Матвеева О.С. - Московский государственный медико
реклама
На правах рукописи УДК: 616.12-008.331.1 МАТВЕЕВА Оксана Станиславовна Значение структурно-функциональных параметров левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией в оценке эффективности антигипертензивной терапии 14.01.05 - «Кардиология» (мед. науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России) Научный руководитель: Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Васюк Юрий Александрович Официальные оппоненты: Майчук Елена Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой госпитальной терапии) Саидова Марина Абдулатиповна - доктор медицинских наук, профессор (НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздравсоцразвития России, руководитель лаборатории ультразвуковых методов исследования) Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России Защита состоится «____»________________________2012г. в _______часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127473, Москва, ул. Делегатская, д.20, стр.1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10А). Автореферат разослан «_______»______________________2012г. Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук 3 Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Клинико-эпидемиологические исследования при артериальной гипертензии (АГ) наглядно продемонстрировали важность эффективного контроля артериального давления (АД) в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений (CCO). Наиболее характерным поражением сердца при АГ считается гипертрофия миокарда, которая является независимым фактором риска развития CCO и смертности. При АГ гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) рассматривается как основной механизм нарушения диастолической функции (ДФ) сердца [Douglas P.S., Berko B., Lesh M, 1989]. Частота развития диастолической дисфункции (ДД) у больных АГ достигает 60% и в значительной степени определяет прогноз заболевания, поскольку ДДЛЖ у этой категории больных является одной из главных причин развития ХСН [Paulus W.J., Tschope C., Sanderson J.E., 2007]. Poulsen S.N. и соавт. [2003] было показано, что у больных АГ, наряду с ДД, выявляются и нарушения систолической функции ЛЖ, особенно, продольных волокон миокарда. На основании подобных наблюдений деление функциональных нарушений ЛЖ отдельно на систолическую или диастолическую дисфункцию миокарда является крайне условным. Стратегия лечения АГ предусматривает применение препаратов, не только эффективно снижающих АД, но и влияющих на функциональные нарушения сердца и процессы обратного развития ГЛЖ. Адекватная оценка структурно-функционального состояния ЛЖ крайне важна для отслеживания эффектов проводимой медикаментозной терапии и понимания процессов, происходящих в миокарде. При этом могут быть использованы показатели не только диастолической, но и систолической функции ЛЖ с учетом его структурно-геометрической перестройки и уровня натрийуретических пептидов в плазме крови [Васюк Ю.А. и соавт, 2008 г.]. Однако сведения о возможностях использования этих показателей для динамического наблюдения за функциональным состоянием миокарда у больных АГ крайне малочисленны и 4 требуют уточнения. Несмотря на значительное количество исследований, проблема адекватной оценки систолической и диастолической функции ЛЖ при АГ в динамике до настоящего времени далека от разрешения. Цель исследования: оптимизация оценки кардиопротективной эффективности антигипертензивной терапии с учетом показателей ремоделирования, систолической и диастолической функции левого желудочка. Задачи исследования: 1. Изучить исходное структурно-функциональное состояние левого желудочка, его взаимосвязь с уровнем NТ-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в плазме крови и клиническими проявлениями ХСН у больных АГ. 2. Оценить динамику клинико-функционального состояния больных АГ и основных проявлений ХСН в зависимости от эффективности антигипертензивной терапии. 3. Определить показатели наиболее левого и информативные правого структурно-геометрические желудочков сердца для оценки кардиопротективной эффективности антигипертензивной терапии. 4. Уточнить роль параметров систолической и диастолической функции левого желудочка в оценке кардиопротективной эффективности антигипертензивной терапии. Научная новизна исследования: Впервые проведена комплексная оценка кардиопротективной эффективности антигипертензивной терапии с учетом динамики не только традиционных структурно-функциональных параметров сердца, но и показателя индекса производительности миокарда, параметров тканевой допплерографии и уровня NT-proBNP. Сопоставлены диагностические возможности различных методов оценки систолической и диастолической функции ЛЖ. Показано, что у больных АГ при отсутствии 5 выраженной структурно-геометрической перестройки ЛЖ, появление симптомов ХСН с повышением уровня NT-proBNP в основном определяется совокупным влиянием возраста, индекса массы тела, толщины свободной стенки правого желудочка и состоянием диастолической функции ЛЖ. Установлено, что на фоне 24-недельной антигипертензивной терапии для снижения массы миокарда ЛЖ необходимо достижение целевого уровня АД, а для оценки кардиопротективной использование скоростных эффективности параметров проводимой трансмитрального терапии кровотока нецелесообразно, тогда как наиболее информативными являются показатели тканевой допплерографии. Для более ранней оценки кардиопротективной эффективности проводимой терапии наиболее информативными параметрами являются индекс производительности сердца (Tei-индекс) и комбинированный показатель E/Em (отношение пиковых скоростей раннего трансмитрального кровотока (E) и раннего диастолического движения миокарда в области МЖП (Em), рекомендованный для оценки ДФЛЖ. Показано, что в ответ на проводимую антигипертензивную терапию снижаются прежде всего эти показатели ЛЖ, а не скоростные параметры трансмитрального кровотока. Практическая значимость. Комплексное обследование больных АГ в динамике с использованием индекса производительности сердца (Tei-индекс) и комбинированного показателя E/Em с целью более ранней и полной оценки кардиопротективной эффективности антигипертензивной терапии способствует повышению эффективности инструментального обследования больных. Уменьшение в динамике Tei-индекса и отношения E/Em в области межжелудочковой свидетельствует перегородки об Антигипертензивная на улучшении терапия с фоне антигипертензивной функционального достижением сопровождается снижением массы миокарда ЛЖ. терапии состояния целевого уровня ЛЖ. АД 6 Основные положения, выносимые на защиту: 1. При отсутствии выраженной структурно-геометрической перестройки ЛЖ, развитие ХСН с повышением уровня NT–proBNP у больных АГ определяется прежде всего совокупным влиянием возраста, индекса массы тела, толщины свободной стенки правого желудочка и выраженностью диастолической дисфункции ЛЖ. 2. У больных АГ достижение целевого уровня АД способствует улучшению клинического течения заболевания, снижению среднего уровня NT–proBNP, комбинированного показателя E/Em в области МЖП и массы миокарда ЛЖ. 3. На фоне 24-недельной комбинированной антигипертензивной терапии показатели трансмитрального и транстрикуспидального потоков характеризуются динамикой только временных параметров, тогда как по данным тканевой допплерографии отмечается изменение диастолических скоростных параметров, отражающих улучшение регионарной диастолической функции ЛЖ. 4. Уменьшение Tei-индекса, как глобального по данным трансмитрального кровотока, так и регионарного по данным тканевой допплерографии (Teimиндекса), является наиболее ранним маркером улучшения функционального состояния миокарда ЛЖ вследствие проводимой антигипертензивной терапии. 5. На фоне антигипертензивной терапии динамика уровня NT–proBNP более выражена у больных с исходной величиной комбинированного показателя E/Em<8, особенно при снижении офисных цифр АД на 10% и более. Личный вклад. Автором самостоятельно проведено клинико- инструментальное обследование 87 больных АГ в динамике, оформление первичной документации, осуществлена современная статистическая обработка и анализ полученных результатов исследования, сформулированы выводы и практические рекомендации. 7 Апробация диссертационного материала. Основные результаты работы доложены на XVIII Российском национальном конгрессе «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО». Апробация работы состоялась 10 апреля 2012г. на совместном заседании кафедр клинической функциональной диагностики ФПДО и госпитальной терапии №1 МГМСУ. Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений кардиологического и терапевтического профиля ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, а также в учебный процесс кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих изложение материалов и методов исследования, собственных результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 142 источника литературы, в т.ч. 43 – отечественных и 99 – зарубежных авторов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включались больные АГ 1-2 степени (согласно Рекомендациям РМОАГ/ВНОК, 2010 г.), которые нерегулярно принимали антигипертензивные препараты. Критериями исключения были наличие ИБС, клинически значимых нарушений атриовентрикулярной проводимости, мерцательной аритмии, а также патология клапанов сердца, почек. Обследовано 87 пациентов с АГ, в том числе 29 (33,3%) мужчин и 58 (66,7%) женщин. Средний возраст больных составил 53,15,9 лет. 1 степень АГ 8 выявлена у 21 (24,1%) пациента, 2 степень – у 66 (75,9%). Длительность АГ составила 8,37,6 лет. Высокий риск ССО определен у 7 (8,0%), средний – у 69 (79,3%), низкий – у 11 (12,6%) больных. Выявлены следующие факторы риска: отягощенная наследственность - у 62 (71,3%); курение - у 34 (39,1 %); ожирение – у 51 (58,6%). Ожирение I степени выявлено у 32 (36,8%) пациентов, II степени – 16 (18,4%), III степени – 3 (3,4%). Быструю утомляемость отмечали 41 (47,1%) больной, одышку при умеренной физической нагрузке − 26 (29,9%), сердцебиение − 3 (3,4%) больных. Уровень NT–proBNP в целом по группе составил 347,0±117,3 фмоль/мл против 193,3±56,1 в контрольной группе (p=0,001), что свидетельствует о возможном формировании ХСН. При проведении пробы с 6-минутной ходьбой также выявлено достоверное снижение толерантности к физической нагрузке у больных АГ в сравнении с контрольной группой (428,6±49,3 м против 630,1±41,1 м, р<0,0001). При этом среднее значение пройденной дистанции у больных АГ соответствовало I ФК ХСН по NYHA. Контрольную группу составили 24 сопоставимых по возрасту здоровых лиц (9 мужчин и 15 женщин, средний возраст 52,86,0 лет) с нормальными цифрами офисного АД и суточного профиля АД, у которых комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование, включая ЭКГ, ЭхоКГ и тредмил-тест, не выявило каких-либо патологических отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы. Больные АГ достоверно различались с группой контроля по индексу массы тела (28,7±5,2 кг/м² в группе АГ и 24,9±3,8 кг/м² в контрольной группе, p<0,001) за счет преобладания в группе АГ лиц с ожирением (58,6% против 25,0% в контрольной группе, p<0,002). Всем 87 больным АГ была назначена нефиксированная комбинированная антигипертензивная терапия эналаприлом и индапамидом. Эналаприла малеат исходно назначался в дозе 10 мг в сутки, индапамид назначался в дозе 2,5 мг утром. Через 4 недели при отсутствии снижения АД до целевых значений дозу эналаприла увеличивали до 20 мг/сут. Антигипертензивная терапия 9 продолжалась в течение 24 недель. Эналаприл в суточной дозе 10 мг получали 40 (45,9%) больных, 20 мг – 47 (54,1%) больных. Всем больным проводили лабораторное обследование, включающее определение общего холестерина и его фракций, триглицеридов, глюкозы, креатинина, калия, клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта, содержания высокомолекулярного NТ-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида в плазме крови (NT-proBNP). Использовались иммуноферментные наборы для количественного определения NT–proBNP в биологических жидкостях фирмы Biomedica (Австрия). Результат оценивался как отрицательный при NT–proBNP менее 250 фмоль/мл, промежуточный – при NT-proBNP от 250 до 350 фмоль/мл («серая зона») и более 350 фмоль/мл – как положительный. Проба с 6-минутной ходьбой проводилась для оценки толерантности к физической нагрузке, наличия и выраженности ХСН. ЭКГ покоя регистрировали в 12 стандартных отведениях на многоканальном электрокардиографе FCP- 4101 FUKUDA DENSHI (Япония). Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с использованием комплекса Pressure Trak 24 - Hour ABP фирмы “PHILIPS” (США). При СМАД анализировали все стандартные показатели суточного профиля АД. Двумерную ЭхоКГ, ДЭхоКГ и тканевую допплерографию сердца проводили на ультразвуковом аппарате Vivid 7 pro (GE Healthcare). Двумерную ЭхоКГ проводили в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации и Американского общества специалистов по эхокардиографии (EAE/ASE, 2006). Исследование левого предсердия включало измерение его конечносистолического размера, конечно-систолического объема, а также вычисление индексированного объема. Исследование ЛЖ включало измерение конечнодиастолического и конечно-систолического размеров, толщины МЖП и задней стенки в диастолу и систолу. Расчет объемов ЛЖ проводился по модифицированному алгоритму Simpson. Определяли конечно-диастолический, конечно-систолический и ударный объемы ЛЖ, фракцию выброса ЛЖ. 10 Полученные объемные показатели индексировались по отношению к площади поверхности тела. Исследование правых отделов сердца включало измерение диаметра правого желудочка (ПЖ) и толщины его свободной стенки в диастолу, а также измерение конечно-систолического объема правого предсердия. Рассчитывали следующие структурно-геометрические и функциональные параметры ЛЖ: индекс относительной толщины стенок ЛЖ в диастолу (ИОТС), миокардиальный стресс в систолу и диастолу. Массу миокарда ЛЖ рассчитывали по формуле «Пенн-куб», рекомендованной Европейским обществом кардиологов (ESC, 2003г.). Гипертрофию ЛЖ диагностировали в тех случаях, когда индекс ММЛЖ превышал у женщин 110 г/м2, у мужчин – 125 г/м2 [РМОАГ/ВНОК, 2010г]. Диастолическую функцию левого и правого желудочков оценивали с помощью ДЭхоКГ трансмитрального и транстрикуспидального кровотоков и методики тканевой допплерографии согласно рекомендациям Европейской ассоциации и Американского общества специалистов по эхокардиографии (EAE/ASE, 2009). Для вычисления индекса производительности сердца (Tei-индекс), характеризующего функциональное состояние сердца в целом, оценивали продолжительность интервала от конца волны А до начала волны Е атриовентрикулярного потока – a (мс) и время выброса крови в систолу– b (мс). Tei-индекс рассчитывали по формуле: (a-b)/b. Тканевую допплерографию левого и правого желудочков проводили в импульсном режиме. Исследование регионарного продольного движения МЖП, боковой стенки ЛЖ проводили на уровне фиброзного кольца митрального клапана в апикальной 4-х камерной позиции. В этой же позиции проводили исследование продольного движения ПЖ. От свободной стенки ПЖ регистрировали движение латеральной части фиброзного кольца трехстворчатого клапана. Измерения в импульсном режиме проводили в режиме online. Устанавливали оптимальные фильтры и настройки усиления, 11 чтобы минимизировать шум. Подобрав адекватный скоростной диапазон (15-20 см/с) контрольный объем размером меньше 5 мм располагали в области исследуемого региона миокарда максимально параллельно направлению движения исследуемых структур. После регистрации допплерограммы движения миокарда рассчитывали следующие регионарные параметры: максимальные скорости систолического S′ и двух диастолических Em и Am движений миокарда; продолжительность систолической волны (tSm), продолжительность Am−Em ; отношение Em/Am, Teim-индекс; производные от параметров ДЭхоКГ трансмитрального, транстрикуспидального кровотоков и тканевой допплерографии – отношение E/Em. Для оценки функционального состояния ЛЖ использовали модифицированный Teim-индекс, полученный в режиме импульсно-волновой тканевой допплерографии. Индекс определялся как отношение разницы продолжительности интервалов Am−Em (мс) и систолической волны Sm (мс), к длительности систолической волны Sm (мс). Всем исследуемым клинико-инструментальное обследование проводилось дважды (при включении в исследование и через 24 недели лечения) с анализом полученных данных на фоне антигипертензивной терапии. Перечисленные выше показатели клинико-инструментальных и лабораторных исследований заносили в базу данных. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ STATISTICA 7,0 (StatSoft Inc.,USA). При выборе метода сравнения данных учитывались нормальность распределения признака по критерию Shapiro-Wilks. Для проверки гипотезы о равенстве средних для двух групп при нормальном распределении использовали критерий Стьюдента, а при отклонении распределения от нормального - критерий Mann-Whitney (U) и Wilcoxon (W). При нормальном распределении данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), при отклонении распределения от нормального – в виде медианы и интерквартильного размаха (значения 25-го и 75-го процентилей). Для изучения распределения дискретных 12 признаков в различных группах применяли стандартный метод анализа таблиц сопряженности (2 по Пирсону) с поправкой Yate. Для оценки возможного совокупного влияния факторов применяли пошаговый дискриминантный анализ с исключением (Lambda Wilks'). Достоверность подсчитывали с точностью до 0,0001. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга существовала при p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Структурно-функциональные показатели сердца у больных АГ У больных АГ отмечено достоверное, по сравнению с контрольной группой увеличение массы миокарда и систолического миокардиального стресса, свидетельствующее о структурном ремоделировании сердца (табл. 1). У больных АГ структурные изменения ЛЖ сопровождались более высокими, по сравнению с контрольной группой, показателями времени изоволюмического расслабления (102,0±18,3 против 87,3±11,6 мс в контрольной группе; р<0,05) с уменьшением величины отношения Е/А (1,09±0,29 против 1,41±0,24 в контрольной группе; р<0,001) по данным трансмитрального кровотока, что при отсутствии возрастных различий между группами свидетельствует о нарушении диастолической функции ЛЖ. Таблица 1 Cтруктурно-функциональные параметры левых отделов сердца у больных АГ (М±SD) Показатель Контрольная группа (n=24) Основная группа (n=87) Левое предсердие (см) 3,0±0,21 3,6±0,4* ТМЖП в диастолу (см) 0,96±0,10 1,25±0,22* ТЗС в диастолу (см) 0,74±0,08 1,1±0,18* ИОТС 0,30±0,05 0,50±0,01* Масса миокарда ЛЖ (г/м²) 89,3±14,9 114,6±29,3* Систолический МС (г/см²) 63,5±21,9 71,2±22,9* Примечание: ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки; ТЗС – толщина задней стенки; ИОТС – индекс относительной толщины стенки. *- p<0,05 между группами. 13 Более высокие показатели толщины свободной стенки ПЖ (0,35±0,09 против 0,52±0,29 см в контрольной группе; р<0,05) (разве 0,35 больше, чем 0,52?)у больных АГ также сопровождались снижением отношения пиковых скоростей Е/А транстрикуспидального кровотока (1,16±0,25 против 1,39±0,15 в контрольной группе; р<0,05). По данным тканевой допплерографии показатели регионарной ДФЛЖ на уровне фиброзного кольца у больных АГ характеризовались значительным снижением пиковой скорости раннего диастолического расслабления миокарда в области МЖП (7,8±2,1 против 9,9±2,1 в контрольной группе; р<0,0001) и боковой стенки (10,8±2,9 против 13,9±3,8 соответственно; р<0,0001), что свидетельствовало о нарушениях диастолической функции миокарда. У больных АГ также были выявлены регионарные нарушения ДФПЖ, однако выявленные отклонения не выходили за рамки начальных нарушений функционального состояния миокарда. 2. Клиническая характеристика и структурно-функциональное состояние миокарда у больных АГ в зависимости от уровня NТ-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида. У 63 (72,4%) больных АГ уровень NT–proBNP не превышал 350 фмоль/мл, в то время как у 24 (27,6%) больных отмечено повышение данного показателя более 350 фмоль/мл. Средний уровень NT–proBNP в этих группах составил соответственно 248,5±105,7 и 429,5±106,5 фмоль/мл. У больных АГ повышение уровня NT–proBNP>350 фмоль/мл чаще (p<0,05) сопровождалось появлением таких симптомов ХСН, как одышка (75,0%) и сердцебиение (45,8%), тогда как при уровне NT–proBNP≤350 фмоль/мл распространенность этих симптомов составила 30,1% и 4,8% соответственно. Для определения совокупного вклада клинико-анамнестических данных больных АГ и структурно-функциональных параметров сердца в выработку NT–proBNP, нами были проанализированы такие показатели, как возраст, длительность и тяжесть АГ, данные офисного измерения АД, СМАД, индекс 14 массы тела, факторы риска, а также все параметры стандартной ЭхоКГ, ДЭхоКГ трансмитрального и транстрикуспидального потоков, тканевой допплерографии, включая комбинированный показатель E/Em. По результатам пошагового дискриминантного анализа совокупными факторами, определяющими уровень NT–proBNP, были возраст, толщина свободной стенки ПЖ, индекс массы тела пациентов и состояние ДФЛЖ (табл. 2). Таблица 2 Дискриминантный анализ клинико-анамнестических и структурнофункциональных параметров сердца у больных АГ Показатель Возраст Толщина правого желудочка Индекс E/Em массы тела Wilks Lambda 0,95 0,88 0,89 0,90 Partial Lambda 0,95 0,99 0,98 0,96 F-remove 8,99 4,98 1,53 5,33 p-level 0,001 0,02 0,25 0,04 Toler. 0,96 0,79 0,86 0,89 1-Toler. (R-Sqr) 0,04 0,28 0,21 0,04 Wilks Lambda: 0,91224 approx. F (4,145)=7,638 p<0,001 3. Динамика клинико-функционального состояния больных на фоне антигипертензивной терапии На фоне 24-недельной антигипертензивной терапии у больных АГ имело место достоверное снижение офисного систолического АД на 11% (с 149,5±10,3 до 133,2±9,1 мм рт.ст.; р<0,001) и диастолического - на 10% (с 94,9±8,6 до 85,4±6,3 мм рт.ст.; р<0,001). По данным СМАД отмечено достоверное (р<0,01), по сравнению с исходными данными, снижение среднего систолического АД за сутки на 4,3%, максимальных за сутки систолического АД на 8,1% и диастолического - на 7,9%, индекса времени гипертензии систолического АД в дневное время на 22,1%, диастолического – на 14,1%. Уменьшение индекса времени гипертензии в дневные часы сопровождалось снижением вариабельности систолического АД в дневные часы на 18,2% (p=0,03), диастолического АД – на 11,9% (р=0,01). 15 На фоне проводимой терапии у больных АГ имело место значительное улучшение клинического течения заболевания. Больные значительно реже предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, одышку и сердцебиение. Так, если до начала лечения жалобы на быструю утомляемость предъявляли 47,1% больных, то после 24-недельной антигипертензивной терапии только 23,9% (р<0,001), одышку до лечения отмечали 29,9%, после - 10,3% (р=0,002), сердцебиение соответственно 3,4% и 0%. Улучшение клинического течения заболевания сопровождалось достоверным, по сравнению с исходными данными, снижением уровня NT–proBNP с 347,0±117,3 до 271,0±85,7 фмоль/мл (∆=21,9%; р<0,0001) и увеличением дистанции, пройденной по данным 6минутного теста ходбы с 428,6±49,3 до 561,4±39,2 м (∆=31,0%; р<0,0001). 4. Структурно-геометрические и функциональные показатели сердца по данным ЭхоКГ и ДЭхоКГ у больных АГ на фоне антигипертензивной терапии Антигипертензивная терапия у больных АГ сопровождалось снижением линейного размера левого предсердия на 2,6% (p=0,01), толщины МЖП на 3,2% (р=0,01) и индексированной массы миокарда ЛЖ на 6,5% (p<0,001), систолического миокардиального стресса на 19,1% (p<0,001), диастолического – на 11,3 (p<0,001), что в большей степени было связано с положительной динамикой индекса времени гипертензии. Известно, что миокардиальный стресс зависит от пред- и постнагрузки, поэтому снижение цифр АД сопровождается уменьшением нагрузки на миокард. Несмотря на то, что больные АГ исходно имели нормальные параметры внутрисердечной гемодинамики, на фоне антигипертензивной терапии отмечено уменьшение конечно-систолического объема ЛЖ на 13,0% (p<0,01) и увеличение фракции выброса на 3,5% (p<0,01). При этом динамика параметров ДФЛЖ имела некоторые особенности (рис. 1). 16 10 4,3* 5 1.5 -1.4 0.9 пик Е пик А Е/А -4,6* -6,5* -11,4* IVRT IVCT Teiиндекс 0 -5 -10 -15 tA Рисунок 1. Динамика параметров трансмитрального кровотока на фоне 24недельной антигипертензивной терапии. Примечание: tA – продолжительность пика А; IVRT – время изоволюмического расслабления; IVCT – время изоволюмического сокращения. *- p<0,05 в сравнении с исходными данными. Пиковые скорости раннего и позднего трансмитрального потока практически не менялись, тогда как достоверно выросла продолжительность пика А (р=0,01) и уменьшились показатели изоволюмического расслабления (р=0,02), изоволюмического сокращения (р<0,01) и Tei-индекса (р<0,01). Положительная динамика индекса производительности сердца (Tei-индекс) свидетельствовала о том, что антигипертензивная терапия в течение 24 недель способна оказывать влияние на временные показатели как систолической, так и диастолической скоростных функции параметров ЛЖ, однако для трансмитрального положительной потока динамики необходимо более длительное лечение больных. Также было выявлено улучшение регионарного показателя индекса производительности ЛЖ в области МЖП и боковой стенки по данным тканевой допплерографии (рис. 2). 17 Δ% 10 5,8* 6,8* 5 0 -5 -7* -10 -10,1* -11,4* -15 -20 -13,7* -17,8* -20* -25 Teim-индекс tSm IVRTm Боковая стенка IVCTm МЖП Рисунок 2. Динамика регионарных параметров Tei-индекса по данным тканевой допплерографии на фоне 24-недельной терапии. Примечание: tSm – длительность систолического сокращения; IVRTm – время изоволюмического расслабления, IVCTm – время изоволюмического сокращения. *- p<0,0001 в сравнении с исходными данными. У больных АГ на фоне антигипертензивной терапии в области МЖП отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение пиковых скоростей систолического и раннего диастолического движения фиброзного кольца на 6,6% и 5,3% соответственно, а в области свободной стенки ПЖ на уровне трикуспидального кольца- уменьшение Teim-индекса на 34,2% (p<0,0001). Выявленная динамика свидетельствует об улучшении функционального состояния сердца. 5. Характеристика больных АГ в зависимости от эффективности проводимой антигипертензивной терапии На фоне 24-недельной антигипертензивной терапии по данным офисных измерений целевой уровень АД достигли 53 (61,0%) больных, у 34 (39,0%) цифры АД оставались выше целевого уровня. Средние цифры систолического АД в этих группах составили соответственно 121,9±7,0 и 144,4±11,1 мм рт.ст. 18 (р<0,001), диастолического - 78,5±4,3 и 93,8±5,8 мм рт.ст. (р<0,001). Регулярно принимали антигипертензивную терапию 88,5% больных, достигших целевого уровня АД и 50% больных, не достигших целевого уровня АД. Эффективная антигипертензивная терапия способствовала достоверному (р<0,05) снижению распространенности одышки с 25,0% до 3,8%, повышенной утомляемости с 36,5% до 13,5% и сердцебиения с 11,5% до 0 с уменьшением уровня NT– proBNP на 30% (р<0,001), в то время как в группе больных, не достигших оптимальных цифр АД, динамика этих показателей была недостоверной. С достижением целевого уровня АД также было связано более выраженное уменьшение диаметра левого предсердия, толщины МЖП в диастолу и систолического миокардиального стресса (рис. 3). 0 -5 -3* -2,3* -4,4* -2.9 -2,6* -10 -9,3* -15 -15,3 -20 -22,4* -25 -30 ЛП ТМЖП иММ МС(с) Эффективная терапия Неэффективная терапия Рисунок 3. Динамика структурно-функциональных параметров на фоне 24-недельной антигипертензивной терапии. Примечание: ЛП– левое предсердие, ТМЖП – толщина МЖП в диастолу; иММ - индексированная масса миокарда; МС (с) – систолический миокардиальный стресс. *- p<0,05 в сравнении с исходными данными Важно отметить, что только при достижении целевого уровня АД выявлено достоверное уменьшение массы миокарда ЛЖ, диастолического миокардиального стресса (Δ= 15,1%, p<0,001), конечно-систолического объема ЛЖ (∆=11,5%, p<0,001) с увеличением фракции выброса ЛЖ (Δ=5,9%, 19 p<0,0001). Параметры трансмитрального и транстрикуспидального потоков в зависимости от эффективности антигипертензивной терапии достоверно не различались, тогда как по данным тканевой допплерографии, достижение целевого уровня АД сопровождалось более низкими показателями E/Em в области МЖП и боковой стенки ЛЖ. 6. Характеристика регионарной диастолической функции левого желудочка у больных АГ по данным комбинированного показателя E/Em У больных АГ повышение показателя E/Em>8 чаще отмечалось в области МЖП (у 79,3%), что, по-видимому, было связано с более частым выявлением у них гипертрофии МЖП. Для оценки эффективности проводимой терапии больные АГ были разделены на 2 подгруппы в зависимости от исходной величины E/Em в области МЖП. 1-ю подгруппу составили 54 больных АГ с исходной величиной отношения E/Em≤8; 2-ю – 33 пациента с величиной отношения E/Em>8. У больных АГ увеличение показателя E/Em>8 зависело от возраста и уровня АД, тогда как симптомы ХСН, уровень NT–proBNP, структурногеометрические показатели и параметры ДФ обоих желудочков не продемонстрировали четкой взаимосязи с величиной показателя E/Em, что свидетельствует о начальных нарушениях ДФ ЛЖ, которые можно выявить только с помощью тканевой допплерографии. Так, у больных АГ с величиной отношения E/Em>8 отмечены более низкие скорости систолической волны Sm в области МЖП (6,7±1,4 против 7,7±1,2 см/с в 1-й подгруппе; р<0,05) и боковой стенки ЛЖ (8,6±1,9 против 10,3±2,5 см/с в 1-й подгруппе; р<0,05). При отсутствии достоверных различий между анализируемыми подгруппами по величине ФВ ЛЖ, выявленные различия показателя Sm свидетельствовали о том, что регионарные параметры систолической функции ЛЖ нарушаются намного раньше, чем глобальные. При отсутствии между анализируемыми подгруппами достоверных различий величины пиковой Е по данным трансмитрального кровотока, снижение пиковой скорости ранней 20 диастолической волны Em в области МЖП (6,8±1,4 против 7,8±1,8 см/с в 1-й подгруппе; р<0,05) и боковой стенки ЛЖ (8,1±1,7 против 11,7±2,7 см/с в 1-й подгруппе; р<0,05) по данным тканевой допплерографии также свидетельствовало о том, что раньше нарушаются регионарные показатели ДФЛЖ и лишь затем – глобальные параметры по данным трансмитрального кровотока. В подгруппе пациентов с E/Em>8 о более выраженных нарушениях функционального состояния ЛЖ свидетельствуют также более высокие показатели Teim-индекса в области МЖП (0,53±0,10 против 0,45±0,13 в 1-й подгруппе; р<0,05) и боковой стенки ЛЖ (0,52±0,19 против 0,42±0,14 в 1-й подгруппе; р<0,05). На фоне 24-недельной антигипертензивной терапии снижение цифр систолического АД у больных АГ с исходной величиной E/Em≤8 составило 9,6% (р<0,0001), а в подгруппе с E/Em>8 - 12,1% (p<0,0001); снижение диастолического АД составило соответственно 8,3% (р<0,0001) и 10,4% (p<0,001). При этом снижение уровня NT–proBNP у больных с величиной отношения E/Em<8 составило 26% (р<0,001), тогда как в группе с E/Em>8 15% (р=0,04). Основные показатели стандартной ЭхоКГ и ДЭхоКГ трансмитрального и транстрикуспидального потоков, включая массу миокарда ЛЖ и пиковые скорости E, на фоне антигипертензивной терапии достоверно не менялись. Однако по данным тканевой допплерографии, напротив, независимо от исходного значения отношения E/Em отмечалось достоверное, по сравнению с исходными данными, снижение величины Teim-индекса. Так, у больных АГ с исходной величиной E/Em≤8 на фоне 24-недельной антигипертензивной терапии отмечалось снижение Teim-индекса на 19,7% (p<0,0001) в области МЖП и на 12,8% (p<0,05) в области боковой стенки ЛЖ. Во 2-й подгруппе динамика данного показателя составила соответственно 26,8% (p<0,001) и 27,5% (p<0,001). Таким образом, снижение величины Teim-индекса было более значимым у больных с E/Em>8 и данная динамика в основном происходила за счет 21 уменьшения продолжительности времени изоволюмического расслабления. Так, снижение времени изоволюмического расслабления по боковой стенке ЛЖ у больных АГ с исходной величиной E/Em≤8 составило 1,2% (p>0,05), тогда как при величине E/Em>8 - 15,6% (р=0,004), в области МЖП данная динамика составила соответственно 13,3% (р=0,001) и 14,7% (р=0,007). У больных 2-й подгруппы более выраженная динамика Teim-индекса была связана с выраженным снижением цифр АД. На фоне антигипертензивной терапии только у 42 из 53 больных с исходной величиной E/Em<8 (79,2%) данный показатель через 24 недели антигипертензивной терапии оставался меньше 8, тогда как у остальных 11 (20,8%) величина отношения E/Em стала больше 8. Для более детального анализа эти больные были распределены соответственно в 1-ю и 2-ю подгруппы. В свою очередь, из 33 больных АГ с исходным показателем E/Em>8 у 15 пациентов (45,5%) данный показатель остался больше 8, тогда как у 18 пациентов (54,5%), напротив, величина данного показателя стала меньше 8. С учетом выявленной динамики эти больные составили 3-ю и 4-ю подгруппы. При анализе влияния антигипертензивной терапии на динамику показателя E/Em отмечено, что регулярный прием антигипертензивных средств и соответственно достижение целевого уровня АД чаще имело место в 1-й и 4-й подгруппах. Тогда как ухудшение параметров ДФЛЖ у больных 2-й подгруппы было связано с низкой приверженностью к терапии. Сохранение исходных признаков регионарной ДДЛЖ в 3-й подгруппе также связано с недостаточной эффективностью проводимой терапии. Антигипертензивная терапия только у больных 1-й подгруппы сопровождалась снижением уровня NT–proBNP (∆=26,8%; р<0,01) и массы миокарда ЛЖ (∆=7,6%; р<0,01), хотя положительная динамика цифр АД имела место во всех подгруппах больных. Регионарный Teim-индекс на фоне антигипертензивной снижался во всех подгруппах больных, кроме 2-й (рис. 4). терапии 22 ∆% 0 100 -5 80 60 -10 Восток Запад 40 Север -15 1-я подгруппа 2-я подгруппа 20 3-я подгруппа 0 1 кв 2 кв 3 кв 4 кв -20 4-я подгруппа -25 -30 МЖП Боковая стенка Рисунок 4. Динамика Teim-индекса по данным тканевой допплерографии на фоне проводимой терапии у больных АГ в анализируемых подгруппах. *- p<0,001 по сравнению с исходными данными. Выявленная динамика подтверждает зависимость Teim-индекса от цифр АД. Так, статистически значимые изменения данного показателя были связаны с достоверным уменьшением цифр АД в 1-й, 3-й и 4-й подгруппах, тогда как во 2-й подгруппе достоверное снижение САД и ДАД на протяжении 24 недель наблюдения отсутствовало. Следовательно, во 2-й подгруппе больных ухудшение ДФЛЖ было связано с недостаточным снижением цифр АД. Следует отметить, что в 4-й подгруппе больных АГ снижение офисных цифр САД на 13,3% (p=0,001), ДАД на 9,8% (p=0,01) с улучшением ДФЛЖ сопровождалось уменьшением Teim-индекса в области свободной стенки правого желудочка на 39,9% (р=0,002) за счет удлинения продолжительности систолической волны Sm (Δ=11,8%; р=0,02). ВЫВОДЫ 1. У больных артериальной гипертензией при отсутствии выраженной структурно-геометрической перестройки левого желудочка, развитие ХСН с повышением уровня N-концевого фрагмента мозгового натрий-уретического 23 пептида в основном определяется совокупным влиянием возраста, индекса массы тела, толщины свободной стенки правого желудочка и показателя E/Em (отношение пиковых скоростей раннего трансмитрального кровотока и раннего диастолического движения фиброзного кольца). 2. На фоне 24-недельной антигипертензивной терапии у 61% больных достижение целевого уровня АД сопровождалось более значимым уменьшением клинических проявлений ХСН и снижением уровня Nконцевого фрагмента мозгового натрий-уретического пептида на 30% (р<0,001), тогда как при неэффективной терапии динамика этих показателей была недостоверной. 3. Длительная антигипертензивная терапия сопровождается уменьшением диаметра левого предсердия, толщины МЖП и величины систолического миокардиального стресса, однако только при достижении целевого уровня АД отмечено достоверное снижение массы миокарда на 9,3%, величины диастолического миокардиального стресса на 15,1% и конечно-систолического объема ЛЖ на 11,5% с увеличением фракции выброса на 5,9%. 4. На фоне 24-недельной антигипертензивной терапии скоростные параметры трансмитрального и транстрикуспидального кровотока не претерпевали достоверной динамики, а для оценки кардиопротективной эффективности проводимой терапии наиболее информативными оказались регионарные показатели тканевой допплерографии. Так, достижение целевого уровня АД сопровождалось более высокими показателями пиковой систолической скорости Sm и низкими – Teim-индекса в области боковой стенки ЛЖ, что согласуется с позитивной динамикой массы миокарда, диастолического миокардиального стресса, конечно-систолического объема и фракции выброса ЛЖ. 5. У больных АГ увеличение E/Em>8 сопровождается снижением систолической скорости боковой стенки ЛЖ с высоким показателем Teimиндекса, что свидетельствует о регионарных нарушениях систолической и диастолической функции продольных волокон миокарда. На фоне 24 антигипертензивной терапии положительная динамика функциональных параметров ЛЖ более выражена у больных с исходной величиной показателя E/Em>8. 6. Наиболее информативными антигипертензивной терапии параметрами являются в оценке индекс эффективности производительности миокарда (Tei-индекс), как глобальный по данным трансмитрального кровотока, так и регионарный по данным тканевой допплерографии , а также отношение пиковых скоростей раннего трансмитрального кровотока и раннего диастолического движения фиброзного кольца в области МЖП (показатель E/Em), которые при достижении целевого уровня АД достоверно снижаются. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У больных АГ уменьшение индекса производительности миокарда левого желудочка (Tei-индекса) является наиболее ранним признаком улучшения функционального состояния левого характеристики функционального рекомендуется определение желудочка. состояния индекса Для адекватной левого желудочка производительности по трансмитральному кровотоку. 2. Для оценки кардиопротективной эффективности антигипертензивной терапии могут быть использованы наиболее информативные ЭхоКГ и ДЭхоКГ показатели - индексированная масса миокарда, индекс производительности (Tei-индекс) и соотношение пиковых скоростей раннего диастолического наполнения и раннего диастолического движения митрального кольца (E/Em) левого желудочка. 3. У больных АГ при увеличении соотношения E/Em>8 для повышения кардиопротективной эффективности антигипертензивной необходимо обязательное достижение целевого уровня АД. терапии 25 Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Иванова С.В., Матвеева О.С. Мозговой натрийуретический пептид и структурно-функциональное состояние левого желудочка у больных артериальной гипертензией.// Материалы XVIII Российского национального конгресса «Человек и Лекарство».-М., 2011.-С.82. 2. Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Иванова С.В., Ющук Е.Н., Амирбигешвили И.М., Матвеева О.С., Шупенина Е.Ю., Хучинаева А.М., Надина Е.В., Синицына И.А., Садулаева И.А. Возможности использования индекса производительности миокарда левого и правого желудочков (tei – индекс) в оценке эффективности лечения артериальной гипертензии. // Сердечная недостаточность.- 2012.-Т.13 - №3.-С.169173. 3. Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Иванова С.В., Ющук Е.Н., Школьник Е.Л., Габитова Р.Г., Синицына И.А., Матвеева О.С. Взаимосвязь структурнофункционального состояния сердца и уровня мозгового натрийуретического пептида у больных АГ. // Кардиология.-2012.- №5.С.20-24.