Локтевой сустав - Спортивная клиника "Arcus"
реклама
Локтевой сустав Общее Локтевой сустав (articulatio cubiti) — сложное прерывистое сочленение плечевой кости с локтевой и лучевой костями предплечья. Л.с. объединяет плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой суставы. которые заключены в общую суставную капсулу. Движения в этом суставе осуществляются по фронтальной оси - сгибание и разгибание, и вокруг вертикальной оси — пронация и супинация предплечья. Стабильность сустава достигается за счёт сочленению костных суставных частей, сухожильносвязочного аппарата и обхватывающей сустав мускулатуры. Тем не менее локоть относится к суставу, который находится на втором месте по количеству вывихов. В большинстве случаев травмы и заболевания локтя, комплексной природы. Понимание отдельных заболеваний - это решающее обстоятельство для успешной терапии. В частности, анатомическая близость к нервам и сосудам, требует, для успешного оперативного вмешательства, специализированного хирурга. Для установления точного диагноза, наряду с клиническим обследованием, находятся в распоряжении рентген, ультразвуковые методы диагностики, а также томогрофическая диагностика. Лучевой эпикондилит (Epicondylitis humeri radialis) Этот диагноз описывает скорее симптом. При этом речь идет о боли в радиальном (с внешней стороны) эпикондилите плеча с излучением в разгибающие мышцы предплечья (рис. 1). Чаще всего заболевание вызывается необычно тяжёлой физической нагрузкой или монотонной работой (например, компьютерная деятельность). Причина болей - это воспаление разгибающих мышц предплечья с внешней плечевой кости. Как правило, при остром воспалении проводится лечение с помощью своевременной симптоматичной терапией с лечебной гимнастикой, противовосполительным лечением и наложением бандажа, которое ведёт к улучшению состояния и даже к выздоровлению. Рис. 1: Лучевой эпикондилит Также при хроническом течении болезни (симптомы дольше чем 6 месяцев) должна проводиться, достаточно долго и эффективно, консервативная терапия, прежде чем принять во внимание оперативное вмешательство. Если, однако консервативная терапия остается безуспешной, то после проведения обследования дифференцированной диагностики локтя с обычным рентгеном и, прежде всего магнитно-резонансoвой томографией (рис. 2), назначается оперативное вмешательство. Если решаются на оперативный образ действия, локоть оперируется не только открыто (посредством кожного разреза), а непременно также артроскопически (техника с видеокамерой). Это необходимо, чтобы распознавать и лечить возможные внутрисуставные причины хронического заболевания. Одна из самых частых причин хронического заболевания - это нестабильность сухожильносвязочного аппарата. 82 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • [email protected] Спектр оперативных вмешательств локтевого сустава Локтевой сустав В зависимости от тяжести нестабильности проводятся 2 разные формы лечения: •При легкой нестабильности достаточно отрезания разгибающей мышцы предплечья в локтевом эпикондиле, с удалением воспалённого участка. Затем сухожилия стабильно фиксируются с лёгкой натяжкой на кости. Последующее лечение относительно несложно. Заблоговременно происходит тренировка подвижности плеча, при умеренной нагрузке примерно в течении 6-8 недель. •Если локоть нуждается в большей стабильности, происходит, дополнительно к вышеназванной технике, стабилизация внешнего сухожильно-связочного аппарата, при использовании трансплантанта сухожилий из трицепсного сухожилия (рис. 3 + 4). В этом случае длится последующее лечение примерно 10-12 недель. Оперативное лечение хронического лучевого эпикондилита требует дифференцированного обследования всего сустава и необходимое „ноу-хау“ хирурга, чтобы понять все причины заболевания и применить необходимое лечение. Рис. 3: Фиксация трансплантата сухожилий с помощью титановых винтов Рис. 2: Воспалительный отёк лучевого эпикондила Рис. 4: Стабилизация с ипользованием трансплантата сухожилий ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • [email protected] 83 Локтевой сустав Локтевой эпикондилит (Epicondylitis humeri ulnaris) Болезненное воспаление сгибательных мышц предплечья с внутренней стороны эпикондила (рис. 2), вопреки тем же самым консервативным методам, значительно эффективнее в лечении, чем лучевой эпикондилит. Как правило, при этом заболевании идет речь о перегрузке в исходной зоне сгибательных мышц предплечья. Очень редко это заболевание является последствием комплексных воспалений суставов. Если консервативная терапия не ведет к уменьшению жалоб, лечение хронического воспаления проводится относительно несложной операцией. В этом случае, сгибательные мышцы предплечья с внутренней стороны локтевого эпикондила освобождаются, воспалённая ткань удаляется и сухожилия снова пришиваются. Последующее лечение продолжается примерно 6-8 недель с щадящим режимом сустава и сопровождающей лечебной гимнастикой и лимфатическим дренажем. Рис. 5: Локтевой эпикондилит Компрессионный синдром локтевого нерва или синдром кубитального туннеля В этом случае речь идёт о сужении нервного ложе или раздражении нервов в костном канале с внутристороннего локтевого эпикондила. Здесь, как правило, проявляются такие симптомы, как чувство онемения и покалывания 4-ого и 5-ого пальца, с излучающими электризующими болями внутренней стороны локтя, вплоть до кисти руки. Иногда пациенты ощущают „схватывающие“ боли над локтевым суставом. В прогрессивной фазе заболевание может доходить до параличей и атрофированию мышц кисти руки (рис. 6). Причинами являются, чаще всего, хронические нагрузки давления, артроз локтя, ревмотоидный артрит или зарубцевания после травм и операций. Наряду с клиническим обследованием, проводится прежде всего, нейрологическое обследование измерения скорости нервных импульсов, для установления точного диагноза. Рис. 6: Атрофированные мышцы кисти руки Если консервативная терапия с противовоспалительным лечением, наложением стабилизационной шины и щадящего режима, не приводят к уменьшения жалоб, проводится оперативный нейролюз („освобождение нерва“). В обычных случаях достаточно освободить нервы от „склеивания“ или например от костных раздражителей. Для этого делается операция с разрезом на внутренней стороне локтевого сустава. Если предвидится, что нерв на основе сильно измененной анатомии в нервном канале не „придёт в себя“, то ему меняют положение. Помещают Nervus ulnaris тогда либо в новое ложе нервов в поджировую ткань кожи, либо в мускулатуру изгиба предплечья перед локтевым эпикондилом. После операции локтевого нерва, сразу обеспеченно свободное движение локтя. Фиксация локтевого сустава не требуется. В зависимости от операционной техники, требуется щадящий режим от 2 до 6 недель. Примерно через 6 месяцев после операции, лечащий невролог должен повторно измерить скорость нервных импульсов, для контроля успешного оперативного вмешательства. 84 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • [email protected] Спектр оперативных вмешательств локтевого сустава Локтевой сустав Свободные ткани суставных частей Симптомы следующие: речь идет в первую очередь об ощущении защемления при ограничениях движения, болях в суставе, скрежете и щёлканье. Свободные ткани суставных частей (рис. 7) - это, как правило, последствия уже существующих заболеваний, как напр., артроз (стирание хряща с разрушением сустава), Osteochondrosis dissecans (нарушение кровоснабжения района кости с потерей хряща), нестабильность, синовиальный хондроматоз (образование свободных тканей суставных частей в слизистой оболочке сустава) или последствиях аварии / травмы. Консервативная терапия не имеет смысла, так как при свободных тканях суставных частей существует повышенный риск для непоправимого косвенного нарушения хряща. Чтобы не только облегчить боли, но и стремление к сохранению сустава, рекомендуется удаление свободных тканей суставных частей артроскопическим вмешательством (минимально-захватническая техника с мини-камерой). В это же время, если возможно или необходимо, также происходит лечение основного заболевания. Деструктивный остеохондроз или асептический костный некроз (Morbus Panner) Это - заболевание активного, спортивного ребенка / молодого человека. Оно встречается чаще у мальчиков, чем у девочек. Речь идет о нарушении кровоснабжения плечевой кости около сустава головки радиуса. На переднем плане имеются зависимые от нагрузки боли и в зависимости от фазы заболевания, также ощущение защемления или ограничение движений. Нарушение кровоснабжения кости, ведет к отторжению находящегося выше хряща, с следующими из этого заболеваниями (как при свободных тканях суставных частей). Наилучший прогноз заболевания, это своевременное установление диагноза. Уменьшением нагрузки и щадящим режимом локтя, можно достигнуть безболезненное состояния и предотвращение отторжения хряща. Если заболевание обнаруживается уже в прогрессивной фазе, с (частичным) отторжением хряща, посредством артроскопического вмешательства, с бурениями поврежденного кровоснабжением района и соответствующей терапией, может достигнуть хороших результатов (рис. 8+9). Рис. 8: Бурение поврежденного костно-хрящевого района Рис. 7: Удаление свободной ткани суставных частей Рис. 9: Терапия хряща микрофактурой после удаления свободной ткани суставных частей ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • [email protected] 85 Локтевой сустав Oграничение подвижности и артроз локтевого сустава Ограничения подвижности локтевого сустава обусловлены, либо изменениями в мягких частях, либо костными, механическими преградами. Чаще всего комбинацией того и другого. Причинами ограничений движения могут быть, например, травмы и их последствия (свободные ткани суставных частей, срастание в суставах, шрамах после операций) или „обычный“ артроз. Тем не менее, подвижность может быть ограничена также без радиологически видимых изменений. В этих случаях, чаще всего идёт речь о срастании в суставах (Arthrofibrose) при дополнительном сокращении / уменьшении суставной капсулы. В зависимости от формы неподвижности локтя, к улучшению подвижности может привести консервативная терапия. Дополнительно проводится мануальная терапия с физическими упражнениями. Также полезно применение анестезиологических процессов, как напр., региональные боле-катетеры и наложение специальных мобилизующих шин (Quengelschienen). В большинстве случаев, в зависмости от жалоб и функционального ограничения, приходится всё же прибегать к оперативному вмешательству (артроскопически или в открытой форме), чтобы достаточно улучшить подвижность сустава. Рис. 10-12: До и после чистки артрозного сустава Целью артроскопического или открытого артролюза (освобождения сустава), является не только восстановление подвижности, но и улучшение механики сустава. Для этого, в зависимости от состояния, удаляются мешающие костные шпоры, слепления, свободные ткани суставных частей, разравнивается поверхность хряща и разрезается укороченная суставная капсула. После такого вмешательства, у пациентов заметно уменьшаются ощущения болей, часто даже устраняются полностью. Прогноз на длительный период отчетливо улучшается. При полностью разрушенных суставах или исчерпавшей себя сохраняющей сустав терапии, может как и другие суставы, также локоть заменяться искуственным суставом / протезом. 86 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • [email protected] Локтевое протезирование Протез предоставляет отличную подвижность, уменьшение болевых ощущений и прочность. Тем не менее, он не должен нагружаться более, чем на 4-5 кг, чтобы избегать ослабления или вылома. Эта незначительная грузоподъемность - основная причина, из-за чего протез должен устанавливаться только в более старшем возрасте и при меньших нагрузках. Основное использование находит локтевой протез, прежде всего, при ревмaтическом артрите и пост-травматических состояниях. Рис. 13: Стремление сохранить сустав остеосинтезом Рис. 14: Эндопротезирование сустава так называемым сцепленным протезом Спектр оперативных вмешательств локтевого сустава Локтевой сустав Рис. 15: Протез головки лучевой кости после посттравматического артроза ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • [email protected] 87 Локтевой сустав Bывих и нестабильность локтевого сустава Острый вывих требует быстрого действия. Вывихнутый локоть (рис. 16) должен восстанавливаться в течение 6 ч., на основе угрожающих сосудистых и нервных нарушений. Восстановление происходит, как правило, под не долгим общим наркозом. Еще в наркозе врач решает, посредством перепроверки стабильности, какое последующее лечение необходимо. Для необходимости дальнейшего лечения является тяжесть нестабильности и возможные костные переломы. Для лучшей оценки последствий травмы, требуется целенаправленная диагностика с помощью рентгена, просвечиванием, магнитным резонансом и/или компьютерной томографией. Лечение последствий травмы, как и хронические последствия нарушений / нестабильности, требует обширного знания и оперативного спектра лечащаго врача. Метод терапии таких комплексных нарушений требует, в большинстве случаев, индивидуальную оценку. Рис. 16: Повреждение мягких тканей при вывихе локтя 88 Рис. 17: Вывих локтевого сустава Рис. 18: Стабилизация сустава фиксатором и реконструкция капсульно-связочного аппарата Рис. 19: Локтевой сустав после удаления фиксатора (6 недель после операции) ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • [email protected]
