Хирургическое лечение крупных суставов при ревматических

Хирургическое лечение крупных суставов при ревматических
заболеваниях.
Карт анбаев Ж ениш Ж анышович,
аспирант 3 года обучения, каф едра «т равмат ологии и орт опедии», Кыргызско-Российский Славянский
университ ет им. Б.Н. Ельцина. Кыргызст ан, г.Бишкек.
Email: [email protected]
Джумабеков Сабырбек Арт исбекович,
академик НАН КР, д.м.н., проф ессор.
Кыргызст ан, г. Бишкек.
Шамшиев Мирлан Абдубаит ович,
ст удент 5 курса педиат рического ф акульт ет а, Кыргызско-Российский Славянский университ ет им. Б.Н.
Ельцина. Кыргызст ан, г.Бишкек.
Резюме:
В
ст ат ье
приводит ся
клиническое
наблюдение
70
больных
с
быст ропрогрессирующим акт ивным ревмат ическими заболеваниями, прооперированные мет одом
т от ального эндопрот езирования. На примере, кот орого показана эф ф ект ивност ь хирургического
лечения, чт о позволило сохранит ь ф ункцию суст авов и улучшит ь качест во жизни. Приводят ся дет али
операт ивной т ехники эндопрот езировании c применением разработ анным долот ом, чт о позволяет
свободно производит ь наружную рот ацию бедренной кост и без рассечения окружающих т каней и с
экономной резекцией шейки бедренной кост и. Ближайшие и от даленные результ ат ы лечения изучены
по мет одике Цент рального инст ит ут а т равмат ологии и орт опедии имени Н.Н. Приорова (СОИ-3).
Ключевые слова: ревмат ические заболевания, коленный суст ав, т азобедренный суст ав,
т от альное эндопрот езирование.
Акт уальност ь: Ревмат ические заболевания (РЗ) от носят ся к числу наиболее распрост ранённых
как у нас в ст ране, т ак и за рубежом. Среди них, ревмат оидный арт рит являет ся наиболее
распрост раненной ф ормой воспалит ельного заболевания суст авов и поражает около 1% населения
(в СНГ - 0,8%, в Европе и Северной Америке - 1-2%). Ежегодная заболеваемост ь сост авляет около
0,02% [1]. К примеру, в ст рукт уре первичной инвалидност и ревмат ические заболевания занимают
вт орое мест о, а по временной нет рудоспособност и - первое мест о среди болезней внут ренних
органов [2].
Инвалидност ь при ревмат ических заболеваниях с самого первого момент а её уст ановления
ст ановит ся пожизненной, продолжаясь десят ки лет , поражая людей молодого и среднего возраст ов.
Доказано, чт о в 10-33% случаев т акие больные не способны самост оят ельно перемещат ься вне
дома, а многие из них нуждают ся в пост оянной помощи, поскольку лишены возможност и обслуживат ь
себя. Поэт ому проблема полного восст ановления безболезненной подвижност и крупных суст авов и
опорной ф ункции нижней конечност и у больных с данной ф ормой болезни являет ся акт уальной
проблемой современной орт опедии [3, 4].
После применения эндопрот езирования у больных исчезает болевой синдром, увеличивает ся
объем движений, они начинают ходит ь без дополнит ельной опоры, многие возвращают ся к акт ивной
т рудовой деят ельност и, улучшает ся качест во жизни пациент ов [5].
Однако применение эндопрот езирования при анкилозе у данной кат егории больных имеет свои
от личит ельные особенност и в силу ряда специф ичных причин: изменения кост ных и мягкот каных
ст рукт ур в област и крупных суст авов от других заболеваний и повреждений данной област и. При
анкилозе наблюдает ся полное от сут ст вие анат омических ориент иров суст ава, чт о создаёт
т ехнические т рудност и для хирурга, в последующем влияющие на ст абильност ь компонент ов
эндопрот еза. Кроме т ого наблюдает ся значит ельные изменения в мышечной группе вокруг
т азобедренного суст ава (ригидност ь, конт ракт уры), кот орые значит ельно зат рудняют как само
проведение операции, т ак и создают т рудност и в реабилит ационном периоде. Одним из ф акт оров
риска при данной операции являет ся ост еопороз кост ей скелет а. Он от носит ся к наиболее ранним
признакам заболеваний, приводящий в последующем к нест абильност и компонент ов эндопрот еза при
неправильном подборе мет ода ф иксации эндопрот еза [6].
Учит ывая
все
эндопрот езирования
акт уальной.
эт и
обст оят ельст ва,
проблема
хирургического
лечения
пут ем
у больных с ревмат ическими заболеваниями предст авляет ся особенно
Мат ериал и мет оды. Исследования основаны на анализе 70 пациент а обоего пола с РЗ,
кот орым было произведено эндопрот езирование коленного и т азобедренного суст ава в от делении
пат ологии суст авов БНИЦТ О за период с 2011 по 2016 г. Возраст больных колебался от 18 до 77 лет.
Средний возраст пациент ов 43,5+13.5 лет. В нашем исследовании преобладали женщины – 42 (60%),
мужчины было- 28 (40%) . Основная группа сост ояла из лиц т рудоспособного возраст а. Больные
распределены на 2 нозологические группы: ревмат оидный полиарт рит - 44, анкилозирующий
спондилоарт рит - 26.
Одним из современных и эф ф ект ивных мет одов лечения больных с РЗ, позволяющих избавит ь
пациент ов от болей и обеспечит ь высокий уровень качест ва жизни, на сегодняшний день являет ся
т от альное эндопрот езирование.
Эндопрот езирование крупных суст авов нижних конечност ей
являет ся одной из наиболее распрост раненных орт опедических операций, и прогнозирует ся
дальнейший рост пот ребност и в подобных вмешат ельст вах.
Показания т от альному эндопрот езированию коленного и т азобедренного суст ава являет ся:
коксит , резкая боль и выраженные дест рукт ивные изменения, наличие порочных уст ановок (варус,
вальгус), приводящие к снижению опорной и двигат ельной ф ункции, ограничение ходьбы, т рудовой
акт ивност и, самообслуживания , ухудшение здоровья и качест ва жизни, при невысокой акт ивност и
заболевания.
Произведено 50
операция эндопрот езирование т азобедренного суст ава и 71 коленных
суст авов. 45 больным произведено полисегмент арное эндопрот езирование крупных суст авов (т аб.
№1).
Таблица №1. Количест во прооперированных больных с одност оронним и полисегмент арным
эндопрот езированием крупных суст авов.
Суставы
Всего
больных
пол
Количество больных с эндопротезированием
м
ж
односторонним
полисегментарный
Коле нный
41
5
36
15
26 (эндопротезов 56)
Т азобе дре нный
29
23
6
10
19 (эндопротезов 40 )
Всего:
70
28
42
25
45 (эндопротезов 96)
Мет одика хирургического лечения.
Тот альное эндопрот езирование коленного суст ава. Больного укладывали в положении на
спине под общей или проводниковой анест езией. Для проф илакт ики инт раоперационного
кровот ечения накладываем
авт омат ический жгут. Срединным кожным разрезом производим
арт рот омию. Далее соот вет ст вующим
инст румент ом
обрабат ывает ся мыщелки бедра и
большеберцовый кост ь с учет ом
вальгусной или варусной деф ормации коленного суст ава.
Последующим компонент ы эндопрот еза уст анавливает ся кост ным цемент ом. Выполняют конт роль
движений в суст аве, проверяют длину и ось конечност и. Осущест вляют т щат ельный гемост аз,
акт ивное дренирование и послойное ушивание раны.
Тот альное эндопрот езирование т азобедренного суст ава. Под общей или проводниковой
анест езией производят ст андарт ный дост уп к шейке бедренной кост и. Производит ся поперечная
резекция шейки бедренной кост и с помощью уст ройст ва (Пат ент № 192 от 28.08.15) в сагит т альном
направлении, чт о позволяет свободно производит ь наружную рот ацию бедренной кост и без
рассечения окружающих т каней и с экономной резекцией шейки бедренной кост и, при эт ом радиус
дист ального от дела шейки бедренной кост и ст ановит ся меньше радиуса, необходимого для
свободного вращения . Далее производят наружную рот ацию бедренной кост и. Соот вет ст вующими
инст румент ами механически обрабат ывает ся верт лужная впадина и кост номозговой канал. После
обработ ки верт лужной впадины част о обнаруживали дегенерат ивные кист ы или деф ект верт лужной
впадины. В связи с эт им уменьшает ся площадь конт акт а ацет абулярного компонент а с кост ью, чт о
способст вует
ранней нест абильност и
ацет абулярного компонент а. Для проф илакт ики
послеоперационных осложнений нами предложено рационализат орское предложение №20/14 от
03.11.2014: «Замещение полост и деф ект а верт лужной впадины аут от рансплант ат ом при т от альном
эндопрот езировании т азобедренного суст ава». При деф ект ах верт лужной впадины для увеличения
площади конт акт а на границе кост ь-имплант ат заполняет ся кост ной ст ружкой, полученной после
обработ ки верт лужной впадины ф резами .
Последующим уст анавливает ся компонент ы эндопрот еза. Для облегчения вправления головки
эндопрот еза в случае ригидност и мышц бедра нами разработ ано рационализат орское предложение
№ 16/15 от 27.04.15: «Способ вправления головки т от ального эндопрот еза т азобедренного суст ава
при РЗ». Вправление головки эндопрот еза без дополнит ельных т равм заключает ся в следующем.
После уст ановки т азовых и бедренных компонент ов эндопрот еза через шейки ножки эндопрот еза
проводит ся ст ерильная марлевая лент а . Далее с его помощью осущест вляет ся дист ракция
конечност и и производит ся вправление головки эндопрот еза. Выполняют конт роль движений в
суст аве, проверяют длину конечност ей.
дренирование и послойное ушивание раны.
Осущест вляют
т щат ельный
гемост аз,
акт ивное
Результ ат ы и обсуждение. При анализе от даленных результ ат ов уст ановлено, чт о у
большинст ва пациент ов оценочный балл сост ояния т азобедренных и коленных суст авов по
мет одике СОИ-3 сост авляет в среднем 75 баллов. Эт о обусловлено т ем, чт о хорошие показат ели
восст ановления ф ункции т азобедренного и коленного суст ава нивелирует ся сопут ст вующими
пат ологическими изменениями в позвоночном ст олбе и организме в целом. Из от даленных
результ ат ов показало: хорошие результ ат ы восст ановит ельного лечения дост игнут ы у 91,3%,
удовлет ворит ельные — у 8,7% пациент ов, кот орые смогли вернут ься к сост оянию, близкому к
преморбидному. У пациент ов, перенесших реконст рукт ивно-восст ановит ельные мероприят ия на
крупных суст авах, качест во жизни значит ельно превышало средние значения по всем шкалам
опросника.
Заключение. Эндопрот езирование т азобедренного или коленного суст ава обеспечивает
долгосрочное восст ановление качест ва жизни, связанного со здоровьем, до уровня популяционной
нормы у пациент ов с т яжелыми дегенерат ивными изменениями суст авов нижних конечност ей при РЗ.
Для получения опт имальных результ ат ов лечения необходимо избегат ь длит ельной от срочки
операции после появления показаний к эндо-прот езированию суст ава. Внедрение новых мет одов и
подходов к лечению пациент ов при эндопрот езировании суст авов нуждает ся в оценке с позиции не
т олько заболеваемост и и ст оимост и лечения, но и влияния на качест во жизни, связанное со
здоровьем.
Евразийский научный журнал
3
Лит ерат ура.
1. Беневоленская, Л.И. Эпидимиология
Бржезовский//М. 2002. - С.225-237.
ревмат ических
болезней/
Л.И.Беневоленская,
М.М.
2. О взаимосвязи минеральной плот ност и и биохимических показат елей кост ной т кани при
коксарт розе / С. Н. Лунев [и др.] // Т равмат ология и орт опедия России. - 2008. - №1. - С.48-53.
3. Волченко, Д. В. Оценка качест ва жизни пациент ов с т равмами и заболеваниями т азобедренного
суст ава / Д. В. Волченко, Н. И. Ким // Вест ник РГМУ- 2005. -С. 54-55.
4. Громадский В.Н. Тот альное эндопрот езирование т азобедренного суст ава у больных
ревмат оидным арт рит ом. Диссер. канд.мед.наук. (14.01.21.). Инст ит ут т равмат ологиии орт опедии
АМН Украины, Киев, 2003. С. 28-35.
5. Дят чина, Л.И. Ранняя диагност ика и лечение анкилозируюшего спондилоарт рит а/ Л.И.Дят чина//, М, 2011. -С. 12-25.
6. Бушманов, А. В. Численное моделирование прочност и ф иксирующего уст ройст ва «КРАБ» / А.В.
Бушманов, Л. А. Соловцова / Медицинская инф ормат ика. - 2006. - №2. - С.37-42.
4
Евразийский научный журнал