2.Гладкомышечные новообразования матки
advertisement
ГЛАДКОМЫШЕЧНЫЕ И ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ МАТКИ Должиков А.А. ИПМО БелГУ. Сертификационный цикл, октябрь 2011 КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАДКОМЫШЕЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ МАТКИ (WHO; Lyon, France, 2002) ICD-O Лейомиосаркома Без дальнейшего уточнения 8890/3 Эпителиоидный вариант 8891/3 Миксоидный вариант 8896/3 Гладкомышечная опухоль неопределенного потенциала злокачественности 8897/1 Лейомиома Без дальнейшего уточнения 8890/0 Клеточная лейомиома 8892/0 Эпителиоидная лейомиома 8891/0 Миксоидная лейомиома 8896/0 Атипичная лейомиома 8893/0 2 ПРОБЛЕМНЫЕ ГЛАДКОМЫШЕЧНЫЕ ОПУХОЛИ МАТКИ 1. Клинические доброкачественные с необычной макроскопической картиной 2. Клинически доброкачественные с нетипичной локализацией (напр., внутрисосудистые) 3. Клинически доброкачественные с клеточной атипией 4. Клинически доброкачественные с высокой митотической активностью 5. Клинически злокачественные с доброкачественной морфологией 6. Новообразования с неочевидной гладкомышечной дифференцировкой Kempson R.L., Hendrickson M.R. Long course of pathology of the uterine corpus and cervix, 1999 3 ГИСТОЛОГИЧЕСКИ ПРОБЛЕМНЫЕ СИТУАЦИИ ГЛАДКОМЫШЕЧНАЯ ОПУХОЛЬ? Эпителиоидная морфология опухолевых миоцитов Утрата опухолевыми миоцитами характерной морфологии (эозинофильная фибриллярная цитоплазма, нечеткость клеточных границ, слабо вытянутые или округлые ядра) – СХОДСТВО С ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫМИ СТРОМАЛЬНЫМИ ЭЛЕМЕНТАМИ Веретеноклеточное строение эндометриальных стромальных элементов – СХОДСТВО С ГЛАДКОМЫШЕЧНЫМИ Дифференциальная диагностика гладкомышечных (ГМО) и эндометриальных стромальных опухолей (ЭСО) принципиальна в связи с разными критериями злокачественности! 4 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГМО И ЭСО Критерии ГМО ЭСО Пучковое расположение клеток Неупорядоченное расположение клеток Крупные толстостенные артерии во всей опухоли Тонкостенные, древовидно ветвящиеся и переплетающиеся сосуды Щелевидные пространства в опухоли «Пенистые» клетки Выраженно позитивная ИГХ реакция на десмин* *SMA + в ЭСО 5 ОПУХОЛЬ ГЛАДКОМЫШЕЧНАЯ ЧТО ДАЛЬШЕ? Определение биологического потенциала Обязательные гистологические критерии: Атипия клеток Митотическая активность Коагуляционные некрозы 6 АТИПИЯ КЛЕТОК АТИПИЯ Морфологические свойства* Нет Слабая Незначительная Умеренная Выраженная Минимальные вариации размеров и формы ядер, мелкие ядрышки Крупные ядра неправильной формы, грубый хроматин, отчетливые ядрышки Значительная (видна при небольших увеличениях) Выраженный ядерный полиморфизм, крупные неправильной формы ядра, гигантские многоядерные клетки, грубый хроматин, крупные в том числе атипичные ядрышки *Вне зависимости от других признаков, обнаружение более 1-2 атипичных митотических фигур – отнесение, как минимум, в группу умеренной атипии 7 МИТОТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС Подсчет на 10 полей зрения х 400 Подсчет только достоверных митотических фигур: 8 НЕКРОЗ Характеристики Коагуляционный некроз «Гиалинизированный» некроз Граница с сохраненными участками Резкая Зона фиброзной ткани* Остатки ядер в зоне некроза Распространены, полиморфные Ядра некротизированных клеток однотипные Воспалительная инфильтрация Нетипична Более характерен для Клинически злокачественных опухолей Лейомиом, но не определяет потенциал *Зона организации инфарктов 9 ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЛЕЙОМИОМ •Типичная •Митотически активная •Клеточная •Геморрагическая клеточная •Эпителиоидная •Миксоидная •Атипичная (плеоморфная, причудливая, симпластическая) 10 ВАРИАНТЫ РОСТА ЛЕЙОМИОМ •Диффузный лейомиоматоз •Расслаивающая леомиома •Внутривенозный лейомиоматоз •Доброкачественная метастазирующая лейомиома 11 12 13 14 ЛЕЙОМИОСАРКОМА •Около 1% от всех злокачественных опухолей матки •Встречаемость 0,3-0,4 случаев на 100 000 женщин •Развивается почти исключительно у взрослых (средний возраст 50-55 лет) •Факторы риска, характерные для эндометриальных карцином, значения не имеют 15 КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЛЕЙОМИОСАРКОМЫ МАТКИ (WHO; Lyon, France, 2002) Гистология Критерии лейомиосаркомы Комментарии Типичная дифференцировка Эпителиоидная дифференцировка Миксоидная дифференцировка Пучковая структура из веретеновидных или сигаро-образных клеток с разным объемом цитоплазмы Округлые клетки с центральными ядрами, светлой или эозинофильной цитоплазмой Веретеновидные клетки в обильном миксоидном матриксе Коагуляционный некроз опухолевых клеток любой степени Диффузная умеренная или выраженная клеточная атипия, >10 митозов на 10 п/зр. Х 400. При МИ менее 10 – «атипичная лейомиома с низким риском рецидива» Те же критерии, но МИ > 5 Те же критерии, но МИ > 5 Только высокий МИ при отсутствии некроза и атипии – «митотически активная лейомиома с неопределенным потенциалом» Поперечно срезанные типичные миоциты – симуляция эпителиоидных клеток Вокругузловая гидропическая дегенерация не учитывается При фокальной атипии – «лейомиома с неопределенным потенциалом» 16 17 АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЛМ и ЛМС ГМО Нет или слабая атипия Умеренная или выраженная атипия Нет некрозов Некрозы Лейомиома Клинически доброкачественная ГМО Нет некрозов Менее 10 м/10 п Больше 10 м/ 10 п Атипичная лейомиома Лейомиосаркома Отдельные очаги атипии 18 19 20 Ki67 21 22 23 24 SMA 25 26 27 ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ Клетки с неотчетливой цитоплазмой Ядра округлые или вытянутые Многочисленные мелкие ветвящиеся сосуды Прослойки коллагеновых волокон, с гиалинозом вплоть до картины по типу гиалинизированной лейомиомы ЭСО Эндометриальные стромальные узлы/узелки Эндометриальная стромальная саркома В зависимости от наличия инфильтративного роста и сосудистой инвазии Низкой злокачественности Недифференцированная стромальная саркома 28 29 30 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ 31
