Причины неправильного положения женских половых органов

Министерство здравоохранения Украины
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова
Зав. кафедры
акушерства и гинекологии № 2
д.м.н.,проф. Булавенко О.В._______
„31” августа 2012 року
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ
ПРИ ПІДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Акушерство и гинекология
Модуль 4.
Заболевания женской репродуктивной
системы. Планирование семьи.
Смысловой модуль 12.
Тема занятия
Гинекологические заболевания.
Эндометриоз. Методы диагностики,
лечения и профилактики
эндометриоза. Неправильные
положения, травматические
повреждения половых органов и
аномалии развития женских половых
органов.
Курс
6
Факультет
Автор
медичний
к.мед.н., доц. Супрунова Т.В.
Винница – 2012
І. Актуальность темы.
Эндометриоз - это доброкачественное заболевание, которое связано с
наличием эктопических участков эндометриоидной ткани. Частота
эндометриоза у женщин репродуктивного возраста, по данным разных
авторов, колеблется от 2% до 27% и всреднем складывает 10-12%. Но
настоящая частота заболевания не выяснена, что связано с трудностями при
диагностике эндометриоза и бессимптомным его течением. Относительная
частота и тяжелый клинический ход едометриоза разных локализаций
сосредоточивает внимание на вопросах этиологии и патогенеза данного
заболевания, а также выбора оптимальной терапии. Аномалии развития и
неправильные положения половых органов занимают важное место в
патологии гениталий, как причины неудовлетворительного качества жизни.
В последние годы наблюдается рост этой патологии. Исследование генеза
врожденных пороков развития урогенитальной системы предопределено тем,
что они приводят к тяжелым страданиям женщин и являются причиной
нарушения репродуктивной функции и неудовлетворительного качества
жизни. Аномалии развития матки, влагалища часто сочетают с изъянами
мочевыделительной системы. Это предопределено тем, что эти органы
развиваются из общих эмбрионных закладок мюллерових и Вольфових
протоков. Достаточно часто врожденные пороки развития женских половых
органов сочетают с аномалиями развития костной системы, а в ряде случаев с
аномалиями развития кишечника. Поэтому знания причин, методов
диагностики и лечения неправильных положений женских половых органов
необходимы врачам разных специальностей в их практической деятельности.
II. Конкретные цели:
1. Ознакомить с теориями возникновение эндометриоза. Обнаруживать
факторы развития возникновения эндометриоза.
2. Гистологическая картина ендометриоидных гетеротопий.
3. Классификация эндометриоза.
4. Клиническая картина разных форм эндометриоза и методы лечения
эндометриоза.
5. Диагностика эндометриоза. Разрабатывать план обследования больной при
подозрении на эндометриоз.
6. Складывать план лечения эндометриоза.
7. Выучить причины возникновения гинекологических заболеваний у
девочек.
8. Знать гинекологические заболевания, которые встречаются часто у
девочек.
9. Ознакомиться с организацией гинекологической помощи девочкам.
10. Знать особенности методов обследования девочек, больных
гинекологическими заболеваниями.
11. Знать особенности хода и лечения гинекологических заболеваний у
девочек.
12. Проводить диагностику разных видов патологии гинекологической
детского возраста.
13. Уметь назначать адекватное лечение с учетом этиологических факторов.
14. Оказать первую врачебную помощь при ювенильном кровотечении.
15. Знать основные виды аномалий развития женских половых органов.
16. Причины неправильных положений женских половых органов.
17. Классификация неправильных положений женских половых органов.
18. Методы диагностики и дифференциации неправильных положений
женских половых органов.
19. Оценить результаты обследования для постановки диагноза и возможных
методов лечения, реабилитации, возобновления качества жизни.
20. Методы лечения неправильного положения женских половых органов
(консервативные и хирургические).
21. Профилактика неправильных положений женских половых органов.
Определить мероприятия индивидуальной профилактики рецидива
гениального пролапса.
ІІІ. Базовые знания, умения, навыки, которые необходимы для
изучения темы.
Названия
Полученные навыки
предыдущих
дисциплин
Анатомия,
топографическая
анатомия
Анатомия внутренних женских половых органов,
строение таза. Нормальное положение внутренних
половых
органов.
Анатомо-физиологические
особенности внутренних половых органов в разные
возрастные периоды.
Физиология
Физиология репродуктивной системы. Процессы
регуляции менструального цикла.
Гистология
Гистологическая структура эндометрия в разные фазы
менструального цикла. Значение терминов
"пролиферация", "секреция", "гиперплазия".
Патологическая
анатомия
Патогенез развития нарушений менструального цикла.
Собрать жалобы, общий анамнез, владеть методами
Пропедевтика
внутренних болезней. обследования больной по органам и системам,
вспомагательными методами обследования. Чтение и
интерпретация результатов клинических и
биохимических исследований крови, мочи.
Акушерство и
гинекология
Методы обследований в акушерско-гинекологической
практике. Сбор гинекологического анамнеза. Чтение и
интерпретация результатов исследований вагинальных
выделений, бактериальных исследований, УЗИ, данных
лапароскопического исследования.
IV. Содержание учебного материала
ЭНДОМЕТРИОЗ
Эндометриоз - это патологический доброкачественный процесс, при котором
в миометрии или в других органах половой системы и за ее пределом
возникают очаги, структура которых характеризуется наличием
эпителиальных и стромальних элементов, подобных структуре эндометрию.
Этиология эндометриоза неизвестна, хотя существует несколько
распространенных теорий его развития.
Эмбрионная теория (дизонтогенетична) утверждает, что эндометриоидные
гетеротопии развиваются из парамезонефральних протоков или из
зародышевого материала, из которого образуются половые органы, в том
числе и ткани эндометрию.
Метапластическая теория - эндометриоидные гетеротопии развиваются за
счет метаплазии эмбрионной брюшины или целомического эпителия.
Трансплантационная теория утверждает, что эндометриоидные гетеротопии
могут попадать в брюшную полость путем ретроградного заноса
менструальной крови, а потом распространяться в организме больной
лимфогенным и гематогенным путем.
В патогенезе эндометриоза определенную роль играют нейроэндокринные
нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. При данном
заболевании появляется дополнительное выделение ФСГ и ЛГ на
протяжении менструального цикла, а также некоторое снижение
стероидогенной функции яичников, которая проявляется в виде
незначительной неполноценности желтого тела. Значительную роль в
развитии эндометриоза играют перенесенные инфекционные заболевания
бактериальной и вирусной этиологии, расстройства менструального цикла в
пубертатном периоде, осложнения родов и абортов, стрессовые ситуации. В
последнее время большое значение отводят изменениям в иммунной системе.
Определенно при эндометриозе снижения активности Т-клеточного
иммунитета, повышения активности В-лимфоцитарной системы с
увеличением количества иммуноглобулинов классов G и А, появление
аутоантител к тканям ендометриальных очагов. На возникновение
эндометриоза также влияет мультифакториальная наследственность (сумма
генетических и факторов внешней среды).
Гистологическое строение эндометриоза характеризуется соединением
железистого и стромального компонентов, которые, в отличие от
нормального эндометрия, имеют разное соотношение. Условно
эндометриоидные гетеротопии можно разделить на три типа: железистые,
стромальные, смешанные. Под воздействием функции яичников и центров
гипоталамо-гипофизарной системы, которые регулируют их деятельность, в
очагах эндометриоза происходят циклические превращения, подобные
изменениям в слизистой оболочке матки. Во время беременности в очагах
эндометриоза развивается децидуальна реакция.
Эндометриоз отличается от опухоли отсутствием выраженной клеточной
атипии, способностью к автономному росту, зависимостью клинических
проявлений от менструальной функции. Одной из его особенностей есть
отсутствие вокруг него соединительнотканной капсулы, что стоит учитывать
во время операции.
В зависимости от локализации процесса выделяют:
1) эндометриоз гениталий - внутренний и внешний;
2) экстрагенитальный эндометриоз
Внутренний эндометриоз (аденоміоз) - это эндометриоз тела матки и канала
шейки матки.
Внешний эндометриоз распределяется на перитонеальную (яичников,
тазовой брюшины) и экстраперитонеальную формы (влагалища,
влагалищной части шейки матки, ректовлагалищной перепонки,
ретроцервикальный).
Экстрагенитальный эндометриоз - эндометриоз прямой кишки, мочевого
пузыря, слепой кишки и червеподобного отростка, сальника, печени, легких,
почек, мозга, тонкой кишки, кожи и тому подобное.
По глубине проникновения в миометрий аденомиоз распределяют на
четыре стадии:
I - прорастание эндометриоза на небольшую глубину;
II - распространенность процесса к середине толщины миометрию;
III - повреждение патологическим процессом всей стенки матки;
IV - переход патологического процесса на париетальную брюшину и
соседние органы.
Среди классификаций внешнего эндометриоза по степени
распространенности наиболее примененной является классификация,
которая выделяет "малые" формы, :
- одиночные гетеротопии на тазовой брюшине;
- одиночные гетеротопии на яичниках без наличия спаечного и рубцового
процессов.
Средняя тяжесть:
1. гетеротопии на поверхности одного или обоих яичников с образованием
кист.
2. наличие незначительного периовариального или перитубарного спаечного
процесса.
3. гетеротопии на брюшине прямокишечно-маточного пространства с
рубцеванием и смещением матки, но без перехода процесса на толстый
кишечник.
Тяжелая форма:
1) эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром
до 2 см;
2) поражения яичников с выразительным периовариальным или
перитубарным процессом;
3) поражения маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением
проходимости
4) поражения тазовой брюшины с облитерацией прямокишечно-маточного
пространства;
5) поражения крестцово-маточных связок с облитерацией прямокишечноматочного пространства;
6) распространенность процесса на мочевую систему и кишечник.
В значительной степени клиническая картина эндометриоза зависит от
локализации процесса, его длительности, сопутствующих заболеваний,
психо-емоційної характеристики больной. Но существуют клинические
проявления, которые являются общими для всех видов данного заболевания,
1. Длительный ход. Самовольный регресс возможен в постменопаузальном
периоде.
2. Наиболее постоянным симптомом является боль, которая появляется и
усиливается в предменструальные дни и во время менструации. При
длительном и тяжелом ходе эндометриоза боль тревожит и по завершении
менструации. Боль нетипичная для эндометриоза влагалищной части шейки
матки, иногда она не проявляется при малых очагах эндометриоза брюшины
малого таза.
3. Диспареуния - боль и дискомфорт при половом акте.
4. Наблюдается некоторое увеличение размеров пораженного органа (матки,
яичника) или экстрагенитального эндометриоза перед и во время
менструации.
5. Характерные нарушения менструальной функции, которые проявляются
чаще в виде альгодисменореи. Наблюдаются также другие расстройства меноррагии, перед- и пост менструальные кровянистые выделения,
нарушения ритма менструации и др.
6. Бесплодие - частый спутник эндометриоза. Причины этой патологии
разные: ановуляция, неполноценная секреторная фаза, спаечный процесс в
малому тазу, изменения в эндометрии.
Диагноз эндометриоза устанавливают на основании характерного анамнеза
(типичные жалобы на боль во время менструации, постоянная боль ноющего
характера внизу живота и в пояснице, расстройства менструального цикла по
типу полименореи), данных бимануального и дополнительных методов
исследования (рентгенологического (гистеросальпингография),
эндоскопического (лапароскопия, гистероскопия, ректороманоскопия),
ультразвукового, кольпоскопического, морфологического и тому подобное).
Выбор тактики лечения при эндометриозе зависит от возраста женщины,
локализации, распространенности и проявлений симптомов заболевания,
наличия фертильности и необходимости возобновления репродуктивной
функции при бесплодии.
Основные виды лечения :
- консервативное, основным компонентом которого является
гормонотерапия;
- хирургическое органосберегающее, которое предусматривает удаление
очагов эндометриоза и сохранения органов;
- хирургическое радикальное с удалением матки и яичников;
- комбинированное (медикаментозное и хирургическое).
Принципы консервативной терапии :
- применение гормонотерапии на фоне энзимотерапии (вобэнзим);
- применение иммуномодуляторов (лаферон, Т-активин, тималин, спленин);
- влияние на оксидантну систему (унитиол, аскорбиновая кислота,
токоферола ацетат);
- притеснение синтеза простагландинов (аспирин, индометацин, ибупрофен);
- активация функции печени и поджелудочной железы (креон, мезим-форте,
гепатофальк, легалон, гепатобене);
- нейротропное влияние (ноотропил, милдронат, пирацетам и др.).
Гормональная терапия включает:
- комбинированные эстроген-гестагенные препараты (марвелон, мерсилон,
гравистат);
- прогестагены (дуфастон, примолют-нор, норколут, оргаметрил,
медроксипрогестерона ацетат);
- антиэстрогены (тамоксифен, нолвадекс, торемифен);
- антипрогестагены (гестринон, мефипристон);
- ингибиторы гонадотропинов (даназол, даноген, дановал);
- агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (золадекс, декапептил,
синарел).
Профилактика эндометриоза заключается в предотвращении и
своевременном лечении тех заболеваний, которые приводят к его развитию, а
также в предотвращении попадания эндометрия из полости матки в другие
участки организма.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Пороки развития матки и(или) влагалища :
І. Аплазия влагалища.
1. Полная аплазия влагалища и матки.
2. Полная аплазия влагалища и функционирующая рудиментна матка.
3. Аплазия части влагалища при функционирующей матке.
II. Однорогая матка.
III. Удваивание матки и влагалища.
IV. Двурогая матка.
V. Внутриматочная перегородка.
VI. Пороки развития маточных труб и яичников.
VII. Редкие формы пороков развития половых органов.
Диагностика пороков развития матки и влагалища должна
базироваться на:
- данных анамнеза
- клиники
- детального гинекологического исследования
- результатах дополнительных исследований (рентгенографии органов
малого таза в условиях пневмоперитонеума, экскреторной урографии,
эхографии, гистеросальпингографии, лапароскопии, МРТ, гистероскопии),
что позволяет выявить и уточнить форму аномалии развития не только
половых, но и органов мочевыделительной системы.
Аномалии развития производных мюллеровых протоков (американская
классификация, 1979) :
Класс І. Сегментарная агенезия
- влагалища
- шейки матки
- тела матки
- маточных труб
- комбинированная.
Класс II. Однорогая матка с рудиментарным рогом.
- имеющим полость, соединенную с полостью матки
- имеющим полость, не соединенную с полостью матки
- не имеющим своей полости.
Класс III. Раздвоенная матка.
Класс IV. Двурогая матка.
- рога разделены до внутреннего маточного зева
- рога не достигают внутреннего маточного зева
- седловидная матка.
Класс V. Матка, разделенная перепонкой.
- разделена полностью
- разделена частично.
Особенности клинической картины изъянов развития матки и влагалища
зависит от формы аномалии и могут сопровождаться:
1) отсутствием менструаций и невозможностью половой жизни (аплазия
матки и влагалища);
2) полной задержкой оттока менструальной крови с образованием
гематосальпинкса, гематометра (атрезия гимена, перепонка, аплазия части
или всей влагалища при функционирующей матке);
3) односторонней задержкой оттока менструальной крови с образованием
гематокольпосу, гематометра (дополнительное замкнутое влагалище,
дополнительный замкнутый рог матки);
4) привычным невынашиванием беременности (внутриматочная перепонка);
5) сложностями при половой жизни (две матки, полная или неполная
влагалищная перепонка).
Болевой синдром характерен для всех видов пороков развития, и его
интенсивность и характер имеют особенности, предопределенные формой
аномалии развития.
При атрезии гимена, аплазии части влагалища и удваивании влагалища и
матки из частичной аплазией одного влагалища наиболее характерной
является периодическая, нарастающая за интенсивностью ноющая боль. При
аплазии всего влагалища при функционирующей матке и у больных с
дополнительным функционирующим рогом матки болевой синдром имеет
схваткообразный характер, растущий за интенсивностью.
Аплазия влагалища и матки (синдром Рокитанського-Кюстера-Майєра) порок развития, для которого характерное врожденное отсутствие влагалища
и матки (матка обычно имеет вид одного или двух рудиментарных
мышечных валиков), нормальная функция яичников, женский фенотип и
кариотип (46, хх), часто встречается сочетание с другими врожденными
пороками развития (скелету, органов мочеотделения, желудочно-кишечного
тракта). Основные жалобы пациенток - отсутствие менструаций и
невозможность половой жизни.
При пороках развития половых органов проводится оперативное лечение в
зависимости от вида аномалии : абдоминальным и эндоскопическим
доступами.
Неправильные положения половых органов женщины
Основными факторами, которые способствую сохранению нормального
положения женских половых органов следующие:
1. Собственный тонус половых органов, зависимый от правильного
функционирования всех систем организма, в первую очередь уровня половых
гормонов.
2. Взаимоотношение внутренних половых органов, согласованная
деятельность диафрагмы, брюшной стенки, тазового дна.
3. Подвешивающий (круглые, широкие связки, собственные связки яичников,
лейко-тазовые связки яичников), закрепляющий (крестцово-маточные,
основные - кардинальные, матково-пузырные, пузырно-лобковые связки),
поддерживающий (три слоя мышц и фасций тазового дна) аппараты матки;
Классификация аномалий положений половых органов :
а) поднятие матки;
б) опущение матки;
в) неполное выпадение матки;
г) полное выпадение матки;
д) выворот матки;
є) смещение матки по горизонтальной осе;
є) неправильный наклон матки;
ж) перегиб матки.
Выпадение половых органов - это смещение их вниз.
Различают:
1) цистоцеле - выбухание задней стенки матки в просвет влагалища;
2) цисто - уретроцеле - сочетание цистоцеле со смещением проксимальной
части мочевыпускного канала.
з) ректоцеле - выбухание прямой кишки в просвет влагалища.
4) энтероцеле - выбухание петель тонкой кишки в просвет влагалища.
Степень выпадения устанавливают по максимальному смещению органа
относительно постоянных анатомических ориентиров, например плоскости
входа во влагалище, или плоскости, которая проходит через ягодичные ости.
Причины неправильного положения женских половых органов разделяются
на три главных группы:
1. Врожденые - семейный анамнез гениального пролапса - следствие дефекта
свойств соединительной ткани таза, или дефектом иннервации тазовых
мышц.
2. Приобретеные - повреждение тазового дна в результате акушерской
травмы, или из обстоятельств жизнедеятельности.
3. Старение - как потери гормональной поддержки в менопаузе и истощения
репаративних свойств организма.
Клиника.
При выпадении половых органов больные жалуются на чувство тяжести,
ноющая боль в крестцово-поясничном участке. Боль отсутствует при
вставании, усиливается на протяжении дня, облегчается, когда больная
ложится.
Диагностика.
Во время обследования нужно обратить внимание на обследование общего
физического положения пациентки включительно с измерением массы тела,
высоты, стоя без обуви. Нужно обратить внимание на положение пациентки,
присутствие широких полосок растяжения на передней брюшной стенке
(частые роды, астения).
При обзоре внешних гениталий обращают внимание на:
1) атрофия вульвы любой степени;
2) опущения и выпадения стенок влагалища и матки;
3) аномалии развития женских половых органов;
4) состояние леваторов и шейки матки;
5) топографию мочевого пузыря и прямой кишки.
Лечение неправильного положения половых органов может быть
консервативним, или хирургическим, что определяется индивидуально.
Среди существующих методов лечения :
- общеукрепляющие
- ортопедические (пессарии Томаси, Ходжа, Шультце);
- хирургические.
К общеукрепляющим принадлежит снижение патологически увеличенного
интраабдоминального давления регулированием массы тела пациентки,
изменением условий жизни, избежание поднимания грузов, уменьшения
усложняющих респираторных факторов. Улучшить эластичность тканей
полового тракта и кровоснабжения можно благодаря назначению системной
и местной заместительной гормональной терапии. Для укрепления мышц
тазовой диафрагмы и системы тазовых сфинктеров разработана специальная
длительная программа изометрического их сокращения.
Ортопедические методы. Для пациенток, которые требуют механической
поддержки пролапса, может быть полезным применение соответствующего
маточного пессария. Маточные кольца есть разных размеров и форм, что
нуждается их индивидуального подбора. У больных с атрофическим
вагинитом перед использованием пессариев за 4-6 недели до их введения
назначают местную эстрогенную терапию. Среди осложнений этого метода
лечение самое частое встречаются вагинит, пролежни стенок влагалища с
формированием свищей. Для их профилактики проводят медицинские
обзоры, частота которых определяется индивидуально. Силиконовые
маточные круглые кольца изменяют 1 раз в 2 месяцы. Другие пессарии для
предотвращения осложнений нужно на ночь удалять.
Оперативный подход в лечении неправильных положений женских половых
органов часто является оптимальным. Цель операции - на длительное время
удалить все дефекти опорных структур. Для достижения наибольшей
эффективности результатов операции объем оперативного вмешательства
должен ликвидировать причины, которые повлекли смещение, отвечать
степени выпадения и хранить топографические соотношения между
органами. Оперативные вмешательства по поводу неправильных положений
половых органов обычно выполняют влагалищным доступом. При
выпадении матки выполняют влагалищную экстирпацию матки.
Преимуществом ее является одномоментная передняя и задняя кольпорафия,
коррекция энтероцеле. Если женщина желает сохранить детородную
функцию, выполняется операция гистеропексии. При этом матка
фиксируется абдоминальным доступом к крестцово-остистым связкам, или
крестцово-маточные связки к передней продольной связке поясницы. В
последнем случае операция называется сакрогистеропексия, а крестцовоматочные связки фиксируются к крыжу не непосредственно, а с помощью
синтетической сетки или части фасции. Этапы хирургических методов :
кольпоперинеопластика, ампутация шейки матки, срединная
кольпоперинеография (операция Лефора-Нейгебайера), операция
укорачивания круглых маточных связок путем фиксации их к передней
стенке матки, вентро суспензия матки за круглые связки, вентрофиксация
матки, влагалищная экстирпация матки и пластика промежности.
V. План организации занятия
Организацигнный момент
2% учебного времени
Мотивация темы
3% учебного времени
Контроль виходного уровня знаний
20% учебного времени
Самостоятельная работа студентов под 35% учебного времени
контролем преподавателя
Контроль конечного уровня знаний
20% учебного времени
Оценка знаний студентов
15% учебного времени
Обобщение
домой
преподавателем,
задание 5% учебного времени
VІ. Методика организации учебного процесса на практическом занятии.
6.1 . Подготовительный этап. Подчеркнуть (раскрыть) значение темы занятия
для дальнейшего изучения дисциплины и профессиональной деятельности
врача с целью формирования мотивации для целеустремленной учебной
деятельности. Ознакомить студентов с конкретными целями и планом
занятия. Провести стандартизированный контроль начального уровня
подготовки студентов.
6.2. Основной этап - должен быть структурированным и предусматривать
проведение со студентами учебной деятельности в зависимости от видов
учебных занятий (практических); обеспечивать работу студентов с больными
с целью приобретения практических навыков в соответствии с конкретными
целями занятия.
Самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя.
Самостоятельная работа распределяется между 4-5 студентами и
выполняется в 2-З больных. Каждая группа проводит курацию больных в
гинекологическом отделении: собирают анамнез, проводят общий обзор
больной с эндометриозом, ювенильным маточным кровотечением,
опущением или выпадением матки. Потом вместе с преподавателем проводят
специальное гинекологическое обследование, оценивают данные
ультразвукового исследования. На основании данных общего и специального
обследования устанавливают диагноз, проводят дифференциальную
диагностику, назначают лечение. По возможности, студенты принимают
участие в оперативном лечении больных с полным выпадением матки.
Преподаватель контролирует работу студентов, обсуждая результаты
обследований, обращая внимание студентов на особенности течения
заболевания и врачебной тактики у каждой обследуемой, направляя
самостоятельные действия студентов. Важным для усвоения новых знаний и
умений на этом этапе есть решение ситуационных задач. Желательно, чтобы
задания для студентов на этом этапе были точными и структурированными,
выполнялись устно или в письменном виде и разбирались преподавателем во
время занятия по обсуждении результатов.
6.3. Заключительный этап. Оценивается текущая деятельность каждого
студента на протяжении занятия, стандартизированный контроль конечного
уровня усвоения материала совершается путем решения студентами
ситуационных заданий, устных докладов о проведенной работе, проводится
анализ успешности студентов, объявляется оценка деятельности каждого
студента и выставляется в журнал учета посещений и успешности студентов.
Староста группы одновременно заносит оценки в ведомость учета
успешности и посещения занятий студентами, преподаватель заверяет их
своей подписью. В конце занятия проводится оценка знаний студентами
вопросов деонтології. Целесообразно коротко информировать студентов о
теме следующего занятия и методических приемах относительно подготовки
к нему.
VІІ. Дополнения. Средства для контроля:
Контрольные вопросы и задания
1. Дайте определение понятию "эндометриоз".
2. Этиология и патогенез эндометриоза.
3. Классификация эндометриоза.
4. Основные методы диагностики эндометриоза.
5. Назовите наиболее характерные клинические симптомы эндометриоза.
6. Методы лечения и профилактики эндометриоза.
7. Показание к хирургическому лечению эндометриоза.
8. Осложнения эндометриоза.
9. Этиология, патогенез детских гинекологических заболеваний. Факторы,
которые влияют на половое дозревание девочек-подростков.
10. Классификация, клиника гинекологических заболеваний у девочек.
11. Классификация нарушений периода полового дозревания. Зажигательные
заболевания половых органов у девочек. Клиника ювенильных маточных
кровотечений.
12. Тактика и ведение больных ювенильным кровотечением девочек.
Показания к оперативному лечению при ювенильных кровотечениях у
девочек.
13. Основные симптомы при травмах женских половых органов.
14. Принципы и методы лечения гинекологической патологии у девочек.
15. Основные принципы диагностики, особенности течения
гинекологических заболеваний у девочек. Особенности обследования
девочек.
16. Инструментарий, который используется при диагностике и лечении
гинекологической патологии у девочек.
17. Профилактика возникновения заболеваний женских половых органов в
детском возрасте.
18. Нормальное положение внутренних половых органов и факторы, которые
способствуют обеспечению нормального положения внутренних органов
женщины.
19. Подвешивающий, закрепляющий и поддерживающий аппарат матки и
влагалища.
20. Основные причины неправильных положений внутренних половых органов женщины.
21. Клиническая классификация аномалий положения половых органов
женщины.
22. Клинические проявления неправильных положений женских половых
органов. Зависимость клиники от степени пролапса.
23. Методы диагностики неправильных положений женских половых
органов.
24. Методы лечения неправильных положений женских половых органов.
25. Показания к консервативному методу лечения неправильних положений
женских половых органов.
26. Обстоятельства, которые учитывают при подборе хирургического метода
лечения неправильных положений женских половых органов.
27. Профилактика неправильных положений половых органов женщины.
28. Основные виды аномалий развития женских половых органов.
Тестовые задания
1. Эндометриоз - это :
а. Дисгормональная гиперплазия эктопированного эндометрию.
б. Опухолевидный процесс.
в. Доброкачественное разрастание ткани за морфологическими и
функциональными свойствами подобной к эндометрию.
г. Правильные ответы а) и в).
*д. Все ответы правильны.
2. Информативность метросальпингографии в диагностике эндометриоза
матки обеспечивается:
а. Применением только водного контрастного раствора.
б. "Тугим" заполнением полости матки контрастным раствором.
в. Проведением исследования в 2-ю фазу менструального цикла.
*г. Правильные ответы а) и б).
д. Все ответы верны.
3. Ендометриоидную кисту яичника следует дифференцировать:
а. С воспалительным образованием придатков матки.
б. С кистомой яичника.
в. С субсерозной миомой матки.
г. Правильные ответы а) и б).
*д. Все ответы верны.
4. Термин "аденомиоз" застовується:
а. Во всех случаях выявления эндометриоза независимо от локализации.
*б. Только при очаговых разрастаниях ендометриоидной ткани во
внутреннем слое матки.
в. При эндометриозе, который сопровождается образованием кист.
г. Только в тех случаях, когда прорастание биометрию сопровождается
наличием миоматозных узлов.
д. Только при ретроцервикальному эндометриозе.
5. Для внутреннего эндометриоза тела матки 3-й стадии накануне
менструации НЕ характерно:
*а. Уплотнение матки при бимануальном исследовании.
б. Увеличение матки.
в. Размягчение матки.
г. Резкая боль.
6. Влияние беременности на развитие эндометриоза :
а. Вызывает увеличение ендометриоидных гетеротопий в первые 2-3 месяца
со следующим наступлением их обратного развития.
б. Особенно заметное обратное развитие эндометриоза наблюдается
в послеродовом периоде у женщин с лактацией.
в. Активизируется развитие эндометриоза на протяжении всей беременности.
*г. Правильные ответы а) и б).
д. Ничто из перечисленного.
7. Гистеросальпигнография в диагностике внутреннего эндометриоза
матки наиболее информативная:
а. За 1-2 дни до начала менструации.
*б. Сразу после менструации.
в. На 12-14-й день.
г. На 16-18-й день.
д. На 20-22-й день.
8. Едометриоз шейки матки встречается после:
а. Абортов.
б. Диатермокоагуляции шейки матки.
в. Гистеросальпингографии.
г. Правильные ответы а) и в).
*д. Все ответы верны.
9. Наиболее частой формой внутреннего эндометриоза матки является :
*а. Диффузная.
б. Очаговая.
в. Узловая.
10. Выраженность альгодисменореи при внутреннем эндометриозе матки
зависит от:
*а. Распространения эндометриоза.
б. От возраста женщины.
в. От наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии.
г. Все перечисленное.
д. Ничто из перечисленного.
11. Для "малых" форм эндометриоза яичников характерное наличие:
а. Сохраненного двухфазного менструального цикла.
б. Боли внизу живота накануне менструации.
в. Бесплодие.
г. Правильные ответы б) и в).
*д. Все ответы правильны.
12. У больных с ендометриоидными кистами яичников целесообразно
проведение:
а. экскреторной урографии.
б. иригоскопии.
в. Ректороманоскопии.
*г. Всего перечисленного.
д. Ничего из перечисленного.
13. При ретроцервикальном эндометриозе 3-4-й стадии накануне и в дни
менструации отмечаются:
а. Резкие "стреляющие" боли, что иррадиируют во влагалище и прямую
кишку.
б. Метеоризм, задержка стула.
в. Примесей крови в калении.
г. Правильные ответы а) и в).
*д. Все ответы верны.
14. В раннем послеоперационном периоде реабилитация больных с
эндометриозом направлена:
а. На уменьшение структурных изменений в малом тазу.
б. На уменьшение сопутствующих эндокринных изменений.
в. На уменьшение болевых ощущений.
*г. Все перечисленное.
д. Ничто из перечисленного.
15. У девочек в раннем возрасте(от 2 до 8 лет) встречаются:
а. Опухоли яичников.
б. Дисфункциональные маточные кровотечения
в. Врожденные аномалии.
*г. Вульвовагинит.
д. Сальпингоофорит.
16. У девушки 16 годы появились кровяные выделения из половых путей,
которые длятся в течение 8 дней после 2-х месячной задержки. Первые
менструации появились 4 месяца тому назад назад по 2 дни через 28 дней,
умеренные, безболезненные. Половая жизнь отрицает. Развитие правильное,
хорошо физически составлена. При ректо-абдоминальном обследовании
патологии не выявлено. Нb - 80 г/л. Достоверный диагноз:
а. Гормонопродуцирующая опухоль яичника.
б. Рак шейки матки.
в. Полип шейки матки.
*г. Ювенильное маточное кровотечение.
д. Полипоз эндометрия.
17. Топография матки при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке :
а) размещение по ведущей осе таза;
б) участок внутреннего зева на уровне межостистой линии;
в) дно матки не выше плоскости входа в малый таз.
Правильные ответы: а), б), в).
18. С помощью чего удерживается матка и придатки в правильном
положении:
а) поддерживающего аппарата;
б) подвешивающего аппарата;
в) фиксирующего аппарата;
г) тонуса матки.
Правильные ответы: а), б), в), г).
19. Анатомические образования, которые складывают поддерживающий
аппарат матки и придатков:
а) широкие связки матки;
б) воронко-тазовые связки;
в) круглые маточные связки;
г) крестцово-маточные связки;
д) собственные связки яичника;
є) фасции и мышцы тазового дна.
Правильный ответ: є).
20. Какая мышца принимает самое активное участие в поддержании матки
в типичном положении?
Правильный ответ: мышца, которая поднимает задний проход.
21. Что относится к фиксирующему аппарату матки и внутренних половых
органов?
Правильный ответ: основные (кардинальные) связки, пузырно-маточные
связки, прямокишечно-маточные связки, клетчатка малого таза, пучки
фиброзной ткани.
22. Причины возникновения неправильных положений половых органов.
а) врожденная неполноценность связочно-фасциального аппарата малого
таза;
б) воспаление или новообразование органов малого таза;
в) перерозтяжения и дефекты передней брюшной стенки;
г) повреждение половых путей во время родов;
д) похудение, соматические и инфекционные заболевания;
є) нарушение функции мочевого пузыря и кишечника;
ж) преклонный возраст;
з) повышение брюшного давления.
Правильные ответы: а), б), в), г), д), е), ж), з).
23. Причины аномалий расположения матки, которые возникают после
родов.
а) большой вес ребенка;
б) разрывы промежности ІІ и ІІІ степеней;
в) акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода.
Правильные ответы: а), б), в).
24. В связи с чем бывает повышение внутрибрюшного давления?
а) поднятие тяжести;
б) кашель долгое время;
в) опухоль брюшной полости;
г) запоры;
д) частые беременности.
Правильные ответы: а), б), в), г), д).
25. Симптомы, типичны для ретродевиации.
а) полименорея;
б) боли в крестцах и поясничном участке;
в) привычный выкидыш.
Правильные ответы: а), б), в).
26. Методы консервативного лечения ретродевиации матки.
а) лечебная гимнастика;
б) гинекологический массаж;
в) ортопедические методы;
г) физиотерапевтические методы.
Правильные ответы: а), б), в), г).
27. Назовите 4 степени смещения матки книзу.
а) опущение матки;
б) выпадение матки, которое начинается;
в) неполное выпадение матки;
г) полное выпадение матки.
Правильные ответы: а), б), в), г).
28. Чем характеризуется опущение матки?
Правильный ответ: внутренний зев находится ниже межспинальной линии.
29. Чем характеризуется неполное выпадение матки?
Правильный ответ: вне половой щели находится не только шейка матки, но и
часть тела матки.
30. Что такое цистоцелє?
Правильный ответ: выпадение передней стенки влагалища со смещением
мочевого пузыря.
31. Когда применяется ортопедическое лечение при выпадении матки?
а) в преклонном возрасте;
б) при наличии тяжелых заболеваний других органов и систем;
в) как временная мера.
Правильные ответы: а), б), в).
32. Характер оперативного вмешательства при опущениях стенок
влагалища?
Правильный ответ: передняя кольпорафия, кольпоперинеорафия из
леваторопластикою.
33. Причины смещения матки в горизонтальной плоскости?
а) воспалительные процессы;
б) рубцы и соединения;
в) опухоли придатков.
Правильные ответы: а), б), в).
34. Средства профилактики аномалий положения половых органов.
а) антенатальная охрана;
б) правильное ведение беременности, родов, послеродового периода;
в) регуляция функции мочевого пузыря и кишечника, начиная с детского
возраста;
г) избежание тяжелого физического труда, особенно у девочек к половой
зрелости;
д) гигиеническая гимнастика;
є) профилактика и своевременное лечение хронических воспалительных
процессов верхних дыхательных путей у девочек.
Правильные ответы: а), б), в), г), д), є).
Задание для самостоятельной работы студентов
1. Работа с учебной литературой при низком выходном уровни знаний.
2. Сбор анамнеза.
3. Обследование больной с помощью основных методов обследования.
4. Изучение данных лабораторного обследования.
5. Проведение дифференциальной диагностики.
6. Складывание плана дополнительного обследования.
7. Складывание плана лечения больной.
8. Дать оценку степени тяжести эндометриоза на основании клинических и
лабораторных исследований.
9. Выписать рецепты препаратов для лечения эндометриоза.
10. Сложить план лечения больных эндометриозом.
Ситуационные задачи
Задача № 1
Женщина 29 годы жалуется на темно-кровяные мажущие выделения из
половых путей до и после менструации. Влагалищный: шейка матки
цилиндрическая, внешний зев закрытый, матка нормальных размеров,
подвижная, безболезненная, придатки не определяются. Обзор в зеркалах: на
шейке матки - мелко кистозные багрово синюшные образования, из которых
выделяется темная кровь. Какой диагноз?
Задача № 2
На консультативный прием направленная женщина 37 годы с жалобами на
дисменорею, диспареунию, ректальная боль, предменструальное мазание,
боль в спине. При пальпации крестцово-маточные связки являются
чувствительными, отмечается их индурация и узловатость. Матка
фиксирована, плотна. При лапароскопии наблюдаются сине-черные
образования на перитонеальной поверхности. Какая тактика врача?
Задача № 3
В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена больная
девочка, 13 годы с жалобами на сильное кровотечение из влагалища, общую
слабость, ноющую боль внизу живота. При гинекологическом обзоре
отмечается некоторая гипоплазия больших и малых половых губ. При
бимануальном прямокишково-брюшностенном обследовании матка
несколько увеличена, правый яичник кистозно-измененный. Поставьте
диагноз, какая тактика врача?
Задача № 4
К детскому гинекологу эндокринолога направлена девочка 10 лет с жалобами
на задержку роста, изменением конституции в сторону преобладания
мужского типа (широкие плечи, узкие бедра, развитые грудные мышцы).
Какую патологию полового развития можно заподозрить? Какие методы
обследования следует применить?
Задача № 5
На прием к детскому гинекологу обратилась девочка 14 лет с жалобами на
жжение после мочеиспускания, зуд, боли в участке внешних половых
органов. Выделения из половых путей гнойные, с неприятным запахом. При
обзоре стенок влагалища и внешние половых органов определяется
гиперемия слизистой оболочки. Какой диагноз и лечение?
Задача № 6
На обзор к гинекологу обратилась мать с девочкой 2-х лет. Со слов матери,
ребенка тревожат боль и выделение из влагалища гнойного характера с
примесями крови. При вагиноскопии выявлена металлическая скрепка.
Диагноз, тактика врача.
Задача № 7
При профосиотре у девочки 1,5 года гинеколог выявила что малые половые
губы срослись в участке нижней трети. Мать девочки говорит, что она долго
сидит на горшке и плачет при акте мочеиспускания. Какой диагноз и лечение
в данном случае?
Задача № 8
Больная С., 28 годы, поступила с жалобами на тупую боль в нижней части
живота, усиление боли во время менструации, белые и бесплодие. Замужняя
в течение 8 лет. После замужества появились рези при мочеиспускании,
потом белые зеленого цвета. Лечилась 7 лет назад. Были роды, в
послеродовом периоде - воспаление брюшины. С того времени боль не
прекращалась, порою были обострения. Шейка возвышена кверху, дно матки
отклонено назад и образует с шейкой острый угол, направленный к крестцам.
Придатки пальпируются с обеих сторон в виде тяжей толщиной до 2 см,
ограниченно подвижные. Шейка чистая, выделении слизи. Диагноз. Лечение.
Эталон ответа :
Речь идет о неправильном положении матки (загиб назад). Терапия
консервативна, по схеме лечения хронических воспалительных процессов в
придатках. В конце лечения применять гинекологический массаж.
Задача № 9
Больная А., 64 годы, поступила с жалобами на частое мочеиспускание,
ноющие боли внизу живота. В анамнезе 4 родов, 2 последних закончились
наложением акушерских щипцов. Промежность рубцово изменена. При
напряжении из половой щели появляется опухолевидное образование
бледно-розового цвета, эластичной консистенции, а шейка опускается к
выходу из влагалища. Выделения слизистые. Диагноз. Лечение.
Эталон ответа : Можно поставить диагноз: опущение матки. Нужно
выполнить переднюю и заднюю кольпорафию из перинеопластикой.
Задание для внеаудиторной работы студентов
1. Библиографический поиск в периодике из проблем неправильных
положений и аномалий развития женских половых органов (журналы
"Педиатрия, акушерство и гинекология", "Врачебное дело").
2. Написание рефератов по проблеме.
3. Складывание плана обзора литературы.
4. Изготовление таблиц, слайдов, рисунков.
5. Подготовка к выступлениям на студенческом научном обществе.
РЕКОМЕНДОВАННА ЛИТЕРАТУРА
1. Михайленко О.Т., Степанківська Г.К. Гінекологія. — Київ: Здоров'я,
1999.
2. Лекционный материал.
3. Довідник по акушерству та гінекології /Під ред. Степанківської Г.К. –
Київ: Здоров'я, 1997.
4. Грещишин М., Рrecis V. Найновіші досягнення в акушерстві та
гінекології – Буфало — Львів, 2000.
5. Гинекологические заболевания /Под ред. В.Н. Прилерской.: — М.:
Медпрессинформ, 2002.— 304 с: перевод. с англ.
6. Адамян II.В. Клиника, диагностика и лечение эндометриоза. —1999.
7. Баскаков В.П. Клиника и лечение зндометриоза.
8. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и
теоретические аспекты.—1995.
9. Коханевич Е.В. Актуальные вопросы гинекологии. —1998.