42 прогнозирование возможных осложнений в ортопедической
advertisement
медицина ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВОЗМОЖНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА НАПРЯЖЕННО-ДЕФОРМИРОВАННОГО СОСТОЯНИЯ ОПОРНЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ Е.Н. Чумаченко Московский государственный институт электроники и математики PREDICTION OF COMPLICATIONS ARISING AFTER PLACING DENTURES E.N. Chumachenko На основе построенной гипотетической модели «протез–зуб–челюсть» исследована корреляция между состоянием плотности костной ткани в области корня опорного зуба пациента и конструкцией протеза. Показано, что фиксация корня зуба в альвеоле соединительной тканью, образующейся в результате депульпирования зуба и пломбирования каналов, изменяет упругие свойства пародонтального комплекса и уменьшает его устойчивость к жевательной нагрузке, что следует учитывать при выборе конструкции металлокерамического протеза. Обсуждаются элементы проектирования рациональных форм конструкций несъемных мостовидных протезов на основе анализа их напряженно-деформированного состояния. Анализируются распределение нагрузок и вероятность необратимых изменений в костных тканях челюсти при ортопедическом лечении на имплантатах. Расчеты выполнены с помощью вычислительного комплекса SPLEN, разработанного фирмой КОММЕК Лтд. (Москва). On base of constructed hypothetical model “denture-tooth-jaw” was analyzed a correlation between the bone stock consistence in the region of bearing tooth root and the dentures structure. It was shown that fang fixation by the connective tissue which appears after removal of tooth pulp tooth and canals filling changes the elastic properties of parodontal complex and decreases its masticating pressure resistance. So it’s important to take it under account at the point of cermet denture construction designing. The members of designing of the rational shapes of constructions of fixed tooth prostheses are considered on the basis of analysis of their stress - strain state. The distribution of loadings and odds of irreversible variations in bone of a jaw is analyzed at orthopedic treatment of implants. The account was realized by computing system SPLEN, developed by firm KOMMEK Ltd. (Moscow). Основной функцией периодонта является прочное удержание зуба в его костном ложе, что осуществляется связочным аппаратом – особым образом расположенными коллагеновыми волокнами, обладающими малой упругостью. Нагрузка с корня на лунку передается через жидкое содержимое межволоконных щелей и клеточный коллоид периодонта, своеобразную гидравлическую подушку. Роль амортизирующей функции играет также сосудистая система периодонта. При типовой форме патологии пародонта – пародонтите, происходит прогрессирующее разрушение связочного аппарата зуба и увеличение его подвижности, что само по себе приводит к дальнейшему разрушению околозубных тканей, т.е. возникает порочный круг. Основным методом укрепления зуба в лунке является устранение воспалительного процесса в тканях пародонта и стабилизация подвижности зуба с помощью механических устройств – лигатуры, шинирующие аппараты и др. Практический опыт стоматологов показывает, что лечебный эффект может быть усилен, если вместе с противовоспалительными процедурами зуб депульпируется с последующим пломбированием канала корня. Некоторые авторы рекомендуют выводить небольшую часть пломбировочного материала за верхушку корня зуба, хотя по этому вопросу име- ется и другое мнение – корневая пломба должна находиться только в пределах корневого канала. Депульпирование зуба часто проводится перед протезированием и при интактном пародонте. Удаление пульпы зуба с последующим расширением, промыванием и дезинфекцией канала приводит к раздражению и повреждению тканей периодонта в области верхушки корня зуба. В результате вместо частично разрушенных волокнистых структур периодонта развивается плотная фиброзная ткань, которая более жестко связывает зуб с альвеолой на некотором протяжении и уменьшает его подвижность. Замещение части периодонтальной ткани фиброзной изменяет механические свойства системы «зуб – периодонт – челюсть», что необходимо учитывать при выборе конструкции мостовидного протеза с целью уменьшения риска осложнений, связанных с перегрузкой опорных тканей депульпированных зубов. В связи с этим возникла необходимость создания гипотетической модели напряженно-деформированного состояния в области корней опорных зубов после замещения нормальной периодонтальной ткани на фиброзную ткань с неурегулированным направлением волокон, связывающих зуб с альвеолой. Вопросам оценки напряженно-деформированного состояния в окрестностях корневой системы 42 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК 2007/3 медицина опорных зубов нижней челюсти при установке мостовидных протезов посвящено достаточно много исследований. Разработана методика расчета критических нагрузок, позволяющая по предварительным данным о плотности губчатой кости и величине пролета мостовидного протеза принимать обоснованные клинические решения о целесообразности установки у конкретного пациента соответствующего мостовидного протеза или о другом, альтернативном варианте протезирования [7–9]. Рассмотрим часто встречающуюся ситуацию, при которой установка мостовидного протеза осуществляется на депульпированные зубы, когда нагрузка на опорные ткани губчатой кости передается не через периодонт, как у здорового зуба, а через значительно более жесткую фиброзную ткань. При этом допускается, что фиброзная ткань заполняет периодонтальную щель на 1/3 длины корня. Следует подчеркнуть, что в данной работе рассматривается вариант, когда депульпированию подвергаются зубы, не имеющие патологической подвижности, обусловленной воспалительным процессом в пародонте. Расчетные схемы типовых среднестатистических поперечных сечений окрестности моляра и премоляра после депульпирования и пломбирования канала приведены на рис. 1. Решение в неодносвязной, физически неоднородной области с известными границами локально-однородных подобластей строится с помощью метода конечных элементов. Разбиение на конечные элементы для выбранных сечений моляра и премоляра приведено так же на рис. 1. Математическая постановка задачи может быть сведена к следующей. В каждой из локально однородных односвязных подобластей I, неоднородного многосвязного фрагмента челюсти с зубом, должны выполняться: – уравнения равновесия (1) – экспериментально найденные соотношения (2) характеризующие физические инвариантные зависимости между интенсивностью напряжений и деформаций в костных тканях челюсти и зуба, – соотношения, связывающие компоненты тензора напряжений и деформаций, (3) K – коэффициент объемного сжатия, Кронекера, – дельта Рис. 1. Расчетная схема поперечного сечения премоляра и моляра 1 – нормальная жевательная нагрузка; 2 – твердые ткани зуба; 3 – периодонт; 4 – фиброзная ткань; 5 – губчатая кость; 6 –кортикальная кость ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК 2007/3 43 медицина – соотношения Коши (4) В каждой точке смежных границ соседних подобластей I и J принимаются специальные условия для функций перемещения (5) обеспечивающие жесткое соединение костных тканей между собой и непрерывность поля деформаций при приложении нагрузки к моделируемому фрагменту челюсти. В силу того, что в костных тканях челюсти при приложении жевательной нагрузки недопустимо возникновение пластических деформаций, так как это может привести к нарушению целостности костных структур и необратимому изменению биомеханических параметров челюсти, механические свойства костных тканей (2) аппроксимированы упругопластической средой с линейным упрочнением. Решение поставленной задачи осуществлено с применением одного из наиболее эффективных методов автоматизированного проектирования – методом конечных элементов (МКЭ). Для получения системы разрешающих уравнений относительно узловых перемещений используется принцип минимума полной энергии (принцип возможных изменений деформированного состояния). Один из способов реализации этого принципа состоит в задании произвольного (виртуального) перемещения и приравнивания внешней и внутренней работ, совершаемых различными силами и напряжениями на этом перемещении. Из анализа работ [1, 2, 4, 5, 7–11] были определены соответствующие механические свойства для твердых тканей зуба (дентин), кортикальной кости, периодонта, фиброзной ткани, для губчатой кости при нормальной относительной плотности (основа) и ее фазовой составляющей. Зависимость модуля Юнга и коэффициента Пуассона от плотности губчатой кости определялась в соответствии с алгоритмом, приведенным в работах [7, 8]. Относительную плотность ρ изменяли в диапазоне 0,3÷1,0. Графики гипотетической зависимости модуля Юнга, предела упругости и модуля сдвига от плотности приведены на рис. 2. Необходимо было определить, при каких критических нормальных жевательных нагрузках возможно возникновение в опорных костных тканях челюсти напряженно-деформированного состояния, приводящего к локальному разрушению костных тканей, т.е. к травме и возможным клиническим осложнениям. Компьютерная реализация поставленной задачи и расчеты напряженно-деформированного состояния костных тканей выполнены с помощью вычислительного комплекса SPLEN, разработанного фирмой КОММЕК Лтд. (www.kommek.ru) [3]. 44 При расчетах определялось минимальное значение распределенной нагрузки q∗ на рабочую поверхность зуба, при которой в соответствующих костных тканях нижней челюсти возникают напряжения порядка предела упругости. Результаты сведены в номограмму (рис. 3). По номограмме легко определяются значения минимальной распределенной нагрузки и суммарного усилия, которые могут привести к осложнениям при протезировании. Например, при относительном значении плотности ρ=0,8, максимально допустимая нагрузка на запломбированный премоляр Рис. 2. Гипотетическая зависимость упругих модулей губчатой кости от относительной ее плотности Рис. 3. Зависимость предельной вертикальной распределенной нагрузки на запломбированные моляр (1) и премоляр (2) от относительной плотности губчатой кости ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК 2007/3 медицина q∗=4,8 кг/мм2, P2∗=77,6 кг, на запломбированный моляр q∗=4,4 кг/мм2, P1∗=110 кг. Рассмотрим полученные в результате расчетов закономерности. И для моляра, и для премоляра при относительной плотности губчатой кости 0,85<ρ<1,0 травмирование происходит, прежде всего, в фиброзных тканях. При 0,35<ρ<0,85 зона начального травмирования перемещается на губчатую кость и в случае моляра, локализуется непосредственно под корнем, не касаясь фиброзных тканей, а в случае премоляра располагается сбоку, между фиброзной тканью и кортикальной пластинкой костной ткани нижней челюсти. При значениях ρ<0,35 у моляра критические напряжения перемещаются в боковую зону между кортикальной костью и фиброзной тканью, в то время как у премоляра они остаются на прежнем месте. Особый интерес представляет сравнение полученных результатов для депульпированных и недепульпированных зубов с сохраненной структурой периодонта. Относительный запас прочности в опорных тканях премоляра с запломбированным корнем всегда меньше, чем у зуба с сохраненной пульпой. Причем, при 0,5<ρ<0,85 потеря относительной прочности сохраняется в пределах 20÷25%. При больших относительных плотностях губчатой кости 0,85<ρ<1,0 наблюдается резкое падение относительного запаса прочности до значений, превышающих 40%. Примерно та же картина наблюдается и при ρ<0,5 (рис. 4). Для запломбированного моляра относительный запас прочности в опорных костных тканях нижней челюсти распределяется совершенно иначе. При значениях относительной плотности губчатой кости 0,4<ρ<0,8 относительный запас прочности больше, чем у недепульпированного моляра почти на 10%. Зато при значениях ρ>8,5 он существенно падает и становится меньше 35%. При приближении Рис. 4. Относительный запас прочности у зуба с запломбированным корнем по отношению к недепульпированному в зависимости от относительной плотности губчатой кости относительной плотности губчатой кости к 0,3 запас прочности в опорных тканях нижней челюсти так же уменьшается, однако не так существенно, только на 10%. Полученные результаты представляют несомненный интерес для специалистов стоматологов. Они позволяют прогнозировать возникновение клинических осложнений при перегрузке опорных зубов и, что наиболее важно, обеспечивают возможность выбора такого варианта протезирования, при котором вероятность таких осложнений сводится к минимуму. Рассмотрим следующую проблему современной ортопедической стоматологии, неразрывно связанную с проектированием зубопротезных конструкций, которые наряду с достаточной прочностью и легкостью, должны максимально приближать внешний вид искусственных зубов к естественному. При этом очень важно снизить расход редкоземельных металлов, применяющихся для изготовления каркасов в металлокерамических конструкциях. Удешевление стоимости протезов позволило бы расширить диапазон разных социальных слоев населения, нуждающихся в ортопедическом лечении с использованием благородных сплавов. Для выяснения причин возможных повреждений протезов важно знать распределение деформаций и напряжений в них при приложении нагрузки в процессе эксплуатации уже изготовленного или только еще проектируемого изделия. Большинство исследований в этой области носят экспериментальный характер: от традиционной тензометрии до голографической интерферометрии. Следует отметить, что в экспериментах по разрушению керамики особая проблема заключается в том, чтобы с помощью измерительной аппаратуры зафиксировать именно начало разрушения керамики при достижении критических нагрузок. Для этого создаются специальные устройства с акустическим детектором разрушения, непрерывно записывающие шумы от импульсов разрушения в виде электрических сигналов. Все эти исследования позволили значительно продвинуться в области усовершенствования зубопротезных конструкций, получить конкретные рекомендации в каждом из исследуемых случаев. Накопленный материал стал основой для создания различных математических моделей, описывающих поведение ортопедических конструкций. Привлечение к этой проблеме ряда прикладных наук внесло определенную новизну и расширило круг задач и проблем в теории и практике ортопедической стоматологии. Заметим, что несмотря на большую стоимость экспериментальных исследований, получаемые данные по конкретным конструкциям с очень большим трудом поддаются корректному обобщению. В этом смысле вычислительные системы, позволяющие рассчитывать композитные конструкции зубных протезов с учетом индивидуальных особенностей ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК 2007/3 45 медицина строения челюсти и зубов конкретного пациента, более эффективны, оперативны и предпочтительны. Наряду с типовыми решениями, предварительно рассчитанными и экспериментально проверенными, врач-протезист может внести индивидуальные изменения в проектируемую конструкцию протеза, оперативно рассчитать изменение напряженнодеформированного состояния и по результатам расчета оценить правильность принятого им ортопедического решения или необходимость его дальнейшего усовершенствования. При ортопедическом лечении дефектов зубных рядов широко применяются металлокерамические несъемные мостовидные зубные протезы, обладающие достаточной прочностью и высокой эстетичностью [6]. Основными конструкционными материалами, используемыми в ортопедической стоматологии, являются неблагородные сплавы на основе кобальта и хрома (КХС, Бюгодент) и сплавы на основе никеля (НХА, Вирон), которые облицовывают высокоэстетичными керамическими покрытиями, имеющими бесспорное преимущество перед пластмассой. Это и прочность, и большая естественность в цветовой гамме по отношению к рядом стоящим зубам, и лучшая, более быстрая адаптация пациентов, и цветостойкость, и биосовместимость, и износостойкость. Однако применение неблагородных сплавов вызывает у некоторых больных аллергические реакции, побочные явления в полости рта, ухудшает общее состояние организма. Для ортопедического лечения этих групп больных металлокерамическими зубными протезами за рубежом с успехом используются сплавы благородных металлов на основе золота, палладия, платины, но широкое применение этих материалов для металлокерамических протезов сдерживается их дороговизной. Поэтому разрабатываются и внедряются в практику стоматологии ведущих зарубежных стран ажурные высокоэкономичные конструкции промежуточной части для цельнолитых каркасов металлокерамических протезов из благородных сплавов, в частности фирмой Ivoclar (Германия) разработаны заготовки «Инзома» из беззольной пластмассы. До недавнего времени в России не было отечественного сплава благородных металлов для изготовления металлокерамических зубных протезов. В 1993 г. сотрудниками кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, лаборатории материаловедения НИИ Стоматологии при ММСУ и Научно-производственного комплекса Суперметалл разработан и всесторонне апробирован первый отечественный благородный сплав на основе палладия с золотом СУПЕРПАЛ для цельнолитых металлокерамических зубных протезов. Сплав разрешен МЗиМП РФ для применения в стоматологической практике и рекомендован для серийного производства Одной из главных причин, затрудняющих неограниченно широкое применение керамических материалов, является их хрупкость. Собственно 46 использование композитных конструкций в зубопротезировании и служит решению этой проблемы. INZOMA-TECNIK-SYSTEM на сегодняшний день является наиболее перспективным методом выполнения металлокерамических соединений, который позволяет конструировать изделия на основе совершенно новых принципов. Применение специальных материалов для тонких пограничных зон дает возможность реализовать принципиально новую концепцию соединения различных сред. При непосредственном контакте металла и керамики на месте их соединения могут возникать сильные натяжения, которые приводят к образованию разломов, трещин или других дефектов. Материал промежуточной зоны распределяет это напряжение между несколькими критическими точками в различных плоскостях и тем самым предупреждает образование концентраторов. Появляется возможность снять ранее общепринятое ограничение о равномерности нанесения керамического слоя на металлическое основание. Заметим, что при математическом моделировании напряженно-деформированного состояния конструкции, изготовленной по новой технологии, мы вправе предположить, что металл и керамика жестко сцеплены и образуют единое неразрывное тело. Это подтверждается многочисленными экспериментальными данными, показывающими, что разрушение таких конструкций с очень небольшой вероятностью может начаться в месте соединения металла и керамики. Для получения адекватных результатов проектирования мостовидных протезов необходимо иметь достоверные сведения о силовых нагрузках на рабочую поверхность протеза, возникающих во время жевания. Определению этих нагрузок посвящено большое количество работ, и результаты измерений обычно имеют существенный разброс. Тем не менее, необходимо установить некоторые среднестатистические ориентиры (рис. 5). Эти ориентиры не учитывают возраст, пол или состояние здоровья пациента. Поэтому целесообразно при расчете протезов учитывать не среднестатистические данные, а некоторую средне-ожидаемую максимальную нагрузку. В этом случае средняя жевательная сила увеличивается на так называемый диапазон гарантии в 200Н. Расчеты, выполненные на основе математических моделей, реализованных в вычислительной системе SPLEN, показали, что возможна существенная модернизация традиционной формы мостовидного протеза. При этом экономия дорогостоящего металла, используемого для каркаса протеза, достигает приблизительно 35% для сборного протеза и до 50% для цельного. Аналогичный анализ был проделан и для консоли, «висящего» протеза одиночного зуба. В этом случае один край инзомы считается жестко прикрепленным к соседней коронке, а на втором выполняются условия свободной поверхности. Расчеты ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК 2007/3 медицина показали, что в этом случае максимальная экономия металла может приближаться к 45%. Коснемся еще одного интересного направления биомеханики зубопротезирования. Восстановление функции жевания и достижение оптимального косметического эффекта при частичной или полной потере зубов [11] до настоящего времени остаются актуальной проблемой ортопедической стоматологии. В последние годы заметно вырос интерес к дентальной имплантации, дающей высокие функциональные и эстетические результаты. Раздел стоматологии, включающий ортопедическое лечение с использованием дентальных внутрикостных имплантатов, представляет собой сложный взаимозависимый комплекс медико-биологических и технических проблем. Имплантат для своего успешного функционирования должен обеспечить перераспределение жевательной нагрузки на опорные ткани полости рта таким образом, чтобы сохранить их нормальную функцию и не вызывать морфологических изменений в костных тканях. В настоящее время актуальной задачей является исследование биомеханических аспектов взаимодействия структур костной ткани с дентальным внутрикостным имплантатом, особенно при функциональных нагрузках. В результате остеоинтеграции устанавливается морфологическая и функциональная непосредственная связь между биологически активной, динамично обновляемой костной тканью челюсти и поверхностью дентального внутрикостного имплантата. 1 2 3 4 Рис. 5. Статистические данные по жевательной нагрузке на антагонисты: 1 – на одну единицу пародонта; 2– для мостовидного протеза; 3 – после шинирования (полной блокировки) группы функционально ориентированных зубов в антагонирующих зубных рядах; 4 – при смыкании зубных рядов Для проектирования оптимальных параметров зубного протеза с имплантатом важно иметь достоверную информацию о распределении деформаций и напряжений в зубочелюстной биомеханической системе с искусственными включениями при приложении нагрузки в процессе эксплуатации. Вероятность разрушения биомеханической конструкции оценивалась с помощью критерия разрушения Шлейхера-Надаи [9]. Так как прочностные характеристики системы определяет в основном ее несущее сечение, полученные результаты решения плоской неоднородной упругопластической задачи имеют достаточно общий характер и позволяют провести необходимый анализ. На поверхности коронок опорных зубов и искусственного зуба приложена распределенная нагрузка, моделирующая жевательное давление, действующее на поверхности зубов в области жевательных бугорков. Угол приложения нагрузки изменялся от 0 до 180° с шагом 30°. Рассматривали случаи, когда в системе отсутствуют второй премоляр, второй премоляр и моляр, первый и второй премоляры, а также моляр и оба премоляра, причем в моделях моляр и первый премоляр замещаются различными имплантатами, а второй премоляр промежуточной частью мостовидного протеза, который фиксируется на имплантате и первом премоляре. Конструкция зубного протеза во всех рассматриваемых системах идентична – несъемный мостовидный зубной протез. В изучаемых математических моделях рассматривали три вида имплантатов: винтовой, разработанный шведским ученым П.И. Бренемарком, пластинчатый, предложенный американским имплантологом Л. Линковым, и трансдентальный имплантат модификации МГМСУ. Все модели имплантатов изготавливаются из титанового сплава ВТ6. Всего было изучено 15 вариантов модельных систем с различными опорами (естественные зубы и имплантаты) под несъемный мостовидный протез. Основная, базовая, система состояла из первого премоляра, моляра и установленного с опорой на них мостовидного протеза, замещающего утраченный второй премоляр (рис. 6). Для этой системы была найдена зависимость величины предельной распределенной нагрузки, моделирующей жевательное давление, от угла ее приложения. При превышении рассчитанных нагрузок в системе возникает напряженно-деформированное состояние, приводящее к локальному разрушению костных тканей, т.е. к травме и возможным клиническим осложнениям. Наибольшее значение нагрузки возможно при угле 90° к жевательной поверхности, в этом случае оно составляет 37,39 МПа, а наименьшее при угле 0° – это 5,6 МПа. Таким образом, минимальная предельная нагрузка составляет 15% от максимальной. Полученные результаты были приняты за основу при последующих сравнениях результатов моделирования. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК 2007/3 47 медицина Из всех рассмотренных случаев протезов с имплантатами обратим внимание на два. Когда отсутствуют второй премоляр и моляр. В этом случае моляр замещается имплантатом, а второй премоляр – мостовидным протезом, закрепленным на имплантате и первом премоляре. И второй вариант, когда отсутствуют первый и второй премоляры. В этом случае первый премоляр замещается имплантатом, а второй промежуточной частью мостовидного протеза, фиксируемого на имплантате и моляре (рис. 6). Это наиболее часто встречающиеся ситуации с использованием имплантата Бренемарка, Линкова и трансдентального имплантата, применяемого, в частности, при переломе зуба в результате травмы, и представляющего собой титановый стержень, на котором фиксируется опорная коронка мостовидного протеза. Проведенный численный анализ всех вариантов искусственных включений в зубочелюстную систему позволил сделать некоторые общие заключения. Модель имплантата, разработанная Линковым, лучше других рассмотренных моделей выдерживает нормальные нагрузки. Модель имплантата Бренемарка также устойчива к нормальным нагрузкам на жевательной поверхности. Особый интерес вызывает модель трансдентального имплантата, лучше других выдерживающая нагрузки, приложенные под углом к жевательной поверхности, и по своим характеристикам наиболее близкая к живому зубу. Каждый из типов имплантатов имеет свои показания, и критерии успеха лечения могут зависеть от систем имплантатов, поэтому в каждом конкретном случае рекомендуется проводить расчет и анализ имплантатных систем с учетом индивидуальных особенностей строения челюсти пациента и клинической ситуации. В заключение хочу отметить, что эти и другие, достаточно обширные исследования в области биомеханики зубопротезирования были проведены по инициативе, при постоянной поддержке и непосредственном участии ведущих ученых, профессоров, заведующих кафедрами в Московском государственном медико-стоматологическом университете И.Ю. Лебеденко, А.И. Воложина и С.Д. Арутюнова. По результатам исследований была написана книга [9], рекомендованная Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей-стоматологов. В 2004 г. книга была отмечена золотой медалью ВВЦ, как один из лучших научных трудов года на медицинскую тему. а б в г Рис. 6. Расчетные схемы: а – моляр–искусственный зуб–премоляр; б – «моляр–искусственный зуб–имплантат Бренемарка; в – «имплантат Линкова–искуственный зуб–премоляр»; г – «моляр–искуственный зуб–трансдентальный имплантат». 1– коронки и искусственный зуб; 2 – дентин; 3 – периодонт; 4 – имплантат; 5 – губчатая кость 48 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК 2007/3 медицина ЛИТЕРАТУРА 1. Григорьев А.И., Воложин А.И., Ступаков Г.П. Минеральный обмен у человека в условиях измененной гравитации. М., 1994. 216 с. (Серия «Проблемы космической биологии». Т. 74). 2. Демидова И.И., Лисенков В.В. Парадонт: биомеханические свойства // Парадонтология. 1998. № 4. С. 6–8 (Ч. 1); 1999. № 1. С. 22–26 (Ч. 2). 3. Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С., Ибрагимова Т.И. Руководство по ортопедической стоматологии (протезирование при полном отсутствии зубов). М., 2005. 397 с. 4. Олесова В.Н., Осипов А.В. Изучение процессов напряженно-деформированного состояния в системе протез-имплантант-кость при ортопедическом лечении беззубой нижней челюсти // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. 1998. № 1. С. 13–18 (Сообщ.1); 1998. № 4. С. 19–24 (Сообщ. 2). 5. Сухарев М., Бобров А. Изучение биомеханического взаимодействия имплантантов и кости методом математического моделирования // Клиническая имплантология и стоматология. 1997. № 2. С. 34–37. 6. Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д. Стоматология. М., 2003. 576 с. 7. Чумаченко Е.Н., Воложин А.И., Портной В.К., Маркин В.А. Гипотетическая модель биомеханического взаимодействия зубов и опорных тканей челюсти при различных значениях жевательной нагрузки // Стоматология. 1999. Т. 78, №5. С. 4–8. 8. Чумаченко Е.Н., Воложин А.И., Маркин В.А. Биомеханическая модель и методика расчета напряженно-деформированного состояния пародонтального комплекса нижней челюсти // Наукоемкие технологии. 2001. Т. 2, №1. С. 49–60. 9. Чумаченко Е.Н., Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю. Математическое моделирование напряженнодеформированного состояния зубных протезов. М., 2003. 272 с. 10. Чумаченко Е.Н., Лебеденко И.Ю., Чумаченко С.Е., Козлов В.А. Математическое моделирование напряженно-деформированного состояния металлокерамических конструкций зубных протезов // Вестник машиностроения. 1997. № 10. С. 12–18. 11. Чумаченко Е.Н., Ильиных А.Н., Воложин А.И., Ведеев А.И. Расчет, компьютерное проектирование и оптимизация биомеханических зубочелюстных конструкций и протезов // Материалы I Междунар. форума «Высокие технологии оборонного комплекса». М., 2000. С. 167–168. ТЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ НЕУСПЕВАЕМОСТИ ШКОЛЬНИКОВ В СФЕРЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЕДИАТРА Ж.Ф. Мампория, Н.А. Хмаладзе НИИ педиатрии Грузии им. И. Пагава, г. Тбилиси ON THE SUBJECT OF ACEDIMIC LAGGING BEHIND OF SCHOOLCHILDREN IN THE ACTIVITY AREA OF THE PEDIATRICIAN J. Mamporia, N. Khmaladze Рассматриваются значение некоторых медико-биологических и психосоциальных факторов в академической неуспеваемости практически здоровых детей младшего школьного возраста и необходимость их привлечения в сферу деятельности педиатра как духовно и социально неблогополучных и, следовательно, нездоровых с целью своевременной диагностики и коррекции имеющихся отклонений развития в рамках междисциплинарного подхода. The paper deals with the significance of some medico-biological and psycho-social factors in the academic lagging of apparently healthy schoolchildren of the younger school age and the necessity of their involvement into the activity area of the pediatrician as both the spiritually and socially adverse and, correspondingly, unhealthy children for the purpose of up-to-date diagnosis and correction of the available development deviations within the framework of an interdisciplinary approach. За последние 10 лет в Грузии, как и на всем постсоветском пространстве, в условиях социально-экономических преобразований наиболее незащищенной группой населения оказались школьники. По данным V Конгресса педиатров России к окончанию школы только 10% детей можно считать практически здоровыми [3, 5, 6]. Наблюдается не только рост хронических инфекций, нервно-психической пато- логии, но и близорукости, снижения слуха, памяти, проблем обучаемости в школе и т.д. [4, 9]. Выдвинутые в развитых странах здоровьесберегающие технологии требуют нового качества отношений в многоуровневой системе ребенок – член общества, партнерского общения между детьми, родителями и педагогами. Надо отметить, что профилактические осмотры детей и сегодня руковод- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК 2007/3 49
