На правах рукописи СЕРБ СЕРГЕИ КОПСТАНТИНОВИЧ
реклама
На правах рукописи СЕРБ СЕРГЕИ КОПСТАНТИНОВИЧ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ OI1УХОЛЕЙ КОС1 LM КИС I И 14 00 22 — Травматология и орюпедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой сгепени кандидата медицинских наук Санкт - Петерб>рг - 2007 Работа выполнена в ГОУ ДГЮ «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель доктор медицинских паук, профессор Неверов Валентин Александрович Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Шведовченко Игорь Владимирович Ф Г У « Н Ц Э Р н м Г А Альбрехта» доктор медицинских наук, профессор Лнпник Станислав Антонович I ОУ ВПО «СПб ГМА им И И Мечникова» Ведущая организация ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им И П Павлова Росздрава» Защита состоится -2-^ " о ы у^ ~^~ 2007 г в Т ' V часов на заседании диссертационного совета Д 208 075 01 при ФГУ «Российский ордена Трудово! о Красного Знамени научно - исследовательский институт травматологии и ортопедии им Р Р Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи » (195427, Санкт-Петербург, ул академика Байкова, д 8) С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ « Р Н И И Ю им Р Р Вредена Росмедтехнологий» Автореферат разослан г Ч. o w ^ i y ^ Ученый секретарь диссер!ационного совета доктор медицинских наук, профессор ' 2007 года Кузнецов И А 3 Актуальность исследования Постоянный рост онкологических заболеваний, в гом числе и оп>холей костей, объясняет высокий ишерес к проблеме лечения новообразований и привлекает внимание как отечественных, так и зарубежных онкологов, онкоортопедов и чир>ргов Отним из важных разделов пои проблемы является изучение опухолей костей кисти Подавляющее большинство работ, посвященных проблеме лечения костных опухолей кисти, основано на единичных наблюдениях или анализе лечения небольших групп пациентов (Unst MR et al , 1985, Monteio L M et al, 2002) По данным разных авторов, в общей структуре костых опухолей на долю новообразований в скелете кисти приходится от 2 % до 12,8 % Подавляющее болышшето новообразований кос!ей кисти относится к доброкачественным опухолям Злокачественные и мегас1атические опухоли в скелете кист встречаются крайне редко и сос!авляюг от 0,7% до 3 % всех новообразований кисти (Баулина E I I , 1975, Усольцева Р В , Машкара К И , 1986, Петров С А , 1992, Волкова А М , 1993, Фоминых А А , 2002, Dahlm D С , 1967) Преимущественно доброкачественный характер новообразований в скелете кисти позволяет применять органосохранягащие способы оперативного лечения Такие операции, как жзартикуляция и ампутация пальцев кисш, применяются крайне редко Однако мнения ученых в отношении способов оперативного лечения и замещения пострезекционпых дефектов костей кисти расходятся Делаются прошворечивые оценки различных меючов оперативного лечения, не выработаны четкие показания дтя тех или иных способов оперативных вмешательств (Петров С А , удатение опухоли путем экскохлеации с 1992) Хирургическое последующей пластикой образовавшегося костного дефекта спонгиозной ауюкостью, по мнению многих анпоязычных авюров, стало стандартным методом лечения костых новообразований кисти (Wulle С, 1990) Другие авторы являются 4 сторонниками более радикальных методов лечения костных новообразований кисти, к которым относятся сегментарные и краевые резекции пораженной кости с удалением опухоли в пределах здоровых 1каней (Баулина Е Н , 1975) Органосохраняющие опера швные вмешательства требую! поиска оптимальных способов замещения пострезекциопныч косшых дефектов Выбор пластического материала дтя замещения костных дефектов кисти, образующихся после радикальною удаления очага поражения, остается актуальным и диску табельным Пластика пострезекционных дефектв косгей кисти аутокостными трансплантатами, обладающими по сравнению с аллофансплантатами более выраженными остеогенными свойствами, имеет большинство сторонников (БаулинаЕН, 1975, Куфтырев Л М с соавг, 2004, lakigawa К , 1971, Alawneh 1 et al, 1976, Belusa M , 1981, Pisano F ct al, 1982, Shtmi^u К et al, 1997, Rieger Ы et al, 2000, Goto 1 et al, 2002 и другие) Использование для пластики пострезекционных дефектов костей кисти синтетических материалов начато с 80-х годов XX столетия Предложено множество различных биологических фансплантатов, органических, неорганических и синтетических материалов для замещения остаточных костных дефектов Однако одни из них малоэффективны, другие малодоступны, третьи технически сложны в заготовке и использовании или требуют повторного оперативного (Уразгнльдеев 3 И с соаш Таким образом, вмешательства для их извлечения 1998) значительная час юта патологии, высокие функциональные требования к кисти, отсутствие единой точки зрения в отношении выбора оптимальной хирургической тактики и способов замещения дефекюв кости после удаления опухоли свидетельствую! об актуальности избранной 1смы и явились основанием для проведения данною исследования 5 Цель исследования Улучшить резутьтаты xnpypi ическо1 о лечения доброкачественных опухозеи костей кисти за счет разработки новых и усовершенствования известных методов Задачи исспсдования: 1 Изучить известные методы лечения больных с доброкачественными опухочями костей кисти с анализом ближайших и отдаленных резулыагов 2 Провести сравнительную характеристику результатов лечения при применении различных оперативных методов 3 Опретелить показания к различным методам оперативного лечения с учетом нозологической формы, локализации опухоли и отдаленных результатов лечения 4 Усовершенствовать методы оперативных вмеша1етьств при доброкачественных опухолях кос геи кисти 5 Разработать индивидуальные программы реабилитации в зависимости от характера оперативных вмешательств Материалы и методы исследования Исследование основано на опыте лечения 105 пациентов с различными доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями костей кисти, коюрым произведены 105 оперативных вмешательств в клинике Ф1 У РНИИТО им Р Р Вредена sa период с 1997 по 2005 годы В процессе работы применяли клинический, рентгенологический, патоморфолотнческий, клнниколабораторный, статистический методы исследования Научная машина исследования В работе впервые предложен способ замещения дефектов костей кисти после удаления доброкачественных опухолей с помощью аллогенных 6 материалов и произведена сравнительная характеристика резутьтатов течения с использованием различных хирургических методов Определены дифференцированные показания для различных способов оперативного лечения костных новообразований кисти Практическая значимость исследовании Предложенный шиоршм хирургического лечения доброкачественных опухолей костей кисти позволяет сократить количество функциональных осложнений и число рецидивов опухолей Использование для илаешки пострезекционных дефектов кошей кисти костнопластического материала «Коллапан» позволяет уменьши ib травматичность и продолжительность операции, исключить дополнительный этап забора костного аутотрансплантата и осложнения в донорской области Основные положения, выносимые на защигу 1 Для получения положительных функциональных и онкологических результатов выбор способа оперативного вмешательства по поводу доброкачественных опухолей кос гей кисти зависи i от характера опухоли, ее размеров и локализации, а также степени деструкции пораженной кости 2 Выбор способа плаешки пострезекционного костного дефекта должен зависе1Ь от величины и локализации пострезекционной полости с обеспечением максимально быстрого восстановления костной ткани 3 Использование для замещения дефектов костей кисти костнопластического материала «Коллапан» улучшает рез)льгаты лечения Апробация работы и публикации Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Современные проблемы травматологии и ортопедии» (В Новгород, 2004), 1178-ом заседании научною общества травматологовортопедов Санкт -Петербурга (СПб , 2005) 7 Демонстрация результате лечения нациешов проведена на 1178-ом заседании научною общества травматологов - ортопедов С а н к т - Петербурга (СПб , 2005) По 1еме диссертации опубликовано 7 работ Внедрение результатов исследования Разработанный подход к лечению пациентов с доброкачественными опухолями костей кисти внедрен в работу ФГУ РПИИТО им Р Р Вредена, клинических баз кафедры фавмаюлогни и ортопедии с курсом вертсбрологии Санкт-Перербургской медицинской академии последипломного образования, кафедры травматологии и орюпедни Санкт - Петербур1 CKOI о государственного медицинского университета им академика И II Павлова Результаты исследования используются в процессе обучения аспирантов, ординаторов, интернов ФГУ Р П И И Ю им Р Р кафедры травматологии Петербургской и ортопедии медицинской с академии Вредена, врачей-слушателей курсом вертебрологии последипломною Санкт- образования, кафедры травматологии и орюнедии С а н к т - Петербур1 CKOI о юс> дарственного медицинскою университета им академика И П Павлова, обучения на рабочем месте врачей травматологов течебных учреждений Санкт - 11етербур1 а Объем и структура работы Материалы .'mccepiaiuioiiiroio исследования представлены на 141 странице ieKcia, набранною па компьютере Диссертация c o t m i n in введения, 5 пав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной лшературы, который включае! 193 исючника (89 отсчес!венных и 104 иностранных) таблиц и 63 рис\ пка Работа содержит 10 8 Содержание работы Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель, задачи, научная и практическая значимость работы, основные положения, выносимые па защиту Указано внедрение результатов исследования, публикации по теме диссертации В первой главе представлен обзор литературы о развитии и состоянии вопросов, касающихся лечения доброкачественных опухолей скелет кисш Во второй главе дана общая характеристика клинического материала и описаны использованные методы исследования 1регья нтва посвящена клинике и диагностике доброкачес1ьенны\ новообразований в скелете кисти В четвертой главе описаны применяемые способы хирургического лечения пациентов с доброкачественными опухолями костей кисти и способы замещения пострезекционных дефектов косдей кисти В пятой главе проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с костными новообразованиями костей кисти За период с 1997 по 2005 год в отделении патологии кисти ФГ У «РосНИИ IО им Р Р Вредена Росмед1е\ноио1 ий» находились на лечении 105 пациентов (47 мужчин и 58 женщин) с доброкачественными опухолями костей кисти, которым произведены 105 операций (табл 1) Таблица Распределение больных по полу и возрасту Возраст пациентов Beei о Абс (%) Пол пациен J ов Лбе До 30 31 год - 41 тод - лет 40 лет 50 лег Мужчины 20(19,0) 17(16,2) 7 (6,7) 3 (2,9) 47 (44,8) Женщины 24 (22,9) 16(15,2) 10(9,5) 8 (7,6) 58(55,2) Июю 44(41,9) 33(31,4) 17(16,2) 11 (105) 105(100) L .__ Ьолес 50 лет <%) 9 По BOipacry самой многочисленной была ipynna пациентов до 30 лег 44 (41,9 %) а самой небольшой - группа пациентов возраста бочее 50 лег - 11 (10,5 %) Средний возрас1 пациентов составил 36 лел Самый молодой пациент16 лет, самый старший - 65 лет Поражение костей кисти опухолевым процессом в большинстве счучаев отмечено у женщин В нашем исследовании оно отмечено у 58 пациенток, что составило 55,2 % от исследуемой группы Клиническим наб подением новообразованием кисти счшачи наблюдение пациенга с костным Всем пациентам производилось хирургическое лечение Среди больных большинство составит паписты с чрящеобразующими опухолями кос геи кис1и-85,7 %, к которым ошосягся онхондрома, периост альная хондрома, остеохондрома Другие виды опухолей остекластома, остеоид-остеома, ангиофиброма и опухолеподобная дисхондроплазия - в скелете кисти составили 14,3 % Среди больных с хрящеобразующими новообразованиями в скелет кисти большинство лечилось по поводу знхондром - 80 пациентов (35 мужчин и 45 женщин), периостальные хондромы выявлены у 5 пациентов ( 3 - х мужчин и 2 - х женщин), остеохонлромы были у 5 пациепюв ( 2 - х мужчин и 3-х женщин) Наиболее чао ой локализацией хряшеобразующих опухолей являлась проксимальная фаланга 38 (42,1%), далее по убывающей - в средних фалангах19(21,2%), дистальных фалангах - 17(19%), пястных костях - 13 наблюдений (14,4%>) Редкой локализацией хрящеобразующих новообразований являлись кости запястья, в которых выявлены 3 случая остеохонлромы (3,3 %) Левая кисть была поражена у 46(51,!%)) нацистов, правосторонняя чокализация выявлена у 44 (48,9 %) пациентов Наибо iee част опухочь поражала основную фалангу 5 пальца Исследование распредечения одиночных опухолей на пашем клиническом материаче показало увеличение относительной частоты костных опухолей от первого туча к пятому 10 В результате опухоли изучения костей киеш составить рабочую гистологических препаратов пациентов нами распределились по группам, ч ю классификацию При составлении все позволило последней мы руководствовались классификацией ВОЗ, используя гистологический принцип Рабочая классификация доброкачес1 венных опухолей костей кис i и I Хрящеобразуюшие опухоли 1 Хондрома а) энхондрома, б) периосглльная хонтрома (жхопдрош) 2 Ос 1 еохопдрома (косшо-хрящепои ж ю с к н ) а) солитарная, б) множественные врожденные экзостозы И Костеобразующие опухоли Остеоид-остеома III Остеокласгома (i игантоклеточиая опухоль) IV Опухолеподобные поражения Дисхондроплазия Особенное 1ыо кшнической картины костных опухолей кисти является часто бессимптомное течение, а проявляются такие «немые» новообразования только при патологическом переломе течении заболевания Рациональным подходом при данном является отсрочка хируртическою лечения костной опухоли с предварительным лечением патологического перелома Нами выделены четыре основных способа возможного оперативною вмешательства при данной патологии 1 Внутриочаговая резекция опухоли 2 Краевая резекция 3 Сегментарная реакция 4 Экзаршкуляция или амп\ тация 11 Выбор одного из этих способов печения был строю офаничен показаниями для ею использования и при необходимости дополнялся плаешкой иострезекииопною костною дефекта Небольшие, эксцещрично расположенные опухочи, после резекции которых пе было оиасносш перетома, не требовали пластики Для замещения дефекта костной ткани после резекции новообразования нами использовались 1 Губчато-кор шкальный аутокосшый ipanconaHiai из гребня подвздошной кости 2 1убчатый аутокостиый трансплата] из метафиза лучевой коси; 3 Костнопластический ма!ериал «Коллапан» Характеристика оперативных вмепшелылв в зависимосш oi вида опухоли преде гаилена в 1аблице 2 Как видно из шблицы, внутриочаговая резекция занимает первое место среди всех операции (65,7%), на втором Mecie- краевая резекция (29,4 %) Сегментарная резекция применялась в 2,9 % случаев Внутриочаговая резекция показана при ограниченных опухолевых поражениях костей кисти, когда новообразование не выходит за пределы кортикального слоя косш Показанием к краевой резекции являекя поражение иги разрушение костеобразутощей опухолью одной И'пт двух стенок кости а также эксцентричное распотожепие в кос in хрящеобразующеи опухоли Сегментарную резекцию косш применяли при поражении опухотыо фалати иш пястной кости па значительном протяжении по длине и по диаметру с разрушением кортикальпою слоя косш Таким образом, сберегагельные вмешательства составили подав шощее число операции- 103 (98 %) Произведено 2 ампутации, что составите 2 % oi всех оперативных вмешатсльепз 12 Показаниями к этим операциям являются 1 Подозрение на озлокачествлепис опухоли 2 Тотальное поражение опухолью кости и мягких 1каней Таблица 2 Харак;еристика оперативных вмешшельств в зависимости от вида опухоли Вид операции Абс (0/о) Новообразование Внутри- Краевая С е г м е т ар­ Ампу - Абс оча1 овая резекция ная (%) резекция Энхондрома Всего 67 (63,7) тация резекция 11(10,4) 2 (2,0) - 80(76,1) _ Псриосгальпая - 4(3,9) 1 (0,9) - 5 (4,8) - - 5 (4,8) - 8 (7,6) - - 8 (7,6) Остеокластома - 1 (0,9) - 2 (2,0) 3 (2,9) Ангиофиброма - 1 (0,9) - - 1 (0,9) 2 (2,0) 1 (0,9) - - 3 (2,9) 69(65,7) 31 (29 4) 3 (2,9) 2 (2 0) 105(100,) хондрома Остеохондрома 5 (4,8) Остеоидостеома Дисхондроплазия Итого Абс (%) Для замещения дефектов костей кисти применялись костные аутотрансплантаты и костнопластический материал «Коллапан», причем при выборе метода пластики учитывали локализацию опухоли и ее размеры Применение способов пластики пост резекционного дефекта костей кисти в мвисимосш от вида резекции показано в таблице 3 13 Т аблица3 Способ пластики посгрезекционно1 о дефекта в зависимости oi вида резекции опухоли i Способ пластики Виц резекции Абс( 0/ о) Внутри- j Сегментар­ Июго Лбе (%) ная Коллапаи 16(15,5) Аутопластика из метафиза лучевой 36 (35,0) кости Аутопластика из крыла 5 (4,8) подвздошной кос ги I 3 (2,9) 39(37 8) 7 2 (ТГ,Т)" Бе з пластики 69 (67,0) Всего 3 (2,9) 'Тоз~(10о"Г Всего в 103 наблюдениях ортаносохраняющих операций по поводу доброкачественных опухолей Kocien кисти дефектов аутотрансплантатами и «Коллапаном» (88,3%) пластика пост резекционных произведена в 91 случае У 12 пациентов (11,7 %) замещения дефектов костей кисги ввиду их незначительных размеров не потребовалось Как видно in таблицы чаще всего д гя заполнения дефектов hociей кткти применялись костные ayioipaiicn таптаты - 72,8 % Пластика с использованием материала «Кочтапан» применялась в 16 наблюдениях, что составило 15,5% Препарат состоит из гидроксиапатита, коллагена и антимикробного препарата (диоксидина или тетпамицина) и обладает остеоиндуктивными и матричными свойствами ддя образования молодой костной ткани Выбор гранулированной формы «Коллапана» для нашей работы связан с удобством се использования в хирургии кисти Эго прежде всею удобство дозировки Кал тая упаковка трапуч «Коцдапапа» имеет строго опреде теипос 14 кочичество вещества, рассчитанное на заполнение соответствующего объема к о о н о й полости или дефекта кости Так, для замещения пострезекционного дефекта ногтевой фаланги применялась упаковка mm 11ри пластике дефекта средней фаланги - упаковка № 1. основной фаланги - упаковка № 2 пястной косш - упаковка № 3 Таким образом, количеово Maiepnaia, необходимое в каждом конкретном случае, можно планировать до операции Для взятия аутотрансплантатов использовали дистальныи мегафиз лучевой кости в 35,0 % и крыло подвздошной кости в 3 7,8% случаев Аутотрапсплантатом, взятым из дистального метафиза лучевой кости, замещачи небольшие дефекты после удаления опухоли, расположенной в ногтевой и средней фалангах При этом операцию мы обычно начинали с забора аутотрансплангата с цепью абластичиости операции Для замещения больших по размеру дефектов, расположенных в проксимальной фалашс или пястной кости, использовали ауюгрансилантаты из крыла подвздошной кости При оценке (выздоровление результатов ичи рецидив мы учитывали опухоли) и онкологический функциональный исход результат (восстановление функции к и п и и профессиональной деятельной и) Ближайшие и отдаленные резучьтаты лечения были изучены у 105 пациентов, оперированных по поводу различных костных опухолей кисти в сроки от 5 месяцев до 8 лет Средний срок наблюдения составил 3,5 года Применялась простейшая и наиболее удобная форма оценки результатов лечения 1 - хороший, 2 - удовлетворительный, 3 - неудовлетворительный OHKOTOI ический результат оценивался как хороший при отсутс!вии рецидива опухали а в стучае рецидива опухоли как иеудовчетворитетьцый При оценке функционального результата учшывалось восстановчение формы и функции оперированною сегмента и профессиональной способности больного В тех случаях, результат когда эти считался критерии были положительными, хорошим При ограничении функциональный активных движений. незначительной деформации оперированного сегмента кисти, но сохранении профессиональной способное!и пациента результат оценивался как 15 удовлетворительный К неудовлетворительным были отнесены результаты операций ампутации и экзартикуляции, а также осложнения, возникшие после операции и приведшие к смене профессии Общий резудыат лечения скпадывался из функциональною и онкологического ретулыаюв, при этом опенка производилась по худшему результату При анализе онкологических результатов у 105 пациенюв, оперированных по поводу костных опухолей кисги, во всех случаях б ы т получены хорошие резулылты Рецидивов костных опухолей выявлено не было Хорошие функциональные результаты лечения отмечены после 95 операции (90,4 %), удовлешорительпые после 7 (6,7 %), неудовпетворительные после 3 операций (2,9 %) Функциональные результаты лечения в зависимости от метода оперативною вмеишельства представлены в ыблице 4 Осложнение после операции по поводу доброкачественной опухоли костей кист наблюдалось у 1 больного (0,9 %) Таблица 4 Функциональные результаты лечения в зависимости ог метода операции Функциональный резулыаг лечения Абс (%) Метод операции Хороший Всею Удовлетвори­ Плохой Абс (%) 1 (0,9) 69(65,7) тельный Внутриочаговая резекция Краевая резекция 65(61,9) 3 ( 2 9) ~30ГГ28,5)~ 1 (0,9) 31 (29,4) _- — Cei ментарная резекция - Ампутация Всего 95 (90,4) 3 (2,9) 3 (2,9) - 2 (2,0) 2(2,0) 7 (6,7) 3 (2,9) 105(100) 16 выводы 1 Применение органосохраняющих операций является эффективным методом лечения опухолей костей кисти, единственно обеспечивающим хорошие функциональные и онкологические результапл (103 п а ц и е н т - 98 %) 2 Внутриочаговая оперативного лечения резекция пациентов опухоли является основным способом с доброкачесгвенными опухолями костей кисти (69 операций - 65,7 %) 3 В большинстве случаев после реакции опухоли фебуется птостика пострезекционпого к о с п ю ю дефекта кисти (91(88,3%) операция из 103 opiаносохраняющих вмешатечьств) 4 Использование костнопластическою материала «Коллапан» при замещении посгрезекционных дсфекгов костей к и с т позволяет уменьшиib травматичность и время операции, исключить этап забора коспюю аутотрансплантата и осложнения донорской зоны 5 Подавляющее большинство доброкачественных опухолей костей кисти относится к хрящеобразующим новообразованиям (90 пациентов - 85,7 %) 6 Наиболее часто хрящеобразующие опухоли кос i ей кисш поражают проксимальные фаланги (38 пациентов - 42,1 %) Отмечено увеличение частоты поражения ог первого луча к пятому У 47 пациентов (54,0 %) опухоль локализовалась в 4 и 5 пальцах 7 Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения показал, что применявшиеся мед оды операшвного лечения дали хорошие функциональные и онкологические результаты у 95 пациентов (90,4%) 17 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Использование замещении костнопластического дефекта пострезекционного костей дефекта кисти или материача производится полости 96% «Коллапаи» после спиртом при обработки Необходимо равномерно заполншь всю костнуго полость с сохранением целостности гранул «Коллапана» Затем след\ег закрьпь тренанаиионное огнсрсшс, испоньпя обработанную спиртом коршкатьн^ю пысшнку, а при се OICYICIBIIIT \ШИТЬ надкостницу и восстановить сухолшльно- разгиба тельный аппарат кисти Плотно утрамбованный материал с нарушенной целостностью гранул бе5 закрытия трепанационною отверстия молсег частично выделяться из обтасти костного дефекта вместе с 1ематомой 18 Список работ, опубликованных по теме /uiccepiaiinii 1 Неверов В А, Дадалов МИ, Серб С К Хирургическое лечение доброкачественных опухолей кисти // Человек и его здоровье Матер VHT Рос нац конгр- С П б , 2003 - С 63-64 2 Неверов В А , Дадалов М И , Родоманова Л А , Серб С К Опухоли костей к и с т / / В е с ш хируршиим И И Грекова - 2004 - № 5(163) - С 65-67 3 Серб С К , Неверов В А , Дадалов М И , Родоманова Л А Хирургическое лечение доброкачественных опухолей кос «ей кисп-г проблемы !равмаюло1 ии и ортопедии Матер // Современные пауч-иракт конф - В Новгород, 2004 -С 64-65 4 Серб С К, I Геверов В А, Дадалов МИ Хирург ическое лечение доброкачественных опухолей костей кисти // Человек и его здоровье Матер IX Рос нац конгр - СПб , 2004 - С 96-97 5 Серб СК Неверов аоброкачественных В А, опухолей Дадалов М И Хирур[ ическое костей кисти // Maiep лечение IV конф ревматолопш Сснсро-Западною федерального округа- В по Новгород, 2 0 0 4 - С 113-115 6 Серб С К , Неверов В А , Дадалов М И , Родоманова Л А Современные подходы к хирургическому лечению доброкачественных опухолей кос геи кис ш // Вести хирургии им И И Грекова - 2006 - № 6 ( 1 6 5 ) - С 118 7 Серб С К , Неверов В А , Дадалов М И Родоманова Л А Современные подходы к хирургическому лечению доброкачественных опухолей костей кисти // Современные [схнологии диагностики лечения и реабилитации при повреждениях и мболеванияк верхней конечное!и Междунар конгр - М 2007 - С 262-263 Тез докл I Лицензия ЛР №020593 от 07 08 97 Подписано в печать 24 10 2007 Формат 60x84/16 Печать цифровая Уел печ л 1,0 Тираж 100 Заказ 2143b Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул , 29 Тел 550-40-14 Тел/факс 297-57-76
