ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ: СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ: СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
А.В. УСЕНКО, В.И. СЛИВА, Ю.А. ПЛОЩЕНКО, А.А. КРИШТАФОР, М.В. СЛИВА
Днепропетровская государственная медицинская академия
Отечный синдром является одним из ведущих
патогенетических звеньев различных повреждений
и заболеваний, многие из которых могут приводить
к развитию критических состояний, прежде всего
при поражениях головного и спинного мозга, опор­
но-двигательного аппарата, после перенесенных
больших оперативных вмешательств (нейрохирур­
гических, ортопедо-травматологических, абдоми­
нальных и т.д.). Отек тканей, развившийся в зоне
повреждения, приводит к дальнейшим ишемическим и гипоксическим нарушениям и в конечном
счете к некрозу-апоптозу клеточных структур [1,
2]. Поэтому предупреждение и купирование отеч­
ного синдрома при критических состояниях явля­
ется важной задачей и должно включаться в комп­
лекс интенсивной терапии.
Особое место занимают травматические и нетрав­
матические повреждения головного и спинного моз­
га, составляющие существенную часть в структуре
инвалидизации и смертности. Так, в мире ежегодно
на 2% увеличивается число пострадавших с череп­
но-мозговой травмой (ЧМТ), из которых 1,5 млн
погибают и 2,4 млн становятся инвалидами (Л.Б.
Лихтерман, 2000). В Украине частота ЧМТ вырос­
ла за 10 лет почти вдвое (с 2,3 до 4,2%о, а в отдель­
ных регионах — до 6%о), ЧТО составляет более 200
тыс. человек ежегодно ( Н . Е . Полищук с соавт.,
2002). Более половины пострадавших — лица мо­
лодого и среднего возраста. При этом 59% умирают
на догоспитальном этапе, а 4 1 % — в клинике (И.П.
Шлапак, 2000) [3]. У выживших больных с этой
патологией отмечается значительное снижение ка­
чества жизни, большие экономические потери для
общества. Поэтому становится очевидной важность
своевременного начала адекватной интенсивной
терапии этих повреждений, начиная уже с места
происшествия.
В патогенезе развития отека важная роль при­
надлежит нарушениям газообмена, системной и ре­
гионарной гемо- и лимфодинамики, повышению
проницаемости сосудистых и клеточных мембран,
нарушениям физиологического равновесия между
водными секторами, метаболическим и воспали­
тельным изменениям.
При травматических и ишемических поврежде­
ниях клеточных структур наблюдается развитие ме­
стной воспалительной реакции в результате высво­
бождения провоспалительных цитокинов и лизосомальных ферментов, местных расстройств гемо- и
лимфодинамики, нарушения регуляции сосудисто­
го тонуса, активации тромбообразования, повыше­
ния сосудистой проницаемости с последующим раз­
витием отечного синдрома [4]. Неконтролируемый
каскад изменений в системе коагуляции, воспале­
ния и фибринолиза, по данным П.Г. Ситникова с
соавт. (2005), происходит одновременно как цикл ав­
томатического наложения взаимообусловленных
процессов с последующим повреждением сосудис­
того эндотелия.
Важная роль в развитии отека принадлежит по­
вреждению сосудистого эндотелия — высокоактив­
ного метаболического органа, играющего важную
роль в поддержании гомеостаза. Роль последнего,
кроме барьерной функции, заключается в поддер­
жании тонуса сосудов, системы гемостаза, мест­
ного воспаления. В результате повреждения эндотелиоцитов утрачивается регуляторный контроль
этих функций с последующим развитием микро­
сосудистой дисфункции, ишемии, отека [5].
Все противоотечные мероприятия можно разде­
лить на две группы: мероприятия общего плана и
специфические противоотечные мероприятия. Ме­
роприятия общего плана направлены на нормали­
зацию газового состава крови, улучшение систем­
ной и периферической гемодинамики, лимфооттока, коррекцию метаболических процессов, терапию
судорожного синдрома [6].
Специфические противоотечные мероприятия
включают нормализацию сосудисто-тканевой про­
ницаемости, стабилизацию клеточных мембран,
коррекцию соотношения онкотического и осмоти­
ческого давления в тканях и в крови, усиление вы­
деления жидкости через почки [7]. С целью купи­
рования отеков, прежде всего при поражении моз­
га, наиболее часто и не всегда по показаниям ис­
пользуются глюкокортикоиды и диуретические
препараты. Первые показаны для стабилизации ге­
модинамики (шок), при спинальной травме и пе-
ритуморозных отеках головного мозга, однако убе­
дительно не доказан их эффект при ЧМТ и во мно­
гом их применение зависит от взглядов клиники
[8]. Маннитол, действие которого доказано при ле­
чении ЧМТ, должен применяться при осмолярности плазмы не более 310 мосм/л, убедительных до­
казательствах внутричерепной гипертензии, с обя­
зательным контролем АД, ЦВД, электролитов кро­
ви и быстрой коррекцией их нарушений; при уси­
ленном диурезе — с компенсацией потерянной
жидкости. Однако его побочные эффекты, прояв­
ляющиеся в условиях нарушенной ауторегуляции
мозгового кровотока (синдром «рикошета», синд­
ром «обкрадывания» или осмотерапия «здорового»
мозга, усиление вторичных повреждений мозга,
увеличение летальности при раннем его примене­
нии, особенно на догоспитальном этапе, при от­
сутствии возможности адекватного восполнения
жидкости и электролитов), ограничивают возмож­
ности его использования [9].
Накопление новой информации о патогенезе
отечного синдрома и неудовлетворенность имею­
щимися клиническими результатами обуславлива­
ют поиск и разработку новых, более эффективных
и безопасных методов фармакологической профи­
лактики и купирования отеков. К числу последних
относятся препараты, способствующие нормализа­
ции внутриклеточного и внеклеточного гомеостаза, сосудистой и мембранной проницаемости [10].
В последние годы для для лечения отечного син­
дрома любого генеза стал широко применяться оте­
чественный препарат Ь-лизина эсцинат (производ­
ства АО «Галычфарм», корпорация «Артериум») [11,
12]. Он представляет собой водорастворимую соль
сапонина каштана конского (эсцина) и аминокис­
лоты Ь-лизина. Основным действующим веще­
ством, определяющим фармакологические свой­
ства препарата, является (3-эсцин [13].
Эффективность и переносимость препаратов на
основе эсцина доказана в экспериментальных и
клинических исследованиях у больных с травма­
ми головного и спинного мозга, опорно-двигатель­
ного аппарата, с воспалительными заболеваниями,
нарушениями венозного кровообращения для про­
филактики и лечения отечного синдрома [14, 15].
Противоотечный эффект Ь-лизина эсцината прояв­
ляется в результате стабилизации сосудисто-ткане­
вой проницаемости, улучшения тонуса микрососу­
дов, венозного и лимфатического оттока. Доказа­
но его антиагрегантное, гипогликемическое, про­
тивовоспалительное, вторичное противоболевое
действие [16, 17]. Он снижает активность лизосомальных гидролаз, предупреждая расщепление мукополисахаридов в стенках капилляров и в окру­
жающей их соединительной ткани [18]. На уровне
тканей, страдающих от гипоксии, Ь-лизина эсци­
нат нормализует содержание АТФ в эндотелиоцитах, предупреждает активацию фосфолипазы А ,
высвобождение арахидоновой кислоты, угнетает
адгезию нейтрофилов, вызывает дозозависимое угне­
тение ферментативного и неферментативного ПОЛ.
При этом его противоотечное действие проявляется
независимо от причинных факторов развития отека
(травма, воспаление и т.п.) [19, 20].
Привлекает внимание и минимум побочных эф­
фектов при его применении [21].
2
Материал и методы
Исследования проведены у 234 больных в воз­
расте от 18 до 72 лет и у 87 детей в возрасте от 7
месяцев до 14 лет с тяжелой ЧМТ (тяжесть наруше­
ния сознания по шкале ком Глазго (ШКГ) состави­
ла 8 и менее баллов), спинальной травмой, травмой
опорно-двигательного аппарата на этапах оказания
медицинской помощи, разделенных случайным об­
разом на основную и контрольную группы и под­
группы по виду поражения и возрасту. Обе группы
достоверно не отличались по возрастным характе­
ристикам и степени тяжести поражения (табл. 1).
По показаниям части больных с поражениями
головного и спинного мозга в первые сутки были
проведены оперативные вмешательства.
Пострадавшие контрольной группы с ЧМТ по­
лучали респираторную, гемодинамическую, реоло­
гическую, церебропротекторную, противосудорожную, антибактериальную, симптоматическую тера­
пию с обязательным включением глюкокортикоидов, осмо- и салуретиков, ингибиторов протеолиза. Респираторная поддержка включала: обеспече­
ние проходимости дыхательных путей; ранний пе­
ревод на ИВЛ в режиме гипервентиляции (по по­
казаниям до 6-8 часов), затем — нормовентиляции
(под контролем внутричерепного давления —
ВЧД); продленную ИВЛ с ПДКВ (3-5 см вод.ст.).
Гемодинамическая коррекция включала профилак­
тику вторичных ишемических повреждений путем
нормализации АД, ВЧД, внутричерепного перфузионного давления (ВЧПД), ОЦК, микроциркуля­
ции, использования инфузионных сред, уменьша­
ющих «капиллярную утечку» (гидроксикрахмалы,
перфторан). Метаболическая терапия включала
поддержание нормогликемии, адекватную седацию
и аналгезию, уменьшение нейронального повреж­
дения, нормализацию терморегуляции, раннее энтеральное питание.
Больным со спинальной травмой в комплекс те­
рапии обязательно включались глюкокортикоиды
(метилпреднизолон: в первые 8 часов до 30 мг/кг с
повторным введением в половинной дозе через 24 ч и затем по 5 мг/кг каждые 4 часа в течение 48
часов после травмы), аналгетики, препараты, улуч­
шающие микроциркуляцию и реологические свой­
ства, восстанавливающие метаболизм нейронов
(пирацетам, церебролизин), по показаниям салуретики.
При тяжелых повреждениях уже на догоспи­
тальном этапе лечение начиналось с общеприня­
тых противошоковых мероприятий, профилактики
и лечения патологических синдромов, иммобили­
зации поврежденных конечностей, остановки на­
ружного кровотечения. Больным с травматически­
ми повреждениями конечностей и в послеопера­
ционном периоде назначались аналгетики, препа­
раты для улучшения микроциркуляции.
В основной группе с целью профилактики и ку­
пирования отечно-болевого синдрома дополнитель­
но назначался Ь-лизина эсцинат внутривенно капельно или фракционно медленно в разведении на
изотоническом растворе ЫаС1 или аутокрови (при
болюсном введении) 2 раза в сутки в дозах: до 1
года — 0,3-0,4 мг/кг, 1 год — 0,22 мг/кг, 5 лет —
0,18 мг/кг, 10 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет —
0,12 мл/кг, взрослым в тяжелых случаях доза уве­
личивалась до 20 мл на введение [22]. Длитель­
ность терапии зависела от вида поражения: при
ЧМТ и спинальной травме — 7-10 дней, при трав­
ме конечностей (в том числе и в послеоперацион­
ном периоде) — 5-7 дней.
В основной группе пациентам с ЧМТ практи­
чески не назначались осмодиуретики и глюкокор­
тикоиды или их примененение с учетом показаний
и противопоказаний было ограничено.
Исследовали динамику общего и психоневроло­
гического состояния, показатели центральной, це­
ребральной (расчетными методами) и перифери­
ческой гемодинамики, ЧД, 8 а 0 , систему гемоста­
за на коагулометре Ате1ип§-Соа§и1оте1ег КС 4А
(Германия), уровень глюкозы крови, средний объем
эритроцитов, гидрофильность тканей, данные ком­
пьютерной томографии, ЭхоЭГ У больных с трав­
мами конечностей определяли динамику окружно­
сти пораженного сегмента и болевого синдрома.
Для изучения действия Ь-лизина эсцината были
проведены экспериментальные исследования с мо­
делированием ЧМТ на 20 крысах линии Вистар
(самцы, массой тела 150-210 г), разделенных на 2
группы — контрольную (без лечения) и основную
(Л.В. Усенко с соавт., 2004). Исследовали удель­
ный объем участков периваскулярного и перицеллюлярного отеков, относительное количество мик­
рососудов в состоянии окклюзии и нейроцитов с
дистрофическими изменениями.
2
Результаты и обсуждение
Черепно-мозговая
травма
На экспериментальной модели черепно-мозго­
вой травмы (ЧМТ) нами при микроморфометрическом исследовании (Л.В. Усенко, И.В. Твердохлеб,
Ю.А. Площенко, 2004) непосредственно в области
механического удара обнаружено резкое расшире­
ние просвета значительного количества микросо­
судов приносящего звена гематомикроциркуляторного русла (ГМЦР), переполнение микрососудов
форменными элементами и сладжами эритроцитов
с полной блокадой транскапиллярного кровообра­
щения в 30% сосудов, опорожнением капилляров
и посткапиллярных венул [23]. По ходу микросо­
судов формировались четко выраженные «муфты»
периваскулярного отека с лейкоцитарной инфиль­
трацией.
В перифокальной зоне были установлены суще­
ственные проявления отека эндотелия в ГМЦР, на­
рушение структурной целостности эндотелиальной
выстилки, тромбообразование на поврежденных
участках эндотелиального пласта, разрыхление,
разволокнение и набухание базальной мембраны,
которые сочетались с выраженным периваскулярным отеком и сдавлением микрососудов.
В участках мозга, отдаленных от зоны первич­
ного механического повреждения, наблюдались
диффузные мультифокальные изменения сосудов
ГМЦР, а также клеточных элементов нервной тка­
ни. Агрегаты эритроцитов и тромбоцитов на адлюминальной поверхности эндотелия, а также еди­
ничные микротромбы и умеренно выраженный
сладж эритроцитов обуславливали локальное внутрисосудистое свертывание крови и, как следствие,
окклюзию метартериол и гемокапилляров, относи­
тельное количество которых составило 16,5% от
всех микрососудов, что почти вдвое меньше в срав­
нении с перифокальным участком. Большинство эндотелиальных клеток имели признаки набухания; в
некоторых случаях отек и разволокнение наблюда­
лись в базальной мембране эндотелия микрососудов.
При введении Ь-лизина эсцината было установ­
лено стабилизирующее влияние препарата на стен­
ку микрососудов в различных участках головного
мозга как в месте ушиба, так и в отдаленных зонах.
В перифокальном участке после введения Ь-лизина
эсцината объем микрогеморрагий и их простран­
ственное распределение относительно зоны пер­
вичного повреждения существенно не изменялись.
Влияние препарата на свойства микрососудистой
стенки проявлялось в существенной стабилизации
структуры стенки сосудов, в первую очередь артериол и метартериол. Это в значительной мере пре­
дотвращало развитие отека компонентов микросо­
судистой стенки и наблюдалось также в средних и
крупных сосудах. Эндотелий микрососудов реаги­
ровал на действие Ь-лизина эсцината, однако не­
которые эндотелиоциты сохраняли признаки интрацеллюлярного отека, а в отдельных случаях на­
блюдалась их десквамация на поверхности базаль­
ной мембраны.
Часть артериол и метартериол имела расширен­
ный просвет, переполненный форменными элемен­
тами. Вероятно, это было обусловлено окклюзией
проксимальных сегментов значительного количе­
ства гемокапилляров сладжами, агглютинатами и
агрегатами форменных элементов крови. При этом
сосуды дренажного звена ГМЦР оставались опус­
тевшими.
По сравнению с контролем в перифокальной
зоне на 56,4% уменьшался периваскулярный отек,
на 58,8% — перицеллюлярный отек (р < 0,05). При
этом полностью отсутствовала лейкоцитарная ин­
фильтрация околососудистых пространств. В отда­
ленных участках мозга происходило снижение
удельного объема участков околососудистого отека
на 76,0%, околоклеточного — на 65,1% (р < 0,05),
что подтверждает противоотечное действие Ь-лизи­
на эсцината на уровне микроциркуляторного русла
как непосредственно в зоне повреждения, так и в
отдаленных участках.
У больных с тяжелой ЧМТ отмечалось более бы­
строе улучшение общего состояния, неврологичес­
кого статуса по сравнению с больными, не полу­
чавшими Ь-лизина эсцинат (на 1-2 суток). Глуби­
на нарушения сознания, оцениваемая по шкале ком
Глазго, у этих больных к 7 суткам уменьшалась бо­
лее значительно, чем в контрольной группе (12,08
балла против 11,5 балла, р < 0,05).
Одновременно с уменьшением глубины наруше­
ния сознания снижалась выраженность внутриче­
репной гипертензии и ликворного давления, сред­
ний объем клетки в основной группе восстанавли­
вался до нормальных значений к 3-м суткам, со­
храняясь повышенным в контрольной группе в те­
чение всего периода наблюдения. Уменьшение вы­
раженности отека головного мозга у больных с тя­
желой ЧМТ при применении Ь-лизина эсцината
подтверждалось данными компьютерной томогра­
фии. Уже на 3-5-й день от начала терапии отмеча­
лось значительное уменьшение перифокальной
зоны отека вокруг геморрагических очагов, интен­
сивности отека, сдавления и смещения желудочко­
вой системы и срединных структур мозга. Умень­
шался размер очагов ушиба как с геморрагическим
компонентом, так и без него. Отмечалась норма­
лизация числа лимфоцитов в периферической кро­
ви, ликвидация стрессовой гипергликемии. Анало­
гичные данные получены и другими исследовате­
лями [13, 18]. При раннем применении Ь-лизина
эсцината, начиная уже с догоспитального этапа или
предоперационного периода, увеличивалась эф­
фективность противоотечной терапии.
Исследования свертывающей и противосвертывающей систем выявили, что при тяжелой ЧМТ
наиболее сильно страдает фибринолитическая си­
стема, вплоть до глубокого ее угнетения на фоне
нормальных показателей ретракции. При отсут­
ствии значимых изменений протромбинового ин­
декса, АЧВТ, тромбинового времени отмечено рез­
ко выраженное увеличение количества фибрино­
гена, продуктов его деградации и растворимых
фибрин-мономерных комплексов. Данные измене­
ния коррелировали со степенью поражения голов­
ного мозга.
На фоне применения Ь-лизина эсцината леталь­
ность больных, по нашим данным, снизилась на
7,0%.
Анализ этапного оказания помощи пострадав­
шим с ЧМТ показал, что неблагоприятные исходы
посттравматического периода определяются в ос-
новном ятрогенными факторами: организацией ме­
дицинской помощи, неадекватной и несвоевремен­
ной терапией отека мозга, неадекватной респира­
торной и инфузионно-трансфузионной терапией,
необоснованным ранним назначением осмодиуретиков, несвоевременной аналгоседацией и терапи­
ей судорог.
На основании полученных данных и анализа со­
временных рекомендаций [24, 25] можно предло­
жить схему этапного оказания помощи при разви­
тии отечного синдрома.
Догоспитальный этап
1. Респираторная терапия: воздуховод, ларингомаска, интубация; оксигенация; ИВЛ (гипер-/
нормовентиляция); пульсоксиметрия.
2. Стабилизация гемодинамики: венозный доступ
(катетеризация); умеренная гипертензия (солевые ра­
створы, ГЭК); контроль АД, ЧСС, микроциркуля­
ции.
3. Лечение отека мозга с оценкой уровня созна­
ния по ШКГ: Ь-лизина эсцинат (эндотелиотропная
терапия, улучшение венозного и лимфооттока, по­
вышение тонуса вен).
4. Сернокислая магнезия (угнетает высвобож­
дение медиатора глутамата, модулятор КМБА-рецепторов, применять в первые 3-6 ч после трав­
мы) — 7-10 мг/кг, у детей — 2,5 мг/кг.
5. Седация (судороги).
6. Аналгезия.
7. Аспирация желудочного содержимого.
8. Транспортная иммобилизация (воротник
Шанца!), временная остановка кровообращения.
9. Обеспечение максимально быстрой и безо­
пасной транспортировки.
Основные принципы терапии отека головного
мозга (госпитальный этап)
1. Охранительное торможение мозга, аналгезия:
тиопентал натрия, оксибутират натрия, седуксен,
опиоиды.
2. Поддержание адекватного газообмена и сис­
темной гемодинамики: оксигенотерапия, ИВЛ
( Р а С 0 30-35 мм рт.ст.), поддержание системного
АД, ОЦК.
3. Стабилизация сосудистых и клеточных мем­
бран: Ь-лизина эсцинат (глюкокортикоиды).
4. Улучшение венозного оттока, повышение то­
нуса венозных сосудов: Ь-лизина эсцинат, возвы­
шенное положение головы 15-30° (при стабильной
гемодинамике).
5. Улучшение микроциркуляции: пентоксифиллин, перфторан.
6. Терапия гипертермии, судорог.
7. Ингибиторы протеолиза: контрикал,трасилол.
8. Диуретическая терапия: маннитол (0,25-1 мг/кг),
2
лазикс (с учетом показаний и противопоказаний) —
если вышеперечисленные компоненты интенсивной
терапии неэффективны.
9. Улучшение оксигенации отечных и ишемизированных тканей: перфторан.
Следует помнить, что применение агрессивных
методов терапии (выраженные седация, гипервен­
тиляция, гипертензия) повышает риск развития
вторичных осложнений и требует постоянного мо­
ниторинга ВЧД. Использование Ь-лизина эсцината при ЧМТ позволяет исключить или ограничить
рутинное введение глюкокортикоидов, осмо- и салуретиков.
Повреждения спинного мозга
Отек, развивающийся при повреждении спин­
ного мозга, как и отек головного мозга, сопровож­
дается быстрым развитием неврологической сим­
птоматики [26]. К отеку спинного мозга приводят
гипоксия и ишемия, обусловленные травматичес­
ким повреждением, воспалительными процессами,
вторичными сосудистыми нарушениями микроцир­
куляции и лимфодинамики, повышением сосудис­
той проницаемости, метаболическими нарушени­
ями. Морфологические изменения, к числу кото­
рых относится и отек спинного мозга, определяют
не только клинику, непосредственно связанную с
действием травмирующего фактора, но и, в резуль­
тате сосудистых нарушений, клинику тканевой ги­
поксии, иммунных аутодеструктивных процессов,
формируют вторичные обширные, распространя­
ющиеся по всей длине спинного мозга поражения.
У больных со спинальной травмой на фоне при­
менения Ь-лизина эсцината по сравнению с конт­
рольной группой в меньшей степени проявлялись
неврологические признаки отека спинного мозга,
в предоперационном периоде сохранялась нормотермия, течение послеоперационного периода про­
текало более гладко. Средний объем клеток в кон­
трольной группе сохранялся увеличенным в тече­
ние всего периода наблюдения, в основной он
уменьшался уже с 3-х суток. Выраженность боле­
вого синдрома по шкале ВАШ в группе с Ь-лизина
эсцинатом снижалась уже с первых суток, а в кон­
трольной сохранялась до 3-4-го дня. Результатом
включения Ь-лизина эсцината в комплекс интен­
сивной терапии травмы спинного мозга явилось
снижение летальности более чем на 25%.
Травма опорно-двигательного аппарата
Морфологическим субстратом при травмах
опорно-двигательного аппарата является повреж­
дение тканей, возникающее вследствие чрезмерно­
го механического воздействия. В результате трав­
мы разрушаются тканевые элементы, раздражают­
ся рецепторные поля, нарушается целостность кро-
веносных и лимфатических сосудов. Высвобожде­
ние физиологически активных веществ, в частно­
сти протеолитических ферментов и биогенных ами­
нов, вызывает вторичное повреждение тканей и
развитие отека.
Отек тканей, развившийся при травме или опе­
рациях на опорно-двигательном аппарате, охваты­
вая циркулярно конечность, ухудшает условия кро­
воснабжения и лимфооттока регенерирующихся
тканей с выраженным болевым синдромом, разви­
тием местной воспалительной реакции. Это замед­
ляет течение реабилитационного процесса и ухуд­
шает результаты лечения [27].
Ь-лизина эсцинат применялся по 10 мл (у детей
дозировка зависела от возраста) 1-2 раза в сутки в
течение 5-7 дней, при компартмент-синдроме в те­
чение первых 2-3 дней дозировку увеличивали до
20 мл 2 раза в день.
У травматологических больных, получавших
Ь-лизина эсцинат, отмечалось уменьшение отека
поврежденной конечности уже через сутки, с пол­
ным его исчезновением к 5-м суткам посттравма­
тического или послеоперационного периода, в
контрольной — только к 7-м суткам. Ослабление
боли отмечалось уже через 6-12 ч со снижением
ее интенсивности с третьих суток посттравмати­
ческого периода (в контрольной — на 5-7-е сут­
ки), что позволяло уменьшить использование нар­
котических (в первую очередь)и ненаркотических
аналгетиков. Улучшался венозный отток из по­
врежденной конечности. При развитии компартмент-синдрома у большинства больных отмечались
регресс клинической симптоматики и уменьшение
подфасциального давления, что позволяло обхо­
диться без оперативной фасциотомии.
В основной группе наблюдалась быстрая нор­
мализация как локальной температурной реакции
в зоне операции, так и общей температуры тела,
что подтверждает наличие у Ь-лизина эсцината
противовоспалительных свойств. В основной груп­
пе сроки лечения сокращались по сравнению с кон­
трольной группой на 2-3 дня.
В наших наблюдениях отмечалось жжение по
ходу вены (преимущественно при болюсном вве­
дении в периферические вены) и аллергические ре­
акции. При появлении последних требовалась от­
мена препарата. Несмотря на отсутствие значимо­
го влияния препарата на систему свертывания кро­
ви, при совместном назначении с антикоагулянта­
ми доза последних должна корригироваться в со­
ответствии с показателями коагулограммы. В ли­
тературе у больных с нейрохирургической патоло­
гией отмечалось усиление операционной кровото­
чивости при профилактическом применении Ь-ли­
зина эсцината [28].
Заключение
На основании проведенных исследований и
анализа литературы показаниями для включения
в терапию Ь-лизина эсцината являются посттрав­
матические, интра- и послеоперационные отеки
любой локализации и отечно-воспалительные
синдромы: отеки головного и спинного мозга, в
том числе с субарахноидальными и внутричереп­
ными гематомами и смещением срединных струк­
тур головного мозга; отеки мягких тканей при
травмах опорно-двигательного аппарата, сопро­
вождающиеся локальными расстройствами крово­
обращения и болевым синдромом; отечно-болевые
синдромы позвоночника, конечностей, мягких
тканей лица; тяжелые нарушения венозного кро­
вообращения нижних конечностей с отечно-вос­
палительным синдромом при остром тромбофле­
бите; послеоперационные отеки любой локализа­
ции.
Включение Ь-лизина эсцината в ранние сроки в
комплекс интенсивной терапии поражений мозга
оказывает выраженное противоотечное и умерен­
ное нейропротекторное действие путем стабили­
зации сосудистой проницаемости, предупреждения
вторичного поражения эндотелия с уменьшением
микрососудистой дисфункции и дистрофических
изменений в нейроцитах.
Раннее применение Ь-лизина эсцината оказыва­
ет более значимый клинический эффект, что позво­
ляет рекомендовать его применение для профилак­
тики и лечения отечного синдрома любой этиоло­
гии, начиная с догоспитального этапа, а также для
профилактики операционных повреждений.
Дальнейшее изучение возможности профилак­
тики и лечения отечного синдрома в различных об­
ластях медицины позволит расширить границы
применения Ь-лизина эсцината. Перспективными
являются исследования возможности применения
Ь-лизина эсцината для купирования локальных
отеков в зоне инфаркта миокарда, в оперативной
офтальмологии, в урологии, в челюстно-лицевой
хирургии и многих других отраслях медицины.
Следует, однако, помнить, что при тяжелых за­
болеваниях и повреждениях, сопровождающихся
отечным синдромом, нет и не может быть единого
универсального средства или метода лечения, кар­
динально меняющего течение процесса. Прогноз
для жизни и восстановления, прежде всего функ­
ции головного и спинного мозга, определяется ра­
зумным сочетанием своевременных общих и спе­
цифических интенсивных лечебных мероприятий
с момента катастрофы.
Литература
1. Квитницкий-Рыжов Ю.Н. Современное уче­
ние об отеке и набухании головного мозга. — К.:
Здоров'я, 1988. — 184 с.
2. Семченко В.В., Щербаков П.Н., Степанов С.С.
и др. Структурно-функциональная характеристика
трифокальной зоны коры большого мозга в остром
периоде черепно-мозговой травмы // Общая реани­
матология. — 2005. — №1. — С. 29-33.
3. Шлапак И.П., Пилипенко М.Н. Вторичные сис­
темные нарушения при тяжелой черепно-мозговой
травме, мониторинг внутричерепного давления, осо­
бенности анестезии и интенсивной терапии (обзор
лит-ры) //Біль, знедолення і інтенсивна терапія. —
2000. —№1(10). — С. 52-68.
4. Яснецов В.В., Новиков В.Е. Фармакология оте­
ка головного мозга. — М.: ВИНИТИ, 1994.
5. Болякина Г.К., Еникеева Д.А., Каменская М.А.
и др. Механизмы и возможные пути коррекции вто­
ричных повреждений мозга // Новости науки и тех­
ники. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология и интен­
сивная терапия. — 7997. —№2. — С. 11-21.
6. Чепкий Л.П. Интенсивная терапия отеканабухания мозга // Лікування та діагностика. —
1998. — №2. — С. 46-49.
7. Педаченко Є.Г., Гук А.П., Карманов Н.В. та ін.
Сучасні принципи діагностики та лікування хворих
із невідкладною нейрохірургічною патологією. Ме­
тод, рекомендації. — Київ, 2005. — 47 с.
8. Амчеславский В.Г., Савин И.А., Горшков К.М.
и др. Сравнительный анализ международных реко­
мендаций по интенсивной терапии тяжелой череп­
но-мозговой травмы у взрослых и детей (современ­
ные аспекты) // Мат-лы 2-й Российской конф. дет­
ских анестезиологов. — М., 2003. — С. 21-25.
9. Черний В.И., Городник ГА., Кардаш A.M. и др.
Принципы и методы диагностики и интенсивной те­
рапии отека и набухания головного мозга: Методи­
ческие рекомендации. —Донецк, 2003. — 49 с.
10. Черній В.І., Кардаш A.M., Страфун С.С.
та ін. Застосування препарату L-лізину есцинат
в нейрохірургії, травматології і ортопедії: Ме­
тодичні рекомендації. — К., 2004.— 33 с.
11. Пастернак Г.И., Ткачева М.Ю., Збажанский Ю.В. Изучение эффективности L-лизина эс­
цината у новорожденных с перинатальным гипоксически-травматическим
поражением
цент­
ральной нервной системы // Новости медицины
и фармации. — 2005. — №5 (165). — С. 1-3.
12. Бурлай В.З., Васильева Л.В., Белименко В.А.,
Дейниченко Ю.К. Эффективность применения Lлизина эсцината в интенсивной терапии раннего
послеоперационного периода у больных с внутримозговыми гематомами различного генеза // Ново­
сти медицины и фармации. — 2002. — №19-20. —
С. 3.
13. Куцик Р.В., Зузук Б.М., Дьячок В.В. Каштан
конский (Аналитический обзор) // Провізор. —
2002. — №5. — С. 36-40.
14. Спасиченко П.В. Лечение больных с тяжелой
черепно-мозговой травмой с применением Ь-лизина
эсцината // Український нейрохірургічний журнал. —
2003. —№4 (24). — С. 33-41.
15. Усенко Л.В., Слива В.И., Криштафор А.А., Площенко Ю.А. Новые возможности лечения отечного
синдрома в клинике интенсивной терапии //Біль, зне­
долення і інтенсивна терапія. — 2004. — №2(Д). —
С. 512-514.
16. Reparile: a selective anti-oedematous and anti­
inflammatory agent. Koln. Madaus A.Y. — 1989. —
34 c.
17. Диагностика и лечение отека и набухания го­
ловного мозга / Черний В.И., Кардаш A.M., Городник
ГА., Дроботько В.Ф. — К: Здоров'я, 1997. — 228 с.
18. Marhuenda Е., Alarcon de la Lastra С, Martin
M.J. Antisecretory andgastroprotective effects of aescin
in rats // Gen Pharmacol. — 1994. — Oct.; 25 (6). — P.
1213-1219.
19. Иванов Л.В., Хаджай Я.И., Чуева И.Н. Воз­
действие эсцина на биологические мембраны //
Химико-фармакологический журнал. — 1988. —
№12. — С. 1417-1421.
20. Frick R. W. Three treatment for chronic venous
insufficiency: escin, hydroxyethylrutoside, and Daflon //
Angiology. — 2000. — Mar.: 51 (3). — P. 197-205.
21. Поворознюк В.В., Шеремет О.Б. Использова­
ние L-лизина эсцината в реабилитации больных с ос­
теохондрозом пояснично-крестцового отдела позво­
ночника // Вісник ортопедії, травматології та про­
тезування. — 2003. — №3. — С. 25-29.
22. Слива В.И., Криштафор А.А., Слива М.В. и др.
Возможности использования L-лизина эсцината в ле­
чении отечного синдрома у детей // Мат-ли Всеук­
раїнської науково-практ. конф. з дитячої анестезіо­
логії та інтенсивної терапії — Дніпропетровськ,
2003. — С. 149-150.
23. Усенко Л.В., Твердохліб І.В., Площинко Ю. О.
Стан мікроциркуляторного русла судин головно­
го мозку при різних варіантах протинабрякової
терапії тяжкої черепно-мозкової травми в експе­
рименті //Журнал АМН України. — 2004. — Т. 10,
№4. — С 671-689.
24. Зотов Ю.В. Комплексное лечение тяжелой
ЧМТ с учетом характера повреждений головного
мозга и выраженности гипертензивно-дислокационного синдрома // Вестник хирургии. — 1996. —
№1. — С. 53-56.
25. Педаченко С.Г., ГукА.П., Карманов Н.В. та ін.
Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із
невідкладною нейрохірургічною патологією. Метод,
рекомендації. — Київ, 2005. — 47 с.
26. Поліщук М.С., Слинько Є.Ь, Косіков А.Є. та ін.
Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із
хребетно-спиномозковою травмою. Метод, рекомен­
дації. — Київ, 2005. — 36 с.
27. Рыбачук О.И., Калашников А.В. Примене­
ние L-лизина эсцината для лечения больных в кли­
нике травматологии и ортопедии // Вісник орто­
педії, травматології та протезування. — 2001. —
№3. — С. 3.
28. Черний В.И., Колесников А.Н., Городник ГА.,
Гайдаренко О.А. Применение Ь-лизина эсцината в
комплексной терапии у детей с нейрохирургической
патологией // Біль, знеболення і інтенсивна тера­
пія. — 2005. —№2(Д). — С. 55-57.