВ, после чего —
открыть глаза. Сначала он делает эти повороты
медленно, затем быстрее и быстрее. В итоге, через
1–3 месяца упражнений, пациент обучается быстро
совершать все рекомендуемые действия, практи‑
чески вырабатывает «условный рефлекс поворота
головы в СД ПМ». Закрывание глаз при этой скоро‑
сти выглядит как простое мигание, поворот головы
после обучения осуществляется точно на нужный
угол (как при рефлексе периферии сетчатки), ника‑
кого видимого косоглазия при этом не возникает.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
45
Розанова О.И. и др. Пресбиопия, как фактор нарушения окуло-моторной адаптации / с. 46–47
ПРЕСБИОПИЯ, КАК ФАКТОР НАРУШЕНИЯ ОКУЛО-МОТОРНОЙ АДАПТАЦИИ
О.И. Розанова, В.В. Малышев
Иркутский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии» г. Иркутск
Проблема пресбиопии — возрастного сни‑
жения аккомодации — является одной из наи‑
более актуальных тем офтальмологии сегодня.
Несмотря на широкие и многогранные иссле‑
дования по оптической и хирургической кор‑
рекции пресбиопии, эта проблема остается
по-прежнему нерешенной [1, 2]. На наш взгляд,
это связано с тем, что многие механизмы изме‑
нений структуры функций зрительной системы
при формировании пресбиопии не выяснены.
В литературе недостаточно описаны изме‑
нения бинокулярного сотрудничества при фор‑
мировании пресбиопии, отсутствуют данные
о частоте декомпенсации гетерофории и разви‑
тии девиации вследствие развития пресбиопии,
а также и о каких‑либо специфических подходах
к лечению данного вида тропии. Поэтому раскры‑
тие закономерностей изменения окуло‑моторной
адаптации при формировании пресбиопии явля‑
ются одной из наиболее актуальных задач теоре‑
тической и практической офтальмологии.
Это и определило цель настоящего исследо‑
вания — выявление закономерностей изменения
бинокулярного сотрудничества и окуло‑моторной
адаптации при формировании пресбиопии.
Для решения поставленной цели были опреде‑
лены следующие задачи:
1. Изучить закономерности нарушения
бинокулярного взаимодействия при формиро‑
вании пресбиопии.
2. Изучить закономерности приобре‑
тенного содружественного косоглазия (СК)
при развитии пресбиопии.
Материалы и методы
Были обследованы 3 группы добровольцев
в возрасте от 45 до 65 лет с различными видами
рефракции и отсутствием сопутствующей
патологии: 1 группа — 30 человек с эмметро‑
пией (Em), 2 группа — 20 человек с миопией (M),
3 группа — 20 человек с гиперметропией (Hm).
Четвертую группу — группу контроля — соста‑
вили 30 человек (Em) в возрасте от 18 до 20 лет,
не предъявляющих жалоб на зрение, не имевших
в анамнезе травм и заболеваний органа зрения.
Были исследованы: объективная рефракция,
визометрия, ближайшая точка ясного зрения,
границы фузионного поля — в условиях бина‑
риметрии. Принцип бинариметрии основан
на получении мнимого бинокулярного образа
при слиянии двух парных объектов в условиях
физиологического двоения. Расстояние между
парными тестами, при котором возможно вос‑
приятие мнимого зрительного образа, обозна‑
чено как Р, расстояние от глаз обследуемого
до предъявляемых тестов — как N. Для ста‑
тистической обработки нами были выбраны
крайние значения N и Р — амплитудные пре‑
делы фузионного рефлекса. Учитываются самое
ближнее (N1) и самое дальнее (N2) к пациенту
расстояние, на котором предъявление двойных
изображений дает слияние, минимальное (Р1)
и максимальное (Р2) расстояние между двумя
тестами, при котором возможно слияние.
Для анализа размеров условного фузионного
поля определены его ширина (ΔP = P2 – P1)
и длина (ΔN = N2 – 1).
Помимо этого, ретроспективно были проа‑
нализированы 305 историй болезней пациентов
в возрасте старше 40 лет, прооперированных
в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия
глаза» по поводу СК. Проанализированы дан‑
ные анамнеза заболевания, параметры рефрак‑
тометрии, визометрии, страбометрии, биноку‑
лярного взаимодействия.
Результаты
Характеристика лиц в группах исследова‑
ния представлена в таблице. У лиц всех групп
отмечен сдвиг ближайшей точки ясного зрения,
что свидетельствует о сниженной способности
аккомодации у лиц зрелого возраста.
У всех лиц зрелого возраста было зафикси‑
ровано сужение границ фузионного поля (рис.),
свидетельствующее об ограничении вергентных
движений. Из диаграммы видно, что наименьшие
границы фузионного поля представлены у лиц
пресбиопичного возраста с Hm: уменьшены
пределы фузионного рефлекса как по отно‑
шению к расстоянию между предъявляемыми
тестами и человеком, так и по отношению к рас‑
стоянию между парными тестами, предъявлен‑
ным для исследования (р 3–4 <0,0001). У лиц
с миопической рефракцией длина условного
фузионного поля ΔN имеет схожие параметры
с аналогичным показателем у лиц с Em, однако
значительно ниже по сравнению с контрольной
группой (р 1–4 <0,01, р 2–4 <0,01). Ширина
фузионного поля ΔP снижена во всех группах
лиц зрелого возраста: в группе с Em — на 46%,
в группе с M — на 66%, в группе с Hm — на 70%.
Следует отметить, что уменьшение фузионной
способности отмечено не только за счет резервов
конвергенции, но и дивергенции.
Рис. Границы фузионного поля у лиц с пресбиопией
Всем пациентам было проведено хирур‑
гическое вмешательство с целью выравнива‑
ния положения глаз с последующим диплоп‑
тическим лечением. В качестве оптической
коррекции в 60% случаев выбрано сочетание
контактной коррекции для дали и очковой
коррекции для близкого расстояния. У 2 паци‑
ентов (10% случаев), в связи с профессио‑
нальными требованиями (летчик, необходимость работы в противогазе), было выпол‑
нено хирургическое удаление прозрачного
хрусталика с имплантацией дифракцион‑
ной мультифокальной ИОЛ (Acrysof Restor).
В результате проведенного лечения достиг‑
нуто выравнивание положения глаз и высокие
показатели стереозрения.
Представленные данные подтверждают,
что изменения зрительного восприятия при фор‑
мировании пресбиопии касаются не только
аккомодационной способности глаза, но затра‑
гивают и процессы бинокулярного синтеза.
Выявлены признаки диссоциации в процессах
зрительного восприятия на близком расстоя‑
нии, сопровождающиеся снижением верген‑
ции, более выраженное при Hm. Появление
СК в данном случае говорит о сниженном
исходном уровне реализация форийной адап‑
тации, зависящем от состояния централь‑
ной нервной системы [3, 4], и о нарушен‑
ных процессах нейроадаптации при развитии
пресбиопии.
Выводы
1. Возрастное снижение аккомодации
сопровождается снижением бинокулярного
сотрудничества.
2. Дефицит бинокулярного взаимодей‑
ствия при формировании пресбиопии наи‑
более выражен на глазах с гиперметропиче‑
ской рефракцией.
3. Пресбиопия является фактором риска
для нарушения окуло‑моторной адаптации
и позднего развития СК.
Примечание: * — С коррекцией аметропии.
Появление девиации, связанной со сни‑
жением возрастной аккомодации, по данным
Иркутского филиала МНТК «Микрохирургии
глаза» составляло примерно 6% от общего числа
всех видов СК у лиц старше 40 лет. Характер‑
ными признаками для данного вида СК: явля‑
ется затруднение при чтении, появление двоения
первоначально вблизи, а затем появление двое‑
ния и вдаль. У большинства пациентов (95%)
имелась слабая Hm, в 5% случаев — односто‑
ронний простой миопический астигматизм
в 1,5 Д. Учитывая наличие двоения, все паци‑
енты были тщательно обследованы с целью
исключения неврологической патологии. Было
проведено ЯМР головного мозга, допплерогра‑
фия сосудов головного мозга, электромиогра‑
фия. В 90% было отмечено наличие экзотропии.
46
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
Таблица
Характеристика групп исследования
1 группа (М ± s)
2 группа (М ± s)
3 группа (М ± s)
Контрольная Группа
(М ± s)
Средний возраст
51,7 ± 6,5
50,4 ± 4,6
52,5 ± 5,1
18,6 ± 0,4
Объективная рефракция, Д
0,3 ± 0,06
–3,16 ± 1,2
3,18 ± 1,5
0,29 ± 0,05
23,95 ± 9,4,
P 1–4 <0,0001
24,6 ± 5,4*
P 2–4 <0,0001
18,7 ± 4,1*
P 3–4 <0,0001
5,28 ± 1,98
Параметры
Ближайшая точка ясного
видения, 10 –2 м
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
Список литературы
1. Балашевич Л.И. Хирургическая коррекция
аномалий рефракции и аккомодации. – СПб: Чело‑
век, 2009. – 296 с.
2. Бородина Н.В. Исследование возможностей
контактной коррекции пресбиопии: автореф. … канд.
мед. наук. – М., 2004. – 23 с.
3. Howard I., Rogers B. Seeing in depth // Toronto.
University of Toronto press. 2002. Vol. 1. 626 p.
4. Scheiman M., Wick B. Clinical management
of binocular vision: heteroforic, accommodative, and
eye movements disorders. – Philadelphia: Lippincott
Williams&Wilkins, 2008. 748 p.
47
Россошанский А.Ю. и др. Комплексное лечение амблиопии / с. 48–49
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АМБЛИОПИИ
А.Ю. Россошанский, В.И. Савиных, С.В. Бутаков
ОАО «НЗРМК им. Н.Е. Крюкова» Крюковская больница, г. Новокузнецк
ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава», г. Новокузнецк
Актуальность
Патология глазодвигательного аппарата встре‑
чается довольно часто — у 1,5–2,5% детей [1–4].
Опыт многих офтальмологов показал, что одним
из условий, необходимым для успешного лечения
содружественного косоглазия, является устране‑
ние амблиопии. Несмотря на то, что в послед‑
ние годы практика лечения амблиопии пополни‑
лась новыми методами, устранение амблиопии
остается трудоемким, длительным процессом
и не всегда такое лечение бывает успешным.
С этой целью используется прямая окклю‑
зия, лечение прерывистым светом по Л.Л. Сер‑
гиевскому, засветы по Э.С. Аветисову и многие
другие методики лечения. Все перечисленные
методы лечения амблиопии не всегда эффек‑
тивны и нередко приводят к возврату низкого
зрения леченных глаз. В связи с этим ком‑
плексный подход в лечении такой патологии
у детей остается актуальным.
Цель
Апробация комплексного метода лечения
амблиопии у детей с современной аппаратурой
и компьютерными технологиями.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 32 паци‑
ента (60 глаз) в возрасте от 6 до 14 лет с реф‑
ракционной амблиопией. Мальчиков — 12, дево‑
чек — 20. Из них с гиперметропией средней
степени 26 детей; с гиперметропией высокой
степени 10; с гиперметропическим астигматиз‑
мом 16; со смешанным астигматизмом 8.
Всем пролеченным пациентам проводилась:
визометрия, биомикроскопия, определение
объема и резервов аккомодации, определение
характера зрения, исследование цветоощуще‑
ния, ЗВП, ЭРГ.
Результаты
Амблиопия слабой степени была выявлена
у 10 детей (18 глаз), средней степени у 8 детей
(16 глаз), высокой степени у 14 детей (25 глаз).
До проведения комплексного лечения амблиопии
всем пациентам проводилась прямая и обрат‑
ная окклюзия, назначалась переносимая кор‑
рекция. При определении фиксации по Авети‑
сову Э.С. Она была фовеальной. У 58 детей (96%)
по данным ЗВП выявлено изменение контраст‑
ной чувствительности и снижение а и в-волн
при электроретинографии у 56 детей (93%).
У 53 (88%) установлено нарушение цветовоспри‑
ятия. У 48 (80%) детей отмечалось значитель‑
ное снижение объема и резервов аккомодации,
у 43 детей (71%) — нарушение бинокулярного
зрения. У 14 (23%) установлен монокулярный
характер зрения, у 11 (18%) — одновременный,
у 18 (30%) — неустойчивый бинокулярный,
притом, что все пациенты в группе имели пра‑
вильное положение глаз (табл. 1).
Таблица 1
Нарушение функций глаз в группе пациентов с амблиопией
Нарушенная функция глаза
До лечения
После лечения
Изменение контрастной
чувствительности
(по данным ЗВП)
58 (96%)
21 (35%)
Нарушение цветоощущения
53 (88%)
11 (18%)
Снижение а- и в-волны ЭРГ
42 (70%)
18 (30%)
Снижение объема и резерва
аккомодации
48 (80%)
3 (5%)
Нарушение бинокулярного зрения
(всего)
а) монокулярное
б) одновременное
в) неустойчивое бинокулярное
43
14
11
18
Снижение фузионных резервов
53 (88%)
7 (11%)
Изменение a- ритма ЭЭГ
50 (83%)
24 (40%)
48
(71%)
(23%)
(18%)
(30%)
0
0
0
0
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
У всех пациентов была резко снижена спо‑
собность к стереоскопическому зрению и вос‑
приятию глубины, изменен объем фузионных
резервов, что подтверждает наличие поломки
в механизме проприорецепции.
У 50 человек (83%) отмечалось изменение
альфа‑ритма при проведении ЭЭГ. Кроме этого
всем пациентам данной группы проводилась
диагностика с использованием медицинской
компьютерной системы «Странник» путем вир‑
туального сканирования органов и систем, кото‑
рая основана на особенностях индивидуального
цветовосприятия [5–8], а также типа реагирова‑
ния пациента на предъявляемые с экрана мони‑
тора тестовые картинки с различными цвето‑
выми фильтрами [5]. Просчитанная компьютером
инфограмма содержит перечень из 6 проблем‑
ных на момент обследования органов и систем,
расположенных в ряд по степени выраженно‑
сти функциональных изменений. При анализе
результатов, с использованием канонов традици‑
онной восточной медицины, в частности с теоре‑
тическим применением так называемого «круга
У‑СИН» [6] у пациентов с амблиопией, полу‑
чены, по нашему мнению, очень интересные
данные: у 35 глаз (58%) на первом месте по выра‑
женности дисфункции на момент обследования
оказались органы, относящиеся к каналу почек;
у 13 (21%) — канала печени; у 12 (20%) — канала
селезенки. У всех пациентов в инфограмме
на различных местах в ряду обязательно присут‑
ствовали один или более органов, относящихся
к перечисленным выше каналам.
В данной группе была применена предла‑
гаемая нами многокомпонентная технология
лечения амблиопии [6]:
1) применялась лазерплеоптика, раздраже‑
ние центральной ямки проводилось на аппа‑
рате ЛОТ‑01 с двумя специальными насадками
(с помощью этих насадок мы получили возмож‑
ность начинать лечение с 3‑месячного возраста);
2) выработка бинокулярного зрения, трени‑
ровка резервов аккомодации и фузионных резер‑
вов на многофункциональном аппарате «Форбис»,
принцип действия которого основан на слия‑
нии двойных изображений в условиях свободной
гаплоскопии и функциональной многоуровневой
организации системы пространственного зрения;
3) применялась цветотерапия с помощью ком‑
пьютерной лечебно‑диагностической программы
«Странник», аппаратов «Дэнсицвет» и «Биоптрон»;
4) лазерпунктура БАТ в соответствии
с канонами рефлексотерапии;
5) стимуляция периферических нервных
элементов аппаратом ДЭНАС.
Курс лечения составил от 10 до 20 сеансов.
В результате лечения получена положитель‑
ная динамика остроты зрения, что отражено
в таблице 2.
Таблица 2
Динамика остроты зрения в процессе лечения
Острота зрения
До лечения
После лечения
0,1 – 0,2
3
2
0,3 – 0,4
16
5
0,5 – 0,6
16
15
0,7 – 0,8
23
18
0,9 – 1,0
2
20
32 человека
60 глаз
60 глаз
Как видно из таблицы 2 наибольшее повы‑
шение остроты зрения отмечалось у детей
с амблиопией слабой степени.
Выводы
1. Включение в процесс лечения амблио‑
пии без косоглазия лечебно-диагностической
программы «Странник» и аппаратов позволило
улучшить исход амблиопии на 75%.
2. Этапность лечения амблиопии значи‑
тельно повышает сроки повышения остроты
зрения и сохранение бинокулярного зрения.
3. Включение в комплексное лечение методов
китайской медицины нормализует работу вну‑
тренних органов, восстанавливает нейрофизио‑
логические связи в зрительном анализаторе.
4. Комьютерная система «Странник», соче‑
тающая цветотерапию и лазеропунктуру, ока‑
зывает мягкое стимулирующее или седативное
действие на зрительный анализатор, посредством
регулирования нейрофизиологических процессов
во внутренних органах, связанных с ним.
Список литературы
1. Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие.
Москва: Изд‑во Медицина 1977. 250 с.
2. Аветисов Э.С. Дисбинокулярная амблиопия
и ее лечение. Москва: Изд‑во Медицина 1969. 163 с.
3. Пильман Н.И. Функциональное лечение
содружественного косоглазия у детей. Киев. Здоро‑
вье. 1964. 312 с.
4. Сергиевский Л.И. Содружественное косоглазие
и гетерофория. Москва: Изд-во Медгиз 1951. 163 с.
5. Россошанский А.Ю., Савиных В.И. Теорети‑
ческие основы цвето‑диагностики и цветолечения.
Новокузнецк: 2004. 67 с.
6. Россошанский А.Ю., Савиных В.И. Цветодиаг‑
ностика и цветолечение в офтальмологии. Новокуз‑
нецк: 2004. 78 с.
7. Тетерина Т.П. Свет, глаз, мозг. Принципы
цветолечения. Калуга 1998. 150 с.
8. Тетерина Т.П. Глаз, мозг. Основы цветотера‑
пии. Калуга. 2001. 250 с.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
49
Савина Ю.Н. и др. Метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении... / с. 50–52
МЕТОД ТРАНСПУПИЛЛЯРНОЙ ТЕРМОТЕРАПИИ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА В ЛЕЧЕНИИ
ДИСБИНОКУЛЯРНОЙ АМБЛИОПИИ У ДЕТЕЙ
Ю.Н. Савина, А.В. Короленко, Н.В. Олиферовская, А.Г. Щуко, А.А. Пашковский
Таблица
Сравнительный анализ показателей структурно-функционального состояния зрительной системы между
обследованными лицами (M ± m)
Иркутский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии», г. Иркутск
Введение
Косоглазие — это различные по происхожде‑
нию и топике поражения зрительных и глазодви‑
гательных систем, вызывающие периодическое
или постоянное отклонение (девиацию) зритель‑
ной оси одного из глаз от точки фиксации и утрату
бинокулярного зрения. Вне зависимости от вида
косоглазия при нем возникают осложнения,
затрудняющие исправление косоглазия и трудно‑
поддающиеся лечению. По существу эти ослож‑
нения можно рассматривать как своеобразное
сенсорное приспособление для освобождения
от двоения при зрении двумя глазами. Одним
из этих приспособлений является скотома тормо‑
жения. При монокулярном косоглазии постоянно
существующая скотома торможения у большин‑
ства больных приводит к снижению зрения кося‑
щего глаза, несмотря на отсутствие изменений
на глазном дне. Такое снижение зрения обознача‑
ется как амблиопия от неупотребления, или дис‑
бинокулярная амблиопия [1]. Несмотря на зна‑
чительное число исследований, посвященных
разработке методов лечения дисбинокулярной
амблиопии, эффективность плеоптики по дан‑
ным разных авторов не превышает 50–60% [2–4].
До сих пор продолжаются поиски новых более
эффективных методов плеоптического лечения.
Это и определило основную цель работы —
оценить эффективность применения транспу‑
пиллярной термотерапией ДЗН у детей с дис‑
бинокулярной формой амблиопии.
Материалы и методы
Для исследования морфо‑функциональных
показателей зрительной системы у пациентов
с дисбинокулярной формой амблиопии были
отобраны следующие методы исследования:
визометрия, периметрия, электроретиногра‑
фия (ЭРГ), зрительно‑вызванные потенци‑
алы (ЗВП), исследование фосфена, лабильности,
КЧСМ, тонометрия, рефрактометрия и кера‑
тометрия, ультразвуковая эхобиометрия, био‑
микроскопия, цветовое зрение, оптическая
когерентная томография высокого разрешения,
доплеровское картирование сосудов глаза [3],
фузионные резервы, состояние бинокулярного
зрения, глубинное зрение, стереозрение.
Клиническая характеристика обследуемых
лиц. Исследования, проводимые в рамках дан‑
ной работы, включали 30 детей (30 глаз) в воз‑
50
расте от 4 до 16 лет с дисбинокулярной формой
амблиопии различной степени. Исследования
проводили до и через 3 месяца после проведен‑
ного лазерного лечения.
В контрольную группу вошли 30 здоровых
детей (60 глаз) в возрасте от 4 до 16 лет.
Экспериментальные исследования в 2005–
2006 годах доказали, что в результате воздействия
диодного лазера в режиме транспупиллярной
термотерапии (ТТТ) на диск зрительного нерва,
происходит активация теплошоковых протеи‑
нов hsp 27 и hsp 70 которые, ограничивают эли‑
минацию цитохромов из митохондрий и транс‑
локацию индуцирующего апоптоз фактора
в ядро, улучшая реологию, микроциркуляцию
и трофику тканей [5–7]. Учитывая механизмы
лечебного действия ТТТ, с целью улучше‑
ния процессов метаболизма в нейронах сет‑
чатки и нервных волокнах зрительного нерва,
который приводит к улучшению проводимости
нервных волокон и повышению остроты зрения,
был использован метод лазерного облучения ДЗН
в микроимпульсном режиме методом ТТТ.
Доказано, что под воздействием методом ТТТ
по стандартной методике происходит улучше‑
ние проведения импульсов по папилломаку‑
лярному пучку [7, 8]. Курс лечения составил
1–2 сеанса с интервалом в 30 дней, в 4 случаях
был проведен 3 сеанс через 3 месяца.
Курсы лечения все пациенты с амблиопией
переносили хорошо. Каких‑либо побочных
реакций не отмечалось.
Результаты
По результатам исследования установ‑
лено, что показатели деятельности зрительной
системы и кровотока по сосудам глаз у детей
с дисбинокулярной формой амблиопии до лече‑
ния резко отличаются от аналогичных показа‑
телей у здоровых детей.
По результатам обследования следует,
что у всех пациентов с дисбинокулярной
амблиопией имеются изменения оптических
характеристик амблиопичного глаза. Острота
зрения без коррекции составила в среднем
0,134 ± 0,02 и с коррекцией 0,191 ± 0,01,
величина сферического компонента рефрак‑
ции была равна 6,45 ± 0,1 дптр. В группе
обследованных выявлено уменьшение пара‑
метров периметрии суммарно до 481 градуса.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
Показатели
Контрольная группа
Пациенты с дисбинокулярной амблиопией
До ТТТ
После ТТТ
Vis без кор. (ед)
0,99 ± 0,02
0,134 ± 0,02
0,337 ± 0,02*
Vis с кор. (ед)
0,99 ± 0,01
0,191 ± 0,01
0,45 ± 0,01*
Статическая рефракция (дптр)
0,46 ± 0,1
6,45 ± 0,1
6,45 ± 0,1
ПЗ (град.)
484 ± 1,55
481 ± 1,55
517 ± 1,55*
Фосфен
87,00 ± 1,43
110,6 ± 1,43
89,00 ± 1,43*
КЧСМ
33,4 ± 0,02
34,5 ± 0,02
34,6 ± 0,02
Паттерн-ЗВП
Латентность (сек.)
95,1 ± 0,79
102,55 ± 0,79
102,6 ± 0,79
Паттерн-ЗВП амплитуда (мкВ)
23,53 ± 0,47
13,14 ± 0,47
14,53 ± 0,47
ЗВП на вспышку
Латентность (сек.)
115,7 ± 1,21
115,01 ± 1,21
118,44 ± 1,21
ЗВП на вспышку
амплитуда (мкВ)
39,36 ± 0,88
36,58 ± 0,88
36,61 ± 0,88
ЦАСр
8,72 ± 0,14
9,29 ± 0,14
9,34 ± 0,14
ЦАСе
2,6 ± 0,05
2,59 ± 0,05
2,9 ± 0,05
ЦАСм
4,97 ± 0,06
4,76 ± 0,06
4,9 ± 0,06
ЦАС1
0,7 ± 0,006
0,71 ± 0,006
0,68 ± 0,006
ЦАС2
1,26 ± 0,24
1,39 ± 0,24
1,23 ± 0,24
ЦВСp
4,98 ± 0,04
4,96 ± 0,04
5,01 ± 0,04
ЦВСе
3,62 ± 0,05
3,49 ± 0,05
3,54 ± 0,05
ЦВСм
4,11 ± 0,03
4,05 ± 0,03
4,12 ± 0,03
ЦВС1
0,27 ± 0,01
0,35 ± 0,01
0,31 ± 0,01
ЦВС2
0,33 ± 0,01
0,47 ± 0,01
0,41 ± 0,01
ЗКЦp
10,67 ± 0,14
8,57 ± 0,14
10,74 ± 0,14*
ЗКЦе
3,57 ± 0,07
3,06 ± 0,07
3,62 ± 0,07
ЗКЦм
6,2 ± 0,09
5,09 ± 0,09
6,04 ± 0,09
ЗКЦ1
0,66 ± 0,005
0,67 ± 0,005
0,63 ± 0,005
ЗКЦ2
1,13 ± 0,01
1,23 ± 0,01
1,12 ± 0,01
ГАp
32,47 ± 0,3
34,17 ± 0,3
34,38 ± 0,3
ГАе
6,87 ± 0,1
7,45 ± 0,1
7,34 ± 0,1
ГАм
13,81 ± 0,2
14,44 ± 0,2
14,2 ± 0,2
ГА1
0,78 ± 0,005
0,77 ± 0,005
0,77 ± 0,005
ГА2
0,91 ± 0,03
1,88 ± 0,03
1,91 ± 0,03
Доплеровское
картирование
Допплеровское
картирование
Допплеровское
картирование
Допплеровское
картирование
Примечание: * — р < 0,05; ПЗ — поле зрения, ЦАС — центральная артерия сетчатки, ЦВС — центральная
вена сетчатки, ЗКЦ — задние короткие цилиарные артерии, ГА — глазничная артерия.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
51
Савина Ю.Н. и др. Метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении... / с. 50–52
Изменения показателей фосфена сетчатки
до 110,6 ± 1,43. По результатам допплерогра‑
фии выявлено снижение скорости кровотока
по задним коротким цилиарным артериям
(ЗКЦА) до 8,57 ± 0,14 см/с.
При обследовании через 3 месяца после
ТТТ у всех пациентов с амблиопией отмеча‑
лось увеличение скорости кровотока по ЗКЦА
до 10,74 ± 0,14 см/с. Эти изменения сопрово‑
ждались повышением остроты зрения без кор‑
рекции до 0,337 ± 0,02, остроты зрения с кор‑
рекцией до 0,45 ± 0,01, расширением полей
зрения суммарно до 517 ± 1,55 градусов, изме‑
нением фосфена сетчатки до 89,0 ± 1,43.
Выводы
Таким образом, результаты исследования
свидетельствуют о том, что изменение кровотока
в системе ЗКЦА приводит к значительным изме‑
нениям функционального состояния зрительной
системы у пациентов с дисбинокулярной амбли‑
опией. Метод транспупиллярной термотерапии
высоко эффективен и безопасен для пациентов.
52
Список литературы
1. Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. –
М.: Медицина, 1977, – 311 с.
2. Аветисов С.Э., Кащенко Т.П., Шамшинова А.М.
Зрительные функции их коррекция у детей: руковод‑
ство для врача. – М.: Медицина, 2005. – 872 с.
3. Насникова И.Ю., Харлап С.И., Круглова Е.В.
Пространственная ультразвуковая диагностика забо‑
леваний глаза и орбиты: клиническое руководство. –
М.: Издательство РАМН, 2004. – 176 с.
4. Щуко А.Г. Механизмы формирования амблио‑
пии у детей и разработка патогенетических принципов
лечения: Дис. … канд. мед. наук. – Иркутск, 1997. – 141 с.
5. Ito Y., Mori K., Takita H. Transpupillary
thermotherapy. Effect of wavelength on normal primate
retina // Retina. 2005. Vol. 25. P. 1046–1053.
6. Kang S.H., Kim M., Park K.H. TTT induces small
heat shock protein and Hsp70 in optic nerve head // World
glaucoma congress: Abstract book. Vienna. 2005. P. 123.
7. Levartovsky S., Oliver M., Gottesman N. Factors
affecting long term results of successfully treated
amblyopia: initial visual acuity and type of amblyopia //
Brit. J. Ophthalmol. 1995. Vol. 79. P. 225–228.
8. Neetens A. Vascular supply of the optic nerve //
Neuroophtalmol. 1994. Vol. 14, N1. P. 113–120.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
ДИСТАНТНОЕ СКРИНИНГОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЗРЕНИЯ ШКОЛЬНИКОВ: ИТОГИ
И ПЕРСПЕКТИВЫ
В.В. Черных, И.Л. Плисов, А.Л. Чернышевский, Н.Г. Анциферова
Новосибирский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии»,
г. Новосибирск
Актуальность
Отсутствие оптимального диспансерного
контроля зрения у детей влечет за собой несво‑
евременное назначение лечебных и профилак‑
тических мероприятий, что приводит к росту
заболеваемости. Разработанная и внедрен‑
ная в практику программа дистантного скри‑
нингового обследования зрения школьни‑
ков позволяет на ранних этапах эффективно
выявлять патологию. Широкий интерес, прояв‑
ленный к внедрению этой программы на реги‑
ональном и федеральном уровне, требует даль‑
нейшего программного и методологического
совершенствования.
Цель
Провести анализ эффективности дистант‑
ного скринингового обследования зрения
у школьников, наметить пути эффективного
ее внедрения в практику на региональном
и федеральном уровне.
Материалы и методы
Создана программа для ЭВМ: Программа
для дистантного скринингового обследова‑
ния зрения (ДВС). Программа позволяет
в интерактивном режиме проводить четыре
вида обследования:
1. Исследование остроты зрения. Приме‑
няется аналог тестовой таблицы оптометри‑
ческих оптотипов Ландольта. Общепринято,
что эти оптотипы являются наиболее достовер‑
ными при исследовании остроты зрения.
Угловой размер оптотипов задается при коли‑
чественной верификации тест‑полоски перед
проведением исследования работником школы,
ответственным за проведение скрининга. Коли‑
чество оптотипов, предъявляемых пациенту
и количество допустимых ошибок, строго соот‑
ветствует мировому стандарту при исследовании
остроты зрения в офтальмологическом кабинете.
2. Определение состояния рефракции
школьника на момент проведения обсле‑
дования, ее сдвиг в сторону гиперметропии
или миопии. Это дуохромный тест: напомним,
что близорукий человек видит четче те опто‑
типы, которые расположены на красном фоне,
а дальнозоркий на зеленом. Тест является
весьма значимым с учетом того, что контроль
рефракции на фоне школьной зрительной
нагрузки позволяет судить о функциональной
готовности ребенка к ней. Контрольное пол‑
ное офтальмологическое обследование в ряде
случаев не подтверждает наличие близоруко‑
сти, но выявленное при скрининге зрительное
перенапряжение позволяет судить о высоком
риске возникновении миопии.
3. Выявление астигматизма с помощью
оценки четкости видения разнонаправленных
отрезков лучистой фигуры. Если оптика физио‑
логически относительно симметрична, то обсле‑
дуемый не будет указывать на эти различия.
4. Тест Амслера позволяет косвенно исклю‑
чить или выявить патологию макулярной зоны —
участка сетчатки, ответственного за состояние
центрального зрения.
Результаты обследования автоматически
заносятся в базу данных и хранятся в ней. Осо‑
бенности введения паспортных данных обсле‑
дуемых позволяют контролировать результаты
скрининга вне зависимости от того, продолжает
ли ребенок обучаться в этой школе или другой
после смены места жительства.
Регламент проведения скрининга подразу‑
мевает использование программы, размещен‑
ной на сайте нашей клиники с использова‑
нием интернета.
Обследование проводится в компьютер‑
ном классе одномоментно группе из 5 школь‑
ников. В зависимости от количества прово‑
димых тестов обследование занимает от 4
до 8 минут. Таким образом, за один академи‑
ческий урок возможно проведение скринин‑
гового обследования зрения всем ученикам
одного класса общеобразовательной школы
(30–40 человек).
Проведение скринингового обследования
школьников согласовано с главными управ‑
лениями здравоохранения, образования, связи
и информатизации мэрии г. Новосибирска,
родительскими комитетами школ.
Проводятся следующие организацион‑
ные мероприятия:
1. Управление и районные отделы
образования:
– координация организационных мероприятий;
– согласование сроков проведения скрининга;
– информационные письма директорам школ.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
53
Черных В.В. и др. Дистантное скрининговое обследование зрения школьников: итоги и перспективы / с. 53–55
2. Директора, завучи, учителя инфор‑
матики:
– инструктаж по использованию программы;
– регламент проведения скрининга;
– приведение в соответствие материально‑технического и программного обеспечения.
3. Классные руководители:
– информационное согласие родителей на про‑
ведение скринингового обследования;
– доведение до их сведения результатов скри‑
нинга и рекомендаций.
Результаты
В пилотном проекте приняли участие
8 средних общеобразовательных школ г. Ново‑
сибирска. За три недели было проведено обсле‑
дование зрения 3017 ученикам. 870 школьни‑
кам проверка зрения была проведена дважды
(в начале и в конце учебного года, как это планиру‑
ется при повсеместном внедрении технологии).
Для сравнения, в течение 8 лет выездными
бригадами нашего филиала было проведено
офтальмологическое обследование 26829 школь‑
никам и учащимся колледжей. Таким образом,
предложенная методика дала возможность повы‑
сить эффективность скринингового обследования
зрения школьников более чем в 9 раз. Теорети‑
чески при организованно проведенном обследо‑
вании за один месяц можно провести скрининг
зрения всех школьников г. Новосибирска (около
180 тыс. человек).
Было выявлено нарушение зрения у 1497 школь‑
ников (49,6%, в том числе у 7% детей начальных
классов). Достоверность скрининга составила
95% из числа с нарушением зрения и 100% —
без нарушения. Это было подтверждено
выборочным обследованием остроты зрения
и рефракции врачебной бригадой на выезде.
При анализе причин этих артефактов было
установлено несколько их причин:
– отклонение от разработанного регла‑
мента скрининга, который хоть и протекает
в игровой форме, но все же требует соблюде‑
ния четких действий от учащихся и должного
контроля со стороны ответственного;
– низкий технический уровень оснаще‑
ния компьютерных классов, в первую очередь
использование мониторов 13 дюймов по диа‑
гонали на основе лучевых трубок, исчерпав‑
ших свой ресурс;
– проблемы с интернет‑связью, не обеспе‑
ченной интернет‑провайдерами на должном
заявленном уровне.
Технические проблемы могут быть устра‑
нены на этапе тестирования возможностей
компьютерных классов.
54
Регламент четко разработан и прописан
в инструкции, и должен неукоснительно соблю‑
даться при проведении обследования.
Проведено адресное полное офтальмологиче‑
ское обследование 614 человек из числа учащихся
с выявленными нарушениями зрения. Это явля‑
ется вторым этапом в планируемой нами системе
мероприятий диспансеризации школьников.
Было установлено, что 450 из них нуждается
в хирургическом или консервативном лече‑
нии. Фактически было проведено бесплатное
для родителей лечение 125 школьникам.
В процессе работы и анализе результатов
скрининга были намечены и уже частично
воплощены перспективные разработки предло‑
женной нами программы:
1. Скрининговое исследование функций
бинокулярного зрения.
Актуальность: высокая вероятность нару‑
шения бинокулярного зрения при высокой
остроте зрения.
Привлекаемые средства:
– очки Ланкастера (ведомственная целевая
государственная программа (ЦГП), ООО Центр
детского зрения «Илария» (ЦДЗ));
– разработка программного обеспечения (Ново‑
сибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохи‑
рургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмед‑
технологии»).
2. Скрининговое исследование аномалий
переднего отрезка и придаточного аппарата глаз.
Актуальность: визуализация патологии (лей‑
кома, птоз, косоглазие и т. д.).
Привлекаемые средства:
– веб‑камера (ЦГП);
– создание специализированного блока про‑
граммы с базой видеоданных (НФ ФГУ МНТК);
– анализ базы видеоданных офтальмологами
(НФ ФГУ МНТК — телемедицина).
3. Контроль соблюдения расстояния
до монитора, с которого происходит скринин‑
говое обследование.
Актуальность: Повышение качества скри‑
нингового обследования.
Привлекаемые средства:
– веб‑камера (ЦГП);
– оправа с тест‑полоской (ЦГП, НФ ФГУ
МНТК, ЦДЗ);
– разработка программного обеспечения (НФ
ФГУ МНТК).
4. Внесение адреса обследуемого.
Актуальность: возможность информирова‑
ния непосредственно родителей о необходимо‑
сти полного обследования их детей, разъясни‑
тельная и координационная работа.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
Черных В.В. и др. Дистантное скрининговое обследование зрения школьников: итоги и перспективы / с. 53–55
Привлекаемые средства:
– расширение объема паспортной части
программы (НФ ФГУ МНТК — регистрация,
выполнено).
5. Расширение базы данных о средних
учебных учреждениях Российской Федерации.
Актуальность: высокий интерес к внедре‑
нию программы субъектов федерации.
Привлекаемые средства:
– расширение объема паспортной части про‑
граммы (НФ ФГУ МНТК, выполнено);
доступ
через
логин
– персональный
и пароль для каждой школы (НФ ФГУ
МНТК, выполнено).
6. Скрининговое исследование зрения
дошкольников.
Актуальность: высокий уровень близоруко‑
сти у детей начальных классов.
Привлекаемые средства: разработка тесто‑
вой части программы для детей дошкольного
возраста (НФ ФГУ МНТК).
7. Совмещение базовой программы с допол‑
нительным скрининговым диагностическим
оборудованием.
Актуальность: объективное выявление аме‑
тропии даже при высокой остроте зрения.
Привлекаемые средства:
– бинокулярный рефрактометр Plusoptix
(ЦГП, ЦДЗ);
– разработка программного обеспечения совме‑
щающего 2 базы данных (НФ ФГУ МНТК).
Выводы
Предлагаемая комплексная целевая про‑
грамма позволяет:
– своевременно и в большем количестве выяв‑
лять школьников со сниженным зрением;
– адресно, эффективно оказать необходимую спе‑
циализированную офтальмологическую помощь;
– контролировать в течение всего периода обу‑
чения состояние зрения школьников;
– выявлять учреждения с нарушением норм
СанПиНа.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
55
Шарохин М.А. и др. Электромиография: диагностическая ценность и перспективы развития / с. 56–58
ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ: ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
М.А. Шарохин, И.Л. Плисов, К.Г. Пузыревский
Новосибирский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии»,
г. Новосибирск
Электромиография (ЭМГ) — метод функци‑
ональной диагностики, который изучает элек‑
трическую активность периферического аппа‑
рата нервной системы. При этом, в зависимости
от целей исследования, оценивается как про‑
извольная, так и вызванная путем стимуляции
активность нейромышечного аппарата [1].
Физиологической основой метода ЭМГ
является изменение электрического потенциала
биологических мембран, в частности мембран
мышечных волокон, аксонов нервных клеток,
а также структур нервно-мышечного синапса.
Воздействие специфического стимула при‑
водит к цепи биохимических реакций, в резуль‑
тате чего происходит деполяризация биологиче‑
ских мембран, ведущая к инверсии потенциала,
и реполяризация, что называется потенциалом
действия, который имеет трехфазный графиче‑
ский вид (рис. 1).
Рис. 1
Нервно-мышечная система представляет собой
функционально тесно связанный комплекс мышц,
нейронов и их аксонов. Главенствующая роль
в этой системе принадлежит мотонейронам, кото‑
рые объединяются в ядра. Каждое ядро содер‑
жит определенное количество неоднородных
мотонейронов, иннервирующих одну мышцу.
Аксон мотонейрона при входе в мышцу делится
на терминали соответственно количеству иннер‑
вируемых им мышечных волокон. При подходе
к мышечному волокну терминаль аксона обра‑
зует систему, позволяющую переходить потен‑
циалу действия на мышечное волокно. Данный
аппарат называется нервно-мышечным синап‑
сом, передача импульса в котором происходит
с участием нейромедиатора — ацетилхолина.
Функциональным элементом системы явля‑
ется двигательная единица — комплекс, состоящий
из мотонейрона, его аксона и группы иннервируе‑
мых этим аксоном мышечных волокон (рис. 2).
56
Рис. 2
Все элементы одной двигательной единицы
функционально одинаковы и действуют по прин‑
ципу «все или ничего», когда каждый импульс,
превышающий определенный порог, приводит
к сокращению всех мышечных волокон одной
двигательной единицы. Территории, занимае‑
мые двигательными единицами и количество
мышечных волокон в них зависят от размера
мышцы, ее функции. Анатомически в одном
мышечном пучке могут находиться мышеч‑
ные волокна от разных двигательных единиц.
Таким образом, с учетом связей между мото‑
нейроном, аксоном и мышечными волокнами,
поражение одного отдела нервно-мышечной
системы в дальнейшем приводит к компен‑
саторным или патологическим изменениям
в других отделах. Можно выделить следующие
уровни поражения:
1. Нейрональные поражения.
2. Невральные поражения.
3. Синаптические поражения (нарушения
нервно-мышечной передачи).
4. Первично-мышечные поражения.
В прикладном плане ЭМГ решает следую‑
щие задачи:
1. Научно-исследовательские.
2. Диагностические.
3. Прогностические.
4. Контроль эффективности лечения.
Основные цели ЭМГ как метода функцио‑
нальной диагностики:
1. Выявление
уровня
поражения
нервно‑мышечного аппарата.
2. Определение топики поражения и рас‑
пространенности процесса.
3. Определение характера поражения.
4. Определение степени выраженности
патологического процесса.
ЭМГ — полимодальный метод исследова‑
ния и включает в себя большое количество
методик. По способу получения данных, характеру
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
исследования и методам обработки данных
выделяют следующие методики обследования:
1. Интерференционная поверхностная ЭМГ.
2. Стимуляционная ЭМГ.
3. Ритмическая стимуляция и определе‑
ние надежности нервно-мышечной передачи
(декремент-тест).
4. Игольчатая ЭМГ:
– исследование интерференционной кривой;
– исследование потенциалов двигательных
единиц (ПДЕ).
5. Магнитная стимуляция.
Диагностическая ценность методик различна
и часто окончательная диагностика проводится
на основе анализа многих показателей [1].
Что касается использования в офтальмоло‑
гии, то при помощи ЭМГ можно исследовать
все мимические мышцы лица, включая круго‑
вую мышцу глаза всеми вышеперечисленными
методиками (рис. 3).
Возможности ЭМГ в страбизмологии [2–7]:
1. Для демонстрации реципроктной иннер‑
вации мышц-антагонистов.
2. При синдроме Дуэйна, когда имеется
парадоксальная иннервация.
3. При миастении с использованием фар‑
макологических проб ЭМГ дает возможность
подтвердить диагноз.
4. При паралитическом косоглазии для опре‑
деления характера поражения.
5. Для локализации места инъекции пре‑
парата Диспорт.
Электромиография имеет определенную
ценность в оценке паретических и псевдопаре‑
тических состояний глазодвигательных мышц
при миопатиях, и в объяснении патофизио‑
логии ретракционного синдрома. У пациентов
с содружественным косоглазием не обнаружи‑
вается никаких патологических отклонений
в результатах ЭМГ по сравнению со здоровыми
людьми [5, 6].
При повороте глаза в сторону действия
какой-либо мышцы, прирастает электриче‑
ская активность в этой мышце, а в ее прямом
антагонисте — уменьшается (закон Шерингтона
о взаимной иннервации) [7] (рис. 6).
Рис. 3. М. orbicularis oculi — поверхностная ЭМГ
у пациента, которому было проведено лечение
по поводу двустороннего блефароспазма
(инъекция Диспорта)
При помощи игольчатой ЭМГ можно иссле‑
довать m. levator palpebrae superior [7] (рис. 4).
Рис. 6. Четырехканальная запись ЭМГ мышц
горизонтального действия в динамике
при переводе взгляда пациента из положения
вправо налево и снова направо
Рис. 4. ЭМГ levator palpebrae superior в норме
Рис. 5. ЭМГ levator palpebrae superior при синдроме
Маркуса — Гунна. Вверху — нет потенциалов,
в середине — единичные потенциалы при движении
нижней челюсти, внизу — при жевании
Рис. 7. ЭМГ верхней и нижней прямых мышц в первой
позиции, при взгляде вверх, вниз, в приведении,
в отведении
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
57
Шарохин М.А. и др. Электромиография: диагностическая ценность и перспективы развития / с. 56–58
ТРУДЫ СОТРУДНИКОВ НОВОСИБИРСКОГО ФИЛИАЛА МНТК «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА»
ПО ВОПРОСАМ СТРАБИЗМОЛОГИИ
ЭМГ глазодвигательных мышц также дает
объективное подтверждение гиперфункции
синергиста пораженной мышцы при паралити‑
ческом косоглазии [7] (рис. 8).
АТИПИЧНАЯ ФОРМА КОСОГЛАЗИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ДУЭЙНА: НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ
Рис. 10. Интерференционная кривая внутренней
прямой мышцы до и после введения прозерина
Рис. 8. Четырехканальная запись ЭМГ мышц
горизонтального действия при движении
глаз вправо-влево в обычном состоянии
и при искусственном медикаментозном параличе
m.r.med. на левом глазу. Отмечается повышение
электрической активности m.r.lat. на правом глазу
Накопленные данные ЭМГ-исследований
указали, что парадоксальная иннервация,
а не анатомические нарушения мышц, явля‑
ются причиной в большинстве случаев ретрак‑
ционного синдрома [7] (рис. 9).
Рис. 9. Синдром Дуэйна левого глаза. Отмечается
максимальная электрическая активность
в латеральной прямой мышце в приведении
и отсутствие активности в отведении
ЭМГ глазодвигательных мышц может помочь
в диагностике миастении с прозериновой про‑
бой. После введения прозерина уменьшается
быстрая мышечная утомляемость, птоз, косо‑
глазие, улучшается подвижность глаз. Поэтому,
ЭМГ может помочь при постановке диагноза
у некоторых пациентов, у которых другие
методы исследования не показали каких-либо
нарушений [4, 7] (рис. 10).
58
Выводы:
1. ЭМГ — это высокоинформативный диа‑
гностический метод, позволяющий провести диф‑
ференцировку рестриктивного и паралитического
косоглазия, проследить за динамикой процесса.
2. Игольчатая ЭМГ наиболее достоверна,
но имеет основной недостаток — инвазивность,
что резко ограничивает ее использование
у пациентов детского возраста.
3. Анализ литературных данных показывает,
что наибольшая активность в развитии ЭМГ
в страбизмологии приходилась на 1950–1970 годы
на фоне низкого технического оснащения, поэ‑
тому в настоящее время этот метод обследования
может использоваться как дополнительный.
4. Современное оборудование позво‑
ляет проводить полный объем методик
ЭМГ‑обследования.
5. В настоящее время требуются методоло‑
гические разработки по внедрению ЭМГ в кли‑
ническую офтальмологическую практику.
Список литературы:
1. Николаев С.Г. Практикум по клинической
электромиографии. Иваново, 2003.
2. Artifacts and normal variations in human
ocular electromyography / Jampolsky A., Tamler E. and
Marg E. // Archives of Ophthalmology, 1959.
3. Binocular vision and ocular motility / von
Noorden G.K and Campos E.C. // Sixth edition, 2002.
4. Electromyography in strabismus / Tamler E.,
Jampolsky A. and Marg E. // Medicine, 90:437–439, 1959.
5. Ocular aspects of electromyography /
Davidson S.I. // Brit. J. Ophthal., 1960.
6. Ocular
electromyography / Tamler E.
and
Jampolsky A., 1963.
7. What can electromyography do for the
ophthalmologist? / Jampolsky A. // Investigative Ophthalmology, 1970.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
О.М. Баталова, И.Л. Плисов, К.Г. Пузыревский
Цель
Оценить функциональные и косметиче‑
ские результаты лечения пациентов с атипич‑
ной формой косоглазия при синдроме Дуэйна
в зависимости от типа, величины косоглазия
и степени ограничения подвижности глаза.
Материал и методы
В исследуемую группу вошли 30 пациен‑
тов (35 глаз) в возрасте от 1 года до 34 лет
(средний возраст 9 ± 8,7 лет) с различными
типами синдрома Дуэйна. Первый тип (огра‑
ничено отведение) — 8 пациентов (9 глаз),
третий тип (ограничено как отведение,
так и приведение) — 22 пациента (26 глаз).
В 6 случаях поражение было правосторон‑
ним, в 19 — левосторонним и в 5 — двусторон‑
ним. Статистика частоты возникновения син‑
дрома Дуэйна по стороне поражения и типу
примерно отражает данные, представленные
в научной литературе.
Из числа обследованных 24 пациента нуж‑
дались в хирургическом лечении косоглазия.
У них были выражены основные симптомы,
которые дополнялись вынужденным пово‑
ротом головы, в котором компенсировалось
двоение, но которое сопровождалось физи‑
ческим дискомфортом. Причем, все 6 паци‑
ентов, у которых в первой позиции взора
косоглазие было меньше 3° и сохранялось
бинокулярное зрение, имели III тип син‑
дрома. Лечение было оказано 18 пациентам.
В зависимости от объема и вида прове‑
денного лечения пациенты были разделены
на 5 групп:
1. рецессия внутренней прямой мышцы;
2. рецессия внутренней прямой мышцы
и частичная латеральная транспозиция верхней
и нижней прямых мышц;
3. третий вариант теносклеропластики
внутренней прямой мышцы и латеральная
транспозиция;
4. рецессия внутренней прямой и резекция
наружной прямой мышцы;
5. хемоденервация внутренней прямой
мышцы путем интраоперационного введе‑
ния в нее 15 ЕД препарата Ботулотоксина–
А Диспорт.
Результаты
В группах 1, 4 в 100%, а в группе 5 в 80%
достигнуты хорошие косметические и функ‑
циональные результаты. В каждой из групп
2 и 3 у 3-х пациентов (75 и 60% соответ‑
ственно) отмечался гиперэффект с ограниче‑
нием приведения в ближайшем послеопера‑
ционном периоде. Гиперэффект коррекции
косоглазия становился минимальным или проходил через 2–4 недели после операции.
Средний первичный угол косоглазия был досто‑
верно уменьшен во всех исследуемых груп‑
пах (табл.). У всех пациентов вынужденное
положение головы было устранено или остава‑
лось минимальным, в котором компенсиро‑
валась диплопия.
Результаты лечения в группе 5 оценены
после прекращения действия хемоденерва‑
ции (1,2 ± 0,3 года). В результате проведен‑
ного лечения средний объем отведения в этой
группе был увеличен с 3,6 ± 2,6° до 28,8 ± 17,9°.
Таблица
Результаты различных методов лечения пациентов с синдромом Дуэйна
Группа
Количество
(человек)
1
Величина первичной девиации (M ± sd)
P
(t–тест)
До лечения
После лечения
3
9,33 ± 1,15°
0°
0,005
2
4
15,4 ± 3,65°
–4 ± 4,46°
0,002
3
5
14,87 ± 7,64°
2,12 ± 9,12°
0,006
4
1
8°
0°
–
5
5
9 ± 7,71°
2,4 ± 5,37°
0,01
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
59
Баталова О.М. и др. Атипичная форма косоглазия при синдроме Дуэйна. Наш опыт лечения / с. 59–60
Возможно эти результаты можно объяснить
устранением иннервационного дисбаланса за счет
реиннервации с меньшим количеством нервно‑
мышечных синапсов и устранения вторичных
морфоанатомических изменений мышцы.
Выводы
1. Для выбора оптимальной тактики лече‑
ния атипичного косоглазия при синдроме Дуэйна
необходимо проведение высокоинформатив‑
ного обследования состояния глазодвигатель‑
ной системы и функций бинокулярного зрения.
2. Проведение хемоденервации гиперин‑
нервированной мышцы позволяет устранить
косоглазие без проведения хирургического
вмешательства или уменьшить его объем.
60
3. При первичном угле косоглазия до 7–8°
рекомендовано выполнение ослабляющей опе‑
рации горизонтальной мышцы: рецессии или
теносклеропластики.
4. Комбинация рецессия-резекция должна
проводиться только при наличии слабой сте‑
пени проявления тракции глазного яблока
и сужения глазной щели в приведении.
5. При первичном угле косоглазия больше 10°
и выраженном ограничении подвижности
глаза операция, ослабляющая действие мышцы
должна быть дополнена одной из модификаций
частичной транспозиции прямых мышц верти‑
кального действия в сторону действия гипоин‑
нервированной мышцы.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
Программа для ЭВМ:
Программа для дистантного скринингового обследования зрения (ДВС)
Software tool for distant screening vision examination (DVS)
Персонализация данных обследуемого ребенка
Выявление рефракционных проблем уже на этапе анкетирования
Возможность апробации в тестовом режиме
Исследование остроты зрения с использованием наиболее достоверных
оптометрических оптотипов
Выявление астигматического компонента аметропии
Исключение патологии макулярной зоны сетчатки
Сохранение информации о результатах скринингового обследования в базе данных
Определение рефракции обследуемого на момент проведения скрининга
Возможность всестороннего изучения результатов скрининга, анализ динамики
нарушений зрения, контроль за проведением полного офтальмологического обследования
и эффективностью проведенного лечения
ИССЛЕДОВАНИЯ РЕФРАКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С АМЕТРОПИЯМИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
РАЗЛИЧНОГО ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ
О.М. Баталова, И.Л. Плисов, К.Г. Пузыревский
Цель
Сравнительная оценка результатов опреде‑
ления аметропий при использовании различ‑
ного оборудования и методов обследования.
Материалы и методы
В исследуемую группу вошли 87 паци‑
ентов (174 глаза) в возрасте от 4 до 24 лет
(M ± sd 11,83 ± 3,63 лет) с различными ано‑
малиями рефракции. Для исключения влия‑
ния на результаты исследования функциональ‑
ной близорукости и латентной гиперметропии
всем пациентам проводилась циклоплегия
по экспресс-методике: 2-х кратная инстилля‑
ция 1% раствора Тропикамида с интервалом
5 минут. Исследование рефракции проводилось
через 20 минут на четырех рефрактометрах:
Humphrey (Rm), Retinomax K–plus 2 (Rm 1),
Speedy–K (Rm2), Acuitus 5015 (Rm3). Проводи‑
лась скиаскопия (Sc). Учитывались результаты
подбора коррекции (Cor) до проведения цикло‑
плегии. Величина астигматизма дополнительно
исследовалась с помощью кератотопографа
Orbscan (Kt).
Результаты
Результаты исследования сравнивались с дан‑
ными рефракции, полученными с помощью
рефрактометра Humphrey, который использу‑
ется в Новосибирском филиале МНТК «Микро‑
хирургия глаза» в течение 17 лет и по нашему
мнению является самым точным. Разница
результатов определения рефракции представ‑
лена в таблице.
Таким образом, статистически достоверно,
что наименьшие средние отклонения от «эта‑
лона» были получены при проведении иссле‑
дования на рефрактометрах Rm3 («миопия»),
Rm 2 («гиперметропия»), в группах с астиг‑
матизмом при проведении Sc. Наибольшие
отклонения — Rm 2 («миопия»), Sc («гипер‑
метропия»), в обеих группах с астигматиз‑
мом — Rm3. В группах с гиперметропической
рефракцией разница между средней величи‑
ной коррекции и эталонной рефракцией
превысили 1D.
Если оценивать среднее отклонение резуль‑
татов исследования рефракции по всем формам
аметропий: Rm vs. Rm1 0,45 ± 0,57D, Rm vs. Rm2
0,43 ± 0,51D, Rm vs. Rm3 0,56 ± 0,57D, Rm vs. Sc
0,34 ± 0,46D, Rm vs. Cor 0,72 ± 0,61D (рис. 1),
то видно, что наиболее близкими к Rm резуль‑
татами исследования были данные Sc, а наи‑
большее отклонение отмечено при исследовании
на Rm3 и при подборе первичной коррекции.
Рис. 1. Сравнительный анализ средних показателей
рефракции (D)
При сравнении разницы абсолютных значе‑
ний астигматизма были получены следующие
результаты: Rm vs. Rm1 0,7 ± 0,46D (p = 0,066678),
Rm vs. Rm2 0,7 ± 0,49D (p = 0,051864), Rm vs.
Сравнительная оценка результатов определения рефракции (D)
Таблица
Rm1
Rm2
Rm3
Sc
Cor
0,23 ± 0,56*
0,3 ± 0,57*
–0,2 ± 0,61*
–0,3 ± 0,39**
–0,1 ± 0,34**
–0,2 ± 0,59**
–0,1 ± 0,53**
0,29 ± 0,5*
0,52 ± 0,4*
1,27 ± 0,86*
M ast
0,8 ± 0,72*
0,61 ± 0,54*
0,87 ± 0,65*
0,12 ± 0,51*
0,47 ± 0,58*
Hm ast
0,58 ± 0,41*
0,7 ± 0,4*
0,88 ± 0,53*
0,42 ± 0,53*
1,02 ± 1,66*
M
Hm
Примечание: * p < 0,5; ** р > 0,5 (t–тест).
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
69
Баталова О.М. и др. Исследования рефракции у пациентов с аметропиями при использовании... / с. 69–70
Rm3 1,08 ± 0,68D (p = 0,001042), Rm vs. Sc
0,29 ± 0,5D (p = 0,345241), Rm vs. Kt 0,31 ± 0,61D
(p = 0,411024) (рис. 2). Опять получены досто‑
верные результаты о том, что наименее точные результаты получены при исследова‑
нии на Rm 3, а самые близкие к данным Rm
при проведении Sc и Kt.
Рис. 2. Сравнительный анализ средних показателей
астигматизма (D)
70
Выводы
1. Результаты измерения величины анома‑
лии рефракции на различном офтальмологиче‑
ском оборудовании имеют существенное раз‑
личие, особенно, величина астигматизма.
2. Эти результаты могут привести к непра‑
вильному назначению очковой коррекции,
особенно детям раннего возраста и пациентам
с амблиопией. В свою очередь, это может сни‑
зить эффективность плеоптического лечения.
3. Исследования аметропий в динамике,
выполненные на разном оборудовании может
привести к неправильной оценке рефрактогенеза
и к гипердиагностике прогрессирующей миопии.
4. Наиболее точным способом определе‑
ния рефракции является скиаскопия.
5. Таким образом, современные рефракто‑
метры являются оборудованием, предназначен‑
ным для первичной диагностики аметропий,
и требуют последующего углубленного обсле‑
дования рефракции.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С РЕСТРИКТИВНЫМ КОСОГЛАЗИЕМ,
АССОЦИИРОВАННЫМ С ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИЕЙ
Г.В. Братко, И.Л. Плисов
Частота аутоиммунных заболеваний щитовид‑
ной железы с ее гиперфункцией (базедова болезнь,
болезнь Грэйвса) в различных регионах колеблется
от 0,5 до 2% в популяции, у 40–60% больных
развивается эндокринная офтальмопатия (ЭОП).
В последние годы их частота имеет тенденцию
к увеличению. Средний возраст больных коле‑
блется в пределах от 35 до 58 лет. Пик заболеваемости
приходится на 5-ю и 7-ю декады жизни. Женщины
заболевают в 2,7–5,25 раза чаще мужчин. Растет
заболеваемость среди детей и подростков.
Тем не менее, уменьшается число тяжелых
форм заболевания, что связано с улучшением
диагностики эндокринологами ранних форм
тиреотоксикоза и соответственно более ранним
лечением. Также не последнюю роль играет
и интерес, который в последние годы проявляют
к этой патологии офтальмологи, беря на себя
бремя лечения таких больных.
В настоящее время можно с уверенностью гово‑
рить, что ЭОП не является самостоятельным забо‑
леванием, а возникает в результате сложных имму‑
нопатогенетических механизмов на фоне явной
или скрытой дисфункции щитовидной железы.
В развитии экзофтальма участвуют три практиче‑
ски равноценных фактора: увеличение объема экс‑
траокулярных мышц (ЭОМ) в результате клеточной
инфильтрации; увеличение объема орбитального
жира на фоне нарушенного адипогенеза и отек мяг‑
ких тканей орбиты (ЭОМ и орбитальной клетчатки)
в результате избыточного накопления гликозами‑
ногликанов. Нельзя исключить и нарушение веноз‑
ного тока в орбите, которое возникает при увеличе‑
нии объема ее мягких тканей, особенно у вершины
орбиты. Глазодвигательные нарушения при ЭОП
приводят к косметическим недостаткам, стойкому
двоению, расстройству бинокулярного зрения.
Целью нашей работы является поиск пато‑
генетически обоснованных методов терапии,
включающий медикаментозное и хирургическое
лечение данной категории пациентов.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 39 пациентов
с рестриктивным косоглазием. Всем пациентам
помимо общепринятого офтальмологического
исследования в обязательном порядке назнача‑
лась многосрезовая спиральная компьютерная
томография орбит (МСКТ).
Проводилось исследование функций глазод‑
вигательной системы: величина девиации в пяти
диагностических направлениях взора; объем
движений глаз в девяти направлениях взора.
Исходя из полученных данных, первым этапом
назначали консервативную терапию, включающую
парабульбарные инъекции дипроспана, антиокси‑
данты, магнитотерапию, электрофорез с коллализи‑
ном или лонгидазой. По показаниям — плазмаферез.
В неактивную фазу заболевания всем паци‑
ентам было выполнено хирургическое лечение
косоглазия, которое состояло из различной ком‑
бинации трех основных оперативных методик:
– модифицированного третьего варианта тено‑
склеропластики (ТСП) пораженной ЭОМ;
– резекции (без или с антеропозицией) или средин‑
ной дубликатуры ее ипсилатерального антагониста,
если МСКТ подтверждала его гипотрофию;
– модификации задних фиксационных швов
на контралатеральные антагонисты (в качестве
второго этапа).
При двустороннем поражении выполнялась
ассиметричная ТСП.
Результаты
В результате проведенного консервативного
лечения у всех пациентов уменьшился отек параор‑
битальных тканей и ЭОМ, соответственно, экзоф‑
тальм (до 2–4 мм), что подтверждалось 2-х мерным
ультразвуковым исследованием. В ряде случаев отме‑
чалось снижение внутриглазного давления, повыше‑
ние остроты зрения. Во всех случаях мы наблюдали
снижение явлений оптической нейропатии, что
нашло подтверждение при офтальмоскопическом
и электрофизиологическом исследовании, в расши‑
рении полей зрения на красный и зеленый цвета.
В результате хирургии средний первичный угол
косоглазия был статистически достоверно умень‑
шен с 23,47 ± 5,57° до 3,37 ± 4,86° (р = 0,0, t-тест).
Подвижность глаза в сторону действия ипсилате‑
рального антагониста также была статистически
значимо увеличена с 1,8 ± 2,11° до 22,33 ± 6,51
(р = 0,0, t-тест). Все пациенты имели бинокуляр‑
ное зрение в первой позиции взора или в неболь‑
шом вынужденном повороте головы.
Выводы
Своевременно проведенная патогенетически
обоснованная терапия позволяет купировать
активную фазу эндокринной офтальмопатии
и улучшить зрительные функции.
Индивидуальный хирургический подход
с учетом вторичных функциональных и ана‑
томических изменений в глазодвигательной
системе, подтвержденных результатами МСКТ,
позволяет в достаточной степени создать орто‑
тропию в основных направлениях взора и устра‑
нить ограничение подвижности глаз.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
71
Искаков И.А. и др. Бинокулярные зрительные функции у пациентов после имплантации бифокальной... / с. 72–73
БИНОКУЛЯРНЫЕ ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ
БИФОКАЛЬНОЙ ЛИНЗЫ МИОЛ-АККОРД
И.А. Искаков, И.Л. Плисов
Бинокулярное зрение (БЗ) является высшей
формой содружественной работы зрительного
анализатора. Для обеспечения БЗ необходимы
определенные критерии: относительное равен‑
ство остроты зрения (ОЗ) на разных расстоя‑
ниях до рассматриваемых объектов, симметрич‑
ное положение глаз во всех отведениях взора,
сохранность подвижности глаз и конвергенции.
При имплантации интраокулярных линз (ИОЛ),
в том числе би- и мультифокальных, наличие
этих условий также является обязательным.
Бифокальные дифракционно‑рефракционные
ИОЛ, используя дифракцию света для формиро‑
вания изображения предметов расположенных
вблизи, отличаются друг от друга в конструк‑
тивном плане. БЗ у пациентов с бифокальными
дифракционно‑рефракционными линзами
исследовалось в единичных работах [1–3].
Корректно оценить соответствие послеопе‑
рационных зрительных функций и конструктив‑
ных особенностей той или иной модели помогают
специальные методики проверки зрения. Одним
из таких методов является построение кривой
дефокусировки (КД) в соответствии с требова‑
ниями стандарта на мультифокальные ИОЛ [4].
Целью работы было оценить соответствие
бинокулярных послеоперационных зритель‑
ных функций и конструктивных особенностей
бифокальной дифракционно‑рефракционной
линзы МИОЛ‑Аккорд.
Материалы и методы
Исследование выполнено в группе пациен‑
тов после факоэмульсификации с имплантацией
линзы МИОЛ‑Аккорд — 55 пациентов (90 глаз).
МИОЛ‑Аккорд является бифокальной
дифракционно‑рефракционной линзой с пол‑
ноапертурной дифракционной структурой
на задней поверхности линзы [5]. Распределение
энергии между фокусами дальнего и ближнего
зрения у линзы МИОЛ‑Аккорд осуществля‑
ется поровну. За счет нестандартного измене‑
ния формы дифракционного профиля в линзе
МИОЛ‑Аккорд исправлены аберрации самой
линзы и глаза в целом для ближнего зрения.
Исследование БЗ выполнено у 48-ми паци‑
ентов с МИОЛ‑Аккорд, в том числе у 34-х
пациентов с билатеральной имплантацией.
Исследование БЗ проводили в условиях мяг‑
кой гаплоскопии на четырехточечном цветоте‑
сте Уорта с использованием очков Ланкастера.
Характер зрения определялся с расстояния 5 м,
72
70 и 33 см. Определяли субъективное ощуще‑
ние перехода (по изменению характера зрения)
от дальнего зрения к ближнему путем медлен‑
ного перемещения цветотеста с расстояния,
заведомо большего положения ближайшей
точки ясного зрения и до нее. Исследовали
физиологическое двоение предметов на рас‑
стояниях 33, 70 см и 5 м.
В соответствии с рекомендациями стан‑
дарта на ИОЛ, производилось построение КД
у 15-ти пациентов с МИОЛ‑Аккорд. Исследо‑
ванию подвергались пациенты, имеющие бино‑
кулярную ОЗ вдаль с оптимальной коррекцией
не ниже 1,0. Подставляли рассеивающие стекла
от 0,5 до 5,0 дптр (с шагом 0,5 дптр) и фикси‑
ровали значение ОЗ в каждом случае.
Для статистической обработки данных деся‑
тичные значения ОЗ преобразовывали в лога‑
рифмический эквивалент logMAR. Затем про‑
изводили обратное преобразование значений
logMAR в десятичное значение ОЗ [6].
Результаты
В отдаленные сроки после операции ОЗ
вдаль без коррекции и с коррекцией в основной
группе составила соответственно 0,73 ± 1,36
и 0,93 ± 0,56 линий таблицы. ОЗ вблизи без кор‑
рекции и с коррекцией составила соответственно
0,65 ± 1,17 и 0,75 ± 1,09 линий таблицы.
Наиболее полного восстановления БЗ уда‑
лось достичь при билатеральной имплантации
линзы МИОЛ‑Аккорд, при которой БЗ вдаль
и вблизи было восстановлено у всех иссле‑
дуемых пациентов. У этих пациентов отмеча‑
лось уверенное физиологическое двоение при
фиксации объектов на разных расстояниях
и отсутствие ощущения перехода от зрения
вдаль к зрению вблизи.
При монокулярной имплантации МИОЛАккорд, в том числе при монофокальной арти‑
факии второго глаза (2 случая), восстановление
БЗ стало возможным лишь вдаль, а физиоло‑
гическое двоение при взгляде вдаль возникало
только для предметов, расположенных на рас‑
стоянии около 70 см. Отсутствие БЗ вблизи
не вызывало у этих пациентов затруднений
в повседневной жизни и не приводило к появ‑
лению жалоб.
Построение КД позволяет оценить соот‑
ветствие конструктивных характеристик муль‑
тифокальной линзы реальным зрительным
результатам при ее использовании. У пациентов
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
с бифокальной линзой МИОЛ‑Аккорд КД
имеет изломанный вид с двумя максималь‑
ными значениями ОЗ в дальнем и ближнем
фокусах линзы и постепенным снижением
ОЗ по мере удаления от фокусов и в проме‑
жутке между ними (рис.).
Рис. Кривая дефокусировки у пациентов с МИОЛ-Аккорд
Согласно КД у пациентов с линзой
МИОЛ‑Аккорд ОЗ в ближнем фокусе составила
0,75 ± 0,82 линий таблицы, что практически
совпадает со средней ОЗ с коррекцией вблизи
в целом по группе (p > 0,05). Это естественно,
поскольку КД определялась и рассчитывалась
среди пациентов, имевших бинокулярную
ОЗ с коррекцией вдаль не ниже 1,0. КД под‑
тверждает результаты, полученные при иссле‑
довании БЗ. Как следует из КД, в промежутке
между дальним и ближним фокусами ОЗ явля‑
ется достаточной для сохранения БЗ. Поэтому
при проверке БЗ пациенты не ощущали пере‑
хода от зрения вдаль к зрению вблизи. По КД
можно также оценить ОЗ не только в фокусах
линзы, но и на промежуточных расстояниях.
Рассеивающее стекло в 1,0 дптр переносит
изображение удаленного предмета на рас‑
стояние около 1 м, а в 2,0 дптр на расстоя‑
ние 50 см от глаза. Согласно КД ОЗ на этих
расстояниях соответственно была 0,48 ± 2,02
и 0,47 ± 1,39 линий таблицы. В первом случае
бессознательно анализируется сформированное
в дальнем фокусе более интенсивное изобра‑
жение предметов на расстоянии 1 м. Во втором
случае анализируется сформированное в ближ‑
нем фокусе более интенсивное изображение
предметов на расстоянии 50 см. То, что именно
так происходит анализ изображения на разных
конечных расстояниях, доказывают резуль‑
таты определения характера физиологического
двоения у пациентов с имплантированной
МИОЛ‑Аккорд на обоих глазах.
Выводы
1. Двусторонняя имплантация бифокаль‑
ной дифракционно‑рефракционной линзы
МИОЛ‑Аккорд, с точки зрения полноты вос‑
становления бинокулярного зрения, является
предпочтительной перед ее монокулярным
использованием.
2. Кривая дефокусировки подтверждает,
что бинокулярные зрительные функции паци‑
ентов соответствуют конструктивным особен‑
ностям бифокальной линзы МИОЛ‑Аккорд.
Список литературы
1. Gray P.J., Lyall G. Diffractive multifocal
intraocular lens implants for unilateral cataracts in
prepresbyopic patients // Br. J. Ophthalmol. 1992. – Vol.
76, N 6. – P. 336–337.
2. Hessemer V., Eisenmann D., Jacobi K.W. Multifocal
intraocular lenses-an assessment of current status // Klin.
Monatsbl Augenheilkd. 1993. – Vol. 203, N 1. – P. 19–33.
3. Liekfeld A., Schwarz E.C., Waffenschmidt E.
et al. Beeinflusst die Linsenart die stereoskopische
Wahrnehmung? // Ophthalmologe. 2002. – Vol. 99,
N 1. – P. 20–24.
4. ISO 11979-9. Ophthalmic implants-Intraocular
Lenses. Pt. 9: Multifocal intraocular lenses, 2006.
5. Пат. 2303961 РФ. Мультифокальная интрао‑
кулярная линза и способ ее изготовления / Ленкова
Г.А., Коронкевич В.П., Корольков В.П., Искаков И.А.,
опубл. 10.08.2007.
6. Holladay J.T. Visual acuity measurements // J Cataract
Refractive Surg. – 2004. – Vol. 30. – № 2. – P. 287–290.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
73
Нагорский П.Г. Новый способ проверки остроты зрения у детей дошкольного возраста / с. 74–75
2. В качестве оптотипа используют повто‑
ряющийся стилизованный рисунок автомобиля,
знакомый каждому ребенку, что значительно
повышает заинтересованность ребенка.
3. Проверочным элементом в оптотипе
служит кольцо или разорванное кольцо, в кото‑
ром соотношение между толщиной кольца
(или разрывом) и самим кольцом равно 1:5.
4. Увеличено количество оптотипов рядах,
что также повышает точность исследования.
Предложенным способом можно прове‑
рять остроту зрения даже у малоконтактных
и не умеющих разговаривать детей, так как для
правильного ответа достаточно показать
пальцем направление разрыва в кольце.
Кроме этого, поскольку таблица напечатана
на двух листах форматом А4, обеспечена воз‑
можность использования ее в командиров‑
ках и при обследовании детей в дошкольных
учреждениях.
Результаты
Предлагаемым способом было обследовано
134 ребенка в возрасте от трех до семи лет.
Исследование повторяли дважды, чтобы опре‑
делить, насколько результат повторяем.
Для сравнения этих же пациентов обсле‑
довали по таблице Орловой по стандарт‑
ной методике дважды. Результаты заносили
в сводную таблицу.
НОВЫЙ СПОСОБ ПРОВЕРКИ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
П.Г. Нагорский
На сегодняшний день известны различные
способы проверки остроты зрения, но наибо‑
лее распространенным является способ про‑
верки по печатной таблице.
У детей дошкольного возраста остроту
зрения в нашей стране принято проверять
по таблице Орловой. Недостатком данного
способа по нашему мнению является низкая
точность проверки остроты зрения. Это свя‑
зано со следующими причинами:
– не соблюден положенный в основу
таблиц для взрослых принцип, согласно кото‑
рому соотношение между деталью оптотипа
и самим оптотипом равно 1:5;
– степень узнаваемости оптотипов одного
и того же ряда заметно варьирует и во многом
зависит от уровня развития ребенка, напри‑
мер, некоторые оптотипы, такие как петух
и лошадь, самолет и звезда, как показала прак‑
тика, похожи и часто путаются детьми;
– изображения оптотипов не всем детям
одинаково знакомы — многие дети вообще
не называют мотоцикл, слона и гриб;
– не учитывается тот факт, что оптималь‑
ное расстояние для зрения ребенка трех-пяти
лет находится на удалении около двух-трех
метров от него и ряд других причин.
Цель
Предложить новый способ проверки
остроты зрения у детей дошкольного возраста
для увеличения точности измерения.
Материалы и методы
Поставленная техническая задача дости‑
гается способом предложенным в Патенте
на изобретение №2281685 «Способ проверки
остроты зрения у детей дошкольного воз‑
раста» (автор Нагорский П.Г.), заключаю‑
щимся в следующем.
Перед началом проверки остроты зрения
ребенку показывают проверочную таблицу
с расстояния 30-40 см, чтобы убедиться
в том, что рисунок (оптотип) ему понятен.
Затем переходят непосредственно к про‑
верке остроты зрения по такой же таблице,
но с расстояния 2,5 метра. Для проверки
остроты зрения используют таблицу с опто‑
типами, стилизованными под автомобиль,
с двумя проверочными элементами — коле‑
сами в виде круговых колец или разорванных
круговых колец. Контур автомобиля нари‑
сован тонкими линиями и отстоит от колец
74
на толщину этого кольца, чтобы не отвлекать
внимание ребенка от основного проверочного
элемента. Колеса представлены в виде зам‑
кнутого или разорванного кругового кольца
с разным направлением разрыва (вверх, вниз,
влево или вправо). Размер колец рассчитан
по формуле Дондерса.
Таблица состоит из двух листов форматом
А4 (210х297 см) каждый. На первом листе
расположены сверху вниз 3 ряда оптотипов
в порядке убывания размера, соответствую‑
щие остроте зрения от 0,1 до 0,3 с шагом
в 0,1 (рис. 1). На втором листе расположены
сверху вниз 7 рядов оптотипов в порядке
убывания размера, соответствующие остроте
зрения от 0,4 до 1,0 с шагом в 0,1 (рис. 2).
Фон таблицы — белый, а рисунки — черные.
При проверке остроты зрения таблица может
быть закреплена в аппарат Рота, а так же
может предъявляться вручную в условия
хорошего освещения.
Рис. 2. Проверочная таблица
Таблица
По таблице Орловой
По нашему методу
Кол-во человек
%
Кол-во человек
%
Отказ от исследования
16
12
7
5
Малодостоверные данные (путают
картинки или допускают ошибки)
19
14
8
6
Повторяемость результатов
70
52
104
78
Существенными отличительными призна‑
ками предложенного нами способа от прототи‑
пов является:
1. Проверку производят с расстояния
2,5 метров. На этом расстоянии дошкольники
показывают максимальную остроту зрения.
Выводы
Из приведенных в таблице данных ясно,
что предлагаемый способ проверки остроты зре‑
ния у детей дошкольного возраста точнее и досто‑
вернее, чем стандартное исследование по таблице
Орловой и имеет целый ряд преимуществ.
Рис. 1. Проверочная таблица
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
75
Плисов И.Л. и др. Опыт применения Ботулотоксина-А при патологии глазодвигательной системы / с. 76–77
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ БОТУЛОТОКСИНА-А ПРИ ПАТОЛОГИИ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
И.Л. Плисов, В.В. Атаманов
Актуальность
Современный подход к лечению наруше‑
ний глазодвигательной системы (ГДС) основан
на гибком сочетании нехирургических мето‑
дик (призматическая коррекция, аппаратное
лечение), оперативного лечения и парахирур‑
гического лечения, которым является хемоде‑
нервация (ХД) экстраокулярных мышц (ЭОМ).
Шестилетний опыт применения в Новосибир‑
ском филиале МНТК «Микрохирургия глаза»
препаратов на основе Ботулотоксина-А позво‑
ляет провести анализ их эффективности и пред‑
ложить показания для его назначения.
Цель
Провести анализ эффективности лечения
нарушений глазодвигательной системы путем
хемоденервации экстраокулярных мышц.
Материалы и методы
С февраля 2003 по февраль 2009 годов
в нашей клинике лечение ботулотоксином
было проведено 135 пациентам: паралитическое
косоглазие — 78, содружественное косоглазие
(фории) — 4, остро возникшее косоглазие — 7,
спастическое косоглазие — 26, атипичное косо‑
глазие (синдром Дуэйна) — 7, рестриктивное
косоглазие при эндокринной офтальмопа‑
тии — 5, нистагм — 8.
Для хемоденервации ЭОМ применялись
препараты Ботулотоксина-А: Ботокс, Дис‑
порт и Ксеомин.
Техника выполнения инъекции: интрао‑
перационно под непосредственным визуаль‑
ным контролем, в субтеноновое простран‑
ство в область проекции мышцы‑мишени
или в ретробульбарное пространство.
Дозировки введенного препарата в перерас‑
чет на Диспорт составили от 5 до 80 Единиц.
Дозировка зависела от вида и степени наруше‑
ния ГДС, возраста пациентов и цели проведе‑
ния хемоденервации.
Цель проводимого лечения:
1. Паралитическое косоглазие:
– создание условий для более полноценного
восстановления функций пораженной ЭОМ;
– устранение вторичных гипертрофических
изменений в ЭОМ;
– с диагностической целью для установле‑
ния ведущего звена в картине паралитического
косоглазия;
– дополнительная процедура при проведе‑
нии хирургического лечения;
76
2. Гетерофории — перевод заболевания в ком‑
пенсированную форму;
3. Остро возникшее косоглазие — устране‑
ние мышечного дисбаланса на фоне сохранных
функций бинокулярного зрения;
4. Спастическое косоглазие — уменьшение
девиации и создание условий для увеличе‑
ния отведения;
5. Атипичное косоглазие — устранение косо‑
глазия, увеличение объема движения глаза;
6. Рестриктивное косоглазие — уменьше‑
ние косоглазия в гормонально некомпенсиро‑
ванной стадии заболевания, когда оперативное
лечение не может быть выполнено;
7. Нистагм — моделирование послеопера‑
ционного эффекта для обоснования целесообраз‑
ности хирургии на основе субъективного и объ‑
ективного повышения зрительных функций.
Результаты
В случаях острых и подострых параличей
успешное выздоровление было достигнуто
в 75% случаев при хемоденервации ипсила‑
терального антагониста (ХДИА) и в 71,43%
случаев в группе комбинированной хемо‑
денервации (ХДИАКС). Средний первич‑
ный угол косоглазия был уменьшен в группе
ХДИА с 17,96 ± 8,31° до 3,11 ± 3,58° (р = 0,0,
t-тест), в группе ХДИАКС — с 18,07 ± 8,22°
до 4,21 ± 3,53° (р = 0,0). Средняя степень функ‑
циональной полноценности пораженных ЭОМ
была увеличена в группе ХДИА с 1,43 ± 0,89
до 3,39 ± 0,78 (р = 0,0), в группе ХДИАКС —
с 1,14 ± 1,02 до 3 ± 0,86 (р = 0,000134).
В случаях лечения хронических парали‑
чей (24 пациента) первичный угол косоглазия
был уменьшен с 19,71 ± 10,08° до 4,46 ± 5,66°
(p = 0,0), средняя функциональность пора‑
женной мышцы была увеличена с 1,4 ± 1,13
до 3,5 ± 0,93 степени (p = 0,0). У 15 пациен‑
тов (62,5%) было достигнуто состояние функ‑
ционального выздоровления без проведения
последующего хирургического лечения. В осталь‑
ных случаях объем хирургии был уменьшен.
При спастическом косоглазии средняя девиа‑
ция была уменьшена с 31,91 ± 7,96° до 6,83 ± 5,55°
(p = 0,0). У 8 детей как результат проведенного
лечения в возрасте до 1,5 лет была достигнута
ортотропия с полноценным бинокулярным зре‑
нием. Отведение было стабильно увеличено
в среднем до 52,39 ± 7,31° (p = 0,0), что соста‑
вило физиологическую возрастную норму.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
В 100% случаев при остро возникшем косо‑
глазии и некомпенсированных гетерофориях
была достигнута ортотропия с сохранными
бинокулярными функциями.
В случаях рестриктивного косоглазия
достигнутое уменьшение величины девиа‑
ции позволило всем пациентам облегчить
симптоматическое двоение до выполнения
оперативного лечения.
При синдроме Дуэйна в 100% случаев
достигнута ортотропия в первичной позиции
взора, расширено поле бинокулярного зрения.
У пациентов с нистагмом ХД позволила
не только составить прогноз повышения зритель‑
ных функций после проведения планируемых опе‑
раций. В 62,5% случаев отмечено стабильное повы‑
шение остроты зрения и снижение характеристик
нистагма, что позволило обойтись без хирургии.
Выводы
Хемоденервация экстраокулярных мышц
при различных нарушениях глазодвигательной
системы является высокоэффективной диагно‑
стической, вспомогательной и основной лечеб‑
ной методикой.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
77
Плисов И.Л. и др. Критерии оценки полей взора в норме и при параличах черепно-мозговых нервов / с. 78–79
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ПОЛЕЙ ВЗОРА В НОРМЕ И ПРИ ПАРАЛИЧАХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ НЕРВОВ
Оценка степени функциональной полноценности ЭОМ
И.Л. Плисов, В.В. Атаманов, К.Г. Пузыревский
Исследования, проводимые в НФ ГУ МНТК
«Микрохирургия глаза» по лечению паралити‑
ческого косоглазия, путем инъекций препарата
Диспорт в экстраокулярные мышцы (ЭОМ),
которые являются ипсилатеральными антаго‑
нистами и контралатеральными синергистами
пораженных мышц [1], привели нас к необхо‑
димости разработать критерии оценки функ‑
циональной полноценности парализованных
ЭОМ на момент проведения лечения и при кон‑
трольном обследовании. Это вызвано необхо‑
димостью стандартизации результатов обсле‑
дования глазодвигательных функций в разные
периоды развития паралича черепно‑мозговых
нервов (ЧМН) и оценки результатов прове‑
денного нами лечения.
В литературе встречаются разнообразные
методики для оценки глазодвигательных функ‑
ций, предложенные нашими зарубежными
коллегами [2, 3]. В этих методиках критериями
оценки подвижности принимаются различные
градации: от отсутствия подвижности до сред‑
ней линии взора до нормальной подвижности.
Но нет четкого определения, что следует пони‑
мать под нормальной подвижностью. Хотя есть
работы, в которых авторы на основании своих
исследований предлагают возрастные нормы
подвижности и монокулярного поля взора [4, 5]
в четырех основных направлениях. Но пред‑
ложенные разными авторами нормы имеют
большое различие между собой. Кроме того,
возник вопрос о правомерности при моноку‑
лярных параличах черепно‑мозговых нервов
в качестве эталона нормы расценивать работу
здорового глаза.
Все вышеизложенное привело нас к необ‑
ходимости провести данное исследование.
Цель
Изучить возрастные нормы объема подвиж‑
ности глаз в различных направлениях взора.
Выявить зависимость объема подвижности глаз
от рефракции, переднезаднего размера глаза
и межзрачкового расстояния. Оценить возмож‑
ность принятия в качестве эталона объема под‑
вижности здорового глаза. Разработать критерии
оценки функциональной полноценности ЭОМ.
Материалы и методы
Проведено обследование 125 пациентов без
патологии глазодвигательной системы (250 глаз).
Пациенты были условно разделены на 5 возраст‑
ных групп, по 25 человек в каждой возрастной
группе. Обследование включало в себя измере‑
ние подвижности обоих глаз в 8 направлениях
взора. В качестве единицы использовалось мак‑
симальное отклонение глаза от первичной пози‑
ции взора, выраженное в градусах при прове‑
дении обследования по методике Гиршберга.
Кроме того, проводилось исследование рефрак‑
ции, измерение величины переднезаднего раз‑
мера глаз, измерение межзрачкового расстояния.
Проведено обследование 40 пациентов
с паралитическим косоглазием. Объем обсле‑
дования глазодвигательных функций прово‑
дился по аналогичной методике.
Результаты
На основании анализа результатов обсле‑
дования 125 пациентов без патологии глазод‑
вигательного аппарата были приняты средние
нормы подвижности глаз в различных направле‑
ниях взора, которые представлены в таблице 1.
Анализируя данные, размещенные в таблице 1,
можно прийти к выводу о том, что возможности глаз
отклоняться от средней линии взора незначительно
изменяются по мере взросления обследуемых.
Возрастная норма подвижности глаз в основных направлениях взора ( º)
Направление взора
Таблица 1
Младше 5 лет
6–10 лет
11–20 лет
21–40 лет
Старше 40 лет
Приведение
41,25
42,40
43,16
44,83
42,85
Приведение — элевация
31,25
30,74
28,81
31,33
36,57
Элевация
33,68
30,26
28,85
33,00
33,64
Отведение — элевация
38,12
34,58
33,25
36,50
39,57
Отведение
56,87
57,10
58,12
60,20
57,85
Отведение — депрессия
54,00
55,6
54,68
54,58
54,64
Депрессия
54,06
56,9
58,43
60,00
58,92
Приведение — супрессия
52,50
57,50
57,58
56,25
56,42
78
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
Степень функциональной
полноценности ЭОМ
Таблица 2
Объем подвижности глаза в направлении действия пораженной ЭОМ
0
Полное отсутствие подвижности
1
Объем подвижности до 25%
2
Объем подвижности от 26% до 50%
3
Объем подвижности от 51% до 75%
4
Объем подвижности от 76% до 100%
Выявлено, что нет достоверной линейной
зависимости объема поля взора от показате‑
лей рефракции, переднезаднего размера глаза
и межзрачкового расстояния.
При обследовании пациентов с паралитиче‑
ским косоглазием был выявлен ряд закономер‑
ностей нарушения эргономики глазодвигатель‑
ной системы, а именно:
1. Не зависимо от возраста пациента и эти‑
ологии паралича ЧМН в остром периоде забо‑
левания (до 3 месяцев от начала) не отмечалось
каких либо отклонений в глазодвигательных
функциях ЭОМ, работающих в качестве синер‑
гистов и антагонистов.
2. При подостром развитии паралича ЧМН
(от 3 до 6 месяцев) в 37% случаев отмеча‑
лась гипофункция контралатерального синер‑
гиста и гиперфункция как ипсилатерального,
так и контралатерального антагонистов.
3. В хроническом периоде (свыше 6 месяцев)
эти изменения были выявлены в 93% случаев.
4. Начальная степень поражения ЧМН
повышала вероятность возникновения этих
вторичных изменений в глазодвигательной
системе: более выраженные первичные нару‑
шения влекли за собой большую выраженность
вторичных изменений.
Мы разработали критерии оценки функций
парализованных ЭОМ. В основу этих критериев
была заложена способность пораженной ЭОМ
совершать движение глаза из контралатераль‑
ной позиции в сторону своего действия (табл. 2).
При полном отсутствии подвижности (0 степень)
пациент не способен совершать экскурсию глаза
за среднюю линию взора. Далее приняты 4 степени
функциональной полноценности ЭОМ — при этом
максимально возможное отклонение глаза от сред‑
ней линии взора в оцениваемом направлении
в данной возрастной группе (или показатели под‑
вижности контралатерального антагониста, если
паралич находится в остром периоде развития) было
принято за 100%, а дефицит подвижности, выра‑
женный в % соответствовал одной из 4 степеней.
Выводы
1. При паралитическом косоглазии имеют
место вторичные изменения в функциях
антагонистически и синергистически рабо‑
тающих ЭОМ.
2. При одностороннем поражении ЧМН
в острый период развития паралича в каче‑
стве нормы подвижности глаза в сторону
действия парализованной ЭОМ можно при‑
нимать фактическую подвижность ее контра‑
латерального антагониста.
3. При проведении обследования в более
поздние сроки за норму принимаются средние
возрастные значения подвижности глаз.
4. При двустороннем поражении ЧМН
единственным критерием могут служить только
средние возрастные нормы подвижности.
5. Для оценки функциональной полно‑
ценности парализованной ЭОМ целесообразно
принимать способность пациента перемещать
глаз в сторону действия пораженной мышцы,
измеренную в градусах при исследовании
по методике Гиршберга, выраженную в %
от нормы и отнесенную к одной из пяти степе‑
ней работоспособности ЭОМ.
Список литературы
1. Плисов И.Л., Пузыревский К.Г. Лечение пара‑
литического косоглазия путем инъекций препарата
Диспорт в экстраокулярные мышцы // Бюллетень
Сибирского отделения РАМН. – 2004. – Приложение
№ 1. – С. 95-97.
2. Asher W. Monoculares und binoculares Blickfeld
eines Myopischen // Graefe’s Arch. Ophthalmol. –
1899. – No.47. – P. 318.
3. Gómez de Liaño P. Parálisis oculomotora
infantile // Actualización en cirugía oftálmica pediátrica. –
2000. – Parte 6. – Capitulo 46.
4. Amorós S., González M., Cabrera F. Parálisis del
sexto par. Factores influyentes en la eficacia del tratamiento
con toxina botulinica // Acta Estrabológica. – 1997. http://
www.oftalmo.com/estrabologia/rev-97/97-12.htm
5. Yamashiro M. Objective measurement of
the monocular and binocular movements // Jpn. J.
Ophthalmol. – 1957. – No.1. – P. 130.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
79
Плисов И.Л. и др. Лечение паралитического косоглазия путем инъекций препарата Диспорт в... / с. 80–82
ЛЕЧЕНИЕ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО КОСОГЛАЗИЯ ПУТЕМ ИНЪЕКЦИЙ ПРЕПАРАТА ДИСПОРТ
В ЭКСТРАОКУЛЯРНЫЕ МЫШЦЫ
И.Л. Плисов, В.В. Атаманов, К.Г. Пузыревский
Таблица
Сравнительная характеристика показателей функционального состояния парализованных экстраокулярных
мышц на момент первичного и контрольного осмотра
На момент первичного осмотра
Тактика ведения пациентов с паралитиче‑
ским косоглазием в течение реабилитацион‑
ного периода симптоматическая. Офтальмо‑
логи устраняют двоение и компенсаторный
поворот головы. Для этого назначается полная
или частичная окклюзия пораженного глаза [1],
проводится призматическая коррекция возник‑
шего косоглазия [2, 3].
Через 6–12 месяцев с момента возникнове‑
ния заболевания, по окончании периода возмож‑
ного восстановления функций парализованных
экстраокулярных мышц (ЭОМ) выполняется
хирургическое лечение косоглазия. Эффектив‑
ность операции во многом зависит от степени
восстановленной функциональной полноцен‑
ности пораженных глазодвигательных мышц.
Поэтому стратегической задачей офтальмолога
является активная помощь пациентам с пара‑
литическим косоглазием в острый и подострый
периоды паралича ЭОМ.
Для повышения эффективности реабилита‑
ции необходимо создать условия для оптималь‑
ной биомеханики ЭОМ, в которых, в резуль‑
тате возникновения паралича их эфферентного
аппарата, возникают не только функциональ‑
ные нарушения, но и морфологические и ана‑
томические изменения. Эти факторы со време‑
нем приводят к возникновению контрактурных
отношений между парализованными мышцами
и их антагонистами. Поэтому целесообразно
в период реабилитации обратимо ослабить
функции антагонистов парализованных ЭОМ.
Исследования американского офтальмолога
A.B. Scott по применению инъекций токси‑
нов ботулизма в ЭОМ, внедренные в практику
лечения косоглазия в 1981 г. позволили создать
относительно оптимальные условия для вос‑
становления парализованных мышц и пре‑
дотвращения возникновения контрактурных
состояний между ними и ипсилатеральными
антагонистами [4].
Цель
Библиографический обзор работ по приме‑
нению токсинов ботулизма при лечении пара‑
литического косоглазия привел нас к выводу
о неоднозначном отношении к данной мето‑
дике лечения. Поэтому было решено провести
клиническое исследование индуцированного
пареза ЭОМ путем инъекций в них препа‑
рата Диспорт, содержащего в качестве актив‑
80
ного субстрата Ботулотоксин-А и рассмотреть
эффективность восстановления парализован‑
ных мышц при использовании данной техно‑
логии у пациентов разных возрастных групп
и при различных характеристиках параличей.
Материалы и методы
В исследуемую группу вошли 7 пациен‑
тов в возрасте от 5 до 56 лет. На момент про‑
ведения лечения у двух пациентов паралич
черепно‑мозговых нервов (ЧМН) находился
в острой фазе (до 3 месяцев), у двух — в подо‑
строй (от 3 до 6 месяцев) и у четырех — в хро‑
нической (от 6 месяцев до 13 лет).
В одном случае имел место паралич
n.oculomotorius, у четырех пациентов — пара‑
лич n.abducens, у одного — полная офтальмо‑
плегия и у одного — изолированное пораже‑
ние m.rectus medialis.
У шести пациентов паралич ЧМН был
односторонний, одного пациента — двусторон‑
ний симметричный. Один пациент был ранее
прооперирован по поводу паралитического
косоглазия без положительного эффекта.
По происхождению в одном случае пара‑
лич ЧМН был врожденным с неустановленной
этиологией, в шести случаях поражение носило
приобретенный характер: у четырех пациентов
причиной возникновения заболевания послу‑
жила черепно‑мозговая травма, у одного — ней‑
рохирургическая травма и у одного — офталь‑
мохирургическая травма.
Всем пациентам была выполнена инъек‑
ция препарата БТА в экстраокулярные мышцы.
Пяти пациентам хемоденервация создавалась
в ипсилатеральных мышцах антагонистах [5].
Двум пациентам хемоденервация была выпол‑
нена комбинированно: в ипсилатеральных
мышцах антагонистах и в контрлатеральных
мышцах синергистах. Троим пациентам была
проведена двухэтапная хемоденервация экстра‑
окулярных мышц.
Идея введения препарата в ЭОМ, являю‑
щиеся контрлатеральными мышцами синерги‑
стами парализованных мышц обусловлена сле‑
дующими моментами:
1. Вторичная девиация всегда выражена
в большей степени, чем первичная и поэтому
на любом этапе развития заболевания создает
трудности для достижения сбалансированной
бинокулярной работы глаз.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
Локализация поражения
Первичная
девиация
Вторичная
девиация
IV пара
+ 15-40 º
IV пара
+ 10-15 º
III пара
После введения Диспорта
Подвижность
Первичная
девиация
Вторичная
девиация
Подвижность
+ 17-45 º
5 º
+ 12-15 º
15 º
0 º (+ 3 º)
+ 15-20 º
45 º
0 º
0 º (+ 5 º)
50 º
-35 º
-60 º
7 º
-12 º
-7 º
22 º
III пара
-12 º
-7 º
22 º
0 º (-7 º)
0 º (-7 º)
27 º
III пара
↓10 º
III пара
↓10 º
↑15 º
7 º
↓1 º
↑1 º
17 º
↑15 º
10 º
↓1 º
↑1 º
22 º
m.rectus medialis
-15 º
-17 º
3 º
-2 º
-3 º
45 º
IV пара
+ 17 º
+17 º
10 º
+12 º
+15 º
22 º
Полная офтальмоплегия
-5 º
-90 º
0 º
-1 º
-3 º
15 º
III пара
-45 º
-90 º
12 º
-25 º
-45 º
15 º
VI пара
+17 º
+20 º
25 º
+12 º
+15 º
35 º
VI пара
+12 º
+15 º
35 º
0 º
-1 º
45 º
2. При поражении III пары ЧМН и пол‑
ной односторонней офтальмоплегии создание
хемоденервации вертикаломоторов на здоро‑
вом глазу является единственной возможно‑
стью воздействия на пораженные ЭОМ верти‑
кального действия.
3. Согласно закону Геринга об эквива‑
лентной иннервации, создание искусствен‑
ного пареза контрлатерального синерги‑
ста повлечет за собой повышение нервного
импульса к денервированной мышце для
совершения глазом необходимого объема
движения. В равной степени произойдет уве‑
личение командной импульсации и к пара‑
лизованной мышце. При этом предполагается
более эффективное восстановление ЭОМ,
вовлеченной в паралич.
Методика введения. Инъекции выполня‑
лись в условиях операционной. Двум паци‑
ентам выполнена местная анестезия раство‑
ром Иннокаина, четырем была выполнена
ретробульбарная анестезия и в одном случае
проведена многокомпонентная сбалансиро‑
ванная анестезия.
В качестве препарата Ботулотоксина-А
использовался Диспорт, производимый фир‑
мой Beafour Ipsen International (Франция).
Вводимая доза препарата от 10 до 20 ЕД
в зависимости от степени поражения пара‑
лизованной мышцы, величины первичного
и вторичного косоглазия, возраста пациента
и давности заболевания [6].
Инъекции выполнялись в восьми случаях
интраоперационно под непосредственным визу‑
альным контролем. Подобная методика обу‑
словлена возможными местными осложне‑
ниями [4]. В двух случаях введение препарата
выполнялось в субтеноновое пространство [7].
Результаты
У всех пациентов было получено уменьше‑
ние величины первичного и вторичного угла
косоглазия, увеличение подвижности глаза
в сторону действия пораженной ЭОМ. Резуль‑
таты лечения представлены в таблице, в кото‑
рой учитывается динамика восстановления
каждой парализованной мышцы, на которую
было направлено лечебное воздействие.
Лучший лечебный эффект был получен
у пациентов, которым была выполнена инъек‑
ция в острый и подострый период реабилитации.
В двух случаях слабоположительный резуль‑
тат можно объяснить возникшими выражен‑
ными контрактурами между антагонистами
и парализованными ЭОМ (сроки проведения
лечения — 3 и 13 лет с момента возникновения
паралича ЧМН).
В случае поражения III пары ЧМН и одно‑
сторонней полной офтальмоплегии создание
индуцированного пареза путем введения препа‑
рата Диспорт в ЭОМ, которые являются ипси‑
латеральными антагонистами и контрлатераль‑
ными синергистами пораженных мышц является
патогенетически обоснованным и высокоэффек‑
тивным методом.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
81
Плисов И.Л. и др. Лечение паралитического косоглазия путем инъекций препарата Диспорт в... / с. 80–82
Интраоперационное введение препарата
в мышечные сумки при непосредственном
визуальном контроле позволяет избежать воз‑
можные локальные осложнения.
Инъекция препарата в субтеноновое про‑
странство в одном случае привела к желаемому
полноценному восстановлению оптимального
баланса глазодвигательной системы, причем
был получен «молниеносный» (через 30 минут
после процедуры) и в тоже время стабильный
(срок наблюдения 7 месяцев) результат.
Отмечены два случая транзиторного (пол‑
ная регрессия через 3 и 4 недели после инъек‑
ции) птоза верхнего века 2 степени. По данным
литературы этот побочный эффект встречается
с частотой от 4,5% до 53% случаев [8].
У одного пациента появление транзитор‑
ного птоза верхнего века можно объяснить инъ‑
екцией препарата Диспорт в m. rectus superior
и последующей перфузией БТА в леватор верх‑
него века, расположенный в непосредственной
анатомической близости. Второму пациенту
была выполнена двукратная инъекция препа‑
рата в m.rectus medialis с интервалом 1 месяц.
Суммарная доза составила 24 ЕД.
Выводы
Методика повышения эффективности реа‑
билитационного периода параличей ЧМН
и лечения паралитического косоглазия путем
создания хемоденервации ЭОМ, являющихся
ипсилатеральными антагонистами и контрла‑
теральными синергистами пораженных мышц
патогенетически обоснована и высоко эффек‑
82
тивна. Учитывая малый клинический опыт про‑
веденного исследования, требуется дальнейшая
разработка стандартизации дозировки, методики
и сроков введения препарата на основе БТА.
СОЗДАНИЕ ИНДУЦИРОВАННОГО ПАРЕЗА ЭКСТРАОКУЛЯРНЫХ МЫШЦ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ПАРАЛИТИЧЕСКОГО КОСОГЛАЗИЯ
Список литературы
1. Noorden G.K. von. Binocular vision and ocular
motility. Mosby. 1996. 605 p.
2. Holmes J.M. Long-term outcomes after surgical
management of chronic sixth nerve palsy / J.M. Holmes,
D.A Leske. // J. AAPOS. 2002. № 6. P. 283–288.
3. Prism adaptation response is useful for predicting
surgical outcome in selected types of intermittent
exotropia / O. Hiroshi, H. Satoshi, K. Reika et all. // AJO.
2001. Vol. 131. № 1. P. 117–122.
4. Gómez de Liaño R. Toxina botulinica. Indicaciones
generales en el tratamiento de la patalogia oculomotora /
R. Gómez de Liaño // Actualización en cirugía oftálmica
pediátrica. 2000. Parte 6. Capitulo 46.
5. Scott A.B. Botulin Toxin injection in the
management of lateral rectus paresis / A.B. Scott, S.P.
Kraft // Ophthalmology. 1985. Vol. 92. № 5. P. 676–683.
6. DYSBOT: A single-Blind, randomized parallel
study to determine whether any differences can be detected
in the efficacy and tolerability of two formulations of
botulinum toxin type A-Dysport and Botox- assuming a
ratio of 4:1 / Sampaio C., Ferreira J.J., Simoes F. et al. //
Movement Disorders. 1997. Vol. 12. № 6. P. 1013–1018.
7. Kao L.Y. Subtenon injection of botulinum toxin
for treatment of traumatic sixth nerve palsy / L.Y. Kao,
A.N. Chao // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 2003.
№ 40. P. 27–30.
8. Burns C.L. Ptosis associated with botulinum toxin
treatment of strabismus and blepharospasm / C.L. Burns,
A. Gammon, M.C. Gemmil // Ophthalmology. 1986.
Vol. 93. P. 1621–1627.
Известно, что врожденное паралитическое
косоглазие приводит к выраженному недораз‑
витию монокулярного и бинокулярного зрения,
а в случаях приобретенного происхождения
возникает стойкое снижение этих функций.
Все это создает физический дискомфорт, сни‑
жает социальную и профессиональную адапта‑
цию пациентов.
На начальных этапах развития паралити‑
ческого косоглазия проводится комплексное
плеопто‑ортоптическое лечение, которое заклю‑
чается в назначении полной или сегментарной
окклюзии здорового [1] или пораженного глаза
и устранении первичной или вторичной девиа‑
ции путем подбора призматической коррекции
по различным методикам [2]. Общепринято,
что это способствует повышению эффектив‑
ности дальнейшего хирургического лечения,
которое проводится не ранее 6–12 месяцев
с момента возникновения заболевания пока
возможно восстановление функций поражен‑
ных экстраокулярных мышц. Целью хирургиче‑
ского лечения является устранение косоглазия
в первой позиции взора и максимальное расши‑
рение бинокулярного поля взора. Успех хирур‑
гического лечения в большей степени зависит
от степени восстановления работоспособно‑
сти парализованной экстраокулярной мышцы
(ЭОМ) и от ряда вторичных изменений, кото‑
рые происходят в глазодвигательной системе:
– возникновение контрактурных состоя‑
ний между парализованной ЭОМ и ее ипсила‑
теральным антагонистом [3];
– возникновение вторичной гипофунк‑
ции и последующей гипотрофии в контралате‑
ральном синергисте (согласно закону Геринга
об эквивалентной иннервации ЭОМ, участву‑
ющих в одноименном перемещении взора)
при назначении окклюзии пораженного глаза [1];
– возникновение вторичной гиперфунк‑
ции и последующей гипертрофии контралате‑
рального синергиста (согласно закону Геринга)
при назначении тренировок подвижности пара‑
лизованной ЭОМ.
Все эти факторы вносят еще больший вто‑
ричный дисбаланс в глазодвигательную систему
при паралитическом косоглазии и снижают веро‑
ятность восстановления функций парализован‑
ных ЭОМ и соответственно эффективность пред‑
стоящей офтальмохирургической коррекции.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
И.Л. Плисов, В.В. Атаманов, К.Г. Пузыревский
Ряд офтальмологов считает, что приме‑
нение на ранних этапах развития паралича
черепно‑мозговых нервов (ЧМН) инъекций
препаратов Ботулотоксина-А в ЭОМ, которые
являются ипсилатеральными антагонистами
парализованных мышц, препятствует развитию
контрактурных состояний между ними [3, 4].
Это способствует более эффективному восста‑
новлению парализованных ЭОМ [5]. Однако,
не смотря на более чем 20-летний опыт при‑
менения данной методики, нет единой так‑
тики ее использования. Остается высоким риск
возникновения локальных осложнений [3].
Эффективность подобной методики высока
при параличах IV и VI пары ЧМН и не приме‑
нима при поражениях III пары ЧМН и полной
наружной офтальмоплегии.
Все вышеизложенное застает проблему нере‑
шенной и заставляет перейти к исследованию.
Цель
Провести клиническую оценку эффектив‑
ности лечения паралитического косоглазия
с использованием препарата Диспорт, содер‑
жащего в качестве активного компонента
Ботулотоксин-А, приводящем к програм‑
мируемому временному снижению функций
ипсилатеральных антагонистов и контрала‑
теральных синергистов парализованных экс‑
траокулярных мышц.
Материалы и методы
В исследуемую группу вошли 19 пациентов
в возрасте от 9,5 месяцев до 63 лет. На момент
проведения лечения у 3 пациентов была острая
стадия развития паралича, у 2 — подострая
и у 14 — хроническая. У 4 пациентов в паралич
была вовлечена III пара ЧМН, у 1 — IV пара
ЧМН, у 12 — VI пара ЧМН, у 1 — полная
офтальмоплегия и у 1 — изолированное пора‑
жение m. rectus medialis. В 6 случаях поражение
было двустороннее. У 7 пациентов причиной
паралича была ЧМТ, у 11 — не установлена
и у 1 — офтальмохирургическая травма. В 5 слу‑
чаях паралич был врожденным.
Всем пациентам было проведено лечение,
путем инъекции препарата Диспорт в экстра‑
окулярные мышцы. Причем пациенты были
разделены на 2 группы: в первой группе была
выполнена хемоденервация ипсилатеральных
антагонистов (ХДИА) — 14 человек, во второй
группе — комбинированная хемоденервация
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
83
Плисов И.Л. и др. Создание индуцированного пареза экстраокулярных мышц при лечении... / с. 83–85
Оценка степени функциональной полноценности ЭОМ
Степень функциональной
полноценности ЭОМ
Объем подвижности глаза в направлении действия пораженной ЭОМ
0
Полное отсутствие подвижности
1
Объем подвижности до 25%
2
Объем подвижности от 26% до 50%
3
Объем подвижности от 51% до 75%
4
Объем подвижности от 76% до 100%
ипсилатеральных антагонистов и контралате‑
ральных синергистов (ХДИАКС) — 5 человек.
Методика, примененная для лечения пациен‑
тов в группе ХДИАКС обусловлена возмож‑
ностью воздействовать на пораженную ЭОМ
через ее контралатеральный синергист [6, 7].
Пятерым пациентам было проведено 2 этап‑
ное лечение. В 20 случаях инъекция выполня‑
лась интраоперационно под непосредственным
визуальным контролем [7], в 3 случаях — в суб‑
теноновое пространство [8].
В группу сравнения (С) вошли 14 пациентов
в возрасте от 3 до 57 лет. На момент проведения
лечения у 4 пациентов была острая стадия раз‑
вития паралича, у 1 — подострая и у 9 — хрони‑
ческая. У 2 пациентов в паралич была вовлечена
III пара ЧМН, у 1 — IV пара ЧМН, у 10 — VI
пара ЧМН и у 1 — изолированное пораже‑
ние m. rectus superior. В 3 случаях поражение
было двустороннее. У 6 пациентов причиной
паралича была ЧМТ, у 7 — не установлена
и у 1 сосудистого генеза. В 7 случаях паралич
был врожденным. Пациентам в данной группе
проводилось плеопто‑ортоптическое лечение.
Для проведения контроля качества прово‑
димого лечения пациентам во всех группах про‑
водилось комплексное обследование глазодви‑
гательной системы и бинокулярного зрения:
измерялась по методике Гиршберга первичная
и вторичная девиация в пяти направлениях
взора, определялось монокулярное и биноку‑
лярное поле взора. Критерием оценки полно‑
ценности парализованной ЭОМ служила сте‑
пень ее подвижности (табл.). За норму были
приняты средние показатели возрастных норм
подвижности, определенные в нашей клинике
на основании обследования 100 пациентов.
Результаты
Критерием успешного выздоровления [9]
мы считаем достижение ортопозиции глаз
с отсутствием диплопии в первичном положении
взгляда, восстановление функции пораженной
ЭОМ до 3–4 степени и максимально возможное
расширение бинокулярного поля взора, в первую
84
Таблица
очередь, в горизонтальных направлениях пере‑
мещения взгляда и, насколько это возможно,
при перемещении взгляда вниз. Этот результат
достигнут у 3 (21,42%) пациентов в группе C,
у 12 (85,71%) пациентов в группе ХДИА
и у 5 (100%) пациентов в группе ХДИАКС. Про‑
водя сравнительный анализ результатов проведен‑
ного исследования, можно сделать вывод о том,
что активное вмешательство в процесс реабили‑
тации пациентов с паралитическим косоглазием
приводит к значительно более качественному
восстановлению функций пораженных ЭОМ.
Давность возникновения паралича ЭОМ
так же является важным критерием, влияющим
на результаты лечения. При острых параличах ЧМН
выздоровление в группе C наступило у 3 (75%)
пациентов, в группе ХДИА — у 2 (66,66%) паци‑
ентов и в группе ХДИАКС — у 2 (100%). В случаях
подострого состояния: в группе C — у 0 (0%),
в группе ХДИА — у 3 (100%). В стадии хрониче‑
ского состояния заболевания: в группе C — у 0 (0%), в группе ХДИА — у 7 (87,5%) и в группе
ХДИАКС — у 3 (100%). Таким образом, создание
хемоденервации ипсилатеральных антагонистов
пораженных ЭОМ как изолированно, так и в ком‑
бинации с воздействием на контралатеральные
синергисты, позволило достичь более успеш‑
ного выздоровления пациентов, не зависимо
от давности возникновения паралича на момент
проведения лечения.
Во всех группах лучшие результаты лечения
получены при поражении IV и VI пары ЧМН.
По всей видимости, особенности топографи‑
ческого расположения ядер и хода нервных
стволов VI и IV пар ЧМН, а так же их эффе‑
рентная моноиннервация являются более бла‑
гоприятной совокупностью факторов, опреде‑
ляющих успех восстановления функций ЭОМ,
чем при поражении III пары ЧМН.
Степень функциональной полноценности
ЭОМ после возникновения паралича оказа‑
лась одним из решающих факторов в прогнозе
эффективности проведенного лечения. Это позво‑
ляет сделать вывод о том, что и при тради‑
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
Плисов И.Л. и др. Создание индуцированного пареза экстраокулярных мышц при лечении... / с. 83–85
ционном способе ведения пациентов с пара‑
литическим косоглазием и при активном
воздействии на ипсилатеральные антагонисты
изолированно или в комбинации с приме‑
нением хемоденервации контралатеральных
синергистов изначальная степень пора‑
жения парализованных ЭОМ на момент
проведения лечения определяет успех реа‑
билитации (рис. 1–2). Но, анализ эффектив‑
ности восстановления функций ЭОМ приводит
к выводу о том, что направленное воздействие
на профилактику развития патогенетических
звеньев, сопровождающих течение паралити‑
ческого косоглазия, приводит к более успеш‑
ному выздоровлению.
Рис. 1. Результаты восстановления ЭОМ в группах
ХДИА и ХДИАКС
Рис. 2. Результаты восстановления ЭОМ в группе
сравнения
Выводы
1. Патогенетически обоснованное введе‑
ние препарата Диспорт, содержащего в качестве
активного субстрата Ботулотоксин-А в ипсила‑
теральные антагонисты парализованных ЭОМ
вызывает их прогнозируемый парез. Это позво‑
ляет уравновесить биомеханику антагонистиче‑
ски работающих мышц, предотвратить развитие
контрактурных состояний между ними и повы‑
сить эффективность восстановления функций
пораженных мышц.
2. В случаях глубокого поражения ЭОМ
комбинированное воздействие на их ипсила‑
теральные антагонисты и контралатеральные
синергисты позволяет значительно уменьшить
первичную и вторичную девиацию и опосредо‑
ванно индуцировать гиперфункцию парализо‑
ванных мышц, что позволяет повысить эффек‑
тивность восстановительного периода.
3. В случаях параличей III пары ЧМН
и полной офтальмоплегии, когда нет возмож‑
ности воздействия на ипсилатеральные антаго‑
нисты, создание хемоденервации контралате‑
ральных синергистов является единственным
патогенетическим путем индуцирования функ‑
ционального восстановления пораженных ЭОМ.
Список литературы
1. Noorden G.K. von. Binocular vision and ocular
motility // Mosby. – 1996. – P. 393.
2. Hiroshi O., Satoshi H., Reika K., Takashi Y.,
Hirotake F., Fumio Sh. Prism adaptation response is
useful for predicting surgical outcome in selected types
of intermittent exotropia // AJO. – 2001. – Vol. 131. –
No.1. – P. 117–122.
3. Gómez de Liaño R. Toxina botulinica. Indicaciones
generales en el tratamiento de la patalogia oculomotora //
Actualización en cirugía oftálmica pediátrica. – 2000. –
Parte 6. Estrabismo. – Capitulo 35.
4. Scott A.B., Kraft S.P. Botulin Toxin injection in the
management of lateral rectus paresis // Ophthalmology. –
1985. – Vol. 92. – No.5. – P. 676–683.
5. Scott A.B., Rosenbaum A., Collins C. Pharmacologic
weakening of extraocular muscles // Invest. Ophthal. –
1973. – No.12. – P. 924–927.
6. Плисов И.Л., Пузыревский К.Г. Лечение пара‑
литического косоглазия путем инъекций препарата
Диспорт в экстраокулярные мышцы // Бюллетень
Сибирского отделения РАМН. – 2004. – Приложение
№ 1. – С. 95–97.
7. Плисов И.Л. Способ лечения паралитического
косоглазия // Заявка на изобретение № 2004109544/14,
приоритет от 31.03.2004.
8. Kao L.Y., Chao A.N. Subtenon injection of
botulinum toxin for treatment of traumatic sixth nerve
palsy // JPOS. – 2003. – No.40. – P. 27–30.
9. Amorós S., González M., Cabrera F. Parálisis del
sexto par. Factores influyentes en la eficacia del tratamiento
con toxina botulinica // Acta Estrabológica. – 1997.
http://www.oftalmo.com/estrabologia/rev-97/97-12.htm.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
85
ХЕМОДЕНЕРВАЦИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ. МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ
И.Л. Плисов, В.В. Атаманов
И.Л. Плисов, И.А. Искаков
Актуальность
Несмотря на то, что мировой опыт прак‑
тического применения хемоденервации (ХД)
в современной офтальмологии насчитывает
28 лет, среди страбизмологов существует мне‑
ния, переполненные скепсисом:
– эффективность вышеупомянутой мето‑
дики ограничена сроком действия препаратов
на основе токсина ботулизма-А (БТА);
– подмена активных хирургических меро‑
приятий данным видом лечения приводит
пациентов к зависимости от него;
– риск осложнений, возможных при про‑
ведении данного вида лечения, не адекватен
его эффективности.
Наш опыт применения препаратов на основе
БТА позволяет реально оценить их эффективность.
Цель
Провести клинический анализ эффективно‑
сти лечения различных нарушений глазодвига‑
тельной системы (ГДС) путем хемоденервации
экстраокулярных мышц (ЭОМ).
Материалы и методы
С февраля 2003 года по настоящее время
в Новосибирском филиале МНТК «Микро‑
хирургия глаза» было проведено лечение БТА
(Ботокс, Диспорт и Ксеомин) 173 пациентам
с различными глазодвигательными нарушени‑
ями. Инъекции выполнялись по одной из трех
методик: интраоперационно, в субтеноновое
или в ретробульбарное пространство. Дозировка
препарата зависела от вида и степени наруше‑
ния ГДС, возраста пациентов и цели проведе‑
86
ФУНКЦИИ МОНО- И БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ
БИФОКАЛЬНОЙ ДИФРАКЦИОННО-РЕФРАКЦИОННОЙ ИОЛ «МИОЛ-АККОРД»
ния хемоденервации (в перерасчет на Диспорт
составила от 5 до 80 Единиц). У 24 пациентов
лечение было 2-х или 3-х этапным. Семерым
пациентам реинъекция выполнялась в ту же
мышцу, если динамика лечения была положи‑
тельной, а давность заболевания или тяжесть
соматического состояния пациента не позволяла
выполнить хирургическое лечение. В семнад‑
цати случаях этапность лечения была обосно‑
вана очередностью воздействия на горизонталь‑
ный и вертикальный компонент косоглазия.
Результаты
Величина девиации, амплитуда нистагма
и дисбаланс ГДС были достоверно уменьшены
в подавляющем большинстве случаев. Резуль‑
таты оценивались через 1 год после выполнения
инъекции, то есть срок, превышающий макси‑
мальную продолжительность хемоденервацион‑
ного эффекта. Ни у одного из пациентов не было
возврата симптоматики до прежнего уровня.
У ряда пациентов стабильное функциональное
и косметическое выздоровление было достиг‑
нуто без проведения хирургического лечения
или его последующий объем был значительно
уменьшен. Ни в одном случае не было отмечено
серьезного осложнения. Транзиторный птоз
верхнего века являлся побочным эффектом.
Выводы
Хемоденервация экстраокулярных мышц
при различных нарушениях глазодвигательной
системы является высокоэффективной диагно‑
стической, вспомогательной и основной лечеб‑
ной методикой.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
Актуальность
Бинокулярное зрение является высшей
формой содружественной работы зрительного
анализатора. Для обеспечения бинокулярного
зрения необходимы определенные критерии:
относительное равенство остроты зрения на раз‑
ных расстояниях до рассматриваемых объектов,
симметричное положение глаз во всех отве‑
дениях взора, сохранность подвижности глаз
и конвергенции. При имплантации ИОЛ, в том
числе би- и мультифокальных, наличие этих
условий также является обязательным.
Цель
Исследовать функции моно- и бинокуляр‑
ного зрения и глазодвигательного аппарата после
имплантации бифокальной дифракционно‑рефракционной ИОЛ собственной конструкции.
Материалы и методы
Исследование было выполнено у 24 пациен‑
тов в сроки более 1 месяца после имплантации
бифокальной дифракционно‑рефракционной
ИОЛ собственной конструкции, в том числе
у 11 пациентов с имплантацией ИОЛ на оба
глаза. Средний возраст пациентов соста‑
вил — 67,7 лет. Пациентам проводилось опре‑
деление остроты зрения вдаль и вблизи без
и с коррекцией. Для статистической обработки
данных десятичные значения остроты зрения
преобразовывали в логарифмический экви‑
валент logMAR. Затем производили обратное
преобразование значений logMAR в десятичное
значение остроты зрения.
Исследование глазодвигательной системы
включало: измерение величины угла косогла‑
зия в пяти направлениях взора и подвижности
глазного яблока в восьми направления взора
по методике Гиршберга. Исследование бино‑
кулярного зрения проводили в условиях мяг‑
кой гаплоскопии на четырехточечном цветоте‑
сте Уорта с использованием очков Ланкастера.
Характер зрения определялся с расстояния
5 метров, 2,5 метра, 1,0 метра, 50 см, 33 см.
Определяли субъективное ощущение перехода
(изменение характера зрения) от дальнего зре‑
ния к ближнему путем медленного перемещения
цветотеста с расстояния, заведомо превышаю‑
щего ближайшую точку ясного зрения и до нее.
Исследовали физиологическое двоение пред‑
метов на расстояниях около 33 см, около 70 см
и 5 м. Исследование выполняли следующим
образом. Пациенту предъявляли одномоментно
2 объекта, один из которых был на расстоянии
наилучшего зрения вблизи, а второй на расстоя‑
нии около 70 см. Просили пациента фиксировать
взгляд на ближний объект (при этом дальний
объект находился на линии взора) и определяли
наличие или отсутствие двоения предмета рас‑
положенного на расстоянии около 70 см. Затем
просили пациента перевести взгляд на объ‑
ект, расположенный на расстоянии около 70 см
и определяли наличие двоения предметов рас‑
положенных ближе и дальше. Затем просили
перевести взгляд на объект, расположенный
на расстоянии 5 м и фиксировали наличие двое‑
ния объектов, расположенных последовательно
на расстоянии около 33 и 70 см.
Результаты
На оперированных глазах среднее значение
остроты зрения вдаль без коррекции соста‑
вило 0,73 ± 1,49 линии таблицы, с коррек‑
цией 0,88 ± 0,8 линий таблицы. Острота зре‑
ния вблизи соответственно была 0,66 ± 1,53
и 0,74 ± 1,36.
Объем подвижности глаз и конвергенция
у всех наблюдаемых пациентов были в преде‑
лах возрастной нормы. У 2 пациентов было
выявлено сходящееся косоглазие до 5–7 граду‑
сов, которое со слов пациентов существовало
до операции по поводу катаракты. Косоглазие
не сопровождалось двоением. При исследо‑
вании функции бинокулярного зрения у этих
пациентов выявлено альтернирующее моноку‑
лярное зрение на фоне высокой остроты зре‑
ния каждого глаза (острота зрения). Отсутствие
диплопии объяснялось наличием функциональ‑
ной скотомы подавления. Эти пациенты были
исключены из дальнейшего исследования.
Остальные пациенты были разбиты на две
группы: 1-я группа — 12 пациентов с моноку‑
лярной имплантацией бифокальной дифракционно‑рефракционной ИОЛ «МИОЛ‑Аккорд»,
2-я группа — 10 пациентов с двусторонней
имплантацией этой модели ИОЛ.
У всех пациентов из первой группы (с отно‑
сительно высокой остротой зрения на неопе‑
рированном глазу) при исследовании на цвето‑
тесте определялось бинокулярное зрение вдаль
(5 метров, 2,5 метра). Далее, начиная с расстоя‑
ния 1 метра, происходило выключение из содру‑
жественной работы неоперированного глаза,
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
87
Плисов И.Л. и др. Функции моно- и бинокулярного зрения у пациентов после имплантации... / с. 87–88
и было установлено наличие монокулярного
зрения определяемого функциями артифакич‑
ного глаза. Все пациенты четко фиксировали
переход зрения из бинокулярного в моно‑
кулярное (в диапазоне от 1 метра до 50 см).
При исследовании физиологического двоения
было установлено следующее: при взгляде вдаль
физиологическое двоение возникало только
для предметов расположенных на расстоянии
около 70 см. При этом двоения предметов
на расстоянии 33 см не отмечалось. Исследова‑
ние физиологического двоения вдаль при фик‑
сации близко расположенных предметов было
затруднено в связи с тем, что пациенты не могли
бинокулярно сфокусировать на них взгляд.
Отсутствие бинокулярного зрения в диа‑
пазоне от 1 метра и ближе, может быть объяс‑
нено отсутствием аккомодативной функции
и соответственно снижением остроты зрения
вблизи на пресбиопическом неоперирован‑
ном глазу. Аналогичные результаты обсле‑
дования были получены у пациентки этой
же группы с односторонней имплантацией
«МИОЛ‑Аккорд» и ранее имплантирован‑
88
ной монофокальной ИОЛ на парном глазу.
В обыденной жизни пациенты не испытывали
какого‑либо зрительного дискомфорта.
Все пациенты второй группы показали
устойчивое бинокулярное зрение. У всех
пациентов отмечалось физиологическое двое‑
ние при фиксации объектов на разных рас‑
стояниях и отсутствие ощущения перехода
от зрения вдаль к зрению вблизи. Все паци‑
енты были полностью удовлетворены зрением
вдаль и вблизи, а также возможностью выпол‑
нять работу в пределах вытянутой руки.
Выводы
1. При односторонней имплантации
бифокальной дифракционно‑рефракционной
«МИОЛ‑Аккорд» и относительно высоком зре‑
нии на пресбиопическом или артифакичном
парном глазу возможно восстановление бино‑
кулярного зрения только вдаль.
2. Двусторонняя имплантация «МИОЛ‑
Аккорд» обеспечивает полное восстановле‑
ние бинокулярных функций, что является
показанием для имплантации этого типа
ИОЛ в оба глаза.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
ЛЕЧЕНИЕ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ
И.Л. Плисов
Известно, что при паралитическом косоглазии
в глазодвигательной системе (ГДС) возникают вто‑
ричные функциональные и морфологические изме‑
нения: гиперфункция ипсилатерального антагони‑
ста, гипофункция контралатерального синергиста,
гиперфункция, а в последующем и гипофункция
контралатерального антагониста. Функциональ‑
ные изменения со временем приводят к мор‑
фологической и анатомической реорганизации
экстраокулярных мышц (ЭОМ). Применение
препаратов на основе Ботулотоксина-А позво‑
ляет создать условия для более полноценного
восстановления функций пораженных ЭОМ
и в некоторой степени препятствует возникно‑
вению вторичного дисбаланса в ГДС. Однако,
изучив более 200 работ наших зарубежных кол‑
лег, мы пришли к выводу, что нет единого мне‑
ния об эффективности данной методики лечения
паралитического косоглазия. Поэтому мы решили
провести наше собственное исследование.
Цель
Оценить эффективность лечения парали‑
тического косоглазия у детей путем инъекции
препарата Диспорт в экстраокулярные мышцы.
Материалы и методы
В исследуемую группу были включены
22 ребенка с паралитическим косоглазием в воз‑
расте от 1 до 18 лет (в среднем 4,4 ± 3,2 года).
На начало исследования 1 пациент был в острой
стадии развития заболевания, 2 — в подострой
и 19 — в хронической стадии (средний срок
длительности поражения черепно‑мозговых
нервов (ЧМН) составил 3,2 ± 2,2 года).
У двух пациентов был паралич III пары ЧМН,
у одного — IV пары, у 18 — VI пары и у одного
изолированное поражение m. rectus medialis.
В трех случаях этиологией была черепно‑мозговая травма, в 19 случаях — родовая травма.
У 8 пациентов нарушение было двухсторон‑
ним. В 19 случаях параличи или парезы были
врожденными.
Всем 22 пациентам было проведено лече‑
ние путем инъекции препарата Диспорт
(Beafour Ipsen International) в экстраокулярные
мышцы (ЭОМ). Дозировка препарата — от 10
до 20 IU (международные единицы) (Sampaio
et al., 1997). Одномоментно выполнялась инъ‑
екция в 1–3 ЭОМ (всего в 40 ЭОМ).
Пациенты были разбиты на 2 группы. Группа 1:
хемоденервация ипсилатерального антагони‑
ста пораженной мышцы (N = 20, 36 ЭОМ).
Группа 2: хемоденервация ипсилатеральных
антагонистов и контралатеральных синерги‑
стов (N = 2, 4 ЭОМ).
В 26 случаях инъекции в ЭОМ были выпол‑
нены интраоперационно под непосредствен‑
ным визуальным контролем. Двум пациентам
инъекции были выполнены в субтеноновое
пространство в зону проекции. Шести паци‑
ентам после оценки результата первого этапа
лечение было проведено повторно для дости‑
жения дальней коррекции глазодвигатель‑
ного дисбаланса. Реинъекция была выполнена
в ту же или другую ЭОМ.
Период наблюдения составил от 6 месяцев
до 3 лет. Функциональность пораженных ЭОМ
оценивалась по способности совершать дви‑
жения глазом в сторону действия пораженной
мышцы, выраженной в процентах от возраст‑
ной нормы (4 степень — 76–100%, 3 — 51–75%,
2 — 26–50%, 1 — 1–25%, 0 — отсутствие движений).
Результаты
Лечение привело к уменьшению первичной
и вторичной девиации и увеличению подвиж‑
ности глаза в сторону действия пораженной
мышцы у 21 из 22 пациентов (95,5%).
Первичная девиация (М ± м) была стати‑
стически достоверно уменьшена с 21,1° ± 8,6°
до 4,4° ± 3,4° (р < 0,001, тест Вилкоксона).
Средняя функциональность ЭОМ была ста‑
тистически достоверно увеличена с 1,3 ± 0,9
до 3,4 ± 0,8 (р < 0,01, тест Вилкоксона). Девять
из 22 пациентов (40,9%) имели бинокулярное
зрение в первичной позиции взора.
Большинство пациентов (19 детей, 86,4%)
имели хроническую стадию развития заболева‑
ния (в среднем 3,8 ± 2,2 года). Поэтому хемо‑
денервация ипсилатеральных антагонистов
не могла создать условия для лучшего восстанов‑
ления функций пораженных ЭОМ. Почему были
получены такие хорошие результаты? Первичная
девиация (М ± м) была статистически достоверно
уменьшена с 21,4° ± 8,6° до 4,8° ± 4,8° (р < 0,01,
тест Вилкоксона), а средняя функциональность
ЭОМ была статистически достоверно увеличена
с 1,3 ± 0,7 до 3,3 ± 0,8 (р < 0,01, тест Вилкок‑
сона). Вероятно, инъекции Диспорта позволили
устранить вторичные изменения в ипсилатераль‑
ных антагонистах.
Четыре пациента (18,2%) имели односто‑
роннее поражение VI пары ЧМН и бинокуляр‑
ное зрение в вынужденном положении головы.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
89
Плисов И.Л. Лечение паралитического косоглазия у детей / с. 89–90
Инъекции Диспорта в ипсилатеральные вну‑
тренние прямые мышцы были выполнены
для определения объема предстоящей хирур‑
гии. Однако была достигнута ортофория в пер‑
вичной позиции взора и хорошая абдукция глаз
без хирургического вмешательства.
В двух случаях была выполнена комбини‑
рованная хемоденервация ипсилатерального
антагониста и контралатерального синергиста.
Во-первых, вторичная девиация всегда выра‑
жена больше чем первичная. Поэтому, хемоде‑
нервация контралатерального синергиста при‑
ведет улучшению глазодвигательного баланса.
Во-вторых, согласно закону Геринга об экви‑
валентной иннервации, индуцированный парез
контралатерального синергиста приведет к увели‑
чению уровня нервной импульсации к хемоденер‑
вированной ЭОМ для совершения более полного
объема движения глазом. В равной степени, про‑
изойдет увеличение импульсации и к пораженной
мышце. В этом случае восстановление функций
пораженной мышцы будет более полноценным.
Единственным побочным эффектом был
частичный полностью обратимый птоз верхнего
века (на 20 из 40 глазах, 50%). Птоз возникал
90
в среднем на 3,6 ± 1,5 день после выпол‑
нения инъекции и полностью проходил
на 47,1 ± 19,1 день после возникновения.
Не было получено ни одного из других воз‑
можных, описанных в литературе осложнений:
вторичная вертикальная девиация, перфорация
склеры, ретробульбарная гематома.
Выводы
1. Инъекции препарата Диспорт в ипси‑
латеральный антагонист пораженной ЭОМ
вызывает его временную хемоденервацию.
Это позволяет устранить возникший в резуль‑
тате поражения ЧМН дисбаланс в глазодви‑
гательной системе, предотвращает развитие
контрактуры ипсилатерального антагониста,
устраняет уже возникшие изменения и создает
условия для более полноценного восстановле‑
ния функций пораженной ЭОМ.
2. Индуцированный парез ипсилатераль‑
ного антагониста и контралатерального синер‑
гиста при лечении выраженного поражения
ЭОМ уменьшает первичную и вторичную девиа‑
цию и индуцирует гиперфункцию пораженной
ЭОМ, увеличивает эффективность восстанов‑
ления парализованной мышцы.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО КОСОГЛАЗИЯ ПУТЕМ ХЕМОДЕНЕРВАЦИИ
ЭКСТРАОКУЛЯРНЫХ МЫШЦ
И.Л. Плисов
Проблема лечения паралитического косогла‑
зия остается актуальной в современной офталь‑
мологии. Оперативное лечение проводится
по окончании периода возможного восстанов‑
ления функций пораженных экстраокулярных
мышц (ЭОМ). Объем хирургии и ее результаты
во многом зависят от эффективности этого
периода, во время которого возникают вто‑
ричные функциональные и морфологические
изменения во всей глазодвигательной системе.
Мы провели анализ опыта применения пре‑
паратов на основе Ботулотоксина-А при лече‑
нии паралитического косоглазия, накоплен‑
ный нашими зарубежными коллегами более
чем за 25 летний период. И пришли к выводу
о том, что нет однозначного мнения об эффек‑
тивности этого метода лечения. Поэтому решили
провести наше собственное исследование.
Цель
Разработать и внедрить в клиническую
практику новую методику введения препарата
Ботулотоксина-А Диспорт в ЭОМ для лечения
паралитического косоглазия, изучить функцио‑
нальные и косметические результаты лечения.
Материалы и методы
Работа основана на анализе результа‑
тов лечения 73 пациентов с паралитическим
косоглазием в возрасте от 9 месяцев до 77 лет
(21,56 ± 18,53 года). Характеристики пораже‑
ния черепно‑мозговых нервов (ЧМН) были
различными по этиологии, типу поражен‑
ного нерва и стадии развития заболевания.
В 13 случаях поражение было двусторонним,
в 28 случаях — врожденным. У всех пациентов
симптомы заболевания указывали на перифе‑
рическое поражение ЧМН. Во всех случаях
поражения III пары ЧМН причиной были ство‑
ловые или корешковые нарушения нерва.
В зависимости от способа ведения реабили‑
тационного периода пациенты были разделены
на три группы:
Контрольная группа (К): 31 пациент, кото‑
рым в реабилитационном периоде проводились
общепринятые мероприятия.
Группа ХДИА (хемоденервация ипсилате‑
ральных антагонистов): 28 пациентов, которым
на различных этапах реабилитации была выпол‑
нена инъекция препарата Диспорт в ипсилате‑
ральные мышцы, являющиеся антагонистами
пораженных ЭОМ (всего 52 инъекции).
Группа ХДИАКС (хемоденервация ипсилате‑
ральных антагонистов и контралатеральных синер‑
гистов): 14 больных, которым было выполнено
комбинированное лечение путем инъекций пре‑
парата Диспорт в ЭОМ — ипсилатеральные антаго‑
нисты (ИА) и контралатеральные синергисты (КС)
пораженных ЭОМ (всего 42 инъекции).
Инъекции препарата Диспорт в ЭОМ были
выполнены интраоперационно под непосред‑
ственным визуальным контролем. Дозировка
препарата Диспорт, введенного в одну ЭОМ
(от 10 до 20 ЕД) зависела от давности возникно‑
вения паралича или пареза, степени ФП пора‑
женной ЭОМ, возраста пациента. ФП ЭОМ была
выражена в баллах в зависимости от объема под‑
вижности глаза в сторону действия пораженной
ЭОМ (4 — 76–100%, 3 — 51–75%, 2 — 26–50%,
1 — 1–25%, 0 — полное отсутствие подвижности).
Результаты
Критерии успешного выздоровления: орто‑
позиция с отсутствием диплопии в первичном
положении взгляда, восстановление функции
пораженной ЭОМ до 3–4 степени, расширение
бинокулярного поля взора в горизонтальных
направлениях перемещения взгляда и, насколько
это возможно, при перемещении взгляда вниз.
Этот результат достигнут у 3 из 31 пациентов
(9,68%) в контрольной группе, у 21 из 28 пациен‑
тов (75%) в группе ХДИА и у 10 из 14 пациентов
(71,43%) в группе комбинированной хемоденер‑
вации (ХДИАКС).
Средний первичный угол косоглазия был
уменьшен в контрольной группе с 18,71 ± 9,62°
до 15,13 ± 7,55° (р = 0,046284), в группе ХДИА — с 17,96 ± 8,31° до 3,11 ± 3,58° (р = 0,000000)
и в группе ХДИАКС — с 18,07 ± 8,22° до 4,21 ± 3,53°
(р = 0,000111). Как следует из результатов
статистической обработки снижения сред‑
ней величины первичного косоглазия дей‑
ствительно статистически доказано различие
в эффективности лечения в пользу исследуе‑
мых групп (К – ХДИА – р = 0,000160, К – ХДИАКС – р = 0,006621). Однако, различие
в эффективности лечения между этими груп‑
пами статистически не достоверно (ХДИА – ХДИАКС – р = 0,939904).
Средняя степень ФП пораженных ЭОМ
была увеличена в группе К с 0,73 ± 0,84
до 1,18 ± 1,17 (р = 0,008151), в группе ХДИА — с 1,43 ± 0,89 до 3,39 ± 0,78 (р = 0,000000)
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
91
Плисов И.Л. Опыт лечения паралитического косоглазия путем хемоденервации экстраокулярных... / с. 91–92
и в группе ХДИАКС — с 1,14 ± 1,02 до 3 ± 0,86
(р = 0,000134). Однако, как следует из результа‑
тов статистической обработки увеличения сред‑
ней степени ФП ЭОМ, доказана неслучайность
различия эффективности лечения в исследуе‑
мых и в контрольной группах (К – ХДИА –
р = 0,000000, К – ХДИАКС – р = 0,000033,
ХДИА – ХДИАКС – р = 0,695995).
Давность возникновения паралича ЭОМ явля‑
ется важным критерием, влияющим на результаты
качества проведенного лечения: чем раньше
было начато лечение, тем более качественное
выздоровление было достигнуто. Тип пораже‑
ния ЧМН не оказал существенного влияния
на результаты проведенного лечения. Степень
функциональной полноценности ЭОМ после
возникновения паралича оказалась одним
из решающих факторов в эффективности про‑
веденного лечения: лучшие результаты были
получены при невыраженных нарушениях
функций ЭОМ.
Методика введения препарата Диспорт в ЭОМ
интраоперационно под непосредственным визу‑
альным контролем позволила снизить риск воз‑
никновения осложнений и побочных эффектов.
На 25 глазах (29,89%) в среднем на 4,42 ± 2,53 день
после выполнения инъекции возник птоз верх‑
него века (2,19 ± 0,8 степени). Полная регрес‑
сия — в среднем на 40,69 ± 21,11 день после воз‑
никновения. В мировой практике частота этого
осложнения достигает 53%. Вторичная вер-
92
тикальная девиация возникла в 1 случае (2,38%),
по данным литературы этот побочный эффект
развивается в 30%. На 13 глазах (21,84%) воз‑
ник гиперэффект коррекции косоглазия. Раз‑
витие в среднем на 8,23 ± 4,69 день после
выполнения инъекции. Эти сроки соответство‑
вали срокам начала и максимального разви‑
тия хемоденервации. Полный регресс — через
46 ± 14,18 дней после начала. Во всех случаях
гиперэффект был отмечен у пациентов с пора‑
жением n.abducens. По своей сути гиперэффект
это выключение функции ИА пораженной ЭОМ.
Поэтому возникновение гиперэффекта можно
считать созданием более полноценных усло‑
вий для восстановления функций парализован‑
ной (паретичной) ЭОМ. Не было перфорации
склеры и ретробульбарной гематомы.
Выводы
1. Введение препарата Диспорт в ИА и КС
парализованных ЭОМ вызывает их прогнози‑
руемый парез, позволяет уравновесить биоме‑
ханику антагонистически работающих мышц,
предотвратить развитие контрактуры в ИА
или устранить ее, повышает эффективность
восстановление функций пораженных ЭОМ.
2. Сравнительная оценка результатов лече‑
ния показала, что предложенная методика позво‑
ляет восстановить функциональность пораженной
ЭОМ при ХДИА в 5,13 раз выше, чем при стан‑
дартном способе лечения, при комбинированной
ХДИАКС — в 4,56 раз.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
ПРИМЕНЕНИЕ ИНЪЕКЦИИ ПРЕПАРАТОВ БОТУЛОТОКСИНА-А В ЭКСТРАОКУЛЯРНЫЕ МЫШЦЫ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО КОСОГЛАЗИЯ
И.Л. Плисов
Историческая справка. На протяжении мно‑
гих лет проводилось изучение возможности
применения инъекций в экстраокулярные
мышцы (ЭОМ) определенных фармакологиче‑
ских средств как альтернативных хирургическому
методу лечения паралитического косоглазия:
спирт, местные анестетики, Альфабунгароток‑
син, Аминобарбитал [1]. Многие средства были
отвергнуты вследствие их слабого или тран‑
зиторного эффекта, местной или системной
токсичности. В конечном итоге был выбран
ботулотоксин-А (БТА), благодаря его высо‑
кому парализующему действию, возможности
локализованного и управляемого эффекта [1].
В настоящее время продолжаются исследования
возможности применения других серотипов ток‑
сина ботулизма или фармакологических средств,
таких как Лидокаин или Коллагеназа [1].
Allen Scott в 1973 году первым выдвинул
идею о том, что инъекции малых доз токсина
ботулизма в более активные ЭОМ могут быть
использованы при лечении пациентов с косо‑
глазием [2]. Первые результаты были апробиро‑
ваны на обезьянах. В 1976 году была выполнена
первая инъекция человеку. В 1981 году приме‑
нение БТА было одобрено FDA и NEI как спо‑
соб лечения косоглазия [3], блефароспазма [4]
и паралитического косоглазия [5].
Практическое применение БТА получило
развитие в 80–90 годах прошлого столетия.
Сначала БТА применялся при лечении всех
видов косоглазия, поэтому была получена
его недостаточная терапевтическая эффектив‑
ность. Анализ необходимой дозировки БТА
при различных типах косоглазия, зависимость
от возраста пациента и улучшение техники
выполнения инъекции привели к более луч‑
шим результатам лечения [1].
Фармакология. ботулотоксин-А является
одним из 8 нейротоксинов, продуцируемых
бактерией Clostridium botulinum. Он является
наиболее подходящим для локального дей‑
ствия, легко кристаллизуется, является самым
сильным и наиболее эффективным нейроток‑
сином при использовании человеку [1].
БТА вызывает необратимую блокаду транс‑
портного синаптосомального белка SNAP-25,
который необходим для выделения ацетилхолина
в синаптическое пространство. Внедрение БТА
в пресинаптическое окончание с последую‑
щей блокадой происходит в течение трех дней.
Поэтому клинический эффект начинает про‑
являться через несколько дней после инъек‑
ции БТА [6]. При этом синтез ацетилхолина,
его депонирование в пресинаптическом окон‑
чании и выделение трофических факторов
не нарушаются [7]. Поэтому не происходит
развитие атрофии мышц после многократных
инъекций БТА. Индуцированная денервация
мышц приводит к активации синтеза нейротро‑
фических факторов с последующим развитием
дополнительных отростков аксона, которые впо‑
следствии формируют новые нервно‑мышечные
синапсы. Процесс восстановления иннервации
продолжается несколько месяцев. Этим объяс‑
няется срок действия БТА [8].
В настоящее время БТА, полученный путем
многократной тонкой очистки и последую‑
щей лиофилизации бактериальной культуры,
поставляется на международный рынок в виде
двух коммерческих препаратов [9].
Ботокс — впервые создан под руководством
проф. Schantz (U.S. Army Chemical Warfare
Department), производится в лаборатории
фирмы Allergan (США).
Диспорт — создан позднее в лаборатории
Porton Down, производится фирмой Beafour
Ipsen International (Франция).
БТА хранится в замороженном виде и сохра‑
няет свою активность в течение 3–4 лет. Раз‑
веденный для инъекции БТА сохраняет актив‑
ность 6 часов, однако, есть исследования,
в которых доказывается сохранение высокой
активности БТА в течение 15 суток при хране‑
нии в морозильной камере [1]. Другие исследо‑
вания доказывают прогрессивное уменьшение
активности БТА через 12 часов после разведе‑
ния, к концу второй недели — до 68,9% [10].
В принятых международных единицах (IU)
Ботокс в 3–5 раз активнее, чем Диспорт. Поэ‑
тому при расчете вводимой дозы Диспорта,
рекомендуемая дозировка Ботокса должна быть
увеличена в 3–5 раз [9, 11].
Теоретически, летальная доза ботулотоксина-А
(LD 50) для человека массой 70 кг при парен‑
теральном введении по мнению разных авторов
составляет от 3000 ЕД [12] до 5000 ЕД [1].
Известно, что БТА более активно распро‑
страняется по мышце‑мишени и на соседние
группы мышц при физической нагрузке, направ‑
ленной на инъецированную мышцу. Кроме
того, физическая активность способствует
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
93
Плисов И.Л. Применение инъекций препаратов Ботулотоксина-А в экстраокулярные мышцы при... / с. 93–98
мобилизации транспортного белка SNAP-25
и более полному его расщеплению БТА. Поэ‑
тому в тех случаях, когда целесообразно рас‑
ширить область воздействия, пациенту реко‑
мендуют выполнять упражнения для активации
мышцы, в которую вводился БТА. Если же тре‑
буется строгая локальность действия токсина,
инъецированная мышца должна быть, по воз‑
можности, защищена от нагрузок в течение
нескольких часов после инъекции [9].
Развитие эффекта от проведенной инъекции
происходит постепенно, быстрее в мелких мыш‑
цах и медленнее — в крупных, хотя известны слу‑
чаи «моментального» развития эффекта [9, 6].
Длительность эффекта после введения БТА
в зависимости от дозы препарата и индивиду‑
альной чувствительности от нескольких недель
до 6 месяцев [13].
Пациенты обычно отчетливо ощущают начало
и окончание действия препарата, и способны
самостоятельно определить время для проведения
повторных инъекций. Повторные инъекции реко‑
мендуется проводить не ранее, чем через 3 месяца
после предыдущей инъекции, чтобы снизить веро‑
ятность образования антител к ботулотоксину [9].
В настоящее время разрабатываются лекар‑
ственные формы ботулотоксинов типа B и F
для использования у пациентов с иммунорези‑
стентностью к токсину типа А [9].
Использование ботулотоксина-А при лечении
паралитического косоглазия. Методика введения.
Анализируя литературные источники о мето‑
диках введения БТА в ЭОМ, можно сделать
выводы, что традиционной методикой [1, 14] поль‑
зуется подавляющее большинство офтальмологов.
Техника выполнения заключается в следующем.
Для инъекции БТА используют 1,0 мл
туберкулиновый шприц с монополярной
иглой‑электродом 27 G. Наконечник иглы изо‑
лируют таким образом, что записываемый сигнал
посылается только от кончика иглы. Монопо‑
лярная игла‑электрод, соединенная с электро‑
миографом через усилитель вкалывается в ЭОМ
трансконъюнктивально. Усилитель увеличивает
электрические импульсы и трансформирует
их в звуковые сигналы. Перед инъекцией выпол‑
няют местную анестезию посредством инстил‑
ляции в глаз Пропакаина или Аметокаина.
Пациента просят перевести взгляд в противопо‑
ложную сторону от мышцы, в которую произво‑
дится инъекция. После этого хирург вводит иглу
в ЭОМ. Затем пациента просят перевести взгляд
в сторону мышцы, в которую введена игла,
это активизирует моторные волокна мышцы.
Если игла введена в мышцу, электромиограф
94
звуком сигнализирует о повышении мышечной
активности, пока игла не достигает наибольшей
части мышцы. Звуковой сигнал помогает хирургу
быть уверенным, что кончик иглы правильно
ориентирован в мышце. БТА вводят в ЭОМ,
когда звук электромиографа достигает пика.
Более эффективным для интерпретации
локализации иглы при выполнении инъекции
БТА является использование компьютерной
обработки сигналов ЭМГ [15].
В последнее время появилась информация
о применении альтернативного традиционной
методики способа введения БТА при лечении
параличей VI пары ЧМН травматического
генеза. Методика заключается в выполнении
инъекций трансконъюнктивально в субтено‑
новое пространство в 10 мм от лимба в зону
проекции медиальной прямой мышцы с помо‑
щью 1,0 мл туберкулинового шприца с иглой
27 G [16]. По мнению авторов, предложенная
методика позволяет избежать, в первую очередь,
такого осложнения, как перфорация склеры.
Острые параличи. III пара ЧМН.
Применение инъекций БТА в латеральную
ЭОМ позволяет в 100% достичь восстановления
функций медиальной ЭОМ с горизонтальной
фузией в первой позиции взора, у 52% отмеча‑
ется значительное восстановление вертикаль‑
ной подвижности [17].
Использование БТА является методом выбора
в острой фазе паралича. При полном параличе
сначала выполняется инъекция в наружную ЭОМ,
на втором этапе денервируется прямая ЭОМ вер‑
тикального действия, если существует вертикаль‑
ное отклонение в прямой позиции взора с огра‑
ничением подвижности в направлении взгляда,
необходим контроль ЭМГ [18]. БТА вводится
в ЭОМ не ранее 3 недели с момента возникнове‑
ния паралича, доза в зависимости от этиологии,
степени ограничения подвижности и результатов
тракционного теста составляет от 2,5 до 5 ЕД,
в отдельных случаях — 7,5 ЕД [18].
IV пара ЧМН.
Инъекция БТА эффективна в двух ситуациях.
Во-первых, если девиация становится прак‑
тически постоянной, то инъекция выполняется
в контралатеральную нижнюю прямую мышцу,
это позволяет поднять глаз до горизонтальной
линии взора, при этом парализованная верхняя
косая мышца часто начинает работать более
эффективно. Но при этом возможно появление
проблемы, заключающейся в том, что возни‑
кает индуцированный парез здоровой мышцы
на здоровом глазу, что создает определенные
трудности для пациента [19].
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
Плисов И.Л. Применение инъекций препаратов Ботулотоксина-А в экстраокулярные мышцы при... / с. 93–98
Во-вторых, выполняется инъекция в ипсила‑
теральную нижнюю косую мышцу при ее гипер‑
функции. Около 2/3 пациентов достигают
и сохраняют фузию на протяжении всего
постинъекционного периода [19].
У детей при врожденной форме пара‑
литического косоглазия в случае обраще‑
ния в ранние сроки возможно введение БТА
в малых дозах в мышцы цикловертикального
действия [18]. В случае приобретенных форм
применение БТА возможно в острой фазе
или при попытке упростить хирургическое
лечение [18]. Дозировка от 1,25 до 5,0 ЕД
в зависимости от мышцы, в которую предпо‑
лагается инъекция. Необходим контроль ЭМГ
для точной локализации ЭОМ, в которую пред‑
полагается инъекция, так как инъекция в другие
топографически близкие ЭОМ может привести
к нежелательным результатам. В зависимости
от клинически доминирующих характеристик
инъекция БТА выполняется в ипсилатераль‑
ную нижнюю косую мышцу, верхнюю прямую
мышцу или контралатеральную нижнюю пря‑
мую мышцу [18]. Если планируется выполне‑
ние инъекции БТА очень маленьким детям,
то для точной локализации ЭОМ рекомен‑
дуется выполнять разрез конъюнктивальной
и теноновой оболочек, хотя при этом теряется
одно из самых основных преимуществ БТА
перед оперативным лечением [18].
При двустороннем приобретенном пара‑
личе БТА вводился под контролем ЭМГ
в нижнюю косую или верхнюю прямую ЭОМ
в зависимости от того, гиперфункция какой
мышцы была более выраженной. Если срок
с момента возникновения паралича до 3 меся‑
цев, то доза БТА составляла 2,5 ЕД, при сроке
более 3 месяцев — 5,0 ЕД. При недостаточном
эффекте инъекции повторялись [20].
VI пара ЧМН.
Применение БТА при лечении острых слу‑
чаев параличей VI пары ЧМН является наиболее
частым и эффективным. Выработаны определен‑
ные критерии тактики использования БТА.
Учитывая высокую частоту спонтанного
восстановления функций наружной прямой
мышцы в острый период, лечение БТА целесо‑
образно лишь при возникновении контрактуры
внутренней прямой мышцы, подтвержденной
тракционным тестом [21].
Офтальмологи, являющиеся членами AAPOS
и NANOS провели исследование сравнитель‑
ной эффективности консервативного лечения
и инъекции БТА в ипсилатеральные медиаль‑
ные ЭОМ при остром посттравматическом
параличе VI пары ЧМН. Выводы следующие:
обе группы пациентов имели одинаково высо‑
кую степень восстановления [22].
Если в течение одного месяца не наступает
улучшения, выполняется инъекция во вну‑
треннюю прямую мышцу в малой дозировке — 1,0–2,0 ЕД Ботокса только для перемещения глаза
к средней линии взора, это позволяет пациентам
пользоваться фузией пока ожидается спонтан‑
ное восстановление паралича. При этом не будет
полного паралича приведения, так как неко‑
торая степень подвижности будет сохранена
при использовании малой дозировки БТА [19].
При возникновении паралича у детей инъ‑
екция БТА во внутреннюю прямую мышцу
выполняется в период с 15 дня с момента воз‑
никновения до 3 месяцев. Критерием назначе‑
ния инъекции во внутреннюю прямую ЭОМ
является наличие 3 степени ограничения приве‑
дения [18]. Доза БТА, вводимая во внутреннюю
прямую мышцу в зависимости от этиологии,
степени ограничения подвижности, результатов
проведения тракционного теста обычно состав‑
ляет от 2,5 до 5,0 ЕД, в некоторых случаях доза
может быть увеличена до 7,5 ЕД [18, 1].
Прогноз наступления выздоровления после
применения БТА при острых билатеральных
параличах не такой хороший, как при моно‑
латеральных. В случаях выполнения инъек‑
ции при одностороннем поражении до 40 дня
с момента заболевания в 74% случаев достига‑
ется полное восстановление подвижности [23].
Хороший терапевтический эффект при одной
инъекции 2,5 ЕД БТА при одностороннем пара‑
личе отведения, выполненный на 3–4 месяце,
был достигнут в 84% случаев [24].
Хронические параличи. VI пара ЧМН.
Анализ методов лечения хронического пара‑
лича VI пары ЧМН различного происхождения
позволяет сделать следующие выводы: приня‑
тые критерии излечения — отсутствие двоения
в прямой позиции взора и эзотропия для дали
менее 10 призменных диоптрий — были достиг‑
нуты при инъекции Ботокса в медиальные
ЭОМ в 10%, при консервативных методах — в 15%, при комбинированных методах лечения
(хирургия и Ботокс) — в 25% и при выполнении
только хирургии — в 39% случаев [25].
Инъекции БТА в медиальные мышцы могут
привести к выравниванию положений глаз, устра‑
нить контрактуру медиальных прямых мышц
и восстановить фузию, пациенты, у которых
сила латеральной прямой мышцы более 25 грамм
(норма 60–80 грамм), являются отличными кан‑
дидатами для выполнения данной процедуры [19].
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
95
Плисов И.Л. Применение инъекций препаратов Ботулотоксина-А в экстраокулярные мышцы при... / с. 93–98
Некоторые офтальмологи применяют инъ‑
екции БТА в дозе 1,25 ЕД для решения вопроса
о необходимости выполнения операции в моди‑
фикации Jensen для достижения 100% выздоров‑
ления, при этом критериями служат: максималь‑
ное уменьшение девиации после применения
БТА до 68% и отсутствие спонтанного выздо‑
ровления в течение 12 месяцев [26].
При хроническом параличе VI пары ЧМН
выполняется хемоденервация медиальной ЭОМ,
являющейся антагонистом пораженной лате‑
ральной ЭОМ с помощью инъекции БТА
дозой 2,5–7,5 ЕД. Положительный лечеб‑
ный эффект был достигнут у 41% пациентов,
у 32% в первой позиции взора сохранялось
бинокулярное зрение [27].
Хороший терапевтический эффект при одной
инъекции 2,5 ЕД БТА при одностороннем пара‑
личе отведения, выполненный на 6–11 месяце
и через 1 год, был достигнут соответственно
в 74% и 34% случаев [24].
Осложнения.
1. Птоз верхнего века возникает вслед‑
ствие диффузии БТА в леватор верхнего века.
По данным литературы встречается с часто‑
той от 4,5% до 53% [28]. Возникает в период
с 1по 25 день после выполнения инъекции БТА
(в среднем 4–5 день), продолжается в течение
от 2 до 95 дней (в среднем 33 дня) [1]. Веро‑
ятность возникновения птоза верхнего века
повышается в следующих случаях [1]:
– детский возраст пациента;
– большая дозировка БТА;
– введение БТА в верхнюю прямую мышцу
(реже верхнюю косую, еще реже во внутрен‑
нюю прямую и совсем редко в другие ЭОМ);
– введение БТА в дистальную часть ЭОМ;
– пациенты, ранее оперированные по поводу
косоглазия.
Некоторые офтальмологи указывают на отсут‑
ствие статистически достоверной зависимости
между возникновением птоза верхнего века
и дозой БТА, возрастом пациента и использо‑
ванием ЭМГ при выполнении инъекции [29],
или называют это осложнение поводом для огра‑
ничения применения БТА в детской практике.
2. Вертикальное косоглазие. Измене‑
ние вертикального положения глаз является
одним из наиболее часто встречающихся
осложнений при применении БТА, в среднем
в 30% [1, 28]. Это осложнение имеет боль‑
шое значение для любого пациента с сохран‑
ным бинокулярным зрением. Вертикальное
косоглазие возникает в результате диффузии
БТА в ЭОМ вертикального действия. Так же
96
может быть результатом декомпенсации ранее
существовавшего вертикального компонента
или интроядерного влияния возникшего
пареза внутренней прямой мышцы на верх‑
нюю прямую ЭОМ [1]. Чаще возникает
при ранее существовавшем сходящемся косо‑
глазии, у пациентов более молодого возраста
и при выполнении инъекции БТА в больших
дозах. Как осложнение при сходящемся косо‑
глазии чаще возникает гипертропия, при рас‑
ходящемся — гипотропия [1]. Вертикальное
косоглазие регрессирует медленно, у 17%
пациентов отмечается до 6 месяцев, у 2% ста‑
новится постоянным [1].
3. Боль. В некоторых случаях пациенты
предъявляют жалобы на болевые ощущения
во время процедуры инъекции БТА в ЭОМ
и в течение последующих 1–2 дней [1]. Боле‑
вые ощущения могут возникнуть в следую‑
щих случаях [1]:
– при захвате конъюнктивы пинцетом;
– при введении иглы пациентам ранее
оперированным, у которых возникли фиброз‑
ные изменения в окружающих ЭОМ тканях
или выраженная межмышечная контрактура;
– при травмировании иглой периоста орбиты
в зоне выполнения инъекции;
– при быстром введении препарата.
4. Головная боль. В редких случаях воз‑
можно кратковременное возникновение голов‑
ной боли, вероятно, в результате раздражения
нервных окончаний иглой или введенным
раствором [1].
5. Потеря сознания. Очень редко воз‑
можна кратковременная потеря сознания,
вызванная стрессовым состоянием от выпол‑
ненной процедуры [1].
6. Сухость глаза. Чаще возникает у паци‑
ентов, которым проводится лечение БТА
по поводу блефароспазма. Вызывается следую‑
щими факторами: воздействием БТА на цили‑
арный ганглий, снижением подвижности век
при инъекции в орбикулярную мышцу, воз‑
действием препаратов при топической анесте‑
зии [1]. Для снижения симптома рекомендуется
использовать искусственную слезу.
7. Субконъюнктивальное кровоизлияние.
Возникает при введении иглы или вследствие
воздействия пинцета на наружные ткани
глазного яблока, самостоятельно проходит
через несколько дней и не требует специ‑
ального лечения [1].
8. Ретробульбарное кровоизлияние. Явля‑
ется одним из наиболее серьезных осложне‑
ний, встречается в 0,2% случаев. Возникает
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
Плисов И.Л. Применение инъекций препаратов Ботулотоксина-А в экстраокулярные мышцы при... / с. 93–98
в основном в результате излишнего маневри‑
рования иглой для получения более качествен‑
ных трансформированных звуковых сигналов
электромиографа [1].
9. Перфорация глаза. Является одним
из наиболее значимых осложнений, которые
могут привести к снижению зрительных функ‑
ций, встречается в 0,1% случаев [1, 30].
10. Диплопия и дезориентация. Появляется
в течение нескольких дней после выполнения
инъекции БТА при достижении гиперкоррек‑
ции. Лучше переносятся детьми. Иногда тре‑
буют назначения окклюзии [1].
11. Тортиколис. Возникает как позиция
для наиболее комфортного бинокулярного
зрения, обходящая зону действия парализо‑
ванных ЭОМ [1].
12. Гиперкоррекция. Случается с частотой,
меньшей, чем при хирургическом лечении.
Чаще возникает у пациентов, ранее опериро‑
ванных или при коррекции малых девиаций
большими дозами БТА. Может существовать
длительное время, прежде чем наступит регрес‑
сия, поэтому активные лечебные меры прово‑
дятся не ранее чем через один год [1].
13. Общие проявления. В литературе нет
упоминаний о возникновении системных ослож‑
нений при выполнении инъекций БТА в ЭОМ,
так как применяемая доза препарата мала [1].
Выводы
Суммируя представленные выше данные,
можно заключить, что у офтальмологов нет
единого подхода к применению инъекций
препаратов БТА в ЭОМ при лечении парали‑
чей ЧМН. Об этом свидетельствует разноречи‑
вость данных о сроках проведения инъекций
при различных видах паралитического косогла‑
зия, дозы вводимого препарата на основе БТА
и методики выполнения процедуры. Возможные
осложнения позволяют думать о несовершен‑
стве техники выполнения инъекции и низком
качественном контроле. В тоже время патоге‑
нетическая обоснованность создания хемоде‑
нервации ЭОМ, которые являются ипсилате‑
ральными антагонистами мышц, вовлеченных
в паралич и высокие результаты реабилита‑
ции пациентов, позволяют думать о целе‑
сообразности применения данной методики
при паралитическом косоглазии.
Список литературы
1. Gómez de Liaño R. Toxina botulinica. Indicaciones
generales en el tratamiento de la patalogia oculomotora /
R. Gómez de Liaño // Actualización en cirugía oftálmica
pediátrica. 2000. Parte 6. Capitulo 35.
2. Scott A.B. Pharmacologic weakening of extraocular
muscles / A.B. Scott, A. Rosenbaum, C. Collins // Invest.
Ophthal. 1973. Vol. 12. P. 924–927.
3. Scott A.B. Botulinum toxin injection of eye
muscles to correct strabismus / A.B. Scott // Trans. Am.
Ophthalmol. Soc. 1981. Vol. 74. P. 734–770.
4. Scott A.B. Botulinum A toxin injection as
a treatment for blepharospasm / A.B. Scott, R.A.
Abkennedy, A.S. Harrison // Arch. Ophthalmol. 1985.
Vol. 103. P. 347–350.
5. Botulinum toxin A injection for acute sixth
nerve palsy / K. Cooper, J.P. Lee, C. Mc Ewen et al. //
A preliminary report. In: Tillson G. Advances in Amblyopia
and Strabismus. VII International Orthoptic Congress.
Lauf. Fahner Verlag. 1991.
6. Moore J. Handbook of botulinum toxin treatment /
J. Moore // Oxford: Blackwell Scientific Publications.
1995. 289 p.
7. Sellin L.C. The action of botulinum toxin at the
neuromuscular junction / L.C. Sellin // Med. Biol. 1981.
Vol. 59. P. 11–20.
8. Pamphlett R. Early terminal and nodal sprouting
of motor axons after botulinum toxin / R. Pamphlett //
Neural. Sci. 1989. Vol. 92. P. 181–192.
9. Артемьев Д.В. Использование ботокса в меди‑
цинской практике / Д.В. Артемьев, О.Р. Орлова,
А.Э. Моренкова // Неврологический журнал. 2000.
Т. 5. № 4. С. 46–52.
10. Gartlan M.G. Crystalline preparition of botulinum
type A (botox): Degradation in potency with storage /
M.G. Gartlan, H.T. Hoffman // Otolaryngol. Head Neck
Surg. 1993. Vol. 108. № 2. P. 135–140.
11. DYSBOT: A single-Blind, randomized parallel
study to determine whether any differences can
be detected in the efficacy and tolerability of two
formulations of botulinum toxin type A-Dysport and
Botox- assuming a ratio of 4:1 / C. Sampaio, J.J. Ferreira,
F. Simoes et al. // Movement Disorders. 1997. Vol. 12.
№ 6. P. 1013–1018.
12. Jankovic J. Botuilinum toxin in movement
disorders / J. Jankovic // Curr. Opin. Neurology. 1994.
Vol. 7. P. 358–366.
13. Clinical use of botulinum toxin. National
Institutes of Health Consensus Development. Conference
Statement, November 12–14, 1990. Arch. Neurol. 1991.
Vol. 48. № 12. P. 1294–1298.
14. Scott A.B. Botulinum toxin therapy of eye muscle
disorders. Safety and effectiveness. Ophtalmic procedures
assessment recommendations. American Academy
of Ophtalmology / A.B. Scott // Ophthalmology. 1989.
Vol. 2. P. 37–41.
15. Automated analysis of electromyographic (EMG)
recordings during botulinum injections / D.G. Hunter,
T. Nguyen, S.N. Patel, M.X. Repka // J. Pediatr.
Ophthalmol. Strabismus. 1996. Vol. 33. P. 241–246.
16. Kao L.Y. Subtenon injection of botulinum toxin
for treatment of traumatic sixth nerve palsy / L.Y. Kao,
A.N. Chao // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 2003.
Vol. 40. P. 27–30.
17. Metz H.S. Botulinum toxin treatment of acute sixth
and third nerve palsy / H.S. Metz, M. Mazow // Graefes
Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1988. Vol. 226. P. 141.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
97
Плисов И.Л. Применение инъекций препаратов Ботулотоксина-А в экстраокулярные мышцы при... / с. 93–98
18. Gómez de Liaño P.: Parálisis oculomotora
infantile / P. Gómez de Liaño // Actualización en cirugía
oftálmica pediátrica. 2000. Parte 6. Capitulo 46.
19. Scott A.B. Botulinum toxin treatment of ocular
alignment disorders / A.B. Scott // http://mediswww.
meds.cwru.edu/dept/neurology/ocular/full021.html.
20. Parálisis bilateral IV par y toxina Botulínica /
P. Merino, P. Gómez de Liaño, C. Garcia et al. // Arch.
Soc. Esp. Oftalmol. 2004. Vol. 92. № 3. P. 119–124.
21. Foster R.S. When and how to treat lateral rectus
muscle palsies / R.S. Foster // Ophthalmic Practice. 1999.
Vol. 17. P. 121–127.
22. Predictors of nonrecovery in acute traumatic
sixth nerve palsy and paresis / J.M. Holmes, R.W. Beck,
K.E. Kip et al. // Ophthalmology. 2001. Vol. 108. № 8.
P. 1457–1460.
23. Metz H.S. Treatment of unilateral acute
sixth-nerve palsy with botulinum toxin / H.S. Metz,
C.F. Dickey // Am. J. Ophthalmol. 1991. Vol. 112.
P. 381–384.
24. Ohba M. Treatment of paralytic esotropia by
botulinum type A toxin / M. Ohba, T. Nakagawa //
Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1999. Vol. 103. № 2.
P. 112–118.
98
25. Holmes J.H. Initial treatment outcomes in
chronic sixth nerve palsy / J.H. Holmes, D.A. Leske, S.P.
Christiansen // J. AAPOS. 2001. Vol. 5. № 6. P. 370–376.
26. Preoperative prediction of the amount of
surgical correction by using Botulinum A type toxin
for the treatment of paralytic esotropia / H. Iwashige,
H. Takahashi, K. Nakamura et al. // Nippon Ganka
Gakkai Zasshi. 1995. Vol. 99. № 2. P. 232–237.
27. Repka M.X. The efficacy of botulinum neurotoxin
A for the treatment of complete and partially recovered
chronic sixth nerve palsy / M.X Repka., G.C. Lam, N.A.
Morrison // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 1994.
Vol. 31. P. 79–83.
28. Rodrigues Sanchez J.M. Utilization de la
toxina botulinica en el retratamiento del estrabismo /
J.M. Rodrigues Sanchez // Arch. Soc. Esp. Oftalmol.
2000. Vol. 75 № 3. P. 137–140.
29. Burns C.L. Ptosis associated with botulinum toxin
treatment of strabismus and blepharospasm / C.L. Burns,
A. Gammon, M.C. Gemmil // Ophthalmology. 1986.
Vol. 93. P. 1621–1627.
30. Mohan M. Globe perforation during botulinum
toxin injection / M. Mohan, B.W. Fleck // Br. J.
Ophthalmol. 1999. Vol. 83. P. 501.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
ТАКТИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО КОСОГЛАЗИЯ
И.Л. Плисов, К.Г. Пузыревский, В.В. Атаманов
Паралитическое косоглазие является тяже‑
лой патологией глазодвигательной системы.
В случаях врожденного происхождения забо‑
левания или его возникновения в раннем дет‑
ском возрасте происходит торможение развития
бинокулярного и, как следствие, монокуляр‑
ного зрения. У взрослых пациентов денервация
экстраокулярных мышц (ЭОМ) в большинстве
случаев является следствием заболеваний раз‑
личного этиопатогенетического происхожде‑
ния, которым в первую очередь уделяется тера‑
певтическая и хирургическая помощь. Законы,
по которым происходит вторичная перестройка
глазодвигательной системы (ГДС), противо‑
речат тому, что при устранении первичной
патологии наступает регресс и ее следствия — паралитического косоглазия. Общепринятые
правила активного (хирургического) невмеша‑
тельства в возникшее косоглазие в период воз‑
можного восстановления функций поражен‑
ных ЭОМ зачастую служат поводом для отказа
пациентам в какой‑либо офтальмологической
помощи. В свою очередь, это является фак‑
тором, препятствующим максимальной реа‑
билитации поражения ГДС, и влечет за собой
неизбежно большой по своему объему характер
оперативного вмешательства, который в боль‑
шинстве случаев не приводит к ожидаемому
хирургическому эффекту.
В современной литературе отсутствуют ком‑
плексный анализ эффективности реабилитаци‑
онных мероприятий пациентов с паралити‑
ческим косоглазием и оптимальная система
лечения путем логичного комбинирования
различных методик лечения как на дохирур‑
гическом этапе, так и в ходе оперативного
лечения после окончания периода возмож‑
ной реабилитации.
Цель исследования — провести клиниче‑
ский анализ косметических и функциональных
результатов лечения пациентов с паралити‑
ческим косоглазием, оценить эффективность
основных методов лечения, создать алгоритм
оптимального тактического подхода к лечению
с гибким сочетанием использования призмати‑
ческой коррекции, хемоденервации и хирургии.
Материалы и методы
В исследуемую группу был включен 231 паци‑
ент с различными видами паралитического косо‑
глазия. Средний возраст больных на момент
проведения лечения составил 16,96 ± 16,81 лет.
В 54 случаях в патологический процесс
была вовлечена III пара черепно‑мозговых
нервов (ЧМН), в 68 — IV пара ЧМН, в 90 —
VI пара ЧМН, у 5 человек отмечена полная
наружная офтальмоплегия, в 14 случаях пора‑
жение было комбинированным.
На момент проведения лечения у 33 паци‑
ентов развитие паралича находилось в острой
стадии (до 3 месяцев с момента его начала),
у 31 — в подострой (3–6 месяцев), у 123 — в хро‑
нической (6–12 месяцев) и у 44 —в поздней
хронической (более 1 года).
Офтальмологическая помощь заключалась
в проведении одной из трех методик лечения
или их сочетания: призматическая коррекция
первичной или вторичной девиации (38 пациен‑
тов, 53 глаза); хемоденервация ЭОМ (50 паци‑
ентов, 98 инъекций); хирургическое лечение
(175 пациентов, операции на 348 ЭОМ).
Для призматической коррекции использовались
эластичные призмы Френеля (ООО «НЭП Микро‑
хирургия глаза», ТУ 9480‑007‑29039336‑2002).
Методика их подбора заключалась в коррекции
первичной или (и) вторичной девиации и устра‑
нении двоения в первую очередь в первичной
позиции взора и в поле взора, за перемещение
глаза в которое отвечала пораженная ЭОМ [1].
Пациенты находились под постоянным наблю‑
дением врача, повторные осмотры проводились
один раз в две недели. При необходимости сила
призматической коррекции менялась, как пра‑
вило, в сторону уменьшения при положитель‑
ной динамике паралитического косоглазия.
А сегмент очкового стекла, на которое были
апплицированы эластичные призмы Френеля,
сужался и смещался в сторону действия пора‑
женной ЭОМ.
Призматическая коррекция назначалась
либо как самостоятельный метод лечения, если
пациент находился в остром периоде заболева‑
ния или его общий статус не позволял провести
хемоденервацию или хирургическое лечение
(30 пациентов, 45 глаз), либо как дополнитель‑
ный метод лечения, для коррекции остаточного
угла косоглазия после проведения хемоденерва‑
ции или операции на ЭОМ (8 пациентов, 8 глаз).
Для хемоденервации ЭОМ применялись
препараты Ботулотоксина-А: Ботокс («Аллер‑
ган», США, Регистрационное удостоверение
П № 011936/01‑2000 от 18.05.2000), Диспорт
(«Бофур Ипсен Интернасьональ», Франция, Реги‑
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
99
Плисов И.Л. и др. Тактика и методы лечения паралитического косоглазия / с. 99–101
страционное удостоверение П № 011520/01‑1999
от 24.11.1999) и Ксеомин («Мерц Фарма ГмбХ
и Ко.КГаА», Германия, Регистрационное удо‑
стоверение № ЛСР‑004746/08 от 23.06.2008).
Инъекции выполнялись интраоперационно
под непосредственным визуальным контро‑
лем [2] или в субтеноновое пространство
в область проекции мышцы‑мишени [3].
Хемоденервация проводилась с целью [4]
создания условий для более полноценного вос‑
становления функций пораженной ЭОМ путем
устранения доминирования ее ипсилатерального
антагониста или надъядерной стимуляции после
ослабления функции ее контралатерального
синергиста; для устранение вторичных гипертро‑
фических изменений в ЭОМ, которая является
ипсилатеральным антагонистом пораженной
мышцы, для максимального снижения объема
последующего хирургического вмешательства;
с диагностической целью для установления веду‑
щего звена в картине паралитического косоглазия:
гипофункция пораженной ЭОМ или (и) контрак‑
тура со стороны ее ипсилатерального антагониста,
в случаях, когда нет возможности провести элек‑
тромиографические исследования; как допол‑
нительная процедура при проведении хирурги‑
ческого лечения паралитического косоглазия:
комбинированная рецессия (теносклеропластика)
и хемоденервация или только хемоденервация
в сочетании с усиливающей операцией на пора‑
женной ЭОМ или транспозиционной техникой.
Комбинация ЭОМ, в которые были выпол‑
нены инъекции, и дозировка введенного препарата
зависели от ряда факторов: возраста пациентов,
стадии развития паралича, функциональной пол‑
ноценности пораженной ЭОМ на момент прове‑
дения лечения, цели проведения хемоденервации.
Хирургическое лечение проводилось при досто‑
верной стабилизации положительной динамики
восстановления функций пораженной ЭОМ.
Объем хирургического лечения и методика
операции зависели от абсолютной величины
и относительного соотношения первичной и вто‑
ричной девиации, от объема первичной оста‑
точной подвижности глаза в сторону действия
пораженной ЭОМ и вторичных изменений объ‑
ема движений в сторону действия ипсилатераль‑
ного антагониста и экскурсий здорового глаза,
от состояния функций бинокулярного зрения.
На основании анализа влияния комбина‑
ции этих факторов на состояние ГДС и тре‑
буемый объем оперативного вмешательства
была разработана «Программа для расчета
объема хирургического лечения паралитиче‑
ского косоглазия (ПИ и ПИ)» [5].
100
Ведущая роль в коррекции девиации
при паралитическом косоглазии отводилась
ослаблению функции ипсилатерального анта‑
гониста (81 рецессия (23,3%) и 60 теносклеро‑
пластик (17,2%)) и контралатерального синер‑
гиста (соответственно 23 (6,6%) и 29 (8,3%)).
При параличах нижних косых мышц были
выполнены 9 тенотомий (2,6%) и 10 миоэкто‑
мий (2,9%) верхних косых.
При относительно сохранных функциях
паретичных мышц выполнялись операции,
усаливающие их действие (54 резекции (15,5%)
и 42 срединные дубликатуры (12,1%)) [6].
Если функциональная полноценность пора‑
женных ЭОМ стремилась к нулевой степени,
выполнялась транспозиционная хирургия мышц
перпендикулярного вектора действия в сторону
дефицита движения глаза (40 транспозиций
в различных модификациях (11,5%)).
Результаты
Во всех случаях подбора призматической кор‑
рекции основные симптомы заболевания (дипло‑
пия или вынужденное положение головы) были
устранены или уменьшены до степени, позволя‑
ющей пациенту в прямой позиции взора видеть
бинокулярно. При назначении призматиче‑
ской коррекции в качестве первичного вида
помощи в 15 случаях (50%) было достигнуто
состояние выздоровления.
Призматическая коррекция остаточного угла
косоглазия после проведения хемоденервации
ЭОМ или хирургического лечения позволила
скомпенсировать основные симптомы заболева‑
ния до достижения состояния функционального
выздоровления или до выполнения последую‑
щего этапа хирургического лечения.
Хемоденервация ЭОМ позволила уменьшить
средний угол первичной девиации с 18,61 ± 8,86
до 4,06 ± 4,03° (р = 0,0, t-тест Стьюдента) и повы‑
сить функциональную полноценность поражен‑
ной ЭОМ с 1,4 ± 0,9 до 3,3 ± 0,8 степени (р = 0,0,
t-тест Стьюдента). У 41 пациента было достиг‑
нуто состояние функционального выздоровления
без проведения последующего хирургического
лечения (срок наблюдения 1,08 ± 0,64 года
после проведения лечения). Для устранения
остаточной девиации 9 пациентам, которые
находились в хронической стадии развития
заболевания, выполнено хирургическое лече‑
ние. При этом его объем был значительно
уменьшен по сравнению с первоначально пла‑
нируемым (до выполнения хемоденервации).
У пациентов с парезами отводящего нерва
хирургическое лечение позволило достичь
ортопозиции в прямом положении головы
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
Плисов И.Л. и др. Тактика и методы лечения паралитического косоглазия / с. 99–101
в 100% случаев. При параличах VI пары ЧМН
у 23% пациентов в динамике наблюдался воз‑
врат косоглазия до 5°, который компенсиро‑
вался поворотом головы. В случаях достижения
ровного положения глаз у пациентов в данной
группе отмечалось возникновение ограничения
приведения до 20–25°.
При поражении блоковидного нерва в резуль‑
тате лечения вертикальная девиация проявлялась
лишь в крайних диагностических позициях взора.
При паралитическом косоглазии, возникшем
в результате поражения глазодвигательного нерва,
результаты хирургического лечения наименее
хорошие. Критерии хирургического выздоров‑
ления были достигнуты лишь у 37% пациентов.
У 17% больных сохранялась стойкая диплопия
(чаще носящая характер циклодиплопии), кото‑
рая не устранялась в каком‑либо компенсаторном
положении головы. Хотя косметически эти паци‑
енты выглядели удовлетворительно. У остальных
пациентов поле взора, свободное от диплопии
находилось не в прямой позиции.
Выводы
1. Офтальмологическое лечение пациентов
с паралитическим косоглазием должно гибко соче‑
тать в себе основные методы: призматическую кор‑
рекцию, хемоденервацию и хирургическое лечение.
2. Лечение должно быть начато в как можно
более ранние сроки и с помощью щадящих
и эффективных методик: призматической кор‑
рекции и хемоденервации. Применение целе‑
направленной коррекции глазодвигательного
дисбаланса на дохирургическом этапе лечения
позволяет снизить последующий объем опера‑
ции или обойтись без нее.
3. Хирургическое лечение должно быть
максимально щадящим и строиться на устра‑
нении глазодвигательного дисбаланса в первую
очередь за счет ослабления антагониста пора‑
женной мышцы и перемещения зоны относи‑
тельного баланса в первую позицию взора.
Список литературы
1. Плисов И.Л. Способ лечения паралитического
косоглазия / Пат. 2285510 РФ, опубл. 24.12.2004.
2. Плисов И.Л. Способ лечения паралитического
косоглазия / Пат. 2257914 РФ, опубл. 31.03.2004.
3. Kao L.Y., Chao A.N. Subtenon injection of
botulinum toxin for treatment of traumatic sixth
nerve palsy // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus.
2003. 40. 27–30.
4. Плисов И.Л. Клиническое обоснование соз‑
дания индуцированного пареза экстраокулярных
мышц‑синергистов и антагонистов при лечении
паралитического косоглазия: Дис. … канд. мед. наук.
М., 2006. 167 с.
5. Плисов И.Л., Плисов И.И. Программа для
расчета объема хирургического лечения паралитиче‑
ского косоглазия (ПИ и ПИ) / Гос. рег. 2008615745,
опубл. 28.11.2008.
6. Пузыревский К.Г. Способ устранения косо‑
глазия / Пат. 2302843 РФ, опубл 20.07.2007.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
101
Плисов И.Л. Хирургическое лечение вторичной интропии при поражениях отводящего нерва / с. 102–108
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНОЙ ИНТРОПИИ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ
ОТВОДЯЩЕГО НЕРВА
И.Л. Плисов
Актуальность
Вторичное сходящееся косоглазие, возник‑
шее в результате параличей и парезов отво‑
дящего нерва, является самым распростра‑
ненным среди поражений черепно‑мозговых
нервов (ЧМН), иннервирующих глазодвига‑
тельные мышцы — в 33–52% случаев. В срав‑
нении: с поражением n. oculomotorius офталь‑
мологи сталкиваются в 22–31% случаев,
n. trochlearis — 17–36% [1].
У детей причиной поражения n. abducens
в подавляющем количестве случаев явля‑
ется травма, в том числе родовая. У взрос‑
лых превалирующей причины нет, и в боль‑
шинстве случаев она не устанавливается.
Эффективность восстановления функций
пораженной латеральной мышцы так же
весьма не однозначна. Она во многом зави‑
сит от изолированности поражения, этио‑
логии, возраста пациента и изначальной
степени нарушения функций.
Важную роль играют лечебные мероприя‑
тия, которые проводятся как специалистами
тех областей медицины, профиль которых
наиболее близок к этио‑патогенетическим
факторам заболевания, так и офтальмо‑
логами. Динамика восстановления функ‑
ций латеральной прямой мышцы косвенно
указывает на прогноз ее реабилитации.
Чем больше выражена интенсивность восста‑
новления функций, тем более оптимистич‑
ный прогноз. У пациентов детского возраста
прогноз менее оптимистичный, часто деви‑
ация в динамике увеличивается, вторичная
функциональная и морфо‑анатомическая
перестройка глазодвигательной системы
может придавать паретическому косогла‑
зию признаки содружественного и сопро‑
вождаться развитием амблиопии. Моно‑
латеральное
паралитическое
косоглазие
у детей в хронической стадии своего разви‑
тия может принимать характер билатераль‑
ного косоглазия. Эта ситуация возможна
при возникновении псевдопаралича ана‑
логичной экстраокулярной мышцы (ЭОМ)
здорового глаза. Антагонист поражен‑
ной мышцы, не встречая нормального
сопротивления с ее стороны, становится
гипотрофичным и вызывает гипотрофию
контралатерального синергиста.
102
Наиболее дискутабельными и противоре‑
чивыми становятся вопросы выбора тактики
и методов хирургического лечения вторичного
косоглазия, возникшего в результате пораже‑
ния отводящего нерва.
Цель
Изучить и дать клинический анализ прин‑
ципам хирургического лечения паралитиче‑
ского косоглазия при поражениях VI пары
черепно‑мозговых нервов, предлагаемым раз‑
личными страбизмологическими школами.
Предложить и обосновать собственную тактику
оперативного лечения.
Клинический анализ принципов хирургиче‑
ского лечения паралитического косоглазия при
поражениях VI пары черепно‑мозговых нервов.
Факторы, влияющие на выбор метода и объема
хирургического лечения:
1. Саккадическая скорость (клиническая
оценка и окулография) [2];
2. Активный тест генерации силы [3, 2];
3. Зона возникновения двоения [4];
4. Величина косоглазия [4];
5. Сохранность абдукции [4];
6. Тракционный тест [3].
При относительно сохранном отведении
(до 60–70%) при возникновении двоения
только в зоне действия паретичной латераль‑
ной мышцы вид и объем хирургического вме‑
шательства зависит от величины угла первич‑
ного косоглазия [4, 2]:
– при отсутствии девиации — накладыва‑
ются ретроэкваториальные швы (РЭШ) на вну‑
тренней прямой мышце на здоровом глазу;
– если девиация небольшая — РЭШ дополняют рецессию контралатеральной внутрен‑
ней прямой либо операция выполняется
на паретичном глазу (рецессия ипсилате‑
ральной внутренней прямой и резекция
латеральной). Elston J. [5] считает возмож‑
ным выполнение билатеральных резекций
наружных прямых мышц.
Если отведение менее 50% или оно полностью
отсутствует, предлагается три варианта [4, 2]:
– большие по объему рецессия внутренней
прямой на пораженном глазу (до 6–10 мм)
и резекция латеральной (до 14–16 мм).
Boergen K.P. считает, что эффективность
этой комбинированной монолатеральной
процедуры (8 и 10–12 мм, соответственно)
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
статистически достоверно не имеет разли‑
чия с результатами после проведения транс‑
позиции. Поэтому проведение этой опера‑
ции целесообразно, в случаях, когда полную
транспозицию выполнить не представляется
возможным (пациенты с параличом лицевого
нерва или пожилые пациенты);
– частичная или полная транспозиция
верхней и нижней прямых ЭОМ, но всегда
в сочетании с рецессией ипсилатеральной вну‑
тренней прямой;
– миоэктомия нижней косой ЭОМ с ее
имплантацией в латеральную. Однако, по мне‑
нию W. Rüssmann [4], от этой процедуры
можно ожидать сокращение латеральной пря‑
мой мышцы при переводе взгляда вверх соот‑
ветственно иннервации нижней косой.
Определенный, хотя и спорный, интерес
представляет схема лечения парезов и пара‑
личей, принятая в Indiana University School
of Medicine (Department of Ophthalmology,
Section of Pediatric Ophthalmology and
Adult Strabismus) [3]. В хронической ста‑
дии развития процесса (более 6 меся‑
цев с момента начала заболевания) важно
выяснить следующее:
– полное или частичное поражение
(для этого во внимание принимаются два иссле‑
дования: исходная подвижность глаза с сакка‑
дами и тест генерации силы);
– ограниченное косоглазие или нет
(для дифференциальной диагностики выпол‑
няется тракционный тест).
1. Если поражение неполное и имеет
место ограничение подвижности, связанное
с контрактурой ипсилатерального антагони‑
ста выполняется рецессия ипсилатеральной
внутренней прямой и резекция ипсилате‑
ральной наружной.
2. При парезе и отсутствии рестрикции
выполняется комбинация резекции лате‑
ральной мышцы с рецессией ипсилатеральной
или контралатеральной медиальной прямой.
3. При полном поражении и отсут‑
ствии ограничения выполняется только
полная транспозиция верхней и внутренней
прямых с их подшиванием к латеральной
прямой мышце.
4. Если присутствует еще и ограничение
подвижности глаза, вызванное контрактурой
ипсилатеральной медиальной прямой мышцы
транспозиция может быть дополнена введе‑
нием в нее Ботокса.
Латеральная транспозиция мышц верти‑
кального действия.
Показания:
Rosenbaum A.L. [6] отметил, что транспо‑
зиция мышц вертикального действия явля‑
ется эффективной хирургической процеду‑
рой, позволяющей расширить поле взора,
где нет диплопии. Однако автор отметил,
что планирование одной из комбинаций
этой операции целесообразно пациентам
с полной потерей функций наружной пря‑
мой мышцы. А при наличии любой степени
остаточных функций лучше выполнить уси‑
ливающую операцию на паретичной мышце.
Поэтому требуется точная дифференциаль‑
ная диагностика пареза от паралича. Важ‑
ным фактором, определяющим эффектив‑
ность этой техники транспозиции, является
тонус или мышечная контрактура антаго‑
ниста. Если антагонист не проявляет меха‑
ническую рестрикцию, любой тип транспо‑
зиционной техники приведет к отличным
результатам. Чем больше степень механи‑
ческой рестрикции, тем более неутешитель‑
ный хирургический результат.
При саккадической скорости менее 50%
или активном тесте генерации силы менее
половины от непораженного глаза показана
темпоральная транспозиция вертикальных
прямых мышц. По мнению авторов после
этой операции обеспечивается некоторая
степень латерального усилия. Причем это
усилие не возникает при попытке отведе‑
ния глаза, а является постоянным. Транс‑
позиция мышц вертикального действия
всегда сочетается с ослабляющей операцией
на ипсилатеральной внутренней прямой
мышцы для снижения аддукционного про‑
тиводействия [2].
Elston J. [5] при полных параличах VI пары
черепно‑мозговых нервов выполняет пол‑
ную темпоральную транспозицию верхней
и нижней прямых мышц без дополнительной
задней фиксации (как по методике Foster)
и всегда комбинирует эту процедуру с инъ‑
екцией Ботулотоксина в ипсилатеральную
медиальную прямую. В этом случае в послео‑
перационном периоде возникает вторичная
экзотропия, что позволяет устранить девиа‑
цию до 40–50 призменных диоптрий.
O´Keeffe M. [5] в случаях полных параличей
сочетает полную или частичную латеральную
транспозицию вертикальных прямых с инъек‑
цией Ботокса во внутреннюю прямую.
Schiavi C. [5] обычно выполняет инъек‑
цию Ботулотоксина за две недели до операции,
а затем выполняет операцию по методике Jensen.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
103
Плисов И.Л. Хирургическое лечение вторичной интропии при поражениях отводящего нерва / с. 102–108
Kaufmann H. [7] считает, что операция
транспозиции прямых мышц вертикального
действия в случаях полного паралича латераль‑
ных мышц должна быть выполнена до 12-го
месяца с момента развития заболевания. При‑
чем, эта процедура является первой в хирурги‑
ческом планировании. Сравнивая результаты
оперативного лечения, достигнутые проведе‑
нием транспозиционной техники с комбини‑
рованной рецессией‑резекцией суммарным
объемом более 20 мм, автор подчеркивает,
что они аналогичны. Примерно одинаково
и увеличение объема отведения (в среднем
до 12° и 11° соответственно). Однако отме‑
чается меньшее снижение объема приведения
после транспозиционной процедуры — до 35°
против 22° после рецессии‑резекции. Автор
подчеркивает, что транспозиция не вос‑
станавливает подвижность, а лишь создает
определенный баланс между антагонистом
и эластичным сопротивлением пересажен‑
ных мышц. В 72% после транспозиционной
хирургии не требуется второго этапа.
Однако, Kaufmann H. ведет речь только
о полных параличах, то есть о полной потере
функции m. rectus lateralis. Как тогда может
идти речь о некоторой степени увеличения
отведения? Можно допустить, что перерас‑
пределение баланса между внутренней пря‑
мой и пересаженными вертикальными пря‑
мыми позволяет устранить косоглазие или
уменьшить его величину. Но за счет чего
глаз совершает движение в сторону дей‑
ствия парализованной мышцы? Эта ремарка
относится так же и к большой резекции
полностью пораженной мышцы. Срок про‑
должительности паралича менее 12 месяцев.
Возможно, автор считает, что в этот период
в глазодвигательной системе не происходит
вторичных морфо‑функциональных измене‑
ний. При обследовании пациентов с пара‑
литическим косоглазием нами был выявлен
ряд закономерностей нарушения эргономики
глазодвигательной системы, а именно:
1. Не зависимо от возраста пациента и эти‑
ологии паралича ЧМН в остром периоде забо‑
левания (до 3 месяцев от начала) не отмечалось
каких либо отклонений в глазодвигательных
функциях ЭОМ, работающих в качестве синер‑
гистов и антагонистов.
2. При подостром развитии паралича ЧМН
(от 3 до 6 месяцев) в 37% случаев отмечалась
гипофункция контралатерального синерги‑
ста и гиперфункция как ипсилатерального,
так и контралатерального антагонистов.
104
3. В хроническом периоде (свыше 6 месяцев)
эти изменения были выявлены в 93% случаев.
4. Начальная степень поражения ЧМН
повышала вероятность возникновения этих
вторичных изменений в глазодвигательной
системе: более выраженные первичные нару‑
шения влекли за собой большую выраженность
вторичных изменений.
Выраженное ограничение приведения,
а равно и конвергенции, вызвано при ком‑
бинированной рецессии‑резекции в первую
очередь выполнением нефизиологической
рецессии (10 мм).
Hong S. с соавторами [8], проведя анализ
результатов хирургического лечения 16-ти
пациентов путем выполнения полной транспо‑
зиции мышц вертикального действия с допол‑
нительным наложением задних межмышечных
швов (снижение средней первичной девиации
с 59 ± 22 до 17 ± 12 призменных диоптрий),
отметил высокую эффективность этой хирур‑
гической процедуры.
Coats D.K. с соавторами [9] описал новую
хирургическую технику и ее результаты на
небольшом количестве пациентов (5 пациен‑
тов). Предложено модифицировать предло‑
женную латеральную полную транспозицию
вертикальных прямых мышц по Foster соче‑
тано с их ретроэкваториальной склеральной
миопиксией.
Предложена модификация операции
Hummelsheim, которая заключается в транс‑
позиции латеральных половин сухожилий
верхней и нижней прямых мышц к месту
прикрепления латеральной прямой сочетано
с их резекцией на 4–8 мм. Дополнительно
выполнено хирургическое или фармако‑
логическое ослабление ипсилатерального
(рецессия на 0–14 мм) или контралате‑
рального антагониста. Уменьшение средней
девиации у 8 пациентов составило 52 при‑
зменных диоптрий [10].
Maruo T. с соавторами [11] был прове‑
ден анализ результатов лечения 109 паци‑
ентов с использованием трех методов лече‑
ния: транспозицией вертикальных прямых
мышц, операцией Jensen и резекцией лате‑
ральной прямой мышцы. В половине случаев
была выполнена комбинированная рецессия
внутренней прямой. Результаты были похо‑
жими при условии, что была строго выдер‑
жана следующая тактика: в случаях полного
паралича была выполнена транспозиция
мышц вертикального действия, при непол‑
ном поражении — резекция (антеропозиция).
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
Плисов И.Л. Хирургическое лечение вторичной интропии при поражениях отводящего нерва / с. 102–108
В обоих случаях достигнуты лучшие результаты,
если одновременно выполнена рецессия вну‑
тренних прямых мышц.
Осложнения:
1. Ишемия переднего отрезка глаза.
Мнение весьма не однозначно. Одни
авторы считают, что риск минимальный [6],
другие указывают на то, что он увеличивается
при выполнении полных транспозиций [2],
особенно в сочетании с операцией на мышцах
горизонтального действия [4].
Для профилактики этого осложнения
рекомендована техника операции на экстрао‑
кулярных мышцах с выделением и сохране‑
нием цилиарных артерий или только порции
мышцы, не более чем 70–80% [9]. По мне‑
нию Schiavi C. [5] хеморецессия в комбинации
с частичной транспозицией снижает риск раз‑
вития ишемии переднего отрезка глаза.
2. Вторичная вертикальная девиация.
Rosenbaum A.L. [6] подчеркивал, что транс‑
позиция вертикальных прямых мышц к месту
прикрепления парализованной латеральной
прямой может привести к манифестной
вертикальной девиации, требующей после‑
дующей призматической или хирургической
коррекции. Для снижения риска возник‑
новения этого хирургического осложнения
авторы выполнили транспозиционную хирур‑
гию, используя технику регулируемых швов
на каждой мышце. У 7 пациентов с пара‑
личом отводящего нерва и у 3 пациентов
с синдромом Дуэйна средняя предопераци‑
онная девиация в первой позиции состав‑
ляла 39 призменных диоптрий. Вертикаль‑
ного косоглазия не было. После выполнения
транспозиционной хирургии у 8 пациентов
отмечена остаточная эзотропия, у 1 воз‑
никла экзотропия, у 4 — манифестная верти‑
кальная девиация. Во время регулирования,
все вертикальные девиации были откоррек‑
тированы с помощью рецессии соответствую‑
щих вертикальных прямых мышц. Вторичная
экзотропия была устранена рецессией обоих
вертикальных прямых мышц.
3. Ограничение движения глаза.
Для снижения риска возникновения этого
осложнения новое место прикрепления пере‑
саженных мышц должно быть параллельным
спирали Tillaux, а при положительном тесте
генерации силы рекомендуется рецессировать
эти мышцы [12].
Предложен метод лечения фиксирован‑
ного паралитического косоглазия: после
выполнения рецессии антагониста создается
соединение между склерой (спереди от места
прикрепления парализованной мышцы) и углом
периоста орбиты с помощью силиконовой
нити диаметром 1 мм. Глаз устанавливается
в состояние ортопозиции путем тракции
силиконовой лентой [13]. Авторы указывают
на высокую эффективность этой техники.
На всех 23 глазах была достигнута ортофория.
Подвижность глаза в сторону действия пора‑
женной мышцы в 5 случаях составила 25%
в сравнении с нормальным глазом, в 2 слу‑
чаях — 50% и в 3 случаях — 75%.
Таким образом, можно выделить следующие
разногласия при выборе тактики хирургии:
1. Показания для выполнения латераль‑
ной транспозиции прямых мышц вертикаль‑
ного действия.
2. Целесообразность проведения транс‑
позиционной техники с учетом риска возник‑
новения осложнений после ее выполнения
и одинаковом хирургическим эффекте после
резекции латеральной прямой мышцы.
3. Сочетание транспозиционной хирургии
с ослаблением ипсилатеральной внутренней
прямой или только монохирургия.
4. Необходимость выполнения больших
по объему рецессий внутренних прямых
мышц и возникновение вторичного ограни‑
чения приведения глаза.
Предлагаемая тактика хирургического лече‑
ния паралитического косоглазия.
Цель хирургического лечения:
По нашему мнению, идеальной целью
хирургии является максимальное достижение
совокупности следующих результатов.
1. Косметические результаты:
– устранение сходящегося косоглазия
в первой позиции взора;
– устранение вынужденного компенсатор‑
ного положения головы.
2. Функциональные результаты:
– устранение диплопии, в первую очередь,
при взгляде прямо;
– восстановление функциональной полно‑
ценности пораженной латеральной прямой
мышцы не менее 50% от возрастной нормы;
– максимальное расширение зоны гори‑
зонтального бинокулярного поля взора,
свободного от диплопии. По мнению Wilson
II F.M. [14] в обычных условиях глаз совер‑
шает движение не более 15–20° из первич‑
ной позиции взора, после чего возникает
поворот головы;
– сохранение конвергенции, достаточной
для комфортной зрительной работы вблизи.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
105
Плисов И.Л. Хирургическое лечение вторичной интропии при поражениях отводящего нерва / с. 102–108
Тактика выбора метода и объема хирургии:
Факторы, влияющие на выбор тактики опе‑
ративного вмешательства, указаны в порядке
убывания комбинации их хирургической
значимости (табл.1). Очень важным явля‑
ется их динамика после выполнения хемо‑
денервации внутренней прямой мышцы
на пораженном глазу.
1. Величина первичной девиации.
Как и при планировании объема хирургии
при содружественном косоглазии большая вели‑
чина девиации требует вмешательства на большем
количестве мышц, в том числе и на здоровом глазу.
Однако с учетом функциональной полно‑
ценности латеральной мышцы акцент ставится
на ослаблении ипсилатерального антагониста
Плисов И.Л. Хирургическое лечение вторичной интропии при поражениях отводящего нерва / с. 102–108
Примечания: ФП ЭОМ — функциональная полноценность экстраокулярных мышц; m.r.m. — внутренняя
прямая мышца; m.r.l. — наружная прямая мышца; m.r.s. et i. — верхняя и нижняя прямая мышца;
Рец — рецессия; ТСП — теносклеропластика; ЗФШ — задние фиксирующие швы; Рез — резекция; СД —
срединная дубликатура; ЧЛТ — частичная латеральная транспозиция.
и переходе с техники рецессии на теносклеро‑
пластику (при девиациях более 15°), что дает
хирургу большие возможности в сравнении
с выполнением больших по объему рецессий.
Усиливающая техника резекции латераль‑
ной мышцы предпочтительна при девиациях
более 15° и функциях пораженной мышцы
менее 50%. В остальных случаях целесоо‑
бразно проведение срединной дубликатуры.
2. Соотношение первичной и вторич‑
ной девиации.
Это соотношение косвенно указывает
на функциональную полноценность поражен‑
ной латеральной мышцы. Согласно закону
Геринга об эквивалентной иннервации
для совершения больным глазом экскурсии
в сторону отведения, к паретичной мышце
должен быть послан определенный гипе‑
римпульс, равнозначный импульс получает
и контралатеральный синергист. При этом
объем движений глаз будет неравнозначным.
И этот дисбаланс в подвижности будет уве‑
личиваться в направлении действия пора‑
женной латеральной мышцы. Поэтому, даже
после хирургического достижения ортотро‑
пии в первой позиции взора, двоение будет
неизменно возникать при переводе взгляда
в проблемном направлении. Значит, этот
дисбаланс можно устранить, только ослабив
действие внутренней прямой мышцы на здо‑
ровом глазу. Чем больше разница между вто‑
ричной и первичной девиацией, тем больший
объем хирургии требуется на медиальной
мышце на здоровом глазу:
– наложение ретроэкваториальных швов
на внутреннюю прямую мышцу на здоровом
глазу или выполнение ее рецессии.
3. Объем подвижности глаза в сторону
действия пораженной мышцы. Этот параметр
отражает ее функциональную полноценность
в условиях возникшего вторичного противо‑
действия со стороны ипсилатеральной вну‑
тренней прямой, являющейся антагонистом.
Мы разработали критерии оценки функ‑
ций пораженных ЭОМ. В основу этих крите‑
риев была заложена способность пораженной
ЭОМ совершать движение глаза из контра‑
латеральной позиции в сторону своего дей‑
ствия (табл.2). При полном отсутствии под‑
вижности (0 степень) пациент не способен
совершать экскурсию глаза за среднюю линию
взора. Далее приняты 4 степени функциональ‑
ной полноценности ЭОМ — при этом макси‑
мально возможное отклонение глаза от сред‑
ней линии взора в оцениваемом направлении
106
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
Факторы, влияющие на выбор тактики и объема оперативного вмешательства
Таблица 1
Объем хирургии
Степень
ФП
ЭОМ
Здоровый глаз
m.r.l.
СД
Пораженный глаз
m.r.m.
Рец
m.r.m.
ЗФШ
Рец
ТСП
m.r.l.
ЗФШ
СД
m.r.s. et i.
Рез
ЧЛТ
Первичная девиация 5º, вторичная девиация до 7º / более 7º
4
+
3
+
2
/+
+
1
/+
+
+
0
/+
+
+
Первичная девиация 6–10º, вторичная девиация до 13º / более 13º
4
+
+
3
+
+
2
/+
+
+
1
/+
+
+
0
/+
+
+
Первичная девиация 11–15º, вторичная девиация до 20º / более 20º
4
+
+
3
+
+
2
/+
+
1
+
/+
+
+
+
+
0
+
/+
+
+
+
Первичная девиация 16–25º, вторичная девиация до 30º / более 30º
4
+
+
+
3
+
/+
+
+
2
+
/+
+
+
или +
1
+
/+
+
+
или +
0
+
/+
+
+
или +
+
Первичная девиация 26-45º, вторичная девиация до 60º / более 60º
4
+
+
+
+
+
3
+
+
+
+
+
2
+
+
/+
1
+
+
0
+
+
+
или +
+
или +
/+
+
+
или +
/+
+
+
или +
+
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
в данной возрастной группе (или показатели
подвижности контралатерального антагониста,
если паралич находится в остром периоде
развития) было принято за 100%, а дефицит
подвижности, выраженный в%, соответство‑
вал одной из 4 степеней:
Таблица 2
Оценка степени функциональной полноценности
экстраокулярной мышцы
Степень
ФП ЭОМ
Объем подвижности глаза в направлении
действия пораженной ЭОМ
0
Полное отсутствие
1
До 25%
2
От 26% до 50%
3
От 51% до 75%
4
От 76% до 100%
Примечание: ФП ­— функциональная полноценность;
ЭОМ — экстраокулярная мышца.
– при одностороннем поражении ЧМН
в острый период развития паралича в каче‑
стве нормы подвижности глаза в сторону
действия парализованной ЭОМ можно при‑
нимать фактическую подвижность ее кон‑
тралатерального антагониста;
– при проведении обследования в более
поздние сроки за норму принимаются средние
возрастные значения подвижности глаз;
– при двустороннем поражении ЧМН
единственным критерием могут служить только
средние возрастные нормы подвижности;
– для оценки функциональной полноцен‑
ности парализованной ЭОМ целесообразно
принимать способность пациента перемещать
глаз в сторону действия пораженной мышцы,
измеренную в градусах при исследовании
по методике Гиршберга, выраженную в %
от нормы и отнесенную к одной из пяти степе‑
ней работоспособности ЭОМ.
Следует выделить следующие отличитель‑
ные особенности выбора объема хирургии
в зависимости от степени сохранности функ‑
ций пораженной латеральной мышцы в сочета‑
нии с другими факторами.
4–3 степень. Объем хирургии аналогичен
объему при содружественном косоглазии и в боль‑
шей степени зависит от величины девиации;
2 степень. Как правило, при объеме под‑
вижности глаза менее 50% от должного вто‑
ричная девиация превышает первичную на 30%
и более, поэтому дополнительно требуется
наложение ретроэкваториальных швов на вну‑
треннюю прямую мышцу на здоровом глазу.
107
Плисов И.Л. Хирургическое лечение вторичной интропии при поражениях отводящего нерва / с. 102–108
При первичных девиациях более 16–25°
вместо рецессии ипсилатеральной внутренней
прямой мышцы рекомендовано выполнять
ее теносклеропластику, а в качестве усиливаю‑
щей операции возможно выполнение как сре‑
динной дубликатуры, так и ее резекции.
1 степень. Даже при девиации до 5° ослабля‑
ющую операцию на ипсилатеральном антагони‑
сте следует сочетать с усилением пораженной
мышцы с помощью срединной дубликатуры.
При девиациях 11–15° ослабление внутрен‑
ней прямой на пораженном глазу следует соче‑
тать с наложением на нее ретроэкваториальных
швов и дополнительно выполнять рецессию
контралатеральной внутренней прямой.
0 степень. При величине косоглазия более
15° усиливающая операция должна сочетаться
с частичной латеральной транспозицией верх‑
ней и нижней прямых мышц.
4. Объем подвижности здорового глаза в сто‑
рону действия контралатерального синергиста
(внутренняя прямая мышца) и пораженного глаза
в сторону действия ипсилатерального антагониста.
Вторичные изменения в балансе мышц горизон‑
тального действия могут приводить как к воз‑
никновению гиперприведения, так и к ограни‑
чению подвижности глаза к носу:
– при гиперприведении на пораженном
глазу допустимо выполнение ослабляющей
операции большого объема (рецессия вну‑
тренней прямой мышцы далее 11 мм от лимба
или теносклеропластика);
– при нормальном или ослабленном при‑
ведении пораженного глаза — рецессия вну‑
тренней прямой не далее 11 мм от лимба,
при большой девиации предпочтение отдается
теносклеропластике;
– при ограничении приведения здорового
глаза, возможный объем хирургии на внутрен‑
ней прямой мышце минимален, предпочте‑
ние отдается наложению ретроэкваториальных
фиксирующих швов.
Список литературы
1. Richards B.W., Jones F.R., Younge B.R. Causes
and prognosis in 4,278 cases of paralysis of the oculomotor,
trochlear, and abducens cranial nerves // Am. J. Ophtalmol. –
1992. – Vol. 113. – No. 5. – P. 489–496.
108
2. Wright K.W., Spiegel P.H. Pediatric ophthalmology and strabismus. The requisites in ophthalmology.
Mosby, 1999. 292 p.
3. Sprunger D.T., Rogers D.L., BenZion I. et al.
Treatment of cranial VI nerve palsy. Presentation //
Meeting of the European Strabismological Association,
31st. – Mykonos, Greece, 2007.
4. Rüssmann W. Modified transposition procedure of the vertical recti in sixth nerve palsy //
Am. J. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 131. – No. 3. –
P. 359–363.
5. Round table management of extraocular muscle
palsies // Meeting of the European Strabismological
Association, 30th: Transactions. – Madrid, Spain,
2006. – P. 15–21.
6. Rosenbaum A.L. The efficacy of rectus muscle
transposition surgery in esotropic Duane syndrome and VI
nerve palsy. Costenbader lecture // J. AAPOS. – 2004. –
Vol. 8. – No. 5. – P. 409–419.
7. Kaufmann H. The surgical procedures in the
treatment of paralytic strabismus. ESA lecture // Meeting
of the European Strabismological Association, 31st. –
Mykonos, Greece, 2007.
8. Hong S., Chang Y.H., Han S.H., Lee J.B. Effect
of full tendon transposition augmented with posterior
intermuscular suture for paralytic strabismus //
Am. J. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 140. – No. 3. –
P. 477–483.
9. Coats D.K., Brady-McCreery K.M., Paysse E.A.
Split rectus muscle modified Foster procedure for paralytic
strabismus: a report of 5 cases // Binocul. Vis. Strabismus
Q. – 2001. – Vol. 16. – No. 4. – P. 281–284.
10. Brooks S.E., Olitsky S.E., deB. Ribeiro G.
Augmented Hummelsheim procedure for paralytic
strabismus // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. –
2000. – Vol. 37. – No. 4. – P. 189–195.
11. Maruo T., Iwashige H., Kubota N. et al. Results
of surgery for paralytic esotropia due to abducens
palsy // Jpn. J. Ophthalmol. – 1996. – Vol. 40. –
No. 2. – P. 229–234.
12. Özkan S.B. Restrictions secondary to previous
strabismus surgery. Simposium: Acquired restrictive
ocular motility disoders // Meeting of the European
Strabismological Association, 31st. – Mykonos,
Greece, 2007.
13. Pei C.G., Fu X.Y., Miao C.Y. et al. Silicone
union of orbital periosteum and eyeball under
muscle belly for treatment of strabismus fixus //
Zhonghua Yan Ke Za Zhi. – 2005. – Vol. 41. –
No. 9. – P. 817–820.
14. Wilson II F.M. Basic and clinical science
course 1992–1993. Section 6. Pediatric ophthalmology
and strabismus. American academy of ophthalmology.
San Francisco, California, 1992. 378 p.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
ХИРУРГИЯ РЕСТРИКТИВНОГО КОСОГЛАЗИЯ, АССОЦИИРОВАННОГО С ЭНДОКРИННОЙ
ОФТАЛЬМОПАТИЕЙ: ПОБЕДЫ И РАЗОЧАРОВАНИЯ
И.Л. Плисов
Рестриктивное косоглазие, возникшее на фоне
эндокринной офтальмопатии у пациентов
с нарушениями функций щитовидной железы,
является одним из самых тяжелых видов,
как по симптоматике, так и по сложности
хирургической коррекции.
В то же время, опыт и тактика лечения
этих пациентов, разработанная и применяемая
в Новосибирском филиале МНТК «Микрохи‑
рургия глаза», позволяет добиваться хороших
косметических и функциональных результатов.
Анализ результатов проведения хирурги‑
ческого лечения 39 пациентам (возраст от 39
до 59 лет) показал, что средняя величина деви‑
ации (mean ± SD) была достоверно умень‑
шена с 23,47 ± 5,57° до 3,37 ± 4,86° (p = 0,00,
t-тест), а объем подвижности глаза в сторону
контрадействия пораженной мышцы увеличена
с 1,8 ± 2,11° до 22,33 ± 6,51° (p = 0,00, t-тест).
У всех пациентов отмечено восстанов‑
ленное бинокулярное зрение в первичной
позиции взора или при небольшом (до 3–5°)
компенсаторном положении головы. Послеоперационный объем бинокулярного поля
взора позволил пациентам комфортно выпол‑
нять зрительную работу в бытовых и профес‑
сиональных условиях.
Хочется отметить тот факт, что, не смотря
на предоперационный косметически и функ‑
ционально выраженный страбизмологический
статус, результаты хирургического лечения при‑
водят к полному удовлетворению, как пациен‑
тов, так и офтальмохирургов.
Однако в ряде случаев (4,65%) возникают
осложнения, сводящие на нет отличные резуль‑
таты хирургии. Поэтому высоко актуально
стоит вопрос о проведении анализа факторов
риска развития осложнений, и разработке пре‑
вентивных мероприятий
Интраоперационные проблемы.
1. Рестриктивное состояние экстраокуляр‑
ных мышц создает выраженное механическое
ограничение как активной, так и пассивной
подвижности глаза. Это создает определенные
трудности для использования классической
хирургической техники. Во время операции
я как офтальмохирург не испытываю мораль‑
ного и физического удовлетворения: длитель‑
ное время выполнения операции, неудобное
положение туловища и рук.
Решение проблемы:
– разработана и внедрена в клиническую
практику новая хирургическая техника коррек‑
ции рестриктивного косоглазия.
2. Опасность повреждения эпителия
роговицы.
Длительность операции, морфо‑функциональные изменения роговицы, выражен‑
ный экзофтальм и тракционные манипуляции
с глазным яблоком при выполнении операции
в совокупности создают риск повреждающего
воздействия на роговицу (контакт роговицы
с векорасширителем, испарение защитной
пленки слезы с поверхности роговицы).
Решение проблемы:
– более частое, чем при обычной хирур‑
гии косоглазия, орошение роговицы физио‑
логическим раствором, использование виско‑
эластика в качестве интраоперационного
протектора роговицы.
Послеоперационные проблемы.
1. Опасность повреждения эпителия
роговицы.
В ближайшем послеоперационном пери‑
оде анестезиологическая акинезия, экзоф‑
тальм, ортотропия (!) исключают как мига‑
тельные движения век, так и смыкание век.
Это создает риск развития кератопатии, эро‑
зии роговицы и кератитов.
Решение проблемы:
– категорическое исключение наложения
стерильной марлевой повязки для предотвра‑
щения ее повреждающего контакта с рогови‑
цей, использование стерильного прозрачного
выпуклого перфорированного окклюдора,
орошение роговицы кератопротекторами (сол‑
косерил, актовегин, корнерегель), контроль
медицинским персоналом пациента в послео‑
перационной палате до прекращения действия
акинезии и восстановления сократительной
функций орбикулярной мышцей.
После прекращения действия акинезии
у большинства пациентов сохраняется риск
повреждения эпителия роговицы во время сна
вследствие неполного смыкания век.
Решение проблемы:
– использование во время сна выше пере‑
численных кератопротекторов, а в ближайшем
послеоперационном периоде (до 7-го дня) —
перфорированного окклюдора.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
109
Плисов И.Л. Хирургия рестриктивного косоглазия, ассоциированного с эндокринной... / с. 109–110
2. Послеоперационные воспалительные
заболевания глаза.
У пациентов с эндокринной офтальмопатией
вследствие основного и сопутствующих заболева‑
ний существует целый ряд нарушений, основным
из которых является снижение иммунитета.
Это повышает риск возникновения как септиче‑
ских, так и асептических воспалительных заболе‑
ваний глаз, вплоть до эндофтальмита. Эти ослож‑
нения сводят на нет результаты хирургической
коррекции рестриктивного косоглазия.
Решение проблемы:
– предоперационная коррекция гормо‑
нального и иммунологического статуса паци‑
ента, более частые послеоперационные осмо‑
тры (1-й, 3-й, 5-й, 7-й день), более массивная,
чем обычно противовоспалительная терапия
и назначение антибиотиков.
110
Выводы
Таким образом, система превентивных
мероприятий при коррекции рестриктив‑
ного косоглазия складывается из следую‑
щих шагов:
1. Обязательная предоперационная под‑
готовка пациента, направленная на норма‑
лизацию гормонального фона и повышения
иммунитета.
2. Обеспечение оптимальной механи‑
ческой защиты эпителия роговицы во время
проведения операции и в послеоперационном
периоде путем применения кератопротекторов
и специальных окклюдоров.
3. Массивная противовоспалительная тера‑
пия и назначение антибиотиков в послеопера‑
ционном периоде для профилактики развития
воспалительных осложнений.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХЕМОРЕЦЕССИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СПАСТИЧЕСКОГО КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ
С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
И.Л. Плисов
Цель
Провести клиническую оценку функцио‑
нальных и косметических результатов лечения
спастического косоглазия у пациентов с дет‑
ским церебральным параличом (ДЦП) методом
хемоденервации внутренних прямых мышц.
Материалы и методы
В исследуемую группу были включены
23 ребенка со сходящимся косоглазием. Воз‑
раст пациентов на момент проведения лечения
от 1 до 4 лет (M ± sd 2,26 ± 0,96 года). Косогла‑
зие развилось в раннем младенчестве и может
быть отнесено к врожденному типу (возраст
до 6 месяцев).
У всех пациентов характер косоглазия —
интропия. Средний угол девиации 31,91 ± 7,96°
(от 20° до 45°). Этиологией косоглазия являлся
спастический компонент как результат общего
гипертонуса на фоне основного заболевания.
При исследовании подвижности отмечено
выраженное ограничение отведения — от 0°
до 15° (6,83 ± 5,55°), что составило не более 25%
от возрастной нормы. Гипоабдукция требовала
проведение дифференциальной диагностики
спастической интропии с паралитической.
Ранний возраст детей и психоэмоциональный
статус не позволял провести электромиографи‑
ческое обследование для уточнения диагноза.
Однако на фоне неврологического лечения
у детей отмечалось снижение величины девиации
в среднем на 24,09 ± 5,15°. Но через 2–4 недели
симптоматика полностью возвращалась в исхо‑
дное состояние. Это позволило сделать вывод,
что косоглазие носило спастический характер.
Окклюзионный режим, назначенный вра‑
чами по месту жительства, был трудно выпол‑
ним из-за крайней степени ограничения
отведения. При этом ребенок был вынужден
компенсаторно поворачивать голову или совер‑
шать поворот всем телом. Однако нарушение
соматических двигательных функций создавало
при этом большие трудности. Без окклюзии
дети для фиксации объектов, расположенных
на периферии фиксации пользовались откло‑
ненным положением глаз. Для фиксации объ‑
ектов слева — правым глазом, справа — левым.
Таким образом, проведение плеоптиче‑
ских мероприятий было не возможно. Одно‑
временно не выполнение окклюзии усугубляло
вторичные морфо‑функциональные изменения
в мышцах горизонтального действия.
В принципе, всем пациентам было показано
проведение хирургического лечения — билате‑
ральная рецессия внутренних прямых мышц.
Для уменьшения угла косоглазия и создания
условий для увеличения отведения. Но, спа‑
стический характер косоглазия свел бы на нет
хирургический эффект.
Поэтому, всем пациентам была выполнена
хеморецессия внутренних прямых мышц, путем
интраоперационного введения в них препарата
Диспорт. Технически инъекция выполнялась
в среднюю треть мышцы, где сосредоточена
основная масса нервно‑мышечных синапсов.
Для этого после разреза конъюнктивы и тено‑
новой оболочки длиной 7–10 мм вдоль одного
из латеральных краев мышцы вкол иглы диа‑
метром 27 G и длинной 10 мм проводился мак‑
симально дистально от склерального анато‑
мического места прикрепления, и дальнейшее
продвижение иглы позволяло ввести препарат
в часть мышцы, расположенную за экватором.
Дозировка препарата — 15–17 ЕД. Дозировка
превышала расчетное количество препарата,
используемое у детей при параличах и паре‑
зах отводящего нерва. Это позволило макси‑
мально полностью снизить функции внутрен‑
них прямых мышц.
Результаты
Уже во время проведения вводного наркоза
у всех пациентов отмечалось практически пол‑
ное устранение косоглазия, что позволило сде‑
лать вывод о спастической природе косоглазия
центрального генеза. Кроме того, интраопера‑
ционное проведение тракционного теста у всех
пациентов дало отрицательный результат,
что исключало контрактурное состояние вну‑
тренних прямых мышц, либо их анатомические
врожденные аномалии.
У всех детей в постинъекционном пери‑
оде была достигнута индуцированная экзо‑
тропия, которая в среднем продолжалась
37,67 ± 11,34 дней.
Средний срок наблюдения (12,09 ± 7,34
месяцев) превысил суммарный период дей‑
ствия хемоденервации и последующего пост‑
хемоденервационного регресса, что позволило
достоверно оценить результаты проведенного лечения.
Средняя девиация была статистически
достоверно уменьшена до 6,83 ± 5,55° (p = 0,00,
t-тест). Хемоденервационный эффект составил
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
111
Плисов И.Л. Эффективность хеморецессии при лечении спастического косоглазия у детей с... / с. 111–112
25,09 ± 8,37°. Что не было бы получено при стан‑
дартной билатеральной рецессии (10–15°).
У 8 детей как результат проведенного лечения
в возрасте до 1,5 лет была достигнута ортотро‑
пия с полноценным бинокулярным зрением.
Отведение было стабильно увеличено в сред‑
нем до 52,39 ± 7,31° (p = 0,00, t-тест), что соста‑
вило физиологическую возрастную норму.
Остальным детям назначена плеопто‑ортоптическая окклюзия и функциональное
лечение нарушений монокулярного и бино‑
кулярного зрения.
Снижение девиации и восстановление
отведения позволило устранить физический
и психоэмоциональный дискомфорт, созда‑
ваемый спастическим косоглазием.
Почему был достигнут такой хороший функ‑
циональный и косметический результат после
проведения билатеральной хеморецессии?
Постхемоденервационное восстановление
функций экстраокулярных мышц достигается
путем образования новых нейромышечных
112
синапсов. Поскольку у детей на момент оценки
результатов лечения сохранялся общий спасти‑
ческий компонент, а симптоматика косоглазия
носила минимальный характер, то можно сде‑
лать вывод о том, что количество регенериро‑
ванных синапсов стало значительно меньше.
И соответственно сократительный ответ мышцы
на нервный гиперимпульс стал меньше.
К сожалению, характер исследования
не позволил провести гистологический ана‑
лиз морфологической мышечной перестройки,
а возраст и психоэмоциональный статус паци‑
ента исключал проведение электромиографи‑
ческого исследования.
Выводы
1. Таким образом, хеморецессия является
безопасной и эффективной методикой лечения
пациентов с косоглазием спастического харак‑
тера, возникшего на фоне детского церебраль‑
ного паралича.
2. Функциональные и косметические
результаты лечения стабильные.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ В НОВОСИБИРСКОМ ФИЛИАЛЕ
ФГУ «МНТК «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА» ИМ. АКАДЕМИКА С.Н. ФЁДОРОВА РОСДРАВА»
К.Г. Пузыревский, И.Л. Плисов, А.И. Озерной, Н.Г. Анциферова, О.М. Баталова
Цель
Провести анализ хирургического лече‑
ния содружественного косоглазия в детском
отделении Новосибирского филиала ФГУ
«МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика
С.Н. Фёдорова Росдрава».
Материалы и методы
В период с 1989 года по настоящее время
в Новосибирском филиале ФГУ «МНТК «Микро‑
хирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова
Росдрава» проведено хирургическое лечение
пациентов с различными видами и сочетаниями
содружественного косоглазия, при этом в струк‑
туре диагнозов эзотропия и эзофория имела место
у 9432 пациента, экзотропия и экзофория — 3382,
вертикальное косоглазие и синдромы — 168.
Результаты
На основании анализа проведения хирур‑
гии содружественного косоглазия был опре‑
делен следующий методологический подход
к тактике лечения.
1. Показания к хирургическому лечению
гетеротропий и возрастные особенности:
1) профилактика:
– сохранение и восстановление орто‑
тропии при недавно возникшем косоглазии
и восстановление бинокулярного зрения
(с раннего возраста);
2) подготовка:
– к плеоптическому лечению при больших
углах косоглазия (в раннем возрасте при амбли‑
опии с нецентральной фиксацией, в возрасте
3–5 лет с центральной фиксацией);
– к ортоптическому лечению при углах
косоглазия более 17° градусов по горизонтали
и более 3–5° по вертикали (к 4 годам);
3) полное устранение:
– восстановления прямого положения глаз
с целью функционального выздоровления (в любом
возрасте по мере функциональной готовности);
– восстановления прямого положения
глаз с косметической целью (в дошкольном
возрасте обязательно к 7 годам, у остальных
в любом возрасте).
2. Показания к хирургическому лечению
гетерофорий (критерии: частота и длительность
проявления фории, ее величина, независимо
от возраста пациента):
1) эзофория:
– при угрозе потери функций бинокуляр‑
ного зрения и переходе в состояние эзотропии;
– при развитии амблиопии на чаще
косящем глазу;
– при возникновении стойких жалоб
на диплопию;
– с косметической целью.
2) экзофория:
– при угрозе потери функций бинокуляр‑
ного зрения и переходе в состояние экзотропии;
– при сочетании экзофории с прогресси‑
рующей миопией;
– при астенопических жалобах;
– с косметической целью.
3. Методы хирургического вмешательства.
Таблица
Ослаблящие действие
мышц
Усиливающие действие
мышц
Операция
Операция
Рецессия
Количество
6009
Количество
Резекция
3100
Теносклеро1261
пластика
Антеропозиция
326
Миотомия
(тенотомия)
Дубликатура 233
644 (139)
4. Объемы хирургического вмешатель‑
ства, этапность.
1) изолированные горизонтальные и верти‑
кальные гетерофории и гетеротропии;
– величина девиации (до 7–8°, до 15–17°
и более);
– симметричность косоглазия (альтернирую‑
щее, с превалированием глаза, монолатеральное);
– конституциональные особенности строе‑
ния лицевого черепа;
2) сочетанные горизонтальные, вертикальные и синдромальные гетерофории
и гетеротропии;
– при горизонтальной девиации более 25°
ее уменьшение первым этапом (для уточнения
величины вертикальной девиации);
– при горизонтальной девиации менее 25°
устранение вертикального компонента первым эта‑
пом (для перевода сочетанного косоглазия в гори‑
зонтальное и проведение ортоптического лечения).
Выводы
Хирургия является важным этапом комби‑
нированного лечения пациентов с содруже‑
ственным косоглазием, но на каждом этапе
решает определенные тактические задачи
с целью достижения удовлетворительных функ‑
циональных и косметических результатов.
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
113
Пузыревский К.Г. и др. Срединная дубликатура — новая хирургическая техника лечения косоглазия... / с. 114–115
СРЕДИННАЯ ДУБЛИКАТУРА — НОВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ЛЕЧЕНИЯ КОСОГЛАЗИЯ
К.Г. Пузыревский, И.Л. Плисов
Цель
Оценить клинико‑функциональную эффек‑
тивность срединной дубликатуры — операции,
усиливающей действие прямых экстраокуляр‑
ных мышц, показать ее преимущества перед
классическими операциями.
Материалы и методы
Для оценки эффективности выполнения
срединной дубликатуры проведен ретроспек‑
тивный анализ результатов лечения 152 паци‑
ентов с различными видами содружественного
и паралитического косоглазия. Средний воз‑
раст пациентов на момент проведения хирур‑
гии (M ± sd) составил 15,1 ± 13,8 лет.
Первичная комбинированная хирургия
(ослабляющая и усиливающая операция) была
выполнена 143 пациентам. В качестве второго
этапа хирургического лечения 9 пациентам
проведена только усиливающая операция.
В 87 случаях в качестве ослабляющей опе‑
рации была выполнена классическая рецес‑
сия экстраокулярных мышц горизонтального
действия. В 56 случаях — теносклеропластика
(удлинение сухожилия мышцы путем выкраи‑
вания в дистальном направлении подлежащего
участка склеры с его последующей дистальной
транспозицией или без таковой). При этом
средний объем ослабляющей операции соста‑
вил 5,35 ± 1,75 мм.
Во всех случаях усиливающей операцией
была срединная дубликатура (средний объем —
6,64 ± 1,48 мм).
Операция выполнялась по методике,
на которую получено решение о выдаче патента
по заявке № 2006101812 «Способ устранения
косоглазия» от 16.01.2007.
Техника ее выполнения заключалась в сле‑
дующем. После подготовки операционного
поля и проведения анестезии, производился
лимбальный разрез конъюнктивы, и выделя‑
лась прямая экстраокулярная мышца. Конъ‑
юнктива отсепаровывалась и выделялось сухо‑
жилие мышцы. Под сухожилие подводились
два мышечных крючка, при помощи, кото‑
рых растягивалась мышца. Средняя продоль‑
ная часть мышцы освобождалась от передних
цилиарных артерий, захватывалась пинцетом
и прошивалась в 4–7 мм от места прикрепления
мышцы в зависимости от необходимого объема
усиления (рис. 1). Той же иглой с ниткой накла‑
дывался склеральный шов в 0,5–2 мм перед
114
мышцей (рис. 2), прошитый участок мышцы
подтягивался за нить к склере с формированием
мышечной складки (рис. 3), нить завязывалась
тремя узлами и отсекалась. На конъюнктиваль‑
ный разрез накладывались узловые швы.
Результаты
Результаты хирургического лечения косо‑
глазия оценивались по уменьшению величины
девиации при контрольном обследовании паци‑
ентов в отдаленном послеоперационном периоде
(не ранее чем через 3 месяца после выполнения
операции). Статистическая обработка результатов
лечения показала достоверное уменьшение сред‑
него угла косоглазия с 16,45 ± 7,3° (при исследова‑
нии по Гиршбергу) до 1,95 ± 3,91° (p = 0,00, t‑тест).
Не было отмечено каких либо осложнений,
как во время проведения операции, так в после‑
операционном периоде.
Благодаря хорошему распластыванию мышеч‑
ной складки и деликатному натяжению тено‑
новой капсулы мышечный вал не виден под
конъюнктивой, нет смещения слезного мясца.
Хронометрия выполнения срединной дубли‑
катуры составила от 4 до 6 мин.
Выводы
1. Срединная дубликатура, выполнен‑
ная в комбинации с ослабляющей операцией
позволяет достичь хороших стабильных функ‑
циональных и косметических результатов
лечения косоглазия.
2. Предложенная методика выполнения
операции, усиливающей действие прямых
экстраокулярных мышц технически проста
в исполнении и малотравматична.
3. Срединная дубликатура является уни‑
версальной операцией, так ее можно прово‑
дить как на интактных мышцах, так и на ранее
уже резецированных.
Рис. 1–3. Основные этапы выполнения срединной
дубликатуры
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь
115
116
«Актуальные проблемы лечения косоглазия», 2010 ноябрь