Вторичная гипертензия – осложнение силиконовой тампонады

Клиническое исследование
Дравица Л.В., Бирюков Ф.И., Рудакевич В.В., Конопляник Е.В.
ГГМУ
ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии
человека», Гомель
Вторичная гипертензия –
осложнение силиконовой
тампонады витреальной
полости
Аннотация
Цель: изучить частоту встречаемости вторичной глаукомы у больных с эндовитреальной
силиконовой тампонадой, определить эффективность оперативного лечения вторичной гипертензии различными методиками.
За 2004-2008 гг. в отделении микрохирургии глаза ГУ «РНПЦ РМ и ЭЧ» 1247 пациентам с
диагнозом: субтотальная воронкообразная отслойка сетчатки с выраженным пролиферативным синдромом произведена витрэктомия с введением ПФОС, эндолазеркоагуляцией, гидротампонадой и по показаниям силиконовой тампонадой. Силиконовая тампонада произведена
359 пациентам (28,7%). Из 359 больных с силиконовой тампонадой экструзия произведена у
274 пациентов (76,3%) через 2 месяца. В 85 случаях (23,7%) СМ оставлено в витреальной полости, так как удаление СМ могло привести к рецидиву отслойки. Проведен детальный анализ
динамического наблюдения за состоянием органа зрения в данной группе пациентов. За время наблюдения за 85 больными с силиконовой тампонадой у 45 пациентов (52,9%) развилась
вторичная гипертензия, потребовавшая оперативного вмешательства. В данной группе произведены 3 вида оперативных вмешательств: экструзия СМ, СТЭ без экструзии СМ, комбинированная операция (СТЭ с полной экструзией СМ). Анализ результатов оперативных вмешательств позволил сделать вывод, что для наступления компенсации ВГД необходима полная
экструзия силиконового масла из витреальной полости или этапная замена СМ при высоком
риске рецидива отслойки сетчатки.
 ВВЕДЕНИЕ
За последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению
частоты отслоек сетчатки. В среднем отслойка сетчатки встречается у
одного из 10000 человек. По данным разных авторов, от 70 до 85% страдающих данным заболеванием – лица трудоспособного возраста.
«Офтальмология в Беларуси» № 1 (01), 2009
47
Вторичная гипертензия – осложнение силиконовой тампонады витреальной полости
Хирургия тяжелых и особо тяжелых отслоек сетчатки с выраженными проявлениями пролиферации должна включать в себя, наряду с
показанным экстраокулярным компонентом, многоплановую витреальную хирургию [1].
В настоящее время при отслойке сетчатки традиционной стала витреоретинальная хирургия с введением тампонирующих веществ в
полость стекловидного тела. Силиконовое масло (СМ) по сравнению с
другими тампонирующими веществами (газы, перфторорганические
соединения) отвечает основным требованиям, предъявляемым к тампонирующим интравитреальным агентам:
 допускает максимальное пролонгирование сроков тампонады с минимальным риском возможных осложнений;
 обеспечивает наиболее полную тампонаду витреальной полости;
 не смешивается с биологическими жидкостями (кровь), что обеспечивает прозрачность тампонирующей среды;
 позволяет проводить мониторинг ретинального статуса в послеоперационном периоде, а также манипулировать на сетчатке лазером [2].
Однако, несмотря на свои уникальные физико-химические свойства
и хорошую переносимость, оно существенно изменяет метаболизм в
глазу и рано или поздно вызывает интраокулярные осложнения. Поэтому силиконовое масло – это временный заменитель стекловидного
тела и у большинства пациентов его следует удалять. При длительном
нахождении его в витреальной полости возникает ряд осложнений. Так,
прежде всего в ответ на введение СМ организм дает мощную макрофагальную воспалительную реакцию в виде фагоцитоза, которая является
одной из причин эмульгации СМ. Именно эмульгация силикона служит
пусковым моментом осложнений, связанных с его нахождением в витреальной полости. Контакт СМ с задней поверхностью роговицы приводит к нарушению ее трофики и возникновению контактной кератопатии. Отложение эмульгированного силикона на структурах иридокорнеального угла передней камеры (ИКУ) нарушает гидродинамику глаза,
со временем приводит к структурным и органическим изменениям дренажного аппарата глаза и возникновению вторичной гипертензии. По
данным литературы, вышеперечисленные осложнения манифестируют
через 3 месяца после начала силиконовой тампонады, а по мере их пролонгирования возрастают их частота и тяжесть. Однако частота рецидивов отслойки сетчатки после удаления СМ варьирует от 21% до 74%. Существует ряд особо тяжелых отслоек сетчатки, при которых экструзия
силиконового масла может привести к рецидиву, и хирурги вынуждены
пролонгировать длительность тампонады путем замены СМ.
 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить частоту встречаемости вторичной глаукомы у больных с эндовитреальной силиконовой тампонадой, определить эффективность
оперативного лечения вторичной гипертензии различными методиками.
 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ историй болезни пациентов, находившихся на
лечении в отделении микрохирургии глаза ГУ «РНПЦ РМ и ЭЧ» (клини48
Клиническое исследование
Рисунок 1
Сканограмма ОКТ переднего отрезка левого глаз больного З. с силиконовой тампонадой
витреальной полости, вторичная гипертензия
Рисунок 2
Сканограмма ОКТ переднего отрезка правого здорового глаза больного З.
«Офтальмология в Беларуси» № 1 (01), 2009
49
Вторичная гипертензия – осложнение силиконовой тампонады витреальной полости
ческой базе УО «Гомельский государственный медицинский университет») с 2004 по 2008 гг. с диагнозом: субтотальная воронкообразная
отслойка сетчатки с выраженным пролиферативным синдромом. За
данный период 1247 пациентам произведена витрэктомия с введением ПФОС, эндолазеркоагуляцией, гидротампонадой и, по показаниям,
силиконовой тампонадой. Силиконовая тампонада произведена 359
пациентам (28,7%). Стандартно СМ удалялось через 2 месяца. В тех случаях, где удаление СМ могло привести к рецидиву отслойки, решено
было оставить силикон в витреальной полости с последующим динамическим наблюдением. Из 359 больных с силиконовой тампонадой
экструзия произведена у 274 пациентов (76,3%). В 85 случаях (23,7%)
СМ оставлено в витреальной полости. Проведен детальный анализ динамического наблюдения за состоянием органа зрения в данной группе пациентов.
Офтальмологическое обследование включало: визуметрию, периметрию на компьютерном анализаторе полей зрения Humphrey, ультразвуковое исследование на трехмерном офтальмологическом ультразвуковом сканере «ОТI 3D Scan – 1000», фундусскопию на фундускамере
VISUCAM фирмы KARL ZEISS, прямую и обратную монокулярную офтальмоскопию, бинокулярную офтальмоскопию.
У всех оперированных больных после витреоретинальной хирургии было получено анатомическое прилегание сетчатки, острота зрения колебалась от 0,01 до 0,4. За время наблюдения за 85 больными с
силиконовой тампонадой у 45 пациентов (52,9%), развилась вторичная
гипертензия. Из них 29 мужчин и 16 женщин в возрасте от 16 до 76 лет.
Уровень ВГД при поступлении колебался от 26 до 40 мм. рт. ст.. Средние
показатели ВГД до лечения 45±0,4 мм. рт. ст.
Приводим пример данных оптической когерентной томографии
переднего отрезка глаза пациента З., находившегося на лечении в отделении микрохирургии глаза ГУ «РНПЦ РМ и ЭЧ» с диагнозом оперированная прилегшая отслойка сетчатки с силиконовой тампонадой витреальной полости, вторичная гипертензия (рис. 1).
При сравнении сканограмм (рис. 1 и рис. 2) правого глаза с тампонадой витреальной полости СМ и левого – здорового глаза – выявлено
утолщение роговицы на 40 ммк (580 на ОS в сравнении с 540 на здоровом правом глазу), утолщение радужной оболочки на 0,57мм. (12,25 мм
на ОS в сравнении с 11,68 мм. правого глаза). ПК левого глаза выполнена
силиконовым маслом. При гониоскопии иридокорнеальный угол заполнен эмульгированным СМ.
Изменение роговой оболочки данного пациента отражено на пахиметрических картах (рис. 3, 4).
Данные визуметрии при поступлении 45 пациентов с диагнозом
вторичная гипертензия на глазу с силиконовой тампонадой, оперированная прилегшая отслойка сетчатки: 0,0 – у 7 пациентов, 0,005 – у 20
пациентов, 0,01-0,04 – у 11 пациентов, 0,05-0,09 – у 6 пациентов, 0,1 – у
1 пациента.
Проведен анализ сроков наступления вторичной гипертензии у данных 45 больных. В 7 случаях (15,5%) повышение ВГД наступило в течение
первого месяца силиконовой тампонады, в 15 случаях (33,3%) – через
50
Клиническое исследование
Рисунок 3
Пахиметрическая карта правого глаза больного З.
Рисунок 4
Пахиметрическая карта левого глаза больного З. (силиконовая тампонада витреальной полости)
«Офтальмология в Беларуси» № 1 (01), 2009
51
Вторичная гипертензия – осложнение силиконовой тампонады витреальной полости
При ультразвуковом
исследовании у всех
45 пациентов отмечено
полное прилегание
сетчатки.
6 месяцев, в 4-х (8,9%) – через год, и в 13 случаях (28,9%) СМ находилось в витреальной полости более 2-х лет до появления гипертензии. В
17 случаях (38%) из анализируемых 45 пациентов вторичная гипертензия развилась на фоне переднего увеита (13 больных), в 4-х – на фоне
эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы.
В зависимости от вида выполнения операции пациенты вторичной
глаукомой распределены на 3 группы. 1-ю группу составили 27 человек,
у которых произошла миграция СМ из витреальной полости в переднюю камеру и которым произведена экструзия СМ. Во 2-ю группу вошли
6 человек, которым была выполнена СТЭ без экструзии СМ вследствие
явного риска рецидива отслойки сетчатки. В 3-ю группу включены 12
человек, которым была выполнена комбинированная операция (СТЭ с
полной экструзией СМ).
При исследовании ВГД после оперативного лечения получены следующие результаты. В 1-й группе компенсация ВГД после операции наступила в 25 случаях (92,6%), в 2-х (7,4%) ВГД колебалось от 27 до 30 мм.
рт. ст. Во 2-й группе компенсация получена у всех пациентов в ближайшем послеоперационном периоде с последующим повышением ВГД через месяц. 6 пациентов взяты на повторное оперативное вмешательство
– замену силиконового масла, после чего у всех наступила компенсация
ВГД. В 3-й группе компенсация получена у 10 больных (83%), у 2-х больных (16,6%) – ВГД колебалось от 26 до 32 мм рт. ст., где для компенсации
ВГД подключена консервативная терапия.
 ВЫВОДЫ
1. Силиконовая тампонада витреальной полости является операцией
выбора при тяжелых бесперспективных отслойках сетчатки.
2. Длительное нахождение силиконового масла в витреальной полости приводит к развитию вторичной гипертензии в 52,9%.
3. Для наступления компенсации ВГД необходима полная экструзия
силиконового масла из витреальной полости или этапная замена
СМ при высоком риске рецидива отслойки сетчатки.
4. 26,6% пациентов нуждались в антиглаукомотозной хирургии в комбинации с экструзией СМ.
 ЛИТЕРАТУРА
1. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н., Раппопорт А.А. Хирургическое лечение рецидивов отслойки
сетчатки, возникших во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом //
Офтальмохирургия. – 2005. – №3. – С. 20-24.
2. Тахчиди Х.П., Метаев С.А., Глинчук Н.Я. Оценка длительности силиконовой тампонады при
лечении тяжелых отслоек сетчатки различного генеза // Офтальмохирургия. – 2006. – №2.
– С. 30-35.
52