Материалы Всероссийской научно-практической конференции с

Материалы Всероссийской
научно-практической конференции
с международным участием
«Актуальные вопросы
реконструктивной
микрохирургии конечностей»
Санкт-Петербург, 11–12 октября 2013 г.
актуальные вопросы реконструктивной микрохирургии конечностей: материалы конференции
ТРАНСПОЗИЦИЯ ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ
ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ С ЦЕЛЬЮ
ВОССТАНОВЛЕНИЯ АКТИВНОГО СГИБАНИЯ
ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ С АРТРОГРИПОЗОМ
(АНАТОМО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
Агранович О.Е., Фомин Н.Ф., Трофимова С.И.
ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России,
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия
им. С.М. Кирова» Минобороны РФ,
Санкт-Петербург
Введение. Отсутствие активного сгибания пред­
плечья у детей с артрогрипозом обусловлено фиб­
розным или фиброзно-жировым перерождением
его сгибателей и, прежде всего, двуглавой мышцы
плеча (ДМП). Для восстановления активного сги­
бания предплечья обычно проводят несвободную
аутотрансплантацию мышечных лоскутов на осно­
ве большой грудной, широчайшей мышцы спины
или трехглавой мышцы плеча в позицию двугла­
вой мышцы плеча. Однако выбор донорских мышц
у детей с артрогрипозом значительно ограничен в
связи с их гипоплазией или аплазией. В ряде слу­
чаев возникает необходимость поиска новых до­
норских областей. В большинстве случаев у детей
с артрогрипозом имеется трехглавая мышца плеча
с наиболее развитой длинной головкой.
Цель – изучить топографо-анатомические осо­
бенности длинной головки трехглавой мышцы плеча
(ДГТМП) применительно к возможности ее транс­
позиции в позицию двуглавой мышцы плеча с целью
восстановления активного сгибания предплечья у
пациентов с артрогрипозом.
Материал и методы. Объектом исследования яв­
лялись 21 верхняя конечность 12 нефиксированных
трупов людей (из них 3 мертворожденных плода), а
также 29 пациентов с артрогрипозом в возрасте от 10
месяцев до 15 лет с отсутствием или ограничением
активного сгибания предплечья, находившихся на
стационарном лечении в НИДОИ им. Г.И. Турнера в
период с 2008 по 2012 год.
Были использованы топографо-анатомический,
клинический и физиологический методы исследо­
вания. В ходе анатомического исследования прово­
дилась инъекция артериальных сосудов плеча фотои рентгенконтрастными инъекционными массами
с последующим макро- и микропрепарированием,
послойной рентгенографией, морфометрией изуча­
емых анатомических образований.
С целью восстановления активного и пассивного
сгибания предплечья у пациентов с артрогрипозом
было выполнено 35 транспозиций ДГТМП в пози­
цию ДМП (из них 17 – в сочетании с мобилизацией
локтевого сустава).
Результаты. Топографо-анатомическое исследо­
вание позволило установить, что кровоснабжение
ДГТМП осуществляется из основного и нескольких
дополнительных источников. Основным является
доминантная мышечная ветвь, отходящая от глубо­
кой артерии плеча (ГАП). Диаметр мышечной ветви
в месте отхождения от ГАП составлял 1,9±0,3 мм у
взрослых и 1,1±0,1мм у детей, а в месте деления на
конечные ветви – 1,3±0,3 мм у взрослых и 0,9±0,1
мм у детей. Длина сосудистой ножки составила в
112
2013 – 4 (70)
среднем 5,3±0,2 см у взрослых и 1,1±0,1 см у детей.
Для определения места расположения «сосудистых
ворот» ДГТМП плечо условно было разделено на 4
равных сегмента. Установлено, что «сосудистые во­
рота» ДГТМП располагались в пределах II сегмента
в обеих исследованных возрастных группах (у детей
на середине II сегмента, у взрослых ближе к границе
с I сегментом). Моторная ветвь к ДГТМП являлась
первой ветвью лучевого нерва, длина ее составляла
в среднем 0,6±0,1 см у детей и 6,5±0,2 см у взрослых.
Оценка результатов оперативных вмешательств,
направленных на восстановление активного сгиба­
ния в локтевом суставе, производилась у 29 паци­
ентов (34 случая) в сроки от 6 месяцев до 4 лет. В
82% случаев (28 конечностей) появилось активное
сгибание предплечья от 20° до 120° с силой мышцы
3–4 балла. Хорошие результаты лечения отмечались
в 35% случаев, удовлетворительные и неудовлетво­
рительные – в 35% и 30% случаев соответственно.
Наибольшая амплитуда сгибания предплечья отме­
чалась при транспозиции ДГТМП без мобилизации
локтевого сустава, а наибольший дефицит разгиба­
ния сформировался после транспозиции ДГТМП с
мобилизацией локтевого сустава и имел тенденцию
к увеличению в отдаленные сроки наблюдения по­
сле операции.
Выводы. Топографо-анатомические исследова­
ния выявили принципиальную возможность пере­
мещения ДГТМП в позицию сгибателей предплечья.
Сосудистая ножка ДГТМП легко идентифицирует­
ся, а длина внеорганных сосудов и нервов достаточ­
на для перемещения мышцы в несвободном вариан­
те. Изучение отдаленных результатов транспозиции
ДГТМП в позицию ДМП у пациентов с артрогрипо­
зом показало возможность восстановления активно­
го сгибания предплечья и улучшение способности
самообслуживания.
НОВЫЕ СПОСОБЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ПАЛЬЦА
КИСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНОЛОГИЙ
РЕКОНСТРУКТИВНОЙ МИКРОХИРУРГИИ
Александров Н.М., Киселев Д.В.,
Башкалина Е.В., Углев О.И.
ФГБУ «Нижегородский НИИ травматологии
и ортопедии», г. Нижний Новгород
Реконструкция пальца при отсутствии пястной
кости или большей ее части представляет сложную
проблему в связи с необходимостью восстановления
не только костного остова, но и устранения сопут­
ствующих и образующихся дефектов мягких тканей,
а также восстановления чувствительности пальца в
данных условиях.
Цель исследования – разработать новые подходы
к реконструкции пальца кисти при тотальном и суб­
тотальном отсутствии пястных костей.
Материал и методы. Реконструкция первого
или трехфалангового пальца с применением новых
способов осуществлена у 15 больных. Последствия
механической травмы были у 7, огнестрельной –
у 3, отморожений – у 3, ожогов – у 2 пациентов.
Осуществляли пересадку на микрососудистых ана­
стомозах фрагмента второй плюсневой кости (7),
травматология
и
ортопедия
россии
актуальные вопросы реконструктивной микрохирургии конечностей: материалы конференции
второго пальца стопы с фрагментом одноименной
плюсневой кости (5), фрагмента малоберцовой ко­
сти (3). Восстановление первого пальца проведено у
9 больных, трехфалангового – у 6.
Первым этапом осуществляли устранение со­
путствующих дефектов мягких тканей и создание
области тенара и первого межпальцевого промежут­
ка с применением пластики сдвоенным лоскутом
Конверса – Блохина или другим лоскутом на вре­
менной питающей ножке. С целью профилактики
возникновения ишемических осложнений в сдво­
енном лоскуте применяли оригинальную методику
его формирования (патент РФ № 2112448), заклю­
чающуюся в выкраивании дополнительных треу­
гольных лоскутов в области проксимальных отделов
основных. Треугольные лоскуты смещали в основа­
ние сдвоенного лоскута между его компонентами,
что устраняло стягивание их швами. Основания
лоскутов, сшитые между собой, использовали для
формирования мягкотканного остова лучевого или
локтевого края кисти и области возвышения боль­
шого пальца. Применение лоскутов с диффузным
кровоснабжением позволяет воссоздать адекватный
первый межпальцевой промежуток и область тенара.
Применение микрохирургической техники по­
зволяет получить адекватную чувствительность
пальца с минимальным донорским изъяном (патент
РФ №2173110 «Способ пересадки второго пальца
стопы при дефектах нервов культи восстанавлива­
емого пальца кисти»). При этом в состав тыльной
сосудистой ножки включали фрагмент глубокой
ветви малоберцового нерва с сохранением его связей
с сосудами. После восстановления кровообращения
пальца сшивали проксимальный конец фрагмента
малоберцового нерва с культей нерва восстанавлива­
емого пальца, а дистальный конец фрагмента нерва,
пересеченного у места его вхождения в палец, – с по­
дошвенным пальцевым нервом пересаженного паль­
ца. Способ позволяет устранить дефект нерва пальца
кровоснабжаемым трансплантатом без задействова­
ния других донорских областей.
Уменьшение количества пальцев на стопе пос­
ле пересадки первого или второго пальца может
быть причиной отказа от подобного вмешатель­
ства, что чаще отмечается у лиц женского пола.
Разработанный нами способ позволяет выполнить
реконструкцию пальца только за счет пересадки
фрагмента второй плюсневой кости, что обеспечи­
вает сохранение пальцев на стопе (приоритетная
справка № 2013130779 от 04.07.13 г.).
Способ заключается в предварительной пласти­
ке лучевого края кисти сдвоенным лоскутом и по­
следующей пересадке фрагмента второй плюсне­
вой кости в позицию первой пястной кости. После
наступления его консолидации осуществляли под­
надкостничную остеотомию в средней трети и по­
степенную дистракцию дистального фрагмента в
предварительно созданный мягкотканный остов
по оригинальной методике с использованием ап­
парата внешней фиксации. Образующийся дис­
тракционный дефект замещали с использованием
бессосудистого костного трансплантата и образо­
вавшегося регенерата.
травматология
и
ортопедия
Для восстановления локтевого края кисти при
тотальном или субтотальном отсутствии 2–5 лучей
применяли способ, основанный на пересадке фраг­
мента малоберцовой кости на микрососудистых ана­
стомозах в мягкотканный остов, сформированный из
сложенного вдвое пересаженного кожно-жирового
лоскута (патент РФ № 2061425). Способ позволяет
сформировать кожно-костный палец необходимой
длины, лишенный рубцов на торце и устойчивый к
механическим нагрузкам и резорбции.
Результаты. Приживление пересаженных ком­
плексов и лоскутов достигнуто у всех больных
Двухсторонний схват кисти восстановлен у 12 паци­
ентов. У остальных 3 пациентов имели место тоталь­
ные дефекты первой пястной кости, что не позволило
восстановить активные движения в запястно-пяст­
ном суставе первого пальца. В целом, улучшение
функции кисти достигнуто у всех пациентов.
Выводы. Комбинированное применение пере­
садки комплексов тканей на микрососудистых ана­
стомозах, пластики кожно-жировыми лоскутами на
временных питающих ножках и метода дистракции
позволяет получить адекватные результаты с мини­
мальным донорским изъяном при самых тяжелых
дефектах кисти.
ПРИМЕНЕНИЕ КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ
ЛОСКУТОВ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ
ФУНКЦИИ УТРАЧЕНЫХ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Валетова С.В., Родоманова Л.А., Полькин А.Г.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России,
Санкт-Петербург
Восстановление полезной функции кисти после
реплантации на уровне верхней трети предплечья и
проксимальнее остается на сегодняшний день слож­
ной проблемой в связи с утратой в постреплантаци­
онном периоде активной функции мышц-сгибателей
и разгибателей пальцев кисти. Обусловлено это
тем, что повреждение срединного, локтевого и лу­
чевого нервов происходит проксимальнее отхож­
дения двигательных ветвей этих нервов и механи­
ческого разрушения мышц по уровню отчленения.
Физиологические сроки регенерации нервов таковы,
что за период восстановления проводимости по нер­
вам мышцы предплечья, обеспечивающие выполне­
ние почти всех видов захвата и возможность актив­
ного разгибания и сгибания пальцев, претерпевают
необратимые изменения, полностью исключающие
возможность восстановления их сократительной
способности, что делает невозможным восстановле­
ние функции без пересадки активной мышцы.
В РНИИТО им. Р.Р. Вредена за 14 лет выполне­
ны реплантации (реваскуляризации) крупных сег­
ментов верхней конечности у 98 больных. Трем па­
циентам с целью восстановления активной функции
мышц предплечья выполняли свободную и/или не­
свободную пересадку активной мышцы. Для каждого
пациента был разработан индивидуальный план опе­
ративного восстановительного лечения. У двух па­
циентов требовалось замещение мышц-сгибателей
и разгибателей пальцев кисти, у одного пациента –
только мышц-сгибателей.
россии
2013 – 4 (70)
113
актуальные вопросы реконструктивной микрохирургии конечностей: материалы конференции
Двоим больным первым этапом восстановитель­
ного лечения стабилизировали лучезапястный су­
став (артродез) и выводили первый луч в положение
противопоставления.
Для восстановления активного разгибания паль­
цев кисти вторым этапом выполняли свободную
пересадку тонкой мышцы бедра с ее реиннервацией
в реципиентной зоне к двигательным ветвям лучево­
го нерва. В послеоперационном периоде применяли
электромиостимуляцию до появления самостоя­
тельных мышечных сокращений и затем занятия
на аппарате БОС. В среднем активные сокращения
мышцы появлялись через 6,0±1,4 недель.
Третьим этапом для восстановления функции
сгибания пальцев кисти использовали островковый
кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спи­
ны. В послеоперационном периоде проводили инди­
видуальные занятия на аппарате БОС для обучения
новым стереотипам движений.
У одного пациента тонкую мышцу бедра пересажи­
вали в позицию мышц-сгибателей пальцев кисти с ре­
иннервацией двигательными ветвями локтевого нерва.
Таким образом, пересадка активной мышцы нами
выполнялась у трех пациентов. У всех пациентов
были получены удовлетворительные результаты
(уменьшение показателей DASH на 20 и 30 баллов).
Одним из условий успешного выполнения ре­
плантации крупных сегментов верхней конечности
является восстановление функции реплантирован­
ного сегмента в постреплантационном периоде. При
реплантации на уровне верхней трети предплечья и
проксимальнее функциональные результаты резко
снижаются, применение пересадки активной мыш­
цы расширяет возможности в улучшении функцио­
нальных результатов в постреплантационном перио­
де и, как следствие, показания к реплантации.
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
И КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
У ДЕТЕЙ ОСЕВЫХ ТКАНЕВЫХ КОМПЛЕКСОВ
ИЗ БАССЕЙНА ЛАТЕРАЛЬНОЙ ОГИБАЮЩЕЙ
БЕДРЕННУЮ КОСТЬ АРТЕРИИ
Говоров А.В., Кочиш А.Ю.
ФГБУ НИДОИ им. Г.И. Турнера Минздрава России,
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России,
Санкт-Петербург
Введение. Выбор оптимального комплекса тка­
ней с осевым кровоснабжением – важный этап пла­
нирования реконструктивной операции. Бассейн
латеральной огибающей бедренную кость артерии
(ЛАОБК) широко используется для формирования
осевых тканевых комплексов у взрослых. Однако
данные о возрастных особенностях ангиоархитек­
тоники этой донорской области у детей раннего воз­
раста отсутствуют.
Целью исследования явилось изучение в при­
кладном аспекте топографо-анатомических особен­
ностей бассейна ЛАОБК у детей раннего возраста
применительно к возможностям формирования в
его пределах комплексов тканей с осевым типом
кровоснабжения.
Материал и методы. Исследование выполнено
на 18 нижних конечностях в двух разнополярных
114
2013 – 4 (70)
группах анатомического материала: новорожденных
и взрослых. На всех препаратах осуществляли инъ­
екцию артерий натуральным латексом, выполняли
прецизионное препарирование ветвей ЛАОБК, не­
обходимые измерения, фотографирование и прото­
колирование результатов.
Результаты. Полученные данные подтвердили
принципиальное сходство архитектоники ветвей
ЛАОБК у детей и взрослых, а также возможности
формирования кожно-фасциальных, мышечных и
кожно-мышечных комплексов, а также поликом­
плексов тканей у детей, начиная уже с периода но­
ворожденности. При этом диаметры артериальных
сосудов у основания потенциальных сосудистых
ножек лоскутов (от 0,9 до 1,8 мм) и их возможная
длина позволяют осуществлять свободную пере­
садку таких тканевых комплексов. Анатомические
обоснования были подтверждены в ходе пяти таких
операций у детей в возрасте от 5 до 17 лет.
Выводы. В пределах изученной донорской области
у детей младшей возрастной группы возможно уверен­
ное формирование осевых тканевых комплексов раз­
личного состава и разнообразной формы, пригодных
для свободной пересадки и несвободной пластики.
КРОВОСНАБЖАЕМАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА
ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ЛОЖНЫХ
СУСТАВАХ И ДЕФЕКТАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Голубев И.О., Бушуев О.М., Калантырская В.А.,
Кутепов И.А., Максимов А.А., Меркулов М.В.,
Ширяева Г.Н.
ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н.Приорова» Минздрава России,
Москва
ГУЗ «КБСМП им. Н.В.Соловьева», г. Ярославль
Цель – проанализировать эффективность и опре­
делить показания к выполнению кровоснабжаемой
костной пластики при ложных суставах и дефектах
плечевой кости.
Материал и методы. В период с 2008 по 2012
год оперировано 20 пациентов с посттравматиче­
скими ложными суставами и дефектами плечевой
кости. Среди пациентов было 13 женщин и 7 муж­
чин. Средний возраст составил 41,5 (25–65) лет.
Средний срок после травмы – 3,7 (1–13) лет. В 19
наблюдениях были сохранены оба суставных конца
плечевой кости, в одном имелся тотальный дефект
ее дистального конца. В 12 случаях ложный сустав
формировался в дистальной трети лучевой ко­
сти. Всем пациентам ранее выполнялись операции
остео­синтеза. Среднее количество предшествующих
операций остеосинтеза с различными вариантами
костной пластики составило 2,2 (1–8). В 14 случаях
выполнена пластика кровоснабжаемым малобер­
цовым трансплантатом (средней длиной 9,2 см), в
5 – трансплантатом внутреннего мыщелка бедра, в
одном – лучевой кости в несвободном варианте. В
17 случаях остеосинтез выполнялся пластинами, в
3 – аппаратом внешней фиксации. В 3 случаях не
выполнялось удаление ранее поставленной пласти­
ны, она переставлялась на одном из отломков.
Результаты. Сращение наступило в 18 наблюде­
ниях. Средний срок сращения составил 5 (3–12) ме­
травматология
и
ортопедия
россии
актуальные вопросы реконструктивной микрохирургии конечностей: материалы конференции
сяцев. В двух наблюдениях сращения не произошло.
В одном случае из-за нагноения раны потребовалось
удаление трансплантата и фиксатора, в другом сфор­
мировался тугой ложный сустав. В обоих наблюде­
ниях отмечен некроз трансплантата.
Заключение. Кровоснабжаемая костная пластика
и стабильный остеосинтез позволяют обеспечить
сращение при дефектах и ложных суставах в 90% на­
блюдений. При тугих ложных суставах предпочти­
тельно выполнение костной пластики из внутрен­
него мыщелка бедра. При дефектах плечевой кости
и атрофических ложных суставах – трансплантатом
малоберцовой кости.
последних и возможность реваскуляризации некро­
тизированной кости.
Медиальный мыщелок бедра выгодно отличается
возможностью забора из этой зоны легко моделиру­
емого, достаточного по объему костного трансплан­
тата для максимального восстановления длины и
формы ладьевидной кости с минимальным наруше­
нием функции конечности «донора», константной
сосудистой анатомией и сравнительно несложной
техникой забора трансплантата.
Выводы. Использование кровоснабжаемого кост­
ного аутотрансплантата из медиального мыщелка
бед­ра является перспективным направлением в лече­
нии ложных суставов ладьевидных костей запястья.
СВОБОДНАЯ КРОВОСНАБЖАЕМАЯ КОСТНАЯ
ПЛАСТИКА ТРАНСПЛАНТАТОМ
ИЗ МЕДИАЛЬНОГО НАДМЫЩЕЛКА БЕДРА
ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ
Голубев И.О., Юлов Р.В., Бушуев О.М., Меркулов М.В.,
Ширяева Г.Н., Кутепов И.А., Максимов А.А.
ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России,
Москва
Цель – определение показаний и выработка мето­
дики использования свободного кровоснабжаемого
костного аутотрансплантата из медиального мыщел­
ка бедра для лечения ложных суставов ладьевидной
кости запястья.
Материал и методы. C июня 2010 года нами ис­
пользован свободный кровоснабжаемый костный
аутотрансплантат из медиального мыщелка бедрен­
ной кости при лечении ложных суставов ладьевид­
ной кости запястья у 12 пациентов (10 мужчин) в
возрасте от 18 до 54 лет.
Во всех случаях ложный сустав сопровождался
элементами асептического некроза проксимального
отломка ладьевидной кости, значимым укорочением
длинны и угловой деформации последней, что при­
водило к выраженному коллапсу запястья.
При замещении сформированных дефектов пос­
ле резекции зоны ложных суставов ладьевидных ко­
стей размеры костного аутотрансплантата составили
от 1,1×0,8×1 см до 1,5×1,2×1 см. Длина сосудис­той
ножки до 4 см.
Артериальный анастомоз выполнен с ладонной
ветвью лучевой артерии по типу «конец в конец», ве­
нозный анастомоз – по типу «конец в конец» с сопро­
вождающей лучевую артерию веной. Остеосинтез
выполнялся компрессирующими винтами в 7, спи­
цами – в 5 наблюдениях.
Результаты. Во всех клинических наблюдениях
результаты оценивались по данным рентгенографиче­
ских исследований, УЗИ (оценка работы сосудистых
анастомозов), КТ, МРТ в сроки от 4 недель до 2 лет.
Сравнительная функциональная оценка прово­
дилась по субъективной шкале DASH, диапазону
активных движений в кистевом суставе, оценке боли
по ВАШ, силе кулачного схвата.
Достигнута консолидация отломков во всех на­
блюдениях в срок 8 недель после операции.
Преимуществами кровоснабжаемых костных
аутотрансплантатов в лечении ложных суставов и
дефектов костей являются быстрота консолидации
травматология
и
ортопедия
ПОИСК ОСЕВОЙ АРТЕРИИ ПАХОВОГО ЛОСКУТА
Золотов А.С., Пак О.И., Кудрань С.П.
Школа биомедицины ДВФУ, Медицинский центр
ДВФУ, КГБУЗ «ВКБ №2», г. Владивосток
Кожная пластика паховым лоскутом на питаю­
щей ножке является одним из наиболее популярных
способов закрытия обширных глубоких дефектов
кисти. Этот метод лечения в течение многих лет
остается «рабочей лошадкой» для хирургов и их па­
циентов. Осевым сосудом данного лоскута является
поверхностная артерия, окружающая подвздошную
кость (ПАОПК). Для поиска данной артерии суще­
ствует множество способов. Главным ориентиром
является расстояние от паховой связки до отхожде­
ния ПАОПК от бедренной артерии в сантиметрах.
Рекомендации хирургов по определению этого рас­
стояния различны: 1–2 см, 3–5 см, 5 см. Однако 5 см
для крупного атлета или хрупкой девушки совсем не
одно и то же. D.C. Chuang с соавторами предложили
универсальный способ поиска ПАОПК, основанный
на правиле ширины 2 поперечных пальцев. По мне­
нию авторов, ширина пальцев на уровне дистального
межфалангового сустава связана с полом, возрастом,
комплекцией пациента и может использоваться как
мера длины для определения проекции ПАОПК. В
последние годы в пластической хирургии для поиска
осевых сосудов различных лоскутов широко исполь­
зуется ультразвуковое исследование, обладающее
высокой точностью и достоверностью. Однако дан­
ный метод не всегда доступен, особенно при оказа­
нии экстренной помощи пациентам. Определенные
трудности возникают при сканировании полных
пациентов. По этой причине даже сегодня старые
схемы планирования пахового лоскута не потеряли
своего значения.
Цель исследования – оценить достоверность мето­
да определения проекции осевой артерии пахового
лоскута по D.С. Chuang с соавторами в эксперимен­
те и клинике.
Материал и методы. В исследовании принимали
участие 20 добровольцев мужского пола в возрас­
те 38,4±15,4 лет (от 19 лет до 61 года). С помощью
ростомера измеряли рост добровольцев, с помощью
весов определяли их вес. Штангенциркуль исполь­
зовали для измерения ширины среднего и указа­
тельного пальцев волонтеров на уровне дистального
межфалангового сустава. Проекцию ПАОПК опре­
россии
2013 – 4 (70)
115
актуальные вопросы реконструктивной микрохирургии конечностей: материалы конференции
деляли с помощью портативного ультразвукового
доплера “Hadeco” (Япония) датчиком с частотой 8
МГц. Данные, полученные с помощью УЗИ и мето­
дом D.C. Chuang с соавторами, сравнивали и анали­
зировали статистически. 34 пациента в возрасте от
7 до 54 лет с тяжелыми открытыми повреждениями
кисти лечились с применением кожной пластики
паховым лоскутом на ножке. Среди пациентов пре­
обладали мужчины. В группе больных было 5 детей.
Встречались механические, огнестрельные, термиче­
ские повреждения. Поиск осевой артерии и плани­
рование пахового лоскута осуществлялось согласно
схеме D.C. Chuang с соавторами независимо от пола,
возраста, конституции конкретного пациента.
Результаты. Средний рост волонтеров соста­
вил 179,1±8,8 см (от 164 см до 198 см). Средний вес
оказался равным 83,1±14,5 кг (от 60 кг до 110 кг).
Ширина указательного и среднего пальцев кисти на
уровне дистального межфалангового сустава соста­
вила 38,6±2,7 мм (от 35 мм до 47 мм). Это означало,
что согласно правилу двух поперечных пальцев на
таком расстоянии от места пересечения бедренной
артерии с паховой связкой отходит ПАОПК. В со­
ответствии с измерениями, полученными при ис­
пользовании минидопа, осевая артерия пахового ло­
скута отходила от бедренной артерии на расстоянии
39,1±2,5 мм (от 36 мм до 45 мм) справа и на расстоя­
нии 39,2±3,0 мм (от 34 мм до 46 мм) слева. Данные,
полученные при использовании метода D.C. Chuang
с соавторами и при использовании УЗИ, оказа­
лись идентичными в 18 (45%) случаях. Небольшая
разница в 1–5 мм выявлена в 22 (55%) случаях.
Ошибка правила ширины двух поперечных пальцев
составила 1,6±1,8 мм (1–5 мм) на правой стороне;
1,7±1,8 мм (1–5 мм) на левой стороне. Однако раз­
личия оказались статистически незначимыми, кри­
терий Вилкоксона составил p=0,772830. Дефект
мягких тканей был устранен у всех 34 пациентов.
Инфекционных осложнений, некрозов лоскута не
выявлено. Донорские раны во всех случаях удалось
ушить «в линию».
Таким образом, результаты ультразвукового ис­
следования и результаты, полученные в клиниче­
ском исследовании, указывают на высокую эффек­
тивность метода D.C. Chuang с соавторами в поиске
осевой артерии пахового лоскута.
РЕКОНСТРУКЦИЯ ТРЕХФАЛАНГОВЫХ
ПАЛЬЦЕВ КИСТИ ПОСРЕДСТВОМ
СВОБОДНОЙ ПЕРЕСАДКИ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
Кашулина Г.В., Родоманова Л.А.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России,
Санкт-Петербург
Среди травм, приводящих к инвалидности у
взрослых, повреждения кисти занимают 6%, из них
ампутационные культи – 10,5%. Поэтому проблема
реконструкции культей трехфаланговых пальцев и
улучшения их функции актуальна.
Цель – получить функциональные результаты
хирургической реабилитации пациентов с культями
трехфаланговых пальцев кисти методом пересадки 2
пальца или блока 2–3 пальцев стопы.
116
2013 – 4 (70)
Общими проблемами являются отсутствие чёт­
ких критериев выбора методики реконструкции
культей трехфаланговых пальцев, к которым отно­
сятся величина и уровень дефекта, количество утра­
ченных пальцев.
Одним из вариантов реконструктивных опера­
ций у пациентов с культями длинных пальцев явля­
ется удлинение культей и восстановление функции.
При удлинении культей методом пересадки паль­
цев со стопы основными проблемами, ограничиваю­
щими возможности этого метода, является определе­
ние показаний к выбору реконструкции, сложность
оперативного вмешательства, дефицит разгибания
межфаланговых суставов пересаженного комплекса.
Оперативное вмешательство выполняли у паци­
ентов с утратой более двух трехфаланговых пальцев
с длиной культей основных фаланг менее 3 см. С
учетом восстановления длины культи и щипкового
схвата функциональные результаты хорошие.
Для улучшения функции пересаженных пальцев
и максимального функционального прироста нами
апробируется методика, позволяющая увеличить
объем разгибания межфаланговых суставов.
Длительность лечения таких пациентов состав­
ляет 3 месяца.
Оценку функции кисти проводили по шкале
DASH. В группе больных, оперированных по этой
методике, после лечения пациенты получали улуч­
шение функции в среднем на 40 баллов.
Выводы. Пересадка пальцев со стопы показана
группе пациентов с культями всех трехфаланговых
пальцев длиной менее 3 см, при этом достигается хо­
роший функциональный результат. Для улучшения
функции после оперативного лечения надо исполь­
зовать методики усиления разгибательного аппара­
та пересаженных пальцев. Это позволит стабильно
улучшить результат хирургической реабилитации.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОСТРОВКОВЫХ
ЛОСКУТОВ ИЗ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ШИРОКОЙ МЫШЦЫ
БЕДРА У БОЛЬНЫХ С ПАРАЭНДОПРОТЕЗНОЙ
ИНФЕКЦИЕЙ ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Кочиш А.Ю., Артюх В.А., Разоренов В.Л.,
Ливенцов В.Н.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России,
Санкт-Петербург
Островковые комплексы тканей, включающие
фрагменты дистальной половины брюшка латераль­
ной широкой мышцы бедра (71 наблюдение), а в ряде
случаев и кожно-фасциальный лоскут (3 наблюдения),
были использованы в период с 2004 по 2013 год в ходе
оперативного лечения 74 пациентов с глубокой пара­
эндопротезной инфекцией области тазобедренного
сустава. Рассматриваемые операции резекционной
артропластики выполняли после радикальной хирур­
гической обработки инфекционных очагов и удаления
всех ранее установленных конструкций или цемент­
ных спейсеров. Ближайшие результаты таких вмеша­
тельств были изучены у всех больных, а отдаленные
исходы – у 56 пациентов в сроки от 2 до 8 лет.
В результате 71 пересадки островковых мышеч­
ных лоскутов полное их приживление и закрытие
травматология
и
ортопедия
россии
актуальные вопросы реконструктивной микрохирургии конечностей: материалы конференции
раны отмечено в 70 наблюдениях, а в одном случае
наблюдался некроз перемещенного фрагмента ла­
теральной широкой мышцы бедра из-за тромбоза
его осевых питающих сосудов. В трех наблюдениях
пластики островковым мышечным и кожно-фас­
циальным лоскутами, выделенными на общей со­
судистой ножке – нисходящих ветвях латеральной
огибающей бедренную кость артерии и вены, все
мышечные фрагменты прижились полностью, но в
одном случае имел место краевой некроз около 15%
поверхности кожно-фасциальной порции, потребо­
вавший впоследствии дополнительного наложения
вторичных швов.
Через 2–8 лет после выполненных операций ре­
цидив инфекционного процесса в области проведен­
ных вмешательств был отмечен у 3 (5,4%) из 56 про­
слеженных пациентов. У двоих больных, в том числе
в одном случае после пластики мышечным и кожнофасциальным лоскутами на общей сосудистой нож­
ке, спустя 12 и 14 месяцев было успешно выполнено
ревизионное эндопротезирование тазобедренного
сустава. В обоих случаях пациенты ходят практи­
чески без ограничений на протяжении 2,5 и 3,5 лет.
У 51 больного обследованной группы достигнута
стойкая ремиссия инфекционного процесса на фоне
приемлемой для них социально-бытовой реабилита­
ции. Однако у всех этих пациентов имеется укоро­
чение оперированной нижней конечности в среднем
на 5 см, выраженная хромота при ходьбе, болевой
синдром в области операции в покое (17,6%) и при
осевой нагрузке (33,3%), а также боль в пояснице
(25,5%). При этом стоять на оперированной ноге мо­
гут 32 (62,7%) пациента рассматриваемой группы, а
при ходьбе пользуются костылями – 36 (70,6%) или
тростью – 15 (29,4%) больных.
Накопленный клинический опыт позволяет ре­
комендовать рассмотренную операцию для хирур­
гического лечения пациентов с хронической рециди­
вирующей глубокой параэндопротезной инфекцией,
у которых в результате некроза тканей и радикаль­
ной хирургической обработки инфекционных оча­
гов имеются полости объемом не менее 100 см3. При
этом в состав рассмотренного островкового лоскута
при необходимости может быть включена кожнофасциальная порция, позволяющая использовать
такой тканевой комплекс для одномоментного заме­
щения в области тазобедренного сустава не только
глубоких тканевых полостей, но и кожных дефектов
общей площадью до 200 см2. Успешное ревизионное
эндопротезирование тазобедренного сустава после
обсужденных пластических операций возможно, но
целесообразно не ранее чем через год и только в слу­
чаях отсутствия признаков рецидива глубокой пара­
эндопротезной инфекции.
травматология
и
ортопедия
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
ТЕХНОЛОГИЙ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ
МИКРОХИРУРГИИ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ПАТОЛОГИЕЙ КРУПНЫХ СУСТАВОВ
И ОКОЛОСУСТАВНЫХ СТРУКТУР КОНЕЧНОСТЕЙ
Кутянов Д.И., Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России,
Санкт-Петербург
Цель исследования – разработать научно обосно­
ванные лечебно-тактические подходы к самостоя­
тельному и комплексному использованию техноло­
гий реконструктивно-пластической микрохирургии
в системе лечения больных с патологией в области
крупных суставов конечностей.
Материал и методы. Изучены результаты лече­
ния 253 пациентов с травматическими и опухолевы­
ми поражениями, а также неудовлетворительными
результатами открытых ортопедических операций
на крупных суставах верхней и нижней конечности.
В данной серии наблюдений было выполнено 265
микрохирургических операций несвободной плас­
тики островковыми лоскутами (65,7%) и свободной
пересадки комплексов тканей (34,3%). У 105 (41,5%)
больных дополнительно были проведены операции
эндопротезирования и другие высокотехнологичные
открытые ортопедические вмешательства на круп­
ных суставах.
Результаты и обсуждение. На основании про­
веденного анализа были выделены пять типовых
вариантов патологии области крупных суставов ко­
нечностей, для успешной и эффективной коррекции
которой показано использование технологий рекон­
структивно-пластической микрохирургии:
1) изолированная патология околосуставных
мягких тканей на фоне интактного или относительно
удовлетворительного состояния анатомических струк­
тур собственно суставов при наличии или отсутствии
местного инфекционно-некротического процесса;
2) сочетание патологии околосуставных мяг­
ких тканей и собственно суставных структур при
наличии местного инфекционно-некротического
процесса;
3) сочетание патологии околосуставных мягких
тканей и собственно суставных структур при от­
сутствии местного инфекционно-некротического
процесса;
4) преимущественно изолированная патоло­
гия собственно суставных структур при отсутствии
местного инфекционно-некротического процесса;
5) сочетание патологии околосуставных мягких
тканей и собственно суставных структур на фоне на­
личия местного активного инфекционно-некротиче­
ского процесса, развившегося после открытых трав­
матологических и ортопедических вмешательств на
суставах с установкой внутренних конструкций.
Изолированное применение микрохирургических
технологий (57,4% случаев), прежде всего, является
эффективным способом лечения пациентов с пораже­
нием околосуставных покровных и глубжележащих
мягких тканей конечностей. Использование микро­
хирургических технологий в рамках системы специа­
лизированной ортопедо-травматологической помощи
показано у больных с многокомпонентной патологи­
россии
2013 – 4 (70)
117
актуальные вопросы реконструктивной микрохирургии конечностей: материалы конференции
ей крупных суставов. Это открывает широкие допол­
нительные возможности для их хирургического ле­
чения, прежде всего, в плане расширения показаний
и улучшения результатов открытых ортопедических
вмешательств на костях, образующих сустав, особен­
но с использованием массивных имплантатов.
При этом тактика этапного лечения (14,3% на­
блюдений) предполагает применение реконструк­
тивно-пластических микрохирургических методик в
качестве способа подготовки к «основному» ортопе­
дическому вмешательству. Целью такой подготовки
является создание благоприятных местных условий
для неосложненного заживления ран и восстановле­
ния функции конечности. Тактика одномоментного
использования современных ортопедических тех­
нологий и методик реконструктивно-пластической
микрохирургии (16,2% случаев), с одной стороны,
расширяет возможности для проведения органосох­
раняющего лечения, а с другой – создает условия для
наиболее полного восстановления функционально­
го состояния оперированной конечности. Однако
в силу довольно высокой травматичности таких
многоэтапных операций, особенно в случаях при­
менения методик свободной пересадки комплексов
тканей, рассматриваемый подход следует, отчасти,
считать «вынужденным», а его реализацию в прак­
тической деятельности необходимо ограничивать
строгими показаниями. Раннее выполнение рекон­
структивно-пластических микрохирургических опе­
раций у больных с осложненным течением раневого
процесса после открытых операций на крупных сус­
тавах, сопровождающихся установкой внутренних
конструкций (12,1% наблюдений), создает условия
для купирования инфекции и повышает вероятность
сохранения имплантатов.
Заключение. Таким образом, включение в ар­
сенал средств хирургического лечения больных с
поражением крупных суставов и околосуставных
структур конечностей технологий реконструктив­
но-пластической микрохирургии позволяет дости­
гать адекватной степени коррекции всех имеющих­
ся патологических изменений, а также открывает
возможности для эффективного выполнения у них
высокотехнологичных ортопедических операций.
При этом у лиц, нуждающихся в многокомпонент­
ном хирургическом лечении, ключевым фактором
его высокой эффективности является обоснованный
выбор лечебной тактики с максимально возможным
проведением микрохирургических операций на под­
готовительном этапе.
ВОЗМОЖНОСТИ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ
МИКРОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С ПАТОЛОГИЕЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА,
НУЖДАЮЩИХСЯ В ЕГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ
Кутянов Д.И., Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю.,
Рябов В.А., Афанасьев А.О., Медведев Г.В.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России,
Санкт-Петербург
Цель исследования: изучение возможностей и
разработка принципов использования современных
технологий реконструктивной микрохирургии –
118
2013 – 4 (70)
свободной пересадки комплексов тканей и пластики
островковыми лоскутами в сложных случаях эндо­
протезирования коленного сустава.
Материал и методы. Проанализированы резуль­
таты хирургического лечения 48 больных, которым в
клинике РНИИТО им Р.Р. Вредена были выполнены
различные варианты тотального эндопротезирова­
ния коленного сустава в сочетании с реконструктив­
но-пластическими микрохирургическими операци­
ями. Все они были разделены на три группы: лица
с исходными изменениями покровных тканей, пре­
пятствующими эндопротезированию (24 человека
или 50%); лица с интраоперационными дефектами
мягких тканей, возникшими после установки всех
внутренних конструкций (8 человек или 16,7%);
лица с осложненным течением раневого процес­
са после артропластики (16 человек или 33,3%).
Среднесрочные результаты лечения были изучены в
общей сложности у 29 пациентов.
Результаты и обсуждение. У больных первой
группы присутствовала необходимость пластическо­
го замещения патологически измененных покров­
ных и глубжележащих мягких тканей области ко­
лена, а также смежных отделов нижней конечности.
Для них была характерна наибольшая величина (до
230–290 см2) и вариабельность размеров дефектов,
что, в свою очередь, обусловило необходимость ис­
пользования широкого спектра островковых ткане­
вых комплексов (18 больных), а также не создавало
ограничений для выполнения свободной пересадки
кровоснабжаемых комплексов тканей (6 больных).
В остальных группах максимальные значения пло­
щади дефектов покровных тканей были более чем в
три раза меньше, их распределение примерно соот­
ветствовало нормальному, а все реконструктивные
задачи были успешно решены исключительно за
счет несвободной пластики.
При выборе лоскута, пригодного для замещения
дефектов покровных и глубжележащих мягких тка­
ней в области коленного сустава придерживались
следующих основных принципов:
– тканевой состав лоскута должен полностью со­
ответствовать целям предстоящей реконструкции;
– размеры лоскута должны обеспечивать не толь­
ко полное закрытие дефекта, но и создание требуе­
мой толщины мягких тканей на реконструируемом
участке. В случае необходимости анатомические ха­
рактеристики лоскута должны давать возможность
заполнения мягкотканных и костных полостей в ре­
ципиентной зоне конечности;
– полностью прижившийся лоскут должен не
только не вызывать дополнительного ограничения
амплитуды движений в суставе, но и, в соответству­
ющих случаях, обеспечивать ее увеличение после
устранения иных возможных причин контрактуры;
– процедура взятия лоскута должна быть как
можно менее травматичной для организма больного,
поэтому предпочтительно выполнение сравнительно
малотравматичных операций несвободной пластики
островковыми комплексами тканей. Однако в таких
случаях следует учитывать, что планируемое микро­
хирургическое вмешательство не должно оказывать
вовсе или оказывать минимальное негативное влия­
травматология
и
ортопедия
россии
актуальные вопросы реконструктивной микрохирургии конечностей: материалы конференции
ние на функциональное состояние конечности в от­
даленном послеоперационном периоде;
– косметические потери после взятия остров­
кового лоскута должны, по возможности, быть
минимальными.
При оценке исходов лечения наибольшее внима­
ние уделяли сравнению эффективности двухэтап­
ной и одномоментной тактики эндопротезирования
коленного сустава, поскольку использование микро­
хирургических технологий у больных с местными
инфекционно-некротическими осложнениями рас­
ценивали как «жест отчаяния». При этом, несмотря
на отсутствие статистически значимых различий
результатов этих двух вариантов артропластики,
балльные показатели функционального состояния
конечности после ее выполнения в рамках одномо­
ментной тактики были значительно хуже, чем двух­
этапной. Но, с другой стороны, это было вызвано
кардинальными различиями форм патологии и, со­
ответственно, тяжести исходного поражения обла­
сти оперированного сустава.
Заключение. Таким образом, выбор конкретного
варианта тактики использования технологий рекон­
структивно-пластической микрохирургии в слож­
ных случаях эндопротезирования коленного суста­
ва определяется совокупным влиянием нескольких
ключевых факторов: формой патологии и соответ­
ствующим ей вариантом замены сустава; наличием
местных факторов, предрасполагающих к развитию
послеоперационных местных инфекционных ослож­
нений; наличием дефектов сочленяющихся отделов
костей и связанных с этим гипотрофии и контракции
околосуставных мягких тканей; наличием местных
пластических ресурсов и прогнозируемой степенью
нарушения функции конечности после выделения и
транспозиции островковых комплексов тканей.
НЕСВОБОДНАЯ ПЛАСТИКА КОСТЕЙ
ПЛЕЧА И ПРЕДПЛЕЧЬЯ КОСТНЫМИ
АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ НА СОСУДИСТЫХ НОЖКАХ
Лушников С.П., Кочиш А.Ю.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России,
Санкт-Петербург
Проблема лечения последствий травм длин­
ных костей верхней конечности сохраняет актуаль­
ность в современной травматологии и ортопедии.
Неправильная тактика хирургического лечения
переломов приводит к формированию ложных сус­
тавов. Многократные попытки повторных хирурги­
ческих вмешательств становятся причиной форми­
рования дефект-диастазов длинных костей верхней
конечности с нарушением функции руки.
Цель работы – оценить возможности и эффек­
тивность использования несвободной пластики кро­
воснабжаемыми костными аутотрансплантатами в
ходе хирургического лечения пациентов с дефекта­
ми костей плеча и предплечья.
Проведенное исследование состояло из двух час­
тей. В ходе топографо-анатомической части работы
была изучена топография и характер ветвления вет­
вей грудоспинной и лучевой артерий применитель­
но к возможностям формирования и пересадки на их
травматология
и
ортопедия
основе осевых костно-мышечных комплексов тканей
с фрагментами костей, пригодными для замещения
дефектов длинных трубчатых костей верхней конеч­
ности, а также проведено моделирование методик
оперативного лечения. Вторая часть исследования
была посвящена клинической апробации сделан­
ных топографо-анатомических обоснований, анали­
зу результатов операций с применением различных
вариантов несвободной пластики кровоснабжаемы­
ми костными аутотрансплантатами, а также их из­
учению их зависимости от локализации и размеров
имевшихся костных дефектов.
С 2000 по 2009 год был пролечен 21 пациент, ко­
торому было выполнено замещение дефектов костей
плеча и предплечья кровоснабжаемыми костными
аутотрансплантатами, пересаженными в несвобод­
ном варианте – на постоянной исключительно со­
судистой питающей ножке. По характеру патологии
больные были разделены на три группы в соответ­
ствии с классификацией В.Д. Макушева (1987). При
этом дефект-псевдоартроз наблюдали у 5 больных,
а дефект-диастаз без анатомического укорочения и
дефект-диастаз с анатомическим укорочением ко­
нечностей были отмечены соответственно у 8 паци­
ентов в каждой из этих подгрупп. Размеры костных
дефектов при изучении предоперационных рентге­
нограмм варьировали от 1 до 10 см (в среднем соста­
вили 3,2±5,1 см). Укорочение поврежденных сегмен­
тов руки было отмечено в диапазоне от 1 до 12 см (в
среднем на 3,2±4,0 см). Длительность заболевания
составила от 5 до 60 месяцев (в среднем 23±8,2 ме­
сяца). Все пациенты были оперированы повторно и
ранее перенесли от 1 до 5 операций.
В качестве пластического материала были ис­
пользованы следующие костные аутотранспланта­
ты, пересаженные в несвободном варианте: фраг­
мент нижнего угла лопатки (5), фрагмент ребра (1),
фрагмент дистальной трети лучевой кости (14) и
двойной трансплантат лучевой кости (1).
Кровоснабжаемый костный аутотрансплантат
на питающей ножке перемещали в зону контакта
сопоставленных костных фрагментов поврежден­
ной кости и фиксировали различными способами.
Консолидация отломков поврежденных костей и
пересаженных кровоснабжаемых костных аутотран­
сплантатов была отмечена у 20 пациентов, а несраще­
ние наблюдали у одного больного. Положительные
результаты лечения были достигнуты в 95,2% наших
наблюдений.
Обоснованные с анатомических позиций вари­
анты несвободной костной пластики комплексами
тканей с нижним углом лопатки и с двумя кровос­
набжаемыми костными фрагментами лучевой кости
прошли успешную клиническую апробацию и могут
быть рекомендованы к более широкому клиническо­
му применению.
Более простые и надежные операции несвобод­
ной пластики кровоснабжаемыми костными ауто­
трансплантатами целесообразно применять шире,
а свободную их пересадку использовать лишь при
невозможности выполнения более простых рекон­
структивных вмешательств.
россии
2013 – 4 (70)
119
актуальные вопросы реконструктивной микрохирургии конечностей: материалы конференции
при лечении дефектов кожных покровов кисти и
позволяет добиться хороших результатов, но также
является высокотехнологичным методом лечения,
требующим от хирурга специальных навыков, что
затрудняет применение данного метода в широкой
клинической практике. Использование лоскутов на
перфорантных сосудах требует отдельного анализа и
более детального изучения.
ПРИМЕНЕНИЕ ОСТРОВКОВЫХ
И ПЕРФОРАНТНЫХ ЛОСКУТОВ ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ
ДЕФЕКТОВ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ КИСТИ
(ОБЗОР КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА)
Мельников В.С., Коршунов В.Ф., Романов С.Ю.,
Магнитская Н.Е.
ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»,
ГБУЗ «ГКБ № 4 ДЗ», Москва
Замещение дефектов кожи кисти всегда явля­
лось серьезной проблемой для специалистов в связи
с большими функциональными и косметическими
требованиями, предъявляемыми к кисти как к от­
дельно взятому органу. Наиболее приемлемые ре­
зультаты при лечении данной патологии, устраиваю­
щие и пациента, и врача, достигаются при замещении
дефектов кожи кисти подобными тканями, имеющи­
ми схожие строение, механические характеристики, а
также хорошо иннервируемыми и кровоснабжаемы­
ми. С момента первого описания «лучевого» лоскута
Yang с соавторами в 1981 году и Song с соавторами
в 1982 году прошло более 30 лет, и пластическими
хирургами сделан огромный шаг вперед и описаны
десятки островковых лоскутов для замещения де­
фектов кожи на кисти. В 2006 году группа японских
специалистов во главе с известным микрохирургом
Isao Koshima предложили использовать лоскуты на
перфорантных сосудах (propeller flap) для замеще­
ния дефектов покровных тканей кисти. В 2010–2013
годах в нашей клинике проходили лечение 184 па­
циента с дефектами кожных покровов, а также с по­
следствиями травм и заболеваниями кис­ти, которым
выполнялись различные виды кожной пластики для
закрытия первичных дефектов, устранения десмо­
генных контрактур и дефектов кожи, образованных
после иссечения опухолевидных образований. У 41
пациентов использованы островковые лоскуты, у 45
дефекты кожи закрыты перемещенными тканями (у
10 из них в сочетании со свободной кожной пласти­
кой) и перекрестными лоскутами (кросс-пластика),
а у 92 – свободными расщепленными трансплан­
татами. Шести пациентам произведена карман­
ная пластика дефекта покровных тканей, а также
острым стеблем Филатова. В своей практике мы
использовали: локтевой и лучевой лоскуты в 4 слу­
чаях, тыльный межкостный лоскут у 2 пациентов,
лоскут «воздушный змей» – в 11 случаях, ладонный
выдвижной островковый лоскут на двух сосудистонервных ножках в модификации Eliot – у 10 паци­
ентов, островковый тыльный реверсивный лоскут с
одноименного пальца был применен 8 раз, 1-й мета­
карпальный лоскут на ретроградном кровотоке – у 3
пациентов, а также в 3 случаях выполнена пластика
лоскутами на перфорантных сосудах (propeller flap).
Во всех случаях нами были получены положитель­
ные функциональные и косметические результаты,
средний балл по опроснику DASH составил 12,3. У
2 пациентов развились краевые некрозы лоскутов,
но это не повлияло на результаты лечения, допол­
нительного пластического замещения некротизи­
рованных тканей не потребовалось. Оба краевых
некроза наблюдались при применении лоскутов на
перфорантных сосудах. Использование островковых
и перфорантных лоскутов является методом выбора
120
2013 – 4 (70)
РЕЗУЛЬТАТЫ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКОГО
ПРИМЕНЕНИЯ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННОГО
ПЕРЕДНЕГО БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО КОСТНОГО
И НАДКОСТНИЧНО-КОРТИКАЛЬНОГО
АУТОТРАНСПЛАНТАТА
Миланов Н.О., Зелянин А.С., Филиппов В.В.
ГБОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»,
Москва
Одной из актуальных современных проблем ре­
конструктивной хирургии и травматологии являет­
ся нарушение остеорепарации.
Применение надкостнично-кортикальных ауто­
трансплантатов позволяет достичь улучшения про­
цессов остеорепарации и регенерации костной тка­
ни за счет процесса неоангиогенеза в окружающих
аутотрансплантат тканях и участия живых костных
клеток трансплантата.
Нами был разработан надкостнично-кортикаль­
ный аутотрансплантат на основе переднего больше­
берцового сосудистого пучка.
В ходе топографо-анатомических исследований
выявлено, что кровоснабжение большеберцовой кос­
ти во многом осуществляется за счет передней боль­
шеберцовой артерии, которая отдает крупные ветви
в сторону кости. При селективной ангиографии от­
мечали заполнение обширной сети сосудов надкост­
ницы в области дистального эпиметафиза и метади­
афиза большеберцовой кости. В зоне дистального
метадиафиза большеберцовой кости на протяжении
10–12 см передняя большеберцовая артерия отдает
ветви первого порядка до 1,5 мм в диаметре, идущие
к надкостнице и дающие в ней ветви 2 и 3 порядка.
Всего мы обнаруживали от 4 до 7 ветвей первого по­
рядка, причем большинство из них шли в медиаль­
ном и проксимальном направлениях, покрывая, тем
самым, большую площадь кости в зонах метафиза и
метадиафиза. Это дает основания смещать область
забора надкостнично-кортикальной пластики более
медиально, практически до линии прикрепления
фасции голени к большеберцовой кости. Мы выяви­
ли развитую сеть сосудов надкостницы, на 11–12 см
распространяющуюся от сустава. Со стороны губча­
той кости от 3 до 6 (в среднем 4,2) на см2.
Антропометрические исследования показали,
что максимальная длина сосудистой ножки васку­
ляризированного переднего большеберцового ауто­
трансплантата составила 23 см, что позволяет про­
изводить его ротацию до уровня границы средней и
нижней третей бедра.
Таким образом, надкостнично-кортикальный ау­
тотрансплантат на основе переднего большеберцово­
го сосудистого пучка обладает достоверно большей
по длине сосудистой ножкой, что делает его более
травматология
и
ортопедия
россии
актуальные вопросы реконструктивной микрохирургии конечностей: материалы конференции
предпочтительным в выборе в качестве свободного
реваскуляризируемого.
После проведения топографо-анатомических ис­
следований данный аутотрансплантат был исполь­
зован в клинической практике при лечении больных
с ложными суставами бедренной, большеберцовой и
плечевой костей у 7 больных в возрасте от 42 до 57
лет. У 5 больных передний большеберцовый кост­
ный и надкостнично-кортикальный аутотрансплан­
таты использованы как свободный реваскуляризи­
руемый и у 2 – как ротируемый.
Сращение по линии ложного сустава наблюдали
в сроки до 8 месяцев.
Появление в арсенале реконструктивной микро­
хирургии такого аутотрансплантата, как передний
большеберцовый, позволяет расширить границы
возможностей метода поддержки остеогенеза при ле­
чении больных с последствиями травм конечностей.
КОРРЕКЦИЯ СПАСТИЧЕСКОЙ КОНТРАКТУРЫ
ЛОКТЕВОГО СУСТАВА: ДВА КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЯ
Наконечный Д.Г., Родоманова Л.А.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России,
Санкт-Петербург
Локтевой сустав является одним из наиболее
сложных крупных суставов и обладает высокой сте­
пенью свободы. Функциональная активность лок­
тевого сустава во многом определяет возможности
всей верхней конечности. В случаях отсутствия дви­
жений в суставах положение в локтевом суставе так­
же имеет, пожалуй, определяющее значение.
При поражениях ЦНС, осложняющихся спасти­
ческими параличами верхних конечностей, возник­
новение контрактур в локтевых суставах обычно
доставляет наибольшие субъективные неудобства
пациентам. Это связано не только с отсутствием ак­
тивного использования конечности, но и с проблема­
ми местной гигиены, а также пассивного использова­
ния руки, например, для опоры при вертикализации.
В данной публикации мы приводим клинический
пример лечения двух пациенток со спастическими ге­
мипарезами. Анамнез и функциональный дефицит у
пациенток был схож. Парез наступил после тяжелой
черепно-мозговой травмы, полученной в ДТП пример­
но за два года до поступления. Пациентки проходили
консервативное лечение под наблюдением невролога
по месту жительства, а также в условиях нейро-реаби­
литационных отделений стационаров. Достигнут по­
ложительный результат, который, однако, оценен ими
как недостаточный. За последний год положительной
динамики от лечения не отмечалось. На момент посту­
пления сформировались тугие болезненные контрак­
туры в конечностях. Плечо в положении приведения и
внутренней ротации, предплечье согнуто и пронирова­
но в локтевом суставе, в кистевом суставе – умеренное
сгибание и пронация, разгибательная контрактура в
суставах пальцев и приводящая первого пальца. Обе
пациентки отмечали, что наибольшее неудобство им
доставляет положение в локтевом суставе.
Пациентка Д. при осмотре демонстрировала воз­
можность активного управления сокращением сги­
бателей предплечья и пальцев. При планировании
травматология
и
ортопедия
операции намечено восстановление положения в
локтевом суставе и по возможности – функции гру­
бого схвата. Выполнено: через тыльно-латеральный
доступ артролиз, релиз ладонной порции капсулы
локтевого сустава, через передний доступ дополни­
тельное фракционное удлинение сухожильно-мышеч­
ной части плечевой мышцы, транспозиция сухожилия
двуглавой мышцы плеча в позицию трехглавой мыш­
цы для усиления активного разгибания. Операция
на уровне кисти отложена на следующий этап из-за
кровопотери. При ушивании на передней поверхно­
сти выполнена z-пластика. Иммобилизация в тече­
ние четырех недель. Достигнуто удобное положение в
локтевом суставе: 150 градусов, активные движения в
пределах 40 градусов.
Пациентка Л. при осмотре: активные движения
в локтевом суставе отсутствуют, слабое активное
отведение плеча и качательные движения в трехфа­
ланговых пальцах. В локтевом сгибе и первом меж­
пальцевом промежутке периодически возникающее
мокнутие кожи со зловонным запахом.
На операции разгибание локтевого сустава до­
стигнуто после удлинения плечевой мышцы и от­
сечения сухожилия двуглавой мышцы. Последняя
перемещена в позицию трехглавой мышцы. Раны
ушиты с выполнением z-пластики кожи передней
поверхности. На уровне кисти устранена приводя­
щая контрактура 1-го луча, тенотомия приводящей
1-й палец мышцы. Выполнен панартродез 1-го луча
в положении противопоставления к 2-му лучу с ис­
пользованием костного трансплантата для усиле­
ния синостоза 1–2-го лучей. Операция закончена
редрессацией: супинацией предплечья и сгибанием
трехфаланговых пальцев. Иммобилизация только
предплечья, запястья и первого пальца в течение 8
недель. Достигнуто удобное положение руки, позво­
ляющее осуществлять гигиену конечности, а так же
в перспективе использовать ее для пассивной опоры
на ходунки при вертикализации. Активные движе­
ния в локтевом суставе после удаления иммобилиза­
ции в пределах качательных.
Данные клинические наблюдения демонстри­
руют недооцененные возможности хирургической
реабилитации нейрогенных контрактур верхних
конечностей. Однако для достижения оптимальных
результатов важна согласованность действий орто­
педа, врача ЛФК, реабилитолога и невролога для
правильной оценки реабилитационного потенциала
и, соответственно, постановки задач перед оператив­
ным вмешательством и последующим восстанови­
тельным лечением.
ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТОВ ВНЕШНЕЙ
ФИКСАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛОЖНЫХ
СУСТАВОВ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ
Неверов В.А., Дадалов М.И., Серб С.К.,
Баранов А.В.
ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава
России, Санкт-Петербург
В структуре переломов костей запястья переломы
ладьевидной кости составляют до 83% и встречают­
ся преимущественно у мужчин трудоспособного воз­
россии
2013 – 4 (70)
121
актуальные вопросы реконструктивной микрохирургии конечностей: материалы конференции
раста. В большинстве случаев пациенты обращаются в
травматологические пункты спустя 2–3 недели после
травмы. Консервативное лечение гипсовой повязкой в
10 % случаев приводит к осложнениям в виде форми­
рования ложных суставов ладьевидной кости.
Основными жалобами при обращении пациентов
являются выраженный болевой синдром и ограниче­
ние функции кисти.
С 1986 года наряду с традиционными методами
лечения этих больных (металлоостеосинтез с кост­
ной пластикой, как свободной, так и кровоснабжае­
мыми трансплантатами) нами используется метод
закрытой внеочаговой микродистракции. Способ
лечения с применением дистракции кистевого сус­
тава аппаратом Г.А. Илизарова методологически
обоснован стимулирующим регенерацию эффектом
растяжения.
У первых 6 больных применялась методика,
описанная В.Ф. Коршуновым и И.А. Козловым в
1980 году. Однако лечение этих больных проведе­
нием спиц через обе кости предплечья и 2–5 пяст­
ные кости, на наш взгляд, технически неверно. У
этих пациентов наблюдалось перерастяжение кис­
тевого сустава, сращение ладьевидной кости со
смещением по ширине, а у двух больных сформиро­
вались остеофиты в области межкостной мембраны
костей предплечья.
В настоящее время нами используется комплек­
тация компрессионно-дистракционного аппарата,
исключающая вышеперечисленные недостатки.
Аппарат монтируется из одного базисного кольца,
одного полукольца и трех резьбовых штанг. Спицы
проводим в нижней трети предплечья только через
лучевую кость. Спицы на кисти проводятся через
дистальный метафиз первой пястной кости. Данный
способ проведения спиц позволяет осуществлять
воздействие на ладьевидную кость с минимальным
захватом в процесс кистевого сустава и возможно­
стью репозиции фрагментов ладьевидной кости. На
операционном столе выполняется умеренная дис­
тракция. В последующем в течение 4–6 недель осу­
ществляется микродистракция со скоростью 0,5 мм
в сутки. Критериями для прекращения дистракции
являлись: резорбция склерозированных краев лож­
ного сустава или появление зон остеопороза при
асептическом некрозе центрального отломка ладье­
видной кости, что косвенно свидетельствовало о вос­
становлении кровообращения.
По данной методике пролечено 49 пациентов.
Всем пациентам с данной патологией наряду с рент­
генологическим исследованием предоперационно
проводилась компьютерная томография. Сроки по­
явления признаков сращения ладьевидной кости ва­
рьировались от 4 до 6 недель. Затем аппарат демон­
тировали, проводили компьютерную томографию и
накладывали больным циркулярную гипсовую по­
вязку сроком от 6 до 10 недель. Затем больные про­
ходили курс консервативного реабилитационного
лечения. Средний срок лечения составил 16 недель.
По окончании реабилитации больным повторно
проводилась компьютерная томография. У всех па­
циентов удалось достичь положительных функцио­
нальных результатов.
122
2013 – 4 (70)
Хорошие функциональные результаты достиг­
нуты у 47 (95%) больных. Осложнения возникли у
двух больных: у одного больного КДА демонтирован
из-за воспаления в области спиц, у второго больного
консолидация перелома не состоялась из-за наруше­
ния режима иммобилизации.
Предлагаемая нами методика лечения ложных
суставов ладьевидной кости позволяет усилить про­
цесс регенерации в области перелома за счет попере­
менной дистракции и компрессии непосредственно
в зоне перелома. Таким образом, методику можно
рекомендовать к применению в травматологических
отделениях больниц и поликлиник.
ОПЫТ ПЛАСТИЧЕСКОГО ЗАМЕЩЕНИЯ
ДЕФИЦИТА МЯГКИХ ТКАНЕЙ НЕСВОБОДНЫМИ
КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫМИ ЛОСКУТАМИ
В ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОМИЕЛИТА КОСТЕЙ СТОПЫ
И ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Обаян В.А., Мкртычян О.Х., Черных С.С.,
Грицук Н.О., Борисов А.А., Сасько С.С.,
Романенко Г.И.
ГБУ РО «ОКБ № 2», г. Ростов-на-Дону
Цель исследования – определить эффективность
пластического замещения дефицита мягких тканей
несвободными кожно-фасциальными лоскутами в
лечении остеомиелита костей стопы и голеностоп­
ного сустава на собственном опыте.
Материал и методы. Проанализирован опыт ле­
чения 12 пациентов за период с 2012 по 2013 года с
поверхностными формами травматического остео­
миелита костей стопы и голеностопного сустава,
сопровождавшихся дефицитом мягкотканного пок­
рова. Из них причиной заболевания являлись в 1
случае обморожение стопы 4-й степени, в 1 – ней­
ротрофические расстройства, в 9 случаях – откры­
тая травма стопы и/или голеностопного сустава, в
1 – закрытая травма стопы, осложнившаяся локаль­
ным некрозом мягких тканей. Возраст больных ва­
рьировал от 24 до 76 лет. Среди них женщин было
2, мужчин 10. Длительность предшествующего лече­
ния колебалась от 1 месяца до 5 лет. Во всех случаях
частью комплексного лечения больных было пласти­
ческое замещение дефицита мягких тканей стопы или
голеностопного сустава кожно-фасциальными лоску­
тами, из них в 2 случаях с отдаленного участка тела на
временной питающей ножке (тыльная поверхность
голени контралатеральной конечности), в 10 случаях
применялись островковые кожно-фасциальные ло­
скуты голени и стопы. Суральный лоскут использо­
ван в 8 случаях, латеральный надлодыжечный – в 1,
медиальный подошвенный лоскут стопы – в 1 случае.
Результаты. Оценку результатов производили
следующим образом: отличный результат – полное
приживление лоскута, заживление всех послеопераци­
онных ран первичным натяжением; хороший – полное
приживление лоскута, ликвидация очага гнойно-вос­
палительного процесса, наличие участков расхож­
дения швов, длительного (более 21 дня) заживления
ран, с наличием участков заживления вторичным на­
тяжением; удовлетворительный – частичный некроз
лоскута, не потребовавший повторных оперативных
травматология
и
ортопедия
россии
актуальные вопросы реконструктивной микрохирургии конечностей: материалы конференции
вмешательств с целью ликвидации очага остеомие­
лита; плохой – тотальный или значительный некроз
лоскута, потребовавший повторного оперативного
лечения с целью ликвидации дефицита мягких тка­
ней и ликвидации очага остеомиелита. Оценку ре­
зультатов лечения производили через 1 и 6 месяцев
после оперативного лечения. Отличный результат
получен в 1 случае, хороший – в 5, удовлетворитель­
ный – в 5 случаях. Один случай оценить не удалось,
т.к. больная (76 лет) умерла в раннем послеопераци­
онном периоде от острого нарушения мозгового кро­
вообращения по ишемическому типу.
Выводы. Использование пластики дефицита мяг­
ких тканей стопы и голеностопного сустава несво­
бодными кожно-фасциальными лоскутами в каче­
стве одного из компонентов комплексного лечения
остеомиелита костей стопы и голеностопного суста­
ва, на нашем опыте зарекомендовало себя как эф­
фективный, надежный метод, подчас имеющий аль­
тернативу только в виде ампутации сегмента либо
значительно более сложного метода пластики сво­
бодными васкуляризованными трансплантатами.
КОМПЛЕКСНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ЛОСКУТОВ,
ТЕХНИКИ ВНЕОЧАГОВОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
И ВАКУУМ-ТЕРАПИИ ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ
КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ ТРАВМ
Пшениснов К.П., Афонина Е.А., Шакола С.К.,
Голубев И.О., Калантырская., В.А., Винник С.В.,
Шелег А.В.
Ярославская государственная медицинская академия,
г. Ярославль
Цель исследования – систематизировать показа­
ния и разработать клинические алгоритмы комбини­
рованного применения техники внеочагового остео­
синтеза и закрытия дефектов микрохирургическими
лоскутами в функциональной комплексной рекон­
струкции конечностей.
Материал и методы. Были проанализированы 35
наблюдений. Показаниями к применению обоих ме­
тодов были тяжелые переломы костей с обширными
дефектами мягких тканей (III B по Gustilo) и травмы
нижних конечностей с частичной или полной ампу­
тацией (III C) – 13 наблюдений. В 22 наблюдениях
имели место посттравматические дефекты трубча­
той кости, в том числе 5 коротких ампутационных
культей с нестабильными рубцами. Реконструкция
была выполнена на 25 нижних и 10 верхних конеч­
ностях. Для закрытия дефектов мягких тканей были
применены 22 микрохирургических лоскута и 13
свободных костных лоскутов для замещения дефек­
тов трубчатых костей. Средний период наблюдения
составил 6,5 лет.
Результаты и обсуждение. 34 лоскута из 35 пол­
ностью прижили. Произошел частичный некроз од­
ного лоскута широчайшей мышцы спины вследствие
венозного тромбоза. Ортопедические цели были до­
стигнуты во всех случаях. В послеоперационном пе­
риоде явлений остеомиелита не было отмечено. При
комплексной реконструкции конечности показани­
ями к выполнению внеочагового остеосинтеза аппа­
ратами внешней фиксации являются:
травматология
и
ортопедия
1) репозиция и фиксация костных фрагментов
для последующей реконструкции лоскутом;
2) удлинение костной культи и мягких тканей
для восстановления реальной длины конечности для
последующей ликвидации костного дефекта путем
пересадки кровоснабжаемой кости;
3) восстановление необходимой длины кости пу­
тем дистракционного остеогенеза;
4) создание управляемой компрессии по зоне
сращения костного трансплантата;
5) защита мягких тканей от сдавления в после­
операционном периоде при использовании кольце­
вых аппаратов.
Алгоритм комбинированного применения техни­
ки Илизарова и микрохирургических реконструк­
ций при острой травме зависит от размера дефекта
мягких тканей. Для замещения костных дефектов
применялись губчато-кортикальные костные транс­
плантаты или свободные костные лоскуты. Монтаж
аппарата внешней фиксации выполнялся первично
и предшествовал закрытию дефекта микрохирурги­
ческим лоскутом в областях конечностей с широким
диапазоном движения и сегментах, которые имеют
парные кости (предплечье, голень). Управляемая
дистракция кости помогла восстановить длину ко­
нечности с последующей микрохирургической пере­
садкой кровоснабжаемой кости.
Использование кольцевых аппаратов позволяло
предотвратить позиционное сдавление мягких тка­
ней в послеоперационном периоде, что способство­
вало заживлению ран.
Вакуум-терапия применялась на промежуточном
этапе между стабилизацией скелета и закрытием де­
фекта мягких тканей. Подобная тактика с отсрочи­
ванием замещения дефекта не менее чем на три дня,
по нашему опыту, является оправданной, так как
позволяет оценить жизнеспособность окружающих
дефект мягких тканей, предотвращает избыточный
радикализм в их иссечении при первичной хирурги­
ческой обработке, позволяет стабилизировать сос­
тояние пациента. Также применение вакуум-тера­
пии предупреждает развитие местной инфекции при
невозможности выполнения большой реконструк­
тивной операции ввиду тяжести общего состояния
пациента, исключает выполнение ежедневных пере­
вязок. При необходимости выполнялись этапные
хирургические обработки.
Свободные мышечные лоскуты применялись при
хроническом остеомиелите для закрытия обширных
хронических язв и помогли достичь консолидации
кости или ликвидировать костный дефект с помо­
щью костной пластики или дистракционного осте­
осинтеза после замещения мягкотканного дефекта
свободным лоскутом.
Выводы. Сочетание двух современных методов
пластической хирургии и ортопедии расширяет
возможности для одномоментной и этапной рекон­
струкции конечностей после травм.
россии
2013 – 4 (70)
123
актуальные вопросы реконструктивной микрохирургии конечностей: материалы конференции
рургии является единственной альтернативой кале­
чащей операции и заметно улучшает функциональ­
ные и косметические результаты лечения.
ВОЗМОЖНОСТИ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ
МИКРОХИРУРГИИ В ВЫПОЛНЕНИИ
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ
НА КОНЕЧНОСТЯХ У ПАЦИЕНТОВ
С ОПУХОЛЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ
Родоманова Л.А., Афанасьев А.О.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России,
Санкт-Петербург
В отделении реконструктивной микрохирур­
гии за период с 2000 по 2013 год пролечено 27
больных с опухолевыми заболеваниями верхних
(n=16) и нижних конечностей (n=11), которым
выполняли радикальное удаление новообразо­
вания и замещение образовавшегося дефекта
кровоснабжаемым комплексом тканей с целью
сохранения сегмента. Средний возраст больных
составлял 33 (±22) года. В трех случаях лечение
было двухэтапным, в 24 – пластический этап опе­
рации выполняли сразу после радикального уда­
ления новообразования.
В структуре нозологии на верхней конечности
преобладала гигантоклеточная опухоль (ГКО), па­
циентов с этой патологией было 11; следующей по
частоте встречаемости была фиброзная дисплазия
(n=2); остальные новообразования встречались в
единичных наблюдениях (остеогенная саркома,
фиб­росаркома, остеохондрома).
На верхней конечности замещение костного де­
фекта после резекции опухоли потребовалось 13 боль­
ным, с этой целью в 12 случаях использовали свобод­
ный кожно-костный малоберцовый трансплантат, и
в одном наблюдении – кожно-костный трансплантат
из гребня подвздошной кости. При необходимости за­
мещения обширного мягкотканного дефекта у 3 боль­
ных использовали свободный кожно-фасциальный
передне-латеральный лоскут бедра.
Структура нозологии на нижней конечности была
разнообразной, но преобладали хондросаркомы, ко­
торые наблюдались у 3 пациентов, остальные формы
опухолей встречались в единичных наблюдениях:
ГКО; лимфангиома; меланома; нейрофиброматоз;
остеогенная саркома; синовиальная саркома; анев­
ризмальная киста. В случаях, когда дефект мягких
тканей не был обширным и позволяла локализация
раневого дефекта, выполняли несвободную пластику
мышечным или кожно-фасциальным лоскутом (n=4).
В остальных случаях после удаления опухоли дефект
замещался кожно-фасциальным лоскутом на лучевом
сосудистом пучке предплечья (n=3); переднелатераль­
ным лоскутом бедра (n=2). В случаях, когда требова­
лось заместить дефект пяточной кости, использовался
кожно-костный трансплантат из гребня подвздошной
кости (n=1).
Когда же агрессивный рост опухоли и её распро­
страненность не позволяли выполнить органосох­
раняющую операцию, проводилась подвертельная
ампутация c реплантацией голени в позицию бедра
для дальнейшего протезирования конечности (n=1).
Некроз пересаженного лоскута наблюдался у од­
ного (3,7%) пациента, что в дальнейшем потребовало
повторного оперативного вмешательства.
Анализируя полученные данные, мы видим, что
применение методик реконструктивной микрохи­
124
2013 – 4 (70)
АТИПИЧНЫЕ СПОСОБЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
КРОВОСНАБЖАЕМЫХ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ
В РЕЦИПИЕНТНОЙ ЗОНЕ
Родоманова Л.А., Афанасьев А.О., Рябов В.А.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России,
Санкт-Петербург
При лечении тяжелых повреждений конечностей
или их последствий с наличием обширного дефекта
тканей или выраженной рубцовой деформации, тре­
бующей коррекции, часто единственно возможным
способом пластики является свободная пересадка
кровоснабжаемого комплекса тканей. Наличие ре­
ципиентных сосудов, пригодных для анастомози­
рования и обеспечивающих адекватный кровоток в
пересаженном трансплантате без ущерба для кро­
воснабжения дистальных отделов конечности – это
непременное условие для выполнения свободной
пересадки лоскута. Традиционно для уменьшения
риска тромбоза анастомозы накладывают прокси­
мальнее зоны повреждения. Тем не менее, по данным
литературы и личному опыту, свободная пересадка
кровоснабжаемого комплекса тканей на голень при
традиционном подключении в 4–20% случаев закан­
чивается неудачей. Причины тромбоза анастомозов
могут быть различными, но наиболее значимыми
являются: более глубокое расположение сосудов,
неудобство наложения анастомозов, часто необхо­
димость выполнения венозной пластики сосудов с
целью удлинения сосудистой ножки.
Целью сообщения является описание альтерна­
тивных способов реваскуляризации комплексов тка­
ней при их свободной пересадке.
1. Свободная пересадка кровоснабжаемого ком­
плекса тканей на голень с реваскуляризацией на уров­
не бедра с транзитным подключением свободного лу­
чевого кожно-фасциального лоскута. Преимущества:
удобство наложения анастомозов; отсутствие не­
обходимости менять положение больного во время
операции; уменьшение риска сдавления сосудов при
ушивании раны. Недостатки: заимствование двух
трансплантатов; заметный рубец на предплечье; боль­
шая продолжительность операции. По описываемой
методике прооперировано 10 больных с дефектом
мягких тканей и костей голени. У всех пациентов де­
фект располагался по передней или переднебоковой
(латеральной или медиальной) поверхности голени
на уровне средней или нижней трети. Во всех случаях
магистральный кровоток сохранился только по од­
ной из трех артерий голени. Для замещения дефекта
тканей использовали: кожно-мышечный лоскут ши­
рочайшей мышцы спины в 3 случаях; кожно-костный
малоберцовый трансплантат у 2 больных; кожно-мы­
шечный или кожно-фасциальный переднелатераль­
ный лоскут бедра в 5 наблюдениях. Осложнений не
было, достигнуто полное приживление в 100% случаев.
2. Подключение трансплантата дистальнее зоны
повреждения. Артерию лоскута сшивали с перифе­
рическим концом ранее поврежденной магистраль­
травматология
и
ортопедия
россии
актуальные вопросы реконструктивной микрохирургии конечностей: материалы конференции
ной артерии (ретроградный кровоток). Вены вос­
станавливали антеградно с подкожными венами на
уровне артериального анастомоза. Преимущества:
удобство наложения анастомозов; отсутствие не­
обходимости пластики сосудов с целью удлинения
сосудистой ножки лоскута; сохранение магистраль­
ного кровотока конечности. Условия: адекватный
ретроградный кровоток по реципиентной артерии;
наличие подкожных вен, пригодных для анастомо­
зирования. По описываемой методике проопериро­
вано 2 больных. В одном случае был пересажен кож­
но-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины
на верхнюю конечность в область локтевого сустава
и дистальных двух третей плеча, другому пациенту
выполнена пересадка кожно-мышечного переднела­
терального лоскута бедра на переднюю поверхность
голени в нижней и средней ее трети. Осложнений не
было. Приживление в обоих случаях полное.
3. Подключение сосудов лоскута, использован­
ного для замещения дефекта голени, к сосудам дру­
гой голени (cross пластика). Преимущества: адек­
ватный кровоток здоровой конечности. Недостатки:
вынужденное положение в течение 3 недель; необ­
ходимость дополнительного вмешательства для раз­
деления конечностей. По этой методике выполнено
вмешательство одному больному с последствиями
электротравмы. С целью замещения обширного де­
фекта передненаружной поверхности голени в ниж­
ней и средней трети был пересажен кожно-мышеч­
ный лоскут широчайшей мышцы спины. В качестве
реципиентных сосудов использовали переднюю
большеберцовую артерию и сопровождающие ее
вены другой голени. Приживление полное.
Заключение. Представленные альтернативные
способы реваскуляризации комплексов тканей в
реципиентной зоне увеличивают шанс успешной
реконструкции конечности при тяжелой патологии,
что может послужить основанием для расширения
показаний к реконструктивным вмешательствам.
РЕКОНСТРУКЦИЯ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ
МИКРОХИРУРГИИ
Родоманова Л.А., Цыбуль Е.С.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России,
Санкт-Петербург
Реконструкция заднего отдела стопы и восста­
новление ее опорной функции – одна из труднейших
задач реконструктивно-восстановительной хирур­
гии. В настоящее время остается нерешенной про­
блема реабилитации больных после удаления кос­тей
заднего отдела стопы по причине опухолевого, осте­
омиелитического или травматического поражения
и замещения дефекта мягких тканей заднего отде­
ла стопы, подвергающегося механической нагруз­
ке. Протезно-ортопедическое обеспечение данной
группы пациентов затруднительно. Конструкции,
применяемые для реабилитации, не способны в пол­
ной мере компенсировать отсутствие заднего отдела
стопы и восстановить нормальные параметры ходь­
бы. Большинство пациентов с указанной патологией
имеют инвалидность. Описаны способы замещения
травматология
и
ортопедия
тотального дефекта пяточной кости: путем остеото­
мии таранной кости и ее дозированного перемеще­
ния до восстановления контуров заднего отдела; за­
мещение дефекта пяточной кости кровоснабжаемым
костным трансплантатном из гребня подвздошной
кости; кровоснабжаемым костным малоберцовым
трансплантатом. Предложенные методы не получи­
ли широкого клинического распространения, описа­
ны единичные наблюдения.
Цель исследования – разработать способы заме­
щения дефектов заднего отдела стопы в зависимости
от патологии.
Материал и методы. В РНИИТО им. Р.Р. Вре­
дена были прооперированы 74 пациента с патологи­
ей заднего отдела стопы. Больные, нуждающиеся в
реконструкции заднего отдела стопы, были разделе­
ны на 6 групп по степени тяжести патологии.
К первой группе были отнесены пациенты с де­
фектами мягких тканей заднего отдела стопы (n=65).
Замещение дефектов данной группы пациентов было
выполнено с использованием кровоснабжаемых
трансплантатов из 6 донорских зон: латеральный
лоскут плеча, лучевой лоскут, передне-латеральный
лоскут бедра, напрягатель широкой фасции, меди­
альный подошвенный лоскут. Однако наилучшие ре­
зультаты при реконструкции мягкотканного покрова
опорной поверхности стопы были получены у 11 па­
циентов, которым была выполнена пластика дефекта
тканей опорной поверхности стопы префабрикован­
ным лоскутом из ее неопорного свода.
Во вторую группу вошли пациенты с посттравма­
тической деформацией пяточной кости, снижением
высоты заднего отдела стопы (n=2). Пациентам этой
группы для восстановления угла свода стопы и угла
наклона пяточной кости выполнялась корригирую­
щая остеотомия пяточной кости с костной пластикой.
Третью группу составили пациенты с наличи­
ем остеомиелитической полости в пяточной кости
(n=3). Им выполняли пластику остеомиелитиче­
ской полости кожно-мышечным лоскутом с осевым
типом кровообращения.
К четвертой группе были отнесены пациенты с
отсутствием пяточной кости (n=2). Больным этой
категории отсутствующая пяточная кость была за­
мещена кровоснабжаемым кожно-костным транс­
плантатом из гребня подвздошной кости.
Пятая группа представлена пациентом с отсут­
ствием таранной кости (n=1). В этом случае дефект
таранной кости замещали кровоснабжаемым кост­
ным трансплантатом из гребня подвздошной кости.
К шестой группе были отнесен пациент (n=1) с
отсутствием таранной и пяточной костей. Ему вы­
полнили остеотомию большеберцовой кости и ее низ­
ведение в позицию утраченных костей стопы с после­
дующей фиксацией стопы к большеберцовой кости.
Выводы. Таким образом, проблема реконструк­
ции заднего отдела стопы остается до конца не ре­
шенной и нуждается в дальнейшем изучении.
россии
2013 – 4 (70)
125
актуальные вопросы реконструктивной микрохирургии конечностей: материалы конференции
ВЫБОР МЕТОДА РЕКОНСТРУКЦИИ ДЕФЕКТОВ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ СО
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ,
КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Соболевский В.А. Азимова Р.Б.
ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН,
Москва
Лечение злокачественных опухолей кожи, ко­
стей и мягких тканей нижних конечностей являет­
ся одним из наиболее сложных разделов онкологии.
Такие опухоли чаще встречаются у лиц молодого
(30–50 лет), трудоспособного возраста, отличают­
ся тяжестью течения и неблагоприятным прогно­
зом. Широкое иссечение опухоли приводит к об­
разованию сложных комбинированных дефектов,
сопровождающихся нарушением функции нижней
конечности. Применение современных методик
плас­тической реконструктивной хирургии в такой
ситуации часто является единственной альтернати­
вой калечащим операциям. Общепопуляционные
данные на 2010 г.: на 141 914509 населения жите­
лей РФ 5170 новых случаев выявлено с саркомами
костей и мягких тканей (1757 сарком костей, 3413
саркомы мягких тканей). Лечение больных с данной
патологией предусматривает комплексный подход:
использование химиотерапии, лучевой терапии и
хирургического вмешательства. Хирургическое ле­
чение на сегодняшний день является основным эта­
пом. Среди злокачественных опухолей кожи наибо­
лее часто встречаются меланома и плоскоклеточный
рак кожи. Ввиду малой эффективности химиолуче­
вого лечения основным методом лечения является
хирургический, требующий широкого иссечения
опухоли с тем или иным вариантом реконструкции.
Среди злокачественных опухолей костей наиболее
часто встречаются остеогенная саркома, злокаче­
ственная фиброзная гистиоцитома, хондросаркома
и саркома Юинга. Эндопротезирование позволяет
с успехом замещать дефекты стандартных локали­
заций (на бедре). Кровоснабжаемые костные транс­
плантаты используются для замещения дефектов на
бедре, голени и стопе.
Данная работа основана на анализе результатов
лечения 108 пациентов с местно распространенными
опухолями нижней конечности, у которых на этапе
комбинированного лечения выполнялись оператив­
ные вмешательства с использованием различных ви­
дов реконструкции дефекта.
В выборе стратегии хирургического лечения и
реконструкции целесообразно разделение по ло­
кализации опухоли: бедро, голень, стопа. Из 108
пациентов у 31 локализация опухолевого процесса
наблюдалась на бедре, у 44 – на голени и у 33 – на
стопе. Опухоли костей наблюдались у 22 пациентов,
опухоли мягких тканей – у 49 пациентов, эпители­
альные опухоли – у 37. У пациентов с локализацией
опухоли на бедре в большинстве случаев в опухо­
левый процесс был вовлечен основной сосудистый
пучок. После иссечения опухоли им производилась
реконструкция бедренной артерии сосудистым про­
тезом «Gore-Tex» с замещением дефекта мягких
тканей транспозицией вертикального ректоабдо­
минального лоскута. У пациентов с локализацией
126
2013 – 4 (70)
опухоли в области коленного сгиба и на голени для
замещения мягкотканных дефектов использова­
лись несвободная пластика лоскутом с включением
m.gastrocnemius, а также трансплантация торакодор­
зального лоскута и кровоснабжаемой малоберцовой
кости для замещения костных дефектов. Для заме­
щения дефектов после удаления опухолей в области
стопы и зоны ахиллова сухожилия были использо­
ваны перемещенный суральный лоскут, перемещен­
ный медиальный подошвенный лоскут, трансплан­
тация торакодорзального лоскута, перемещенные
перфорантные лоскуты-«пропеллеры» из бассейна
задней большеберцовой и пиронеальной артерий. В
послеоперационном периоде наблюдались осложне­
ния в виде тотального (8%) или краевого (2%) не­
крозов лоскутов, пересаженных в несвободном ва­
рианте, а также тотального (4%) или краевого (5%)
некрозов лоскутов после их свободной пересадки.
Выводы
1. Выбор метода реконструкции осуществляется
индивидуально в зависимости от локализации, раз­
меров и состава дефекта, конституции и соматиче­
ского состояние больного.
2. Более простым и надежным методом рекон­
струкции является использование регионарных пе­
ремещенных лоскутов (перфорантные лоскуты).
3. В случае невозможности использования пере­
мещенных лоскутов альтернативой являются сво­
бодные лоскуты.
4. Использование современных методов рекон­
структивной хирургии в онкологии позволяет: зна­
чительно расширить показания для выполнения со­
хранных операций и улучшить функциональные и
эстетические результаты лечения.
5. Выполнение одномоментных реконструктив­
ных операций у больных с местно распространенны­
ми опухолями костей и мягких тканей не влияет на
общую выживаемость.
ТЫЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ПРЕДПЛЕЧЬЯ:
АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ОПЫТ
ЕГО КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
Ткаченко М.В., Губочкин Н.Г., Кочиш А.Ю.,
Пинчук В.Д., Иванов В.С.
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия
им. С.М. Кирова» Минобороны РФ
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России,
Санкт-Петербург
Кожные покровы кисти обладают уникальны­
ми свойствами и выполняют многофакторную роль
в обеспечении функции подлежащих структур.
Бытовой и, особенно, профессиональный травматизм
во многих случаях становится причиной образова­
ния обширных глубоких кожных дефектов, замеще­
ние которых требует перемещения сложных кожных
лос­кутов с осевым типом кровоснабжения. Наиболее
подходящей донорской зоной для формирования та­
ких лоскутов является предплечье. Это обусловле­
но хорошими косметическими и физиологическими
свойствами кожи, а также наличием длинных сосуди­
стых пучков и крупных кожных нервов.
Анализ литературы показывает, что большие
сложности у хирургов вызывает проблема восста­
травматология
и
ортопедия
россии
актуальные вопросы реконструктивной микрохирургии конечностей: материалы конференции
новления кожных покровов тыльной поверхности
кисти. Общеизвестными методами закрытия таких
изъянов являются перемещение лучевого или лок­
тевого кожно-фасциального лоскута на постоянной
дистальной сосудистой ножке, а также свободная
пересадка тыльного лоскута стопы. К недостаткам
первого способа относят заимствование одной из
магистральных артерий предплечья, а второго – не­
обходимость владения навыками микрохирургиче­
ского шва сосудов, а также использования дорого­
стоящего оборудования и инструментария. В связи
с этим все более привлекательным для специалистов
становится предложенный в 80-е годы прошлого
столетия тыльный лоскут предплечья.
С целью детализации вариантной анатомии и
уточнения показаний к применению нами выполне­
на инъекция латексом артерий и вен 12 предплечий
6 нефиксированных трупов людей. Установлено, что
диаметр задней межкостной артерии в точке про­
хождения через межкостную мембрану составлял
1,8–2,2 мм. В средней трети сегмента сосудистый
пучок располагался на глубине 20–40 мм от поверх­
ности кожи, а в нижней его трети – в 5–7 мм от нее.
Всего от артерии отходило от 5 до 9 кожно-фасци­
альных ветвей, располагавшихся большей частью на
границе средней и нижней третей донорской зоны.
Большое значение придавали также изучению вза­
имоотношения осевых питающих сосудов лоскута с
зад­ним межкостным нервом. Последний располагал­
ся в непосредственной близости от сосудистого пуч­
ка в средней трети предплечья, а затем отклонялся в
латеральную сторону. Соответственно, при формиро­
вании заднего лоскута предплечья особую осторож­
ность необходимо соблюдать во время выделения со­
судистой ножки в средней трети донорской области.
Применение описанного лоскута позволило за­
местить дефекты кожных покровов на тыльной по­
верхности кисти у троих пострадавших, находив­
шихся на лечении в клинике военной травматологии
и ортопедии ВМедА в период с 2008 по 2013 год. Все
больные трудоспособного возраста (18, 36, 45 лет)
имели последствия травм на производстве (2) или в
быту (1). В двух случаях в течение первых двух суток
после операции лоскуты имели признаки венозной
недостаточности, которая была купирована консер­
вативными методами лечения. В обоих случаях было
достигнуто полное приживления перемещенных
лоскутов. В третьем наблюдении, несмотря на не­
осложненное течение в раннем послеоперационном
периоде, в дальнейшем сформировались гипертро­
фические рубцы, наиболее выраженные в нижней
трети предплечья. Проведенный курс консерватив­
ного лечения позволил стабилизировать рубцовый
процесс и минимизировать косметические изъяны.
Средний срок госпитализации троих наших больных
составил 18±3 суток.
Таким образом, анатомическое исследование и
опыт клинического применения тыльного лоскута
предплечья показал, что данный комплекс тканей
позволяет минимизировать анатомические поте­
ри пострадавшей руки, выполнять реконструкцию
кожных покровов тыла кисти кровоснабжаемым
комплексом тканей даже при повреждении сосуди­
травматология
и
ортопедия
стых магистралей предплечья без опасности допол­
нительного нарушения кровоснабжения дистальных
отделов верхней конечности. При этом важно пом­
нить об опасности ятрогенного повреждения глубо­
кой ветви лучевого нерва, ограниченности размера
лоскута (в среднем 50 см2) и высокой вероятности
развития венозной недостаточности в раннем после­
операционном периоде.
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РАСЧЕТОВ
ВЕРОЯТНОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ
ЛАДОННЫХ ДУГ ПРИ ТРАВМАХ КИСТИ
Фомин Н.Ф., Ништ А.Ю.
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия
им. С.М. Кирова» Минобороны РФ,
Санкт-Петербург
Для пострадавших с отрывами кисти и пальцев
особое значение имеет сохранение максимальной
длины культи конечности. При закрытии больших
дефектов мягких тканей сложносоставными лоску­
тами в свободном варианте их перемещения важным
моментом является состояние сосудов в реципиент­
ной зоне. При планировании несвободных (осевых)
тканевых комплексов, перемещаемых с предплечья
на кисть или пальцы, вопрос о сохранности или
травматическом разрушении артериальных ладон­
ных дуг становится принципиальным, несмотря на
возможности функциональной оценки коллатераль­
ного кровообращения с помощью теста Алена.
Для изучения проекции артериальных ладонных
дуг на поверхностные и рентгенологические ориен­
тиры кисти нами было выполнено рентгеноморфо­
логическое исследование 28 верхних конечностей
трупов взрослых людей обоего пола. Результаты
исследования показали, что с вероятностью 95%
расстояние от поперечной складки ладони до поверх­
ностной ладонной дуги в проксимальном (ретроград­
ном) направлении составляет от 1,67 до 2,97 см, а до
глубокой ладонной дуги – от 2,22 до 3,94 см. С той же
вероятностью можно утверждать, что поверхностная
ладонная дуга расположена на 4,88–7,02 см дисталь­
нее середины линии, соединяющей верхушки ши­
ловидных отростков, а глубокая ладонная дуга– на
3,82–5,38 см. На наш взгляд, наиболее простым и
удобным в использовании на практике является спо­
соб оценки вероятного расположения артериальных
ладонных дуг относительно рентгенологической
тени III пястной кости. По нашим данным, поверх­
ностная ладонная дуга проецируется на III пястную
кость в промежутке между 36 и 56% ее длины, считая
от основания, а глубокая ладонная дуга – в интерва­
ле 22–36% длины той же кости от того же ориентира.
Таким образом, при наличии в проекции указан­
ных расчетных зон глубоких и обширных разруше­
ний мягких тканей, а также отрывов пястных костей
можно с высокой вероятностью предполагать по­
вреждения артериальных ладонных дуг.
россии
2013 – 4 (70)
127
актуальные вопросы реконструктивной микрохирургии конечностей: материалы конференции
ОПЕРАЦИЯ ПОЛЛИЦИЗАЦИИ
ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ДВУХСТОРОННЕГО
СХВАТА У ПАЦИНТОВ С ПРИОБРЕТЕННОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ 1 ЛУЧА КИСТИ
Шведовченко И.В., Каспаров Б.С.
ФГБУ «СПб НЦЭПР им. Альбрехта» Минтруда России,
Санкт-Петербург
Цель исследования – восстановление двухсторон­
него схвата у пациентов с последствиями тотальной
и субтотальной ампутации 1 луча кисти.
Материал и методы. Было выполнено 6 оператив­
ных вмешательств на 6 кистях у пациентов в возрасте
от 2 до 38 лет. У 5 пациентов патология 1 луча была
представлена последствиями воздействия механиче­
ских и термических факторов, у одного была обуслов­
лена перенесенной менингококцемией. Пациенты ис­
пользовали межпальцевой либо двуручный схваты.
Результаты. Реконструкция включала следую­
щие этапы: 1) планирование и выполнение кожных
разрезов с возможностью визуализации запястнопястного сустава; 2) выделение ладонных сосуди­
сто-нервных пучков и тыльных венозных стволов;
3) идентификация сухожильного аппарата; 4) фор­
мирование запястно-пястного сустава; 5) изменение
пространственного положения луча с переводом его
в положение оппозиции; 6) восстановление сухо­
жильного баланса и перемещение кожных лоскутов с
ушиванием операционной раны. У 1 пациента вновь
созданный первый межпальцевой промежуток закры­
вали лучевым лоскутом в связи с массивным рубцо­
вым перерождением покровных тканей. Ни в одном
случае не было отмечено некроза пальца, его сегмента
или участка мягких тканей. Послеоперационный пе­
риод у всех пациентов протекал гладко, сроки снятия
швов, удаления спиц и методы последующего ортези­
рования были стандартными.
Выводы. Изучение отдаленных результатов пока­
зало, что операция поллицизации является эффектив­
ным методом восстановления двухстороннего схвата у
пациентов с приобретенной патологией 1 луча кисти,
обеспечивающим хороший функциональный и кос­
метический результаты. Принципиальные различия в
технологии выполнения поллицизации определяются
наличием или отсутствием запястно-пястного сустава
пораженного первого пальца и мышц тенара.
ТРАНСПОЗИЦИЯ ПОДОШВЕННОГО
КОМПЛЕКСА ТКАНЕЙ У ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ
РАЗВИТИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Шведовченко И.В., Минькин А.В., Кольцов А.А.,
Шайдаев Э.З., Бардась А.А.
ФГБУ «СПб НЦЭПР им. Альбрехта» Минтруда России,
Санкт-Петербург
Ампутации с использованием пластики торца
культи подошвенным комплексом тканей нередко
являются операциями выбора при лечении детей с
врожденными недоразвитиями нижних конечно­
стей, особенно на фоне предшествующих многократ­
ных реконструкций, предусматривающих сохра­
нение пораженного сегмента. Представлен анализ
результатов медицинской реабилитации 31 пациен­
та в возрасте от 2 до 18 лет с вышеуказанными по­
128
2013 – 4 (70)
роками развития. Более половины из них (54,8%)
оперированы ранее, но продолжали пользоваться
сложными атипичными протезами.
После проведенных ампутаций больные снабжа­
лись типовыми протезами голени и бедра с опорой на
торец культи, что позволяло восстановить опороспо­
собность и ликвидировать ограничения передвижения.
Методы хирургического лечения детей с врожден­
ными недоразвитиями нижних конечностей можно
разделить на две группы: органосохраняющие опера­
ции, предусматривающие реконструкцию поражен­
ного сегмента, и ампутации, предваряющие после­
дующее протезирование. Как правило, к последнему
виду оперативного лечения пациенты приходят после
достаточно длительного и безуспешного реконструк­
тивного лечения со значительным ограничением
функции передвижения. Один из вариантов ампу­
тации – выделение и последующее перемещение на
торец формируемой культи подошвенного комплекса
тканей (в виде транспозиции или трансплантации).
Цель – разработка алгоритма действий, направ­
ленных на улучшение функциональности и косме­
тичности протезирования при врожденных недораз­
витиях нижней конечности.
Материал. В 1990–2013 гг. ампутация с исполь­
зованием перемещения подошвенного комплекса
тканей была выполнена 31 пациенту при врожден­
ных недоразвитиях конечности (28), склеродермии
(2) и нейрофиброматозе (1).
Наиболее часто лечение проводили в двух воз­
растных периодах – 6–7 лет (42,8%) и 17–18 лет
(37,9%). Более половины детей были оперированы
ранее с использованием серий реконструктивных
вмешательств, предусматривающих получение необ­
ходимой длины сегмента, исправление деформаций
стопы, зон голеностопного и коленного суставов.
При выполнении ампутаций выделенный подо­
швенный комплекс тканей перемещался на торец
костей голени (48,4%) или бедра (51,6%).
Результаты. В зависимости от тяжести дефор­
мации, планируемого уровня ампутации и возраста
ребенка, а также возможностей протезирования ин­
дивидуализировали технологию вмешательства. Все
пациенты в последующем были снабжены протезами
бедра и голени с частичной опорой на торец культи.
Протезирование производили, как правило, на
3–5-й неделе после операции, что позволяло в корот­
кие сроки восстановить опороспособность конечности
и получить необходимые функциональные результаты.
Полное сохранение чувствительности подошвен­
ного комплекса тканей обеспечивало чувство опоры
на собственную конечность, что приводило к быстро­
му формированию стереотипа ходьбы на протезе.
Выводы. Ампутации с перемещением подошвен­
ных комплексов тканей могут являться альтернати­
вой органосохраняющим операциям при недоразви­
тиях нижних конечностей у детей.
Протезирование после ампутаций с перемеще­
нием подошвенных комплексов тканей позволяет
получить благоприятные косметические и функ­
циональные результаты реабилитации и полно­
стью ликвидировать ограничения способности к
передвижению.
травматология
и
ортопедия
россии