Место цефалоспоринов III поколения в лечении внебольничной пневмонии Касенова С.Л.

Место цефалоспоринов III поколения в лечении внебольничной пневмонии
Касенова С.Л.
Пульмонолог, ДМН, профессор.Зав каф внутренних болезней КазНМУ
Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова
Внебольничные пневмонии относятся к числу наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. Так, по данным А.Г. Чучалина (2006 г.) заболеваемость внебольничными пневмониями в России составляет 14-15% или более 1 500 000 случаев в год. При
этом на 1000 человек приходится от 1 до 11 случаев в молодом возрасте и 25 – 44 случаев в
пожилом возрасте (Лазутина О. и др., 2008). В США по данным J. Cooke (1997) отмечается
4 000 000 случаев пневмоний в год, примерно 12 случаев на 1000 взрослых. В среднем это
составляет около 600 000 госпитализаций в год, а в общей популяции населения пневмонии
занимают 6-ое место среди причин смерти.
Основой этиотропной терапии внебольничных пневмоний являются антибактериальные
препараты. Число имеющихся в настоящее время антибиотиков в арсенале терапевта превышает сотни наименований. Это препараты группы пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов, аминогликозидов, тетрациклинов, карбапенемов, фторхинолонов и т.д. Каждый
класс антибиотиков имеет свои особенности действия и эффективности. Однако и сегодня
проблема рациональной антибактериальной терапии остается актуальной.
Целью настоящей работы было изучение эффективности антибактериального препарата группы цефалоспоринов 3 поколения - Цеф III, цефтриаксон (Santo member of
Polpharma group) в лечении больных внебольничной пневмонией.
Материал и методы.
Мы наблюдали 20 пациентов c внебольничной пневмонией. При обращении они жаловались на кашель со слизисто-гнойной мокротой (75 %), повышение температуры тела
выше 38 С - 10 (50%), слабость и потливость - 12 человек (60%). Больше половины обследованных лиц отмечали одышку, затрудненное и свистящее дыхание, боли в правой или
левой половине грудной клетки, связанные с дыханием. Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1.
Таблица 1
Клиническая характеристика обследованных пациентов
Характеристика
Мужчин
Женщин
Возраст
Кашель со слизисто-гнойной мокротой
Потливость, слабость
Свистящее дыхание
Боли в груди
Одышка
Число пациентов
%
8
12
38,3 ± 3,2
17
12
11
9
8
40
60
85
60
55
45
40
2
Повышение температуры тела выше 38 С
10
50
При сборе анамнеза нами было установлена связь начала болезни с переохлаждением,
простудой либо переутомлением у 16 пациентов (80%). Следует обратить внимание на то,
что 1/3 пациентов около 2-3 недель до поступления в стационар лечились амбулаторно по
поводу острой респираторной инфекции.
При осмотре больных цианоз лица отмечен у 8 (40%), влажность кожных покровов
спины – у 12 (60%) пациентов. Перкуторно притупление легочного звука в местах локализации патологического процесса выявлено у 11 (55%) больных. Аускультативная картина
в легких отличалась полиморфностью, поскольку помимо крепитации и локального выявления участков влажных мелкопузырчатых хрипов (у 14 пациентов), у лиц с сопутствующим хроническим бронхитом выслушивались сухие свистящие хрипы с обеих сторон.
По данным лабораторного исследования крови у 40% обследованных лиц определен
лейкоциоз выше 10 х 109/л, палочкоядерный сдвиг более 6% - у 35%, ускорение СОЭ более
20 мм рт. ст. - у 60% больных. Общий анализ мокроты показал наличие гнойной мокроты
у 16 (80%) пациентов, кокковая флора выявлена у 9 (45%). Более информативным было
бактериологическое исследование мокроты, позволившее идентифицировать возбудителя.
Так у 4 пациентов был высеян стрептококк гемолитический, у 3 - стафилококк, у 2 – гемофильная палочка.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявило наличие инфильтративных изменений в нижней доле правого легкого у 8 (40%), левого легкого – у 4 (20%),
двустороннее поражение легких – у 6 (30%) больных. Для уточнения диагноза 5 пациентам
была назначена компьютерная томография органов грудной клетки, которая подтвердила
локализацию и распространенность патологических изменений в легочной ткани. Проведение компьютерной томографии показано при атипичных пневмониях, обструктивном бронхите и прикорневой пневмонии, торпидном течении болезни.
Исследование функции внешнего дыхания методом спирометрии показало наличие рестриктивных изменений у 10 (50%), обструктивных – у 4 (20%), смешанных у 6 (30%) больных. При этом показатель жизненной емкости легких (ЖЕЛ) у обследованных нами пациентов снижался значительно в среднем от 65 до 45 %.
Лечение заболевания проводилось согласно рекомендациям Российского Респираторного общества (2007 г.) и включало назначение антибактериальных препаратов широкого
спектра действия, к которым относятся цефалоспорины III поколения. Обследованным
нами пациентам был назначен цефалоспорин 3-й генерации - препарат Цеф III, цефтриаксон (Santo member of Polpharma group) в дозе 1,0 – 2,0 г/сут парентерально. Продолжительность антибактериальной терапии у наших больных составила от 8 до 14 дней в зависимости от течения заболевания, динамики клинических и лабораторно-инструментальных
показателей.
3
Результаты исследования и обсуждение.
Результаты проведенного лечения у 20 пациентов c внебольничной пневмонией антибактериальным препаратом Цеф III показали, что нормализация температуры тела у 15
(75%) пациентов произошла на 3-й день от начала антибактериальной терапии, уменьшение симптомов интоксикации в виде слабости, потливости, одышки отмечено у большинства больных к концу 1-й недели пребывания в стационаре. При аускультации установлено исчезновение крепитации и влажных мелкопузырчатых хрипов в местах локализации
патологического процесса на 6-12-ые дни болезни, сухих рассеянных хрипов к концу 1-й
недели лечения. Нормализация показателей спирометрии определена у 14 больных в виде
повышения ЖЕЛ до 75 % и более, тенденция к нормализации ОФВ1 и индекса Тиффно
наблюдалась у 60% пациентов.
Положительная динамика рентгенологических изменений в виде рассасывания инфильтративных изменений в легких отмечена к концу срока стационарного лечения у подавляющего числа обследованных нами пациентов. Побочные действия от применения Цеф III в
виде появления жидкого стула наблюдались у 2 пациентов и были быстро устранены
назначением пробиотиков.
Обычно в начале лечения, когда возбудитель еще неизвестен, лечение заболевания
носит эмпирический характер и направлено против наиболее вероятных возбудителей. У
больного пневмонией бактериологическое исследование мокроты методом посева позволяет идентифицировать возбудителя и оценить его чувствительность к антибиотикам. Поэтому в дальнейшем проводилась коррекция терапии в соответствии с результатами бактериологического исследования мокроты. В этом случае речь идет о проведении наиболее
правильной - рациональной антибактериальной терапии.
В настоящее время цефалоспорины занимают важное место в лечении внебольничных пневмоний. Они являются антибиотиками широкого спектра действия, оказывающим
бактерицидное действие на микробную клетку и принадлежащих к разряду В-лактамных
антибиотиков, таких как пенициллины, карбапенемы и некоторые другие препараты. Особенностью этих препаратов является их малотоксичность. В схемах начальной эмпирической терапии внебольничных пневмоний важное место отводится цефалоспориновым антибиотиками III поколения, поскольку они:
- имеют широкий спектр антимикробной активности, хорошие фармакокинетические характеристики, низкую токсичность и хорошую переносимость;
- хорошо сочетаются с другими антибактериальными лекарствами;
- удобны в применении и дозировании (возможно в/м или в/в введение с интервалами 8 –
12 ч.)
В процессе клинических испытаний и практического использования выявлена преимущественная активность разных цефалоспоринов в отношении тех или иных микроорганизмов. Поэтому в зависимости от спектра антимикробной активности цефалоспорины
разделяют на 4 поколения.
4
Препараты I поколения лучше действуют на грамм (+) микроорганизмы (стафилококки, Str. Pneumonia, Str. Pyogenes) и слабее – на грамм (-). Однако они легко подвергаются гидролизу β – лактамазами.
Цефалоспорины II поколения по сравнению с препаратами I поколения более активны
в отношении грам (-) бактерий (H. influenzae, M. cattaralis, S. Aureus). Они примерно в равной степени влияет на грампозитивную и грамнегативную флору. Кроме того, эти препараты более устойчивы к действию β – лактамаз.
Цефалоспорины III поколения, по-видимому, можно с наибольшим правом называть
антибиотиками широкого спектра действия. Они активны преимущественно в отношении
грам (-) микроорганизмов (стрепто-/пневмококков), а антистафилококковая активность у
них невысока. Цефалоспорины III поколения обладают более высокой устойчивостью к β
– лактамазам. Эффективным цефалоспорином отечественного производства широкого
спектра действия с хорошим профилем безопасности является препарат Цеф III. У него хорошо выражена активность против стрептококков (включая пневмококки), стафилококков,
а также против широкого круга грам-негативных бактерий (менингококки, гемофильная палочка). Цефтриаксон входит в стандарты антибактериальной терапии пневмоний, поскольку он эффективен в отношении как пневмококка, так и гемофильной палочки. Его
используют при неэффективности амоксициллина или при тяжелом течении заболевания,
наряду с защищенными пенициллинами, когда целесообразно парентеральное введение
препаратов.
Заключение
1. Результаты проведенного нами лечения у 20 пациентов с внебольничной пневмонией показали хороший клинический эффект препарата Цеф III, цефтриаксон (Santo
member of Polpharma group) в виде нормализации клинических, лабораторно-инструментальных показателей к концу срока стационарного лечения.
2. Правильный выбор антибиотика, основанный на результатах бактериологического
исследования мокроты обеспечивает эрадикацию возбудителя заболевания и является гарантом эффективного лечения
3. При проведении эмпирической антибиотикотерапии необходимо выбрать препарат
с максимально широким спектром действия, оказывающим бактерицидное действие,
имеющий подтверждение клинической эффективности по данным доказательной
медицины
Литература:
1. Чучалин А.Г. И соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические
рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клин микробиол
антимикроб химиотер, 2006, № 1, С. 54-84.
2. Joseph Cooke Pneumonia, Salzburg-Cornell Seminar, 1997
3. Cултан Ф.Н., Жорабаева К.М. Пневмония у пожилых, Новости здравоохранения, 2009, 30 июля, стр. 4
4. Розенштраух Л.С., Виннер М.Г. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения, М., Медицина. 1991, С.57-60.