Аномалии развития и заболевания элементов плодного яйца
реклама
Тема: Аномалии развития и заболевания элементов плодного яйца. Плацентарная недостаточность. Антенатальная охрана плода. Выделение факторов риска. План: 1) причины и виды патологии оболочек, методы диагностики, лечения и профилактики; 2) причины и виды болезней плаценты, методы профилактики, диагностики и лечения; 3) причины плацентарной недостаточности, методы профилактики и лечения болезни плода и вызывающие их факторы; 4) методы профилактики и своевременной диагностики болезней плода, акушерская тактика; 5) роль акушерки в профилактике к своевременной диагностике болезней плода и оболочек, доврачебная помощь. Причины возникновения нарушений в развитии плода, плаценты и оболочек изучены еще не полностью. На основании существующих научных данных можно считать, что аномалии развития могут возникнуть под влиянием неблагоприятных условий среды, воздействующих на развивающееся плодное яйцо. Пороки развития могут возникнуть как наследственные или в результате повреждающего действия вредных факторов на половые клетки родителей. При инфекционных заболеваниях и интоксикациях организма матери, при заболеваниях, сопровождающихся кислородным голоданием, повышением температуры, под влиянием ионизирующей радиации, химических препаратов может возникнуть нарушение развития эмбриона. Аномалии развития плода могут возникнуть под влиянием алкоголя, никотина, в результате применения фармакологических препаратов, воздействия патогенных микробов и вирусов на ранних стадиях развития. Особенно чувствительны к неблагоприятным воздействиям эмбрионы. Пороки развития нередко распространяются на ряд органов и бывают настолько резкими, что несовместимы с жизнью: плод погибает в период внутриутробной жизни или вскоре после рождения. Встречаются аномалии развития одного органа или участка тела; аномалии развития некоторых органов (губы, пальцев, половых органов и др.) не препятствуют развитию родившегося ребенка. Гидроцефалия — головная водянка. Возникает вследствие чрезмерного накопления жидкости в желудочках мозга. Количество жидкости бывает различным, иногда достигает 2-3 л. Выраженная гидроцефалия встречается редко. Под влиянием накапливающейся жидкости головка увеличивается, швы расходятся (очень широкие), роднички увеличиваются, кости черепа тонкие и мягкие, мозг подвергается атрофии от давления жидкости. При водянке головки в родах обычно возникает несоответствие между размерами головки и таза матери. Чрезмерно большая головка ущемляется во входе в таз, нижний сегмент матки перерастягивается, возникает угроза разрыва матки. Диагноз гидроцефалии устанавливается на основании данных ультразвукового, наружного и влагалищного исследования. При наружном исследовании обращает внимание чрезмерная величина головки, которая не может вставиться в таз. При влагалищном исследовании во время родов определяют необычайно широкие швы и большие роднички, тонкие, податливые кости. После уточнения диагноза при достаточном открытии зева производят прокол головки троакаром или длинной иглой и выпускают жидкость. После истечения жидкости объем головки уменьшается и роды заканчиваются самостоятельно. Если возникают показания для ускорения родов (слабость родовых сил, повышение температуры и др.), плод извлекают путем наложения краниокласта. Анэнцефалия. У плода отсутствует свод черепа и большая часть головного мозга, лицевая часть черепа достаточно развита; маленькая головка располагается непосредственно на плечевом поясе, глаза выпячены (лягушачья голова). Анэнцефалы рождаются мертвыми или умирают вскоре после рождения. Роды протекают без затруднений. Мозговая грыжа — выпячивание мозга в области большого родничка, затылка или переносицы. Роды обычно протекают без затруднений. Плод может родиться живым, но обычно умирает в период новорожденности. Волчья пасть — расщепление верхней губы, верхней челюсти и твердого неба. Полости рта и носа сообщаются, поэтому молоко при сосании вытекает через нос. Ребенка при кормлении следует держать в вертикальном положении, что способствует попаданию молока в пищевод. Заячья губа — расщепление верхней губы. Эта аномалия не препятствует акту сосания и правильному развитию ребенка. Волчья пасть и заячья губа устраняются путем пластических операций. Операцию производят через несколько месяцев после рождения или даже позднее (в первые годы жизни). Расщепление позвоночника. Может быть в любом месте, чаще в поясничной области. Через отверстие из спинномозгового канала может выпячиваться спинной мозг, покрытый мозговыми оболочками и истонченной кожей. Данная аномалия развития плода течению родов обычно не мешает. Пупочная грыжа. Пупочные грыжи могут быть различной величины. При большом грыжевом отверстии (дефект брюшной стенки) в грыжевой мешок может переместиться значительная часть кишечника и даже печень, сальник. Пупочные грыжи, даже большие, обычно не затрудняют течения родов. Небольшие грыжи устраняются оперативным путем, при больших грыжах дети нередко погибают. Заращение заднепроходного отверстия. Угрожает жизни ребенка. При данной аномалии требуется оказание неотложной хирургической помощи. Этот порок развития выявляется путем тщательного осмотра ребенка в родильной комнате и внимательного наблюдения за действием кишечника новорожденного в первый день жизни. Многопалость — большее, чем обычно, количество пальцев на руках и ногах. Добавочные пальчики иногда бывают плохо развиты. Сросшиеся двойни. Срастание, вернее, неполное расщепление близнецов, может возникнуть при однояйцевых моноампиотических двойнях. Срастание плодов может быть в области головы, грудной клетки, живота, ягодиц. В результате неполного расщепления зародышевого зачатка возникают уродства, характеризующиеся удвоением разных отделов тела (две головы при общем туловище, два туловища при одной голове и др.). При рождении сросшихся двоен обычно возникают непреодолимые трудности, требующие применения оперативной помощи. При некоторых видах сращения (головами, ягодицами) роды могут произойти самостоятельно. Встречаются пороки развития глаз (например циклоп), ушей, конечностей (отсутствие конечностей — фокомелия, сросшиеся нижние конечности — сирена), половых органов, сердечнососудистой системы и других органов. Гигантский плод. Плод, имеющий вес при рождении свыше 5000 г, считается гигантским. Такие плоды рождаются при переношенной беременности, у женщин, страдающих сахарным диабетом, иногда при срочных родах. Роды при гигантском плоде затяжные, нередко наблюдаются внутриутробная асфиксия и родовые травмы. Препятствием для родов может быть не только головка, но также плечевой пояс и туловище плода. Переношенный плод. Переношенной считается беременность, срок которой затягивается более чем на 14 дней после 40 недель. Переношенный плод обычно бывает крупным, кости черепа плотные, способность головки к конфигурации понижена. При переношенной беременности в плаценте возникают регрессивные изменения, ухудшающие условия доставки плоду необходимого количества кислорода. Переношенный плод нередко погибает от асфиксии до начала родовой деятельности или во время родов. Во время родов часто возникают осложнения, неблагоприятные для матери и плода. У новорожденных часто наблюдаются родовые травмы. При переношенной беременности проводится, как правило, плановое родоразрешение. Внутриутробная смерть плода. Смерть плода в период внутриутробной жизни может наступить от разных причин, вызывающих нарушение условий его развития: инфекционные заболевания беременной (грипп и другие вирусные заболевания, токсоплазмоз, листериоз, сифилис и др.); тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, пороки сердца); тяжелые формы поздних токсикозов беременности (нефропатия III степени, преэклампсия, эклампсия); заболевания почек; интоксикация организма матери (ртуть, свинец, окись углерода, органические растворители и др.); аномалии развития, несовместимые с жизнью, при наличии истинного узла пуповины, отслойке плаценты; несовместимость крови матери и плода по резус-принадлежности. Резус-фактор представляет собой антиген, который встречается в крови у 85% людей. У 15% людей кровь является резус-отрицательной. Если женщина с резус-отрицательной кровью оплодотворена мужчиной с резусположительной кровью, то плод может унаследовать от отца резусположительную принадлежность крови. В таких случаях резус-фактор из крови плода может переходить через плаценту в кровь матери. В ответ на это в крови матери образуются резус-агглютинины, которые переходят через плаценту в кровь плода и вызывают гемолиз его эритроцитов. Гемолиз эритроцитов нередко приводит к внутриутробной гибели плода. У детей, родившихся живыми, наблюдается гемолитическая болезнь разной степени тяжести. При тяжелой форме гемолитической болезни смертность среди детей высокая. С целью лечения проводят заменные переливания крови, часто повторные. Переливают одногруппную резус-отрицательную кровь, проводят инфузионную терапию. При постановке на учет в женскую консультацию женщины с резусотрицательной принадлежностью крови необходимо определить резуспринадлежность отца ее ребенка. При резус-положительной принадлежности необходимо определять титр антирезусантител каждые 4 недели до 20 недель беременности, затем каждые 2 недели до 30 недель и каждую неделю позже 30 недель беременности. При появлении титра необходимо госпитализировать женщину в отделение патологии беременных. При отсутствии антирезусантител проводятся профилактические курсы в критические сроки беременности. При однорезусной принадлежности крови супругов наблюдение ведется в обычным порядке. Распознавание внутриутробной смерти плода производится на основе следующих признаков. 1. Исчезновение сердцебиения и движений плода. 2. Прекращение роста матки. Если рождение погибшего плода задерживается, происходит постепенное всасывание околоплодных вод, уменьшение величины матки и уплотнение ее. 3. Исчезновение нагрубания молочных желез, ощущение тяжести в животе, недомогание, чувство усталости. У некоторых женщин общее состояние не нарушается. 4. О гибели плода свидетельствуют резкое снижение содержания эстриола в моче беременной и отсутствие биоэлектрической активности сердца на электрокардиограмме плода. Погибший плод изгоняется из полости матки вскоре после смерти или задерживается на более или менее длительный срок. Иногда рождение мертвого плода задерживается до истечения нормального срока беременности. Задерживающийся в матке мертвый плод подвергается различным изменениям. Мацерация мертвого плода возникает наиболее часто. Мацерация — это безгнилостное влажное омертвление тканей плода; ткани пропитываются околоплодной жидкостью и сывороткой крови. Вначале на коже образуются пузырьки, затем она отторгается лоскутами. В дальнейшем плод становится дряблым, кости черепа — подвижными, ткани приобретают желтоватый оттенок. Мумификация — сухое омертвение плода — отмечается значительно реже мацерации. Мумификация наблюдается при гибели одного из близнецов, редко — на почве обвития пуповины. Околоплодные воды всасываются, тело погибшего плода сморщивается или сдавливается, как бы высыхает, образуется «бумажный плод». В исключительно редких случаях происходит петрификация (окаменение) погибшего плода. Петрификация зависит от отложения известковых солей в тканях погибшего плода. Профилактика внутриутробной смерти плода является важнейшей задачей врачей и акушерок. Профилактика дородовой внутриутробной смерти заключается в строгом соблюдении правил гигиены беременности, режима питания, ограждении женщины от инфекционных и других заболеваний. Большое значение имеет своевременное выявление и стационарное лечение беременных с токсикозами, заболеваниями сердечно-сосудистой системы и других органов. Профилактика во время родов сводится к внимательному наблюдению за роженицей и состоянием плода, к своевременному выявлению осложнений и оказанию правильной помощи. Большое значение имеет профилактика внутриутробной асфиксии плода. Аномалии пуповины Длина пупочного канатика у зрелого плода составляет около 50 см, но нередко наблюдаются отклонения от этой средней величины в сторону удлинения и укорочения. При большой длине пуповины роды могут произойти без всяких осложнений. Однако нередко наблюдается обвитие чрезмерно длинной пуповины вокруг шеи, туловища или конечностей плода. В таких случаях в периоде изгнания плода может произойти натяжение пуповины, ведущее к сужению просветов пуповинных сосудов и к асфиксии плода. Большая длина пуповины способствует ее выпадению во время отхождения околоплодных вод при подвижной головке. Выпавшая во влагалище петля пуповины сдавливается впоследствии предлежащей частью; если не оказать помощи, плод погибает от асфиксии. Укорочение пуповины бывает абсолютным и относительным. Абсолютно короткой называется пуповина длиной менее 40 см. Относительно короткой считается пуповина обычной длины, укоротившаяся вследствие обвития ее вокруг шеи или туловища плода. Чрезмерно короткая пуповина мешает движениям плода и может служить причиной возникновения неправильных положений. В периоде изгнания короткая пуповина натягивается, что может замедлить продвижение плода по родовому каналу или вызвать преждевременную отслойку плаценты от стенки матки. Истинные узлы пуповины наблюдаются нечасто: они образуются в ранние сроки беременности, когда небольшой плод проскальзывает через петлю пуповины. Если узел туго не затягивается, плод рождается живым. Узлы пуповины: Узел может затянуться во время беременности или родов, тогда плод погибает от асфиксии. Ложные узлы пуповины представляют собой ограниченные утолщения на пупочном канатике, образующиеся в связи с варикозным расширением участка пупочной вены или от скопления вартонова студня. Ложные узлы патологического значения не имеют. Прикрепление пуповины к плаценте чаще всего бывает центральным, или боковым. Реже встречается краевое прикрепление пуповины. Иногда пуповина прикрепляется к оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты — оболочечное прикрепление пуповины. При этом виде прикрепления пуповинные сосуды идут к плаценте между водной и ворсистой оболочкой. Если этот участок оболочек располагается в нижнем сегменте матки, он может разорваться во время родов, при этом из нарушенных пуповинных сосудов возникает кровотечение, опасное для плода. Заболевания оболочек плодного яйца Пузырный занос Так называется заболевание плода, или плодного яйца, характеризующееся тем, что ворсинки хориона превращаются в пузырьки, заполненные светлой жидкостью. Пузырьки располагаются на шнуровидных стебельках, величина их — от просяного зерна до вишни. Конгломераты пузырьков по внешнему виду напоминают грозди винограда. При превращении хориона в пузырный занос происходит разрастание эпителия ворсин (синцития и цитотрофобласта) и отек их стромы. Пузырьки врастают в децидуальную оболочку, которая истончается; вокруг пузырьков нередко образуются кровоизлияния из разрушенных сосудов децидуальной оболочки. Иногда пузырьки прорастают сквозь децидуальную оболочку, внедряются в мускулатуру матки, разрушают стенку матки и проникают в брюшную полость. Эта разрушающая (деструирующая) форма пузырного заноса встречается редко. Пузырный занос бывает полным и частичным. Полный пузырный занос характеризуется тем, что перерождаются все ворсины хориона. Эта форма пузырного заноса наблюдается при заболевании хориона в первые месяцы беременности, когда плацента полностью не сформирована. Частичный пузырный занос возникает в более поздние сроки беременности и характеризуется тем, что пузырчатому превращению подвергается большая или меньшая часть ворсин плаценты. При полном пузырном заносе плод всегда погибает, распадается и рассасывается. При частичном пузырном заносе плод тоже чаще погибает; развитие плода возможно только при перерождении небольшого участка плаценты, но такие случаи бывают редко. После гибели плода пузырный занос продолжает расти, и размеры матки быстро увеличиваются. В яичниках нередко образуются кисты, происходящие из желтых тел; эти кисты после удаления пузырного заноса обычно подвергаются обратному развитию. Клиническая картина пузырного заноса характеризуется следующими основными признаками. 1. Несоответствие между сроком беременности и величиной матки. Размеры матки значительно больше, чем при нормальной беременности соответствующего срока (при сроке 3 месяца величина матки соответствует 16-20 неделям беременности и т. д.). Консистенция матки тугоэластическая. 2. Отсутствуют достоверные признаки беременности: части плода не прощупываются, сердечные тоны и движение плода не определяются. 3. Важнейшим симптомом пузырного заноса является кровотечение из матки. Кровотечение начинается в первые месяцы и продолжается, то ослабевая, то усиливаясь, до рождения заноса. Кровь жидкая, темная, иногда с ней выделяются пузырьки. Кровотечение обычно необильное, усиливается, как правило, во время рождения пузырного заноса. 4. Течение пузырного заноса часто осложняется возникновением токсикозов беременности (рвота, отеки, нефропатия). В связи с длительным кровотечением развивается анемия. Пузырный занос может родиться самостоятельно на IV—VI месяце беременности; иногда рождение заноса задерживается до X месяца и даже больше. Рождающийся занос отслаивается от стенок матки и изгоняется наружу под влиянием схваток. При деструирующей форме пузырного заноса возникает опасное для жизни кровотечение. Опасность пузырного заноса состоит еще в том, что после него иногда развивается злокачественная опухоль — хорионэпителиома. Хорионэпителиома быстро растет и дает метастазы в отдаленные органы. Распознавание пузырного заноса основывается на указанных выше основных клинических признаках. Дополнительным методом диагностики может служить реакция на наличие хорионического гонадотропина. При пузырном заносе в организме женщины образуется большое количество его, значительно больше, чем при нормальной беременности. При установлении пузырного заноса и даже в случае подозрения на это заболевание женщина направляется в стационар. Производится удаление содержимого путем вакуу-мэкскохлеации или кюретажа матки. Удаление пузырного заноса должно быть очень осторожным, так как легко перфорировать истонченную стенку матки. Обязательно вводят средства, сокращающие матку (метилэргометрин, окситоцин и т. д.). После удаления пузырного заноса женщина находится под наблюдением, так как на этом фоне имеется высокий риск возникновения хорионэпителиомы. Хорионэпителиома Хорионэпителиома представляет собой злокачественную опухоль, развивающуюся из клеток хориона. Макроскопически хорионэпителиома имеет вид сине-багровых узлов или диффузного разрастания в стенке матки. Опухоль располагается на сосудах, и поэтому частицы опухоли разносятся гематогенным путем в разные органы. Метастазы хорионэпителиомы наблюдаются в легких, во влагалище, в мозгу, в печени, кишечнике и других органах. Отличительной особенностью хорионэпителиомы является раннее метастазирование. Клиническая картина характеризуется наличием ациклических кровянистых (или кровянисто-гнойных) выделений, которые появляются непосредственно после опорожнения матки или позднее. Происходит увеличение матки, форма ее становится узловатой. Позднее развивается малокровие, повышается температура, появляются кашель, кровохарканье (метастазы в легких) и другие нарушения, связанные с возникновением метастазов в том или ином органе. Метастазы во влагалище имеют вид сине-багрового узла. Для своевременного выявления хорионэпителиомы необходимо систематически определять наличие хорионического гонадотропина. Многоводие (hydramnyon) Характеризуется избыточным накоплением в амниотической полости околоплодных вод. Нормальное количество околоплодных вод в конце беременности составляет 1 л (от 0,5 до 1,5 л). При многоводии количество вод достигает 3-5, иногда 10-12 л и даже больше. Причины возникновения предполагают, что эта многоводия аномалия еще связана недостаточно с выяснены; нарушением функции амниотического эпителия. Многоводие нередко наблюдается при двойнях, аномалиях развития плода и при некоторых заболеваниях матери (диабет, патология почек). При двойнях многоводие одного плода нередко сочетается с маловодием другого. Многоводие обычно начинает развиваться в середине или во второй половине беременности. Наблюдается острое и хроническое многоводие. Острое многоводие развивается быстро, хроническое — постепенно. Острое многоводие встречается реже хронического. Многоводие способствует возникновению ряда осложнений беременности и родов. Чрезмерное накопление околоплодных вод ведет к резкому увеличению матки, которая стесняет соседние органы и поднимает кверху диафрагму. У беременной возникают одышка, недомогание, отеки нижних конечностей, ощущение тяжести и боли в животе; нередко наблюдаются токсикозы беременности. Большая подвижность плода при многоводии способствует созданию тазовых предлежаний, поперечных и косых положений плода. Беременность при многоводии довольно часто заканчивается преждевременными родами. Роды при этом затяжные, обычно бывает слабость родовой деятельности. Во время излития околоплодных вод легко выпадают мелкие части плода, особенно пуповины. В последовом и послеродовом периодах нередко возникает кровотечение. Распознавание многоводия основывается на следующих признаках. Матка чрезмерно велика и напряжена, консистенция ее тугоэластическая. Объем живота на уровне пупка больше 100 см, достигает 110-120 см и даже больше. В связи с чрезмерным накоплением вод части плода прощупываются с трудом, сердечные тоны плода кажутся глухими или не выслушиваются. При влагалищном исследовании во время родов выявляется, что плодный пузырь сильно напряжен не только во время схваток, но и в паузы между ними. При многоводии беременная должна быть направлена в родильный дом. При остром многоводии, сопровождающемся расстройством кровообращения и дыхания, прибегают к искусственному вскрытию плодного пузыря до родов; при хроническом многоводии во время беременности оперативные вмешательства не показаны. Роды должны проводиться под наблюдением врача, потому что при многоводии нередко возникают осложнения (слабость родовых сил, выпадение пуповины, неправильные положения плода, кровотечение и др.). В первом периоде родов рекомендуется вскрыть плодный пузырь при открытии зева на 2-3 пальца (пузырь лучше вскрыть не в центре, а сбоку) и медленно выпустить воды, не извлекая сразу руки из влагалища (чтобы не было выпадения пуповины). При неправильном положении плода производят операцию поворота на ножку. Маловодие (oligohydramnion) Встречается реже многоводия. Причиной его возникновения считают понижение секреторной функции эпителия водной оболочки, величина полости матки небольшая, растущий плод тесно прилегает к водной оболочке и стенкам матки. В связи с этим возникают препятствия для правильного роста плода. При выраженном маловодий нередко возникает искривление позвоночника и конечностей, косолапость, сращение участков кожи плода с водной оболочкой. Эти сращения иногда вытягиваются, образуя тяжи и нити (симонартовы связки), которые могут обвиваться вокруг конечностей, пуповины и других частей тела плода. Длительное обвитие и нарушение питания могут привести к ампутации ручек, ножек, пальцев плода. При стягивании сосудов пуповины происходит внутриутробная гибель плода. Роды при маловодии затяжные, схватки болезненные. Для ускорения родов приходится вскрывать плодный пузырь, не дожидаясь полного раскрытия зева. Несвоевременный разрыв плодных оболочек При нормальном течении родов плодный пузырь разрывается при полном или почти полном раскрытии зева. Плодный пузырь способствует сглаживанию шейки и раскрытию зева; своевременный разрыв плодного пузыря благоприятен для течения родов и состояния внутриутробного плода. Преждевременный и ранний разрыв плодных оболочек Разрыв оболочек до начала родовой деятельности называется преждевременным, с момента начала до полного (или почти полного) раскрытия зева — ранним. Преждевременный и ранний разрыв оболочек (преждевременное и раннее отхождение околоплодных вод) часто наблюдается в тех случаях, когда предлежащая часть не занимает входа в малый таз, пояс соприкосновения не образуется, передние и задние воды не разграничиваются. Это отмечается при узком тазе, поперечных и косых положениях плода, тазовых (особенно ножных) предлежаниях, многоводии. Преждевременное и раннее отхождение вод может возникнуть в связи с ригидностью шейки и слабостью самих оболочек (пониженная эластичность). Преждевременное и раннее отхождение вод является серьезным осложнением. Период раскрытия обычно затягивается, схватки бывают болезненными, нередко возникает слабость родовых сил. Если воды отходят при отсутствии пояса соприкосновения между родовыми путями и предлежащей частью, может произойти выпадение мелких частей плода, особенно пуповины. Полость матки длительное время свободно сообщается с влагалищем, что способствует восхождению инфекции в матку. Поэтому при длительном безводном промежутке легко возникает эндометрит в родах, сопровождающийся повышением температуры, учащением пульса, появлением мутных выделений из влагалища. При преждевременном и раннем излитии вод часто наблюдается асфиксия внутриутробного плода. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод является показанием для немедленного направления женщины в родильный дом. В родильном доме проводятся меры профилактики инфекции и асфиксии плода. Если после излития вод схватки отсутствуют, то через 5-6 часов назначают средства, возбуждающие родовую деятельность. При слабых схватках предпринимают меры к усилению сократительной деятельности матки, при болезненных схватках назначают болеутоляющие средства. Запоздалый разрыв плодных оболочек Если при полном раскрытии зева плодный пузырь остается целым и период изгнания протекает при сохраненных передних водах, говорят о запоздалом разрыве оболочек. Причиной данного осложнения является чрезмерная плотность оболочек, препятствующая их своевременному разрыву, или, наоборот, чрезмерная их растяжимость. Иногда запоздалый разрыв оболочек зависит от малого количества передних вод, когда плодный пузырь выражен слабо и оболочки располагаются близко к головке или даже прилегают к ней (плоский пузырь). При запоздалом разрыве плодных оболочек роды затягиваются, сокращения матки болезненные, в периоде продвижение предлежащей части. изгнания наблюдается медленное Как только установлена целость оболочек при полном раскрытии зева, необходимо разорвать их искусственно. Напряженный плодный пузырь вскрывают путем надавливания указательным пальцем или двумя пальцами. Чаще для этой цели используют браншу пулевых щипцов, длинный пинцет или корнцанг. Если предлежащая часть находится над входом в таз, воды выпускают медленно. Если плодный пузырь выпячивается из половой щели, его вскрывают; после этого обычно вскоре начинается врезывание головки. Если младенец родился в оболочках («родился в сорочке»), их надо немедленно снять, в первую очередь с личика, чтобы освободить дыхательные пути новорожденного. В противном случае возникает асфиксия новорожденного. Аномалии развития плаценты Плацента обычно имеет круглую или овальную форму. Иногда плацента бывает продолговатой, бобовидной, подковообразной формы или состоит из двух частей или нескольких частей, соединенных между собой сосудами. В некоторых случаях плацента ненормально тонкая и обширная. Нередко встречаются плаценты с одной или несколькими добавочными дольками. Добавочные дольки располагаются на некотором расстоянии от края плаценты и соединены с ней сосудами, которые идут между оболочками. Добавочные дольки могут задержаться в матке и послужить причиной возникновения кровотечения и послеродовых септических заболеваний. Поэтому при осмотре родившейся плаценты необходимо выяснить, не отходят ли от края плаценты сосуды, которые на некотором расстоянии обрываются. Наличие таких сосудов свидетельствует о задержке в матке добавочной дольки, что требует немедленного ручного обследования полости матки. Редко встречается плацента, окаймленная беловатым валом, от которого отходят оболочки. На форму плаценты оказывает влияние место прикрепления и состояние слизистой оболочки матки. Прикрепление в трубном углу способствует развитию раздельной плаценты, при воспалительных и дистрофических процессах в слизистой матки образуется тонкая и обширная плацента. Инфаркты плаценты возникают на почве нарушения кровообращения, ведущего к некрозу ворсин; в дальнейшем здесь откладывается фибрин. Инфаркты имеют вид беловатых округлых бляшек различной величины. Иногда инфаркты достигают значительных размеров и пронизывают всю толщу плаценты. Большие инфаркты часто наблюдаются при токсикозах беременности. Небольшие инфаркты на развитие плода не влияют; крупные инфаркты, занимающие значительную часть плаценты, могут быть причиной нарушения развития плода и даже внутриутробной гибели его. На материнской поверхности плаценты доношенных детей нередко видны белые точечные участки, имеющие плотную консистенцию. Эти участки представляют собой отложения извести в отмирающих ворсинах (известковые инкрустации). Заметного влияния на развитие плода известковые инкрустации не оказывают. Нарушения прикрепления плаценты В норме ворсины плаценты прорастают сквозь компактный слой отпадающей оболочки, не достигая спонгиозного (губчатого) слоя слизистой и мускулатуры матки. Отделение плаценты после родов происходит легко в рыхлом спонгиозном слое. В некоторых случаях наблюдается более интимное прикрепление или приращение плаценты к стенке матки. Различают ложное и истинное приращение плаценты. При ложном приращении ворсины глубже внедряются в слизистую, но не доходят до мышечного слоя матки. При ложном приращении плаценту удается отделить от стенки матки рукой. При истинном приращении плаценты ворсины прорастают до мышечного слоя и врастают в него. При истинном приращении плаценту отделить невозможно. Истинное приращение плаценты встречается очень редко. Плацента может быть приращена всей поверхностью (полное приращение) или только частью (частичное приращение). Приращению плаценты способствуют воспалительных изменения, возникшие заболеваний в результате (метроэндометрит), перенесенных рубцы после выскабливания матки и оперативных вмешательств, фибромиомы, неправильное развитие матки (недоразвитие, двурогая матка и др.). Приращение плаценты нередко наблюдается у женщин, имевших в прошлом аборты. Приращение плаценты во время беременности, а также в периоде раскрытия и изгнания ничем не проявляется. В третьем периоде родов возникает кровотечение, которое нередко приобретает угрожающий характер. Пока плацента соединена с маткой всей поверхностью, кровотечения нет. Оно начинается с момента, когда часть плаценты отслаивается, а часть остается приращенной и препятствует рождению плаценты. При задержке плаценты матка сократиться не может, сосуды плацентарной площадки в области отделившейся части плаценты зияют; кровотечение из них продолжается до тех пор, пока послед находится в полости матки. Приращение плаценты требует срочного вмешательства. При ложном приращении производят ручное отделение плаценты и удаление последа из полости матки. При истинном приращении плаценты отделить плаценту рукой невозможно, приходится прибегать к удалению матки.