ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
advertisement
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации «СОГЛАСОВАНО» Зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом клинической онкологии, проф. М.Ю.Вальков «УТВЕРЖДАЮ» Декан лечебного факультета доц. О.В. Маркова ______________ «28» августа 2014 г. _________________ «28» августа 2014 г. РАБОЧАЯ УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА По дисциплине «ОНКОЛОГИЯ» Для специальности 060101 - лечебное дело Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом клинической онкологии Курс 5 Семестр 9,10 Лекции 18 (час.) Практические (семинарские) занятия 50 (час.) Самостоятельная работа 34 (час.) Общая трудоемкость 102 час. Зачёт 10 (семестр) 2014 г. 1 1. Цели и задачи изучения дисциплины 1.1. Цель преподавания дисциплины. Целью преподавания онкологии студентам V курса лечебного факультета является: формирование у студентов базового онкологического мировоззрения, знаний, умений и практических навыков, необходимых: - для ранней диагностики онкологических заболеваний в условиях поликлиники; - для проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий на догоспитальном этапе. - для определения тактики по отношению к онкологическим больным. 1.2. Задачи изучения дисциплины Задачами изучения клинической онкологии студентами V курса лечебного факультета, следует считать: - ознакомление студентов с основными положениями теоретической онкологии; - обучение раннему распознаванию злокачественного новообразования при осмотре больного, дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, протекающими со сходной симптоматикой, на основе их ведущих синдромов, обучение выбору оптимальных методов лабораторного и инструментального обследования для подтверждения или отмены диагноза онкологического заболевания; - изучение основных нозологических форм злокачественных опухолей, возможностей их профилактики и ранней диагностики; - ознакомление с особенностями организации онкологической помощи населению России и с современными принципами диагностики и лечения онкологических больных. 1.3. Перечень дисциплин, усвоение которых необходимо для изучения дисциплины «клиническая онкология»: Анатомия человека (строение органов и систем организма человека в норме) Патологическая физиология (закономерности патологического процесса, интерпретация результатов наиболее распространенных методов диагностики и др.); Патологическая анатомия (макроскопическая, микроскопическая, электронномикроскопическая характеристика внутренних органов при онкологических заболеваниях человека, сопоставление морфологических и клинических проявлений болезни, принципы формулирования клинического и патологоанатомического диагнозов, правила их сличения); Внутренние болезни ( методы обследования больного, оценка использования для постановки диагноза данных физикального, инструментального, рентгено- и томографического обследования, лабораторных 2 данных; проведение лечения, оказание неотложной помощи, оформление основных документов по экспертизе нетрудоспособности, организация и проведение диспансеризации); Нервные болезни (проведение исследования неврологического статуса, показания к проведению дополнительных клинических и параклинических методов исследования, трактовка результатов клинических и параклинических методов исследования, экстренная диагностика и лечение неотложных неврологических заболеваний, организация ухода за неврологическим больным); Лучевая диагностика (возможности различных методов лучевой диагностики, оценка симптомов поражения органов при онкологических заболеваниях). 2. Требования к уровню освоения содержания дисциплины. Основное внимание должно быть уделено изучению клинической картины и ранней диагностики опухолей, тактике врача общего профиля при подозрении на злокачественное новообразование, организации онкологической помощи, эпидемиологии и профилактики рака, врачебной этике и деонтологии. Должны изучаться принципы лечения, вопросы оказания паллиативной помощи, трудовой экспертизы и трудоустройства онкологических больных. Студенты на основании изучения теоретических и практических разделов дисциплины должны знать: 1. Факторы, способствующие возникновению злокачественных опухолей и меры профилактики рака. 2. Симптомы наиболее частых злокачественных новообразований, патогенез их развития. 3. Современные методы диагностики злокачественных опухолей, роль и способы инструментальных и морфологических исследований. 4. Современные принципы и результаты радикального и паллиативного лечения злокачественных новообразований. 5. Деонтологические аспекты в онкологии. 6. Вопросы организации онкологической помощи в России. 7. Вопросы скрининговых исследований, направленных на выявление ранних форм рака. 8. Систему диспансеризации лиц группы повышенного риска и излеченных от злокачественных новообразований. 9. Систему паллиативной помощи инкурабельным больным. 10. Научные исследования, направленные на улучшение ранней диагностики и результаты лечения онкологических больных, проводимыми в нашей страна и за рубежом должны уметь: 1. Собрать анамнез, проанализировать характер жалоб (нарушений функции 3 органа, болевого синдрома, патологических выделений, изменений общего состояния) 2. Проводить физикальное и общеклиническое обследование онкологического больного. Анализировать данные общеклинического обследования. 3. Составить план клинического и инструментального обследования с подозрением на злокачественную опухоль. Анализировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования. 4. Осуществить клиническое обследование больного с подозрением на злокачественное новообразование. 5. Сформулировать развернутый клинический диагноз, обосновать его на основе дифференциального диагноза. 6. Установить предварительный диагноз онкологического заболевания 7. Сформулировать показания к консервативному и оперативному лечению. 8. Сформировать группу лиц повышенного риска по возникновению злокачественной опухоли. 9. Выполнить наиболее распространенные врачебные манипуляции (выполнение диагностической пункции и взятие мазков на цитологическое исследование и др.). 10.Заполнить необходимую документацию при первичном выявлении больного со злокачественным новообразованием. 11.Провести анализ причин поздней диагностики рака (Заполнить необходимую документацию при первичном выявлении больного с запущенной стадией злокачественного новообразования). должны владеть и применить знания на практике 1. Собрать анамнез болезни, жалобы больного и проанализировать информацию об онкологическом больном. 1.1. Производить расспрос пациента и его родственников, - выявлять жалобы и анализировать их характер (нарушение функций органа, наличие болевого синдрома, патологических выделений, изменений общего состояния и т.д.) - собирать анамнез жизни больного, 1.2. Проводить физикальное обследование первичного очага опухоли, зон регионарного и отдалённого метастазирования 2. Собрать направленный анамнез (факторы риска); . 4 . 3. Объём дисциплины и виды учебной работы Трудоёмкость (час) Виды учебной работы Аудиторные занятия: Лекции Практические занятия 18 50 Самостоятельная работа Общая трудоёмкость 35 102 4. Семестры и вид отчётности по дисциплине Семестр IХ 5 практических занятий + 4 лекций Х 5 практических занятий + 5 лекций Вид отчётности (контрольная работа, зачёт) Зачёт Итоговый зачёт не дифференцированный 5 5. Содержание дисциплины 5.1 Разделы дисциплины и виды учебной работы № 1 2 Разделы Лекции Трудоёмкость (час) I. ОБЩ АЯ ОНКОЛОГИЯ II. ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ Лимфома Ходжкина 6 12 Практические занятия Трудоёмкость (час) 5 час 1 ч. Неходжкинские лимфомы 3 Рак кожи и меланома 4 Саркома мягких тканей 5 час 1 ч. 5 ч. 1 ч. 5 ч. 5 Костные саркомы 6 Рак молочной железы 2 ч. 5 ч. 7 8 Рак нижней губы . Рак полости рта 1 ч. 5 ч. 9 Рак щитовидной железы 10 . Рак лёгкого 2 ч. 5 ч. 11 Рак пищевода 1 час 5 ч. 12 Рак желудка ____________ 13 14 15 16 Рак поджелудочной железы 1 ч. 5 ч. 2ч 5 ч. 18 час. 50 Рак печени . Рак ободочной кишки Рак прямой кишки ВСЕГО 6 5.2 Содержание разделов Раздел 1. ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ Тема 1. ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ ОПУХОЛИ Введение Злокачественные новообразования возникают в результате необратимых нарушений структуры и функций ДНК нормальных клеток. Их причиной служит воздействие факторов внешней среды, а также изменения самого организма. Реализация токсического эффекта зависит от наследуемых особенностей человека, поэтому одни и те же канцерогенные влияния не всегда приводят к злокачественной трансформации клеток. В своем развитии злокачественные опухоли проходят ряд последовательных этапов. На каждом из этапов патологический процесс характеризуется определенными морфологическими особенностями, которые находят отражение в клинической картине заболевания, проявляясь соответствующими симптомами. Патогенез симптомов рака изучен недостаточно, вопросы семиотики злокачественных новообразований в учебниках и руководствах обычно не рассматриваются. Это сводит изучение клинической онкологии к запоминанию большого количества фактических данных, логически мало связанных между собой и поэтому плохо запоминающихся. Последнее обстоятельство препятствует выработке у врача «онкологической настороженности» и часто является причиной врачебных ошибок. Мы попытались связать клинические проявления рака с общими закономерностями роста и развития опухолей. Такой подход привел к необходимости краткого освещения молекулярных основ канцерогенеза и разработке представления о клинических феноменах* злокачественных опухолей. Клинические феномены злокачественных опухолей - термин новый, в специальной онкологической литературе его пока еще используют редко. Представление о клинических феноменах объясняет патогенез [наиболее важных симптомов рака, делает логически обоснованной и легко воспринимаемой клиническую картину большинства злокачественных новообразований. Знание клинических феноменов позволяет легко ориентироваться в интерпретации жалоб больных при типичной клинической картине злокачественных новообразований, и тем самым служит основой для формирования «онкологической настороженности». Представление о клинических феноменах рака дает возможность повысить эффективность обучения онкологии в медицинских вузах, позволяя студенту избежать механического запоминания многочисленных симптомов и способствуя развитию клинического мышления. 7 Основные положения • Геном каждой клетки человека содержит около 30 000 генов и3,5 миллиарда нуклеотидов. • Злокачественная трансформация развивается в результате многочисленных не подающихся коррекции изменений ДНК, которые приводят к неустранимым нарушениям структуры и функций клеток. • Злокачественная опухоль в своем развитии проходит 3 последовательных этапа: инициации, промоции и прогрессии. • Малигнизацию клетки часто вызывает нарушение функций геновсупрессоров, особенно гена р53, и активация онкогенов. • Канцерогенное воздействие оказывают химические соединения, ионизирующее и ультрафиолетовое излучение, вирусы, бактерии, гельминты, некоторые лекарства, производственные и другие процессы. • По влиянию на человека и степени канцерогенной опасности МАИР делит изученные факторы на 4 группы. К числу безусловно канцерогенных для людей отнесены 87 факторов. • Предраковыми называют заболевания с патологической пролиферацией эпителия, при которых повышена вероятность возникновения рака. • Дисплазией называют обнаруживаемое при гистологическом исследовании нарушение структуры ткани с патологической пролиферацией и атипией клеток. • Метаплазией называют патологическую пролиферацию с приобретением клетками структуры и свойств иной ткани. • Облигатный предрак - заболевания, на почве которых всегда или большей частью возникает злокачественная опухоль, факультативный - болезни, при которых рак развивается относительно редко, но чаще, чем у здоровых людей. • «Инвазивный рак» - злокачественная эпителиальная опухоль, проросшая базалъную мембрану. • Рак in situ - патологически измененный участок ткани, в котором нормальный эпителий замещен атипическими клетками, не проросшими базальной мембраны. • Внешний вид рака зависит от направления роста и наличия некроза в центральной части опухоли. Различают экзофитный, блюдцеобразный, инфильтративный и язвенно-инфильтративный рак. • По степени распространения новообразований в России утверждено деление злокачественных опухолей на 4 стадии. Чем выше стадия - тем хуже прогноз. • Параллельно используют международную классификацию по системе TNM, в которой раздельно оценивают величину опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. Оценка производится дважды: сначала после клинического обследования, затем по результатам интраоперационного и патологоанатомического заключения. 8 Тема 2. ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ Основные положения Клинические феномены — это закономерности, обусловленные физикобиологическими особенностями злокачественных новообразований, объясняющие механизм возникновения наиболее типичных симптомов рака. • Основными являются феномены обтурации, деструкции, компрессии, интоксикации и опухолевидного образования. • Феномен обтурации связан с постепенным сужением либо сдавлением просвета трубчатого органа растущим новообразованием. Типичным является постепенное нарастание симптомов, обусловленных феноменом обтурации. • Примесь крови, появившаяся без видимой причины в любом отделяемом, подозрительна на рак. • Боль, обусловленная опухолью, развивается постепенно, обычно имеет постоянный характер. • Наиболее характерными проявлениями феномена интоксикации являются слабость, похудание и потеря аппетита Выраженность их возрастает с увеличением массы опухоли. • Наличие видимого или прощупываемого опухолевидного образования является наиболее достоверным признаком злокачественного новообразования. • Доступная пальпации раковая опухоль обычно безболезненна, имеет плотную консистенцию, поверхность ее бугриста. Она постепенно, но медленно увеличивается в размерах. • Распадающийся рак в паренхиматозном органе имеет вид бугристого толстостенного образования, внутри которого располагается полость с крошащимися белесоватыми массами, смешанными с гнойно-геморрагической жидкостью. • Нарушение специфических функций характерно для новообразований эндокринной и кроветворной систем и рака гортани • Паранеопластические синдромы при раке многообразны, могут возникать на ранних стадиях развития опухоли до появления типичных клинических симптомов. Развитие злокачественной опухоли продолжается несколько лет. Скорость роста опухоли у разных больных неодинакова. Иногда новообразование быстро прогрессирует и в короткий срок приводит больного к гибели, в других случаях наблюдается длительное торпидное течение. Существуют доказательства, что у некоторых больных рак легкого достигает размеров 1-1,5 см в диаметре в течение 6-8 лет, рак желудка- в течение 5-7 лет и т.д. Темп прогрессирования зависит от формы роста, гистологического строения и степени дифференцировки клеток опухоли, а также от индивидуальных особенностей организма. Установлено, что мелкоклеточный рак легкого растет и метастазирует значительно быстрее, чем плоскоклеточный или аденокарцинома. В щитовидной железе особенно бурным течением и неблагоприятным прогнозом отличается недифференцированный рак. • 9 Ранний рак. На начальных этапах злокачественная опухоль состоит из ограниченного количества клеток, проросших базальную мембрану, но не распространившихся за пределы слизистой, эпидермиса кожи или другой ткани, из которой она возникла. В этот период размеры опухоли невелики, метастазы обычно отсутствуют. Применительно к внутренним органам такие опухоли получили название «раннего рака». Роль других факторов На клиническую картину злокачественной опухоли оказывают влияние предшествующие заболевания и присоединившаяся инфекция. Предшествующие заболевания обычно затушевывают симптомы и затрудняют распознавание опухоли. Иллюстрацией может служить рак желудка, возникший на фоне хронического гастрита или язвенной болезни. Болевые ощущения и нарушения функции желудка у таких больных наблюдаются на протяжении длительного времени. Возникшая опухоль изменяет характер жалоб, боль становится постоянной, ноющей, тупой, появляются симптомы интоксикации, но уловить и правильно расценить эти изменения порою весьма затруднительно. Значительные трудности встречаются при распознавании рака толстой кишки у людей, страдающих хроническим колитом. В этих случаях на наличие злокачественного новообразования может указать появившаяся примесь крови в каловых массах или периодические вздутия живота и урчание, определяемые постоянно в одной и той же области Тема 3. ДИАГНОСТИКА Введение В последние десятилетия XX века достигнуты потрясающие успехи в разработке методов диагностики злокачественных новообразований. За короткий промежуток времени в практику внедрены эндоскопическое и ультразвуковое исследования, компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография, открыты маркеры опухолей, положено начало диагностике повреждений клеточного генома. В результате появилась возможность распознавать опухоли внутренних органов минимальных размеров. Тем не менее, из-за постепенного и бессимптомного развития диагностика злокачественных опухолей остается сложной задачей. Своевременно распознать злокачественное новообразование можно только при наличии у врача постоянной онкологической настороженности, умения провести углубленный и вдумчивый опрос больного. Врач должен знать подозрительные на рак симптомы, уметь проанализировать и правильно истолковать жалобы и динамику развития заболевания, избрать рациональную систему обследования конкретного больного. Целевыми установками обучения является знание 6 основных положений и овладение 4 практическими навыками. 10 Основные положения • При пальпации рак обычно имеет вид плотного, неровного, безболезненного или малоболезненного образования, связанного с окружающими тканями. Пораженные метастазами лимфатические узлы увеличены в размерах, плотны и • Ультразвуковое исследование - простой, быстрый, безопасный и дешевый метод обследования. Позволяет судить о структуре тканей, состоянии лимфатических узлов и кровеносных сосудов. УЗИ широко используется для скрининга многих злокачественных новообразований. • Исследование магнитного резонанса основано на регистрации электромагнитных волн ядер клеток, возникающих при помещении тела в магнитное поле. МРТ позволяет получить послойную картину органов в любом сечении и дает возможность реконструировать их объемные изображения. • MPT не имеет ничего общего с рентгеновскими методами исслдования. безболезненны. • Возникшая опухоль самостоятельно не исчезает, постепенно растет, поэтому вызванные новообразованием симптомы характеризуются постоянством. • При опросе и физикальном обследовании важно выявить «сигналы тревоги» отдельные симптомы или их сочетания, характерные для злокачественных новообразований. • Эндоскопическое исследование при подозрении на рак должно дополняться биопсией из нескольких участков поражения. • Рентгенологическое исследование, наряду с эндоскопией, остается ведущим методом диагностики опухолей большинства внутренних органов. • Современная аппаратура для компьютерной томографии дает возможность получать объемное изображение внутренних органов в любой плоскости. Специальные методики показывают строение сосудистого русла. • Позитронно-эмиссионная томография дает возможность не только увидеть структуру органа, но и судить об активности метаболических процессов в клетках. • Радиоизотопные исследования сохранили диагностическое значение преимущественно для распознавания метастазов в кости и при исследовании щитовидной железы. • Термография используется для распознавания патологических процессов вблизи поверхности тела. • Наиболее постоянным изменением состава крови при раке является повышение СОЭ. • Биохимические тесты для рака неспецифичны, но могут использоваться при проведении дифференциального диагноза и для суждения о распространенности опухоли или о рецидиве заболевания. • Опухолевые маркеры — это вещества, которые продуцируются опухолью или являются ответом организма на наличие злокачественного новообразования. Маркера, единого для всех злокачественных новообразований, не существует. • Определение мутантных генов в плазме крови открывает большие перспективы для ранней диагностики рака. 11 • Микроскопическое исследование играет решающую роль в постановке диагноза злокачественной опухоли. ЛЕЧЕНИЕ Введение При злокачественных опухолях используют три основных метода лечения: хирургический, лучевой и лекарственный. Криогенное воздействие, гипертермию, лазерное излучение, фотодинамическую терапию применяют реже; и они могут рассматриваться как варианты основных методов лечения. Чрезвычайно перспективным является новое направление — биотерапия, разработка которого стала возможной благодаря достижениям современной молекулярной онкологии. Каждый из основных методов может применяться самостоятельно или в сочетании с другими. Сочетание оперативного вмешательства с лучевой терапией получило название комбинированного лечения. Совместное использование лекарственного лечения с лучевой терапией или с хирургическим вмешательством, а также использование всех трех методов называют комплексным лечением. Комбинированное и комплексное лечение при многих опухолях позволяет достичь лучших результатов. Основные положения 1 Совместное применение хирургического, лучевого и лекарственного лечения повышает эффективность противоопухолевой терапии. 2 Главным критерием эффективности радикального лечения служит процент пятилетних выздоровлений больных. 3. Радикальное оперативное вмешательство остается ведущим методом лечения большинства злокачественных опухолей внутренних органов. 4. Ионизирующее излучение вызывает в клетках цепную реакцию с образованием свободных радикалов, что приводит к разрушению злокачественной опухоли. Выбор метода, ритма и доз облучения зависит от вида и особенностей опухоли. 5. Чувствительность опухоли к ионизирующему излучению зависит от гистологического строения и степени дифференцировки клеток. 6. Эффективность лучевого лечения повышается при сочетании , облучения с гипертермией, обогащением опухоли кислородом, Iвведением некоторых химиопрепаратов. 7. Недопустимо применение химиотерапии вместо хирургического вмешательства при новообразованиях, которые могут быть иг лечены только оперативным путем. 8 Эффективность химиотерапии повышается при использовании комбинации препаратов. 9. Устойчивый эффект может быть получен только при повторных курсах химиотерапии 10. Избирательным действием на опухолевые клетки химиопрепараты не обладают. 12 • • • • • • • • 11. Токсическое действие химиопрепараты чаще всего оказывают ; на костный мозг и эпителий пищеварительного тракта. 12.Нейтропения при химиотерапии ведет к снижению иммунитета и повышает риск инфекционных осложнений. 13.Больные в процессе химиотерапии и в дальнейшем нуждаются в тщательном врачебном наблюдении. Гормонотерапия рака представляет собой не только лекарственное, но также хирургическое и лучевое воздействие на эндокринную систему. Современные гормональные препараты характеризуются более мягким действием, чем химиопрепараты, и иным спектром токсичности. Наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим лечением интенсивно внедряется метод биотерапии злокачественных опухолей. Эффективность цитокинов выше, токсичность ниже, ремиссии продолжительнее, чем при использовании химиотерапевтических препаратов, но спектр их действия ограничен узким кругом относительно редких новообразований. Фотодинамическая терапия не заменяет хирургическое, лучевое или химиотерапевтическое лечение, но является эффективным методом лечения злокачественных новообразований, расположенных на поверхности органов и тканей. При генерализации опухоли у большинства онкологических больных возникает хронический болевой синдром. • По трехступенчатой схеме ВОЗ рекомендуются: S при слабой боли - ненаркотические анальгетики, S при умеренной боли - слабые опиаты, •S при сильной боли - сильные опиаты. Борьбу с хроническим болевым синдромом следует начинать при появлении даже незначительной боли. Вид и дозу анальгетика нужно подбирать индивидуально, постоянно обеспечивая устранение или значительное облегчение боли. Непременным условием успешного лечения боли является объективная оценка интенсивности болевого синдрома и контроль эффективности действия препаратов и побочных влияний медикаментозной терапии. • Тема 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА Введение Злокачественные новообразования входят в первую тройку наиболее частых причин смерти человека. Высокий уровень смертности определяет их значение в патологии человека. Заболеваемость и смертность от злокачественных опухолей на разных территориях неодинаковы. Это обусловлено влиянием факторов внешней среды и образа жизни человека. Раздел онкологии, изучающий закономерности распространения, динамику заболеваемости и смертности, а также факторы, влияющие на возникновение новообразований, получил название эпидемиологии злокачественных опухолей. В 2000 году злокачественными новообразованиями в мире заболело более 10 млн. человек, умерло более 6 млн. В России в 2002 г. было зарегистрировано 450 13 тыс. заболевших и 290 тыс. умерших. Заболеваемость и смертность в мире постепенно повышаются, но в последние годы наметилась тенденция к замедлению темпов роста. В России в последнее десятилетие снижается заболеваемость мужского населения и смертность лиц обоего пола. Значительные различия в уровне заболеваемости в разных географических регионах обусловлены возрастным составом населения, влиянием факторов внешней среды, образом жизни и наследуемыми генетическими особенностями людей. Выяснение причин повышенной заболеваемости на отдельных территориях дает возможность разработать научно обоснованные методы профилактики злокачественных опухолей. Различают первичную и вторичную профилактику рака. Первичной профилактикой называют меры по снижению заболеваемости злокачественными опухолями. Целью вторичной профилактики является уменьшение смертности, достигаемое путем выявления рака в ранней стадии или на стадии предракового заболевания и успешного излечения заболевших. Освещению вопросов эпидемиологии и первичной профилактики злокачественных опухолей гигиеническими мерами посвящена настоящая глава. Целевыми установками при изучении темы является знание трех теоретических положений и владение двумя практическими навыками. Основные положения • О заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей судят по числу заболевших или умерших на 100 000 населения. • Уровень заболеваемости злокачественными опухолями повышается параллельно возрасту. Новообразования значительно чаще возникают у людей пожилого и старческого возраста. • • • • • • Самой частой злокачественной опухолью у мужчин является рак легкого, у женщин -рак молочной железы. На долю рака легкого приходится около 24% злокачественных новообразований у мужчин, рака молочной железы - 19% от всех опухолей у женщин. Пять наиболее частых опухолей (рак легкого, кожи, желудка, молочной железы и ободочной кишки) в России составляют более половины всех злокачественных новообразований. У мужчин первые пять мест занимают рак легкого, кожи, желудка, предстательной железы и ободочной кишки. У женщин преобладают рак молочной железы, кожи, желудка, ободочной кишки и тела матки. У детей наиболее часто встречаются опухоли лимфатической и кроветворной ткани, нервной системы, костей, мягких тканей и щитовидной железы. Заболеваемость в разных регионах неодинакова. Различия обусловлены возрастным составом, условиями жизни и привычками населения. 14 • В России в последнее десятилетие продолжается рост заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями, но наметилась тенденция к снижению заболеваемости мужчин. • Снижается заболеваемость раком желудка, нижней губы, пищевода, а в последнее десятилетие легкого. • Растет заболеваемость меланомой, раком молочной, щитовидной и предстательной Желез, толстой кишки и тела матки. Смертность от злокачественных опухолей в России занимает у женщин второе, а у мужчин третье место после сердечно- сосудистых заболеваний и травм. В последнее десятилетие смертность снижается у лиц обоего пола. • Снижается смертность от рака легкого и желудка, повышается от рака толстой кишки, мочевого пузыря молочной и предстательной желез. • Девять видов опухолей, составляющих около 30% от всех злокачественных новообразований, связаны с курением. • Вероятность возникновения рака у курильщиков зависит от стажа и интенсивности курения, содержания смолы и никотина в сигаретах, сочетания курения с другими канцерогенными факторами. • С характером питания связаны рак пищевода, желудка, толстой и прямой кишки, печени, поджелудочной, молочной и предстательной желез, тела матки, яичников и легкого. • Возникновению злокачественных опухолей способствует чрезмерное потребление животного жира, копченостей, солений и маринадов, избыток поваренной соли, недостаток грубой клетчатки, фруктов и овощей, содержащих витамины А.С и Е. • Алкоголь повышает риск рака полости рта, глотки, гортани, пищевода, желудка, печени и прямой кишки. • Радиоактивное излучение чаще вызывает лейкозы и лимфомы, реже —рак щитовидной железы и других органов. • Ультрафиолетовое излучение способствует возникновению меланомы, рака кожи и, возможно, нижней губы. Тема.5 ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Введение В СССР существовала стройная система организации онкологической службы, обеспечивавшая оказание диагностической и лечебной помощи больным злокачественными новообразованиями. Систему и принципы организации онкологической службы удалось Сохранить. В России функционируют 7 научно-исследовательских институтов онкологического и рентгенорадиологического профиля, в областях и крупных городах имеются онкологические диспансеры, в сельских и городских районных поликлиниках - онкологические кабинеты или отделения. В онкологических учреждениях работает почти 5 тыс. специалистов-онкологов. Для оказания паллиативной лечебной помощи неизлечимым онкологическим больным созданы новые специализированные учреждения - хосписы. 15 • • • • • • • • Развернута широкая сеть эндоскопических отделений и кабинетов, цитологических лабораторий, флюорографических и маммологических кабинетов, используются методы ультразвукового, изотопного и термографического обследования, компьютерная томография и магнитный резонанс. Усовершенствована система учета онкологических больных. В соответствии с Приказом МЗ РФ N135 в онкологических диспансерах созданы раковые регистры, осуществляющие автоматизированный учет онкологических больных на основе современных информационных технологий. Сохранились рациональные принципы организации онкологической помощи. Придерживаться их обязаны врачи любой клинической специальности. Основные положения В России создана широкая сеть специализированных онкологических учреждений, состоящая из НИИ онкологии, онкологических диспансеров, отделений и кабинетов. Для симптоматического лечения неизлечимых онкологических больных развернуты хосписы и отделения паллиативной помощи. В территориальных поликлиниках развернуты маммологические и смотровые кабинеты. Обследованию в смотровом кабинете подлежат все женщины, независимо от возраста, при первом в текущем году обращении в поликлинику по любому заболеванию. Онкологические больные, лица с подозрением на злокачественную опухоль и с повышенным риском ее возникновения делятся на 4 клинические группы. От клинической группы больного зависит тактика врача, порядок и сроки диспансеризации больных, заполнение учетной документации. Извещение о впервые выявленном злокачественном новообразовании обязан составить каждый врач, независимо от специальности и места работы, первым установивший у данного больного диагноз злокачественной опухоли. Лица, излеченные от злокачественных новообразований, подлежат пожизненному диспансерному наблюдению с контрольными осмотрами в сроки, регламентированные приказом Минздрава РФ. Динамическое наблюдение за больными с целью исключения злокачественной опухоли в амбулаторных или стационарных условиях недопустимо! Профилактическим онкологическим осмотрам подвергают лиц обоего пола старше 30 лет. Структура онкологической службы В 2000 г. в России функционировали 7 научно-исследовательских институтов онкологического и рентгенорадиологического профиля и 116 онкологических диспансеров. Коечный фонд онкологической службы насчитывал почти 29,5 тыс. коек. В городских поликлиниках и районных больницах имеются онкологические отделения и кабинеты. В онкологических кабинетах работают онкологи, но функции последних иногда выполняют ответственные за онкологическую помощь врачи других специальностей, прошедшие подготовку по онкологии, 16 Тема 6. ВРАЧ И ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ БОЛЬНОЙ Введение Эффективность лечения злокачественной опухоли в значительной мере зависит от взаимоотношений, сложившихся между врачом и пациентом. Правила гуманного поведения, которым обязан следовать врач по отношению к больному, носят название деонтологии. Медицинская деонтология - наука о врачебном долге. Название происходит от греческих слов: deon - долг, должное и logos слово, наука. Н. Н. Петров определял понятие деонтология как «учение о принципах поведения медицинского персонала с целью достижения максимальной эффективности лечения и устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы». ** Общение с онкологическим больным без соблюдения правил деонтологии недопустимо! Основой является принцип максимальной пользы для больного. В России деонтологические подходы приблизились к международным стандартам. Они соответствуют принципам, предусмотренным Этическим кодексом российского врача и Декларацией о правах пациента в Европе. В этих документах изложены современные правила медицинской деонтологии, которым должен следовать каждый врач по отношению к больному, в особенности - онкологическому. В настоящей главе представлены не только общие принципы подхода врага к онкологическому больному. По сравнению с главой «Деонтология в онкологии» в учебнике Н.Н. Трапезникова и А.А. Шайна «Онкология», М. 1992, раздел расширен. В него включены вопросы медико-социальной экспертизы, санаторнокурортного и физиотерапевтического лечения. Ситуации, с которыми встречается врач в практической работе, настолько многообразны, что привести соответствующие каждому случаю деонтологические правила невозможно. Поэтому во взаимоотношениях с пациентами врач должен находить оптимальные решения самостоятельно. Целевыми установками обучения является знание 3-х основных положений и владение 2-мя практическими навыками. Основные положения •Общение с онкологическим больным без соблюдения принципов деонтологии недопустимо! •Каждый больной злокачественной опухолью подлежит лечению. Неизлечимым больным должна проводиться паллиативная или симптоматическая терапия. •Пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, диагнозе, прогнозе, плане и обосновании диагностических и лечебных мероприятий. •Врач не имеет права разглашать сведения об онкологическом больном посторонним лицам. 17 •Излечение от рака не излечивает от страха перед рецидивом опухоли! Реабилитация излеченного включает не только медикаментозное, но и психологическое воздействие. •Все сведения о диагнозе, методах лечения и прогнозе должны исходить только от лечащего врача. Студент не должен являться источником неблагоприятной информации для больного. Раздел 2. ЧАСТНАЯ Тема 1 РАК КОЖИ Введение Рак составляет около 90% злокачественных опухолей кожи, остальные I приходятся на долю других новообразований. Среди них наибольшее значение имеет опухоль пигментообразующей системы - меланома. Существуют два основных гистологических варианта рака кожи: плоскоклеточный и базальноклеточный. Базальноклеточный рак протекает доброкачественно: медленно развивается и практически не метастазирует. Плоскоклеточный рак характеризуется всеми признаками злокачественных новообразований. Установить на основании осмотра точный диагноз не всегда удается из-за большого разнообразия вариантов опухоли, поэтому диагноз всегда должен быть подтвержден гистологическим или цитологическим исследованием. При раке кожи применяют различные методы лечения, часто используют лучевую терапию. Радикально излечить удается подавляющее большинство заболевших. Смертность от этой опухоли минимальна. Гораздо сложнее распознавание и лечение меланомы. Основным методом лечения локализованных форм меланомы является хирургическое вмешательство. Иногда его сочетают с лучевым воздействием или с химио- и иммунотерапией. • • • • • • Основные положения Рак кожи относится к числу наиболее распространенных злокачественных опухолей. В 2001 г. в России он вышел на 2-е место по частоте после рака легкого. Опухоль возникает преимущественно у людей со светлой, содержащей мало меланина и плохо поддающейся загару кожей. • Рак кожи чаще встречается на южных территориях. Наиболее важным фактором, способствующим возникновению рака кожи, является длительная инсоляция лучами ультрафиолетового спектра. Вероятность возникновения рака выше у лиц, работающих на открытом воздухе. Облигатным предраком кожи являются пигментная ксеродерма, болезнь Педжета, болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра. Рак кожи преимущественно локализуется на лице. Базалъноклеточный рак характеризуется медленным ростом и отсутствием 18 • • • • • • отдаленных метастазов. Плоскоклеточный рак растет быстрее и дает регионарные и отдаленные метастазы. Базалъноклеточный рак кожи обычно имеет вид слегка возвышающейся над кожей плотной бляшки желтого или сероватого цвета с восковидным оттенком или поверхностного изъязвления с валикообразными подрытыми краями. Плоскоклеточный рак часто выглядит как глубокое изъязвление с бугристым дном и плотными валикообразными краями. Развитие рака кожи, особенно базалъноклеточного, протекает медленно, на протяжении многих месяцев и лет. Основным методом диагностики рака кожи является гистологическое исследование. Рак кожи можно излечить лучевым или криогенным воздействием, а также с помощью хирургического и лекарственного лечения, лазерного излучения или фотодинамической терапии. Тема 2. МЕЛАНОМА КОЖИ • • • • • • • • • Основные положения • Заболеваемость меланомой быстро возрастает. Вероятность возникновения опухоли повышается пропорционально интенсивности ультрафиолетового излучения. Наиболее опасна чрезмерная инсоляция, полученная в молодом возрасте. • Заболеваемость выше в южных областях и районах. Меланома чаще возникает у людей с белой кожей, светлыми глазами и волосами. Меланома часто развивается из врожденных и приобретенных пигментных невусов и меланоза Дюбрея. Меланома представляет собой пятно или округлую опухоль эластической консистенции с гладкой или бугристой поверхностью, без волос. Имеет насыщенный темный цвет с различными оттенками от темно-коричневого или синевато-черного до аспидно-черного. Изредка встречаются беспигментные меланомы. Течение меланомы непредсказуемо. Типично постепенное развитие опухоли, но темп роста ускоряется по мере увеличения размеров новообразования и прорастания глубоких слоев кожи. Меланому характеризует толщина опухоли и степень инвазии дермы. Чем больше толщина меланомы и выше уровень инвазии, тем хуже прогноз. Основным методом диагностики меланомы служит гистологическое исследование, для которого новообразование должно быть иссечено целиком. Удаление части опухоли недопустимо. Стандартным методом радикального лечения локализованных форм меланомы является хирургическое иссечение опухоли. К химиотерапии меланома мало чувствительна, но лекарственные препараты применяют при рецидивах, а также при прогностически неблагоприятных и 19 диссеминированных формах. • Иммунотерапия повышает выживаемость некоторых больных с распространенными формами меланомы. • • Эпидемиология Меланома встречается в 7-8 раз реже, чем рак кожи. На ее долю приходится 1,5% от общего числа злокачественных опухолей. Наиболее высокий уровень заболеваемости наблюдается в Австралии (25,0-28,0 на 100 000 нас). В Европейских странах она возникает у 4-9 человек на 100 000 населения. Заболеваемость меланомой повышается. В России за 17 лет она выросла на 75% и в 2002 г. достигла у мужчин 3,7, а у женщин - 5,4 на 100 000 нас. Темп прироста заболеваемости меланомой выше, чем другими злокачественными опухолями (рис. 7.4). Показатель заболеваемости повышается во всех возрастных группах, но наиболее быстрыми темпами у людей до 30 лет. Тема 3 РАК НИЖНЕЙ ГУБЫ Злокачественные опухоли головы и шеи в 2002 г. в России составили 6,3% от всех злокачественных новообразований. Фактически их доля выше, поскольку в это число не включены новообразования кожи, часто располагающиеся на лице. Некоторые из новообразований головы и шеи (ЦНС, ЛОР органов, глаза) требуют специальных подходов к диагностике и лечению. Больные за лечебной помощью обращаются непосредственно к.врачу соответствующей специальности. Эти опухоли представлены в учебниках и руководствах по другим дисциплинам. Освещению в данном учебнике они не подлежат. Особое место среди опухолей головы и шеи занимает рак нижней губы, входивший в прошлом в десятку наиболее частых новообразований. Причины возникновения, патоморфологические изменения, клинические проявления и система обследования больных раком нижней губы во многом совпадают с опухолями полости рта, поэтому они рассматриваются в общей главе. • • • • • • Основные положения Заболеваемость раком нижней губы снижается. За 20 лет ее уровень у мужчин снизился в три, а у женщин в два раза. У мужчин опухоль встречается в 4-6 раз чаще, чем у женщин. Заболеваемость резко возрастает в пожилом возрасте. Возникновению рака нижней губы способствует курение, злоупотребление алкоголем, микротравмы губы, ультрафиолетовое излучение. Вероятность возникновения рака повышается при неудовлетворительном состоянии зубов. Облигатным предраком нижней губы являются болезнь Боуэна, бородавчатый предрак красной каймы, абразивный хейлит Манганотти и ограниченный предраковый гиперкератоз. К факультативным предраковым заболеваниям относятся папилломы, кожный 20 • • • • • • рог, кератоакантома и лейкоплакии с изъязвлениями и бородавчатыми разрастаниями. Для рака нижней губы характерна плотная консистенция и постепенное увеличение размеров инфильтрата, а при изъязвлении - наличие уплотненного возвышенного края вокруг язвы. Образование безболезненно. • Рак нижней губы редко метастазирует. Клинический минимум обследования при подозрении на рак нижней губы включает рентгенологическое исследование легких, биопсию пораженного участка. Основным методом лечения рака нижней губы является лучевая терапия. Хирургическое лечение показано только в исключительных случаях из-за косметических и функциональных дефектов. Метастазы в лимфатические узлы лечат оперативным путем, удаляя клетчатку поднижнечелюстных и подбородочной областей со слюнными железами и лимфатическими узлами (операция Банаха). При I и II стадиях удается излечить практически всех больных Щ раком нижней губы. Тема 4 РАК ПОЛОСТИ РТА Введение В группу рак полости рта включают рак языка, слизистой оболочки дна полости рта, щек, твердого и мягкого неба, альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти. Среди других злокачественных опухолей они занимают скромное место, но для практического здравоохранения имеют важное значение, так как заболеваемость и смертность не снижаются, оперативные вмешательства травматичны, результаты лечения неудовлетворительны. Рак полости рта легко выявить при визуальном осмотре, однако его часто диагностируют несвоевременно. Раннее распознавание зависит не только от позднего обращения больных за медицинской помощью, но и от квалификации врача, к которому обращается заболевший. Своевременное выявление опухоли в значительной мере обеспечивает успешные отдаленные результаты лечения. Целевыми установками обучения является знание 5 основных положений и овладение двумя практическими навыками. Основные положения • Мужчины заболевают раком полости рта в 5 раз чаще женщин. Уровень заболеваемости наиболее высок у мужчин в возрасте 60-69 лет. Быстрый рост заболеваемости раком полости рта в последнее десятилетие прекратился. • Возникновению рака способствует курение, жевание наса и бетеля, злоупотребление алкоголем и механические травмы слизистой оболочки из-за неудовлетворительного состояния зубов. • Облигатным предраком полости рта являются болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра, факультативным - считаются веррукозная и язвенная лейкоплакии, 21 • • • • • • • • • • папилломатоз, эрозивные формы красной волчанки и некоторые формы красного плоского лишая. • Рак чаще возникает на языке и в дне полости рта. Встречаются все макроскопические формы опухоли: экзофитная, язвенная, язвенно-инфилътративная и инфильтративная. Для рака характерна плотная консистенция и постепенное увеличение размеров образования, а при изъязвленных формах - наличие подрытого возвышенного края. При раке полости рта часто встречаются метастазы в поднижнечелюстные и яремные лимфатические узлы. Классификации рака полости рта по стадиям и системе TNM совпадают с классификациями рака нижней губы. В начальном периоде опухоль обычно протекает бессимптомно, но иногда с болью или неприятными ощущениями. Клинический минимум обследования при подозрении на рак включает осмотр и пальпацию очага поражения, рентгенологическое исследование легких, биопсию из пораженного участка.\ Излечение больного раком полости рта достигается с помощью лучевой терапии или оперативного вмешательства. При опухолях небольших размеров можно использовать криогенное воздействие и фотодинамическую терапию, при больших новообразованиях прибегают к комбинированному лечению. Хирургическое вмешательство может приводить к косметическим дефектам, требующим пластических операций. Метастазы в лимфатические узлы лечат оперативным путем, удаляя поднижнечелюстную и шейную клетчатку на стороне поражения вместе с лимфатическими узлами. При IIIl стадиях удается излечить большинство больных. При распространенном раке результаты неудовлетворительны. Тема 5. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Введение Заболеваемость раком щитовидной железы растет быстрыми темпами. За последнее десятилетие заболеваемость женщин выросла в 2,2 раза. Рак щитовидной железы характеризуется благоприятным течением. Это дает возможность излечить большинство заболевших. Сложность заключается в том, что опухоль развивается медленно, подобно узловому зобу. Это является причиной позднего обращения заболевших за лечебной помощью, диагностических и тактических врачебных ошибок. К тому же больные раком щитовидной железы часто подвергаются оперативному лечению в хирургических стационарах общей лечебной сети с предположением о наличии узлового зоба. В таких случаях нередко допускаются ошибки при выборе схемы обследования и лечения. Другим важным фактором, сказывающимся на результатах лечения, является четкая система диспансерного наблюдения за лицами, излеченными от рака щитовидной железы. Своевременное выявление рецидива позволяет предпринять 22 эффективные лечебные меры. Однако рецидив опухоли нередко распознается поздно, когда излечение оказывается невозможным. Целевыми установками обучения является знание 6 основных положений и владение 2 практическими навыками. • • • • • • • • • • • • • Основные положения Рак щитовидной железы - самая частая форма злокачественных новообразований эндокринной системы. Показатели заболеваемости женщин раком щитовидной железы в 3-4 раза выше, чем мужчин. По темпам роста заболеваемости рак щитовидной железы занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин. Возникновению рака щитовидной железы способствуют ионизирующая радиация, избыточная продукция тиротропного гормона гипофиза, обусловленная недостатком йода, генетическая предрасположенность. Гистологическая структура, прогноз и выбор метода лечения зависят от клеток, из которых развивается опухоль. Из А и В-клеток возникают папиллярные и фолликулярные новообразования, из С-клеток развивается медуллярный рак. Злокачественные новообразования папиллярного и фолликулярного строения характеризуются благоприятным течением. Недифференцированный рак быстро растет и бурно метастазирует, имеет плохой прогноз. Наиболее характерным и нередко единственным признаком рака является наличие узла плотноватой или эластической консистенции различных размеров в щитовидной железе. Появление на шее увеличенных безболезненных лимфатических узлов подозрительно на метастазы рака щитовидной железы. Клинический минимум обследования с целью обнаружения рака при узловых образованиях щитовидной железы включает пальпацию, ультразвуковое сканирование и пункцию узла. Рак щитовидной железы может быть излечен только путем хирургического вмешательства. Минимально допустимая операция - внекапсулярное удаление пораженной доли щитовидной железы вместе с перешейком. При невозможности радикальной операции, показана лучевая терапия в виде наружно дистанционного облучения или путем введения радиоактивного йода (131) при папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы. Тема 6. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Введение Эпидемиология, профилактика, диагностика. Ежемесячные циклические и связанные с беременностью и родами колебания гормонального баланса приводят 23 к изменениям в структуре и функции молочных желез. Нарушения гормонального баланса создают почву для возникновения рака. • Запомните обязательно! Рак молочной железы является гормонально зависимой опухолью • • • • • • • • У женщин рак молочной железы - самая частая злокачественная опухоль. Она является ведущей причиной смерти женщин в европейских странах. Заболеваемость раком молочной железы возрастает быстрыми темпами. Многие факторы, способствующие возникновению опухоли, известны. Их легко избежать и тем самым предупредить рак. Единственным признаком рака обычно является безболезненное уплотнение в ткани железы. Другие симптомы, в том числе боль, в большинстве случаев отсутствуют. Многие больные обнаруживают уплотнение случайно и не сразу обращаются к врачу. Поэтому, к сожалению, диагностика опухоли не всегда оказывается своевременной. Для ранней диагностики рака необходимо регулярное самообследование женщин, обязательная пальпация врачом молочных желез при обращении больных с любыми заболеваниями на амбулаторный прием и маммография (или УЗИ) при профилактических осмотрах. Основные положения Рак молочной железы - самая частая злокачественная опухоль у женщин. Уровень заболеваемости неуклонно растет. Заболеваемость резко повышается с возраста старше 45 лет. Рак молочной железы - гормонально зависимая опухоль. Основным канцерогенным фактором является воздействие эстрогенов на эпителий протоков железы. Возникновению опухоли способствуют: повышенная продукция эстрогенов, генетическая предрасположенность, избыточное потребление жиров, дисгормональные заболевания молочных желез, ионизирующее облучение в молодом возрасте. С учетом способствующих факторов формируются группы женщин повышенного риска, нуждающихся в тщательном наблюдении. Факультативным предраком молочной железы являются мастопатия с дисплазией эпителия 2-й степени и фиброаденома. Мастопатию с дисплазией 3-й степени считают раком in situ. Различают диффузную и локализованную формы мастопатии. Диффузная мастопатия требует длительного лекарственного лечения негормональными и(или) гормональными препаратами. При локализованной мастопатии и фиброаденоме показана секторальная резекция молочной железы. Характер роста и внешний вид рака молочной железы неодинаков. Выделяют узловую форму, инфильтративные варианты и : Рак Педжета. Основной путь метастазирования рака молочной железы лимфогенный. В первую очередь поражаются подмышечные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы чаще всего локализуются в печени, легких и костях. 24 • Рак чаще всего представляет собой безболезненное уплотнение в молочной железе, при котором иногда обнаруживают специфические изменения кожи, соска и лимфатических узлов. • Клинический минимум обследования при подозрении на рак молочной железы включает маммографию, цитологическое исследование пунктата из новообразования и в неясных случаях УЗИ и секторальную резекцию молочной железы. • Рак молочной железы может быть излечен только хирургическим путем. Допустимы различные варианты радикальной мастэктомии, а при ранних стадиях - экономные операции с сохранением части железы. • Большинство больных нуждается в дополнительном лучевом, гормональном или химиотерапевтическом лечении. • Гормональное лечение реже, чем химиотерапия, сопровождается побочными явлениями и легче переносится больными. Эффективность гормональной терапии зависит от содержания в 1 клетках опухоли рецепторов эстрогенов и прогестерона. Наиболее широко применяется антиэстроген — тамоксифен. • Лечение больных с инфильтративными формами рака начинается с повторных курсов лекарственной терапии. Радикальную мастэктомию производят после значительного уменьшения размеров новообразования. • Химиотерапию обычно проводят комбинацией препаратов. Наибольшей популярностью пользуется схема SMF, а также комбинации на основе доксорубицина (AC, CAF, FAC). • Отдаленные результаты лечения ранних стадий рака благоприятны: подавляющее большинство больных остаются в живых в течение 5-10 и более лет после операции. • При поздних стадиях рациональное использование химиотерапевтического и гормонального лечения позволяет продлить жизнь многих больных и сделать ее комфортнее. Тема 7. РАК ЛЁГКОГО Введение Эпидемиология. Рак легкого является самой частой злокачественной опухолью человека. В 1985 г. эта опухоль в России вышла на первое место по частоте среди злокачественных новообразований и из проблемы чисто медицинской стала проблемой социальной. Быстрый рост заболеваемости раком легкого был обусловлен широко распространенной привычкой к курению и условиями жизни населения в развитых странах. В последнее десятилетие заболеваемость раком легкого в России снижается. Основные положения • Рак легкого — самая частая злокачественная опухоль человека. На его долю приходится 25% от общего числа злокачественных новообразований у мужчин. Заболеваемость раком легкого на протяжении длительного времени повышалась, но в последнее десятилетие снижается. Мужчины заболевают в 10 раз чаще женщин. Уровень заболеваемости повышается пропорционально возрасту. 25 • Важнейшим способствующим фактором является курение. • Особой опасности подвергаются люди: - курящие с детского или юношеского возраста, - выкуривающие более 25 сигарет в день, - курящие сигареты из дешевых сортов табака без фильтра. • Возникновению опухоли способствуют загрязненность атмосферного воздуха, профессиональные вредности (асбест, мышьяк, никель, хром), ионизирующая радиация, хронические воспалительные процессы в бронхах и легочной паренхиме, генетическая предрасположенность. • Скрининг на рак легкого осуществляют с помощью крупнокадровой флюорографии. • Различают центральные, периферические и атипические формы рака легкого. Центральным называют рак главных, долевых и сегментарных бронхов, периферическим -рак бронхов меньшего калибра, чем сегментарные. Оба вида различаются по месту расположения, клинической и рентгенологической картине, методам диагностики и подходам к оперативному лечению. • В зависимости от особенностей роста центральный рак делят на эндобронхиалъный, перибронхиалъный узловой и перибронхи-алъный разветвленный, периферический - на круглую (шаровидную) опухоль, рак Пенкоста и пневмониеподобную формы, различающиеся по клинической картине и особенностям течения. j • Гистологические варианты рака легкого группируют в 2 категории: мелкоклеточный и немелкоклеточный рак. Мелкоклеточный рак быстро растет, бурно метастазирует, имеет плохой прогноз, но чувствителен к химиолучевой терапии. • Характерными жалобами являются кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке, повышение температуры. • При раке легкого, преимущественно мелкоклеточного строения, \ нередко возникают паранеопластические синдромы, обусловленные продукцией гормонально активных веществ. У некоторых больных паранеопластические синдромы появляются раньше других клинических признаков. • Основными методами исследования для распознавания рака легкого служат - рентгенография легких в прямой и боковой проекции, - томография, - бронхоскопия с забором материала для морфологического исследования. • Для рентгенологической картины рака характерны: - ателектаз сегмента, доли или легкого (эндобронхиалъный рак), - однородная тень в прикорневой зоне (перибронхиальный узловой рак), округлая тень с неровными контурами на фоне легочной ткани (периферический рак круглая форма). • Ателектаз является результатом закупорки просвета бронха растущей опухолью. На рентгенограмме он имеет вид характерного затемнения, отличающегося от тени при воспалительных и других процессах в легких. 26 • Рак легкого излечивается только хирургическим путем. Радикальные операции — лобэктомия и пневмонэктомия. • Химиотерапия - непременный компонент лечения мелкоклеточного рака легкого. • Лечение комбинацией препаратов более эффективно, чем лечение одним препаратом. Широко используемые комбинации обычно включают препараты платины. • Лучевая терапия позволяет продлить жизнь, но редко приводит к излечению больных. Тема 8. РАК ПИЩЕВОДА ВВЕДЕНИЕ Рак пищевода относится к числу самых неблагоприятных по прогнозу новообразований. Две трети заболевших умирают в течение первого года после установления диагноза. Клиника. В отличие от других злокачественных опухолей внутренних органов, рак пищевода характеризуется ярким симптомом - дисфагией. Наличие дисфагии позволяет заподозрить опухоль, но она появляется после достижения новообразованием значительных размеров. Это снижает диагностическую ценность столь характерного симптома. Основные положения • На долю рака пищевода приходится 1,6% от общего числа заболевших злокачественными новообразованиями. В течение последнего десятилетия заболеваемость в России снижается. • Мужчины заболевают в 6 раз чаще женщин. Уровень заболеваемости повышается пропорционально возрасту. • Способствующими факторами являются • в регионах с высокой заболеваемостью: - прием чрезмерно горячей пищи и напитков, - частое употребление мелкокостистой рыбы и жесткого мороженого мяса; • на территориях с низкой заболеваемостью: - курение, - злоупотребление алкогольными напитками. • Хронический эзофагит и его разновидность пищевод Барретта факультативный предрак пищевода. Предупреждение и излечение эзофагита снижает риск рака. • Наиболее часто опухоль возникает в средней трети грудного отдела пищевода, на втором месте опухоли нижней трети. • Типичным для пищевода является плоскоклеточный рак. На почве пищевода Барретта развивается аденокарцинома. • Наличие крупных продольных лимфатических сосудов и их связь с разными 27 группами лимфатических узлов создают условия для раннего и бурного лимфогенного метастазирования рака пищевода в различных направлениях. При этом возможно «перепрыгивание» через этапы лимфооттока. • Типичные симптомы рака патогенетически обусловлены феноменом обтурации. Наиболее частой жалобой является постепенно прогрессирующая дисфагия. • • Опухоли, распространяющиеся за пределы стенки пищевода, проявляются симптомами поражения окружающих структур. • • Клинический минимум обследования включает рентгенологическое исследование и эзофагоскопию с биопсией из края образования или из подозрительного участка. • Для рентгенологической картины рака наиболее характерно сужение просвета пищевода с неровными контурами или дефект наполнения с депо бария в центре. • Методом выбора при лечении рака нижней трети является резекция нижней трети пищевода. • При раке средней трети применяют хирургическое, лучевое и комбинированное лечение. Хирургическое лечение заключается в экстирпации пищевода с одновременной или отсроченной пластикой за счет желудка или толстой кишки. • При раке верхней трети показано лучевое лечение. •Химиотерапия при раке пищевода недостаточно эффективна. Ее используют в дополнение к операции и лучевой терапии. • Для ликвидации дисфагии у больных с неизлечимым раком пищевода применяют лучевую терапию и паллиативные хирургические вмешательства (интубацию пищевода, гастростомию). Отдаленные результаты лечения рака пищевода неудовлетворительны. 5-летнего выздоровления удается достичь у 5-10% радикально оперированных больных и у 3-5% подвергнутых лучевому лечению. Тема 9. РАК ЖЕЛУДКА Введение Заболеваемость и смертность от рака желудка в последние десятилетия снижаются. С первого места по частоте, которое опухоль занимала в России на протяжении многих лет, рак желудка в 1985 г. опустился на второе, а в 2001 г. на третье место после рака легкого и кожи. Эти благоприятные закономерности обусловлены изменением характера питания и совершенствованием методов диагностики и лечения опухоли. Прогресс в борьбе с раком желудка связан с рядом важных открытий последнего времени. Главнейшим является широкое использование волоконной эндоскопической аппаратуры. Фиброгастроскопия оказалась высоко эффективным способом распознавания рака желудка в ранних стадиях. Другие перспективные открытия заключаются в разграничении интестинального и диффузного типов рака желудка и выяснении значения бактерии Helicobacter pylori для развития атрофического гастрита и рака желудка. Они открыли путь для разработки мер профилактики рака. 28 В подходах к лечению рака желудка в последние годы происходят серьезные изменения. Ведущим остается оперативное вмешательство, результаты которого удается улучшить путем широкого иссечения лимфатических узлов брюшной полости и сочетанием хирургического вмешательства с химиотерапией и лучевым лечением. Эффективность лечения зависит от своевременного распознавания рака. Решающую роль играет знание врачами клинической картины рака, понимание патогенеза развития симптомов и четкое представление об оптимальной тактике в конкретных ситуациях. Целевой задачей обучения является знание 4-х основных положений и овладение 5-ю практическими навыками. Основные положения • Рак желудка занимает третье место по частоте после рака легкого и кожи. Уровень заболеваемости снижается. Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин. • Предраковыми заболеваниями желудка являются: - хронический атрофический гастрит; - аденоматозные полипы и полипоз желудка; - Sязвенная болезнь желудка; - болезнь Менетрие; - пернициозная анемия; - хронический гастрит после резекции желудка. • Возникновению опухоли способствуют: - многолетнее инфицирование бактерией Helicobacter pylori; - канцерогенные вещества, поступающие с пищей, водой, табаком, косметикой и лекарствами, а также синтезируемые в желудке под влиянием ферментов бактерий; - вторичные желчные кислоты, образующиеся в желудке и поступающие при рёфлюксе дуоденального содержимого; - злоупотребление алкоголем; - избыточный прием поваренной соли. • Деление рака желудка на интестинальный и диффузный типы позволяет судить о патогенезе опухоли и разработать меры ее профилактики. - Диффузный рак связан с генетической предрасположенностью человека, характер питания не играет ведущей роли в его возникновении. - Интестинальный рак зависит от поступления с пищей и образования в желудке канцерогенных веществ и от регургитации желчи из двенадцатиперстной кишки. Внешний вид опухоли зависит от особенностей роста опухоли и выраженности некротических процессов • Эндофитные опухоли растут быстрее, чаще и раньше метастазируют, отличаются плохим прогнозом и худшими результатами лечения по сравнению с 29 экзофитными. • К группе повышенного риска относятся - больные предраковыми заболеваниями желудка; - кровные родственники больных с диффузной формой рака, особенно с 11(A) группой крови; - люди старше 50 лет со сниженной кислотностью желудочного сока; - лица, инвазированные Helicobacter pylori. • Симптомы рака желудка разнообразны и сходны с симптомами других желудочных заболеваний. • «Сигналами тревоги» являются: - любые желудочные симптомы, постепенно прогрессирующие или остающиеся стабильными на протяжении нескольких недель или месяцев; - изменение характера жалоб у больных хроническими желудочными заболеваниями; - желудочные симптомы, обусловленные феноменами деструкции, обтурации или интоксикации; - появление стойких желудочных жалоб, непосредственно не связанных с нарушением режима питания. При наличии любого из «сигналов тревоги» больному необходима гастроскопия или рентгенологическое исследование. Для рентгенологической картины рака желудка наиболее характерны: - дефект наполнения соответственно опухоли, - деформации контуров желудка, - патологические изменения рельефа слизистой, - отсутствие перистальтики в зоне дефекта наполнения. • Эндоскопическое исследование при подозрении на рак включает не только осмотр слизистой оболочки желудка, но и забор ма териала для гистологического исследования. • Рак желудка может быть излечен только хирургическим путем. Радикальными операциями являются субтотальная резекция; желудка и гастрэктомия. • Химиотерапию проводят 5-фторурацилом, фторафуром, мито-мицином С и адриамицином. Эффективны новые препараты: УФТ, S-1. Часто применяют полихимиотерапию. Тема 10. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Введение Терминология. В соответствии с принятой ВОЗ Международной классификации болезней клиницисты придерживаются деления толстой кишки на ободочную и прямую, включая в состав ободочной кишки слепую. 30 Единого подхода к изучению рака ободочной и прямой кишки не существует. Как правило, их рассматривают раздельно, учитывая различия в методах диагностики и лечения. В противоположность этому, в работах по эпидемиологии и лекарственной терапии, а иногда и в учебниках, эти локализации рака объединяют, поскольку многие из присущих им закономерностей совпадают. Нам представляется более обоснованным раздельное изложение этих опухолей с указанием совпадающих фактов. Эпидемиология. Рак толстой кишки часто встречается в промышленных странах. В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости, что объясняется изменившимся характером питания населения. Клиника. У каждого третьего из заболевших раком ободочной кишки новообразование распознается в запущенной стадии, нередко из-за того, что больные не придают значения нарушениям функции кишечника и поздно обращаются к врачу, а врачи не всегда правильно трактуют жалобы пациентов и не используют доступные методы обследования. Правильная интерпретация клинической картины нередко представляет значительные трудности из-за большого (более 20) числа симптомов, встречающихся при раке ободочной кишки. Понимание клиники существенно облегчается при раздельном описании новообразований правой и левой половин ободочной кишки. Деление на правую и левую половины условно. Четкого анатомического разграничения не существует. Обычно к правой половине относят опухоли слепой, восходящей ободочной и правого изгиба ободочной кишки. Клиника рака правой половины складывается из пяти ведущих симптомов, обусловленных феноменами компрессии и интоксикации. Симптомы рака левой половины обычно связаны с феноменами обтурации кишки и деструкцией опухоли. Диагностика. Система распознавания рака ободочной кишки проста. Для диагностики используют ирригографию и колоноскопию. • • • • Основные положения Рак ободочной кишки среди злокачественных опухолей занимает пятое место по частоте. Заболеваемость повышается. Уровень у мужчин и женщин одинаков. В каждой последующей десятилетней возрастной группе заболеваемость в 2-3 раза выше, чем в предыдущей. Вероятность развития опухоли у близких родственников больного раком толстой кишки в 3 раза выше, чем в общей популяции населения. Частота опухоли выше у городских жителей и у людей с высоким социальноэкономическим уровнем жизни. Это связано с характером питания. Ведущую роль в возникновении рака играют вторичные желчные кислоты. Концентрация желчных кислот в кале повышается при приеме пищи, богатой животными жирами. Чем больше животных жиров потребляет человек, тем выше концентрация вторичных желчных кислот в кишечнике, сильнее их токсическое 31 влияние на эпителий и выше вероятность возникновения опухоли. • Грубая пища с плохо перевариваемой клетчаткой стимулирует перистальтику, уменьшает концентрацию желчных кислот и снижает вероятность возникновения опухоли. • Облигатным предраком толстой кишки является диффузный (семейный) полипоз, факультативным предраком считаются ворсинчатые опухоли, множественные и одиночные полипы, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. • Рак толстой кишки в 90-95% случаев развивается из полипов. • К группе повышенного риска относят - больных предраковыми заболеваниями толстой кишки; - излеченных от рака толстой кишки, яичников, тела матки и молочной железы; - кровных родственников больных раком толстой кишки; - людей, подвергавшихся лучевой терапии таза; - лиц, перенесших в прошлом холецистэктомию. • Рак чаще возникает в сигмовидной и слепой кишке. - В правой половине ободочной кишки обычно встречаются экзофитные опухоли, в левой - 3/4 новообразований растут эндофитно, вызывая сужение просвета кишки. • Для рака правой половины характерны 5 основных симптомов: боль, анемия, потеря аппетита, слабость и наличие прощупываемой опухоли. • Рак левой половины проявляется постепенным или внезапным нарушением пассажа каловых масс и примесью крови в кале. • Для рентгенологической картины рака толстой кишки наиболее характерны: - краевой дефект наполнения на стенке кишки с неровными контурами, - циркулярное сужение просвета с ригидными стенками, - дефект наполнения с депо бария в центре и валикообразными краями. • Рак ободочной кишки может быть излечен только хирургическим путем. При раке правой и левой половин производят гемиколэктомию. Резекцию кишки, отступив на 5-7 см от опухоли, выполняют при раке сигмовидной и поперечно-ободочной кишки. • Типичными осложнениями рака ободочной кишки являются кишечная непроходимость, кровотечения, трифокальное воспаление и перфорации. • При осложненном непроходимостью раке левой половины ободочной кишки производят операцию Гартмана, при раке правой половины предпочтительна гемиколэктомия. • Химиотерапию при раке ободочной кишки обычно проводят 5-фторурацилом с левамизолом или с лейковорином. Применяют новые препараты: УФТ, S-1, томудекс, кампто. В сочетании с химиотерапией используют иммунотерапию моноклональными антителами. • В течение 5 лет после операции остаются в живых при 1-й стадии 85-100% больных, при 11-ой - около 70%, при III-ей - 30%. Больные с нерезектабельной опухолью живут 5 лет в единичных случаях. Лица, отказавшиеся от оперативного лечения, и больные с отдаленными метастазами погибают в короткий срок. Тема 11. ПРЯМОЙ КИШКИ 32 • • • • • • • • • • • Введение Рак прямой кишки по доступности для обследования относят к новообразованиям наружных органов. Действительно, для обнаружения опухоли нередко достаточно пальцевого исследования прямой кишки. Тем не менее, почти у 30% больных новообразование распознается в IV стадии. Два главные причины приводят к высокой запущенности. ■ Больные не придают значения нарушению функций прямой кишки и из-за стеснительности поздно обращаются к врачу. Врачи нередко пренебрегают пальцевым исследованием прямой кишки и приходят к ошибочному заключению о наличии геморроя или другого распространенного заболевания только на основании опроса больного. Основные положения Рак прямой кишки в России занимает 6 место по частоте среди злокачественных новообразований. Заболеваемость повышается. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин. Уровень заболеваемости повышается с возрастом. Способствующие факторы аналогичны таковым при раке ободочной кишки. Предраковыми заболеваниями прямой кишки являются аденоматозные полипы и полипоз. Опухоль обычно располагается в ампуле прямой кишки, чаще в нижней или средней части. 90% опухолей прямой кишки по гистологической структуре относятся к аденокарциномам, в анальном отделе часто возникает плоскоклеточный рак. Рак прямой кишки обычно метастазирует в тазовые и забрюшинные лимфатические узлы и в печень. При раке анального канала наблюдаются метастазы в паховые лимфатические узлы. Опухоли прямой кишки склонны к распаду. Твердые каловые массы травмируют их, вызывая кровотечения. Примесь крови в каловых массах - ведущий симптом рака прямой кишки. Установление диагноза только на основании жалоб без пальцевого исследования прямой кишки - грубейшая ошибка. • Для рентгенологической картины рака характерны: -краевой дефект наполнения на стенке кишки с неровными контурами, - дефект наполнения с депо бария в центре и валикообразными краями. Ректороманоскопия - обязательный метод обследования при патологических состояниях прямой кишки. При обнаружении опухоли или язвы необходима биопсия. Рак прямой кишки может быть излечен только хирургическим путем. Выбор вмешательства зависит от расположения опухоли. Применяют 3 типа радикальных операций: резекцию кишки (внутрибрюшную или переднюю), брюшно-аналъную резекцию с низведением, брюшно-промежностную экстирпацию. Чем раньше диагностирована и выше расположена опухоль, тем проще и физиологичнее операция, лучше отдаленные результаты, полнее реабилитация. Операция Гартмана - резекция пораженного участка с ушиванием дистального 33 • • • • конца кишки и выведением проксимального отрезка на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Вынужденная операция при опухолях с нижним полюсом на расстоянии 10 и более сантиметров от заднего прохода. Экономные операции (иссечение и электроэксцизия опухоли) трансанальным путем производят у ослабленных больных преклонного возраста, которым противопоказаны полостные вмешательства. Допустимы при малигнизированных полипах и умеренно или высокодифференцированных подвижных новообразованиях менее 4 см в диаметре. Лучевая терапия применяется с целью радикального лечения только при раке анального отдела I-II стадий. Используется для паллиативного лечения при местно распространенном процессе и в сочетании с радикальной операцией при III стадии рака. • Химиотерапевтическое лечение при раке прямой кишки обычно проводят 5-фторурацилом с лейковорином или с левамизолом, используют томудекс. Применяют комбинации препаратов. Лазерное излучение применяют для производства экономных операций и в качестве паллиативного метода при неоперабельном стенозирующем раке. В течение 5 лет остаются в живых 45-65% радикально оперированных. Прогноз лучше при ранних стадиях без метастазов в лимфатические узлы и при высоком расположении опухоли. Тема 12. РАК ПЕЧЕНИ Введение Печень часто поражается злокачественными опухолями. Преобладают метастазы, преимущественно из органов брюшной полости. Первичные злокачественные опухоли печени встречаются реже метастазов. Ведущее место среди них занимает рак. Другие злокачественные новообразования (гемангиоэндотелиомы, гепатобластомы, карциносаркомы) редки. Первичный рак печени является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований. Опухоль возникает из печеночных клеток (гепатоцеллюлярный рак) или клеток внутрипеченочных желчных протоков (холангиоцеллюлярный рак). Независимо от гистологического строения, рак печени характеризуется продолжительным бессимптомным течением, сложностью распознавания и лечения. Это заставляет уделять особое внимание вопросам этиопатогенеза и разработке мер профилактики опухоли. В этом направлении сделаны перспективные шаги. Удалось твердо установить зависимость между гепатоцеллюлярным раком печени и носительством вируса гепатита В. Это позволило начать в ряде стран крупномасштабные работы по ликвидации носительства вируса и профилактике гепатоцеллюлярного рака путем вакцинации. Достигнуты успехи в диагностике гепатоцеллюлярного рака. Предложенная Г.И. Абелевым и Ю.С. Татариновым иммунологическая реакция на альфафетопротеин позволяет диагностировать новообразование до появления 34 клинических симптомов. Эта проба совместно с УЗИ используется для скрининга на гепатоцеллюлярный рак печени. Успехи в изучении холангиоцеллюлярного рака печени скромнее. Доказана связь опухоли с внутрипеченочными гельминтами семейства Opisthor-chidae. Излечение гельминтоза уменьшает риск развития опухоли. Однако механизм канцерогенеза окончательно не изучен. В связи с этим меры профилактики опухоли пока еще разработаны недостаточно. • • • • • • • • • • Основные положения Печень часто поражается метастазами рака, преимущественно из органов брюшной полости. Этому способствует широко разветвленная сеть капилляров и замедленный внутрипеченоч-ный кровоток. Первичный рак печени встречается в 10-20 раз реже, чем метастазы, но в мире среди злокачественных опухолей он занимает 5 место по частоте. В России рак печени встречается редко, высокая заболеваемость обнаружена только в Обь-Иртышском бассейне Тюменской области и в Республике Саха. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин, уровень заболеваемости повышается пропорционально возрасту. Рак возникает из гепатоцитов (гепатоцеллюлярный рак) или из протокового эпителия (холангиоцеллюлярный рак). Основным этиологическим фактором гепатоцеллюлярного рака являются вирусы гепатита. При хроническом носительстве вируса гепатита В риск рака повышается в 150-200 раз. Кроме этого играет роль загрязнение пищи афлатоксинами и злоупотребление алкоголем. Предраком холангиоцеллюлярного рака является хронический описторхоз. Решающим канцерогенным фактором при описторхозе является действие вторичных желчных кислот. Гельминты создают оптимальные условия для реализации канцерогенного эффекта. В России крупнейший эндемический очаг описторхоза расположен ОбьИртышском бассейне на севере Тюменской области • К группе повышенного риска по раку печени относятся: Q, носители антигена вирусов гепатита В и С, 0> больные с постнекротическим и алкогольным циррозом, Q, больные хроническим вирусным гепатитом В и С, Q, больные хроническим описторхозом, Q> лица, страдающие хроническим алкоголизмом. Первичная профилактика рака печени заключается в иммунизации населения эндемических районов против вирусов гепатита, предупреждении загрязнения пищи афлатоксинами, борьбе с алкоголизмом, предупреждении и лечении описторхоза и сопутствующей ему бактериальной инфекции. По внешнему виду различают узловую, массивную и диффузную формы рака печени. Каждая из основных макроскопических форм имеет характерные варианты. 35 • Гепатомегалическая, желтушная, острая абдоминальная, лихорадочная, асцитическая и метастатическая клинические формы отличаются друг от друга по клинической картине. Названия отражают наиболее яркие проявления заболевания. • Клинический минимум обследования при подозрении на рак печени включает иммунохимическую реакцию на альфа-фетопротеин, рентгенологическое обследование грудной клетки, УЗИ и компьютерную томографию печени. • УЗИ играет ведущую роль в скрининге рака печени, особенно на ранних этапах развития опухоли. • Повышенное содержание альфа-фетопротеина характерно для гепатоцеллюлярного рака печени и тератобластом яичка, забрюшинного пространства и яичников. • Компьютерная томография обладает высокой разрешающей способностью, позволяет диагностировать очаговые образования небольшого диаметра. • Пункция опухоли является эффективным методом уточняющей диагностики. Производится обычной тонкой иглой или специальными иглами под контролем УЗИ. • Результаты лечения первичного рака печени неудовлетворительны. Радикальным методом является оперативное вмешательство. Предпочтительна анатомическая резекция, она осуществима при массивном раке. • При небольших опухолевых узлах применяют чрескожную артериальную эмболизацию печеночной артерии, внутриопухолевые инъекции спирта и энуклеацию узла ультразвуковым хирургическим аспиратором. • Лучевая терапия при раке невозможна из-за низкой толерантности печени к ионизирующему излучению. • Химиотерапия дает временный эффект у 15-20% больных. Ремиссии непродолжительны. • Имеются единичные наблюдения успешного применения интерферона. Тема 13. ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Введение Рак поджелудочной железы относится к числу наиболее грозных злокачественных новообразований. Большинство заболевших погибает в течение первого года после установления диагноза. Причиной является сложность диагностики и лечения опухоли. Диагностика. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют распознать опухоль, но в условиях поликлиники врачу часто приходится ориентироваться на клиническую картину, данные анамнеза и результаты лабораторных исследований. Клиническая картина рака поджелудочной железы зависит от расположения опухоли. При наиболее часто встречающемся раке головки поджелудочной железы имеется весьма характерный симптом - стойкая механическая желтуха, но она не является ранним признаком опухоли. К тому же при появлении желтухи у 36 врача возникает предположение о вирусном гепатите, и больных часто направляют в инфекционные отделения. В хирургические стационары многие из них переводятся после длительного обследования и безуспешного консервативного лечения. К этому времени у одних больных опухоль оказывается в запущенной стадии, а у других радикальная операция становится невыполнимой из-за грубых нарушений функций печени и других органов, вызванных механической желтухой. Для ликвидации такого положения практический врач должен владеть методикой дифференциального диагноза механической и паренхиматозной желтух. Это задача непростая. Она требует четкого представления об особенностях опухолей панкреатодуоденальной зоны, и в первую очередь, рака поджелудочной железы. • • • • • • • • • Основные положения В России рак поджелудочной железы занимает десятое место по частоте среди злокачественных новообразований. В развитых странах заболеваемость повышается. В России роста не наблюдается. Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин. Заболеваемость повышается пропорционально возрасту. Возникновению опухоли способствуют курение, избыточное потребление жирной пищи, диабет, хронический панкреатит, холестериновые камни или отсутствие желчного пузыря. При раке поджелудочной железы часто находят мутации онокгена К-ras супрессорных генов р-53 u p-16. Рак чаще поражает головку. Реже встречаются опухоли тела, еще реже - хвоста железы и тотальное поражение органа. Симптомы рака поджелудочной железы являются проявлением клинических феноменов обтурации, компрессии и интоксикации. Ведущие симптомы: боль, желтуха, потеря веса. Для рака головки характерны боль и быстро нарастающая интенсивная желтуха. Для рака тела — интенсивная боль из-за давления опухоли на солнечное сплетение и прогрессирующая потеря веса. • Основными методами обследования являются УЗИ, компьютерная томография, релаксационная дуоденография, фибродуоденоскопия с ретроградной холангиопанкреато- графией. Дополнительные исследования (ангиография чревной артерии, сцинтиграфил, исследование опухолеассоциированного карбогидратного антигена СА-19-9) применяются по специальным показаниям. Рак поджелудочной железы может быть радикально излечен только хирургическим путем. Панкреатодуоденалъная резекция - радикальная операция при раке головки поджелудочной железы, резекция дистального отдела - при раке тела и хвоста. • Лучевая терапия применяется в качестве паллиативного лечения при местно распространенном раке поджелудочной железы. Химиотерапию часто проводят фторурацилом или митомицином С, но более эффективен гемцитабин. Используют комбинации препаратов. Отдаленные результаты неутешительны, но 5-7% радикально оперированных 37 больных живут 5 и более лет. Лучевая терапия, химиотерапия и желчеотводящие операции продлевают жизнь до 4-9 мес. Тема 14. КОСТНЫЕ САРКОМЫ Введение Общая характеристика. Саркомами называют злокачественные новообразования из мезенхимальной ткани. Первичные злокачественные опухоли костей происходят из мезенхимальной ткани. Саркомы костей различаются по гистогенезу, особенностям роста и метастажирования. Эти различия сказываются на клинической и рентгенологической картине, выборе метода лечения и прогнозе заболевания. В структуре заболеваемости злокачественными опухолями саркомы костей занимают скромное место, но они часто поражают людей молодого возраста. Этим объясняется их большое значение в патологии человека. Диагностика. Распознавание костных сарком представляет значительные трудности. В общей лечебной сети его осуществляют путем физикального и рентгенологического обследования. В специализированных учреждениях используют ультразвуковое исследование, ангиографию, компьютерную томографию, магнитный резонанс, пункционную и открытую биопсию. Основные положения • Первичные злокачественные новообразования чаще возникают в длинных трубчатых костях, метастатические — в смешанных и плоских. • Злокачественные новообразования возникают в любом отделе кости, но чаще поражают метафиз, особенно костей коленного сустава. • Саркомы костей встречаются сравнительно редко, но каждый пятый из заболевших младше 30 лет. • Костные саркомы чаще возникают у людей, перенесших травму кости, подвергавшихся ионизирующему излучению и страдающих некоторыми доброкачественными опухолями или дистрофическими процессами кости. • Саркомы обычно поражают бедренную, большеберцовую и плечевую кости, тогда как метастазы рака чаще локализуются в позвонках, нередко возникают в костях таза, ребрах, черепе. • Новообразование, возникшее в области метафиза длинных костей, распространяется в сторону диафиза и эпифиза, а на сустав через эпифизарный хрящ не переходит. • Три наиболее частые формы (остесаркома, саркома Юинга и хондросаркома) составляют более 80% костных сарком. • Костные саркомы метастазируют преимущественно гематогенным путем. Типичны метастазы в легкие. • Клиническая картина сарком характеризуется тремя основными симптомами: болью, пальпируемой опухолью или припухлостью над ней и нарушением функции конечности. • При пальпации саркома имеет плотную консистенцию, обычно малоболезненна, исходит из кости или представляет собой утолщенную кость. 38 • На рентгенограмме костная саркома имеет вид очага деструкции с неровными и нечеткими контурами, или интенсивной бесструктурной негомогенной тени, либо неравномерного муфтообразного утолщения кости. • По особенностям рентгенологической картины можно судить о гистологическом строении опухоли. • Для остеогенной. саркомы характерны отслойка надкостницы в виде козырька Кодмана и наличие спикул, для саркомы Юинга -отслойка надкостницы и луковичный периостит. • Изотопное исследование, КГ и МРТ используются не только для диагностики, но и для составления плана лечения и контроля эффективности терапии. • Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического исследования опухолевой ткани. • Комплексное лечение, включающее сохранные операции, химио- и лучевую терапию, позволило резко улучшить отдаленные результаты лечения костных сарком. • Саркома Юинга и ретикулосаркома обладают высокой чувствительностью к ионизирующему излучению и химиотерапии. Остеогенная саркома, хондросаркома и фибросаркома мало чувствительны к ионизирующему излучению. 39 Тема 15. САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Введение Саркомами мягких тканей называют многочисленную группу злокачественных опухолей мягких тканей конечностей и туловища, независимо от их гистогенеза и локализации. В эту группу не включают злокачественные опухоли забрюшинного пространства и средостения, так как особенности локализации, клинической картины, методов диагностики и лечения ставят их в особое положение. Саркомы мягких тканей встречаются редко, характеризуются малосим-птомным течением и склонностью к рецидивам после оперативных вмешательств. Для распознавания их используют УЗИ, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, цитологическое и гистологическое исследование. Ведущим методом лечения сарком мягких тканей является хирургическое вмешательство, но стратегия лечебных мероприятий в последние годы изменилась. В настоящее время, как и при костных саркомах, широко используется интенсивная химиотерапия. Это позволило снизить процент ампутаций конечностей и увеличить число сохранных операций, выполняемых даже при прорастании саркомы в кости. Таким путем удалось снизить процент рецидивов и улучшить отдаленные результаты лечения. Целевой задачей обучения является знание 3-х основных положений и овладение 4-я практическими навыками. Основные положения • Саркомами мягких тканей называют злокачественные опухоли мягких тканей конечностей и туловища, независимо от их гистогенеза и локализации. • Почти у половины больных саркома локализуется на нижних конечностях. Наиболее часто поражается бедро. • Саркомы мягких тканей встречаются редко, но каждый пятый из заболевших моложе 40 лет. • Возникновению опухоли может предшествовать травма, но этиопатогенетическая зависимость от травмы не доказана. • Рост саркомы ускоряется под влиянием физиотерапевтических процедур. • Наиболее частым видом сарком являются злокачественные фиброзные гистиоцитомы, наиболее злокачественно протекают ангиосаркомы и синовиальные саркомы. • Десмоидные опухоли брюшной стенки, межмышечные или эмбриональные липомы и фибромы, дифференцированные фибросаркомы обладают местнодеструирующим инфилътративным ростом, часто рецидивируют, но метастазируют очень редко. • Саркома обычно возникает в толще глубоких слоев мускулатуры, но постепенно распространяется к поверхности. • Метастазирование сарком мягких тканей происходит преимущественно гематогенным путем. Излюбленная локализация метастазов — легкие. • Основным и часто единственным признаком саркомы является появление в мягких тканях безболезненного узла или припухлости округлой или овальной формы. 40 • Боль, деформации и ограничение подвижности конечности - характерные, но не частые симптомы сарком мягких тканей. • Клинический минимум обследования при обнаружении узла или припухлости в мягких тканях состоит из опроса, физикального, рентгенологического и ультразвукового обследования, пункции -или биопсии прощупываемого образования. • Оперативное вмешательство остается основным элементом радикального лечения. • Саркомы характеризуются склонностью к рецидивам после оперативных вмешательств. Комплексное лечение в последовательности: химиотерапия, радикальная операция, лучевое воздействие, затем снова химиотерапия, значительно улучшает результаты лечения. Тема 16. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ Введение Лимфогранулематоз (син.: лимфома Ходжкина, ЛГМ) представляет собой один из типов лимфом. Лимфомами называют злокачественные опухоли лимфоидной ткани, при которых, в отличие от лейкозов, очаги поражения возникают вне костного мозга. Из-за частоты и своеобразия лимфогранулематоза многочисленную группу лимфом делят на лимфому Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Основой для распознавания лимфогранулематоза служит гистологическое исследование. В очагах поражения обнаруживают специфическую гранулему с атипическими гигантскими клетками Березовского-Штернберга. Наличие клеток Березовского-Штернберга является достоверным признаком ЛГМ. В недавнем прошлом лимфогранулематоз являлся неизлечимым заболеванием. В настоящее время большинство больных удается излечить даже при распространенных формах новообразования. Целевыми установками обучения является знание 4-х основных положений и овладение 3-я практическими навыками. Основные положения • Лимфомами называют злокачественные опухоли лимфоидной ткани, при которых очаги поражения возникают вне костного мозга. Различают лимфому Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходжкинскиелимфомы. • У лиц от 15 до 25 лет лимфома Ходжкина является самой частой злокачественной опухолью. • Лимфогранулематоз обычно поражает лимфатические узлы, но нередко локализуется в лимфоидной ткани селезенки, печени, легких и других органов. • Пораженные лимфатические узлы увеличены в размерах, эластической консистенции, но с течением времени становятся плотнее. Они обычно безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. • Чаще всего первыми поражаются лимфатические узлы шеи. 41 • Специфической особенностью лимфогранулематоза является наличие клеток Березовского-Штернберга - гигантских клеток с двудольчатым ядром. • По международной гистологической классификации различают 4 варианта опухоли: -лимфогистиоцитарный, - нодулярно-склеротический, - смешанно-клеточный, - лимфоидного истощения. • Особенностью метастазирования лимфогранулематоза и других лимфом является поражение лимфоидной ткани не только вблизи первичного очага, но и в отдаленных частях тела. • В зависимости от степени распространения, различают 4 стадии лимфом. В классификации учитывают количество пораженных областей, расположение очагов новообразования по отношению к диафрагме, поражение внутренних органов, а также наличие симптомов интоксикации. • «Симптомами интоксикации» считаются: - потеря массы тела более чем на 10% за 6 месяцев; - профузные ночные поты; - подъем температуры тела выше 38 С в течение трех дней подряд без признаков воспалительного процесса. • Клинический минимум обследования при поражении поверхностных лимфатических узлов включает общий анализ крови, рентгенологическое исследование грудной клетки, пункцию и биопсию подозрительного узла. Гистологическое исследование - основной метод диагностики лимфогранулематоза. • Ведущим методом лечения лимфомы Ходжкина является химиотерапия. Ее применяют самостоятельно или в сочетании с лучевым лечением. Современные схемы лекарственного и химиолучевого лечения позволяют достичь стойкого (на протяжении более 10-20 лет) выздоровления большинства больных • Тема 17. НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ Введение Термином неходжкинские лимфомы обозначают многочисленную группу злокачественных новообразований лимфоидной ткани, различающихся по клеточному строению, молекулярным внутриклеточным особенностям, клинической картине, течению и прогнозу. Лимфома обычно начинается с локализованного поражения одного лимфатического узла, реже - из участка внутриорганной лимфоидной ткани, из которых атипические клетки распространяются лимфогенным и гематогенным путем, поражая другие лимфатические узлы и лимфоидную ткань внутренних органов. Классификация. Лимфомы возникают из различных типов лимфоидных клеток, атипические клетки по-разному располагаются в пораженном лимфатическом узле. От типа исходных клеток и строения пораженных узлов зависит течение, прогноз и результаты лечения опухоли. Поэтому важно создать морфологическую 42 классификацию лимфом, в которой было бы учтено не только гистологическое строение, но и особенности течения, прогноз и подходы к лечению новообразования. В окончательном виде такая классификация не создана до настоящего времени. Это связано с молекулярными и генетическими различиями одинаковых по гистологическому строению лимфом. Эпидемиология. Заболеваемость неходжкинскими лимфомами, в отличие от лимфогранулематоза, повышается. Они часты у детей, у которых по многим особенностям отличаются от лимфом у взрослых. Краткому освещению основных сведений о лимфомах у детей посвящен специальный раздел главы. • • Диагностика. Комплекс исследований, необходимых для распознавания лимфом, зависит от локализации очагов поражения, но решающим является морфологическое заключение. Сложнее установить тип лимфомы, исходные клеточные структуры и распространенность процесса. Это достигается с помощью иммунологических, иммунногистохимических, цитогенетических и других современных методов исследования, используемых в специализированных лечебных и исследовательских учреждениях. Описание их в задачу данного учебника не входит. Основные положения • Неходжкинские лимфомы представляют собой группу злокачественных опухолей лимфоидной ткани, различающихся по клеточному строению, клинической картине, течению и прогнозу. - Лимфомы возникают в любом возрасте, они нередки у детей. Заболеваемость, в отличие от лимфогранулематоза, растет. • Возникновению лимфом способствует воздействие вирусов Эпштейн-Барр и иммунодефицита, инфицирование Helicobacter pylori, иммунодефицитное состояние при пересадке органов. • Лимфомы могут возникнуть в лимфатических узлах или вне их. Экстранодальные лимфомы часто локализуются в печени, желудочно-кишечном тракте и коже. MALT-лимфомы возникают из слизистой оболочки внутренних органов. • Лимфомы развиваются из разных клеточных клонов, имеют неодинаковую структуру пораженных узлов. Преобладают диффузные формы, фолликулярные встречаются реже. Большинство лимфом возникает из В-лимфоцитов. У 90% Вклеточных лимфом присутствует CD20. • По REAL-классификации различают лимфомы с благоприятным прогнозом, агрессивные и высокоагрессивные. • Опухоли с благоприятным прогнозом медленно прогрессируют, но мало чувствительны к химиотерапии. Высокоагрессивные лимфомы быстро прогрессируют, но высоко чувствительны к стандартной химиотерапии. Лимфома обычно возникает в шейном или надключичном узле, но в процесс быстрее, чем при лимфогранулематозе, вовлекаются другие узлы этой же области и 43 • • • • • • отдаленных зон. Увеличенные лимфатические узлы не отличаются от узлов при лимфогранулематозе, но иногда сливаются в конгломераты больших размеров с бугристыми контурами. Неходжкинские лимфомы реже, чем лимфогранулематоз, возникают в средостении, но чаще поражают забрюшинные, мезентериальные и тазовые лимфатические узлы, а также костный мозг, носоглотку, желудочно-кишечный тракт. Основой диагностики неходжкинских лимфом служит гистологическое исследование. Для установления типа лимфомы, исходных клеточных структур и выбора метода лечения необходимо иммунологическое, иммунногистохимическое и цитогенетическое обследования. Ведущим методом лечения неходжкинских лимфом является химиотерапия. Эффективность лечения повышается при сочетании с лучевым лечением и иммунотерапией. Решающую роль для выбора программы лечения играет не стадия заболевания, а иммунофенотипические и клеточные особенности опухоли. • Лучевое лечение в качестве самостоятельного метода при лимфомах применяют редко. • При CD20 лимфомах эффективны препараты из моноклоналъных антител: мабтера, зевалин, бексар. • Отдаленные результаты лечения удовлетворительны, но зависят от типа лимфомы, степени злокачественности, исходной локализации и результата первоначального лечения. 44 5.3. Тематическое планирование 1 2 Разделы Раздел 1 Общая онкология 3 Лекция 1.Эпидемиология. Онкология на современном этапе. 2. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. 3. Организация онкологической помощи. Реабилитация. Раздел 2. Частная онкология 4 Саркомы 6 Рак молочной железы 7 Рак области головы и шеи 1 занятие 5 час. 9 занятий 45 час. Лимфома Ходжкина Злокачественные Неходжкинские лимфомы лимфомы Клиника. Диагностика. Лечение Злокачественные Рак кожи и заболевания кожи. меланома Клиника Диагностика. Лечение 5 Практические занятия Гематосаркомы. Курация больных Пальпация л/у. Пункционная биопсия л/у Рак кожи. Базалиома. Меланома. Курация больных. Учебные фотоальбомы. Взятие мазка - отпечатка Саркома мягких тканей Злок. заболев. костей и Костные саркомы мягких тканей Клиника Диагностика. Курация больных.. Лечение Чтение УЗИ-грамм, Rgграмм. Пункционная биопсия опухоли. КТ-сканов Рак молочной железы у женщин Рак молочной железы у мужчин Клиника Диагностика. Лечение Рак щитовидной железы Рак нижней губы Рак полости рта Клиника Диагностика. Рак молочной. железы. Курация больных Занятие в Центре доклинической подготовки. Тренажёр рака молочной железы. Учебный фильм Рак области головы и шея Учебный фильм. Курация больных Чтение Rg-грамм, КТсканов. 45 Лечение Рак лёгкого 8 Рак лёгкого, трахеи, бронхов. MTS из невыявленнолго Клиника Диагностика. первичного очага Лечение Рак печени Рак гастродуоде- Рак поджелудочной нальной зоны железы Клиника Диагностика. Лечение 9 Рак желудочнокишечного тракта Рак пищевода Рак желудка Рак ободочной кишки Рак прямой кишки Клиника Диагностика. Лечение Злокачественные заболевания грудной полости. Курация больных Чтение Rg-грамм, КТ-сканов. Учебный фильм. Рак гастродуоденальной зоны Курация больных. Чтение Rg-грамм, МРТ-грамм. Пальпация. Рак ЖКТ. Курация больных. Чтение Rg-грамм, МРТ-грамм Занятие в Центре доклинической подготовки. Тренажёр: Опухоли прямой кишки. Пальпация. Взятие мазков. 5.4. ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ Изучаемые вопросы 1.Саркома Капоши 2 Лимфосаркома кожи. 3. Опухолевые маркёры. 4. Первичный и вторичный рак печени Рак поджелудочной железы 5. Внеорганные опухоли шеи, дна полости рта 6. Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага 7. Мезотелиома Формы контроля Письменные ответы вопросы Письменные ответы вопросы Написание реферата Написание реферата 8. Метастазы злокачественных опухолей в ЦНС Круглый стол ВСЕГО Написание реферата Написание реферата Круглый стол 30 часов 46 6. Учебно-методическое обеспечение дисциплины 6.1. Основная литература. 1. Ш.Х.Ганцев Учебник. – М.: Медицинское информационное агенство,. . 2004 . – 516 стр.: ил. 2. А.А. Шайн. Онкология: Учебник для студентов медвузов. Тюмень. Издат. Центр «Академия», 004. 544 стр. 3. В.И.Чиссов, С.Л. Дарьялова Онкология. Учебник с компакт-диском. . . М.:ГЭОТАР-Медиа. 2007- 560 стр.. 4. С.А.Тюляндин. В.М.Моисеенко. Практическая онкология: Избранные лекции. С.Петербург. 2004. 5. Н,И.Переводчикова Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. 2-е издание Медицина. .2005г.- 704 стр. 6.2.Дополнительная литература. 1. Вестник РОНЦ РАМН / Периодические издания. 2. Д.Б.Корман. Основы противоопухолевой химиотерапии терапии . М: Практическая медицина, 2006. - 512 стр. 3. Под общей ред. М.И. Давыдова, Г.Л.Вышковского, Энциклопедия Клинической онкологии. М: Р.Л.С .2005-2004 – 1536 стр. 4. Под ред. С.А.Тюляндина и В.М. Моисеенко. Практическая онкология Избранные лекции -. С.Петербург, Центр ТОММ, 2004.- 784с 5. Под ред. В.И. Чиссова. Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований . - М., 2002. 6. М.Л.Левит. А. Г.Золотков, Злокачественные опухоли кожи. . Архангельск 2003. 7. Ш.Х. Ганцев Руководство к практическим занятиам по онкологии. М: ООО «Медицинсукое информационное агенство» 2007г. – 416 стр. 10.П.И.Сидоров. А.Н. Великолуг. Медико-социальная реабилитация в онкологии: учебное пособие. г. Архангельск, СГМУ, 2006 – 361 с. 6.3. Электронные издания. Цифровые образовательные ресурсы. - Интернет-сайт Российского онкологического сервера RosOnko Web – http://www.rosconcoweb.ru. - Интернет-сайт международного онкологического сервера Cancer Network – http://www.cancernetwork.com/ - Интернет-сайт поисковой системы на базе данных Национальной медицинской библиотеки США – htt://www.pubmed.com. - Компакт- диск учебника: Онкология Под редакцией акад. В.И Чиссова, проф. С.Л.Дарьяловой. Москва 2007г. - Современные достижения и новые возможности лечения онкологических больных. У11 Российский онкологический конгресс. Москва .2003г. - Мультимедийное учебное пособие: Колопроктология. Под ред. Член-кор. РАМН В.М. Тимербулатова. Уфа. 2007 47 - Иллюстрированное электронное издание. -Диагностика заболеваний и патологическая анатомия желудка, тонкой и толстой кишки. Москва. НИИ эндохирургии 2005г. Мультимедийные лекции по всем темам № 37. - - - 7. Материально-техническое и информационное обеспечение дисциплин Перечень необходимых технических средств обучения, используемых в учебном процессе для освоения дисциплины, и способы их применения. Оборудование аудиторий: компьютерное и мультимедийное оборудование: 3 компьютера, мультимедийный проектор, ксерокс. приборы и оборудование учебного назначения: муляжи молочной железы,приборы для забора биопсийного материала. Сшивающие аппараты. Тренажер клинического обследования груди. Тренажер пальпации опухолей прямой кишки. Тренажер обследования при карциноме простаты. Центр доклинической подготовки Наглядные пособия пакет прикладных обучающих программ: Фото-альбомы: Рак кожи, Меланома. Базалиома. Рак молочной железы. Этапы транс-торокальной пункции. Рак желудка. Рак прямой кишки. Опухоли мягких тканей. Набор рентгенограмм по темам: желедка. Колоректальный рак. Рак лёгкого. Саркомы костей. Видео- аудиовизуальные средства обучения: Видеофильмы: Обследование молочных желёз. Операция: «Радикальная мастэктомия» Органосохраняющие операции на молочной железе, на крупных суставах Академик Воробьёв А.В. «Злокачественные лимфомы. Лейкозы» электронная библиотека курса: более 37 тематических лекций. Рак 48 8. Содержание текущего и итогового контроля. 8.1. Текущий контроль. Вопросы текущего контроля разработаны по каждой теме. 8.2. Итоговый контроль. Вопросы итогового контроля разбиты на 5 вариантов. Тестирование проводится в последний день цикла по онкологии. 49
