Выбор рациональной тактики лечения рака толстой кишки

Новости колопроктологии
2, 2007
УДК [616.345-006.6-06:616.34-007.272]-089
Выбор рациональной тактики лечения
рака толстой кишки, осложненного
кишечной непроходимостью,
в условиях областного
колопроктологического стационара
О.Г. Макаров
(Областная клиническая больница № 1, г. Брянск)
ги
ро Р
эн ос
т с
ко ер ийс
ло ол ки
пр ог й
ок ии жу
то , ге рн
ло п ал
ги ато
и л
о
выявления злокачественного
новообразования [3].
Длительное бессимптомное
течение болезни, несвоевременное обращение к специалистам,
а также низкая онкологическая
настороженность врачей первичного звена здравоохранения
приводят к тому, что до 73%
больных поступают в клинику
с осложненными формами рака,
наиболее частым из которых
является кишечная непроходимость [5, 9, 10].
Несмотря на большое число
исследований, посвященных
лечению
рассматриваемой
патологии, непосредственные
и отдаленные результаты не
могут удовлетворять хирургов. По сведениям различных
авторов, послеоперационная
летальность достигает 27–60%
и в подавляющем числе случаев операция завершается
75
ст
поздняя диагностика в лечебных учреждениях. Несмотря
на достаточно яркие симптомы
(примесь крови в стуле, боли
в животе, нарушение опорожнения кишечника и др.), более
половины пациентов обращаются за медицинской помощью
в сроки, превышающие 6 мес
от появления первых признаков
заболевания, а 22% – спустя год
и более. Причины этого кроются в недостаточной осведомленности населения о названных
симптомах, в распространяющемся самолечении и недоверии к врачам поликлинических учреждений. Кроме того,
недостаточная онкологическая
настороженность специалистов
первичного звена, в том числе
хирургов, приводит к значительному увеличению периода
времени от первого обращения
за медицинской помощью до
га
В
последнее время как в
России, так и за рубежом отмечается неуклонный рост числа больных с
впервые выявленными опухолями толстой кишки. При наличии значительных достижений
в диагностике онкологических
заболеваний число больных с
распространенными формами
рака толстой кишки продолжает
расти и составляет 70–80% от
общего числа пациентов с впервые выявленными злокачественными новообразованиями этого
органа. При этом, по данным
многих авторов, у 12–57% из
них диагностируются отдаленные метастазы [1, 4, 6–8, 10].
По мнению Г.И. Воробьева
и соавт. [2], основными причинами роста числа распространенных форм колоректального
рака являются несвоевременное
обращение больных к врачам и
и,
Острая кишечная непроходимость – одно из наиболее распространенных осложнений рака
толстой кишки, сопровождающееся частыми послеоперационными осложнениями и высокой
летальностью.
Описан алгоритм диагностики и лечения 110 больных раком толстой кишки, осложненным
толстокишечной непроходимостью. Алгоритм основан не только на степени распространенности опухолевого процесса, но и на объективной оценке соматического статуса пациентов,
что позволило снизить как частоту послеоперационных осложнений, так и избежать летальных
исходов.
Ключевые слова: рак толстой кишки, острая кишечная непроходимость, шкала SAPS.
Новости колопроктологии
76
и,
ги
Основное влияние на результаты лечения при острой кишечной непроходимости имеют
сроки поступления в специализированный стационар с момента развития клинических проявлений заболевания. В наших
наблюдениях 88,2% пациентов
были госпитализированы спустя
более 48 ч от начала заболевания, причем почти 17% из них
– на 5-е сутки.
По данным литературы,
основными причинами позднего
поступления больных в специализированное отделение являются неправильная диагностика
на догоспитальном этапе и особенности организации медицинской помощи. В связи с этим
нам представляется важным
рассмотреть социально-демографические факторы, влияющие
на развитие изучаемого осложнения на примере конкретного
территориального образования.
ро Р
эн ос
т с
ко ер ийс
ло ол ки
пр ог й
ок ии жу
то , ге рн
ло п ал
ги ато
и л
о
С 2001 по 2004 г. в колопроктологическом
отделении
Брянской областной больницы
№ 1 находились на лечении 720
больных раком толстой кишки.
У 110 (15,3%) течение опухолевого процесса было осложнено нарушением кишечной
проходимости, что потребовало
оперативного вмешательства в
экстренном и срочном порядке.
У 72 из этих пациентов (65,5%)
удалена первичная опухоль, а
у 38 (34,5%) оперативное вмешательство было ограничено
формированием обходного анастомоза и илео- или колостомы
в связи с наличием отдаленных
метастазов.
Среди 110 больных, включенных в исследование, было
65 (59,2%) мужчин и 45 (40,8%)
женщин в возрасте от 43 до 82
лет (средний 67,3±5,4 года).
У большинства (40,9%) опухоль
располагалась в сигмовидной
Результаты
исследования
Брянская область расположена в западной части России
и занимает 34,9 тыс. кв. км, что
составляет 7% от территории
центрального экономического
района страны. Численность
постоянного населения области
на начало 2005 г. составляла
1346,5 тыс. человек, из них
271,5 тыс., или 20,2%, проживали на территории, подвергшейся радиационному воздей­
ствию в результате аварии на
Чернобыльской АЭС в 1986 г.
В структуре населения преобладают сельские жители.
Отсутствие достаточной онкологической настороженности у
врачей общего профиля, ограниченные диагностические возможности районных лечебных
учреждений являются одной из
основных причин неправильной
и несвоевременной диагностики
рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью. Так, лишь у 9 (8,2%) пациентов опухоль толстой кишки,
явившаяся причиной развития
непроходимости, выявлена на
догоспитальном этапе при первичном обращении в лечебные учреждения. В остальных
наблюдениях констатировались
нарушение пассажа по желудочно-кишечному тракту или острая патология различных органов брюшной полости.
При оценке влияния места
жительства больных раком толстой кишки на частоту развития острой кишечной непроходимости установлено, что это
осложнение достоверно чаще
возникало у сельских жителей
(р≤0,05). Из 74 пациентов, проживающих в сельской местно­
сти, 59 (79,7%) обратились в
лечебные учреждения в зимнелетний период, т. е. в свободное от трудовой деятельности
время, а не в зависимости от
состояния здоровья, несмотря
на достаточно выраженную клиническую картину заболевания.
Обращение городского населения за специализированной
помощью практически не зависело от времени года, что обус-
ст
Материал и методы
исследования
ободочной кишке. Практически
с одинаковой частотой отмечено поражение слепой и восходящей, нисходящей и прямой
кишки. В 2 случаях выявлено
поражение поперечной ободочной кишки, в 3 – сочетанное
поражение восходящей и сигмовидной ободочной кишки.
Во всех наблюдениях первичная опухоль имела распространенный характер (Т3–Т4).
При этом в 92,7% наблюдений
имелось прорастание всех слоев
кишечной стенки с поражением
окружающей клетчатки.
Для определения стадии острой обтурационной непроходимости толстой кишки нами
применялась классификация
Государственного научного центра колопроктологии Росздрава,
выделяющая 3 стадии кишечной
непроходимости. Установлено,
что практически у половины
пациентов (43,6%) на время
поступления в отделение диагностирована декомпенсированная стадия заболевания.
га
формированием
колостомы
[8, 11].
Анализ литературных источников показывает также отсут­
ствие единой тактики лечения
указанной категории пациентов,
что не в последнюю очередь связано с их тяжелым общим состоянием, обусловленным распространенностью опухолевого процесса. Поэтому разработка алгоритма диагностики и лечения
больных, основанного не только
на степени распространенности опухолевого процесса, но и
на объективной оценке соматического статуса, будет способ­
ствовать снижению как числа
послеоперационных осложнений, так и летальности. На наш
взгляд, изучение влияния социально-демографических факторов на частоту развития острой
кишечной непроходимости при
колоректальном раке позволит
разработать профилактические
мероприятия, направленные на
улучшение ранней диагностики
данного заболевания.
2, 2007
ги
ро Р
эн ос
т с
ко ер ийс
ло ол ки
пр ог й
ок ии жу
то , ге рн
ло п ал
ги ато
и л
о
ной непроходимостью и тяжестью состояния менее 10 баллов
выполнена первичная резекция
опухоли толстой кишки. В 10
(13,2%) из 22 наблюдений при
расположении опухоли в правых отделах ободочной кишки
проведена правосторонняя гемиколэктомия с формированием
илеотрансверзоанастомоза. У 1
(1,3%) больного с первичномножественным раком восходящей кишки и дистальной трети
сигмовидной ободочной кишки
выполнена колэктомия с формированием илеоректального
анастомоза «конец в конец», в 3
(3,9%) случаях при раке нисходящей кишки и некрозе купола
слепой кишки – субтотальная
колэктомия. При расположении
опухоли в левой половине ободочной кишки у 9 (11,8%) пациентов проведена левосторонняя
гемиколэктомия с формированием трансверзо- и сигмостомы.
При раке сигмовидной ободочной и прямой кишки (соответственно 23 и 8 наблюдений)
осуществлена их резекция с
формированием одноствольной
колостомы (см. таблицу).
Из представленной таблицы
видно, что лишь у 18,5% больных (с локализацией опухоли в
правых отделах толстой кишки)
удалось выполнить оперативное
вмешательство с формированием первичного анастомоза. В
остальных случаях мы были
вынуждены провести обструктивную резекцию с формированием колостомы на передней
брюшной стенке.
В связи со сказанным в последние годы пришлось изменить
тактику лечения данной категории пациентов. У 22 больных с
субкомпенсированной и декомпенсированной стадиями кишечной непроходимости и тяжестью
состояния 10 и более баллов по
шкале SAPS в качестве первого
этапа лечения была сформирована разгрузочная илео- или
колостома из минилапаротомного доступа. После ликвидации
явлений кишечной непроходимости и коррекции нарушений
77
ст
из 45 пациентов с субкомпенсированной стадией непроходимости, в то время как для абсолютного большинства больных с
декомпенсированной стадией (39
из 48, т. е. 81,3%) было характерно наличие 10 и более баллов
по указанной шкале.
Таким образом, имелась четкая корреляция между стадией кишечной непроходимости и
тяжестью состояния пациентов:
с увеличением стадии непроходимости возрастала и тяжесть
состояния пациентов. Такая же
зависимость прослеживается и
между сроками госпитализации
и тяжестью состояния больных.
Если в первые 48 ч заболевания
тяжесть состояния соответствовала менее 10 баллам по шкале
SAPS у подавляющего числа
пациентов, то по мере увеличения этих сроков она оценивалась как 10 и более баллов
(у 67,7% больных к 3-м и у
100% к 5-м суткам от начала
заболевания). Анализ показал
также, что тяжесть состояния
пациентов зависит не столько от
их возраста, сколько от сроков
госпитализации в стационар и
степени нарушения кишечной
проходимости.
После установления диагноза и коррекции сопутствующих
нарушений гомеостаза больные
были оперированы в сроки от
2 до 12 ч с момента госпитализации. Выбор тактики хирургического лечения зависел от
расположения новообразования
в толстой кишки, степени распространенности опухолевого
процесса и тяжести состояния,
определенной по модифицированной шкале SAPS.
В 34 (31,0%) случаях ввиду
местной распространенности
опухолевого процесса и наличия отдаленных метастазов
осуществлены
минимальные
оперативные вмешательства в
объеме формирования обходного илеотрансверзоанастомоза,
двуствольной илео- или коло­
стомы. У 54 из 76 оставшихся
пациентов с компенсированной
и субкомпенсированной кишеч-
га
ловлено меньшей занятостью в
сезонных работах.
Одним из наиболее важных
прогностических факторов в
лечении обтурационной кишечной непроходимости являются
сроки поступления в стационар с момента появления первых признаков болезни. При
проведении исследования нами
отмечено, что лишь один пациент из 110 обратился в больницу в течение 24 ч от начала
заболевания, а 88,2% больных
были госпитализированы позднее 48 ч, при этом в 18 (16,4%)
наблюдениях давность заболевания составила свыше 5 сут.
По истечении более 48 ч от
начала клинических проявлений
болезни в стационар поступили
72,3% пациентов, проживающих
в городе и 95,9% сельских жителей, причем 23% из них в сроки
свыше 5 сут.
Поздняя обращаемость за
специализированной помощью
создает значительные трудности
в выборе тактики лечения из-за
высокой частоты послеоперационных осложнений. В связи с
этим при поступлении в стационар пациентов с опухолью
тол­стой кишки, осложненной
острой кишечной непроходимостью, необходимо в кратчайшие сроки определить причину
непроходимости, степень распространенности опухолевого
процесса и тяжесть соматического статуса больного. Из трех
названных задач наибольшую
сложность представляет объективная оценка тяжести состояния пациента, позволяющая
выбрать адекватную тактику
лечения и минимизировать частоту послеоперационных осложнений и летальности. Нами для
этих целей применялась адаптированная шкала SAPS, предложенная J.R. Le Gall в 1984 г.
[12].
Отмечено, что у всех 17 больных с компенсированной стадией непроходимости тяжесть
состояния по шкале не превышала 10 баллов. Также менее 10
баллов установлено у 38 (84,4%)
и,
Новости колопроктологии
2, 2007
Новости колопроктологии
2, 2007
Абс. число
%
Правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза
10
13,2
Субтотальная резекция толстой кишки
4
5,3
Левосторонняя гемиколэктомия с формированием одноствольной колостомы
9
11,8
Резекция сигмовидной ободочной кишки
23
30,3
Операция Гартмана
8
10,5
Всего ...
54
71,1
В ходе исследования мы
пришли к выводу, что основной причиной неудовлетворительных результатов лечения
больных раком толстой кишки,
осложненным кишечной непроходимостью, является поздняя
обращаемость в специализированные лечебные учреждения.
Только 11,8% пациентов были
госпитализированы в сроки
ро Р
эн ос
т с
ко ер ийс
ло ол ки
пр ог й
ок ии жу
то , ге рн
ло п ал
ги ато
и л
о
Обсуждение
результатов
исследования
до 48 ч от начала клинических проявлений заболевания.
Остальные 88,2% госпитализированы позднее 48 ч, причем у
16,4% человек срок заболевания
составил более 5 сут.
Вследствие поздней обращаемости пациентов за специализированной помощью правильный
диагноз на догоспитальном этапе
был установлен лишь в 8,2%
наблюдений. Отсутствие достаточной онкологической настороженности у врачей общего профиля, ограниченные диагностические возможности районных
лечебных учреждений являются одной из основных причин
неправильной и несвоевременной диагностики рака толстой
кишки, осложненного кишечной
непроходимостью.
Кроме диагностических ошибок на сроки госпитализации
большое влияние оказывают
и социально-демографические
факторы. На примере наблюдавшихся нами больных, бόльшая
часть из которых (67%) были
жителями сельской местности,
четко прослеживается зависимость их обращения в лечебные
учреждения от сезонности полевых работ. Так, 79,7% пациентов обратились за специализированной помощью в летнее и
зимнее время, т. е. в периоды
наименьшей занятости. Все это
приводило к тому, что 84,5%
больных поступали в специализированный стационар с субкомпенсированной и декомпенсированной стадиями кишечной
непроходимости, что значительно усложнило их лечение.
Наряду с установлением причины кишечной непроходимос-
ст
78
Послеоперационные осложнения после паллиативных
операций встречались в 6 раз
чаще, чем после радикальных.
Отмечено также, что ни у одного из пациентов, получивших
двухмоментное лечение, после
первого этапа осложнений не
наблюдалось, что позволило в
ближайшие сроки после ликвидации кишечной непроходимости выполнить второй этап
оперативного лечения.
Общая летальность в послеоперационный период составила 5,4%. У 5 (4,5%) больных
причиной смерти явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность (у всех выполнялись паллиативные оперативные вмешательства). В 1 (0,9%)
наблюдении после паллиативной резекции сигмовидной ободочной кишки смерть наступила
на фоне полиорганной недостаточности. После радикальных
оперативных вмешательств умер
1 (1,3%) из 76 оперированных.
Среди пациентов, получивших
двухмоментное лечение, летальных исходов не было.
га
гомеостаза 77,3% пациентов
этой группы были оперированы
в плановом порядке в сроки от
13 до 16 дней. У всех удалена первичная опухоль с ликвидацией илео- и колостомы и
восстановлением непрерывности
кишечной трубки. Лишь в 1
(4,5%) наблюдении повторное
вмешательство было выполнено
через 25 сут после первого этапа
ввиду необходимости коррекции сопутствующих заболеваний. В 4 (18,2%) случаях после
ликвидации кишечной непроходимости при дополнительном
плановом обследовании выявлены множественные метастазы
в печени, в связи с чем выполнены паллиативные резекции с
оставлением колостомы.
Послеоперационные осложнения наблюдались у 10,9%
пациентов, в основном после
паллиативных
оперативных
вмешательств, формирования
колостомы (у 8) и формирования обходного анастомоза (у 2).
После радикальных операций
послеоперационные осложнения
отмечены лишь у 3 пациентов.
В 9 (8,2%) случаях имелся послеоперационный парез кишечника, в 2 (1,8%) – нагноение
лапаротомной раны, в 1 (0,9%)
на 8-е сутки после дистальной
резекции сигмовидной ободочной кишки развились явления
спаечной тонкокишечной непроходимости, в связи с чем больной был повторно оперирован,
однако, несмотря на проводимую интенсивную терапию, на
2-е сутки после релапаротомии
наступил летальный исход.
Причиной смерти явился острый инфаркт миокарда.
ги
Вид оперативного вмешательства
и,
Характер выполненных радикальных оперативных вмешательств
Новости колопроктологии
2, 2007
ти, локализации и распространенности первичной опухоли,
важное значение имеет и оценка
тяжести состояния пациента.
Использование для этих целей
модифицированной
шкалы
SAPS достаточно эффективно
даже в условиях оказания экстренной хирургической помощи.
При тяжести состояния менее 10
баллов с локализацией опухоли
в правых отделах ободочной
Список литературы
1. Ахмедов Б.П. Метастатические опухоли. – М.: Медицина, 1984.
2. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С.,
Шелыгин Ю.А. Диагностика и
лечение рака толстой кишки //
Рус. мед. журн. – 1998. – Т. 6,
№ 19. – С. 1244–1256.
3. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А.,
Фролов С.А., Сорокин В.В. Выбор
метода хирургического лечения
осложненных и распространенных форм колоректального рака
// Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов. – Волгоград, 2000.
– С. 139.
4. Кныш В.И., Пророков В.В., Ожи­
ганов Е.Л. Анализ причин запущенности рака ободочной кишки
кишки возможно выполнение
резекции кишки с формированием первичного анастомоза.
При тяжести состояния более 10
баллов больным, на наш взгляд,
показано двухэтапное лечение
с формированием разгрузочной
илео- или колостомы из минилапаротомного разреза (первый
этап) и удаление первичной
опухоли через 13–16 дней после
ликвидации явлений кишечной
непроходимости и стабилизации
общего состояния больных (второй этап), особенно при локализации новообразования в левых
отделах. Использование данной
тактики лечения больных раком
толстой кишки, осложненным
кишечной непроходимостью,
позволяет избежать послеоперационных осложнений и значительно снизить летальность.
// Клин. мед. – 1982. – Т. 60, №
3. – С. 82–86.
5. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Обтура­
ционная опухолевая толстокишечная непроходимость. – М.:
Профиль, 2005.
6. Симкина Е.С., Калугина Н.В.
Особенности распространения и
выявления рака ободочной кишки
// Пробл. проктол. – 1987. –
Вып. 8. – С. 105–108.
7. Федоров В.Д., Одарюк Т.С.,
Шелыгин Ю.А. Целесообразность
комбинированных операций при
распространенных формах рака
прямой кишки // Хирургия. –
1988. – № 6. – С. 74–78.
8. Элмурадов А. Паллиативные резекции и экстирпации при раке ободочной и прямой кишки: Автореф.
дис. ... канд. мед. наук. – М.,
1988.
9. Яицкий Н.А., Седов В.М., Васи­
льев С.В. Опухоли толстой кишки.
– М.: Медицина, 2004.
10. Giglio D., di Muria A., Marano A.
et al. Urgent management of
obstructing colo-rectal cancer:
authors experience // Ann. Ital.
Chir. – 2004. – Vol. 72, N 1.
– P. 35–40.
11. Goletti O., Chiarugi N., Buc­cian­
ti P. et al. Metastasi epatiche da carci­
noma colo-rectale // Minerva Chir.
– 1989. – Vol. 44. – P. 15–16.
12. Le Gall J.R., Loirat P., Alpero­
vich A. et al. A simplified acute
physiology score for ICU patients
// Crit. Care Med. – 1984. –
Vol. 12. – P. 975.
Choice of rational treatment of colorectal cancer
complicated by ileus at the setting of regional
coloproctological hospital
O.G. Makarov
ро Р
эн ос
т с
ко ер ийс
ло ол ки
пр ог й
ок ии жу
то , ге рн
ло п ал
ги ато
и л
о
ги
и,
Acute ileus is one of the most frequent complications of the colorectal cancer
with high postoperative morbidity and mortality.
The algorithm of diagnostics and treatment of 110 patients with colorectal cancer complicated by colonic obstruction is described. The algorithm is related not
only to the stage of the tumor progression, but also to objective evaluation of the
patient somatic status, that has allowed to decrease the rate of postoperative complications and to prevent lethal outcomes.
Key words: colorectal cancer, acute ileus, SAPS scale.
га
ст
79