Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет»

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
поликлинической педиатрии
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________20__ г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию для студентов
VI курса специальности «Лечебное дело»
по учебной дисциплине «Педиатрия»
Занятие №3 «Болезни новорожденных. Перинатальное поражение ЦНС (головного и
спинного мозга) гипоксически – травматического генеза. Гемолитическая болезнь
новорожденных по резус – конфликту и по АВО-системе. Профилактика, лечение в
современных условиях. Сепсис. Гнойно- воспалительные заболевания. Внутриутробные
инфекции: клинические проявления, диагностика, терапия».
Обсуждена на заседании кафедры
«26» августа 2015г.
протокол № 1
Методическая
разработка
составлена
ассистентом кафедры, к.м.н. Воронкиной Е.Н.
«___»_______________20___г.
Ставрополь, 2015 г.
Занятие №3 «Болезни новорожденных. Перинатальное поражение ЦНС (головного и спинного
мозга) гипоксически – травматического генеза. Гемолитическая болезнь новорожденных по
резус – конфликту и по АВО-системе. Профилактика, лечение в современных условиях.
Сепсис. Гнойно- воспалительные заболевания. Внутриутробные инфекции: клинические
проявления, диагностика, терапия».
Учебные вопросы занятия:
1. Клинические проявления, диагностика и алгоритм лечебных мероприятий при
гнойно-воспалительных заболеваниях и сепсисе новорожденных.
2. Клинико-диагностические критерии ТОRСН–синдрома.
3. Алгоритм лечебных мероприятий и профилактики внутриутробных инфекций в
современных условиях.
4. Этиология, клинико–диагностические критерии гемолитической болезни
новорожденных, принципы лечения и профилактика этого заболевания в
современных условиях.
Место проведения занятия – Клинические базы кафедры: ДККБ, ул. Семашко, 3;
ГДП №3, ул. Тухачевского,27; ДГКБ им. Г.К. Филиппского, ул. Пономарева, 5,
Перинатальный центр.
Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база.
Лечебно-диагностическая аппаратура, муляжи, фантомы и др.
- Отделение патологии недоношенных, инфекционное отделение
новорожденных, лабораторно-диагностическое отделение.
- Методические рекомендации для студентов по теме.
- Выписки из истории болезни.
- Клинические, биохимические, иммунологические анализы.
- Описание ультразвукового обследования больных.
- Тестовый контроль по теме.
- Ситуационные задачи по теме.
- Тематические учебные комнаты.
- Видео - аудио аппаратура с видеотекой по разделам неонатологии.
- Проектор.
- Персональный компьютер (с мультимедийной системой).
- Слайды.
Учебные и воспитательные цели:
а) общая цель – изучить клинические проявления, алгоритм лечебных
мероприятий при гнойно-воспалительных заболеваниях и сепсисе новорожденных;
клинико-диагностические критерии ТОRСН–синдрома, алгоритм лечебных мероприятий;
этиологию, клинико–диагностические критерии гемолитической болезни новорожденных,
принципы лечения и профилактики этого заболевания в современных условиях.
б) частные цели.
В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны
ЗНАТЬ:
1. Клинические проявления гнойно-воспалительных заболеваний и сепсиса
новорожденных.
2. Алгоритм лечебных мероприятий при гнойно-воспалительных заболеваниях и
сепсисе новорожденных.
3. Причины возникновения, клинику различных форм гемолитической болезни
новорожденных, алгоритм диагностических и лечебных мероприятий.
4. Клинические особенности течения внутриутробных инфекций различной
этиологии, включенных в ТОRСН–синдром.
5. Принципы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций в
современных условиях.
У М Е Т Ь:
1. Собрать информацию о новорожденном ребенке, проанализировать
полученные данные;
2. Провести дифференциальную диагностику между ГБН и другими состояниями,
сопровождающимися синдромом желтухи;
3. Назначить необходимый объем исследований новорожденного и матери при
подозрении на ВУИ;
4. Назначить адекватную терапию при подтверждении ВУИ у ребенка;
5. Составить план наблюдения и реабилитации ребенка с ВУИ.
ВЛАДЕТЬ:
1. Правильным ведением медицинской документации.
2. Интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов
диагностики.
3. Алгоритмом развернутого клинического диагноза.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
1. Способностью анализировать
полученную медицинскую информацию,
опираясь на принципы доказательной медицины
2. Способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос,
клиническое и лабораторно-инструментальное обследование.
3. Способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ
клинических синдромов, обосновывать патогенетически современные методы
диагностики и лечения и профилактики болезней новорожденных.
4. Способностью и готовностью осуществлять профилактические мероприятия
по предупреждению болезней новорожденных, давать рекомендации по
вскармливанию.
5. Способностью и готовностью выявлять основные патологические симптомы
и синдромы заболеваний, использовать алгоритм постановки диагноза с
учетом МКБ-X.
6. Способностью и готовностью анализировать
результаты современных
лабораторных исследований и использовать их в постановке диагноза.
7. Способностью и готовностью выполнять основные лечебные мероприятия.
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:
1. О дифференциальной диагностике между ГБН и другими состояниями,
сопровождающимися синдромом желтухи;
2. О принципах операции заменного переливания крови;
3. Об адекватной терапии ВУИ у ребенка;
4. О принципах наблюдения и реабилитации ребенка с ВУИ.
изучить роль социально-биологических факторов, предшествующих абортов,
состояния здоровья родителей в невынашивании, гипоксии плода и асфиксии
новорожденного, основные заболевания, относящиеся к перинатальному поражению ЦНС
гипоксически – травматического генеза; клинические проявления, алгоритм лечебных
мероприятий при гнойно-воспалительных заболеваниях и сепсисе новорожденных;
клинико-диагностические критерии ТОRСН–синдрома, алгоритм лечебных мероприятий;
этиологию, клинико–диагностические критерии гемолитической болезни новорожденных,
принципы лечения и профилактики этого заболевания в современных условиях.
Рекомендуемая литература:
1. «Детские болезни»: учебник + CD/ под редакцией А.А. Баранова – 2-е изд., испр. и доп.М., 2007. – 1008с.
2. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352с.
3. «Пропедевтика детских болезней»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2008.
464с.
4. «Детские болезни»: учебник в 2 т. + CD/ под ред. И.Ю. Мельниковой. – М., 2009.–540с.
5. Лекционный материал
6. «Актуальная педиатрия» под ред. Н.А. Федько, Ставрополь, 2007г.
7. Избранные лекции по педиатрии. Под ред. А.А.Баранова – Москва, 2005г.
9.«Неонатология» под редакцией Н.П. Шабалова, Санкт-Петербург, 2000г.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
1. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно, т.к. на
этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на клинические
проявления, диагностику и алгоритм лечебных мероприятий при гнойно-воспалительных
заболеваниях и сепсисе новорожденных, клинико-диагностические критерии ТОRСН–синдрома,
этиологию, клинико–диагностические критерии гемолитической болезни новорожденных,
принципы лечения и профилактика этого заболевания в современных условиях.
При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Заготовьте в рабочей тетради схему обмена билирубина в организме, эпидемиологические аспекты
внутриутробных инфекций. Они Вам пригодятся при работе на занятии.
2. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При
необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке учебных вопросов занятия воспользуйтесь рекомендуемой литературой,
приложением, материально-лабораторным обеспечением.
Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания и решите ситуационные задачи.
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите
внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и
нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.
Приложение 1
Аннотация к методической разработке
Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН)
Изоиммунные анемии возникают в результате иммунного конфликта между
эритроцитарными антигенами плода и поступающими в его кровоток через плаценту
антителами матери. Эритроциты человека имеют три основных антигена: антиген А -3640% в популяции, антиген В – 20-24%, антиген Д (резус антиген) – 15%, антигены А и В 7-9%. 32-35% населения не имеют антигенов А и В, 85% - антигена Д. Такой широкий
разброс антигенной принадлежности теоретически должен приводить к тому, что
значительное большинство беременностей может завершиться иммунным конфликтом.
Практически же конфликтов развивается многократно меньше: по системе АВО 1:1000
новорожденных, Д-конфликт – 6-7:1000 новорожденных.
Рассмотрим генезис конфликтов по системе АВО и системе резус раздельно, т.к.
они совершенно различны по своей сути.
Конфликт по системе АВО возникает при беременности женщины с 0(I) группой
крови плодом А(II), В(III) или АВ(IV) группой крови. У матери еще с ее внутриутробного
периода жизни имеются антитела к антигенам А и В. Она не нуждается в дополнительной
иммунизации плодом. Её анти-А и анти-В антитела, входящие в джи-класс
иммуноглобулинов, легко проникают через плаценту к плоду, но для развития конфликта
этого недостаточно. Необходима комплементарная активация очень большого количества
антител. 50% всех случаев АВО-конфликтов наблюдается при первой беременности и
50%-при повторных. Это доказывает, что иммунизация матери плодом по системе АВО не
значима в развитии конфликта. Анти-А и анти-В-антитела являются результатом
систематической иммунной стимуляции А- или В-антигенами, содержащимися в пище или
бактериях.
Конфликт по антигену Д (резус-конфликт) развивается только тогда, когда мать Дотрицательная сенсибилизируется
Д-положительными фетальными эритроцитами.
Изоантитела (анти-Д) из класса джи-глобулинов, проходя через плаценту в достаточном
количестве, приводят к гемолизу фетальных Д-положительных эритроцитов.
Сенсибилизация матери во время беременности возможна лишь при нарушении
плацентарного барьера, непреодолимого для антигенов при его целостности. Поступление
крови плода в кровоток матери возможно при гестозах, аномалиях развития и предлежания
плаценты, травмах живота беременной. Интенсивность анти-Д-антителообразования
зависит от ранее имевшей место сенсибилизации и зиготности отца. Плоды от отцовгетерозигот (50%) сенсибилизируют мать слабо, и титр антител не достигает значимого
для выраженного гемолиза уровня. Предварительная сенсибилизация препаратами крови
вот уже более 20 лет потеряла всякое значение, т.к. показания к гемотрансфузионной
терапии крайне ограничены, и жестко соблюдаются правила переливания крови и ее
компонентов (резус отрицательному – резус отрицательную). Роль абортов в
сенсибилизации женщин преувеличена, т.к. выработка эритроцитарных антигенов у плода
начинается не ранее 13-14 недель внутриутробной жизни и риск иммунизации женщины
возникает при значительных сроках беременности. Поэтому у первородящих и особенно у
первобеременных конфликт по системе резус-антиген развивается редко.
ГБН при резус несовместимости (Д-ГБН)
ГБН развивается только тогда, когда Д-отрицательная мать сенсибилизируется
резус-положительными фетальными эритроцитами. Для этого достаточно поступления 0,10,25 мл крови плода в материнскую циркуляцию. Возникновению плацентарного шунта
плод – мать способствуют гестозы, аномалии развития и предлежания плаценты, но
особенно активная сенсибилизация матери происходит с началом родовой деятельности.
Предшествующие аборты при сроках беременности 10-14 недель увеличивают вероятность
сенсибилизации и, следовательно, ГБН. Риск иммунного конфликта резко возрастает при
повторных родах, особенно с коротким интервалом между иммунизирующей и следующей
беременностью.
При ГБН изоантитела фиксируются на фетальных эритроцитах и затем
элиминируются макрофагами. Развивается внутриклеточный гемолиз с образованием
непрямого, токсического для ЦНС билирубина. При интенсивном гемолизе непрямого
билирубина образуется так много, что печень плода и новорожденного не справляется с
его переводом в прямую, конъюгированную форму. Находясь в свободном состоянии,
билирубин не может элиминироваться, уровень его растет, появляется желтуха, а затем и
поражение мозга. Развитие анемии, а в особенно тяжелых случаях гипопротеинемии и
сердечной недостаточности, усугубляет течение ГБН.
Клиническая картина.
Выделяют отечную, желтушную и анемическую Д-ГБН. Отечная форма –
сверхтяжелая. Ребенок погибает внутриутробно или через несколько часов после
рождения. Отеки, гипопротеинемические и сердечные, имеют характер анасарки. Плацента
отечная, масса ее может превышать массу тела ребенка.
Желтушная форма Д-ГБН регистрируется у 80-90% больных и чаще относится к
разряду среднетяжелой резус-болезни, но может протекать и тяжело, осложняясь
гипербилирубиновой энцефалопатией. При рождении ребенок бледный, т.к. его билирубин
по большей части экскретируется через плаценту и метаболизируется печенью матери.
Околоплодные воды желтые. Желтуха появляется в первые 8-12 часов жизни и
прогрессивно усиливается. Печень и селезенка увеличены за счет очагов
экстрамедуллярного кровообращения и эритрофагоцитоза в селезенке.
Анемическая форма характеризуется легким течением, характерны бледность,
увеличение селезенки, Hb близок к норме. Анемия появляется на 2-й неделе жизни, иногда
позже.
Осложнения Д-ГБН.
Большое содержание свободного (неконъюгированного, непрямого) билирубина в
плазме крови ребенка приводит к повреждению мозжечка и базальных ганглиев мозга
(ядерная желтуха, гипербилирубиновая энцефалопатия). Это грозное осложнение
проявляется регидностью мышц шеи, спазмом разгибателей, рвотой, пронзительным
криком. Уровень билирубина свыше 342 мкмоль/л вызывает серьезные опасения в
отношении поражения ЦНС и требует немедленной обменной трансфузии. 50% детей с
ядерной желтухой умирают, остальные имеют умственную отсталость, склонность к
спазмам и судорогам.
Диагностика Д-ГБН.
Пренатальная: 1) обследование резус-отрицательной беременной на наличие Дантител в сыворотке крови и при нарастании их титра в динамике констатируют
конфликтную беременность; 2) амниоцентез на 18-20 неделе гестации с определением в
амниотической жидкости билирубина и HbF. При ГБН их концентрация повышается; 3)
УЗИ плода.
Постнатальная: (исследуется пуповинная кровь новорожденного) Hb ниже 140 г/л
при норме от 150 до 197 г/л, ретикулоцитоз до 50-70%, нормобластоз до 10 и более,
эритробластоз до 2-5 и более на 100 лейкоцитов. Проба Кумбса прямая, резко
положительная. Уровень непрямого билирубина превышает 51 мкмоль/л (норма до 34
мкмоль/л). Общий белок снижен до 40-50 г/л. Кровь новорожденного Д-положительная,
матери-Д-отрицательная.
Дифференциальный диагноз.
1. Высокий уровень свободного билирубина исключает врожденные гепатиты и
атрезию желчных ходов.
2.Гемолиз,
гепатоспленомегалия
исключают
врожденный
дефицит
глюкоронилтрансферазы (синдром Криглер-Найяра).
3. Несовместимость матери и новорожденного по Д-антигену не исключают
сфероцитарную природу гемолиза. Необходимо учитывать титр Д-антител у матери.
Осмотическая резистентность у новорожденных неинформативна.
4. Отсутствие анемии и появление желтухи на 3 день жизни при нормальном
состоянии новорожденного свидетельствуют о физиологической желтухе.
Лечение Д-ГБН.
Лечение направлено на снижение концентрации токсичного неконъюгированного
билирубина, на уменьшение интенсивности гемолиза, на восстановление функции
различных органов и систем.
Выбор метода лечения зависит от клинической формы и тяжести Д-ГБН.
Отечная форма – лечение бесперспективно.
Желтушная форма – обменная или заместительная гемотрансфузия по показаниям;
внутривенное введение очищенного высокодозного гамма-иммуноглобулина при высоком
титре анти-Д-антител; фототерапия – способствует трансформации нерастворимого
изомера билирубина в растворимый изомер Е, который экскретируется с мочой и желчью;
инфузии раствора альбумина, связывающего непрямой билирубин. Применение
фенобарбитала малоэффективно.
Заместительная (необменная) трансфузия одногруппной Д-отрицательной
эритромассы проводится в дозе 10-20 мл/кг массы новорожденного при отсутствии
показаний к обменной трансфузии.
Показания к обменной трансфузии: Hb в пуповинной крови ниже 120 г/л,
билирубин около 70 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина свыше 3 мкмоль/л или на 85
мкмоль/л за сутки. Для трансфузии используется Д-отрицательная одногруппная с кровью
новорожденного свежая эритромасса (не более 3-х дней) и плазма АВ (IV) группы для
исключения риска развития конфликта по системе АВО. Замещают 150-180 мл/кг
компонентов крови в соотношении эритромасса: плазма как 3:1 или 2:1. Через катетер,
введенный в пупочную вену или артерию, удаляется по 10-20 мл крови новорожденного с
заменным введением того же количества эритромассы или плазмы. После введения 100 мл
эритромассы вводят 1-2 мл глюконата кальция. После обменной трансфузии на 3 дня
назначают антибиотик из группы цефалоспоринов.
Профилактика Д-сенсибилизации:
1. При появлении анти-Д антител у беременной вводят на 12 неделе гестации 50 мкг
анти-Д антигаммаглобулина в/м, при нарастании титров антител препарат вводят повторно
в дозе 100 мкг.
2. После аборта резус-отрицательным женщинам показано введение 50-100 мкг
анти-Д-антигаммаглобулина.
3. То же показано в течение 3-х дней после родов в дозе 100-300 мкг для
предотвращения изоиммунизации при последующей беременности.
Профилактика Д-ГБН состоит в родоразрешении на 37-38 неделе гестации.
ГБН при АВО-несовместимости
20-30% всех беременностей протекают с несовместимостью крови матери и
плода по АВО-системе эритроцитарных антигенов, но ГБН наблюдается в 2-3% случаев,
причем половина из них - при первой беременности. Выше мы обсудили патогенез
иммунного конфликта при АВО-ГБН.
Клинические и лабораторные данные.
Конфликт протекает обычно в легкой или средне-тяжелой форме, очень редко – в
тяжелой. Желтуха может появиться в первые 48 часов после рождения. Если мать имеет
О(I) группу крови, а ребенок иную, то возникает подозрение на АВО-ГБН. Hb при
рождении близок к норме. Анемия легкой степени развивается обычно на 2-й неделе
жизни и сопровождается сфероцитозом, ретикулоцитозом и нормобластозом. В сыворотке
крови содержатся антитела против эритроцитов. Гипербилирубинемия обнаруживается
уже в первые сутки. Заболевание напоминает легкое течение криза при наследственном
сфероцитозе. Иммунологическое обследование позволяет уточнить диагноз.
Лечение. Основной метод лечения при АВО-ГБН-фототерапия. Заменная и
обменная трансфузии имеют те же показания и проводятся по единой методике с Д-ГБН.
При этом используется резус-совместимая 0(I) группа эритромассы.
Прогноз благоприятный.
ВУИ
Инфекционный процесс у плода могут вызывать самые разнообразные возбудители.
Согласно этому принципу можно выделить несколько групп. Группа ВУИ, вызываемая
вирусами: краснуха, ЦМВ, герпесвирусы, вирусный гепатит и др.
Заболевания, вызываемые бактериями: сифилис, листериоз, туберкулез,ЗППП
Паразитарные инфекции: токсоплазмоз
Грибковые инфекции, в том числе ятрогенного генеза
Микст-инфекции (сочетанные).
Примечательно, что инфицирование этими же инфекциями в постнеонатальный период
протекает в большинстве случаев бессимптомно или в виде легкого инфекционного
процесса. Для плода особенно опасны возбудители инфекционных заболеваний, с
которыми мать впервые встретилась во время беременности, так как в этот период
первичный иммунный ответ снижен, тогда как вторичный — нормален.
Источник инфекции
Источником инфекции является мать. Но так же есть и ятрогенные причины
инфицирования во время медицинских манипуляций.
Пути проникновения инфекции
Трансплацентарный (гематогенный) путь — от матери к плоду через плаценту. Чаще
передаются вирусные ВУИ, так как вирус легко проникает через гемато-плацентарный
барьер и токсоплазмоз. Восходящий — когда инфекция из половых путей попадает в
полость матки и затем может инфицировать плод. Чаще это бактериальные инфекции,
ЗППП, хламидиоз, грибы, микоплазмы, энтерококки. Нисходящий путь — из маточных
труб в полость матки. Контактный (интранатальный) путь — заражение во время
прохождения через родовые пути.
Симптомы
Для всех ВУИ есть ряд общих симптомов. Схожесть симптомов связана с несколькими
моментами: особенности возбудителей — чаще внутриклеточные инфекции, организм не
может самостоятельно элиминировать инфекции — как следствие персистирующее
течение. Кроме того, у новорожденных возрастная слабость иммунитета, из за чего
инфекции принимают медленное течение. В результате действия инфекции на плод
возникает комплекс воздействий, таких как гипертермия, патологическое действие
микроорганизмов и их токсинов вследствие чего происходит нарушение процесса
плацентации и нарушения обменных процессов.
Проявления инфекции определяется сроком инфицирования плода
1. В первые 2 недели после зачатия — бластопатия, чаще заканчивается спонтанным
абортом на очень раннем сроке;
со 2 по 10 неделю беременности — истинные пороки развития вследствие поражений на
клеточном уровне;
с 10 по 28 неделю беременности — ранние фетопатии. Плод на внедрение инфекции
может ответить генерализованной воспалительной реакцией (ярко выражены 1-я и 3-я
фаза воспаления, альтерация и пролиферация и фиброз, а 2-я фаза — экссудация не
выражена) вследствие чего у ребенка формируются множественные пороки развития,
например фиброэластоз;
с 28 по 40 неделю беременности — поздние фетопатии. Плод уже может ответить
полноценной воспалительной реакцией, чаще всего вовлекается несколько органов
инфицирование во время родов — воспаление чаще одного органа — пневмония, гепатит.
2. Тератогенный эффект
3. Генерализация процесса
4. Персистентное, длительное течение
5. Высокая частота смешанной, сочетанной патологии
6. Малая специфичность клиники
Общие признаки:
- задержка внутриутробного развития
- гепатоспленомегалия
- малые аномалии развития (стигмы дисэмбриогенеза) ранняя или прологнированная или
интенсивная желтуха
- сыпи различного характера
- синдром дыхательных расстройств
- сердечно-сосудистая недостаточноть
- тяжелые неврологические нарушения
- лихорадочные состояния в первые сутки жизни
Факторы риска развития ВУИ
- Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез
- Патологическое течение беременности
- Заболевания мочеполовой системы у матери
- Инфекционные заболевания любых других органов и систем у матери, которые
возникают во время беременности
- Иммунодефициты, в том числе СПИД
- Повторные гемотрансфузии
-Состояние после трансплантации
Диагностика
Диагностика ВУИ крайне затруднительна. Прежде всего, опираются на данные анамнеза,
особенности течения беременности. Методы лабораторной диагностики ВУИ можно
разделить на прямые и непрямые. К прямым относится:
- микроскопия
- культуральный метод, репликация вируса на тканях
- Выявление антигенов РИФ или ИФА
- ПЦР
Непрямые методы диагностики — это серологические исследования методом
иммуноферментного анализа (ИФА) качественный и количественный анализ IgM, IgG,
IgA. У новорожденного исследуют кровь. Наличие IgG может говорить о
трансплацентарном заносе антител материнских, поэтому кровь новорожденного
исследуют повторно через 3-4 недели. Диагностически значимым является увеличение
титра IgG в 4 раза и более. Обнаружение в крови новорожденного IgM говорит о наличии
активной инфекции у ребенка. Из дополнительных исследований — в общем анализе
крови можно обнаружить лейкоцитоз со сдвигом влево, лейкоцитоз с нейтропенией,
токсическую зернистость нейтрофилов, анемию. Кроме того, детям с подозрением на ВУИ
необходимо провести УЗИ брюшной полости для выявления гепатоспленомегалии,
нейросонографию.
Клинические формы
Неонатальный герпес
Из вирусов семейства герпеса все основные типы могут вызывать герпетическую
инфекцию у новорожденного: вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирус простого герпеса 3
типа (varicella zoster), 4 тип — Вирус Эпштейна — Барр, волосистая лейкоплакия языка,
синдром иммунной депрессии, 5-й тип — цитомегаловирусная инфекция, 6-й тип —
розеола, 7-й тип — синдром хронической усталости, 8-й тип — саркома Капоши. Однако
термин «неонатальный герпес» употребляется только применительно к заболеваниям,
вызванным вирусом простого герпеса 1 и 2 типа. Самым опасным для ребенка является
ВПГ-2.
Вероятность инфицирования ребенка зависит от того, насколько давно инфицирована
мать. Чем «свежее» инфекция — тем больше шансов заразиться у ребенка. Если к
моменту родов у матери есть высыпания — это показание для кесаревого сечения.
Клинические проявления.
1. Локальная форма (кожно-слизистая) — поражение кожи, слизистых, реже энцефалит.
2. Церебральная форма — клиническая картина соответствует общим признакам ВУИ, но
есть и специфические признаки: поражение глаз и слизистых; герпетический энцефалит,
который носит некротический характер, в результате чего разрушение мозга может быть
вплоть до полушарий; выраженная тромбоцитопения с геморраческим синдромом.
3. Диссеминированный неонатальный герпес
Диагностика.
В диагностике неонатального герпеса имеет значение оценка специфического анамнеза
матери. При клиническом осмотре детей, родившихся от матерей с острым или
рецидивирующим генитальным герпесом, осмотр кожи и слизистых необходимо
производить с особой тщательностью. При возникновении у новорожденного судорог
неясной этиологии показано проведение люмбальной пункции (при герпетическом
энцефалите отмечается лимфоцитоз, моноцитоз и высокая концентрация белка). При
возникновении у новорожденного клиники сепсиса, при котором нет эффекта от
антибиотиков — необходимо обследование на герпес. Среди лабораторных методов
диагностики золотым стандартом является выделение вируса из крови, ликвора, везикул
культуральным методом. При кожной форме можно исследовать содержимое везикул или
соскоб с кожи иммунофлуоресцентным методом с целью обнаружения антигена вируса. А
при генерализованной инфекции и менингоэнцефалите исследуют кровь и ликвор
методом ПЦР. Уровень антител IgG не информативен, так как это антитела матери.
Уровни IgM говорят об острой инфекции у новорожденного.
Лечение
При всех формах неонатального герпеса показана системная противовирусная терапия,
так как локализованная форма может предшествовать генерализованной. При раннем
назначении противовирусных препаратов исход благоприятный. Независимо от формы
инфекции применяют ацикловир. Ацикловир (Зовиракс, Виролекс) в\в 2-3 недели плюс
противогерпетический иммуноглобулин 2 — недели. Прекращать грудное вскармливание
не имеет смысла, так как проникновение ВПГ в молоко матери маловероятно, за
исключением высыпаний на груди у матери. Из местных средств при офтальмогерпесе
применяется видарабин, флореналь, бонафтоновая мазь.
Врожденная цитомегаловирусная инфекция
Частота встречаемости 0,2-2,5 %. Вирус передается всеми секретами (слюна, моча, кровь,
слезы). Клинические проявления при первичном инфицировании у беременных
неспецифичны, могут напоминать клинику ОРВИ. Есть ряд факторов, способствующих
высокой частоте внутриутробного инфицирования вирусом цитомегалии. К ним относятся
эпидемиологические особенности, такие как значительная генетическая вариабельность
штаммов ЦМВ, широкое распространение ЦМВ инфекции в человеческой популяции (в
подавляющем большинстве — в виде латентно-персистирующего течения), преобладание
субклинических форм, как при первичной, так и при вторичной инфекции, разнообразие
механизмов и путей передачи инфекции. Следующим фактором является незрелость
иммунитета плода и новорожденного. И наконец, адаптационные иммунные изменения в
организме женщины во время беременности (снижение функциональной активности
клеточных механизмов иммунитета), при которых возможна реактивация латентноперсистирующей ЦМВ инфекции.
Заражение чаще всего происходит в родах, или с молоком матери. Во время беременности
заражение происходит только в том случае, если мать впервые инфицируется во время
беременности.
Клинические проявления.
Врожденный гепатит с выраженной желтухой, тяжелая тромбоцитопения с
геморрагическим
синдромом,
менингоэнцефалит.
Специфические
признаки —
кальцификаты в субэпендимальных отделах мозга и хориоретинит. Отдаленный прогноз
определяется степенью поражения головного мозга.
Диагностика.
Обследованию на ЦМВ инфекцию подлежат дети, имеющие симптоматику врожденной
инфекции, а также без клинических проявлений TORCH-синдрома, если они рождены
женщинами из группы риска. У новорожденных детей в раннем неонатальном периоде
при подозрении на ЦМВ прежде всего проводят идентификацию возбудителя любым
доступным способом. Чаще всего используется ПЦР или выявление антигенов вируса,
реже используется вирусологический метод. Материалом для ПЦР может служить любая
биологическая жидкость (моча, слюна, кровь, слезы), однако об активной ЦМВ инфекции
говорят только при обнаружении методом ПЦР генома ЦМВ в крови и ликворе. При
нахождении ДНК вируса в других средах однозначную оценку периоду заболевания дать
нельзя. Для уточнения остроты процесса используют серологические методы —
определяют анти-цитомегаловирусные антитела классов М и G. Причем обязательно
исследование «парных сывороток», то есть контроль исследования титров антител через
3-4 недели. Выявление антител класса IgM в пуповинной крови и в крови ребенка в
первые недели жизни является важным диагностическим признаком. А выявление IgG в
крови ребенка без сопоставления с материнскими титрами не является диагностически
значимым, так как возможен трансплацнтарный перенос антител из организма матери.
Лечение.
Терапия врожденной ЦМВ инфекции складывается из этиотропной и синдромальной
терапии. Показанием к проведению этиотропной терапии является активный период
врожденной ЦМВ инфекции. Препаратом для выбора этиотропного лечения является
цитотект. Детям вводят антицитомегаловирусный иммуноглобулин (цитотект)
внутривенно 2 мл\кг 2 раза в день каждые 2 дня в течение 3-х недель.
Если есть опасность для жизни — то добавляют ганцикловир в\в на 14-21 день, хотя
виростатики (противовирусные препараты) типа ганцикловира, фоскарнета применяются
крайне редко из-за их высокой токсичности.
Врожденный токсоплазмоз
Частота 1:1000 новорожденных Ооцисты токсоплазм обычно находятся в фекалиях кошек
и коз, откуда попадают во внешнюю среду. У беременных клиника заболевания протекает
по типу мононуклеоза или гриппа, с высокой температурой или очень длительным
субфебрилитетом, увеличены лимфоузлы. Часто присоединяется артралгия или артрит.
Вероятность инфицирования плода: заражение обычно происходит если инфекция острая
и зависит от срока инфицирования. Если 1 триместр — вероятность 15 %, во второй 30 %,
в третий — 60 %.
Клинические проявления.
У плода и новорожденного инфекция может быть в двух формах: поражение глаз и
гловного мозга или генерализованный токсоплазмоз. Помимо общих признаков
инфекционного токсикоза присоединяется гепатит, менингоэнцефалит, поражение глаз
(врожденная катаракта, может быть глаукома, атрофия зрительного нерва).
Диагностика
Схема обследования на токсоплазмоз новорожденных детей: при наличии клинических
признаков токсоплазмоза исследуют антитела. Если антитела не обнаружены —
исследование повторяют через 2 недели, если при повторном исследовании антител нет —
то дальнейший контроль не нужен. При обнаружении показана специфическая терапия.
Если при первичном исследовании обнаружены антитела класса IgM, то сразу показана
этиотропная терапия. Если обнаружены только IgG, то исследование повторяют через 4
недели. Терапия показана при нарастании титра антител. При падении титра ребенок в
лечении не нуждается, но дальнейший контроль необходим.
Лечение
Лечение токсоплазмоза может проводиться антенатально — то есть лечение беременной
женщины. Если инфицирование в 1-й половине беременности — применяют спирамицин,
клафоран, ровамицин. Если во 2-ю половину беременности — хлоридин + сульфасалазин
+ фолиевая кислота. Лечение детей эффективно в периоды циркуляции в крови
внецистных форм паразита, на цистные формы препараты не действуют. В полной
санации нет необходимости, так как цистные формы (носительство) обеспечивает
нормальный нестерильный иммунитет. Наиболее эффективны препараты пириметамина в
комбинации с сульфаниламидами. Имеются комбинированные препараты: фансидар,
метакельфин. Также применяют ко-тримоксазол в возрастной дозировке. Лечение
новорожденных предполагает следующую схему: хлоридин + сульфадимезин + фолиевая
кислота. Курс 4-6 недель. В течение первого года 4 курса с перерывом 1,5 месяца, а в
перерыве спирамицин в течение 1,5 месяцев.
Хламидиоз
Хламидиоз
Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что у 35-50 % новорожденных, матери которых
инфицированы C. trachomatis, развивается хламидийная офтальмия (в 5 раз чаще
гонококковой), у 11-20 % — пневмония. Инфицирование как правило происходит в родах,
вероятность передачи 40-70 %. Заболевание проявляется не сразу, а спустя 7-14 суток.
Клинические проявления.
Существуют три формы инфекции у новорожденных:
персистирующая
латентная
острая (генерализованная инфекция — менингоэнцефалит, внутриутробная пневмония,
гастроэнтерит).
Основными проявлениями заболевания у новорожденного являются:
назофарингит 25 %, конъюнктивит устойчивый к применению обычных средств,
пневмонии 10-15 %- нерезковыраженный токсикоз, но резко выраженный обструктивный
синдром, приступообразный мучительный кашель, высокая эозинофилия, проктиты,
гастроэнтериты — 5 % , вульвиты, уретриты 15 % .
Лечение
Новорожденному ребенку назначают макролиды и симптоматическую терапию.
Врожденная краснуха
До беременности необходимо обследоваться, и если мать серонегативна — то
вакцинироваться. Если мать заражается краснухой в 1 триместре — вероятность у ребенка
25 %, после 5-го месяца — 1-2 %.
Клинические проявления.
Характерным клиническим проявлением является триада Грега:
врожденный порок сердца по типу открытого артериального протока, дефекта
межжелудочковой перегородки, дефекта межпредсердной перегородки, стеноза легочной
артерии, некроза миокарда, пороки глаз (катаракта, микрофтальмия, глаукома), глухота.
У 2\3 детей врожденная краснуха проявляется по окончании перинатального периода.
Лечение.
Специфической терапии не существует, лечение симптоматическое.
Ранний врожденный сифилис
Клинические проявления.
У новорожденных детей с ранним врожденным сифилисом наблюдаются следующие
симптомы: сифилитический ринит, диффузная инфильтрация Хохзингера, хориоретинит,
гепатоспленомегалия, сифилитическая пузырчатка, розеолезная и пустулезная сыпь,
остеохондрит, периоститы, остеопороз.
Диагностика.
У новорожденных от матерей больных сифилисом при рождении берут на анализ
пуповинную кровь для проведения комплекса серологических реакций. Кроме того
проводят взвешивание и патоморфологическое исследование плаценты. При сифилисе
плацента увеличена по массе, имеются признаки воспаления. Обязательно делают
спинномозговую пункцию. В анализе ликвора присутствуют специфические изменения:
лимфоцитарный цитоз выше 20 клеток в 1 мл, белок выше 1,5-1,7 г\л, положительные
результаты РИФ и комплекса серологических реакций. На 7-8 сутки жизни ребенка
повторяют серологические исследования крови — реакцию микропреципитации, реакцию
иммунофлуоресценции, реакцию иммобилизации бледных трепонем, иммуноферментный
анализ для выявления IgM.
Лечение.
Лечение проводится одним из препаратов пенициллина в течение 2-3 недель. Выбор
препарата зависит от анализа ликвора. После окончания лечения ребенка выписывают под
наблюдение дерматовенеролога, а в районную поликлинику диагноз сообщается только с
согласия матери. В КВД 1 раз в 3 месяца до достижения ребенком возраста 3-х лет
проводится клинико-серологический контроль.