Современные хирургические подходы к омоложению средней

ANTI-AGE
Современные хирургические подходы
к омоложению средней зоны лица:
обобщение клинического опыта
Статья посвящена применению малоинвазивной и комбинированной хирургической коррекции
возрастных изменений средней зоны лица. Рассматриваются методы: липофиллинг, контурная
пластика препаратами на основе гидроксиапатита кальция и гиалуроновой кислоты,
хирургическая фиксация устройствами Endotine из височного и субцилиарного доступа. Даны
рекомендации о наиболее оптимальном сочетании данных техник для различных групп
пациентов. Приводится сравнительный анализ эстетических осложнений.
Одномоментное сочетание традиционных хирургических техник омоложения средней зоны
лица и филлинга показывает максимально выраженный и длительный результат. Таким образом,
не прибегая к дополнительным травматичным методикам, хирург может создать эффект
«обратного конуса» на лице; достигаемый при этом результат сравним с результатами
классической фиксации и аугментации средней зоны лица.
Ключевые слова: подтяжка средней зоны лица; липофиллинг; контурная пластика; Radiesse;
гидроксиапатит кальция; Endotine; аугментация средней зоны лица
А. А. Искорнев1
О
сновная тенденция в эстетической пластической хирургии последнего десятилетия характеризуется более глобальным
подходом к омоложению лица.
На смену использованию монометодик, например
блефаропластики, фейслифтинга, приходят одномоментные комплексные операции по коррекции
инволюционных изменений в различных зонах
лица.
Деформация и асимметрия мягких тканей среднего отдела лица может быть вызвана врожденными
или приобретенными заболеваниями, а также возрастными изменениями, сопутствующими естественному процессу старения. Пациенты с такими
нарушениями в основном предъявляют жалобы на
неудовлетворительный вид носогубной и носослезной (носощечной) борозды, жировые грыжи в
области нижнего века, опущение скуловой клетчатки, птоз мягких тканей щечно-скуловой области с оголением скуловой кости и пр. Лечение в
этих случаях сводится, как правило, к статическому подвешиванию мягких тканей лица либо наполнению их различными филлерами.
В современной эстетической хирургии прослеживается четкая направленность на упрощение операции и сокращение реабилитационного периода после нее. Так, с 2000 по 2009 год, по статистике Американского общества пластических хирургов
(ASPS)2, количество операций по увеличению щечно-скуловой и подбородочной области силиконовыми эндопротезами снизилось на 16% и 51% соответственно; количество фейслифтингов — на 23%. Тенденция в применении аутожира как наполнителя
мягких тканей тоже отрицательная: минус 22% с
2000 по 2009 год. При этом количество процедур
контурной пластики различными материалами выросло на 164%! Так, количество аугментаций препаратом на основе гидроксиапатита кальция ежегодно
увеличивается на 7%, наполнителями с гиалуроновой кислотой — на 9%, с полимолочной кислотой —
на 8%. Сложившаяся ситуация объясняется, возможно, и тем, что специалистов, выполняющих контурную пластику (дерматокосметологов), значительно
больше, чем пластических хирургов, предлагающих
более радикальные способы омоложения.
Сегодня об омоложении лица начинают задумываться в гораздо более молодом возрасте, чем это
1
Искорнев Андрей Александрович,
пластический хирург, директор клиники
The Platinental Moscow
Москва
E-mail: [email protected], [email protected]
28
2
www.plasticsurgery.org/Documents/Media/statistics/2009-cosmetic-reconstructive-plastic-surgeryminimally-invasive-statistics.pdf
Вестник Эстетической Медицины, 2011, том 10, №2
ANTI-AGE
было принято раньше. При этом пациенты достаточно хорошо осведомлены о широком спектре
методов, которыми располагает современная эстетическая медицина. Более стабильный результат,
например, субпериостального лифтинга средней
зоны по Рамиресу (О. Ramirez) или композитного
глубокого лифтинга лица по Хамре (S. Hamra), безусловно, весомый аргумент в пользу хирургической операции. Тем не менее большинство пациентов в возрасте 38–50 лет выбирает менее инвазивные способы омолаживающей коррекции.
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ОПЕРАЦИЙ
ПО ОМОЛОЖЕНИЮ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ
ЛИЦА
Приведенные выше факты подтолкнули нас к проведению сравнительного анализа различных методов и клинических результатов операций по омоложению средней трети лица, проведенных нами
в клинике «Платинентал» с 2007 по 2009 год.
Цель исследования — выявить наиболее оптимальные методы коррекции возрастных изменений
этой зоны; в дальнейшем, исходя из полученных
данных, доказать целесообразность дифференцированного подхода к решению эстетических задач в данной области лица.
Нашими хирургами за 3 года было выполнено
омоложение средней зоны лица более чем у 210
пациентов, которых можно разделить по 5 возрастным категориям (I–V) (табл. 1).
Показания к коррекции
Проводилось предоперационное анкетирование пациентов. В анкетах были указаны проявления старения средней зоны лица. Показания
к коррекции (жалобы пациентов) распределяются по 6 группам (1–6), в зависимости от степени тяжести проявлений старения этой зоны
лица (табл. 1):
1) грыжевые выпячивания нижних век без выраженного избытка кожи;
2) выраженные грыжевые выпячивания нижних
век с избытками кожи;
3) выраженные грыжевые выпячивания с выраженными носослезными, пальпебромалярными
бороздами и контурированием скуловой жировой клетчатки;
4) выраженные грыжевые выпячивания с оголением скуловой кости и проекцией края arcus marginalis;
5) выраженные грыжевые выпячивания с выраженным опущением и избытком мягких тканей
средней зоны лица;
6) выраженные грыжевые выпячивания с нарушением контура нижней челюсти и выраженными губоподбородочными и носогубными бороздами.
Методы коррекции
Использовались различные хирургические и дерматохирургические методы омоложения средней
зоны лица (табл. 2):
блефаропластика нижних век (субцилиарным
доступом) с одномоментным лифтингом мягких
тканей скуловых областей;
трансконъюнктивальная блефаропластика нижних век с одномоментным липофиллингом щечно-скуловой области;
эндоскопически вспомогательная подтяжка
средней зоны лица с фиксацией устройствами
Endotine Midface B и Endotine Midface ST (Coapt
Systems Inc., США);
фронто-темпоральный лифтинг с нитевым подвешиванием мягких тканей средней зоны лица к
кости;
контурная пластика средней зоны аутожиром,
препаратами на основе гиалуроновой кислоты —
Surgiderm, Juvederm (Allergan, США), Restylane,
Perlane (Q-Med Esthetics, Швеция), гидроксиапа-
•
•
•
•
•
ANTI-AGE
Таблица 1
Распределение пациентов в зависимости от возраста и основных показаний
Показания
(1–6)
Возраст
пациента
Грыжевые Выраженвыпячиваные грыния нижевые выжних век
пячивания
без выра- нижних век
женного
с избыткаизбытка
ми кожи
кожи
1
25–30
31–39
40–47
+++++
Выраженные
грыжевые выпячивания с
выраженными
носослезными,
пальпебромалярными бороздами и контурированием
скуловой жировой клетчатки
Выраженные грыжевые выпячивания
с оголением скуловой кости,
проекцией
края arcus
marginalis
Выраженные грыжевые выпячивания с выраженным
опущением
и избытком
мягких тканей средней
зоны лица
Выраженные
грыжевые выпячивания с
нарушением
контура нижней челюсти
и выраженными губоподбородочными,
носогубными
бороздами
Возрастная
категория
(I–V)
3
4
5
6
7
2
+++
++
+
+++++
+++
++
+
+++++
++++
+++
++
III
+++++
++++
+++
IV
++++++
++++
V
47–55
I
старше
55
II
Примечание. Количество плюсов показывает степень проявления признаков старения мягких тканей лица:
+ — минимальная, ++++++ — максимальная
тита кальция — Radiesse (BioForm Medical Inc.,
США).
кости к нижнему веку с частичной или полной
коррекцией векощечной борозды.
Контурная пластика различными наполнителями в 80% случаев осуществлялась с применением техники наднадкостничного введения филлера с помощью канюли 21–24G длиной не более
10 см. Препарат вводили через прокол в области
щеки в точке на середине линии, соединяющей
крыло носа и латеральный угол глаза. С каждой
стороны вводилось не более 3–3,5 мл препарата
в случае филлинга гидроксиапатитом кальция и
не более 20 мл в случае аутолипофиллинга (рис.
1, 2, 3, 4).
Нижняя эстетическая блефаропластика с субцилиарным разрезом выполнялась с низведением
тарзоорбитальной фасции на переднюю поверхность скуловой кости. Проводилась наднадкостничная мобилизация мягких тканей скуловой области с их перемещением кверху и фиксацией
круговой мышцы глаза к надкостнице наружного
края орбиты (рис. 5). По нашему мнению, применяемая расширенная хирургическая техника позволяет эффективно устранить дефицит покровных мягких тканей в области нижнего края орбиты и создать более мягкий переход от скуловой
Лифтинг мягких тканей щечно-скуловых областей осуществлялся с применением фиксирующих
устройств Endotine Midface B (фиксация к передней поверхности скуловой кости) и Endotine
Midface ST (Coapt) (фиксация к глубокой височ-
30
a
б
Рис. 1, 4. Аутолипофиллинг щечно-скуловой области, области слезной борозды, нижней трети лица: а — до, б —
после операции. Всего введено 20 мл препарата
Вестник Эстетической Медицины, 2011, том 10, №2
ANTI-AGE
a
б
Рис. 2. Контурная пластика щечно-скуловой области препаратом на основе гидроксиапатита кальция (Radiesse,
BioForm Medical Inc.): а — до, б — после процедуры. Всего
введено 3,0 мл препарата
a
б
Рис. 3. То же, вид 3/4
ной фасции, к кости). Мягкие ткани щечно-скуловых областей мобилизовывались поднадкостнично. Введение фиксаторов Endotine выполнялось
по методике, рекомендованной разработчиком,
— через височный либо субцилиарный разрез.
Наиболее часто применялись фиксаторы
Endotine Midface ST.
Альтернативой устройствам Endotine (при лифтинге через субцилиарный доступ) может служить подвешивание мягких тканей шовным мате-
риалом Etibond. Для этого требуется сверление
не менее трех отверстий в кости нижнего края
глазницы для достижения равномерного вертикального перемещения тканей.
Применение эндоскопического оборудования, на
наш взгляд, оправдано во всех случаях использования височного доступа, независимо от техники
фиксации. Однако в нашей практике предпочтение отдавалось субцилиарному доступу (если
речь не шла об омоложении тканей височной зоны). Височным доступом в 90% случаев дополняли операцию по одномоментной подтяжке верхней зоны лица.
При одновременном выполнении трансконъюктивальной блефаропластики и липофиллинга последний завершал операцию.
Для I возрастной категории 25–30 лет выбирали
малоинвазивные и максимально щадящие методы, а именно трансконъюктивальную блефаропластику в сочетании в различными вариантами
контурной пластики.
В возрастных категориях II и III (31–39 и 40–47
лет соответственно), где основная задача сводилась к получению стабильного результата омоложения, активно применялись техники классической блефаропластики нижних век в сочетании с
методиками подвешивания мягких тканей средней зоны лица и наполнения. Чем больший период реабилитации мог позволить себе пациент,
тем больший акцент делался на необходимости
проведения комбинированных операций (блефаропластика нижних век и фронто-темпоральный
лифтинг лица).
Из данных, представленных в таблице 1, следует: пациенты старше 40 лет были недовольны целым рядом проявлений старения средней зоны лица, что
обуславливало необходимость комплексного подхода к хирургической коррекции с обязательным
включением методики аугментации тканей лица.
a
б
Рис. 5. Блефаропластика нижних век субцилиарным доступом: а — до, б — после операции
В большинстве случаев пациентам до 39 лет выполнялась контурная пластика различными материалами в сочетании с блефаропластикой нижних век субцилиарным доступом — 74 пациента,
из них примерно 72% составили женщины. Пациентам в возрасте 25–30 лет мы старались по возможности выполнять операции только с трансконъюктивальным доступом, при необходимости
дополняя их лазерной шлифовкой для улучшения
сокращения кожи инфраорбитальной области.
Пациентам более старшей возрастной категории
(от 40 лет) практически всегда выполнялись комбинированные операции: основная операция в
сочетании с одним из вариантов контурной пластики. Основной операцией, как правило, явля-
Вестник Эстетической Медицины, 2011, том 10, №2
31
ANTI-AGE
Таблица 2
Распределение методов инволюционной коррекции средней зоны лица в зависимости
от возрастной категории пациентов и степени тяжести возрастных изменений
Методы
(типы операций)
Трансконъюнктивальная блефаропластика нижних век
Возрастные категории пациентов (I –V)
Показания (по степени тяжести возрастных изменений) (1–6)
I1
I2
I3
12
7
3
Блефаропластика нижних
век (субцилиарным доступом) с лифтингом мягких
тканей скуловых областей
Контурная пластика средней
зоны аутожиром, препаратами на основе гиалуроновой
кислоты, гидроксиапатита
кальция
Эндоскопическая вспомогательная подтяжка средней
зоны лица с фиксацией
Endotine Midface B и Endotine
Midface ST
7
12
13
II2
II3
II4
III3
III4
III5
IV4
7
7
6
7
15
15
16
8
6
6
5
10
12
5
1
2
3
6
2
1
Фронто-темпоральный лифтинг с нитевым подвешиванием мягких тканей средней
зоны лица
4
IV5
IV6
V5
V6
5
3
*
*
*
*
*
*
2
2
*В данных группах пациентам выполнялся фейслифтинг со SMAS фиксацией, описание которого не является целью
настоящей статьи.
лась хирургическая фиксация мягких тканей к
кортикальным тоннелям кости либо к глубокой
височной фасции с применением фиксаторов
Endotine Midface ST. При возникающем от такого
маневра избытке кожи нижних век коррекцию
проводили, выполняя «щипковую» (skin only)
блефаропластику (рис. 6, 7). Иногда операцию
дополняли липофиллингом нижней зоны лица
для усиления эстетического результата.
консультацию пациенты приходят, как правило,
всегда с жалобами на неудовлетворительный вид
именно области нижних век, наличие прямого
доступа в 90% случаев позволяет убедить их в целесообразности расширения объема операции.
Выбор между контурной пластикой и хирургической фиксацией средней зоны лица зависел от наличия показаний. Очень худым пациентам с оголением скуловой кости и нижнего края орбиты
при отсутствии донорской жировой ткани всегда
выполняли хирургическое перемещение с тем
или иным вариантом фиксации. В других случаях
во внимание принималось наличие или отсутствие в плане хирургической коррекции пациента
субцилиарного доступа. Так как на первичную
•
•
•
32
Результаты операций
Результаты операции оценивались визуально хирургом и пациентом путем анкетирования по степени выраженности требуемого эффекта:
умеренно выражен,
выражен,
максимально выражен.
В 90% случаев результат комбинированных операций оценивался (и хирургом, и пациентом) как
максимально выраженный, в 8% — выраженный,
в 2% — умеренно выраженный. Последний отмечался у пациентов после аутолипофиллинга скуловой области сверхмалым объемом жира (до
2,5–3 мл). В случае изолированно выполненных
Вестник Эстетической Медицины, 2011, том 10, №2
ANTI-AGE
операций удовлетворенность пациентов была намного ниже.
Следует отметить, что почти всегда оценка результата оперирующим хирургом совпадала с мнением пациента.
Результаты применения метода нитевой фиксации щечно-скуловой области нитями «с насечками» отличались нестабильностью, поэтому не были учтены в данном исследовании.
Осложнения
После проведения операций наблюдались главным образом эстетические осложнения. Был отмечен всего один случай общехирургического послеоперационного осложнения: у пациентки после трансконъюнктивальной блефаропластики и
одновременного введения аутожира развилось
воспаление с одной стороны лица, которое было
купировано антибактериальной терапией на 5-е
сутки после операции.
Эстетические осложнения мы разделили на 3
группы: осложнения, связанные с полной или частичной потерей полученного результата через
3–6 месяцев после операции; временные и постоянные осложнения, связанные с нарушением
симметрии либо контуров лица.
Примерно 12% пациентов после контурной пластики аутожиром и/или препаратами на основе
гиалуроновой кислоты жаловались на значительное ухудшение результатов коррекции через
3,5–4 месяца после операции. При применении
обоих методов в каждую из сторон вводилось от
1,5 до 2,5 мл имплантата. Плотность гиалуроновой кислоты была всегда одинаковой (Surgiderm
30 XP). Жир для аутолипофиллинга готовился
без предварительного центрифугирования, отмывался в 6%-м растворе глюкозы, без добавления PRP компонентов. В последнее время мы стараемся активно использовать PRP для уменьшения резорбции жира, однако полученных данных
пока недостаточно для объективной оценки результата.
В случае введения препарата на основе гидроксиапатита кальция жалобы на потерю результата
через 3–6 месяцев составили не более 2%. Надо
сказать, что основным препятствием для более
частого применения этого наполнителя являлась
относительно высокая его стоимость.
При выполнении комбинированных операций в
двух случаях мы столкнулись со стойким отеком
мягких тканей в зоне операции (более 3-х недель). После курса магнитотерапии эти явления
проходили.
У 3% пациентов наблюдалась незначительная
асимметрия контура в области arcus marginalis, которая объективно возникала из-за слишком поверхностного введения препарата. Во всех случа-
ANTI-AGE
В случае фиксации имплантантами Endotine у 3%
пациентов были жалобы на медленно проходящие (в течение 4–5 месяцев) уплотнения в области подвешивания мягких тканей.
Постоянной или временной (более 3 месяцев)
асимметрии лица или появления эффекта
«монголоидности» в нашей практике мы не наблюдали.
Рис. 6. Комбинированная операция: подтяжка лба открытым способом, блефаропластика верхних и нижних век,
подтяжка средней зоны лица с применением фиксатора
Endotine ST. 10-е сутки после операции
Выводы
Проведенное исследование показало, что максимально выраженный результат омоложения достигается при использовании сочетанного подхода:
одномоментном (в ходе одной операции) применении традиционных хирургических техник
омоложения средней зоны лица и методик наполнения мягких тканей различными материалами;
дополнения классической блефаропластики (для
усиления эффекта) методиками обязательного перемещения мягких тканей средней зоны лица.
Такое совмещение операций позволяет хирургу
создать на лице зачастую требуемый от него эффект «обратного конуса» без применения дополнительных травматичных методик подвешивания и глубокой поднадкостничной диссекции с
выполнением височного и внутриротового (вестибулярного) доступа [3].
Безусловно, должно пройти гораздо больше времени, чтобы оценить отдаленные результаты применения описанных малоинвазивных и комбинированных методов омоложения средней зоны лица. Однако при правильной оценке показаний и
подготовке пациента эти методы позволяют избежать эффекта «прооперированного лица» или даже изменения черт лица, которые возникают в
связи с необоснованным проведением более радикальных хирургических вмешательств.
n
•
•
Рис. 7. То же, вид 3/4
ях она разрешалась самостоятельно после серии
массажей.
У небольшого количества пациентов, которым
омоложение средней зоны лица проводилось более радикальными способами — в основном после
фронто-темпорального лифтинга с субпериостальной диссекцией мягких тканей средней зоны,
наблюдалась отечность лица, временное нарушение мимики (особенно ограничение подвижности верхней губы при улыбке). Эти осложнения
также разрешались после курса физиотерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Calcium hydroxylapatite (Radiesse) for correction of the mid— and lower face: consensus recommendations / Graivier
M.H., Bass L.S., Busso M., Jasin M.E., Narins R.S., Tzikas T.L. // Plast. Reconstruct. Surg. — 2007. — Vol.120,
Suppl. 6. — Р. 55–66.
2. Coleman S. R. Structural Fat Grafting // Plast. Reconstruct. Surg. — 2005. — Vol. 115, Suppl. 6. — P. 1777–1778.
3. Hamra S. T. Rejuvenation of the midface by elevating the malar fat pad: Review of technique cases and complications
discussion // Plastic. and Reconstruct. Surg. – 2002, Nov. — Vol.110, Issue 6. — Р. 1537–40.
4. Muzaffar A.R., Mendelson B.C., Adams W.P.-Jr. Surgical anatomy of the ligamentous attachments of the lower lid and
lateral canthus // Plast. Reconstr. Surg. — 2002. — Vol. 110, Suppl.3. — Р. 873–884.
5. Patipa M. Transblepharoplasty lower eyelid and midface rejuvenation. Part I. Avoiding complications by utilizing lessons learned from the treatment of complications // Plast. Reconstr. Surg. — 2004. — Vol. 113. — P. 1459–1468.
6. Rejuvenation of the Midface by Elevating the Malar Fat Pad: Review of Technique, Cases, and Complications / De
Cordier B.C., Torre J. I., Al-Hakeem M. S., Rosenberg L. Z., Costa-Ferreira А., Gardner Р.M, Fix R., Vasconez L.//Plast.
Reconstr. Surg. — 2002, Nov. — Vol. 110, Issue 6. — Р. 1526–36.
7. Tzikas T. A. 52-month summary of results using calcium hydroxyapatite for facial soft tissue augmentation //
Dermatol. Surg. — 2008. — Vol. 34, Suppl. 1. — Р. 9–15.
34
Вестник Эстетической Медицины, 2011, том 10, №2