Врачебная тактика при острой боли в горле

Проблемы
клинической оториноларингологии
хлорида, морской воды) и по составу, и по типу воздействия на организм человека. Состав спрея, помимо
океанической воды, включает в себя 1/4 часть очищенной пресной воды, и именно подобное соотношение
позволяет препарату эффективно снимать отек слизистой полости носа и при этом не пересушивать ее.
В отличие от изотонических растворов, составляющих
подавляющее большинство в сегменте назальных солевых аэрозолей и капель, спрей Квикс® имеет более высокое содержание хлорида натрия, чем в слизистой оболочке (2,6% против 0,9%). Вследствие этого при его использовании по закону осмоса избыточная жидкость переходит из набухшей слизистой оболочки носа в
область повышенной концентрации соли – в носовую
полость. Подобный принцип действия способствует
уменьшению отека, очищению полости носа, устранению заложенности и облегчению дыхания на фоне инфекционного, аллергического ринита, синусита и т.д.
Препарат абсолютно безвреден и не вызывает привыкания, что чрезвычайно важно для использования в периоде беременности. Кроме перечисленных особенностей,
следует отметить и то, что содержащиеся в морской воде
микроэлементы (медь, марганец, золото и серебро) способствуют нормализации функции мерцательного эпителия, улучшению обменных энергетических процессов
в реснитчатых клетках, повышению антиинфекционной
устойчивости слизистой оболочки носа и активизации
репаративных процессов в ней, нормализации функции
желез и разжижению слизи [14–16].
Применение спрея Квикс® в качестве противоотечного средства позволяет снизить дозировку сосудосуживающих препаратов (а в ряде случаев даже заменить) и
как следствие – минимизировать риск их побочных эффектов. Благодаря высокому профилю безопасности и
отсутствию химических компонентов Квикс® разрешен
к использованию во время беременности и кормления
грудью и может эффективно применяться в течение всего периода беременности и лактации.
Литература
1. Долина И.В. Дифференциальная диагностика ринитов. Военная
медицина. 2009; 4: 18–22.
2. Горохов В.Г. Вазомоторный ринит в пожилом и старческом
возрасте (диагностика, клиника, лечение). Автореф. дис. ... канд.
мед. наук, 1993.
3. Черных Н.М. Ринит беременных. Рос. ринология. 2008; 4: 31–3.
4. Pribitkin EA. Prescribing guidelines for ENT medication during
pregnancy. Ear Nose Throat J 2003; 82 (8): 565–8.
5. Hillmaan EJ. Otolaryngologic Manifestation of Pregnancy. 1995.
http.bcm.edu/oto/grand/2295.html.
6. Ellegard EK. Pregnancy rhinitis. Immun Allergy Clin North Am 2006;
26 (1): 119–35.
7. Shushan S, Sadan О, Lurie S et al. Pregnancy-аssociated rhinitis. Am
J Perinatol 2006; 23 (7): 431–3.
8. Джаббаров К.К., Муминов А.И. Особенности течения и лечения
воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух у
беременных. Вестн. оториноларингологии. 1993; 5–6: 42–5.
9. Дрынов Г.И., Иванюшина О.К., Ульянова Н.Ф. и др. Место
фитотерапии в лечении респираторных инфекций у беременных.
Рос. оториноларингология. 2003; 2: 231–5.
10. Шульга И.А., Лашев Ю.В., Карпухин В.М. Динамика изменения
носового дыхания у беременных. Рос. ринология. 2006; 3: 11–2.
11. Leimgruber A. Treatment of asthma and rhinitis during pregnancy
and breast feeding. Rev Med Suisse 2007; 108 (3): 1044–6, 1048–9.
12. Tomooka Lance T. Clinical study and literature review of nasal
irrigation. Laryngoscope 2000; 110: 1189–93.
13. Кюлев А.И. Ирригационная терапия верхних дыхательных
путей. М.: Медицина, 1987.
14. Носуля Е.В., Винников А.К., Ким И.А. Ирригационная терапия:
актуальность и эффективность. РМЖ. 2011; 2.
15. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. Сезонная ирригационная
терапия как метод профилактики респираторных заболеваний
в условиях мегаполиса у детей школьного возраста с патологией
ЛОР-органов. Рос. оториноларингология. 2007; 5: 47–9.
16. Friedman M, Vidyasagar R, Joseph N. A randomized, prospective,
doubleblind study on the efficacy of dead sea salt nasal irrigations.
Laryngoscope 2006; 116 (6): 878–82. PMID 16735920.
17. Карпова Е.П., Вагина Е.Е. Роль ирригационно-элиминационной
терапии в профилактике и лечении респираторно-вирусных
инфекций. Cons, Med. Педиатрия (Прил.). 2011; 1.
Индекс лекарственного препарата:
Спрей назальный: Квикс® (Берлин-Хеми/А.Менарини)
Врачебная тактика при острой боли в горле
А.В.Варвянская
Кафедра болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России
Б
оль в горле – актуальная тема, по праву заслуживающая пристального внимания врачей в силу
очень высокой распространенности. Каждый
взрослый человек испытывает боль в горле в среднем
2–3 раза в год [1]. В США боль в горле является второй
по частоте причиной всех амбулаторных обращений
после кашля. Это составляет 11–18 млн визитов к врачам амбулаторной практики в год [2]. Единой тактики
ведения пациентов с болью в горле не существует, поскольку это полиэтиологичный синдром. Наиболее частой причиной боли в горле являются острые воспалительные заболевания глотки, о которых и пойдет речь
в данной статье.
Терминология
В нашей стране принято выделять следующие острые воспалительные заболевания глотки:
• Острый фарингит – острое воспаление слизистой оболочки и лимфоидных образований глотки
(речь идет о гранулах задней стенки глотки и боковых валиках).
70 | CONSILIUM MEDICUM | 2013 | ТОМ 15 | № 11 | www.con-med.ru |
• Острый тонзиллит или ангина – общее острое
инфекционное заболевание с преимущественным
поражением небных миндалин [3].
В литературе встречается также термин «острый
тонзиллофарингит» – сочетанное воспаление глотки и небных миндалин.
Интересно отметить, что за рубежом для обозначения
острых воспалительных заболеваний глотки используют взаимозаменяемые термины «фарингит» и «тонзиллофарингит», под которыми понимают воспаление
слизистой оболочки глотки и/или небных миндалин [1].
Этиология
В отношении этиологии этой группы заболеваний
следует отметить, что самой распространенной формой острого воспаления слизистой оболочки глотки
является катаральный фарингит при острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ). Сведения о
возбудителях острого фарингита, встречающиеся в
литературе, довольно сильно варьируют от 40 до 70%
[4, 5]. Так, по данным одних авторов, считается, что
Проблемы
Таблица 1. Этиология острого тонзиллофарингита (дети
и взрослые) [5, с изменениями]
Возбудитель
Вирусы (риновирусы, коронавирусы,
аденовирусы, вирус простого герпеса,
вирус гриппа, вирус парагриппа)
Доля в этиологической
структуре, %
40
Бактерии
Streptococcus pyogenes, БГСА
15–30
β-Гемолитические стрептококки групп
5–10
С, G
Neisseria gonorrhoeae
<1
Corynebacterium diphtheriae
<1
Arcanobacterium haemolyticum
<1
Yersinia enterocolitica
<1
Treponema pallidum
<1
Mycoplasma pneumoniae
<1
Chlamydia pneumoniae
<1
Возбудитель не установлен
30
Рис. 1. Лакунарная ангина.
примерно 70% таких фарингитов вызывают вирусы,
наиболее типичными из которых являются риновирусы [4].
Более 30% типичных ангин вызывает β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) – единственный распространенный возбудитель острого тонзиллита [3]. В табл. 1 приведены данные норвежских авторов о возбудителях острого тонзиллофарингита у
пациентов, обращавшихся к врачам общей практики.
Следует иметь в виду, что острые воспалительные заболевания глотки могут носить неинфекционную природу и быть вызваны аллергией, травмой (следствие
попадания инородного тела или хирургического вмешательства), воздействием раздражающих факторов
(горячей жидкости или пара, кислот, щелочей, облучения и др.), а также возникнуть при буллезном пемфигоиде, системной красной волчанке, лейкозе, злокачественных новообразованиях и других состояниях.
Следует также помнить, что острый тонзиллофарингит
может быть первым проявлением некоторых инфекционных болезней: кори, скарлатины, коревой краснухи. В ряде случаев требуется проведение дифференциальной диагностики с болезнью Kaвасаки и синдромом Стивенса–Джонсона [4].
Точная этиологическая диагностика острого тонзиллита и фарингита очень важна, так как определяет тактику ведения пациента. При стрептококковой инфекции проводят системную антибактериальную терапию
(АБТ). При вирусной бывает достаточно симптоматического лечения [6, 7].
клинической оториноларингологии
Следует отметить, что частота назначения антибактериальных препаратов при воспалительных заболеваниях глотки в России неоправданно высока. В большинстве случаев заболевание имеет вирусную этиологию, и назначение антибиотика не обосновано. Единственным распространенным возбудителем тонзиллофарингита, при выделении которого необходима АБТ,
является БГСА [8].
Клинико-диагностические особенности
тонзиллофарингита
Стрептококковый тонзиллит возникает чаще
у детей в возрасте 5–15 лет. Отмечаются вспышки заболевания в организованных коллективах. Путь передачи БГСА воздушно-капельный и очень редко – пищевой [9]. Наибольшая заболеваемость наблюдается в
зимне-весенний период. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 2–3 сут. Развернутая
клиническая картина наблюдается на 2-е сутки от начала болезни. Длительность заболевания (без лечения) составляет 5–7 дней. Затем при отсутствии
осложнений клинические симптомы стихают.
В зависимости от тяжести заболевания и морфологических изменений миндалин различают катаральную, лакунарную, фолликулярную и флегмонозную ангины [3]. Необходимо отметить, что клинические
симптомы не являются строго специфичными для острого стрептококкового тонзиллита. Выражены общие
симптомы заболевания: повышение температуры тела
до 37,5–39°С, озноб, головная боль, общее недомогание, нередки артралгии и миалгии. У детей могут наблюдаться тошнота, рвота, боли в животе. Характерна
боль в горле, которая усиливается при глотании слюны
и пищи. Иногда наблюдаются «летучие» боли в крупных суставах (коленных, локтевых) [10]. При фарингоскопии отмечаются изменения со стороны небных
миндалин: гиперемия, отек, фибринозные налеты, нагноившиеся фолликулы. Налет рыхлый, неплотный,
легко снимается шпателем, без возникновения эрозированной поверхности (рис. 1).
При этом мягкое небо и задняя стенка глотки, в отличие от острого фарингита, обычно не изменены [3].
Для ангин характерен регионарный лимфаденит: при
пальпации отмечаются болезненные увеличенные передние шейные лимфоузлы.
При исследовании общего анализа крови обнаруживаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, значительное увеличение скорости оседания
эритроцитов, иногда до 40–50 мм/ч. При биохимическом исследовании крови в ряде случаев выявляется
С-реактивный белок.
Фарингиты вирусного происхождения (вирус
гриппа, корона- и респираторно-синцитиальные вирусы) возникают преимущественно в зимние месяцы.
При остром фарингите общее недомогание и подъем
температуры встречаются значительно реже. Для клинической картины характерны першение, сухость,
дискомфорт и боль в горле при глотании (особенно
при пустом глотке). При фарингоскопии видны разлитая гиперемия задней стенки глотки и небных дужек,
отдельные воспаленные лимфоидные гранулы, но при
этом отсутствуют характерные для ангины признаки
воспаления небных миндалин (рис. 2).
Регионарный лимфаденит значительно менее выражен [4]. Острый фарингит часто сопровождается симптомами ОРВИ (кашель, ринит, осиплость), иногда присоединяются конъюнктивит, стоматит или диарея.
Очень важно как можно раньше распознать стрептококковую инфекцию, чтобы провести АБТ и предотвратить метатонзиллярные осложнения, которые
бывают гнойными (паратонзиллярный абсцесс, окологлоточный абсцесс, флегмона шеи) и негнойными
(гломерулонефрит, острая ревматическая лихорадка).
| www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2013 | ТОМ 15 | № 11 | 71
Проблемы
клинической оториноларингологии
Клинические шкалы
Для облегчения этой задачи существуют клинические шкалы, самой удобной из которых является шкала
МакАйзека (табл. 2), которая может быть использована
для больного любого возраста с симптомом боли в горле. В результате оценки состояния пациента по клинической шкале врач определяет вероятность выделения
БГСА при культуральном исследовании [8].
Важно отметить, что применение шкалы МакАйзека
в Канаде привело к снижению безосновательного назначения антибиотиков на 64%. Учитывая, что в Канаде
АБТ при остром тонзиллофарингите назначают значительно реже, чем в России (28% vs 95%), внедрение
этой клинической шкалы в рутинную клиническую
практику в нашей стране может оказать существенный
положительный эффект и позволит избежать нерациональной и необоснованной антибиотикотерапии
и ее осложнений. [8].
Точная этиологическая диагностика тонзиллофарингита возможна только с помощью культурального исследования или экспресс-теста, выявляющего БГСА в мазке
из ротоглотки. Культуральное исследование мазка из ротоглотки – «золотой стандарт» обследования пациента с
жалобой на боль в горле [12]. К сожалению, в России экспресс-методы диагностики стрептококкового антигена,
позволяющие через 15–20 мин с высокой специфичностью получить результат, не получили широкого распространения. Стоит отметить, что отрицательный результат при экспресс-диагностике не исключает стрептококковой этиологии заболевания [13].
Рис. 2. Острый фарингит.
Таблица 2. Шкала МакАйзека [11]
Критерий
Оценка
Температура тела выше 38°С
1
Отсутствие кашля
1
Увеличение и болезненность шейных лимфоузлов
1
Отечность миндалин и наличие экссудата
1
Возраст, лет
Принципы терапии
3–14
При стрептококковом тонзиллите наряду с
местным лечением (например, использованием топических форм нестероидных противовоспалительных
препаратов – НПВП) проводится системная АБТ. Ее целью является эрадикация БГСА в ротоглотке, что ведет
не только к ликвидации симптомов инфекции, но и
предупреждает развитие осложнений [14].
Препаратами выбора для лечения острых форм
БГСА-тонзиллита являются пенициллины (амоксициллин, феноксиметилпенициллин) и цефалоспорины
I поколения (цефадроксил), а при непереносимости
β-лактамных антибиотиков – макролиды (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин,
джозамицин, мидекамицин). В случае высокой вероятности колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими β-лактамазы (при наличии
хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита),
применяют ингибиторозащищенные пенициллины
(амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины
II поколения (цефуроксим аксетил). Линкозамины
(линкомицин, клиндамицин) рассматриваются в терапии острого и хронического БГСА-тонзиллита в качестве препаратов резерва [15]. Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает
60%. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, котримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА, и поэтому их не следует применять для лечения острых
стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами [14].
Таким образом, при обращении пациента с жалобами на боль в горле врачу необходимо выявить больных,
нуждающихся в АБТ, что позволит предотвратить
осложнения стрептококковой инфекции, а также исключить необоснованное применение антибиотиков.
Заподозрить стрептококковый тонзиллит можно на
основании клинических признаков, при помощи шкалы
МакАйзека. При оценке 2–5 баллов целесообразно проведение этиологической диагностики (экспресс-теста, культурального исследования). При отсутствии
этиологической диагностики допускается назначение АБТ на основании клинических данных [16].
15–44
0
45 и более
-1
72 | CONSILIUM MEDICUM | 2013 | ТОМ 15 | № 11 | www.con-med.ru |
1
Интерпретация
Количество
баллов
Риск БГСАинфекции, %
0
1–2
1
5–10
2
11–17
3
28–35
≥4
51–53
Тактика
Нет необходимости в
дальнейшем обследовании,
симптоматическая терапия
Бактериологическое
исследование мазка, АБТ при
положительном результате
Эмпирическая терапия (при
выраженных общих симптомах,
недавнем начале)
В случае отсутствия условий для микробиологического
исследования алгоритм назначения АБТ следующий:
• 1 балл – АБТ не показана;
• 2 балла – АБТ по усмотрению врача;
• 3–5 баллов – АБТ.
При остром фарингите с отсутствием признаков стрептококковой инфекции, не сопровождающемся выраженными расстройствами общего
состояния, бывает достаточно общих лечебных мероприятий, включающих щадящую диету, горячие ножные ванны, согревающие компрессы и др. Курение следует прекратить.
Неосложненный фарингит обычно не требует системного назначения антибиотиков, а использование
средств симптоматической терапии, оказывающих
влияние на купирование основных проявлений – боли
в горле и воспаления, положительно влияет на качество жизни пациентов.
Топическая терапия
В настоящее время фармацевтические компании представляют широкий выбор препаратов, направленных на
лечение острых тонзиллофарингитов нестрептококковой этиологии, представленных разными лекарственными формами: растворами для полоскания и смазывания
Проблемы
клинической оториноларингологии
слизистой оболочки, аэрозольными ингаляторами, таблетками и леденцами для рассасывания [17].
В состав этих препаратов обычно входят одно или
несколько антисептических средств (хлоргексидин,
гексетидин, бензидамин, амбазон, тимол и его производные, спирты, препараты йода и др.), эфирные
масла, местные анестетики (лидокаин, тетракаин, ментол), реже – антибиотики (фузафунгин, фрамицетин)
или сульфаниламиды, дезодорирующие средства. Препараты также могут содержать лизаты бактерий, природные антисептики (экстракты растений, продукты
пчеловодства), синтезированные факторы неспецифической защиты слизистых оболочек, обладающие
еще и противовирусным действием (лизоцим, интерферон), витамины (аскорбиновая кислота).
Основной симптом воспалительных заболеваний
глотки – боль в горле – приводит к физическому страданию и значительному снижению качества жизни пациентов. Поэтому хотелось бы подробней остановиться на возможности медикаментозного купирования
этого симптома. Для облегчения сильной боли и купирования воспаления в ротоглотке используются топические НПВП. К препаратам этой группы относится и
фторированное производное ибупрофена – флурбипрофен (Стрепсилс® Интенсив) – оказывающий выраженное противовоспалительное и аналгезирующее
действие путем ингибирования синтеза ключевых медиаторов воспаления – простагландинов. Лекарственная форма в виде леденцов для рассасывания позволяет флурбипрофену эффективно воздействовать на
всю поверхность слизистой оболочки глотки, включая
труднодоступные участки. Лечебный эффект наступает быстро, а резорбция со слизистой оболочки незначительна и поэтому не способствует созданию высоких концентраций флурбипрофена в крови и не сопровождается развитием системных побочных эффектов [18, 19].
Кроме того, при рассасывании таблетки обеспечивается самая большая продолжительность действия активных компонентов по сравнению с ингаляциями и
применением растворов для полоскания.
средствами [21]. Для лечения легких форм фарингита
флурбипрофен, как и другие топические НПВП, может
применяться в виде монотерапии. При необходимости
прием препарата можно сочетать с системной АБТ.
Литература
1. Мальцева Г.С. Острая боль в горле. Cons. Med. 2012; 14 (3): 78–81.
2. Tiemstra J et al. Role of Non-Group A Streptococci in Acute Pharyngitis.
JABFM 2009; 22 (6): 663–9.
3. Овчинников Ю.М, Лопатин А.С., Гамов В.П. Болезни носа, глотки,
гортани и уха. Учебник для студентов медицинских вузов. 2008;
с. 170.
4. Лопатин А.С. Топические препараты в лечении заболеваний
носа и горла. Фармакотерапия болезней уха, горла, носа с позиций
доказательной медицины. М., 2005.
5. Bisno AL, Gerber MA, Kaplan EL. Treatment of adults with acute
pharyngitis in primary care practice. Arch Intern Med 2006; 166 (20):
2291.
6. Ovetchkine P. Acute tonsillitis: towards a new therapeutic strategy. Arch
Pediatr 1998; 5 (6): 679–80.
7. Pessey JJ. Inflammation and acute pharyngo-tonsillitis. Presse Med
2001; 30 (39–40 Pt 2): 55–63.
8. Шпынев К.В., Кречиков В.А. Современные подходы к диагностике
острого стрептококкового фарингита. Клин. микробиология и
антимикроб. химиотерапия. 2007; 9 (1): 20–32.
9. Bisno AL. Acutepharyngitis. Review. N Engl J Med 2001; 344 (3):
205–11.
10. Пискунов Г.З., Анготоева И.Б. Острый тонзиллофарингит.
Лечащий врач. 2007; 2.
11. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to
reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ
1998; 158 (1): 75–83.
12. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW et al. Clinical practice guideline for
the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis:
2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
2012; 55 (10): 1279–82.
13. Gerber MA. Comparison of throat cultures and rapid strep tests for
diagnosis of streptococcal pharingitis. Pediatr Infect Dis J 1989; 8: 820–4.
14. Страчунский Л.С., Богомильский А.Н. Антибактериальная
терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита. Детский
доктор. 2000; 3: 32–3.
15. Белов Б.С. Рациональная антимикробная терапия
А-стрептококкового тонзиллита – основа первичной
профилактики ревматической лихорадки. Соврем. ревматология.
2011; 1.
16. Отвагин И.В., Соколов Н.С. Современные аспекты диагностики
инфекций, вызванных стрептококками группы А. Клин.
микробиология и антимикроб. химиотерапия. 2011; 13 (3):
223–30.
17. Лопатин А.С. Рациональная фармакотерапия заболеваний
уха, горла и носа. Руководство для практикующих врачей. 2011;
с. 168–71.
18. Droge MJ, van Sorge AA, van Haeringen NJ et al. Alternative splicing of
cyclooxygenase-1 mRNA in the human iris. Ophthalmic Res 2003; 35 (3):
160–3.
19. Fang JY, Hwang TL, Fang CL, Chiu HC. In vitro and in vivo evaluations
of the efficacy and safety of skin permeation enhancers using flurbiprofen
as a model drug. Int J Pharm 2003; 255 (1–2): 153–66.
20. Benrimoj SI, Langford JH, Christian J et al. Efficacy and tolerability of
the anti-inflammatory throat lozenge Flurbiprofen 8.75 mg in the
treatment of sore throat. Clin Drug Invest 2001; 21 (3): 183–93.
21. Вишняков В.В., Синьков Э.В. Современные препараты при
лечении больных с воспалительными заболеваниями глотки. РМЖ.
2013; 11: 587–92.
Исследование эффективности
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании была доказана эффективность флурбипрофена в отношении устранения боли, отека слизистой
оболочки глотки и облегчения акта глотания. Аналгезирующий эффект развивался через 15 мин после
приема препарата и сохранялся в течение 2–3 ч. Также
была доказана безопасность флурбипрофена в дозировке 8,75 мг, обусловленная практически полным отсутствием системного действия [20].
В недавно проведенном отечественном сравнительном исследовании была доказана более высокая эффективность препарата Стрепсилс® Интенсив при
боли в горле по сравнению с другими топическими
Индекс лекарственного препарата:
Флурбипрофен: Стрепсилс® Интенсив (Рекитт Бенкизер
Хэлскэр)
*
74 | CONSILIUM MEDICUM | 2013 | ТОМ 15 | № 11 | www.con-med.ru |