МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
КАФЕДРА КАРДИОЛОГИИ И РЕВМАТОЛОГИИ
Т. Д. Тябут, А. Е. Буглова, Л. Н. Маслинская, Н. А. Башлакова
ГИПЕРМОБИЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Учебно-методическое пособие
Минск
2011
УДК 616.72.-009.16(075.9)
ББК 54.18я73
Г 50
Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия У.М.С.
Белорусской медицинской академии последипломного образования
протоколом № 5 от 13.09.2011г.
Авторы:
профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, д.м.н. Т. Д. Тябут,
доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. А. Е. Буглова,
Л. Н. Маслинская, Н.А.Башлакова
Рецензенты:
Кафедра внутренних болезней №2 БГМУ, зав.каф. профессор, д.м.н. Н.Ф. Сорока
Доцент кафедры внутренних болезней №3 БГМУ, к.м.н. Н.А. Мартусевич
Г 50
Гипермобильный синдром: учебн.-метод. пособие/ Т.Д. Тябут, А. Е.
Буглова, Л. Н. Маслинская, Н. А. Башлакова. – Минск., 2011 – 31 с.
В учебно-методическом пособии изложены клиника, критерии постановки диагноза, дифференциальная диагностика с другими состояниями, план обследования и тактика
лечения гипермобильного синдрома.
Пособие предназначено для практических врачей терапевтического профиля (ревматологов, кардиологов, терапевтов, врачей общей практики и др.), студентов медицинских университетов и слушателей курсов переподготовки БелМАПО.
УДК 616.72.-009.16(075.9)
ББК 54.18я73
Т.Д.Тябут и др.
Оформление. БелМАПО, 2011
2 Наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ) - большая и
многообразная группа синдромов и симптомов, включающих различную патологию опорно-двигательного аппарата, кожи, внутренних органов.
Наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ) - гетерогенная группа моногенных заболеваний, обусловленных генетическими дефектами синтеза и/или распада белков внеклеточного матрикса, либо нарушением морфогенеза соединительной ткани.
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) — наследственные нарушения соединительной ткани, объединенные в синдромы и фенотипы на основе
общности внешних и/или висцеральных признаков и характеризующиеся генетической неоднородностью и многообразием клинических проявлений от
доброкачественных субклинических форм до развития полиорганной и полисистемной патологии с прогредиентным течением.
Впервые симптомокомплекс наследственных заболеваний соединительной ткани был выделен американским генетиком Mc Kusick в 1955 году. В
этот период времени в него входили несовершенный остеогенез, синдром
Марфана, синдром Элерса-Данло, эластическая псевдоксантома и гаргоилизм. В настоящее время описаны и классифицированы свыше 200 заболеваний соединительной ткани и скелета наследственного характера.
Патология опорно-двигательного аппарата встречается
как самостоя-
тельная форма, так и как составляющая часть различных синдромов. Среди
различных изменений костно-суставной системы достаточно давно изучается
гипермобильность (гиперподвижность) суставов. Впервые повышенную подвижность суставов у людей отметил Гиппократ. В 1891 г. московский врач
А.Н. Черногубов на заседании Московского дерматовенерологического об3 щества сделал сообщение о своеобразном заболевании, симптомами которого
были повышенная растяжимость кожи, разболтанность суставов со склонностью к их подвывихам, хрупкость сосудов и легкая ранимость кожи, что было расценено как проявление системной неполноценности соединительной
ткани.
Под гипермобильностью понимается избыточный объем движений в
суставах конечностей и позвоночника относительно среднестатистической
нормы популяции.
Выделяют гипермобильность суставов конституциональную (врожденную), которая определяется у 7-20% взрослого населения и приобретенную.
Приобретенная гипермобильность формируется вследствие увеличения объема движений под воздействием тренировок (балетные танцоры, спортсмены).
Оценивают гипермобильность с помощью счета по P. Beighton (1983г).
Диагностические критерии гипермобильности суставов (счет по
P.Beighton, 1983)
1. Пассивное сгибание пястно-фалангового сустава 5-го пальца в обе
стороны
2. Пассивное сгибание 1-го пальца в сторону предплечья при сгибании
в лучезапястном суставе
3. Переразгибание локтевого сустава свыше 10 °
4. Переразгибание коленного сустава свыше 10 °
5. Наклон вперед при фиксированных коленных суставах, при этом ладони достигают пола
4 Рис.1. Оценка гипермобильности суставов с помощью счета по P. Beighton
Оценка в баллах:
до 2 баллов – норма,
от 3 до 9 баллов – гипермобильность
3-4 балла – легкая степень гипермобильности
5-9 баллов - тяжелая степень гипермобильности
Оценивая гипермобильность суставов, следует учитывать возраст, пол и
этническое происхождение пациента. Для 95% взрослых мужчин и 80%
женщин европеоидной расы обычным является счет по Бейтону от 0 до 4
баллов. При обследовании в Москве здоровых лиц в возрасте 16–20 лет более
чем у половины девушек и более чем у четверти юношей выявлена гипермобильность, превышающая 4 балла по Бейтону.
5 У здоровых людей объем движений в суставах с возрастом может
уменьшаться. У детей до 3-х лет гипермобильность суставов встречается в
50%, у 6-ти летних детей в 5%, у 12-ти летних детей в 1 % случаев.
У женщин гипермобильность встречается чаще и ее уровень выше, чем
у мужчин, у жителей Азии она встречается чаще (15-25% населения) и выражена больше, чем у европейцев (10% населения) (Beighton P. et al., 1999).
Гораздо позднее, чем описание гипермобильности, в 1967 году группой
английских ревматологов под руководством профессора J.H. Kirk, был предложен термин «гипермобильный синдром» или «гипермобильный синдром».
Под этим синдромом авторы понимали состояние, при котором у лиц с избыточным объемом движений в суставах имелись определенные жалобы со
стороны опорно-двигательного аппарата при отсутствии признаков какоголибо другого ревматического заболевания.
Гипермобильный синдром (ГМС) - это сочетание признаков гипермобильности суставов с клинической симптоматикой, среди которой наиболее
часто встречаются артралгии, частые вывихи и подвывихи суставов, поражения околосуставногого аппарата, патология позвоночника и другие проявления наследственных нарушений соединительной ткани (ПМК, вегетативная
дисфункция и т.д.). Keer R., Grahame R. в 2003 году предложена формула, составляющая понятие ГМС.
Гипермобильный синдром = гипермобильность суставов+симптоматика
В МКБ-10 в класс XIII рубрика М 37.5 - отведена данному синдрому,
который в разных странах имеет различные названия: гипермобильный синдром, гипермобильный синдром разболтанности, излишней подвижности, семейная слабость связок.
6 Клиническое значение гипермобильного синдрома
ƒ Составная часть наследственных нарушений соединительной ткани
(ранее дифференцированные дисплазии соединительной ткани) и дисплазий соединительной ткани (ранее недифференцированные дисплазии соединительной ткани)
ƒ Фактор риска развития раннего остеоартрита
ƒ Фактор, приводящий к развитию специфического течения другой патологии суставов – перерастяжение суставной сумки экссудатом, образование единичных и множественных бурситов и подколенных кист, частые рецидивы суставного выпота
ƒ Меньшая склонность к формированию контрактур и функциональных
нарушений
Заболевания, характеризующиеся гипермобильностью
1. Наследственные заболевания соединительной ткани (ранее дифференцированные дисплазии соединительной ткани)
ƒ Синдром Марфана
ƒ Синдром Элерса-Данло
ƒ Несовершенный остеогенез
ƒ Синдром Вильямса (Williams)
ƒ Синдром Стиклера (Stickler )
2. Другие генетические аутосомные доминантные синдромы
ƒ Вело-кардио - лицевой (velo-cardio-facial) синдром
ƒ Синдром Hajdu-Cneney
7 ƒ Псевдоахондропластическая спондилоэпифизарная дисплазия
ƒ Миотония congenita
3. Метаболические нарушения
ƒ Гомоцистинурия
ƒ Гиперлизинемия
4. Ортопедические нарушения
ƒ Врожденная дисплазия бедра
ƒ Рецидивирующая дислокация плеча
ƒ Рецидивирующая дислокация надколенной чашечки
ƒ Косолапость
Патогенез гипермобильного синдрома
В основе патогенеза гипермобильного синдрома лежит наследственная
особенность структуры основного белка соединительной ткани – коллагена,
приводящая к большей, чем в норме его растяжимости. Анализ коллагена образцов кожи от пациентов с синдромом гипермобильности показал нарушение нормальных соотношений подтипов коллагена и аномалии микроскопической структуры соединительной ткани. Степень мобильности сустава определяется крепостью и гибкостью окружающих мягких тканей, включая
капсулу сустава, связки, сухожилия, мышцы подкожную ткань и кожу. Избыточная подвижность суставов приводит к микротравматизации, раннему изнашиванию суставного хряща и окружающих мягких тканей, что приводит к
формированию симптомов поражения этих тканей. Установлено снижение
проприоцептивной чувствительности в суставах пациентов с синдромом гипермобильности. Высказано предположение, что нарушенная сенсорная об8 ратная связь способствует избыточной травме суставов у больных людей
Клинические проявления гипермобильного синдрома
Время дебюта заболевания в большинстве случаев (3/4 случаев) - старший школьный возраст. Дебют суставного синдрома у лиц с конституциональной гипермобильностью может быть в любой период жизни. Наиболее
частая причина формирования клинической симптоматики - нарушение сложившегося в предыдущий период равновесия между нагрузкой и возможностями организма.
Возникновению симптомов гипермобильного синдрома могут предшествовать:
ƒ недавний скачок роста
ƒ беременность
ƒ увеличение массы тела
ƒ изменение двигательного стереотипа
При обследовании пациентов с предполагаемым диагнозом гипермобильного синдрома особое внимание необходимо обратить на анамнестические данные:
ƒ Участие в сферах деятельности, где гипермобильность суставов имеет
определенное преимущество (танцы, балет, акробатика)
ƒ
Особая чувствительность к физическим нагрузкам, склонность к частым травмам (растяжения, подвывихи голеностопных суставов).
ƒ
Выявление в семейном анамнезе (при осмотре родных) гипермобильности суставов у кровных родственников, (преимущественно по женской линии), часто со схожими проблемами.
9 Симптомы, свойственные гипермобильному синдрому, и в первую очередь артралгии, обычно связаны с физической активностью, имеют тенденцию обостряться ближе к концу дня, дети могут просыпаться ночью, жалуясь
на боль в суставах или конечностях, особенно после активно проведенного
дня. В отличие от артритических нарушений, тугоподвижность по утрам редкое явление у пациентов с синдромом гипермобильности. К редким проявлениям гипермобильного синдрома у детей относят: ригидность суставов,
миалгии, мышечные спазмы, неартикулярные (вне области сустава) боли в
конечностях.
Подвывихи суставов (в основном, голеностопных и коленных) типичны для молодых пациентов с СГМС. Многие из них, узнав о своей предрасположенности к травмам, самостоятельно предпринимают профилактические
меры (носят обувь с высокой шнуровкой, избегают травмогенных ситуаций).
Рецидивирующий выпот в суставе, как проявление ГМС, является нечастой, но наиболее сложной диагностической ситуацией, когда для исключения воспалительной артропатии необходимо использовать весь набор лабораторных и инструментальных методов обследования, включая диагностическую пункцию сустава.
Характерными особенностями выпота в сустав (обычно коленный) при
СГМС являются:
ƒ Непосредственная связь с травмой
ƒ Невоспалительный характер синовиальной жидкости
ƒ Быстрое обратное развитие.
Хруст ("щелканье") суставов без болевых ощущений – часто единственное проявление гипермобильности и в отсутствие болевых ощущений не
является признаком патологии. Связано с неравномерностью скольжения су10 хожилий относительно костных выступов в области суставов и не требует
лечения.
У пациентов с синдромом гипермобильности суставов достаточно часто встречаются поражения позвоночника, объединенные первично невоспалительным генезом и отчетливой семейной агрегацией. К ним относятся:
ƒ Неспецифические дорсалгии
ƒ Сколиоз
ƒ Болезнь Шоермана–Мау
ƒ Спондилолистез
ƒ Ранний остеохондроз
К наиболее частым проявлениям поражения позвоночника при ГМС
относятся дорсалгии. У пациентов с гипермобильным синдромом преобладают торакалгии.
Клинические проявления дорсалгий неспецифичны и включают: боли,
появляющиеся или усиливающиеся при длительных статических нагрузках
(стоянии, иногда сидении), уменьшающиеся или исчезающие в положении
лежа. Дорсалгии при ГМС необходимо дифференцировать с дорсалгиями при
воспалительных заболеваниях позвоночника, для которых характерен воспалительный тип боли с максимумом в ночные и утренние часы.
Сколиоз является вторым по частоте поражением позвоночника при
ГМС. Популяционная распространенность сколиоза составляет 5–7%, при
ГМС частота сколиоза составляет 30–35%. Болевой синдром при сколиозе
неспецифичен, соответствует стереотипу дорсалгий, но отличается большей
выраженностью и стойкостью.
Остеохондропатия позвоночника (асептический некроз апофизов тел
11 позвонков, болезнь Шоермана–Мау) в МКБ–10 отнесена к юношеским остеохондрозам. Распространенность (по рентгенологическим признакам) в популяции составляет 2–5%, у пациентов с ГМС - 11% Клинические проявления соответствуют стойким дорсалгиям, с тенденцией к пожизненному сохранению деформации позвоночника и наличию рентгенологических признаков вторичного остеохондроза в молодом возрасте.
Спондилолистез - стойкое смещение тел позвонков в горизонтальной
плоскости, встречается в 0,5–1% случаев у пациентов с гипермодильным
синдромом. Причиной спондилолистеза при ГМС может быть повышенная
растяжимость связочного аппарата позвоночника. Спондилолистез может сопровождаться признаками стойкой механической радикулопатии, что иногда
определяет необходимость хирургической коррекции - стабилизации пораженного позвонкового сегмента.
Симптоматическое плоскостопие (продольное, поперечное и комбинированное). У молодых женщин в течение определенного периода времени может быть единственным проявлением ГМС. Для этих пациентов характерна "усталость ног" в конце дня, невозможность носить обувь на высоком каблуке или совсем без каблука.
Периартикулярные поражения (тендиниты, эпикондилит, другие энтезопатии, бурситы, туннельные синдромы). Возникают в ответ на необычную (непривычную) нагрузку или минимальную травму.
Обследование пациентов с предполагаемым диагнозом ГМС
1. Медико-генетическая
консультация
для
проведения
молекулярно-
генетического, иммуно-гистохимического анализа или иных специальных
исследований, позволяющих уточнить диагноз.
2. Ультразвуковое и ЯМР - обследование мягких тканей области сустава в ряде
12 случаев для оценки состояния периартикулярных тканей (периартикулярные
поражения , не выявляемые при осмотре).
ƒ Рентгенологическое исследование для регистрации признаков вторичного и раннего остеоартроза, патологии позвоночника.
ƒ Лабораторное обследование для исключения системных воспалительных заболеваний суставов.
ƒ Консультации невролога, ортопеда, кардиолога, ревматолога
Ранее для диагностики гипермобильного синдрома применялись Брайтонские диагностические критерии. В настоящее время используются пересмотренные диагностические критерии синдрома гипермобильности суставов (Grahame R. et al., 2000), представленные в таблице 1.
Таблица 1. Пересмотренные диагностические критерии синдрома гипермобильности суставов (Grahame R. et al., 2000)
Большие критерии
Малые критерии
1. Показатель Бейтона 1. Показатель Бейтона 1,2 или 3/9 (0, 1, 2 или 3, при
4/9 или выше (как в возрасте пациента 50 и более лет).*
момент обследования, 2. Артралгия (> 3 мес) в 1–3 суставах или боль в спитак и в прошлом)*
не (>3 мес), спондилез, спондилез/спондилолистез.*
2. Артралгия четырех 3. Смещение/подвывих более одного сустава или одили
более
суставов ного сустава с неоднократным повторением.
более 3 месяцев.*
4. Воспаление мягких околосуставных тканей. Три
13 или более повреждения (эпикондилит, тендосиновит,
бурсит)
5. Марфаноидная внешность
6. Аномалии кожи: стрии, гиперрастяжимость, тонкая
кожа, образование рубцов по типу папиросной бумаги
7. Признаки, связанные с органами зрения: эпикант
или миопия, или антимонголоидный разрез глаз.
8. Варикозные вены или грыжа, или выпадение матки
/ прямой кишки.
* Сочетание больших и малых критериев под номером 1 и 2, взаимоисключается.
** Критерии применимы для лиц от 16 до 85 лет
Диагностическое правило: ГМС диагностируют при наличии двух
больших критериев либо одного большого и двух малых критериев, или четырех малых критериев. Два малых критерия достаточны, если имеется
близкий родственник, страдающий данным заболеванием. ГМС исключают
при наличии синдромов Марфана или Элерса — Данло, иных типов, кроме
гипермобильного типа ЭДС (ранее — EDS III), в соответствии с Гентскими
(De Paepe,1996) и Вилльфраншскими (Beighton et al., 1998) критериями.
Диагноз ГМС у части пациентов может быть подтвержден лабораторными исследованиями уровня тенасцина-Х сыворотки крови и генетических
исследований, направленных на поиск полиморфизма гена тенасцина-Х.
На рисунке 2 представлен алгоритм диагностики наследственных нарушений соединительной ткани у пациентов с гипермобильностью суставов.
14 Рис.2
Алгоритм диагностики наследственных нарушений соедини-
тельной ткани у пациентов с гипермобильностью суставов.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз гипермобильности включает множество
генетических, метаболических и приобретенных нарушений.
Синдром Марфана - наследственное нарушение соединительной ткани, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, вызванное мутациями
гена фибриллина-1 на хромосоме 15. Ранняя диагностика синдрома Марфана
очень важна, поскольку пациенты имеют высокий риск внезапной смерти, в
связи с наличием аневризм и развитием расслоения аорты, регургитации на
аортальном клапана, и пролапса митрального клапана. В таблице 2 представлены Гентские диагностические критерии синдрома Марфана.
Таблица 2. Гентские критерии диагностики синдрома Марфана (De
Paepe et al., 1996)
15 Большие признаки
Малые признаки
Костные
Наличие 4 признаков из 8 нижесле- • Умеренная воронкообразная дедующих:
формация грудной клетки
• Гипермобильность суставов
1. Килевидная деформация грудной
• Арковидное нёбо со скученностью
клетки
зубов
2. Воронкообразная деформация • Деформации черепа (долихоцефагрудной клетки, требующая хирурги- лия*, гипоплазия скуловых костей,
ческого вмешательства
энофтальм, скошенные глазные щели,
ретрогнатия)
3. Отношение верхнего и нижнего
сегментов тела <0,86 или отношение
между размахом рук и ростом ≥ 1.05
4. Положительный тест лучезапястного сустава и большого пальца
(Штейнберг)
5. Сколиоз > 20º или спондилолистез
6. Выпрямление локтевого сустава до
170º и менее
7. Медиальное смещение медиальной
лодыжки, приводящее к плоскостопию
8. Протрузия вертлужной впадины
любой степени (подтвержденная
рентгеновским снимком)
Изменения в костно-скелетной системе соответствуют большому критерию, - патологически значимые изменения, если выявляется не менее 4
из вышеназванных 8 больших признаков
Костно-скелетная система вовлечена, если выявляются:
Не менее 2-х больших признаков, или 1большой и 2 малых признака.
Зрительная система
Подвывих хрусталика
• Аномально плоская роговица (по
результатам кератометрических измерений)
• Удлинение передне-задней оси
16 глазного яблока (по данным УЗИ) с
миопией
• Гипопластическая радужка и гипоплазия сфинктера зрачка
Зрительная система вовлечена, если выявлены два малых признака
Сердечно-сосудистая система
•
Расширение восходящей аор- • Пролапс митрального клапана
ты* с аортальной регургитацией или • Расширение ствола легочной арбез таковой и вовлечением как мини- терии при отсутствии клапанного или
мум синусов Вальсальвы; или
периферического легочного стеноза
• Расслоение восходящей аорты или любой другой очевидной причины, в возрасте до 40 лет;
• Обызвествление
митрального
* Оценка степени расширения прокольца в возрасте до 40 лет;
водится с учетом возраста и величиРасширение либо расслоение стенки
ны поверхности тела по номограмгрудной или брюшной аорты в возмам
расте до 50 лет
Сердечно-сосудистая система вовлечена, если выявлен один большой
или один малый критерий
Легочная система
•
• Спонтанный пневмоторакс
• Апикальные буллы, подтвержденные рентгенограммой грудной
клетки
Легочная система вовлечена, если выявляется один малый признак
Отсутствуют
Кожные покровы
•
• Атрофические стрии, не связанные с выраженными изменениями
массы тела, беременностью или частым локальным механическим воздействием
• Рецидивирующие или послеоперационные грыжи
Кожа вовлечена, если выявлен один малый признак
Отсутствуют
Твердая мозговая оболочка
Пояснично-крестцовая дуральная
17 •
Отсутствуют
эктазия, выявленная при КТ или МРТ
Отягощенная наследственность
• Наличие близких родственников,
которые удовлетворяют данным диагностическим критериям;
– наличие мутации в FBN1, известной
в качестве причины возникновения
синдрома Марфана; или
•
Отсутствуют
–наличие ДНК маркеров синдрома
Марфана
Вовлечение при наличии одного большого признака
Диагностическое правило:
ƒ Если семейный или наследственный анамнез не отягощены, диагноз синдрома Марфана устанавливают при наличии больших критериев, по
меньшей мере, в двух различных системах и вовлеченности третьей системы органов.
ƒ В случае установления мутации, вызывающей синдром Марфана, достаточно одного большого критерия в одной системе органов и вовлеченность второй системы органов.
ƒ Для лиц, находящихся в родственных отношениях с пациентом, у которого диагностирован синдром Марфана, достаточно наличия большого критерия в семейном анамнезе, одного большого критерия в одной системе
органов и вовлеченности другой системы органов.
ƒ В случае диагностики синдрома Марфана на основании Гентских критериев необходимо проведение молекулярно-генетического исследование
для поиска мутаций генов, кодирующих фибриллин.
Пациенты с предполагаемым диагнозом синдром Марфана, должны
также обследоваться для исключения гомоцистинурии, метаболического нарушения, при котором отмечается избыточное накопление гомоцистина, что
18 связывают с недостаточной активностью энзима цистатионин-синтетазы.
Клинически, гомоцистинурия похожа на синдром Марфана (хабитус, дислокация хрусталика, генерализованная разболтанность суставов). Вместе с этим
у пациентов с гомоцистинурией может отмечаться задержка умственного
развития, значительный риск развития артериальных тробмозов.
Синдром Элерса-Данло - группа наследственных нарушений соединительной ткани, которые в клинической картине имеют общие черты - появление синяков, гипермобильность суставов, гиперэластичность кожи. В созданные в прошлом классификации было включено более 10 типов синдрома
Элерса-Данло. В 1997 была предложена более простая классификацию, сократившая число главных типов до 6. Современная диагностика синдрома
Элерса—Данло основана на Вильфраншских критериях, в которых выделены
шесть типов синдрома : классический, гипермобильный, сосудистый, кифосколиотический, артрохалазия, дерматоспараксис.
Большие и малые диагностические критерии определены для каждого
типа и дополнены по мере возможности выполнения данными лабораторных
исследований.
КЛАССИЧЕСКИЙ ТИП (ПРЕЖДЕ ТИПЫ I И II)
Большие критерии – повышенная растяжимость кожи, широкие атрофические рубцы (проявление слабости ткани), гипермобильность суставов.
Малые критерии – гладкая, бархатистая кожа, моллюскоидные псевдоопухоли, подкожные сферические образования, осложнения гипермобильности
суставов (растяжение сустава, вывихи и подвывихи, плоскостопие), мышечная гипотония, задержка развития моторики, ушибы и кровоподтеки при незначительных ударах, выраженные проявления растяжимости и слабости тканей (грыжа пищеводного отверстия, анальный пролапс в детском возрасте,
19 цервикальная недостаточность), хирургические осложнения (послеоперационные грыжи), генетическая предрасположенность к заболеванию.
Молекулярный дефект - Pro alfa 1(V) или Pro alfa 2(V) коллагеновых цепей
типа V, ненормальная структура волокон коллагена по типу «цветной капусты
ГИПЕРМОБИЛЬНЫЙ ТИП (ПРЕЖДЕ ТИП III)
Большие критерии ‐ генерализованная гипермобильность суставов, кожные
патологические проявления (гиперрастяжимость и/ или гладкая, бархатистая
кожа).
Малые критерии - Рецидивирующие смещения (подвывихи) суставов.
Хронические боли в суставах / конечностях
Генетическая предрасположенность к заболеванию.
Молекулярный дефект - Мутации генов синтеза коллагена IIIα1,
тенаскина Х
СОСУДИСТЫЙ ТИП (прежде тип V)
Большие критерии - тонкая, просвечивающая кожа, артериальная /интестинальная / маточная слабость или разрывы, обширные кровоподтеки и поверхностное травмирование, характерный внешний вид лица.
Малые критерии – акрогерия (наследственная болезнь, характеризующаяся
врожденной атрофией кожи конечностей, наиболее выраженной на кистях и
стопах, в сочетании с их гипоплазией; наследуется по аутосомнорецессивному типу), гипермобильность малых суставов, разрыв сухожилий и
мышц, эквиноварусная деформация стопы (косолапость), варикозные вены в
юношеском возрасте, артериовенозная каротидно-кавернозная фистула.
Пневмоторакс/пневмогемоторакс. Недоразвитие десны. Генетическая предрасположенность к заболеванию, внезапная смерть близких родственников.
20 Молекулярный дефект – аномальная структура коллагена III, вырабатываемого фибробластами, мутации гена COL3A1
КИФОСКОЛИОТИЧЕСКИЙ ТИП (ранее тип VI)
Большие критерии - генерализованная гипермобильность суставов, тяжелая
мышечная гипотония с рождения, врожденный сколиоз, прогрессирующее
течение, слабость склер и разрыв глазного яблока.
Малые критерии - ранимость кожи, атрофические рубцы, склонность к гематомам, разрыв артерий, марфаноидная внешность, уменьшение размеров
роговицы, радиологически значимое нарушение остеогенеза, семейный
анамнез, например, болезнь сибсов.
Молекулярный дефект – этот тип обусловлен дефицитом коллагенмодифицирующего фермента лизил-гидроксилазы
АРТРОХАЛАЗИЯ (ранее тип VI B)
Большие критерии - тяжелая генерализованная гипермобильность суставов
с рецидивирующими подвывихами, врожденное двустороннее смещение тазобедренного сустава.
Малые критерии - повышенная растяжимость кожи. Ранимость кожи, атрофические рубцы. Легко возникающие гематомы. Мышечная гипотония. Кифосколиоз. Легкий остеопороз (рентгенденситометрия).
Молекулярный дефект - Выявление электрофорезом цепей pN α1(I) или pN
α2(I),выделенных из коллагена кожи или из культуры фибробластов кожи,
полный или частичный пропуск экзона 6 в cДНК коллагена COL1A1 или
COL1A2
ДЕРМАТОСПАКСИС (ранее тип VII С)
21 Большие критерии - тяжелая форма слабости кожи, провисающая, излишняя кожа
Малые критерии - мягкая, рыхлая текстура кожи, легко возникающие гематомы, преждевременный разрыв плодных оболочек, большие грыжи (пуповинные, паховые).
Молекулярный дефект - результаты электрофореза цепочек pNα1(I) и
pNα2(I) из коллагена типа I, выделенных из дермы в присутствии ингибиторов протеазы.
К недавно описанным вариантам синдрома Элерса-Данло относится
ТИП НЕДОСТАТКА ТЕНОСЦИНА Х
При данной форме наблюдается гипермобильность суставов, гиперэластичность кожи и хрупкость тканей. Изменения кожи подобны изменениям,
которые можно увидеть при классической форме заболевания. Передается по
аутосомно-рецессивному типу (не обнаруживается у всех членов семьи или
же только одно поколение наследует эту форму болезни).
НЕСОВЕРШЕННЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ (Osteogenesis imperfecta) – наследственное нарушение соединительной ткани, передающееся по аутосомно-доминантному типу, характеризующееся тонкими голубыми склерами,
избыточной подвижностью суставов и хрупкостью кости, часто приводящей
к множественным переломам и костным деформациям. Осложнения связаны
с переломами, нестабильностью суставов, низким ростом и прогрессирующей деформацией позвоночника, приводящей к кардиореспираторной недостаточности.
СИНДРОМ СТИКЛЕРА (STICKLER)
Синдром Стиклера - аутосомно-доминантное нарушение, характеризующееся
гипермобильностью, характерными чертами лица (гипоплазия
22 скуловой кости с вдавленной переносицей и эпикантусами), последовательностью Robin (микрогнатия, глоссоптоз и расщелина неба), ранним артритом,
тяжелой миопией и нейросенсорнной тугоухостью. Выраженная миопия и
повышенный риск отслоения сетчатки требуют частого контроля офтальмолога.
СИНДРОМ ВИЛЬЯМСА (WILLIAMS)
Синдром Вильямса - аутосомно-доминантное нарушение, причиной
развития которого является наличие делеций в длинном плече хромосомы 7,
которая всегда включает регион гена эластина. Заболевание характеризуется
гипермобильностью в детском возрасте, у пациентов более старшего возраста
могут развиваться суставные контрактуры. Кроме этого, для пациентов с
синдромом Вильямса характерен низкий рост, типичное строение лица, грубый голос, задержка развития (общительная «cocktail party» личность) и эпизодическая гиперкальциемия. Среди органных поражений часто выявляется
суправальвулярный стеноз аорты, возможно развитие других сосудистых
стенозов.
ВЕЛО-КАРДИО-ФАЦИАЛЬНЫЙ
FACIAL SYNDROME)
СИНДРОМ
(VELO-CARDIO-
Заболевание с множественными уродствами, предполагаемым аутосомно-доминантным типом наследования, значительной изменчивостью в
проявлениях внутри семей. К клиническим проявлениям относятся: расщепление неба, конотрункальный дефект сердца, типичный лицевой дисморфизм
- выдающийся нос с широким корнем, узкие глазные щели, уплощение молярной области, запавший подбородок.
СПОНДИЛОЭПИФИЗАРНАЯ ДИСПЛАЗИЯ
23 Наследственное заболевание, характеризующееся недостаточностью
развития суставного хряща. Проявляется на первом году жизни ограничением отведения бедер, затем формируется "утиная походка", отмечается быстрая утомляемость, ограничиваются движения в коленных, тазобедренных,
голеностопных
суставах.
В
дальнейшем
развиваются
приводяще-
сгибательные контрактуры в тазобедренных суставах и вывихи надколенников, возможна деформация верхних конечностей. Отмечаются также кардиопатия, паховые и пупочные грыжи, увеличение печени и селезенки, близорукость, дистрофия хрусталика, стекловидного тела и роговицы.
ГОМОЦИСТИНУРИЯ
Наследственное заболевание, описанное N. Carson и Н. Neil в 1962 г.,
обусловленное дефицитом фермента цистатионинсинтетазы, нарушениями
метаболизма циано-кобаламина, дефицитом N-метилентетрагидрофолат редуктазы. Происходит накопление метионина и гомоцистина в крови и тканях,
страдает обмен соединительной ткани, нарушается синтез кислых мукополисахаридов (гликозамингликанов). Клиническая картина формируется в раннем детстве. Отмечается задержка психомоторного развития, нарушение тонуса мышц (спастичность, реже мышечная гипотония), судорожные состояния, гиперкинезы, вегетативные расстройства, катаракта, глаукома. Характерен марфаноподобный синдром — арахнодактилия, длинные конечности, костно-суставные нарушения (кифосколиозы, деформации грудной клетки,
плоскостопие, склонность к переломам и анкилозированию суставов, остеопороз), подвывих хрусталика, миопия, могут отмечаться телеангиэктазии,
краснота кожи в области скуловых дуг, нередко тромбозы вен, артерий среднего калибра. Для диагностики гомоцистинурии используют хромотографию
аминокислот крови и мочи, высоковольтный электрофорез аминокислот.
Гомоцистинурию следует дифференцировать от синдрома Марфана, послед24 ствий внутриутробной асфиксии и нейроинфекций, родовой травмы, других
нарушений объема аминокислот.
ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРМОБИЛЬНОГО СИНДРОМА
Лечение гипермобильного синдрома должно быть комплексным, с учетом единого подхода ко всем проблемам со здоровьем, а не только к патологии опорно-двигательного аппарата, поскольку перед нами пациент с наследственными нарушениями соединительной ткани. Такой подход позволяет
объединить патологические проявления со стороны различных систем организма одной причиной и одним диагнозом.
Наиболее важным направлением терапии являются немедикаментозная терапия и реабилитация.
Наиболее значимые моменты немедикаментозной терапии включают:
ƒ Разъяснение родителям и пациенту необходимости длительного, иногда
пожизненного, соблюдения рекомендаций, направленных на коррекцию и
предотвращение дальнейшего прогрессирования деформации опорнодвигательного аппарата, позвоночника, увеличение и сохранение силы
мышц.
ƒ Оптимизация образа жизни
ƒ Обеспечение равновесия между физическими нагрузками и порогом их
переносимости данным пациентом.
ƒ Объяснение родителям и пациенту причины его проблем с суставами и
убеждение в отсутствии необходимости медикаментозного лечения в определенные периоды болезни - при умеренных артралгиях
ƒ Исключение нагрузки и ситуаций, вызывающие боли и дискомфорт в суставах.
25 ƒ Сведение к минимуму возможности травм, на основе адекватной профессиональную ориентацию и исключения игровых видов спорта.
ƒ Обучение самопомощи при упорных болях в одном или нескольких суставах
ƒ Применение эластичных ортезов (на коленные, голеностопные, локтевые,
лучезапястные суставы), обеспечивающих искусственное ограничение
объема движений и купирование болевого синдрома.
ƒ При выявлении ортопедических отклонений (плоскостопие) показана их
коррекция. Форма и жесткость корригирующих стелек определяются индивидуально - в молодом возрасте эффективны жесткие стельки, в более
старшем показаны мягкие полиуретановые. В ряде случаев удается полностью купировать артралгии коленных и голеностопных суставов только
коррекцией продольного плоскостопия.
ƒ Укрепление окружающих болезненный сустав мышц обеспечивает оптимизацию локальной биомеханики и как следствие исчезновение болей.
ƒ
Гимнастика при гипермобильном синдроме включает изометрические
упражнения, при которых происходит напряжение мышц, но объем движений в суставах при выполнении упражнения минимален. В зависимости от
локализации болевого синдрома рекомендуют укреплять мышцы бедер (коленные суставы), плечевого пояса, спины и т.д. Полезно плавание, при котором напряжение мышц происходит при пассивном сопротивлении среды.
ПРИЕМЛЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОМ ПРЕДЛОЖЕННОЙ КОРРЕКЦИИ
ЗАВИСИТ ОТ ЕГО ВОЗРАСТА!
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРМОБИЛЬНОГО СИНДРОМА
26 Медикаментозная терапия проводится по двум основным направлениям:
Симптоматическая терапия - купирование артралгий при недостаточном эффекте немедикаментозных рекомендаций, устранение болезненных
мышечных спазмов
Для купирования артралгий используют периферические анальгетики парацетамол, НПВС.
Для устранения болезненного мышечного спазма применяют миорелаксанты – мидокалм, сирдалуд.
Реабилитационная (структуромодифицирующая) терапия) - поддержание метаболизма соединительной ткани.
Реабилитационная медикаментозная терапия проводится 1-3 раза в год
в зависимости от состояния больного. Продолжительность курсов 1,5 – 2 месяца. Перерыв между курсами не менее 2 -2,5 месяцев.
Основные направления реабилитационной терапии:
ƒ Стимуляция коллагенообразования – аскорбиновая кислота, витамины
группы В, препараты меди, цинка, магния
ƒ Коррекция уровня свободных аминокислот крови – глицин, метионин,
глютаминовая кислота
ƒ Стабилизация минерального обмена – кальций, витамин Д и его активные метаболиты, кальцемин адванс
ƒ Применение структуромодифицирующих препаратов – хондроитин
сулфат, глюкозамин сульфат, гидрохлорид, комбинированные препараты (стопартроз форте, терафлекс, артра, хондро), алфлутоп.
27 Лечение гипермобильного синдрома у пациентов с клиническими и
рентгенологическими признаками полиостеоартроза поводится с учетом общих принципов терапии остеоартроза - симптом-модифицирующие средства
в сочетании со структуро-модифицирующие средствами.
Особенности лечения периартикулярных поражениий (тендиниты,
энтезопатии, бурситы, туннельные синдромы)
Выяснение и исключение возможных провоцирующих факторов (неудобная обувь, избыточная нагрузка и т.д.)
Медикаментозное лечение включает местные воздействия - в умеренно
выраженных случаях – мази с нестероидными противовоспалительными препаратами в виде аппликаций или компрессов; в более упорных по четким
показаниям – локальное введение глюкокортикостероидов.
При грубой ортопедической патологии (рецидивирующие подвывихи,
спондилолистез, hallux valgus, патология менисков) показано соответствующее оперативное лечение.
Терапия болезни Шоермана–Мау направлена на максимально раннее
применение методов, корригирующих осанку, оптимизацию образа жизни
(сон на жестком ложе, пожизненная лечебная гимнастика, в том числе занятия видами спорта, укрепляющими дорсальные мышцы – большой теннис,
плавание), массаже мышц спины. Периодически показано курсовое применение миорелаксантов, а при необходимости, в качестве симптоматической терапии – НПВП.
28 ЛИТЕРАТУРА
1. Беленький А.Г. Гипермобильный синдром: номенклатура, клинические
проявления и лечение CONSILIUM MEDICUM, 2001,Т3,№9
2. Беленький А.Г. Генерализованная гипермобильность суставов и другие
соединительно–тканные синдромы (обзор) Научно–практическая ревматология. 2001. №4., с.40–48
3. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. «Политекс»
2000. – Изд. 2е исп. и доп.- СПБ.- 115 с
4. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей.- «ЭЛБИ».- 2009.- 714с
5. Наследственные нарушения
соединительной ткани. Российские реко-
мендации. Москва, 2009
6. Прокоп Д., Кюваниеми Х., Тромп Дж. Наследственные болезни соединительной ткани. В кн.: Т. Р. Харрисон.\\ Внутренние болезни.- М. - Практика\\2002.- с. 2646-2660
7. Beigton P., Graham R., Bird H. Hypermobility of joints. //2–nd edition. London, Berlin, Heidelberg et al. – Springer–Verlag. – 1989 – 189 p.
8. Beighton PH, Grahame R, Bird HA. Hypermobility of joints, edn.3. London.
Springer-Verlag, 1999.
9. Everman D. B., Robin N.H./ Hypermobility syndrome / Pediatrics in Review,
1998, Vol. 19, No 4, pp 111- 117
10. Grahame R, Bird HA, Child A. The revised (Brighton, 1998) criteria for the
diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS). Journal of Rheumatology 2000; 27(7):1777-1779.
11. Keer R., Grahame R. Hypermobility syndrome//Recognition and management
for physiotherapists//Harley Street.-2003.-P.234
12. Sillence D.O., Rimoin D.L. Classification of osteogenesis imperfect. Lancet
1978;1(8072):1041–2.
29 13. Zweers M.C., Hakim A.J., Grahame R. et al. Joint Hypermobility Syndromes.
The Pathophysiologic Role of Tenascin-X Gene Defects.- Amer. College of
Rheumatology 2004.-v.-50.- № 99 - 2742-2749
30 ГИПЕРМОБИЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Ответственный за выпуск Т.Д.Тябут
Подписано в печать
Формат 60х84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная.
Усл.печ.л.1,94. Уч.-изд.л.
Тираж 1000. Заказ.
Общество с дополнительной ответственностью «Альвенто»
ЛИ №02330/0630702 от 11.10.2010.
ул.Гурского, 11, каб.43а, 220015, г.Минск
31