полная атриовентрикулярная блокада как

УДК
616.12-006.6-036+616.12-008.313
ПОЛНАЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА
КАК МАНИФЕСТАЦИЯ ВТОРИЧНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО
ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА
Н.А. ВОДЯНИЦКАЯ, Ф.М. АБДУЕВА, И.Г. КРАЙЗ
Центральная клиническая больница «Укрзалізниці»,
Харьковский национальный университет им. В.Н.
г. Харьков
Каразина
Резюме.
В
статье рассматривается редкий
в кардиологической
практике
случай
вторичной злокаче­
ственной опухоли — лимфомы
сердца,
ее нетипичной манифестации в виде нарушения
сердечного
ритма,
а
также тактика оперативного
и
консервативного лечения. Данный
случай
представляет
интерес как с медицинской, так и с образовательной точки зрения, повышая информированность и
настороженность
кардиологов в отношении
опухолевого
поражения сердца.
Ключевые
слова:
атриовентрикулярная
блокада,
опухоли
сердца,
лимфома.
Опухоли сердца (ОС) до сих пор являются малоизучен­
ной областью клинической кардиологии, так как сердце дос­
таточно редко поражается опухолями и диагностика таких со­
стояний крайне затруднительна [1]. Однако за последнее вре­
мя отмечен рост как первичных опухолей сердца, так и его
вторичного вовлечения [2]. П р и злокачественных новообра­
зованиях сердце поражается в 5-20 % случаев в зависимости
от типа опухоли [3]. Внутриполостные опухоли чаще всего
располагаются в левом предсердии и фиксируются к межпредсердной перегородке ( M l i l l ) . В клинической картине на пер­
вый план выходят симптомы застойной сердечной недоста­
точности. Прогноз у больных с О С неблагоігоиятньш, как пра­
вило, они умирают в течение 1,5-2 лет от появления первых
клинических признаков, и основная причина смерти — ок­
клюзия клапанных слъерстий или опухолевая эмболия.
м е щ а ю щ и м и ритмами, максимальная пауза 5200 мсек. Без
замещающих комплексов истинная пауза 3100 мсек.
У З И сердца (рис. 1): умеренная дилатация правого пред­
сердия и правого желудочка. В правом предсердии визуали­
зируется округлое гиперэхогенное образование р а з м е р о м
83 х 50 мм, состоящее из 3 округлых образований: тела и 2
округлых отростков. Образование занимает всю полость право­
го предсердия и пролабирует в правый желудочек во время
диастолы. Место прикрепления образования четко определить
невозможно. Не исключено наличие короткой ножки в облас­
ти средней трети М Н И , однако больше данных в пользу при­
крепления данного образования к верхнелатеральной стенке
правого предсердия. Гемодинамический трикусгагдальньгй сте­
ноз. Нижняя полая вена расширена до 2,3 см, скорость крово­
тока очень низкая, нет спадания нижней полой вены.
В связи с этим нам показалось интересным представить
во всех смыслах редкий клинический случай вторичного зло­
качественного поражения сердца у молодой женщины, мани­
фестировавший полной атриовентрикулярной блокадой
(АВБ).
Пациентка 3., 36 лет. Поступила в кардиологическое отде­
ление Ц К Б «Укрзалізниці» 17.11.2003 с жалобами на голо­
вокружение, слабость, одьгшку при ходьбе. Боли в грудной
клетке не имели четкой характеристики и связи с провоциру­
ю щ и м и факторами. Накануне поступления у пациентки была
однократная кратковременная потеря сознания. Редкий пульс
(до 30 в 1 мин).
Из анамнеза: в течение последнего месяца перенесла вя­
лотекущую ЛОР-инфекцию, и через 2 недели появились опи­
санные жалобы. При обращении в поликлинику выявлена пол­
ная А В Б с Ч С С 32 в 1 мин. На момент поступления в сомати­
ческом статусе: кожные покровы обычные. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа четко не опре­
деляется. Костно-мышечная система без особенностей. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно дыха­
ние везикулярное. Границы сердца в норме. Деятельность сер­
дца ритмичная. Пульс и Ч С С — 36 в 1 мин. Тоны сердца яс­
ные, чистые. АД 105/70 мм рт.ст. Ж и в о т обычных размеров,
мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги безбо­
лезненна. Отеки голеней отсутствуют.
Рентген ОГК: свежие очаговые и инфильтративные изме­
нения в легких не определялись. Синусы свободны. Корни
структурны, не расширены. Сердце — без особенностей.
Клинико-биохимические показатели: без особенностей.
Пациентке был установлен диагноз: миксома правых от­
делов сердца. Полная атриовентрикулярная блокада. Синдром
Морганьи — Адамса — Стокса.
Д л я хирургического лечения пациентка поехала в Виль­
нюсский кардиохирургический центр, где данные ультразву­
кового исследования были подтверждены.
Вместе с тем состояние пациентки прогрессивно ухудша­
лось, стали нарастать явления декомпенсации, преимуществен­
но по большому кругу кровообращения.
Дополнительно была проведена компьютерная томогра­
фия О Г К с контрастным усилением sol. Omnipaque — 300 мл
внутривенно. В легких очаговых патологических изменений
не видно. Жидкость в обеих плевральных полостях, больше
справа. Лимфоузлы не увеличены (до 7 мм). В полости пери­
карда жидкость. Сердце увеличено. В области правого пред­
сердия и правого желудочка виден патологический негомо­
генный очаг размером 7,9 х 6,4 х 8,0 см, достигающий М Ж П
и, возможно, распространяющийся в левый желудочек. V.cava
superior 2,1 см, v.cava inferior 2,6 см, жидкость в полости ж и ­
вота. Метастазов в костях в исследованной области не видно.
ЭКГ: полная атриовентрикулярная блокада с Ч С С 3 2 - 4 0 в
1 мин. Радиомониторинг Э К Г проводился в различных дви­
гательных режимах. Минимальная Ч С С 23 (ночью), макси­
мальная 39 в мин. Периодически регистрируются паузы с за­
Вывод: по д а н н ы м KT — опухоль в области правого пред­
сердия и желудочка, возможно распространяющаяся на ле­
вый желудочек. Плеврит. П ф и к а р д и т . Асцит.
01.12.2003 г. проведено оперативное лечение. После рас­
крытия грудной клетки и перикарда обнаружено, что опухоль
сердца проросла стенку правого предсердия и правого желу­
дочка. Пальпаторно все правое предсердие заполнено опухо­
лью, ушко правого предсердия стянуто, вздуто, видно, что
кровь в него попадает, но отток крови явно затруднен. Опу­
холь занимает около 2/3 правого желудочка, переходит в ниж­
н ю ю стенку П Ж , перегородку и н и ж н ю ю стенку левого желу­
дочка. Удалить опухоль невозможно, но она не распространя­
ется за границы сердца, не связана ни с перикардом, ни с
окружающими тканями. В перикарде обнаружено около 300 мл,
в правой плевральной полости около 1000 мл и в левой плев­
ральной полости около 500 мл прозрачной желтоватой жид­
кости вследствие транссудации, обусловленной высоким ве­
нозным давлением. Так как не было возможности произвести
радикальную операцию и обнаружено очень высокое веноз­
ное давление (> 19 мм рт.сх), решено, что единственная воз­
можность спасти жизнь пациентки и облегчить ее состояние —
это улучшить венозный отток в легкие путем создания тоталь­
ного кавопульмонального соединения. Решено произвести опе­
рацию в условиях искусственного кровообращения на бью­
щемся сердце. Зажаты обе полые вены, верхняя полая вена
перерезана достаточно высоко, и верхний и нижний конец вер­
хней полой вены в ш и т ы в правую ветвь легочной артерии.
Длина анастомозов верхней и нижней части верхней полой
в е н ы — 2 0 мм. После формирования анастомозов вены отжа­
ты. Сразу было видно, как спало ушко левого предсердия и
улучшился отток венозной крови. Взята биопсия из наруж­
ной части опухоли. Перикард сшит частично. Таким образом,
произведена паллиативная операция Фонтена, сформирова­
но тотальное кавопульмональное соединение и имплантиро­
ПОВНА АТРІОВЕНТРИКУАЯРНА БЛОКАДА
ЯК МАНІФЕСТАЦІЯ ВТОРИННОГО ЗЛОЯКІСНОГО
УРАЖЕННЯ СЕРЦЯ
ван кардиостимулятор. Стимулятор помещен в левой подре­
берной области, желудочковая стимуляция W L
Операция прошла без осложнений.
05.12.2003 получен ответ иммуногистохимического иссле­
дования биоптата опухоли.
Микроскопическое описание: поперечные м ы ш ц ы д и ф фузно инфильтрированы большими полиморфными клетка­
ми с необильной цитоплазмой, в ядрах видны ядрышки.
Иммуногистохимическое исследование: клетки опухо­
ли — 100 % , CD20, очаги C D 3 положительного лимфоцитного инфильтрата.
Патологический диагноз: диффузная лимфома больших
В-клеток, ЗЕ стадия.
08.12.2003 — консультация гематолога.
Диагноз, подтвержденный иммуногистохимическим ана­
лизом: диффузная лимфома больших В-клеток. Для уточне­
ния стадии рекомендуется трепанобиопсия с исследованием
аспирата. Пациентка от исследования отказалась.
П р о в е д е н о лечение: п о л и х и м и о т е р а п и я по протоколу
CHOP, фолиевая кислота 5 мг 1 раз в день, пероральный курс
амоксиклава по 625 мг 3 раза в день.
Эхокардиоскопия при выписке: ФВ Л Ж > 50 %. Восстано­
вилась инотропия правого желудочка. Регистрируется крово­
ток через трехстворчатый клапан ( ф е д н и й градиент 2 мм рт.ст.),
полость правого желудочка освобождена от инфильтрации, ос­
тается инфильтрация лимфомой в верхушечной части, образо­
вание в правом предсердии (1,3x2,0 см) и образование на пере­
дней створке трехстворчатого клапана (2,1 х 1,6 см), которьгй
пролабирует через трикуспидальный клапан то в правое пред­
сердие, то в правый желудочек. Кровоток через легочную арте­
р и ю нормальный (градиент 1,3 мм рт.ст.).
Были рекомендованы повторные курсы полихимиотера­
пии. По возвращении домой у пациентки появились сильные
головные боли. П р и компьютерной томографии выявлены
метастазы в головной мозг, и 15.12.2003 г. пациентка умерла
от нарастающего отека мозга.
Приведенный случай отражает редкую патологию, кото­
рая имела нетипичную манифестацию (93,6 % случаев име­
ют клинику застойной сердечной недостаточности) и молни­
еносное течение (от момента появления первых симптомов
до летального исхода прошло около месяца). Известно, что
при л и м ф о м а х изолированное поражение сердца является
нетипичным и в кардиологической клинике практически не
встречается. Поэтому каждый подобный случай должен по­
вышать информированность и настороженность кардиологов,
в том числе и в плане опухолевого поражения сердца.
Список литературы
находится
в
редакции
•
COMPLETE ATRIOVENTRICULAR HEART BLOCK
AS A MANIFESTATION OF SECONDARY MALIGNANT
HEART DAMAGE
НА. Водяницька, Ф.М. Абдулаєва, І.Г. Крайз
Центральна клінічна лікарня «Укрзалізниці», м, Харків
Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна
NA. Vodyanitskaya, FM. Abdulayeva, I.G. Krize
The Central Clinical Hospital «Ukrzaliznytsya», Kharkov
Kharkov National University named after V.N. Karazin, Ukraine
Р е з ю м е . У статті розглядається рідкий у кардіологічній
практиці випадок вторинної злоякісної пухлини — лімфоми
серця, її нетипової маніфестації у вигляді порушення серцевого
ритму, а також тактика оперативного й консервативного
лікування. Даний випадок становить інтерес як із медичної,
так і з освітньої точки зору, підвищуючи інформованість і
настороженість кардіологів щодо пухлинного ураження серця.
Ключові слова: атріовентрикулярна блокада, пухлини серця,
лімфома.
Summary. In the article a rare in cardiological practice clinical case
of secondary malignant tumor — lymphoma of heart, its atypical
manifestation by cardiac arrhythmia as well as surgical and conservative
treatment tactics are considered. The case is interesting from the point
of view of both medical and educational, advancing the awareness
and watchfulness of cardiologists with respect to tumorous heart
damage.
Key w o r d s : atrioventricular heart block, tumors of heart,
lymphoma.