-

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи
Осипов Владимир Александрович
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ОСТРОЙ
ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ,
КРОВОТЕЧЕНИЕМ И ИХ СОЧЕТАНИЕМ
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
14.01.17 – хирургия
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Варзин С.А.
Санкт-Петербург
2014
2
УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ
ВБА – верхняя брыжеечная артерия
КТ – компьютерная томография
ЛИИ – лейкоцитарный индекс
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
ОТКН – острая толстокишечная непроходимость
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.
Условные обозначения……….………………………………..………….…..…....2
ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………..….…..…..5
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО КОЛОРТАЛЬНОГО РАКА (обзор литературы) …….………………......………….……. 14
1.1 . Актуальные вопросы диагностики и лечения колоректального
рака, осложненного острой толстокишечной непроходимостью
…...................................................................................................... 17
1.2 . Осложнение колоректального рака кровотечением из опухоли...................................................................................................... 35
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………..…...... 39
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений …..…......…39
2.2. Методы исследования……………………………………..….....45
2.2.1. Лабораторные методы…………………….…………………...45
2.2.2. Инструментальные методы……………………………..….….46
2.2.3. Оценка степени тяжести по шкале SAPS………………........ 46
2.2.4. Статистический анализ полученных результатов…….....…. 49
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ……..….…................... 50
3.1. Клиническая картина осложненного колоректального рака ... 50
3.2. Особенности клинической картины колоректального рака,
осложненного кровотечением и комбинацией с острой толстокишечной непроходимостью …………………………….....…....….. 60
3.3. Клинико-лабораторная характеристика пациентов
осложненным колоректальным раком ……………….………...…. 62
3.4. Резюме………………………………………………….….....… 65
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ОСЛОЖНЕННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ………...……67
4.1. Возможности консервативного лечения больных с острой толстокишечной.непроходимостью ……...……..................................... 67
4.2. Оперативные вмешательства при осложненной толстокишечной непроходимости…………………………………………...…… 69
4.3. Анализ летальности после операций по поводу осложненного
колоректального рака…………………………………………...… 72
4.4. Послеоперационные осложнения………….……………….......78
4.5. Прогностические критерии при осложненном колоректальном
раке…………………………………………………………………… 83
4.6.Резюме…………………….........……………………………….. 88
4
ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ОСЛОЖНЕННЫМ КОЛОРЕТАЛЬНЫМ РАКОМ В ДВА ЭТАПА
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ …………. 90
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………..……....…….. 101
ВЫВОДЫ………………………………………………….…………..….…. 109
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………….......…….. 111
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………..….......…... 113
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы.
Рак толстой кишки – одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей, заболеваемость и смертность которой незначительно, но с
каждым годом, увеличивается. В структуре онкологической заболеваемости
колоректальный рак до недавнего времени занимал четвертое место, а в
структуре онкологической смертности – второе место у женщин (после рака
молочной железы) и третье место у мужчин (после рака предстательной железы и рака легкого) (Чиссов В.И., 2008). По данным популяционного ракового регистра в г.Санкт-Петербурге в 2008 году колоректальный рак впервые
вышел на первое место (14,6%) в структуре всех злокачественных новообразований как у мужчин, так и у женщин (Мерабишвали В.М. с соавт., 1996,
2006; Скрябина Е.И. с соавт., 2003; Щербук Ю.А. с соавт., 2009).
В настоящее время рак ободочной кишки в совокупности с раком прямой кишки устойчиво занял второе место (Каприн А.Д., Старинский В.В.,
Петрова Г.В., 2013; 2014; 2015; Орлов Г.М., Мовчан К.Н., Старцев В.Ю.,
Долгов В.П., Хижа В.В., 2014). Первое место у мужчин сохраняется за раком
легкого, а у женщин – за раком молочной железы.
Длительное бессимптомное течение болезни, несвоевременное обращение пациентов к специалистам, а также низкая онкологическая настороженность врачей первичного звена здравоохранения приводят к неутешительным
результатам – до 73% больных поступают в клинику с осложненными формами рака, наиболее частым из которых является кишечная непроходимость
(Напалков А.Н., Мирошников Б.И., 1973; Яицкий Н.А., Седов В.М., Васильев
С.В., 2004; Федоров В.Д. с соавт., 2007; Дуданов И.П. с соавт., 2014; Juillen J.
Et al., 1999; Nemes R., 2004; Giglio D. et al., 2004). У 50% больных первым
проявлением онкологического заболевания толстой кишки являются неотложные состояния, вызванные самой опухолью (острая кишечная непроходимость, кишечное кровотечение и др.) (Симонов Н.Н., Правосудов И.В.,
6
Гуляев А.В. с соавт., 2000; Багненко С.Ф. с соавт., 2004: Васильев С.В. с соавт., 2005; Lindeman F. et al., 1992; Notwani B.T. et al.,1997; Mainar A. et al.,
1999). Следует сказать о том, что в России за 5 лет, в период с 2003 по 2008
г.г., заболеваемость колоректальным раком выросла на 12%. В Российской
Федерации доля колоректального рака в структуре злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта имела тенденцию к росту (Давыдов
М.И. с соавт., 2008; Чиссов В.И. с соавт., 2008). В России в 2007 году стандартизованный показатель заболеваемости раком ободочной кишки составил
13,05 и раком прямой кишки 10,43 на 100 тысяч населения (Чиссов В.И. с соавт., 2008). На 2013 год ситуация несколько стабилизировалась: стандартизованный показатель заболеваемости раком ободочной кишки составил 13,75 и
раком прямой кишки - 10,69 (на 100 тысяч населения) (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2015).
Большая часть больных раком толстой кишки госпитализируется в общехирургические стационары в экстренном порядке, в связи с нарушением
кишечной проходимости, которая является наиболее частым (60-70%)
осложнением опухолевого процесса ободочной кишки (Яицкий Н.А., Седов
В.М., Васильев С.В., 2004; Никитин Н.А. с соавт., 2007; Надвикова Е.А. с соавт., 2008; Быков А.С. с соавт., 2009; Ковалев А.И. с соавт., 2014). Чаще всего
это пациенты пожилого и старческого возраста (50-80%) с отягощающей сопутствующей патологией. Число таких пациентов неуклонно увеличивается
(Брюсов П.Г., 1993; Пахомова Г.В. с соавт., 2007; Дворецкий С.Ю. с соавт.,
2007). До 73% больных поступают в стационар при III-IV стадии заболевания
(Решетникова М.Н., 2008; Ушверидзе Д.Г. с соавт., 2008; Манихас Г.М. с соавт., 2008; Орлов Г.М., Мовчан К.Н., Старцев В.Ю., Долгов В.П., Хижа В.В.,
2014).). Послеоперационная летальность при данном заболевании достигает
54% (Подловченко Т.Г., 2003; Ханевич М.Г. с соавт., 2004; Беляев А.М. с соавт., 2008; Байков И.В. с соавт., 2008).
7
Существующие в настоящие время исследования по этой проблеме
весьма противоречивы и не дают истинного представления об оптимальных
лечебных мероприятиях при данной патологии. В настоящие время продолжается дискуссия по вопросу выбора метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях толстой кишки. Одни авторы рекомендуют многоэтапные операции с предварительным формированием различных вариантов декомпрессивных колостом с последующими радикальными операциями (Симонов Н.Н., Правосудов И.В., Гуляев А.В. с соавт.,
2000; Белов С.Г. 2000; Китаев А.В. с соавт., 2004; Оюн Д,Д, 2004; Чумаков
А.А. с соавт., 2007; Ковалев А.И., 2008; Пугачев А.В. с соавт., 2008). Эти
вмешательства
требуют
в
дальнейшем
сложных
реконструктивно-
востановительных операций (Пономарев В.Н. с соавт.,1999; Подловченко
Т.Г., 2003; Майстренко Н.А. с соавт., 2008). Другие настаивают на расширении показаний к применению оперативных вмешательств с удалением опухоли, вплоть до выполнения субтотальной колэктомии (Алиев С.А., 2001;
Воробьев Г.Н. с соавт., 2007; Михайлов А.П. с соавт., 2008; Пахомова Г.В. с
соавт., 2008; Быков А.С., 2009; Оюн Д.Д., 2004). Это определяет актуальность
выбранного исследования (Яицкий Н.А. с соавт., 2004; Васильев С.В. с соавт., 2005; Воробьев Г.И. с соавт., 2005; Федоров В.Д. с соавт., 2007; Becher
H., 1995; Yasutomi М., 1997; Hoyok., 1998; Wuillen J.W., et al. 1999).
Лечение рака толстой кишки, осложненного непроходимостью, является сложной проблемой. Послеоперационная летальность, при плановых операциях, за последние годы снизилась и составляет 2,5-6,2% (Чиссов В.И. с
соавт., 2002.; Топузов Э.Г. с соавт., 2006). В то же время при раке, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью, у пациентов крайне высокого риска с явлениями полиорганной недостаточности послеоперационная
летальность достигает 20-60% (Виячки И.С., 1993; Земляной А.Г. с соавт.,
1993; Кочергаев О.В. с соавт., 2014; Zlatarski et al., 1991; Iversen L.H. et al.,
2008).
8
При диастaтических разрывах толстой кишки, возникших на фоне
нарушения проходимости развивается перитонит, который обусловливает
высокую летальность (Перегудов С.И. и соавт, 2004). По данным различных
авторов она составляет от 40 до 80% (Коречпа Т. с соавт., 1997; Алиев С.А.
1999; Зубрицкий В.Ф. с соавт., 2007).
Несмотря на большое число исследований, посвященных лечению колоректального рака, осложненного кишечной непроходимостью, непосредственные и отдаленные результаты не могут удовлетворять хирургов. По
данным различных авторов, послеоперационная летальность достигает 2760% и у подавляющего числа больных операция завершается формированием
колостомы (Макаров О.Г. с соавт., 2007; Гарелик П.В. с соавт., 2014).
Анализ литературы показывает отсутствие единой тактики лечения
пациентов с осложненными формами рака толстой кишки, что, не в последнюю очередь, связано с их тяжелым общим состоянием. В то же время в доступной литературе практически не встречается работ, посвященных объективной оценке тяжести состояния больных колоректальным раком, осложненным кишечным кровотечением и кишечной непроходимостью, и их сочетанием. Именно поэтому на конференциях, съездах хирургов, в литературе
продолжаются дискуссии по выбору наиболее эффективных методов лечения
колоректального рака при различных видах осложнений и в связи с общим
состоянием больных (Пугачев А.В. с соавт., 2008; Мизиев И.А. с соавт., 2010;
Кащенко В.А. с соавт., 2012, 2014; Дарвин В.В. с соавт., 2014). В результате
такого поиска были предложены для практики лапароскопические оперативные вмешательства при раке толстой кишки, в том числе и при осложненном
течении заболевания (Абдулаев М.А., 2004; Пучков К.В., Хубезов Д.А., 2005;
Мударисов Р.Р. с соавт., 2014). Однако, опыт их применения невелик и требуется время для его накопления. Вследствие неудовлетворенности в настоящее время результатами лечения больных осложненным колоректальным
раком Российское общество хирургов вынесло на обсуждение практических
9
хирургов России вопросы по ведению больных с колоректальным раком,
осложненным
кишечной
непроходимостью
(http://общество-
хирургов.рф/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendaci/urgentnajaabdominalnaja-hirurgija/kishechnaja-neprohodimost-opuholevoi-yetiologi.html).
В литературе имеются большое число публикаций об осложнениях колоректального рака в виде острой обтурационной толстокишечной непроходимости ободочной и прямой кишок. Однако сведений о таких осложнениях
колоректального рака как кровотечение и его сочетание с обтурационной
толстокишечной непроходимостью в литературе недостаточно. Эти же
осложнения характеризуются тяжестью, значительным числом послеоперационных осложнений и более высокой летальностью, что и определило актуальность исследования.
Цель исследования:
Провести анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных осложненным колоректальным раком для оптимизации лечебной тактики при острой толстокишечной непроходимости, кровотечении из
опухоли или их сочетании.
Задачи исследования
1.
Проанализировать характер хирургических вмешательств у больных
колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью, кровотечением и их сочетанием, и оценить исходы лечения.
2.
Выявить особенности клинических проявлений у больных с осложнен-
ным колоректальным раком (нарушение толстокишечной проходимости,
кровотечение из опухоли или их сочетание) и возможности их лабораторноинструментальной диагностики.
3.
Определить значение эндовидеохирургического метода (лапароскопия)
в лечении больных с опухолевой кишечной непроходимостью и предложить
рекомендации по улучшению результатов лечения.
10
Научная новизна
На конкретном клиническом материале проведен анализ неотложной хирургической помощи больным с колоректальным раком, осложненным обтурационной толстокишечной непроходимостью, кровотечением или их сочетанием. Выявлены особенности клинического течения и диагностики осложненного колоректального рака. Подробно проанализирован материал при
кровотечении из опухоли и при сочетании его с острой кишечной непроходимостью. Показана прогностическая значимость критериев шкалы SAPS для
изучения исходов осложненного колоректального рака.
Уточнены показания к выполнению радикальных и паллиативных оперативных вмешательств на толстой кишке при колоректальном раке, осложненном острой толстокишечной непроходимостью, кровотечением и их сочетанием. Проанализирована двухэтапная тактика ведения больных осложненным колоректальным раком с применением эндовидеохирургии, которая позволила улучшить результаты лечения колоректального рака, осложненного
толстокишечной непроходимостью.
Практическая значимость работы
При колоректальном раке, осложненном кишечной непроходимостью,
консервативные мероприятия позволяют отсрочить оперативное вмешательство или производить его в плановом порядке у больных с компенсированной формой непроходимости, что улучшает непосредственные результаты лечения.
При колоректальном раке, осложненном кровотечением или сочетанием
кровотечения с острой толстокишечной непроходимостью, целесообразно
выполнять срочные радикальные или паллиативные оперативные вмешательства.
Сочетание обтурационной толстокишечной непроходимости с кровотечением из опухоли приводит к утяжелению заболевания и менее благоприятным результатам, чем в группах с другими осложнениями.
11
Эндовидеохирургический метод в трудных случаях для диагностики
острой кишечной непроходимости позволяет диагностировать собственно
толстокишечную непроходимость на операционном столе и определить лечебную тактику. Лечебная тактика может быть одно- или двухэтапной.
Основные положения, выносимые на защиту
Клинические проявления колоректального рака во многих случаях оказы-
1.
ваются недостаточными для своевременного выявления опухоли, которая диагностируется лишь при развитии ее осложнений. Наиболее тяжелым течением
осложненного колоректального рака является сочетание острой толстокишечной непроходимости и кровотечения из опухоли.
При осложненном течении колоректального рака должен быть при-
2.
менен весь спектр хирургических вмешательств в зависимости от характера и
локализации опухоли. При раке толстой кишки, осложненном кровотечением
или кровотечением в сочетании с острой кишечной непроходимостью, показано экстренное или срочное вмешательство для удаления пораженного органа.
3.
При колоректальном раке, осложненном острой кишечной непрохо-
димостью, целесообразно использование эндовидеохирургической технологии.
Реализация результатов работы
Данные настоящего исследования использованы с положительными результатами при лечении больных в СПб ГБУЗ «Городская больница Святого
Великомученика Георгия» и СПбГУЗ «Городская Александровская больница». Материалы диссертации применяются в учебном процессе на кафедре
факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного университета.
Личный вклад автора
Автор самостоятельно спланировал исследование и выполнил его. Активно принимал участие в диагностическом и лечебном процессе у больных с
12
колоректальным раком, участвовал в оперативных вмешательствах у таких
больных в качестве ассистента - в 42 и первого хирурга - в 25случаях. Автором самостоятельно изучена отечественная и зарубежная литература и проведен ее анализ, Им сформирована электронная база данных по больным и
проанализирован клинический материал.
Все данные, приведенные в диссертационной работе (клинические, лабораторные и инструментальные), получены и статистически обработаны
лично автором.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены на: I-м
Съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик,
2008); Всероссийской и всеармейской науч.-практ. конф. хирургов и онкологов «Неотложная онкоколопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения (Санкт-Петербург,
2008); XIII Всерос. медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием): Фундаментальная наука и клиническая
медицина – Человек и его здоровье (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийском
форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); ежегодной Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их
решения» (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2012, 2014).
Публикации
Основной материал исследования опубликован в 13 научных работах, из
них 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ, и 10 – в материалах
всероссийских и международных конференций.
13
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 144 страницах, состоит из введения, пяти глав,
заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 50 таблицами и 1 рисунком. Библиографический указатель содержит 284 источника, из них 212 - отечественных авторов и 72 - иностранных.
ГЛАВА 1
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
(Литературный обзор)
В последние годы постоянно растет заболеваемость и летальность от
рака толстой кишки (Федоров В.Д.с соавт. 1994; Аксель Е.М. с соавт. 2001;
Мартынюк В.В., 2000; Яицкий Н.А., Седов В.М., Васильев С.В., 2004;
Ковалев А.И. с соавт., 2014; Audisio R.A. etal., 1996; Deans G. etal., 1994).
Многие авторы указывают на низкую выявляемость заболевания на ранних
стадиях (Ханевич М.Д. с соавт., 2008; Орлов Г.М., Мовчан К.Н., Старцев
В.Ю., Долгов В.П., Хижа В.В., 2014) и повышение уровня заболеваемости
среди лиц старше 60 лет (Мартынюк В.В., 2000; Рудин Э.П., Оюн Д.Д., 2003;
Малахов Ю.П., Лысенко М.В., 2006).
В России ежегодно заболевают колоректальным раком в среднем 60
тыс. человек, в США – 150 тыс. (авт. - но в США и населения больше)
(Ханевич М.Д. с соавт., 2003; Давыдов М.И., Аксель М., 2008; Landis C.M. et
al., 1996-99). Ежегодно в Европе умирает свыше 190 тыс. больных раком этой
локализации (Borovac N., 2003). Однако, в России первичных больных
колоректальным раком должно быть 70-80 тыс. ежегодно, учитывая, что рак
толстой кишки составляет около 15% в структуре всех злокачественных
опухолей (Орлов Г.М., Мовчан К.Н., Старцев В.Ю., Долгов В.П., Хижа В.В.,
2014). Глава онкологической службы России академик М.И. Давыдов
приводит в Резолюции VIII Всероссийского съезда онкологов (СанктПетербург, сентябрь, 2013) данные о ежегодном приросте в 520 тысяч
впервые
заболевших
злокачественными
опухолями
(http://www.oncology.ru/association/resolution-2013.pdf).
По данным МИАЦ Санкт-Петербурга прирост случаев рака толстой
кишки с впервые установленным диагнозом в Санкт-Петербурге составил
5,6% в период с 2009 по 2013 год. В абсолютных числах прирост составил
157 случаев – с 2824 в 2009 г. до 2981 больного в 2013 г., причем прирост в
15
равной степени имел место и у мужчин, и у женщин (Орлов Г.М., Мовчан
К.Н., Старцев В.Ю., Долгов В.П., Хижа В.В., 2014).
В 2013 году в Санкт-Петербурге число первичных больных с раком
толстой кишки вплотную приблизилось к 3 тысячам (2981), при этом рак
ободочной кишки встречался в 1,6 раза чаще рака прямой кишки. Рак толстой
кишки прочно занимает 2-е место среди злокачественных опухолей всех
локализаций, независимо от пола больных. В Санкт-Петербурге количество
первичных больных с IV стадией ракового процесса относительно стабильно
в 2009-2013 г.г. в процентном отношении (14-16%), но заметно прирастает в
абсолютных значениях с 239 в 2009 г. до 376 в 2013 г. (прирост 57,3%)
(Орлов Г.М., Мовчан К.Н., Старцев В.Ю., Долгов В.П., Хижа В.В., 2014).
В
сравнении
некоторые
с
показателями
особенности
для
Российской
Санкт-Петербурга.
Федерации
имеются
Стандартизированный
показатель заболеваемости (на 100.000 населения) раком ободочной кишки в
Санкт-Петербурге выше, чем в России в целом по данным за 2011-2012-2013
годы (соответственно, в СПб (РФ): 16,95(13,64)-17,86(13,67)-17,43(13,75).
Аналогичный показатель для рака прямой кишки имеет весьма сходную
динамику для Санкт-Петербурга и России в течение рассматриваемого
периода времени соответственно - 11,28(10,71)-11,46(10,80)-11,41(10,69)
(Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2013; 2014; 2015).
Осложненный рак ободочной кишки одна из актуальных проблем
неотложной абдоминальной хирургии (Борисов А.Е. с соавт., 1993; Доценко
Б.М. с соавт., 2004). К осложнениям относятся: острая кишечная
непроходимость, кровотечение из опухоли, перфорация стенки кишки или
диастатический
разрыв,
перитонит,
воспалительный
инфильтрат
и
распространение на соседние органы и ткани. Острая обтурационная
кишечная непроходимость остается более частым осложнением (60-70%)
рака ободочной кишки (Яицкий Н.А., Седов В.М., Васильев С.В., 2004;
Брюсов П.Г. с соавт., 2004; Шапошников В.И. с соавт., 2005; Ханевич М.Д. с
16
соавт., 2008; Дуданов И.П. с соавт., 2014; Rovito P. et al., 1999; Nazajnisgh V.
et al., 1999; Marling A. et al., 2001; Abraham N.S. et al., 2004; Giglio G. et al.,
2004).
При раке толстой кишки перфорация является редким, но очень
тяжелым осложнением. Частота ее колеблется в широких пределах, от 2,3 до
22,3% (Зиневич В.П., Бабкин В.Я., 1991; Виячки И.В., 1993; Ponzano C. Et al.,
1997;
Repse
S. et
al., 1999;
Freeman
H.P.,
Alshafie
T.A.,
2002).
Послеоперационная летальность достигает 23 – 89% (Tobaruela E. et al., 1997;
Yilmazlar T. et al., 1999; Alcobenolas F. et al., 2010; Ceriati F. et al., 2002).
Перфорация толстой кишки чаще встречается при локализации опухоли в ее
левой половине (75-82%) (Зиневич В.П., Бабкин В.Я. 1991; Дмитриев М.О. с
соавт., 2006; Boravac N., 2003).
Большая часть больных госпитализируется в общехирургические
отделения в экстренном порядке, т.к. первым проявлением заболевания
являются симптомы осложнений колоректального рака (Яицкий Н.А. с соавт.
2004; Васильев С.В. с соавт., 2005; Воробьев Г.И. с соавт., 2007; Федоров
В.Д. с соавт. 2007; Гарелик П.В. с соавт.2014; Мешков А.В. , Кривощеков
Е.П., 2014; Дарвин В.В. с соавт., 2014; Becker H., 1995;Yasutomi M., 1997;
Motwani B.T. et. аl., 1997; Hojo K., 1998; Guillen J.G., et al., 1999; Mainar A. et.
al., 1999; Marling A. et. al., 2001).
Прослеживается также «старение» колоректального рака. Больные
старше 60 лет составляют 72,5%, а они в 74,9 % случаев имеют тяжелую
сопутствующую патологию (Султанов Г.А., Алиев С.А., 1998; Алиев С.А.,
2005; Лузин В.В., 2005; Дибров М.Д. с соавт., 2008; Макаров И.В. с соавт.
,2014; Georgier G. et al. 1991). Кроме того, сопутствующие заболевания
провоцируют развитие синдрома «взаимного отягощения», что влияет на
исходы
заболевания.
При
острой
обтурационной
толстокишечной
непроходимости в 88% встречаются запущенные формы, что является
результатом недостаточной работы врачей поликлиники по своевременному
17
выявлению и полноценному их обследованию ( Макаров И.В. с соавт.,2014 )
Проблема адекватного хирургического лечения больных с острой
толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза является актуальной
как для неотложной хирургии, так и для специализированного стационара
(Мешков А.В. , Кривощеков Е.П., 2014).
1.1.Актуальные вопросы диагностики и лечения колоректального рака,
осложненного острой толстокишечной непроходимостью
Боль в животе является наиболее постоянным симптомом острой
кишечной непроходимости. Она наблюдается у 80-97% больных. Более чем у
80% пациентов она носит схваткообразный нарастающий характер, с четко
выраженными периодами усиления и светлыми промежутками (Яицкий Н.А.
с соавт., 2004; Corbucci V.G. et al., 1990; Violo G. еt al., 1995). Боль носит
В последующем периоды схваткообразного усиления болей становятся
короче, число их уменьшается (Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., 2003).
Локализация боли может быть самой разнообразной и не всегда совпадать с
расположением опухоли. При раке правой половины боли в животе справа
локализовались у 59% больных, а левой - слева - у 40,2%, в правой
подвздошной области у 8,2%. Боли соответствуют локализации опухоли
чаще всего в начале заболевания. Затем, по мере прогрессирования
нарушения проходимости, боли распространяются по всему животу (Яицкий
Н.А. с соавт., 2004).
Кроме болевого синдрома появляется у 65 -71 % больных тошнота и
рвота (Крылов А.А. с соавт., 1988; Топузов Э.Г. с соавт., 1997; Дарвин В.В. с
соавт., 2014). Вздутие живота, неотхождение газов и задержка стула
встречается в 60-70% наблюдений. (Зиневич В.П. с соавт., 1991; Корымасов
Е.А., Горбунов Ю.В. 2003, Rijana J. et al., 1984). Наиболее важным
симптомом является сочетание болей в животе, неотхождение газов,
тошноты и рвоты. При раке правой половины ободочной кишки кишечная
непроходимость не редко развивается на фоне выраженной интоксикации
18
организма вследствие распространенного опухолевого процесса (Топузов
Э.Г., 1987; Isumoto Centaro et al., 1991). При поражении раком левых отделов
ободочной кишки отмечается в некоторых случаях выделение слизи и крови
из прямой кишки. При этом, не редко пальпируется опухоль. Она и
подтверждает этиологию толстокишечной непроходимости, а иногда и
позволяет определить уровень обтурации (Ефимов Г.А. с соавт., 1995;
Яицкий Н.А. с соавт., 2004).
Клиническая картина рака правой и левой половины ободочной кишки
имеет принципиальные отличия. Для непроходимости, вызванной опухолью
в правой половине ободочной кишки консистенция содержимого более
жидкая, просвет более широкий, а опухоли чаще носят экзофитный характер.
Декомпенсация происходит внезапно, при значительном сужении просвета
кишки, на фоне полного благополучия. Опухоли правой половины толстой
кишки до появления признаков непроходимости вырастают до больших
размеров (Петров В.П. с соавт., 1989; Ханевич М.Д. с соавт., 2003; RijanaJ.,
1984). Обтурационная непроходимость развивается чаще при локализации
опухоли в левой половине ободочной кишки (Турунин А.Д. с соавт., 1995;
Яицкий с соавт., 2004; Кондаков О.К., 2007; Zlatarski G. et al., 1991; Ain F. et
al., 1992).
Для опухолей левой половины ободочной кишки характерно более
медленное нарастание клинических признаков и постепенное формирование
субкомпенсированного нарушения кишечной проходимости. При этом
неуклонно развивается прогрессирование симптомов и декомпенсация.
Клиника нарушения кишечной проходимости часто осложняется развитием
перитонита,
источником
которого
является
перфорация
опухоли,
диастатическая перфорация стенки толстой кишки проксимальнее новообразования или проникновение микробов через растянутую стенку кишки
(Топузов Э.Г. с соавт., 1995; Blidaru Р. et al., 1989).
19
Современная диагностика колоректального рака, осложненного острой
толстокишечной непроходимостью, должна базироваться на комплексном и
тщательном учете анамнестических данных, результатах физикальных, рентгеновских, эндоскопических, ультразвуковых, лабораторных исследований и
компьютерной томографии (КТ) (Брехов Е.И. с соавт., 2010).
Важное значение в диагностике ОТКН имеют данные рентгеновского
обследования (Береснева Э.А. с соавт., 2004; Dunn J.et al., 1984; England W.L.
et
al.,
1989).
Обзорная
рентгенография
органов
брюшной
полости
выполняется в вертикальном положении, в прямой проекции. При тяжелом
состоянии больного, когда он не может постоять, для проведения
исследования допустимо выполнение исследования в латеропозиции.
Исследовать больного в положении сидя не рекомендуется, так как при этом
обычно видна лишь верхняя половина брюшной полости (Тоскин К.Д., Пак
А.Н., 1988; Береснева Э.А., 2004; Mombet I., Palau R., 1993). Горизонтальные уровни
жидкости
(чаши
Клойбера)
и
контурируемые
(положительный
симптом
Кейси,
или
рентгенограмме
являются
бесспорным
симптом
керкринговы
"рыбьего
рентгеновским
складки
скелета")
признаком
на
острой
толстокишечной непроходимости (Топузов Э.Г. с соавт., 1997; Яицкий Н.А. с
соавт., 2004). В более ранних стадиях нарушения проходимости рентгенологически
может определяться скопление газа, без уровня жидкости в кишке (симптом
Гинтце), что соответствует клинически симптому Валя, который является
положительным у 15-20% больных с нарушением кишечной непроходимости
(Яицкий Н.А. с соавт., 2004). Большое значение имеет увеличение количества
горизонтальных уровней жидкости и газа при повторном выполнении обзорной
рентгенографии (Двойников С.Ю. с соавт., 2003). Данные, полученные во время
обзорного рентгеновского исследования, позволяют судить и об уровне обструкции.
Для толстокишечной непроходимости характерны узкие чаши Клойбера, у которых
высота газового пузыря больше ширины уровня жидкости, при непроходимости
тонкой и правой половины ободочной кишок, горизонтальные уровни жидкости
20
широкие, а высота газового пузыря меньше ширины чаш Клойбера (Топузов Э.Г.,
Данилов А.Г., 1991). Обзорная рентгенография брюшной полости позволила,
поставить правильный диагноз у 64% больных (Селина И.Е., 1997). При обтурации
левой половины ободочной кишки вздутие кишки с горизонтальными уровнями
жидкости, с формированием арок и чаш в различных сочетаниях, встретилось у
73% больных. Нередко прибегают к рентгенконтрастным методам исследования:
ирригоскопии и исследованию пассажа бария по кишечнику. Ирригоскопия и
фиброколоноскопия требуют дежурных специалистов, что не всегда и не везде
доступно.
В условиях нарушенной толстокишечной проходимости целесообразно
порционное введение контрастной массы лишь до того объема, когда удается
определить уровень обтурации. Использование при этом метода двойного
контрастирования (бариевая взвесь + воздух) приводит к увеличению
внутрикишечного
давления
и
может
спровоцировать
возникновение
диастатических перфораций супрастенотического отдела толстой кишки
(Зиневич В.П. с соавт., 1991).
При зондовой энтерографии контрастное вещество вводится через зонд,
проведенный в двенадцатиперстную кишку. По мнению авторов метода, это
повышает информативность контрастного исследования и может служить
лечебным мероприятием, обеспечивая декомпрессию верхних отделов
желудочно-кишечного
тракта.
При
невозможности
контрастного
исследования применяют так называемую «водяную пробу», которая
заключается в приеме стакана холодной воды, после чего рентгенологически
определяется увеличение количества горизонтальных уровней жидкости.
Эта методика может спровоцировать развитие полной обтурации
просвета ободочной кишки. В ранние сроки от начала заболевания
рентгеновские признаки острой кишечной непроходимости могут быть
недостаточно
убедительными
и
достоверными.
Это
связано
с
невозможностью наблюдения за характером перистальтических движений
21
кишечника. В связи с этим задержка оперативного вмешательства встречается у каждого пятого больного с острой кишечной непроходимостью
(Васильев С.В. с соавт., 2005).
Ультразвуковое сканирование может дополнить рентгеновское исследование. Эффективность метода в выявлении нарушения проходимости при
колоректальном раке может достигать 50% (Price J. et al., 1988; Ogata M. et
al., 1994; Zasson A. et al., 1995). При этом появляется возможность выявить
избыточное скопление жидкого содержимого в просвете кишки - «симптом
секвестрации жидкости в просвете кишечника». Можно измерить диаметр,
толщину стенки и состояние сосудистого рисунка кишки, ширину складок
слизистой оболочки, возвратно-поступательный характер перистальтических
движений. Важным признаком в оценке состояния кишки при нарушении
кишечной проходимости является ее диаметр. Толщина стенки кишки у
больных с кишечной непроходимостью чаще составляет от 3 до 4 мм,но не
превышает 5 мм. При нарастании нарушения проходимости и увеличении
диаметра
кишки
утолщения
стенки
не
происходит.
При
развитии
деструктивных изменений петель кишечника толщина стенки может
достигать 7-10 мм, ее структура становится неоднородной, с включениями в
виде тонких эхонегативных полосок. При непроходимости на уровне
прямой и сигмовидной кишок визуализируются правые и левые отделы
ободочной кишки. При продольном сканировании они выглядят в виде
цилиндров диаметром от 5,5 до 8,5 см и более, с четкими контурами стенок и
содержимым в виде серых масс. При обтурационной толстокишечной
непроходимости
выявляется
ускорение
поступательно-возвратных
перистальтических движений, которые, как правило, совпадают с усилением
болей. Замедление или полное отсутствие перистальтики характерно для
перфорации кишки с развитием перитонита.
УЗИ позволяет не только обнаружить опухоль стенки толстой кишки,
метастазы в печени или забрюшинных лимфатических узлах, свободную
22
жидкость в различных отделах брюшной полости. Как самостоятельный
метод, ультразвуковое исследование не всегда может решить некоторые
важные проблемы диагностики и его рациональнее выполнять в комплексе с
рентгеновскими и эндоскопическими методами (Гатауллин И.Г. с соавт.,
2003; Двойников С.Ю. с соавт., 2003; Кунцевич Г.И. с соавт., 2003;
Родионова И.П. с соавт., 2003). Однако, из-за выраженного метеоризма, при
толстокишечной
непроходимости
может
снижается
ценность
ультразвукового исследования. В связи с этим многие авторы рекомендуют
использовать жидкие диагностические среды, вводимые ретроградно
(Береснева Э.А. с соавт., 2004; Мумладзе Р.Б. с соавт.,2004). В качестве
контрастного вещества используют2-3%раствор крахмала. Контрастное
вещество вводится через прямую кишку под контролем постоянного
сканирования. В зависимости от уровня обтурации требуется различное
количество контраста. У пациентов с локализацией опухоли в дистальных
отделах толстой кишки достаточно 200-300мл, для заполнения всей кишки
необходимо
от
1,0до
2,0литров.
Введение
контрастного
вещества
заканчивается после заполнения дистальных отделов ободочной кишки и
выявления зоны обтурации (Портной Л.М. с соавт., 2003).
Эндоскопическое исследование в диагностике рака ободочной кишки
имеет большое значение (Яшин Д.И. с соавт., Абдулаев М.А. 2005; 1992;
Beggs J. et al., 1983; VioloG. etal., 1995). Эффективность колоноскопии при
острой толстокишечной непроходимости составила 98% (Кузьмин-Крутецкий
М.И., 1998). Частота перфораций толстой кишки за последнее время
снизилась на порядок и составляет 0,035-0,087% (Basson M.D. et al., 1998).
Последовательно выполняется пальцевое исследование, ректороманоскопия
и эндоскопия, которые позволяют диагностировать обтурирующую просвет
опухоль прямой и дистальной части сигмовидной кишки. Подготовка к
эндоскопическому исследованию начинается с очистительных, но не
сифонных клизм, что одновременно является и лечебным мероприятием. С
23
целью улучшения подготовки к экстренной ректороманоскопии в условиях
кишечной непроходимости предложили модифицировать ректоскоп, снабдив
его отсасывающим устройством. (Топузов Э.Г., 1997; Яицкий Н.А. 2004). Для
разрешения проблем плохой подготовки предлагают для эвакуации
содержимого вводить в кишку толстый зонд, подключенный к вакуумному
отсосу. Эндоскопия помогает диагностировать опухоль, определить ее
уровень и выяснить степень стенозирования кишки. К достоинствам метода
следует отнести возможность его как для диагностики, так и для лечения.
(Курбанов К.М., 2004; Дворецкий С.Ю., 2008; Shin S.J. et al., 2008).
Основными инструментальными методами обследования больных с
колоректальным раком являются рентгенологический, эндоскопический и
ультразвуковой, а хирургическое вмешательство является основным методом
его лечения (Вербицкий В.Г., 2002). Однако, дополнительным методом
диагностики при острой толстокишечной непроходимости рекомендуют
спиральную компьютерную томографию (Кочергаев О.В. с соавт., 2014)
Наиболее точным способом диагностики перитонита и нарушения
кишечной
проходимости,
стадии
опухолевого
процесса
является
лапароскопия. Результаты 59 лапароскопических исследований, позволили
достоверно установить причину острой кишечной непроходимости на ранней
стадии.
В
условиях
малоинформативных
клинико-рентгенологических
исследований, диагностировать стенозирующую опухоль толстой кишки
помогает - лапароскопия (Дуданов И.П., Соболев В.И., 2004; Сингаевский
А.Б., Цикоридзе М.Г., 2014). Применение ее, как лечебного метода,
ограничивается формированием декомпрессивных колостом (Клейн К.В. с
соавт., 2001; Ан В.К., Ривкин В.Л., 2003; Пучков К.В., Хубезов Д.А., 2003;
Achiam U.P., 2009; Duff S.E., 2010).
Классификаций острой кишечной непроходимости при раке ободочной
кишки предложено много. Различают полную и частичную кишечную
непроходимость,
нарастающую
и
завершенную,
острую,
подострую,
24
хроническую (Панченко Р.Т. с соавт., 1985; Петров В.П. с соавт., 1989);
компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную (Топузов
Э.Г., с соавт., 1986, Алиев М.Я., 2003, Похомова Г.В. с соавт., 2003; Ачкасов
Е. с соавт., 2009). Термин «Частичная кишечная непроходимость» лучше не
использовать, так как диагноз настраивает хирургов на консервативную
тактику, вследствие чего больные оперируются поздно, что ухудшает
результаты лечения (Брискин Б.С. с соавт., 1989).
В клиническом проявлении кишечной проходимости выделяют три
степени ее течения: непроходимость легкой степени или начальная форма
непроходимости; непроходимость средней степени или развернутая форма
непроходимости; непроходимость тяжелой степени или запущенная форма
непроходимости (Буянов В.М., Маскин С.С., 2003; Ханевич М.Д. с соавт.,
2003, 2008). Основная ценность данной классификации состоит в том, что
она является клинической и отражает динамику нарушения кишечной
проходимости.
Тяжесть состояния больных с острой кишечной непроходимостью
определяется не только с помощью клинических и инструментальных
данных, но и использованием интегральных шкал. Объективная оценка
тяжести состояния больных необходима для анализа новых направлений
лечебной тактики, определения объема и интенсивности терапии, а также для
оценки
прогноза.
интегральной
Наибольшее
оценки
тяжести
распространение
получили
системы
состояния больного с хирургической
инфекцией: SAPS (Франция), APACHE (США), POSSUM (Кондратьев А.В.,
2004; Макаров О.Г., 2007).
Комплексная оценка состояния больного и степени нарушения
проходимости являются теми основаниями, на которых строится выбор тактики ведения больного: продолжение и уточнение диагностики, длительность
и объем предоперационной подготовки, выбор времени и объема операции
(Уханов А.П. с соавт., 2003; Даценко Б.М. с соавт., 2004; Абдулаев М.А.,
25
2006; Ханевич М.Д. с соавт., 2008).
Основным методом лечения осложненных форм рака толстой кишки
является хирургическое вмешательство. Так как больные нередко поступают
в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, большинство хирургов настаивает
на необходимости интенсивной предоперационной подготовки (Топузов Э.Г.
с соавт., 1997; Манихас Г.М. с соавт., 2007; Ханевич М.Д. с соавт., 2008).
Рекомендуются различные сроки для диагностики, решения об операции и
предоперационной подготовки (от 2-3 часов до нескольких суток).
Об
эффективности
неоперативных
мероприятий
у
больных
с
нарушением кишечной проходимости указывает ряд авторов (Воробьев Г.И.,
Тотиков В.З., 1993; Султанов Г.А., 1998; Мохов Е.М. с соавт., 2003; Шулутко
A.M. с соавт., 2000; Ханевич М.Д. с соавт., 2003, 2008; Брискин Б.С. с соавт.,
2007;
Александров
Р.В.,
2009;
Алекперов
С.Ф.
с
соавт.,
2009).
Консервативная терапия включает выполнение клизм, которые проводятся
вначале
в
режиме
спазмолитических
очистительных,
препаратов,
а
затем
слабительных
сифонных,
средств,
введение
выполнение
паранефральной или перидуральной блокады. Некоторые авторы (Шашолин
М.А., 2012) выступают против сифонных клизм, как средства диагностики и
лечения нарушения проходимости и для более качественной очистки толстой
кишки предлагают использовать высокомолекулярные полиэтиленгликоли
(Амелин В.М. с соавт., 2005).
Имеются
данные
об
успешном
применении
эндоскопической
декомпрессии проксимальных и дистальных отделов желудочно-кишечного
тракта (Shin S.J. et al., 2008). С помощью ректоскопа или колоноскопа через
опухолевую стриктуру проводится саморасширяющийся металлический
стент или делается электро- или фотокоагуляция опухоли. Это позволяет
восстановить кишечную проходимость и адекватно подготовить больного к
плановой операции. Выполнение эндоскопической интубации сопряжено с
трудностями процесса проведения проволочных проводников и стентов через
26
стенозированный участок. Возможна перфорация ригидной опухоли или
перерастянутой кишки (Курбанов К.М., 2004; Амелин В.М. c соавт., 2005;
Дворецкий С.Ю., 2008; Tack J. et al., 1998; Baron Т. et al., 1998; Araki Y. Et al.,
2000; Nozoe Т. et al., 2001).
В лечение острой непроходимости левого отдела толстой кишки
некоторые авторы рекомендуют использовать лазерную реканализацию,
которая позволяет в условиях обтурирующей опухоли кишечника выполнить
раннюю антеградную декомпрессию толстой кишки с восстановлением
непроходимости и моторно-эвакуационной функции этого отдела кишечника.
Кроме того, это позволяет в короткие сроки подготовить пациента к
радикальному вмешательству. При неоперабельности опухоли, этот метод
может служить окончательным паллиативным лечением (Денисенко В.Л. с
соавт., 2014)
Вводимая с клизмами жидкость, на фоне неоправданного затягивания
сроков оперативного лечения, может накапливаться в супрастенотическом
отделе толстой кишки и способствовать ее разрыву (Топузов Э.Г. с соавт.,
1997; Ханевич М.Д. с соавт., 2003). При субкомпенсированном нарушении
кишечной проходимости рекомендовано проводить предоперационную
подготовку в течение нескольких дней. При этом наблюдается исчезновение
болей в животе и рвоты, отхождение газов и кала. (Даценко Б.М. с соавт.,
2004; Шишкина Г.А. 2008). В то же время острая кишечная непроходимость с
явлениями перитонита, перфорация опухоли или стенки кишки выше
новообразования, массивные кишечные кровотечения, вынуждают сократить
период подготовки до минимума (6 часов) или ограничиться интенсивной
терапией на операционном столе (Петров В.П. с соавт., 1989; Иноятов И.М. с
соавт., 1991).
При
тяжелой
развивается
форме
эндогенная
острой
толстокишечной
интоксикация
и
непроходимости
печеночно-почечная
27
недостаточность. Развивается полиорганная недостаточность Патогенез
полиорганной
недостаточности
во
многом
обусловлен
развитием
эндотоксимии и морфофункциональным изменением микроциркуляторного
русла жизненно важных органов (Переходов С.Н. с соавт., 2010). При этом
лейкоцитарный индекс был повышен у 94% больных (Фомин А.В. с соавт.,
2014). Имеется также корреляция между степенью выраженности эндогенной
интоксикации с количеством патогенной флоры в просвете кишечника и
брюшной полости, а так же с уменьшением полезной флоры (Чернов В.Н.,
2014).
Выполнение хирургических вмешательств на этом фоне, даже в
минимальном
объеме,
чревато
тяжелыми
последствиями
и
требует
предварительной интенсивной терапии. С целью ликвидации гиповолемии
иповышения артериального давления вводят мафусол, для улучшения
микроциркуляции - реополиглюкин, для дезинтоксикации и усиления
почечного кровотока — гемодез, маннитол. При метаболическом ацидозе
вводится бикарбонат натрия. Дезинтоксикационная терапия продолжается в
операционной (Маскин С.С. с соавт., 1995; Эктов В.Н. с соавт., 1995;
Даценко Б.М. с соавт., 2004; Ефимов В.Г. с соавт., 1995).
При
плановой
резекции
ободочной
кишки
послеоперационная
летальность оставляет 2,5-6,6% (Воробьев Г.И. с соавт., 2002; Чиссов В.И. с
соавт., 2002; Яицкий Н.А. с соавт., 2004; Стойко Ю.М. с соавт., 2003; Топузов
Э.Г. с соавт.,.2006). При осложненной кишечной непроходимостью, летальность достигает 20-60% (Иноятов И.М. с соавт., 1991; Манихас Г.М. с соавт.,
2007; Шишкина Г.А., 2008). Кроме того, показатели летальности при
осложненном колоректальном раке, увеличиваются с увеличением возраста
больных (Скрябина Е.А. с соавт., 2003)
Результаты отсроченных вмешательств примерно одинаковы плановым
операциям. Преимуществом оперативного лечения в «холодном периоде»
является возможность формирования анастомозов, что позволяет избежать
28
создания колостом (Власов Д.А., 2009).
Большинство
хирургов
отдают
предпочтение
одномоментным
операциям (Галкин В.Н с соавт., 2003; Ханевич М.Д. с соавт., 2003; Ривкин
В.Л. с соавт., 2004; Яицкий Н.А. с соавт., 2004; Брискин Б.С. с соавт., 2007;
Маньков Д.О. с соавт., 2007; Есин В.Н. с соавт., 2012). Уровень летальности
при них ниже, длительность пребывания в стационаре сокращается
(Абдулаев М.А., 2006). Следовательно, наиболее оправданным является
выполнение радикальных одномоментных операций.
Однако имеются сторонники двухмоментных операций (Чумаков А.А.,
Углев Н.Н., 2003; Тотиков В.З. с соавт., 2005; Байсара И.М. с соавт., 2003;
Рудин Э.П., Оюн Д.Д., 2003; Плеханов А.Н. с соавт., 2004; Абдулаев М.А.,
2005; Джанбулатов А.С. с соавт., 2005).
Локализации рака в правой или левой половине ободочной кишки
влияет на тактику хирургического лечения. Данные различия обусловлены
разным
риском
несостоятельности
швов
при
илеотрансверзо-
или
колоколанастомозе в условиях кишечной непроходимости.
Большинство хирургов при опухолях правой половины ободочной
кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию с первичным анастомозом (Петров В.П. с соавт., 1989; Иванов М.А., Беляева О.А., 2003;
Пахомова Г.В. с соавт., 2003; Яицкий Н.А. с соавт., 2004; Оюн Д.Д., 2004;
Violo G. et al., 1995). Некоторые хирурги при раке правой половины
ободочной кишки и крайне тяжелом состоянии больных ограничиваются на
первом этапе формированием цекостомы или илеостомы (Байсара И.М. с
соавт., 2003). Но большинство авторов считают цекостому малоэффективной
для декомпрессии кишечника (Топузов Э.Г. с соавт., 1991; Ефимов Г.А.,
1995; Anselmetti G., 1992). Она создает сложности для второго этапа
операции (Топузов Э.Г., 1991; Ефимов Г.А., 1995). При новообразовании без
метастазов,
но
крайне
тяжелом
состоянии
больных,
ряд
авторов
предпочитает формирование обходного анастомоза между подвздошной и
29
поперечноободочной кишкой (Столяров Е.А., Мерненко В.С., 1991;
Толинский А.Р. с соавт., 1991).
При раке левой половины ободочной кишки, в том числе в дистальной
части
поперечного
отдела,
осложненного
острой
толстокишечной
непроходимостью, применяются операции двух вариантов: одномоментные и
многомоментные. К одномоментным операциям относится удаление опухоли
и
устранение
непроходимости
(«обструктивные»
резекции
по
типу
Гартмана). Резекция толстой кишки с одномоментным восстановлением
непрерывности
кишки
может
быть
рекомендована
больным
в
компенсированной стадии проходимости в зоне опухоли и при стабильном
состоянии больного (Оюн Д.Д., 2004). К многомоментным операциям
относятся формирование колостомы или илеостомы на первом этапе,
резекция кишки с опухолью на втором, устранение коло- (илео-) стомы на
третьем (операции типа Цейдлера-Шлоффера). Многомоментные операции
применяются до сих пор (Байсара И.М. с соавт.,2003; Тотиков В.З. с
соавт.,2005; Чумаков А.А., Углев Н.Н., 2003; Плеханов А.Н. с соавт.,2004;
Джанбулатов А.С. с соавт.,2005). Выполнять данные операции желательно
только при невозможности одномоментного удаления опухоли и ликвидации
кишечной
непроходимости.
Формировать
колостому
желательно
непосредственно над стенозирующей опухолью (Топузов Э.Г. с соавт., 1997).
Многомоментные операции рекомендуют только при явлениях длительно
существующей непроходимости, выраженной дилатации кишки и низких
функциональных показателях состояния больного (Уханов А.П. с соавт.,
2005). К недостаткам многоэтапных операций относится длительность
лечебного периода, за этот период опухоль может стать неоперабельной
(Петров В.П. с соавт., 1989).
В последнее время растет число сторонников одномоментной резекции
кишки с опухолью по типу операции Гартмана. Её преимущество состоит в
удалении новообразования и устранении непроходимости (Яновой В.В. с
30
соавт., 1995; Пахомова Г.В. с соавт., 2003; Сажин В.П. с соавт., 2006; Уханов
А.П. с соавт., 2004; Odonowsky V. et al., 1991; Planjar М. et al., 1991; Brunet C.
еt al., 1994). При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки
операцией выбора считают левостороннюю гемиколэктомию в случаях
обеспечения
адекватного
объема
вмешательства
по
онкологическим
показаниям. Формирование первичного толстокишечного анастомоза в
условиях толстокишечной непроходимости возможно только при условии
тотальной интубации пищеварительного тракта и полной эвакуации его
содержимого как до выполнения резекции и формирования анастомоза, так и
в
ближайшем
послеоперационном
периоде
анастомоз
рекомендуют
формировать с помощью механического шва (Луцевич Э.В. с соавт., 2003;
Ищенко В.Н. с соавт., 2005).
Другие
авторы
проводили
промывание
кишечника
через
цекостомическую трубку, которую оставляли на 12 суток с целью декомпрессии кишечника до полного заживления межкишечного анастомоза; кроме того, анастомоз укрепляли сальником (ThomsonW.H.F., S.G.Carter, 1986).
Некоторые
авторы
после
завершения
первичного
анастомоза
продолжали орошение кишечника антисептическими растворами через
прямую кишку, что обеспечивало опорожнение и стерилизацию кишечника в
послеоперационном периоде (Hardy T.G.I. et al., 1985). По их мнению,
благодаря
такому
орошению
отпадала
необходимость
в
создании
профилактической колостомы.
При
обтурационной
толстокишечной
непроходимости,
во
время
оперативного вмешательства, многие авторы использовали декомпрессию
желудочно-кишечного тракта, которая проводилась открытым способом. Во
время операции многоканальный силиконовый зонд большого диаметра
проводили через рот, интубируя всю тонкую кишку до места обтурации. После эвакуации кишечного содержимого проводилась поэтапная ирригация
кишечника
различными
антисептическими
растворами
(фурацилин,
31
хлоргексидин) с последующей аспирацией. Эти манипуляции обычно
занимали 30-40 минут. Операцию завершали интубацией тонкой кишки
двухпросветным силиконовым зондом. В послеоперационном периоде для
активной
аспирации
использовали
назогастроеюнальный
зонд.
При
появлении перистальтики проводили «кишечный лаваж» (Пахомова Г.В. с
соавт., 2003; Васов Д.А., 2009).
Большое значение придают очистке кишки. При достаточной длине
проксимального отдела кишку опорожняют в емкость, но чаще в просвет
кишки вводят толстую трубку, укрепляют ее кисетным швом, затем через нее
при помощи ректального зонда осуществляют многократное промывание
кишки (Яицкий Н.А. с соавт., 2004)
Семенов К.В. (2010) предложил свой способ интраоперационной
ретроградной санации толстой кишки при ОТКН: мобилизация толстой
кишки выполнялась по общепринятой методике. Выше опухоли, в
проксимальный конец толстой кишки, заводится наконечник аппарата
АМОК-2, который надежно фиксируется кисетным швом и обеспечивал
возможность одновременной подачи воды, элиминации содержимого толстой
кишки, контролируя температуру и внутрикишечное давление. В среднем
объем жидкости, необходимый для санации составил 10-12 литров проточной
воды, температурой 370 С. После завершения процедуры выполнялась
резекция толстой кишки с соблюдением принципов онкорадикализма.
Применения этого метода позволило снизить частоту послеоперационных
осложнений до 17,3% и уменьшить послеоперационную летальность до 3,4%.
При
острой
толстокишечной
непроходимости
использование
интраоперационного лаважа толстой кишки приводило к устранению
синдрома интраабдоминальной гипертензии и сокращало сроки купирования
явлений эндотоксикоза (Соляников А.С. с соавт., 2014).
Использование этапного
лечения обтурационной
толстокишечной
непроходимости позволяет снизить риск послеоперационного летального
32
исхода, а также повысить качество жизни таких больных за счет
значительного сокращения сроков существования колостомы и сокращение
сроков реабилитации (Помазкин В.Н., Мансуров Ю.В., 2008).
Выбор хирургической тактики у больных с ургентными осложнениями
колоректального рака необходимо проводить в зависимости от вида
осложнений, степени запущенности опухолевого процесса и тяжести общего
состояния пациента (Симонов Н.Н. с соавт., 2000; Дуданов И.П с соавт.,
2014).
Ершов В.В, Клейментьев Е.В ( 2014) разработали компьютерную
программу «ОКН», позволяющую в короткое время получить практические
рекомендации по объему оперативного вмешательству по конкретному
пациенту.
Вопрос об объеме резекции толстой кишки в зависимости от
локализации опухоли и способа завершения операции остается до сих пор
дискутабельным (Ханевич М.Д. с соавт., 2003; Петров В.П. с соавт., 2005).
В настоящие время в колоректальной хирургии происходит активное
развитие
лапароскопических
технологий.
Осваивается
хирургическая
техника, отрабатываются технические приемы, расширяются и уточняются
показания к применению метода, уточняются его возможность и достоинства
(Александров В.Б. с соавт., 2003; Тимербулатов М.В., Ногиев Н.Р., 2008).
Лапароскопия является высокоинформативным методом ранней диагностики
острой кишечной непроходимости, который может трансформироваться в
лечебное пособие. Эндоскопические технологии позволяют улучшить
непосредственные результаты лечения и снизить количество больных с
послеоперационными осложнениями, сократить сроки реабилитации (Сажин
В.П. с соавт., 2010). На данном этапе развития лапароскопических методик
объем операции зачастую ограничивается созданием декомпрессивных
колостом (Пучков К.В., Хубезов Д.А., 2003). Показаниями к окончательному
формированию колостомы лапароскопическим способом служит развитие
33
полного
опухолевого
стеноза
у
ослабленных
и
отягощенных
сопутствующими заболеваниями больных, либо - иноперабельность рака.
Выполнение
обтурационной
лапароскопической
кишечной
колостомии
непроходимостью
при
осложненном
опухолевом
стенозе
обусловливает более гладкий послеоперационный период у больных (Маскин
С.С. с соавт., 2008).
Способ эндоскопической реканализации опухоли толстой кишки,
осложненной острой кишечной непроходимостью, позволяет у большинства
пациентов (64%) устранить ОТКН и тем самым отсрочить выполнение
экстренной операции, что дает возможность провести полноценную
предоперационную
подготовку
больного.
Отсроченное
оперативное
вмешательство позволяет в большинстве случаев наложить первичный
толстокишечный анастомоз и снизить летальность и число осложнений
(Кузьмин-Крутецкий М.М. с соавт., 2008; Петров А.С., 2012).
При раке толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью,
наиболее рациональной тактикой лечения является полное устранение
кишечной непроходимости с одновременным радикальным удалением
опухоли. Крайне важным является выбор такой методики первичной
операции, которая бы облегчила проведение будущего восстановительного
вмешательства (Абдулаев М.А., 2005; Макаров О.Г., 2007; Быков А.С., 2009;
Сингаевский А.Б., Цикоридзе М.Г., 2014).
При
стенозирующем
раке
левой
половины
ободочной
кишки,
осложненном диастатическими некрозами и перфорациями, операцией
выбора является субтотальная колэктомия. При перитоните операция
завершается формированием илеостомы (Шишкина Г.А., 2008; Власов Д.А.,
2009).
Имеются сообщения о применении субтотальной колэктомии с
созданием илеодесцендо- или илеосигмоанастомоза по поводу рака левой
половины ободочной кишки (Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989; Васильев СВ.,
34
1993; Клименко ГА., Гавриков А.Е., 2003: Рововой А.А. с соавт., 2003;
Пахомова Г.В. с соавт., 2004; Шулутко А.М. с соавт., 2000; Лузин В.В., 2005;
Перегудов С.И. с соавт., 2004; Brief D.K. et al., 1991; Messinetti S. et al., 1994;
Arnand J.P. et al., 1997, 1999; Omejc M. et al., 1998; Minopoulos G.I. et al.,
2004).
При профессиональной компетенции хирурга, адекватной комплексной
предоперационной подготовке, хорошей хирургической технике и тщательном
отборе больных субтотальная колэктомия может использоваться хирургами в
неспециализированных стационарах, занимающихся оказанием экстренной помощи
при лечении острой опухолевой колоректальной обструкции (Шулутко А.М. с
соавт., 2004; Haghes E. et al., 1985). Однако данная операция относится к категории
повышенной трудности и может выполняться и в не специализированных
стационарах (Оюн Д.Д., 2004).
Экстренные операции при колоректальном раке сопровождаются большим
количеством послеоперационных осложнений и высокой летальностью. Частота
послеоперационных осложнений после неотложных вмешательств превосходит
50% (Васильев СВ. с соавт., 1995; Шиленок В.М. с соавт., 1995; Cunsolo А. с соавт.,
1989; Bohm В. et al., 1991; Kerz Т. etal., 1995). Такие осложнения как
несостоятельность анастомоза и перитонит, гнойные процессы в ране и брюшной
полости, сердечно-сосудистая и печеночно-почечная недостаточность, пневмония,
тромбоэмболия легочной артерии встречались у 48% больных (Зиневич В.П. с
соавт., 1991). Г.А.. Ефимов с соавт., (1995) регистрировали недостаточность
анастомоза при осложненных формах колоректального рака в 21% наблюдений.
Важнейшими факторами недостаточности толстокишечных анастомозов считаются
плохая подготовка кишки, интраоперационные кровотечения и формирование
анастомоза в условиях кишечной непроходимости (Сигал З.М. с соавт., 1986; Клур
В.Ю., Слобожанкин А.Д., 1989; Власов А.П., 1991; Ефимов Г.А. с соавт., 1995;
35
FuligniR. et al., 1992).
В послеоперационном периоде частота развития осложнений при плановых
операциях по поводу неосложненного колоректального рака составляет 14-23%, а
при осложненном течении ракового процесса эти цифры увеличиваются в 2-3 раза,
а послеоперационная летальность достигает 25-54,5 % ( Гарелик П.В. с соавтр. ,
2014 )
Отдаленные результаты лечения пациентов с ургентными осложнениями
колоректального рака крайне неблагоприятны. Пятилетняя выживаемость
составляет от 10 до 40% (Ефимов Г.А. с соавт., 1984; Воробьев Г.И. с соавт., 1990;
Власов А.В., 1996; Коровин А.Я. с соавт, 2014; Minsky et al., 1988; Cunsolo А. et
al.,1989; Friend P.G. et al., 1990; Ovaska et al., 1990). Выживаемость больных
осложненного колоректального рака зависит, прежде всего, от стадии
заболевания, а не от метода хирургического лечения (Сажин В.П. с соавт.,
2010).
Диспансерное наблюдение за больными аденомами и раком толстой
кишки обязательно в течение жизни пациента (Правосудов И.В., 1992)
1.2. Осложнение колоректального рака кровотечением из опухоли
Частота толстокишечных кровотечений при раке толстой кишки
колеблется в широких пределах от 2,0% до 26,8% (Парцхалаишвили Г.Г. с
соавт., 2003; Есин В.И., 2002; Захаренко А.А., 2012).
Различают скрытые и явные кровотечения и публикации о них
немногочисленны (Яицкий с соавт., 2004). Большинство авторов сообщают о
единичных наблюдениях (Александров Н.Н. с соавт., 1980; Долецкий С.Я. с
соавт.,1990).
Более
выраженный
характер
кровотечения
наблюдается
при
правосторонней локализации опухоли, однако часто встречается при
локализации опухоли в левой половине ободочной кишки (Зиневич В.П.,
Бабкин В.Я., 1991; Яицкий Н.А. с соавт., 2004).
36
Кровотечение, как правило, вызвано распадом опухолевой ткани или ее
прорастанием в соседние органы, брюшную стенку и эрозией сосудов.
Обычно
оно
имеет
благоприятное течение и
не редко
поддается
консервативному лечению, что позволяет компенсировать значительную
часть больных и подготовить их к отсроченному или плановому
оперативному лечению (Захарченко А.А., 2012).
Наиболее тяжелое течение рака ободочной кишки с кровотечением
наблюдается у лиц старше 60 лет (Adam J.J. et al., 1972).
Массивное кровотечение из распадающейся злокачественной опухоли
толстой кишки встречается очень редко. Чаще встречаются хронические
перемежающиеся кровотечения в виде небольших «плевков» крови, иногда в
смеси со слизью, или при высоком расположении опухоли, с изменением
цвета каловых масс (Овчинников А.А., 2003).
Стадия опухолевого процесса существенно не влияет на частоту и
выраженность
кровотечения.
У
72%
больных
с
толстокишечным
кровотечением опухолевой этиологии выявлена I-III стадия рака, 10% этих
кровотечений были средней интенсивности (Gracham D.G. et al., 1993).
Возникновение обильного кровотечения при раке ободочной кишки и их
интенсивность, как правило, связаны с эрозией достаточно крупного сосуда
или нескольких сосудов более мелкого калибра. Обнаружить их в
распадающейся опухоли не всегда представляется возможным. Чаще удается
увидеть диффузную, кровоточащую поверхность опухоли. (Яицкий Н.А. с
соавт., 2004).
В
диагностике
толстокишечного
кровотечения
при
опухолевой
обтурации толстой кишки ведущая роль принадлежит колоноскопии
(Пирухалашвили Г.Г. с соавт., 2003; Яицкий Н.А. с соавт., 2004; Mirsa S.P. et
al., 2011). Эффективность ее составила 96-97% (Кузьмин-Крутецкий М.И.,
1998).
При правосторонней локализации у больных нередко возникает анемия
37
из-за длительно продолжающихся скрытых кровотечений (Воробьев Г.И.,
Одирюк Т.С., 2006, Есин В.И., 2002).Кровотечение как ранний признак
колоректального рака характерен все же для дистально расположенных
карцином (Neugut A.L. et al., 1994; Nakarote T. et al., 2010).
При явном кровотечении требуются срочные и даже экстренные
оперативные вмешательства (Воробьев Г.И., 2006). При гемоглобине выше
100 г/л можно отказаться от предоперационной гемотрансфузии (Королев
М.П., 2000).
При кровотечении из опухоли толстой кишки отдается предпочтение
одномоментным радикальным операциям (Ушверидзе Д.Г., 1997; Захаренко
А.А., 2012; Сингаевский А.Б., Цикоридзе М.Г., 2014). Объем и техника
радикальных вмешательств у больных с кровотечением из раковых опухолей
ободочной кишки соответствует таковым при неосложненных формах рака
(Яицкий Н.А. с соавт., 2008).
Несвоевременная коррекция постгеморрагической анемии у пациентов
пожилого и старческого возраста при толстокишечном кровотечении из
опухоли приводит к неблагоприятным результатам. Для снижения уровня
осложнений и летальности у этой категории больных необходимо проводить
интенсивную терапию с обязательной коррекцией постгеморрагических
расстройств (Захаренко А.А., 2012).
При средней степени кровотечения до 30% ОЦК необходима
гемотрансфузионная терапия с использованием 500-800 мл эритроцитарной
массы, при этом следует учитывать, что анемия у онкологического больного
может быть обусловлена двумя факторами: кровопотерей и раковой
интоксикацией (Стойко Ю.М. с соавт., 2000).
38
Резюме
Таким образом, проблема колоректального рака и его осложнений
является
на
сегодняшний
день
чрезвычайно
актуальной.
Вопросы
диагностики и лечения данной категории больных сохраняют свою важность
в связи с большим числом заболевших этим онкологическим заболеванием.
Особое значение имеют разнообразные осложнения колоректального рака, к
которым
относятся
кишечная
непроходимость,
кровотечение
из
распадающейся опухоли, перитонит при перфорации распадающейся
опухоли или вследствие диастатических разрывов стенки толстой кишки при
запущенной
кишечной
непроходимости, и
другие.
Многие хирурги
используют в своей практике большой арсенал оперативных вмешательств,
который позволяет оказать пособие больному при левосторонней или
правосторонней локализации опухоли, в иных отделах толстой кишки. Они
горячо отстаивают свое мнение о конкретной лечебной тактике. Однако
критерием успешной деятельности хирурга оказываются результаты его
оперативной работы. При осложненном раке толстой кишки сохраняются
высокими послеоперационная летальность и частота осложнений после
операции. Задачей каждого хирурга должен быть поиск путей снижения
летальности при осложненном колоректальном раке. При этом необходимо
соизмерять технические возможности хирурга, резервные и компенсаторные
качества
больного,
и,
конечно,
материально-техническое
оснащение
конкретного лечебного учреждения. И важно знать, что первой задачей
хирурга
оказывается
спасение
жизни
пациента,
оказавшегося
хирургическом стационаре в неотложной ситуации по скорой помощи.
в
ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
В основу работы положены ретроспективный анализ историй болезни и
собственные наблюдения за 450 больными, оперированными по поводу колоректального рака, осложненного острой толстокишечной непроходимостью (ОТКН), кровотечением из опухоли и их сочетанием в СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия» и СПбГУЗ «Городская
Александровская больница» с 2000 по 2009 годы; из этого числа 16 больных
с ОТКН пролечены в период с 2011 по 2013 год (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных* осложненным колоректальным
раком по группам
Группы больных
ОТКН (I гр.)
Кровотечение (II гр.)
ОТКН + Кровотечение (III гр.)
Всего:
Число больных
абс.
%
310 (294+16)
68,9
89
19,8
51
11,3
450
100
* - данные о больных после установления окончательного диагноза в стационаре
Все больные распределены на 3 группы.
В первую группу вошли 310 (68,9%) пациента с диагнозом острая толстокишечная непроходимость, вторую группу составили 89 (19,8%) пациентов, поступившие с диагнозом толстокишечное кровотечение, и третью группу составили 51 (11,3%) больной с ОТКН, осложненной кровотечением из
опухоли.
Из 1-й группы (ОТКН) выделено 16 больных, которые были прооперированы двухэтапно, с применением эндовидеохирургической техники, в период нахождения в Городской Александровской больнице Санкт-Петербурга
в 2011-2013 годах. Подробный анализ результатов лечения этих больных
приведен в 5-й главе.
40
В остальных главах анализу подвергнуты 434 больных оперированных
традиционными способами. Больные были в возрасте от 31 до 92 лет.
Таблица 2
Распределение больных по возрасту и полуx
Возрастная
группа
Возраст
больных
Молодые
Младший
средний возраст
Старший средний возраст
Пожилые
Преклонный
возраст
Всего:
Мужчины
Женщины
Всего:
18 - 29
Число
-
%
-
Число
-
%
-
Число
-
%
-
30 - 44
1
0,4
-
-
1
0,2
45 - 59
69
30,7
54
26,5
123
28,4
60 - 74
78
24,7
87
41,6
165
38,0
75 и старше
77
34,2
68
32,6
145
33,4
18 – 92
225
51,8
209
48,2
434
100
х - распределение больных по возрасту и полу проведено согласно рекомендации
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
Из общего числа больных (табл. 2) мужчины составили 51,8%, а женщины - 48,2%. Средний возраст мужчин составил 71±4,5 год, а для женщин 74±4,2 года. Таким образом, опухолью толстой кишки, осложненной острой
кишечной непроходимостью, кишечным кровотечением и их сочетанием
страдают одинаково часто мужчины и женщины, чаще в пожилом (38,0%) и
преклонном возрасте (33,4%).
На структуру сопутствующей патологии повлияло большое число больных пожилого и преклонного возраста (табл. 3).
У 338 (77,9%) больных была установлена патология со стороны сердечно-сосудистой системы, из них у 217 (49,5%) пациентов отмечена ишемическая болезнь сердца и недостаточность кровообращения. Среди заболеваний
дыхательной системы (16,8%) выявлены: бронхиальная астма, хронический
бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, среди заболеваний пищеварительной системы 87(20,0%): цирроз печени, жировая дистрофия печени,
желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, язвенная болезнь желуд-
41
ка и 12-ти перстной кишки. У больных с заболеваниями мочевыводящей системы 63(14,5%) преобладали хронический пиелонефрит и мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, среди заболеваний эндокринной системы – сахарный диабет был установлен у 34 (7,8%) больных.
Таблица 3
Структура сопутствующих заболеваний у больных
с осложненным колоректальным раком
Заболевание
Сердечно-сосудистой системы
Дыхательной системы
Пищеварительной системы
Мочевыделительной системы
Эндокринной системы
Центральной нервной системы, включая последствия
ОНМК
Вен нижних конечностей и
их осложнения
Опорно-двигательного аппарата
Заболевания крови
Число больных
%
338
77,9
73
87
16,8
20,0
63
14,5
53
12,2
45
10,4
44
10,1
65
15,0
36
8,3
Сопутствующая патология центральной нервной системы определена у
45 (10,4%) больных. При этом у 17 (3,9%) больных выявлены последствия
ранее перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, что
значительно затрудняло диагностику кишечной непроходимости и ведение
послеоперационного периода. У больных с заболеваниями вен нижних конечностей 44 (10,1%) наиболее тяжелая группа была с трофическими поражениями кожи и подкожной клетчатки. Больные с патологией опорнодвигательного аппарата 65(15,0%) имели проблемы в послеоперационном
периоде в связи с ранней активизацией. Среди них наиболее сложными были
пациенты с коксартрозами и тяжелыми остеохондрозами. Наибольшие трудности в лечении представляли пациенты с различными формами лейкоза.
42
Следовательно, при обследовании у всех больных с толстокишечной непроходимостью, кровотечением из опухоли, и их сочетанием, была выявлена
различная патология со стороны внутренних органов и систем организма,
при этом более половины больных - 282 (65%) требовали коррекции лечения
как в дооперационном периоде, так во время операции и в послеоперационном периоде. Лишь у 96 (22,1%) больных не было выявлено сопутствующей
патологии, требующей коррекции лечения. Одно заболевание выявлено у 102
(23,5%), два заболевания – у 118 (27,2%), а три и более – также у 118 (27,2%)
(табл. 4).
Таблица 4
Сопутствующие заболевания у больных с толстокишечной
непроходимостью, кровотечением и их сочетанием
Сопутствующие
заболевания
Сопутствующая патология
не была выявлена
Одно заболевание
Два заболевания
Три заболевания и более
Всего
Число больных
%
96
22,1
102
118
118
434
23,5
27,2
27,2
100
54,4
В работе использовали классификацию нарушения проходимости при раке
ободочной кишки для выявления больных с различной степенью тяжести состояния и формирования представления о дальнейшей лечебной тактике
(классификация).
Классификация степени нарушения проходимости
при раке ободочной кишки (по Э.Г. Топузову, 1986)
По характеру нарушения проходимости:
- Рак ободочной кишки с компенсированным нарушением проходимости.
- Рак ободочной кишки с субкомпенсированным нарушением проходимости.
- Рак ободочной кишки с декомпенсированным нарушением проходимости,
то есть с развитием собственно острой кишечной непроходимости.
Осложнения острой кишечной непроходимости:
43
Перитонит местный:
а) вследствие перфорации кишки;
б) в результате нарушения кровоснабжения с некрозом стенки кишки.
Перитонит разлитой:
а) вследствие перфорации кишки;
б) в результате нарушения кровоснабжения с некрозом стенки кишки.
Тяжесть состояния больного:
Удовлетворительное;
Средней тяжести;
Тяжелое.
Наибольшую группу составили 163 больных (55,4%) с компенсированными нарушениями проходимости. Субкомпенсированные нарушения проходимости выявлены у 73 больных (24,8%). Декомпенсированное нарушение
проходимости имело место у 58 (19,7%) пациентов (табл.5).
Таблица 5
Степень нарушения проходимости толстой кишки при опухолевой ОТКН
Степень компенсации
Абс. число
%
Компенсированная
163
55,5
Субкомпенсированная
73
24,8
Декомпенсированная
58
19,7
294
100
Итого
Основные оперативные вмешательства при онкологическом процессе
на нашем материале были представлены тремя группами.
К радикальным операциям мы относим операции, при которых опухоль
удаляется в пределах здоровых тканей по общепринятым онкологическим
правилам, с соблюдением требований абластики, при отсутствии признаков
отдаленных метастазов.
44
К паллиативным операциям принадлежат оперативные вмешательства,
позволяющие при обнаруженных отдаленных метастазах удалять опухоль в
пределах здоровых тканей по общепринятым онкологическим правилам, с
соблюдением требований абластики. При этом метастазы могут быть удалены или подвергнуты другим методам воздействия.
В тех же случаях, если опухоль ободочной кишки сочетается с отдаленными метастазами, которые мы не можем устранить, операция завершается
формированием разгрузочной колостомы или обходных анастомозов. Эти
оперативные вмешательства мы относим к симптоматическим, так как при
этом устраняется либо предотвращается развитие осложнений (перфорации,
кровотечения и, самое частое осложнение - нарушение кишечной непроходимости, и др.). Симптоматические операции также могут сочетаться с другими методами воздействия на опухоль.
Циторедуктивные операции: при которых удается уменьшить опухолевую массу, в полной или неполной мере. К полным относят вмешательства,
включающие удаление всех видимых злокачественных очагов при наличии
отдаленных метастазов; к неполным – их частичное удаление.
45
2.2. Методы исследования
2.2.1. Лабораторные методы.
Всем больным при поступлении в стационар и в процессе лечения проводилось клиническое обследование с оценкой гемограммы и биохимических
показателей (табл.6).
Таблица 6
Перечень используемых в работе лабораторных методов исследования
Показатель
Ед. измерения
Норма
Источник
Клинический анализ
крови:
- эритроциты
× 1012/л
3,5 -5,0
- гемоглобин
г/л
120-150
9
- лейкоциты
× 10 /л
4,0-8,5
- тромбоциты
× 109/л
200-350
Инструкция по ис- гематокрит
%
36-48
пользованию гематологического ана- нейтрофилы
лизатора
«АСТ – dift»
• юные
%
0
фирмы «Beckman
• палочкоядерные
%
1-6
Conlter» (США)
• сегментоядерные
%
47-72
- лимфоциты
%
19-37
- моноциты
%
3-11
- эозинофилы
%
0,5-5
- базофилы
%
0-0,5
- СОЭ
мм/ч
10-15
Биохимические
Инструкция по испоказатели:
пользованию био- общий белок
г/л
60-80
химического анали- креатинин сыворотки
мл моль/л
40-110
затора «Synchron c×3
- мочевина сыворотки
мм моль/л
6-8
delta» фирмы
- глюкоза
мм моль/л
4,2-6,4
«Beckman Conlter»
-калий
мм моль/л
3,5-6,4
(США)
- натрий
мм моль/л
135-145
Лейкоцитарный индекс (ЛИИ) рассчитывали по формуле Я.Я. КальфКалифа (1941):
(4 х миел + 3 х юн +2 пал + 1 сегм) (пл+1)
ЛИИ = ----------------------------------------------------------------(мон + лимф) (эоз +1)
где:
миел - миелоциты, юн - юные, пал - палочкоядерные, сегм - сегментоядерные, пл - плазматические клетки, лимф - лимфоциты, мон - моноциты,
эоз - эозинофилы.
46
Нормальные значения ЛИИ от 0,5 до 1,5. Значение от 1,5 до 1,8 трактуется как спорное. Индекс, равный «2» и более позволяет достоверно говорить
об интоксикации.
2.2.2. Инструментальные методы
Рентгенологические исследования выполняли на аппарате JCONOS R200 фирмы «Siеmens». Всем больным выполняли обзорную рентгенографию
живота. У значительной части больных выявлены определялись единичные
или множественные горизонтальные уровни жидкости в кишечнике. Для
уточнения диагноза этим больным потребовались дополнительные лечебнодиагностические мероприятия.
Ультразвуковые исследования (УЗИ) органов живота выполнили на аппарате Sonoline Elegran фирмы «Siеmens» у 175 (40,3%) больных, при этом у
большинства пациентов обнаружена сопутствующая патология.
Фиброгастродуоденоскопия выполнена с помощью аппарата Gif-E
«Япония» Олимпус. Экстренная фиброгастродуоденоскопия, выполнена у 29
(6,4%) больного. Были выявлены различные сопутствующие заболевания
пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Фиброколоноскопия выполнена с помощью аппарата CF-20L Olympus
(Япония) у 162 (36,0%) больных. У всех пациентов диагноз установлен правильно, что было подтверждено во время оперативного вмешательства.
2.2.3. Оценка степени тяжести по системе SAPS
В 1984 году группа французских ученых во главе с Le Gall J.R. опубликовала
интегральную систему SAPS (Simplified Acute Physiology Score). Авторы выбрали 13 наиболее легко измеряемых физиологических параметров, доступных у 90 % пациентов (табл. 7).
47
Таблица 7
Оценка тяжести общего состояния больного по системе SAPS
(J. R. Le Gall et al., 1984)
Баллы
Показатель
4
3
2
1
Возраст
ЧСС в 1 мин.
> 180
АД сист. (мм
рт. ст.)
> 190
Температура
тела (°С)
ЧДД
ИВЛ или
ПДКВ
Мочевыделение (л/24
час)
Мочевина
крови
(моль/л)
Лейкоцитоз
(10³ /л)
Глюкоза
крови
(моль/л)
Калий плазмы (мэкв/л)
Натрий
плазмы
(мэкв/л)
НСО3 плазмы (мэкв/л)
Шкала
Глазго
> 41
> 50
140179
110139
150189
3940,9
35-40
0
1
2
3
4
< 45
46-55
56-65
66-75
> 75
55-69
40-54
< 40
70109
80149
38,538,9
25-34
36,038,4
12-24
55-79
34,035,9
10-11
32,033,9
6-9
< 55
30,031,9
<
30,0
<6
Да
> 55,0
3654,9
> 40,0
> 44,5
27,844,4
> 7,0
6,0-6,9
> 180
161179
> 40,0
> 5,00
3,504,99
0,73,49
2935,9
7,528,9
3,57,4
2039,9
15,019,9
14,027,7
3,014,9
3,913,9
5,55,9
151155
3,55,4
130150
3,03,4
3039,9
20,029,9
13-15
10,019,9
10-12
156160
0,50,69
0,20,49
< 0,2
< 3,5
1,02,9
2,83,8
< 1,0
1,62,7
< 1,6
2,52,9
120129
< 2,5
110119
< 110
< 5,0
7-9
5,09,9
4-6
3
Для оценки использовались наихудшие показатели в течение первых
суток от момента поступления в ОРИТ. Le Gall J.R. et al. (1984) сделали заключение, что система SAPS может быть применена к широкому спектру патологий, но оценка прогноза возможна только у групп пациентов и не имеет
значимости в каждом конкретном случае (табл. 7).
48
Шкала базируется на бальной оценке объективных критериев и клинических признаков. В соответствии с суммированием баллов больной относится к одной из трех групп (табл. 8). Первая группа – легкая степень тяжести (компенсированное нарушение проходимости – 0-3 балла), вторая группа
– средняя степень тяжести (субкомпенсированное нарушение проходимости
– 4-7 баллов), третья группа – тяжелые (декомпенсированные – 8 и более
баллов) (Маскин С.С. с соавт., 1997; Ханевич М.,Д. с соавт., 2003, 2008, Власов Д.А. 2009).
По сумме баллов системы SAPS (табл. 7) оценивают прогноз заболевания, определяя тем самым тяжесть состояния больного.
Таблица 8
Прогнозируемая степень тяжести больных
осложненным колоректальным раком по системе SAPS
Баллы
Степень тяжести
0-3
4-7
8 и более
Легкая
Средняя
Тяжелая
Степень нарушения
проходимости
Компенсированная
Субкомпенсированная
Декомпенсированная
После операции больных помещали в отделение интенсивной терапии
и реанимации. В комплекс лечебной программы в послеоперационном периоде включали антибактериальную терапию, проводили мероприятия, направленные на устранение эндогенной интоксикации, токсемии и анемии,
коррекцию метаболических нарушений, борьбу с послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта и гастростазом, профилактическое введение антикоагулянтов. Пациентам с интубированной тонкой кишкой последовательно проводили сеансы кишечного диализа и энтеросорбции. Лаваж кишечника солевыми растворами выполняли фракционно для механического
удаления токсичных веществ и подготовки кишки к энтеросорбции. Последнюю проводили, начиная со вторых-третьих суток после операции, растворами гемодеза, реополиглюкина или 15% водной суспензией полифепана. На
наш взгляд, энтеросорбция предпочтительнее других способов детоксикации
49
при лечении тяжелых форм перитонита и кишечной непроходимости у лиц
пожилого и старческого возрастов при декомпенсации функции жизненно
важных органов и систем. Такая тактика позволила предотвратить во многих
случаях развитие расстройств водно-электролитного баланса и белкового обмена у столь тяжелого контингента пациентов.
Динамический контроль за состоянием оперированных больных осуществляли на основании клинических данных и показателей лабораторнобиохимических исследований. По показаниям прибегали к инструментальным методам диагностики.
2.2.4. Статистический анализ полученных результатов
Для анализа клинического материала была создана электронная база
данных (программа Microsoft Access 2000), представляющая собой табличный формализованный вариант сведений из историй болезней. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ прикладного статистического анализа IBM SPSS Statistics 20,0. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента. Для определения значимости различий между исследуемыми признаками, в т.ч. относительными единицами,
использовали критерий хи-квадрат (х2).
ГЛАВА 3
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХОСЛОЖНЕННЫМ
КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ
В настоящее время значительная часть больных колоректальным раком
поступает в общехирургические отделения по неотложным показаниям
вследствие различных осложнений. Мы рассмотрели 3 группы больных
осложненным колоректальным раком.
3.1. Клиническая картина осложненного колоректального рака
При опухоли толстой кишки признаки болезни нарастают медленно.
Даже при осложнениях колоректального рака болевой синдром чаще,
развивается постепенно и не всегда имеет чёткую локализацию.
Это ведёт к тому, что такие пациенты поступают в хирургический
стационар достаточно поздно. Анализ сроков госпитализации больных с
раком
толстой
кишки,
осложненным
острой
толстокишечной
непроходимостью, показал, что в первые сутки от начала болевого синдрома
поступило только 47%. Остальные пациенты были доставлены в лечебное
учреждение на вторые и более сутки. Причинами поздней госпитализации
явились пожилой возраст пациентов, слабая выраженность болевого
синдрома, поздняя обращаемость (некоторые пациенты пытались лечиться
самостоятельно),ошибочная диагностика на догоспитальном этапе оказания
медицинской помощи. Чаще больные поступали с диагнозом острая
кишечная непроходимость или с диагнозами «копростаз» 163.(37,6%),
«острый живот» 135.(31,1%), «острый холецистопанкреатит» - 29.(6,7%),
«перфоративная язва желудка и 12-ти перстной кишки» - 22 (5%), «острый
аппендицит» - 22 (5%), «перитонит» - 17 (3,9%), «опухоль кишечника» 16.(3,7), «толстокишечное кровотечение» - 12.(2,8%), «острый панкреатит» 8(1,9%),
«спастический
колит»
-
6
(1,3%),
«желудочно-кишечное
кровотечение» - 4 (0,9%). Следовательно, у поступивших больных больше
половины 243(56%) диагнозы направления были ошибочными (табл.9).
51
Таблица 9
Диагнозы у больных с осложненным
колоректальным раком на догоспитальном этапе
ДИАГНОЗ НАПРАВЛЕНИЯ
Острая кишечная непроходимость, копростаз
Острый живот
Острый холецистопанкреатит
Перфоративная язва желудка и 12-ти
перстной кишки
Острый аппендицит
Перитонит
Опухоль кишечника
Толстокишечное кровотечение
Острый панкреатит
Спастический колит
Желудочно-кишечное кровотечение
ВСЕГО
ЧИСЛО СЛУЧАЕВ
163 (37,6%)
135 (31,1%)
29 (6,7%)
22 (5,0%)
22 (5,0%)
17 (3,9%)
16 (3,7%)
12 (2,8%)
8 (1,9%)
6 (1,3%)
4 (0,9%)
434 (100%)
При сборе анамнеза в стационаре, удалось выявить «малые» симптомы
опухолевого процесса в толстой кишке. Сведения о них представлены в
таблице 10.
У значительной части пациентов в анамнезе преобладала клиническая
картина «синдрома малых признаков» (ухудшение общего самочувствия,
общая слабость, снижение аппетита, дискомфорт в животе и др.).
Большинство
больных
лечилось
самостоятельно
анальгетиками,
спазмолитиками, антибиотиками, «народными средствами» в виде различных
отваров и спиртовых настоек из лечебных трав. Только 43 человека
обратились за медицинской помощью в поликлинику, где проходили курс
обследования.
Некоторые
пациенты
часто
находились
на
плановом
медицинском обследовании в поликлинике или стационаре в связи с
подозрением на опухоль толстой кишки, но, из-за развившихся осложнений
госпитализированы в срочном порядке только 16 человек. У 266 пациентов
признаки обострения основного заболевания отмечены за несколько дней, а
иногда и недель, до развития осложнений колоректального рака.
52
Таблица 10
«Малые признаки»* опухолевого процесса у больных при поступлении в стационар
ЖАЛОБЫ
Ухудшение общего самочувствия
Общая слабость
Снижение аппетита
Жидкий
стул,
сменяющийся
запорами
Дискомфорт в животе
Снижение веса
Кровь в стуле
ЧИСЛО БОЛЬНЫХ (%)
189 (43,5%)
133 (30,6%)
105 (24,2%)
95 (22,%)
89 (20,5%)
72 (16,6%)
36 (8,3%)
* – у большинства больных было несколько признаков
В большинстве случаев кишечная непроходимость сопровождалась
достаточно типичными жалобами, характерными для постепенного развития
злокачественной опухоли. Лишь у немногих пациентов клиника острой
кишечной
непроходимости
развивалась
на
фоне
относительного
благополучия. Тем не менее, непосредственные признаки непроходимости и
кровотечения из толстой кишки имели стёртую клиническую картину и чаще
выявлялись только в стационаре.
При непроходимости толстой кишки болевой синдром не так резко
выражен как у больных с перфоративными язвами. Поэтому при
постепенном развитии болевого синдрома состояние больных некоторое
время
оставалось
внимательном
относительно
наблюдении
за
удовлетворительным.
этими
пациентами
Однако
в
при
течение
непродолжительного периода времени выявлялось ухудшение их общего
состояния, усиление болей и появление вздутия живота.
Динамику
развития
клинической
картины
осложнений
колоректального рака можно условно разделить на 3 этапа.
На первом этапе появлялись жалобы и, так называемые, «малые»
симптомы наличия опухоли толстой кишки. Как правило, они менее всего
выражены и подчас при сборе анамнеза вовсе опускались. От начала
заболевания до развития симптомов острой кишечной непроходимости
53
проходило в среднем около двух лет, до развития симптомов кровотечения значительно больше. Отмечается несколько причин позднего обращения за
медицинской
предложенного
помощью.
Нередко
врачами
пациенты
поликлиники
сами
отказывались
углубленного
от
медицинского
обследования. Но наиболее частой причиной являлись ошибки в диагностике
заболевания вследствие неполного, а порой некачественного обследования
больных.
Клинические симптомы рака толстой кишки отличаются атипичностью
и
стертостью,
часто
зависящими
от
продолжительности
болезни,
распространенности, величины и локализации опухоли, стадии процесса и
морфологической формы опухоли. Патологические изменения в любом
отделе толстой кишки приводят к нарушению функции не только всей кишки
в целом, но и других органов и систем, чем обусловлено многообразие
клинических проявлений. Сроки их появления варьируют от нескольких
недель до нескольких лет.
На втором этапе развития клиники осложнений появляются жалобы и
симптомы характерные для медленно прогрессирующей толстокишечной
непроходимости. Обычно они развиваются в течение недели, месяца.
И последний этап, на котором пациент вынужден обратиться за
медицинской помощью – это непосредственно возникновение болевого
синдрома, кровотечения или развитие перитонита. Яркость клинической
картины зависит от многих причин: распространенности и размера опухоли,
возраста пациента, наличие сопутствующих заболеваний и др.
Согласно классификации М.Д. Ханевича и соавт. (2008), выделяют три
степени течения толстокишечной непроходимости: непроходимость легкой
степени или ее начальная форма непроходимости; непроходимость средней
степени или ее развернутая форма непроходимости; непроходимость
тяжелой степени или запущенная форма непроходимости.
54
При легкой степени толстокишечной непроходимости состояние
больного – удовлетворительное. Пациенты предъявляют жалобы на тошноту,
неустойчивый стул и нарушение отхождение газов, на периодические боли в
животе. При обзорном рентгенологическом исследовании выявляется
пневматизация толстой кишки с расширением ее просвета до 6 см. Срок
развития заболевания не превышает трех суток.
Средняя
степень
(субкомпенсированная)
толстокишечной
характеризуется
непроходимости
частыми
кишечными
расстройствами. Запоры у них преобладали над поносами, часто возникали
схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой газов и
стула. Часть больных отмечала наличие патологических выделений из
прямой кишки. Состояние больного - средней степени тяжести, иногда
тяжелое.
При рентгенологическом исследовании
живота определялось
значительное перерастяжение просвета толстой до 8 см, с «чашами
Клойбера» в толстой кишке, иногда единичные уровни жидкости в тонкой
кишке. Сроки развития заболевания до 6 суток. Имеются клинические
признаки
интоксикации.
Больные
нуждаются
в
интенсивной
предоперационной подготовке.
При
тяжелой
степени
толстокишечной
непроходимости
(декомпенсированное) состояние больного - тяжелое или крайне тяжелое,
жалобы на значительное вздутие живота, отсутствие стула и отхождения
газов. Живот был увеличен в объеме, часто отмечалось его асимметрия. Боли
- постоянные сильные, схваткообразные, чаще распространенные по всему
животу,
частая
рвота
–
иногда
кишечным
содержимым.
При
рентгенологическом обследовании на обзорной рентгенограмме живота увеличение диаметра толстой кишки более 8 см, в толстой кишке видны
множественные уровни жидкости, «чаши Клойбера», также наличие газа и
жидкости в тонком кишечнике. Сроки развитие заболевания более 6 суток,
однако, у лиц пожилого возраста с сопутствующей патологией они могут
55
быть
короче.
Определяются
значительные
признаки
эндогенной
интоксикации и водно-электролитных расстройств, нарушение сердечнососудистой деятельности. Они нуждаются в предоперационной интенсивной
терапии в отделении реанимации или на операционном столе. Эту степень
толсто кишечной непроходимости принято называть собственно острой
кишечной непроходимостью.
Как
правило,
степень
тяжести
кишечной
непроходимости
соответствует общей тяжести заболевания. Нами проведена оценка степени
тяжести заболевания у всех трех групп больных по шкале SAPS (табл.11).
Таблица 11
Распределение больных по степени тяжести толстокишечной непроходимости,
кишечного кровотечения и их сочетания по шкале SAPS
Группы больных
Степень
тяжести
О.Т.К.Н.
Iгруппа
Кровотечение
II группа
ОТКН +
Кровотечение
IIIгруппа
Всего
больных
Легкая
число
183
%
62.3
число
20
%
22.5
число
-
%
-
число
203
%
46.8
Средняя
63
21.4
39
43.8
21
41.2
123
28.3
Тяжелая
48
16.3
30
33.7
30
58.8
108
24.9
Всего:
294
100
89
100
51
100
434
100
Из таблицы следует, что всего больных с легкой степенью тяжести было
203 (46,8%), со средней степенью тяжести
- 123 (28,3%), а с тяжелой
степенью тяжести – 108 (24,9%).
В группе больных с ОТКН преобладали больные легкой степени тяжести
(62,3%), в группе больных с кровотечением преобладали больные средней
(43,8%) и тяжелой степени тяжести (33,7%), а в группе больных с ОТКН +
кровотечение были только больные средней (41,2%) и тяжелой степени
тяжести (58,8%).
Ведущую роль в диагностике толстокишечного рака, осложненного
ОТКН и кровотечением, сохраняет рентгеновский метод исследования.
56
Больные средней и тяжелой степени тяжести составили 231 (53,2%).
Горизонтальные уровни жидкости в толстой кишке (чаши Клойбера) среди
этих больных выявлены у 220 (95,2%), пневматизация и расширение
ободочной кишки обнаружены у 188 (81,4%).
Из всех 434 больных экстренное УЗИ выполнено у 175 (40,3%) больных,
экстренная ирригоскопия проведена у 160 (37,3%) больных. Данный метод
исследования оказался высоко эффективным, так как обнаружить опухоль
удалось во всех случаях.
Наиболее
выраженные
и
часто
встречающиеся
симптомы
были
характерны для больных средней и тяжелой степени (табл. 12).
Таблица 12
Признаки острой толстокишечной непроходимости и кишечного кровотечения
у больных средней и тяжелой степени тяжести
Симптомы
Боли в животе
Вздутие живота
Задержка отхождение
газов и стула
Тошнота
Нарушение перистальтики
кишечника
Рвота
Шум плеска
Снижение гемоглобина и
числа эритроцитов
Пальпируемая опухоль
Положительный симптом
Обуховской больницы
Больные
Число
231
220
%
100
95,2
207
89,6
182
78,8
171
74,0
150
112
65,0
48,5
116
50,2
98
42,4
42
18,6
Локализация опухолей, приведших к формированию толстокишечной
непроходимости и кишечному кровотечению, представлены в табл.13.
Раковая опухоль у больных локализовалась в сигмовидной - 152 (35,0%)
и прямой - 62 (14,3%) кишках, в восходящей кишке – 52 (12,0%), в
поперечно-ободочной кишке – в 48 (11,1%), нисходящей – 45 (10,3%), реже в печеночном углу толстой кишки – 28 (6,4%), селезеночном углу – 25 (5,8%)
57
и в слепой кишке – 22 (5,1%).
Таблица 13
Локализация опухолей толстой кишки
Локализация опухоли
Число больных
Слепая кишка
22
Восходящая кишка
52
Печеночный угол толстой
28
кишки
Поперечно-ободочная
48
кишка
Селезеночный угол толстой
25
кишки
Нисходящая кишка
45
Сигмовидная кишка
152
Прямая кишка
62
Всего:
434
%
5,1
12,0
6,4
11,1
5,8
10,3
35,0
14,3
100
У больных I стадия рака не выявлена. В 96 (22,1%) случаях имела место
II стадия опухолевого процесса. Наиболее часто поступали больные с
запущенным раком. Рак III стадии выявлен у 187 (43,1%) больных, а рак IV
стадии – у 151 (34,8%) (табл. 14).
Таблица 14
Распределение больных по стадии колоректального рака
Стадия рака
I
II
III
IV
Всего:
Число больных
96
187
151
434
%
22,1
43,1
34,8
100
Регионарные лимфатические узлы были поражены у 260 (59,9%)
больных, а у 98 (22,6%) больного выявлены отдаленные метастазы. Наиболее
часто метастазы были выявлены в печени (44 больных).
По гистологической структуре из 405 препаратов опухолей: 286 (70,5%)
относились
к
высокодифференцированным,106.(26,2%)
дифференцированным
аденокарциномам
и
13.(3,3%)
(табл.15).
У
–
к
-
к
умеренно
низкодифференцированным
остальных
пациентов
выполнить
гистологическое исследование опухоли не представилось возможным.
58
Таблица 15
Распределение больных по гистологической структуре опухоли толстой кишки
Степень дифференцировки
аденокарциномы
высокодифференцированная
Абс. число
%
286
70,5
среднедифференцированная
106
26,2
низкодифференцированная
13
3,3
Всего
405
100
При анализе табл. 16 замечено, что у больных легкой степени, либо
отсутствовала сопутствующая патология - 92 (45,3%), либо наблюдалось
одно сопутствующее заболевание - у 80 (39,4%) и только у 31 (15,3%)
больного -
два заболевания, а больных с наличием трех и более
сопутствующих заболеваний не отмечено.
Таблица 16
Зависимость степени тяжести заболевания больных
колоректальным раком от сопутствующих заболеваний
Сопутствующие
заболевания
Сопутствующая патология
отсутствовала
Одно заболевание
Два заболевания
Три заболевания и более
Всего:
Степень тяжести заболевания
легкая
средняя
тяжелая
больные
%
больные %
больные
%
Всего
Больных
92
45,3
4
3,3
-
-
96
80
31
203
39,4
15,3
100
11
52
56
123
8,9
42,3
45,5
100
11
35
62
108
10,2
32,4
57,4
100
102
118
118
434
У больных средней степени тяжести сопутствующая патология
отсутствовала у 4 (3,3%), одно заболевание было у 11 (8,9%) больных, два
заболевания – у 52(42,3%)с тремя и более заболеваниями их было 56(45,5%).
У всех больных тяжелой степени всегда присутствовала сопутствующая
патология. Только одно заболевание было у 11(10,2%) больных, два
заболевания – у 35(32,4%) больных, а три, и более, заболеваний – у
62(57,4%). Следовательно, наличие сопутствующих заболеваний влияет на
тяжесть заболевания у больных.
59
Учитывая анатомо-функциональные особенности течения заболевания,
тактику лечения и характер выполнения хирургических вмешательств
выделяют три отдела толстой кишки: правую и левую половины и прямую
кишку (П. Симич, 1979).
Правая половина включает слепую кишку, восходящий отдел ободочной
кишки, печеночный изгиб, и правую половину поперечного отдела
ободочной кишки до уровня a. colicа media, включая ее правые ветви (Рис. 1).
Рис. 1 Схема анатомо-функциональных отделов толстой кишки (заимствовано из:
П. Симич Хирургия кишечника. Бухарест: Медицинское Изд-во, 1979. С.248).
Левая половина состоит из левой половины поперечного отдела
ободочной кишки, включая левые ветви a.colica media, селезеночного изгиба,
нисходящего отдела, сигмовидной кишки, ректосигмоидного отдела и
верхнеампулярного (надбрюшинная часть) отдела прямой кишки. Прямая
кишка включает забрюшинную часть верхнеампулярного отдела, средне- и
нижнеампулярный
отделы,
анальный
канал.
Локализация
опухоли
распределена следующим образом (табл.17): в правой половине толстой
60
кишки опухоль располагалась у 126 (29%) случаях, в левой половине - у 246
(56,7%), в прямой кишке - у 62 (14,3%).
Таблица 17
Локализация опухоли в толстой кишке
Отделы толстой кишки
Правая половина
Левая половина
Прямая кишка
Всего:
Число больных
126
246
62
434
%
29,0
56,7
14,3
100
3.2.Особенности клинической картины колоректального рака,
осложненного кровотечением и комбинацией его
с острой толстокишечной непроходимостью
Клиническая картина кровотечений при раке ободочной и прямой
кишки не отличалась по своим проявлениям от кишечных кровотечений
другой этиологии, но имела ряд особенностей. В анамнезе у 15 (3,5%)
больных удавалось выявить ранее наблюдавшиеся кровянистые выделения
или кратковременные кровотечения из прямой кишки, а у 27(6,2%) больных
периодически отмечались темные кровянистые выделения.
Такие признаки кровотечения, как слабость, головокружение, коллапс
не
всегда
наблюдались
при
колоректальном
раке,
осложненном
кровотечением и кровотечением в сочетании с острой толстокишечной
непроходимостью. У 47 (33,6) больных отмечена слабость и головокружение
и только у 7 больных кровотечение сопровождалось коллаптоидным
состоянием в анамнезе.
Кровотечение при раке ободочной и прямой кишок были явными
(обильными) и скрытыми. Явные кровотечения чаще проявлялись в виде
примесей крови в стуле. Опухоль при явном кровотечении чаще
локализовалась в левой половине ободочной или прямой кишке. Скрытые
кровотечения чаще встречались в правой половине ободочной кишки.
Некоторые больные до поступления в стационар длительно лечились по
поводу анемии. В диагностике кишечных кровотечений при раке ободочной
61
и прямой кишок мы использовали колоноскопию.
Мы наблюдали 140 больных с различными видами кровотечения
(табл.18).
Таблица 18
Характеристика кровотечений при осложненном колоректальном раке
Колоректальный рак осложненный
кровотечением в
Кровотечением
сочетании с ОТКН
Абс.
Абс.
%
%
число
число
73
82,0
43
84,3
16
18,0
8
15,7
89
100
51
100
Вид
кровотечения
Скрытое
Явное
Всего:
Всего
Абс.
число
116
24
140
%
82,9
17,1
100
У 116 (82,9%) больных кровотечения были скрытыми, а у 24(17,1%) –
явными.
При колоректальном раке, осложненном кровотечением, скрытое
кровотечение выявлено у 73 (82,0%) больных, а явное - у 16 (18%). У 73
больных
со
скрытым
кровотечением
проводилась
инфузионная
гемостатическая терапия и после полного обследования и подготовки к
операции,
которая
была
отсрочена,
выполнялось
соответствующее
оперативное вмешательство с удалением опухоли и соблюдением всех
онкологических принципов. У 16 больных с явным кровотечением, после
кратковременной предоперационной подготовки на операционном столе,
выполнялось экстренное оперативное вмешательство с обязательным
удалением кровоточащей опухоли.
При колоректальном раке, осложненном кровотечением в сочетании с
острой
толстокишечной
непроходимостью
больных
со
скрытым
кровотечением было 43 (84,3%), а с явным – 8(15,7%). Всем больным, как с
явным,
так
и
предоперационной
со
скрытым
подготовки
кровотечением
выполнялась
после
кратковременной
экстренная
операция
с
обязательным удалением опухоли. Следует отметить, что диагностика
больных колоректальным раком, осложненным кровотечением в сочетании с
62
острой толстокишечной непроходимостью весьма затруднена вследствие
сочетания симптомов кишечного кровотечения из опухоли и острой
толстокишечной непроходимостью.
Всем 140 больным выполнялось оперативное вмешательство с
обязательным
удалением
опухоли.
Объем
и
техника
оперативных
вмешательств у этих больных соответствовала таковым при неосложненных
формах колоректального рака.
3.3. Клинико-лабораторная характеристика пациентов
осложненным колоректальным раком
Проведена оценка лабораторных показателей крови у больных всех 3-х
групп (табл. 19):
I – группа больных с острой толстокишечной непроходимостью;
II – группа больных с кровотечением из опухоли;
III – группа больных с ОТКН + кровотечение.
У больных первой группы выраженных изменений в гемодинамике не
отмечено. Наблюдалось некоторое снижение числа эритроцитов и уровня
гемоглобина, а также некоторое увеличение числа лейкоцитов (9,7±2,0) и
некоторое повышение СОЭ (17,5±2,8). Интоксикация по Кальф-Калифу
увеличена. Нижняя граница нормы общего белка, креатинина и мочевины,
лейкоцитарный индекс значительно увеличена (4,7.0,7).
При кровотечении из опухоли (II группа) имеется значительная анемия,
т.е. достоверное снижение числа эритроцитов (1,3±0,6)1012/л и гемоглобина
(79,0±2,5) г/л. Отмечалось достоверное повышение лейкоцитарного индекса
интоксикации до 3,0±0,9, отмечалась понижение уровня белка крови.
При сочетании острой толстокишечной непроходимости и кровотечения
из опухоли также выявлена анемия, т.е. достоверное снижение числа
эритроцитов (1,2±0,5)1012/л и гемоглобина
(75,6±2,8) г/л, а также
достоверное увеличение числа лейкоцитов и повышение СОЭ (19,9±3,1
мм/час).
63
Отмечено снижение уровня общего белка, достоверное повышение
креатинина, мочевины и лейкоцитарного индекса.
Следовательно, у больных II и III группы выявлено снижение числа
эритроцитов ниже 1,3х 1012/л, а уровня гемоглобина ниже 80 г/л, что требует
переливания препаратов крови. Безусловно, анемия у онкологических
больных также обусловлена токсическим влиянием опухоли. Следует
сказать, что кровопотеря из распадающейся опухоли ухудшает показатели
«красной крови» и состояние больного в целом.
Ряду больным II и III группы во время операции и в послеоперационном
периоде переливали эритроцитарную массу и плазму крови.
Все больные с кровотечением и ОТКН + кровотечение были разделены
на две группы: первая группа больных (86), которым инфузионнотрансфузионная
терапия
была
выполнена
в
недостаточной
степени
(неадекватно состоянию больного), и вторая группа больных (41), которым
переливали 2 дозы эритромассы и плазмы крови во время операции и 1-2
дозы
эритромассы и
плазмы крови
в послеоперационном периоде
(адекватное восполнение кровопотери).
В этих группах изучена летальность (табл.20). 86 больным в силу разных
обстоятельств (отсутствие препаратов крови нужной группы и др.)
препараты крови переливались в недостаточном количестве, из них умерло
19 (22,1%). 41 больному препараты крови переливались адекватно
потребностям. Из них умерло 7 больных (17,0%). При адекватном состоянию
больных
переливании
препаратов
летальности на 5,1% (p<0,05).
крови
нами
показано
снижение
64
Таблица 19
Показатели гемограммы у больных осложненным колоректальным раком
Показатель
- эритроциты *1012/л
- гемоглобин г/л
- лейкоциты *109/л
- нейтрофилы %
· юные %
· палочкоядерные %
· сегментоядерные %
- лимфоциты %
- моноциты %
- эозинофилы %
- базофилы %
- СОЭ мм/час
- общий белок г/л
- креатинин ммоль/л
- мочевина ммоль/л
ЛИИ
III
ОТКН +
кровотечение
Клинический анализ крови
2,4±04
1,3±06х
1,2±0,5 х
108,8±2,6
79,7±2,5 х
75,6±2,8 х
9,7±2,0
8,1±2,1
11,2±2,5 х
I
ОТКН
II
Кровотечение
4,7±04
5,9±07
6,0±0,6
58,3±1,5
57,2±2,1
52,5±1,8
29,3±1,8
28,2±3,1
32,5±2,0
4,7±0,67
4,9±0,92
5,0±0,81
3,2±0,42
3,7±0,51
3,8±0,49
0,16±0,09
0,13±0,08
0,18±0,10
17,5±2,8
16,2±3,3
19,9±3,1 х
Биохимический анализ крови
67±2
58±2,5
56±3,2
110±3,2
60±3,5
128±2,8
8±0,3
7±0,5
10±0,6
х
х
1,4±0,7
3,0±0,9
42±1,0х
Норма
3,5-5,0
120-150
4,0-8,5
1-6
47-72
19-37
3-11
0,5-5
0-0,5
10-15
60-80
40-110
6-8
1,5
*p<0,05
Таблица 20
Летальность больных с кровотечением из опухолив в связи с адекватностью
инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ)
Умершие
Общее число
Группы больных
больных
Число
%
1 группа –
86
19
22,1*
неадекватная ИТТ
2 группа – адекватная ИТТ
Всего:
41
7
17,0*
127
26
20,5
*p>0,05
65
Таблица 21
Частота послеоперационных осложнений у больных
с кровотечением из опухоли на фоне лечения
Осложнения
число
Общее число
больных
Группы больных
1 группа –
неадекватная ИТТ
%
86
30
34,9*
2 группа – адекватная ИТТ
41
11
26,8*
Всего:
127
41
32,3
*p<0,05
В этих группах изучено влияние переливания препаратов крови на
частоту послеоперационных осложнений. Из табл. 21 следует, что при
неадекватном восполнении кровопотери в I группе у 86 больных
наблюдалось 30 (34,9%) осложнений, а во II группе (41), в которой
произведено адекватное восполнение кровопотери, выявлено 11 (26,8%)
осложнений в послеоперационном периоде. Выявлено снижение частоты
послеоперационных
осложнений
на
8,1%
(p<0,05)
при
адекватной
инфузионно-трансфузионной терапии.
3.4.Резюме
Значительная часть больных с осложненным колоректальным раком
поступала в общехирургические отделения по неотложным показаниям с
различными диагнозами направления. У поступивших 239 (55,1%) больных
больше
половины
диагнозов
направления
(острый
живот,
острый
холецистопанкреатит, перфоративная язва желудка и 12-ти перстной кишки,
острый аппендицит, перитонит, острый панкреатит, спастический колит) не
соответствовала имеющейся патологии. Признаками позднего поступления
больных в стационар явились: атипичность и стертость клинической
картины, скрытое течение заболевания, длительное самостоятельное лечение.
Яркость
клинической
картины
зависела
от
многих
причин:
распространенности и размера опухоли, возраста пациента, наличия
66
сопутствующих заболеваний др.
Клиническая
картина
колоректального
рака,
осложненного
кровотечением и сочетанием кровотечения с острой толстокишечной
непроходимостью, имела ряд особенностей. У 82,9% больных кровотечение
из опухоли толстой или прямой кишок были скрытыми, что затрудняло их
диагностику и влияло на тактику лечения.
У больных с кровотечением (140 пациентов) отмечено снижение числа
эритроцитов ниже (1,2+0,5)х1012/л и уровня гемоглобина ниже 80 г/л, и они
нуждались в инфузионно-трансфузионной терапии. Адекватную терапию
удалось
осуществить
у
41
(29,3%)
больного.
Остальным больным
переливание препаратов крови производилось в недостаточной мере.
Поэтому в группе больных, которым выполнено адекватное их состоянию
лечение в предоперационном и послеоперационном периодах, а также в
момент выполнения оперативного вмешательства, отмечено снижение
частоты осложнений на 8,1%, а летальность – на 5,1%.
Согласно шкале SAPS, больных с легкой степенью тяжести было 203
(46,8%), со средней степенью тяжести – 123(28,3%), а с тяжелой степенью
тяжести – 108(24,9%). В группе больных с сочетанием ОТКН и кровотечения
были только больные средней (41,2%) и тяжелой степени тяжести (58,8%).
Глава 4
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ОСЛОЖНЕННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ
Тяжелое течение толстокишечной непроходимости на фоне
длительного
онкологического
консервативной
терапии
для
процесса
требует
подготовки
к
адекватной
предстоящему
хирургическому вмешательству. В ряде случаев предоперационная
подготовка позволяет существенно улучшить результаты лечения.
4.1. Возможности консервативного лечения больных
с острой толстокишечной непроходимостью
Из первой группы больных с острой толстокишечной непроходимостью
у 123 (41,8%) больных проведена попытка разрешения кишечной непроходимости консервативными мероприятиями. Разрешать острую кишечную непроходимость начинали после выполнения обзорной рентгенографии и УЗИ
живота, иногда после выполнения рентгеноскопии, ректороманоскопии,
фиброкололоноскопии и ирригоскопии, т.е. после установления предварительного диагноза и через 2-4 часа после поступления больного в хирургическое отделение. Консервативные мероприятия включали очистительную
клизму (по показаниям – сифонную) и инфузионную терапию в объеме до
1500-2000 мл 5% глюкозы, и других кристаллоидных растворов и препаратов
улучшающих реологические свойства крови.
Как следует из таблицы 22, положительный результат достигнут у 42
(34,1%) больных, которым было проведено плановое хирургическое вмешательство. Временный эффект получен у 28 (22,8%) больных. Рецидив непроходимости у 16 больных наступил в первые сутки после ее ликвидации, у 8
больных – на вторые сутки и у 4 больных на третьи сутки. У больных с временным эффектом выполнено отсроченное оперативное вмешательство. От
проводимого лечения эффект отсутствовал у 53 (43,1%) больных. Эти пациенты оперированы в срочном порядке, в течение 1-3 часов (после неудачных
попыток разрешить непроходимость).
68
Таблица 22
Исходы консервативного лечения больных с опухолевой
толстокишечной непроходимости в зависимости от степени тяжести
Результаты лечение
Тяжесть кишечной непроходимости
Легкая степень тяжести
(компенсированная)
Средняя степень тяжести
(субкомпенсированная)
Тяжелая или запущенная
форма
(декомпенсированная)
Всего:
Всего
больных
Непроходимость
разрешена
Временный
эффект
Отсутствие
эффекта
число
число
%
число
%
число
%
69
35
50,7
18
26,1
16
23,2
46
7
15,2
9
19,6
30
65,2
8
-
-
1
12,5
7
87,5
123
42
34,1
28
22,8
53
43,1
У большинства больных, 35 (50,7%), которым удалось разрешить непроходимость, была легкая степень тяжести (начальная форма) непроходимости. При средней степени тяжести (развернутая форма) заболевания непроходимость была разрешена лишь у 7 (15,2%) пациентов. В случаях запущенных форм кишечной непроходимости лечебного эффекта от проведения
клизм не получено.
Таблица 23
Исходы консервативного лечения
опухолевой толстокишечной непроходимости
в зависимости от локализации опухоли
Результаты лечение
Локализация
опухоли
Всего
больных
Непроходимость
разрешена
Временный
эффект
Отсутствие
эффекта
Правая половина
толстой кишки
Левая половина
толстой кишки
33
-
6
27
83
42
20
21
Прямая кишка
7
-
2
5
Всего:
123
42 (34,1%)
28 (22,8%)
53 (43,1%)
69
Из таблицы 23 следует, что острая толстокишечная непроходимость разрешена у 42 (34,1%) больных при наличии опухоли в левой половине толстой кишки. Временный эффект от консервативной терапии наступил у 6
(4,9%) больных при наличии опухоли правой половины толстой кишки, у 20
(16,3%) пациентов - при опухоли левой половины толстой кишки и у 2 (1,6%)
больных с опухолью прямой кишки. Хороший эффект от консервативной терапии нами был получен только при локализации опухоли в левой половине
толстой кишки.
Следовательно, в результате проведения комплекса консервативных мероприятий у больных колоректальным раком осложненным обструктивной
толстокишечной непроходимостью положительный результат и временный
эффект достигнут у 70 больных.
4.2. Оперативные вмешательства при осложненном
колоректальном раке
Все больные с толстокишечной непроходимостью были оперированы в
разные сроки после поступления их в хирургическое отделение. Виды оперативных вмешательств представлен в таблице 24.
Оперативные вмешательства при локализации опухоли в правой половине толстой кишки выполнены у 126 (29,0%) больных, при локализации в
левой половине толстой кишки – у 246 (56,7%) и при локализации в прямой
кишке – у 62 (14,3%) больных.
При локализации рака в поперечноободочной кишке его относили либо
к правой, либо к левой половине относительно средней трети поперечноободочной кишки.
Резекция части толстой кишки с восстановлением ее непрерывности
осуществлялась в отсроченном порядке у пациентов с компенсированной
формой кишечной непроходимости при стихании ее клинической картины
после консервативной (инфузионной и, по показаниям, трансфузионной) терапии.
70
Таблица 24
Виды оперативных вмешательств у больных
осложненным колоректальным раком
Общие показатели
Виды оперативных вмешательств
Абс. число
%
1.Оперативные вмешательства при правосторонней
126
29,0
локализации опухоли
- Правосторонняя гемиколэктомия
85
19,6
- Наложение обходного анастомоза
23
5,3
- Цекостомия, илеостомия
18
4,1
2.Оперативные вмешательства при левосторонней
246
56,7
локализации опухоли
- Левосторонняя гемиколэктомия
54
12,5
- Операция типа Гартмана (обструктивная резекция)
130
30
- Наложение обходного анастомоза
14
3,2
- Трансверзо- или сигмостомия
33
7,6
- Резекция сигмовидной кишки с восстановлением не7
1,6
прерывности
- Субтотальная колэктомия
8
1,8
62
14,3
3.При локализации опухоли в прямой кишке
- Передняя резекция прямой кишки
7
1,6
- Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
13
3,0
- Операция типа Гартмана
23
5,3
- Трансверзо- или сигмостомия
19
4,4
434
100
Всего:
Правосторонняя гемиколэктомия была операцией выбора при локализации опухоли в правой половине толстой кишки. Она была выполнена у 85
больных, что составило 67,5% от всех видов вмешательств при правосторонней локализации опухоли и 19,6% от всех операций, выполняемых по поводу
колоректального рака. У 81 больного (18,7%) был сформирован илеотрансверзоанастомоз. В 4 случаях (0,9%) операция завершилась формированием
илеостомы. Основной причиной отказа от межкишечного анастомоза было
крайне тяжёлое состояние пациентов, обусловленное запущенностью ОКН,
тяжестью сопутствующей патологии и необходимостью закончить оперативное вмешательство в кратчайшие сроки. Правосторонняя гемиколэктомия
выполнялась у всех больных с кровотечением (32; 7,4%) и кровотечением +
ОТКН (15; 3,5%), и у 38 больных (8,6%) – только с ОТКН.
71
Показанием к формированию обходного илеотрансверзоанастомоза явилось наличие тяжелого состояния больного, канцероматоза и асцита, а также
выраженного перифокального инфильтрата. Он выполнен у 23 больных от
общего числа отобранных для исследования (5,3%) или у 18,3% больных с
локализацией опухоли в правой половине кишки.
Цекостома и илеостома формировались у 18 (4,1%) пациентов от всех
больных и у 14,3% от больных с локализацией опухоли в правой половине.
Эти операции выполнялись у больных с IV стадией заболевания и крайне тяжёлом состоянии пациентов.
При локализации опухоли в левой половине толстой кишки обструктивная резекция кишки (по типу Гартмана) была произведена у 130 больных
(30% от всех больных и у 52,8% от больных с левосторонней локализацией
опухоли).
Левосторонняя гемиколэктомия произведена у 54 больных (12,5% от
всех больных или 22% больных с левосторонней локализацией опухоли).
У 8 (1,8%) больных была выполнена субтотальная колэктомия с формированием илеосигмоанастомоза. В эту группу вошли пациенты с декомпенсированной формой толстокишечной непроходимости с некротическими изменениями в стенке кишки.
Декомпрессивные трансверзо- или сигмостомии произведены 33 больным (7,6% от всех больных и 13,4% от больных с левосторонней локализацией опухоли). Эти операции выполнялись у пациентов с ОТКН, обусловленной опухолями, прорастающими в окружающие ткани и/или с выраженным
перифокальным воспалительным процессом и при тяжелом состоянии больных.
Создание обходного анастомоза выполнено у 14 (3,2% от всех больных
или 5,7% больных с левосторонней локализацией опухоли). У этих больных
опухоль прорастала в окружающие ткани или имел место воспалительный
перифокальный инфильтрат.
72
Резекция сигмовидной кишки c восстановлением непрерывности выполнена у 7 пациентов (1,6% от всех больных или 2,8% больных с левосторонней
локализацией опухоли).
При локализации опухоли в прямой кишке - 62 (14,3%), чаще выполнялась операция типа Гартмана - 23 (5,3% больных или 37,1% пациентов с локализацией опухоли в прямой кишке). Реже производилась брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки - 13 больных (3,0%) с компенсированными нарушениями либо после эндоскопической коагуляции опухоли с
реканализацией.
Передняя резекция прямой кишки выполнялась у 7 (1,6% всех больных
или 11,3% больных с локализацией опухоли в прямой кишке). При локализации опухоли в прямой кишке операции с удалением опухоли осуществлялись
у 43 (9,9%), а трансверзо- и сигмостомия - у 19 (4,4%) больных. Большая
часть операций на прямой кишке (55) заканчивались формированием колостомы.
327 (75,3%) больных осложненной острой толстокишечной непроходимостью и кровотечением произведено удаление опухоли, а 107 (24,7%) больным были выполнены симптоматические операции, направленные на ликвидацию острой толстокишечной непроходимости, т.е. спасение жизни пациентов.
4.3. Анализ летальности после операций по поводу
осложненного колоректального рака
Важнейшим фактором, определяющим выбор оперативного вмешательства при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости,
является благоприятное течение раннего послеоперационного периода. Главная цель операции при осложненном колоректальном раке – это, несомненно,
спасение жизни больного, чему вполне соответствуют все виды паллиативных операций. Однако, в последующем, многие такие больные нуждаются в
повторной операции, сопровождающейся повышенной летальностью. Кроме
того, как показало наше исследование, первичное удаление опухоли сопро-
73
вождается лучшими непосредственными результатами операции.
Из 434 пациентов умерли в различные сроки после операций по поводу
осложненного колоректального рака (58). Таким образом, общая летальность
составила 13,4%. Летальность при острой толстокишечной непроходимости
составила 8,2%. Летальность в группе больных осложненных кровотечением
- 19,1%. Наиболее высокая летальность была в III группе (ОТКН + кровотечение) и составила 33,3%. (табл. 25)
Таблица 25
Летальность при колоректальном раке, осложненным
обструктивной кишечной непроходимостью и кровотечением
ГРУППЫ БОЛЬНЫХ
ОТКН (I гр.)
Кровотечение (II гр.)
ОТКН + Кровотечение (III гр.)
ВСЕГО:
ЧИСЛО БОЛЬНЫХ
294*,**
89*
ИЗ НИХ УМЕРЛО
24
17
ЛЕТАЛЬНОСТЬ %
8,2
19,1
51**
17
33,3
434
58
13,4
*p<0,025; **p<0,005
Часть пациентов с колоректальным раком, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью (70), удалось прооперировать в плановом или отсроченном порядке. Это удалось в том числе, в результате проведения консервативной терапии, и у больных были купированы на некоторое время проявления кишечной непроходимости. Несмотря на то, что летальность в этой группе оказалась ниже лишь на 1,4% (табл. 26), чем в группе больных, оперированных по неотложным показаниям, но возможность
оперировать в плановом порядке на спавшейся кишке позволила формировать кишечные анастомозы.
Более половины пациентов умерли в первые 3-5 суток от момента операции и это очевидно, т.к. в этот период из-за возрастных особенностей и
обострения сопутствующих заболеваний, компенсаторные возможности организма весьма ограничены. Полиорганная недостаточность на фоне интоксикации смешанного генеза (раковая + эндогенная), стала причиной смерти
этой категории больных. Двое больных, 90 и 66 лет, умерли на операционном
74
столе от эндотоксинового шока.
Таблица 26
Летальность больных колоректальным раком осложненным обтурационной
непроходимостью в зависимости от срочности выполнения операции
ГРУППЫ БОЛЬНЫХ
I группа – операция
выполнена в плановом порядке или отсрочена
II группа – операция
выполнена в неотложном порядке
ВСЕГО:
ЧИСЛО БОЛЬНЫХ
ИЗ НИХ УМЕРЛО
ЛЕТАЛЬНОСТЬ %
70
5
7,1*
224
19
8,5*
294
24
8,2
*p>0,05
Среди других причин смерти обращают на себя внимание развитие
острого инфаркта миокарда и тромбоэмболия сегментарных и среднедолевых
ветвей легочной артерии на 1 сутки после операции.
Частота развития эндотоксинового шока была высока и составила 18
(48%) наблюдений. Все больные умерли от эндогенной и раковой интоксикации. Следует отметить, что в поздние сроки больные умирали, будучи оперированными, уже на фоне нижнедолевой пневмонии, у других – пневмония
развилась в раннем послеоперационном периоде. Причиной смерти ещё одного пациента явилась тромбоэмболия легочной артерии, возникшая на 21
сутки после операции.
В группе больных колоректальном раком с кровотечением из опухоли
летальность составила 19,1%, а при кровотечении с ОТКН – 33,3% (табл. 27).
Таблица 27
Вид
кровотечения
Всего:
Летальность при осложненном колоректальном раке
Колоректальный рак осложненный
Всего
кровотечением
Кровотечением + ОТКН
Число
Число
Число
Число
Число
Число
больумер%
умер%
умер
больных
больных
ных
ших
ших
ших
89
17
19,1
51
17
33,3
140
34
%
24,3
75
Перспективным и эффективным методом экстренной остановки кровотечения из сосудов распадающейся опухоли является метод селективной ангиографии верхней брыжеечной артерии и селективная эмболизация ее ветвей.
Таким образом, у больных обеих групп с колоректальным раком, осложненным как кровотечением, так и кровотечением в сочетании с острой толстокишечной непроходимостью летальность при скрытом кровотечении из
опухоли составила 23,3%, а при явном кровотечении – 29,2%, т.е. на 5,9%
выше.
Таблица 28
Летальность больных осложненным колоректальным
раком в зависимости от тяжести состояния
Степень тяжести
Легкая
Средняя
Тяжелая
Всего:
Общее число
203
123
108
434
Больные
Умерло
3
24
31
58
Летальность %
1,5
19,5
28,7
13,4
Из таблицы 28 следует, что при легкой степени тяжести больных летальность составила 3 (1,5%), при средней степени тяжести – 24 (19,5%), а
при тяжелой степени – 31 (28,7%).
Наиболее высокая летальность наблюдалась в группе больных с тяжелой
степенью заболевания. Одной из причин явилось наличие в этой группе
больных с кровотечением и сочетанием кровотечения с ОТКН - 67 (62,0%).
Как следует из таблицы 29, летальность после оперативных вмешательств правосторонней локализации опухоли была несколько выше (15,1%),
чем после оперативных вмешательств на левой половине толстой кишки
(12,6%) и при локализации опухоли в прямой кишке (12,9%).
76
Таблица 29
Послеоперационная летальность больных осложненным колоректальным раком
Общее число
Из них
Вид оперативных вмешательств
Летальность, %
больных
умерло
1.Оперативные вмешательства при
126
19
15,1
правосторонней локализации
- Правосторонняя гемиколэктомия
85
10
11,8
- Наложение обходного анастомоза
23
4
17,3
- Цекостомия, илеостомия
18
5
27,7
2.Оперативные вмешательства
246
31
12,6
при левосторонней локализации
- Левосторонняя гемиколэктомия
54
6
11,1
- Операция по типу Гартмана (обструк130
12
9,2
тивная резекция)
- Наложение обходного анастомоза
14
3
21,4
- Трансверзо- или сигмостомия
33
7
21,2
- Резекция сигмовидной кишки
7
1
14,3
- Субтотальная колэктомия
8
2
25
3.Оперативные вмешательства при
62
8
12,9
локализации опухоли в прямой кишке
- Передняя резекция прямой кишки
7
- Брюшно-промежностная экстирпация
13
2
15,4
прямой кишки
- Операция Гартмана
23
2
8,7
- Трансверзо- или сигмостомия
19
4
21,1
434
58
13,4
Всего:
Летальность у больных осложненным колоректальным раком после удаления опухоли и наложения колостомы колебалась от 8,7 до 15,4%, в среднем
составила 9,6% (табл. 30).
Таблица 30
Летальность больных осложненным колоректальным раком
после удаления опухоли и наложения колостомы
Вид оперативных вмешательств
- Операция по типу Гартмана
(обструктивная резекция)
- Брюшно-промежностная экстирпация прямой
кишки
- Операция типа Гартмана при локализации
опухоли в прямой кишке
Всего:
Число
больных
Из них
умерло
Летальность %
130
12
9,2
13
2
15,4
23
2
8,7
166
16
9,6
77
Колебания летальности у больных осложненным колоректальным раком
после удаления опухоли и наложения анастомоза, весьма значительны (табл.
31). Высокая летальность (25%) после субтотальной колэктомии (из 8 умерло
2) объясняется тем, что все больные были пожилого и старческого возраста,
находившихся в тяжелом состоянии, оперированы они при декомпенсированной форме нарушения проходимости кишки, распространенных некрозов
кишки.
Таблица 31
Летальность больных осложненным колоректальным раком
после удаления опухоли и наложения анастомоза
Вид оперативных вмешательств
- Правосторонняя гемиколэктомия
- Левосторонняя гемиколэктомия
- Резекция сигмовидной кишки с восстановлением непрерывности
- Субтотальная колэктомия
- Передняя резекция прямой кишки
Всего:
Число
больных
85
54
Из них
умерло
10
6
Летальность,
%
11,8
11,1
7
1
14,3
8
7
161
2
19
25
11,8
Послеоперационная летальность у больных осложненным колоректальным раком после симптоматических операций без удаления опухоли колебалась от 17,3 до 27,7%, в среднем она составила 21,5% (табл. 32).
Таблица 32
Летальность больных осложненным колоректальным раком
после симптоматических операций без удаления опухоли
Вид оперативных вмешательств
- Наложение обходного анастомоза при правосторонней локализации опухоли
- Цекостомия, илеостомия
- Наложение обходного анастомоза при левосторонней локализации опухоли
- Трансверзо- или сигмостомия при левосторонней локализации опухоли
- Трансверзо- или сигмостомия при локализации опухоли в прямой кишке
Всего:
Число
больных
Из них
умерло
Летальность %
23
4
17,3
18
5
27,7
14
3
21,4
33
7
21,2
19
4
21,1
107
23
21,5
78
Операции с удалением опухоли (радикальные и паллиативные) удалось
выполнить у 327 больных, а без удаления опухоли (симптоматические) – у
107 больных (табл. 33).
Таблица 33
Летальность больных после удаления и без удаления опухоли
Виды оперативного
вмешательства
С удалением опухоли
Без удаления опухоли
Всего:
Общее число
327
107
434
Больные
Умерло
35
23
58
Летальность %
10,7
21,5
13,4
Операции с удалением опухоли выполнены у 187 (63,6%) больных с
ОТКН (I группа), у 89 (100%) больных с кровотечением (II группа) и у 51
(100%) больного с ОТКН + кровотечение (III группа). Было оперированно
327 больных и летальность у них составила 10,7%. Операции без удаления
опухоли выполнены 107 больным только с ОТКН с летальностью 21,5%
(табл. 33). В целом, у больных II и III групп была высокая летальность, но
надо отметить, что послеоперационная летальность после радикальных и
паллиативных операций была на 10,8% ниже, чем после симптоматических
вмешательств.
4.4. Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения у всех 434 больных составили 26,3%. В
I группе больных послеоперационных осложнений было 49 (16,7%), во II
группе – 28 (31,5%), а в III группе было наибольшее число послеоперационных осложнений 37 (72,5%) у 51 больного (табл. 34).
Таблица 34
Послеоперационные осложнения у больных
с осложненным колоректальным раком
ГРУППЫ БОЛЬНЫХ
ОСЛОЖНЕНИЯ
ЧИСЛО БОЛЬНЫХ
ЧИСЛО
ОТКН (I гр.)
294
49
Кровотечение (II гр.)
89
28
ОТКН + Кровотече51
37
ние (III гр.)
ВСЕГО:
434
114
%
16,7
31,5
72,5
26,3
79
Структура послеоперационных осложнений, развившихся у всех больных осложненным колоректальным раком, представлена в таблице 35. В данной таблице отражены все осложнения, возникшие в послеоперационном периоде у 434 больных с осложненным колоректальным раком.
Таблица 35
Структура послеоперационных осложнений
у всех больных колоректальным раком
Вид осложнения
Нагноение послеоперационной раны
Послеоперационная
пневмония
Несостоятельность
швов анастомоза
Послеоперационный
перитонит
Острые язвы желудка,
осложненные кровотечением
Абсцесс брюшной полости
Параколостомический абсцесс
Отек легких
Острая почечная недостаточность
Кровотечение из
брюшной полости
Острый инфаркт миокарда
Спаечная тонкокишечная непроходимость
Эвентрация
Тромбоэмболия легочной артерии
ВСЕГО
Кровотечение
ОТКН +
Кровотечение
Всего:
8
4
8
20
6
8
4
18
9
3
5
17
6
1
5
12
5
3
2
10
4
1
3
8
4
1
1
6
3
1
1
5
1
1
2
4
1
1
2
4
1
1
1
3
1
1
1
3
1
-
1
2
1
1
-
2
51
27
36
114
ОТКН
80
Послеоперационные осложнения развились у 114 (26,3%) пациентов.
Наиболее частым послеоперационным осложнением было нагноение послеоперационной раны (20; 4,6%), послеоперационная пневмония (18; 4,1%),
несостоятельность кишечного анастомоза (17; 3,9%), послеоперационный перитонит (12; 2,8%), острые язвы желудка, осложненные кровотечением (10;
2,3%), абсцесс брюшной полости (8; 1,8%), параколостомический абсцесс (6;
1,4%), отек легких (5; 1,2%), острая почечная недостаточность (4; 0,9%), кровотечение из брюшной полости (4; 0,9%), спаечная толстокишечная непроходимость (3; 0,7%), инфаркт миокарда (3; 0,7%), тромбоэмболия легочной артерии (2; 0,5%) и эвентрация (2; 0,5%). Некоторые осложнения требовали хирургического вмешательства: перитонит, кровотечение, абсцесс брюшной
полости и параколостомический абсцесс, несостоятельность кишечных швов,
эвентрация. При кровотечении из острых язв желудка гемостаз у всех больных был достигнут эндоскопическим методом.
Среди них некоторые потребовали хирургического вмешательства: это
– перитонит, кровотечение, абсцесс брюшной полости и параколостомический абсцесс, несостоятельность кишечных швов, подкожная эвентрация. С
острыми язвами желудка, осложненных кровотечением, удалось справиться
с помощью методов эндоскопического гемостаза.
Из таблицы 36 следует, что после оперативных вмешательств при правосторонней локализации опухоли послеоперационные осложнения развились
у 36 (28,6%) больных, при левосторонней локализации – у 65 (26,4%), а при
локализации опухоли в прямой кишке – у 62 (21,0%) больных.
У больных осложненным колоректальным раком после удаления опухоли и наложения колостомы, послеоперационные осложнения колебались от
13% до 23,1%, а всего в этой группе больных было 18,1% различных осложнений (табл. 37).
81
Tаблица 36
Послеоперационные осложнения у больных осложненным колоректальным
раком в зависимости от вида оперативного вмешательства
Вид оперативных вмешательств
. Оперативные вмешательства при правосторонней локализации
- Правосторонняя гемиколэктомия
- Наложение обходного анастомоза
- Цекостомия, илеостомия
Оперативные вмешательства при левосторонней локализации
- Левосторонняя гемиколэктомия
- Операция по типу Гартмана (обструктивная
резекция)
- Наложение обходного анастомоза
- Трансверзо- или сигмостомия
- Резекция сигмы
- Субтотальная колэктомия
Оперативные вмешательства при локализации опухоли в прямой кишке
- Передняя резекция прямой кишки
- Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
- Операция Гартмана
- Трансверзо- или сигмостомия
Всего:
Общие число
больных
Послеоперационные
осложнения
Абс. число
%
126
36
28,6
85
23
18
18
8
10
21,2
34,8
55,5
246
65
26,4
54
11
20,3
130
24
18,5
14
33
7
8
6
14
2
8
42,8
42,4
24,6
100,0
62
13
21,0
7
1
14,3
13
3
23,1
23
19
434
3
6
114
13,0
31,6
26,3
Таблица 37
Послеоперационные осложнения у больных осложненным колоректальным
раком после удаления опухоли и наложения колостомы
Вид оперативных вмешательств
- Операция по типу Гартмана
(обструктивная резекция)
- Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
- Операция Гартмана при локализации опухоли в прямой кишке
Всего:
Число
больных
Послеоперационные
осложнения
Абс. число
%
130
24
18,5
13
3
23,1
23
3
13,0
166
30
18,1
82
Больные осложненным колоректальным раком после удаления опухоли
и наложения анастомоза имели послеоперационные осложнения от 14,3 до
24,6%, кроме осложнений после субтотальной колэктомии. Частота осложнений при последней операции составила 100%; у всех больных было от 1-го до
4 осложнений (табл.38).
Таблица 38
Послеоперационные осложнения у больных осложненным колоректальным
раком после удаления опухоли и наложения анастомоза
Вид оперативных вмешательств
- Правосторонняя гемиколэктомия
- Левосторонняя гемиколэктомия
- Резекция сигмы
- Субтотальная колэктомия
- Передняя резекция прямой кишки
Всего:
Число
больных
85
54
7
8
7
161
Послеоперационные
осложнения
Абс. число
%
18
21,2
11
20,3
2
24,6
8
100,0
1
14,3
40
24,8
У больных после симптоматических операций послеоперационные
осложнения колебались от 34,8 до 55,5%, в среднем, послеоперационные
осложнения составили 41,1%. Наибольшее число осложнений наблюдалось
после цекостомии и илеостомии - 10 (55,5%) (табл. 39).
Таблица 39
Послеоперационные осложнения у больных осложненным колоректальным
раком после симптоматических операций
Вид оперативных вмешательств
- Наложение обходного анастомоза при
правосторонней локализации опухоли
- Цекостомия, илеостомия
- Наложение обходного анастомоза при
левосторонней локализации опухоли
- Трансверзо- или сигмостомия при левосторонней локализации опухоли
- Трансверзо- или сигмостомия при локализации опухоли в прямой кишке
Всего:
Число
больных
Послеоперационные
осложнения
Абс. число
%
23
8
34,8
18
10
55,5
14
6
42,8
33
14
42,4
19
6
31,6
107
44
41,1
83
Из таблицы 40 следует, что у больных осложненным колоректальным
раком после симптоматических операций, т.е. у больных без удаления опухоли, послеоперационные осложнения развивались у 44 (41,1%) почти в 2
раза чаще, чем у больных с удалением опухоли (21,4%).
Таблица 40
Послеоперационные осложнения у больных осложненным
колоректальным раком после удаления и без удаления опухоли
Вид оперативных вмешательств
Число
больных
С удаление опухоли
Без удаления опухоли
Всего:
327
107
434
Послеоперационные
Осложнения
Абс. число
%
70
21,4
44
41,1
114
26,3
4.5. Прогностические критерии
при осложненном колоректальном раке.
Для определения степени риска при выполнении неотложного оперативного вмешательства при осложненном колоректальном раке использовалась
шкала оценки тяжести состояния больного SAPS с дополнением И.Д. Ханевича, С.С. Маскина с соавт. (2003, 2008). С этой целью были взяты два показателя летальности и число осложнений.
Больных легкой степени тяжести было 203 (0-3 балов), средней степени
тяжести - 123 (4-7 баллов), с тяжелой степенью тяжести – 108 (более 8 баллов).
Летальность больных с осложненным колоректальным раком в зависимости от показателей системы SAPS распределилась следующим образом
(табл. 41).
84
Таблица 41
Летальность в различных группах больных осложненным
колоректальным раком согласно шкалы SAPS
0-3 баллов - легкая степень тяжести
Число
больЛетальИз них
ных
ность
умерло
I груп%
па
203
3
1,5
Индекс SAPS
4-7 баллов - средняя степень тяжести
Число
больЛетальИз них
ных
ность
умерло
II
%
группа
123
24
19,5
8 баллов и более- тяжелая
степень тяжести
Число
больЛетальИз них
ных
ность
умерло
III
%
группа
108
31
28,7
При индексе SAPS 0-3 баллов (легкая степень) летальность была минимальной (1,5%), при индексе SAPS 4-7 баллов (средняя степень тяжести) летальность составила (19,5%), а при индексе SAPS 8 баллов и более – 28,7%,
т.е. была наибольшей.
У всех 434 больных в раннем послеоперационном периоде, выявлено 114
различных осложнений (табл. 42). У больных при индексе SAPS 0-3 баллов
выявлено 13 (6,4%) осложнений, при индексе SAPS 4-7 баллов их было 36
(29,3%), а при индексе SAPS 8 и более баллов осложнений было 65 (60,2%)
Таблица 42
Послеоперационные осложнения в различных группах больных
осложненным колоректальным раком согласно шкалы SAPS
0-3 баллов - легкая степень тяжести
Число
больЧисло
ных
ослож%
I групнений
па
203
13
6,4
Индекс SAPS
4-7 баллов - средняя степень тяжести
Число
больЧисло
ных
ослож%
II
нений
группа
123
36
29,3
8 баллов и более- тяжелая
степень тяжести
Число
больЧисло
ных
ослож%
III
нений
группа
108
65
60,2
Следовательно, при индексе SAPS 0-3 баллов выявлено меньшее количество послеоперационных осложнений (6,4%) и более низкая летальность
(1,5%).
85
При индексе SAPS 8 и более баллов процент ранних послеоперационных
осложнений было значительным (60,2%), при летальности 28,7%. Поэтому
индекс можно использовать как прогностический при хирургическом лечении рака толстой кишки, осложненном обтурационной толстокишечной непроходимостью, кровотечением и их сочетанием.
Клинические случаи:
1. Больная К, 86 лет (и/б № 50329) поступила в Александровскую больницу 28.09.07 года (в 15:17) в онкологическое отделение с жалобами на рвоту съеденной пищей и сильные схваткообразные боли по всему животу, задержку стула более 5-х суток. За медицинской помощью не обращалась и лечилась самостоятельно (прием внутрь но-шпы) с незначительным положительным эффектом. Доставлена в стационар в состоянии средней степени тяжести бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом: Острый холецистит? Острая кишечная непроходимость?
Объективно: Кожные покровы бледные, пульс – 100 уд/мин., ЧД – 20 в
мин., АД – 130/80 мм. рт. ст. Язык сухой,. Живот правильной формы, умеренно вздут, болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика вялая, «шум плеска» не выслушивается.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь, II ст.
В приемном отделении больной выполнено:
- Общий анализ крови – Hb-79 г/л, L-10,6*109/л, Эр-2,9*1012/л.
- Рентгенография – раздутая толстая кишка, толстокишечные уровни
жидкости.
- Выполнена гипертоническая клизма – без эффекта
- Колоноскопия – Стенозирующая опухоль ректосигмоидного отдела
толстой кишки.
Диагноз: Рак ректосигмоидного отдела толстой кишки, острая кишечная
непроходимость, анемия средней степени тяжести смешанного генеза.
86
Учитывая наличие анемии, проведена кратковременная предоперационная подготовка в виде инфузионно-трансфузионной терапии. Перелито 2 дозы эритроцитарной массы и проведена коррекция водно-электролитного обмена.
Через 12 часов после поступления в стационар и предоперационной подготовки произведена операция по типу Гартмана. Осуществлена резекция
кишки со стенозирующей кишку опухолью, 5,0 х 5,0 см. Метастазов не выявлено.
Гистология: Умереннодифференцированная аденокарцинома толстой
кишки, прорастающая до субсерозного слоя. В резецированных концах кишки и лимфоузлах брыжейки опухолевых клеток не выявлено.
В послеоперационном периоде проводилась интенсивная инфузионнотрансфузионная терапия.
Выписана в удовлетворительном состоянии 11.10.07 года, на 13-е сутки
после поступления в хирургическое отделение. Общий анализ крови – Hb92,7 г/л, Эр – 4,07*1012/л, L-6,8*109/л.
2. Пациент А, 71 год (и/б № 19551), поступил в Александровскую больницу 12.04.07 года (в 12:19) в онкологическое отделение с жалобами на выделение крови из прямой кишки, общую слабость, недомогание, отсутствие
аппетита. Считает себя больным около 1,5 месяцев, когда обнаружил наличие слизи в кале. Через месяц появились прожилки свежей крови в кале. Вечером 11.04.07 при дефекации - значительное количество крови вместе с калом. На следующей день вызвал скорую медицинскую помощь. Доставлен в
стационар в состоянии средней степени тяжести с диагнозом: Кишечное кровотечение.
Объективно: Кожные покровы бледные, пульс – 88 уд/мин., ЧД – 17 в
мин., АД – 120/70 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика ослабленная, «шум плеска» не выслушивается.
87
Ректально: На перчатке указательного пальца кал со следами свежей крови.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз.
В приемном отделении пациенту выполнено:
- Общий анализ крови – Hb - 99 г/л, L - 5,5*109/л.
- Рентгенография брюшной полости – патологии не выявлено.
- Колоноскопия – кровоточащая опухоль среднеампулярного отдела
прямой кишки.
- УЗИ брюшной полости – полипоз (холестероз) желчного пузыря, свободной жидкости и метастазов печени не выявлено.
Диагноз: Рак среднеампулярного отдела прямой кишки. Кишечное кровотечение. Анемия средней степени тяжести смешанного генеза.
Учитывая наличие анемии, проведена кратковременная предоперационная подготовка в виде инфузионно-трансфузионной терапии. Перелита 1 доза
эритроцитарной массы и выполнена коррекция водно-электролитного обмена.
Через 2 часа после поступления в стационар и предоперационной подготовки выполнена операция брюшно-промежностная экстирпация прямой
кишки.
Гистология: Умереннодифференцированная аденокарцинома толстой
кишки, прорастающая все слои кишки, наличие метастазов в лимфоузлах
брыжейки.
В послеоперационном периоде проводилась интенсивная инфузионнотрансфузионная терапия.
Выписан в удовлетворительном состоянии 30.04.07 года, на 18-е сутки
после поступления в хирургическое отделение. Общий анализ крови – Hb112 г/л, Эр – 4,58*1012/л, L-5,9*109/л.
88
4.7. Резюме
Для оценки результатов хирургического лечения различных групп больных осложненным колоректальным раком мы анализировали частоту послеоперационных осложнений и показатели летальности.
У больных колоректальным раком, осложненном острой толстокишечной непроходимостью, частота послеоперационных осложнений составила
16,7% и летальность 8,2% и были наиболее низкими. При колоректальном
раке, осложненном кровотечением, послеоперационные осложнения составили 31,5%, а летальность 19,1%. Наиболее часто послеоперационные осложнения наблюдались у больных III группы при сочетании толстокишечной непроходимости и кровотечения и составили 72,5%, летальность в этой группе
– 33,3%.
При расположении опухоли в левой половине толстой киши, при легкой
форме обтурационной толстокишечной непроходимости дает возможность
успешного проведения консервативных мероприятий по ее разрешению, с
последующим оперативным вмешательством в отсроченном или плановом
порядке. При средней степени тяжести толстокишечной непроходимости и
при скрытых кровотечениях консервативные мероприятия могут быть
успешны и оперативные вмешательства у этих больных могут быть отсрочены на несколько часов или дней.
Больные с тяжелой толстокишечной непроходимостью, явным кровотечением из опухоли, а также при сочетании любого кровотечения и острой
толстокишечной непроходимости нуждаются в срочном или даже в экстренном оперативном вмешательстве, после проведения интенсивной терапии в
условиях реанимации или, непосредственно, на операционном столе.
При непроходимости правой половины толстой кишки вследствие опухоли, отдается предпочтение правосторонней гемиколэктомии. При опухолевой непроходимости левой половины толстой кишки операцией выбора является обструктивная резекция. При непроходимости ректосигмоидного отде-
89
ла прямой кишки выполняется операция Гартмана.
При раке толстой кишки, осложненном кровотечением или кровотечением в сочетании с острой толстокишечной непроходимостью целесообразно
выполнить радикальную или паллиативную операцию. В этих случаях проводится гемотрансфузионная терапия с использованием компонентов крови
как во время операции, так и в послеоперационном периоде, при показателях
гемоглобина ниже 80 г/л и числа эритроцитов ниже 1,3х1012/л.
В настоящем исследовании оценена и пригодность использования шкалы SAPS. Шкала адаптирована М.Д. Ханевичем (2003, 2008) для использования ее с целью прогнозирования результатов лечения больных осложненным
колоректальным раком. В нашем исследовании оказалось, что при индексе
SAPS 0-3 баллов выявлено меньшее число ранних послеоперационных
осложнений (6,4%) и более низкая летальность (1,5%). При индексе SAPS 8 и
более баллов частота послеоперационных возрастает до 60,2% при летальности 28,7%. Поэтому индекс SAPS можно использовать как прогностический
при лечении осложненного колоректального рака.
Материалы исследования свидетельствуют о том, что использование
паллиативных и симптоматических оперативных вмешательств при колоректальном раке, осложненном острой толстокишечной непроходимостью, в
большинстве случаев приводит к неблагоприятным непосредственным результатам. Опухоль, осложненную
толстокишечной непроходимостью и
кровотечением, а также их сочетанием, необходимо удалять во всех случаях,
когда технически это выполнимо.
Глава 5
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ОСЛОЖНЕННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ В ДВА ЭТАПА
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ
Анализу подверглась еще одна группа больных (16 человек) с
опухолью толстой кишки, осложненной острой толстокишечной
непроходимостью (ОТКН), которые находились на стационарном
лечении в Александровской городской больнице в 2011-2013 г.г.
Степень формирования кишечной непроходимости оценивалась по
Э.Г. Топузову (1986). Больных с компенсированной ОТКН было 7
(44%), субкомпенсированной – 5 (31%) и с декомпенсированной 4 (25%) (табл.43).
Таблица 43
Распределение больных по степени компенсации
Степень компенсации
Компенсированная
Субкомпенсированная
Абсолютное число
7
5
4
16
Декомпенсированная
Всего
%
44
31
25
100
Из общего числа больных мужчин было 6 человек, женщин –
10. Это были пациенты в возрасте от 44 до 85 лет. Средний
возраст мужчин составил 77,6+3,4 лет, а средний возраст женщин
– 68,8+2,7 лет. Опухоли толстой кишки, осложненные острой
толстокишечной непроходимостью, выявлялись чаще у женщин
(63%). Большинство больных были в пожилом и преклонном
возрасте
11(почти
70%),
14
больных
имели
сопутствующие
заболевания, из которых чаще встречались ишемическая болезнь
сердца,
атеросклероз
аорты,
хроническая
сердечная
недостаточность, гипертоническая болезньII-III ст. и др. Чаще
больные имели несколько сопутствующих заболеваний (табл. 44).
91
Таблица 44
Распределение больных по наличию сопутствующей патологии
Сопутствующие
заболевания
Нет заболеваний
Одно заболевание
Два заболевания
Три и более
заболеваний
Всего больных
Степени компенсации при ОКН
Компенсированная
Субкомпенсированная
Декомпенсированная
Всего
больных
1
2
2
1
2
1
1
1
4
5
2
2
2
6
7
5
4
16
У одного человека сопутствующей патологии не было, одно
сопутствующее заболевание имело место у 4 пациентов, два
заболевания – у 5, три заболевания и более - у 6 больных.
Большинство пациентов поступали в стационар с диагнозом
острая кишечная непроходимость (14). Одного больного врач
скорой помощи доставил с диагнозом перитонит (6,3%) и одного –
с острым аппендицитом. В результате обследования у всех 16
больных
был
установлен
колоректальный
рак,
осложненный
ОТКН.
Локализация
опухолей,
приведших
к
формированию
толстокишечной непроходимости, представлена в таблице 45.
Таблица 45
Локализация опухолей толстой кишки
Локализация опухоли
Селезеночный угол
толстой кишки
Нисходящая кишка
Сигмовидная кишка
Прямая кишка
Всего:
Наиболее
часто
Число больных
%
4
25,0
3
7
2
16
19
44
12
100
опухоль
локализовалась
в
сигмовидной
кишке – 7; реже наблюдалась локализация опухоли в прямой
кишке - 2 случая. Селезеночный угол толстой кишки поражен у 4
больных, а нисходящий отдел - у 3 пациентов.
92
Из таблицы 46 следует, что в первые 3 часа, после поступления, были
оперированы 4, через 3 - 6 часов – 6, через 6 - 12 часов – 2, свыше 12 часов –
4 больных. Следовательно, большинство больных поступивших в стационар
(10), были оперированы в первые 6 часов.
Таблица 46
Время с момента поступления в стационар до лапароскопической операции
Время
1-3 часа
3-6 часов
6-12 часов
Свыше 12 часов
Всего:
Число больных
4
6
2
4
16
%
25
37,5
12,5
25
100
Для диагностики острой кишечной непроходимости использовали
диагностическую лапароскопию, которая уже входила в 1-й этап операции.
Наличие толстокишечной непроходимости с локализацией опухоли в
левой половине толстой кишки было заподозрено на дооперационном этапе у
14 больных, у двух - диагноз установлен только во время лапароскопии. 9-ти
пациентам причину острой кишечной непроходимости выявили во время
экстренной фиброколоноскопии проведённой в предоперационном периоде.
Основной задачей лапароскопического вмешательства было выявление
и/или
подтверждение
стенозирующей
опухоли
кишки,
вызывающей
кишечную непроходимость, и вероятных метастазов брюшной полости. Во
время операции удалось увидеть опухоль в левой половине ободочной
кишки, которая являлась причиной ОТКН у семи больных. Им выполнена
лапароскопически
ассистированная
колостомия.
Хирургическое
вмешательство достаточно простое. При стандартной постановке троакара с
видеокамерой определялась локализация обтурирующей просвет толстой
кишки опухоли. После установки дополнительного порта и введения
инструмента производилась ревизия органов брюшной полости на предмет
наличия метастазов печени, брыжейки кишечника и брюшины. По
возможности выполнялась мобилизация вышележащего участка толстой
93
кишки путём рассечения сращений с передней брюшной стенкой и
сальником. Далее под видеоконтролем производился минидоступ над
приводящим участком толстой кишки и, по возможности, непосредственно
над образованием. При необходимости выполнялась декомпрессия раздутого
приводящего участка толстой кишки через выведенную в рану петлю кишки
и введением в её просвет, прежде герметизированный кисетным швом,
канюли электроотсоса. Выведенная петля толстой кишки в виде двухстволки
фиксировалась
на
шпоре
по
стандартной
методике.
Второй
и
заключительный этап оперативного лечения с устранением колостомы и
формированием межкишечного анастомоза выполнялся нами на 6-8 сутки.
У 9-ти пациентов сразу после лапароскопического выявления опухоли,
обтурирующей просвет кишки, выполнена стандартная лапаротомия с
выведением
двухствольной
обусловлен
наличием
колостомы.
Отказ
субкомпенсированной
от
или
минидоступа
был
декомпенсированной
формы толстокишечной непроходимости и необходимостью постановки
зонда Эбота как одного из элементов операции.
Второй этап оперативного лечения у этих пациентов выполнялся в
более поздние сроки, как правило, на 12-16 сутки. У 8 больных была
выполнена радикальная операция с устранением колостомы и у одного радикальная операция с одноствольной колостомией.
Выполнение эндовидеохирургической диагностики с лапароскопически
ассистированной колостомией, как первый этап лечения рака левой
половины
ободочной
кишки,
осложнённого
острой
кишечной
непроходимостью, позволило установить стадию опухолевого процесса,
устранить явления кишечной непроходимости и определить дальнейший
объём лечения, который был выполнен в более ранние сроки во временных
пределах одной госпитализации больного.
Таким образом, выполнялась ревизия органов брюшной полости и при
выявлении признаков ОТКН стенозирующей опухолью, накладывалась
94
колостома (7 одноствольных
выполнялась
и 9 двуствольных). У семи больных
видеоассистированная
колостомия,
а
у
9
больных
–
последующая лапаротомия и наложение колостомы (табл. 47).
Таблица 47
Виды 1-го оперативного вмешательства при осложненном колоректальном раке
Вид оперативного
вмешательства
Лапароскопия+минилапаротомия
+ колостомия
Лапароскопия + лапаротомия
+ колостомия
Всего:
Число больных
%
7
43,75
9
56,25
16
100
После выполнения первого этапа операции (колостомия) больные
интенсивно готовились к радикальной операции в стационаре, которая
выполнялась, в среднем, через 2 недели после первой операции (табл. 48).
Вторым этапом производилась радикальная операция, виды ее
представлены в таблице 48. Резекция сигмовидной кишки выполнена семи
больным, левосторонняя гемиколэктомия выполнена также у семи и
передняя резекция прямой кишки - двум больным.
Таблица 48
Операции 2-го этапа хирургического лечения
при осложненном колоректальном раке
Вид оперативного
вмешательства
Резекция сигмовидной
кишки
Левосторонняя
гемиколэктомия
Передняя резекция прямой
кишки
Всего:
Число больных
%
7
43,75
7
43,75
2
12,5
16
100
95
Мы сравнили две группы больных осложненным колоректальным
раком, которым лечение проводилось одноэтапно традиционным методом и
двухэтапно, с применением эндовидеохирургической технологии (табл. 49).
При одноэтапной хирургической тактике (табл. 49), при которой у всех
больных
осложненным
ОТКН
выполнялись
предложенные
ранее
оперативные вмешательства, из 294 больных умерло 24, летальность
составила 8,2%. При компенсированной ОТКН летальность составила 1,2%,
при субкомпенсированной - 13,7%, а при декомпенсированной – 20,7%. В
случае
использовании
двухэтапной
тактики
с
применением
эндовидеохирургии в группе больных с ОТКН летальных исходов не было
(табл. 49).
Таблица 49
Результаты лечения больных колоректальным раком,
осложненным различными формами кишечной непроходимости
Двухэтапное лечение больных
Одноэтапное
с использованием
традиционное лечение
лапароскопии
Летальность
Летальность
Степень
компенсации
Абс.
Общее
%
%
Абс.
Абс.
число
число
%
%
число
число
Компенсированная
Субкомпенсированная
Декомпенсированная
Всего
Если
163
73
58
294
рассматривать
55,5
24,8
19,7
100
в
2
10
12
24
таблице
1,2
13,7
20,7
8,2
50
7
5
4
16
43,75
31,25
25
100
результаты
-
-
-
хирургического
вмешательства по видам выполненных операций, то оказывается, что в двух
группах больных (одно- и двухэтапная тактика лечения) было применено
всего
три
вида
операций:
левосторонняя
гемиколэктомия,
резекция
сигмовидной кишки с восстановлением непрерывности и передняя резекция
прямой кишки. При одноэтапном подходе летальность после левосторонней
гемиколэктомии составила 11,1%, после резекции сигмовидной кишки –
14,3%, после передней резекции прямой кишки - 0. При двухэтапном подходе
к лечению пациентов на первом и втором этапах летальных исходов не было.
96
Говоря о результатах лапароскопии следует указать, что данная группа
ещё недостаточно большая.
Таблица 50
Результаты лечения больных с колоректальным раком
при одно- и двухэтапной лечебной тактике
Варианты лечебной тактики
Вид операции
Левосторонняя
гемиколэктомия
Резекция сигмовидной
кишки с восстановлением непрерывности
Передняя резекция
прямой кишки
Всего
Одноэтапное
традиционное
лечение
Летальность
Общее
Абс.
число
%
число
Двухэтапное лечение
с использованием
лапароскопии
Летальность
Общее
Абс.
число (%)
%
число
54
6
11,1
7
-
-
7
1
14,3
7
-
-
7
-
-
2
-
-
68
7
10,3
16
-
-
Лапароскопически ассистированная колостомия осуществлялась, в
основном, у пациентов с компенсированной формой нарушения кишечной
проходимости. В рассматриваемой группе были и крайне тяжёлые пациенты,
лапароскопия у них сыграла диагностическую роль. Своевременно было
принято решение о выполнении разгрузочной колостомии, что, собственно, и
спасло пациентов. Как оказалось в последующем, консервативная терапия
для таких пациентов, имеющих гемодинамические и водно-электролитные
нарушения, проводимая в течение 1-2 недель, позволяет добиться у них
стабилизации
гомеостаза.
Выходя
уже
на
окончательный
этап
хирургического лечения, больной к нему готов и переносит его с лучшими
результатами. Все пациенты из 16 человек имели различную степень тяжести
своего состояния. Лечебная тактика у них была индивидуализирована с
учетом находок, выявленных при лапароскопии. Все пациенты смогли
перенести лапароскопию, что свидетельствует о правильном подходе к
использованию эндовидеохирургического метода в ургентной хирургии
колоректального рака, осложненного кишечной непроходимостью.
97
Средний срок лечения больных в стационаре при двухэтапном лечении
с использованием лапароскопии составил 22±3 суток.
Клиническое наблюдение.
Больная К., 75 лет, (и/болезни №47376) находилась на лечении в
хирургическом отделении больницы с 14.08.2013 по 9.09.2013 г. по поводу
рака
сигмовидной
кишки,
Т3NxMo,
осложненного
кишечной
непроходимостью.
Доставлена в отделение Александровской больницы по скорой помощи
на 8 сутки от начала заболевания.
При поступлении - жалобы на боли в животе, схваткообразного
характера, рвоту съеденной пищей, отсутствие стула и неотхождение газов,
общую слабость. Боли в животе присутствуют 8 суток. Рвота беспокоит 2
суток.
Кожные покровы были обычной окраски, пульс – 88 уд/мин, ритмичный,
АД 130/80 мм. рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом.
При осмотре живот вздут, асимметричен, в дыхании не участвует,
напряжен, болезненный при пальпации в нижних отделах. Перитонеальные
симптомы - отрицательные. Перистальтика ослаблена, выслушивается шум
плеска.
В общем анализе крови от 14.08.13: лейкоциты – 10,2х109. Группа крови
А(II) Rh ( + ) пол. Рентгенография легких от 14.08.13 - патологии органов
грудной полости не выявлено. Рентгенография органов брюшной полости от
14.08.13 - горизонтальные уровни жидкости в брюшной полости. ЭКГ от
14.08.13 - ритм синусовый, ЧСС-83 , нормальная ЭОС. Без свежих очаговых
изменений.
Общее состояние больной расценено как тяжелое. Больная была сразу
направлена
в
реанимационное
отделение
для
кратковременной
предоперационной инфузионной подготовки. На этом отделении было
выполнено
ультразвуковое
исследование
органов
брюшной
полости
98
(14.08.13) – патологии выявить не удалось.
После интенсивной предоперационной подготовки (через почти 4 часа
после поступления в стационар) взята в операционную.
Операция №1 (протокол, в сокращении): диагностическая лапароскопия,
сигмостомия
(14.08.2013):
под
эндотрахеальным
наркозом
выполнен
лапароцентез, инсуффляция СО2, в брюшную полость введены рабочие
инструменты. При обзоре – в брюшной полости скудное количество
серозного выпота. Толстая кишка раздута на всем протяжении, восходящая
ободочная кишка – до 10 см в диаметре. Признаков препятствия пассажу в
кишке при лапароскопии выявить не удалось. Принято решение выполнить
минилапаротомию. Из минидоступа параректально послойно вскрыта
брюшная полость. Пальпаторно ревизована сигмовидная кишка – выявлена
стенозирующая ее просвет опухоль, 4х4 см. Приводящий участок раздут до
5-6 см, отводящий участок – спавшийся. Сформирована сигмостома на
передней брюшной стенке на 10 см выше опухоли.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Состояние на
фоне выполнения лечебной программы (инфузионная терапия, антибиотики
и др.) тяжелое, но с тенденцией к стабилизации.
Через 7 дней после 1-го хирургического вмешательства при явном
улучшении общего состояния и нормализации показателей крови выполнена
вторая, радикальная операция.
Операция №2 (протокол, в сокращении): резекция сигмовидной кишки с
колопластикой
(21.08.2013).
воротникообразным
разрезом
Под
эндотрахеальным
иссечена
сигмостома.
наркозом
Расширен
параректальный доступ вверх и вниз. Выполнена резекция сигмовидной
кишки с зоной сигмостомы и расположенной ниже ее опухолью,
стенозирующей просвет кишки, отступя от нее на 10 см ниже. Анастомоз
наложен «конец в конец». В резецированной брыжейке сигмовидной кишки
визуально и пальпаторно увеличенных лимфатических узлов не выявлено.
99
Гистологическое
заключение:
высокодифференцированная
аденокарцинома толстой кишки с прорастанием всех слоев стенки. В краях
кишки по линии резекции – без элементов опухоли.
Послеоперационный период без осложнений, рана зажила первичным
натяжением. Показатели крови нормализовались. В удовлетворительном
состоянии выписана на амбулаторное ведение хирургом и онкологом.
Таким образом, больные в тяжелом состоянии с опухолевой
толстокишечной непроходимостью, с сопутствующими заболеваниями легче
переносят
двухэтапные
операции.
При
двухэтапном
выполнении
радикальной или паллиативной операции с использованием лапароскопии на
первом этапе, после кратковременной интенсивной подготовки в стационаре,
непосредственные результаты лучше, чем при традиционном, одноэтапном,
лечении колоректального рака, осложненного ОТКН.
Резюме
Предложен способ интраоперационной диагностики и оперативного
лечения колоректального рака, осложненного острой толстокишечной
непроходимостью.
Для
этой
цели
выполнялась
диагностическая
видеолапароскопия с целью определения возможности выполнения первого
этапа оперативного лечения – наложения колостомы. При возможности
выполнялась
видеоассистированная
колостомия.
При
технической
невозможности выполнения этой операции производилась лапаротомия и
накладывалась
колостома
традиционным
способом.
В
случае
неоперабельности опухоли этот этап операции был окончательным. Затем
проводили интенсивную предоперационную подготовку больного в условиях
стационара и через 8-10 дней выполнялся второй этап операции – удаление
опухоли толстой кишки одним из известных способов с соблюдением
100
принципов абластики.
При оценке результатов лечения колоректального рака, осложненного
острой толстокишечной непроходимостью, оказалось, что при лечении этой
патологии
классическими
или
традиционными
способами
послеоперационная летальность составила 8,2%, а при двухэтапном лечении
больных с использованием лапароскопической технологии летальных
исходов не было.
Таким образом, следует признать, что принципы хирургического
лечения пациентов с острой толстокишечной непроходимостью и иными
грозными осложнениями колоректального рака должны включать не только
необходимость удаления части толстой кишки со злокачественной опухолью,
не только устранять собственно осложнение (нарушение проходимости
кишки и/или кровотечение), но и бережно относиться к самому страдающему
человеку с яркими признаками нарушения гомеостаза. Возможность
индивидуального выбора операции из широкого арсенала хирургических
вмешательств у ослабленного больного, с учетом его уже сниженных
психосоматических резервов, позволяет спасти его жизнь в неотложной
ситуации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лечение больных с раком толстой кишки, осложненным острой
толстокишечной непроходимостью и кровотечением, представляет сложную
проблему
клинической
хирургии.
Эта
проблема
является
междисциплинарной, так как она не укладывается в рамки одной какой-либо
врачебной специальности, для ее решения требуется объединение усилий
анестезиологов и хирургов, врачей скорой и неотложной медицинской
помощи,
организаторов
здравоохранения.
Хорошо
спланированная
медицинская, в том числе и хирургическая помощь населению нашей страны
позволяет надеяться на возможность достижения позитивных сдвигов в
решении этой сложной проблемы.
Основной контингент больных с данной патологией составляют лица
старших возрастных групп, что обусловливает наличие сопутствующей
патологии со стороны других органов и систем организма. Как показало
наше
исследование,
тяжесть
состояния
больных
с
осложненным
колоректальным раком обусловливается наличием трёх нозологических
форм: острой толстокишечной непроходимостью, кровотечением и их
сочетанием.
Больные
осложненным
колоректальным
раком
нуждаются
в
неотложном, а порой и экстренном, вместе с тем, высококвалифицированном
лечении, которое должно быть направлено на решение двух задач —
устранение осложнений рака толстой кишки, как непосредственной угрозы
жизни больного, и избавление его от злокачественной опухоли.
Для решения этих задач мы проанализировали 450 историй болезни
больных с осложненным колоректальным раком, которые были разделены на
три группы (I – больные с ОТКН, II – больные с кровотечением из опухоли и
III группа - больные с сочетанием ОТКН и кровотечения из опухоли.
В I-й группе было 310 (294+16) (68,9%) больных, во второй –89(19,8%) и
в III группе– 51(11,3%) больной.
102
Из первой группы больных (ОТКН) была выделена группа из 16 (5,2%)
больных, которым выполнено двухэтапное оперативное вмешательство с
использованием лапароскопии в период их нахождения в стационаре.
У всех больных признаки опухолевой толстокишечной непроходимости
развивались медленно и больные, в большинстве случаев, не обращали
внимания на них или лечились самостоятельно. Для этого использовали
анальгетики и спазмолитики, антибиотики или «народные средства». Даже
при появлении «малых симптомов» пациенты за медицинской помощью
обращались весьма редко, поэтому больные с запозданием поступали в
стационар. Так, от начала осложнения (ОТКН или кровотечение из опухоли),
в стационаре они появлялись через 1-4 суток (75%) и даже через 5 суток и
более (25%).
Кроме того, 310 (71,4%) больных были пожилого и преклонного
возраста (свыше 60лет). Все это, в совокупности, влияло на структуру
сопутствующей
патологии.
Сопутствующие
заболевания
сердечно-
сосудистой системы встречались у большинства больных 338 (78%),
дыхательной системы – у 73 (17%) больных, пищеварительной системы – у
87 (20%), опорно-двигательного аппарата - у 65 (15%). Другая патология
выявлена у 176 (41%). Два заболевания и более были у 236 (55%) больных.
338 (78%) больных имели III и IV стадии онкологического заболевания.
Наиболее тяжелое состояние было у больных III группы (ОКН +
кровотечение); 15% больных поступили в стационар уже с полиорганной
недостаточностью.
Клиническая картина кровотечений при раке ободочной и прямой кишок
имела ряд особенностей. В анамнезе у 3,5% больных удавалось выявить
ранее
наблюдавшиеся
кровянистые
выделения
или
кратковременные
кровотечения из прямой кишки, а у 27(6,2%) периодически отмечался
темный с прожилками крови стул. Кровотечения при раке ободочной и
прямой кишок были у 116 больных. Всем больным с кровотечением после
103
соответствующей предоперационной подготовки выполняли радикальные
или паллиативные операции, т.е. операции с обязательным удалением
кровоточащей опухоли. При оценке лабораторных показателей крови
оказалось, что наиболее выраженные изменения выявлены во II группе
(колоректальный рак, осложненный кровотечением) и в III группе
(колоректальный рак, осложненный сочетанием кровотечения и острой
толстокишечной непроходимости).
Во II группе больных имело место достоверное снижение числа
эритроцитов (1,3±0,6).1012/л и уровня гемоглобина (79,7±2,5 г/л). В III группе
больных число эритроцитов было 1,2±0,5.1012/л, а гемоглобин снизился до
75,6±2,8 г/л. Такое состояние требовало адекватной гемотрансфузии у всех
больных, однако оно было выполнено у 41больного. 86 больным переливание
крови по техническим причинам проводилось в недостаточном объеме.
Оказалось, что у больных с адекватной инфузионно-трансфузионной
терапией
послеоперационные
осложнения
развились
у
26,8%,
при
летальности - 17%. При наличии проблем в обеспечении данного вида
терапии осложнения и летальность составили 34,9% и 22,1% соответственно.
Чаще опухоль локализовалась в левой половине толстой кишки – 246
больных (56,7%), в правой половине - у 126 (29%) и реже - в прямой кишке
– у 62 (14,3%) больных.
Для
установления
точного
диагноза
использовали
клинические,
лабораторные и дополнительные методы исследования. Больным выполняли
рентгенографию
брюшной
полости,
УЗИ,
рентгеноскопию,
ректороманоскопию, фиброколоноскопию и рентгеноирригоскопию.
Больные в тяжелом состоянии и полиорганной недостаточностью
помещались в отделение реанимации, где им проводилась кратковременная
интенсивная терапия с целью подготовки к операции.
Оперативные вмешательства были выполнены у 126 (29%) больных, при
локализации опухоли в правой половине толстой кишки, в правой половине
104
толстой кишки – у 246 (57%) и при локализации опухоли в прямой кишке – у
62 (14%) больных.
При непроходимости в правой половине толстой кишки, вследствие
опухоли, отдается предпочтение правосторонней гемиколэктомии. Она
выполнена у 85 больных, что составило 68% от всех видов оперативных
вмешательств при правосторонней локализации опухоли. У 41 (32,5%)
больного
выполнены паллиативные или симптоматические операции
(наложение обходного анастомоза, цекостомия, илеостомия). Показаниями к
паллиативным и симптоматическим вмешательствам были: общее тяжелое
состояние, канцероматоз брюшины, асцит, разлитой перитонит и др.
При локализации опухоли в левой половине толстой кишки наиболее
часто выполняли обструктивную резекцию кишки (52,8% от больных с
левосторонней локализацией опухоли) и левостороннюю гемиколэктомию
(соответственно, 22%).
У 8 больных, что составило 3,3% от больных с
левосторонней локализацией опухоли, выполнена субтотальная колэктомия.
Паллиативные операции (трансверзо-, сигмостомия и наложение обходного
анастомоза выполнены лишь у 47 (19,1%) больных в тяжелом состоянии, с
прорастанием опухоли в окружающие ткани, при наличии воспалительного
инфильтрата.
При локализации опухоли в прямой кишке также чаще выполнялись
паллиативные операции и заканчивались, как правило, формированием
колостомы – у 55(88,7%), кроме 7 случаев передней резекции прямой кишки.
Следовательно, у большинства больных 327(75,3%), осложненной
острой толстокишечной непроходимостью и кровотечением из опухоли,
произведено
удаление
опухоли,
а
107(24,7%)
больным
выполнены
симптоматические операции, направленные на ликвидацию толстокишечной
непроходимости.
Для оценки результатов хирургического лечения различных групп
больных осложненным колоректальным раком мы использовали частоту
105
послеоперационных
осложнений
и
показатели
летальности.
Послеоперационные осложнения (16,7%) и летальность (8,2%) у больных
колоректальным
раком,
осложненным
острой
толстокишечной
непроходимостью (294) были наиболее низкими. При колоректальном раке,
осложненном
кровотечением
(89),
послеоперационные
осложнения
составили 31,5%, а летальность 19,1%. Наиболее часто послеоперационные
осложнения
наблюдались
у
больных
группы
III
с
сочетанием
толстокишечной непроходимостии кровотечения (51)больной 72,5%, а
летальность в этой группе – 33,3%. Тяжесть состояния также влияла на
показатели летальности. При легкой степени тяжести состояния больных
колоректальным
раком,
осложненной
обтурационной
толстокишечной
непроходимостью, летальность была - 1,5%, при средней степени тяжести 19,5%, а при тяжелой степени тяжести – 33,3%, так как в этой группе было
больше больных с кровотечением и с ОТКН + кровотечение и меньше с
ОТКН.
Вид оперативного вмешательства в значительной степени был связан с
исходом заболевания.
После оперативных вмешательств при правосторонней локализации
опухоли летальность (15,1%) и послеоперационные осложнения (28,6%)
были несколько выше, чем после оперативных вмешательств на левой
половине толстой кишки (летальность – 12,6%, послеоперационные
осложнения - 26,4%). При локализации опухоли в прямой кишке летальность
составила 12,9%, а послеоперационные осложнения - 21,0%.
Наиболее низкая послеоперационная летальность и наименьшее число
послеоперационных
осложнений
отмечено
у
больных
осложненным
колоректальным раком после удаления опухоли и наложения колостомы
(9,6%) и колебалась в пределах 8,7-15,4%. При резекции кишки по типу
Гартмана она составила 9,2%, а при брюшно-промежностной экстирпации
106
прямой кишки – 15,4%. В данной группе больных были и самые низкие
показатели послеоперационных осложнений (18,1%).
После
удаления
опухоли
и
наложения
анастомоза
у
больных
осложненным колоректальном раком были хорошие результаты лечения.
Летальность составила 11,8%, а частота послеоперационных осложнений –
24,8%.
Речь
идет
о
следующих
оперативных
вмешательствах:
правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной
кишки
с
восстановлением
непрерывности,
субтотальная
колэктомия,
передняя резекция прямой кишки.
107
больным
осложненным
колоректальным
раком
выполнены
симптоматические операции: наложение обходного анастомоза, цекостомия,
илеостомия, трансверзостомия. Летальность у них была самая высокая и
составила 21,5% (колебалась от 17,3 до 27,7%). Послеоперационные
осложнения составили 41,1%.
Рассматривая
структуру
послеоперационных
осложнений
следует
отметить, что наиболее часто встречались нагноение послеоперационной
раны (20), послеоперационные пневмонии (18), несостоятельность швов
анастомоза (17), послеоперационный перитонит (12), острые язвы желудка,
осложненные
кровотечение
(10),
абсцесс
брюшной
полости
(8),
параколостомический абсцесс (6), встречались также отек легких (5), острая
почечная недостаточность и кровотечение из брюшной полости (по 4),
спаечная тонкокишечная непроходимость и инфаркт миокарда (по 3),
тромбоэмболия легочной артерии и эвентрация органов брюшной полости
(по 2). Среди них некоторые осложнения потребовали хирургического
вмешательства.
Послеоперационный период у этой категории больных протекал тяжело,
особенно у умирающих больных. Динамику течения патологического
процесса в послеоперационном периоде наглядно отражают лабораторные
107
показатели крови. Имелись существенные отличия у умерших и выживших
больных.
При одинаковом исходном уровне содержание относительного числа
лейкоцитов в крови умерших и выживших больных, после операции
наблюдается увеличение числа лейкоцитов в группе умерших больных и
постепенное снижение - в группе выживших больных.
Лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу у выживших
больных осложненным колоректальным раком в послеоперационном периоде
постепенно снижался (с 6 до 2) к 12-м суткам, а в группе умерших больных
сохранялись стабильно высокие показатели его вплоть до наступления
летального исхода.
Риск выполнения неотложного оперативного вмешательства при
колоректальном
раке,
осложненном
обтурационной
кишечной
непроходимостью и кровотечением, а также их сочетанием оценивали по
шкале SAPS. Рассматривали два показателя (послеоперационные осложнения
и летальность). Оказалось, что при индексе SAPS 0-3 балла была самая
низкая летальность (1,5%) и число послеоперационных осложнений (6,4%).
При индексе SAPS 4-7 баллов летальность составляет 19,5%,а число
послеоперационных осложнений возросло до 29,3%. Наиболее высокая
летальность
(33%)
и
число
послеоперационных
осложнений
(62%)
наблюдалась при индексе SAPS 8 и более баллов. В связи с полученными
данными индекс SAPS можно использовать как прогностический критерий
при выборе вида оперативного лечения рака толстой кишки, осложненного
обтурационной кишечной непроходимостью, кровотечением из опухоли
и/или их сочетанием.
При колоректальном раке, осложненном острой толстокишечной
непроходимостью, использовалась диагностическая лапароскопия, которая
позволила определить возможности для семи больных первого этапа
операции
в
виде
лапароскопически
ассистированного
формирования
108
колостомы. В случаях технической невозможности выполнения колостомии
посредством эндовидеохирургической ассистенции с микролапаротомией
производили ее традиционным способом. При неоперабельности опухоли
этот этап операции был окончательным. В среднем, через две недели после
интенсивной
предоперационной
подготовки
в
условиях
стационара
выполнялся второй этап операции – удаление сегмента толстой кишки с
опухолью одним из традиционных способов с соблюдением абластики.
Двухэтапный способ оперативного лечения стенозирующей опухоли
толстой кишки позволил улучшить результаты лечения колоректального
рака, осложненного острой толстокишечной непроходимостью. Так, при
традиционных методах лечения колоректального рака, осложненного острой
толстокишечной непроходимостью, летальность составила 8,2%, а при
двухэтапном способе лечения с использованием лапароскопической техники
в аналогичной группе больных летальность отсутствовала.
Таким образом, следует признать, что принципы хирургического
лечения пациентов с острой толстокишечной непроходимостью и иными
грозными осложнениями колоректального рака должны включать не только
необходимость удаления части толстой кишки со злокачественной опухолью,
не только устранять собственно осложнение (нарушение проходимости
кишки и/или кровотечение), но и бережно относиться к самому страдающему
человеку с яркими признаками нарушения гомеостаза. Возможность
индивидуального выбора операции из широкого арсенала хирургических
вмешательств у ослабленного больного, с учетом его уже сниженных
психосоматических резервов, позволяет спасти его жизнь в неотложной
ситуации.
Выводы:
1.
В условиях скорой помощи основными проявлениями колоректального рака
являются клинические проявления его осложнений (кишечной непроходимости,
кровотечения и др.). При подозрении на колоректальный рак, осложненный
кровотечением и кишечной непроходимостью, общепринятые методы
диагностики должны быть дополнены соответственно фиброколоноскопией
и диагностической лапароскопией.
2.
Эндовидеохирургия
представляет
собой
высокоэффективный
метод
диагностики как при нечеткой клинической картине острого осложнения
колоректального рака, так и в случаях тяжелого состояния пациентов. Ее
диагностические возможности включают подтверждение опухолевой природы
толстокишечной непроходимости (стенозирующая опухоль, расширение просвета
толстой кишки выше уровня ее обструкции) и определение стадии опухолевого
заболевания (канцероматоз, асцит, метастатическое поражение печени или их
отсутствие). Использование лапароскопии позволяет сократить время диагностики
и определить оптимальный подход в хирургическом лечении.
3.
Несмотря на применение общепринятой тактики хирургического лечения
больных
осложненным
колоректальным
раком,
до
настоящего
времени
сохраняются высокие показатели послеоперационной летальности и частоты
осложнений. На нашем материале показано, что при острой толстокишечной
непроходимости летальность после операции составила 8,2%, частота осложнений –
16,7%, а при кровотечении из опухоли - соответственно 19,1% и 31,5%. Летальность
по всем группам больных достигла 13,4%, а послеоперационные осложнения –
26,3%.
4.
Сочетание острой толстокишечной непроходимости с кровотечением из
распадающейся
опухоли
является
наиболее
тяжелым
осложнением
колоректального рака, при котором послеоперационные летальность и частота
осложнений приблизились к 33% и 72,5% соответственно.
5.
Диагностическая лапароскопия при колоректальном раке, осложненном
нарушением проходимости толстой кишки, при наличии топографоанатомических
110
условий,
может
быть
трансформирована
в
эндовидеохирургически
ассистированную разгрузочную колостомию (с минилапаротомией), как первый
этап перед выполнением радикальной (паллиативной) операции, или стать
окончательным этапом хирургического лечения (симптоматическая операция) у
инкурабельных больных.
6.
Применение двухэтапного подхода с использованием эндовидеохирургии в
лечении группы из 16 тяжелых больных толстокишечной непроходимостью
опухолевого генеза привело к существенному улучшению непосредственных
результатов – у больных не было летальных исходов. Главной задачей
вмешательства было наложение разгрузочной колостомы. Стабилизация общего
состояния больных в послеоперационном периоде обеспечила переход ко второму
этапу лечения – радикальной или паллиативной операции во временных рамках
одной госпитализации.
Практические рекомендации
1.
Для прогнозирования возможного течения заболевания и вероятного
его исхода должна быть использована интегральная оценка степени тяжести
по шкале SAPS, которая объективно отражает соматическое состояние
больных осложненным колоректальным раком и позволяет выбрать
оптимальный для больного объем операции.
2.
Больных
с
декомпенсированной
формой
толстокишечной
непроходимости (по Э.Г. Топузову) следует оперировать в срочном или
экстренном порядке после кратковременной предоперационной подготовки в
условиях отделения реанимации или на операционном столе. При
компенсированной
непроходимости
и
субкомпенсированной
состояние
больных
формах
возможно
толстокишечной
стабилизировать
консервативной терапией и выиграть время для выполнения операции в
выгодных для больного и хирурга условиях. Длительность и объем
предоперационной подготовки зависят от запущенности острой кишечной
непроходимости и тяжести сопутствующих заболеваний и, по возможности,
проводится до стабилизации гемодинамики и водно-электролитного обмена.
3. Оперативные вмешательства у больных колоректальным раком с острой
кишечной непроходимостью и кровотечением должны быть направлены, в
первую очередь, на спасение пациента от развившихся осложнений. Вопрос
об излечении от рака толстой кишки у этой категории пациентов второстепенный.
4. При запущенной кишечной непроходимости первый этап хирургического
вмешательства должен быть симптоматическим и направлен на ее
устранение – для этого эффективна двухствольная колостомия выше
опухоли.
В
данных
случаях
эндовидеохирургия,
при
наличии
топографоанатомических условий, как менее травматичное вмешательство,
обеспечивает его выполнение, чем предуготавливает второй этап лечения в
более ранние сроки. Вопрос о втором этапе хирургического лечения
принимается при стабилизации состояния больного и условии удалимости
112
опухоли.
5. При подозрении на кровотечение из опухоли толстой кишки диагноз
уточняется при помощи фиброколоноскопии, проводится консервативная
терапия,
после
которой
выполняется
оперативное
вмешательство
в
неотложном порядке. Операция предназначена для удаления кровоточащей
опухоли.
6. При
выполнении
двухэтапных
операций
с
применением
эндовидеохирургического метода на первом этапе, спасающем жизнь больному,
второй этап (радикальная или паллиативная операция) выполняется, в среднем,
через 2 недели после разгрузочной колостомии, как первого вмешательства.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Абдулаев М.А. Выбор хирургической тактики при острых осложнения
рака ободочной кишки: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб, 2005. 44с.
2.
Аксель
Е.М.,
Давыдов
М.Н.
Статистика
злокачественных
новообразований в России и странах СНГ в 2005 г. // Вестн. РОНЦ им.
Блохина.- 2006. С.76-82.
3.
Аксель
Е.М.,
Давыдов
М.Н.,
Ушакова
Т.И.
Злокачественные
новообразования желудочно-кишечного тракта: Основные статистические
показатели и тенденции // Современная онкология. - 2001. - № 4. - С. 10-35.
4.
Аксель
Е.М.,
Давыдов
М.Н.,
Ушакова
Т.И.
Злокачественные
новообразования желудочно-кишечного тракта: Основные статистические
показатели и тенденции // Современная онкология. - 2001. - Т. 3, № 4. –
С.141-145.
5.
Аксель Е.М. с соавт. Онкология: справочник практич. врача / Под ред.
Поддубной И.В. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 767 с.
6.
Р.В.
Алекперов С.Ф., Пугачев А.В., Ачкалов Е.Е., Калачев О.А., Александров
Результаты
хирургического
лечения
больных
с
опухолевой
толстокишечной непроходимостью после ее консервативного разрешения //
Хирургия.- 2009. №8.- С. 5-11.
7.
Александров В.Б., Александров К.Р. Лапароскопические технологии в
колоректальной хирургии // Клиника и техника.- 2004. №1(2).- С. 12-13.
8.
Александров Р.В. Результаты хирургического лечения больных с
опухолевой толстокишечной непроходимостью после ее консервативного
разрешения // Хирургия.- 2009.- №8. С.5-11.
9.
Алиев С.А. Спорные и нерешенные вопросы хирургической тактики при
перфорации толстой кишки // Вестн. хирургии.- 2001.- Т.160, №4.- С. 44-49.
10. Алиев С.А. Хирургическая тактика при перфоративных опухолях и
диастатических разрывах ободочной кишки // Хирургия.- 1999.- № 12. С. 3742.
114
11. Алиев С.А. Хирургическое лечение осложненного рака сигмовидной
кишки // Хирургия. 1999. № 11.- С.26-30.
12. Алиев С.А., Ашрафов А.А. Хирургическая тактика при обтурационной
опухолевой непроходимости ободочной кишки у больных с повышенным
операционным риском // Вестн. хирургии. - 1997. - Т. 156, № 1. - С. 46-49.
13. Алиев М.Я. Тактика хирургической детоксикации при лечении острой
непроходимости кишечника опухолевого генеза / Актуальные проблемы
современной хирургии: матер. междунар. хирург. конгресса. - М., 2003.С.130.
14. Алиев С.А., Алиев Э.С. Выбор метода хирургической тактики при
стенозирующем раке левой половины ободочной кишки, осложненном
непроходимостью у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные
проблемы колопроктологии: матер. науч. конф. с междунар. участием,
посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии.- М., 2005.- С. 159-161.
15. Амелин
В.М.,
Башанкаев
Б.Н.,
Аскерханов
Р.Г.
Нарушение
проходимости толстой кишки опухолевого генеза / Матер. науч. Всерос.
конф. хирургов, посвящ. 85-летию проф. Р.П. Аскерханова.- Махачкала,
2005.- С.100.
16. Ан В.К., Ревкин В.Л. Неотложная проктология. М.: ИД «МедпрактикаМ»,- 2003.- 144 с.
17. Артемов
О.Т.,
Золоторев
Ю.В.
Инвагинационная
кишечная
непроходимость при раке сигмы / Акт. вопр. клин. хирургии. Пермск. гос.
мед. ин-т.- Пермь, 1993.- С.146-148.
18. Ахметзянов Ф.Ш., Валиев М.А. Опыт хирургического лечения рака
толстой
кишки,
осложненного
острой
обтурационной
кишечной
непроходимостью // Казанский мед. журн.- 2006.- №2.- С. 125-127.
19. Ачкасов Е.Е., Пугачев А.В., Алекперов С.Ф., Шкода А.С. с соавт.
Классификация
обтурационной
толстокишечной
непроходимости
опухолевого генеза // Колопроктология.- 2009.- №3.- С. 17-23.
115
20. Байсара И.М., Галстян Х.Г., Греясов В.И.. Дьяченко Н.Н. Сравнительная
оценка 2-х и 3-х этапных методов лечения при раке толстой кишке,
осложненного
острой
обтурационной
кишечной
непроходимостью
/
Актуальные проблемы современной хирургии: матер. Междунар. хирург.
конгресса.- М., 2003. С.128.
21. Балалыкин А.С., Разливин А.В. Роль колоноскопии в неотложной
хирургии толстой кишки / Хирургия. М.: Медицина.- 1989. С.70-74.
22. Берсенева
Э.А.,
Щербатенко
М.К.,
Дубров
Э.Я.,
Селина
И.Е.
Комплексная лучевая диагностика острой кишечной непроходимости //
Скорая медицинская помощь.- 2004.- Т. 5, №3.- С. 69-71.
23. Блинова Н.Н., Константинова М.М. Краткое руководство по диагностике
и стадированию рака в развивающихся странах.- СПб.: СОТИС, 2001. 200 с.
24. Брехов Е.И., Витько Н.К., Коробов М.В., Зубанов А.Г., Овчинников
В.Ф., Нечаев П.И. Компьютерная диагностика рака ободочной кишки,
осложненного
обтурационной
толстокишечной
непроходимостью
//
Медицинская визуализация: научно-технич. журн.- 2010.- №5.- С.57-63.
25. Брискин Б.С.,Дибиров М.Д., Малышев Е.А.Возможные пути улучшения
непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения
обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости / Матер.
пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межвед. совета по
хирургии РАМН и Рос. науч.-практ. конф. М.; Курск.- 2007.- С.24-25.
26. Буянов В.М., Маскин С.С. Классификация непроходимости толстой
кишки / Актуальные проблемы современной хирургии: матер. междунар.
хирург. конгресса.- М., 2003.- С.116.
27. Быков А.С. К оценке хирургической тактики при обтурационной
кишечной непроходимости: Автореф. дисс. … канд. мед. наук.- Ярославль,
2009.- 23 с.
28. Васильев С.В. Первичное восстановление кишечной непрерывности при
осложненных формах рака ободочной и прямой кишки: Автореф. … дис. д-ра
116
мед. наук.- СПб., 1993. 34 с.
29. Васильев С.В., Попов Д.Е., Соболева С.Н. Использование набора для
интраоперационной ирригации толстой кишки COLOCLEAN у больных с
колоректальным
раком,
осложненным
кишечной
непроходимостью
/
Актуальные проблемы колопроктологии: матер. науч. конф. с междунар.
участием, посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии.- М., 2005.- С. 177-179.
30. Васильев С.В., Попов Д.Е., Григорян В.В. Превентивные кишечные
стомы в хирургии рака прямой кишки / Достижения и перспективы лечения и
реабилитации в колопроктологии: матер. Всерос. науч.-практ. конф. с
междунар. участием (6-7 сентября 2007г.).- СПб.: Аграф+, 2007.- С. 54-55.
31. Васильев
С.В.,
Попов
Д.Е.,
Семенов
А.В.
Применение
интраоперационной антеградной механической очистки толстой кишки у
больных колоректальным раком, осложненной кишечной непроходимостью
(эксперим.-клинич. исслед.) / Матер. науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию со
дня рождения проф. А.И. Горбашко. СПб.: Изд-во СПбГУ- 2008.-с.27-29.
32. Ветшев П.С. Профилактика, диагностика и лечение новообразований
толстой кишки / П.С. Ветшев, Ю.М. Стойко, Н.Н. Крылов // Рос. журн.
гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2005. N 1.- С. 86-91.
33. Вербицкий В.Г. Рак ободочной кишки: Лекция.- СПб., 2002. 22 с.
34. Виячки И.В. Диагностические и хирургические проблемы осложненного
рака ободочной и прямой кишок // Хирургия. 1993. № 12. С.35-39.
35. Власов А.П. Ближайшие и отдаленные результаты лечения рака
ободочной кишки / Хирургия.- 1996.- №2.- С. 51-52.
36. Власов А.П. О патогенезе несостоятельности кишечных анастомозов //
Вестн. хирургии.- 1991.- № 7-8.- С. 105-106.
37. Власов Д.А.Рациональный объем хирургического вмешательства при
осложненном раке толстой кишки: Автореф. дис. … канд. мед. наук.СПб.,2009.- 22 с.
38. Воробьев Г.И., Тотиков В.З. Хирургическая тактика при обтурационном
117
нарушении проходимости ободочной кишки // Хирургия. – 1993. - №4. –
С.47-52.
39. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. с соавт. Хирургическая
тактика у больных раком толстой кишки с метастазами в печень //
Колопроктология.- 2002.- №2.- С.2-5.
40. ВоробьевГ.И. Основы колопроктологии. М.: ООО «Медицинское
информационное агентство», 2006.- 432 с.
41. Воробьев
Г.И.,
лапароскопической
Шелыгин
Ю.А.,
гемиколэктомии
с
Фролов
ручной
С.А.
Техника
ассистенцией
//
Колопроктология. 2006. №3(17). С.24-31.
42. Галкин В.Н., Майстренко Н.А., Басос С.Ф. Возможности хирургического
лечения пациентов с острой толстокишечной непроходимостью и высоким
операционным риском / Актуальные проблемы современной хирургии:
матер. Междунар. хирург. конгресса.- М.,- 2003.- С.113.
43. Гарелик П.В., Дубровщик О.И., Хильмончик И.В. Острая обтурационная
толстокишечная непроходимость опухолевого генеза в неотложной хирургии
/ Матер. VIII Всерос. конф. общих хирургов с междунар. участием, посвящ.
95-летию СамГМУ, совм. с Пленумом проблемн. комиссии «Инфекция в
хирургии» межвед. науч. совета по хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный
документ (CD). Самара,- 2014. С.- 47-48.
44. Гатауллин И.Г., РождественскийА.И., Родионова И.П. Ультразвуковое
исследование
в
диагностике
осложненного
колоректального
рака
/
Актуальные проблемы современной хирургии: матер. междунар. хирург.
конгресса. М.,- 2003.- С.133.
45. Глухов А.А., Кошелев П.И., Лейбельс В.Н., Боев С.Н., Лейбельс С.П. К
вопросу тактики хирурга при экстренных операциях по поводу осложненных
опухолей
толстой
кишки.
(эксперим.-клинич.исслед.):
Институт
хирургической инфекции Воронежской академии им. Н.Н. Бурденко //
Воронеж. Вестн. хирургич. гастроэнтерологии - 2008. - №4.- С.110.
118
46. Гринев М.В., Карачун Р.В., Бабков О.В. Современные подходы к
лечению колоректального рака, осложненного острой толстокишечной
непроходимостью // Скорая мед. помощь.- 2004.- Т. 5, № 3.- С.79.
47. Давыдов
М.И.,
Аксель
Е.М.
Заболеваемость
злокачественными
новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 г. // Вестн. РОНЦ
им. Н.Н. Блохина РАМН. 2008.- Т. 29, №2 (прил.).- С.53.
48. Дарвин В.В., Лысак М.М., Васильев В.В., Онищенко С.В., Бубович Е.В.
Опухолевая толстокишечная непроходимость: пути оптимизации лечебнодиагностического алгоритма / Матер. VIII Всерос. конф. общих хирургов с
междунар. участием, посвящ. 95-летию СамГМУ, совм. с Пленумом
проблемн. комиссии «Инфекция в хирургии» межвед. науч. совета по
хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ (CD). Самара,- 2014. С.53-54.
49. Даценко Б.М. Тамм Т.И., Бардюк А.Я. Ультразвуковое исследование в
комплексной диагностике кишечной непроходимости опухолевого генеза //
Скорая мед. помощь.- 2004.- Т. 5, №3.- С. 82-83.
50. Двойников
С.Ю.,
Максимов
Б.Ю.,
Ялова
Е.М.
Возможности
использования шкалы SAPS II у больных с острой толстокишечной
непроходимостью опухолевого генеза / Актуальные проблемы современной
хирургии: матер. междунар. хирург. конгресса.- М.,- 2003.- С.113.
51. Дворецкий С.Ю. Эндоскопическая реканализация при колоректальном
раке, осложненном непроходимостью: дис. … канд. мед. наук.- СПб.- 2008.
143 с.
52. Джандулатов А.С., Джанбулатов М.А., Алибекова М.А. Осложненная
форма рака ободочной кишки и ее хирургическое лечение / Матер. науч.
Всерос.
конф.
хирургов, посвящ. 85-летию проф. Р.П. Аскерханова.-
Махачкала.- 2005.- С.126-127.
53. Денисенко М.В. Гаин Ю.М., Фролов Л.А., Шаппо Г.М., Бухтаревич
С.П.,Скудский М.М., Ерушевич А.В., Шкуднов А.К. Лазерная реканализация
119
в лечение обтурирующих опухолей прямой и толстой кишки / Матер. VIII
Всерос. конф. общих хирургов с междунар. участием, посвящ. 95-летию
СамГМУ, совм. с Пленумом проблемн. комиссии «Инфекция в хирургии»
межвед. науч. совета по хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ
(CD). Самара,- 2014. С.- 55-56.
54. Дибиров
М.Д.,
Хирургическое
Брискин
лечение
Б.С.,
Малышев
обтурационной
Е.А.,
кишечной
Джаджиев
А.Б.
непроходимости,
обусловленной раком левой половины ободочной кишки // Хирургия. 2008.№10.- С.23-26.
55. Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Джаджиев А.Б. Хирургическая тактика
при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза //
Клиническая геронтология.- 2008.- Т.14, №4.- С. 11-16.
56. Дивилин В.Я., Булгаков Г.А., Рыбальченко Ю..Н., Страдымов А.А.
Особенности диагностики и лечения острой кишечной непроходимости у
больных пожилого и старческого возраста // Скорая мед. помощь. - 2004. - Т.
5, № 3. - С.84.
57. Дмитриев М.О., Сотниченко Б.А., Дмитриев О.Н., Дублев Г.Н.
Результаты
хирургического
лечения
толстокишечной
непроходимости
опухолевой природы // Скорая мед. помощь. - 2004. - Т. 5, № 3. - С.86-87.
58. Дуданов И.П., Соболев В.Е. Лапароскопия в диагностике и лечении
острой кишечной непроходимости // Скорая мед. помощь. - 2004. - Т. 5, № 3.
- С.87-88.
59. Дуданов И.П., Шаршавицкий Г.А., Ванюкова О.В., Толлер В.А.,
Молоковский
Б.В.
Хирургическая
тактика
при
острой
кишечной
непроходимости на почве рака толстой кишки / Матер. VIII Всерос. конф.
общих хирургов с междунар. участием, посвящ. 95-летию СамГМУ, совм. с
Пленумом проблемн. комиссии «Инфекция в хирургии» межвед. науч. совета
по хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ (CD). Самара.- 2014.С.61-64.
120
60. Ершов В.В., Клейментьев Е.В. О выборе объема операции при
опухолевой
толстокишечной непроходимости/ Матер. VIII Всерос. конф.
общих хирургов с междунар. участием, посвящ. 95-летию СамГМУ, совм. с
Пленумом проблемн. комиссии «Инфекция в хирургии» межвед. науч. совета
по хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ (CD). Самара,- 2014.
С.- 64-66.
61. Ерюхин И.А., Петров В.Н., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость:
Рук-во для врачей. - 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Питер.- 1999. – 448с.
62. Есин
В.И.
Первично-восстановительные
операции
в
хирургии
колоректального рака и их оптимизация в многопрофильной больнице:
Автореф. дис. … д-ра мед. наук.- Астрахань.- 2012.- 42 с.
63. Есин В.И., Воробьев В.И., Халов В.Ю., Гришин К.Н. Экстренные
одномоментные вмешательства при раке левой половины ободочной кишки
(эксперим.-клинич.
исслед.):
ГУЗ
Александро-Мариинская
областная
клиническая больница // Вестн. хирург. гастроэнтерол.- 2008.- №4.- С.110.
64. Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М. Осложненный рака ободочной кишки. М.:
Медицина,- 1984.- 152 с.
65. Запорожченко Б.С., Мищенко В.В., Шишлов В.И. и др. Принципы
хирургической
тактики
при
острой
обтурационной
толстокишечной
непроходимости // Вісник морської медицини.- 2000. № 2 (10).- С. 25-28.
66. Захаренко А.А. Обоснование и реализация оптимизированных методов
оказания и неотложной медицинской помощи больным колоректальным
раком: Автореф. дис. … д-ра мед. наук.- СПб.- 2012.- 38 с.
67. Зиневич В.П., Бабкин В.Я. Осложненные формы рака толстой кишки //
Вестн. хирургии.- 1991.- №2.- С. 127-131.
68. Зубенков М.В., Власов А.П., Кудаев Д.Н., Власов П.А., Егоркин Е.Н.
Фармакоэнтропротекторная терапия при острой кишечной непроходимости и
перитоните // Вестн. новых мед. технологий. Тула, 2010. Т. 17, №1. С. 25-26.
69. Иванов М.А., Беляева О.А. Результаты оперативных вмешательств при
121
обтурационной толстокишечной непроходимости / Актуальные проблемы
современной хирургии: матер. междунар. конгресса. – М.- 2003.- С.127.
70. Изимбергенов Н.И. с соавт. Видеолапароскопические операции у
больных в неотложной хирургии / Матер. 1-й конф. хирургов. В.Новгород.1999.- С.16-17.
71. Иноятов И.М., Николаев И.М., Варданян В.К. Хирургическая тактика
при толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии // Хирургия. –
1991. - №4. – С.61-65.
72. Ищенко В.Н., Токарчук В.В., Дубинкин В.А. Одномоментные резекции
толстой кишки на фоне кишечной непроходимости / Актуальные проблемы
ургентной
колопроктологии:
хирургов
Дальневосточного,
матер. науч.-практ. конф. колопроктол.,
Сибирского
федеральных
округов.-
Благовещенск.- 2005.- С. 51-53.
73. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе автора и его практическом
значении: Автореф. дис. … канд. мед. наук.- Харьков.- 1950. 16 с.
74. Канделис Б.Л. Неотложная проктология. Л.: Медицина, 1980.- С.271.
75. Каприн
А.Д.,
Старинский
В.В.,
Петрова
Г.В.
Злокачественные
новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность). М.:
ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. - 2013. - 289 с.
76. Каприн
А.Д.,
Старинский
В.В.,
Петрова
Г.В.
Злокачественные
новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). М.:
МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена»
Минздрава России. - 2014. - 250 с.
77. Каприн
А.Д.,
Старинский
В.В.,
Петрова
Г.В.
Злокачественные
новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). М.:
МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена»
Минздрава России. - 2015. - 250 с.
78. Кащенко В.А. Рак ободочной кишки: практические рекомендации:
Учеб.-метод. пособие / Под ред. Петрова В.П., Орловой Р.В., Кащенко В.А.
122
СПб: Б.и., 2012. 38 с.
79. Кащенко В.А., Петров В.П., Васюкова Е.Л. Вопросы стандартизации
хирургического лечения рака ободочной кишки // Колопроктология.- 2014.№2 (48).- С.4-9.
80. Кишечная
непроходимость
опухолевой
этиологии:
клинические
рекомендации Российского общества хирургов (проект) [http://обществохирургов.рф/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendaci/urgentnajaabdominalnaja-hirurgija/kishechnaja-neprohodimost-opuholevoi-yetiologi.html]:
электронный ресурс (доступ – 15.08.2014).
81. Клейн
К.В.,
Лапароскопические
Лахин
А.В.,
технологии
Латышев
в
Ю.П.,
лечении
Кривошеев
колоректального
Ю.В.
рака
/
Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. V Всерос. конф. Ростовна-Дону.- 2001.- С.167.
82. Клименко Г.А., Гавриков А.Е. Субтотальная колэктомия при опухолевой
непроходимости левой половины ободочной кишки / Актуальные проблемы
современной хирургии: матер. междунар. хирург. конгресса.- М., 2003.С.129.
83. Клиническая оперативная колопроктология: Рук-во для врачей / под ред.
Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. М.: Медицина.- 1994.- 432 с.
84. Клур В.Ю., Слобожанкин А.Д. Заживление толстокишечного анастомоза
// Хирургия. 1989. № 10.- С.33-36.
85. Ковалев А.И., Мороз О.В., Петров Д.Ю. Диагностика и хирургическое
лечение
опухолевых
заболеваний
толстой
кишки
осложненных
непроходимостью / Матер. VIII Всерос. конф. общих хирургов с междунар.
участием, посвящ. 95-летию СамГМУ, совм. с Пленумом проблемн.
комиссии «Инфекция в хирургии» Межвед. науч. совета по хирургии МЗ РФ
и РАМН: Электронный документ (CD).- Самара, 2014. С.70-73.
86. Комаров Б.Д., Лужников Е.А., Шиманко И.И. Хирургические методы
лечения острых отравлений.- М.: Медицина.- 1981.- 283с.
123
87. Кондаков О.К. Диагностика и тактика лечения толстокишечной
непроходимости опухолевого генеза: Автореф. дис. … канд. мед. наук.Душанбе.- 2007.- 22 с.
88. Кондон Р., Найхус Л. Клиническая хирургия: Пер. с англ. - М.:
Практика.- McGraiv-Hill.- 1998.- 716 с.
89. Кондратьев А.В. Диагностика и лечение непроходимости кишечника у
больных раком прямой кишки: Автореф. дис. … канд. мед. наук.- Тверь.2004.- 19 с.
90. Коновалов С.В., Мовчан К.Н., Щербаков И.Е., Берников О.Г., Тюняева
Т.Ю., Прокофьев В.Ю. Субтотальная колэктомия при стенозирующей
опухоли толстой кишки / Совр. технологии в хирургии: Сб.- трудов. СПб.2004.- С.95-97.
91. Коровин
А.Я.
,Бочкарева
И.В.
,Манжос
А.Н.,
Беспалов
Л.Л.
Оперативное лечение опухолевое толстокишечной непроходимости / Матер.
VIII Всерос. конф. общих хирургов с междунар. участием, посвящ. 95-летию
СамГМУ, совм. с Пленумом проблемн. комиссии «Инфекция в хирургии»
межвед. науч. совета по хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ
(CD). Самара,- 2014. С.- 80-81.
92. Королев М.П., Быков А.М. Определение показаний к предоперационной
гемотрансфузии
у
двенадцатиперстной
больных
кишки,
с
хроническими
осложненной
язвами
желудка
кровотечением
//
и
Вестн.
хирургии.- 2000.- Т.159, №4.- С. 74-75.
93. Корымасов
Е.А.
Горбунов
Ю.В.
Принципы
дифференциальной
диагностики и тактика при острой кишечной непроходимости // Вестн.
хирургии им. И.И. Грекова.- 2003.- Т.162, №3.- С. 101-106.
94. Кохнюк
В.Т.
Тромботическис
осложнения
в
структуре
непосредственных причин смерти больных колоректальным раком в
послеоперационном периоде / Мед. новости.- 2008.- №3.- С.85-87.
95. Кочергаев О.В., Копалин А.А., Дразнин В.И., Давыдова В.М., Маслов
124
А.В., Котькин В.А. Особенности хирургической тактики у больных с
толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза / Матер. VIII Всерос.
конф. общих хирургов с междунар. участием, посвящ. 95-летию СамГМУ,
совм. с Пленумом проблемн. комиссии «Инфекция в хирургии» межвед.
науч. совета по хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ (CD).Самара.- 2014.- С.84-86.
96. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И. Л.:
Медицина.- 1988.- 264 с.: ил. 182-186.
97. Кузьмин-Крутецкий М.И. Колоноскопия в диагностике и лечении
хирургических заболеваний толстой кишки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.
– СПб.- 1998. - 45с.
98. Кузьмин-Крутецкий М.И. Неотложная и срочная колоноскопия. - СПб.,
1999. - 28 с.
99. Кузьмин-Крутецкий М.И., Солдатов А.И. Оперативная эндоскопия
толстой кишки. - СПб.- 1999. - 25с.
100. Кузьмин-Крутецкий М.М., Беляев А.М., Дегтярев Д.Б., Дворецкий С.Ю.
Возможности эндоскопии в диагностике и лечении толстокишечной
непроходимости опухолевого генеза // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол.,
колопроктол.- 2008.- Т.18, №13.- С.73-76.
101. Кунцевич Г.И., Вишневский В.А., Гаврилин А.В. Комплексная
ультразвуковая диагностика метастатического поражения печени при
колоректальном раке / Актуальные проблемы современной хирургии: матер.
междунар. хирург. конгресса. – М.- 2003. - С.116.
102. Курбанов К.М. Применение современных технологий для диагностики и
лечения обтурационной толстокишечной непроходимости // Скорая мед.
помощь.- 2004. - Т. 5, № 3. - С.96-97.
103. Кутяков М.Г., Баскаков В.А., Ермолаев В.А. Осложненный рак толстой
кишки // Хирургия. - 1987. - № 4. - С.70-81.
104. Лузин
В.В.
Выбор
хирургической
тактики
при
опухолевой
125
толстокишечной непроходимости: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М.2005. – 41 с.
105. Лотков
А.М.,
Комаров
И.Г.,
Кочан
Т.М.
с
соавт.
Видеолапароскопические операции у больных местно-распространенным
раком
ободочной
и
прямой
кишок,
осложненным
кишечной
непроходимостью / Матер. V съезда онкологов и радиологов в СНГ.Ташкент.- 2008.- С. 308-309.
106. Лузин
В.В.
Выбор
хирургической
тактики
при
опухолевой
толстокишечной непроходимости (клин.-эксперим. исслед.): Автореф. дис. …
д-ра мед. наук.- М.- 2005.- 41 с.
107. Луцевич Э.П., Вельшер Л.З.,. Маслов В.В, Праздников Э.П., Чистяков
С.С. Первичный анастомоз в экстренной хирургии рака левой половины
ободочной кишки, осложненного кишечной непроходимостью / Актуальные
проблемы современной хирургии: матер. междунар. хирург. конгресса.- М.2003.- С.125.
108. Макаров И.В., Галкин Р.А., Сидоров А.Ю., Шибанов В.Я., Андреев
М.М. Опыт лечения острой обтурационной толстокишечной непроходимости
/ Матер. VIII Всерос. конф. общих хирургов с междунар. участием, посвящ.
95-летию СамГМУ, совм. с Пленумом проблемн. комиссии «Инфекция в
хирургии» межвед. науч. совета по хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный
документ (CD). Самара,- 2014. С.- 110-112.
109. Макаров О.Г. Выбор рациональной тактики лечения рака толстой
кишки, осложненного кишечной непроходимостью, в условиях областного
колоректального
стационара
//
Рос.
журн.
гастроэнтерол.,
гепатол.,
колопроктол.- 2007.- №2.- С.75-79.
110. Малахов Ю.П., Лысенко М.В. Реконструктивные операции на левой
половине толстой кишки после радикальных вмешательств по поводу ее
опухолевой обтурации // Воен.-мед. журн.- 2006.- №8.- С.20-25.
111. Манихас Г.М., Ханевич М.Д., Фридман М.Х. Проблемы лечения рака
126
толстой кишки / Достижения и перспективы лечения и реабилитации в
колопроктологии: матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. –
Спб.: Аграф+, 2007. С.4-8.
112. Манов Е.Н. К вопросу лечения осложненного колоректального рака /
Актуальные проблемы современной хирургии: матер. междунар. хирург.
конгресса.- М.- 2003.- С.115.
113. Маньков Д.Ф., Важенин А.В., Сидельников С.Ю. Тактика лечения
больных злокачественными новообразованиями левой половины толстой
кишки,
осложненной
обтурационной
кишечной
непроходимостью
//
Сибирский онкологический журн.- 2007.- №1.- С. 63-66.
114. Мартынов В.Л.., Измайлов С.Г., Лазарев В.М. и др. Баугиниевая
заслонка в патогенезе острой толстокишечной непроходимости / Актуальные
проблемы современной хирургии: матер. междунар. хирург. конгресса.- М.2003.- С.112.
115. Мартынюк В.В. Рак толстой кишки (заболеваемость, смертность,
факторы риска, скрининг) / Практическая онкология: избранные лекции.
СПб. 2004.- С.151–161.
116. Маскин С.С., Надельнюк А.В., Карсанов А.М. Диагностика, тактика и
хирургическое
лечение
опухолевой
обтурационной
толстокишечной
непроходимости: современное состояние проблемы // Вестн. Волгоградского
гос. мед. ун-та.- 2008.- №3.- С. 15-21.
117. Маскин С.С., Шамаев З.М., Шварцман И.М., Дубровин А.В., Карсанов
А.М. Ультразвуковая диагностика в выборе тактики лечения толстокишечной
непроходимости // Скорая мед. помощь. - 2004. - Т. 5, № 3. - С.106-107.
118. Маскин С.С., Широков В.Б., Попова И.С. Тактика и выбор способа
операции при опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости /
В кн.: Актуальные проблемы колопроктологии.- Н.Новгород.- 1995. С.125127.
119. Мерабишвили
В.М.
Численность
и
динамика
контингентов
127
онкологических больных в Санкт-Петербурге. Основные показатели оценки
онкологической помощи больным. Злокачественные новообразования в
Санкт-Петербурге / Комитет по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга.СПб.- 1996.- С.129-138.
120. Мерабишвили В.М. Выживаемость онкологических больных. СПб.:
ООО «Фирма Коста», 2006. 440 с.
121. Мидленко В.И., Смолькина А.В., Бесов В.А., Юртайкин О.Г., Гришина
Т.А. Лечение острой кишечной непроходимости // Скорая мед. помощь.
2004.- Т.5, №3.- С.107-108.
122. Мишков А.В., Кривощеков Е.П. Онкологический радикализм и
экстренная хирургия осложненного колоректального рака / Матер. VIII
Всерос. конф. общих хирургов с междунар. участием, посвящ. 95-летию
СамГМУ, совм. с Пленумом проблемн. комиссии «Инфекция в хирургии»
межвед. науч. совета по хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ
(CD). Самара,- 2014. С.- 114-117.
123. Мирошниченко А.Г. Интракорпоральная детоксикация у больных
острым разлитым перитонитом: Дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 1994. 581 с.
124. Михайлов А.П., Данилов А.М., Напалков А.Н., Стрижелецкий В.В.,
Игнатенко В.А., Михайлов Г.А. Острая опухолевая непроходимость
ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста // Вестн.
хирургии.- 2003.- Т. 162, №6.- С. 25-28.
125. Моисеенко В.М., Аболимова Е.Ю., Лавриненко Н.И., Луфт А.В. / Юбил.
сб. научн. тр.- Спб.- 1996.- С. 63-68.
126. Мохов ЕМ., Марадалиев М.А. Особенности лечения опухолевой
кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста /
Актуальные проблемы современной хирургии: матер. междунар. хирург.
конгресса.- М.- 2003.- С.123.
127. Мударисов Р.Р., Ступин В.А., Алиев С.Р., Мноян А.Х. Первый опыт
лапароскопической хирургии при осложненном колоректальном раке в ГКБ
128
№15 имени О.М. Филатова / Матер. VIII Всерос. конф. общих хирургов с
междунар. участием, посвящ. 95-летию СамГМУ, совм. с Пленумом
проблемн. комиссии «Инфекция в хирургии» Межвед. науч. совета по
хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ (CD).- Самара, 2014.С.121-123.
128. Крылов
А.А.,
Земляной
А.Г.,
Михайлович
В.А.,
Иванов
А.И.
Неотложная гастроэнтерология: рук-во для врачей. Л.: Медицина.- 1988. 264
с.
129. Напалков А.Н., Мирошников Б.И. Пути снижения летальности от острой
кишечной непроходимости // Вестн. хирургии.- 1973.- №11.- С.8-13.
130. Напалков А.Н., Михайлов А.П., Данилов А.М., Игнатенко В.А.,
Рыбакова Е.В. Тактика при острой непроходимости ободочной кишки
опухолевой этиологии у больных пожилого и старческого возраста // Скорая
мед. помощь. - 2004. - Т. 5, № 3. - С.112-113.
131. Овчинников А.А. кровотечение из нижних отделов желудочнокишечного тракта // Мед. помощь.- 2003.- №5.- С. 13-17.
132. Оноприев
колоректального
В.И.,
рака
Павленко
у
С.Г.
Клинические
геронтологических
аспекты
больных:
лечения
[монография].
Краснодар: Краснодарский ЦНТИ - фил. "Объединение"Росинформресурс".2009.- 213 с.
133. Орлов Г.М., Мовчан К.Н., Старцев В.Ю., Долгов В.П., Хижа В.В.,
Иванов Г.Н., Алексеев П.С., Ботян А.Ю., Сеньков Р.Э., Некрасова А.В.
Основные медико-статистические показатели оказания онкологической
помощи жителям Санкт-Петербурга в 2009-2013 годах. СПб: МИАЦ, 2014. 99
с.
134. Оттерсон М.Ф. Непроходимость // Клиническая хирургия / Под ред. Р.
Кондон, Л. Найхус: Пер. с англ. М.: Практика - McGraiv-Hill.- 1998.- 716 с.
135. Оценка тяжести общего состояния больного по системе SAPS: метод.
пособие (J.R. Le Gallet al., 1984).
129
136. Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной
непроходимости при опухолях ободочной кишки: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук.- М.- 2004.- 22 с.
137. Панченков Р.Т., Кулаженков С.А., Семенов В.В., Лумер М.Г., Федоров
В.Н. Лечение острой толстокишечной непроходимости раковой этиологии //
Хирургия.- 1985.- № 3.- С.34-37.
138. Парцхалаишвили
Колоноскопия
в
Г.Г.,
Шахмарданов
диагностике
М.З.,
заболеваний
Никифаров
толстой
В.В.
кишки,
сопровождающихся гемоколитом // Современная медицина.- 2003.- №2.- С.610.
139. Пахомова Г.В., Утешов Н.С., Подловченко Т.Г. с соавт. Выбор объема
оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной
кишки // Хирургия. – 2003. - №6. – С.55-59.
140. Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г. Совершенствование методов лечения
обтурационной непроходимости ободочной кишки // Скорая мед. помощь.2004.- Т. 5, № 3.- С.115-116.
141. Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г. Субтотальная колонэктомия: 20летний опыт // Хирургия. - 2003. - № 12. - С.63-65.
142. Петров В.И., Сытник А.П., Луцевич Л.Э., Эль-Рабаа Изаат М.А.
Хирургическая тактика при осложненном раке ободочной кишки // Хирургия.
- 1987. - № 9. - С.92-97.
143. Перегудов С.И., Синенченко Г.И., Пирогов А.В., Банщиков Е.С.
Диастатические разрывы толстой кишки: диагностика и лечение // Скорая
мед. помощь.- 2004. Т.5, №3.- С.116-118.
144. Переходов С.Н., Милюков В.Е., Телепанов Д.Н., Гурьев Г.С. Некоторые
аспекты патогенеза полиорганной недостаточности при острой кишечной
непроходимости // Хирургия.- 2010.- №6. С. 70-72.
145. Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость.- М.: Медицина.1989.- 288 с.
130
146. Петров
А.С.
Морфофункциональное
обоснование
хирургической
тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости: Автореф. дис.
... канд. мед. наук. СПб.: 2012.- 20 с.
147. Печеный
А.П.,
комбинированного
Оптимизация
лечения
алгоритмов
больных
хирургического
распространенными
и
формами
колоректального рака. Ростов-на-Дону.- 2009.-85с.
148. Помазкин В.И., Мансуров Ю.В. Тактика оперативного лечения при
опухолевой обтурационной кишечной непроходимости // Хирургия. 2008.№9.- С.15-18.
149. Портной Л.М., Легостаева Т.Б., Кириллова Н.Ю. Роль и место
ультразвуковой диагностики острой кишечной непроходимости // Вестн.
рентгенол. и радиол.- 2003.- №4.- С.4-15.
150. Правосудов И.В. Клиническая оценка хирургической профилактики
колоректального рака: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.- СПб.,1992.- 46 с.
151. Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И. Современные принципы
диагностики и скрининга рака прямой кишки / Практическая онкология:
избранные лекции. СПб., 2004.- С.162–167.
152. Протопопов
А.А.,
Шебелянский
А.В.
К
особенностям
течения
перитонита у онкологических больных // Вопросы онкологии. - 1978. - № 7. С.98-102.
153. Пугачев
А.В.,
Ачкасов
Е.Е.
Обтурационная
опухолевая
толстокишечная непроходимость. М.: Профиль, 2005.- 223 с.
154. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Использование лапароскопического доступа
в лечении кишечной непроходимости опухолевого генеза / Актуальные
проблемы современной хирургии: матер. междунар. хирург. конгресса.- М.,
2003.- С. 115.
155. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Лапароскопические, циторедуктивные и
симптоматические операции в колоректальной хирургии / Малоинвазивная
хирургия толстой кишки: Рук-во для врачей. М.: ОАО «Издательство
131
«Медицина», 2005.- 280 с.
156. Ривкин
В.Л.,
Бронштейн
А.С.,
Файн
С.Н.
Руководство
по
колопроктологии. - М.: Медпрактика, 2001. – 300 с.
157. Ривкин В.Л., Файн С.Н., Бронштейн А.С., Ан В.К. Руководство по
колопроктологии. – 2-е изд., доп.- М.: Медпрактика-М, 2004.- 448с.
158. Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения
обтурационной
непроходимости
при
опухолях
ободочной
кишки
//
Амбулаторная хирургия.- 2003.- №2.- С.41-43.
159. Рыбачков В.В., Серебряков В.Н., Тевяшов А.В., Щепин М.А., Фролов
А.Н. Колоректальные опухоли в плановой и экстренной хирургии /
Актуальные проблемы современной хирургии: матер. междунар. хирург.
конгресса.- М., 2003. С.116.
160. Рововой
А.А.,
эффективный
метод
Мнацаканян
лечения
М.Д.
Субтотальная
декомпенсированной
колэктомия
формы
–
острой
толстокишечной непроходимости при левосторонней локализации опухоли /
Актуальные проблемы современной хирургии: матер. междунар. хирург.
конгресса.- М., 2003.- С. 129.
161. Сажин В.П., Госткин П.А., Соболева В.И., Сяткин Д.А., Сажин И.В.
Комплексное лечение осложненного колоректального рака // Хирургия.-2010.
№7.- С.15-19.
162. Семенов А.В. Методы декомпрессии кишечника при обтурирующем
раке левых отделов толстой кишки: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб.,
2010.- 18 с.
163. Семенцов К.В. Интраоперационная санация толстой кишки в лечении
опухолевой толстокишечной непроходимости: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук. СПб., 2010.- 24 с.
164. Селина
И.Е.
толстокишечной
Рентгенологическая
непроходимости
и
ее
диагностика
ранних
обтурационной
послеоперационных
осложнений: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1997.- 20 с.
132
165. Сигал З.М. Точило С.Л. Диагностика и профилактика несостоятельности
швов после резекции кишки // Вестн. хирургии.- 1986.- №7.- С. 96-98.
166. Симич П. Хирургия кишечника. Бухарест: Медицинское Изд-во, 1979.399 с.
167. Симонов Н.Н., Правосудов И.В., Гуляев А.В., Халтурин В.Ю.,
Ушверидзе Д.Г. Современные принципы хирургического лечения рака
ободочной кишки // Практическая онкология. - 2000. - № 1. - С.14-18.
168. Сингаевский А.Б., Цикоридзе М.Г. Диагностика осложненного рака
ободочной кишки в многопрофильном стационаре / / Матер. VIII Всерос.
конф. общих хирургов с междунар. участием, посвящ. 95-летию СамГМУ,
совм. с Пленумом проблемн. комиссии «Инфекция в хирургии» межвед.
науч. совета по хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ (CD).
Самара.- 2014.- С.138-140.
169. Сингаевский А.Б., Цикоридзе М.Г. Совершенствование хирургической
тактики при осложненном колоректальном раке / Матер. VIII Всерос. конф.
общих хирургов с междунар. участием, посвящ. 95-летию СамГМУ, совм. с
Пленумом проблемн. комиссии «Инфекция в хирургии» межвед. науч. совета
по хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ (CD). Самара.- 2014.С.140-142.
170. Скрябина Е.А., Мартынюк В.В. Мерабишвили В.М. Заболеваемость и
смертность
в
Санкт-Петербурге
злокачественными
заболеваниями,
новообразованиями ободочной кишки и прямой кишки за 1980-2000 гг. //
Амбулаторная хирургия.- 2003.- №2.- С. 16-18.
171. Соловьев И.Е. Результаты лечения больных раком толстой кишки,
осложненном кишечной непроходимостью // Онкология. - 2000. - Т. 2, № 1-2.
- С.40-42.
172. Соляников
колоректальный
А.С.,
Захарченко
анастомоз
при
А.А.,
Попов
обтурационной
А.В.
Первичный
толстокишечной
непроходимости, обусловленной раком дистальных отделов толстой кишки:
133
течение раннего послеоперационного периода / Матер. VIII Всерос. конф.
общих хирургов с междунар. участием, посвящ. 95-летию СамГМУ, совм. с
Пленумом проблемн. комиссии «Инфекция в хирургии» межвед. науч. совета
по хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ (CD). Самара.- 2014.С.142-144.
173. Стойко Ю.М., Крылов Н.Н., Агапонов К.К. с соавт. Хирургическое
лечение колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста /
Актуальные вопросы колопроктологии: матер. I-го съезда колопроктологов
России с междунар. участием. Самара.- 2003.- С. 295-296.
174. Столяров
В.И.,
Мерненко
В.С.
Особенности
тактики
при
непроходимости опухолевого генеза правой половины толстой кишки /
Острые хирургические заболевания брюшной полости: матер. Пленума
комиссии АМН СССР и Всес. конф. по неотл. хир. Ростов н/Д.- 1991.- С. 130131.
175. Султанов Г.А., Алиев С.А. Хирургическая тактика при раке ободочной
кишки, осложненном непроходимостью // Хирургия. - 1998. - № 2. - С.17-20.
176. Сусла П.А., Чирицо Б.Г., Панфилов П.В. и др. Хирургическая тактика
при осложненных формах рака кишечника различной локализации /
Актуальные проблемы современной хирургии: матер. междунар. хирург.
конгресса.- М., 2003. - С.135.
177. Тамм Т.И., Даценко Б.М., Бардюк А.Я., Богун Е.А. Оптимизация
диагностики и выбор тактики лечения больных с острой непроходимостью
кишечника // Скорая мед. помощь. - 2004. - Т. 5, № 3. - С.129-130.
178. Тимербулатов
В.М.,
Нагаев
Н.Р.
Лазерная
аблация
метастазов
колоректального рака в печень // Колопроктология.- 2006.- №1 (15).- С. 3437.
179. Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Хафизов Т.Н., Биганяков Р.Я.
Лапароскопическая хирургия / Актуальные вопросы колопроктологии: матер.
II-го съезда колопроктологов России с междунар. участием.- Уфа, 2007. С.
134
395-396.
180. Тетдоев А.М., Поляков А.В. Хирургическая тактика при раке толстой
кишки, осложненном кишечной непроходимостью // Хирургия.- 1990.- №1.С. 64-65.
181. Толинский А.П., Бахлаев И.Е. Тактика при кишечной непроходимости,
вызванной опухолью / Избранные вопросы неотложной хирургии: тез. докл.
конф.-семинара хирургов Окт. ж. д. и Карелии. Л., 1991.- С.21-22.
182. Топузов Э.Г. Острая кишечная непроходимость вследствие рака толстой
кишки / Матер 5-го съезда хирургов республик Средней Азии и Казахстана.
Ташкент,1991. С.221-222.
183. Топузов
Э.Г.
Рак
ободочной
кишки,
осложненный
кишечной
непроходимостью (диагностика, лечение, хирургическая реабилитация):
Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. Л., 1986. 41 с.
184. Топузов Э.Г. Улучшение качества жизни больных с колостомой / А.Т.
Бардаханов, Г.А. Шишкина, А.Г. Данилов и соавт. // Рос. журн.
гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995. №3 (приложение №1). С.235.
185. Топузов Э.Г., Плотников Ю.В., Абдулаев М.А. Рак ободочной кишки,
осложненный
кишечной
непроходимостью:
(диагностика,
лечение,
реабилитация). СПб.: Б.и., 1997. 154 с.
186. Топузов Э.Г., Беляков Н.А., Косая А.А. с соат. Метод устранения
эндогенной
интоксикации
при
обтурационной
толстокишечной
непроходимости // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997.
№5 (прилож. №4). С.114.
187. Топузов Э.Г., Абдулаев М.А., Шишкина Г.А., Топузов Э.Э., Ерохина
Е.А. Оптимизация лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной
непроходимостью / Всерос. форум «Пироговская хирургическая неделя» //
Вестн. Санкт-Петерб. ун-та. Сер. 11. Приложение. С.445-446.
188. Тоскин К.Д., Пак А.Н. Использование зондовой декомпрессионной
энтерографии в диагностике острой непроходимости тонкой кишки //
135
Клиническая хирургия. – 1988.- №2.- С.22-24.
189. Тотиков В.З., Зураев К.Э. Особенности хирургического лечения больных
раком
прямой
кишки,
осложненным
кишечной
непроходимостью
/
Актуальные проблемы колопроктологии: матер. науч. конф. с междунар.
участием, посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии.- М., 2005.- С. 303-304.
190. Турутин А.Д., Рождественский А.И. Обструктивные резекции в
неотложной хирургии осложненного рака ободочной и прямой кишок / В кн.:
Актуальные проблемы колопроктологии. Н.Новгород, 1995. С. 117-118.
191. Уханов А.П., Мергенов М.М., Носов А.Ю., Шпенкова А.А., Захаров Д.В.
Хирургическое лечение обтурационной толстокишечной непроходимости //
Скорая мед. помощь. 2004. - Т. 5, № 3. - С.133.
192. Ушверидзе
Д.Г. Экстренная хирургическая помощь больным с
ургентными осложнениями колоректального рака: Автореф. дис. ... д-ра мед.
наук. СПб.,1997. 52 с.
193. Ушверидзе Д.Г., Соловейчик А.С., Самойлов А.О., Протасов А.А.,
Варзин С.А., Свистунов Н.Н., Черныш А.А., Пирогов А.В., Осипов В.А.
Неотложная онкоколопроктологическая помощь в городской больнице
Святого Георгия / Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и
пути их решения. 2008. Т.3. С.299-300.
194. Федоров В.Д, Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная
колопроктология. М.: Медпрактика, 1994. 431 с.
195. Фомин А.В., Зельдин Э.Я., Подолинский С.Г., Коволева Л.А., Деркач
В.И. Анализ результатов лечения и прогноз при острой кишечной
непроходимости опухолевого генеза / Матер. VIII Всерос. конф. общих
хирургов с междунар. участием, посвящ. 95-летию СамГМУ, совм. с
Пленумом проблемн. комиссии «Инфекция в хирургии» межвед. науч. совета
по хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ (CD). Самара.- 2014.С.154-156.
196. Ханевич М.Д., Шашолин М.А., Зязин А.А. Колоректальный рак:
136
подготовка толстой кишки к операции. - М.: Медэкспертпресс; Интелтек,
2003. – 136 с.
197. Ханевич М.Д., Манихас Г.М., Лузин В.В., Староконь П.М., Фридман
М.Х.
Колоректальный
рак.
Выбор
хирургической
тактики
при
толстокишечной непроходимости.- Спб... Аграф+, 2008. 136 с.
198. Чернов В.Н. Патогенетические основы принципов лечения острой
непроходимости кишечника / Матер. VIII Всерос. конф. общих хирургов с
междунар. участием, посвящ. 95-летию СамГМУ, совм. с Пленумом
проблемн. комиссии «Инфекция в хирургии» межвед. науч. совета по
хирургии МЗ РФ и РАМН: Электронный документ (CD). Самара.- 2014.С.162-164.
199. Чиссов В.И., Вашакмадзе В.А., Бутенко А.В. с соавт. Комбинированные
вмешательства при колоректальном раке // Колопроктология.- 2002. - №2. –
С.14-17.
200. Чумаков А.А., Углев Н.Н. Лечебно-диагностическая тактика при
толстокишечной
непроходимости
опухолевого
генеза
/
Актуальные
проблемы современной хирургии: матер. междунар. хирург. конгресса.- М.,
2003.- С. 118.
201. Шамолин М.А. Хирургическое лечение больных осложненными
формами рака толстой кишки: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.- М., 2012. 47
с.
202. Шулутко А.М., Моисеев А.Ю., Зубцов В.Ю. Субтотальная колэктомия в
хирургическом
лечении
острой
обтурационной
толстокишечной
непроходимости опухолевого генеза // Скорая мед. помощь. - 2004. - Т. 5,
№3. - С.138-139.
203. Шулутко А.М., Моисеев А.Ю., Зубцов В.Ю. Субтотальная колэктомия
при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза //
Хирургия.- 2000.- №2.- С.14-16, 22-26.
204. Шишкина Г.А., Топузов Э.Г., Власов Д.А., Абдулаев М.А. Субтотальная
137
и тотальная колэктомия при опухолевой непроходимости левой половины
ободочной кишки / Проблемы укрепления здоровья и профилактика
заболеваний: сб. научн. трудов.- Спб.: СпбГМА им. И.И. Мечникова, 2004.С.328.
205. Шишкина Г.А. Оптимизация хирургического лечения рака толстой
кишки, осложненного кишечной непроходимостью: Автореф. дис. ... д-ра
мед. наук. Спб., 2008. 46 с.
206. Щербук Ю.А. О состоянии здоровья населения и деятельности
учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга в 2008 году: матер.
Государственного доклада / Под ред. Ю.А. Щербука / Абдулкадыров К.М.,
Абросимов А.В., Алборов А.Х. и др./ СПб.: СПб МИАЦ, 2009. 176 с.
207. Эктов В.Н. Выбор хирургической тактики и методов интенсивной
терапии
в
лечении
обтурационной
толстокишечной
непроходимости
опухолевой этиологии: Клиническое исследование: Автореф. дис. ... д-ра мед.
наук. Воронеж, 1995.- 37 с.
208. Яицкий Н.А., Седов В.М., Васильев С.В. Опухоли толстой кишки. – М.:
Медпресс-информ, 2004.- 376 с.
209. Яицкий Н.А., Васильев С.В., Котиашвили В.Н. и др. Первичное
восстановление
кишечной
проходимости
у
больных
осложненными
колоректальными опухолями // Хирургия. - 1994. - № 10. - С.26-39.
210. Яновой В.В., Орлов С.В., Меркулов И.В., Орноутов Г.В. Одноэтапные
операции в лечении осложненного рака ободочной кишки / Матер. конф. –
Н.Новгород.- 1995.- С.158-160.
211. Яшин
Д.И.,
Романов
В.А.,
Чумак
В.Н.
Ранняя
диагностика
злокачественных заболеваний при массовых эндоскопических исследованиях
толстой кишки / Пробл. проктологии.- 1992. – С. 119-122.
212. TNM Классификация злокачественных опухолей: Шестое издание. СПб.: Эксулап, 2003. - С.70-74.
213. Abraham N.S., Young J.M., Solomon M.J. Meta analysis of short-term
138
studies after laparoscopic resection for colorectal cancer // Br. J. Surg.-2004. 91.
P.1111-1124.
214. Ain F. Occlusion intestinale par neoplasme Sigmoiden intra-scrotal / F. Ain,
Ph. Berrard // Lyon. Chir. - 1992. - Vol. 88, № 5. - P.448.
215. Alcobendas F., Jorba R., Poves I., Busquets J., Engel A., Jaurrieta E.
Perforated colonic cancer: Evolution and prognosis // Rev. Esp. Enferm. Dig.
2000. - Vol. 92, № 5. - P.326-333.
216. Alwan M.N., Kawal M.M., Sharif R.A. Primary resection and immediate
anastomosis of the unprepared colon // Coloproctology. - 1998. - Vol. 4, № 2. P.257-262.
217. Aly Hassan A., Lochbuchter H., Frey L., Messmer K. Global tissue
oxygenation during normovolaemic haemodilution in youg children // Paediatr. Anaesth. - 1997. - Vol. 7, №3. - P.197-204.
218. Araki Y., Jsomoto H.,
Matsumoto A. et al. Endoscopic decompression
procedure in acute obstructing colorectal cancer // Endoscopy. - 2000; Aug. -Vol.
32, № 8.-P.641-643.
219. Arnaud J.P., Cervi C., Duplessis R., Cattan F. The role of subtotal / total
colectomy in the urgent treatment of obstructive cancer of the left colon // J. Chir.
(Paris). - 1997. - T. 134, № 7-8. – P.267-270.
220. Arnaud J.P., Tuech J.J., Duplessis R., Pessaux P. Role of subtotal/total
colectomy in emergency treatment of occlusive cancer of the left colon // Ann.
Chir. - 1999. - Vol. 53, № 10. - P.1019-1022.
221. Basson M.D. Rates of Colonoscopic Perforation in Current Practice / M.D.
Basson, L. Etter, L.A. Panzini // Gastroenterology. - 1998. - Vol. 112. -P.1115.
222. Becker H. Chirurgie der kolorectaler Karcinome / H. Becker // Schweiz
Rundsch. Prax. - 1995. - Bd. 84. № 11.- P.1371-1372.
223. Beggs J. Diagnoses of carcinoma of the colon by barium enema / J. Beggs, B.
Thomas // Clin. Radiol. - 1983. - Vol. 34, № 4. - P.423-425.
224. Bohm B. Morbidital und Letahtatnack elektiven Resektionen Kolorectalen
139
Karsinome / F3. Bohm, K. Nonchirvani, W. Stock // Langenbecks Arch. Chir. 1991.- Bd. 376, №2. P.93-102.
225. Boggs W. Colorectal Complications May Follow Heart and Lung
Transplantation // J. Amer. Coll. Surg. - 2006. - № 202. - Р.-55-61.
226. Borovac N. Carcinoma of the anus, rectum and colon // Med. Arch. - 2003. Vol. 57, suppl. 2. - P.87-99.
227. Bruzzi J.F. Clinical results of virtual colonoscopy / J.F. Bruzzi, A.C. Moss,
H.M. Fenlon // Eur. Radiol. - 2001. - Vol. 11, № 11. - P.2188-2194.
228. Corbucci V.G. Occlusione neoplasmatic adel colon destro / V.G. Corbucci, B.
Nardo, G. Manara // Minerva chir. - 1990. - Vol. 45, № 7. -P.461-462.
229. Cunsolo A. Survival and complications after radical surgery for carcinoma of
the rectum / A. Cunsolo, R.B. Bragaglia // J. Surg. Oncol. - 1989. -Vol. 41, № l.P.27-32.
230. Ceriati F., Tebala G.D., Ceriati E. et al. Surgical treatment of left colon
malignant
emergencies:
A new tool
for
operative
risk
evaluation //
Hepatogastroenterology. - 2002. - Vol. 49, № 46. - P.961-966.
231. Deans G., Krunowski Z., Irvin S. // Brit. J. Surg.- 1994.- Vol. 81.- P. 12701276.
232. Dunn J. Roentgenographic contrast studies in acute small bowel obstruction /
J. Dunn, J. Halls, T. Berne // Arch. Surg. - 1984. - Vol. 119, № 11. -P. 1305-1308.
233. Duff S.E. Тhe current status of laparoscopic colorectale desease // Minerva
chir.- 2010. Vol. 65, №2.- P. 173-179.
234. De Simone P., Journe S., Feron P., Gelin M., Verzaro R. Right colon
perforation in a lung graft patient // Transplantation. - 2004. - Vol. 77, № 12. P.1919-1920.
235. England W.L. Strategies for screening for colorectal carcinoma / W.L.
England, J.J. Halls, V. Hunt // Med. Decis. Мак. - 1989. - Vol. 9, № 1. -P.3-13.
236. Franco Moreno A.I., Arbol Linde F., Marcos Sanchez F., Martinez de la Casa
Munoz A., Casallo Blanco S. Perforation of the transverse colon in closed
140
abdominal trauma: Lesion caused by safety belt // Gastroenterol. Hepatol. - 2003. Vol. 26, № 10. - P.666.
237. Freeman H.P., Alshafie T.A. Colorectal carcinoma in poor blacks // Cancer. 2002. - Vol. 94, № 9. - P.2327-2332.
238. Giglio D., Di Muria A., Marano A. et al. Urgent management of obstructing
colorectal cancer: authors' experience // Ann. Ital. Chir. - 2004. - Vol. 75, № 1. P.35-39.
239. Graham D.J., Pritehard T.J., Bloom A.D. Colonoscopy for inter-mittent rectal
bleedind: impast on patient management // Surg. Res.- 1993.-Vol.54.-P.136-139.
240. Green B.T., Tendler D.A. Ischemic colitis: A clinical review // South Med. J.
- 2005. - Vol. 98, № 2. - Р.217-222.
241. Guillen J.G. Current issues in colorectal cancer surgery / J.G. Guillen, O.V.
Cohen // Semin. Oncol. - 1999. - Vol. 26, № 5. - P.505-513.
242. Hadhes E.S.P., Mc Dermott F.T., Polglass A.L., Nottle P. Total and subtotal
colectomy for colonic obstruction // Dis colon Rectum.- 1985.- P. 162-163.
243. Hardy T.G.L Prevention of colostomy by intraoperative rectal tube irrigation /
T.G.I. Hardy, W.R.S. Stewart, P.S. Aguilar // Dis. Colon Rect. - 1985. -Vol. 28.P.122-127.
244. Heschl A. Zur Mechanik der diastatischen Darmperforationen // Wien. Med.
Wschr. - 1980. - Bd 1. - S.1-6.
245. Horwitz A., Smith D., Rosensweig J. The acutely obstructed colon // Amer.
J. Surg. - 1962. - Vol. 104. - P.474-481.
246. Hojo K. Treatment strategy for cancer of the colorectum - difference with
western approach / K. Hojo // Gan To Kagaku Ryoho. - 1998. - Vol. 25, № 8. P.1123-1130.
247. Hyklova L., Poloucek P. Pseudoobstruction of the colon following the
thoracic surgery // Rozhl. Chir. - 2004. - Vol. 83, № 7. - P.347-349.
248. Iarumov N., Stefanov B., Gachev N., Evtimov R. Tactics and operative
procedures in the management of complicated forms of malignant tumors of the
141
left colon and rectum on emergency conditions // Khirurgiia (Sofiia). - 2003. - Vol.
59, № 4. - P.16-19.
249. Isumoto Gentaro. Surgery of colorectal cancer / Isumoto Gentaro, Tarahashi
Hitashi // J. Wakayama Med. Soc. - 1991. - Vol. 42, № 2. - P.285-289.
250. Kim H.C., Shin H.C., Park S.J. et al. Traumatic bowel perforation: Analysis
of CT findings according to the perforation site and the elapsed time since accident
// Clin. Imaging. - 2004. - Vol. 28, № 5. - P.334-339.
251. Kerz T. Kolon tumor und spontane Clostridien myonekrose (Gasbrand) / T.
Kerz // Medizinische Klinik. - 1995. - Bd. 90 (10). -P.608-612.
252. Kwon R.S., Carr-Locke D.L. Closure of endoscopic perforations with
endoscopic clips // Medscape Gastroenterology. - 2002. - Vol. 4, № 2.- P.153-155.
253. Marling A., Holm T., Johansson H. et al. The Stockholm treat on preoperative
radiotherapy in rectal carcinoma: long-term follow-up of a population – based
study // Cancer. 2001.- Vol. 92.- P.896-902.
254. Mersheimer W.L., Miller E.M. Diffuse peritonitis secondary to intestinal
perforation complicating malignant lesions of the colon // Surg. Gynecol. Obstet. 1954. - Vol. 99. - P.436-440.
255. Messinetti S., Giacomelli L., Pulcini A. et al. Subtotal colectomy with caecorectal anastomosis // Ann. Ital. Chir. - 1994. - Vol. 65, № 5. - P.555-561.
256. Minsky V.D. Potentially curative surgery of colon cancer: patterns of failure
and survival / V.D. Minsky, G. Mies // J. Clin. Oncol. - 1988. - Vol. 6, № 1. P.106-108.
257. Minopoulos G.I, Lyratzopoulos N., Efremidou H.I. et al. Emergency
operations for carcinoma of the colon // Tech. Coloproctol. - 2004. - Vol. 8,
suppl.1. - P.S235-S237.
258. Mirse S.P. et al. Colon tumor and colonoscopy // Colonoscopy.- 2011.- Vol.
43. №11.- P. 985-989
259. Mogos D., Ghelase F., Nemes R., Vasile I., Paun I. Indications for temporary
diversions and for primary resections in emergency colon surgery // Rev. Chir.
142
Oncol. Radiol. ORL Oftalmol. Stomatol. Chir. - 1989. - Vol. 38, №6. - P.431-436.
Moreaux J., Couloigner J. Les perforations diastatiques du caecum et du colon // J.
Chir. (Paris). - 1963. - Vol. 85. - P.194-215.
260. Moreaux J., Couloigner J. Les perforations diastatigues du caecum et du
colom // J.Chir. (Paris).- 1963.- Vol.85.- P.194-215.
261. Mombet I. Imagerie des occlusions intestinales / I. Mombet, R. Palau // RevPrat. - 1993. - № 6. - P.691-699.
262. Neugut A.L., Garbowski G.C., Wage J.D. Diagnostic wield of pain chonge in
bowel habits, and rectal bleeding // Am. J. Gastroenterol.- 1994.- Vol. 89.- P.15991600.
263. Nokanote J. et al. Rectal granular – celletumor difficult to distinguish from
careinoid tumor // Dig. Endoscopy.- 2010.- Vol. 22, №4.- P. 325-328.
264. Nozoe T. Usefulness of preoperative colonic lavage using transanal ileus tube
for obstruction carcinoma of left colon: devise to perfume one-stage operation
safety / T. Nozoe, T. Matsumata // J. Clin. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 31. -P.156158.
265. Ogonowsky V. Treatment of carcinoma of the colon, complicated by acute
obstruction / V. Ogonowsky, V. Prybrupenco // Acutachir. austr. — 1991. —
KPl.23, № l.-P.32.
266. Omejc M., Stor Z., Jelenc F., Repse S. Outcome after emergency
subtotal/total colectomy compared to elective resection in patients with left-sided
colorectal carcinoma // Int. Surg. - 1998. - Vol. 83, № 3. - P.241-244.
267. Ovaska J. Follow-up of patients Operated on for Colorectal Carcinoma / J.
Ovaska, H. Jarvinen // Amer. J. Surg. - 1990. - Vol. 159, № 6. - P.593.-596.
268. Ponzano C., Nardi S., Carrieri P., Basili G. Diagnostic problems, pathogenetic
hypothesis and therapeutic proposals in Ogilvie's syndrome: Review of 470
observations from the literature and presentation of 5 new cases // Minerva Chir. 1997. - Vol. 52, № 11. - P.1311-1320.
269. Planjar M. Emergency treatment of occlusive cancer of the left colon / M.
143
Planjar, M. Kurok // Acutachir. austr. - 1991. - Vol. 23, № 1. - P.32.
270. Ravid J.M. Diastasis and diastatic perforation of the gastrointestinal tract //
Amer. J. Pathol. - 1961. - Vol. 27. - P.33-52.
271. Repse S., Calic M., Zakelj B. et al. Emergency colorectal surgery: Our results
and complications // Ann. Ital. Chir. - 1996. - Vol. 67, № 2. - P.205-209.
272. Rijana J. Cancer oclusio de colon / J. Rijana // Prensa med. argent. -1984.Vol. 71, № 14.-P.630-633.
273. Sperling L. Role of ileocecal sphincter in cases of obstruction of large bowel
// Proc. Soc. Exp. Biol. Med. - 1936. - Vol. 32. - P.22-29.
274. Stebbing J.F. Avoidable delay in the management of carcinoma of the right
colon (see comments) / J.F. Stebbing, A.G. Nash // Ann. Roy. Coll. Engl. -1995.Vol. 77, № l.- P.21-23.
275. Tack J.fet el a1. Self-expondable metallic stents in the palliation of
rectosigmoid carcinoma // Gastrointest. Endosc. - 1998. - Vol. 48. – 821 p.
276. Thomson W.H.F, Carter S.C. On table to achieve safe restorative rectal and
emergency left colonic resection without covering colostomy / W.H.F. Thomson //
Brit. J. Surg. - 1986. - Vol. 73.-P.61-63.
277. Tobaruela E., Camuсa J., Enriquez-Navasces J.M. et al. Medical factors in the
morbidity and mortality associated with emergency colorectal cancer surgery //
Rev. Esp. Enferm. Dig. - 1997. - Vol. 89, № 1. - P.13-22.
278. Tonak J., Filler D. Problems of the so-called spontaneous intestinal
perforation // Chirurg. - 1977. - Vol. 48, № 5. - P.334-348.
279. Tsugawa K., Koyanagi N., Hashizume M. et al. Therapeutic strategy of
emergency surgery for colon cancer in 71 patients over 70 years of age in Japan //
Hepatogastroenterology. - 2002. - Vol. 49, № 44. - P.393-398.
280. Wangensteen O.H. Understanding the bowel obstruction problem // Amer. J.
Surg. - 1978. - Vol. 135, № 2. - P.131-149.
281. Woltjen J.A. A retrospective analysis of caecal barotrauma caused by
colonoscope air flow and pressure // Gastrointest. Endosc. - 2005. - Vol. 61, № 1. -
144
P.37-45.
282. Yasutomi M. Advances in rectal cancer surgery in Japan / M. Yasutomi // Dis.
Colon Rectum. - 1997. - Vol. 31, № 1.- P.74-79.
283. Yilmazlar T., Toker S., Zorluoglu A . Non-traumatic colorectal perforations //
Int. Surg. - 1999. - Vol. 84, № 2. - P.155-158.
284. Zlatarski G. Obturative colonic ileus of neoplastic origin. New trends in the
diagnostic and therapeutic tactics determinated by a its incidence rate, localisation
and clinical course / G. Zlatarski, M. Balkanski, G. Komenov / 3 Nat. Conf. ColoPractol. - Abstr. // Bulg. Surg. Soc. - Varna, 1991. - P.13.