АНЕМИИ В ПЕЧАТЬ

ДЕПОРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ
ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА-ЮГРЫ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ
«ХАНТЫ-МАНСИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ»
Факультет среднего профессионального образования
Кафедра медицинской и биологической химии
А.В. Зиновьева, Е.Г. Никулина, О.В.Черничук, О.В.Кузьмина
Лабораторная диагностика анемий
Учебное пособие
Ханты-Мансийск
2014
1
УДК - 616-07
ББК - 33.4
З 63
Зиновьева А.В., Никулина Е.Г., Черничук О.В., Кузьмина
О.В. Лабораторная диагностика анемий. Учебное пособие. –
Ханты-Мансийск: издательский центр ХМГМА, 2014. – 94 с.
Учебное пособие составлено в соответствии с ФГОС
СПО по специальности 060604 Лабораторная диагностика
утвержденного в 2009 году.
Учебное пособие предназначено для студентов 3 курса по
МДК 02.01 Теория и практика лабораторных гематологических
исследований Тема: «Гематологические заболевания: анемии» и
может
быть
использовано
для
слушателей
циклов
усовершенствования и переподготовки на факультете
последипломного образования для средних медицинских
работников по квалификации «Лабораторное дело».
Учебное пособие посвящено актуальным проблемам
лабораторного исследования клеток системы крови. Детально
разбираются практические вопросы общего (клинического)
анализа клеток крови, описываются лабораторные критерии
диагностики, патогенеза и терапии анемий.
Под редакцией д.м.н., профессора В.Г. Соловьева
Рекомендовано
к
изданию
Центральным
координационно-методическим советом ХМГМА в качестве
учебного пособия для студентов 3 курса по МДК 02.01 Теория и
практика лабораторных гематологических исследований и
может
быть
использовано
для
слушателей
циклов
усовершенствования и переподготовки на факультете
последипломного образования для средних медицинских
работников по квалификации «Лабораторное дело» (решение от
_____ 2014 г., протокол №___).
Рецензент:
2
Оглавление
1
2
-
3
4
-
4.1.
4.2.
4.3.
-
5
-
6
6.1.
-
6.2.
-
6.3.
-
7
7.1.
-
7.2.
-
7.3.
-
7.4.
-
7.5.
-
Предисловие……………………………….
Классификация анемий…………………..
Основные лабораторные данные для
диагностики анемий………………………
Острая постгеморрагическая анемия…...
Анемии, связанные с нарушением обмена
железа……………………………..
Обмен и роль железа в организме…........
Железодефицитные анемии……………...
Лабораторная диагностика
железодефицитных анемий………………
Анемии, связанные с нарушением синтеза
или утилизации порфиринов
(сидеробластные анемии)………………...
Мегалобластные анемии……………........
Обмен и роль витамина В12 в
организме…………………………………..
Патогенез мегалобластоза………………..
Клиническая картина……………………..
Лабораторная диагностика витаминВ12 дефицитной анемии……………………….
Анемии, обусловленные дефицитом
фолиевой кислоты………………………...
Гемолитические анемии………………….
Причины и признаки гемолитических
анемий………………………………………
Классификация гемолитических
анемий………………………………………
Наследственная микросфероцитарная
анемия………………………………………
Гемолитические анемии, связанные с
нарушением активности ферментов
(ферментопатии)…………………………..
Гемолитические анемии, связанные с
нарушением синтеза гемоглобина
7
9
13
13
16
16
20
22
25
27
27
30
32
32
34
35
35
38
39
41
42
3
7.6.
7.7.
-
8
9
-
10
-
4
(гемоглобинопатии)……………………….
Серповидноклеточная анемия
(гемоглобинопатия S)……………………..
Талассемия…………………………………
Гемолитическая болезнь
новорожденных……………………………
Аутоиммунные гемолитические
анемии………………………………………
Апластические анемии……………………
Основные показатели гематологических
анализаторов и факторы, влияющие на их
значение…………….............................
Тестовые задания……………………….....
Эталоны ответов к тестовым заданиям…
Список литературы…..……………………
Приложение………………………………..
Гематологический атлас мазков
периферической крови……………………..
Норма гематологических показателей…..
43
45
48
51
52
54
66
79
80
81
94
89
Список сокращений
АА
АИГА
АХЗ
БАК
Г-6-ФД
ГБН
ДВС
-
ДНК
ДПК
ЖДА
ЖКТ
НАА
НТЖ
ОАК
ОАМ
ОЖСС
ОПН
ОЦК
-
Апластическая анемия
Аутоиммунная гемолитическая анемия
Анемия хронических заболеваний
Биохимический анализ крови
Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
Гемолитическая болезнь новорожденных
Диссеминированное внутрисосудистое
свертывание
Дезоксирубонуклеиновая кислота
Двенадцатиперстная кишка
Железодефицитная анемия
Желудочно-кишечный тракт
Нетяжелая апластическая анемия
Насыщение трансферрина железом
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Общая железосвязывающая способность
Острая почечная недостаточность
Объем циркулирующей крови
ПНГ
РНК
СОЭ
СТАА
СЭП
-
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Рибонуклеиновая кислота
Скорость оседания эритроцитов
Сверхтяжелая апластическая анемия
Свободный эритроцитарный протопорфирин
СЭ
ТАА
Цп
ЭПО
Hb
MCV
-
MCH
-
Спленэктомия
Тяжелая апластическая анемия
Цветовой показатель
Эритропоэтин
Гемоглобин
Мean corpuscular volume (средний объем
эритроцита)
Мean corpuscular hemoglobin (среднее
содержание гемоглобина в эритроците)
5
MCHC
-
HCT
CV
RBC
RDW
-
РLT
WBC
-
6
Мean corpuscular hemoglobin concentracion
(средняя концентрация гемоглобина в
эритроците)
Гематокрит
Коэффициент вариации
Эритроцит
Red cell distribution width (ширина
распределения эритроцитов по объему) анизоцитоз
Тромбоцит
Лейкоцит
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА АНЕМИЙ
Человеческие склонности –
область чрезвычайно тонкая.
Они заложены в самих клетках
организма, в химических свойствах
этих клеток.
Т.Драйзер «Гений»
Предисловие
Достижения клинической гематологии последних лет
являются
ярким
примером
прогресса
современной
биологической и медицинской науки. Возможность улучшения
качества жизни пациентов практически при всех видах
заболеваний системы крови обусловлены внедрением в практику
здравоохранения
достижений
цитологии,
иммунологии,
биотехнологии и фармакологии. Все клетки, циркулирующие в
периферической
крови
взрослого
человека,
имеют
костномозговое происхождение и вовлечены в сложный
процесс, называемый гемопоэзом. В результате образуются
различные типы клеток крови, каждая из которых обладает
уникальными
особенностями
и
определенной
продолжительностью жизни. Из накопленных в настоящее время
сведений ясно, что морфология клетки по существу
определяется разнообразием структурных белков, энзимов,
включая ДНК- и РНК-полимеразы, и целого ряда других
макромолекулярных соединений.
На протяжении последних лет интенсивно разрабатывается
проблема анемий и анемических состояний. Диагностика
анемий – одна из самых простых и, в тоже время, самых
сложных задач. В диагностике и мониторинге анемий
различного генеза важную роль играют данные, полученные
клинической лабораторией и биохимические исследования.
Качественная диагностика анемий влияет на эффективность
терапии и качество жизни пациентов.
Этот процесс стимулируют результаты микроскопического
7
исследования мазка крови (размеры, форма, патологические
включения эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов).
Информация, накопленная к настоящему времени в области
количественной гемоцитологии, открывает новую страницу
актуальной проблемы молекулярно-генетических механизмов
кроветворения, патогенеза, диагностики и терапии заболеваний
системы крови.
8
1. КЛАССИФИКАЦИИ АНЕМИЙ
Анемия (от греческого anemia — бескровие) — большая группа заболеваний, которая характеризуется снижением количества
гемоглобина или гемоглобина и эритроцитов в единице объема
крови.
Признаки анемии для мужчин – Hb ниже 134 г\л и Ht меньше
40, для женщин – снижение Hb ниже 120 г\л.
Анемии различны по этиологии, механизмам развития,
клинико-гематологической картине, поэтому есть много
различных классификаций, но они недостаточно совершенны.
Признание получила классификация Г. А. Алексеева, в основу
которой положен патогенетический признак развития анемии с
учетом
этиологических
факторов.
Согласно
данной
классификации, анемии делят на три группы:
1. вследствие кровопотери;
2. вследствие нарушения кровообразования;
3. вследствие
повышенного
кроверазрушения
(гемолитические).
В повседневной практике врачи - клиницисты пользуются
«рабочей» классификацией, предложенной
Л. И.
Идельсоном:
1. постгеморрагические анемии (острые и хронические);
2. железодефицитные анемии (ЖДА);
3. анемии, связанные с нарушением синтеза или
утилизации порфиринов (сидеробластные);
4. анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК, РНК –
мегалобластные
(В12дефицитные,
фолиеводефицитные);
5. гемолитические анемии;
6. анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток
костного мозга – апластические (АА);
7. анемии хронических заболеваний (АХЗ).
Бывают полифакторные анемии, т. е. смешанного генеза,
например: гемолитическая анемия с дефицитом железа,
апластическая анемия с гемолитическим компонентом и
др. Классификации анемий во многом условны, так как
одну и ту же анемию можно отнести, согласно им, в
9
разные группы (например, железодефицитная анемия
чаще является и хронической постгеморрагической
анемией).
Для врачей-клиницистов наиболее удобно разделение
анемий по величине среднего содержания гемоглобина в
эритроците (цветового показателя), среднего объема
эритроцитов, количества ретикулоцитов в крови.
В зависимости от:
1) среднего содержания гемоглобина в эритроците (цветового
показателя) различают анемии:
- нормохромные (цветовой показатель 0,85 -1,1);
- гипохромные (цветовой показатель меньше 0,85);
- гиперхромные (цветовой показатель больше 1,1);
MCH определяет среднее содержание гемоглобина в
отдельном
эритроците
и
аналогичен
цветовому
показателю, но более точно отражает его уровень в
эритроците.
2) величины среднего объема эритроцитов (MCV):
- нормоцитарные (средний объем эритроцитов 80 - 100 fL);
- микроцитарные (средний объем эритроцитов меньше 80 fL);
- макроцитарные (средний объем эритроцитов более 101 fL);
-мегалоцитарные (средний объем эритроцитов более или
равен 120 fL);
3) уровня ретикулоцитов в периферической крови.
- регенераторные (количество ретикулоцитов 0,5-5%);
- гиперрегенераторные (количество ретикулоцитов больше
5%);
-гипо- или а-регенераторные (количество ретикулоцитов
снижено или они отсутствуют, несмотря на тяжелое течение
анемии).
Уровень
ретикулоцитов
является
показателем
регенераторной функции костного мозга в отношении
эритропоэза.
К
нормохромным
анемиям
относятся
острые
постгеморрагические (в первые дни после кровопотери),
апластические,
несфероцитарные
гемолитические,
аутоиммунные гемолитические, а также анемии хронических
10
заболеваний, развивающиеся, например, при эндокринных
нарушениях (гипофункция надпочечников), болезнях почек,
хронических инфекциях и других состояниях.
К гипохромным анемиям относятся железодефицитные,
сидеробластные, некоторые гемолитические (талассемия).
Гиперхромными
являются
В12-фолиево-дефицитные,
некоторые
гемолитические
анемии
(наследственный
микросфероцитоз, если среди эритроцитов в мазке
преобладают микросфероциты).
К нормоцитарным относятся острые постгеморрагические,
апластические, аутоиммунные гемолитические анемии и др.
К
микроцитарным
относятся
железодефицитные,
сидеробластные анемии.
К макроцитарным - витамин-В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии.
К регенераторным относят постгеморрагические анемии; к
гиперрегенераторным - гемолитические анемии, особенно,
после гемолитического криза; к гипо- и арегенераторным —
апластические анемии.
Костный мозг реагирует на развитие железодефицитных,
гемолитических анемий раздражением, гиперплазией красного
ростка.
При
апластических
анемиях
отмечается
прогрессирующее угнетение эритропоэза вплоть до полного
его истощения.
В клинической практике бывают случаи, когда больному
ошибочно ставят диагноз анемии. Так, при беременности,
сердечной недостаточности может развиваться гидремия
(разжижение крови за счет притока тканевой жидкости),
уровень гемоглобина и эритроцитов в крови снижается, но
объем плазмы при этом увеличивается и общего уменьшения
массы гемоглобина и эритроцитов не отмечается. Иногда
анемия может быть замаскированной. Так, у больного с
анемией при ожогах, холере, кишечной непроходимости,
несахарном диабете наблюдается обезвоживание организма,
объем плазмы снижается, а содержание гемоглобина и
эритроцитов может быть в норме или несколько превышать
норму. Кроме того, необходимо помнить, что у курящих
11
гемоглобин на 5-10 г\л выше по сравнению с некурящими,
даже такая разница может привести к ошибке при диагностике
анемии.
Причины развития анемий различны, но при всех видах
анемий у больных развивается гипоксия в результате снижения
уровня гемоглобина.
Клинические и гематологические проявления анемий
можно разделить на три группы.
1. Симптомы, общие для всех анемий (анемический
синдром),
обусловленные
развившейся
гипоксией.
Характеризуется этот синдром бледностью кожных покровов и
слизистых
оболочек,
слабостью,
головными
болями,
головокружением, мельканием мушек перед глазами, шумом в
ушах,
сердцебиением,
одышкой,
часто
отмечается
субфебрильная температура.
2. Симптомы, характерные для определенных групп
анемий соответственно их патогенезу. Так, только при
железодефицитных анемиях развивается сидеропенический
синдром, обусловленный тканевым дефицитом железа, и
выражается в трофических расстройствах кожи (сухость,
шелушение и трещины), ногтей (койлонихии, расслаивание и
ломкость), волос (выпадение). Типичным признаком ЖДА
является поражение слизистой оболочки желудочнокишечного тракта, повышается потребность в употреблении
кислой, соленой и острой пищи, отмечается извращение
вкуса и обоняния (пристрастие к запаху ацетона, бензина,
керосина). Специфичен для железодефицитного состояния
синдром сидеропенической дисфагии (затруднение глотания
сухой и плотной пищи или чувство наличия в глотке
инородного тела).
Для мегалобластных анемий, к которым относятся витамин
В12 – дефицитная и фолиеводефицитная анемии отмечается
поражение
нервной
системы
в
виде
проявлений фуникулярного миелоза (онемение, нарушение
поверхностной
чувствительности, мышечная слабость,
парестезии). Так же клинические проявления мегалобластных
анемий обусловлены желудочно-кишечным синдромом
12
(потеря аппетита, чувство жжения в языке, боли в
подложечной области. При осмотре - «лакированный» язык с
изъязвлениями
ярко-розового
цвета
и
сглаженными
сосочками, особенно по бокам и на кончике).
Для апластической анемии характерными клиническими
проявлениями являются геморрагический синдром (от петехий
до обширных кровотечений) и синдром инфекционных
осложнений (пневмонии, отиты, ангины, абсцессы).
Гемолитические
анемии,
в
зависимости
от
вида,
характеризуются триадой симптомов – анемией, желтухой и
спленомегалией.
3. Изменения со стороны крови и костномозгового
кроветворения. При обследовании больных необходимо
сделать развернутый анализ крови, при необходимости исследование
костного
мозга.
В
дифференциальной
диагностике анемий используют результаты некоторых
биохимических анализов, лабораторных исследований мочи,
кала.
2. ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ
ДИАГНОСТИКИ АНЕМИЙ
Гематологические исследования: уровень гемоглобина;
количество эритроцитов (подсчет в камере Горяева или на
гематологических анализаторах); индексы эритроцитов:
цветовой показатель, средний объем эритроцитов и др.
(определяются на гематологических анализаторах, при
необходимости - расчетным путем); количество ретикулоцитов;
исследование
морфологии
эритроцитов;
количество
лейкоцитов,
лейкоцитарная
формула;
количество
тромбоцитов; уровень СОЭ; осмотическая резистентность
эритроцитов; подсчет сидероцитов (при подозрении на
сидеробластную анемию); исследование пунктата костного мозга,
заключение по миелограмме; мазок и толстая капля на
малярию.
Клинические исследования: общий анализ мочи; наличие
белка Бенс-Джонса (при подозрении на миеломную болезнь);
свободный гемоглобин, гемосидерин (при подозрении на
13
внутрисосудистый гемолиз); анализ кала (цвет, присутствие
крови, наличие паразитов, широкого лентеца, гемофагов).
Биохимические исследования: определение в сыворотке
крови мочевины, креатинина и его клиренса; билирубина и
его фракций; общего белка и белковых фракций;
сывороточного
железа,
общей
железосвязывающей
способности сыворотки (ОЖСС), ферритина; определение
гематокрита.
Серологические
исследования:
при
необходимости
определяют групповые и антирезус антитела (прямая,
непрямая пробы Кумбса), содержание и тип антител (при
подозрении на аутоиммунную гемолитическую анемию).
3. ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Развивается в результате
быстрой
и значительной
кровопотери.
Причиной развития острой постгеморрагической анемии
является однократная массивная потеря крови вследствие либо
внешних травм с повреждением кровеносных сосудов, либо
кровотечений из внутренних органов (желудочно-кишечные,
маточные, легочные, почечные). Быстро уменьшается общий
объем циркулирующей крови и, прежде всего, объем плазмы.
Снижается количество эритроцитов в крови, развивается
гипоксия. Тяжесть клинической картины зависит от количества
потерянной крови, скорости и, в определенной степени, от
источника кровопотери, возраста и общего состояния больного.
После кровопотери появляются резкая слабость, бледность,
головокружение, мелькание мушек перед глазами, одышка,
тахикардия, холодный пот, может быть рвота, цианоз,
снижается артериальное и венозное давление. Изменения в
анализе крови проявляются через 1-2 дня после кровопотери.
Уже во время кровотечения и сразу после него включаются
компенсаторные реакции организма: активируется симпатикоадреналовая
система,
надпочечники
выбрасывают
катехоламины,
что
приводит
к
быстрому
спазму
периферических кровеносных сосудов (ангиоспастическая фаза
компенсации) и уменьшению объема циркулирующей крови.
14
Если такой спазм длится долго, страдает микроциркуляция,
может наступить шок.
Впервые один-два дня количество гемоглобина и
эритроцитов в норме или чуть ниже нормы, гематокрит в норме,
т. е. гематологические показатели еще не отражают анемию
(скрытая анемия). В это время ее можно выявить только
определением объема циркулирующих эритроцитов. После
кровотечения у больного возникают тромбоцитоз, лейкоцитоз
за счет нейтрофилеза со сдвигом формулы влево. Если у
больного
развивается
ДВС
–
синдром
(синдром
диссеминированного внутри сосудистого свертывания) и
повышается потребление тромбоцитов в процессах свертывания
крови, тромбоцитоз может отсутствовать. Через 2-3 дня после
кровопотери в кровоток поступает много тканевой жидкости.
Спазм
периферических
сосудов
после
кровопотери
благоприятствует мобилизации крови из депо и способствует
нормализации гемодинамики. Одновременно уменьшается
капиллярное давление и увеличивается проницаемость стенок
сосудов.
Включаются
и
гуморальные
механизмы,
способствующие удержанию в организме воды и ионов натрия.
Поступление тканевой жидкости в кровоток приводит к
увеличению объема циркулирующей крови. Он восстанавливается
до первоначального, каким был до кровопотери. Это
гидремическая фаза компенсации. Содержание гемоглобина и
эритроцитов равномерно снижается, цветовой показатель в
норме, развивается нормохромная анемия. В крови лейкоцитоз,
сдвиг формулы влево до метамиелоцитов, редко до миелоцитов.
Сохраняется небольшой тромбоцитоз, или уровень тромбоцитов
возвращается к норме.
Через 3-5 дней после кровопотери в крови наблюдаются
ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные нормобласты (это
проявление компенсаторной реакции костного мозга на
кровопотерю). Развившаяся после кровопотери гипоксия
стимулирует эритропоэз, повышается уровень эритропоэтина,
увеличивается
пролиферация
эритропоэтинчувствительных
клеток в костном мозге, что приводит к гиперплазии красного
ростка. Увеличивается количество эритро- и нормобластов.
15
Клетки красного ряда составляют 40-50% от числа всех
ядросодержащих клеток костного мозга, т. е. миелокариоцитов.
Костно-мозговой индекс соотношения клеток белого и красного
рядов (индекс лейко/эритро) составляет 2:1; 1,5:1; 1:1 при норме
3:1; 4:1.
Дети и люди пожилого возраста тяжелее переносят
кровопотери. У новорожденных после потери 10-15% объема
циркулирующей крови может развиться геморрагический шок. У
взрослых относительно медленная кровопотеря, не превышающая
10-15% объема циркулирующей крови, может самостоятельно
компенсироваться. Потеря 33% объема циркулирующей крови в
течение короткого времени, а также потеря около 50% объема
циркулирующей крови при медленном и длительном
кровотечении без оказания медицинской помощи может привести
к летальному исходу.
Хронические постгеморрагические анемии обусловлены
периодическими потерями крови. Чаще кровопотери возникают
из желудочно-кишечного тракта (язва, опухоли, геморрой), из
мочеполовых путей. В зависимости от количества потерянной
крови складывается клиническая картина.
В гемограмме – снижение содержания гемоглобина и
количества эритроцитов, причем гемоглобин снижен в большей
степени, чем эритроциты, поэтому цветной показатель будет
ниже 0,85 (гипохромия).
4.АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ ОБМЕНА
ЖЕЛЕЗА
4.1. Обмен и роль железа в организме
Железо имеет большое значение для организма, входит в
состав гемоглобина, миоглобина, дыхательных ферментов. Оно
распределяется по основным фондам.
Гемоглобиновый фонд. Железо гемоглобина составляет 6065% от общего содержания железа в организме. Гемоглобин –
белок эритроцитов, красных кровяных клеток, переносящий
молекулярный кислород от легких к тканям в организмах
позвоночных животных. Гемоглобин можно считать своего рода
модельным белком, структура, свойства и функции которого
16
наиболее полно изучены по сравнению с другими белками на
протяжении последних 50 лет. Американский физик Хопфилд
назвал его атомом водорода современной биохимии, имея в
виду, что изучение гемоглобина сыграло в биохимии ту же роль,
что и изучение атома водорода в физике. Гемоглобин называют
также почетным ферментом, поскольку исследования его
структуры в статике и динамике позволили значительно
продвинуться в понимании механизмов функционирования
ферментов. Структура этого глобулярного белка известна в
деталях главным образом благодаря работам английского
биофизика Макса Перутца, который получил первые
рентгеноструктурные данные еще в конце 40-х годов нашего
века. За эти исследования он был удостоен Нобелевской премии.
Молекула гемоглобина состоит из четырех субъединиц:
двух a и двух b – и соответственно содержит четыре
полипептидные цепочки двух сортов. Каждая a-цепочка
содержит 141, а b-цепочка – 146 аминокислотных остатков.
Таким образом, вся молекула гемоглобина включает 574
аминокислоты. Хотя аминокислотные последовательности a- и
b-цепочек различны, они имеют практически одинаковые
третичные пространственные структуры. Каждая субъединица
гемоглобина содержит одну небелковую (так называемую
простетическую) группу – гем. Гем представляет собой
комплекс Fe(II) с протопорфирином (Приложение рис. 1). Атом
железа может образовать шесть координационных связей.
Четыре связи направлены к атомам азота пиррольных колец,
оставшиеся две связи – перпендикулярно к плоскости
порфиринового кольца по обе его стороны. Гемы расположены
вблизи поверхности белковой глобулы в специальных карманах,
образованных складками полипептидных цепочек глобина.
Гемоглобин при нормальном функционировании может
находиться в одной из трех форм: феррогемоглобин (обычно
называемый дезоксигемоглобином или просто гемоглобином),
оксигемоглобин и ферригемоглобин (называемый также
метгемоглобином). В феррогемоглобине железо находится в
закисной форме Fe(II), одна из двух связей, перпендикулярных к
плоскости порфиринового кольца, направлена к атому азота
17
гистидинового остатка, а вторая связь свободна. Кроме этого
гистидинового
остатка,
называемого
проксимальным
(соседним), по другую сторону порфиринового кольца и на
большем расстоянии от него находится другой гистидиновый
остаток – дистальный гистидин, не связанный непосредственно с
атомом железа. Взаимодействие молекулярного кислорода со
свободным гемом приводит к необратимому окислению атома
железа гема. В дезоксигемоглобине глобин предохраняет железо
гема от окисления.
Железо, которое содержится в геме, способно образовывать
с молекулами кислорода распадающееся соединение при
прохождении эритроцита через капилляры легких, а при
прохождении через сосуды других органов — отдавать
кислород и связываться с углекислотой, которую гем затем
отдает, когда эритроцит вновь попадает в капилляры легких.
Кровь, протекающая по артериям, насыщена кислородом, имеет
ярко-алый цвет; после поглощения кислорода тканями и
связывания гемоглобина с углекислотой кровь приобретает
темно-красный цвет (эта кровь протекает по венам)
(Приложение рис. 2).
Запасной фонд. Это железо ферритина и гемосидерина,
которые депонированы в печени, селезенке, костном мозге,
мышцах. Составляет 30-40% от уровня железа в организме.
Ферритин – белок, обеспечивающий депонирование железа в
организме. Он содержит примерно 15-20% общего железа в
организме взрослого человека. Ферритин определяется почти во
всех тканях, особенно высока тканевая концентрация и
синтетическая способность в печени, селезенке и костном мозге.
Это - водорастворимый комплекс трехвалентного железа и
белка апоферритина. Представляет собой лабильную фракцию
запасного фонда железа. При необходимости легко
используется для нужд эритропоэза. У здоровых людей
концентрация ферритина в сыворотке прямо коррелирует с
количеством с количеством депонированного железа в
организме. Увеличение ферритина в сыворотке на каждый 1
мкг/л соответствует увеличению запасов железа в тканях на 810мг. Снижение содержания сывороточного ферритина ниже 15
18
мкг/л характерно для истинного железодефицитного состояния.
Гемосидерин – это производное ферритина с более высокой
концентрацией железа. Обнаруживается в макрофагах костного
мозга, селезенки, купферовских клетках, печени. Является
стабильной, прочно фиксированной фракцией запасов железа
в организме.
Транспортный фонд представлен железом, связанным с
транспортным белком трансферрином. Составляет 1% от
содержания железа в организме.
Тканевой фонд представлен железом железосодержащих
ферментов (цитохромы, пероксидаза и др.), миоглобина.
Составляет 1% от содержания железа в организме.
Общее содержание железа в организме взрослых равно 3-4 г.
Оно поступает в организм с пищевым рационом. Содержится в
продуктах животного и растительного происхождения (мясо,
особенно говядина, печень, яйца, бобовые, яблоки, курага и
др.). Железо всасывается гораздо лучше из продуктов
животного происхождения, чем растительного, так как оно
содержится в них в форме гема. Так, из мяса всасывается 2025%, из рыбы – 11%, из растительных продуктов – 3-5%
содержащегося в них железа. Всасыванию железа способствуют
аскорбиновая кислота, органические кислоты (лимонная,
яблочная и др.), ингибируют всасывание танин, высокое
содержание жира в рационе. Всасывание железа из пищевых
продуктов лимитировано. За сутки всасывается 2-2,5 мг железа,
кратковременно
после
сильного
кровотечения
может
всасываться до 3 мг железа. Основное количество железа
всасывается в 12-перстной кишке и в начальной части тощей
кишки. Малое количество железа может всосаться во всех
отделах тонкого кишечника. Существует ряд гипотез,
объясняющих механизм регуляции всасывания железа, но суть
их сводится к следующему.
Всасывание железа происходит в два этапа:
1) слизистая оболочка кишечника захватывает железо,
поступающее с пищевым рационом;
2) железо из слизистой оболочки кишечника переходит в
кровь, нагружается на трансферрин и доставляется к местам
19
использования и в депо. Трансферрин также переносит
железо из его фондов и клеток системы фагоцитирующих
мононуклеаров, в которых происходит деструкция эритроцитов,
в костный мозг, где оно частично используется для синтеза
гемоглобина, а частично откладывается в виде железа запасов,
а также в другие места хранения железа. Обычно с железом
связывается 1/3. часть трансферрина. Ее называют связанным
трансферрином или сывороточным железом. В норме
содержание железа в сыворотке у м ужч ин и жен щин
сост авл я ет , соот вет ствен но, 13-30 и 12-25 мкмоль/л.
Часть трансферрина, не связанную с железом, называют
свободным трансферрином или ненасыщенной, латентной
железосвязывающей способностью сыворотки. Максимальное
количество железа, которое мог бы присоединить трансферрин
до
своего
насыщения,
обозначают
как
общую
железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС) (в
норме 30-85 мкмоль/л). Разница между показателями ОЖСС и
сывороточным железом отражает латентную железосвязывающую способность, а отношение сывороточного
железа к ОЖСС, выраженное в процентах, отражает процент
насыщения трансферрина железом (норма 16-50%). Для
суждения о величине запасов железа в организме проводят:
исследование
уровня
ферритина
в
сыворотке
радиоимунными методами;
- десфераловый тест. Десферал (десфероксамин) является
комплексоном, который после введения в организм
избирательно связывается с железом запасов, т. е. с
железом ферритина, и выводит его с мочой. Больному
однократно внутримышечно вводят 500 мг десферала,
собирают суточную мочу и определяют в ней содержание
железа. После введения десферала с мочой в норме
выводится от 0,8 до 1,2 мг железа, в то время как у
больных железодефицитной анемией или при наличии
скрытого дефицита железа количество выделяемого с
мочой железа резко снижается;
- подсчет в пунктате костного мозга количества
сидеробластов, а в периферической крови - сидероцитов.
20
Сидеробласты - это нормобласты, т. е. ядросодержащие клетки
красного ряда, в цитоплазме которых выявляются синего цвета
гранулы железа запасов - ферритина. В норме 20-40%
нормобластов являются сидеробластами. Сидероциты - это
эритроциты, в которых обнаруживаются гранулы ферритина. В
норме в периферической крови до 1% сидероцитов. Гранулы
ферритина в сидеробластах и сидероцитах выявляются при
специальной окраске берлинской лазурью.
Организму
свойственны
физиологические
потери
железа с мочой, калом, желчью, слущившимися клетками
слизистой кишечника, с потом, при стрижке волос, ногтей.
Женщины теряют железо с месячными.
Развитию железодефицитной анемии предшествует скрытый
(латентный) дефицит железа. У больных появляются
жалобы и клинические признаки, характерные для
железодефицитной анемии, но менее выраженные (слабость,
умеренная бледность кожных покровов и видимых слизистых
оболочек, головные боли, сердцебиение, часто извращение
вкуса и обоняния, сухость кожи, ломкость ногтей и др.). При
обследовании еще не обнаруживается изменений в содержании
гемоглобина,
эритроцитов
и
других
показателей
периферической крови. Но выявляются нарушения в обмене
железа: снижается сывороточное железо, повышаются общая и
латентная железосвязывающие способности сыворотки,
уменьшается процент насыщения трансферрина, снижается
уровень железа запасов. Это сидеропения без анемии. Скрытый
дефицит железа может развиться в любом возрасте, особенно
часто им страдают женщины, подростки и дети. Если скрытый
дефицит железа не компенсируется, а углубляется, развивается
железодефицитная анемия.
4.2. Железодефицитные анемии
Это широко распространенные заболевания, составляющие
80% от числа всех анемий. При железодефицитных анемиях
снижается содержание железа в сыворотке крови, костном
мозге и в депо. У больных развиваются гипохромная анемия и
трофические нарушения в тканях.
21
Причины дефицита железа
1. Хронические кровопотери:
— кровопотери из ЖКТ, обусловленные кровотечением
из десен, эрозивным эзофагитом при грыже пищеводного
отдела диафрагмы, эрозивными гастритами, язвенной
болезнью желудка и 12-перстной кишки, злокачественными
опухолями желудка, кишечника, неспецифическим язвенным
колитом,
дивертикулами
кишечника,
кровоточащим
геморроем;
— маточные кровопотери являются основной причиной
развития дефицита железа у женщин детородного возраста,
бывают при меноррагиях, дисгормональных маточных
кровотечениях,
фибромиоме
матки,
эндометриозе,
злокачественных опухолях матки и др.
2. Нарушение всасывания железа возникает при энтеритах,
ферментопатии в тонком кишечнике, резекции обширной
части тонкого кишечника, хроническом дуодените и др.
3. Алиментарный дефицит железа при недостаточности его в
пищевом рационе.
4. Повышенная потребность в железе или повышенный
расход железа. Бывает у беременных, при лактации, в периоды
быстрого роста у детей (особенно до 2-х лет), подростков.
5. Возможно развитие дефицита железа у доноров, особенно
при наличии других факторов риска (меноррагии и др.).
При хронических очагах инфекции, длительно текущих
воспалительных процессах, фибромиоме матки происходит
перераспределительный дефицит железа. Оно накапливается в
очагах воспаления, инфекции, опухолевой ткани. Общее
содержание железа сохраняется в норме, но оно
перераспределяется,
и
поэтому отмечается
снижение
содержания гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа.
Клинические проявления железодефицитных анемий
обусловлены наличием как анемического синдрома, связанного
с развившейся гипоксией, так и сидеропенического синдрома,
связанного с дефицитом железа. Анемический синдром
проявляется
слабостью,
головокружением,
одышкой,
сердцебиением и другими общими симптомами анемий. При
22
дефиците железа страдает трофика тканей. Больные бледные,
при выраженной анемии кожа имеет зеленоватый оттенок.
Отмечаются сухость и трещины кожи на руках и ногах, в углах
рта (заеды). Появляется ломкость ногтей, на них может быть
поперечная
исчерченность,
иногда
они
приобретают
ложкообразную форму (койлонихии). Характерны изменения
вкуса (появляется потребность в острых, кислых, соленых
продуктах, иногда хочется, есть мел, сырое тесто, сухие
макароны и др.), обоняния (нравятся запахи бензина, ацетона,
лака и др.). Может быть дисфагия (затрудненное глотание
плотной пищи). Развивается мышечная слабость, в результате
которой бывают, недержание мочи при смехе, кашле, чихании,
слабая родовая деятельность.
4.3. Лабораторная диагностика железодефицитных анемий
Периферическая кровь. Количество эритроцитов находится
обычно в пределах нормы. При ЖДА отмечается снижение
гемоглобина, МСН (менее 27 пг), МСНС (менее 310 г/л), МСV
(менее 78 фл), но повышение RDW более 14,5 %. По данным
некоторых зарубежных авторов в целом ряде случаев при ЖДА
RDW становится выше нормы раньше, чем изменяются
остальные параметры (MCV и гемоглобин). Даже предлагается
изолированное повышение RDW расценивать в качестве
раннего прогностического признака развития дефицита железа.
Кроме того, этот показатель может оказывать помощь при
дифференциальной диагностике микроцитарных анемий. Так, у
пациентов с малой b-талассемией отмечается низкий уровень
MCV, показатель RDW обычно нормален, тогда как при
дефиците железа MCV - низкий, а RDW – высокий.
В регенераторной стадии железодефицитной анемии
эритроцитарная гистограмма имеет обычную форму и лишь
смещается влево. Содержание ретикулоцитов при ЖДА в
пределах нормы либо несколько повышено при наличии
кровотечения. Количество лейкоцитов и тромбоцитов при ЖДА
остается в пределах нормы. При хронических кровотечениях
может
наблюдаться
небольшой
тромбоцитоз
либо
тромбоцитопения.
СОЭ
чаще
бывает
нормальной.
23
Морфологическим признаком ЖДА является гопохромия
эритроцитови анизоцитоз со склонностью к микроцитозу
(Приложение рис. 3, 7). ЖДА характеризуется снижением
содержания железа в сыворотке крови, насыщением
трансферрина железом, повышение концентрации растворимых
рецепторов
к
трансферрину,
ОЖСС,
трансферрина,
увеличением свободных протопорфиринов эритроцитов.
Но единственный международно признанный маркер
дефицита железа – это сывороточный ферритин. Снижение
ферритина менее 10 нг\мл – признак железодефицитной
анемии. Ферритин в норме должен быть более 50 нг\мл,
ферритин менее 40 нг\мл указывает на железодефицит (в т.ч.
латентный) в 95 % случаев.
Необходимо учитывать, что сывороточный ферритин - белок
острой фазы, который обязательно повышается при
инфекционно- воспалительных процессах в 2,5 – 3 раза.
Поэтому
этот
показатель
необходимо
осторожно
интерпретировать при повышенной СОЭ, увеличении Среактивного белка.
В начальной стадии болезни уменьшается содержание
гемоглобина на фоне нормального количества эритроцитов.
Затем присоединяется и уменьшение числа эритроцитов, но
менее выраженное, чем гемоглобина. В зависимости от
снижения уровня гемоглобина различают разные степени
тяжести железодефицитной анемии: легкая — гемоглобин 110-90
г/л; средней тяжести — менее 90 до 70 г/л; тяжелая — менее 70
г/л. Выделяют и крайне тяжелую — гемоглобин 30-20 г/л.
Тяжелая и крайне тяжелая формы встречаются редко.
Анемия гипохромная. Гипохромия является показателем
дефицита железа в организме. Эритроциты бледные,
центральное просветление у них увеличено. Анизоцитоз за
счет микроцитоза. При выраженной железодефицитной,
анемии появляются мишеневидные эритроциты, анулоциты
(эритроциты, центральное просветление которых настолько
увеличено, что они приобретают вид пустых колец),
планоциты. Гематокрит снижен.
В костном мозге раздражен красный росток, но иногда
24
отмечается умеренное преобладание клеток красного ряда.
Нарушается
гемоглобинизация
эритрокариоцитов,
увеличивается
количество
базофильных
и
полихроматофильных нормобластов. Уменьшается число
оксифильных нормобластов, при тяжелых анемиях они
могут отсутствовать. Сыворотка крови бледная, так как
снижается
уровень
билирубина,
который
является
продуктом деструкции гемоглобина.
Кровь для анализа следует брать в утренние часы, так как
имеют место суточные колебания концентрации железа в
сыворотке (в утренние часы уровень железа выше).
Исследования должны проводиться до начала лечения
препаратами железа или не ранее, чем через 5-7 дней после их
отмены. Чтобы предотвратить завышение результатов,
полученных при определении сывороточного железа, кровь
берут в специально подготовленные пробирки, тщательно
вымытые дважды дистиллированной водой и высушенные.
Нельзя использовать в подготовке посуды и в ходе
выполнения самой методики обычную дистиллированную
воду, поскольку она содержит следы железа.
Причины ложнозавышенных результатов сывороточного
железа:
• повышенный билирубин,
• относительный дефицит кобаламина,
• гемолиз образца крови,
• длительное стояние крови в пробирке перед анализом.
Поэтому не имеет смысла оценивать отдельно значения
сывороточного железа и ОЖСС, только используя коэффициент
насыщения трансферрина железом:
(железо/ОЖСС)х100%:
в норме КНТ = 30-40%,
менее 25% - не исключается железодефицит,
менее 15-16% - явный железодефицит.
Низкие абсолютные значения ОЖСС (менее 45 мМ/л, как
правило вместе с низким железом - менее 12 мМ/л) могут
25
указывать на сопутствующий дефицит цинка в организме.
При железодефицитных анемиях снижаются запасы
железа в организме, что подтверждается проведенными
исследованиями: снижается содержание в сыворотке крови
ферритина; результаты десфералового теста показывают
уменьшение количества запасного железа, выводимого с
суточной мочой после введения десферала; в костном мозге
снижается количество сидеробластов, в периферической
крови уменьшается количество сидероцитов или они
отсутствуют.
Снижается
содержание
факторов
неспецифической иммунологической защиты организма: титра
лизоцима, β-лизинов, комплемента, иммуноглобулинов G, М.
Падает фагоцитарная активность нейтрофилов.
Контроль эффективности лечения ЖДА:
• повышение на 10-20 ‰ по сравнению с исходным
количества ретикулоцитов на 7-10 дни от начала лечения;
• к концу 4-ой (при назначении препаратов трехвалентного
железа не ранее 5-6) недели концентрация гемоглобина должна
повысится на 10 г\л, гематокрит на 3 % по сравнению с
исходными значениями;
• достижение целевого уровня гемоглобина наблюдается в
среднем через 6-8 нед от начала терапии в зависимости от
тяжести анемии (лечение должно проводиться в достаточных
дозах и длительно, не менее 3 месяцев, даже после
нормализации уровня гемоглобина, с тем чтобы пополнить
запасы железа в депо).
5.Анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации
порфиринов (сидеробластные анемии)
Эту группу анемий еще называют сидеробластными,
сидероахрестическими или железонасыщенными анемиями. В
организме содержится много железа, но оно не используется в
должной мере для эритропоэза. Нарушение синтеза или
утилизации порфиринов, которые являются промежуточными
продуктами синтеза гема, обуславливает невозможность
связывания железа, и поэтому оно накапливается в организме,
откладывается в различных органах, вызывая нарушение их
26
функций. Откладываясь в печени, может привести к циррозу,
в поджелудочной железе - к диабету, в мышце сердца - к
нарушению кровообращения, в надпочечниках - к
надпочечниковой недостаточности.
У больных снижается уровень гемоглобина в крови,
развивается гипохромная анемия с высоким содержанием
железа в сыворотке крови и в депо.
Бывают наследственные и приобретенные сидеробластные
анемии. Наследственные формы встречаются редко,
преимущественно у мужчин (связаны с Y-хромосомой).
Приобретенные связаны с нарушением активности ферментов,
участвующих в синтезе порфиринов и гема. Они чаще
возникают на фоне интоксикации, особенно при отравлении
свинцом. Иногда развиваются при дефиците витамина В12,
который может быть вызван приемом противотуберкулезных
средств, алкоголя. Приобретенные сидеробластные анемии
неизвестной этиологии относят к миелодиспластическому
синдрому, который может трансформироваться в острый
лейкоз.
В анализе периферической крови - отмечается снижение
концентрации
гемоглобина,
гипохромия,
анизоцитоз,
пойкилоцитоз,
отдельные
мишеневидные
эритроциты,
содержание ретикулоцитов незначительно снижено, количество
лейкоцитов и лейкоформула не меняются, количество
тромбоцитов нормальное.
В сыворотке крови высокое содержание железа и ферритина,
повышено насыщение трансферрина железом (НТЖ).
В костном мозге гиперплазия красного ростка, увеличен
процент базофильных, полихроматофильных и снижено
количество оксифильных эритроцитов, много «кольцевидных»
сидеробластов. При отравлении свинцом в эритроцитах
определяется базофильная пунктация (Приложение рис.8),
повышено содержание прото-порфирина.
В моче увеличена концентрация δ – аминолевулиновой
кислоты и копро-порфирина.
Так
как
железодефицитные
и
сидеробластные
(железонасыщенные)
анемии
являются
гипохромными,
27
необходимо во всех случаях проводить дифференциальную
диагностику между ними (табл. 1).
Таблица 1
Дифференциальная диагностика железодефицитных и
сидеробластных анемий
Лабораторный
Железодефицитные Сидеробласт
показатель
анемии
ные анемии
Сывороточное железо
↓, ↓↓
→, ↓
Латентная ЖСС
ОЖСС
Коэффициент
насыщения
Ферритин сыворотки
Десфераловый
тест
(отражает
уровень
запасов железа)
Сидероциты
в периферической крови
Сидеробласты
в костном мозге
Клинические
проявления
↑
↑
↓
↓
↓
↑
↓
↓
↑
↑
отсутствуют
↓
Сидеропенический
синдром
↑
↑, встречаются
кольцевые
сидеробласты
Гемохроматоз
П р и м е ч а н и е : ↑- увеличение, ↓- снижение, ↓↓ — выраженное
снижение, → - без изменений.
Гипохромный характер служит ключевым признаком при
диагностике анемий. Он позволяет, в первую очередь,
заподозрить железодефицитную анемию, которая встречается
наиболее часто среди гипохромных анемий, но не исключает
наличие гипохромной анемии другого происхождения
(сидеробластные анемии, талассемия). Подход к лечению этих
анемий различный. Больных железодефицитными анемиями
лечат препаратами железа. При сидеробластных анемиях
прием железа противопоказан, так как он может резко
ухудшить
состояние
больных.
Поэтому
лечение
сидеробластных анемий предусматривает выведение из
28
организма имеющихся излишков железа.
6. МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ
6.1. Обмен и роль витамина В12 в организме
Объединяют группу приобретенных и наследственных
анемий, характерным признаком которых является наличие в
костном мозге мегалобластов. Это крупные клетки красного
ряда со своеобразной
структурой
хроматина ядра,
асинхронностью созревания ядра и цитоплазмы.
При мегалобластных анемиях нарушается синтез
нуклеиновых кислот в результате дефицита витамина В12 или
фолиевой кислоты. Сочетанный дефицит их встречается редко,
только при нарушении кишечного всасывания. Чаще
наблюдается изолированный дефицит витамина B12.
В прошлом веке мегалобластная анемия называлась
пернициозной (гибельной) или злокачественной, была
неизлечимым заболеванием, давала высокую летальность.
Впервые описана Т. Аддисоном в 1849г, понятие
«пернициозная» ввел А. Бирмер в 1872 г, после чего ее стали
называть пернициозной анемией Аддисон-Бирмера. Теперь
мегалобластные анемии лечатся, термин «пернициозная» имеет
только историческое значение. Над вопросами патогенеза и
лечения мегалобластных анемий работали ученые всего
мира. В 1926г. Майно и Мерфи (Нью-Йорк) обнаружили
положительное
влияние
на
уровень
ретикулоцитов,
эритроцитов и лейкоцитов периферической крови больных от
введения в их пищевой рацион печени. В 1929г. американский
ученый Кастл провел исследование на трех группах больных:
1-й группе давал сырое говяжье мясо, обработанное
желудочным соком здорового человека; 2-й группе давал
желудочный сок без мяса; 3-й группе - мясо без желудочного
сока. Улучшение отмечалось только у больных 1-й группы.
Кастл предположил, что с мясом в организм больного поступает
какое-то вещество неизвестной природы, которое он условно
назвал «внешним фактором». Оно взаимодействует с другим
веществом, содержащимся в желудочном соке (Кастл условно
29
назвал его «внутренним фактором»). В результате их
взаимодействия образуется какое-то гемопоэтическое вещество,
которое всасывается, откладывается в печени (депо),
обеспечивает нормальное кроветворение.
Внешний фактор был выделен в чистом виде в 1948 г. и назван
витамином В12. После этого пернициозную анемию назвали
витамин-В12-дефицитной. Позже открыли природу внутреннего
фактора. Это термоустойчивый белок гастромукопротеин,
вырабатываемый париетальными клетками тела и дна желудка.
Оказалось, что только при его участии происходит всасывание в
организме витамина B12, без него 99% полученного с пищевым
рационом витамина В12 теряется через кишечник. Витамин В12
содержится только в продуктах животного происхождения (мясо,
печень, молоко, яйца). В пище травоядных животных содержатся
соли кобальта. В желудке этих животных есть микробы,
синтезирующие из них витамин В12, который всасывается в
кишечнике, используется организмом для собственных нужд, а
также откладывается в печени и мышцах.
Для усвоения витамина B12 из пищевого рациона
необходимы два белка, вырабатываемые в желудке человека:
R-протеин,
обладающий высокой электро-форетической
подвижностью
(от
английского
rapid-быстрый)
и
гастромукопротеин («внутренний фактор»).
Витамин В12 связывается с R-протеином, образуя комплекс,
который поступает в 12-перстную кишку. Под влиянием
протеолитического фермента поджелудочной железы трипсина
R-noтеин расщепляется, витамин. 2цыВ12 оказывается в
свободном состоянии. В 12-перстную кишку самостоятельно из
желудка поступает «внутренний фактор».
Витамин В12 связывается с «внутренним фактором», образуется
комплекс, который проходит в тощую кишку и
присоединяется к специальным рецепторам для внутреннего
фактора. После всасывания в кровь витамин В 1 2 связывается с
транспортным белком транскобаламином, который переносит
его в костный мозг и печень (депо).
Витамин В12 играет большую роль в организме. Он является
коферментом ферментных систем, обеспечивающих синтез
30
пиримидиновых и пуриновых оснований, и тем самым
участвует в синтезе ДНК и РНК, переводит в активную форму
фолиевую кислоту, которая осуществляет образование тимидина
- составной части ДНК. При дефиците витамина В12 нарушаются
синтез ДНК и обычное для здоровых людей нормобластическое
кроветворение. Оно трансформируется в мегалобластическое
кроветворение, которое в норме бывает только во
внутриутробном периоде развития плода. Витамин B 1 2
необходим для нормального обмена жирных кислот. При его
дефиците накапливается метил-малоновая кислота, которая
является продуктом обмена жирных кислот, обладает
токсичностью, особенно для оболочек нервных клеток.
Причины дефицита витамина B12
Дефицит витамина В12 может быть вызван следующими
причинами.
1. Нарушение выработки «внутреннего фактора». Может
развиться, если у больного удалены тело и дно желудка, где
вырабатывается «внутренний фактор», или если в слизистой
оболочке желудка произошли необратимые изменения, в
результате чего нарушается выработка соляной кислоты,
пепсина, «внутреннего фактора» (атрофический гастрит,
химический ожог слизистой и др.).
2. Нарушение
всасывания
витамина
В12
при
заболеваниях тонкого кишечника (резекция, опухоль,
хронические энтериты). Может сочетаться с дефицитом
фолиевой кислоты.
3. Конкурентный расход витамина B 1 2 за счет глистной
инвазии,
микрофлоры
кишечника.
Отмечается
при
паразитировании широкого лентеца, использующего витамин
B12 для собственного роста; при синдроме «слепой петли»,
(после операций на тонком кишечнике в результате наложения
анастомозов остаются слепые участки его, которые не
участвуют в процессе пищеварения и в которых развивается
огромное количество кишечных бактерий, поглощающих
витамин В12); при дивертикулах тонкого кишечника.
4.Наследственный дефицит транскобаламина,
в
результате чего нарушается доставка витамина В12 к местам
31
использования и в депо (встречается редко).
5. При лучевой болезни нарушается использование в
организме витамина B12.
6. На фоне аутоиммунных процессов в крови могут
появиться антитела против «внутреннего фактора».
Патогенез мегалобластоза
Изменения со стороны кроветворной системы выражаются в
развитии мегалобластического кроветворения. Дефицит
витамина В12 приводит к нарушению синтеза нуклеиновых
кислот. Замедляется удвоение ДНК, вследствие этого
замедляется деление клеток, уменьшается количество митозов,
но увеличивается продолжительность митотических циклов.
Нарушается синхронность в созревании ядра и цитоплазмы.
Происходит замедленное созревание ядра при ненарушенной
способности клетки к синтезу гемоглобина. Образуются
мегалобласты — крупные клетки красного ряда с относительно
молодыми ядрами и широкой цитоплазмой, богатой
гемоглобином.
По степени зрелости клетки при мегалобластическом
кроветворении делят на промегалобласты, базофильные,
полихроматофильные
и
оксифильные
мегалобласты,
мегалоциты. Иногда синтез гемоглобина можно обнаружить у
промегалобластов, т. е. у клеток, по степени зрелости
соответствующих эритробластам при нормобластическом
кроветворении. Ранняя гемоглобинизация является важным
признаком клеток мегалобластического ряда. Мегалобласты
крупнее
нормобластов.
Ядра
базофильных
и
полихроматофильных мегалобластов часто лежат эксцентрично,
структура хроматина их напоминает мясной фарш. Ядра
мегалобластов часто имеют причудливую форму. Цитоплазма
мегалобластов шире, чем у нормобластов. Мегалобласты, в
отличие от нормобластов, избавляются от ядер не путем
выталкивания. Их ядра сначала распадаются на фрагменты,
часть которых выталкивается из клетки, а часть — лизируется.
Поэтому в цитоплазме мегалобластов часто видны тельца
Жолли (остатки ядер).
Мегалобласты — хрупкие клетки. Многие из них разрушаются
32
в костном мозге. Меньшая часть вызревает, превращается в
мегалоциты — гиперхромные эритроциты огромных размеров
(MCV 120 fl и выше), не имеющие центрального просветления.
Продолжительность их жизни по сравнению с нормальными
эритроцитами укорочена в 2-3 раза. В мегалоцитах могут быть
включения в виде телец Жолли, колец Кебота (остатки ядерной
оболочки), базофильной зернистости (Приложение рис. 4, 9).
Замедленное
созревание
и
повышенное
разрушение
мегалобластов в костном мозге, а также повышенное
разрушение мегалоцитов в периферической крови приводят к
развитию глубокой анемии. Уменьшается количество
эритроцитов в периферической крови, развивается гипоксия,
которая стимулирует увеличение клеток-предшественниц
красного ряда в костном мозге. Вызревание этих клеток резко
замедлено из-за нарушения синтеза нуклеиновых кислот. В
костном мозге накапливается много мегалобластов. При
подсчете миелограммы нужно дифференцировать нормобласты
и мегалобласты.
У некоторых больных кроветворение идет по смешанному
типу,
т.
е.
и
по
нормобластическому,
и
по
мегалобластическому.
Клиническая картина
Чаще болеют пожилые люди. Клиническая картина включает
триаду клинических синдромов: нарушения со стороны
пищеварительной,
нервной
и
кроветворной
систем.
Последовательность появления и степень выраженности
синдромов различна у отдельных больных. Заболевание
развивается медленно. Чаще первые жалобы касаются
пищеварительной системы. Нередко они предшествуют
развитию анемии. Это снижение аппетита, изменение вкуса
(может появиться отвращение к некоторым продуктам: мясу,
хлебу и др.), чувство жжения и боли в языке (особенно при
употреблении кислых продуктов). Язык воспален, постепенно
атрофируются сосочки, и он приобретает вид сглаженного,
лакированного. В более тяжелых случаях вся поверхность и
края языка покрыты участками воспаления ярко-красного
цвета (глоссит Хантера), могут быть изъязвления. У больных
33
возникают тошнота, рвота, чувство тяжести и боли под
ложечкой, отрыжка. Встречается часто атрофия слизистой
оболочки желудка разной степени выраженности, снижена
желудочная секреция. Иногда отмечается увеличение
селезенки и печени. Кожа бледная с лимонно-желтым
оттенком, субиктеричность склер. Поражение нервной системы
обусловлено развивающимся фуникулярным миелозом.
Проявляется парестезиями (ощущение ползания мурашек,
онемение конечностей), слабостью в ногах («ватные ноги»),
могут быть опоясывающие боли, явления полиневрита. В
тяжелых случаях могут развиться психические расстройства.
6.2. Лабораторная диагностика витаминВ12 - дефицитной
анемии
В периферической крови отмечается макроцитарная
гиперхромная анемия (концентрация Hb может снижаться до
25-40 г/л). Количество эритроцитов резко снижено (до 1,01,5х10 12/л), они больших размеров, средний объем более 101 fl
(макроциты и мегалоциты), наблюдается полихроматофилия.
Встречаются эритроциты с остатками ядерной субстанции
(кольца Кебота, тельца Жолли), базофильной пунктуацией.
Отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы вправо - появляются
в крови гигантские гиперсегментированные (Приложение рис.
10) нейтрофилы (количество сегментов более 5). Количество
ретикулоцитов снижено или на нижней границе нормы,
количество лейкоцитов уменьшено (главным образом за счет
нейтрофилов).
Одновременно
может
быть
сдвиг
лейкоцитарной формулы влево до метамиелоцитов и даже
миелоцитов. Уменьшается количество эозинофилов вплоть
до их исчезновения. Снижается количество моноцитов.
Относительный лимфоцитоз. Наблюдается тромбоцитопения
без явлений кровоточивости. Среди тромбоцитов часто
встречаются крупные формы диаметром до 7-8 мкм, т. е. они
могут иметь размеры эритроцитов.
В костном мозге - раздражение красного ростка за счет
преобладания мегалобластов. Лейко/эритро-нормо-бластический
индекс 1:1; 0,5:1; 0,3:1 при норме 3:1; 4:1.
34
Средний объем эритроцитов (MCV>100фл) и среднее
содержание гемоглобина в эритроците (МСН>32 пг) увеличены
при нормальных значениях средней концентрации гемоглобина
в одном эритроците (МСНС). Эритроцитарная гистограмма
значительно смещается вправо, уплощается, растягиваясь
вдоль оси Х.
При тяжелых формах анемий кроветворение полностью
проходит по мегалобластическому типу. Почти все клетки
красного ряда представлены мегалобластами. Если преобладают
промегалобласты и базофильные мегалобласты, т. е. клетки с
базофильной цитоплазмой, такой костный мозг называют
«синим». Количество оксифильных мегалобластов снижено, они
могут отсутствовать. У других больных преобладают
полихроматофильные и оксифильные мегалобласты, т. е.
почти все клетки гемоглобинизированы. Ядра многих
мегалобластов дегенеративно изменены (имеют форму тутовой
ягоды и др.). При менее выраженных анемиях, при лечении
кроветворение в костном мозге проходит по смешанному типу,
т. е. по нормобластическому и по мегалобластическому. Клетки
красного ряда представлены нормобластами и мегалобластами.
Имеются изменения и в клетках миелоидного ряда. Характерен
макроцитоз нейтрофилов. Особенно крупные размеры имеют
метамиелоциты,
палочкоядерные,
сегментоядерные
нейтрофилы. Отмечается полисегментация ядер нейтрофилов.
Количество мегакариоцитов при анемиях тяжелой степени
снижено.
В
биохимическом
анализе
крови
умеренная
гипербилирубинемия за счет свободного билирубина. Уровень
сывороточного железа чаще в норме, иногда до начала лечения
немного повышен. В период лечения уровень железа в
сыворотке снижается, так как оно активно используется для
нужд эритропоэза.
Больных лечат витамином B12. На 3-4 – й день от начала
лечения начинает увеличиваться количество ретикулоцитов в
периферической крови, максимальный подъем отмечается на 5-7
– й день (ретикулоцитарный криз). Это хороший
прогностический признак. Витамин-В12-дефицитные анемии
35
хорошо поддаются лечению, у больных вскоре развивается
стойкая гематологическая ремиссия. Если введение препаратов
витамина
В12
оказывается
неэффективным,
то
это
свидетельствует о том, что диагноз поставлен неправильно.
6.3. Анемии, обусловленные дефицитом фолиевой кислоты
Фолиевая кислота, как и витамин B12, необходима для
синтеза нуклеиновых кислот, обеспечения нормального
кроветворения. Фолиевая кислота содержится в продуктах
животного (печень, мясо, яйца) и растительного (свежие овощи,
листья салата и др.) происхождения. Легко всасывается в
верхней части тонкого кишечника. Запасов фолиевой кислоты в
организме, в случае прекращения ее поступления, хватает на
четыре месяца.
Дефицит фолиевой кислоты развивается
1.при нарушении всасывания:
- в результате резекции части тонкого кишечника, особенно
тощей кишки; опухоли кишечника;
- при синдроме «слепой петли» — когда в кишечнике после
наложения анастомозов имеются участки, через которые не
проходит пища, в них развивается огромное количество
кишечных бактерий, потребляющих фолиевую кислоту;
- у беременных при плохом питании, особенно часто, если
беременность протекает на фоне наследственных или
приобретенных форм гемолитической анемии.
- у новорожденных, особенно недоношенных;
- у грудных детей, вскармливаемых козьим молоком,
бедным фолиевой кислотой;
- при длительном употреблении противосудорожных
средств (дифенин, фенобарбитал), цитостатических
препаратов;
- у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
При
дефиците
фолиевой
кислоты
развивается
мегалобластная анемия. Клинические проявления ее выражены
слабее, чем при витамин-В12-дефицитной анемии. У больных
редко бывают явления глоссита, атрофический гастрит, не
характерен для этого вида анемии фуникулярный миелоз.
36
В
анализе
периферической
крови
гиперхромная,
макроцитарная
анемия,
ретикулоциты
снижены,
лейкопения, тромбоцитопения.
В анализе костного мозга – раздражение красного ростка,
мегалобласты.
Больных фолиеводефицитной анемией лечат фолиевой
кислотой. Увеличение числа ретикулоцитов в крови
(ретикулоцитарный криз) на фоне лечения является хорошим
прогностический признаком.
7. Гемолитические анемии
7.1 Причины и признаки гемолитических анемий
Гемолитические анемии — большая группа наследственных и
приобретенных
заболеваний,
при
которых
процессы
кроверазрушения
преобладают
над
процессами
кровообразования. Основным признаком этой группы анемий
является укорочение продолжительности жизни эритроцитов.
Разрушение эритроцитов (гемолиз) может развиться под
влиянием эндогенных и экзогенных причин. К эндогенным
причинам относят нарушения структуры гемоглобина или
эритроцитов. К экзогенным — воздействие различных
токсических веществ, антител, механических повреждений на
эритроциты с неизменными морфологическими свойствами и
функциональной
активностью. Гемолиз
может
быть
компенсированным
и
декомпенсированным.
При
компенсированном гемолизе анемия не развивается, так как
снижение числа эритроцитов, обусловленное их гемолизом,
компенсируется выходом новых эритроцитов из костного
мозга. Костный мозг при необходимости может повысить свою
кроветворную функцию в 6-8 раз. Если у больного на фоне
снижения продолжительности жизни эритроцитов наблюдается
длительный гемолиз, то компенсаторные возможности красного
ростка костного мозга снижены, и он не может восполнить
количество разрушенных эритроцитов, в результате чего
развивается анемия (декомпенсированный гемолиз).
Клиническая картина гемолитических анемий вариабельна,
37
зависит от этиологии, патогенеза, продолжительности
заболевания и степени компенсации гемолитического
процесса. Клинически гемолиз эритроцитов может протекать в
виде:
1) периодически возникающих гемолитических кризов, вне
кризов больные чувствуют себя здоровыми;
2)
хронического
течения,
которое
периодически
осложняется гемолитическими кризами.
Продолжительность жизни эритроцитов составляет 90-120
дней. Около 90% состарившихся эритроцитов разрушается в
макрофагах селезенки с образованием желчных пигментов;
10% эритроцитов разрушается в капиллярах сосудистого русла с
выделением свободного гемоглобина, который в норме
составляет 10-40 мг/л. Свободный гемоглобин связывается с
белком плазмы гаптоглобином. Гаптоглобин может связать не
более 1 г/л свободного гемоглобина. Связанный
с
гаптоглобином свободный гемоглобин не проходит через
почечный фильтр. Процессы физиологического разрушения
старых и образования новых эритроцитов в организме
уравновешены. При гемолитических анемиях процессы
разрушения эритроцитов преобладают над процессами их
образования.
Различают гемолитические анемии с внутриклеточным и с
внутрисосудистым гемолизом.
Гемолитические анемии, обусловленные внутриклеточным
гемолизом эритроцитов, чаще наследственные заболевания,
имеющие хроническое течение. Для них характерно
нарушение мембран эритроцитов, приводящее к повышению
их проницаемости для ионов натрия и воды, в результате чего
эритроциты приобретают форму сфероцитов. Нормальные
эритроциты, имеющие форму двояковогнутого диска,
обладают способностью изменять ее, уплощаться, что
позволяет им легко проходить через синусы селезенки, в самые
узкие места кровотока. Эритроциты в форме сфероцитов
задерживаются
в
синусах
селезенки,
разрушаются,
фагоцитируются
клетками
системы
фагоцитирующих
мононуклеаров. Если в селезенке разрушается много
38
эритроцитов, то она увеличивается в размерах. Гемолиз
эритроцитов сопровождается образованием желчных пигментов.
Клинические признаки гемолитических анемий с
внутриклеточным гемолизом: анемия, желтуха, спленомегалия.
В анализе периферической крови при внутриклеточном
гемолизе:
Нормохромная микросфероцитарная анемия; ретикулоцитоз;
в период криза - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом
влево;
В костном мозге – гиперплазия эритроидного ростка;
В биохимическом анализе крови - билирубинемия за счет
свободного билирубина,
снижение осмотической резистентности эритроцитов;
В анализе кала - увеличение стеркобилина (кал приобретает
темно-коричневую окраску); В анализе мочи – повышение
содержания уробилина.
Гемолитические анемии с внутрисосудистым гемолизом приобретенные заболевания. Развиваются остро, часто
возникновение гемолиза связано с воздействием неблагоприятных
факторов: токсинов, приемом лекарств и др. Гемолиз происходит
в капиллярах почек, его называют почечным гемолизом. При
разрушении эритроцитов появляется свободный гемоглобин. Если
его содержание превышает 1 г/л, то он не весь свяжется с
гаптоглобином. Избыток свободного гемоглобина будет
проходить через почечный фильтр, он появляется в моче, за
счет чего она становится темно-коричневого или черного цвета
(гемоглобинурия). Уровень гемоглобинурии зависит от содержания
свободного гемоглобина и уровня гаптоглобина в плазме. При
прохождении через канальцы почек свободный гемоглобин
частично разрушается, откладывается в эпителии канальцев,
появляется в моче в виде гемосидерина (гемосидеринурия). Если
уровень свободного гемоглобина плазмы значительно возрастает,
образуется метальбумин плазмы, за счет которого кровь при
остром внутрисосудистом
гемолизе приобретает лаковый,
коричневатый цвет.
Лабораторные признаки острого внутрисосудистого гемолиза:
гемоглобинемия, гемоглобинурия за счет свободного гемоглобина,
39
гемосидеринурия.
7.2. Классификация гемолитических анемий (Л. И.
Идельсон, 1979)
I. Наследственные гемолитические анемии
1. Наследственные гемолитические анемии, связанные с
нарушением
мембраны
эритроцитов
(наследственный
микросфероцитоз, стоматоцитоз и др.).
2. Наследственные гемолитические анемии, связанные с
дефицитом активности ферментов эритроцитов (дефицит
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы,
пируваткиназы,
гексокиназы и других ферментов).
3. Наследственные гемолитические анемии, связанные с
нарушением структуры или синтеза гемоглобина:
— гемоглобинопатии,
связанные
с
нарушением
структуры цепей глобина (S, С, Д, Е и др.).
— анемии, связанные с нарушением синтеза цепей
глобина (талассемия).
II. Приобретенные гемолитические анемии
1. Гемолитические анемии, связанные с воздействием
антител:
а) изоиммунные гемолитические анемии (гемолитическая
болезнь
новорожденных
вследствие
Rh-конфликта,
групповой
несовместимости;
посттрансфузионные
гемолитические анемии);
б) аутоиммунные гемолитические анемии (Приложение рис.
16):
c
антителами
против
антигенов
эритроцитов
периферической крови;
- с антителами против антигенов нормобластов костного
мозга.
в) Гемолитические анемии, обусловленные механическим
повреждением оболочки эритроцитов (Приложение рис. 17).
2. Гемолитические анемии, связанные с изменением
структуры мембраны, обусловленным соматической мутацией:
болезнь Маркиафавы-Микели (пароксизмальная ночная
гемоглобинурия) (Приложение рис. 15).
40
3. Гемолитические анемии, обусловленные химическим
повреждением эритроцитов (при воздействии свинца и других
тяжелых металлов, при отравлении кислотами, органическими
гемолитическими ядами, при избыточном приеме алкоголя).
4. Гемолитические анемии, обусловленные недостатком
витамина Е;
5. Гемолитические анемии, обусловленные разрушением
эритроцитов паразитами (малярия).
7.3. Наследственный микросфероцитоз
Наследственный микросфероцитоз (болезнь МинковскогоШоффара) - генетическое заболевание, сопровождающееся
гемолизом различной интенсивности, снижением осмотической
резистентности эритроцитов, сфероцитозом, спленомегалией и
желтухой.
В основе патогенеза лежит нарушение структуры белка
оболочки эритроцитов, что приводит к повышению ее
проницаемости для ионов натрия. Они накапливаются в клетке,
вызывая его осмотическое набухание. Эритроцит постепенно
приобретает сферическую форму, становится сфероцитом.
Средний диаметр его 4-6 мкм, т. е. это микросфероцит
(Приложение рис. 5, 11). Сфероциты, в отличие от эритроцитов
обычной двояковогнутой формы, утрачивают способность
изменять ее, уплощаться при попадании в узкие участки
кровотока. Поэтому, попав в щель при переходе из
межсинусных пространств селезенки в синусы, они в них
задерживаются, разрушаются макрофагами селезенки. При
наследственном
микросфероцитозе
происходит
внутриклеточный гемолиз эритроцитов.
Развиваются характерные для него клинические проявления:
желтуха, анемия разной степени выраженности, увеличение
селезенки, склонность к образованию камней в желчном пузыре.
Если клинические проявления болезни появляются в раннем
детстве, у больных отмечается характерная внешность,
связанная с деформацией скелета, особенно черепа (башенный
квадратный череп, широкая переносица, высокое готическое
небо, микрофтальм). При легком течении у больных умеренная
41
бледность кожи, иктеричность или субиктеричность склер и
слизистых оболочек твердого неба. Тяжелая форма болезни
имеет хроническое течение, обостряющееся периодическими
гемолитическими кризами. Развитие их может быть
спровоцировано
инфекцией,
физической
нагрузкой,
беременностью и др. При кризах резко снижаются количество
эритроцитов, уровень гемоглобина, часто бывают боли в
животе, рвота, повышение температуры до 38-400С, адинамия.
Вне кризов желтушность кожи обычно сохраняется, но она
менее выражена. Больные вне криза часто компенсированы, и
желтуха может быть единственным симптомом, по поводу
которого больной обращается к врачу. «Эти больные более
желтушны, чем больны» (Шоффар).
В
периферической
крови
при
выраженном
некомпенсированном гемолизе анемия нормохромная. В
отсутствии анемии в периферической крови обнаруживаются
полихроматофилия и ретикулоцитоз – признаки акивного
костномозгового эритропоэза. Эритроциты (микросфероциты)
характеризуются небольшим диаметром (в среднем 5 мкм),
повышенной толщиной и нормальным объемом (МСV). Средняя
толшина увеличена до 2,5-3,0 мкм. Сферический индекс (СФ) –
отношение диаметра (d) эритроцита к его толщине (Т) – снижен
в среднем до 2,7 (при норме 3,4-3,9). Содержание гемоглобина в
эритроцитах в пределах нормы или несколько выше ее.
Количество микросфероцитов в период ремиссии и при
латентной форме болезни не бывает высоким, в то время как
гемолитический криз может сопровождаться увеличением их до
30% и выше. Микросфероциты в мазках крови имеют
небольшой
размер,
гиперхромные
без
центрального
просветления. Количество лейкоцитов вне криза в норме, в
период
гемолитического
криза
лейкоцитоз
за
счет
нейтрофилеза. Может быть сдвиг лейкоцитарной формулы
влево. Количество тромбоцитов в норме.
Одним из характерных признаков заболевания является
снижение осмотической устойчивости эритроцитов.
В биохимическом анализе крови - гипербилирубинемия за
счет свободного билирубина.
42
В анализе
костного мозга обнаруживается раздражение
красного ростка. Увеличивается количество клеток красного
ряда, особенно после гемолитических кризов.
Лечение - при выраженных формах заболевания показана
спленэктомия, так как селезенка является преимущественным
местом гемолиза эритроцитов (внутриклеточный тип гемолиза).
Наследственный дефект эритроцитов после спленэктомии
сохраняется, но исключается процесс прохождения эритроцитов
через синусы селезенки, поэтому несколько увеличивается
продолжительность жизни эритроцитов. Повышаются уровень
гемоглобина,
количество
эритроцитов,
нормализуется
пигментный
обмен.
Иногда
сохраняется
небольшая
желтушность кожи. Наблюдается гематологическая ремиссия.
7.4. Гемолитические анемии, связанные с нарушением
активности ферментов эритроцитов (ферментопатии)
Это
наследственные
гемолитические
анемии
с
рецессивным типом наследования. Наиболее распространенной
ферментопатией является дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в эритроцитах. Заболевание чаще встречается
в странах Европы, находящихся на побережье Средиземного
моря (Греция, Италия), в некоторых странах Латинской
Америки, Африки, в Азербайджане, Грузии, Дагестане и др.
Биохимические дефекты приводят к тому, что эритроциты
становятся более чувствительными к воздействию различных
неблагоприятных факторов, в том числе к приему некоторых
лекарств. Снижается продолжительность жизни эритроцитов.
Клинически
заболевание
проявляется
либо
гемолитическими кризами, развивающимися под влиянием
провоцирующих факторов (вне кризов больные чувствуют себя
здоровыми), либо протекать в виде хронической гемолитической
анемии, периодически обостряющейся под влиянием тех же
провоцирующих факторов. Развитие гемолитических кризов
может спровоцировать прием некоторых лекарств, обладающих
окислительными свойствами (сульфаниламиды, нитрофураны,
амидопирин,
ацетилсалициловая
кислота,
фенацетин,
противотуберкулезные, противомалярийные средства и др.).
43
Гемолитические кризы обычно развиваются на 4-5 – й день
приема лекарств. Если вовремя заметить первые признаки
гемолиза (легкая желтушность склер, появление темной мочи,
обусловленной наличием в ней свободного гемоглобина) и
прекратить прием лекарства, развития криза можно избежать.
При продолжении приема этого лекарства развивается тяжелый
гемолитический криз с острым внутрисосудистым гемолизом и с
яркой клинической картиной. При дефиците Г-6-ФДГ тяжелый
гемолитический криз может развиться при употреблении в пищу
конских бобов или при вдыхании пыльцы этого растения
(фавизм). У новорожденных с дефицитом Г-6-ФДГ сразу после
рождения возможен гемолитический криз, который может
протекать так же тяжело, как гемолитическая болезнь
новорожденных, связанная с резус-несовместимостью матери и
ребенка. Иногда гемолитические кризы развиваются на фоне
инфекционных заболеваний (грипп, сальмонеллезная инфекция,
вирусный гепатит).
В периферической крови - анемия нормохромная,
ретикулоцитоз, отмечается лейкоцитоз за счет нейтрофилеза,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево до единичных миелоцитов,
ретикулоцитоз. В эритроцитах часто появляются тельца Гейнца
(Приложение рис.12).
В миелограмме – раздражение красного ростка кроветворения.
В биохимическом анализе крови повышен уровень свободного
гемоглобина, часто гипербилирубинемия за счет свободного
билирубина.
В анализе мочи гемоглобинурия за счет свободного
гемоглобина, моча приобретает темный цвет.
Для подтверждения диагноза определяют активность фермента
Г-6-ФДГ в эритроцитах – наблюдается снижение активности
данного фермента.
7.5. Гемолитические анемии, связанные с нарушением
синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии)
Это наследственные гемолитические анемии, которые
делят на две группы:
44
1. Заболевания, связанные с изменением структуры гемоглобина.
Нарушение синтеза гемоглобина обусловлено изменениями в
полипептидной цепи глобина, когда одна аминокислота в ней
заменяется другой или нарушается порядок включения
аминокислот в цепь. Это «качественные гемоглобинопатии». К
ним относится серповидноклеточная анемия.
2. Заболевания, связанные с нарушением скорости синтеза одной
или большего количества полипептидных цепей, входящих в
состав нормального гемоглобина А («количественные
гемоглобинопатии»). К ним относится талассемия.
Серповидноклеточная анемия (гемоглобинопатия S)
Встречается в Греции, Турции, Индии, Африке, в
Азербайджане, Узбекистане, Таджикистане и в других
местностях. Развивается у носителей аномального гемоглобина
S, который образуется в результате замены в полипептидной
цепи глобина аминокислоты глютамина на валин. Аномальный
гемоглобин S характеризуется слабой растворимостью и
сниженной злектрофоретической подвижностью. При глубокой
гипоксии (снижение парциального давления кислорода до 60 мм
рт. ст. и ниже) происходит кристаллизация аномального
гемоглобина S в эритроцитах. Образующиеся кристаллы
повреждают оболочку эритроцитов, в результате чего они
приобретают форму серпов, полулуний, овсяных зерен
(Приложение рис. 6, 13).
Бывает гомозиготное и гетерозиготное носительство
аномального гемоглобина S. Гомозиготное носительство
клинически
проявляется
тяжелой
серповидноклеточной
анемией, при которой аномальный гемоглобин S составляет 80100% от всего уровня гемоглобина. Концентрация гемоглобина
F (фетального) и гемоглобина А2 в пределах нормы или
несколько повышена. Гемоглобин А при гомозиготном
носительстве обычно отсутствует. Образовавшиеся эритроциты
серповидной формы замедляют скорость кровотока, что
способствует повышению вязкости крови и развитию гипоксии,
которая в свою очередь стимулирует образование серповидных
эритроцитов. Нарушается кровоснабжение различных органов:
мозга, сердца, почек и др. Продолжительность жизни
45
серповидных эритроцитов снижена. Гомозиготная форма
серповидноклеточной
анемии
дает
высокий
процент
летальности. Проявляется в раннем детстве, но не ранее
шестимесячного возраста ребенка, так как к этому времени в
основном заканчивается переход от гемоглобина F к
гемоглобину А, т. е. к гемоглобину взрослых. У больных
характерный
внешний
вид:
четырехугольный
череп,
монголоидный разрез глаз, уплощенная переносица, остеопороз
костей, спленомегалия, язвы на верхних и нижних конечностях.
Чаще встречается гетерозиготное носительство аномального
гемоглобина S. Он составляет 20-45% от всего уровня
гемоглобина, остальная часть представлена гемоглобином А.
Проявляется гемолитической анемией с менее выраженными
клиническими
симптомами.
Образование
серповидных
эритроцитов и их гемолиз происходит только при резком
снижении парциального давления кислорода, например: при
подъеме в горы, длительном пребывании под водой, общем
наркозе и др. Имеет хроническое течение, периодически
обостряющееся гемолитическими кризами. Вне криза у больных
умеренная нормохромная анемия. Феномен серповидности
эритроцитов в окрашенных мазках виден плохо. Для
подтверждения диагноза проводят следующие пробы на
серповидность эритроцитов.
1, Используют вещества, понижающие содержание кислорода в
крови (метабисульфит натрия, метиленовый синий и др.). Каплю
крови обследуемого лица помещают на предметное стекло и
добавляют к ней каплю свежеприготовленного 2% раствора
метабисульфита натрия
(или
гипосульфита натрия).
Перемешивают кровь с реактивом, делают тонкий мазок,
накрывают покровным стеклом, края которого с целью
герметичности обводят вазелином. Через 15 мин, 24 и 48 ч мазки
смотрят под микроскопом при увеличении в 400 раз (окуляр 10,
объектив 40). Пробу оценивают положительно, если эритроциты
постепенно приобретают форму серпов, полулуний.
2. На основание пальца, из которого будут брать кровь на
анализ, накладывают жгут или пережимают его в течение 5 мин.
Неокрашенный мазок крови смотрят под микроскопом.
В
46
результате искусственно вызванной гипоксии происходит
восстановление аномального гемоглобина S в эритроцитах,
образуются эритроциты в виде серпов. Иногда совмещают обе
пробы.
Вне проб на серповидность эритроцитов в мазке крови
обнаруживают эритроциты в виде овсяных зерен, овалоцитов.
У больных во время гемолитического криза развивается
глубокая анемия.
В периферической крови - снижение гемоглобина до 60-50 г/л,
эритроцитов до 2,0-1,5 х 1012/л,
пойкилоцитоз за счет
серповидных, мишеневидных эритроцитов, овалоцитов. Есть
шизоциты, базофильная зернистость эритроцитов, нормобласты.
Ретикулоцитоз 20-30% и выше. Лейкоцитоз за счет
нейтрофилеза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ
снижена.
Осмотическая
резистентность
эритроцитов
снижена.
Продолжительность жизни эритроцитов снижена.
В биохимическом анализе крови гипербилирубинемия за счет
свободного билирубина.
В миелограмме гиперплазия красного ростка, выражена
эритронормобластическая реакция.
Талассемия
Талассемия — гемолитическая анемия, при которой нарушена
скорость синтеза полипептидных цепей, входящих в состав
нормального гемоглобина А. При нарушении синтеза α-цепей
развивается α-талассемия, β-цепей — β-талассемия. Чаще
встречается β-талассемия. Заболевание впервые было описано у
жителей стран побережья Средиземного моря, термин
«талассемия» произошел от греческих слов, в переводе
означающих «море» и «кровь». Нарушение синтеза гемоглобина
А обуславливает компенсаторное увеличение синтеза
гемоглобина F и А2. При диагностике талассемии определение
их уровня является необходимым. Талассемия встречается в
гомозиготной и гетерозиготной формах.
Гомозиготную форму β-талассемии называют большой
талассемией или болезнью Кули. При этом заболевании
нарушается скорость синтеза β-полипептидных цепей глобина,
47
накапливается избыток α-цепей. Они быстро преципитируются
и повреждают мембраны эритроцитов. Резко снижен синтез
гемоглобина А (иногда его уровень падает до
10%).
Увеличивается количество гемоглобина F до 50-90%,
гемоглобин А2 сохраняется в норме или несколько увеличен
(больше 3%). Продолжительность жизни эритроцитов
уменьшается до 30-40 дней.
Клиническая картина болезни чаще проявляется к концу
первого года жизни. Дети отстают в физическом, иногда в
психическом развитии. Имеют характерную внешность:
выступающие скулы, широкую переносицу, монголоидный
разрез глаз, башенный череп. Характерны бледность,
желтушность кожных покровов и слизистых оболочек.
Спленомегалия может сопровождаться гепатомегалией. На
нижних конечностях часто хронические язвы, развивается
остеопороз костей.
На рентгенограмме костей черепа обнаруживается
поперечная исчерченность, напоминающая щетку («черепежик» или картина «вставших дыбом волос»).
В периферической крови: гипохромная анемия (уровень
гемоглобина снижен до 50-30 г/л, количества эритроцитов до 32 х 1012/л), цветовой показатель 0,5 и ниже. Ретикулоцитоз.
Пойкилоцитоз за счет мишеневидных эритроцитов, базофильная
зернистость эритроцитов. В значительном количестве в
периферическую кровь выходят нормобласты (до 100 на
лейкоцитарную
формулу),
лейкопения.
Во
время
гемолитического криза лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево.
Уровень тромбоцитов в норме или снижен. Количество
сидероцитов
в
крови
увеличено.
Морфологическими
признаками талассемии являются образование мишеневидных
эритроцитов (Приложение рис. 14).
Осмотическая резистентность эритроцитов повышена.
В костном мозге гиперплазия красного ростка. Иногда
появляются мегалобласты из-за развития дефицита фолиевой
кислоты, и увеличивается количество сидеробластов.
48
В биохимическом анализе крови - уровень сывороточного
железа в норме или увеличен. Общая железосвязывающая
способность сыворотки (ОЖСС) не изменена, отмечается
насыщение трансферрина железом. Десфераловый тест и
определение уровня ферритина в сыворотке крови указывают на
увеличение запасов железа в организме.
Для подтверждения диагноза гомозиготной β-талассемии
необходимо определить уровень фетального гемоглобина в
эритроцитах.
Гетерозиготная форма β-талассемии характеризуется
теми же симптомами, что и гомозиготная, но они выражены
гораздо слабее. Первые симптомы заболевания могут впервые
проявиться во взрослом состоянии. Иногда протекает без
симптомов. У больных небольшая желтушность кожи, немного
увеличена селезенка.
В периферической крови: гипохромная анемия легкой и
средней степени тяжести, ретикулоцитоз до 2-4%. Имеются
мишеневидные эритроциты, в редких случаях заболевания они
отсутствуют. В эритроцитах базофильная зернистость.
В миелограмме отмечается раздражение красного ростка.
Количество сидеробластов увеличено, реже в норме.
В
биохимическом
анализе
крови
невысокая
гипербилирубинемия за счет свободного билирубина.
Железо сыворотки крови в норме или увеличено.
Для подтверждения диагноза определяют содержание
гемоглобина А2. При гетерозиготной талассемии он составляет
3,5-8% при норме 1,5-3%. Уровень фетального гемоглобина у
половины больных увеличен до 2,5-7%, у остальных больных в
норме (1-2%). Гетерозиготную форму талассемии необходимо
дифференцировать с железодефицитной анемией, так как оба
эти заболевания являются гипохромными анемиями (табл.2).
Таблица 2
Дифференциальная диагностика талассемии и
железодефицитной анемии
Лабораторный
Гетерозиготная
Железодефицитная
показатель
β-талассемия
анемия
Сывороточное
↑, →
↓, ↓↓
49
железо
Базофильная
зернистость
В эритроцитах
RDW – ширина
распределения
эритроцитов
по
объему
Сидероциты
в
периферической
крови
Билирубин
в
сыворотке
+
-
норма
↑, ↑↑
↑
-
Билирубинемия за
счет свободного
билирубина
↑
→
Ферритин
в
↓
сыворотке
Десфероловый тест
↑
↓
(отражает уровень
запасов железа)
Сидеробласты
в
↑
↓
костном мозге
Гемоглобин А2
↑
→
Примечание. ↑ - увеличение, ↑↑ - выраженное увеличение, ↓ уменьшение, → - без изменений, ↓↓ - выраженное уменьшение,
+ - имеется, - отсутствует.
При диагностике гемолитических анемий используются
лабораторные признаки гемолиза: ретикулоцитоз, снижение
осмотической резистентности эритроцитов, билирубинемия за
счет свободного билирубина, увеличение стеркобилина в кале,
уробилинурия,
изменение
морфологии
эритроцитов
(микросфероцитоз, овалоцитоз и др.), гемоглобинемия,
гемоглобинурия
за
счет
свободного
гемоглобина,
гемосидеринурия, появление в эритроцитах телец Гейнца,
обнаружение
нестабильных
гемоглобинов,
увеличение
гемоглобина А2, положительные пробы на аутогемолиз
эритроцитов, прямая проба Кумбса, дефицит глюкозо-6фосфатдегидрогеназы и других ферментов в эритроцитах,
50
характер антител, раздражение красного ростка костного мозга.
Перечисленные лабораторные признаки гемолиза используют
дифференцированно при диагностике различных форм
гемолитических анемий.
Для выработки тактики лечения нужно правильно
определить место гемолиза. При внутриклеточном гемолизе
рекомендована спленэктомия, при внутрисосудистом она не
показана.
Гемолитическая болезнь новорожденных
Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — заболевание,
обусловленное
иммунологическим
конфликтом
из-за
несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным
антигенам: несовместимость по резус- или АВО - антигенам,
редко по другим антигенным системам (S, M, Lewis).
Диагностируется у 0,5% всех новорожденных.
ГБН относится к изоиммунным гемолитическим анемиям.
Чаще встречается гемолитическая болезнь новорожденных,
развившаяся в результате резус-конфликта. Если резусотрицательная женщина беременна резус-положительным
плодом, получившим резус-фактор от резус-положительного
отца, то между организмами матери и ребенка создается резуснесовместимость. Резус-положительные эритроциты плода через
плаценту проникают в кровоток матери и своими антигенами
иммунизируют ее организм. Он начинает вырабатывать резусантитела. Образовавшиеся резус-антитела не причиняют вреда
организму матери, но часть их через плаценту переходит в кровь
плода и фиксируется на поверхности эритроцитов плода.
Гемолиз эритроцитов ребенка может развиться как до рождения,
так и после рождения его. В ответ на гемолиз эритроцитов
происходит раздражение красного ростка костного мозга,
стимулируется образование молодых клеток этого ряда.
Процессы гемолиза эритроцитов преобладают над процессами
кровообразования, поэтому у плода развивается анемия.
Гемолиз эритроцитов приводит к билирубинемии за счет
свободного билирубина. Печень новорожденного ребенка еще
незрелая, активность фермента глюкуронилтрансферазы
недостаточно высокая, процесс конъюгации несовершенный,
51
поэтому имеются ограниченные возможности в отношении
перевода токсичного свободного билирубина в нетоксичный
связанный. Происходит накопление свободного билирубина. Он
угнетает дыхательные ферменты клеток, снижает тканевое
дыхание. Свободный билирубин хорошо растворяется в
липидах, поэтому особенно поражает богатые ими органы (мозг,
печень, надпочечники).
Различают три основные клинические формы ГБН при
резус-конфликте:
1) гемолитическая болезнь с умеренной анемией без желтухи и
водянки;
2) гемолитическая болезнь с выраженной анемией и желтухой;
3) гемолитическая болезнь с выраженной желтухой и общей
водянкой.
Первая форма болезни характеризуется легким течением.
Общее состояние новорожденного обычно удовлетворительное.
Отмечается бледность кожи почти без желтушности. Слегка
увеличены печень и селезенка. Снижаются уровень
гемоглобина, количество эритроцитов. Ретикулоцитоз. Прогноз
благоприятный, часто больные обходятся без лечения.
Вторая форма встречается в 75% случаев всех ГБН.
Ребенок при рождении может выглядеть здоровым, но через
несколько часов (иногда сутки) у него развивается желтуха. В
более тяжелых случаях желтушность кожных покровов уже
отмечается при рождении, в дальнейшем она нарастает. Печень,
селезенка увеличены. В периферической крови: уровень
гемоглобина снижается до 100,0 г/л; эритроцитов до 2,0-1,0 х
1012/л; ретикулоцитоз, нормобласты.
В биохимическом анализе крови гипербилирубинемия за счет
свободного билирубина.
Третья форма заболевания наиболее тяжелая. Встречается
сравнительно редко. Развивается во внутриутробном периоде.
Дети рождаются мертвыми или погибают вскоре после
рождения. Характерны обширный отек - анасарка, резкая
бледность кожи и слизистых оболочек, может быть легкая
желтушность. Гепатоспленомегалия, иногда на коже проявления
геморрагического диатеза (петехии, кровоподтеки).
52
В периферической крови - резко снижены уровень
гемоглобина (80-30 г/л), количество эритроцитов (1,5- 1,0 х
1012/л), цветовой показатель в норме, ретикулоцитоз,
выраженный нормобластоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево. СОЭ ускорена.
В биохимическом анализе крови - гипербилирубинемия за
счет свободного билирубина.
У плода положительная прямая проба Кумбса, в сыворотке
крови матери положительная непрямая проба Кумбса.
При резус-конфликте вероятность развития заболевания
возрастает с последующими беременностями. При первой
беременности
гемолитическая
болезнь
новорожденных
развивается крайне редко, так как иммунизация женщины резусантителами еще очень слабая. Заболевание может возникнуть
только в том случае, если резус-отрицательной женщине до
беременности
переливали
резус-положительную
кровь.
Иммунизации резус-отрицательной женщины резус-антителами
способствуют аборты, поскольку резус-антиген появляется у
плода рано и аборты могут способствовать переходу его в
организм матери.
Во время беременности резус-отрицательной женщины
следят за динамикой титра резус-антител. Если титр их
нарастает, женщину относят к группе риска, тщательно
наблюдают за состоянием плода. Снижение титра антител во
время беременности бывает, если плод резус-отрицательный, а
также в случае гибели плода.
Гемолитическая
болезнь
новорожденных
при
несовместимости крови матери и ребенка по системе АВО
составляет 20% от всех беременностей. Встречается у детей со II
(А), III (В), реже IV (АВ) группами крови, матери которых
имеют I (О) группу крови. Частота развития заболевания при
первой и последующих беременностях одинаковая. Клинически
заболевание протекает значительно легче, чем при резусконфликте. Слабее выражены анемия, билирубинемия. Крайне
редко наблюдается тяжелая форма болезни - ядерная желтуха.
Не отмечается значительного увеличения печени и селезенки. У
больных снижаются уровень гемоглобина, количество
53
эритроцитов (среди них преобладают сфероциты), отмечаются
ретикулоцитоз, лейкоцитоз за счет нейтрофилеза, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, в периферическую кровь
выходят нормобласты. При ГБН на почве групповой
несовместимости пробы Кумбса не показательны.
Аутоиммунные гемолитические анемии
При аутоиммунных гемолитических анемиях (АИГА)
образуются антитела к собственным неизмененным антигенам
эритроцитов. Их называют аутоантителами. Они могут
появиться как против антигенов эритроцитов периферической
крови, так и против нормобластов
костного
мозга
(Приложение рис.16). Поэтому различают:
1) АИГА с антителами против антигенов эритроцитов;
классифицируют их на основе серологической характеристики
антител;
2) АИГА с антителами против нормобластов костного мозга.
Аутоиммунные
гемолитические
анемии
встречаются
преимущественно у детей до 10 лет и у взрослых после 40 лет.
В патогенезе гемолиза играют роль: класс, подкласс и
титр антиэритроцитарных антител, температурный оптимум их
действия, антигенные особенности эритроцитарной мембраны и
направленность иммуноглобулинов к тем или иным антигенам,
система комплемента и активность клеток системы
мононуклеарных фагоцитов.
Наиболее распространенной формой аутоиммунных
антител является АИГА, обусловленная неполными тепловыми
агглютининами. Заболевание может быть как идиопатическим,
так и симптоматическим. Симптоматические, или вторичные,
АИГА
развиваются
на
фоне
лимфопролиферативных
заболеваний и других злокачественных опухолей, болезней
соединительной ткани, инфекций, аутоиммунных заболеваний
(тиреоидит Хошимото, неспецифический язвенный колит,
сахарный диабет I типа, саркоидоз и другие). Тепловые
агглютинины могут появляться при лечении большими дозами
пенициллина или цефалоспоринов, при этом они направлены
против комплекса антибиотика с антигенами мембраны
эритроцита.
54
8. Апластическая анемия
Апластические анемии — заболевания, при которых
наступает резкое угнетение кроветворения в костном мозге, но
отсутствуют признаки гемобластозов, т. е. опухолей
кроветворной ткани. Уменьшается количество клеток в
периферической крови и в костном мозге за счет угнетения всех
трех ростков кроветворения. Это полиэтиологические
заболевания, в возникновении которых большую роль играют не
только причинные факторы, но и индивидуальная реактивность
организма. Несомненное значение имеют и наследственные
факторы.
Различают наследственные и приобретенные формы
болезни.
Приобретенные формы связаны с воздействием:
химических факторов (бензола и его производных, паров ртути,
кислот, лаков, красителей, инсектицидов, минеральных
удобрений); физических факторов (ионизирующей радиации);
приема
лекарств
(цитостатиков,
антибиотиков,
сульфаниламидов, противосудорожных и др.). Иногда
заболевание развивается на фоне вирусных инфекций
(вирусного гепатита, инфекционного мононуклеоза), при
генерализованных формах туберкулеза, сифилиса, при тяжелых
септических заболеваниях. В этиологии апластических
состояний имеют значение: эндогенные факторы (эндокринные
нарушения при гипотиреозе, доброкачественной опухоли
вилочковой железы); истощение костного мозга при
интенсивном кроветворении (гипопластический криз при
гемолитической
анемии);
вытеснение
нормального
кроветворения при лейкозах, метастазах опухоли в костный мозг
(метапластическая гипоплазия); гипоплазия аутоиммунного
генеза
(при
коллагенозах,
лимфопролиферативных
заболеваниях, иммунодефицитах и др.), изоиммунного генеза
(при многократном переливании крови); гипоплазия красного
ростка из-за снижения образования эритропоэтина при почечной
недостаточности, опухоли почек, инфекционных заболеваниях и
др.
55
Причины развития около 50% случаев заболевания не
выяснены (идиопатические формы). Все гипопластические
состояния
кроветворения,
несмотря
на
многообразие
этиологических
и
клинических
форм,
имеют
один
патоморфологический
субстрат
—
общее
угнетение
кроветворения, т. е. «панмиелопатию».
Предполагают, что под влиянием химических веществ, вирусов
и других причин поражается родоначальная стволовая клетка
или ее кроветворное микроокружение, которое обеспечивает
регуляцию ее функционирования и деления. Есть мнение и об
иммунном характере заболевания. При апластических анемиях
чаще заболевание прогрессирует, постепенно поражаются все
три ростка костного мозга, в крови отмечается панцитопения.
Иногда в процесс вовлекается только один росток, например,
при парциальной (изолированной) красноклеточной аплазии в
костном мозге исчезают только клетки красного ряда
(эритробластофтиз).
Клиническое течение заболевания может быть острым,
подострым и хроническим. Клинические симптомы зависят от
того, какой росток кроветворения в костном мозге страдает. При
поражении эритропоэза развивается анемия, лейкопоэза –
лейкопения за счет гранулоцитопении вплоть до агранулоцитоза,
присоединяются инфекционные, септические осложнения;
тромбопоэза – геморрагический синдром (кровоподтеки,
кровотечения и др.). Нет прямой зависимости между степенью
снижения
количества
тромбоцитов
и
появлением
геморрагического синдрома. Иногда геморрагический синдром
появляется при снижении числа тромбоцитов до 50 х 109/л и
отсутствует при меньшем их количестве. При выраженном
геморрагическом синдроме также может развиться анемия.
Селезенка, лимфоузлы не увеличены. У больных с иммунным
характером болезни может быть увеличена селезенка. Для
подтверждения диагноза необходимы результаты общего
анализа крови, исследования пунктата костного мозга и
трепанобиопсии.
В периферической крови наблюдается нормохромная,
реже гиперхромная анемия. Анизоцитоз и пойкилоцитоз
56
незначительные. Ретикулоциты отсутствуют. При иммунной
форме болезни может быть небольшой ретикулоцитоз.
Лейкопения с нейтропенией. Лейкопения стойкая даже в случае
присоединения вторичной инфекции. Иногда отмечается
увеличение числа эозинофилов. Относительный, иногда
абсолютный лимфоцитоз. У некоторых больных общее
количество лейкоцитов может быть в пределах нормы за счет
лимфоцитов, которые могут составлять до 80-90%.
Тромбоцитопения. Макроцитоз тромбоцитов. Тромбоцитопатия
(нарушение функциональной активности тромбоцитов). СОЭ
ускорено до 30-50 мм/ч.
По миелограмме резкое снижение количества клеток всех
трех ростков кроветворения. В ряде случаев сохраняются
единичные
клетки
миелоидного
ряда,
лимфоциты,
увеличивается количество плазматических клеток. Иногда в
костном мозге сохраняются участки с нормальным
кроветворением, и поэтому результаты подсчета пунктата
костного мозга могут не выявить изменений. Но наличие
панцитопении в периферической крови обязывает к повторной
пункции костного мозга.
По данным трепанобиопсии отмечается замещение
кроветворного костного мозга жировым костным мозгом, т. е.
красный костный мозг замещен желтым. Отмечается гнездовое
расположение плазматических, ретикулярных клеток. Прогноз
апластических анемий неблагоприятный, отмечается большой
процент летальности. Самым эффективным методом лечения
является трансплантация костного мозга.
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ АНАЛИЗАТОРОВ И
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИХ ЗНАЧЕНИЕ
Общий (клинический) анализ крови получил широкое
распространение в медицинской практике. Обычно этот анализ
включает в себя определение концентрации гемоглобина, скорости
оседания эритроцитов, количества эритроцитов и лейкоцитов,
определение лейкоцитарной формулы, т.е. процентного содержания
гранулоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток и моноцитов
(мононуклеаров). Для клинического анализа крови в настоящее
57
время используют как старые (классические) методы исследования,
так и современные автоматы, включая анализ изображения клеток.
Вместе с тем, мазки клеток крови до сих пор не потеряли своего
значения.
В специализированных медицинских учреждениях
наряду с ними в мазках исследуются клетки пунктата костного
мозга, а в отпечатках (цитология) и в срезах (гистология) – клетки
лимфоидной ткани. С появлением в клинико-диагностических
лабораториях гематологических счетчиков круг показателей
клинического анализа крови расширился за счет определения
эритроцитарных индексов.
Лейкоциты (WBC (white blood cells) - количество лейкоцитов
крови). Норма от 4,0 – 9,0 х 109/л (4000-9000 в 1 мкл. крови
взрослого человека). Количество лейкоцитов в крови зависит как
от скорости их образования, так и от мобилизации их из костного
мозга (депо), а также от их утилизации и миграции в ткани (в очаги
повреждения), захвата легкими и селезенкой. На эти процессы, в
свою очередь, влияет ряд физиологических факторов, и поэтому
число лейкоцитов в крови здорового человека подвержено
колебаниям: оно повышается к концу дня, при физической
нагрузке, эмоциональном напряжении, приеме белковой пищи,
резкой смене температуры окружающей среды. Коэффициент
вариации (CV) при автоматическом определении этого показателя
составляет 1-3%, в то время как при ручном подсчете 6,5-15% в
зависимости от числа лейкоцитов. Измерение лейкоцитов
проводится после полного лизиса эритроцитов в пробе.
Возможные ошибки измерения.
Ложное завышение числа лейкоцитов при автоматическом
анализе возможно при наличии в крови:
•
ядерных красных клеток или устойчивых к лизису
эритроцитов;
•
агрегатов тромбоцитов;
•
криоглобулинов или криофибриногена.
Наличие ядерных красных клеток и агрегатов тромбоцитов в
исследуемых образцах крови сопровождается в большинстве
современных
гематологических
анализаторов
появлением
соответствующих «сигналов тревоги» на бланках анализов
(«NRBC», «Plumb»).
58
Ложное занижение количества лейкоцитов наблюдается в
результате разрушения клеток при длительном хранении крови
(более 24 ч) или грубом перемешивании.
Эритроциты (RBC (red blood cells) - количество эритроцитов
крови (х1012/л). В обычных условиях у взрослого человека
циркулирует приблизительно 25 – 30х1012/л эритроцитов. В 1 мкл
периферической крови мужчин насчитывается 4-5,5млн
эритроцитов, у женщин – 3,9 – 4,7 млн. Подсчет эритроцитов
осуществляется в цельной крови (содержащей помимо эритроцитов
еще и тромбоциты и лейкоциты). Поэтому измерению эритроцитов
должно предшествовать соответствующее разведение крови для
уменьшения интерференции со стороны лейкоцитов. Кроме того,
при увеличении числа лейкоцитов ошибка оценки эритроцитов
прогрессивно нарастает, при лейкоцитозе более 50 х 109/л может
искажать показатель объема эритроцитов (MCV). Коэффициент
вариации для данного параметра составляет 1-2%, а для некоторых
приборов - менее 1%.
Возможные ошибки измерения.
Ложное завышение количества эритроцитов наблюдается при
наличии в крови:
•
гигантских тромбоцитов (с объемом более 30 фл);
•
криоглобулинов.
Ложное занижение результатов может быть следствием:
•
агглютинации эритроцитов;
•
выраженного микроцитоза эритроцитов.
Гемоглобин (HGB (hemoglobin)), как важнейший в
количественном и качественном отношениях компонент
эритроцитов, определяет их функцию (перенос кислорода от легких
к тканям и углекислого газа в обратном направлении).
Концентрация гемоглобина (г/дл или г/л) в большинстве
гематологических
анализаторов
определяется
спектрофотометрически
гемиглобинцианидным
методом.
Коэффициент вариации при этом не превышает 2%.
Возможные ошибки измерения.
Завышение данного параметра наблюдается:
•
из-за
повышенной
мутности
сыворотки
при
гиперлипидемии, гипербилирубинемии. криоглобулинемии и
59
других причин. Различное влияние липидемии на определение
гемоглобина в приборах связано с техническими особенностями, а
не с методологией. Величина результирующей ошибки сильно
зависит от оптических геометрик прибора: размера выходного
отверстия из кюветы для образцов и расстояния до фотодиода.
Наиболее удачно, видимо, эта проблема решена в приборах фирмы
Sysmex, поскольку влияние липидемии на фотометрическое
определение гемоглобина в приборах данной фирмы наименьшее;
•
при высоких лейкоцитозах (более 50 х 109/л);
•
при присутствии нестабильных гемоглобинов (Hb S, НЬ С).
Гематокрит или гематокритная величина (НСТ) отражает
долю объема крови, занятую эритроцитами, и выражается в
процентах. В автоматических анализаторах крови НСТ представлен
суммой прямо измеренных объемов эритроцитов в единице объема
крови и проблемы «остаточной» плазмы не существует.
Коэффициент вариации для автоматического метода - менее 1%, в
сравнении с 1-2% при определении показателя методом
центрифугирования.
Возможные ошибки измерения.
Ложнозавышенные результаты могут наблюдаться при
криоглобулинемии;
присутствии
гигантских
тромбоцитов;
гиперлейкоцитозе (> 50 х 109/л); гипергликемии (> 600 мг/дл).
К ложному занижению получаемых результатов приводят
агглютинация эритроцитов; выраженный микроцитоз (< 36 фл)
эритроцитов.
Средний объем эритроцита (MCV (mean corpuscular volume) выражается в кубических микрометрах (мкм3) или в фемтолитрах (1
фл = 1 мкм3). MCV определяется большинством гематологических
анализаторов благодаря прямой зависимости амплитуды
электрического импульса от объема клетки. Вычисляется MCV
делением суммы клеточных объемов на число эритроцитов.
В то же время MCV - это средний показатель объема всей
популяции клеток. Поэтому необходимо иметь в виду, что MCV
может иметь нормальное значение при наличии у пациента
одновременно выраженного макро- и микроцитоза. В этом случае
особую диагностическую важность приобретает анализ гистограмм.
60
Возможные ошибки измерения.
Ложное завышение MCV может происходить в случае:
•
присутствия холодовых агглютининов. Агглютинаты
эритроцитов воспринимаются прибором как одна большая клетка,
если их размер меньше верхнего порога эритроцитарного канала.
Сохранение крови in vitro и измерение таких проб при 37С
способствует получению правильных результатов;
•
диабетического кетоацидоза вследствие гиперосмолярности
плазмы.
При разведении in vitro изотоническим раствором происходит
быстрое набухание эритроцитов. В этом случае измерение
гематокрита на гематокритной центрифуге является более точным.
Относительное снижение MCV может быть при повышенном
содержании фрагментов эритроцитов в крови вследствие
механического гемолиза, коагулопатии потребления и других
причин.
Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (МСН
(mean corpuscular hemoglobin) - Рассчитывается по формуле:
Гемоглобин(г/л)
МНС= Число
эритроцитов(млн/мкл)
Характеризует среднее содержание гемоглобина в
отдельном эритроците в абсолютных единицах. Результат
выражают в пикограммах (пг), норма составляет 27-31 пг.
МСН аналогичен цветовому показателю, но является более
объективным параметром. Изменения МСН лежат в основе
разделения анемий на нормо-, гипо- и гиперхромные.
Возможные ошибки измерения.
Параметр МСН является расчетным, поэтому к
ложнозавышенным результатам приводят все факторы,
влияющие на завышение значений гемоглобина и занижение
количества эритроцитов,
Ложнозаниженные результаты МСН получаются вследствие
ошибок, связанных с неправильным определением числа
эритроцитов (завышения их количества) и занижения
гемоглобина.
61
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците
(МСНС (mean corpuscular hemoglobin concentration) вычисляется путем деления концентрации гемоглобина в
г/100 мл на гематокрит и умножения на 100:
Гемоглобин(г/дл)
МСНС =
х 100(г/дл)
Гематокрит(%)
Различия
между
двумя
последними
индексами
заключаются в том, что МСН указывает на массу
гемоглобина в одном эритроците и выражается в долях
грамма (пикограммах). МСНС показывает концентрацию
гемоглобина в одном эритроците, т. е. соотношение
содержания гемоглобина к объему клетки. Он отражает
насыщение эритроцита гемоглобином и в норме составляет 3038 г/дл. В отличие от МСН МСНС не зависит от клеточного
объема и является чувствительным тестом при нарушениях
процессов
гемоглобин-образования.
Предельная
концентрация гемоглобина (38 г/дл) встречается редко.
Увеличение концентрации гемоглобина может закончиться
кристаллизацией его и гемолизом эритроцита.
Снижение значения МСНС наблюдается при заболеваниях,
сопровождающихся
нарушением
синтеза
гемоглобина.
Увеличение же параметра МСНС выше нормальных значений
свидетельствует об ошибках, допущенных при измерении
данной пробы (погрешности определения гемоглобина или
MCV), т.к. превышение концентрации гемоглобина выше
определенного физиологического уровня привело бы к
разрушению (гемолизу) эритроцитов, чего не наблюдалось в
данной пробе. Таким образом, данный параметр может быть
использован и как индикатор ошибок, допущенных на
аналитическом или преаналитическом этапах работы.
Возможные ошибки измерения.
Поскольку параметр МСНС является расчетным, то к
ложнозавышенным результатам приводят все факторы,
влияющие на завышение значений гемоглобина и занижение
гематокрита (последний связан с измерением объема
эритроцитов).
При недостаточном наполнении (чаще всего капиллярной
62
кровью) пробирки с ЭДТА в плазме крови создается
гипертонический/гиперосмотический раствор, который ведет к
сморщиванию эритроцитов, снижает гематокрит и MCV,
повышает МСНС, нарушает морфологию и подсчет
лейкоцитов, может завышать количество тромбоцитов.
Поэтому, не следует полностью доверять цифрам показателей
эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов и др. изменениям в
анализе крови, если МСНС более 360 (за исключением случаев
при подозрении на микросфероцитоз).
Ложнозаниженные
результаты
МСНС
получаются
вследствие неправильного определения объема эритроцитов
(завышения их значения) и занижения гемоглобина.
Анализаторы серии «Technicon», работающие по
принципу проточной цитометрии, непосредственно измеряют
концентрацию гемоглобина в каждом отдельном эритроците
и строят гистограммы распределения клеток не только по
объему, по и по концентрации гемоглобина. При этом не
только возрастает точность определения этого параметра, но
и вводится новый показатель - ширина распределения
эритроцитов по концентрации гемоглобина (HDW hemoglobin distribution width), который характеризует
гетерогенность эритроцитарного пула.
Показатель гетерогенности эритроцитов по объему
RDW (red cell distribution width) характеризует степень
анизоцитоза. Этот показатель вычисляется большинством
современных
гематологических
анализаторов,
как
коэффициент вариации объема эритроцитов:
SD
RDW(%)=
х 100
MCV
где SD - стандартное среднеквадратическое отклонение
объема эритроцита от среднего значения.
RDW определяет величину колебания эритроцитов по
объему, по этому параметру анизоцитоз улавливается
прибором значительно быстрее, чем при визуальном
просмотре мазка крови. Оценка степени анизоцитоза под
микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При
высыхании в мазках диаметр эритроцитов уменьшается на 1063
20%. В толстых препаратах он меньше, чем в тонких. В то же
время, показатель RDW характеризует колебания объема
клеток внутри популяции и не связан с абсолютной
величиной объема эритроцитов. Поэтому, при наличии в
крови популяции эритроцитов с измененным, но достаточно
однородным размером (например, микроциты), значения
RDW могут быть в пределах нормы (11,5-14,5%).
FRC (fragment red cells) - подсчет фрагментов эритроцитов
используется для оценки тромботических микроангиопатий
Тромбоциты (PLT (platelet) периферической крови
являются производными мегакариоцитов костного мозга, т.е
это
фрагменты
мегакариоцитов
Основная
функция
тромбоцитов - участие в свертывании крови. В 1 мкл крови
содержится 150-400 тыс. тромбоцитов. Автоматические
счетчики крови анализируют тромбоциты и эритроциты без
предварительной
обработки.
Это
создает
проблему
дифференцирования
больших
форм
тромбоцитов
(макротромбоцитов) и сравнимых с ними по объему
эритроцитов (микроцитов), их фрагментов (шизоцитов), а
также отшнуровавшихся фрагментов цитоплазмы лейкоцитов
(клеточный дебрис).
Существует несколько механизмов, предупреждающих
подсчет одних элементов вместо других. Например, в
приборах, использующих кондуктометрический метод,
анализируется не только высота электрического импульса, но
и его форма. Существует система дискриминаторов,
определяющих
высоту
электрического
сигнала,
пропорциональную
размеру
частицы
и
ширину
(длительность) импульсов. Все импульсы, соответствующие
размерам частиц от 1,8 до 30,0 фл подсчитываются как
тромбоциты. Если доля частиц с объемами в области 30 фл
превышает запрограммированный порог, то выводится на
экран сообщение «Micro RBC», либо «Macro PLT». При этом
достоверность
определения
количества
тромбоцитов
снижена.
64
Возможные ошибки измерения.
Ложное занижение числа тромбоцитов может давать
агрегация или агглютинация тромбоцитов при наличии
тромбоцитарных агглютининов и прилипании тромбоцитов к
лейкоцитам
(тромбоцитарный
«сателлизм»).
Агрегация
тромбоцитов особенно выражена при взятии крови с
использованием ЭДТА (индуцирует агрегацию тромбоцитов, что
проявляется
псевдотромбоцитопенией)
в
качестве
антикоагулянта. Замена ЭДТА на цитрат или гепарин - наиболее
простое решение. Но если при взятии крови в пробирку с солью
ЭДТА количеством антикоагулянта можно пренебречь, при
заборе в пробирку с цитратом 3,8%, необходимо учитывать
соотношение антикоагулянты и крови=1:9, необходим пересчёт.
Тщательно выполненный подсчет тромбоцитов методом фазовоконтрастной микроскопии обычно используется в качестве
референтного метода, но он характеризуется большим
коэффициентом вариации 7-23%. Для большинства современных
гематологических анализаторов коэффициент вариации этого
показателя не превышает 2-4%.
MPV (mean platelet volume) - средний объем тромбоцитов
выражается в фемтолитрах (фл) или мкм3. В норме этот
показатель варьирует от 7,4 до 10,4 фл и имеет тенденцию к
увеличению с возрастом: с 8,6-8,9 фл у детей 1-5 лет, до 9,5-10,6
фл у людей старше 70 лет. «Молодые» кровяные пластинки
имеют больший объем, поэтому при ускорении тромбоцитопоэза
средний объем тромбоцитов возрастает. Увеличение среднего
объема тромбоцитов наблюдается при идиопатической
тромбоцитопенической пурпуре, гипертиреозе, атеросклерозе,
сахарном диабете, у курильщиков и лиц, страдающих
алкоголизмом. Транзиторная макротромбоцитемия описана у
рабочих, контактирующих с асфальтовыми испарениями, у лиц,
работающих с ракетным топливом. Крупные тромбоциты с
аномальной
морфологией
появляются
при
миелопролиферативных заболеваниях. Уменьшение этого
показателя отмечается после спленэктомии и при синдроме
Вискотта-Олдрича. В течение первых двух часов после взятия
65
крови с ЭДТА происходит набухание тромбоцитов с изменением
их объема и соответственно увеличение MPV.
PDW (platelet distribution width) - ширина распределения
тромбоцитов по объему, измеряется в процентах (коэффициент
вариации тромбоцитометрической кривой) и количественно
отражает гетерогенность популяции этих клеток по размерам
(степень анизоцитоза тромбоцитов). В норме этот показатель
составляет 10-20%. Изменяется при миелопролиферативных
заболеваниях.
РСТ (platelet crit - тромбокрит) является параметром, который
отражает долю объема цельной крови, занимаемую
тромбоцитами, выражается в процентах. В норме тромбокрит
составляет 0,15-0,40%.
Диагностическое значение тромбоцитарных индексов в
настоящее время не определено.
Таблица 3
Факторы, влияющие на правильность исследования
общего анализа крови
Параметры Метод определения
Влияющие факторы
Hb
Гемиглобинцианидный ↑ - гиперлипидемия,
высокий лейкоцитоз (> 50
х 10 9/л), наличие HbC или
HbS,
гипербилирубинемия,
парапро-теинемия,
криоглобулинемия
RVC
Кондуктометрический ↑ - криоглобулинемия,
гигантские тромбоциты;
↓ - агглютинация
эритроцитов, микроцитоз
(< 36 фл)
MCV
Кондуктометрический ↑ - агглютинация
эритроцитов, высокий
лейкоцитоз
(> 50 х 10 9/л),
гипергликемия (> 600
мг/дл)
66
MCH
Расчетный показатель
MCHC
Расчетный показатель
HCT
Расчетный показатель
WBC
Кондуктометрический
HLT
Кондуктометрический
↓ - криоглобулинемия,
гигантские тромбоциты
↑ - высокий лейкоцитоз (>
50 х 10 9/л), ложно
завышенный гемоглобин
↓ - ложно заниженный Hb,
ложно завышенные
результаты эритроцитов
↑ - агглютинация
эритроцитов, ложно
завышенный гемоглобин,
ложно заниженный
гематокрит;
↓ - ложно завышенный
гематокрит
↑ - криоглобулинемия,
гигантские тромбоциты,
высокий лейкоцитоз (> 50
х 10 9/л), гипергликемия (>
600 мг/дл)
↓ - агглютинация
эритроцитов, микроцитоз
(< 36 фл)
↑ - криоглобулинемия,
паропротеинемия,
нормобласты, агрегаты
тромбоцитов,
нелизированные
эритроциты
↓ - длительное хранение
крови при комнатной
температуре
↑ - криоглобулинемия,
микроцитоз (< 36 фл),
фрагменты эритроцитов и
лейкоцитов
↓ - гигантские
67
тромбоциты,
агглютинация и
разрушение тромбоцитов
(при начинающемся
свертывании)
Гистограммы распределения эритроцитов и тромбоцитов по
объему
Дополнительную
информацию
дают
гистограммы
распределения эритроцитов (рис. 1, 2) и тромбоцитов (рис. 3) по
объему, которые наглядно иллюстрируют распределение клеток
по размерам и позволяют выявить аномальные популяции:
микроцитов
и
макроцитов,
охарактеризовать
степень
анизоцитоза.
Рис. 1 Нормальная
эритроцитарная гистограмма
Рис. 2 Бимодальная
эритроцитарная гистограмма
Рис. 3 Нормальная тромбоцитарная
68
гистограмма
Распределение эритроцитов по объему у здоровых людей
имеет унимодальный характер. У пациентов с холодовыми
агглютининами RDW и MCV обычно повышены, а
эритроцитарная
гистограмма
показывает
бимодальную
клеточную
популяцию,
состоящую
из
«нормальных»
эритроцитов и агглютинированных клеток с увеличенным почти
вдвое объемом. Бимодальная гистограмма может встречаться у
пациентов с анемией после гемотрансфузий, на фоне лечения
железодефицитной и В12-дефицитной анемий. Гетерогенность
популяции эритроцитов при изучении мазка крови не всегда
хорошо различима.
В
норме
тромбоцитарная
кривая
характеризуется
унимодальностью и при выявлении аномального распределения
тромбоцитов следует анализировать окрашенный мазок крови.
69
Тестовые задания
Выберите один правильный ответ.
1. Анизоцитоз – это изменение:
1) формы эритроцитов,
2) количества эротроцитов,
3) содержания гемоглобина в эритроците,
4) размера эритроцита,
5) всех перечисленных параметров.
2. Пойкилоцитоз – это изменение:
1) формы эритоцитов,
2) размера эритроцитов,
1) интенсивности окраски эритроцитов,
2) объёма эритроцитов,
3) всех перечисленных параметров.
3. К развитию микросфероцитоза могут привести:
1)наследственный дефект белков мембраны эритроцитов,
1) повреждение эритроцитарной мембраны
эритроцитарными антителами,
2) наследственный дефицит эритроцитарных энзимов,
3) всё перечисленное верно,
4) все перечисленное неверно.
4. Подсчет эритроцитов рекомендуется проводить сразу
после взятия крови при:
1) железодефицитных анемиях,
2) гемолитических анемиях,
3) апластических анемиях,
4) В12-дефицитных анемиях,
5) всех перечисленных анемиях.
5. Наибольшее значение в дифференциальной диагностике
иммунного и наследственного микросфероцитоза имеет:
1) определение осмотической резистентности
эритроцитов,
70
2) эритроцитометрические исследования,
3) проба Кумбса,
4) все перечисленное,
5) ни один из перечисленных методов.
6. Низкий цветовой показатель наблюдается при:
1) эритроцитопатии,
2) талассемии,
3) иммунной гемолитической анемии,
4) фолиеводефицитной анемии,
5) во всех перечисленных случаях.
7. Низкий цветовой показатель характерен для:
1) свинцовой интоксикации,
2) железодефицитной анемии,
3) пароксизмальной ночной гемоглобинурии,
4) всех перечисленных заболеваниях,
5) ни в одном перечисленном случаев.
8. Цветовой показатель 1,0 или 0,95 отмечается при:
1) апластической анемии,
2) эритроцитопатии,
3) острой постгеморрагической анемии,
4) во всех перечисленных заболеваниях,
5) ни при одном из перечисленных заболеваний.
9. Высокий цветовой показатель отмечается при:
1) В12-дефицитной анемии,
2) фолиеводефицитной анемии,
3) наследственном отсутствии транскобаламина,
4) всех перечисленных заболеваний,
5) ни при одном из перечислены.
10. Среднее содержание гемоглобина в эритроците
повышено при:
1) мегалобластной анемии,
2) железодефицитной анемии,
71
3) анемии при злокачественных опухолях,
4) все перечисленное верно,
5) все перечисленное неверно.
11. Средний объем эритроцита увеличен:
1) железодефицитной анемии,
2) талассемии,
3) гемоглобинопатии,
4) В12-дефицитная анемия,
5) все перечисленное верно.
12. Анизоцитоз эритроцитов отмечается при:
1) макроцитарной анемии,
2) миелодиспластическом синдроме,
3) железодефицитной анемии,
4) метастазах новообразований в костный мозг,
5) все перечисленное верно.
13. Для дефицита фолиевой кислоты и витамина В12
характерны:
1) пойкилоцитоз,
2) мегалоцитоз,
3) базофильная пунктация эритроцитов,
4) эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Кебота,
5) все перечисленное.
14. При наследственном микросфероцитозе эритроциты
характеризуются:
1) уменьшением среднего диаметра,
2) МСV в пределах нормы,
3) МСH в пределах нормы,
4) увеличением толщины,
5) всем перечисленным.
15. Для В12-дефицитных анемий характерны:
1) тромбоцитоз,
2) анизохромия,
72
3) нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево,
4) лейкопения с нейтропенией и относительным
лимфоцитозом,
5) все перечисленное.
16. Признаки мегалобластического кроветворения могут
наблюдаться при:
1) аутоиммунной гемолитической анемии,
2) эритромиелозе,
3) дифиллоботриозе,
4) раке желудка,
5) всех перечисленных заболеваниях.
17. Мегалобластический
тип
кроветворения
при
гемолитических анемиях обусловлен:
1) дефицитом витамина В12,
2) нарушением кишечной абсорбции витамина В12 и
фолиевой кислоты,
3) В12- ахрестическим состоянием,
4) повышенной потребностью в фолиевой кислоте и/или
в витамине В12 из-за интенсивного эритропоэза,
5) всеми перечисленными причинами.
18. В мазке костного мозга индекс Л/Э 1:2, индекс
созревания эритрокариоцитов 0,4. Это характерно для:
1) острого эритромиелоза,
2) железодефицитной анемии,
3) лейкемоидной реакции,
4) гипопластической анемии,
5) всех перечисленных состояний.
19. Гемоглобин выполняет функцию:
1) транспорта метаболитов,
2) пластическую,
3) транспорта кислорода и углекислоты,
4) энергетическую,
5) транспорта микроэлементов.
73
20. Гемоглобин является:
1) белком,
2) углеводом,
3) хромопротеидом,
4) липидом,
5) минеральным веществом.
21. В состав гемоглобина входят:
1) углеводы и белки,
2) порферины и белки,
3) липиды и белки,
4) микроэлементы и белки,
5) витамины.
22. Белковой частью гемоглобина является:
1) альбумин,
2) трансферрин,
3) церулоплазмин,
4) глобин,
5) гаптоглобин.
23. У взрослого человека можно получить методом
электрофореза виды гемоглобинов:
1) Hb H и Нb F,
2) Hb A, Hb A-2. Hb F,
3) Hb A, HbE,
4) Hb S, Hb A,Hb F,
5) Hb A, Hb D, Hb S.
24. Основным типом гемоглобина взрослого человека
является:
1) Hb P,
2) Hb F,
3) Hb A,
4) Hb S,
5) Hb D.
74
25. Разделение гемоглобинов можно провести:
1) химическим методом,
2) электрофорезом,
3) гидролизом,
4) протеолизом,
5) высаливанием.
26. К производным гемоглобина относят все вещества кроме:
1) оксигемоглобина,
2) оксимиоглобина,
3) сульфогемоглобина,
4) метгемоглобина,
5) карбоксигемоглобина.
27. Белковая часть гемоглобина «А» состоит из пептидных
цепей:
1) альфа и бета,
2) альфа,
3) бета,
4) альфа и гамма,
5) бета и гамма.
28. Аномальным гемоглобином называется
1) гемоглобин с измененной структурой гемма,
2) гемоглобин с включениями липидов,
3) гемоглобин с измененной структурой глобина,
4) гемоглобин со снижением сродства к кислороду,
5) гемоглобин с увеличением сродства к кислороду,
29. Синтез в эритроцитах гемоглобина «S» сопровождается
развитием:
1) апластической анемии,
2) гипохромной анемии,
3) мегалобластной анемии,
4) серповидно-клеточной анемии,
5) нормохромной анемии.
75
30. Для эритроцитов с аномальным гемоглобином
характерно:
1) изменение сродства к кислороду,
2) изменение резистентности эритроцитов,
3) изменение растворимости гемоглобина,
4) снижение устойчивости на внешние факторы,
5) все перечисленное.
31. Талассемия – это:
1) качественная гемоглобинопатия,
2) наличие аномального гемоглобина,
3) количественная гемоглобинопатия,
4) структурная гемоглобинопатия,
5) снижение синтеза гемоглобина.
32. При β-талассемии наблюдается:
1) увеличение синтеза β -цепей глобина,
2) снижение синтеза β -цепей глобина,
3) увеличение синтеза γ-цепей глобина,
4) снижение синтеза γ-цепей глобина,
5) снижение синтеза гемоглобина.
33. При α-талассемии наблюдается:
1) снижение синтеза α-цепей глобина,
2) увеличение синтеза α-цепей глобина,
3) гемоглобинурия,
4) снижение синтеза β - цепей глобина,
5) увеличение синтеза β - цепей глобина.
34. Талассемии могут протекать по типу:
1) гиперхромной анемии,
2) гипопластической анемии,
3) хронического лейкоза,
4) аутоиммунной анемии,
5) гемолитической анемии.
76
35. Эритроцитарные энзимопатии характеризуются:
1) измененной структурой глобина,
2) измененной структурой гема,
3) нарушением синтеза глобина,
4) дефицитами ферментных систем,
5) все перечисленное верно.
36. Основным энергетическим субстратом в эритроцитах
является:
1) глюкоза,
2) фруктоза,
3) липиды,
4) глютатион,
5) гликоген.
37. Среди эритроцитарных энзимопатий наиболее часто
встречается дефицит:
1) пируваткиназы,
2) гексокиназы,
3) глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы,
4) альдолазы,
5) энолазы.
38. Недостаточность глюкозо-6 - фосфатдегидрогеназы
протекает по типу:
1) гемолитической анемии,
2) гиперхромной анемии,
3) апластической анемии,
4) железодефицитной анемии,
5) сидеробластной анемии.
39. Костный мозг гиперклеточный, индекс Л/Э = 1/6. Среди
эритроцитов преобладают клетки гигантских размеров
(более 25 млм) с нежной хроматиновой структурой ядер,
базофильной цитоплазмой. Созревание нейтрофилов
замедлено,
среди
последних
много гигантских
миелоцитов и метамиелоцитов, гиперсегментированных
77
нейтрофилов, мегакариоциты больших размеров, с
гиперсегментированными
ядрами,
содержащие
тромбоциты. Указанная картина костного мозга
характерна для:
1) В12-дефицитной анемии,
2) эритроцитарной энзимопатии,
3) железодефицитной анемии,
4) острого эритромиелоза,
5) всех перечисленных заболеваний.
40. В костномозговом пунктате найдено: миелокариоцитов
15 тыс/мкл, лимфоцитов 65%, единичные гранулоциты и
эритробласты, повышенный процент плазматических
клеток, липофагов, содержащих бурый пигмент.
Мегакариоциты не обнаружены. Указанная картина
костного мозга характерна для:
1) апластической фазы острого лейкоза,
2) апластической анемии,
3) парциальной красноклеточной аплазии,
4) хронического миелолейкоза,
5) всего перечисленного.
41. В костномозговом пунктате: количество клеточных
элементов умеренно снижено, созревание гранулоцитов
не нарушено, мегакариоцитопоэз сохранен. Л/Э индекс
равен 4:1. Указанная картина костного мозга
характерна для:
1) анемии Фанкони,
2) анемии Даймонда-Блекфона,
3) апластической анемии,
4) всех перечисленных анемий,
5) ни одной из перечисленных анемий.
42. Костный
мозг
беден
клеточными
элементами,
миелокариоциты
почти
полностью
отсутствуют,
обнаруживаются ретикулярные клетки, лимфоциты,
плазматические клетки, единичные базофилы. Указанная
78
картина характерна для:
1) инфекционного мононуклеоза,
2) хронического миелолейкоза,
3) апластической анемии,
4) болезни Вальденстрема,
5) железодефицитной анемии.
43. Увеличение значения МСНС (более 390 г/л) указывают
на:
1) нарушение синтеза гемоглобина в эритроцитах,
2) повышенное содержание гемоглобина в эритроцитах,
3) ошибку в работе анализатора,
4) все перечисленное верно,
5) все перечисленное не верно,
44. Железодефицитная анемия характеризуется:
1) МСV - ↓, МСН - ↑, МСНС – N, RVC –
располагается в зоне нормальных значений,
2) МСV – N, MCH - N, MCHC - N, RVC располагается в зоне нормальных значений,
3) MCV - ↓, MCH - ↑, MCHC – N, RVC –
смещена вправо,
4) MCV -↓, MCH - ↓, MCHC - ↓, RVC –
смещена влево,
5) нет правильного ответа.
45. Мегалобластная анемия характеризуется:
1) МСV - ↑, МСН - ↑, МСНС – ↑, RVC –
смещена вправо,
2) МСV – N, MCH - N, MCHC - N, RVC располагается в зоне нормальных значений,
3) MCV -↓, MCH - ↓, MCHC - ↓, RVC –
уплощена и смещена влево,
4) MCV - ↑, MCH - ↑, MCHC – N, RVC –
смещена вправо,
5) нет правильного ответа.
гистограмма
гистограмма
гистограмма
гистограмма
гистограмма
гистограмма
гистограмма
гистограмма
79
46. Для анемии при хронической почечной недостаточности
характерно:
1) МСV – N, MCH - N, MCHC - N, RVC - гистограмма
располагается в зоне нормальных значений,
2) MCV -↓, MCH - ↓, MCHC - ↓, RVC – гистограмма
смещена влево,
3) MCV - ↑, MCH - ↑, MCHC – N, RVC – гистограмма
смещена вправо,
4) показатели меняются неоднозначно,
5) нет правильного ответа.
47. Снижение индексов МСН и МСНС указывает на:
1) задержку созревания эритроцитов,
2) нарушение синтеза гемоглобина в эритроцитах,
3) ускоренное созревание эритроцитов,
4) нарушение
процессов
дифференцировки
эритрокариоцитов,
5) нет правильного ответа.
48. Анемии при хронических заболеваниях характеризуются:
1) развитием анемий, преимущественно нормохромного
типа,
2) снижением выработки эритропоэтина,
3) активацией системы мононуклеарных фагоцитов,
4) перераспределением железа в организме,
5) всеми перечисленными признаками.
49. Для дифференциальной диагностики железодефицитной
анемии и анемий хронических заболеваний важное
значение имеет определение:
1) сывороточного железа и ОЖСС,
2) концентрации трансферрина в крови,
3) концентрации ферритина в крови,
4) исследование миелограммы,
5) всех перечисленных параметров.
80
50. Спленэктомия может быть показана при всех
нижеперечисленных
заболеваниях,
проявляющихся
анемией, кроме:
1) наследственного микросфероцитоза,
2) идиопатической тромбоцитопении,
3) аутоиммунной гемолитической анемии,
4) В12-дефицитной анемии.
51. Укажите признак апластической анемии:
1) гипохромия эритроцитов,
2) анизо-пойкилоцитоз,
3) макроцитоз эритроцитов,
4) панцитопения,
5) повышение уровня железа в сыворотке крови.
52. При какой из гемолитических анемий может выявляться
гипохромия эритроцитов:
1) наследственном микросфероцитозе,
2) талассемии,
3) аутоиммунной.
53. Состояние транспортного фонда железа отражает все,
кроме
1) уровня железа,
2) ненасыщенной железосвязывающей способности
сыворотки крови,
3) трансферрина,
4) ферритина,
5) гемоглобина.
54. Уровень ферритина отражает состояние:
1) транспортного фонда железа,
2) запасного фонда железа.
55. Для диагноза железодефицитной анемии и анемий,
связанных с нарушением синтеза гемма, основным
дифференциально-диагностическим признаком является:
81
1) возраст больных,
2) снижение гемоглобина и эритроцитов,
3) цветовой показатель,
4) содержание железа в сыворотке крови.
56. Какая форма анемии наблюдается при хронической
интоксикации бензолом:
1) гемолитическая,
2) железодефицитная,
3) смешанная с нарушением синтеза ДНК и РНК,
4) апластическая,
5) обусловленная дефицитом витамина В12.
57. Какие изменения периферической крови характерны
для железодефицитной анемии:
1 гипохромная, микроцитарная,
2) гиперхромная, макроцитарная,
3) нормохромная, макроцитарная.
58. При какой из ниже перечисленных анемий может
выявляться повышение содержания сывороточного
железа:
1) хроническом постоянно кровоточащем геморрое,
2) хронической почечной недостаточности,
3) талассемии.
59. При диагнозе аутоиммунной гемолитической анемии
основным дифференциальным признаком является:
1) уровень гемоглобина,
2) морфология эритроцитов,
3) показатели пробы Кумбса,
4) возраст больного.
60.При дифференциальной диагностике наследственного
микросфероцитоза (болезнь Минковского-Шоффара) и
доброкачественной
гипербилируинемии
основным
диагностическим признаком является:
82
1) уровень билирубина,
2) общее состояние больного,
3) уровень гемоглобина,
4) морфология эритроцитов.
Ответы к тестовым заданиям
№
вопроса
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ответ
4
1
1
5
3
2
4
4
4
1
4
5
5
5
4
5
4
2
3
3
№
вопроса
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
ответ
2
4
2
3
2
2
1
3
4
5
3
2
1
5
4
1
3
1
1
2
№
вопроса
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
ответ
4
3
3
4
4
1
2
5
3
4
4
2
4
2
4
4
1
3
3
4
83
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гусева С.А., Вознюк В.П. Болезни системы крови. // М.:«»,
2004. - 260с.
2. Медицинские лабораторные технологии: руководство по
клинической лабораторной диагностике: в 2 т./ [В.В.
Алексеев и др.]; под редакцией А.И. Карпищенко.- 3-е изд.,
перераб. И доп. – Т.1.-М.:ГЕОТАР-Медиа, 2013. – 792с.: ил.
3. Медицинские лабораторные технологии: руководство по
клинической лабораторной диагностике: в 2 т./ [В.В.
Алексеев и др.]; под редакцией А.И. Карпищенко.- 3-е изд.,
перераб. И доп. – Т.2.-М.:ГЕОТАР-Медиа, 2013. – 792с.: ил.
1. Методы клинических лабораторных исследований/ под ред.
проф. В.С. Камышникова. 5-е изд. –М.: МЕДпресс-информ,
2011. – 752 с.: илл.
2. Руководство по лабораторной гематологии / Б. Сисла;
перевод с англ. Под общ. Ред. А.И. Воробьева. – М.:
Практическая медицина, 2011. – 352с.: ил.
3. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и
лабораторной диагностике/ В.С. Камышников. – 3-е изд. –
М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 896 с.: ил.
84
ПРИЛОЖЕНИЕ
Рис. 1. Структура гемоглобина
Рис. 2. Гемоглобин и транспорт СО2
85
Примеры гистограмм
НОРМА
Данные
микроскопического
исследования
•Лимфоциты
•Моноциты
•Нейтрофилы
•Эозинофилы
WBC
LY%
MO%
GR%
LY#
MO#
GR#
RBC
Hgb
Hct
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
6.0
20.0
7.0
73.0
1.2
0.4
4.4
4.82
7.5
25.4
52.8
15.6
29.5
20.8
320
8.1
L
L
L
L
L
H
25%
6%
68%
1%
Рис. 7. Гистограмма при ЖДА
Примеры гистограмм
НОРМА
Рис. 8. Гистограмма при мегалобластной анемии
86
WBC
21.6
LY%
7.8
MO%
GR%
LY#
1.7
90.5
1.7
MO#
0.4
GR#
RBC
19.5
3.37
Hgb
13.0
Hct
MCV
MCH
38.7
114.0
38.6
MCHC
33.6
RDW
PLT
27.9
219
MPV
8.8
H
H
H
H
H
*H
H
Примеры гистограмм
Данные
микроскопического
исследования
•Лимфоциты
27%
•Моноциты
3%
•Полиморфно-ядерные
лейкоциты
60%
•Эозинофилы
9%
•Базофилы
1%
WBC
LY%
MO%
GR%
LY#
MO#
GR#
RBC
Hgb
Hct
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
11.0
28.0
32.5
39.5
3.0
3.5
4.3
3.48
10.6
29.4
84.6
30.5
36.0
17.5
400
8.0
2
2H
M
2
2H
M
L
L
H
H
При микроскопическом исследовании было установлено наличие
сфероцитоза.
Рис. 9. Гистограмма при микросфероцитарной анемии
Примеры гистограмм
Данные
микроскопического
исследования
•Лимфоциты
28%
•Моноциты
3%
•Нейтрофилы
64%
•Эозинофилы
4%
•Миелоциты
1%
•NRBC
6/100 WBC
•Кривая распределения WBC начинается достаточно высоко
на вертикальной оси – характерный признак
серповидноклеточной анемии. Устойчивые к лизису
серповидные клетки интерферируют в районе 35 фл на
гистограмме WBC.
НОРМА
WBC
13.5
LY%
37.8
MO%
7.0
M
GR%
55.2
M
LY#
5.1
H
MO#
0.9
MH
GR#
7.4
M
RBC
2.58
L
Hgb
8.3
L
Hct
24.2
L
MCV
93.9
MCH
MCHC
32.2
34.3
RDW
20.7
PLT
450
MPV
7.5
H
Рис. 10. Гистограмма при серповидноклеточной анемии
87
Гематологический атлас мазков периферической крови
Рис. 3 Периферическая кровь больного ЖДА. Гипохромия и
микроцитоз эритроцитов.
Рис. 4 Периферическая кровь. Анемия, связанная с отравлением
свинцом. Базофильная пунктация эритроцитов периферической
крови.
88
Рис. 5 Периферическая кровь. Мегалобластная анемия.
Макроцитоз, тельца Жолли в эритроцитах.
Рис. 6 Периферическая кровь. Гиперсегментированные
нейтрофилы, базофильная пунктация в эритроцитах при В12дефицитной анемии.
89
Рис.
7
Периферическая
кровь.
Наследственный
микросфероцитоз - гемолитическая анемия, известная под
названием болезни Минковского-Шоффара (микросфероциты
указаны стрелками).
Рис. 8 Периферическая кровь. Дефицит пируваткиназы.
Анизоцитоз,
пойкилоцитоз,
базофильная
пунктация
эритроцитов.
90
Рис.9 Периферическая кровь. Гемолитическая анемия
смешанного генеза. Серповидные эритроциты (1), мишеневидные
эритроциты (2), нормобласт(3).
Рис. 10 Периферическая
талассемия.
Микроцитоз,
эритроциты.
кровь. Гетерозиготная βгипохромия, мишеневидные
91
Рис. 11 Периферическая кровь. Болезнь Маркиафава-Микели.
Нормоцитарная, нормохромная анемия.
Рис. 12 Периферическая кровь. АИГА. Выраженный анизоцитоз
эритроцитов, сфероцитоз (1), полихроматофилия (2).
92
Рис. 13 Периферическая кровь. Микроангиопатическая
гемолитическая
анемия.
Пойкилоцитоз,
шлемовидные
эритроциты (1), шизоциты (2).
Таблица 1
Норма гематологических показателей
Расшифровка теста
СОЭ
WBC (white blood cells) - количество
лейкоцитов крови
RBC (red blood cells) - количество
эритроцитов крови
HGB (hemoglobin) – концентрация
гемоглобина
Гематокрит или гематокритная
величина - НСТ отражает долю
объема крови, занятую
эритроцитами
Средний объем эритроцита MCV
Границы нормы
жен
муж
2 – 15
1 – 10
4.8 – 10.8
Единицы
измерения
мм/час
мм/чос
×109/л
жен
4.2-5.4
×1012/л
муж
4.7 -6.1
×1012/л
жен
120-160
г/л
муж
140-180
г/л
жен
37-47
%
муж
42-52
%
жен
81-99
фл
93
(mean corpuscular volume)
Среднее содержание гемоглобина в
эритроцитах (МСН (mean
corpuscular hemoglobin)
характеризует среднее
содержание гемоглобина в
отдельном эритроците в
абсолютных единицах
Средняя концентрация гемоглобина
в эритроците (MCHC - mean cell
hemoglobin concentration) отражает
насыщение эритроцита
гемоглобином (концентрацию
гемоглобина в одном эритроците
Показатель гетерогенности
эритроцитов по объему RDW (red
cell distribution width)
характеризует степень
анизоцитоза
Тромбоциты (PLT (platelet)
муж
80-94
27-31
пг
33-37
г/дл
11,5-14,5
%
130 - 400
×109/л
7,0 – 11,0
фл
15-17
%
0,15 – 0,40
%
MPV (mean platelet volume)
средний объем тромбоцитов
выражается в фемтолитрах
PDW (platelet distribution width) ширина распределения
тромбоцитов по объему
РСТ (platelet crit - тромбокрит)
является параметром, который
отражает долю объема цельной
крови, занимаемую тромбоцитами
LIMPH - лимфоциты
19-37
1,2-3,0
%
×109/л
MONO - моноциты
3-11
0,09-0,6
%
×109/л
NEUT – нейтрофилы
(сегментоядерные)
NEUT – нейтрофилы
(палочкоядерные)
EO - эозинофилы
45-72
2,0-5,5
%
×109/л
1-6
0,04-0,3
%
×109/л
1-5
0,04-0,3
%
×109/л
0-1
0-0,065
%
×109/л
BASO - базофилы
Примечание: таблица составлена по материалам академика Воробьева А.И.,
РАМН ГНЦ, 2001 г.
94