ПРИЧИНЫ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ

ПРИЧИНЫ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
Миронов Л.Л.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск
Летальность при острой почечной недостаточности (ОПН) у детей зависит
от вида патологии, сроков госпитализации, адекватности проводимого лечения,
наличия осложнений и других факторов, достигая в некоторых исследованиях 6589% [5, 6, 7, 9, 10]. Наиболее неблагоприятное течение ОПН наблюдается у детей
первого года жизни, где выживаемость составляет 50% и менее. Особо следует
отметить, что наслоение ОПН на любой патологический процесс, либо развитие
при ней полиорганной дисфункции приводят к резкому возрастанию летальности
[2, 4, 8].
Осознание того, что ОПН крайне редко проявляется изолированным поражением почек и в подавляющем большинстве случаев либо приводит к проявлениям синдрома полиорганной недостаточности, либо является его неотъемлемым
компонентом, привело в последние десятилетия к созданию отделений и центров
интенсивной терапии больных с ОПН. Это позволило аккумулировать клинический
опыт по проблемам профилактики, диагностики и лечения больных с ОПН, разрабатывать и апробировать новейшие лечебные методики консервативной и почечной заместительной терапии на большом количестве больных, сконцентрированных в одном отделении.
Тем не менее, несмотря на углубление теоретических знаний о механизмах
развития ОПН у детей, многие вопросы ее патогенеза и профилактики, причины
остающейся по-прежнему высокой летальности требуют дальнейшего уточнения.
До настоящего времени не выяснены различия в причинах смерти детей в различные сроки от начала заболевания, не установлена степень влияния инвазивных лечебно-диагностических мероприятий на течение и исход патологического
процесса при ОПН.
Цель исследования: выявить основные причины неблагоприятных исходов ОПН у детей в зависимости от сроков заболевания, возраста и степени инвазивности проводимых лечебно-диагностических мероприятий.
Материал и методы. Изучены особенности течения и исходы ОПН у 272
детей, находившихся на лечении в городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Минска в период с 1987 по 2003 г.г.
Исследование причин их смерти включало анализ летальности по годам
наблюдения, анализ сезонной летальности, построение таблиц жизни в программе статистического анализа Statistica 6.0 (StatSoft), изучение результатов морфо-
логического исследования, а также сравнение степени инвазивности лечебнодиагностических мероприятий в ходе интенсивной терапии выживших и умерших
детей с ОПН. Полученные данные подвергались статистической обработке с помощью пакета статистического анализа «Statistica 6.0» (Statsoft). Различия считались достоверными при P<0,05 [1].
Результаты и обсуждение.
Распределение общего числа детей с ОПН и числа умерших по годам наблюдения представлено в таблице 1. Из 272 лечившихся детей умерло 94
(34,56%): 55 мальчиков (20,22%) и 39 девочек (14,34%).
Таблица 1.
Распределение заболевших и умерших детей с ОПН по годам наблюдения
Год
Лечилось
Умерло
Всего
мальчики
девочки
мальчики
девочки
лечилось
умерло
1987
6
-
3
-
6
3
1988
1
4
-
1
5
1
1989
4
4
3
2
8
5
1990
6
12
1
5
18
6
1991
4
5
2
1
9
3
1992
8
5
5
2
13
7
1993
6
8
4
6
14
10
1994
13
7
7
2
20
9
1995
8
3
1
1
11
2
1996
9
5
4
2
14
6
1997
8
5
-
1
13
1
1998
16
12
5
4
28
9
1999
10
4
5
-
14
5
2000
13
8
3
4
21
7
2001
11
9
4
3
20
7
2002
22
13
7
3
35
10
2003
10
13
1
2
23
3
Итого
155
117
55
39
272
94
Анализ летальности в возрастных группах показал, что наиболее неблагоприятное течение ОПН наблюдалось среди детей младшего возраста.
Из общего числа умерших детей 65 (69,15%) были в возрасте до 1 года, 11
детей (11,70%) – от 2 до 3 лет. Доля умерших детей в возрасте 4 и более лет составила лишь 19,15% (табл. 2). Полученные результаты подтверждают литературные данные, что наиболее неблагоприятное течение ОПН наблюдается у детей первого года жизни.
Таблица 2.
Распределение умерших детей по полу и возрасту
Возраст
Мальчики
Девочки
Всего
0-1 год
38
27
65
2-3 года
5
6
11
4-7 лет
4
3
7
8-15 лет
8
3
11
Итого
55
39
94
Анализ сроков наступления летального исхода показал, что 61,70% детей
(58 человек) умерли в первые 14 суток от начала заболевания (табл. 3). Это указывает на преобладание тяжелого и крайне тяжелого течения ОПН.
Таблица 3.
Распределение умерших детей в зависимости от сроков заболевания
Длительность ОПН
Число умерших детей (%)
До 7 суток
34 (36,17%)
8-14 суток
24 (25,53%)
15-21 сутки
20 (21,28%)
22-28 суток
6 (6,38%)
Более 28 суток
10 (10,64%)
Итого
94 (100%)
При изучении влияния сезонного фактора на летальность выявлено, что пик
сезонной летальности наблюдается в летнее время (умерло 47,73% детей из числа заболевших летом) и зимой (умерло 35,48% детей из числа заболевших зимой). Всего в летний и зимний период умерло 64 ребенка, что составило 68,08%
от числа умерших детей (табл. 4).
Таблица 4.
Сезонная летальность среди детей с ОПН
Сезон
Зима
Всего лечилось (%)
Из них умерло (%)
62 (22,79%)
22 (8,09%)
летальность в группе – 35,48%
Весна
70 (25,74%)
17 (6,25%)
летальность в группе – 24,29%
Лето
88 (32,35%)
42 (15,44%)
летальность в группе – 47,73%
Осень
52 (19,12%)
13 (4,78%)
летальность в группе – 25,0%
Всего
272 (100,0%)
94 (34,56%)
Одним из факторов, влияющих на результаты интенсивной терапии детей с
ОПН, является опыт медицинского персонала отделения. В настоящем исследовании имели место два этапа:
I этап охватывал 1987-1993 годы, когда лечение детей с данной патологией осуществлялось в отделении общей реанимации и интенсивной терапии ГК
БСМП г. Минска, и пациенты с ОПН встречались с частотой примерно 5-7 человек
на 1000 больных;
II этап – период с 1994 по 2003 годы, когда на базе ГК БСМП был создан
Республиканский центр реанимации и интенсивной терапии больных с ОПН. За
время работы данного центра летальность среди детей с ОПН снизился в 1,6
раза. Отмечено также существенное снижение летальности (в 1,39 раза) у детей в
возрасте до 1 года (табл. 5).
Таблица 5.
Уровень летальности среди детей с ОПН по этапам исследования
Этапы
Всего
Из них
Число умерших (%) в возрастных группах
исследования
детей
умерло, %
0-1 год
2-3 года
4-7 лет
8-15 лет
1987-1993 г.г.
73
35 (47,94%)
22 (30,14%)
3 (4,11%)
4 (5,48%)
6 (8,22%)
1994-2003 г.г.
199
59 (29,65%)
43 (21,61%)
8 (4,02%)
3 (1,51%)
5 (2,51%)
Исследование динамики летальности по годам наблюдения показало тенденцию к снижению летальности у детей с ОПН в последние годы (рис. 1).
80
71,43
70
62,5
60
53,85
50
50
45
42,86
35,71
% 40
32,14
33,33
35
28,57
30
33,33
33,33
20
20
18,18
10
13,04
7,69
0
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Годы наблюдения
Рис. 1. Динамика летальности детей с ОПН по годам наблюдения.
Необходимость рассмотрения ОПН у детей в возрастном аспекте объясняется тем, что в возрасте до 3 лет, от 3 до 7 лет и старше 7 лет имеются свои особенности этиологической структуры, клинического течения и исхода данного синдрома. Среди многочисленных факторов, определяющих исход ОПН, называют
длительность анурии и возраст детей. Однако вопросы, насколько важны эти фак-
торы, в какой степени они влияют на результаты лечения, в каких пределах возможно воздействовать на исход ОПН терапевтическими методами в зависимости
от этих факторов, до сих пор требуют разрешения. С целью изучения влияния
длительности олигоанурической стадии ОПН и возраста детей на вероятность летального исхода, а также динамики риска смерти у этой категории больных выполнено построение таблиц времен жизни с оценкой функции риска (вероятности
наступления смерти в определенном интервале) в зависимости от длительности
периода анурии и возраста детей [1]. Функция риска смерти среди всех наблюдавшихся детей в зависимости от длительности олигоанурии и возраста больных отражены на рис. 2 и 3.
Функция риска
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
0,00
5,64
11,3
16,9
22,5
28,2
33,8
Временной интервал, сут.
Рис. 2. Риск возникновения смертельного исхода у детей с ОПН в зависимости от длительности олигоанурии (временной интервал).
0,030
Функция риска
0,025
0,020
0,015
0,010
0,005
0,000
0,000
30,55
61,09
91,64
122,2
152,7
183,3
Возрастной интервал, мес.
Рис. 3. Риск возникновения смертельного исхода у детей с ОПН в зависимости от возраста (возрастной интервал).
На представленных графиках видно, что имеется два пика высокого риска
смерти детей в ходе развития ОПН. Первый пик наблюдается, начиная со второй
недели лечения (временной интервал между 5-14 сутками), второй – с 4-й недели
заболевания. При этом вероятность наступления летального исхода с удлинением периода олигоанурии возрастает почти в 5 раз по сравнению с первым пиком.
При оценке влияния возраста детей на риск наступления смертельного исхода выяснилось, что наиболее высокой функция риска смерти оказалась у детей
первого года жизни (возрастной интервал от 0 до 15 месяцев) со снижением вероятности наступления летального исхода к возрасту около 4 лет (45,82 мес. на
графике). Далее вновь отмечается резкий подъем этого параметра (возраст около
4 лет) и последующее выраженное снижение риска смерти у детей в возрасте от 5
до 8 лет. Третья волна повышения риска смерти соответствует 10-летнему возрасту детей, т.е. периоду пубертатного созревания.
Таким образом, вероятность наступления летального исхода у детей с ОПН
в высокой степени обусловлена длительностью периода олигоанурии, что сопровождается двумя пиками повышения функции риска.
Это можно объяснить присоединением тяжелых осложнений (в первую очередь респираторных) и полиорганной дисфункции на 2-й неделе заболевания.
Вторая, и более выраженная волна повышения функции риска, которая появляется с 4-й недели заболевания, сопряжена с развитием полиорганной недостаточности, приводящей к истощению резервных возможностей организма ребенка.
Следовательно, первоочередной задачей реаниматолога является сокращение периода олигоанурии – одного из факторов неблагоприятного исхода острой почечной недостаточности у детей.
Мы сравнили степень риска развития летального исхода в соответствии с
указанными выше этапами исследования в зависимости от длительности олигоанурии (рис. 4 и 5).
0,12
Функция риска
0,10
0,08
0,06
0,04
0,02
0,00
0,00
5,64
11,3
16,9
22,5
28,2
33,8
Временной интервал, сут.
Рис. 4. Риск летального исхода на I этапе исследования (1987-1993 г.г.) в зависимости от длительности олигоанурии.
Функция риска
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0,00
5,64
11,3
16,9
22,5
28,2
33,8
Временной интервал, сут.
Рис. 5. Риск летального исхода на II этапе исследования (1994-2003 г.г.) в зависимости от длительности олигоанурии.
Сравнение полученных данных показывает, что на обоих этапах отмечалось два пика высокого риска летального исхода (конец 1-й – 2-я неделя заболевания и начало 4-й недели). Однако на II этапе прослеживается явная положительная тенденция к снижению вероятности наступления смерти в ранние сроки
ОПН, но сохраняется высокая функция риска смерти после 3-х недель лечения.
Нами установлено, что на ранних стадиях ОПН (1-2 неделя заболевания)
риск наступления смертельного исхода у детей обусловлен чаще всего критическими нарушениями функций витальных органов вследствие острых гемодинамических расстройств или гипоксии. В более поздние сроки (3-4 неделя болезни) летальный исход, как правило, возникает вследствие прогрессирующих тяжелых
дистрофических и некробиотических изменений внутренних органов на фоне присоединяющихся инфекционных осложнений, что приводит к развитию полиорганной недостаточности.
Изучение протоколов патоморфологического исследования показало, что
преобладающими изменениями в различных органах умерших в любом сроке заболевания детей являлись некробиотические изменения ишемического генеза,
обусловленные грубыми нарушениями в системе гемостаза (ДВС-синдром).
Данные изменения, которые можно охарактеризовать как блокаду микроциркуляторного русла, наблюдались на фоне отека и кровоизлияний в интерстициальную ткань паренхиматозных органов вследствие повышения сосудистой
проницаемости.
Начиная со второй недели заболевания, морфологические изменения в
различных органах приобретали более выраженный деструктивный характер, и
сочетались с присоединением инфекционных осложнений. В большинстве случаев при появлении симптомов инфекционного процесса у детей с ОПН клиническое
обследование выявляло у них несколько инфекционных очагов (пневмония, цистит, стоматит, гастрит и т.д.).
Изучение влияние возрастного критерия на риск наступления смерти у детей с ОПН не показал существенной динамики по этапам исследования. По-прежнему выявляются три основных возрастных периода, наиболее опасных в отношении риска наступления неблагоприятного исхода: дети раннего возраста (до
года и 3-4 летние) и дети в возрасте 8-10 лет (рис. 6 и 7).
0,035
Функция риска
0,030
0,025
0,020
0,015
0,010
0,005
0,000
0,000
26,18
13,09
52,36
39,27
78,55
65,45
104,7
91,64
130,9
117,8
157,1
144,0
Возрастной интервал, мес.
Рис. 6. Риск летального исхода на I этапе исследования (1987-1993 г.г.) в зависимости от возраста детей.
Функция риска
0,030
0,025
0,020
0,015
0,010
0,005
0,000
0,000
30,55
61,09
91,64
122,2
152,7
183,3
Возрастной интервал, мес.
Рис. 7. Риск летального исхода на II этапе исследования (1994-2003 г.г.) в зависимости от возраста детей.
Таким образом, риск летального исхода, связанный с возникновением ранних осложнений ОПН, существенно снизился на втором этапе исследования, что
можно объяснить накоплением положительного опыта интенсивной терапии данной категории больных, позволяющим предвидеть и своевременно предупредить
эти осложнения. В то же время приобретенный опыт не позволил существенно
повлиять на риск летального исхода, связанный с возрастными особенностями
детского организма.
Несомненно, что во всех случаях необходим дифференцированный подход
к интенсивной терапии детей с ОПН, учитывающий не только период заболевания, но и возрастные особенности детского организма.
Влияние степени инвазивности лечебных мероприятий на исход ОПН. С
целью выяснения степени инвазивности проводимых лечебных мероприятий у детей с различным исходом ОПН мы рассчитывали DUR-индекс (device utilization ratio) по формуле:
DUR = [время нахождения катетера в центральной вене (сутки) + время
нахождения катетера в мочевом пузыре (сутки) + длительность ИВЛ
(сутки)]: длительность лечения (сутки) [2].
Приведенная формула не учитывает таких инвазивных мероприятий, как
гемодиализ и другие методы искусственной детоксикации организма, которые
также вносят свой вклад в нарушения системы гомеостаза, несмотря на многие
положительные эффекты их применения.
Установлено, что по мере ухудшения состояния ребенка степень инвазивности лечебных мероприятий значительно возрастает. Исследование показало,
что у детей с неблагоприятным исходом ОПН DUR-индекс почти в два раза превышал аналогичный показатель выживших (2,04±0,10 и 1,13±0,05 соответственно,
P<0,000001).
Выводы.
1. В течение ОПН в детском возрасте выявлены два «уязвимых» периода,
сопровождающиеся высоким риском летального исхода. Ранний период
высокого риска смерти соответствует временному интервалу между 5-14
сутками пребывания ребенка в ОИТР, поздний наблюдается на 22-28 сутки заболевания.
2. При увеличении длительности периода олигоанурии свыше 3-х недель
риск наступления летального исхода у детей с ОПН возрастает почти в 5
раз.
3. Возраст детей является одним из факторов, определяющих прогноз
ОПН. Наиболее высокий риск смерти наблюдается у детей первого года
жизни, в 3-4 летнем возрасте и в периоде пубертатного созревания.
4. Степень инвазивности лечебно-диагностических мероприятий у детей с
неблагоприятным прогнозом значительно возрастает по мере прогрессирования заболевания, оказывая негативное влияние на результаты
лечения ОПН.
5. Оптимизация комплексной интенсивной терапии ОПН привела к снижению летальности у детей в раннем ее периоде, однако не оказала существенного влияния на риск летального исхода, связанный с возрастными
особенностями детского организма.
Литература:
1. Боровиков В. Statistica. Искусство анализа данных на компьютере: Для
профессионалов. 2-е изд. (+CD). – СПб.: Питер, 2003. – 688 с.: ил.
2. Миронов П. И. Оптимизация подходов к ранней диагностике сепсиса у детей
// Вестник интенсивной терапии. – 2001. – № 3. – С. 73-76.
3. Boydstun I. I. Acute renal failure // Adolesc. Med. Clin. – 2005. – Vol. 16. – P. 19.
4. Effect of acute renal failure on outcome in children with severe septic shock.
Plotz F. B., Hulst H. E., Twisk J. W. et al. // Pediatr. Nephrol. – 2005. –Vol. 20. P.
1177-1181.
5. Hemolytic uremic syndrome in children in northern India. Srivastava R. N.,
Moudgil A., Bagga A., Vasudev A. S. // Pediatr. Nephrol. – 1991. – Vol. 5, № 3. –
P. 284-288.
6. Moghal N.E., Brocklebank J.T., Meadow S.R. A review of acute renal failure in
children: incidence, etiology and outcome. // Clin. Nephrol. – 1998. – Vol. 49. – P.
91-95.
7. Pattern of acute renal failure of a referral hospital. Arora P., Kher V., Gupta A. e.
a. // Indian Pediatr. – 1994. – Vol. 31, № 9. – P. 1047-1053.
8. Ponikvar R. blood purification in the intensive care unit // Nephrol. Dial. Transplant. – 2003. – Vol. 18, Suppl. 5. – v. 63-67.
9. Prognosis of acute renal failure in children: a multivariate analysis. Arora P., Kher
V., Rai P. K. e. a. // Pediatr. Nephrol. – 1997. – Vol. 11. – P. 153-155.
10. Sindrome hemolitico uremico. Experientia en 154 casos. Cordero J., Baeza L.,
Fielbaum O. et al. // Rev. Chil. Pediatr. – 1990. – Vol. 61. – P. 235-242.