àêòóàëüíûå âîïðîñû ôëåáîëîãèè - Ассоциация флебологов России
advertisement
ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÔËÅÁÎËÎÃÈÈ ÒÐÎÌÁÎÇÛ ÂÅÍ Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÂÅÍÎÇÍÛÕ ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈ×ÅÑÊÈÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ Â ÏËÀÍÎÂÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÂÅÍÎÇÍÎÉ ÍÅÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎÑÒÈ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Ñ. Ì. Áåëåíöîâ, Ñ. Å. Ìàêàðîâ, Ì. Â. Ýêòîâà ã. Åêàòåðèíáóðã, Ðîññèÿ Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Цель исследования исследования. Изучить результаты профилак тики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов, оперированных по поводу хрони ческой венозной недостаточности (ХВН) нижних конеч ностей. Ма териал и методы Материал методы. За восемь лет оперированы 5259 пациентов с ХВН нижних конечностей, им выпол нено 6588 операций. Варикозная болезнь была у 5163 больных, посттромботическая у 96. Выполнены сле дующие операции (табл. 1). За два часа до операции больным подкожно вводит ся 20 мг клексана или 0,3 фраксипарина в случаях, ког да операция выполняется под внутривенной или мест ной анестезией (если планируется спинальная анес тезия, первую инъекцию проводим за 12 часов до опе рации); после малоинвазивных вмешательств (крос сэктомия, разобщение сафеноподколенного соустья) низкомолекулярные гепарины (НМГ) вводятся два дня, после флебэктомии четыре дня. Больным с тромбо филией, ожирением и венозной недостаточностью IV VI класса (CEAP) доза НМГ увеличивается в два раза, и первая инъекция проводится за 12 часов до опера ции. Помимо антикоагулянтной терапии проводятся эластическая компрессия обеих нижних конечностей и ранняя активизация пациентов (разрешается ходь ба в день операции). Резуль та ты Результа таты ты. Благодаря внедренной схеме профи лактики за весь анализируемый период в ближайшем послеоперационном периоде тромбоз глубоких вен и ТЭЛА в мелкие ветви имели место только у одного боль ного (0,02%), которому была выполнена флебэктомия. 82 T a б л и ц а 1 Операции у больных с ХВН Вид операции Количество Флебэктомия 1703 Кроссэктомия 4214 РСПС 484 Операция Линтона 1 СЭППВ 142 Веновенозное шунтирование 13 Вальвулопластика бедренной вены 31 Всего 6588 В сроки до одного месяца после операции у 18 боль ных (0,7%) развился тромбофлебит глубоких вен бас сейна нижней полой вены. В связи с этим с 2004 года всем пациентам, не имеющим противопоказаний, на значаем аспирин в дозе 1 мг/кг массы тела больного в течение 30 суток. Применение подобной усовершен ствованной схемы привело к тому, что из 2658 опери рованных за три последних года пациентов только у трех (0,1%) больных в этот промежуток времени развил ся тромбофлебит глубоких вен. Заключение Заключение. Комплексная профилактика ВТЭО у пациентов, оперированных по поводу ХВН нижних ко нечностей, позволяет снизить частоту этих осложнений до единичных случаев. ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÂÅÍÎÇÍÛÕ ÒÐÎÌÁÎÇÎÂ È ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈÉ Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÌÈ ÈÍÔÅÊÖÈßÌÈ Å. À. Áåëîóñîâ, Â. Í. Ôðàíöóçîâ, Þ. Ì. Ñòîéêî, Â. Â. Êóëàáóõîâ, À. Ë. Ðÿáîâ ÔÃÓ “Íàöèîíàëüíûé ìåäèêî-õèðóðãè÷åñêèé öåíòð èì. Í. È. Ïèðîãîâà Ðîñçäðàâà”; êëèíèêà ãíîéíî-ñåïòè÷åñêîé õèðóðãèè èì. Â.Ô. Âîéíî-ßñåíåöêîãî, ã. Ìîñêâà, Ðîññèÿ Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) или ее ветвей остаются серьезной проблемой у больных с тяжелыми формами хирургических ин фекций. Распространенный ТГВ ног и/или таза в пер спективе ведет к формированию посттромбофлеби тического синдрома, проявляющегося хронической венозной недостаточностью с риском развития новых тромбозов и эмболий в системе легочной артерии с формированием легочного сердца или фатального исхода. Спецификой больных клиники гнойносепти ческой хирургии является то, что подавляющее боль шинство (80%) пациентов имеет высокий риск тром ботических осложнений, связанный как с характером ранее проведенной операции (на органах грудной и брюшной полостей, ортопедические операции на крупных суставах, распространенные инфекции мяг ких тканей и др.), так и с сопутствующей патологией (сепсис, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда, инсульт, “спиналь ная патология” с тяжелыми парезами и параличами, неспецифический язвенный колит, ожирение, диа Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен бет, антифосфолипидный синдром, приобретенный или реже врожденный дефицит антитромбина III, про теина С и S). Дополнительными факторами риска считают иммобилизацию конечностей, длительный постельный режим, возраст старше 45 лет, наличие в анамнезе эпизодов тромбоза и эмболий. Выявление факторов риска тромботических ослож нений начинают с тщательного сбора анамнеза, оцен ки лечения, проведенного на предшествующем этапе, выясняется его влияние на гемостаз. У всех больных исследуются показатели гемостаза. При выявлении факторов риска в обязательном порядке проводится доплеровское исследование вен и по показаниям ар терий. При подозрении на тромбоз в экспресслабора тории исследуется Dдимер. При подозрении на ТЭЛА проводят срочную КТангиопульмонографию и ЭКГ. При ТГВ выполняется тромбэктомия, по показаниям устанавливают фильтр в нижнюю полую вену. У всех больных с высоким риском тромбоза в послеопераци онном периоде применяют эластическую компрессию нижних конечностей, профилактическое лечение низ комолекулярными гепаринами, дозу которых тщатель но рассчитывают. Подчеркиваем важность профилактики у больных с ограниченным двигательным режимом (постельный режим на 96 и более часов после операции), проводя щих в постели суммарно более 50% времени. Внедрение в клиническую практику вышеуказанно го протокола профилактики венозных тромбозов и эмболий позволило снизить число эпизодов тромбозов с 0,84% до 0,42% и полностью исключить в течение последних двух лет случаи ТЭЛА. ÏÐÎÊÑÈÌÀËÜÍÀß ÌÈÃÐÀÖÈß ÊÀÂÀ-ÔÈËÜÒÐÀ (ÎÑËÎÆÍÅÍÈÅ ÈÌÏËÀÍÒÀÖÈÈ) Ì. Â. Áîÿðêîâ, Ñ. Â. Çàéöåâ, Í. Ã. Õîðåâ Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò; îòäåëåí÷åñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ñò. Áàðíàóë; ã. Áàðíàóë, Ðîññèÿ мальной миграции включает в себя продвижение фильтра выше почечных вен. Приведенные случаи рассматриваются как осложнения имплантации, а не как “поведение” фильтра в отдаленный период на блюдения. Различные модели фильтров имеют этот показатель на уровне 618% (Greenfield, Vena Tech, Simon Nitinol). Оба осложнения имплантации связаны с ошибкой подбора адекватного размера фильтра. Эти случаи диагностированы в период имплантации. Миграция фильтра произошла в правое предсердие. Какихлибо клинических симптомов, связанных с нахождением инородного тела в полости сердца, больные не испы тывали. У одного больного (кавафильтр “зонтик”) уда лось удалить устройство из предсердия. При этом ис пользовалась типичная техника удаления временного фильтра. У второго больного (кавафильтр “trap ease”) эндоваскулярно удалить фильтр не удалось. Больной переведен в кардиохирургическое отделение для от крытого удаления конструкции. Выводы. Ближайшие осложнения имплантации кавафильтра в виде проксимальной миграции встре чаются у 1,3% больных. Во время этого процесса зона миграции ограничивается правым предсердием. Это осложнение связано с технической ошибкой подбора фильтра. Применение временных конструкций филь тров позволяет провести их удаление из правого пред сердия. Название фильтра Количество имплантаций Проксимальная миграция РЭПТЭЛА 31 КОМЕД “песочные часы” постоянный 8 КОМЕД “зонтик” временный 24 1 CORDIS “trap ease” постоянный 81 1 CORDIS “opt ease” временный 6 Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Цель изучить проксимальную миграцию кавафиль тров различных моделей. Ма териал и методы. За период с 1990 по 2006 год в Материал отделении имплантировано 150 кавафильтров различ ных моделей. Распределение видов имплантированных фильтров указано в таблице. Показаниями для имплантации были рецидивная тромбоэмболия легочной артерии у 127 (84,7%) и эм бологенный венозный тромбоз системы нижней по лой вены (НПВ) у 13 (15,3%) больных. У 146 (97,3%) имплантация проведена через подключичную или правую яремную вену. Только у четырех (2,7%) боль ных установка фильтра в НПВ выполнена “нижним доступом” через бедренную вену. У больных с эмбо логенными венозными тромбозами показанием для имплантации было обнаружение флотирующих тром бов при проведении илиокаваграфии или ретроград ного контрастирования бедренных вен. Обнаружение флотирующего тромба методом дуплексного скани рования не являлось основанием для имплантации, а требовало обязательного рентгеноконтрастного подтверждения факта флотации. Подбор размера фильтра проводился в соответствии с поперечным диаметром НПВ. Имплантация выполнялась в инфра ренальную позицию с предварительным контрасти рованием устий почечных вен. Резуль та ты. Проксимальная миграция кавафиль Результа таты. тра отмечена у двух (1,3%) больных. Понятие прокси Всего 150 2 83 T a б л и ц а Проксимальная миграция различных видов кавафильтров 1 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен ÀÌÁÓËÀÒÎÐÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÃËÓÁÎÊÈÕ ÂÅÍÎÇÍÛÕ ÒÐÎÌÁÎÇΠÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Å. Ï. Áóðëåâà, Í. Â. Ñóïðóíîâà, Ä. Þ. Åâñååâ, À. Ä. Áåëîâà, Í. À. Êðàâ÷åíêî ã. Åêàòåðèíáóðã, Ðîññèÿ Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Цель работы анализ начального опыта амбулатор ного стандартизованного консервативного лечения больных с тромбозами глубоких вен (ТГВ) нижних ко нечностей. Ма териал и методы. Обобщен опыт ведения 18 Материал больных с ТГВ нижних конечностей двух крупных поли клиник города. Среди пациентов в равной степени были представлены мужчины (n = 9) и женщины (n = 9) раз личных возрастных категорий (m = 55,2 ± 14,3 года). При первом визите больного учитывались и анализи ровались жалобы, проводились классическое клини ческое обследование и дифференциальная диагности ка альтернативных состояний. Диагноз ТГВ формули ровался на основании клинических данных и фиксиро вался в амбулаторной карте пациента. Далее тактика врача строилась на основании разработанного прото кола ведения пациента с венозными тромбозами. Всем пациентам в стандартные сроки, указанные в протоко ле, проведено ангиосканирование на ультразвуковой системе LOGIQ5, оснащенной линейным датчиком 5 10 МГц и конвексным датчиком 25 МГц. Режим скани рования В (дуплексное сканирование) с применени ем цветного доплеровского картирования. Лечебная схема включала эноксапарин натрия в дозе 1,5 мг/кг/сут. (первые пятьсемь дней); варфарин (с 5х до 28х суток) при начальной дозе 2,5 мг/сут., далее индивидуальная доза до 28 дней (МНО 2,53,0); эластическая компрессия конечностей (дватри мес.), ходьба не менее 4000 шагов в сутки (с первых суток). Резуль та ты. Факторы риска развития ТГВ: в пяти Результа таты. случаях сердечнососудистые заболевания, в четырех варикозная болезнь с наличием признаков поверхно стного тромбофлебита, у троих больных было указание 84 на перенесенную травму, онкологическую патологию имели два пациента. В четырех случаях причин для развития тромбоза выявлено не было. Разницы в частоте развития тромбоза справа и сле ва не обнаружено (справа 10 случаев, слева восемь). После клинического и ультразвукового исследования диагноз голенноподколенного тромбоза был установ лен в четырех случаях, голенноподколеннобедренно го в 11 и подвздошнобедренного в трех. Основную роль в выборе стратегии лечения пациен та играло ультразвуковое ангиосканирование, которое выполнялось в первыевторые сутки с момента обра щения пациента к амбулаторному хирургу. При обсле довании у троих больных с клиникой илеофеморально го венозного тромбоза выявлена флотация тромба в бедренном или илеокавальном сегменте, что послужи ло причиной экстренной госпитализации пациентов с проведением каваграфии и установкой кавафильтров. Результаты лечения через один месяц обобщены у 17 больных. Выявлено существенное улучшение субъектив ной симптоматики, уменьшение отека на уровне голени при голенноподколенном тромбозе в среднем на 1,5 ± 0,5 см, при голенноподколеннобедренном тромбозе уровня бедра в среднем на 3,3 ± 0,6 см и на уровне го лени в среднем на 1,1 ± 0,5 см. При контрольном УЗИ через один месяц (13 пациентов с ТГВ ниже пупартовой связки) в 11 случаях выявлена реканализация тромбов. Заключение. Соблюдение лечебного режима элас тической компрессии в сочетании с применением низ комолекулярных гепаринов у больных с ТГВ позволи ло в течение первого месяца добиться положительно го клинического эффекта в 100% случаев, с реканали зацией тромбированных сегментов в 84,6% случаев. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÀß ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈÈ ËÅÃÎ×ÍÛÕ ÀÐÒÅÐÈÉ Â ÊÐÓÏÍÎÉ ÌÍÎÃÎÏÐÎÔÈËÜÍÎÉ ÁÎËÜÍÈÖÅ Â. Â. Âëàäèìèðñêèé ×åëÿáèíñêàÿ îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà, ã. ×åëÿáèíñê, Ðîññèÿ Частота смертельной ТЭЛА в госпиталях широкого профиля достигает 1,0% и возрастает до 3065,0% у лиц с тяжелой травмой (Masuda et al., 1998). Цель исследования разработать и внедрить в кли ническую практику универсальную систему диагности ки, хирургической профилактики и лечения ТЭЛА с учетом разнообразия ее причин, вариантов течения и возможностей крупной многопрофильной больницы. Ма териалы и методы Материалы методы. В исследовании участвова ли 394 пациента. Из них 223 женщины, 171 мужчина в возрасте от 15 до 93 (48,7) лет с подтвержденными венозными тромбоэмболическими осложнениями или без таковых, но с высокой угрозой их возникновения. Немассивная ТЭЛА подтверждена в 29 (7,4%) случа ях. У 121 пациента имелся паралич вследствие моз гового инсульта без клинических признаков венозных тромбоэмболических осложнений, но с высокой ве роятностью их появления. У 47 беременных в III три местре подтвержден эмбологенный флеботромбоз илиокавального сегмента. 32 пациента имели эмбо логенный тромбоз нижней полой, 68 подвздошной вены. В 126 случаях выявлена инфраингвинальная локализация тромботического процесса. В трех пос ледних группах имелись следующие основные фак торы риска: злокачественные новообразования, са харный диабет, ожирение, травма, операция, иммо билизация, хроническая обструктивная болезнь лег ких, застойная сердечная недостаточность и др. Ве Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен нозные тромбоэмболические осложнения подтверж дали при помощи ультразвукового ангиосканирова ния на аппарате Vivid Five фирмы Vingmed Technology, ретроградной каваилиографии и ангиопульмоногра фии на аппарате Advantx LCV компании General Electric и спиральной компьютерной томографии в режиме ангиографии на аппарате Light Speed компа нии General Electric (табл. 1). Ближайшие резуль та ты результа таты ты. Фатальная ТЭЛА отмечена в 1,5%, нефатальная в 1,0% случаев. От даленные резуль та ты Отдаленные результа таты ты. Фатальная ТЭЛА отмече на в 0,8%, нефатальная в 6,9% случаев. ХВН III регис трирована в 7,8% случаев. Обсуждение. Мы считаем хирургическую агрессию вынужденной, крайней мерой, поэтому обоснованность ее должна быть абсолютной. На правильность нашей позиции указывает тот факт, что мы не имели значи тельного количества серьезных осложнений как во время вмешательства, так и в ближайшем и отдаленном периоде. Если подобные осложнения все же случались, большинство из них удалось своевременно диагности ровать и исправить. Выводы. Объединение в единую систему различных способов диагностики и хирургической профилактики ТЭЛА с использованием современных, в том числе Т а б л и ц а 1 Способы хирургической профилактики ТЭЛА Способ профилактики Коли чество пациентов Постоянный кавафильтр 174 Извлекаемый кавафильтр 31 Кроссэктомия 66 Тромбэктомия из бедренной вены + кроссэктомия 8 Тромбэктомия и лигирование бедренной вены 47 Тромбэктомия из подвздошной вены 20 Тромбэктомия из НПВ 3 Пликация НПВ (в т. ч. с частичной тромбэктомией) 23 Пликация подвздошной вены 22 малоинвазивных технологий с учетом возможностей крупной многопрофильной больницы позволяет каче ственно улучшить помощь этой категории больных. ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÀß ÏÅÐÈÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÀß ÏÐÎÔÈËÀÒÈÊÀ ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈ×ÅÑÊÈÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ ÏÐÈ ÎÁØÈÐÍÛÕ ÎÏÅÐÀÖÈßÕ ÍÀ ÏÅ×ÅÍÈ Цель повысить эффективность профилактики пе риоперационных тромбоэмболических осложнений при обширных операциях на печени. Ма териалы и методы. Одобрено этическим комитетом Материалы КемГМА. 60 пациентов были разделены на две группы. Контрольную группу (n=30) составили больные, которым проводилась стандартная периоперационная интенсивная терапия. В основную группу (n=30) включены больные, которым проводилась периоперационная коррекция нару шений гемостаза путем включения дальтепарина натрия (фрагмин “Пфайзер”) и мексидола (“Фармасофт”), препа раты вводились за два часа до операции и в первые 12 часов после нее. Метод обезболивания: анестезия комби нацией эндотрахеального наркоза и эпидуральной анес тезии. Инфузионная терапия за время операции состав ляла 15 мл/кг/ч и включала кристаллоиды и коллоиды в соотношении 3:1, одногруппную свежезамороженную плазму (СЗП) в дозе 1012 мл/кг, 6%ный раствор гидрокси этилкрахмала 200/0,5 14 мл/кг. Для оценки состояния ге мостаза определяли количество тромбоцитов, активиро ванное парциальное тромбопластиновое время, протром биновое время с расчетом протромбинового индекса, кон центрацию фибриногена, фибринолитическую активность крови, активность антитромбина III, содержание Dдимеров. Параллельно оценивали функциональную активность си стемы гемостаза методом гемовискозиметрии АРП “Мед норд”. Критический уровень значимости был принят p<0,05. Резуль та ты исследования и их обсуждение. В конт Результа таты рольной группе увеличение показателя интенсивности спонтанной агрегации тромбоцитов (Аr) сопровождалось уменьшением количества тромбоцитов. В ферментатив ном звене отмечалась выраженная гиперкоагуляция: уменьшалось время образования сгустка (r), константы коагуляции (k), свертывания крови (t) и тотального свер тывания крови (Т), т. е. происходило ускорение всех фаз свертывания крови. Фибринтромбоцитарная константа (АМ) уменьшалась к концу операции и оставалась сни женной на последующих этапах. Анализ полученных ре зультатов позволяет заключить, что происходят выражен ная активация сосудистотромбоцитарного и коагуляци онного звеньев гемостаза, угнетение фибринолиза, уме ренное снижение антикоагуляционной активности, син тез Dдимеров. Данные изменения соответствуют крите риям предтромботического состояния. Наибольшие из менения происходят на травматичном этапе операции и в первые сутки. При этом изменения показателей эксп рессгемовискозиметрии коррелируют с изменениями классических лабораторных показателей гемостаза. От мечено два эпизода ТЭЛА и четыре острого нарушения коронарного кровообращения по данным ЭКГ, у одного больного острый инфаркт миокарда. На фоне измене ния периоперационной интенсивной терапии: интенсив ность спонтанной агрегации тромбоцитов (Аr) соответ ствовала контрольному значению на всех этапах иссле дования, на травматичном этапе операции происходило уменьшение времени начала образования сгустка отно сительно контрольного показателя; константы тромбина (k), свертывания крови (t) и тотального свертывания кро ви (Т), максимальная плотность сгустка (АМ) статистичес ки значимо не изменялись и соответствовали контролю. Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Í. Þ. Äåìèäîâà, Å. Â. Ãðèãîðüåâ, À. Ñ. Ðàçóìîâ, Ã. À. Ëè, Ã. Â. Âàâèí ÃÎÓÂÏÎ “Êåìåðîâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ðîñçäðàâà”; ÌÓÇ ÃÊÁ ¹ 3 èì. Ì.À. Ïîäãîðáóíñêîãî, ã. Êåìåðîâî, Ðîññèÿ 85 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен На последующих этапах происходила нормализация практически всех показателей гемостаза, не отмечено проявлений тромбоэмболических осложнений и эпизодов кровотечений в периоперационном периоде. Заключение. Установлено, что травматичный период операции и первые сутки послеоперационного периода обширной хирургии печени характеризуются развитием предтромботического состояния и опасностью тромбоэм болических осложнений. Способом периоперационной диагностики нарушений гемостаза и оценки эффективно сти коррекции является экспрессгемовискозиметрия. В результате проведенной специфической коррекции нару шений гемостаза при обширных операциях на печени про исходит нормализация основных звеньев гемостаза. ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÒÐÎÌÁÎÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ ÏÐÈ ÍÀÇÍÀ×ÅÍÈÈ ÇÀÌÅÑÒÈÒÅËÜÍÎÉ ÃÎÐÌÎÍÎÒÅÐÀÏÈÈ Þ. Ý. Äîáðîõîòîâà, Ë. À. Ôèëàòîâà, Ò. À. ×åðíûøåíêî, Ë. Õ. Õåéäàð, Å. À. Áîÿð Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Ìîñêâà, Ðîññèÿ В настоящее время пациенткам, перенесшим гистер эктомию, в послеоперационном периоде рекомендует ся применять половые стероиды. Известно, что назна чение половых стероидов, оперативное вмешательство повышают риск развития тромботических осложнений. Развитие миомы матки приводит к значительному повы шению тромбопластической активности тканей матки и активации коагуляционного звена системы гемостаза. Изучалось применение низкомолекулярного гепари на клексан (RhonePoulencRorer) для профилактики тромботических осложнений у пациенток, перенесших гистерэктомию и применяющих препарат заместитель ной гормонотерапии гинодиандепо (Shering). Наблюдали 30 пациенток, перенесших экстирпацию матки или надвлагалищную ампутацию матки с одними придатками или без придатков. Средний возраст 42 ± 3 года. Проводили клиническое обследование включая полное изучение системы гемостаза. Клексан назнача ли по 40 мг за два часа до операции, затем в той же дозе в течение семи послеоперационных дней. На вторые сутки после операции проводилось исследование гор монального профиля и повторное гомеостаза. По ре зультатам исследований назначался гинодиандепо (для снижения проявлений гипоэстрогенемии и ускоре ния реабилитации пациенток). На 1012е сутки также проводилось исследование гемостаза с назначением агрегатограммы, тромбоэластограммы. Исследования не выявили тромбофилических изменений в системе ге мостаза; не отмечено тромботических осложнений, вы раженных побочных эффектов препаратов не наблю далось. Таким образом, назначение заместительной терапии в послеоперационном периоде у пациенток групп рис ка по развитию ТЭО на фоне проводимой гепарино профилактики не снижает ее эффективность, позво ляет избежать тромбозов. Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈÈ ËÅÃÎ×ÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ Â ÌÍÎÃÎÏÐÎÔÈËÜÍÎÌ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌ ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÅ 86 Å. Þ. Åâòèõîâà, Å. À. Êóòûðåâ, Î. À. Ëåáåäåâà, Ð. Ì. Åâòèõîâ, Â. À. Ëåáåäåâ Èâàíîâñêàÿ îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà, ã. Èâàíîâî, Ðîññèÿ Новые хирургические технологии на фоне современ ного уровня анестезиологии и реаниматологии каче ственно улучшили результаты лечения многих тяжелых заболеваний. Тем не менее глубокий флеботромбоз нижних конечностей, осложненный тромбоэмболией легочной артерии, остается тяжелым последствием пос леоперационного периода в различных отраслях хирур гии. Чаще тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) от мечается в течение первой послеоперационной недели, когда наиболее выражена катаболическая фаза постаг рессивной реакции. Особой трагичностью отличаются ситуации, когда, казалось бы, после удачно выполнен ного сложного оперативного вмешательства на фоне относительного благополучия пациент внезапно погиба ет от ТЭЛА. Поэтому профилактика ТЭЛА, особенно в хирургической клинике, является важной составляющей частью ведения послеоперационного периода. Целью нашей работы было проведение анализа эффек тивности профилактики послеоперационной ТЭЛА в обла стной клинической больнице, являющейся также много профильным хирургическим стационаром. Комплекс про филактирующих ТЭЛА мероприятий, проводимый нами, основан на рекомендациях российских экспертов от 2000 года. В Ивановской областной клинической больнице в 2006 году выполнено 15712 различного вида оперативных вмешательств. Мы изучили 386 оперированных больных с высоким риском ТЭЛА. При этом по поводу рака органов брюшной полости различной локализации оперировано 92 пациента, легочной патологии 87, сосудистой артериаль ной патологии 62, оперативное вмешательство на серд це перенесли 104 человека. Сложные симультанные опе рации проведены 41 пациенту. Возраст обследованных больных за исключением пациентов кардиохирургического отделения в основном (92%) старше 60 лет. У многих из них были сопутствующие заболевания. Следовательно, у большинства из них, кроме основного заболевания, име лось несколько факторов риска ТЭЛА. Всем пациентам перед операцией в обязательном порядке проводили традиционное бинтование нижних конечностей. Эластическое бинтование осуществляли Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен от пальцев до верхней трети бедра. У 83 человек (в ос новном женщины) для этих целей применяли эластичные гольфы и чулки с градуированной компрессией (“Тром бексин”). Также для профилактики тромбообразования в венах нижних конечностей применяли отечественный пневмомассажер “Лимфа” и аппарат Lympamat Gradient BOSL (Германия). Низкомолекулярный гепарин клексан вводили за два часа до операции всем анализируемым больным. Введение клексана в дозе 40 мг в сутки про должалось в течение недели. После продолжительных операций активизацию назначали на вторые сутки. На значали лечебную физкультуру в виде сгибания и разгибания в голеностопных суставах. В анализируемой нами группе ТЭЛА отмечена у че тырех (1,03%) оперированных больных, в одном случае закончившаяся летальным исходом. Сравнительно с контрольной группой проводимые мероприятия позво лили значительно сократить число ТЭЛА. ÌÀËÎÑÈÌÏÒÎÌÍÛÅ ÒÐÎÌÁÎÇÛ ÃËÓÁÎÊÈÕ ÂÅÍ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Клиническая картина острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей, как правило, протекает достаточ но ярко и не представляет трудностей для диагности ки. Но ангиохирургам приходится встречаться с мало симптомно протекающими тромбозами, которые носят чаще всего неокклюзионный характер и могут служить причиной тромбоэмболий легочной артерии. За 20012003 годы на базе отделения сосудистой хирургии МКБ № 12 г. Новосибирска находился на ле чении 71 больной с тромбозами глубоких вен нижних конечностей. Из них у 12 (17 %) имела место слабовы раженная клиническая симптоматика, которая приво дила к предварительно ошибочной постановке диагно зов: миозит, остеохондроз с корешковым синдромом, повреждение связочномышечного аппарата голени и т. д. Основными жалобами больных при поступлении в стационар являлись умеренная боль в нижней конеч ности при физической нагрузке и умеренновыражен ный отек. Диагностические симптомы (Хоманса, Ловен берга) были сомнительны. Основным методом диффе ренциальной диагностики венозных тромбозов явля лось дуплексное сканирование вен нижних конечнос тей на аппарате Sonoline Siena в В и ЦДКрежимах. При обследовании выявлены: флотирующий тромб бедрен ной вены пять (42%) больных; тромбозы мышечных синусов трое (25%). У четырех (33%) больных с ост рыми подкожными тромбофлебитами обнаружены флотирующие тромбы, исходящие из устья большой подкожной вены. Для выявления причин “идеопатических” тромбозов больным проводились параклинические методы иссле дования для выявления тромбофилических состояний. При обследовании было выявлено, что у четырех (34%) больных имеются нарушения в системе протеина С; у двух (17%) нарушения антитромбина III, у двух (17%) больных другие виды тромбофилий. Из общего числа пациентов с малосимптомными тромбозами глубоких вен оперативному лечению под верглись девять (75%) пациентов. Пликация подвздош ной вены выполнена одному (11%) больному, тромбэк томия из устья большой подкожной вены в сочетании с кроссэктомией четырем (45%), перевязка бедрен ной вены выполнялась четырем (45%) больным, осталь ные пациенты проходили комплексную консервативную терапию. Последняя включала в себя антикоагулянты, переливания свежезамороженной плазмы, применение препаратов гинкорфорте, детралекс, эластичное бин тование, раннюю активизацию больных в послеопера ционном периоде. Все больные были выписаны из ста ционара с положительной динамикой. ÒÀÊÒÈÊÀ ËÅ×ÅÍÈß ÏÐÈ ÈÍÔÐÀÈÍÃÂÈÍÀËÜÍÛÕ ÒÐÎÌÁÎÇÀÕ ÃËÓÁÎÊÈÕ ÂÅÍ Â. À. Åãîðîâ, À. È. Øåâåëà, Ê. Ñ. Ñåâîñòüÿíîâà, Â. Â. Ïîïîâ ÌÓÇ “Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 12”; ÖÍÌÒ ÑÎ ÐÀÍ, ã. Íîâîñèáèðñê, Ðîññèÿ Цель лечения при тромбозе глубоких вен предупре дить тромбоэмболию легочной артерии и развитие хро нической венозной недостаточности посттромботичес кого синдрома. Для достижения этих целей используют ся методы консервативного и оперативного лечения. Главной задачей консервативного лечения являет ся профилактика нарастания венозного тромбоза с переходом его во флотирующее состояние и предот вращение тромбозов на контрлатеральной конечнос ти, в венах малого таза. Обязательным аспектом в вы боре правильного консервативного лечения и дальней шей профилактики тромбозов становится выявление причин нарушения в системе гемостаза. На базе отделения ангиохирургии МУЗ “ГКБ № 12” в рамках консервативной терапии больных острыми тромбозами глубоких вен используются такие компо ненты, как: 1) антикоагулянты гепарин в дозах до 20000 ЕД в сутки или, что более предпочтительно, низкомолекуляр ные гепарины курсом до 714 суток; 2) реологическая и инфузионная терапия реополиг люкин, пентоксифиллин, никотиновая кислота; Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Â. À. Åãîðîâ, À. È. Øåâåëà, Î. Þ. Òóçîâà, Â. Â. Ïîïîâ, Ê. Ñ. Ñåâîñòüÿíîâà Ãîðîäñêîé ñîñóäèñòûé öåíòð ÌÓÇ “Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 12”; ÖÍÌÒ ÑÎ ÐÀÍ, ã. Íîâîñèáèðñê, Ðîññèÿ 87 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен 3) антиагреганты аспирин до 125 мг в сутки, плавикс; 4) антикоагулянты непрямого действия варфарин; 5) венотоники гинкорфорте, детралекс, антистакс, венорутон; 6) эластическая компрессия. Применяемые методы хирургического лечения во флебологической практике разнообразны. 1. Дистальная перевязка при изолированном тром бозе вен голени. 2. Тромбэктомия и/или проксимальная перевязка бедренной вены при тромбозе бедренноподколенно го сегмента. 3. Тромбэктомия из подвздошной артерии при изо лированном ее поражении. 4. Пликация нижней полой вены или установка в ее просвете кавафильтров. 5. Системный либо катетерный тромболизис. Выбор определенного метода в настоящее время зависит как от клинический ситуации, так и от предпоч тений клиники. В отделении ангиохирургии МУЗ “ГКБ № 12” основой определения тактики хирургического лечения являет ся установление характера и локализации тромбоза (окклюзирующий или неокклюзирующий) по данным ультразвукового ангиосканирования. При выявлении наличия флотирующего тромба в пределах бедренно подколенного сегмента применяется активная хирурги ческая тактика тромбэктомия из общей бедренной вены и проксимальная перевязка поверхностной бед ренной вены при расположении флотирующей голов ки тромба выше слияния поверхностной и глубокой бедренных вен либо только лигирование поверхност ной бедренной вены при границе тромба ниже ее ус тья. Такой подход позволяет предотвратить тромбоэм болию легочной артерии и в отличие от пликации ниж ней полой вены либо установки кавафильтра уменьша ет вероятность развития синдрома нижней полой вены. За последние два года в отделении сосудистой хирур гии МУЗ “ГКБ № 12” лигирование поверхностной бедрен ной вены было выполнено у 25 пациентов, лигирование поверхностной бедренной вены совместно с тромбэкто мией из общей бедренной вены у 34 больных. Ближайшие результаты перевязки поверхностной бедренной вены достаточно оптимистичны. Клиничес ки проявления ХВН оперированной конечности мини мальны и соответствуют III степени. Планируется даль нейшее изучение отдаленных результатов операции с использованием объективных критериев. ÒÀÊÒÈÊÀ ËÅ×ÅÍÈß ÎÑÒÐÎÃÎ ÒÐÎÌÁÎÔËÅÁÈÒÀ ÃËÓÁÎÊÈÕ ÂÅÍ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Ó ÁÅÐÅÌÅÍÍÛÕ Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Â. À. Åãîðîâ, Â. Â. Ïîïîâ, À. È. Øåâåëà, Ê. Ñ. Ñåâîñòüÿíîâà ÌÓÇ “Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 12”; ÖÍÌÒ ÑÎ ÐÀÍ, ã. Íîâîñèáèðñê, Ðîññèÿ 88 Основная причина острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей у беременных это экстравазаль ная компрессия беременной маткой подвздошных вен на фоне активизации свертывающей системы крови. Под нашим наблюдением находились 34 беременные с острым тромбофлебитом глубоких вен нижних конеч ностей. Средние сроки беременности составляли 30 31 неделю гестации. Локализация тромбоза в подавляющем проценте случаев носила илеофеморальный характер. Левосто ронняя локализация наблюдалась в 64%, правосторон няя в 36% случаев. Основой определения тактики хирургического лече ния было установление характера и локализации тром боза (окклюзирующий или неокклюзирующий). Мето дами исследования служили каваграфия и ультразву ковое сканирование. В связи с инвазивностью и тера тогенностью рентгенологического исследования мето дика каваграфии применялась только в тех случаях, когда по данным ультразвукового сканирования име лись подозрения на флотирующий тромб или при не возможности адекватной ультразвуковой оценки харак тера тромбоза. Подобные затруднения возникают у тучных пациенток и при больших сроках беременнос ти. При выявлении флотирующего тромба проводилась установка кавафильтра (два пациента). Следующим обязательным аспектом в выборе правиль ного лечения и дальнейшей профилактики тромбозов явля лось выявление причин нарушения в системе гемостаза. Нами обследованы 34 беременные с тромбозами глубоких вен нижних конечностей. У 29 обнаружено наличие тромбофилии наследственного и приобретен ного генеза. По категориям тромбофилии распредели лись следующим образом: АФСсиндром (антифосфо липидный синдром) 9 (26,4%), MTHFR (метилентетра гидрофолатредуктаза) 4 (11,7%), гипергомоцистеине мия 3 случая (8,8%), мутация гена протромбина 5 (14,7%), V фактор Лейден (резистентность к активиро ванному протеину С 8 (23,5%) и неустановленные при чины 5 (14,7%). Лечение. Главной задачей консервативного лечения является профилактика нарастания венозного тромбо за с переходом его во флотирующее состояние и пре дотвращение тромбозов на контрлатеральной конечно сти, в венах малого таза и плаценте. Лечение должно быть комплексным, проводиться под контролем свер тывающей системы крови. Выбор метода родоразрешения вне учета сопутству ющих факторов зависит прежде всего от давности слу чившегося венозного тромбоза. Четких данных о времен ных сроках и плотности фиксации тромботических масс нет. Мы считаем, что при двухнедельной давности тром боза фиксация тромботических масс к венозным стенкам достаточно плотная, и родоразрешение возможно через естественные родовые пути. В противном случае требу ется выключение потужного периода. Обязательным мо ментом в послеродовом периоде является антикоагулян тная терапия: назначение низкомолекулярных гепаринов на протяжении 714 дней и дезагрегантов. Ношение ком прессионного белья на протяжении шестивосьми меся цев с последующим наблюдением у ангиохирурга или флеболога. Заключение. В генезе развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей у беременных ведущая роль Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен принадлежит наследственным формам тромбофилии. Беременные с отягощенным тромбогенным и акушер ским анамнезом на ранних сроках гестации должны проходить скрининг для выявления скрытых форм тром бофилии с последующим решением вопросов профи лактики вероятных осложнений. ËÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÀÍÒÈÔÎÑÔÎËÈÏÈÄÍÛÌ ÑÈÍÄÐÎÌÎÌ Á. Í. Æóêîâ, Þ. Ë. Êåöêî, Ï. Ñ. Àíäðååâ, Ñ. Ì. Ìóñèåíêî, Î. Â. Ïðîøèíà, Î. À. Êàðòàøîâà Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò; êëèíèêà ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè, ã. Ñàìàðà, Ðîññèÿ внутриклеточным фосфолипидам (фосфатидилсерину, бета2 ГПI, аннексину V, кардиолипину). Лечение пациентов проводилось в стационаре и включало антитромботическое и симптоматическое лечение. После выписки из стационара антикоагулян тная и антиагрегантная терапия была продолжена. Результаты лечения определялись характером тече ния заболевания, тяжестью состояния пациента, быст ротой установления диагноза. Шести пациентам с веноз ным тромбозом нижней конечности проводилась анти коагулянтная, дезагрегантная терапия с добавлением на амбулаторном этапе компрессионного трикотажа, кор рекция АД. Больному с подколенным артериальным тромбозом выполнили ампутацию голени в сочетании с пульстерапией, плазмаферезом, лечением антикоагу лянтами и дезагрегантами. У остальных пациентов тера пия включала антикоагулянты, дезагреганты, а при не обходимости глюкокортикоиды и гемофильтрацию. Результаты лечения: один летальный исход у паци ентки со склеродермией (самостоятельный переход на гомеопатическую терапию). Остальные больные соци ально реабилитированы. Вывод. Необходимо иметь постоянную клиническую настороженность на наличие АФС у больных с острой тромботической патологией. В подобных случаях сле дует использовать лабораторный скринингпотенциал и выбор методов экстракорпоральной детоксикации. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÒÐÎÌÁÝÊÒÎÌÈÈ ÏÐÈ ÎÑÒÐÛÕ ÒÐÎÌÁÎÇÀÕ ÃËÓÁÎÊÈÕ ÂÅÍ È. È. Çàòåâàõèí, Â. Í. Çîëêèí, À. Þ. Ìåëüíè÷åíêî, Ã. Â. Àíäðèàíîâà Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà Ðîññèéñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà, ã. Ìîñêâà, Ðîññèÿ Цель исследования оценить эффективность тромбэктомии при острых тромбозах глубоких вен. Ма териалы и методы Материалы методы. С 2000 по 2007 г. оперирова но 188 больных с тромбозом в подвздошнобедренном сегменте. Возраст больных колебался от 17 до 87 лет, средний возраст пациентов составил 58 лет. Во всех случаях тромб носил флотирующий характер. 118 паци ентам выполнена тромбэктомия из наружной подвздош ной (НаПВ) или общей бедренной вен (ОБВ) с перевяз кой поверхностной бедренной вены (ПБВ). Из этой груп пы у 14 пациентов был вторичный тромбоз глубокой бедренной вены (ГБВ), выраженный перифлебит с час тичной фиксацией тромба, что потребовало дополнение тромбэктомии наложением артериовенозной фистулы (АВФ). 57 больным выполнена тромбэктомия из ОБВ с перевязкой большой подкожной вены (БПВ) по поводу сафенофеморального тромбоза. 13 пациентам выпол нена тромбэктомия из ОБВ с одномоментной перевяз кой ПБВ И БПВ. Диагностика включала дуплексное ан гиосканирование, РИКГ, при подозрении на ТЭЛА про водилась ангиопульмонография, перфузионное скани рование легких. Всем пациентам проводилась антикоа гулянтная терапия прямыми антикоагулянтами, в том числе и низкомолекулярными гепаринами с переходом на оральные непрямые антикоагулянты. Оценка ближайших и отдаленных результатов про водилась с помощью инструментальных методов: УЗДС и измерения венозного давления в горизонтальном и вертикальном положении. Кроме этого, проводилась оценка состояния конечности клиническими методами: наличие болевого синдрома, отек конечности, трофи ческие расстройства. Резуль та ты Результа таты ты. Ретромбоз в раннем послеоперационном периоде выявлен у 10 пациентов (5%) после тромбэктомии Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Истинная распространенность АФС в России не изу чена. По данным американских авторов (Triplett D.A., 1992), она составляет 5%. Ранняя диагностика первич ного АФС проблематична, представляет чаще всего диагностическую находку на фоне лечения тромботи ческого осложнения. Своевременность выявления вто ричного АФС определяется выраженностью клиничес кой картины, настороженностью врача, лабораторны ми возможностями лечебного учреждения. Цель ретроспективный анализ течения заболева ния, лечебной тактики путем динамического наблюде ния за 10 больными в течение трех лет. Ма териал и методы. Наблюдались пациенты, посту Материал пившие в экстренном порядке на стационарное лече ние. Средний возраст 40,4 года. Наиболее частой причиной поступления был веноз ный тромбоз нижней конечности шесть пациентов (в анамнезе ТЭЛА). Остальным больным был поставлен диагноз: подколенный артериальный тромбоз один, узелковый периартериит один, ТЭЛА один и веноз ный ренальный тромбоз один. Ориентировочными лабораторными тестами в диаг ностике были: уровень тромбоцитов, лейкоцитоз, СОЭ, гаммаглобулиновая фракция белка, АЧТВ. Прицельный лабораторнодиагностический алгоритм включал дина мическое (шестьвосемь недель) определение: волча ночного антикоагулянта, уровня IgG к мембранным и 89 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен из ОБВ без АВФ. Госпитальная летальность составила 2,5% (5 пациентов). В двух случаях причина смерти ТЭЛА. В одном прогрессирование ракового заболевания. Еще двое больных скончались от инфаркта миокарда. В группе больных, перенесших тромбэктомию из ОБВ с наложением АВФ и перевязкой ПБВ, осложне ний и летальных исходов не отмечено. Отдаленные результаты прослежены в сроки до пяти лет. Обследовано 129 пациентов. У 30% больных пол ностью отсутствовали жалобы на отек оперированной конечности. Трофические расстройства отсутствовали у всех оперированных больных. При дуплексном ангиосканировании ОБВ и НаПВ проходима во всех наблюдениях, имеется полная или частичная реканализация ПБВ и подколенной вены, отмечено появление кровотока в месте перевязки ПБВ рассасывающейся лигатурой. Выводы Выводы. При флотирующем тромбозе общей бед ренной и наружной подвздошной вен показано выпол нение тромбэктомии. Вовлечение в зону тромбоза ГБВ, выраженное воспаление венозной стенки требуют до полнение тромбэктомии наложением АВФ. Адекватная антикоагулянтная терапия в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах является необходимым условием выполнения хирургического вмешательства. Выполнение тромбэктомии позволяет снизить степень хронической венозной недостаточности и улучшить качество жизни у пациентов с тромбозами глубоких вен. ÊÓËÜÒÅÂÎÉ ÂÅÍÎÇÍÛÉ ÒÐÎÌÁÎÇ ÏÎÑËÅ ÀÌÏÓÒÀÖÈÈ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÈ Ã. Ê. Çîëîåâ, Î. À. Êîâàëü, Ñ. À. Áàòèñêèí, À. Â. Ñòåïàíîâ, Ñ. Â. Ëèòâèíîâñêèé, Ì. Ý. Áåëîãëàçîâ Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå ó÷ðåæäåíèå “Íîâîêóçíåöêèé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé öåíòð ìåäèêîñîöèàëüíîé ýêñïåðòèçû è ðåàáèëèòàöèè èíâàëèäîâ”, ã. Íîâîêóçíåöê, Ðîññèÿ Усечение конечности вызывает специфические ана томофункциональные изменения кровообращения, выраженность и характер которых зависит от уровня ампутации. Однако клиническое значение этих измене ний остается недостаточно изученным. Цель настояще го исследования анализ случаев венозного тромбоза культи после ампутации конечности на уровне бедра или голени. Под наблюдением находилось 247 больных, которым по поводу хронической ишемии конечности выполне ны ампутации бедра или голени. Учитывая, что наличие тромботических масс в про свете магистральных вен конечности во время опера ции имело место у 31% больных, в 9% случаев в ран нем послеоперационном периоде отмечены клиничес кие признаки венозного тромбоза культи, что подтвер дилось данными дуплексного сканирования. В двух случаях (0,8%) тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) стала причиной летального исхода в 30дневный период после ампутации конечности, однако еще в 0,8% ТЭЛА имела место с летальным исходом в отда ленном периоде после ампутации конечности. Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. ËÅ×ÅÍÈÅ ÔËÎÒÈÐÓÞÙÈÕ ÒÐÎÌÁÎÇΠ ÑÈÑÒÅÌÅ ÍÈÆÍÅÉ ÏÎËÎÉ ÂÅÍÛ 90 È. Ì. Èãíàòüåâ, Ä. Ð. Ñàëèìîâ Ìåæðåãèîíàëüíûé êëèíèêî-äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð, ã. Êàçàíü, Ðîññèÿ Цель исследования оценить результаты лечения флотирующих (эмбологенных) тромбозов в системе нижней полой вены. Ма териалы и методы Материалы методы. С августа 2006 г. по январь 2007 г. в отделении сосудистой хирургии МКДЦ нахо дилось на лечении 26 пациентов с флотирующими тромбозами глубоких вен нижних конечностей, вен таза и нижней полой вены. Среди них было 16 мужчин и 10 женщин в возрасте от 27 до 69 лет. Диагноз верифи цирован ультразвуковым ангиосканированием (аппара ты HDI5000, ATL; Logiq 500; Voluson Exp 730, GE) и рет роградной илиокаваграфией (шесть наблюдений). Дав ность тромбоза не превышала шести суток. Флотирующий тромбоз общей бедренной вены (ОБВ) был выявлен у восьми больных. В трех случаях причиной тромбоза ОБВ являлся восходящий варико тромбофлебит. У двух пациентов установлен флотиру ющий тромбоз подколенной вены. Эмбологенный тром боз подвздошных вен диагностирован у шести больных, поражение нижней полой вены (НПВ) у 10. Тромбэктомия из ОБВ в сочетании с резекцией бед ренной вены дистальнее глубокой бедренной вены выполнена пяти больным, в сочетании с кроссэктоми ей трем. Изолированная резекция бедренной вены произведена двум больным с восходящими тромбоза ми подколенной вены. Тромбэктомия из подвздошных вен в сочетании с формированием проксимальной ар териовенозной фистулы (АВФ) по van Dongen сдела на четырем пациентам. Троим из них в НПВ предвари тельно был имплантирован временный кавафильтр OptEasy фирмы Cordis. Пациентам с эмбологенными тромбозами НПВ также установлены кавафильтры в инфраренальной позиции. В послеоперационном периоде назначали низкомо лекулярные гепарины в лечебных дозах до 10 суток с последующим переводом на прием варфарина до ше сти месяцев под контролем МНО. Ношение компресси онного трикотажа и прием дезагрегантов также явля лись обязательными компонентами послеоперацион ной реабилитации больных. Резуль та ты. Случаев ретромбоза оперированных Результа таты. венозных сегментов конечности не наблюдалось. Тром бозов кавафильтра также не было зафиксировано. Ра зобщение АВФ выполнено троим больным через две три недели после операции. Временные кавафильтры были удалены по истечении эмболоопасного периода Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен (22,5 недели) в пяти случаях, в остальных оставлены в постоянной позиции. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии произошла у одного пациента. Ле тальный исход от острого инфаркта миокарда наступил у одного больного. Выводы Выводы. Активная тактика лечения флотирующих тромбозов в системе нижней полой вены вполне оправ данна и является действенной мерой профилактики тром боэмболии легочной артерии и посттромботических по следствий тромбозов глубоких вен нижних конечностей. ÕÈÐÓÐÃÈß ÎÑÒÐÎÃÎ ÂÎÑÕÎÄßÙÅÃÎ ÒÐÎÌÁÎÔËÅÁÈÒÀ ÌÀÃÈÑÒÐÀËÜÍÛÕ ÏÎÄÊÎÆÍÛÕ ÂÅÍ Цель исследования анализ результатов хирурги ческого лечения пациентов с восходящим тромбофле битом магистральных подкожных вен конечностей. Ма териал и методы. В отделении сосудистой хирур Материал гии с января 1993 г. по февраль 2007 г. оперативному вмешательству подвергнуто 433 пациента с острым вос ходящим тромбофлебитом магистральных поверхност ных вен: женщин 67% (290 человек), мужчин 33% (143 больных). Диагноз восходящего тромбофлебита боль шой подкожной (БПВ) или малой подкожной (МПВ) вен устанавливался клинически, выполнялось ультразвуко вое ангиосканирование (в последние семь лет на ап парате Siemens Sonolain Elegra), по результатам которо го выявляли размеры БПВ (МПВ) на протяжении, окклю зивный (неокклюзивный) характер тромба, проксималь ный уровень тромбоза, распространение тромбоза на глубокие вены, наличие флотирующего тромба. Воспа ление большой подкожной вены выявлено у 415 опери рованных, малой подкожной вены у 16 человек, соче тание воспаления БПВ и МПВ у двух пациенток. Из 433 оперированных у пяти женщин была беременность. Фоновая варикозная болезнь выявлена в 161 (37,2%) случае, из которых у шести пациентов имелась тромби рованная аневризма устья БПВ (МПВ) диаметром 45 см, у трех тромбоз устья значительно дилатированной (до 3 3,5 см) магистральной подкожной вены. Резуль та ты. Всем пациентам выполнена кроссэкто Результа таты. мия БПВ или МПВ. С 1999 г. в качестве одного из эле ментов операции производится тромбэктомия из дис тального отдела БПВ на бедре выполнено у 96 (22,2%) оперированных. На протяжении последних двух с поло виной лет при сочетании тромбофлебита магистральной подкожной вены и варикотромбофлебита по ходу при токов БПВ (МПВ) на бедре и голени для скорейшего ку пирования воспаления используется методика “выдаи вания” посредством выполнения коротких кожных раз резов (до 35 мм) в области тромбированных участков вен. У 71 пациента в сроки до двух недель с момента по ступления выполнена комбинированная венэктомия. Тромбоз ствола БПВ (МПВ) с переходом на бедрен ную (подколенную) вену был выявлен у 25 (5,8%) паци ентов, что потребовало выполнения тромбэктомии из бедренной (подколенной) вены, а в трех случаях пе ревязки устья поверхностной бедренной вены (ПБВ) по поводу ее тромбоза. Симптомы тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии выявлены у шести (1,4%) опе рированных на догоспитальном этапе или при поступ лении в стационар. Верхняя граница тромбоза доходи ла до остиального клапана БПВ (МПВ) у 98 (22,6%) опе рированных, располагалась в 12 см от устья БПВ (МПВ) у 49 (11,3%) пациентов, находилась в 45 см от устья у 28 (6,5%) больных. У 232 пациентов (53,6%) верхняя граница тромбоза локализовалась на расстоянии бо лее 5 см от устьевого клапана. Частичное нагноение послеоперационной раны или лимфорея отмечены у 14 (3,2%) пациентов, что объяс няется наличием исходного выраженного перипроцес са и пахового лимфаденита. Выводы Выводы. Ультразвуковое ангиосканирование показа но всем пациентам с данной экстренной сосудистой патологией либо с подозрением на наличие тромбоза в просвете магистральной подкожной вены. Кроссэкто мия БПВ (МПВ) является надежным способом профилак тики распространения тромбоза на глубокие вены. Вы полнение тромбэктомии из просвета БПВ на бедре спо собствует более быстрому регрессу воспаления не толь ко венозной стенки, но и окружающих мягких тканей. Комбинированная венэктомия позволяет надежно устра нить причину восходящего варикотромбофлебита (в случае варикозной болезни) и рецидивы тромбоза. ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÒÝËÀ ÏÐÈ ÎÑÒÐÛÕ ÈËÈÎÔÅÌÎÐÀËÜÍÛÕ ÔËÅÁÎÒÐÎÌÁÎÇÀÕ Â ÂÛÅÇÄÍÛÕ ÓÑËÎÂÈßÕ À. À. Êàðïåíêî, Í. Ð. Ðàõìåòîâ, È. Í. Ñàãàíäûêîâ, Ì. Å. Òóëåóòàåâ, Å. Î. Ìàñàëèìîâ, À. Æ. Áåêáîñûíîâ Ñåìèïàëàòèíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ; ìåäèöèíñêèé öåíòð Ñåìèïàëàòèíñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, ã. Ñåìèïàëàòèíñê, Êàçàõñòàí; Àëòàéñêàÿ êðàåâàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà, ã. Áàðíàóë, Ðîññèÿ Внедрение эффективной системы лечения и реабили тации больных тромбозом глубоких вен (ТГВ) является одной из актуальных проблем современной флебологии. Венозный тромбоз при неадекватном лечении несет ре альную угрозу жизни многим пациентам, находящимся на лечении в стационарах различного профилях, и приводит к тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА). Современ ным и эффективным методом хирургической профилак тики тромбоэмболических осложнений при тромбозах вен нижних конечностей является применение кавафильт Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. À. Â. Êàáèðîâ, À. Ì. Ãðà÷åâ, Â. Â. Çèìèí, À. Ñ. Âàñèí ÌËÏÓ “Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 29”, ã. Íîâîêóçíåöê, Ðîññèÿ 91 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен ров. Однако в настоящее время в Казахстане этот метод используется крайне редко. Мы имеем опыт осуществле ния установки кавафильтра пяти больным с флотирую щим тромбом в подвздошнобедренном сегменте глубо ких вен с приглашением российских коллег. Среди пациентов с ТГВ четыре мужчины и одна жен щина. Средний возраст 45,2 года. Среди установлен ных причин были воспалительные и онкологические заболевания костной системы, тяжелые сочетанные травмы. Диагностический алгоритм в обязательном порядке включал в себя определение коагулограммы, ДСС вен с цветным картированием, флебографии. Наличие флотирующего тромба в подвздошном сег менте одноименной вены, высокая вероятность разви тия ТЭЛА явились показанием для экстренного вызо ва ангиохирурга из г. Барнаула. Установка кавафиль тра осуществлялась на фоне применения разработан ного метода антиагрегантной и антикоагулянтной тера пии, включающего применение фраксипарина или ге парина по схеме под контролем коагулограммы. Кава фильтр имплантирован больным в нижнюю полую вену антеградно через бедренную вену здоровой конечно сти (проф. А.А. Карпенко). Осложнения во время и пос ле установки не наблюдались. Наблюдение за больны ми осуществлялось в период от шести месяцев до 2,5 года. Летальных исходов не было. Пациенты получали плановое профилактическое лечение ТГВ. Одному молодому человеку с тяжелой позвоночной спинномоз говой травмой, переломом IIIIV поясничных позвонков, нейрохирурги впоследствии выполнили операцию: ре зекцию тела LIII. Корпородез аутокостью. Женщине с диагнозом Сч бедренной кости, патологическим пере ломом шейки бедра травматологами произведено эн допротезирование тазобедренного сустава. Таким образом, имплантация кавафильтров у боль ных с высоким риском тромбоэмболических осложне ний обеспечила эффективную профилактику развития тромбоэмболии легочной артерии. Комбинированное лечение больных с установленным кавафильтром по зволило избежать прогрессирования посттромботичес кой болезни и снизило частоту развития хронической венозной недостаточности. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÒÅ×ÅÍÈÅ ÒÐÎÌÁÎÔÈËÈÉ Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. À. À. Êàðïåíêî, Â. Á. Ãåðâàçèåâ, Ç. Ñ. Áàðêàãàí, Ë. Ï. Öûâêèíà Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Áàðíàóë, Ðîññèÿ 92 Несмотря на значительное число работ, посвящен ных диагностике и лечению тромбофилических состо яний, особенности течения тромбозов и эмболий при них остаются малоизученными. Неясна роль тромбофи лий в развитии рецидивов венозного тромбоэмболиз ма, летальной ТЭЛА и др. Цель исследования оценить течение тромбозов и эмболий у больных тромбофилиями. Ма териал и методы исследования. У 61 больного в Материал возрасте от 18 до 69 лет с рецидивирующим течением флеботромбоза и тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) были выявлены различные формы тромбофилий, при этом у 26 больных была резистентность фактора V а к протеину С, у 16 антифосфолипидный синдром, у четырех дефицит протеина С, у одного дефицит про теина S, у четырех дефицит антитромбина III и у пяти гипергомоцистеинемия. У пяти больных были выявлены комбинированные формы тромбофилий: у одного боль ного тромбофилия, обусловленная дефицитом протеи на С и антифосфолипидным синдромом; у одного де фицитом протеина С и гипергомоцистеинемией; у одного дефицитом протеина С и антитромбином III; у одного резистентностью фактора V а к протеину С и гиперго моцистеинемией и у одного антифосфолипидным син дромом и гипергомоцистеинемией. Тромбозы системы нижней полой вены (НПВ) диаг ностированы у 59, а ТЭЛА у 30 пациентов. Всем пациентам проводилась комплексная анти тромботическая терапия, включающая антикоагулянты прямого и непрямого действия, дезагреганты и неспе цифические активаторы фибринолиза. Рецидивирующее течение флеботромбоза наблюда лось у 44 (72%), ТЭЛА у 16 (53,4%) больных. Первоначально тромбозы у четырех больных лока лизовались в подкожных венах нижних конечностей, у 23 в берцовых и бедренных, у 29 в бедренных и под вздошных, у одного в левой почечной и нижней полой венах, у двух больных был бедренноподвздошнока вальный флеботромбоз. Окклюзии других сосудов имели место у 15 (24,6%) пациентов. Из них тромбозы артерий конечностей наблюдались у семи больных, тромбозы системы верхней полой вены у четырех, тромбозы брыжеечных артерий у трех, ишемические инсульты у двух, тромбоз воротной вены у одного и инфаркт миокарда у одного больного. При последнем обследовании тромбозы подкожных вен имели место у двух больных, берцовобедренная их локализация была у 15 пациентов, бедренноподвздош ная у 20 и бедренноподвздошнокавальная у 22 боль ных. Длительность между обострениями заболевания составила от одного месяца до девяти лет, а число рецидивов от двух до шести. Венозные тромбозы в ранее здоровой нижней конечности в течение наблю даемого срока развились у девяти (14,8%) больных. При острых бедренноподвздошных и кавальных тромбозах, а также ТЭЛА 46 больным проведена имп лантация в НПВ кавафильтра “волан” (В.Б. Гервазиев с соавт., 19902003). У 19 (41,3%) больных после имп лантации кавафильтра развились тромбозы нижней полой вены. У девяти пациентов произошли эмболии в кавафильтр, которые в трех случаях завершились ок клюзией нижней полой вены, а у остальных ее река нализацией. В сроки от одного до шести лет подверг лись реканализации окклюзионные тромбы нижней полой вены у 11 больных. У двух больных тромбоз по лой вены распространился выше кавафильтра с раз витием рецидива ТЭЛА. По этой причине потребова лась имплантация второго противоэмболического уст ройства проксимальнее ранее имплантированного фильтра. У больного с тромбозом левой почечной и нижней полой вен кавафильтр изначально был уста новлен в супраренальную позицию, на уровне 12го грудного позвонка. После купирования острой стадии первичного фле ботромбоза и ТЭЛА были удалены кавафильтры у вось ми больных. Однако четырем из них ввиду рецидивов флеботромбоза и ТЭЛА потребовалась повторная им плантация фильтра в постоянную позицию. В течение Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен последующего года у двух больных произошла эмбо лия в кавафильтр. Шести больным с декомпенсированной хронической венозной недостаточностью осуществлена субфасци альная перевязка перфорантных вен голени. Таким образом, у больных с тромбофилиями наблю дается рецидивирующее течение флеботромбоза и ТЭЛА, а также тромбозы других сосудистых бассейнов. Причем при неверной лечебной тактике тромбозы мо гут развиваться и на фоне проводимой антитромботи ческой терапии. Для профилактики легочной тромбо эмболии больным тромбофилией показана импланта ция противоэмболического кавафильтра в постоянную позицию. ÂÛÁÎÐ ËÅ×ÅÁÍÎÉ ÒÀÊÒÈÊÈ ÏÐÈ ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÈÕ ÒÐÎÌÁÎÇÀÕ Цель работы определить эффективную и безопас ную лечебную тактику у больных бедренноподколен нотибиальными флеботромбозами. Ма териалом послужили наблюдения за 72 пациента Материалом ми в возрасте от 24 до 57 лет. У всех пациентов диагноз заболевания подтверждался ультразвуковым дуплекс ным сканированием. 47 больным выполнены оператив ные вмешательства, заключавшиеся в антеградной тромбэктомии и пликации поверхностной бедренной вены перед слиянием ее с глубокой. В 31 наблюдении показаниями к операции служили флотации тромбов. Из особенностей группы больных с флотирующими тром бами следует отметить различную длительность заболе вания, у многих превышающую две недели. По этой при чине не у всех из них удалось выполнить тромбэктомию на всем протяжении, оставляя дистальные отделы (под коленную, вены голени) тромбированными. Еще у 16 пациентов с фиксированными тромбами обоснованием к операции послужили молодой возраст, отсутствие си стемных заболеваний, небольшие сроки заболевания. В ближайшем послеоперационном периоде положи тельный эффект отмечен у всех пациентов: уменьши лись или исчезли отеки, боли в нижних конечностях. Однако в течение первого месяца (после отмены гепа рина) в группе пациентов с флотирующими тромбами в послеоперационном периоде ретромбоз бедренной вены наступил в семи наблюдениях. Из 16 оперирован ных пациентов с фиксированными тромбами ретром боз отмечен у одного из них. Такая разница объясняет ся тем, что все 16 пациентов были обследованы на на личие тромбофилии, онкопроцессов или других фак торов. Пациенты с флотирующими тромбами опериро ваны в срочном порядке, и обследование проводилось уже в послеоперационный период. У большинства больных с ретромбозами удалось установить причин ные факторы. Важной причиной, на наш взгляд, повли явшей на наступление осложнений, явилась неполная тромбэктомия. Однако следует отметить, что у четырех больных после неполной тромбэктомии бедренные вены остались проходимыми. Тромбоэмболические осложнения не отмечены. В отдаленном периоде проявления ХВН были более выраженными у неоперированных пациентов. После ретромбозов процессы реканализации были отмечены у всех пациентов. Таким образом, при выборе тактики лечения больных периферическими тромбозами следует учитывать мно гие факторы, однако в функциональном отношении наилучшие результаты отмечены после тромбэктомии. Пликации поверхностной бедренной вены безопасны с учетом эмбологенности и при ретромбозах способ ствуют процессам реканализации. Ê ËÅ×ÅÍÈÞ ÎÑÒÐÎÃÎ ÂÀÐÈÊÎÒÐÎÌÁÎÔËÅÁÈÒÀ À. È. Êå÷åðóêîâ, À. Ñ. Êîòåëüíèêîâ, Ý. Ä. Àñëàíîâ, Ô. Á. Àñêåðîâ, Ï. Ä. Ïóëüíèêîâ Òþìåíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, êàôåäðà îáùåé õèðóðãèè, ã. Òþìåíü, Ðîññèÿ Острый тромбофлебит нижних конечностей остает ся одним из актуальных вопросов флебологии в выбо ре лечения. Проводимая консервативная терапия оказывается недостаточно эффективной. Нередко явления тром бофлебита не разрешаются, часто наступает прогрес сирование тромботического процесса, особенно при локализации тромба в магистральных подкожных ве нах. Дальнейшее течение восходящего тромбофлеби та непредсказуемо. Быстрое нарастание и миграция тромботического процесса до 810 см в сутки по большой подкожной вене при визуальной оценке заставили нас перевести лечение таких больных в активное русло. Операции при этом выполнялись в течение первых суток с момента поступления. Хирургическая тактика заключалась в следующем. • В обязательном порядке выполнялась кроссэктомия при наличии тромботического процесса по большой под кожной вене. Применяли малоинвазивные методы. Доступ для кроссэктомии осуществлялся по паховой складке дли ной до 2 см. При небольших по протяженности тромбах в большой подкожной вене кроссэктомия дополнялась фле боцентезом с эвакуацией тромботических масс. Катетер ная стволовая склеротерапия выполнялась двумя катете рами, вводимыми дистально и проксимально. • При локализации тромба в притоках большой подкожной вены производили ее удаление на бедре Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. È. È. Êàòåëüíèöêèé, Èã. È. Êàòåëüíèöêèé, Î. Â. Ñàâèíà Ðîñòîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ÊÁ ¹ 1 ÞÎÌÖ Ðîñçäðàâà, ã. Ðîñòîâ-íà-Äîíó, Ðîññèÿ 93 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен с инвагинацией в большую подкожную вену голени. Далее осуществлялся флебоцентез с эвакуацией тромбов путем “выдаивания”. Проводилось подкожное пересечение притоков с помощью шелковой лигату ры № 4 (прием КлаппаСоколова) через 57 см. При диаметре магистральной подкожной вены, не превы шающем 1 см, кроссэктомия заменялась установкой имплантата из никелидатитана, устраняющего сафе нофеморальное соустье. При небольшом диаметре тромбированной v. safena magna и возраста больных старше 60 лет ограничивались лишь применением кроссэктомии и флебоцентеза. Пациенты после опе рации свободно передвигались, что свидетельствует о ее малотравматичности. Боли в конечности были невыраженные. Длина проколов при флебоцентезе не более 2 мм. Проводимая методика лечения сокращает стацио нарный период лечения. Больные выписываются на вто рыечетвертые сутки. Ношение эластического бинта полтора месяца. Прием диклофенака в течение одной недели. Прием “Антистакса” по две капсулы полтора месяца. Снятие швов на шестые сутки. При конт рольном осмотре небольшие кровоизлияния в зонах пересечения подкожных вен. Болевые ощущения в ко нечности не выражены. Косметический дефект мини мальный. Кроссэктомия и удаление тромбов позволяют до биться быстрого купирования воспаления в вене. Ле чение выполняет основную задачу профилактику пе рехода тромбофлебита с поверхностной венозной си стемы на глубокую, тромбоэмболию легочной артерии, а также ликвидацию тромбофлебита. Результаты лечения демонстрируют высокую эф фективность и целесообразность применения сроч ного хирургического лечения с использованием ма лоинвазивных методик. Налицо экономическая эф фективность лечения, связанная с отсутствием необ ходимости в повторной госпитализации для ради кального лечения, и сокращение срока нетрудоспо собности. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÝÌÁÎËÎÎÏÀÑÍÎÃÎ ÑÀÔÅÍÎ-ÔÅÌÎÐÀËÜÍÎÃÎ ÒÐÎÌÁÎÇÀ Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. À. È. Êèðèåíêî, À. À. Ìàòþøåíêî, Â. Â. Àíäðèÿøêèí, Ò. Â. Áû÷êîâà Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Ìîñêâà, Ðîññèÿ 94 Острый восходящий тромбофлебит большой под кожной вены (БПВ) при отсутствии своевременного лечения или его неэффективности способен через сафенофеморальное соустье распространяться на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит флотирующий характер и находит ся в кровотоке бедренной или подвздошной вены. В последующем подобный тромб способен легко превра титься в эмбол, что приводит к развитию тромбоэмбо лии легочных артерий либо становится пристеночным или окклюзивным, распространяется по глубоким ве нам, что ведет к развитию протяженной окклюзии бед ренноподвздошного сегмента. При этом у значитель ной части пациентов переход тромботического процес са на бедренную вену протекает бессимптомно, по скольку флотирующий тромб не блокирует полностью глубокую вену. В факультетской хирургической клинике РГМУ им. С.И. Спасокукоцкого с 2003 по 2005 г. по поводу эм болоопасного сафенофеморального тромбоза опе рировано 62 пациента. Для диагностики распрост раненности тромботического процесса использова ли ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым картированием кровотока. Возраст больных был от 33 лет до 81 года, давность заболе вания от 2 до 30 суток. Длина флотирующей вер хушки сафенофеморального тромба составляла от 0,5 до 7,0 см. В 79,0% наблюдений тромбофлебит развился на фоне варикозной трансформации под кожных вен, в остальных случаях в визуально не измененных венах у пациентов с онкологическими заболеваниями. Тромбэктомию без временной окклюзии глубокой венозной магистрали выполняли при длине флотиру ющей верхушки тромба до 3,0 см. Для этого после ли гирования приустьевых притоков продольно вскрыва ли проксимальный отдел БПВ между двумя наложенны ми держалками и удаляли тромб из бедренной вены на высоте пробы Вальсальвы путем пальпаторного выдав ливания его верхушки либо с помощью окончатого за жима или катетера Фогарти. В двух случаях при распро странении тромба на наружную подвздошную вену тромбэктомию выполняли с временной окклюзией под вздошной вены. Для этого через дополнительный раз рез внебрюшинным доступом выделяли наружную под вздошную вену. Выше верхушки тромба накладывали страховочный турникет, после чего выполняли тромбэк томию. У 59 больных операция была закончена кроссэкто мией, трем пациентам выполнена радикальная флебэк томия. В послеоперационном периоде отмечено четыре случая ретромбоза бедренной вены. Наиболее вероят ными его причинами являются большая давность забо левания, при которой на стенке общей бедренной вены формируется “площадка” в зоне фиксации тромба, либо сопутствующие онкологические заболевания, вызывающие гиперкоагуляционный сдвиг гемостаза. Одной больной с ретромбозом имплантирован кава фильтр, еще в одном случае выполнена реолитическая тромбэктомия катетером AngioJet . В двух других на блюдениях проводилась антитромботическая терапия с положительным эффектом. У 18 больных уже до операции было выявлено си мультанное поражение глубоких вен голени. По этому поводу в послеоперационном периоде проводилась гепаринотерапия в лечебных дозах, позволившая ос тановить распространение тромбоза. Летальных исходов, тромбоэмболии легочных арте рий, нагноений операционных ран не было. Таким образом, оперативные вмешательства при эмболоопасном сафенофеморальном тромбозе, ха рактер которых зависит от его протяженности, позво ляют надежно предотвратить тромбоэмболию легочных артерий и развитие распространенного илиофемо рального флеботромбоза. Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈß ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÈ ÒÐÎÌÁÎÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ Â ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÌ ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÅ ÈÂÀÍÎÂÑÊÎÃÎ ÍÈÈ ÌÀÒÅÐÈÍÑÒÂÀ È ÄÅÒÑÒÂÀ Оперативные вмешательства на органах малого таза характеризуются высоким риском развития глубоких венозных тромбозов нижних конечностей. Цель разработка алгоритма дооперационного обсле дования женщин на предмет прицельного выявления фак торов риска возникновения тромботических осложнений и прежде всего тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В условиях гинекологического отделения Ивановс кого НИИ материнства и детства ежегодно более 400 пациенток подвергаются оперативному лечению. В течение 2006 г. обследовано 448 пациенток с раз личной гинекологической патологией: доброкачествен ными опухолями (миома матки, кисты и кистомы яични ков, полипы эндометрия), злокачественными опухоля ми (15 чел. 3,35%), эндометриозом, нарушениями мен струальной функции, несостоятельностью связочного аппарата, аномалиями развития половых органов и др. Всем женщинам выполнялись оперативные вмешатель ства, в том числе экстирпация матки у 100 человек (22,3%), надвлагалищная ампутация матки у 207 паци енток (46,2%), удаление придатков, пластические опе рации и другие у 141 больной (31,5%). Все они осматривались сосудистым хирургом с це лью выявления патологии венозной системы. Стандар тный комплекс дооперационного обследования в ряде случаев дополнялся коагулографией для выявления скрытых тромбофилий и ультразвуковой доплерогра фией (УЗДГ). Среди пациенток встречалась следующая сосудистая патология: варикозная болезнь нижних ко нечностей (198 чел. 44,1%), посттромботическая бо лезнь нижних конечностей (21 чел. 4,7%), вторичный лимфостаз (4 чел. 0,09%), тромбофилия (2 чел. 0,04%), язвеннонекротические формы хронической венозной недостаточности (ХВН) (9 чел. 2,0%). Исходя из объема предстоящей операции, возрас та и конституциональных особенностей больной, харак тера гинекологической патологии, сопутствующих со судистых, эндокринных, гематологических и других заболеваний оценивался риск возникновения тромбо тических осложнений в периоперационном периоде. Пациенткам со средней и высокой степенями риска стандартно назначались эластическая компрессия ниж них конечностей, фраксипарин, реополиглюкин, карди омагнил. При наличии ХВН той или иной степени выра женности назначалась курсовая терапия детралексом. Двум пациенткам (0,04%) с эмбологенными тромба ми подвздошных вен были проведены дообследование и имплантация съемного кавафильтра в условиях от деления сосудистой хирургии Ивановской областной клинической больницы. Четырем пациенткам (0,09%) с миомой матки и де компенсированной ХВН на фоне варикозной болезни нижних конечностей была выполнена превентивная варикофлебэктомия. У семи пациенток (1,56%) с крайне высоким риском возникновения тромботических осложнений оператив ное вмешательство по поводу гинекологической пато логии было отложено на дватри месяца для проведе ния курса комплексной терапии ХВН. У семи пациенток (1,56%) в раннем послеоперационном периоде имели место поверхностные тромбофлебиты, в т.ч. в четырех случаях была выполнена кроссэктомия. Тромбозы глубоких вен голени были диагностирова ны у 11 (2,46%) пациенток. Проводимые организационные мероприятия позво лили избежать возникновения ТЭЛА во всех случаях с момента начала участия в предоперационном обследо вании пациенток сосудистого хирурга. ÄÓÏËÅÊÑÍÎÅ ÑÊÀÍÈÐÎÂÀÍÈÅ Â ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈÈ ÏÎÊÀÇÀÍÈÉ Ê ÒÐÎÌÁÝÊÒÎÌÈÈ ÏÐÈ ÎÑÒÐÎÌ ÁÅÄÐÅÍÍÎ-ÏÎÄÊÎËÅÍÍÎÌ ÔËÅÁÎÒÐÎÌÁÎÇÅ È ÂÎÑÕÎÄßÙÅÌ ÂÀÐÈÊÎÒÐÎÌÁÎÔËÅÁÈÒÅ À. Ã. Êóêëèí, Â. Â. ×åðíÿâñêèé, À. Â. Ïåòêåâè÷, È. Â. Àíäðþùåíêî ÃÎÓ ÄÏÎ “Èðêóòñêèé ãîñóäàðñòâåííûé èíñòèòóò óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé”; ÌÓÇ “Êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 1”, ã. Èðêóòñê, Ðîññèÿ Определяющее значение в профилактике тром боэмболии легочной артерии имеет своевременная и качественная диагностика эмбологенных тромбо зов вен. В течение 2006 года были экстренно госпитализиро ваны 14 больных с острым флеботромбозом бедренно подколенного сегмента и 62 с восходящим варикотром бофлебитом большой подкожной вены. Возраст боль Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. À. Ë. Êóçüìèí, È. À. Êàëãàíîâà, Ì. Î. Ïóçûðåâ ÃÎÓ ÂÏÎ “Èâàíîâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ðîñçäðàâà”; êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé è ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè ÔÃÓ “Èâàíîâñêèé ÍÈÈ ìàòåðèíñòâà è äåòñòâà èì. Â.Í. Ãîðîäêîâà”, ã. Èâàíîâî, Ðîññèÿ 95 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен ных от 21 до 76 лет. Всем больным в экстренном поряд ке выполнено дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей в вертикальном и горизонтальном положе нии (Алока5500). Исследование начиналось с паховой области в поперечном и продольном сечении по отно шению к сосудистому пучку. Определяли наличие или отсутствие кровотока в венах нижних конечностей, связь его с актом дыхания, реакцию на компрессию сосудис того пучка датчиком, поведение кровотока при компрес сионных пробах, наличие рефлюкса при пробе Валь сальва. Оценивали кровоток в рядом лежащей артерии. К критериям эмбологенности венозного тромбоза отнесены следующие признаки. • Наличие в просвете общей бедренной вены сме шанного флотирующего тромба, который при попереч ном сканировании омывался кровью с трех или четы рех сторон, а при продольном сканировании с двух, что свидетельствовало о его слабой фиксации к сосудис той стенке в одном месте или ее полном отсутствии. • Наличие постоянного кровотока параллельно тромбу, незначительно связанного с актом дыхания (как правило, в проксимальном отделе тромба кровоток был незначительно связан с актом дыхания, а в области головки тромба отчетливо связан с ним). • Наличие рефлюкса крови параллельно тромбу при пробе Вальсальва, так как тромб поджимал створ ки клапана в бедренном сегменте, что способствова ло наличию небольшого ретроградного потока. • Наличие рефлюкса крови по общей бедренной вене при аналогичном механизме при проведении ком прессионных проб. • Наличие снижения скорости артериального кро вотока по УЗДГ в покое по подколенной артерии в вер тикальном положении по сравнению со здоровой ниж ней конечностью на 3050% и более говорило о компен саторном снижении артериального потока на фоне об струкции венозного русла, высоком венозном давле нии, нарастании гипоксии конечности и опасности раз вития ТЭЛА при активации больного. В группе больных с бедренноподколенной лока лизацией флеботромбоза эмбологенный флотирую щий тромб на уровне общей бедренной и наружной подвздошной вен установлен в четырех случаях (28,5%). У всех пациентов выполнена экстренная тромбэктомия с выключением тромбированной по верхностной бедренной вены дистальнее устья глу бокой вены бедра. Из 62 больных с острым восходящим варикотром бофлебитом флотирующий сегмент тромба в общей бедренной вене обнаружен у 53 обследованных (85,6%). В этих случаях экстренная операция кроссэк томии выполнялась непосредственно после удаления флотирующего сегмента из бедренной вены. Осложне ний не отмечено. Больным с флеботромбозами, не включенными в критерии отбора, проводилась стандартная ангикоагу лянтная и компрессионная терапия. Таким образом, ультразвуковое дуплексное скани рование в экстренных ситуациях позволяет достовер но установить эмбологенный характер флеботромбо за и провести хирургическую профилактику тромбоэм болии легочной артерии. ÒÀÊÒÈÊÀ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÝÌÁÎËÎÃÅÍÍÛÕ ÒÐÎÌÁÎÇΠÃËÓÁÎÊÈÕ ÂÅÍ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Å. Â. Êóíãóðöåâ, À. À. Ùåðáþê, Â. Â. Èîôèê, È. Ì. Ãîëüäèíà, Ï. Ì. Åôèìåíêî ÍÈÈ ÑÏ èì. Í.Â. Ñêëèôîñîâñêîãî, îòäåëåíèå íåîòëîæíîé ñîñóäèñòîé õèðóðãèè, ã. Ìîñêâà, Ðîññèÿ 96 За период с 2002 по 2006 г. в НИИ СП им. Н.В. Скли фосовского проведено хирургическое лечение 462 больных с эмбологенным тромбозом глубоких вен ниж них конечностей, из них у 153 диагностирована эмбо лия легочной артерии. Возраст больных колебался от 35 до 90 лет и в среднем составил 62,5 года. Основным диагностическим методом служило ульт развуковое дуплексное сканирование сосудов. При подозрении ТЭЛА выполняли радиоизотопную сцинти графию легких. Флотирующий тромб длиной более 3 см расценивался как эмбологенный. Целью нашей работы стала выработка оптимальной тактики хирургического лечения эмбологенных тромбо зов глубоких вен нижних конечностей. Из 462 пациентов с эмбологенным тромбозом глубо ких вен нижних конечностей у 63 больных флотирую щая часть тромба располагалась в нижней полой вене, у 249 в подвздошных венах, у 121 в общей бедренной вене и у 29 в подколенной вене. 331 пациенту установлен кавафильтр, имплантиро вался всем больным с рецидивирующей эмболией, а также пациентам с тяжелой сопутствующей патологией. Оперировано 104 пациента, которым выполнена тромбэктомия: • из общей подвздошной вены 5 больным; • из наружной подвздошной вены 26 больным; • из поверхностной бедренной и общей бедренной вен 71 больному; • из подколенной вены 2 больным. У девяти пациентов операция дополнена наложени ем артериовенозной фистулы. Восьми пациентам опе рация выполнялась после установки временного кава фильтра. Шести пациентам с установленным постоян ным кавафильтром операция выполнена в связи с не эффективностью консервативной терапии и остаю щимся флотирующим тромбом. 27 пациентов пролечены консервативно. После операции проводилась антикоагулянтная тера пия, обязательная ранняя активизация больных с приме нением эластического компрессионного трикотажа. В послеоперационном периоде у 10 пациентов воз ник пристеночный ретромбоз без флотирующих тром бов. У двух пациентов через месяц после операции возник флотирующий тромб с контралатеральной сто роны. Летальных исходов не было. Таким образом, при тромбозе глубоких вен нижних конечностей необходим дифференцированный подход к хирургическому лечению. В первую очередь оно пока зано пациентам с флотирующим эмболоопасным тром бом. Обязателен УЗДСконтроль на всех этапах лечения. Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен ÒÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÂÀÐÈÀÍÒÛ ËÅ×ÅÍÈß ÎÑÒÐÛÕ ÂÅÍÎÇÍÛÕ ÒÐÎÌÁÎÇΠÑ. À. Êûøòûìîâ, Ý. Â. Øèíêåâè÷, Ì. Ã. Áîãäàíîâà, Â. Ã. Êóòîðêèí, È. Â. Øóëèêîâñêàÿ, À. È. Êâàøèí, Ñ. À. Àòàìàíîâ Íàó÷íûé öåíòð ðåêîíñòðóêòèâíîé è âîññòàíîâèòåëüíîé õèðóðãèè ÐÂÕ ÑÎ ÐÀÌÍ; Èðêóòñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè; îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà, ã. Èðêóòñê, Ðîññèÿ недель с обязательным динамическим ультразвуковым ангиосканированием. После фиксирования верхушки флотирующего тромба больной переводится на амбу латорное лечение. За время наблюдения летальных исходов в стационаре в этой группе больных не было. (В одном случае у пациентки венозный тромбоз привел к развитию гангрены конечности, что повлекло ампута цию бедра по жизненным показаниям.) Считаем целесообразной имплантацию кавафиль тра при рецидивирующей тромбоэмболии легочных артерий. При флебографии осматриваются венозное русло нижних конечностей, легочные артерии. В ост рый период тромбоэмболии при наличии окклюзиро ванных сегментов легочной артерии выполняется ме ханическое разрушение тромбомасс с селективным введением тромболитиков и назначением нефракцио нированного гепарина. Всего установлено 16 (1,3%) кавафильтров. За пятилетний срок наблюдения ослож нений (тромбоз кавафильтра, пролежень, перфорация вены) не отмечено. Летальных исходов не было. Адресная консервативная тактика при тромбозах глу бокой венозной системы позволяет избежать развития венозной гангрены и снизить летальность. Оперативное лечение применяется при тромбозе устья подкожных вен. Имплантация кавафильтра должна выполняться по строгим показаниям, обоснованным вероятностью ре эмболии при флотирующих венозных тромбах, во из бежание тяжелых осложнений имплантации инородно го тела в отдаленном периоде. ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÂÛÁÎÐÀ ÌÅÑÒÍÎÃÎ ÀÍÅÑÒÅÒÈÊÀ ÄËß ÐÅÃÈÎÍÀÐÍÎÉ ÀÍÅÑÒÅÇÈÈ Ñ ÏÎÇÈÖÈÈ ÏÐÎÔÈËÀÒÈÊÈ ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈ×ÅÑÊÈÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ Ã. À. Ëè, Å. Â. Ãðèãîðüåâ, Í. Þ. Äåìèäîâà, Â. Â. Áåäèí, Ë. Ï. Àãàôîííèêîâà ÃÎÓÂÏÎ “Êåìåðîâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ðîñçäðàâà”, ÌÓÇ ÃÊÁ ¹ 3 èì. Ì.À. Ïîäãîðáóíñêîãî, ã. Êåìåðîâî, Ðîññèÿ Цель исследования. Патогенетически обосновать выбор ропивакаина для регионарной анестезии с пози ции профилактики тромбоэмболических осложнений. Ма териалы и методы одобрены Этическим комитетом Материалы КемГМА. 32 пациента с оперативными вмешательствами на органах гепатодуоденальной зоны (резекции печени, панкреатодуоденальные резекции) были разделены на две группы. Контрольную группу (n=20) составили больные, которым проводилась анестезия с комбинацией эндотра хеального наркоза (ЭТН) и эпидуральной анестезии (ЭА) лидокаином. В основную группу (n=12) включены больные, которым проводилась комбинированная анестезия: ЭТН + ЭА ропивакаина (наропин, “Астра Зенека”). Больные были исходно стандартизированы по объему операции, баллам по ASA, сопутствующей патологии, базисному анестетику (ингаляционная анестезия севораном), объему и качествен ным характеристикам инфузии. Исследовали общеклини ческие показатели, неинвазивный мониторинг гемодина мики методом торакального биоимпеданса (“ДиамантМ”, Санкт Петербург); проанализировали газовый состав кро ви и рассчитали показатели доставки (DO2), потребления (VO2) и экстракции (ErO2) кислорода по принятым форму лам (П. Марино, 2006); систему гемостаза с экспрессге мовискозиметрией (АРП “Меднорд”, Томск), изучили био Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Вопросы оказания помощи больным с венозной не достаточностью долгое время остаются предметами дискуссии. В лечении обсуждаемой патологии при флотирующих тромбах возможны активная хирургичес кая тактика и консервативная терапия. Были проанализированы результаты 1258 пациентов с венозной недостаточностью, находившихся на лече нии в клинике за последние пять лет, из них 358 (28,5%) лиц мужского пола, 900 (71,5%) женского. Средний возраст составил 49,6 года. Острые венозные тромбозы различной локализации диагностированы у 219 (17,4%) больных. Они устанав ливались ультразвуковым дуплексным ангиосканирова нием с цветным картированием кровотока, исследова ние проведено всем пациентам. При ангиосканирова нии определяется пораженный фрагмент, наличие флотирующих элементов и сегментов реканализации. Рентгенконтрастная флебография проводится только при имплантации кавафильтра. При установленном диагнозе тотчас назначалась ад ресная терапия. Хирургическое лечение проведено толь ко пациентам с тромбозом большой подкожной вены при распространении тромба к устью последней. В этой си туации применяется кроссэктомия для предупреждения распространения тромбоза на глубокие вены. За иссле дуемый временной промежуток выполнено 28 (2,2%) опе раций на устье большой и малой подкожных вен. При венозном тромбозе глубоких вен принята так тика консервативного лечения даже при наличии фло тирующих фрагментов. Лечение продолжается до двух 97 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен химические параметры: количество и агрегацию тромбо цитов, показатель АЧТВ, антитромбин III, Dдимеры, фиб ринолиз (Момот и соавт., 2006). Критический уровень зна чимости был принят p<0,05. ты исследования и их обсуждение. Получен Резуль та Результа таты ные данные позволяют определить включение в комбина цию лидокаина в виде продленной инфузии, что позволи ло обеспечить адекватный уровень нейровегетативной защиты (недостоверно по сравнению с основной группой увеличенные показатели АД и частоты сердечных сокра щений), и показатели ударного объема. Однако наблюда ли увеличенное потребление кислорода (уровень VO2 346±39 мл/мин./м2 и повышение экстракции кислоро да на 23% от исходных данных). Параллельно с этими из менениями на травматичном этапе операции и в первые часы после завершения вмешательства система гемоста за характеризовалась прокоагулянтным состоянием: уве личение интенсивности спонтанной агрегации тромбоци тов, уменьшение количества тромбоцитов. В ферментатив ном звене отмечается выраженная гиперкоагуляция: умень шаются время образования сгустка (r), константы коагуля ции (k), свертывания крови (t) и тотального свертывания крови (Т). Данные изменения зафиксированы на фоне стандарта профилактики тромбоэмболических осложне ний (превентивное введение фракционированных гепари нов, компрессия вен нижних конечностей). Отметили пять эпизодов раннего подъема сегмента ST в послеопераци онном периоде, у одного больного зафиксирован Qнео бразующий острый инфаркт миокарда. Использование ропивакаина (наропин) в виде инфузии эпидурально харак теризовалось адекватными показателями доставки кисло рода, сравнимыми с нормальными уровнем потребления и экстракции кислорода, интенсивностью спонтанной аг регации тромбоцитов (Аr), соответствовавших контрольно му значению на всех этапах исследования. Но на травма тичном этапе операции происходит уменьшение времени начала образования сгустка относительно контрольного показателя. Константы тромбина (k), свертывания крови (t) и тотального свертывания крови (Т), максимальная плот ность сгустка (АМ) статистически значимо не изменяются и соответствуют контролю. Тромботических и эмболичес ких осложнений периоперационно не зафиксировано. Заключение. Использование лидокаина для комбини рованной эпидуральной анестезии при обширных опера циях на органах гепатодуоденальной зоны характеризу ется предтромботическим состоянием, что увеличивает частоту тромбоэмболических осложнений. Использова ние ропивакаина позволяет улучшить качество доставки кислорода и нивелировать прокоагулянтное состояние, что помогает избежать тромбоэмболических осложнений. ÐÅÊÀÍÀËÈÇÀÖÈß ÃËÓÁÎÊÈÕ ÂÅÍ ÏÐÈ ÔËÅÁÎÒÐÎÌÁÎÇÀÕ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ ÍÀ ÔÎÍÅ ÏÐÈÅÌÀ ÂÀÐÔÀÐÈÍÀ Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Ð. Ç. Ëîñåâ, À. Í. Êóëèêîâà, Ë. À. Òèõîíîâà, Å. Ñ. Íåñíîâà ÃÎÓ ÂÏÎ “Ñàðàòîâñêèé ÃÌÓ Ðîñçäðàâà”, ã. Ñàðàòîâ, Ðîññèÿ 98 В последние годы отмечается увеличение частоты ве нозных тромбозов нижних конечностей, выявляемых у 100160 больных на 100000 населения в год (Weimann E.E., Salzma E.F., 1994; Birdwell B., 1999).Своевременное выяв ление и лечение данной категории больных имеет важное практическое значение. Для решения задач лечения тром боза, сформулированных S. Haas (1998) и модифициро ванных В.С. Савельевым и соавт. (2001), все чаще при меняется варфарин антикоагулянт непрямого действия (Савельев В.С. с соавт., 2003; Шулутко А.М. с соавт., 2004). Цель изучить эффективность влияния варфарина на процесс реканализации глубоких вен у пациентов с флеботромбозами нижних конечностей. Ма териалы и методы исследования. Изучены ре Материалы зультаты обследования и лечения 19 больных с веноз ными тромбозами нижних конечностей. Распределение по полу: женщин 11 (58%); мужчин 8 (42%). Возраст пациентов от 21 до 77 лет, средний возраст составил 53 года (±13). Дуплексное сканирование выполнялось от одного до четырех раз (EnVisorC, Philips) каждому пациенту на всех уровнях венозного русла с обеих сто рон (при первичном осмотре, через один, два, шесть месяцев). Оценивались уровень и распространенность тромбоза, измерялся проходимый просвет вены в % с использованием режима ангиосканирования при поли позиционном исследовании. Все больные многократно осматривались ангиохирургом. На этапе амбулаторного лечения пациенты были раз делены на две группы. I группа 10 пациентов (53%): ле чение с использованием антиагрегантов, венотоников и эластической компрессии без варфарина. II группа 9 больных (47%): варфарин по стандартной схеме (под контролем МНО) в сочетании с венотониками и эласти ческой компрессией. Статистическая обработка произ ведена с использованием программы Statistica v.6. 0. Резуль та ты. Выявленные факторы риска развития Результа таты. венозного тромбоза: онкологические заболевания (15,8%), прием гормональных препаратов (10,5%), вари козная болезнь (10,5%), переломы конечностей (10,5%). При первичном осмотре окклюзирующие тромбы об наружены у 12 пациентов (63%); у семи пациентов (37%) зафиксирована начавшаяся реканализация тромбиро ванных вен. Левостороннее поражение вен нижних конеч ностей у 11 больных (58%), правостороннее у двух (10,5%), двухсторонний тромбоз у шести (31,5%). В ходе анализа результатов динамического ультразвукового исследования венозной системы у большинства пациен тов выявлено одновременное наличие нескольких уров ней венозного тромбоза. При этом наиболее частая ло кализация поражения глубоких вен подколенная вена. При статистической обработке получены следующие значения степени реканализации (свободный просвет, в %) подколенной вены: при первичном УЗИ в I гр. 33,0% (±12,7), во II гр. 10% (±6,3); через один месяц в I гр. 28,6% (±13,0), во II гр. 65% (±5); через три меся ца в I гр. 40% (±26,5), во II гр. 66,7% (±6,7); через шесть месяцев в I гр. 65,7% (±11,1), во II гр. 90% (±10). В I группе у двух пациентов отмечен повторный тром боз вен нижних конечностей, у одного прогрессиро вание тромботического процесса; у одного больного ТЭЛА. В II группе повторных тромбозов и прогрессиро вания тромботического процесса не было. Заключение. Терапия варфарином в амбулаторных условиях позволяет улучшить результаты лечения боль Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен ных с венозными тромбозами: ускоряет темпы рекана лизации глубоких вен, помогает избежать прогресси рования венозного процесса, снижает риск повторных тромбозов и ТЭЛА. ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈß ÝÊÑÒÐÅÍÍÎÉ ÏÎÌÎÙÈ ÏÐÈ ÝÌÁÎËÎÃÅÍÍÛÕ ÂÅÍÎÇÍÛÕ ÒÐÎÌÁÎÇÀÕ Оказание помощи больным с острыми венозными тромбозами и тромбофлебитами является актуальным вопросом сосудистой хирургии в связи со сложностью диагностики и, нередко, трагичностью последствий. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей распрост раненное заболевание, ежегодная частота его возник новения составляет 100160 случаев на 100000 населе ния с частотой фатальной тромбоэмболии 60 случаев на 100000 жителей. Смертность от тромбоэмболичес ких осложнений в популяции колеблется от 2,1 до 6,2%. В областном центре хирургии сосудов г. Екатеринбур га (ОСЦ) эта тема всегда находилась в центре внимания. Нами выполнен ретроспективный анализ деятельности отделения хирургии сосудов по оказанию неотложной по мощи пациентам с венозными тромбозами за последние шесть лет (20012006 гг.). Неотложная помощь оказыва лась населению Свердловской области (4,5 млн. человек, площадь 194,8 тыс. квадратных километров, протяжен ность свыше 700 км). Организация помощи этим больным проводится совместно с Территориальным центром ме дицины катастроф и неотложных состояний (ТЦМК и НС) и службой скорой медицинской помощи (СМП). При поступлении больного в ЛПУ города или облас ти и установлении у него диагноза острого венозного тромбоза лечащий врач консультируется по телефону с дежурным ангиохирургом. Проводится опрос, направ ленный на выяснение состояния больного, характера и давности тромбоза, ТЭЛА, а также выясняется воз можность обследования больного на месте. При выявлении эмбологенного тромбоза сосудистый хирург выезжает на место и выполняет хирургическое вмешательство, направленное на вторичную профи лактику ТЭЛА. В тех случаях, когда на месте это выпол нить невозможно, больной эвакуируется бригадой ТЦМК и НС в областной центр. На основании многолетнего анализа отдаленных ре зультатов хирургического лечения эмбологенных ве нозных тромбозов принята следующая тактика. Пока занием к имплантации кавафильтра является эмболо генный тромбоз подвздошных и полой вен, а также случаи ТЭЛА с невыявленным источником. Невозмож ность установки кавафильтра служит показанием к перевязке или пликации вен на этом уровне. Наличие флотирующего голенобедренного тромбоза является показанием к лигированию поверхностной бедренной вены. За указанный период в ОСЦ было 2490 обращений по поводу острых венозных тромбозов и тромбофле битов. Из них консультировано 666 пациентов. В ста ционар госпитализировано 1282 пациента, оперирова но 648 человек, переведены в другие ЛПУ 78, опери рованы на выезде в другие ЛПУ 42.. При восходящем тромбофлебите выполнено 444 операции (в большинстве своем это кроссэктомии и разобщение сафеноподколенного соустья). При эмбологенных венозных тромбозах с целью про филактики ТЭЛА выполнено 204 операции: лигирование ПБВ 167, пликации перевязки подвздошных вен 33, пликация нижней полой вены 4. Комплекс проводимых организационных и медицинских мероприятий позволил значительно снизить летальность от ТЭЛА. Так, леталь ность в стационаре в 20012006 гг. три человека. Таким образом, предложенная схема организации ангиохирургической помощи позволяет эффективно оказывать помощь пациентам с венозными тромбоза ми и ТЭЛА. Всем больным должно выполняться УЗДС вен нижних конечностей. При выявлении эмболоопас ных венозных тромбозов к лечению больного должен быть привлечен ангиохирург. Своевременная специа лизированная помощь этим больным позволяет значи тельно снизить летальность и дает хорошие непосред ственные результаты. Выработанный лечебнодиагно стический алгоритм в ряде случаев позволяет опери ровать больных в ЛПУ на местах. ÑÎ×ÅÒÀÍÍÛÉ ÒÐÎÌÁÎÇ ÏÎÂÅÐÕÍÎÑÒÍÛÕ È ÃËÓÁÎÊÈÕ ÂÅÍ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ ÊÀÊ ÈÑÒÎ×ÍÈÊ ÒÝËÀ Í. Ï. Ìàêàðîâà, À. Â. Ïåøêîâ Óðàëüñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, ã. Åêàòåðèíáóðã, Ðîññèÿ Специфика восходящего тромбофлебита поверхностных вен независимо от того, возникает ли он на почве варикоз ной болезни или в неповрежденных венах, заключается в непрогнозируемости его течения. По данным последних исследований, в которых больным проводилось ультразву ковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, распространенность тромбозов глубоких вен на фоне по верхностного тромбофлебита составляет 2336%. Изучен материал, относящийся к 507 пациентам с поверхностным тромбофлебитом нижних конечностей, которые находились на стационарном лечении в пери од с 2001 по 2005 г. Выявлено, что тромбоз глубоких вен Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Í. Ï. Ìàêàðîâà, Ñ. Ì. Õìåëüíèêåð, Ñ. Â. Êîðåëèí, Î. À. Ëîáóò Îòäåëåíèå õèðóðãèè ñîñóäîâ ÌÓ ÃÊÁ ¹ 14; îòäåëåíèå õèðóðãèè ñîñóäîâ ÎÎÎ “ÃÁ ¹ 41”; êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÓÃÌÀ; Òåððèòîðèàëüíûé öåíòð ìåäèöèíû êàòàñòðîô è íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé, ã. Åêàòåðèíáóðã, Ðîññèÿ 99 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен диагностирован у 70 из них, что составляет 13,8%. Однако распределение пациентов с сочетанным поражением поверхностных и глубоких вен по годам варьирует в широких пределах: от 5,1% до 23,7%. При этом определяется тенденция к росту выявления соче танных поражений. Учитывая тот факт, что частота бес симптомного течения ТГВ достаточна велика, то досто верно судить об его отсутствии можно только после получения отрицательного результата при выполнении УЗДС. При этом количество пациентов, обследованных в неполном объеме, за исследуемый период сократи лось с 84,6% в 2001м до 35,5% в 2005 году. Выявлено, что частота встречаемости ТГВ среди обследованных больных (при помощи УЗДС вен ниж них конечностей) за исследуемый период колеблется в пределах 2834,4% и из года в год стабильна. В 37 случаях (52,8%) заболевание началось с прояв лений поверхностного тромбофлебита, а затем присо единилась клиника глубокого венозного тромбоза. В 7 случаях (10%) заболевание началось с тромбоза глубоких вен, в 10 случаях (14,3%) отмечено одновре менное развитие глубокого и поверхностного тромбо за. У двоих пациентов тромбоз глубоких вен выявлен на контрлатеральной конечности. При анализе ультразвуковой картины выявлено, что в 26 случаях наблюдалось распространение тромбоза из поверхностных на глубокие вены через соустья, в шести через перфорантные вены и еще в трех соче тание этих путей. Не обнаружено возможных путей пе рехода в 32 случаях. Частота тромбозов с локализацией верхней части тром ба в общей бедренной вене и проксимальнее составляет 44,3%, в 55,7% наблюдались тромбозы глубоких вен ниж них конечностей с распространением до общей бедрен ной вены. У 20 пациентов из 70, что составляет 28,6%, на фоне поверхностного тромбофлебита наблюдался эмбо логенный тромбоз глубоких вен, что послужило причиной выполнения следующих оперативных вмешательств: лиги рование наружной подвздошной вены в одном случае, лигирование поверхностной бедренной вены в 19. Среди всех пациентов с поверхностными тромбо флебитами ТЭЛА выявлена у 10 человек, что составля ет 1,97%. Из них у шести пациентов наряду с восходя щим поверхностным тромбофлебитом был выявлен флотирующий тромбоз голенобедренного сегмента. Заключение. Частота тромбозов глубоких вен при поверхностном тромбофлебите составляет 2834,4%. Почти в каждом третьем случае при сочетании повер хностного тромбофлебита и тромбоза глубоких вен в связи с угрозой развития ТЭЛА существует необходи мость выполнения хирургического вмешательства по поводу эмбологенности как поверхностного тромбо флебита, так и глубокого венозного тромбоза. При этом в подавляющем большинстве случаев (19 из 20) в качестве хирургической профилактики ТЭЛА достаточно выполнения перевязки поверхностной бед ренной вены. Данное оперативное вмешательство об ладает рядом преимуществ: простая в техническом исполнении, не требует особого оснащения, надежно предотвращает развитие ТЭЛА. ÒÐÎÌÁÝÊÒÎÌÈß ÏÐÈ ÎÑÒÐÎÌ ÂÅÍÎÇÍÎÌ ÒÐÎÌÁÎÇÅ ÊÀÊ ÌÅÐÀ ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÈ ÒÝËÀ Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Í. Ï. Ìàêàðîâà, Ñ. Ì. Õìåëüíèêåð, Ñ. Â. Êîðåëèí, À. Â. Ïåøêîâ Îòäåëåíèå õèðóðãèè ñîñóäîâ ÌÓ “Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 14”; êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé Óðàëüñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, ã. Åêàòåðèíáóðã, Ðîññèÿ 100 Флотирующие тромбозы системы нижней полой вены являются основной причиной легочной эмболии и зачастую приводят к летальному исходу или тяжелой инвалидизации больного. В США ежегодно прижизнен но выявляют около 2,5 млн. случаев острого венозного тромбоза. У 650000700000 лиц он осложняется легоч ной эмболией, что составляет 2628%. С целью вторичной профилактики ТЭЛА при наличии эм бологенного венозного тромбоза на протяжении многих лет используются различные вмешательства (тромбэктомия вен, имплантация кавафильтра, лигатурные операции). После изобретения катетера Фогарти и разработки ка тетерной тромбэктомии ранние публикации характеризо вались значительным оптимизмом. Однако после опубли кования более поздних сообщений, касающихся отдален ных осложнений операций, ретромбозов и развития посттромботического синдрома, полная тромбэктомия по казала свою неэффективность. В дальнейшем широко го распространения она так и не получила. Главной целью в лечении больных с эмбологенными венозными тромбозами является хирургическая профи лактика ТЭЛА. Зачастую локализация верхушки тром ба на уровне запланированного вмешательства затруд няет его. В нашей клинике на протяжении последних лет активно выполняется парциальная тромбэктомия. В настоящем сообщении представлен материал за последние шесть лет (20012006 гг.). В этот период было госпитализировано 1282 пациента с острыми венозны ми тромбозами и поверхностными тромбофлебитами. Из них оперировано 648 человек. Хирургических вмеша тельств на выезде (в других ЛПУ) выполнено 42.. Структура оперативной деятельности следующая: 444 операции по поводу острого восходящего тром бофлебита и 204 операции, направленные на вторич ную профилактику ТЭЛА при тромбозах глубоких вен. При восходящем тромбофлебите и распростране нии тромботического процесса через сафенофемо ральное или сафеноподколенное соустье в глубокие вены оперативное вмешательство дополнено тромбэк томией в 125 случаях, что составляет 28,15% от числа всех оперированных больных. Таким образом, почти каждое третье вмешательство по поводу восходящего поверхностного тромбофлебита сочеталось с тромбэк томией из глубоких вен. Ни в одном случае в послеоперационном периоде не зафиксирован рецидив тромбоза в области соустья подкожных и глубоких вен. При эмбологенных тромбозах глубоких вен выполне но 204 операции, направленные на вторичную профи лактику ТЭЛА. Наиболее часто выполнялось лигирование ПБВ 167 случаев. В 58 (34,7%) случаях для того, чтобы освобо дить вену в области вмешательства, операция допол нялась тромбэктомией из общей бедренной вены. Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен Пликации перевязки подвздошных вен выполнены в 33 случаях. Из них пять (15,1%) сопровождались тромб эктомией из подвздошной либо нижней полой вены. Пликация нижней полой вены выполнена в четы рех случаях, из них три (75%) сопровождались тромбэктомией из нижней полой вены. В последую щем проводилось лечение по общепринятой схеме. После лигатурных операций зафиксировано восхож дение тромбоза в четырех (1,96%) случаях, причем этим пациентам тромбэктомия не выполнялась. Таким образом, анализ отдаленных результатов вы полнения парциальной тромбэктомии из глубоких вен свидетельствует о том, что этот метод является эффек тивным и безопасным. ÒÐÎÌÁÎÇ ÊÓËÜÒÈ ÁÎËÜØÎÉ ÏÎÄÊÎÆÍÎÉ ÂÅÍÛ È ÅÅ ÏÐÈÒÎÊÎÂ. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ È ËÅ×ÅÍÈÅ Хирургические вмешательства на большой подкож ной вене (БПВ) являются самыми распространенными сосудистыми операциями. Среди технических ошибок кроссэктомии наибольший удельный вес составляет оставление культи большой подкожной вены с приус тьевыми притоками. Культя представляет собой “сле пой мешок”, где при системных изменениях гемостаза наиболее легко формируется тромб. В дальнейшем тромбоз способен распространиться на глубокую ве нозную систему, угрожая в остром периоде тромбоэм болией легочных артерий (ТЭЛА), а в отдаленном раз витием посттромбофлебитической болезни. В клинике факультетской хирургии лечебного факуль тета РГМУ за период 20012006 гг. оперированы 42 па циента с тромбозом культи БПВ или ее притоков. Из них 37 (88,1%) ранее была произведена “радикальная” флеб эктомия в бассейне БПВ, 5 (11,9%) перенесли кроссэк томию по поводу острого восходящего тромбофлебита. Возраст пациентов был от 33 до 76 лет, большую часть больных составляли женщины (85,7%). С момента пер вичной операции прошло от 15 дней до 37 лет. У троих больных уже при поступлении была выявлена ТЭЛА. Всем пациентам с целью уточнения диагноза, опре деления распространенности тромбоза и объема пред стоящей операции выполнено ультразвуковое ангио сканирование (УЗАС) подкожных, глубоких и перфо рантных вен обеих нижних конечностей. Патологическая культя БПВ, оставленная во время первичной операции с притоками числом от одного до восьми, была обнаружена у всех пациентов. Ее длина колебалась от 1,0 до 10,0 см. При УЗАС контрлатераль ной, “здоровой” конечности у пяти больных выявлена культя БПВ после ранее выполненной флебэктомии длиной до 2,0 см без признаков тромбоза. В 26 случаях (61,9%) тромбофлебит локализовался в притоках культи БПВ. Распространение тромбоза на культю БПВ было зафиксировано у 16 пациентов (38,1%). У семерых из них он распространялся на глу бокую венозную систему. Длина флотирующей верхуш ки тромба, пролабирующей в общую бедренную вену, составляла от 0,5 до 2,5 см. Все больные были оперированы. При распростране нии тромбоза до сафенофеморального соустья (девять больных; 21,4%) и переходе на общую бедренную вену (семь пациентов; 16,7%) первым этапом выполняли тромб эктомию из культи БПВ или из бедренной вены через сафенофеморальное соустье. Для этого производили флеботомию по передней стенке культи или крупного тромбированного притока (при короткой культе) вблизи сафенофеморального соустья и на высоте пробы Валь сальвы выполняли тромбэктомию. Затем осуществляли кроссэктомию и иссечение дистального отдела культи. В 34 случаях (81,0%) объем операции был ограничен выполнением кроссэктомии. Восьми больным (19,0%) после иссечения культи БПВ выполнена радикальная флебэктомия в бассейне БПВ с надфасциальной пере вязкой перфорантных вен. Пациентам с симультанным тромбозом суральных вен голени и больным с легочной эмболией в послеопераци онном периоде проводилась антикоагулянтная терапия гепарином (нефракционированным или низкомолекуляр ным) в лечебных дозах с последующим переводом на не прямые антикоагулянты (всего шесть пациентов; 14,3%). Осложнений послеоперационного периода, тромбоэм болий легочных артерий и летальных исходов не было. Таким образом, тромбоз культи БПВ после неадек ватно выполненной кроссэктомии является распрост раненным осложнением, реально угрожающим разви тием легочной эмболии. Для определения тактики ле чения обязательным является УЗАС подкожных, глубо ких и перфорантных вен обеих нижних конечностей. При этом условии повторные оперативные вмешатель ства на сафенофеморальном соустье эффективны и не увеличивают числа осложнений. ÏÐßÌÀß ÏÀÐÖÈÀËÜÍÀß ÎÊÊËÞÇÈß ÍÈÆÍÅÉ ÏÎËÎÉ ÂÅÍÛ ÊÀÊ ÌÅÒÎÄ ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÈ ÌÀÑÑÈÂÍÎÉ ËÅÃÎ×ÍÎÉ ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈÈ Ó ÁÅÐÅÌÅÍÍÛÕ À. À. Ìàòþøåíêî, Â. Â. Àíäðèÿøêèí, Ñ. Ì. Þìèí, Î. Â. Äæåíèíà Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Ìîñêâà, Ðîññèÿ Тромбоз в системе нижней полой вены (НПВ) и обус ловленная им тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) являются одними из наиболее опасных осложнений беременности. Ее наличие создает перед клинициста ми серьезные проблемы на всех этапах лечения ди агностике, выборе лечебной тактики, выполнении хи Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. À. À. Ìàòþøåíêî, Â. Â. Àíäðèÿøêèí, À. Â. Àíäðèÿøêèí, Ò. Â. Áû÷êîâà Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Ìîñêâà, Ðîññèÿ 101 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. рургического вмешательства, дальнейшем ведении беременности и родоразрешения. Имплантация кава фильтра при флотирующих тромбах у беременных тех нически выполнима. Однако при увеличении матки в размерах и сдавлении НПВ точный подбор размера фильтра сложен, существует угроза его ненадежной фиксации и последующей дислокации. Кроме того, использование рентгеноконтрастных методов диагно стики на ранних сроках беременности требует после дующего ее прерывания. Это вынуждает сдержанно относиться к эндовазальной профилактике ТЭЛА. В факультетской хирургической клинике РГМУ с 1994 по 2005 год с целью предупреждения массивной ТЭЛА выполнена пликация НПВ механическим швом 27 пациенткам с различными сроками беременности. Воз раст больных составлял от 21 до 39 лет. На первом триместре беременности оперированы семь пациен ток, на втором шесть и 14 на третьем. Для топической диагностики флеботромбоза и опре деления эмболоопасности тромба всем пациенткам выполняли ультразвуковое ангиосканирование с цве товым картированием кровотока. В пяти случаях про изведена ретроградная илиокаваграфия, поскольку проведенное ультразвуковое обследование не позво лило исключить флотирующий характер тромба. Это были женщины на III триместре беременности. Пликация НПВ механическим швом с использовани ем аппарата УБ25 выполнена из правостороннего транс ректального минидоступа в 11 случаях, из правосторон него подреберного доступа в шести и у 10 пациенток пликация выполнена симультанно с кесаревым сечени ем из срединного лапаротомного доступа. У одной из этих больных пликации предшествовала тромбэктомия из супраренального отдела НПВ. Всем больным прово 102 дилась антитромботическая терапия с использованием прямых антикоагулянтов и дезагрегантов. Послеоперационный период протекал без хирурги ческих осложнений. Летальных исходов, легочных эм болий, нагноений операционных ран не было. У четы рех женщин отмечена эмболия в зону пликации, что подтвердило обоснованность вмешательства. В двух наблюдениях на фоне метроэндометрита развился тромбоз инфраренального отдела НПВ. У четырех женщин в послеоперационном периоде на фоне отягощенного акушерского анамнеза развились самопроизвольные выкидыши или беременность была прервана по медицинским показаниям. После операции, проводившейся по поводу прогрессирующей отслойки плаценты на сроке беременности 28 недель, погиб один ребенок. В остальных наблюдениях беременность после проведенного хирургического вмешательства далее про текала без осложнений. Женщинам назначены низкомо лекулярные гепарины в профилактических дозах до ро доразрешения и в течение недели в послеродовом пери оде, а также постоянная эластическая компрессия. В отдаленном послеоперационном периоде (от одно го года и более) осмотрены 20 больных. Случаев реци дива флеботромбоза и ТЭЛА не было. Лишь у двух па циенток отмечались трофические изменения кожи го лени, соответствующие IV классу по CEAP. В остальных наблюдениях визуальные проявления хронической ве нозной недостаточности были минимальны либо отсут ствовали. Полученные результаты позволяют рассматривать пликацию НПВ при эмболоопасных тромбах у беремен ных в качестве надежного метода предотвращения ТЭЛА, не отягощяющего течение посттромбофлебити ческого периода. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÀß ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈÈ ËÅÃÎ×ÍÛÕ ÀÐÒÅÐÈÉ ÏÐÈ ÝÌÁÎËÎÎÏÀÑÍÎÌ ÂÅÍÎÇÍÎÌ ÒÐÎÌÁÎÇÅ ÏÎÄÊÎËÅÍÍÎ-ÁÅÄÐÅÍÍÎÃÎ ÑÅÃÌÅÍÒÀ À. À. Ìàòþøåíêî, Â. Â. Àíäðèÿøêèí, Ò. Â. Áû÷êîâà Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Ìîñêâà, Ðîññèÿ При эмболоопасных тромбах глубоких вен нижних конечностей с целью предотвращения тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) наиболее часто выполняют имплантацию кавафильтра или пликацию нижней по лой вены (НПВ). Эти методики парциальной окклюзии НПВ предотвращают развитие ТЭЛА, однако в после операционном периоде у таких больных существует угроза развития острой окклюзии НПВ с последующим формированием хронической венозной недостаточно сти обеих нижних конечностей различной степени тя жести. Вмешательства на бедренной вене позволяют избежать подобных осложнений. В факультетской хирургической клинике РГМУ за пе риод с 2003 по 2005 год были оперированы 110 пациен тов с флотирующими тромбами подколеннобедренного сегмента. Возраст пациентов составлял от 19 до 80 лет, давность заболевания от двух суток до двух месяцев. При поступлении у 27 пациентов имелись признаки ТЭЛА. Для определения уровня и характера тромбоза выпол няли ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС). Протя женность флотирующей верхушки тромба у оперирован ных больных составляла от 4,0 до 10,0 см. При меньших ее размерах мы воздерживались от хирургического вмеша тельства и проводили антитромботическую терапию с ди намическим ультразвуковым контролем. В 11 наблюдени ях верхушка тромба локализовалась в подколенной вене, в 57 в поверхностной бедренной вене (ПБВ) и в 42 в общей бедренной вене (ОБВ). Глубокая вена бедра (ГВБ) у всех больных была проходима, что являлось обязатель ным условием для выполнения хирургического вмешатель ства, поскольку именно по ней после операции должен осу ществляться венозный отток от конечности. Перевязка ПБВ без ее пересечения сразу дисталь нее места впадения ГВБ выполнена 62 больным. При контрольном УЗАС нарастание тромбоза проксималь нее места наложения лигатуры было отмечено у вось ми (12,9%) пациентов. Перевязка ПБВ с пересечением сосуда выполнена шести больным, у троих из них проксимальный отдел вены был ушит обвивным швом по типу профундопла Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен стики. Нарастания тромбоза в проксимальном направ лении у этих больных отмечено не было. При распространении флотирующей верхушки тром ба на ОБВ (42 пациента) первым этапом операции выпол няли флеботомию в проксимальном отделе ПБВ и тромб эктомию. Тромбэктомию из дистальных отделов бедрен ной вены, как правило, не производили в связи с наличи ем флебита и плотной фиксацией тромботических масс. Мы сравнили эффективность различных вмеша тельств, выполнявшихся в данной ситуации. В 21 случае после тромбэктомии ПБВ была пересечена, а прокси мальный и дистальный отделы вены лигированы. Ретром боз ОБВ у этой группы больных был выявлен в семи (33,3%) наблюдениях. Пересечение ПБВ и ушивание проксимального конца вены по типу профундопластики выполнено 16 пациентам. Ретромбоз ОБВ наблюдали у двоих (12,5%) больных. Ушивание флеботомии и пере вязка ПБВ без ее пересечения выполнена пяти пациен там. Случаев ретромбоза в этой группе не отмечено. Летальных исходов и ТЭЛА в послеоперационном периоде не было ни в одной группе больных. Полученные результаты свидетельствуют о том, что вмешательства на бедренной вене при эмболоопасных тромбах подколеннобедренного сегмента являются эффективным методом хирургической профилактики ТЭЛА. Для своевременной диагностики возможного ретромбоза в послеоперационном периоде обязатель ным является выполнение контрольного УЗАС. Наибо лее высока вероятность ретромбоза после тромбэкто мии из ОБВ и лигирования пересеченной ПБВ. ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÀÍÒÈÎÊÑÈÄÀÍÒΠ ËÅ×ÅÍÈÈ ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÎÃÎ ÔËÅÁÎÒÐÎÌÁÎÇÀ Цель изучить в эксперименте эффективность ком бинации гепарина и мексидола при тромбозе глубоких вен конечностей. В эксперименте на собаках моделировали состояние венозного тромбоза по способу А. М. Хилькина и В. А. Светлова (1979) путем введения в изолированный сег мент бедренной вены 1 мл 2%ного раствора полуто рахлористого железа и с последующим раздавливани ем участка вены зажимом. После моделирования веноз ного тромбоза в зависимости от проводимого лечения животные разделены на три группы. Первой группе лечение не проводилось (контрольная). Во второй груп пе назначена традиционная гепаринотерапия (его вво дили из расчета 100 ЕД /кг массы два раза в сутки под кожно в течение пяти дней, затем 50 ЕД/кг массы тела два раза в сутки в течение пяти дней). В третьей груп пе совместно с гепарином применяли мексидол (вво дили 5%ный раствор внутривенно из расчета 50 мг/кг массы тела на 100 мл изотонического раствора еже дневно один раз в сутки в течение 10 дней). В конт рольные сроки (5е, 10е, 15е сутки) осуществляли забор крови из латеральной подкожной вены голени пораженной конечности собаки. Эффективность лече ния оценивали содержанием в венозной крови малоно вого диальдегида (МДА), молекул средней массы (МСМ) и антиоксидантного фермента каталазы. После моделирования острого флеботромбоза на 10е сутки наблюдения содержание МДА в плазме было выше исходных величин на 111%, МСМ на 104%, ката лазы на 68%. У животных второй группы после лече ния содержание МДА в плазме крови было выше исход ного значения на 87,3%, содержание каталазы на 152%. Гепаринотерапия способствовала замедлению процес са распада белков, что подтверждалось снижением кон центрации МСМ в плазме крови к концу периода наблю дения на 58,4% (выше исходных величин на 46,6%).. В третьей группе после курса лечения гепарином и мек сидолом содержание МДА было на 25,8% выше исходных величин, титр МСМ превышал исходные значения на 25%. Активность каталазы плазмы венозной крови, оттекающей от пораженной конечности во время всего периода наблю дения, была на 58% выше исходных данных. Таким образом, проведенные экспериментальные ис следования показали, что при флеботромбозе, кроме нарушений в системе гемостаза, происходит активация процессов свободнорадикального окисления, усиливаю щих деструктивные процессы и ухудшающих прогноз заболевания. Гепарин обладает определенным антиокси дантным действием и способствует снижению уровня маркеров эндотоксикоза. Совместное применение гепа рина и мексидола в комплексе лечебных мероприятий острого флеботромбоза значительно в большей степе ни снижает интенсивность процессов свободнорадикаль ного окисления, нормализует антиокислительный потен циал в плазме крови. Следовательно, при лечении острого флеботромбоза, кроме антикоагулянтной терапии, пато генетически обоснованным является включение препара тов, обладающих антиоксидантным эффектом. Ê ÂÎÏÐÎÑÓ Î ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÅ ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈÈ ËÅÃÎ×ÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕ, ÏÅÐÅÍÅÑØÈÕ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÏÎ ÏÎÂÎÄÓ ÐÀÊÀ ÏÈÙÅÂÎÄÀ Ê. Í. Ìîâ÷àí, Ë. Ä. Ðîìàí, Ñ. Â. Òêà÷åíêî, Î. À. Ãðèíåíêî Êîìèòåò ïî çäðàâîîõðàíåíèþ Ëåíèíãðàäñêîé îáëàñòè; ÃÓÇ “Ëåíèíãðàäñêèé îáëàñòíîé îíêîëîãè÷åñêèé äèñïàíñåð”, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, Ðîññèÿ Развитие анестезиологии и реаниматологии позво лило существенно расширить показания к оперативно му лечению больных раком пищевода и оперировать пациентов с сопутствующими заболеваниями и низки ми функциональными резервами организма. Несмотря на это, послеоперационная летальность у данных боль Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Â. È. Ìàõðîâ, È. Í. Ïèêñèí, À. Í. Áåëÿåâ, À. Á. Àôàíàñüåâ ÃÎÓÂÏÎ “Ìîðäîâñêèé ãîñóíèâåðñèòåò èì. Í. Ï. Îãàðåâà”, ã. Ñàðàíñê, Ðîññèÿ 103 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен ных остается высокой, что побуждает к поиску новых подходов ведения раннего послеоперационного пери ода у пациентов, прооперированных по поводу рака пищевода. У этих больных одним из наиболее опасных осложнений послеоперационного периода является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Цель исследования состояла в изучении клиничес кой эффективности препарата клексан у больных, пе ренесших трансплевральную резекцию пищевода, в раннем послеоперационном периоде в плане профи лактики ТЭЛА. С 1998 по 2005 г. в Ленинградском областном онко логическом диспансере по поводу рака пищевода про оперированы 247 больных в возрасте от 27 лет до 81 года. Большинство пациентов составляли мужчины (196 человек). Средний возраст больных 63,8±5,8 года. Во всех случаях проводилась интенсивная базисная тера пия: антибактериальные препараты, коллоидные и кри сталлоидные растворы, средства, улучшающие реоло гические свойства крови, препараты крови, наркоти ческие и ненаркотические анальгетики. Клексан при менялся у 115 больных. Контрольную группу состави ли 132 пациента, которые получали лишь базисную терапию. Препарат клексан вводился не менее семи дней, суточная доза 20 мг однократно. Вопрос о про лонгации гепаринопрофилактики и переводе на непря мые антикоагулянты решался индивидуально с учетом сохраняющихся факторов риска. В раннем послеоперационном периоде умерли 15 (6,0%) человек. ТЭЛА была причиной летального исхо да в четырех (1,6%) случаях. У больных, которым осу ществлялось введение клексана, ТЭЛА развилась в одном (0,8%) клиническом случае, в контрольной груп пе летальный исход по причине ТЭЛА констатирован у троих (2,2%) человек. Таким образом, использование препарата клексан у пациентов, перенесших трансплевральную резекцию пищевода в раннем послеоперационном периоде, по зволяет снизить частоту развития ТЭЛА и может быть рекомендовано к широкому применению. ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÏÐÅÄÑÒÀÂËÅÍÈß Î ÃÅÌÀÒÎÃÅÍÍÛÕ ÒÐÎÌÁÎÔÈËÈßÕ Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. À. Ï. Ìîìîò Àëòàéñêèé ôèëèàë Ãåìàòîëîãè÷åñêîãî íàó÷íîãî öåíòðà Ðîññèéñêîé àêàäåìèè ìåäèöèíñêèõ íàóê, ã. Áàðíàóë, Ðîññèÿ 104 Термином “тромбофилии” обозначают все наслед ственные (генетически обусловленные) и приобре тенные нарушения гемостаза, которым свойственна предрасположенность к раннему появлению и реци дивированию тромбозов и облитерации кровеносных сосудов. Различные виды тромбофилии отличаются по патогенезу и локализации развивающегося тром боза. Например, гемореологические и сосудисто тромбоцитарные формы, а также метаболические (при диабете, атеросклерозе, гипергомоцистеине мии) сопровождаются преимущественно артериаль ными тромбозами. Дефицит же протеинов C и S, ан титромбина III приводит чаще к венозным тромбозам. Разной локализации тромбозы наблюдаются при ан тифосфолипидном синдроме. Однако клинические проявления тромбофилии вы ходят за рамки рецидивирующего тромбоэмболическо го синдрома. Важнейшие проявления и осло жнения тромбофи осложнения лий I. Тромбоэмболии, ишемии и инфаркты органов (ран ние, рецидивирующие). II. Невынашивание беременности и внутриутробная гибель плода (около 40% всех случаев). III. Злокачественная пурпура новорожденных. IV. Кратное возрастание риска тромбоэмболий при беременности, гиперлипидемиях, онкозаболеваниях, травмах, хирургических вмешательствах. V. Высокий риск метастазирования злокачественных образований. VI. Значительное повышение риска развития лекар ственных тромбозов (при гормональной контрацепции, лечении цитостатиками и др.). VII. Повышение риска развития тромбозов при всех видах полиглобулии и больших потерях жидкости (вы сокогорье, сухие тропики, физические перегрузки, все виды обильной потери жидкости). В настоящее время выделено большое число пер вичных (генетически обусловленных) и вторичных (при обретенных, симптоматических) тромбофилий, диагно стика и дифференциация которых принципиально важ ны, поскольку разные виды этой патологии, несмотря на сходные клинические проявления, требуют приме нения совершенно разных подходов к их профилакти ке и лечению. Для распознавания тромбофилий может быть ис пользована предложенная З. С. Баркаганом и одоб ренная президиумом РАМН в 1996 г. номенклатура этих видов патологии (Пробл. гематол. и перелив. кро ви. 1996. № 3. С. 515). Немаловажно, что частота и значение для клиники различных видов тромбофи лий неодинакова. Так, например, гемореологические формы, первичная и вторичная формы резистентно сти фактора Vа к протеину С, гипергомоцистеинемия, которая наблюдается у 3550% всех больных с обли терирующим атеросклерозом, диабетом II типа и ко ронарной болезнью сердца, антифосфолипидный синдром и некоторые другие формы очень часты, и их выявление должно быть систематическим. Другие же формы более редки и имеют меньшее клиническое значение (например, дефицит протеина S). С другой стороны, установлено, что каждый из известных вари антов тромбофилии имеет свои подходы к первичной и вторичной профилактике потенциально возникаю щих тромбозов. Особая патогенность свойственна смешанным (комбинированным) видам тромбофилий, которые далеко нередки в клинической практике. Их наличие говорит о том, что обследование больных тромбофи лиями должно быть комплексным и что лечащие вра чи, выявившие подобное нарушение в одном из зве ньев системы гемостаза, не должны на этом останав ливаться, а продолжать поиск в других частях этой системы. Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÄÈÑÔÓÍÊÖÈÈ ÝÍÄÎÒÅËÈß È ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÅÅ ÊÎÐÐÅÊÖÈÈ Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÎÑÒÐÛÌ ÒÐÎÌÁÎÇÎÌ ÃËÓÁÎÊÈÕ ÂÅÍ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Цель изучить состояние эндотелиальной системы у пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конеч ностей и оценить возможности корригирующей терапии. Ма териалы и методы. В исследование включены 79 Материалы пациентов с ТГВ нижних конечностей. В венозной кро ви определяли количество ЦЭК, концентрацию ста бильных продуктов деградации NO (NO2/NO3) в плазме, содержание малонового диальдегида (МДА) и концен трацию диеновых конъюгатов (ДК). Для определения ЦЭК использовали метод Hladovec et al. (1978). Концен трацию стабильных продуктов деградации NO в плаз ме крови определяли по методу Грисса. Содержание МДА определяли спектрофотометрически при длине волны 535 нм в бутаноловой фазе. ДК экстрагировали гептанизопропиловой смесью 1:3, и надосадочную жидкость измеряли спектрофотометрически при дли не волны 232 нм дейтериевой лампой. В зависимости от проводимого лечения больные были разделены на две группы. В первую вошли пациенты, которым проводили стандартную терапию (антикоагу лянты прямого и непрямого действия, антиагреганты, ангиопротекторы). Вторую группу составили пациенты, которым в комплексное лечение был включен препарат, регулирующий функцию эндотелия (ликопид). В каче стве контроля исследовалась кровь 30 доноров. Статистическая обработка полученных данных прово дилась с помощью электронных таблиц Microsoft Exсel 2002 (непараметрические методы анализа MannWhitney Wilcoxon). Резуль та ты. В венозной крови контрольной группы Результа таты. концентрация NO2/NO3 оказалась равной 37,21±1,66 мкМ/л (n=15, М±m), содержание МДА составило 79,67±4,49 нМ/г белка плазмы (n=30, М±m), ДК было равным 75,9±7,03 нМ/г липидов (n=30, М±m). Количе ство ЦЭК было равным 21,45±0,51 клеток/100 мкл (n=20, М±m), жизнеспособность клеток составила 91,05±1,47% (n=20, М±m). При ТГВ в активную стадию процесса концентрация NO2/NO3 была выше до 67,99±1,2 мкМ/л (n=45, М±m), уровень МДА был увеличен до 95,79±7,61 нМ/г (n=65, М±m), содержание ДК было повышено до 112,21±9,98 (n=65, М±m). Количество ЦЭК оказалось выше 54,27±2,77 клеток/100 мкл. (n=79, М±m), жизнеспособ ность клеток уменьшилась и составила 89,44±1,02% (n=79, М±m). В первой группе при проведении стандар тной терапии на 10е сутки количество ЦЭК оказалось равным 44,4±1,64 клеток/100 мкл (n=10, М±m), при этом жизнеспособность клеток составила 94,4±0,97% (n=10, М±m). Во второй группе при применении ликопида в комплексном лечении на 10е сутки количество ЦЭК оказалось равным 33,45±2,08 клеток/100 мкл (n=10, М±m), жизнеспособность клеток составила 93,72±1,3% (n=10, М±m). Анализ полученных результатов показал, что при ТГВ наблюдалось статистически значимое увеличение ЦЭК, при этом жизнеспособность клеток снижалась. Концен трация NO2/NO3 по сравнению с группой доноров была выше на 87,2%, содержание МДА выше на 76,02%, ДК больше на 47,8% (p<0,05). При применении препара тов, регулирующих функцию эндотелия, наблюдалось статистически значимое снижение показателей дис функции эндотелиальной системы. У данной группы пациентов отмечалась положительная динамика субъективных ощущений (болевой синдром, тяжесть, дискомфорт). Таким образом, при ТГВ происходит отслоение и от рыв клеток эндотелия от базальной мембраны, а так же увеличивается синтез продуктов деградации моно оксида азота, малонового диальдегида и диеновых конъюгатов. Наблюдаемые изменения дают возмож ность предположить, что повреждения интимы веноз ных сосудов приводят к дисфункции эндотелия, кото рая может играть существенную роль в патогенезе острой венозной недостаточности. Полученные резуль таты показывают целесообразность применения пре паратов, восстанавливающих функцию эндотелия в комплексном лечении пациентов с ТГВ нижних конеч ностей. ÐÅÃÈÎÍÀÐÍÀß ÒÐÎÌÁÎËÈÒÈ×ÅÑÊÀß ÒÅÐÀÏÈß Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈÈ ËÅÃÎ×ÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ Ì. È. Íåéìàðê, Â. À. Ïîïîâ, Í. Ã. Õîðåâ, À. Â. Áåëëåð, Ì. Â. Áîÿðêîâ, Ñ. Â. Çàéöåâ Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò; îòäåëåí÷åñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ñò. Áàðíàóë, Ðîññèÿ Цель изучить эффективность регионарной тромбо литической терапии в лечении тромбоэмболии легоч ной артерии (ТЭЛА). Ма териал и методы. За период 20022006 гг. в специа Материал лизированное сосудистое отделение доставлены 115 боль ных с различными формами ТЭЛА. Первичная диагности ка заболевания проводилась на догоспитальном этапе врачами кардиологических бригад “скорой помощи”, а также врачами неспециализированных отделений много профильных больниц. Показанием для госпитализации в специализированное отделение была возможность достав ки больных. Во время проведения лечебнодиагностичес Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Þ. Ñ. Íåáûëèöèí, Ñ. À. Ñóøêîâ Âèòåáñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Âèòåáñê, Ðåñïóáëèêà Áåëàðóñü 105 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен ких мероприятий умерли девять (7,8%) больных. Из числа госпитализируемых пациентов у 93 (80,8%) выполнена ангиопульмонография, установлены различные модели кавафильтров (КОМЕД “песочные часы”, “зонтик”, CORDIS “trap ease”, “opt ease”) и проведена регионарная тромболитическая терапия (стрептокиназа, актилиза). Все исследования, в том числе илиокаваграфия, проведены через верхний доступ путем катетеризации подключичной вены. После проведения исследования катетер устанавли вался в бассейне легочного артериального дерева в зави симости от локализации поражения. Возраст больных ко леблется в пределах от 45 до 82 лет, длительность забо левания от двух часов до пяти суток. Поражение сегмен тарных долевых и промежуточных артерий было у 85 (91,4%), главных легочных артерий у восьми (8,6%) боль ных. Больных с поражением легочного ствола не было. Больные, которым проведен тромболиз, имели умеренные гемодинамические расстройства с легкой и средней сте пенями нарушений перфузии легких. После этого им на значался гепарин в терапевтических дозах. Резуль та ты. Регионарная тромболитическая терапия Результа таты. назначалась относительно “стабильному” контингенту больных (93 пациента), которых возможно было доста вить на этап специализированного лечения. Умерли два (2,2%) пациента от прогрессирования сердечнолегочной недостаточности. Осложнения в виде обширных гематом в области пункции отмечены у 35 (37,6%) больных. Эти ос ложнения не были фатальными. Признаков гематом заб рюшинного пространства (имплантированный в нижнюю полую вену кавафильтр) у больных не обнаружено. На личие гематомы в области ангиографического катетера свидетельствовало в пользу активного тромболиза и ре перфузии легочной ткани. Прекращение введения пре парата и назначение свежезамороженной плазмы позво лило остановить кровотечение. Суточный мониторинг ви тальных функций позволил зарегистрировать увеличение систолического АД и уменьшение частоты сердечных со кращений со 100 до 83. Отмечено уменьшение частоты дыхания с 24 до 21, а неинвазивная сатурация увеличи лась с 91% до 93%. Такая динамика показателей свиде тельствовала об активном растворении тромба в легоч ной артерии с восстановлением легочной перфузии. Выводы. Летальность больных, доставленных в спе циализированное отделение, составляет 7,8%. Леталь ность у “стабильного” контингента больных, которым проводится регионарная тромболитическая терапия, составляет 2,2%. Имплантация кавафильтра позволяет предотвратить осложнения фрагментации и рецидива ТЭЛА после выписки больного из стационара. Геморра гические осложнения этого лечения не являются фаталь ными. Проведение регионарной тромболитической те рапии позволяет стабилизировать состояние больного. При введении тромболитических препаратов в легочную артерию можно добиться частичного восстановления легочной перфузии и уменьшить вероятность развития постэмболической легочной гипертензии. ÝÍÄÎÂÀÑÊÓËßÐÍÀß ÒÅÐÀÏÈß È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈÈ ËÅÃÎ×ÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. À. Ô. Ïîðòíÿãèí, À. È. Êâàøèí, Ñ. À. Àòàìàíîâ, Ô. Í. Ïà÷åðñêèõ, À. Â. Ìåëüíèê, Å. Ã. Ãðèãîðüåâ ÃÓ ÍÖ ÐÂÕ ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ; êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè Èðêóòñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà; ÃÓÇ “Èðêóòñêàÿ îáëàñòíàÿ îðäåíà “Çíàê Ïî÷åòà” êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà”, ã. Èðêóòñê, Ðîññèÿ 106 Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) продолжа ет оставаться актуальной проблемой. Во многих клини ках практического здравоохранения используется клас сификация, которая разделяет эту патологию на ТЭ крупных и мелких ветвей. В соответствии с этим строит ся тактика лечения: при ТЭ мелких ветвей эндоваску лярная регионарная тромболитическая терапия (ЭРТТ) не проводится, а используется только антикоагулянтная, дезагрегирующая и симптоматическая терапия. Мы проанализировали течение ТЭЛА у 124 пациентов, доказанной клинически и подтвержденной при ангиопуль монографии (АПГ). Выяснено, что ТЭЛА диагностирова на у лиц трудоспособного возраста (от 21 до 60 лет) 90,1%. Из них мужчин было 76 (61%), женщин 48 (39%). В 69 (56%) случаях клинически можно было говорить о тром боэмболии периферических разветвлений. Анализ АПГ показал, что более чем в половине наблюдений обнару жено двухстороннее поражение в различных комбинаци ях (ствол, главные, долевые и сегментарные артерии), причем периферическая ТЭ (сегментарных ветвей) за фиксирована у 35 (52,4%) больных. В этой группе паци ентов критических нарушений гемодинамики не наблю далось, легочноплевральный синдром не был выражен, давление в легочной артерии не повышалось. У осталь ных 34 (47,6%) больных, у кого клинически можно было говорить о тромбоэмболии мелких ветвей при количе ственном анализе нарушения легочной перфузии (по классификации В. С. Савельева и Е. Г. Яблокова), уста новлены: тяжелые нарушения у пятерых (индекс Милле ра от 22 до 26) и средней тяжести (индекс Миллера от 14 до 21) у 29 больных. У 26 пациентов проведена ЭРТТ пос ле механической дезобструкции пораженных артерий. Полное восстановление кровотока удалось достичь в 82% случаев, частичное в 13,4%; в 4,6% ЭРТТ была неэффек тивна. Пять пациентов погибли, причем четверо от ре эмболии. Это были пациенты, которым не проводилась профилактика повторной ТЭЛА. Всего имплантировано 16 кавафильтров. Сравнивая состояние пациентов, ко торым проведена ЭРТТ и которым она не выполнена, надо отметить, что у шести из восьми пациентов в отдаленный период наблюдалась выраженная легочносердечная недостаточность, обусловленная постэмболическими окклюзиями и стенозами ветвей ЛА, при манометрии была высокая легочная гипертензия. Таким образом, при диагностике ТЭЛА необходимо оценивать степень нарушения перфузии ЛА, сопостав ляя ее с клиническими проявлениями. ЭРТТ важна как при центральных, так и при периферических ТЭЛА и должна дополняться имплантацией кавафильтров для предупреждения реэмболии. Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÄÎÏËÅÐ- È ÝÕÎÊÀÐÄÈÎÃÐÀÌÌÛ Â ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ ÒÝËÀ До настоящего времени проблема диагностики ТЭЛА остается актуальной для врачей большинства специаль ностей. Увеличение частоты ТЭЛА при выраженном по лиморфизме симптоматики существенно влияет на вклад легочносердечнососудистой патологии в струк туре общей летальности. Возможности прижизненной диагностики ТЭЛА остаются ограниченными (4070% больных). Немногим лечебным учреждениям доступен “золотой стандарт” диагностики ТЭЛА ангиопульмоног рафия и вентиляционноперфузионная сцинтиграфия. Трудности в постановке диагноза возникают, когда при ходится сталкиваться с ТЭЛА на фоне уже имеющихся изменений сердца и легких, правожелудочковой недо статочности, при неспецифических изменениях на ЭКГ и рентгенографии. В связи с чем приветствуются любые дополнительные возможности диагностики ТЭЛА. Одна ко в специальной литературе по ЭХОКГ диагностике ТЭЛА отводится второстепенная роль, выявленные из менения считаются косвенными. Поэтому целью нашего исследования стало изуче ние показателей доплерЭХОКГ при неинвазивной ин струментальной диагностике ТЭЛА. Обобщены данные ЭХОКГ 36 больных с установлен ным диагнозом ТЭЛА в возрасте 61,4±9,8 года. Крите риями диагноза ТЭЛА являлись клинические, ЭКГ и рентгенологические изменения, наличие источника ТЭЛА в виде тромбоза глубоких вен нижних конечнос тей. Патологоанатомический диагноз ТЭЛА верифици рован у шести больных (16,6%). Контрольную группу со ставили 20 пациентов того же возраста с наличием острых либо декомпенсации хронических заболеваний сердца и органов дыхания с признаками сердечной не достаточности. Всем обследуемым проводилась ЭХОКГ по стандартной методике на ультразвуковых аппаратах Sim 7000 Esaotae Biomedica, GE Vivid 3, Toshiba Nemio. При анализе данных ЭХОКГ учитывали следующие критерии: наличие инцизуры (среднесис толической выемки) на склоне замедления потока в легочной артерии (ЛА), парадоксального движения межжелудочковой перегородки (МЖП), степень увели чения правых камер сердца и трикуспидальной регур гитации (ТР), скорость и форма потока в ЛА, величина систолического, диастолического и среднего давления в ЛА. Обработку полученных результатов проводили ме тодами вариационной статистики. В результате исследования большинство показате лей ЭХОКГ в обеих группах статистически значимо не отличались. В группе больных с декомпенсацией хро нических заболеваний сердечнососудистой и дыха тельной системы и в группе больных с ТЭЛА, возник шей на фоне этих заболеваний, увеличение правых отделов сердца, парадоксальное движение МЖП, ТР высоких градаций, гипертензия в ЛА встречались прак тически с одинаковой частотой. Не было отмечено ти пичных электрокардиографических и рентгенологичес ких изменений. На основании этих данных убедитель но высказаться в пользу ТЭЛА было затруднительно. Существенные различия отмечены по форме прямо го потока в ЛА наличие инцизуры на склоне замедле ния потока в ЛА. Двухпиковый поток чаще встречался у больных ТЭЛА в 33 случаях (91,6%) по сравнению с контрольной группой вне зависимости от объема по ражения сосудистого русла легких. В стадии декомпен сации у больных с заболеваниями кардиореспиратор ной системы двухпиковый поток в ЛА описан многими авторами как качественный признак повышения легоч нокапиллярной резистентности и высокой легочной ги пертензии. В патогенезе ТЭЛА происхождение его свя зано с выраженным рефлекторным спазмом легочно го артериального русла, высокой легочной гипертен зией и ранним систолическим прикрытием створок пульмонального клапана. Вместе с тем этот критерий диагностики может быть ложноположительным при дилатации ЛА. Признак высокоспецифичен для ТЭЛА, поскольку отсутствует при гипертензии, не связанной с ТЭЛА. Таким образом, полученные результаты имеют опре деленное практическое значение для диагностики ТЭЛА в сложных случаях комбинированной патологии и при атипичной клинической картине заболевания. ÒÀÊÒÈÊÀ ÏÐÈ ÝÌÁÎËÎÃÅÍÍÛÕ ÒÐÎÌÁÎÇÀÕ ÑÈÑÒÅÌÛ ÍÈÆÍÅÉ ÏÎËÎÉ ÂÅÍÛ Â. Ã. Ðàïîâêà Âëàäèâîñòîêñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Âëàäèâîñòîê, Ðîññèÿ Цель исследования. Выбор тактики в зависимости от характера тромбов, их локализации и распростра ненности в системе нижней полой вены. Ма териал и методы. Проведен анализ обследова Материал ния и лечения 170 больных с острыми тромбозами си стемы нижней полой вены, находившихся в отделении хирургии сосудов Приморской краевой клинической больницы № 1 с 2000 по 2005 год. Возраст пациентов колебался от 30 до 71 года и в среднем составлял 52,5 года. Мужчин 110 пациентов (64,7%), женщин 60 (35,3%). На основании проведенных исследований было вы делено четыре типа распространения тромбоза в сис теме нижней полой вены. 1. Изолированный тромбоз вен нижних конечностей: а) полная окклюзией вен; б) частичная проходимость вен. 2. Окклюзия подвздошных вен. Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Â. Ï. Ïîñêðåáûøåâ, Â. È. Ñêèäàí, È. Ã. Àðõèïîâà, Â. Í. Ïîñêðåáûøåâà, Å. Â. Ïîðîòèêîâà, Î. Ã. Ñîí 301 Îêðóæíîé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü; Äàëüíåâîñòî÷íûé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò; êðàåâàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 1, ã. Õàáàðîâñê, Ðîññèÿ 107 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен 3. Пристеночный тромбоз подвздошных вен. 4. Тромбоз нижней полой вены. При ультразвуковом исследовании у 87 (82,8%) больных был подтвержден тромбоз общей под вздошной вены с частично сохраненным кровотоком и продолженным флотирующим тромбом, который распространялся в нижнюю полую вену. У шести (5,7%) больных был диагностирован тромбоз нижней полой вены, который распространялся от бифурка ции выше уровня впадения почечных вен. У 12 (11,5%) имелся локальный тромбоз подвздошных вен. У 45 (69,2%) больных была диагностирована полная окклюзия вен нижних конечностей, а у 20 (30,8%) был диагностирован пристеночный венозный тромбоз с сохраненным кровотоком. Лечебная тактика определялась в зависимости от типа распространения тромбоза. Так, при окклюзии вен голеней (45 больных) проводилась медикамен тозная терапия, которая закончилась купированием воспалительного процесса без развития легочных осложнений. В группе с частично сохраненным кро вотоком (20 больных) медикаментозная терапия в 35% случаев осложнилась ТЭЛА мелких ветвей. Пол ная окклюзия подвздошных вен (12 больных) не со провождалась развитием флотирующего тромба, и проведение медикаментозной терапии у этих боль ных привело к купированию воспалительного процес са. Сохраненная частичная проходимость подвздош ных вен у 87 больных сопровождалась развитием флотирующего тромба, и в этой ситуации для про филактики и лечения ТЭЛА наряду с медикаментоз ной терапией использовали имплантацию кавафиль тра. Двум больным с продолженным тромбозом ниж ней полой вены выше почечных вен была выполне на открытая тромбэктомия, которая закончилась ле тальной эмболией легочной артерии. Четырем боль ным выполнена эндоваскулярная катетерная тром бэктомия тромбэкстрактором “Трэкс” с хорошим кли ническим эффектом. Таким образом, в комплексном лечении острых тромбозов системы нижней полой вены наряду с меди каментозными средствами профилактическая поста новка кавафильтра показана при третьем типе тром боза. Транскатетерная тромбэкстракция является опе рацией выбора при продолженных тромбозах нижней полой вены. ÑÏÎÑÎÁ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÂÅÍÎÇÍÛÕ ÒÐÎÔÈ×ÅÑÊÈÕ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Í. Ð. Ðàõìåòîâ, Å. Î. Ìàñàëèìîâ, È. Í. Ñàãàíäûêîâ, À. À. Äþñóïîâ, Â. Â. Çåìëÿíñêèé Ñåìèïàëàòèíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ; ìåäèöèíñêèé öåíòð ÑÃÌÀ, ã. Ñåìèïàëàòèíñê, Êàçàõñòàí 108 Хронической венозной недостаточностью нижних ко нечностей (ХВН НК) страдает до 35% трудоспособно го населения и свыше 50% старше 60 лет. Прогрессив но возрастает число ее осложненных форм от 4 до 18%, что приводит к снижению качества жизни или стойкой утрате трудоспособности. Системное лечение осложненных форм ХВН НК на чинается с момента постановки диагноза. Как извест но, современная тактика предусматривает эластичес кую компрессию, комплексную медикаментозную тера пию, устранение вертикального и горизонтального рефлюксов. Последнее может быть выполнено опера тивным путем только в специализированном отделении. Традиционным является способ хирургического лече ния трофических нарушений при ХВН путем удаления варикозно трансформированной большой подкожной вены (БПВ) и ее ветвей с перевязкой несостоятельных перфорантных вен по Коккетту или Линтону. Однако после удаления варикозно расширенных подкожных вен сохраняется антигенность окружающих тканей в зоне трофических нарушений кожи, подкожной клет чатки, фасции, мышц. Это способствует развитию пос леоперационных осложнений в виде нагноения ран, вторичному заживлению и увеличивает сроки лечения этих больных. Нами апробирован способ проточного вакуумного дренирования трофических нарушений при ХВН НК, который позволяет уменьшить антигенность мягких тканей в зоне патологического очага, способствует быстрому заживлению язв и устранению трофических расстройств, предотвращает послеоперационные ме стные осложнения, сокращает сроки лечения. Техни ческий результат достигается путем вымывания пато логических иммунных комплексов из очага поражения при местном диализе физиологическим раствором, а также ингибицией протеолиза, фибринолиза, биоген ных аминов, кининов и аллергенов за счет добавления в диализат аминокапроновой кислоты. Проведен анализ результатов хирургического лече ния данным способом 37 больных ХВН НК с трофичес кими нарушениями голени. Мужчин девять, женщин 28. Сроки заболевания от полутора до семи лет. Об следования: общеклинические лабораторные анализы, включая коагулограмму, иммунологический статус, функциональные исследования, УЗДГ, ДСС вен с цвет ным картированием. Всем больным под наркозом вы полнена традиционная сафенэктомия с перевязкой перфорантных вен по Коккетту или Линтону. Операцию завершали проведением длительного вакуумного про точного дренирования подкожной клетчатки зоны тро фических расстройств. Контроль эффективности ле чения осуществлялся путем наблюдения за динамикой кожного покрова в зоне трофических нарушений, а также исследованием иммунных комплексов диализа та, количественное содержание которых превышало норму и в процессе лечения имело выраженную тенден цию к снижению. Использование предложенного способа позволило создать благоприятные условия для более быстрого устранения местных трофических расстройств путем уменьшения локальной антигенности мягких тканей, заживления послеоперационных ран, сокращения сро ков лечения. Рецидивов трофических нарушений в от даленные сроки выявлено не было. Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен ÝÒÀÏÍÎÅ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÂÅÍÎÇÍÎÉ ÍÅÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎÑÒÈ Ó ÏÎÆÈËÛÕ ÏÀÖÈÅÍÒΠЦель исследования улучшить результаты хирурги ческого лечения пожилых пациентов с трофическими нарушениями (ТН) при хронической венозной недоста точности (ХВН) нижних конечностей (НК). Проблема лечения ХВН НК обусловлена широкой рас пространенностью заболевания: 2550% взрослого насе ления, среди них 3050% женщин и 1030% мужчин. В популяции старше 60 лет частота заболеваний вен, при водящих к развитию ХВН, достигает 80% (Кириенко А. И. с соавт., 2004), большинство пожилых людей имеют ТН (по данным V. Petruzzellis с соавт., 1990), до 10% всех слу чаев ХВН осложняется варикозной экземой (ВЭ). Среди пациентов старше 50 лет 67% с ВЭ. Среди лиц старше 70 лет ВЭ встречается в 20% (Weismann K. et al., 1980; Иванов Е.В., 2005 г.) и ТЯ до 58% (Савельев В.С., 2001 г.). Сложность лечения пожилых больных неоспорима: нали чие субкомпенсированных, а иногда и декомпенсирован ных стадий артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), сердечнолегочной недостаточно сти (СН) и других соматических заболеваний требует взве шенного подхода к хирургическому лечению пожилых па циентов. На первое место выдвигается не косметический, а лечебный эффект. Ма териалы и методы Материалы методы. Пролечено 78 пациентов с 46м классом ХВН по СЕАР. Мужчин было 26 (33,3%), женщин 52 (66,7%), все пациенты старше 60 лет и имели сопутствующую патологию: сочетание нескольких заболе ваний имели 54 (69,2%) пациента, преимущественно ИБС 36 (46,1%), ГБ 28 (35,9%), ХОБЛ 42 (53,8%) и другие заболевания. Трофические язвы имели место у 23 (29,5%). По международной классификации СЕАР эти больные со ответствовали С4S 55 (70,5%), С5S 17 (21,8%), C6S 6 (7,7%) пациентов. Площади язвенных дефектов составля ли от 1,5 до 10 см, чаще всего в типичном месте над меди альной лодыжкой. Всем больным проводилось цветное доплеровское картирование на аппарате Аcuson Aspen. Определялись наличие патологических веновенозных рефлюксов, проходимость глубоких вен, проводилась мар кировка несостоятельных перфорантных вен (ПВ). В стационаре первым этапом хирургического лечения с учетом соматического состояния 53 (68%) пациентам проводилась кроссэктомия, стволовая склеротерапия, лигирование коллатералей на бедре, 16 (20,5%) пациен там стриппинг на бедре большой подкожной вены, а 9 (11,5%) пациентам изолированная кроссэктомия. Вто рым этапом проводились лазерная деструкция ПВ и стволовая склеротерапия на голени под седатацией и местной анестезией в условиях процедурного кабинета. После операции проводилась терапия: пентоксифиллин, венотоники, накожная лазеротерапия и магнитотерапия, палатный режим шестьсемь дней, эластическая комп рессия нижних конечностей. Пациенты выписывались на амбулаторное лечение на седьмые сутки. Резуль та ты. Снизились боли или стали менее выра Результа таты. женными ТН кожи голеней у всех пациентов. У 9 (23,7%) пациентов из 23 (100%) с язвами голени уменьшилась площадь язв, снизился болевой синдром, произошло очищение поверхности язвы. У 14 (76,3%) пациентов язвы зажили полностью. Послеоперационных ослож нений и ухудшения соматического состояния не было. Выводы. Поэтапное хирургическое лечение пожи лых пациентов с применением малоинвазивных мето дик уменьшает риск послеоперационных осложнений и нагноений. Склеротерапия и лазерная облитерация ПВ голени как альтернатива операции позволяют сни зить продолжительность реабилитации. Такое комплек сное лечение легче переносится пожилыми пациента ми с сопутствующей патологией. ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÍÀ×ÀËÜÍÛÌÈ ÑÒÀÄÈßÌÈ ÂÀÐÈÊÎÇÍÎÉ ÁÎËÅÇÍÈ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ À. Â. Ðîìàíîâñêèé, Ñ. Â. Ñàäîâ, È. À. Ñàäîâà ÃÎÓ ÂÏÎ “Òâåðñêàÿ ÃÌÀ Ðîñçäðàâà”; ÌÌÓ “Ãîðáîëüíèöà ¹ 4”; ÌÌÓ “Ãîðáîëüíèöà ¹ 6”, ã. Òâåðü, Ðîññèÿ Цель и зада чи исследования улучшение резуль задачи татов лечения больных с начальными стадиями вари козной болезни нижних конечностей путем совер шенствования методов оперативного лечения и пос леоперационного использования лазерного фото термолиза телеангиоэктазий и склеротерапии рети кулярных вен. Ма териал и методы. С 2003 по 2006 год в хирурги Материал ческом отделении городской больницы № 4 г. Твери прооперированы 275 больных с варикозной болезнью. Им выполнено 302 венэктомии. Женщин было 227, мужчин 48. Для улучшения результатов и сокращения продолжи тельности операции хирургифлебологи работали дву Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Ä. Â. Ðîäíÿíñêèé, À. À. Ôîêèí, À. Ð. Àãàõàíÿí, Å. Â. Ðîäíÿíñêàÿ*, Ñ. Í. Ëåîíòüåâ ÍÓÇ “Äîðîæíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà íà ñò. ×åëÿáèíñê”, ÎÀÎ ÐÆÄ; Óðàëüñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ äîïîëíèòåëüíîãî îáðàçîâàíèÿ; *ÔÃÓÇ ÌÑ× ÃÓÂÄ ×åëÿáèíñêîé îáëàñòè, ã. ×åëÿáèíñê, Ðîññèÿ 109 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен мя бригадами, состоящими из трех квалифицирован ных хирурговфлебологов и одного врачахирурга. Опе рация начиналась с кроссэктомии из минидоступа над пахом (одна бригада) и обработки истока большой под кожной вены (БПВ) и перфорантов на стопе по пока заниям (вторая бригада). Первая бригада продолжала выделение и удаление большой подкожной вены в ди стальном направлении на бедре и в верхней и средней трети голени. Выполнялись большой или малый стрип пинг БПВ (по показаниям), несостоятельные коммуни канты обрабатывались из минидоступов по Коккетту, и отдельные варикозные притоки БПВ или малой под кожной вены обрабатывались по Мюллеру. В это вре мя вторая бригада работала на стопе и нижней трети голени. В послеоперационном периоде через одиндва меся ца выполняли по показаниям склеротерапию и лазерный фототермолиз телеангиоэктазий на голени и бедре. В послеоперационном периоде больным проводи лись курс индивидуальной лечебной физкультуры (по специальной методике), лазеротерапия, эластическая компрессия компрессионным трикотажем фирмы Medi и медикаментозное лечение (флебодиа 600 и др.). По вторные курсы склеротерапии и лазерной коагуляции проводились по показаниям через одиндва месяца индивидуально. Больные находились под наблюдени ем флеболога постоянно, что позволило выполнять необходимый объем помощи по мере необходимости. Заключение. В результате проведения операций двумя бригадами флебологов, ранней активизации больных, индивидуальных занятий лечебной физкуль турой удалось существенно уменьшить количество осложнений и сократить сроки временной нетрудоспо собности больных. ÇÍÀ×ÅÍÈÅ ÏÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÐÅÔËÞÊÑÀ ÏÎ ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÂÅÍÅ Â ÐÀÇÂÈÒÈÈ ÂÀÐÈÊÎÇÍÎÉ ÁÎËÅÇÍÈ È ÂÛÁÎÐÅ ÎÁÚÅÌÀ ÅÅ ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Â. Â. Ñàáåëüíèêîâ, À. È. Ïðîêîïåö, Î. Â. Çëîáèí, Ñ. Â. Äðà÷åâ Ðîññèéñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Ð. Ð. Âðåäåíà, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, ã. Òþìåíü, Ðîññèÿ 110 Общая бедренная вена (ОБВ) является основным коллектором, объединяющим потоки венозной крови нижней конечности, то есть собирающим всю массу оттекающей крови в относительно небольшом объеме. В то же время ОБВ чаще всего является и первым пре пятствием для физиологического рефлюкса крови из нижней полой вены в дистальные отделы конечности. Приустьевое расположение клапанных синусов в ос новных формирующих общую бедренную вену струк турах (БВ, ГВБ, БПВ) препятствует ретроградному току крови. Именно эти два потока крови (антеградный и ретроградный) создают условия для значительного повышения венозного давления в самом проблематич ном участке венозной системы нижней конечности. Этот фактор предопределяет возможность постепен ной дилатации венозной стенки, повреждение эндоте лия и возникновение функциональной, а затем и ана томической несостоятельности клапанов. Это приводит к извращению венозной гемодинамики как первого шага в развитии ХВН. Мы придерживаемся мнения, что болезни вен это в первую очередь болезнь венозных клапанов. Так как остиальный клапан БПВ находится в зоне наиболее значительного повышения венозного давления в общей бедренной вене, это приводит к развитию варикозной болезни именно в этом бассейне у 85% пациентов. Длительно существующий патологический вертикаль ный рефлюкс по стволу и притокам БПВ приводит к посте пенной дилатации и перфорантных вен, имеющих клапан ные синусы в надфасциальном пространстве, что приво дит со временем к появлению и горизонтального рефлюк са со снижением дренажной функции МПВ голени. Устье же МПВ находится в более выгодных гемоди намических условиях: под защитой четырехшести кла панов БВ. Однако у 15% пациентов рефлюкс по БПВ через бедренноподколенную вену приводит к наруше ниям кровотока в приустьевом, а затем и во всем бас сейне МПВ. Эта так называемая нисходящая поверхно стная форма варикозной болезни характеризуется максимальной деформацией подкожных вен с мини мальными проявлениями симптоматики ХВН. Патологический рефлюкс в БПВ и МПВ играет в этом случае определенную положительную роль, т. к. он яв ляется дренажным механизмом, препятствующим мак симальному подъему венозного давления в системе глу боких вен и сохранению их функции, а устранение это го рефлюкса зачастую приводит к возникновению кла панной недостаточности глубоких вен через четырепять лет после хирургического удаления БПВ и МПВ. Иная клиническая картина наблюдается у пациен тов с развитием глубокой формы варикозной болез ни. Появление этой формы чаще всего связано с врожденной несостоятельностью клапанов ОБВ у 10% пациентов. Патологический рефлюкс по бедренной вене спо собствует сохранению функции приустьевых клапанов БПВ и МПВ. Но этот же рефлюкс резко снижает эваку аторную функцию “мышечновенозной помпы” голени с нарастанием динамической венозной гипертензии в дистальном отделе голени и стопы, приводящей к по степенному расширению латеральной и медиальной дуг стопы с последующей дилатацией стволов МПВ и БПВ, а также патологической деформации перфоран тных вен и возникновению горизонтального рефлюкса. Этот механизм развития восходящей формы вари козной болезни характеризуется минимальной транс формацией подкожных вен с максимальными проявле ниями клиники ХВН. Безусловно, имеются и смешанные формы развития варикозной болезни, но основные механизмы нам представляются именно такими, о чем свидетельствует более чем 30летний опыт лечения больных варикозной болезнью. Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен ÝÊÑÒÐÅÍÍÀß ÊÐÎÑÑÝÊÒÎÌÈß ÊÀÊ ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÒÝËÀ ÏÐÈ ÎÑÒÐÎÌ ÒÐÎÌÁÎÔËÅÁÈÒÅ ÏÎÂÅÐÕÍÎÑÒÍÛÕ ÂÅÍ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Ñ. Â. Ñàäîâ, À. Â. Ðîìàíîâñêèé, È. À. Ñàäîâà ÌÌÓ “Ãîðîäñêàÿ áîëüíèöà ¹ 4”; ÃÎÓ ÂÏÎ “Òâåðñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ðîñçäðàâà”; ÌÌÓ “Ãîðîäñêàÿ áîëüíèöà ¹ 6”, ã. Òâåðü, Ðîññèÿ Обычно на второйтретий день после операции больные выписывались на амбулаторное долечива ние, наблюдение и продление больничного листа у флеболога. Пациентам назначали специальный комплекс лечеб ной физкультуры трипять раз в сутки для самостоя тельного выполнения, который постепенно усложнял ся по мере улучшения состояния и самочувствия паци ента врачом ЛФК. К работе пациенты приступали через дветри не дели после выписки из стационара. Больной при этом продолжал прием флебодиа 600 или детралек са, 1/4 таблетки аспирина на ночь, днем обязатель но эластическая компрессия и регулярно осмотр флеболога в течение первых двух месяцев ежене дельно, затем один раз в дветри недели с последу ющим ультразвуковым контролем и склеротерапи ей по показаниям. С 1991 года у пациентов, прооперированных и про леченных по данной методике, не было ни ТЭЛА, ни других осложнений варикозной болезни. Таким образом, активная тактика лечения больных с ОТПВ в сочетании с медикаментозной терапией, эластической компрессией и специальной гимнасти кой для ног позволяет ликвидировать угрозу ТЭЛА, сократить сроки лечения больных и тем самым улуч шить результаты лечения и качество жизни пациен тов при условии регулярного и постоянного наблю дения флебологом. ÊÎÌÏÐÅÑÑÈÎÍÀß ÒÅÐÀÏÈß Â ÐÀÍÍÅÌ ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÌ ÏÅÐÈÎÄÅ: ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÏÎ ÏÐÈÌÅÍÈÞ ÃÎÑÏÈÒÀËÜÍÎÃÎ ÒÐÈÊÎÒÀÆÀ È ÝËÀÑÒÈ×ÍÛÕ ÁÈÍÒΠÑ. Â. Ñàïåëêèí, Å. À. Ëåòóíîâñêèé Èíñòèòóò õèðóðãèè èì. À. Â. Âèøíåâñêîãî ÐÀÌÍ, ã. Ìîñêâà, Ðîññèÿ Введение. Эластические бинты средней степени растяжимости длительное время оставались опреде ленным стандартом послеоперационной компрессии. Это в какойто степени было обусловлено их доступ ностью, данью традициям и постоянно применяемым практикующим врачом искусством наложения банда жа. Появление в арсенале ангиохирургов госпиталь ных видов трикотажа позволило взглянуть на пробле му послеоперационной компрессии и с другой точки зрения. Ма териалы и методы. В проспективное сравнитель Материалы ное перекрестное исследование было включено 40 па циентов с варикозной болезнью (С 23) с поражением в бассейне большой подкожной вены. Оперативное вме шательство, выполненное всем этим больным, кроссэк томия, селективный стриппинг ствола по Бебкокку, Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Одним из наиболее опасных осложнений варикоз ной болезни нижних конечностей является острый тромбофлебит поверхностных вен (ОТПВ). Для опыт ного хирурга диагностика ОТПВ, как правило, неза труднительна. В нашей клинике с 1991 года в отношении ОТПВ принята активная тактика лечения. Больные с острым восходящим тромбофлебитом и локализацией тром ба на бедре оперируются в день поступления в ста ционар после ультразвукового ангиосканирования глубоких и поверхностных вен. У больных с острым тромбофлебитом (ОТПВ) операция выполняется хи рургомфлебологом в первыевторые сутки с момен та поступления, если головка тромба не выше колен ного сустава и по данным ультразвукового исследо вания имеется несостоятельность остиального кла пана большой подкожной вены (БПВ). В послеоперационном периоде этим пациентам на значали аспирин 1/4 таб. на ночь (или тромбо АСС, или кардиомагнил); троксевазин по одной капсуле два раза в сутки, эскузан по 20 капель три раза в день. С момента появления новых флеботоников предпочтение стали отдавать флебодиа 600 по одной таблетке один раз в сутки утром или детралексу по одной таблетке два раза в сутки; местно лиотон 1000 гель или гепарино вой мази. Сразу после операции назначалась эласти ческая компрессия эластическими бинтами, а после снятия швов специальный компрессионный трикотаж фирмы Medi и др. 111 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен флебэктомия притоков, надфасциальная перевязка еди ничных перфорантов (в 12 случаях). Пациенты случай ным образом были распределены на две группы, разли чавшиеся только методом проведения компрессии в пос леоперационном периоде. В первой группе (n=20) были использованы эластичные бинты средней растяжимос ти Laume. Во второй группе (n=20) пациентам уже на операционном столе после окончания операции приме нялся госпитальный трикотаж struva® (чулок struva®23 использован у пациентов с клинической картиной С2, struva® 35 при наличии отечного синдрома). Фиксировалась необходимость коррекции эластич ного бинта/компрессионного чулка в силу дискомфор та, создаваемого для пациента, комфортности состоя ния оперированной конечности (в баллах визуальной аналоговой шкалы). Объективным критерием оценки служили данные фотоплетизмографии (ФПГ). Резуль та ты. По данным ФПГ, выполненной на вто Результа таты. рые сутки после операции,, показатель RT статистичес ки не отличался в двух подгруппах и составил соответ ственно 24,2 ± 1,3 и 26,0 ± 0,9 сек. (p>0,2). Венозный выброс составил 4,5 ± 0,8% в первой группе и 10,3 ± 1,5% во второй группе (p<0,002). Необходимость кор рекции трикотажа / бинта для обеспечения комфортно сти в первые двое суток послеоперационного перио да составила 2,3 ± 0,46 и 0,5 ± 0,12 раз в сутки соот ветственно (p<0,001). Комфортность для пациента про водимой компрессии на 10е сутки послеоперационно го периода по данным субъективных ощущений соста вила 6,5 ± 1,1 и 9,3 ± 0,3 балла (p< 0,02). Заключение. Предварительные данные показывают преимущества struva® 23/35 над стандартными эластич ными бинтами. Это подтверждается данными ФПГ и ре зультатами субъективного опроса пациентов. Существу ют необходимость разработок других методик объекти визации результатов в этом направлении, что совмест но с клинической практикой приблизит нас к лучшему пониманию и освещению поставленной проблемы. ÒÀÊÒÈÊÀ ÂÅÄÅÍÈß ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÃËÓÁÎÊÈÌÈ ÔËÅÁÎÒÐÎÌÁÎÇÀÌÈ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Â. À. Ñàôîíîâ, À. È. Ìîñóíîâ, Â. Ã. Õóäàøîâ, À. Ô. Ãàíè÷åâ, Ä. Î. ßêîâëåâ, Ì. Þ. Ëóêüÿíåíêî Äîðîæíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà; êàôåäðà õèðóðãèè ÔÏÊ ÍÃÌÓ, ã. Íîâîñèáèðñê, Ðîññèÿ 112 За период с 2003 года по январь 2007 года в 3е хи рургическое отделение НУЗ ДКБ госпитализировано 147 пациентов с диагнозом острый тромбоз магист ральных вен нижних конечностей. Сроки госпитализа ции с момента начала заболевания составили от одних до 18 суток. Средняя давность заболевания до момен та госпитализации 6,7 дня. Причинами возникновения флеботромбоза явились: варикозная болезнь нижних конечностей у 38 больных (25%); посттромбофлеби тическая болезнь у 23 больных (14%); травмы конеч ностей у четырех (2%); выраженная физическая на грузка у восьми (3,5%); опухоли различной локализа ции у 10 (13,5%); прием больших доз алкоголя нака нуне у трех (1,5%); перенесенные роды у одной па циентки (0,5%). У 60 (40%) пациентов причина флебо тромбоза не выявлена. Основным методом диагностики данной патологии являлось дуплексное сканирование, выполненное в день поступления. После подтверждения тромбоза основной задачей этого исследования считали опреде ление проксимальной границы тромба и оценку его со стояния. При выявлении флотации головки тромба в экстренном порядке производилось хирургическое вмешательство для предотвращения массивной тром боэмболии легочной артерии. При этом в случаях рас положения верхушки тромба на уровне общей бедрен ной вены выполнялись тромбэктомия из общей бедрен ной вены, лигирование и резекция поверхностной бед ренной вены. Резекцию считаем обязательным услови ем, так как наблюдали ряд больных с прогрессирующим распространением тромбоза на общую бедренную и подвздошные вены с поверхностной бедренной вены после проведенной перевязки устья поверхностной бедренной вены без разобщения ее с общей бедрен ной веной. При расположении головки тромба в под вздошном сегменте и выше считаем целесообразным проведение нисходящей флебографии для подтверж дения флотации головки тромба и в этих случаях имп лантацию кавафильтра. С момента поступления больным проводились инфу зионная терапия с применением дезагрегантов и неспе цифических активаторов фибринолиза, гепаринотера пия. В том случае, если проксимальная граница тром боза располагается на уровне подколенного венозно го сегмента и выше, одновременно начинаем подбор суточной дозы варфарина. Гепаринотерапия прекра щается при достижении уровня МНО 2,53 Ед. При тром бозе магистральных вен голени после гепаринотерапии в течение 710 дней назначались только тромбоцитар ные антиагреганты (аспирин, тиклопидин, клопидог рель). Больным с эмбологенно неопасным тромбозом разрешали ходить после наложения эластичного бин та на больную конечность. Считаем целесообразным проведение контрольно го дуплексного сканирования на пятыеседьмые сут ки от начала курса консервативной терапии, так как на фоне стандартной терапии в указанные сроки у троих пациентов при повторном ультразвуковом ис следовании была выявлена трансформация окклюзи рующего тромба общей бедренной вены во флотиру ющий, что потребовало экстренного хирургического вмешательства. Всего за указанный период хирургическому вме шательству подверглись 20 пациентов, что состави ло 13,5% от общего числа больных с флеботромбо зами. Показанием служили или наличие флотирую щего эмбологенноопасного тромба, или рецидивиру ющая ТЭЛА. При этом 12 пациентам произведена им плантация кавафильтра, семерым тромбэктомия из общей бедренной вены с резекцией поверхностной бедренной вены, одному перевязка наружной под вздошной вены. Осложнений после хирургического лечения и последующих эпизодов ТЭЛА отмечено не было. Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен ÌÅÑÒÎ ÌÀËÎÈÍÂÀÇÈÂÍÛÕ ÌÅÒÎÄÈÊ Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÂÀÐÈÊÎÇÍÎÉ ÁÎËÅÇÍÈ ÂÅÍ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Выбор метода лечения больных, страдающих вари козной болезнью, остается актуальной проблемой даже при современных методах диагностики и лечения. Он может быть обусловлен рядом объективных и субъектив ных факторов, где важное значение имеет выражен ность варикозного расширения и осложнений заболе вания. Немаловажное значение в определении тактики имеют пол и возраст больного, его профессиональная деятельность. В настоящее время отмечена тенденция к увеличению числа лиц молодого возраста, особенно женского пола, основанием для обращения к врачу у которых является косметический дефект. Соответствен но, использованные методы лечения наряду с радикаль ностью должны иметь и косметический эффект. В связи с этим при выборе характера и объема пред принимаемого вмешательства должен быть осуществ лен дифференцированный подход к проведению: 1) минимального хирургического вмешательства; 2) хирургического вмешательства в сочетании с аль тернативными методами лечения; 3) “радикальной” флебэктомии. Все указанные методы в обязательном порядке пре дусматривают, кроме того, методы медикаментозной и компрессионной терапии. Обязательным в выборе метода лечения является оценка результата дуплексного ангиосканирования с применением цветного доплеровского картирования, позволяющего визуализировать состояние как повер хностного, так и глубокого венозного русла, перфоран тных вен и их клапанного аппарата. Анализу подвергнуты результаты оперативного вмеша тельства 70 больных, находившихся на лечении в клини ке общей хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Из этого числа 12 больным выполнена минифлебэктомия. При ультразвуковом исследовании остиальный клапан и клапаны большой и малой подкожных вен состоятельны, имеется несостоятельность клапанов варикозно изменен ных ветвей в области голени и бедра. Выполнено удале ние последних через миниразрезы кожи крючками типа Мюллера с оставлением основных стволов. 15 больным осуществлена флебэктомия в сочетании с лазерной коагуляцией большой подкожной вены. При ультразвуковом исследовании у этой группы больных вы явлена несостоятельность остиального и клапанов боль шой подкожной вены. Кроме того, у 10 из них выявлены несостоятельные перфорантные вены в области голени, обусловившие выраженность варикозного расширения. Всем указанным больным удаление варикозно изменен ных притоков осуществлено через отдельные разрезы. Предварительно выполнена перевязка перфорантных вен. У пяти других имелись единичные варикозно изме ненные ветви, несостоятельные перфорантные вены не выявлены. Этим больным выполнена минифлебэктомия в сочетании с лазерной коагуляцией v.saphena magna. Лазерная коагуляция во всех случаях выполнялась пос ле операции ТрояноваТренделенбурга диодным лазером Quanta (Италия) в импульсном режиме (мощность 10 Вт, длительность импульса 1 с, время между импульсами 1 с). 43 больным с осложненными формами заболевания и выраженным варикозом выполнена радикальная флебэктомия по общепринятым методикам. После проведенных минифлебэктомий и вмеша тельств с использованием лазерной коагуляции не на блюдались транзиторные нарушения функции кожных нервов, отсутствовали отеки, уменьшалась продолжи тельность операции. Все пациенты отмечали хороший косметический эффект. Описываемые, по данным лите ратуры, наличие пальпируемого тяжа, длительная гипер пигментация и перифокальный отек по ходу коагулиро ванной вены в наших исследованиях мы не наблюдали. ËÅ×ÅÍÈÅ ÂÀÐÈÊÎÇÍÎÃÎ ÐÀÑØÈÐÅÍÈß ÂÅÍ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÎÁËÈÒÅÐÈÐÓÞÙÈÌ ÀÒÅÐÎÑÊËÅÐÎÇÎÌ À. Ø. Ñåðàæèòäèíîâ, Â. Â. Âëàäèìèðñêèé, À. À. Áàðûøíèêîâ Îáëàñòíàÿ áîëüíèöà, ã. ×åëÿáèíñê, Ðîññèÿ Цели исследования. Разработка метода лечения варикозного расширения вен нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом. Ма териалы и методы. С января 1999 по декабрь 2006 Материалы года нами прооперировано 14 больных с варикозным рас ширением вен нижних конечностей, страдающих облите рирующим атеросклерозом. Возраст пациентов колебал ся от 47 до 73 лет. Из них 12 мужчин и две женщины. У пяти больных имелась открытая трофическая язва сроком от двух до девяти месяцев. У троих пациентов трофическая язва в анамнезе. У двух человек наблю дались трофические нарушения в виде дерматоза го лени. Больные имели окклюзионностенотические по ражения берцовых и/или бедренных артерий. ЛПИ от 0,62 до 0,94 на обеих артериях стопы пораженной ко нечности. Двум больным выполнена кроссэктомия, минифлебэктомия и периферическая склеротерапия в отдаленном периоде. Пяти пациентам произведена ве нэктомия на бедре до верхней трети голени. Семи па циентам выполнен стриппинг большой подкожной вены Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Ä. Þ. Ñåìåíîâ, Ì. Ø. Âàõèòîâ, Ç. Ì. Óëèìáàøåâà, Ì. Å. Áîðèñêîâà, À. Þ. Öûáèí Êàôåäðà îáùåé õèðóðãèè Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, Ðîññèÿ 113 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен (БПВ) на бедре и интраоперационная катетерная скле ротерапия (ИОСТ) БПВ на голени. Варикозно расши ренные боковые венозные ветви не удалялись. Резуль та ты. Гнойносептических осложнений в бли Результа таты. жайшем периоде не зарегистрировано. Больные на блюдались на протяжении 372 месяцев (в среднем 35,8). Все язвы эпителизировались в сроки от 17 до 26 дней самостоятельно. Рецидива язв в отдаленном пе риоде не отмечено. Сознательно оставленные перифе рические варикозные вены не устранялись. Больные с декомпенсированными формами варикозной болезни осуществляли эластическую компрессию изделиями Sigvaris 12го классов компрессии. Заключение Заключение. Лечение варикозного расширения вен у больных с облитерирующим атеросклерозом являет ся серьезной проблемой, особенно при декомпенсиро ванных формах. В зависимости от уровня варикозной трансформации БПВ предлагаемые нами способы ле чения являются, по нашему мнению, наиболее опти мальными. ÑÂßÇÜ ÂÅÍÎÇÍÎÃÎ ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈÇÌÀ È ÍÅÂÛÍÀØÈÂÀÍÈß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ Ñ ÃÅÌÀÒÎÃÅÍÍÛÌÈ ÒÐÎÌÁÎÔÈËÈßÌÈ Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Ã. Â. Ñåðäþê ÖÍÈË Àëòàéñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà; Àëòàéñêèé ôèëèàë ÃÓ ÃÍÖ ÐÀÌÍ, ã. Áàðíàóë, Ðîññèÿ 114 Связь акушерских осложнений с гематогенными тром бофилиями давно привлекает к себе внимание клиници стов. Наиболее широко в этом аспекте обсуждается проблема репродуктивных потерь, обусловленная при обретенными и наследственными дефектами гемостаза. Наиболее частой причиной таких нарушений, в 3542% случаев, является первичный антифосфолипидный син дром (АФС), приводящий не только к таким акушерским осложнениям, как упорное невынашивание беременно сти, антенатальная гибель плода, синдром задержки внутриутробного развития плода, гестозы, но и к реци дивирующим тромбозам различной локализации. Наря ду с этим первичный АФС далеко не единственный вид нарушений гемостаза, приводящий к акушерским ос ложнениям. Так, дефицит физиологических антикоагу лянтов (плазменного антитромбина III, протеинов С и S), резистентность фактора Va к активированному протеи ну C, гипергомоцистеинемия, синдром “липких” тром боцитов и другие также являются причиной различных осложнений при беременности. Из обследованных в нашем центре в течение трех лет 750 женщин, имевших в анамнезе выкидыши в раз ные сроки беременности или роды мертвым плодом, у 344 (46%) были выявлены гематогенные тромбофилии. Так, у 166 (48%) из этих женщин был выявлен АФС, у 4 (2%) дефицит протеина С, у 15 (4%) резистентность фактора Vа к активированному протеину С; дефицит плазменного антитромбина у 6 (2%), у 35 (10%) жен щин спонтанные выкидыши были связаны с синдромом “липких” тромбоцитов, у 112 (32%) с гипергомоцисте инемией и у 6 (2%) с гиперпродукцией фактора VIII. Вместе с тем особую опасность как в отношении риска развития тромбозов, так и невынашивания бере менности представляют случаи комбинированных форм гематогенных тромбофилий, которые представ ляют особую важность в связи с тем, что при них необ ходимо проведение комплексной терапии, направлен ной на устранение каждой из составляющих форм ге матогенных тромбофилий. По нашим наблюдениям, из 166 женщин с первичным АФС у 114 (69%) были выявлены комбинированные нарушения в гемостазе. Так, у 48 (29%) беременных он сочетался с гиперагрегационным синдромом (синдро мом “липких” тромбоцитов), у 4 (2%) с резистентнос тью Va фактора к активированному протеину С, у 2 (1%) с нарушениями протеина С, у 2 (1%) с дефицитом плазменного антитромбина III, у 108 (65%) с гиперго моцистеинемией. Из 344 женщин с выявленными нарушениями в гемо стазе у 66 (19%) в анамнезе встречались эпизоды ве нозных и артериальных тромбозов магистральных со судов различной локализации и у 24 (7%) женщин пер вые тромбоэмболические проявления были зарегист рированы во время беременности. В целом наши наблюдения говорят о том, что свое временное выявление тромбофилических состояний и связанных с ними нарушений в системе гемостаза у женщин детородного возраста позволяет проводить патогенетическую терапию, добиваясь снижения ос ложнений во время беременности и в родах. ÒÀÊÒÈÊÀ ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÈ ÂÅÍÎÇÍÛÕ ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈ×ÅÑÊÈÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ Â ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÎ-ÎÐÒÎÏÅÄÈ×ÅÑÊÎÌ ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÅ À. Â. Ñêîðîãëÿäîâ, Ñ. Ñ. Êîïåíêèí Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Ìîñêâà, Ðîññèÿ Возрастающая хирургическая агрессия, увеличение тяжести травм, рост числа операций на опорнодвига тельном аппарате на фоне имеющихся у большинства пациентов сопутствующих заболеваний сопровождают ся увеличением опасности развития венозных тромбо эмболических осложнений (ВТЭО): тромбоза глубоких Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен Т а б л и ц а Алгоритм профилактики венозных ТЭО Неспецифические (немедикаментозные) мероприятия Время проведения 1. Статическая эластическая компрессия нижних конечностей 2. ЛФК: активные и пассивные движения 3. Возвышенное положение голеней 4. Ранняя активизация больного Со дня госпи Низко тализации до молекулярный восстановления гепарин обычного двига тельного режима пациента вен (ТГВ) голени, бедра, илиокавального сегмента и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Проведен ный нами анализ летальности в травматологоортопе дическом стационаре показал, что ежегодно 1/4 1/5 из умерших погибает по причине развития ТЭЛА. Источ ником ТЭЛА служили эмбологенные ТГВ таза и нижних конечностей, которые при отсутствии адекватных про филактических мер развиваются более чем у полови ны больных с повреждениями и заболеваниями костей и суставов нижних конечностей. В клинике травматологии ортопедии РГМУ разрабо тан и применяется алгоритм профилактики ВТЭО, вклю чающий неспецифические (немедикаментозные) и спе цифические (медикаментозные) средства (табл. 1). Специфические (медикаментозные) мероприятия 1 Время проведения За 12 часов до операции или через 12 часов после операции в течение 710 и более дней (до восстано вления обычного двигатель ного режима пациента) Этот стандарт профилактики обсужден и утвержден на больничном медицинском совете и обязателен для ис полнения. Для обучения врачей проводятся больничные и окружные симпозиумы, на которых обсуждается тех нология применения стандарта. Больным, у которых в анамнезе имеются данные о флеботромбозе, в план предоперационного обследо вания должно быть включено ультразвуковое дуплек сное сканирование вен нижних конечностей, по резуль татам которого принимают решение о необходимости дополнительной терапии. Применение разработанного алгоритма у 64 боль ных пожилого возраста с переломами верхнего отде ла бедра позволило избежать у них развития ВТЭО. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÍÅÑÎÑÒÎßÒÅËÜÍÛÕ ÏÅÐÔÎÐÀÍÒÍÛÕ ÂÅÍ Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÂÅÍÎÇÍÎÉ ÍÅÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎÑÒÜÞ В настоящее время нет четкой классификации несо стоятельных перфорантных вен, позволяющей оценить их гемодинамическую значимость. В обозначении не прямых перфорантных вен голени мы применяем назва ния мышечнофасциальных футляров, место и уровень входа в него перфорантной вены, что позволяет уточ нить патогенетическую значимость различных перфо рантных вен голени в развитии хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Цель исследования дать оценку предложенному принципу классификации перфорантных вен с учетом их патогенетической значимости в развитии хроничес кой венозной недостаточности. Ма териал и методы исследования Материал исследования. Обследовано 1055 нижних конечностей 893 пациентов в возрасте от 12 до 75 лет (средний возраст 46,7+12,7 года, мужчин 322, женщин 571). С различными стадиями варикозной бо лезни (по СЕАР) 755 пациентов (ВБ), с посттромботичес кой болезнью 138 пациентов (ПТБ). Группа контроля состояла из 55 добровольцев без субъективных, анамне стических и клинических указаний на признаки хроничес кой венозной недостаточности. Всем пациентам проводи лись дуплексное сканирование с цветовым кар тированием на ультразвуковом сканере Acuson 128XP 10М (США) с линейным датчиком 710 МГц с шаговым ин тервалом исследования 1 см при тотальном сканирова нии голени и функциональные пробы (ручная компрессия мышц голени и активное сгибание стопы в ортостазе). Резуль та ты исследования. При варикозной болез Результа таты ни резко повышается частота случаев обнаружения перфорантных вен по сравнению с контрольной груп пой и продолжает нарастать с 85% до 98% с увеличе нием стадии заболевания. В контрольной группе при варикозной и посттромботической болезнях преобла дают несостоятельные медиальные камбаловидные перфорантные вены. На втором месте по количеству находятся медиальные икроножные перфорантные вены. Далее по мере убывания следуют несос тоятельные латеральные камбаловидные перфоранты, прямые на медиальной поверхности, непрямые перфо ранты латеральной группы мышц и прямые на латераль ной поверхности. Несостоятельные перфорантные вены передней группы мышц не превышают по удель ному количеству 5%. При прогрессировании хроничес кой венозной недостаточности увеличивается относи тельное количество латеральных икроножных и камба ловидных несостоятельных перфорантных вен. Несостоятельные медиальные икроножные перфоран ты остаются на стабильно высоком уровне, а латераль ные икроножные и перфорантные вены передней груп пы мышц на стабильно низком уровне в различных группах пациентов. Ведущими же в развитии ХВН явля ются несостоятельные непрямые перфорантные вены, приводящие к патологическому дренированию мышеч новенозных синусов. Выводы. 1. Метод дуплексного сканирования с цве товым картированием в сочетании с функциональны ми пробами позволяет осуществить четкую топическую диагностику перфорантных вен и точно локализовать флебогемодинамические нарушения. Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Â. Á. Ñòàðîäóáöåâ, Â. Ñ. Ðóäåíêî, Ì. Ñ. Ñòîëÿðîâ, Ð. Á. Íîâðóçîâ ÔÃÓ “Íîâîñèáèðñêèé ÍÈÈ ïàòîëîãèè êðîâîîáðàùåíèÿ èìåíè àêàäåìèêà Å. Í. Ìåøàëêèíà” Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ, ã. Íîâîñèáèðñê, Ðîññèÿ 115 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен 2. С прогрессированием хронической венозной не достаточности увеличивается относительное количе ство несостоятельных латеральных икроножных и кам баловидных перфорантных вен. Несостоятельные ме диальные икроножные перфорантные вены остаются на стабильно высоком уровне. ÐÅÖÈÄÈÂÛ ÂÀÐÈÊÎÇÍÎÃÎ ÐÀÑØÈÐÅÍÈß ÂÅÍ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ ÏÎÑËÅ ÑÊËÅÐÎÒÅÐÀÏÈÈ È ÈÕ ËÅ×ÅÍÈÅ Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. À. Â. Ïåòóõîâ, Â. È. Ïåòóõîâ Âèòåáñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Âèòåáñê, Ðîññèÿ 116 Цель выявление причин и характера рецидивов варикозного расширения вен после флебосклерозиру ющей терапии (ФСТ) для решения вопроса о методах их дальнейшего лечения. Ма териал и методы. Собственный материал составля Материал ет более 2000 пациентов, пролеченных методом ФСТ. Тех ника применения преимущественно по Дж. Фегану с воз душным блоком. Отдаленные результаты анализировались через 5 лет после проведенного лечения. Для оценки резуль татов использован метод оценки качества жизни с исполь зованием адаптированного вопросника “SF36”. Анкеты ра зосланы 132 пациентам. Откликнулись личным посещени ем или возвратом анкет с ответами на поставленные вопро сы 82 пациента. Кроме того, проанализированы 26 карто чек пациентов, повторно обратившихся самостоятельно. Резуль та ты и обсуждение. Через 5 лет полное отсут Результа таты ствие каких либо анатомических элементов рецидива выявляется только у 21,2% пациентов, тогда как отсут ствие функциональных нарушений у 74%, что свиде тельствует о значительной перестройке венозного рус ла, положительно влияющей на венозный отток у боль ных варикозной болезнью. Следует отметить, что коли чество истинных (возникших в вене, подвергшейся скле розированию) рецидивов не превышает 22%, причем по ловину из них составляют частичные истинные рециди вы. Это утешительная статистика, так как по сути своей ложный рецидив после ФСТ следует рассматривать не как недостаток метода, а как очередной этап лечения протекающего заболевания. Самая значительная часть рецидивов (32,35%) развивается к исходу первого года от момента окончания лечения. Большинству пациентов, у которых развились час тичные истинные или ложные рецидивы, была с успе хом выполнена повторная ФСТ. У нескольких больных подобные сеансы проводились более двух раз. К осо бенностям лечения ложных рецидивов следует отнес ти чрезвычайное разнообразие венозного рисунка, встречающееся при этой патологии. Лечение истинных полных рецидивов, с нашей точ ки зрения, должно быть оперативным, что же касается истинных частичных, то этот вопрос, как нам кажется, еще подлежит обсуждению. Иной раз удается ликвиди ровать изолированные узлы, появившиеся на месте проведенного лечения, повторным введением более концентрированного препарата 2% или даже 3% скле розантом (тромбовар, этоксисклерол). В то же время, если узел возникает в зоне крупного перфоранта, пред ставляется целесообразным прибегнуть к комбиниро ванному лечению субфасциальной эндоскопической диссекции перфоранта или надфасциальной его пере вязке из отдельного разреза с дополнительным введе нием склерозанта в узел. Выводы 1. Рецидивирование варикозного процесса доста точно распространенное явление после склерозирую щего лечения. 2. В подавляющем большинстве случаев выявляют ся ложные рецидивы, то есть появление новых варикоз ных вен. 3. Склерозирующее лечение ложных рецидивов не вызывает затруднений и приводит к хорошим резуль татам. 4. Полные истинные рецидивы должны подвергать ся оперативному лечению. 5. Для лечения частичных истинных рецидивов сле дует применять комбинированное лечение. ÎÏÛÒ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÏÐÅÏÀÐÀÒÀ ÊËÅÊÑÀÍ Ó ÏÀÖÈÅÍÒΠÑÒÀÐØÅÉ ÂÎÇÐÀÑÒÍÎÉ ÃÐÓÏÏÛ, ÏÅÐÅÍÅÑØÈÕ ÝÍÄÎÏÐÎÒÅÇÈÐÎÂÀÍÈÅ ÒÀÇÎÁÅÄÐÅÍÍÎÃÎ ÑÓÑÒÀÂÀ À. Í. Òêà÷åíêî, Å. Ì. Áåëÿåâ, Í. Â. Êîâàëåíêî, Å. Ñ. Õà÷àòðÿí, Ì. Â. Ïîïîâ ÃÓÇ “Ãîñïèòàëü äëÿ âåòåðàíîâ âîéí”, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, Ðîññèÿ Частота заболеваемости и повреждений тазобедрен ного сустава возрастает с увеличением общей продол жительности жизни населения. В России частота пере ломов бедренной кости составляет 61 на 100000 насе ления (Надеев А. А. с соавт., 2004). При этом максималь ным данный показатель констатируется у людей в воз расте старше 75 лет, составляя 230 наблюдений на 100000 населения. Реабилитация пострадавших с по вреждениями тазобедренного сустава остается актуаль ной проблемой современной медицины. Особое внима ние в этом отношении привлекают возможности эндо протезирования тазобедренных суставов (Тихилов Р. М., Шаповалов В. М., 1999). Однако число осложнений в раннем послеоперационном периоде у этой группы па Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен циентов остается довольно высоким. Одним из наибо лее опасных осложнений послеоперационного периода, в большинстве случаев приводящих к летальному исхо ду, является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Цель исследования состояла в изучении клиниче ской эффективности препарата клексан у больных, пе ренесших эндопротезирование тазобедренного суста ва, в раннем послеоперационном периоде для профи лактики ТЭЛА. В травматологоортопедическом отделении Санкт Петербургского госпиталя для ветеранов войн (госпи таль) с 2000 по 2006 год включительно эндопротезы тазобедренных суставов были установлены 331 паци енту в возрасте от 31 до 96 лет. Больные поступали как в плановом порядке (по направлению поликлиник), так и в порядке оказания неотложной помощи. При сред нем возрасте больных 78,3 ± 6,8 года большинство (215 чел. 65%) пациентов составили женщины в возрасте старше 60 лет. Во всех случаях проводилась интенсив ная базисная терапия: антибактериальные препараты, коллоидные и кристаллоидные растворы, средства, улучшающие реологические свойства крови, препара ты крови, наркотические и ненаркотические анальге тики. Клексан применялся у 124 больных. Контрольную группу составили 207 больных, которые получали толь ко базисную терапию. Первая инъекция клексана в дозе 40 мг проводилась за 12 часов до операции. В после дующем профилактика проводилась не менее 10 дней, суточная доза 40 мг однократно. Вопрос о пролонга ции гепаринопрофилактики и переводе на непрямые антикоагулянты решался индивидуально с учетом со храняющихся факторов риска. В раннем послеоперационном периоде умерли 16 (4,8%) человек. ТЭЛА была причиной летального исхо да в шести (1,8%) случаях. Среди контингента больных, которым осуществлялось введение клексана, ТЭЛА развилась у одного (0,8%) пациента, в контрольной группе летальный исход по причине ТЭЛА констатиро ван у пяти (2,4%) человек. Использование препарата клексан у пациентов, пере несших эндопротезирование тазобедренного сустава, может быть рекомендовано к широкому применению, так как позволяет снизить частоту развития ТЭЛА во время операции и в раннем послеоперационном периоде. ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈ×ÅÑÊÈÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ ÏÐÈ ÖÅÌÅÍÒÍÎÌ ÝÍÄÎÏÐÎÒÅÇÈÐÎÂÀÍÈÈ ÒÀÇÎÁÅÄÐÅÍÍÎÃÎ ÑÓÑÒÀÂÀ Цель исследования. Повысить эффективность про филактики тромбоэмболических осложнений при це ментном эндопротезировании тазобедренного сустава. Ма териалы и методы. Программа исследования Материалы одобрена Этическим комитетом КемГМА. 33 пациен та были рандомизированы на две группы. Конт рольную группу (n=14) составили больные, которым проводилась стандартная периоперационная интен сивная терапия (этап до 2005 года). В основную (n=19) включены больные с расширением инфузион ной программы гидроксиэтилкрахмалом 130/0,4 (Во лювен, “ФрезениусКаби”) (этап анализа после 2005 года). Критерии исключения: прием средств, влияю щих на систему гемостаза в качестве базисной; де компенсация сопутствующей соматической патоло гии. Больные сопоставимы по основной патологии, сопутствующим заболеваниям, выбору метода обез боливания и характеру основной периоперационной терапии. Для оценки состояния гемостаза определя ли количество тромбоцитов, активированное парци альное тромбопластиновое время, протромбиновое время с расчетом протромбинового индекса, концен трацию фибриногена, фибринолитическую актив ность крови, активность антитромбина III, содержа ние Ддимеров. Параллельно оценивали функцио нальную активность системы гемостаза методом ге мовискозиметрии АРП “Меднорд”. Критический уро вень значимости был принят p<0,05. Резуль та ты и их обсуждение. Установлено, что во Результа таты время оперативных вмешательств по поводу цементно го эндопротезирования крупных суставов конечности и развития синдрома имплантации костного цемента изменяются основные показатели гемостаза, опреде ляемые методом экспрессгемовискозиметрии, и в те чение трех суток послеоперационного периода стати стически значимо отличаются от контрольных значе ний. Данные изменения соответствуют критериям пред тромботического состояния, при котором возможно развитие внутрисосудистого свертывания крови. При этом изменения показателей экспрессгемовискози метрии коррелируют с изменениями классических ла бораторных показателей гемостаза. Учитывая этапы развития изменений в сосудистотромбоцитарном зве не гемостаза, больным в группе вмешательства допол няли стандарт терапии введением препаратов ГЭК III поколения (ГЭК 130/0,4 6 % раствор). С учетом макси мума нарушения сосудистотромбоцитарного звена гемостаза препарат начинали вводить на фоне нагне тания метилметакрилата, продолжая инфузию в первые сутки послеоперационного периода. Таким образом, совместное интраоперационное применение НМГ и ГЭК II поколения позволяет патогенетически воздей ствовать на разные звенья гемостаза, проводить сво евременную адекватную коррекцию. Установлено, что в результате периоперационной патогенетической кор рекции происходят улучшения показателей экспресс гемовискозиметрии. Выводы. Цементное эндопротезирование характе ризуется развитием предтромботического состояния. Учитывая приведенные изменения, патогенетически обоснована коррекция с использованием препаратов ГЭК 130/0,4. Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. È. À. Òîìàøåâñêèé, Å. Â. Ãðèãîðüåâ, À. Ñ. Ðàçóìîâ, Ã. À. Ëè, Ã. Â. Âàâèí ÃÎÓÂÏÎ “Êåìåðîâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ðîñçäðàâà”, ÌÓÇ “Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 3 èì. Ì. À. Ïîäãîðáóíñêîãî”, ã. Êåìåðîâî, Ðîññèÿ 117 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен ÀËÃÎÐÈÒÌÛ ËÅ×ÅÍÈß ÏÎÂÅÐÕÍÎÑÒÍÎÃÎ ÒÐÎÌÁÎÔËÅÁÈÒÀ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. À. Þ. Òóõòàêóëîâ, Á. Ñ. Óñìàíîâ, Æ. Ò. Èñìàèëîâ Ôåðãàíñêèé ôèëèàë Ðåñïóáëèêàíñêîãî íàó÷íîãî öåíòðà ýêñòðåííîé ìåäèöèíû, Òóðêìåíèÿ 118 Острый тромбофлебит является наиболее частым осложнением варикозной болезни. Значительная часть пациентов получает лечение в амбулаторнополиклини ческих условиях. Плачевные результаты консерватив ной терапии способствуют поиску путей активной так тики ведения данного контингента больных. Цель исследований. Улучшение результатов лече ния больных с острым поверхностным тромбофлеби том нижних конечностей путем разработки алгоритмов дифференцированной тактики. Ма териалы и методы. В отделении сердечнососу Материалы дистой хирургии ФФРНЦЭМП с 2000 по 2006 г. проле чено 529 больных с острым тромбофлебитом подкож ных вен (ОТПВ) нижних конечностей. Женщин было 252 (47,6%), мужчин 277 (52,4%). Средний возраст соста вил 34,8 ± 3,6 года. 42 (7,9 %) пациента были госпита лизированы в течение первых суток от начала заболе вания; 213 (40,3%) через двоетрое суток; 169 (32%) в течение четверыхпяти суток; 105 (19,8%) больных через шесть и более суток. У 490 (92,6%) человек причиной развития острого тромбофлебита явилась варикозная болезнь; у 34 (6,4%) различного рода тромбофилии, в пяти (0,9%) случаях тромбоз глубоких вен. Исследование больных с ОТПВ начиналось физикаль ными и лабораторными методами, затем проводилось УЗИ, что позволяло определить уровень тромбоза. Ост рый тромбофлебит системы БПВ отмечен у 512 (96,8%) пациентов, из них поверхностные вены голени были по ражены у 90 (17,6%), бедра у 422 (82,4%) человек. Вос ходящий тромбофлебит большой подкожной вены отме чен нами у 431 (81,5%) больного. ОТПВ малой подкожной вены наблюдался в девяти (1,7%) случаях, других подкож ных вен диагностирован у восьми (1,5%) пациентов. Общепринятым методом лечения острого восходя щего тромбофлебита является кроссэктомия (опера ция ТрояноваТренделенбурга в ее современной мо дификации), однако сохраняющийся флебит и периф лебит требует в последующем длительного медика ментозного лечения, возможны частые рецидивы, рас пространение процесса по перфорантам в глубокие вены, повторная госпитализация для радикального лечения. Выделены следующие алгоритмические группы больных с ОТПВ: пациенты с восходящим тромбофле битом, оперированные по срочным показаниям, соста вили первую группу. Из них операция кроссэктомия выполнена 172 (39,2%) больным, показаниями для ко торой служил восходящий тромбоз на уровне бедра, радикальные флебэктомии 202 (46%) пациентам, что включало кроссэктомию, перевязку перфорантных вен, удаление тромбированного ствола большой или малой подкожной вен комбинированным методом. При рас пространении верхушки тромба на общую бедренную вену у 15 (3,4%) пациентов первым этапом выполнялась тромбэктомия. 155 (29,3%) больных, не нуждающихся в срочном оперативном вмешательстве, вошли во вто рую группу. Из них после проведенной консервативной терапии радикально оперированы 65 (14,8%) человек. Всего выполнено 439 операций. Больным с локализа цией процесса в системе большой подкожной вены ниже коленного сустава оперативное вмешательство не проводилось. В 12 (2,3%) случаях течение ОТПВ осложнилось тромбозом глубоких вен. Нагноение ран после иссечения тромбированных вен отмечено у ше сти (1,1%) человек. Летальных исходов и ТЭЛА у про леченных больных не отмечено. Таким образом, ведение больных с ОТПВ нижних ко нечностей с активным хирургическим вмешательством является, по нашему мнению, эффективным методом лечения для получения удовлетворительных результа тов и профилактики тромбоэмболических осложнений. ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÝÍÄÎËÈÌÔÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÎÒÅÐÀÏÈÈ ÏÐÈ ÃÈÏÅÐÊÎÀÃÓËßÖÈÈ, ÎÁÓÑËÎÂËÅÍÍÎÉ ÔËÅÃÌÎÍÀÌÈ ØÅÈ Ä. Ð. Ôåðíàíäî, À. È. Ïðîñêóðèí, Þ. Â. Íàçàðî÷êèí, Ä. Ñ. Þëäàøåâ Àñòðàõàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, êàôåäðà îòîðèíîëàðèíãîëîãèè, ã. Àñòðàõàíü, Ðîññèÿ У больных с тяжелыми гнойновоспалительными за болеваниями шеи (флегмонозными фарингитами, па ратонзиллярными абсцессами и др.) наряду с призна ками синдрома системной воспалительной реакции выявляются значительные изменения в системе свер тывания крови (Kleinschmidt S., Plinkert P. K., 1995). Наи более опасными осложнениями этой патологии явля ются синдром Лемьера тромбофлебит v. jugularis interna, медиастинит (Shah S. A, Ghani R, 2003). Призна ки нарушения гемокоагуляции могут служить одним из ранних критериев в оценке тяжести состояния боль ного и профилактике тяжелых осложнений. Стандар Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен тная схема ведения больного в подобных случаях включает хирургическое лечение, антибактериальную, иммуностимулирующую терапию, коррекцию коагуля ционных нарушений. В схему, использованную нами, была включена эн долимфатическая антибиотикотерапия. Эффектив ность подобного лечения не ограничивается этио тропным влиянием антимикробных препаратов. Оп тимизация дренажной функции регионарной лимфа тической системы и блокада болевых рецепторов анестетиком воздействует на основные патогенети ческие звенья заболевания. Одним из следствий это го является восстановление реологических свойств крови. Эффективность влияния эндолимфатического лечения на показатели гемокоагулограммы у больных гнойной патологией головы и шеи изучена недоста точно. Из 32 больных в возрасте от 18 до 46 лет (16 женщин, 16 мужчин) с паратонзиллярными абсцессами и флег монозными фарингитами, наблюдаемых нами в 2006 г. на базе отделения хирургии головы и шеи областной клинической больницы № 1 г. Астрахани в течение шести месяцев, у 18 были выявлены признаки гиперко агуляции. У 30 больных заболевание сопровождалось шейным лимфаденитом на стороне воспалительного процесса. Размер шейных лимфатических узлов до стигал от 1,5 см до 4,0 см. При микробиологическом исследовании в большинстве случаев обнаружен рост Staphylococcus aureus. Инъекции антибактериальных препаратов по методике непрямого лимфотропного введения в проекции регионарных лимфатических уз лов (И. В. Ярема и соавт., 2000) получили 15 больных с шейным лимфаденитом, у остальных применяли внут римышечный и внутривенный путь введения. Объективная экспрессдиагностика изменений в си стеме гемостаза осуществлялась определением уров ня фибриногена крови, времени кровотечения и коли чества тромбоцитов в периферической крови в дина мике. До начала лечения и после купирования призна ков шейного лимфаденита определяли показатели ге мокоагулограммы. Критериями эффективности явля лись значения фибриногена до (5,2±0,87 г/л) и после проведенного лечения (2,75±0,29 г/л), срок нормализа ции данного показателя (4±1,5 суток). Во всех случаях эффективность методики непрямого лимфотропного введения в проекции регионарных лимфатических уз лов была подтверждена ранним купированием болево го и интоксикационного синдрома, стабилизацией по казателей гемокоагулограммы по сравнению с больны ми, получавшими традиционное антибактериальное лечение. Вышеизложенные наблюдения позволили сделать вывод о том, что включение регионарной лимфотроп ной антибиотикотерапии в состав комплексного лече ния больных с гнойными заболеваниями головы и шеи способствует более ранней нормализации показателей коагулограммы и позволяет улучшить результаты лече ния больных. ÂÛÁÎÐ ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÈ ÒÐÎÌÁÎÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÌÈÎÌÎÉ ÌÀÒÊÈ При гинекологических операциях тромбоэмболи ческие осложнения (ТЭО) встречаются достаточно часто, составляя 1822%, причем в последние годы отмечается тенденция к росту послеоперационных тромбозов. Среди больных, оперируемых в гинеколо гии, до 50% пациенток с миомой матки. Развитие ми омы приводит к нарушению венозного оттока из ниж них конечностей, значительному повышению тромбо эластической активности тканей матки и активации коагуляционного звена системы гемостаза, увеличи вая риск ТЭО. Целью исследований было сравнение эффективно сти и безопасности действия низкомолекулярного ге парина (НМГ) клексана (RhonePoulencRorer) и не фракционированного гепарина (НФГ). Всего включено в исследование 100 больных миомой матки, входящих в группы среднего и высокого риска по ТЭО, перенесших гинекологические лапоротомии (тотальные или субтотальные гистерэктомии с или без придатков). Средний возраст 45±7 лет. Все больные накануне операции были всесторонне обследованы включая исследования системы гемостаза. Первой группе больных (60 человек) проводилась профилактика ТЭО по схеме Kakkar (1972 г.) вводил ся НФГ подкожно за два часа до операции, а после каждые восемь часов по 5 тыс. ед. в течение семи дней. Второй группе (40 человек) вводился НМГ подкожно за два часа до операции, а после каждые 24 часа в тече ние семи дней по 40 мг. В послеоперационном периоде анализ ТЭГ, КГ, АГ показал, что в первой группе пациенток (с традици онной профилактикой ТЭО), несмотря на проводи мую терапию, наблюдаются гиперкоагуляционные сдвиги. Во второй группе (с применением НМГ) дан ные лабораторных анализов свидетельствовали о снижении гиперкоагуляции крови, кроме того, полу ченные результаты показывали увеличение концен трации эндогенного гепарина (увеличение времени толерантности крови к гепарину и индекса чувстви тельности крови к гепарину), что было расценено как признак положительного влияния вводимого препа рата на гемостаз. Таким образом, использование обеих методик про филактики ТЭО является патогенетически обоснован ным, учитывая имеющиеся у больных миомой матки состояние гиперкоагуляции накануне операции. Приме нение традиционной профилактики ТЭО у гинекологи ческих больных не позволяет привести коагуляционный потенциал крови даже к исходному уровню, который отмечался до операции. При применении НМГ клекса на отмечена положительная динамика состояния гемо стаза у пациенток в послеоперационном периоде. При менение НМГ рекомендовано больным группы высоко го риска ТЭО. Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Ë. À. Ôèëàòîâà Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Ìîñêâà, Ðîññèÿ 119 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÒÐÎÌÁÎÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ ÏÐÈ ÍÀÇÍÀ×ÅÍÈÈ ÇÀÌÅÑÒÈÒÅËÜÍÎÉ ÃÎÐÌÎÍÎÒÅÐÀÏÈÈ Ë. À. Ôèëàòîâà, Þ. Ý. Äîáðîõîòîâà, Ò. À. ×åðíûøåíêî, Ë. Õ. Õåéäàð, Å. À. Áîÿð Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Ìîñêâà В настоящее время пациенткам, перенесшим гис терэктомию в послеоперационном периоде, рекомен дуется применять половые стероиды. Известно, что назначение половых стероидов, оперативное вмеша тельство повышают риск развития тромботических ос ложнений. Развитие миомы матки приводит к значи тельному повышению тромбопластической активнос ти тканей матки и активации коагуляционного звена системы гемостаза. Исследование проводили для изучения применения низкомолекулярного гепарина клексан (RhonePoulenc Rorer) для профилактики тромботических осложнений у пациенток, перенесших гистерэктомию и применяю щих препарат заместительной гормонотерапии гино диандепо (Shering). Наблюдали 30 пациенток, перенесших экстирпацию матки или надвлагалищную ампутацию матки с одним или без придатков. Средний возраст 42±3 года. Про водили клиническое обследование включая полное исследование системы гемостаза. Клексан назнача ли: 40 мг за два часа до операции, затем в той же дозе в течение семи послеоперационных дней. На вторые сутки после операции проводилось исследование гормонального профиля и повторное гемостаза; по результатам исследований назначался гинодиандепо (для снижения проявлений гипоэстрогенемии и уско рения реабилитации пациенток). На 1012е сутки про водилось исследование гемостаза: агрегатограмма, тромбоэластограмма. Исследования не выявили тромбофилических изме нений в системе гемостаза, не отмечено тромботичес ких осложнений, не наблюдалось выраженных побоч ных эффектов препаратов. Такие образом, назначение заместительной терапии в послеоперационном периоде у пациенток групп рис ка по развитию ТЭО на фоне проводимой гепарино профилактики не снижает ее эффективность, позво ляет избежать тромбозов. Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÍÈÆÍÅÉ ÏÎËÎÉ ÂÅÍÅ ÏÐÈ ÐÀÄÈÊÀËÜÍÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÏÎ×Å×ÍÎÊËÅÒÎ×ÍÎÃÎ ÐÀÊÀ 120 À. À. Ôîêèí, Ï. À. Êàðíàóõ, Î. Ñ. Òåðåøèí, Ò. Ï. ×ó÷óëèíöåâà ã. ×åëÿáèíñê, Ðîññèÿ Вопрос о реконструктивных операциях на магист ральных венах обсуждается в научной литературе не достаточно. Хирургическое лечение при почечнокле точном раке (ПКР) Т III вс стадией может сопровождать ся необходимостью вмешательства на нижней полой вене (НПВ) для достижения радикальности. Необходи мо также предотвратить тромбоэмболию легочной ар терии (ТЭЛА) и хроническую венозную недостаточность (ХВН) нижних конечностей. У нас лечились 80 пациентов с инвазией НПВ при ПКР. Изза распространенности опухоли и метаста зов в оперативном лечении отказано 16. Опериро ваны 64 человека (мужчин 34, женщин 30) в возрас те 4376 (средний 59,1) лет. По Babu et al. (1998) го ловка тромба располагалась ниже печеночных вен у 42 (68,7%), ретрогепатически у 20 (31,3%), до правого предсердия у двоих (3,1%). Выполнены наряду с нефрэктомией протезирование НПВ два, резекция с заплатой семь, резекция с прямым швом 55. Летальность 7,8% (пять больных). Выжи ваемость через один год 90,0%, пять лет 54,1%. Зафиксированы одна ТЭЛА (1,5%) интраоперацион но (больной умер) и три (4,5%) тромботических окк люзии НПВ (две бессимптомные). Выводы 1. При ПКР заподозрить тромбоз НПВ по клини ческим данным практически невозможно. После уль тразвукового исследования считаем обязательной рентгеноконтрастную ретроградную илиокавагра фию. 2. О хороших и стабильных результатах реконструк тивных операций на НПВ при ПКР свидетельствуют показатели летальности, осложнений и выживаемости. 3. Оперативные трудности обычно обусловлены про ксимальным расположением тромба и большими раз мерами почки. 4. Чаще всего выполняется краевая резекция НПВ с прямым швом, если нужна заплата или протез, луч ше использовать на ПТФЭ. 5. После вмешательства больной должен получать гепарин, а с пятогоседьмого дня непрямые антикоа гулянты. Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен ÍÅÊÎÒÎÐÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÁÎËÜÍÛÕ ÎÑÒÐÛÌ ÂÎÑÕÎÄßÙÈÌ ÒÐÎÌÁÎÇÎÌ ÁÎËÜØÎÉ ÏÎÄÊÎÆÍÎÉ ÂÅÍÛ Цель оптимизировать технику операции у больных острым восходящим тромбозом большой подкожной вены (БПВ) с формированием сафенобедренного тромбоза (СБТ). териал и методы Ма Материал методы. Больные с подозрением на острый восходящий тромбофлебит БПВ или СБТ до ставлялись в специализированное ангиохирурги ческое отделение после осмотра врачами первично го звена медицинской службы и специалистами раз ного профиля. Показанием для госпитализации были клинические признаки тромбоза БПВ с лока лизацией до средней трети бедра. Диагностика вос ходящего тромбоза БПВ и показания к оперативно му лечению основывались на типичных клинических признаках заболевания и данных дуплексного ска нирования (ДС). В данной работе анализируются ре зультаты хирургического лечения 1049 пациентов с острым восходящим тромбофлебитом БПВ и СБТ, которые были доставлены в сосудистое отделение ОКБ ст. Барнаул за период с 1989 по 2005 год. Жен щин было 736 (70,2%), мужчин 313 (29,8%). Возраст больных колебался от 23 до 90 лет, а средний воз раст оперированных больных составил 54,6 ± 3,3 года. Подавляющее большинство пациентов было в возрасте от 40 до 69 лет. У 95% больных острый вос ходящий тромбофлебит возник на фоне варикозной болезни. Резуль та ты. Диагноз СБТ по данным операцион Результа таты. ных находок установлен у 221 пациента, что состави ло 19,1% из числа всех больных с восходящим тром бозом БПВ. У всех оперированных больных были кли нические и ультразвуковые признаки восходящего тромбоза БПВ и СБТ. Для состояния СБТ нами опти мизирована техника кроссэктомии. Операция прово дилась без временной окклюзии проксимального венозного русла. Эта операция обозначена как тром бэктомия из сафенобедренного соустья на высоте пробы Вальсальвы. Вмешательство проводилось под местной анестезией из типичного подпупартового доступа к устью БПВ. Во время операции не прово дилась временная окклюзия венозной магистрали. Удаление флотирующего тромба из общей бедрен ной и наружной подвздошной вены выполнялось на высоте пробы Вальсальвы. При проведении подоб ного вмешательства случаев ТЭЛА не отмечено. В за висимости от объема тромботического процесса в поверхностной венозной системе в первую неделю после кроссэктомии по показаниям проводилась типичная флебэктомия. Для уменьшения операцион ной травмы и достижения хороших косметических результатов, а также при наличии тяжелой сопутству ющей патологии операцией выбора считаем чрес кожную тромбэктомию. Во время этой процедуры над кожей конгломератов тромбированных варикозных узлов выполняется один или несколько проколов длинной 35 мм. Далее с использованием компрессии на пораженные зоны достигается эвакуация свежих тромботических масс методом выдавливания. Проко лы не зашиваются, так как через них происходит дополнительный отток лизированных тромбов и про дуктов воспаления. Выводы. Оптимизация техники операции при СБТ достигается использованием операции тромбэктомии из сафенобедренного соустья на высоте пробы Валь сальвы. Оптимальный срок расширенной флебэкто мии одна неделя после перевязки БПВ у устья. Опе рацией выбора при остром восходящем тромбофле бите может быть чрескожная тромбэктомия. ×ÀÑÒÎÒÀ È ÂÈÄÛ ÂÍÅÖÅÐÅÁÐÀËÜÍÛÕ ÒÐÎÌÁÎÇÎÂ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÃÅÌÀÒÎÃÅÍÍÛÌÈ ÒÐÎÌÁÎÔÈËÈßÌÈ Ñ ÐÀÍÍÈÌÈ ÈØÅÌÈ×ÅÑÊÈÌÈ ÈÍÑÓËÜÒÀÌÈ Ë. Ï. Öûâêèíà, Þ. Â. Âàðàâñêàÿ Àëòàéñêèé ôèëèàë Ãåìàòîëîãè÷åñêîãî íàó÷íîãî öåíòðà ÐÀÌÍ, Áàðíàóë, Ðîññèÿ Инсульты одна из ведущих причин смертности во всем мире, ежегодная заболеваемость ими равна 9 млн. человек, а смертность 5 млн. человек. Тенденция к “омо ложению” этого вида патологии создает серьезные со циальноэкономические проблемы, особенно в России, лидирующей по частоте заболеваемости острым нару шением мозгового кровообращения (ОНМК). Из причин ишемических инсультов (ИИ) у лиц молодого возраста исследованы лишь врожденные аномалии брахеоце фальных сосудов и кардиогенная эмболизация при внут рисердечных тромбах и мерцательной аритмии. Целью нашей работы явилось изучение связи ран них ИИ с гематогенными тромбофилиями (ГТ) и эпизо дами экстракраниальных тромбозов. Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Í. Ã. Õîðåâ, À. Â. Áåëëåð, Ý. Â. Áîðîâèêîâ, À. Ñ. Ïåòðèêîâ, Â. Ñ. Àíèñêåâè÷, À. ß. Êîëîìèåö Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò; îòäåëåí÷åñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ñò. Áàðíàóë, ã. Áàðíàóë, Ðîññèÿ 121 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен Т а б л и ц а Частота и локализация внецеребральных тромбозов у больных ГТ с ОНМК Сосудистые зоны поражения Количество тромботических эпизодов % встречаемости Тромбозы сосудов сетчатки 2 3,4 Тромбозы венозных артерий (инфаркт миокарда) 4 6,8 Тромбозы вен верхних конечностей 7 11,8 Тромбозы вен нижних конечностей 20 33,9 Тромбозы ветвей легочной артерии 14 23,7 Тромбозы сосудов плаценты 12 20,4 Всего 59 100,0 Обследовано 80 больных с ИИ (45 мужчин и 35 жен щин в возрасте от 17 до 45 лет, средний возраст 35,4 ± 1,0 года). Больным выполнялись общеклинические об следования, определение показателей всех звеньев системы гемостаза с идентификацией основных ГТ, КТ и МРТ головного мозга. 28 больных (35%) перенесли повторные ОНМК, семь из них более двух раз. У 70 пациентов (87,5%) выявлены различные ГТ, из которых наиболее часто встречались гипергомоцистеинемия, 1 гиперагрегационный синдром, комбинированные фор мы. У 31 больного (36,2%) в анамнезе были предшеству ющие внецеребральные тромбозы (табл. 1), из которых наиболее часто встречались тромбозы вен нижних ко нечностей и ТЭЛА. Таким образом, венозный тромбоэмболизм у лиц молодого возраста часто бывает проявлением ГТ и имеет прогностическое значение для развития ранних ОНМК. ÒÐÎÌÁÝÍÄÀÐÒÅÐÝÊÒÎÌÈß ÈÇ ËÅÃÎ×ÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ ÏÐÈ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÒÝËÀ Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. À. Ì. ×åðíÿâñêèé, Ñ. À. Àëüñîâ, Ì. À. Íîâèêîâ, À. Â. Ìàð÷åíêî, Ì. Ñ. Ñòîëÿðîâ, Â. Á. Ñòàðîäóáöåâ ÔÃÓ “ÍÍÈÈ ïàòîëîãèè êðîâîîáðàùåíèÿ èì. àêàä. Å. Í. Ìåøàëêèíà Ðîñçäðàâà”, ã. Íîâîñèáèðñê, Ðîññèÿ 122 Цель проанализировать результаты операции тромбэндартерэктомии из легочной артерии у пациен тов с хронической ТЭЛА. Ма териал и методы. С 2004 года по настоящее вре Материал мя в условиях ФГУ “ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалки на Росздрава” было выполнено 26 операций тромбэн дартерэктомии из легочной артерии по поводу хрони ческой тромбоэмболии легочной артерии. Одному больному произведена сочетанная операция: тромбэн дартерэктомия из легочной артерии и АКШ. Из них 16 женщин и 10 мужчин. Возраст больных 45,6±3,5 года (от 12 до 66). Все пациенты имели в анамнезе верифицирован ные эпизоды острой ТЭЛА различной степени давно сти. Источником эмболии во всех случаях была сис тема нижней полой вены. У шести пациентов до опе рации был установлен кавафильтр в нижнюю полую вену. Преобладала IIIII степень дыхательной недоста точности. Давление в легочной артерии составило 70±11 torr. Среднее сопротивление малого круга кро вообращения 675±185 дин×сек×см5. Преобладал III IV функциональный класс сердечной недостаточно сти (NYHA). Операцию тромбэндартерэктомии из легочной артерии выполняли по технологии DailyJamieson в условиях гипотермического ИК, краниоцеребраль ной гипотермии, дробного циркуляторного ареста на 16 18оС. Кардиоплегия антеградная раствором “Ку стодиол”. Резуль та ты. Летальные исходы наблюдались в Результа таты. двух случаях (7,6%). Причинами явились в одном случае тяжелая сердечнолегочная недостаточ ность, а в другом полиорганная недостаточность. Оба летальных исхода наблюдались у пациентов высокой группы риска: со сниженной фракцией выброса правого желудочка и высокой легочной гипертензией. В первые сутки давление в легочной артерии снижалось на 4060% от исходного и соста вило 34,5±7,2 torr. Дальнейшее снижение давления в легочной артерии до 25,3±8,4 torr (p<0,05) проис ходило к выписке из стационара. В одном случае для коррекции легочной гипертензии проводили ингаля цию оксида азота. Среднее время искусственного кровообращения составило 215,5±8,5 мин., время окклюзии аорты 120,3±8,5 мин., время циркуляторного ареста 48±6 мин. Средняя послеоперационная кровопотеря соста вила 390,6±41,8 мл. Степень дыхательной недостаточ ности снизилась до 0I. Функциональный класс сердеч ной недостаточности с IIIIV снизился до III. Все проопе рированные пациенты ощутили субъективное улучше ние общего состояния, возросла толерантность к фи зической нагрузке. Выводы. Результаты тромбэндартерэктомии из ле гочной артерии позволяют говорить о том, что данная технология является вмешательством выбора при ле чении пациентов с хронической тромбоэмболией легоч ной артерии. Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен ÑÏÅÖÈÔÈ×ÍÎÑÒÜ D-ÄÈÌÅÐÀ ÊÀÊ ÌÀÐÊÅÐÀ ÂÅÍÎÇÍÛÕ ÒÐÎÌÁÎÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÎÁËÈÒÅÐÈÐÓÞÙÈÌ ÀÒÅÐÎÑÊËÅÐÎÇÎÌ ÀÐÒÅÐÈÉ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Ï. Ã. Øâàëüá, Ð. Å. Êàëèíèí, À. À. Íèêèôîðîâ, È. À. Ñó÷êîâ Ðÿçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà; êàôåäðà àíãèîëîãèè, ñîñóäèñòîé è îïåðàòèâíîé õèðóðãèè, ã. Ðÿçàíü, Ðîññèÿ Исследования проводили в следующих группах больных: 1. Контрольная консервативное лечение (первая группа) 12 пациентов. 2. Реконструктивные операции на артериях нижних конечностей (вторая группа) 12 пациентов. 3. Эндоваскулярные вмешательства (третья группа) 12 пациентов. 4. Операции непрямой реваскуляризации (четвертая группа) 12 пациентов. Резуль та ты Результа таты ты: нормальный уровень данного показателя в популяции составляет 0,3 мг/л. Установлены следующие изменения уровня Dдимера в анализируемых группах (табл. 1). Все изменения достоверны р=0,95. В данном исследовании продемонстрировано значи тельное увеличение уровня Dдимера в плазме крови больных ОААНК. Необходимо обратить внимание, что ни у одного больного не было ни клинических, ни ультразву ковых признаков венозных тромботических осложнений. Выводы 1. Во всех группах определяется значительное повы шение уровня Dдимера в плазме крови больных по сравнению с нормальным значением в популяции. 2. Имеются различия в уровне изучаемого показате ля в зависимости от метода оперативного лечения. 3. В связи с выявленной низкой специфичностью уровень Dдимера не может использоваться в качестве теста для диагностики венозных тромботических ос ложнений у больных ОААНК. Т а б л и ц а 1 Динамика уровня Dдимера при различных видах лечения ОААНК № группы Уровень Dдимера до операции (мг/л) I Уровень Dдимера после операции (мг/л) 1,08±0,03* II 1,14±0,01 1,26±0,01 III 1,37±0,02 1,15±0,01 IV 1,19±0,02 1,33±0,02 Примечание: * в первой группе (контроль) уровень Dдимера определялся однократно ÏÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÂÅÍÎÇÍÛÉ ÊÎÍÒÈÍÓÓÌ. ÂÇÃËßÄ 2006 ÃÎÄÀ Ï. Ã. Øâàëüá Êàôåäðà àíãèîëîãèè, ñîñóäèñòîé è îïåðàòèâíîé õèðóðãèè ÐÿçÌÃÓ, ã. Ðÿçàíü, Ðîññèÿ Понятие патологического венозного континуума было предложено нами в 2005 г. В течение последую щих двух лет мы анализировали особенности возник новения и течения заболеваний системы нижней полой вены, увязывая это со спецификой постуральных ор тостатических воздействий. Под патологическим венозным континуумом (ПВК) понимается взаимозависимый процесс ремоделирова Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Согласно данным современной литературы, Dдимер является высокочувствительным маркером венозного тромбоза, однако этот показатель имеет невысокую специфичность для диагностики данной патологии. Цель исследования определение уровня Dдиме ра в плазме крови у больных облитерирующим атеро склерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) до и после оперативного вмешательства для выявления реальной специфичности метода. Ма териалы и методы Материалы методы. Уровень Dдимера определя ли с использованием тестсистем на методе иммуномет рического анализа сэндвичевого типа с использовани ем анализатора NyCokart reader 2. Все исследования проводились до оперативного вмешательства, и через пять дней после операции в контрольной группе уро вень Dдимера определялся однократно. Результаты обработаны статистически с использованием критери ев Стьюдента. В исследование вошли 48 пациентов, страдающих ОААНК IIaIV стадий заболевания по клас сификации ФонтенаПокровского. Всем больным до и после оперативного лечения, а в контрольной группе однократно проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование на аппарате Vivid Five с целью диагнос тики состояния венозной системы. Необходимо отме тить, что в данное исследование вошли пациенты, не имевшие венозной патологии, и уровень Dдимера у данных больных определялся исключительно с целью объективизации специфичности данного маркера у пациентов с ОААНК. 123 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. ния русла системы нижней полой вены от факторов риска до возможных летальных исходов. Клиническим проявлением патологического веноз ного континуума является нарушение адекватного ве нозного возврата из нижней конечности в острой (тром боз) или хронической (хроническая венозная недоста точность) формах. Мы долгие годы полагали, что при развитии ПВК имеем дело с несовершенством эволюционных процес сов у человека, обеспечивающих возврат венозной крови в ортостазе. Но, возможно, что проблема заклю чается и в другом в несовершенстве реакций, веду щих к адекватному опорожнению вен без локальных нарушений при прекращении постуральной ортостати ческой нагрузки, т. е. при смене функционального со стояния по тем или иным причинам (вынужденная гипо динамия). Главным проявлением подобной смены фун кциональных состояний служат тромбозы. С другой стороны, тромботические осложнения в варикозных венах, несмотря на постоянное действие “триады Вирхова”, возникают гораздо реже, чем дол жны бы быть по статистическим закономерностям. Ортостатические же постуральные реакции, особенно при нагрузке, в качестве фактора риска развития тром бозов вообще не фигурируют. 124 Можно выделить две формы возникновения и фор мирования патологического венозного континуума, хотя они могут быть и взаимосвязаны. Первая формирова ние хронической венозной недостаточности вслед ствие патологии венозной стенки и клапанов как ее де риватов. Патология стенки, в результате которой она теряет необходимые вязкоэластические свойства и не может нормально реагировать на постуральные орто статические нагрузки, свойственные существованию человека на Земле, может возникать в результате как врожденных (дисплазия соединительной ткани), так и приобретенных причин (травмы, беременность, забо левание и т. д.). В основе второй формы лежат тромботические процессы в венах нижних конечностей, которые так же могут быть связаны как с врожденными наруше ниями свертывающей системы, так и с ее патоло гией в связи с возникающими болезненными или эк стремальными состояниями. Тромботические про цессы ведут или по пути венозной тромбоэмболии с возможным развитием острой и хронической ле гочной гипертензии, или по пути формирования все той же хронической венозной недостаточности, свя занной главным образом с недостаточностью путей оттока. Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен ÝÌÁÎËÎÃÅÍÍÎÑÒÜ ÒÀÊ ÍÀÇÛÂÀÅÌÎÃÎ ÏÐÈÑÒÅÍÎ×ÍÎÃÎ ÒÐÎÌÁÎÇÀ ÃËÓÁÎÊÈÕ ÂÅÍ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Ï. Ã. Øâàëüá, È. À. Ñó÷êîâ Êàôåäðà àíãèîëîãèè, ñîñóäèñòîé è îïåðàòèâíîé õèðóðãèè ÐÿçÃÌÓ, ã. Ðÿçàíü, Ðîññèÿ ной подвздошной вене у 4 (6,9%), в общей бедренной вене (ОБВ) у 16 (27,8%), в собственно бедренной вене (СБВ) у 15 (25,8%), в венах голени у 15 (25,8%). В результате сбора анамнеза заболевания и прове дения диагностических исследований выявлено, что у 26 больных (44,8%) уже имела место тромбоэмболия легочной артерии, причем у 10 из них (38,4%) эмболия имела рецидивирующую форму заболевания, то есть состоялось два и более эпизода. Большинству больным помимо стандартной консер вативной терапии проводилась хирургическая или эн доваскулярная профилактика ТЭЛА (табл. 1). В 16 случаях (27,5%) в силу различных причин про водилась только консервативная терапия. В отдален ном периоде у четырех из них (25%) наблюдалось про грессирование тромбоза, и только динамическое уль тразвуковое наблюдение позволило своевременно предотвратить развитие тромбоэмболии легочной ар терии. Выводы 1. Пристеночный характер тромба встречается у 16,12% больных с тромбозом глубоких вен нижних ко нечностей. 2. Почти у половины этих больных (44,8%) заболева ние осложнилось тромбоэмболией легочной артерии к моменту поступления в стационар. 3. Учитывая эти данные, пристеночный тромбоз сле дует считать эмбологеноопасным и проводить активную хирургическую или эндоваскулярную профилактику ТЭЛА независимо от того, имела место эмболия или нет. Т а б л и ц а Виды оперативных вмешательств Вид операции Перевязка НарПВ Перевязка СБВ Тромбэктомия из ОБВ + перевязка СБВ Имплантация кавафильтра Количество 1 22 8 11 % 1,7 37,9 13,8 19,1 1 ÊÀÒÅÒÅÐÍÀß ÒÐÎÌÁÝÊÒÎÌÈß Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÈÍÔÐÀÐÅÍÀËÜÍÛÕ ÒÐÎÌÁÎÇΠÍÈÆÍÅÉ ÏÎËÎÉ ÂÅÍÛ Â. Í. Øèïîâñêèé, Â. Í. Çîëêèí, Ê. Á. Ìàðîâ Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò; êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ï/ô, ã. Ìîñêâà, Ðîññèÿ Наша клиника обладает опытом применения ка тетерной тромбэкстракции у 21 пациента (семь жен щин и 14 мужчин) в возрасте от 19 до 66 лет (сред ний возраст 44,3 года). Основным показанием к про ведению катетерной тромбэкстракции по Пономарю являлась большая протяженность флотирующего Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Проблема тромбозов глубоких вен продолжает быть актуальной. По последним данным, в России число ди агностированных тромбозов в системе нижней полой вены превышает количество случаев туберкулеза и ви русного гепатита. Однако, несмотря на достигнутые ус пехи в диагностике, в многоцентровых исследованиях показано, что большое количество ТГВ и ТЭЛА остает ся недиагностированным. На сегодняшний день реальная профилактика ТГВ, к сожалению, малоэффективна. Поэтому активная хи рургическая и эндоваскулярная профилактика тромбо эмболии легочной артерии, особенно повторных, име ет непреходящее значение. Цель исследования изучить эмбологенность так называемых пристеночных тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Под пристеночным тромбом мы понимаем тромб, головка которого фиксирована к од ной из стенок вены с сохраненным кровотоком между тромбом и другими стенками вены. Ма териалы и методы. В период с 2000 по 2006 год Материалы в Рязанском областном центре сосудистой хирургии на блюдалось 360 пациентов с тромбозом глубоких вен, из них у 58 (16,12%) пациентов при обследовании был вы явлен пристеночный характер тромба. Алгоритм обсле дования был стандартным: дуплексное сканирование вен конечностей и ретроградная илиокаваграфия по показаниям. Резуль та ты. Установлена следующая локализация Результа таты. пристеночных тромбов в глубоких венах нижних конеч ностей: в нижней полой вене у 2 (3,4%) пациентов, в общей подвздошной вене (ОПВ) у 6 (10,3%), в наруж 125 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен тромба, которая создает невозможность импланта ции кавафильтра в инфраренальный отдел нижней полой вены. В одном наблюдении тромбоэкстрактор нами использовался для удаления единым блоком временного кавафильтра с находящимися в нем тромбоэмболами. Через продольную флеботомию правой внутренней яремной вены длиной 1,5 см больным был введен тром боэкстрактор в закрытом состоянии. Над проксималь ной порцией тромба открывали капюшон тромбоэкст рактора и позиционировали на тромб. Петля затягива лась, и “срезанная” часть тромба оказывалась в капю шоне. Тромбоэкстрактор с тромбом удаляли через флеботомическое отверстие. Из 17 больных 16ти тех нически удалось удалить значительные (от 3 до 10 см) тромботические фрагменты из нижней полой вены, что позволило из этого же доступа имплантировать им кавафильтр одномоментно. У одного пациента при удалении и у другого при введении тромбоэкстракто ра произошли миграции гигантских тромбов в легоч ные артерии. Выявлены массивные ТЭЛА, не повлек шие, однако, летальных исходов. Операции законче ны установкой кавафильтров. В одном наблюдении катетерная тромбоэкстракция была выполнена частично по причине высокого риска разрыва вены при повторном введении тромбоэкстрак тора (изза короткой шеи больной). В дальнейшей хи рургической манипуляции ей было отказано, проводи лась консервативная терапия. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 4 до 26 месяцев прослежены 11 из 16 пациентов. Двое из них погибли изза осложнений основного заболевания (рак легкого, лимфогранулома тоз). Один больной скончался на третьи сутки в резуль тате массивной ТЭЛА, источником которой явилась внутренняя яремная вена в месте венотомии. Таким образом, применение методики катетерной тром боэкстракции при флотирующих тромбозах, распростра няющихся на весь инфраренальный сегмент и выходящих за его пределы, позволяет расширить показания к имплан тации кавафильтра наиболее эффективному способу профилактики тромбоэмболии легочной артерии. ÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÎÂÛÅ È ÌÎÐÔÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÝÌÁÎËÎÎÏÀÑÍÎÃÎ ÒÐÎÌÁÎÇÀ  ÑÈÑÒÅÌÅ ÍÈÆÍÅÉ ÏÎËÎÉ ÂÅÍÛ Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Ë. Ý. Øóëüãèíà, Â. Ï. Êóëèêîâ, À. À. Êàðïåíêî, À. Â. Ëåïèëîâ, Þ. Ã. Ñóááîòèí ÃÓÇ “Êðàåâàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà”; Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Áàðíàóë, Ðîññèÿ 126 С целью установления ультразвуковых и морфоло гических особенностей эмболоопасного тромбоза в системе нижней полой вены было обследовано 243 пациента с диагнозом острого и подострого венозно го тромбоза. У 62 пациентов (25,6%) при поступлении в стационар были обнаружены признаки тромбоэмбо лии легочных артерий (ТЭЛА). Флотирующий характер проксимальной границы тромбоза был обнаружен у 97 пациентов (39,9%), окк люзивный тромбоз с полной фиксацией тромбомасс к венозной стенке у 102 больных (41,9%), неокклюзив ный (пристеночный) тромбоз у 44 пациентов (18,2%). Число пациентов с неокклюзионным и флотирующим характером тромбоза увеличивалось при позднем об ращении за специализированной помощью, развитии тромбоза на фоне травм костей и мягких тканей ниж них конечностей. Наблюдение за течением флеботромбоза на протя жении 6 месяцев показало, что количество эмболичес ких осложнений у больных с флотирующим характером проксимальной границы тромбоза значительно превы шало частоту подобных осложнений при его окклюзи онном характере 16,5% и 3,9% соответственно. При обнаружении флотирующего тромба учитывались клинические и эхографические характеристики, которые могли бы повлиять на вероятность эмболии. Оценивались давность тромбоза (от появления первых клинических признаков до его диагностики), длина и локализация флотирующей части, площадь поперечного сечения тромба, соотношение основания и самой широкой его части, эхогенность тромба, характер внешнего контура, степень подвижности тромбомасс. Установлено, что ча стота эмболических осложнений была выше при прокси мальном расположении тромба (в общей бедренной вене и выше), гетерогенной структуре, неровном внешнем контуре, высокой подвижности тромбомасс. Были сопоставлены ультразвуковая и морфологи ческая картины тромбов с различными эхографичес кими характеристиками. Гиперэхогенная структура по периферии тромба, выявленная эхографически при морфологическом исследовании, выглядела как “по крышка”, состоящая из продольных наслоений “зрело го” и “старого” фибрина с признаками организации. При эхографически неровном изо или гипоэхогенном внешнем контуре морфологические структуры, распо ложенные в центре тромба и по периферии, не разли чались и имели ячеистую или хаотическую структуру. При светооптическом исследовании в области уча стков с пониженной эхогенностью было выявлено ха отическое расположение “молодого” и “зрелого” фиб рина, между фрагментами которого определялось большое количество гемолизированных эритроцитов. В проекции участков средней эхогенности располага лись ячеистые структуры из зрелого и старого фибри на, между депозитами которого определялось большое количество эритроцитов. Гиперэхогенные участки в одних случаях характеризовались преобладанием кон гломератов “старого” фибрина, в других (при большом сроке тромбообразования по клиническим данным) были выявлены выраженные признаки организации тромбомасс с формированием соединительной ткани с элементами васкуляризации. Таким образом, гетерогенная эхографическая струк тура свидетельствовала о различной давности тромбо образования отдельных фрагментов тромба и различ ной степени организации тромбомасс, что могло при водить к большей вероятности фрагментации тромба на границе участков с различной эхогенностью. Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÛÉ ÀÍÀËÈÇ ÏÎÑÒÒÐÎÌÁÎÔËÅÁÈÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÅÐÈÎÄÀ ÏÎÑËÅ ÈÌÏËÀÍÒÀÖÈÈ ÊÀÂÀ-ÔÈËÜÒÐÀ È ÏËÈÊÀÖÈÈ ÍÈÆÍÅÉ ÏÎËÎÉ ÂÅÍÛ ÏÐÈ ÝÌÁÎËÎÎÏÀÑÍÛÕ ÒÐÎÌÁÀÕ ÈËÈÎÊÀÂÀËÜÍÎÃÎ ÑÅÃÌÅÍÒÀ Наиболее распространенными методами предотвра щения массивной тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) при эмболоопасных тромбах илиокавального сегмента являются в настоящее время имплантация кавафильтра и пликация нижней полой вены (НПВ). Оба метода надежно предупреждают легочную эмбо лию, однако течение посттромбофлебитического пери ода у этих групп пациентов имеет свои особенности. Рецидив заболевания и распространение тромбоза до зоны парциальной окклюзии НПВ существенно отяго щают его течение и ухудшают качество жизни больных. Целью исследования явился сравнительный анализ состояния венозного русла в системе НПВ и проявле ний хронической венозной недостаточности (ХВН) у пациентов, перенесших данные вмешательства. Обследованы две группы больных по 90 человек в возрасте от 20 до 81 года, которые перенесли имплан тацию кавафильтра или пликацию НПВ от одного года до шести лет назад. Возрастнополовой состав и дли тельность послеоперационного периода существенно не различались. Объективная оценка состояния веноз ного русла нижних конечностей проводилась на осно вании данных ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) и флебосцинтиграфии. Первую группу составили пациенты, которым были имплантированы кавафильтры различной конструкции, среди них 71,1% составляли “песочные часы”. В 16 слу чаях первым этапом эндоваскулярного вмешательства выполнена катетерная тромбэктомия для освобождения ренального и супраренального отделов полой вены от тромбов. У четырех пациентов кавафильтры модели “зонтик” были в последующем удалены. Вторая группа представлена больными, перенесши ми пликацию НПВ механическим швом. В четырех слу чаях пликации предшествовала тромбэктомия из суп раренального отдела полой вены. В течение первых трех месяцев после выполнен ного вмешательства острая окклюзия НПВ до кава фильтра диагностирована в 12 наблюдениях (13,3%), до уровня пликации в 37 (41,1%). На основании кли нической картины и объективного обследования в трех случаях ситуация расценена как эмболия в кава фильтр и в 23 как эмболия в зону пликации. В ос тальных случаях окклюзия полой вены была обуслов лена ее тромбозом. У двух и семи больных первой и второй групп соответственно он развился на фоне имевшегося исходно протяженного флотирующего тромба НПВ. В отдаленном посттромбофлебитическом периоде (от одного года) рецидив флеботромбоза наблюдался у 38 пациентов обеих групп. Адекватная антикоагулян тная терапия в этот период больным не проводилась. Тромбоз НПВ до кавафильтра развился у 22 человек (24,4%), тромбоз до уровня пликации у четырех (4,4%). У семи и пяти пациентов первой и второй групп соот ветственно наблюдался периферический флеботром боз без развития синдрома нижней полой вены. Хроническая окклюзия НПВ, по данным УЗАС, сфор мировалась у 21 больного (23,3%) с кавафильтрами и у 19 (21,1%), перенесших пликацию. Частота развития тяжелых форм ХВН (IVVI стадия по CEAP) также суще ственно не различалась. Таким образом, в остром периоде заболевания окк люзия НПВ чаще развивается после пликации полой вены, причем за счет эмболий в зону наложенного ме ханического шва, что является косвенным подтвержде нием обоснованности выполненной операции. В отда ленном посттромбофлебитическом периоде ретромбоз значительно чаще развивается у пациентов с постоян ным кавафильтром. Для его профилактики целесооб разно проведение более длительной, возможно, пожиз ненной антикоагулянтной терапии. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÌÀÍÈÔÅÑÒÀÖÈß ÐÅÖÈÄÈÂÈÐÓÞÙÅÉ ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈÈ ËÅÃÎ×ÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ (ÐÒÝËÀ) Â. Á. ßêîâëåâ, Ì. Â. ßêîâëåâà Ãîñóäàðñòâåííûé èíñòèòóò óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé ÌÎ ÐÔ; Ãîñóäàðñòâåííûé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü èì. Í. Í. Áóðäåíêî, ã. Ìîñêâà, Ðîññèÿ Под наблюдением находилось 142 пациента (130 мужчин и 12 женщин) с РТЭЛА в возрасте от 19 до 88 лет (в среднем 60±15 лет). Диагноз заболевания был верифицирован результатами перфузионной сцинтиг рафии легких (у 127), ангиопульмонографией (у 89) и данными аутопсии 31 умершего. У 44 (31%) больных диагностировалось поражение ствола и главных вет вей, у 98 (69%) долевых и сегментарных ветвей ЛА. Клиническая картина РТЭЛА определялась калиб ром и количеством пораженных ветвей ЛА при повтор Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Ñ. Ì. Þìèí, ß. Ã. Èñõàêîâ, Â. Â. Àíäðèÿøêèí ã. Ìîñêâà, Ðîññèÿ 127 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен Частота (в %) выявления клинических синдромов рецидива ТЭЛА Клинический синдром Инфаркт легкого Больные с поражением ствола и главных ветвей ЛА, n=44 долевых и сегментарных артерий, n=98 38,6 59,2* Т а б л и ц а 1 Все больные, n=142 52,8 Внезапная одышка 52,3 39,8 43,7 Циркуляторный коллапс 9,1* 1,0 3,5 Примечание * различия сравниваемых величин статистически значимы (р<0,01) ных эпизодах эмболии, интервалом времени между ними. По данным анамнеза, медицинской документации и непосредственного наблюдения, у 142 больных было выявлено 407 эпизодов ТЭЛА. У 63 из них (44,4%) ре цидивы ТЭЛА наблюдались на догоспитальном этапе, у 79 (55,6%) в госпитале. Число перенесенных эпизо дов эмболизации ЛА у одного больного колебалось от двух до пяти (в среднем 2,9±1,1). Интервалы времени между отдельными эпизодами эмболии колебались от двух дней до 12 месяцев и более. Чаще всего (72,5%) рецидивы ТЭЛА возникали в течение первых четырех недель после предшествующего эпизода эмболии. Изучение клинической семиотики каждого эпизода ТЭЛА позволило выделить три основных синдрома, оп ределявших клиническую картину рецидива эмболии: 1) инфаркт легкого (ИЛ), проявлявшийся появлением плев ральной боли и/или кровохарканья; 2) внезапная необъяснимая (не связанная с другим сердечнососуди стым и бронхолегочным заболеванием) одышка при отсутствии плевральной боли и/или кровохарканья; 3) циркуляторный коллапс (снижение систолического АД < 90 мм рт. ст., необходимость введения вазопрессоров). У одного и того же больного повторные эпизоды легоч ной тромбоэмболии могли проявляться различными син дромами (ИЛ и внезапная одышка, внезапная одышка и циркуляторный коллапс, ИЛ и циркуляторный коллапс), что определялось калибром и числом пораженных вет вей ЛА, предшествующих изменениям малого круга кро вообращения. При поражении главных ветвей ЛА чаще наблюдались внезапная одышка и циркуляторный кол лапс долевых и сегментарных ветвей ИЛ (табл. 1). Повторные эпизоды ТЭЛА приводили к редукции ле гочного кровотока, что усугубляло нарушения гемодина мики в малом круге кровообращения, проявлявшиеся широким спектром клинических симптомов и признаков, нередко нивелирующие клинические различия между поражением главных и периферических ветвей ЛА. Кли нические данные в сочетании с результатами ЭКГ и рен тгенографии грудной клетки позволяли установить пра вильный диагноз лишь у половины больных с РТЭЛА. Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. ÀÍÃÈÎÏÓËÜÌÎÍÎÃÐÀÔÈß Â ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ ÐÅÖÈÄÈÂÈÐÓÞÙÅÉ ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈÈ ËÅÃÎ×ÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ (ÐÒÝËÀ) 128 Â. Á. ßêîâëåâ, Â. Â. Êó÷åðîâ, Ì. Â. ßêîâëåâà, À. Â. Ãàéäóêîâ Ãîñóäàðñòâåííûé èíñòèòóò óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé ÌÎ ÐÔ; Ãîñóäàðñòâåííûé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü èì. Í. Í. Áóðäåíêî, ã. Ìîñêâà, Ðîññèÿ Целью настоящего исследования явилось изучение ангиографической семиотики РТЭЛА. Ангиопульмонография (АПГ) была проведена у 89 больных с РТЭЛА. Исследование выполнялась по ме тодике, разработанной В.С. Савельевым и соавт. (1972, 1979), на ангиографических установках Siemens, CAS 8000 (Toshiba). У 39 (43,8%) из 89 больных была выявлена централь ная ТЭЛА: у одного поражение ствола и главных вет вей ЛА, у 21 обеих главных ветвей и у 17 одной из главных ветвей в сочетании с поражением долевых и сегментарных ветвей. У 50 (56,2%) больных констати рована периферическая локализация тромбоэмболов: у 43 из них (48,3%) в долевых и у 7 (7,9%) в сегмен тарных артериях. В 54,8% случаев поражение крупных ветвей ЛА сочеталось с эмболической блокадой мел ких ветвей. Изолированного поражения мелких ветвей ЛА не наблюдалось ни в одном случае. В 87,6% случа ев патологический процесс был двухсторонним. У всех больных выявлялись прямые ангиографичес кие признаки эмболического поражения ЛА “ампута ция” сосуда и дефекты наполнения. Чаще всего пол ная окклюзия долевых и сегментарных ветвей, окклю зия главных ветвей в 6,7% случаев (у пяти правой, у одного левой ЛА). У 11 больных имел место эмбол ”наездник”, располагавшийся на разветвлении арте рий и вызывавший частичную окклюзию каждой вет ви. У трети пациентов обнаруживались центральные и пристеночные дефекты наполнения. Центральные дефекты наполнения выявлялись главным образом у пациентов, обследованных в первые трое суток с мо мента развития эмболического эпизода, пристеноч ные преимущественно у больных, которым АПГ про водилась в более поздние сроки. В 60,7% случаев отмечались одновременно дефекты наполнения обо их типов и “ампутация” сосудов, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей и стено зы артерий, расширение ствола ЛА и его главных вет вей, извитость и неровность контуров мелких легоч ных сосудов. Ангиографический индекс при централь ной локализации эмболии колебался от 14 до 29 бал лов (в среднем 22,1±1,6), при поражении долевых и Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен сегментарных ветвей от 4 до 22 (11,6±0,9). Систоли ческое давление в ЛА выше 50 мм рт. ст. регистриро валась у 64% пациентов с эмболией главных ветвей ЛА и у 48% с поражением долевых и сегментарных ЛА. Полученные данные свидетельствуют о том, что ан гиографическая картина при РТЭЛА характеризуется полиморфизмом патологических изменений в системе ЛА, проявляющимся сочетанием центральных и присте ночных дефектов наполнения, ампутацией сосудов и неровностью контуров мелких сосудов. ÊËÈÍÈÊÎ-ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÈÑÒÎ×ÍÈÊΠÐÅÖÈÄÈÂÈÐÓÞÙÅÉ ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈÈ ËÅÃÎ×ÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ (ÐÒÝËÀ) Обследовано 142 пациента с верифицированной ТЭЛА (130 мужчин и 12 женщин в возрасте от 19 до 88 лет), у 44 из них диагностировалась эмболия ствола ЛА и ее главных ветвей, у 98 поражение долевых и сег ментарных ЛА. 65 больных (46%) в прошлом перенес ли тромбоз глубоких вен (ТГВ). Выявление источника РТЭЛА основывалось на дан ных клинического обследования больных, результатах инструментальных методов исследования (илиокавагра фия (ИКГ) у 98, эхоКГ у 93, УЗИ вен нижних конечно стей у 49, радионуклидная флебография у 40 боль ных и аутопсии у 31). Радионуклидная флебография проводилась на аппарате Gammatom2 с использовани ем частиц человеческого альбумина, меченного 99mTc. УЗИ вен выполнялось методом триплексного сканиро вания на аппаратах Toshiba140, HDI5500 с использова нием линейного и конвексного датчиков. ИКГ проводи лась по методике В. С. Савельева и соавт. (1972; 1979). Клиническая симптоматика ТГВ (отек нижней конеч ности, боль по ходу сосудистого пучка, положительный симптом Хоманса) отмечалась лишь в 38,6% случаев массивной РТЭЛА и в 22,4% тромбоэмболии долевых и сегментарных артерий. При радионуклидной флебографии признаки ТГВ были выявлены у 75% обследованных лиц, при УЗИ у 92% и при ИКГ у 45%. У 118 (83,1%) из 142 больных с РТЭЛА был обнаружен ТГВ или тромбоз правых поло стей сердца, расценивавшиеся как возможная причи на эмболизации. У абсолютного большинства пациен тов тромбоз локализовался в системе НПВ: у 45,8% в бедренных, у 21,1% в подвздошных венах и лишь у 4,9% в подколенной вене. Частота тромбоза этих вен почти не отличалась от частоты, выявленной при пато логоанатомическом исследовании (42,3, 17,3 и 3,8% соответственно), что подтверждает ведущую роль этих источников в эмболизации ЛА. В 13% случаев тромбоз подвздошных вен распространялся на НПВ. При эмбо лии ствола и главных ветвей ЛА ее источник чаще ло кализовался в илиокавальном венозном сегменте (34%) и в полостях правого сердца (6,8%), при поражении долевых и сегментарных ветвей в бедренноподколен ном венозном сегменте (56%). По данным УЗИ и ИКГ у 36 (31%) из 116 больных с проксимальным ТГВ конста тировался флотирующий характер тромба. Полученные данные свидетельствуют о том, что в боль шинстве случаев источником РТЭЛА являлся тромбоз, локализовавшийся в илиокавальном и подколеннобед ренном венозных сегментах, при этом в трети случаев он имел флотирующий характер, что таило в себе угрозу очередных рецидивов эмболизации. Наиболее информа тивными методами диагностики ТГВ являются УЗИ и ИКГ, позволяющие установить локализацию и оценить харак тер тромбоза (окклюзирующий, неокклюзирующий, све жий, “старый”, флотирующий), выбрать оптимальный метод профилактики рецидива ТЭЛА (имплантация КФ, тромбэктомия, антикоагулянтная терапия). ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÀß ÏÎÑÒÝÌÁÎËÈ×ÅÑÊÀß ËÅÃÎ×ÍÀß ÃÈÏÅÐÒÅÍÇÈß (ÕÏÝËÃ): ÊËÈÍÈÊÀ, ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ Ì. Â. ßêîâëåâà, Â. Á. ßêîâëåâ Ãîñóäàðñòâåííûé èíñòèòóò óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé ÌÎ ÐÔ; Ãîñóäàðñòâåííûé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü èì. Í. Í. Áóðäåíêî, ã. Ìîñêâà, Ðîññèÿ За период с 1989 по 2006 год наблюдались 14 боль ных с ХПЭЛГ (11 мужчин и три женщины в возрасте от 32 до 68 лет, половина из них были моложе 50 лет), перенесших ранее рецидивирующую тромбоэмболию легочной артерии. У 11 пациентов был имплантирован противоэмболический кавафильтр. У всех больных отсутствовали сопутствующие заболевания сердца и легких. Всем больным проводилось комплексное обследо вание, включавшее ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, эхоКГ, перфузионную сцинтиграфию легких (ПСЛ), УЗИ вен, у девяти ангиопульмоногра фию (АПГ). Ведущим клиническим симптомом ХПЭЛГ была одышка, возникавшая при незначительной физической нагрузке и в покое. У половины больных отмечался Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Ì. Â. ßêîâëåâà, Â. Á. ßêîâëåâ Ãîñóäàðñòâåííûé èíñòèòóò óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé ÌÎ ÐÔ; Ãîñóäàðñòâåííûé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü èì. Í. Í. Áóðäåíêî, ã. Ìîñêâà, Ðîññèÿ 129 Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен сухой кашель. При физикальном исследовании у тре ти больных выявлялся диффузный цианоз, у 54,5% на бухание и у 27,2% пульсация яремных вен. Акцент II тона над легочной артерией отмечался у всех больных, систолический шум над проекцией трикуспидального клапана у 40%, на ЛА у 20%. У половины больных наблюдались увеличение размеров печени, асцит, оте ки на ногах. Длительность заболевания с момента по явления одышки составила от трех до 36 месяцев. Выраженность клинических проявлений ХПЭЛГ оп ределялась тяжестью легочной гипертензии (уровень систолического давления в ЛА колебался от 85 до 100 мм рт. ст.) и структурнофункциональным состоянием правых отделов сердца (у всех больных при эхоКГ от мечались выраженная дилатация правого предсердия и правого желудочка, парадоксальное движение меж желудочковой перегородки, трикуспидальная регурги тация IIIIV степени, уменьшение размеров левого же лудочка за счет сдавления расширенными правыми отделами). Изменения ЭКГ отражали выраженную гипертро фию и перегрузку правых отделов сердца, в четырех случаях регистрировалась блокада правой ножки пуч ка Гиса. На рентгенограммах грудной клетки определя лись увеличение правых отделов сердца, расширение легочного ствола и корней легких, дилатация верхней полой вены. Развитие ХПЭЛГ было обусловлено персистирующей постэмболической окклюзией артериальных сосудов малого круга кровообращения, подтвержденной данны ми АПГ (дефекты наполнения, стенозы и “ампутации” главных у семи; долевых и сегментарных ЛА у семи больных) и ПСЛ (множественные дефекты накопления радиофармпрепарата долевого и сегментарного харак тера, деформация легочных полей). У большинства (91%) больных при УЗИ определялись признаки перене сенного тромбоза в системе нижней полой вены. Консервативное лечение ХПЭЛГ с использованием ИАПФ, антагонистов кальция, непрямых антикоагулян тов, салуретиков и оксигенотерапии давало лишь вре менный положительный эффект. Из 14 наблюдавших ся пациентов от прогрессирования сердечнолегочной недостаточности умерли два человека (14,3%) с дли тельностью заболевания от 12 до 24 месяцев. С целью раннего выявления ХПЭЛГ у больных, пере несших ТЭЛА, необходимо проводить эхоКГ и ПСЛ легких в динамике. При обнаружении легочной гипер тензии и признаков дисфункции правого желудочка эхоКГ должна выполняться каждые шесть месяцев. Ме дикаментозное лечение ХПЭЛГ, обусловленной по стэмболической окклюзией главных и долевых ветвей ЛА, бесперспективно, поэтому в этих случаях необхо димо обсуждать возможности хирургической дезобст рукции сосудов. ÂÅÍÎÇÍÛÅ ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈ×ÅÑÊÈÅ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ ÏÐÈ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÎÑËÎÆÍÅÍÍÛÕ ÂÅÍÒÐÀËÜÍÛÕ ÃÐÛÆ Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. À. Ì. ßöûí, Â. À. Áîìáèçî, Î. È. Êîëîáîâà, Ì. Ê. Íèêèòèí Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè; ãîðîäñêàÿ áîëüíèöà ¹ 1, ã. Áàðíàóë, Ðîññèÿ 130 Послеоперационные грыжи являются одной из наи более сложных проблем герниологии. Частота их воз никновения после лапаротомий не снижается, а по некоторым данным, возрастает, варьируя от 4 до 15% (Ермолов А.С. и соавт., 2005). В структуре хирургичес ких больных пациенты с вентральными грыжами со ставляют до 18% (Егиев В.Н. и соавт., 2005). Рецидивы при хирургическом лечении в зависимости от способа пластики достигают 45%. Летальность варьирует от 1,3 до 20% при осложнениях (Белоконев В.И. и соавт., 2000; Измайлов С.Г. и соавт., 2003; Фелиштинский Я.П. и соавт., 2005). В этом отношении серьезную угрозу пред ставляют послеоперационные венозные тромбоэмбо лические расстройства, возникающие у 1035% боль ных пожилого возраста при осложненных рецидивных вентральных грыжах (Руднева В.Г. и соавт., 2006). Цель исследования. Анализ частоты возникновения послеоперационных венозных тромбоэмболических расстройств у больных осложненными вентральными грыжами. Ма териал и методы. Проведен анализ результатов Материал хирургического лечения больных осложненными вент ральными грыжами, оперированных в отделениях нео тложной хирургии городской больницы № 1 в 20052006 гг. Всего за указанный период в хирургических отделениях ГБ № 1 оперировано 103 пациента ПОВГ: семь мужчин и 96 женщин, средний возраст 66,6±±1,4 года. Размеры грыжевого выпячивания у 84 больных ПОВГ (81,6%) соответствовали средним и большим грыжам. У 88 больных ПОВГ (85,4%) имелось одно или несколь ко сопутствующих заболеваний, преимущественно сердечнососудистой системы, а 25% страдали ожире нием с индексом массы тела более 35. По поводу осложненных вентральных грыж опери рованы все пациенты. У 20 из них (19,4%) на фоне длительного анамнеза заболевания возникла спаеч ная острая кишечная непроходимость. Однако наи более часто, у 83 пациентов (80,6%), послеопераци онные грыжи осложнялись ущемлением, которое в большинстве наблюдений (68 пациентов) не сопро вождалось деструктивными изменениями и клиничес ки проявлялось симптомами острой кишечной непро ходимости. В то же время у 15 пациентов из этого числа (14,6%) на фоне ущемления развилась гангре на кишки, сальника, причем в половине наблюдений с формированием вторичных гнойных осложнений в виде флегмоны грыжевого мешка (три) или перито нита (пять наблюдений), а у двух больных из этого числа еще и сепсиса. Пациенты ПОВГ госпитализировались в разные сроки с момента возникновения осложнений. Большин ство из них, 75 человек (72,8%), поступили в течение первых суток. В то же время 12 пациентов (11%) посту пили позднее 72 часов. Все больные ПОВГ оперированы по экстренным показаниям. Объем проведенной операции определял ся характером осложнения и выраженностью вторич ных изменений в органах брюшной полости или грыже вом мешке. С учетом этого изолированная герниопла стика без вмешательства на органах брюшной полос ти проведена 84 больным (81,6%). В 19 наблюдениях (18,4%) проведены операции на органах брюшной по лости. Так, 15 пациентам (14,6 %) на фоне ущемленной ПОВГ выполнена резекция кишки или сальника, при чем у пяти (4,9%) на фоне распространенного перито нита с санацией и дренированием брюшной полости. Четырем пациентам проведен энтеролиз. Выбор способа мышечноапоневротической пла стики дефекта передней брюшной стенки зависел от размеров послеоперационной грыжи, особенностей осложнений. Пациентам с малыми грыжами в 15 на блюдениях (14,6%) проводилась натяжная пластика апоневроза. При средних и больших осложненных грыжах выполнялись комбинированные методы с ис пользованием синтетических сетчатых имплантов в 85,4% наблюдений (88 больных). Данная тактика нацелена на профилактику ранних послеоперацион ных осложнений, прежде всего компартментсинд рома, а также и поздних рецидивов грыжи. У паци ентов с большими грыжами чаще применяли комби нированную ненатяжную пластику грыжевых ворот. При отсутствии значительного натяжения тканей апоневроз зашивали полностью, дополнительно укрепляя функционально недостаточные ткани пе редней брюшной стенки полипропиленовой сеткой. По отношению к апоневрозу имплант располагали над апоневрозом (onlay) или предбрюшинно (sublay). Отметим, что комбинированная пластика сетчатым имплантом выполнялась в том числе и у больных с воспалительнодеструктивными изменениями в брюшной полости. Всем пациентам в послеоперационном периоде про водилась антибактериальная и инфузионная терапия соответственно тяжести осложнения, объему операции. С целью предупреждения венозных тромбоэмболичес ких осложнений 39 больным (37,9%) высокого риска с ожирением, сердечнососудистыми заболеваниями, хроническими заболеваниями вен ног со вторых и на протяжении трехпяти суток послеоперационного пери ода назначали антикоагулянты (гепарин, фрагмин, клек сан, фраксипарин) в профилактических дозах. Еще 22 больным (21,4%) с этой же целью применяли антиагре ганты в до и послеоперационном периоде (реополиг люкин, трентал, аспирин). Резуль та ты исследования. Исходы хирургического Результа таты лечения больных с осложненными послеоперационны ми грыжами в большинстве наблюдений оказались благоприятными, и 101 больной ПОВГ был выписан с выздоровлением. Послеоперационные осложнения местного или общего характера развились у девяти пациентов (8,7%). Гнойновоспалительные изменения отмечены после операции у шести больных ПОВГ (5,8%). Распространенный перитонит после операции наблюдался у трех больных осложненными ПОВГ (2,9%), причем двое их них были оперированы на фоне перитонита. В одном наблюдении констатирована пнев мония (0,9%), и у трех пациентов (2,9%) нагноение пос леоперационной раны. По поводу перитонита всем трем больным предприняты повторные операции са национные релапаротомии, дренирование межпетель ных абсцессов. Венозные тромботические осложнения имели мес то у трех больных (2,9%) с обширными осложненными вентральными грыжами. В двух наблюдениях на фоне варикозной болезни развился тромбофлебит БПВ, в одном тромбоз внутренней яремной вены при длитель но имплантированном подключичном катетере. У этих же больных имелись тяжелые сопутствующие заболе вания ГБ, ИБС, ожирение 4й степени, сахарный диа бет, ввиду чего проводилась антикоагулянтная профи лактика венозных тромбозов. Тромботические измене ния у всех больных возникли на шестыевосьмые сут ки послеоперационного периода. Летальный исход констатирован у двух пациентов с ущемленной послеоперационной грыжей, осложнен ной разлитым перитонитом, пневмонией, сепсисом, полиорганной недостаточностью. Заключение. По материалам отделений неотложной хирургии венозные тромботические расстройства в виде поверхностных тромбофлебитов выявлены у 2,9% больных осложненными ПОВГ. Рациональная хирурги ческая тактика у пациентов с большими ПОВГ и высо ким риском осложнений, заключающаяся в применении комбинированной ненатяжной пластики грыжевых во рот, назначении антикоагулянтной профилактики, по зволила исключить тромбозы глубоких вен нижних ко нечностей и тромбоэмболию легочных артерий. Нали чие варикозной болезни у оперированных больных существенно повышает риск венозного тромбообразо вания, в связи с чем целесообразно введение профи лактических доз антикоагулянтов до 710 суток после операционного периода в сочетании с постоянной ме ханической компрессией ног, лечебной гимнастикой, ранней активизацией. В целом результативность хирур гического лечения больных с осложненными послеопе рационными грыжами по материалам отделений нео тложной хирургии составила 98%, с летальностью 2% при ущемленных грыжах. Воспалительные местные или общие осложнения хирургического лечения ПОВГ воз никли у шести больных (5,8%) в виде распространен ного перитонита, пневмонии, нагноения послеопераци онной раны. Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Актуальные вопросы флебологии. Тромбозы вен 131
